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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE
MARÍLIA CRISTINA SANTOS DE MEDEIROS
MARCADORES NUTRICIONAIS, NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA E QUALIDADE DE
VIDA DE MULHERES COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
MOSSORÓ, RN
2018
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MARÍLIA CRISTINA SANTOS DE MEDEIROS
MARCADORES NUTRICIONAIS, NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA E QUALIDADE
DE VIDA DE MULHERES COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Saúde e Sociedade da Universidade do Estado do Rio
Grande do Norte como requisito parcial para a obtenção
do grau de Mestre em Saúde e Sociedade.
Orientador: Prof ª. Drª. Maria Irany Knackfuss
MOSSORÓ, RN
2018
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MARÍLIA CRISTINA SANTOS DE MEDEIROS
MARCADORES NUTRICIONAIS, NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA E QUALIDADE
DE VIDA DE MULHERES COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade da
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte como requisito parcial para obtenção do grau
de mestre em Saúde e Sociedade.
Data da defesa: 27/02/2018
COMISSÃO EXAMINADORA
_______________________________________________________________
Profª. Drª. Maria Irany Knackfuss
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte
_______________________________________________________________
Profº. Dr. Paulo Moreira Silva Dantas
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
_______________________________________________________________
Profº. Dr. Micássio Fernandes de Andrade
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte
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DEDICATÓRIA
A vovó Natália (in memoriam) que é minha
inspiração, meu exemplo de pessoa, mulher, mãe e cristã.
Minha saudade diária e meu amor maior.
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AGRADECIMENTOS
É impossível chegar ao dia de hoje sem ter cruzado com tantas pessoas que me
ajudaram a alcançar este sonho... A elas, toda a minha gratidão!
A Deus, que me deu forças em todos os momentos quando pensei que ia fraquejar, que
me deu discernimento para conduzir este caminho com tranquilidade na maior parte do
tempo, e colocou no meu caminho pessoas que me fizeram crescer e amadurecer
emocionalmente.
Aos meus pais, Maria José e Nilton Alexandre, que nunca mediram esforços para
investirem na minha educação e dos meus irmãos, que me ensinaram a batalhar pelos meus
sonhos. Deram-me apoio e amor quando precisei, quando estive aflita nas atividades
acadêmicas desde a escola até a pós-graduação, principalmente quando tive de estudar longe
de casa.
Aos meus irmãos Giovana, Nilton Júnior e Silvana, que tornaram leves os dias mais
tensos de estudos e escrita deste trabalho, que me apoiaram incondicionalmente nesta jornada
e me incentivaram a buscar sempre mais!
Aos meus avós Natália (in memoriam), José Fernandes e Marina, que despertam em
mim o amor mais bonito e calmo, que me ensinam muito mais do que imaginam.
A tia Edinalva, que me dá amor e incentivo em tudo que planejo fazer, que me ajudou
em todo caminho da minha vida e que eu nunca conseguirei demonstrar tanta gratidão por me
amar como se eu fosse sua filha!
A tia Neidinha e Assis que me acolheram em Mossoró, tornaram-se meus pais
adotivos nesse período, mas que estiveram sempre presentes em minha vida, torcendo pelo
meu sucesso e felicidade, me enchendo de carinho e amor!
Às minhas primas-irmãs, Lívia Nornyan e Ivanna Evelyn, que foram as primeiras
amigas da minha vida e assim sempre serão. Lili e Nana, nenhuma palavra será capaz de
expressar nossa conexão e nosso afeto! Vocês são parte de mim, de tudo que sou e mesmo
quando estamos distantes, ainda assim, carrego vocês no meu coração!
A Arthur Medeiros, meu namorado, que passou a fazer parte da minha vida durante
esta trajetória e eu não sei dizer como foi importante sua presença e seu apoio quando eu
estava preocupada com o andamento da pesquisa. Obrigada, meu amor, pela paciência e
compreensão, pela ajuda na tabulação dos dados, por estar do meu lado quando eu precisei e
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quando eu menos acreditei em mim e no sucesso deste trabalho, me levando a crer que eu
estava fazendo o meu melhor.
Aos professores mais queridos e amados, que qualquer aluno tem a imensa felicidade
de encontrá-los em sua trajetória: Maria Irany Knackfuss e Humberto Jefferson de
Medeiros. Especialmente a minha orientadora, que me recebeu como sua aluna de braços
abertos sem saber muito sobre mim, mas me deu a oportunidade de crescer junto e de
aprender muito sobre pesquisa. Irany, palavras nunca serão suficientes para demonstrar tanto
carinho que tenho por você. Obrigada pela confiança, paciência, acolhimento, cuidado, apoio
e carinho. Nunca pensei haver uma relação tão bonita entre aluno e professor como vivenciei
com você e Beto. Vocês me mostraram que uma relação aluno-professor é muito mais
saudável e produtiva quando temos nos docentes verdadeiros amigos!
Às bancas do exame de qualificação e defesa, Laura Camila, Micássio Andrade e
Paulo Dantas, pela contribuição em aprimorar este trabalho.
Às amigas Jussara Cristina, Isis Kelly e Patrícia Leite, que estiveram comigo
multiplicando as alegrias e dividindo as angústias, que escutaram minhas aflições, mas
também vibraram comigo as conquistas! Ju, você tornou menos dolorosa minha distância de
casa, perto de você eu sentia meu lar, um porto seguro onde me podia me apoiar, você era a
minha conexão com a minha história antes de ingressar no mestrado! Isis, você me recebeu de
braços abertos desde o primeiro momento, perto de você eu sentia sossego; obrigada por estar
comigo em várias etapas da pesquisa! Pathy, suas palavras de incentivo foram fundamentais
para mim, quando eu estava incrédula, você dizia “você é capaz, eu sei!”, obrigada por
acreditar em mim quando nem eu mesma acreditava!
A Danielle Alves, que quando menos esperava, se tornou a minha melhor amiga e
que, mesmo morando na França e Suíça, sempre esteve do meu lado em todos os momentos
quando precisei conversar, compartilhar as alegrias e os aperreios, da vida pessoal e
acadêmica!
Aos amigos da faculdade Amanda Fernandes, Gabi Rocha, Luiza Motta, Cássia
Gomes, Wilminha Azevedo, Ana Clara, Louyse Rodrigues, Abson Isaque: sou grata a
Deus por todos os momentos que vivemos juntos, desde 2010, quando ainda nem sabíamos o
que a Nutrição poderia nos proporcionar de tão maravilhoso, quando não sabíamos que rumo
nossa vida acadêmica/profissional iria tomar! Aos amigos da minha vida, Lorena Macêdo e
Sandra Queiroz. Obrigada por fazerem parte da minha vida até hoje, compartilhando comigo
todos esses momentos!
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Aos amigos e colegas do Grupo Cultura Corporal, Educação e Desenvolvimento
Humano (GCEDH): Paloma, Ranieri, Victor, Epaminondas, Kesley, Rianne, Gislainy,
Gerian, Kátia, Caio, Tatiana Damasco, Tatiana Negócio, Samaris, professor Edson
Fonseca e professor José Carlos, obrigada por compartilhar o conhecimento. Com vocês
tive a certeza maior de que a gente só cresce ajudando, ensinando uns aos outros. Este deve
ser o espírito da carreira acadêmica!
Às amigas da turma do mestrado: Bianca, Keylane e Ianara, obrigada por serem meu
grupo de trabalho! Cada uma de vocês era para mim uma inspiração para a docência, pela
determinação, dedicação, delicadeza, empenho, inteligência e competência! Tenho vocês
guardadas num lugar especial na minha vida!
A Andersonn Henrique, que eu conheci nas primeiras idas para Mossoró e logo se
tornou minha companhia favorita nessas viagens, quando o assunto nunca tinha fim, as
risadas eram garantidas e o trajeto sempre terminava com nosso almoço favorito! Tenho
muito carinho por você, amigo!
Aos alunos das turmas em que fiz a docência supervisionada, obrigada por me
permitirem aprender mais com vocês a ser professora e me deixar mostrar o pouco
conhecimento que tinha para ajudá-los a construir um trabalho importante para vocês!
A todas as pacientes, dos grupos caso e controle da pesquisa, meu muito obrigada!
Porque tudo foi pensado para melhorar a saúde de vocês e sem vocês nada teria acontecido.
Agradeço especialmente à Jackeline Dionísio, presidente da Associação de Pessoas com
Lúpus do RN, por ter se envolvido com minha pesquisa, divulgando-a, mostrando sua
importância às meninas do grupo e incentivando-as a participar.
Ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade, especialmente o professor
Thales e a secretária Luzia, por terem ajudado na aquisição do software para análise de
dietas, que foi imprescindível para a realização do trabalho.
Ao Laboratório de Estatística Aplicada da UFRN, especialmente os alunos Flávia,
Adryan, Anthony, Erika e Rayland, pela consultoria prestada ao longo da realização do
trabalho.
Ao professor Paulo Dantas e às alunas da pós-graduação Rafaela e Juliany por
disponibilizar e me ensinar a usar o DEXA, bem como auxiliar na análise estatística final.
Às professoras do curso de Nutrição da UFRN, que me ensinaram a ser Nutricionista,
especialmente aquelas que me acompanharam no tempo de iniciação científica, que me deram
a base do mundo da pesquisa e me ensinaram, mesmo que indiretamente, aquilo que é
essencial saber na carreira acadêmica: os Quatro Pilares da Educação (Aprender a conhecer,
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Aprender a fazer, Aprender a viver com os outros e Aprender a ser). Tenho certeza de que
tudo isto me trouxe onde eu estou hoje, na certeza de que não precisei ferir nenhum desses
pilares para realizar mais este sonho na minha vida!
Aos professores da VP Centro de Nutrição Funcional, que me fizeram enxergar mais
claramente quão poderosa é a minha profissão, que, por meio dos alimentos e suplementos
(quando necessários), é capaz de controlar doenças, levando em consideração à
individualidade biológica de cada paciente e promover significativas melhoras da sua saúde.
Sem o conhecimento que a Nutrição Clínica Funcional me proporcionou, este trabalho não
teria metade da qualidade do seu conteúdo.
Ao Hospital Universitário Onofre Lopes, onde pela primeira vez, em 2012, passei a ter
contato com pacientes e então me apaixonei pela assistência hospitalar, onde eu percebi a
minha primeira realização na minha profissão! E a todos os funcionários que me ajudaram na
realização da pesquisa, desde o ascensorista até o pessoal da coordenação do curso de
Medicina – UFRN, em nome de Paula e Zoraia.
A todos que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho.
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A parte de análise de Composição corporal e Densitometria óssea deste trabalho foi realizada
no Laboratório de Biodinâmica, do Departamento de Educação Física, da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, sob autorização do professor Paulo Moreira Silva Dantas.
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RESUMO
Objetivo: Avaliar os marcadores nutricionais, nível de atividade física e qualidade de vida de
mulheres com lúpus eritematoso sistêmico. Métodos: Trata-se de um estudo transversal do
tipo caso controle pareado, desenvolvido com mulheres com lúpus eritematoso sistêmico
(n=26) e controles saudáveis (n=23) residentes na região da Grande Natal no período entre
março a dezembro de 2017, em que foram avaliados os marcadores nutricionais a partir do
consumo dietético por meio do recordatório alimentar de 24 horas, do estado nutricional
antropométrico (índice de massa corporal, perímetro abdominal e relação cintura-quadril),
composição corporal e densitometria óssea a partir do exame de absortometria radiológica de
dupla energia, nível de atividade física por meio do questionário internacional de atividade e
qualidade de vida por meio do questionário Medical Outcome Study 36-item Short Form.
Resultados: As mulheres com lúpus tinham idade média de 35,9 anos com tempo de doença
de 9,1 anos. Os grupos analisados apresentavam semelhança nos valores de índice de massa
corporal (grupo caso=26,9 kg/²; grupo controle=25,3 kg/m²) e diferença, embora não
significativa, em relação ao perímetro abdominal e relação cintura-quadril. As mulheres com
lúpus apresentaram maior percentual de gordura corporal (36,9%) e menor conteúdo mineral
ósseo (2,06g) e densidade mineral óssea (1,12g/m²) eram em sua maioria fisicamente ativas
(n=17). Além disso, as mulheres com lúpus apresentaram comprometimento da qualidade de
vida principalmente nos domínios relacionados a vitalidade e limitação por aspectos físicos.
Elas apresentaram consumo adequado de nutrientes, exceto colesterol (279,6mg). Tempo de
doença, uso de antimalárico e prednisona, nível de atividade física não determinaram o índice
de massa corporal, perímetro abdominal e percentual de gordura corporal total. Conclusões:
O estado nutricional antropométrico e a composição corporal não foram determinados por
nenhuma variável analisada, contudo a qualidade de vida das pacientes com lúpus foi
determinada pela escolaridade, nível de atividade física e percentual de gordura corporal total.
Palavras-chave: lúpus eritematoso sistêmico, consumo alimentar, composição corporal,
qualidade de vida.
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ABSTRACT
Objective: To evaluate nutritional markers, level of physical activity and quality of life of
women with systemic lupus erythematosus. METHODS: This was a cross-sectional study of
the paired control case, developed with women with systemic lupus erythematosus (n = 26)
and healthy controls (n = 23) residents in the region of Grande Natal between March and
December 2017, in that the nutritional markers were evaluated from the dietary intake through
the 24-hour food recall, anthropometric nutritional status (body mass index, abdominal
perimeter and waist-to-hip ratio), body composition and bone densitometry from the
absometometry test radiological questionnaire, physical activity level through the
International Questionnaire of Activity and quality of life through the Medical Outcome
Study 36-item Short Form questionnaire. Results: Women with lupus had a mean age of 35.9
years with a disease duration of 9.1 years. The groups analyzed had similar values in body
mass index (case group = 26.9 kg/m², control group = 25.3 kg/m²) and difference, although
not significant, in relation to the abdominal perimeter and waist-hip ratio. Women with lupus
had a higher percentage of body fat (36.9%) and lower bone mineral content (2.06g) and bone
mineral density (1.12g / m²) were mostly physically active (17). In addition, they presented
impairment of quality of life mainly in the domains related to vitality (59) and limitation by
physical aspects (54). They present adequate consumption of nutrients, except cholesterol
(279.6mg). Time of disease, use of antimalarial and prednisone, level of physical activity did
not determine the body mass index, abdominal perimeter and percentage of total body fat.
Conclusions: Anthropometric nutritional status and body composition are not determined by
any variable analyzed, however the quality of life of patients with lupus is determined by
schooling, physical activity level and percentage of total body fat.
Keywords: systemic lupus erythematosus, dietary intake, body composition, quality of life.
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LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Modelo atual de patogênese no LES .................................................... 20
FIGURA 2 Imunomoduladores dietéticos benéficos em modelo animal com
LES........................................................................................................
23
FIGURA 3 Fatores dietéticos associados com autoimunidade................................ 24
FIGURA 4 Ciclo vicioso da inflamação crônica em pacientes com doenças
reumáticas inflamatórias.......................................................................
31
FIGURA 5 Fluxograma de recrutamento das participantes do estudo.................... 35
FIGURA 6 Desenho do estudo................................................................................ 36
FIGURA 7 Realização do DEXA............................................................................ 39
13
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 Classificação de IMC ................................................................................. 38
QUADRO 2 Classificação do risco de complicações metabólicas associadas à
obesidade pelo perímetro do abdômen........................................................
38
QUADRO 3 Classificação do risco de alterações metabólicas segundo a proporção
entre o perímetro da cintura e o perímetro do
quadril..........................................................................................................
38
QUADRO 4 Critérios densitométricos para mulheres antes da menopausa..................... 40
QUADRO 5 Critérios densitométricos para mulheres após a menopausa....................... 40
QUADRO 6 Classificação do sobrepeso e obesidade pelo percentual de gordura
corporal total................................................................................................
40
QUADRO 7 Coeficientes de atividade física (valores de PA) para uso em equações de
EER............................................................................................................
43
QUADRO 8 Valores de referência para macronutrientes – Acceptable Macronutrient
Distribution Ranges (AMDR) ....................................................................
43
14
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Caracterização sociodemográfica e clínica das participantes do estudo,
Natal-RN, 2017..........................................................................................
45
TABELA 2 Comparação do estado nutricional antropométrico das participantes do
estudo, Natal-RN, 2017..............................................................................
46
TABELA 3 Comparação da composição corporal das participantes do estudo, Natal-
RN, 2017....................................................................................................
47
TABELA 4 Classificação do % de gordura corporal total e da densitometria óssea
das participantes do estudo, Natal-RN, 2017.............................................
48
TABELA 5 Comparação do nível de atividade física das participantes do estudo,
Natal-RN, 2017..........................................................................................
49
TABELA 6 Comparação da qualidade de vida das participantes do estudo, Natal-
RN, 2017...................................................................................................
49
TABELA 7 Necessidade energética total e consumo energético das mulheres com
LES, Natal-RN, 2017.................................................................................
50
TABELA 8 Recomendação e consumo dietético dos macronutrientes das mulheres
com LES, Natal-RN, 2017.........................................................................
50
TABELA 9 Análise multivariada do estado nutricional antropométrico e percentual
de gordura corporal total das mulheres com LES, Natal-RN, 2017...........
51
TABELA 10 Análise multivariada dos domínios da qualidade de vida das mulheres
com LES, Natal-RN, 2017.........................................................................
51
TABELA 11 Análise multivariada dos domínios da qualidade de vida das mulheres
com LES, Natal-RN, 2017.........................................................................
52
15
LISTA DE ABREVIATURAS
1,25(OH)2D3 1,25-dihidroxicolecalciferol
ABESO Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica
AMDR Acceptable Macronutrient Distribution Ranges
AVE Acidente vascular encefálico
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CMO Conteúdo mineral ósseo
Cp Ceruloplasmina
CuZnSOD Cobre zinco superóxido dismutase
D Diferença
DAC Doença arterial coronariana
DCNT Doenças crônicas não-transmissíveis
DCV Doença cardiovascular
DEXA Dual Energy X-ray Absorptiometry
DHA Ácido docosahexaenoico
DHEA Desidropiandrosterona
DM Diabetes mellitus
DMO Densidade mineral óssea
DNA Ácido desoxirriboinucleico
DP Desvio padrão
EER Necessidade energética total
EPA Ácido eicopentaenoico
ERO Espécies reativas de oxigênio
GPx Glutationa peroxidase
HAS Hipertensão arterial sistêmica
IC Intervalo de confiança
ICSD International Society for Clinical Densitometry
IFN Interferon
Ig Imunoglobulina
IL Interleucina
IMC Índice de massa corporal
iNOS Óxido nítrico sintase indutível
16
IOM Institute of Medicine
IPAQ International Physical Activity Questionnaire
KCAL Quilocalorias
LDL Colesterol de baixa densidade
LES Lúpus Eritematoso Sistêmico
MCP Fator estimulador de colônias de macrófagos
MD Média
NFκB Fator nuclear-kappa B
NK Natural killer
PA Coeficiente de atividade física
PCR Proteína C reativa
R24h Recordatório alimentar de 24 horas
RCQ Relação cintura-quadril
RNA Ácido ribonucleico
SF-36 Medical Outcome Study 36-item Short Form
SLICC Systemic Lupus International Collaborating Clinics Group
TACO Tabela Brasileira de Composição de Alimentos
Th T helper
TNF Fator de necrose tumoral
Treg T reguladoras
17
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 18
1.1 REFERENCIAL TEÓRICO.................................................................................. 19
1.1.1 Autoimunidade e LES: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento.................... 19
1.1.2 Necessidades nutricionais no LES...................................................................... 22
1.1.3 Composição corporal........................................................................................... 27
1.1.4 Atividade física..................................................................................................... 29
1.2.3 Qualidade de vida................................................................................................. 32
1.2 OBJETIVO............................................................................................................. 33
1.2.1 Objetivo geral....................................................................................................... 33
1.2.2 Objetivos específicos............................................................................................ 33
2 MATERIAL E MÉTODOS................................................................................. 35
2.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO E CARACTERIZAÇÃO DA
POPULAÇÃO.
36
2.1.1 Aspectos éticos...................................................................................................... 36
2.2 COLETA DE DADOS........................................................................................... 37
2.2.1 Dados sociodemográficos e clínicos.................................................................... 37
2.2.2 Estado nutricional antropométrico.................................................................... 37
2.2.3 Composição corporal... ....................................................................................... 39
2.2.4 Nível de atividade física.......... ............................................................................ 41
2.2.5 Qualidade de vida...... .......................................................................................... 41
2.2.6 Consumo dietético................................................................................................ 42
2.3 ANÁLISE DOS DADOS....................................................................................... 44
3 RESULTADOS..................................................................................................... 45
4 DISCUSSÃO......................................................................................................... 53
5 CONCLUSÕES E SUGESTÕES........................................................................ 57
REFERÊNCIAS................................................................................................... 58
APÊNDICE........................................................................................................... 67
ANEXOS............................................................................................................... 79
18
1 INTRODUÇÃO
O sistema imunológico humano é influenciado por diversos fatores exógenos e
endógenos que, desde a vida intrauterina, podem comprometer o estado de saúde, causando
não só doenças autoimunes, mas também um desequilíbrio funcional que leva a um estado de
hiperinflamação e desencadeador de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) (Rogero;
Naves, 2007).
Entre as doenças imunomediadas, está o lúpus eritematoso sistêmico (LES)
caracterizado como uma enfermidade de natureza autoimune complexa e heterogênea,
marcada pela produção de autoanticorpos, deposição de imunocomplexos e consequentes
lesões teciduais. O LES atinge predominantemente mulheres em idade fértil (20 a 40 anos) e
manifesta-se sob distintas maneiras, variando desde fadiga, artralgias e ulcerações orais até
doença renal, alterações hematológicas e neurológicas, o que dificulta o progresso no
entendimento da doença. A atividade da doença flutua com períodos de exacerbação e
remissão, e alguns pacientes apresentam a forma leve, enquanto outros têm uma
sintomatologia grave, potencialmente fatal (Xiong; Lahita, 2014; Tkosos, Lo, Reis, Sullivan,
2016.
O LES é uma doença presente em pessoas em todo o mundo e estimativas apresentam
sua prevalência em torno de 15-50/100.000 habitantes. No Brasil foi observada a prevalência
de 98/100.000 habitantes, sendo um número elevado em comparação a países como Argentina
(58,6/100.000), Espanha (17,5-34,1/100.000), Venezuela (70/100.000), Canadá (31,9-
51,0/100.000) (Carter; Barr; Clarke, 2016; Moreira; Carvalho, 2001). No município de Natal-
RN foi verificada a maior incidência de LES já descrita na literatura, cujo valor foi 8,7 novos
casos por 100.000 habitantes no ano de 2000 (Vilar; Sato, 2002).
Embora as manifestações clínicas do LES estejam bem documentadas, os aspectos
nutricionais ainda não são totalmente conhecidos. Ainda que a alimentação não seja fator
etiológico da doença, a terapia nutricional, incluindo modificação da dieta e uso de
suplementos nutricionais, pode ser uma abordagem promissora no tratamento do LES, devido
tanto aos seus efeitos profiláticos, sem efeitos colaterais associados à terapia medicamentosa,
como também pode contribuir para reduzir as comorbidades e melhorar a qualidade de vida
dos pacientes (Aparicio-Soto; Sánchez-Hidalgo; Alarcón-de-la-Lastra, 2017).
A inflamação sistêmica associada à terapia com medicamentos corticoides e redução
da prática de atividade física podem desencadear o aumento de tecido adiposo e consequentes
doenças cardiovasculares (DCV) nos pacientes com LES. Ademais, estes pacientes são mais
19
propensos a reduzida densidade mineral óssea (DMO), o que pode refletir em fraturas e
comprometimento da capacidade funcional e qualidade de vida (Kaul; Gordon; Crow; Touma;
Urowit; van Vollenhoven et al., 2016).
Por esta razão, justifica-se o desenvolvimento deste trabalho, que objetiva observar os
marcadores nutricionais, como o consumo dietético, antropometria e composição corporal,
bem como o nível de atividade física e a qualidade de vida de mulheres com LES.
1.1 REFERENCIAL TEÓRICO
1.1.1 Autoimunidade e LES: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento
As doenças autoimunes estão entre os problemas científicos e clínicos mais
desafiadores da Imunologia. Essas doenças acontecem quando o organismo apresenta
respostas imunes descontroladas, com falha nos mecanismos normais de autotolerância, ou
quando desencadeadas por microrganismos comensais ou antígenos ambientais, que
normalmente são inofensivos. Nessas situações, a resposta imune, que deveria ser benéfica,
torna-se a causa da doença (Abbas; Lichtman; Pillai, 2015).
O LES é causado por uma reação autoimune em que os sistemas imunes inato e
adaptativo direcionam uma resposta imune inadequada às partículas celulares contendo ácido
nucleico. Contudo, a produção de anticorpos contra o ácido nucleico é bastante comum na
população geral e nem todas as pessoas que possuem esses anticorpos desenvolvem a doença,
indicando que outros fatores podem estar relacionados à autoimunidade, sendo possível citar a
susceptibilidade genética que modula a função imune, o sexo e outros fatores exógenos ou
endógenos (Kaul; Gordon; Crow; Touma; Urowit; van Vollenhoven et al., 2016).
O amplo espectro de manifestações do LES é consequência do número de diferentes
órgãos que podem ser afetados e suas variações, uma vez que as complicações cardíacas
podem ser consequência de miocardite, pericardite ou derrame pericárdico; o envolvimento
gastrintestinal pode variar de úlceras orais a pancreatite e ascite; e o envolvimento
neurológico pode se apresentar desde dor de cabeça ou até mesmo acidente vascular
encefálico (AVE) (Kaul; Gordon; Crow; Touma; Urowit;, van Vollenhoven et al., 2016).
Neste tipo de doença autoimune, os imunocomplexos formam-se na circulação e
depositam-se nos rins, nos vasos sanguíneos, na pele e em outros tecidos, onde induzem a
cascata inflamatória, pelo processo de fagocitose das células ligadas aos anticorpos. São mais
acometidos os órgãos onde o sangue é filtrado em alta pressão para formar outros líquidos,
20
como urina e líquido sinovial. Por esta razão, os imunocomplexos depositam-se
predominantemente nos glomérulos e nas articulações (Kumar et al., 2010; Abbas; Lichtman,
2009).
Assim, o LES pode ser descrito como uma doença inflamatória crônica,
multissistêmica, de causa desconhecida e de natureza autoimune, caracterizada pela presença
de diversos auto-anticorpos. Evolui com manifestações clínicas polimórficas, com períodos de
exacerbações e remissões. O desenvolvimento da doença está ligado à predisposição genética
e aos fatores ambientais, como luz ultravioleta e alguns medicamentos (Sociedade Brasileira
de Reumatologia, 2004).
Figura 1. Modelo atual de patogênese do LES.
Fonte: Tkosos et al., 2016.
A progressão da doença pode ser dividida em estágios discretos, em que, inicialmente,
fatores ambientais e genéticos contribuem para o desenvolvimento da doença. A partir disso,
gatilhos podem provocar autoimunidade, contudo, os elementos que conduzem a essa
sustentada perda de tolerância e propagação de autoimunidade ainda não são bem
esclarecidos. Por fim, alterações epigenéticas, deposição de imunocomplexos e lesões
teciduais mediadas por autoanticorpos podem causar inflamação crônica e danos teciduais
irreversíveis (Figura 1) (Tkosos; Lo; Reis; Sullivan, 2016).
Para diagnóstico da doença é necessário que o paciente apresente pelo menos quatro
dos onze critérios propostos e revisados pelo American College of Rheumatology (Tan;
Cohen; Fries; Mais; McShane; Rothfield et al., 1982), citados a seguir:
1. Eritema malar: lesão eritematosa fixa em região malar, plana ou em relevo.
21
2. Lesão discóide: lesão eritematosa, infiltrada, com escamas queratóticas aderidas e
tampões foliculares, que evolui com cicatriz atrófica e discromia.
3. Fotossensibilidade: exantema cutâneo como reação não usual à exposição à luz
solar, de acordo com a história do paciente ou observado pelo médico.
4. Úlceras orais/nasais: úlceras orais ou nasofaríngeas, usualmente indolores,
observadas pelo médico.
5. Artrite: artrite não erosiva envolvendo duas ou mais articulações periféricas,
caracterizadas por dor e edema ou derrame articular.
6. Serosite: pleuris (caracterizada por história convincente de dor pleurítica, ou atrito
auscultado pelo médico ou evidência de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma, atrito ou evidência de derrame pericárdico).
7. Comprometimento renal: proteinúria resistente (>0,5g dia ou 3+) ou cilindrúria
anormal.
8. Alterações neurológicas: convulsão (na ausência de outra causa) ou psicose (na
ausência de outra causa).
9. Alterações hematológicas: anemia hemolítica ou leucopenia (menor que 4.000mL
em duas ou mais ocasiões) ou plaquetopenia (menor que 100.000mL na ausência
de outra causa).
10. Alterações imunológicas: anticorpo anti-DNA ativo ou anti-Sm na presença de
anticorpo antifosfolípide baseado em: a) níveis anormais de IgG ou IgM anti-
cardiolipina; b) teste positivo para anticoagulante lúpico ou teste falso positivo
para sífilis, por no mínimo seis meses.
11. Anticorpos antinucleares: título anormal de anticorpo antinuclear por
imunofluorescência indireta ou método equivalente, em qualquer época, e na
ausência de drogas conhecidas por estarem associadas à síndrome do lúpus
induzido por drogas.
No que se refere ao tratamento da doença, os avanços terapêuticos incluem
medicamentos como antimaláricos, corticoides, imunossupressores, inibidores da enzima
conversora de angiotensina, antibióticos, transplante de células B, suplementação de vitamina
D e desidropiandrosterona (DHEA). Porém, as estratégias atuais ainda dependem fortemente
de a) corticoides para controlar a inflamação, contudo, essa classe de medicamento é
responsável por um peso significativo na morbidade; e de b) imunossupressores, que
22
aumentam o risco de infecções e malignidades e são limitados na eficácia na doença renal
(Durcan; Petri, 2016).
Quando ocorrem manifestações mais severas da doença, é necessário fazer uso de
medicamentos mais agressivos, como corticoides, que agem como anti-inflamatórios e
imunossupressores, porém, estão associados a efeitos colaterais, como osteoporose, catarata,
hiperglicemia, comprometimento cognitivo, hipertensão arterial, infecções, entre outros. Além
disso, corticoides predispõem à obesidade, com aumento dos níveis séricos de colesterol e
triglicerídeos (Aparicio-Soto; Sánchez-Hidalgo; Alarcón-de-la-Lastra; 2017; Cain; Cidlowski,
2017).
Um princípio ativo de uso prevalente em pacientes com LES é o sulfato de
hidroxicloroquina, classificado como antimalárico cuja ação consiste em inibir a interação
antígeno-anticorpo e as funções lisossomais dos fagócitos e dos macrófagos, sem causar
imunossupressão. Além disso, a hidroxicloroquina tem reconhecida ação hipolipemiante e
hipoglicemiante em pacientes com LES (Costedoat-Chalumeau et al., 2014; Aparicio-Soto;
Sánchez-Hidalgo; Alarcón-de-la-Lastra; 2017).
Todavia, é possível associar à terapia medicamentosa abordagens não-farmacológicas
que proporcionem maior controle das manifestações clínicas da doença, bem como dos efeitos
colaterais causados pelos medicamentos. Entre essas abordagens, estão os hábitos saudáveis
de estilo de vida, como dieta adequada e prática de exercício físico.
1.1.2 Necessidades nutricionais no LES
Nos últimos anos, os estudos têm evidenciado que o estado nutricional e a ingestão de
nutrientes, especialmente os ácidos graxos insaturados e os polifenóis, impactam a resposta
imune, desse modo, a nutrição representa uma terapia não-farmacológica para a prevenção e o
tratamento de doenças marcadas pela inflamação (Ricordi; Garcia-Contreras; Farnetti, 2015).
De forma geral, um dos objetivos da terapia nutricional no LES é modular a
inflamação, a glomerulonefrite, a proteinúria e a morte, que pode ser um desfecho da doença.
Por esta razão, estudos em modelo animal sugerem que nutrientes como os ácidos graxos
poli-insaturados da série ômega-3, vitamina A e vitamina D devem fazer parte da dieta porque
estimulam a proliferação de células T reguladoras (Treg), que são as principais células
moduladoras das linhagens T helper 1 (Th1) e T helper 2 (Th2). Essas linhagens são
responsáveis, respectivamente, por produção de citocinas inflamatórias como interferon-γ
(IFN-γ), IL-2, fator de necrose tumoral (TNF-α), IL-6 e IL-β1; e proliferação de linfócitos B,
23
produção de autoanticorpos e citocinas inflamatórias como IL-4, IL-6 (Figura 2) (Hsieh; Lin,
2011).
Figura 2. Imunomoduladores dietéticos benéficos em modelo animal com LES.
Fonte: Hsieh; Lin, 2011.
Legenda: ROS: espécies reativas de oxigênio; vitE: vitamina E; MAC: complexo de ataque à membrana;
IFN:interferon; TNF: fator de necrose tumoral; IL: interleucina; Th: células T auxiliadoras; Treg: célular T
reguladoras; TGF: fator de transformação do crescimento; n-3 FA: ácido graxo ômega 3; vitA: vitamina A; vitD:
vitamina D; CR: restrição calórica; SLE: lúpus sistêmico eritematoso.
24
Ademais, outros alimentos e compostos bioativos estão associados com
autoimunidade, tais como chocolate, café, sal, pimenta (capsaicina), açafrão (curcumina) e
uva (resveratrol). Pesquisas sugerem que esses alimentos/compostos afetam substancialmente
as respostas inatas e adaptativas do sistema imune, sendo o sal promotor da inflamação; e
capsaicina, curcumina, resveratrol e ômega-3 capazes de atenuar a hiperatividade
imunológica, conforme mecanismos expostos na Figura 3 (Dahan; Segal; Shoenfeld, 2017).
Figura 3. Fatores dietéticos associados com autoimunidade.
Fonte: Dahan; Segal; Shoenfeld, 2017.
Legenda: Th: células T auxiliadoras; Treg: células T reguladoras; NFκB: fator nuclear-kappa B; ROS: espécies
reativas de oxigênio.
Devido à sua natureza inflamatória, o estresse oxidativo é aumentado em pacientes
com LES e merece atenção uma vez que ele tem como principais órgãos lesionados aqueles
que já são acometidos naturalmente pela doença: rins, pele, articulações e pulmão. Além
disso, o estresse oxidativo contribui substancialmente para ocorrência de DCV (Pearl, 2013).
Em condições fisiológicas normais, a produção de espécies reativas de oxigênio
(ERO) é balanceada por um eficiente sistema antioxidante, prevenindo o dano celular. Esse
sistema de defesa antioxidante pode ser realizado por dois grupos: enzimáticos e não
enzimáticos. Os minerais zinco e cobre são cofatores de antioxidantes enzimáticos, como a
superóxido dismutase cobre-zinco (CuZnSOD), a ceruloplasmina (Cp); e o selênio constitui a
25
glutationa peroxidase (GPx) (Sahebari et al., 2014). A SOD é umas principais enzimas
catalisadoras de radicais livres no organismo; ela age na redução do estresse oxidativo celular
e, consequentemente, na diminuição da ativação das vias de sinalização que promovem a
resposta inflamatória. Logo, a ingestão adequada de zinco, além de atuar no combate aos
radicais livres, auxilia no suporte à função imunológica (Rogero; Fock; Borelli, 2013).
Além de atuar como cofator enzimático, o selênio é essencial ao funcionamento do
sistema imunológico, pois influencia o desenvolvimento e a expressão de respostas não
específicas humorais e celulares, e sua deficiência reduz a efetividade das células
imunológicas. A questão do estresse oxidativo é de interesse especial, uma vez que
macrófagos e neutrófilos, quando ativados, produzem rapidamente maiores quantidades de
ERO (Cominetti, 2013).
Entre os antioxidantes não enzimáticos, estão aqueles de origem dietética, em que se
destacam o α-tocoferol (precursor da vitamina E) e o β-caroteno (precursor da vitamina A),
além dos carotenóides como licopeno, luteína e zeaxantina.
A vitamina E merece destaque no LES porque sua principal função consiste em ação
antioxidante, protegendo as membranas celulares contra os danos dos radicais livres
(Almondes; Rocha; Cozzolino, 2013). O alfa-tocoferol exerce importante efeito anti-
inflamatório, principalmente na doença aterosclerótica e outras DCV, diminuindo os
marcadores de estresse oxidativo e de inflamação (Rogero; Naves, 2007).
A vitamina A, além de ter participação fundamental no processo visual, atua também
na resposta imune e no crescimento e diferenciação celular e apresenta efeito antioxidante. Os
carotenoides modulam o sistema imune devido a sua ação antioxidante, prevenindo a célula
do ataque dos radicais livres, influenciando, dessa forma, a ativação do fator de transcrição
como o fator nuclear-kappa B (NFκB) a produção de citocinas e prostaglandinas (Rogero;
Naves, 2007).
Por esta razão, presume-se que uma dieta com alto poder antioxidante deva ser rica em
alimentos fontes desses nutrientes, que são capazes de manter a homeostase do organismo em
relação à sua defesa contra a produção de ERO (Barbosa; Costa; Alfenas; Paula; Minin;
Bressan, 2010).
Outro nutriente que merece destaque quando se trata de pacientes com LES é a
vitamina D. A função mais conhecida desta vitamina é sobre a formação óssea, uma vez que
ela é responsável pela manutenção da homeostase do cálcio e dos fosfatos. Contudo, a
vitamina D3, também denominada como colecalciferol, atua como um hormônio cujos
receptores estão presentes também em células do sistema imune inato e adaptativo, como
26
monócitos, macrófagos ativados, células dentríticas, células natural killer (NK), linfócitos T e
B (Durcan; Petri, 2016). Desse modo, observa-se que a vitamina D3 atua em diversas funções
na regulação de respostas imunes inatas e adquiridas e, em decorrência, no tratamento e na
prevenção de doenças de causa inflamatória (Rogero; Naves, 2007).
A partir dessas evidências, emerge o interesse de investigar o consumo e os níveis
séricos desta vitamina nos pacientes com LES. Contudo, sabe-se que a maior produção de
vitamina D advém da exposição à radiação ultravioleta (80-90%), quando ela é convertida na
pele em sua forma ativa, o 1,25-dihidroxicolecalciferol [1,25(OH)2D3] e a dieta é a menor
responsável pela sua síntese (Rogero; Fock; Borelli, 2013).
No entanto, devido à fotossensibilidade como manifestação clínica do lúpus, os
pacientes são recomendados a não se exporem ao sol ou fazê-lo com uso de fotoprotetor, o
que prejudica a síntese e a ativação do hormônio pois a exposição à radiação solar,
principalmente nos horários próximos ao meio-dia, é quando ocorre a maior produção de
vitamina D (Rogero; Fock; Borelli, 2013).
Em razão de sua atividade hormonal, a 1,25(OH)2D3 é livremente produzida e afeta
diretamente um número de células por meio de funções autócrinas e parácrinas e age em nível
molecular ativando mais de 200 genes para regular a expressão gênica; isso explica porque a
vitamina D exerce importante papel em doenças de natureza autoimune (Paschoal; Medeiros;
Sanches; Sant’anna; Neves; Perucho, 2012).
Entre os nutrientes que melhor modulam a resposta inflamatória está o ômega-3,
especificamente as frações ácido eicopentaenoico (EPA) e o ácido docosahexaenoico (DHA),
que atuam por meio de diferentes mecanismos, como alteração na constituição de
fosfolipídeos de membrana, que influenciam diretamente a síntese de mediadores
inflamatórios, como as prostaglandinas, os tromboxanos e os leucotrienos, denominados
como eicosanoides. Além disso, EPA e DHA têm a capacidade de diminuir a ativação do
NFκB, fator de transcrição de genes codificadores de proteínas com ação pró-inflamatória,
como o fator de TNF-α e a IL-1 (Rogero; Fock; Borelli, 2013).
Complicações decorrentes da doença são comuns nesses pacientes e elas requerem um
tratamento dietoterápico adequado. Pacientes com LES tendem a manifestar perda da função
renal, situação de sobrepeso ou obesidade. Devido a isso, estratégias de controle de peso por
meio de adequação energética da dieta devem ser incentivadas, a fim de atenuar a produção
de citocinas pró-inflamatórias e de anticorpos devido à redução da expressão de RNA (ácido
desoxirribonucleico) mensageiro ou NFκB (Klack; Bonfa; Borba Neto, 2012).
27
Uma dieta hiperlipídica, rica em colesterol e ácidos graxos saturados são fatores que
mantêm a dislipidemia em pacientes com LES. Por outro lado, a ingestão de alimentos fontes
de vitaminas, minerais, ácidos graxos mono e poliinsaturados, associada a moderada ingestão
calórica é recomendada para controlar a inflamação, as complicações e comorbidades
resultantes da doença e sua terapia medicamentosa (Aparicio-Soto; Sánchez-Hidalgo;
Alarcón-de-la-Lastra, 2017).
Estudos anteriores têm demonstrado que pacientes com LES têm consumo menor de
alimentos como frutas e verduras, bem como ingestão inadequada de fibra, vitamina B6,
cálcio e ácidos graxos poli-insaturados, especialmente ômega-3. Por esta razão, considerando
as necessidades nutricionais de pacientes com LES abordadas neste trabalho, evidencia-se a
importância de identificar o consumo alimentar e dietético de forma que seja possível fazer as
devidas adequações energética e de nutrientes para controlar a doença e suas complicações
decorrentes (Borges; Santos; Telles, 2012; Minami; Hirabayashi; Nagata; Ishii; Harigae;
Sasaki, 2011; Elkan; Anania; Gustafsson; Jogetrand; Hafstro; Frostegard, 2012).
Diante do exposto, é possível perceber que embora não haja evidência científica de
que a dieta seja fator etiológico da doença, uma alimentação fonte de nutrientes
imunomoduladores e com ação antioxidante pode ser fator essencial para melhorar o
prognóstico, além de ajudar na prevenção de infecções e na progressão de doenças DCV.
1.1.3 Composição corporal
Durante as últimas décadas têm-se observado maior prevalência de doenças
imunomediadas, em que a maioria dessas condições inflamatórias é resultante de uma
interação complexa entre fatores genéticos e ambientais. Entre os fatores ambientais, está o
processo de ocidentalização, acompanhado por profundas mudanças nos hábitos alimentares e
no estilo de vida, sendo responsável pela alta prevalência de obesidade na população. Nesse
sentido, reflete-se sobre o envolvimento da obesidade no surgimento de doenças autoimunes,
principalmente porque o tecido adiposo é secretor de mediadores solúveis denominados
adipocinas, como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) (Versini; Jeandel; Rosenthal;
Shoenfeld, 2014).
Estudos anteriores mostraram que são prevalentes o sobrepeso e a obesidade em
pessoas com LES (Santos; Borges; Correia; Telles; Lanna, 2010; Telles; Lanna; Ferreira;
Carvalho; Ribeiro, 2007). Por esta razão, justifica-se a atenção ao estado nutricional desses
pacientes, uma vez que o aumento de tecido adiposo tem sido associado ao aumento de
28
diversas outras moléculas inflamatórias, como a proteína C-reativa (PCR), resistina, óxido
nítrico sintase indutível (iNOS), IL-6, fator estimulador de colônias de macrófagos (CSF-1) e
proteína-1 quimiotático de monócito (MCP-1) (Fonseca, 2014).
Nos pacientes com LES, o percentual e a distribuição da gordura corporal e da massa
magra têm impacto sobre sua saúde, uma vez que essa adiposidade desproporcional na região
abdominal associada ao estado pró-inflamatório contribui para eventos ateroscleróticos
precoces (Shamekhi; Habibagahi; Ekramzadeh; Ghadiri; Namjoyan; Malehi et al., 2017).
Além disso, o tratamento prolongado com corticoides também influencia a composição
corporal (Mok; To; Ma, 2008).
Um dos métodos para identificar obesidade na população, incluindo os sujeitos com
LES, inclui a avaliação do índice de massa corporal (IMC), que corresponde à relação entre a
medida do peso corporal e da altura ao quadrado e seus valores aumentados têm sido
associados a envolvimento renal e cognitivo mais grave na doença, alteração da qualidade de
vida e risco cardiovascular aumentado (Versini; Jeandel; Rosenthal; Shoenfeld, 2014).
Contudo, alguns estudos em doenças reumáticas demonstram que o IMC pode não
refletir com precisão a quantidade de gordura corporal, dado que indivíduos com mesmo IMC
podem apresentar diferentes níveis de tecido adiposo, bem como padrões diferentes de
distribuição dessa gordura (Guimarães; Pinto; Raid; Andrade; Kakehasi, 2017; Katz;
Gregorich; Yazdany; Trupin; Julian; Yelin et al., 2011).
Deste modo, é importante observar também a distribuição da gordura corporal, uma
vez que a adiposidade abdominal é fator de risco potencial, independentemente da gordura
total (ABESO, 2016). Assim, outro indicador antropométrico que merece destaque para
avaliar essas pacientes é a medida do perímetro abdominal, uma vez que ela reflete o risco
que o indivíduo tem de desenvolver complicações metabólicas associadas à obesidade e
doença arterial coronariana (DAC), que, precocemente, representa uma das principais causas
da morbimortalidade em pacientes com LES (Rizk; Ghieta; Nassef; Abdallah, 2011; Hak;
Karlson; Feskanich; Stampfer; Costenbader, 2009).
Considerando as limitações decorrentes do uso do IMC para avaliar a composição
corporal de pacientes com LES, outros métodos devem ser utilizados para medida acurada
deste parâmetro de avaliação. Embora não seja um método de baixo custo, a técnica de
Absortometria Radiológica de Dupla Energia – Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA)
proporciona confiáveis estimativas de gordura corporal e massa muscular (Katz; Gregorich;
Yazdany; Trupin; Julian; Yelin et al., 2011).
29
Além disso, esta técnica permite observar outro componente da composição corporal
importante em pessoas com LES refere-se ao conteúdo mineral ósseo (CMO), uma vez que
mulheres com LES podem apresentar baixa DMO, estando sob maior risco de desenvolver
osteoporose comparadas com a população geral, e estudos indicam um risco
aproximadamente cinco vezes maior de ocorrer fratura, sendo agravados ainda pela
insuficiência de vitamina D e da corticoterapia prolongada (Xiong; Lahita, 2014).
Outros fatores de risco para ocorrência de fraturas e osteoporose incluem: sexo
feminino, tabagismo, uso abusivo de bebidas alcoólicas, inatividade física e baixa ingestão
dietética de cálcio (Radominski et al., 2017). Ademais, pacientes com LES devem evitar
exposição à radiação solar e essa baixa exposição pode levar a baixos níveis de vitamina D,
que têm sido associados à reduzida DMO (Tanner; Moore Jr, 2012).
1.1.4 Atividade física
Assim como a dieta, a prática de atividade física também compreende um hábito de
estilo de vida saudável, capaz de amenizar os sintomas e agravos do LES, tais como o risco de
desenvolvimento de DCV, fadiga, dor, ansiedade, depressão e desordens do sono, que são
recorrentes em pessoas com doenças autoimunes e também são resultados de baixos níveis de
atividade física e de qualidade de vida relacionada à saúde (Eriksson; Svenungsson;
Karreskog; Gunnarsson; Gustafsson; Möller et al., 2012; Perandini; Sá-Pinto; Roschel;
Benatti; Lima; Bonfá et al., 2012). A atividade física pode beneficiar pessoas com LES desde
que ela seja recomendada de forma eficaz e segura, dada a natureza multissistêmica da doença
e da imprevisão dos períodos de exacerbação (Huerta; Trujillo-Martín; Rúa-Figueroa;
Cuellar-Pompa; Quirós-Lopez; Serrano-Aguilar et al., 2016).
Tendo em vista o impacto da doença e do tratamento medicamentoso sobre a saúde
óssea desses pacientes, destaca-se que os exercícios físicos são de fundamental importância
para a prevenção e o tratamento da osteopenia, sendo os exercícios regulares com impacto,
intensidade e duração apropriados os mais recomendados para indivíduos em risco. Por outro
lado, os exercícios sem impacto, como os realizados na água ou na bicicleta, são de menor
importância para estimular a formação óssea (Castro; Galvão; Szejnfeld; Pinheiro, 2013).
A atividade física contribui para diminuição do risco de fratura de duas formas: uma
porque a força biomecânica que os músculos exercem sobre os ossos é capaz de aumentar a
DMO; assim, exercícios com ação da gravidade parecem desempenhar papel no aumento e na
preservação da massa óssea; e outra porque a atividade física regular pode ajudar a prevenir as
30
quedas que ocorrem devido a alterações do equilíbrio e diminuição de força muscular e de
resistência (Brasil, 2014).
A prática de exercício físico não traz efeitos benéficos apenas para a saúde óssea, mas
também causa impacto positivo sobre a saúde cardiovascular desses pacientes (Benatti;
Miossi; Passareli; Nakandakare; Perandini; Lima et al., 2015). Evidência epidemiológica de
pacientes com doenças reumáticas como o LES tem demonstrado que a inflamação crônica
sistêmica pode aumentar substancialmente o risco de comorbidades como dislipidemia,
aterosclerose precoce, sarcopenia, anemia e resistência à insulina (Benatti; Pedersen, 2015).
Estudo em pacientes com LES mostrou que níveis de atividade física de moderados a
vigorosos foram associados a melhor função física e menores níveis de fadiga e dor (Mahieu;
Ahn; Chmiel; Dunlon; Helenowski; Semanik et al., 2016).
Nesse sentido, ocorre um ciclo vicioso à medida em que a inatividade física contribui
para aumentar a inflamação e o desempenho cardiovascular num feedback positivo. Além
disso, o sedentarismo pode causar ainda acúmulo de gordura visceral, aumentando o risco de
distúrbios metabólicos, aterosclerose e outras DCNT (Figura 4) (Benatti; Pedersen, 2015).
Figura 4. Ciclo vicioso da inflamação crônica em pacientes com doenças reumáticas
inflamatórias.
Fonte: Benatti; Pedersen, 2015.
31
A patogênese da aterosclerose associada ao LES é multifatorial e envolve
anormalidades lipídicas, inflamação e reações autoimunes. Assim, a atividade física beneficia
a saúde cardiovascular pela ação de mecanismos como: regulação da glicemia e da
sensibilidade à insulina, melhor redistribuição e perda de gordura, melhora da função
endotelial, diminuição da pressão arterial e dos lipídeos séricos, com redução dos fatores de
risco cardiovascular, como citocinas inflamatórias (Hahn; Mcmahon, 2008; Kadoglou; Iliadis;
Liapis, 2008).
Por outro lado, não só a prática de atividade física é importante para prevenção de
DCV, como a redução do tempo sentado contribui para este desfecho. Estudos indicam que
independente do tempo gasto em atividades durante o dia, o prolongado tempo sentado está
associado a diabetes mellitus (DM), obesidade, síndrome metabólica e outras DCNT (Pinto;
Roschel; Sá Pinto; Lima; Pereira; Silva et al., 2017). Com base nisso, um paciente com nível
suficiente de atividade física (>150minutos/semana), mas gastando tempo excessivo em
comportamento sedentário (>8horas/dia sentado) pode ser fisicamente ativo e sedentário ao
mesmo tempo, implicando que ele estaria em risco cardiometabólico devido ao estilo de vida
sedentário, apesar de atender às diretrizes para atividade física DCNT (Pinto; Roschel; Sá
Pinto; Lima; Pereira; Silva et al., 2017).
Porém, nas doenças reumáticas autoimunes pouco se sabe sobre impacto direto da
inatividade física e do comportamento sedentário na morbimortalidade. Estes fatores de risco
evitáveis costumam ser negligenciados, apesar de estarem fortemente ligados a DCV, que são
causas bem conhecidas de morbimortalidade em doenças reumáticas DCNT (Pinto; Roschel;
Sá Pinto; Lima; Pereira; Silva et al., 2017).
1.1.5 Qualidade de vida
Na área da saúde, a qualidade de vida passou a ser um dos resultados esperados, tanto
das práticas assistenciais como das políticas públicas para o setor nos campos de promoção da
saúde e da prevenção de doenças, tendo em vista que as percepções do indivíduo com doenças
crônicas podem interferir na aderência ao tratamento (Seidl; Zannon, 2004).
Os aspectos próprios do LES, bem como sua terapia medicamentosa, juntamente com
o estado nutricional, composição corporal e nível de atividade física contribuem para um
desfecho em comum: a qualidade de vida relacionada à saúde, que expressa o impacto físico e
psicossocial causado pelas alterações físicas e biológicas produzidas por doenças e terapias
que interferem nas condições de vida (Reis; Costa, 2010).
32
Estado nutricional inadequado, principalmente os quadros de sobrepeso e obesidade,
são usualmente associados à baixa qualidade de vida relacionada à saúde, quando comparados
a pessoas com peso normal. O excesso de peso tem efeito substancial no bem-estar
emocional, autoestima e saúde psicossocial e estudo realizado anteriormente mostrou que à
medida que o IMC aumenta a qualidade de vida diminui. Dessa forma, pode acontecer um
ciclo vicioso, em que pior qualidade de vida e comprometimento da saúde mental podem
servir como gatilho para ganho de peso subsequente (González-Muniesa, 2017).
O LES pode exercer profundos efeitos na vida dos pacientes, sejam representados por
altas taxas de mortalidade em relação à população geral; sejam representados pelos níveis
mais baixos de vitalidade e saúde geral com consequente impacto sobre o funcionamento
físico, o estado psicológico e emocional e a vida social. As dimensões relacionadas aos
aspectos físicos e mentais do questionário de qualidade de vida Medical Outcome Study 36-
item Short Form (SF-36) têm sido apontados como os mais afetados em pacientes com LES
em relação a controles saudáveis (Kaul; Gordon; Crow; Touma; Urowit;, van Vollenhoven et
al., 2016).
A fadiga tem sido reportada como uma condição frequente em pacientes com LES e
implica perda de dias de trabalho, comprometimento da concentração e inabilidade de
completar atividades instrumentais de vida diárias, tais como cozinhar, o que pode refletir na
ingestão alimentar e consequente estado nutricional (Sterling; Gallop; Swinburn; Flood;
French; Al Sawah et al., 2014). Além disso, a fadiga observada nos pacientes pode contribuir
para reduzir a força muscular e a capacidade cardiovascular, o que compromete a realização
das atividades de vida diária e consequente comprometimento na qualidade de vida (Balsamo;
Mota; Carvalho; Nascimento; Tibana; Santana et al., 2013).
A fadiga no LES é multifatorial e pode ser causada pela atividade da doença,
desordens do sono, ansiedade, depressão, dor, comorbidades e polifarmárcia. Muitos dos
medicamentos usados do tratamento da doença apresentam efeitos adversos, principalmente
os corticoides, que são os maiores preditores da qualidade de vida reduzida (Mahieu; Ahn;
Chmiel; Dunlon; Helenowski; Semanik et al., 2016; Kaul; Gordon; Crow; Touma; Urowit;,
van Vollenhoven et al., 2016).
Por outro lado, a atividade da doença e o dano orgânico não têm sido associados com a
qualidade de vida no LES (Kiani; Strand; Fang; Jaranilla; Petri M, 2013; Yilmaz-Oner: Oner;
Dogukan; Moses; Demir; Tekayev et al., 2016).
33
1.2 OBJETIVO
1.2.1 Objetivo geral
Analisar a relação entre os marcadores nutricionais, nível de atividade física e
qualidade de vida de mulheres com lúpus eritematoso sistêmico.
1.2.2 Objetivos específicos
Identificar o estado nutricional antropométrico e composição corporal de
mulheres com LES;
Avaliar o consumo dietético de mulheres com LES;
Identificar o nível de atividade física de mulheres com LES;
Verificar o nível de qualidade de vida de mulheres com LES;
Comparar o estado nutricional antropométrico e composição corporal, nível de
atividade física e qualidade de vida de mulheres com e sem LES;
Associar o perfil sociodemográfico e clínico, marcadores nutricionais, nível de
atividade física e qualidade de vida de mulheres com LES.
34
2 MATERIAL E MÉTODOS
2.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO E CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO
Trata-se de um estudo transversal, do tipo caso-controle pareado por idade,
desenvolvido com mulheres com LES, selecionadas no Ambulatório de Reumatologia do
Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), referência no estado do Rio Grande do Norte, e
também provenientes de consultórios médicos particulares que tiveram interesse em participar
da pesquisa.
A amostra foi obtida de forma intencional, não probabilística. As pacientes do grupo
caso foram convidadas a participar da pesquisa no momento em que estavam no hospital para
realizar a consulta médica, bem como foram recrutadas a partir de informes divulgados na
internet. As mulheres do grupo controle foram recrutadas por meio de informes divulgados na
internet, de forma intencional. O fluxograma de recrutamento está disposto na Figura 5.
Figura 5. Fluxograma de recrutamento das participantes do estudo.
Fonte: Autora, 2017.
Legenda: LES: lúpus eritematoso sistêmico; DRC: doença renal crônica.
Estavam aptas a participar do estudo no grupo caso, 26 mulheres adultas, com idade
entre 20 e 59 anos e 11 meses, residentes na região da Grande Natal. No grupo controle,
podiam participar 23 mulheres com a mesma faixa etária, que não apresentassem diagnóstico
de qualquer doença que pudesse afetar a composição corporal e DMO, bem como não usar
35
medicamentos comuns a doenças reumáticas. Foram excluídas de ambos os grupos mulheres
grávidas ou com suspeita de gravidez.
A pesquisa aconteceu em dois dias distintos, sendo a primeira coleta realizada no
HUOL, onde era avaliado o nível de atividade física e de qualidade de vida das pacientes e
das mulheres saudáveis, e na segunda coleta foi realizada a avaliação antropométrica e de
composição corporal e avaliação do consumo dietético no Laboratório de Biodinâmica, no
Departamento de Educação Física da UFRN (Figura 6).
Figura 6. Desenho do estudo.
Fonte: Autora, 2017.
2.1.1 Aspectos éticos
A pesquisa foi realizada de acordo com os fundamentos éticos e científicos
estabelecidos pela Resolução MS/CNS Nº 466 de 12 de dezembro de 2012, respeitando a
participante em sua dignidade e autonomia e assegurando sua vontade de contribuir e
permanecer, ou não, na pesquisa, por intermédio de manifestação expressa, livre e esclarecida;
ponderando entre riscos e benefícios, comprometendo-se com o máximo de benefícios e o
mínimo de danos e riscos.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do HUOL – UFRN,
sob parecer de número 1.708.996. Foi submetida uma emenda ao projeto de pesquisa, sendo
aprovada pelo CEP sob parecer de número 2.198.525. Ao final da pesquisa, as pacientes com
36
LES receberam uma cartilha com dicas de alimentação saudável contendo orientações gerais e
específicas para a doença (APÊNDICE C).
2.2 COLETA DE DADOS
2.2.1 Dados sociodemográficos e clínicos
Para obtenção de dados sociodemográficos e clínicos foi utilizado um questionário
elaborado pela autora contemplando informações referentes a idade, tipo de acompanhamento
médico, tempo de doença, estado civil, etnia, ocupação, escolaridade, renda familiar,
comorbidades, uso de método contraceptivo, menopausa e medicamentos utilizados
(APÊNDICE A).
2.2.2 Estado nutricional antropométrico
O estado nutricional antropométrico das participantes da pesquisa se deu por avaliação
de índice de massa corporal (IMC), perímetro da cintura, perímetro abdominal, relação
cintura-quadril (RCQ) e percentual de gordura corporal.
Para cálculo do IMC foram verificados peso e estatura das pacientes, utilizando uma
balança plataforma digital Micheletti® com precisão de 0,1kg e um estadiômetro acoplado a
uma balança Welmy®. As medidas foram tomadas com a paciente usando roupas leves,
descalça e sem adereços.
O IMC foi calculado pela equação IMC = peso/(altura)², e seguindo a classificação
abaixo (Quadro 1):
Quadro 1. Classificação de IMC.
IMC (kg/m²) Classificação
<18,5 Baixo peso
18,5 – 24,9 Eutrofia
25,0 – 29,9 Sobrepeso
30,0 – 34,9 Obesidade grau I
35,0 – 39,9 Obesidade grau II
>39,9 Obesidade grau III
Fonte: WHO, 2000.
37
Os perímetros da cintura, abdômen e quadril foram verificados com fita
antropométrica inelástica e foram tomadas, respectivamente, conforme a metodologia a
seguir: o perímetro da cintura foi verificado ao redor da linha natural da cintura, na região
mais estreita entre a última costela e a crista ilíaca; o perímetro abdominal foi aferido no
ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca; e perímetro do quadril foi observado na
região de maior perímetro entre a cintura e a coxa. As classificações para as medidas de
abdômen e RCQ seguem abaixo (Quadro 2, Quadro 3):
Quadro 2. Classificação do risco cardiovascular pelo perímetro do abdômen.
Perímetro abdominal Classificação
< 80 cm Sem risco
≥ 80 cm Risco aumentado
≥ 88 cm Risco
substancialmente
aumentado Fonte: ABESO, 2009.
Quadro 3. Classificação do risco de alterações metabólicas segundo a proporção entre o
perímetro da cintura e o perímetro do quadril.
Idade Baixo Moderado Alto Muito alto
20-29 <0,71 0,71-0,77 0,78-0,82 >0,82
30-39 <0,72 0,72-0,78 0,79-0,84 >0,84
40-49 <0,73 0,73-0,79 0,80-0,87 >0,87
50-59 <0,74 0,74-0,81 0,82-0,88 >0,88 Fonte: Adaptado de Bray e Gray, 1988.
2.2.3 Composição Corporal
As pacientes da pesquisa foram avaliadas também em sua composição corporal. Para
isso, foi utilizada o DEXA. Esta técnica permite avaliar os componentes da composição
corporal: DMO, gordura corporal e massa livre de gordura, sendo amplamente aplicada em
estudos e intervenções clínicas, configurando um método acurado. A composição corporal
pelo aparelho é definida a partir da quantidade raio X absorvida pelo corpo, calculando a
diferença entre a energia emitida pela fonte da radiação e a sensibilizada pelo detector de
energia (Rech; Ferreira; Cordeiro; Vasconcelos; Petroski, 2007).
Para realização do exame, as pacientes seguiram as recomendações: jejum de
alimentos e água nas duas horas antecedentes, usar roupas leves e sem qualquer metal,
38
inclusive de roupas íntimas, bem como adereços (relógio, brincos, anéis etc) e não realizar
atividade físicas nas 24 horas prévias. Foi observado para que as mulheres não fizessem o
exame apresentando edemas nos membros inferiores. Em relação ao equipamento, o aparelho
foi previamente calibrado antes de qualquer análise e posteriormente foram inseridas no
software de análise informações referentes a peso, estatura, idade e etnia. A paciente foi
colocada no aparelho em posição supina, centralizada na mesa, dentro da área de varredura
delimitada, com braços estendidos ao longo do corpo, mãos abertas, com as palmas voltadas
para o corpo, dedo polegar para cima e as pernas foram imobilizadas com faixa de velcro
(Figura 7).
Figura 7. Realização do DEXA.
Fonte: Autora, 2017
A composição corporal das mulheres foi avaliada em relação à DMO e ao percentual
de gordura corporal total, usando o aparelho de densitometria óssea Lunar Prodigy Advance –
GE Healhcare.
A DMO é expressa em termos de grama de mineral por centímetro quadrado analisado
(g/cm²). Quando a DMO do indivíduo é comparada com a esperada para pessoas normais da
mesma idade e sexo e para mulheres antes da menopausa, obtém-se o escore Z (Quadro 4), e
quando é comparada a de adultos jovens normais do mesmo sexo e para mulheres após a
menopausa, obtém-se o escore T (Quadro 5).
39
Quadro 4. Critérios densitométricos para mulheres antes da menopausa
Fonte: ICSD (2004).
Quadro 5. Critérios densitométricos para mulheres após a menopausa.
Fonte: WHO (2003).
Em relação ao percentual de gordura corporal, foi adotada a classificação de Pedersen;
Astrup; Skovgaard (2011) (Quadro 5).
Quadro 6. Classificação do sobrepeso e obesidade pelo percentual de gordura corporal total.
Classificação % (mulheres)
Adequado <35,0
Excesso >35,0
Fonte: Pedersen, Astrup, Skovgaard (2011).
2.2.4 Nível de atividade física
As mulheres participantes da pesquisa foram avaliadas quanto ao seu nível de
atividade física, medido pelo Questionário Internacional de Atividade Física – International
Physical Activity Questionnaire (IPAQ – versão curta), proposto pelo Grupo Internacional
para Consenso de Medidas da Atividade Física (ANEXO A). Esta versão do instrumento é
composta por oito questões abertas e suas informações permitem estimar o tempo despendido
por semana em diferentes dimensões da atividade física (caminhada e esforços físicos de
intensidades moderadas e vigorosas) e da inatividade física (posição sentada) (Craig;
Categoria Escore Z
Abaixo do estimado para a
faixa etária
≤ -2,00
Dentro do estimado para a
faixa etária
>-2,00
Categoria Escore T
Normal Até -1,0
Osteopenia Entre -1,0 e -2,5
Osteoporose Igual ou inferior a -2,5
Osteoporose estabelecida Igual ou inferior a -2,5 associado
a fratura por fragilidade óssea
40
Marshall; Sjostrom; Bauman; Booth; Ainsworth et al., 2003). Deste modo, as pacientes foram
classificadas como muito ativas, ativas, irregularmente ativas ou sedentárias, conforme
descrito a seguir:
a) Muito ativa = mulher que fez: atividade vigorosa ≥ 5 dias/semana e ≥ 30 minutos por
sessão OU atividade vigorosa ≥ 3 dias/semana e ≥ 20 minutos/sessão E atividade
moderada OU caminhada ≥ 5 dias/semana e ≥ 30 minutos/sessão.
b) Ativa = mulher que fez: atividade vigorosa ≥ 3 dias/semana e ≥ 20 minutos por sessão
OU atividade moderada OU caminhada ≥ 5 dias/semana e ≥ 30 minutos/sessão OU
qualquer atividade somada ≥ 5 dias/semana e ≥ 150 minutos/sessão (caminhada +
atividade moderada + atividade vigorosa).
c) Irregularmente ativa = mulher que realizaram atividade física, porém de forma
insuficiente para ser classificada como ativa porque não cumpriu as recomendações
quanto à frequência ou duração.
d) Sedentária = mulher que não realizou nenhuma atividade física por pelo menos 10
minutos contínuos durante a semana.
2.2.5 Qualidade de vida
A qualidade de vida das pacientes foi avaliada por meio do SF-36 (ANEXO B), um
questionário genérico, porém utilizado nos estudos em pacientes com LES, sendo também
recomendado em pesquisa pelo Systemic Lupus International Collaborating Clinics Group
(SLICC) (Touma; Gladman; Ibañez; Urowitz, 2011). Além disso, o uso de um instrumento
genérico para avaliação da qualidade de vida possibilita a sua aplicação no grupo controle
saudável. O SF-36 é válido e confiável em pacientes com LES e identifica o efeito físico,
psicológico e mental da doença no indivíduo. O instrumento mensura a qualidade de vida em
oito dimensões: saúde mental, limitação por aspectos emocionais, aspectos sociais, vitalidade,
estado geral de saúde, dor, limitação por aspectos físicos e capacidade funcional. O
questionário revela a qualidade de vida por meio de um escore que varia de 0 a 100, em que o
menor valor consiste numa pior qualidade de vida e o valor máximo indica melhor qualidade
de vida (Touma; Gladman; Ibañez; Urowitz, 2011).
41
2.2.6 Consumo dietético
O consumo dietético das participantes foi obtido por meio de aplicação recordatório
alimentar de 24 horas (R24h), aplicados em dois dias da semana, com intervalo de 30 a 45
dias entre um e outro. A obtenção dos dados foi conduzida por entrevistador capacitado, com
postura neutra, elaborando questões abertas sobre os alimentos, de forma a não induzir as
respostas da paciente (Fisberg; Marchioni; Colucci, 2009). Para isso, foram utilizados álbuns
de fotografias de porções de alimentos, bem como de medidas caseiras e utensílios de cozinha
(Monego; Peixoto; Santiago; Gil; Cordeiro; Campos et al., 2013; Monteiro; Chiarello, 2010).
Para análise do consumo dietético, foram coletadas informações sobre os tipos e as
quantidades dos alimentos, bebidas e suplementos ingeridos pelas pacientes. Posteriormente,
estes foram analisados no software Virtual Nutri Plus 2.0®, segundo as tabelas de composição
de alimentos, a partir da inserção de fichas técnicas de preparação e de rótulos dos alimentos
quando necessários, a fim de determinar a ingestão quantitativa de energia e macronutrientes
a partir de livros de medidas caseiras dos alimentos (Araújo, 2007; Tomita, 2002). As tabelas
de composição de alimentos consultadas foram: Tabela Brasileira de Composição de
Alimentos – TACO (2011), Brasil (2011) e Philippi (2001).
Para análise de adequação do consumo de energia foi previamente calculada a
necessidade energética total (EER), de acordo com a fórmula proposta pelo Institute of
Medicine (IOM) para mulheres com idade superior a 19 anos (IOM, 2005).
EER (kcal) = 354 – (6,91 x idade [anos]) + PA x {(9,36 x peso [kg]) + 726 x altura [m])}
Em que PA = coeficiente de atividade física, sendo classificado conforme explicitado
no Quadro 7.
Quadro 7. Coeficientes de atividade física (valores de PA) para uso em equações de EER.
Nível de atividade física Coeficiente
Sedentário 1,00
Pouco ativo 1,12
Ativo 1,27
Muito ativo 1,45
Fonte: IOM, 2005.
42
O consumo energético foi considerado adequado quando alcançou a média da EER do
grupo (Soares; Penha; Moura, 2013).
A análise de adequação dos macronutrientes (carboidrato, proteína, lipídeos totais e
fibra) seguiu a recomendação proposta pelo IOM (2005), para mulheres com 19 anos ou mais
de idade. A ingestão de ácidos graxos saturados, monoinsaturados, poli-insaturados e
colesterol foi analisada de acordo com os valores propostos pela IV Diretriz Brasileira de
Aterosclerose, da Sociedade Brasileira de Cardiologia (Sposito, 2007) (Quadro 8).
Quadro 8. Valores de referência para macronutrientes – Acceptable Macronutrient
Distribution Ranges (AMDR).
Fonte: IOM, 2005; Sposito 2007.
Desta forma, o consumo foi classificado como insuficiente quando não atingiu a
recomendação mínima; adequado quando esteve dentre do intervalo de requerimento; e
excessivo quando ultrapassou a recomendação máxima proposta (Maia, 2013).
2.3 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados coletados foram digitados em planilha eletrônica e transferidos para software
estatístico, sendo posteriormente codificados para realização das análises. Os dados foram
expressos em frequência simples e porcentagem e média e desvio padrão.
Para comparação entre os grupos, foi realizado teste T de Student para variáveis
paramétricas e teste U de Mann Whitney para variáveis não paramétricas.
Posteriormente, foi realizada a seleção das variáveis a incluir nos modelos de
regressão linear com a finalidade de eliminar dos modelos as variáveis que não apresentaram
associação com IMC, perímetro abdominal, % de gordura corporal total e cada domínio da
qualidade de vida. Nesta análise, foram utilizados teste t de Student para comparar os escores
Carboidrato total Proteína total Lipídeo total Ácidos graxos
saturados
45-65% 10-35% 20-35% Até 7%
Ácidos graxos
poli-insaturados
Ácidos graxos
monoinsaturados
Colesterol Fibra
Até 10% Até 15% Até 200mg 19 – 50 anos: 25g
51 – 70 anos: 21g
43
médios de cada domínio entre os níveis de cada variável, sendo selecionadas para inclusão
nos modelos de regressão as variáveis que apresentaram um valor de p < 0,10.
Permaneceram no modelo final apenas as variáveis associadas ao desfecho com
valores de p < 0,05. Os resultados são apresentados como estimativas pontuais ajustadas da
diferença do escore de cada domínio entre níveis de cada variável independente e respectivos
intervalos de 95% de confiança.
44
3 RESULTADOS
A Tabela 1 refere-se à caracterização sociodemográfica e clínica das participantes da
pesquisa. As mulheres com LES tinham idade média de 35,9 anos (9,0) com tempo de doença
médio de 9,1 anos (7,6). As mulheres do grupo controle tinham idade média de 34,1 anos
(9,2).
Tabela 1. Caracterização sociodemográfica e clínica das participantes do estudo, Natal-RN,
2017.
Variáveis Grupo caso
(n=26)
% Grupo controle
(n=23)
%
Estado civil
Solteira
Casada
Separada
Viúva
14
09
03
00
53,8
34,6
11,6
0,0
12
10
01
00
52,2
43,4
4,4
0,0
Etnia
Branca
Parda
Negra
Indígena
11
15
00
00
42,3
57,7
0,0
0,0
11
11
01
00
47,8
47,8
4,4
0,0
Escolaridade
Ensino fundamental
completo
Ensino médio completo
Ensino superior completo
Pós-graduada
06
07
07
06
23,0
26,9
26,9
23,1
01
02
08
12
4,4
8,7
34,7
52,2
Ocupação
Do lar
Trabalha fora com renda
Trabalha em casa com
renda
Estudante
Desempregada
Aposentada
05
15
01
01
01
03
19,2
57,7
3,8
3,8
3,8
11,6
00
15
01
05
01
01
0,0
65,1
4,4
21,7
4,4
4,4
Renda familiar mensal
Até 1 salário mínimo
2-4 salários mínimos
>4 salários mínimos
05
14
07
19,2
53,8
26,9
00
07
16
0,0
30,4
69,6
Medicamentos
Antimalárico
Prednisona
Metotrexato
Anticoncepcional oral
23
06
01
01
74,2
19,4
3,2
3,2
00
00
00
16
0,0
0,0
0,0
100,0
45
Tabela 1. Caracterização sociodemográfica e clínica das participantes do estudo, Natal-RN,
2017. (continuação)
Variáveis Grupo caso
(n=26)
% Grupo controle
(n=23)
%
Comorbidades
DM
HAS
02
06
7,7
23,1
00
00
0,0
0,0
Menopausa
Sim
Não
04
22
15,4
84,6
01
22
4,4
95,6 Legenda:DM: diabetes mellitus; HAS: hipertensão arterial sistêmica.
A Tabela 2 representa os dados referentes ao estado nutricional das participantes do
estudo de ambos os grupos, em que é possível notar semelhança entre o IMC entre os grupos
analisados, contudo as mulheres com LES apresentaram maiores valores de perímetro
abdominal e RCQ, não sendo confirmada a significância estatística.
Tabela 2. Comparação do estado nutricional antropométrico das participantes do estudo,
Natal-RN, 2017.
Variáveis
Grupo caso
(n = 26)
Grupo controle
(n = 23)
p
MD±DP
n (%) MD±DP
n (%)
IMC
Abaixo do peso
Eutrofia
Sobrepeso
Obesidade grau I
Obesidade grau II
Obesidade grau III
26,9 ± 5,2
00 (0,0)
11 (42,3)
08 (30,7)
05 (19,2)
00 (0,0)
01 (3,8)
25,3 ± 4,0
01 (4,4)
08 (34,8)
11 (47,8)
03 (13,0)
00 (0,0)
00 (0,0)
0,22 Classificação
Perímetro
abdominal
Sem risco
Risco elevado
Risco muito
elevado
88,6 ± 13,5
08 (30,8)
05 (19,2)
13 (50,0)
83,6 ± 8,4
06 (26,1)
09 (39,1)
08 (34,8)
0,12
Classificação
RCQ
Baixo risco
Risco moderado
Risco alto
Risco muito alto
0,80 ± 0,0
02 (7,7)
11 (42,3)
04 (15,4)
09 (34,6)
0,77 ± 0,0
01 (4,4)
15 (65,0)
04 (17,5)
03 (13,1)
0,05
Classificação
Legenda:IMC: índice de massa corporal; RCQ: relação cintura-quadril. *Nível de significância p < 0,05.
46
A Tabela 3 demonstra as informações referentes à composição corporal das pacientes,
em que se incluem as medidas de percentual de gordura corporal total, de tronco e membros,
quantidade de massa magra e gorda, assim como distribuição da gordura corporal em forma
ginóide e andróide. Em relação a conteúdo ósseo das participantes, são apresentados valores
de CMO, DMO, Z-score e T-score. Foi observado que apenas o CMO e a DMO diferiram
entre os grupos com significância estatística.
Tabela 3. Comparação da composição corporal das participantes do estudo, Natal-RN, 2017.
Legenda:MD-DP: média; desvio padrão; kg: quilograma; g: grama; g/m²: grama/metro². *Nível de significância
p < 0,05.
1 Só uma paciente foi avaliada por T-score pois estava na pós menopausa.
A Tabela 4 apresenta as classificações de percentual de gordura corporal total e da
densitometria óssea dos grupos analisados neste trabalho. Destaca-se que como houve
mulheres com idades variadas, foi necessário avaliá-las a partir das duas classificações
existentes, sendo para mulheres antes e após a menopausa, respectivamente, Z-score e T-
score.
Variáveis
Grupo caso
(n = 26)
MD±DP
Grupo controle
(n = 23)
MD±DP
P
Gordura corporal total (%) 39,6 ± 6,8 37,8 ± 5,7 0,32
Gordura de tronco (%) 40,8 ± 8,3 38,5 ± 7,4 0,31
Gordura de membros inferiores
e superiores (%)
82,5 ± 12,6 79,6 ± 10,3 0,38
Massa magra (kg) 37,1 ± 6,1 39,0 ± 6,1 0,29
Massa gorda (kg) 26,6 ± 10,0 25,5 ± 6,3 0,63
Gordura andróide (%) 42,4 ± 10,4 39,1 ± 8,3 0,15
Gordura ginóide (%) 44,5 ± 6,1 42,5 ± 5,6 0,22
Razão andróide-ginóide 0,94 ± 0,1 0,91 ± 0,1 0,36
Conteúdo mineral ósseo (g) 2,06 ± 0,3 2,30 ± 0,3 0,00*
Densidade mineral óssea (g/m²) 1,12 ± 0,1 1,19 ± 0,1 0,03*
Z-score 0,25 ± 0,8 1,09 ± 1,0
T-score 0,12 ± 0,4 -1,41
47
Tabela 4. Classificação de percentual de gordura corporal total e de densitometria óssea das
participantes do estudo, Natal-RN, 2017.
A Tabela 5 refere-se ao nível de atividade física em que cada grupo desta pesquisa está
inserido, bem como os valores referentes ao tempo gasto sentado durante um dia de semana e
um dia de fim de semana, em que é possível observar que no grupo caso houve maior
predomínio de mulheres classificadas como ativas e no grupo controle, elas eram
predominantemente classificadas como irregularmente ativas. Em relação ao tempo gasto
sentado, observou-se que as mulheres saudáveis referiram passar maior tempo de seu dia de
semana e fim de semana sentadas em relação às mulheres com LES. Nesta análise, foi
observada diferença estatisticamente significativa apenas para o tempo gasto sentado durante
um dia de semana.
Tabela 5. Comparação do nível de atividade física das participantes do estudo, Natal-RN,
2017. (continuação)
Variáveis
Grupo caso
(n = 26)
Grupo controle
(n = 23)
p
n (%) n (%)
IPAQ
Muito ativo
Ativo
Irregularmente ativo
Sedentário
01 (3,8)
17 (65,4)
08 (30,7)
01 (3,8)
01 (4,4)
08 (34,8)
13 (56,4)
01 (4,4)
-
Variáveis
Grupo caso
(n = 26)
n (%)
Grupo controle
(n = 23)
n (%)
%
gordura
corporal
total
Adequado
Excesso
06 (23,1)
20 (76,9)
06 (26,1)
17 (73,9)
Z-score Abaixo do estimado
para a faixa etária
Dentro do estimado
para a faixa etária
00 (0,0)
22 (100,0)
00 (0,0)
22 (100,0)
T-score
Normal
Osteopenia
Osteoporose
04 (100,0)
00 (0,0)
00 (0,0)
00 (0,0)
01 (100,0)
00 (0,0)
48
Tabela 5. Comparação do nível de atividade física das participantes do estudo, Natal-RN,
2017. (conclusão)
Variáveis
Grupo caso
(n = 26)
Grupo controle
(n = 23)
p
n (%) n (%)
Tempo gasto sentado
durante um dia de
semana (min) (MD±DP)
Tempo gasto sentado
durante um dia de fim de
semana (min) (MD±DP)
299 ± 189
291 ± 204
446 ± 229
386 ± 188
0,01*
0,08 Legenda:IPAQ: International Physical Activity Questionnaire; min: minuto; MD-DP: média; desvio padrão.
*Nível de significância p < 0,05.
A Tabela 6 demonstra os escores de cada domínio da qualidade de vida avaliado pelo
SF-36, evidenciando que o grupo controle apresentou valores maiores em todos os domínios,
exceto a limitação por aspectos emocionais, contudo só foi observada significância estatística
na capacidade funcional entre os grupos.
Tabela 6. Comparação da qualidade de vida das participantes do estudo, Natal-RN, 2017.
Legenda:MD-DP: média; desvio padrão. *Nível de significância p < 0,05.
As Tabelas 7 e 8 referem-se aos dados do consumo dietético das mulheres com LES,
sendo possível observar que a ingestão de energia atingiu as recomendações propostas, bem
como a ingestão de macronutrientes, que esteve dentro da faixa recomendada, exceto o
consumo de colesterol que ultrapassou as recomendações propostas.
Dimensões
Grupo caso
MD ± DP
Grupo controle
MD ± DP
p
Saúde mental
Limitação por aspectos emocionais
Aspectos sociais
Vitalidade
71 ± 17
62 ± 46
68 ± 27
59 ± 17
72 ± 14
58 ± 39
80 ± 18
60 ± 15
0,93
0,61
0,13
0,83
Estado geral de saúde
Dor
Limitação por aspectos físicos
Capacidade funcional
61 ± 24
70 ± 18
54 ± 43
73 ± 27
71 ± 16
77 ± 12
77 ± 32
89 ± 11
0,09
0,06
0,07
0,02*
49
Tabela 7. Necessidade energética total e consumo energético das mulheres com LES, Natal-
RN, 2017.
Energia MD ± DP
EER (kcal) 2042 ± 227
Consumo (kcal) 2078 ± 1030
Legenda: EER: Necessidade energética total. Kcal: quilocaloria. MD-DP: média; desvio padrão.
Tabela 8. Recomendação e consumo dietético dos macronutrientes das mulheres com LES,
Natal-RN, 2017.
Macronutrientes Recomendação MD ± DP
Carboidratos (g)
% da EER
45,0 - 65,0 299,8 ± 148,5
58,6
Proteínas (g)
% da EER
10,0 - 35,0 79,8 ± 33,6
15,6
Lipídeos (g)
% de EER
20,0 -35,0 65,3 ± 38,9
28,7
Ácidos graxos saturados (g)
% de EER
Até 7,0 21,9 ± 14,6
9,6
Ácidos graxos monoinsaturados (g)
% de EER
Até 15,0 17,5 ± 13,2
7,7
Ácidos graxos poli-insaturados (g)
% de EER
Até 10,0 10,6 ± 8,3
4,7
Colesterol (mg) 200,0 279,6 ± 189,3
Fibra (g)
19 – 50 anos
51 – 70 anos
25,0
21,0
25,9 ± 15,3
25,1 ± 7,5
Legenda:MD-DP: média; desvio padrão.
Neste trabalho, buscou-se identificar se as variáveis clínicas, como tempo de doença e
uso de medicamentos, bem como nível de atividade física poderiam determinar o estado
nutricional antropométrico e percentual de gordura corporal total das mulheres com LES,
contudo não foi observada significância estatística entre essa associação, conforme
explicitado na Tabela 9.
50
Tabela 9. Análise multivariada do estado nutricional antropométrico e percentual de gordura
corporal total das mulheres com LES, Natal-RN, 2017.
Legenda: D: diferença; IC: intervalo de confiança; IMC: índice de massa corporal; IPAQ: International Physical
Activity Questionnaire. *Nível de significância p < 0,05.
Do mesmo modo, buscou-se investigar se variáveis sociodemográficas, como o nível
de escolaridade, estado nutricional antropométrico e nível de atividade física poderiam
determinar domínios de qualidade de vida medida pelo SF-36 e notou-se que o nível de
escolaridade, especificamente, ter nível superior, bem como ser fisicamente ativo ou muito
ativo, influenciavam os aspectos sociais das mulheres com LES. Além disso, observou-se que
% de gordura corporal total estava associado ao estado geral de saúde das pacientes (Tabelas
10 e 11).
Tabela 10. Análise multivariada dos domínios da qualidade de vida das mulheres com LES,
Natal-RN, 2017.
Legenda: D: diferença; IC: intervalo de confiança; IMC: índice de massa corporal; IPAQ: International Physical
Activity Questionnaire. *Nível de significância p < 0,05.
Variáveis
IMC Perímetro abdominal % gordura corporal total
D IC 95% p D IC 95% p D IC 95% p
Tempo de doença 0,36 -0,03 – 0,76 0,07 0,14 -0,25 – 0,53 0,47 0,21 -0,13 – 0,57 0,21
IPAQ - - - -0,25 -0,67 – 0,16 0,21 - - -
Prednisona - - - 0,20 -0,25 – 0,65 0,18 - - -
Antimalárico - - - - - - 0,27 -0,26 – 0,81 0,30
Variáveis
Saúde mental
Limitação por
aspectos emocionais
Aspectos sociais
Vitalidade
D IC 95% p D IC 95% p D IC 95% p D IC 95% p
Escolaridad
e
15,7 1,1 –
30,2
0,03
*
- - - 22,6 4,0 –
41,2
0,01
*
- - -
IMC 3,9 -19,0 –
26,8
0,72 - - - - - - - - -
Perímetro
abdominal
1,0 - 26,6 –
28,6
0,93 - - - - - - 4,4 -19,2 –
10,4
0,54
% gordura
corporal
total
10,1 -31,6 –
11,3
0,33 1,6 -40,1 –
43,3
0,93 - - - - - -
IPAQ
- - - - - - 26,8 -45,9 –
-6,6
0,01
*
- - -
51
Tabela 11. Análise multivariada dos domínios da qualidade de vida das mulheres com LES,
Natal-RN, 2017.
Legenda: D: diferença; IC: intervalo de confiança; IMC: índice de massa corporal. *Nível de significância p <
0,05.
Variáveis
Estado geral de saúde
Limitação por
aspectos físicos
Capacidade
funcional
D IC 95% p D IC 95% p D IC 95% p
Escolaridade - - - - - - 20,3 -1,2 –
41,7
0,06
Tempo de
doença
18,2 -0,5 –
36,9
0,05 - - - - - -
IMC - - - - - - 1,07 -35,9–
33,8
0,95
Perímetro
abdominal
- - - - - - -
3,20
-44,0 –
37,6
0,87
% gordura
corporal total
-
23,2
-44,8 –
-1,6
0,03* - - - -
18,0
-50,8 –
14,7
0,26
Prednisona - - - 38,3 -0,43 –
77,1
0,05 - - -
Antimalárico - - - - - - 6,43 -28,3 –
41,2
0,70
52
4 DISCUSSÃO
Avaliar o estado nutricional antropométrico e composição corporal das mulheres com
LES é importante uma vez que este grupo está susceptível a alterações destes parâmetros
devido a características próprias da doença, bem como devido ao uso de medicamentos que
podem aumentar a massa corporal, sendo esta a alteração nutricional mais frequentemente
observada (Santos; Borges; Correia; Telles; Lanna, 2010; Zhu; Zhang; Pan; Li; Ye, 2010).
Não foi observada nesta pesquisa, diferença de IMC, sendo semelhantes os casos de
peso adequado e excesso de peso entre os grupos analisados. Contudo, percebeu-se que as
mulheres com LES apresentava maiores valores de perímetro abdominal e RCQ, e estes
achados merecem atenção uma vez que a gordura localizada na região central do corpo
predispõe o indivíduo a comprometimento da saúde cardiovascular (ABESO, 2009).
Por esta razão, alguns autores propõem que o ponto de corte para definir obesidade em
pacientes com LES deva ser ainda menor do que para a população geral, assim como pontos
de corte para avaliação do perímetro abdominal e RCQ. Dessa forma, Katz; Gregorich;
Yazdany; Trupin; Julian; Yelin et al. (2011) sugerem que pessoas com LES devam ser
consideradas obesas se tiverem IMC acima de 26,8 kg/m² e não 30,0 kg/² como usado
atualmente; e em risco cardiovascular mulheres com perímetro abdominal superior a 84,75 cm
e RCQ superior a 0,8. Assim, pacientes com LES que apresentam risco de desenvolvimento
de DCV devem ser incentivadas a ter controle rigoroso de suas medidas antropométricas
como forma de evitar piora de seu quadro clínico.
Em relação à composição corporal dos grupos avaliados neste estudo, observou-se que
as mulheres com LES apresentavam maior acúmulo de gordura corporal total, na região do
tronco, com distribuição andróide, corroborado pela medida de perímetro abdominal mais
elevada. Embora não tenha sido visto diferença estatística desses resultados entre os grupos,
sabe-se que as mulheres com LES estão mais predispostas a apresentarem alteração de sua
composição corporal porque o processo inflamatório é capaz de levar à obesidade com
aumento da gordura abdominal e perda de massa magra (Guimarães; Pinto; Raid; Andrade;
Kakehasi, 2017). Além disso, pacientes com LES fazem uso de medicamentos como os
corticoides que possuem efeitos colaterais como aumento de tecido adiposo. Ademais, esses
medicamentos também têm como efeito adverso alteração na saúde óssea de seus
consumidores, o que pode ter sido a causa da diferença entre o CMO e a DMO entre os
grupos estudados, além de ser uma manifestação clínica própria da doença (Bultink, 2012).
53
No que se refere ao consumo dietético das pacientes com LES, poucos estudos
apresentam esta avaliação. Embora a dieta não seja causa da doença devido à sua natureza
multifatorial, especialmente de ordem genética, ambiental e hormonal, é importante mensurar
o consumo de alimentos dado o papel dos nutrientes como modulador da inflamação na
doença, embora não tenha sido investigado mais aprofundado neste estudo a relação entre
marcadores inflamatórios e ingestão de nutrientes.
Os valores percentuais de consumo médio dos macronutrientes esteve dentro do
intervalo de ingestão recomendada, sendo isto importante uma vez que os lipídeos dietéticos,
especialmente, os ácidos graxos mono e poli-insaturados têm ação na melhora da dislipidemia
e na prevenção de DCV (Aparicio-Soto; Sánchez-Hidalgo; Alarcón-de-la-Lastra, 2017).
No que se refere à ingestão proteica, não há evidência da restrição de seu consumo
devido ao LES, contudo, se o sujeito apresentar comorbidades que levem à sua restrição
dietética, é importante ter atenção às quantidades ingeridas. Com isso, para esta pesquisa
foram excluídas mulheres com LES com comprometimento renal crônico, de forma a não
causar viés na análise da adequação do nutriente. Desse modo, foi observada adequação da
ingestão de proteína entre as mulheres com a doença.
Sobre o consumo de fibras dietéticas, foi observada também adequação da ingestão
para ambas as faixas etárias de recomendação. O consumo de fibras está associado com
menor risco de DCV, DM, HAS e obesidade (Kaczmarczyk; Miller; Freund, 2012; Satija; Hu,
2012.
Um comportamento capaz de auxiliar a prevenir alterações do estado nutricional
antropométrico e composição corporal consiste na prática de atividade física. Por esta razão,
foi avaliado nos grupos, o nível de atividade física, medido pelo IPAQ, que refere
informações sobre o a atividade física praticada ao longo da semana, bem como informa o
tempo gasto com comportamento sedentário num dia de semana e num dia de fim de semana.
Deste modo, foi observado que as mulheres com LES eram mais fisicamente ativas do que as
mulheres saudáveis, e este resultado pode ser devido à consciência que elas têm sobre sua
condição de saúde e assim buscam realizar o autocuidado de forma a evitar piora de sua
situação. Por outro lado, as mulheres consideradas saudáveis podem não ter ainda a
consciência de que a prática de atividade física é capaz de prevenir o aparecimento de DCNT.
Tão importante quanto ser fisicamente ativo, é reduzir o comportamento sedentário
representado pelo longo tempo gasto sentado durante o dia. Isto porque estudos têm
demonstrado que o tempo gasto sentado ou ainda o excesso de comportamento sedentário
prejudica a saúde cardiovascular e predispõe a mortalidade independentemente do tempo
54
gasto em atividades físicas moderadas ou intensas (Healy; Dunstan; Salmon; Shaw; Zimmet,;
Owen, 2008; Katzmarzyk; Church; Craig; Bouchard, 2009).
Estudo em pacientes com LES mostrou que baixos níveis de atividade física estão
associados a mais altas concentrações de biomarcadores proinflamatórios cardíacos e mais
placas nas carótidas (Volkman; Grossman; Sahakian; Skaggs; FitzGerald; Ragayendra et al.,
2010). Por outro lado, o reduzido tempo dispendido de forma sedentária associado a prática
de atividade física é capaz de atenuar o quadro inflamatório característico da doença. Estudo
com pacientes com LES demonstrou que treinamento aeróbio moderado em esteira
diminuíram os marcadores sanguíneos inflamatórios (Perandini; Sales-de-Oliveira; Mello;
Camara; Benatti; Lima et al., 2014). Além de efeitos benéficos sobre marcadores sorológicos,
o exercício físico exerce influência sobre a qualidade de vida dos pacientes com LES,
evidenciado pela melhora de sintomas depressivos e ocasionando sensação de bem-estar
(Ayán; Martín, 2007).
Nesse sentido, foi avaliada também a qualidade de vida das participantes do estudo,
em que se percebeu que as mulheres com LES apresentaram menores escores em todos os
domínios da qualidade de vida em relação ao grupo controle, exceto relacionado a limitação
por aspectos emocionais, sendo os domínios mais comprometidos aqueles referentes a
limitação por aspectos físicos e vitalidade. Isto pode ser porque o LES está associado a rigidez
nas articulações, o que pode limitar o movimento do corpo (Caznoch; Esmanhotto; Silva;
Skare, 2006).
Está clara na literatura a associação do LES com desfechos de morbidade e
mortalidade, contudo, poucos estudos são realizados a fim de verificar fatores clínicos, como
uso de medicamentos, nível de atividade física e estado nutricional associados à qualidade de
vida nesses pacientes.
Nesse sentido, foi interesse deste trabalho identificar se as variáveis supracitadas
tinham associação com a qualidade de vida e estado nutricional das pacientes com LES. Para
isso, foi realizado teste de regressão a fim de identificar determinantes para estes desfechos.
Contudo, não foi observada significância estatística para associação entre tempo de doença,
nível de atividade física, uso de medicamentos como prednisona e antimalárico sobre o IMC,
perímetro abdominal e percentual de gordura corporal total das mulheres com LES.
Por outro lado, foi observado que algumas variáveis estudadas são fatores
determinantes para a qualidade de vida das pacientes. Entre elas, estão, o nível de
escolaridade que reflete sobre a saúde mental e os aspectos sociais; o nível de atividade física
55
que influencia os aspectos sociais; e o percentual de gordura corporal total que reflete sobre o
estado geral de saúde.
O presente estudo não se encontra livre de limitações, entre elas pode-se citar a
ausência de avaliação médica para obtenção de informações referentes à atividade da doença e
outras variáveis clínicas, como avaliação da presença das manifestações da doença no
momento da coleta.
56
5 CONCLUSÕES E SUGESTÕES
Os resultados desta pesquisa permitem concluir que as pacientes com LES apresentam
maior risco de DCV medido pelo perímetro abdominal e RCQ e têm alto percentual de
gordura corporal total. Em relação à ingestão de nutrientes, as pacientes com LES apresentam
consumo adequado dos macronutrientes, exceto para colesterol. Elas são fisicamente ativas e
têm comprometimento da qualidade de vida principalmente nos aspectos relacionados a
vitalidade e limitação por aspectos físicos.
Quando investigada a influência de fatores determinantes sobre o estado nutricional
das pacientes com LES, não foi observada significância estatística em relação ao tempo de
doença, nível de atividade física e uso de medicamentos. Por outro lado, foi observado que a
qualidade de vida é determinada pela escolaridade, nível de atividade física e percentual de
gordura corporal total.
Dessa forma, têm-se a perspectiva de continuar este trabalho com análise mais
aprofundada de marcadores inflamatórios, biomarcadores de nutrientes, bem como
suplementação de nutrientes anti-inflamatórios ou imunomoduladores, de maneira que se
possa melhorar a saúde das pessoas com LES, uma vez que no estado do Rio Grande do Norte
existe uma prevalência elevada da doença, contudo poucos estudos têm sido direcionados para
esta população, especialmente, no que se refere aos aspectos nutricionais.
57
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66
APÊNDICE
APÊNDICE A – Questionário sociodemográfico e clínico.
Marcadores nutricionais, perfil bioquímico e qualidade de vida de mulheres com lúpus
eritematoso sistêmico.
CAAE: 58389716.6.0000.5292 Parecer de aprovação: 2.198.525
Pesquisadora responsável: Marília Cristina Santos de Medeiros (Programa de Pós-
Graduação em Saúde e Sociedade – Universidade do Estado do Rio Grande do Norte)
Contato: (84) 98122-9349 ou [email protected]
PROTOCOLO DE PESQUISA
IDENTIFICAÇÃO Data: / / .
Nome:_______________________________________________________ Nº de ordem: __
Endereço:___________________________________________________________________
Telefone: Celular (84) _______ - _______ Residencial (84) _______ - _______
Número do prontuário: ___________ Idade ao diagnóstico: ________
Data de nascimento: ___/___/_____ Data do diagnóstico: ___/___/_____
Estado civil: 1.( ) Solteira 2.( ) Casada 3.( ) Separada 4.( ) Viúva
Etnia: 1.( ) branca 2.( ) parda 3.( ) negra 4.( ) indígena
Ocupação: 1.( ) do lar 2.( ) trabalha fora com renda 3.( ) trabalha em
casa com renda 4.( ) estudante 5.( ) desempregada 6.( ) aposentada
Escolaridade 1.( ) ensino fundamental completo 2.( ) ensino médio completo
3.( ) ensino superior completo 4.( ) pós-graduado
Profissão: __________________________________ Número de pessoas no domicílio:
______
Renda familiar mensal: 1.( ) até 1 SM 2.( ) 2 – 4 SM 3. ( ) > 4
SM
Uso de medicamentos: 1.( ) Corticosteróides a) Dose___________________
2.( ) Antimaláricos a) Qual? ______________________________ b) Dose ___________
3.( ) Imunossupressores a) Qual? __________________________ b) Dose ___________
Comorbidades: 1.( ) HAS 2.( ) DM 3. Medicamentos: _____________________
Método contraceptivo: 1.( ) Sim 2. ( ) Não a) Qual? ______________________________
Menopausa: 1.( ) Sim 2.( ) Não
67
Consome bebida alcoólica: 1.( ) Sim 2.( ) Não
Fuma: 1.( ) Sim 2.( ) Não
APÊNDICE B – Recordatório alimentar de 24 horas
Data: __________________
1. Que dia da semana foi ontem? ______________________
CAFÉ DA MANHÃ
2. Ontem você tomou café da manhã? ( ) Sim ( ) Não
3. A que horas e onde você tomou café da manhã?_______________________________
CAFÉ DA MANHÃ
ALIMENTO/BEBIDA QUANTIDADE
4. Ontem você comeu ou bebeu alguma coisa entre o café da manhã e o almoço?
( ) Sim ( ) Não
5. A que horas e onde você lanchou?_______________________________________
LANCHE DA MANHÃ
ALIMENTO/BEBIDA QUANTIDADE
ALMOÇO
6. Ontem você almoçou? ( ) Sim ( ) Não
7. A que horas e onde você almoçou? _________________________________________
ALMOÇO
ALIMENTO/BEBIDA QUANTIDADE
LANCHE DA TARDE
8. Ontem você comeu ou bebeu alguma coisa entre o almoço e o jantar? ( ) Sim ( )
Não
9. A que horas e onde você lanchou?_______________________________________
LANCHE DA TARDE
68
ALIMENTO/BEBIDA QUANTIDADE
JANTAR
10. Ontem você jantou? ( ) Sim ( ) Não
11. A que horas e onde você jantou? _________________________________________
JANTAR
ALIMENTO/BEBIDA QUANTIDADE
CEIA
12. Ontem você comeu ou bebeu alguma coisa depois do jantar? ( ) Sim ( ) Não
13. A que horas e onde você lanchou?_______________________________________
CEIA
ALIMENTO/BEBIDA QUANTIDADE
Você faz uso de algum suplemento nutricional? 1.( ) Sim 2.( ) Não
Qual(is):_________________________________________________________
Dose:___________________________________________________________
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APÊNDICE C – Cartilha “Alimentação saudável para pessoas com lúpus eritematoso
sistêmico”.
70
71
72
73
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75
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77
78
ANEXOS
ANEXO A – Questionário de avaliação do nível de atividade física
Questionário Internacional de Atividade Física – versão curta
As perguntas estão relacionadas ao tempo que você gasta fazendo atividade física na
ÚLTIMA semana. As perguntas incluem as atividades que você faz no trabalho, para ir de um
lugar a outro por lazer, por esporte, por exercício ou como parte das suas atividades em casa
ou no jardim. Suas respostas são MUITO importantes.
Para responder às questões, lembre que:
Atividades físicas virogosas são aquelas que precisam de um grande esforço físico e
que fazer respirar muito mais forte que o normal;
Atividades físicas moderadas são aquelas que precisam de algum esforço físico e que
fazer respirar um pouco mais forte que o normal.
1a. Em quantos dias da última semana você CAMINHOU por pelo menos 10 minutos
contínuos em casa ou no trabalho, como forma de transporte para ir de algum lugar para
outro, por lazer, por prazer ou como forma de exercício? ____ dias por semana ( ) nenhum
1b. Nos dias em que você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos, quanto tempo no
total você gastou caminhando por dia? ____ horas e ____ minutos
2a. Em quantos dias da última semana, você realizou atividades MODERADAS por pelo
menos 10 minutos contínuos, como por exemplo pedalar leve na bicicleta, nadar, dançar, fazer
ginástica aeróbica leve, jogar vôlei recreativo, carregar pesos leves, fazer serviços domésticos
na casa, no quintal ou no jardim como varrer, aspirar, cuidar do jardim, ou qualquer atividade
que fez aumentar moderadamente sua respiração ou batimentos do coração? (POR FAVOR
NÃO INCLUA CAMINHADA) ____ dias por semana ( ) nenhum
2b. Nos dias em você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10 minutos contínuos,
quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia? ____ horas e ____
minutos
3a. Em quantos dias da última semana, você realizou atividades VIGOROSAS por pelo
menos 10 minutos contínuos, como por exemplo correr, fazer ginástica aeróbica, jogar
futebol, pedalar rápido na bicicleta, jogar basquete, fazer serviços domésticos pesados em
casa, no quintal ou cavoucar no jardim, carregar pesos elevados ou qualquer atividade que fez
79
aumentar MUITO sua respiração ou batimentos do coração. ____ dias por semana ( )
nenhum
3b. Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas por pelo menos 10 minutos contínuos
quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia? ____ horas e ____
minutos
4a. Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de semana? ____ horas e ____
minutos
4b. Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de final de semana? ____ horas
e ____ minutos
80
ANEXO B – Questionário de avaliação da qualidade de vida
Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida -SF-36
1- Em geral você diria que sua saúde é:
Excelente Muito Boa Boa Ruim Muito Ruim
1 2 3 4 5
2- Comparada há um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora?
Muito Melhor Um Pouco Melhor Quase a Mesma Um Pouco Pior Muito Pior
1 2 3 4 5
3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia
comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso,
quando?
Atividades Sim, dificulta
muito
Sim, dificulta
um pouco
Não, não
dificulta de
modo algum
a) Atividades Rigorosas, que exigem
muito esforço, tais como correr,
levantar objetos pesados, participar em
esportes árduos.
1 2 3
b) Atividades moderadas, tais como
mover uma mesa, passar aspirador de
pó, jogar bola, varrer a casa.
1 2 3
c) Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3
d) Subir vários lances de escada 1 2 3
e) Subir um lance de escada 1 2 3
f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3
g) Andar mais de 1 quilômetro 1 2 3
h) Andar vários quarteirões 1 2 3
i) Andar um quarteirão 1 2 3
j) Tomar banho ou vestir-se 1 2 3
4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho
ou com alguma atividade regular, como conseqüência de sua saúde física?
Sim Não
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades?
1 2
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2
c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades. 1 2
81
d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p.
ex. necessitou de um esforço extra).
1 2
5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho
ou outra atividade regular diária, como consequência de algum problema emocional (como se
sentir deprimido ou ansioso)?
Sim Não
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades?
1 2
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2
c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado
como geralmente faz.
1 2
6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo?
De forma nenhuma Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente
1 2 3 4 5
7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?
Nenhuma Muito leve Leve Moderada Grave Muito grave
1 2 3 4 5 6
8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo
o trabalho dentro de casa)?
De maneira alguma
Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente
1 2 3 4 5
9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você
durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se
aproxime de maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas.
Todo
Tempo
A maior
parte do
tempo
Uma boa
parte do
tempo
Alguma
parte do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a) Quanto tempo você
tem se sentindo cheio de
vigor, de vontade, de
força?
1 2 3 4 5 6
b) Quanto tempo você
tem se sentido uma
pessoa muito nervosa?
1 2 3 4 5 6
c) Quanto tempo você
tem se sentido tão
deprimido que nada
1 2 3 4 5 6
82
pode anima-lo?
d) Quanto tempo você
tem se sentido calmo ou
tranqüilo?
1 2 3 4 5 6
e) Quanto tempo você
tem se sentido com
muita energia?
1 2 3 4 5 6
f) Quanto tempo você
tem se sentido
desanimado ou abatido?
1 2 3 4 5 6
g) Quanto tempo você
tem se sentido
esgotado?
1 2 3 4 5 6
h) Quanto tempo você
tem se sentido uma
pessoa feliz?
1 2 3 4 5 6
i) Quanto tempo você
tem se sentido cansado? 1 2 3 4 5 6
10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)?
Todo
Tempo
A maior parte do
tempo
Alguma parte do
tempo
Uma pequena
parte do tempo
Nenhuma parte
do tempo
1 2 3 4 5
11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
Definitivamente
verdadeiro
A maioria
das vezes
verdadeiro
Não
sei
A maioria
das vezes
falso
Definitiva-
mente falso
a) Eu costumo adoecer
um pouco mais
facilmente que as outras
pessoas
1 2 3 4 5
b) Eu sou tão saudável
quanto qualquer pessoa
que eu conheço
1 2 3 4 5
c) Eu acho que a minha
saúde vai piorar 1 2 3 4 5
d) Minha saúde é
excelente 1 2 3 4 5