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Farmácia Holon Amial

Mariana Silva Colaço

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia Holon Amial

Janeiro de 2015 a Abril de 2015


Orientadora: Dra. Inês Silva Alves Esteves

______________________________________

Tutor FFUP: Prof. Dra. Glória Queiróz

______________________________________

Agosto de 2015

Relatório de Estágio – Farmácia Holon Amial

II


III

DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE

Eu, Mariana Silva Colaço, abaixo assinado, nº 201001213, aluna do Mestrado Integrado

em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado

com absoluta integridade na elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo

por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro

que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram

referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte

bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ___ de ___________ de ______

Assinatura: _________________________________


IV


V

AGRADECIMENTOS

No fim do período de estágio, quero expressar o meu profundo agradecimento a toda a

equipa da Farmácia Holon Amial, pelo constante apoio, motivação, amizade, disponibilidade

demonstrada a cada momento e enorme capacidade de transmissão de conhecimentos ao longo de

todo o período de estágio.

À Dra. Inês Esteves, a minha orientadora de estágio, agradeço a oportunidade de realizar o

estágio curricular na Farmácia Holon Amial e, acima de tudo, a confiança, o apoio e todos os

ensinamentos e ajuda proporcionados.

À Prof. Glória Queiroz, agradeço a orientação proferida no desenvolvimento deste relatório

e toda a disponibilidade demonstrada.

Não podia deixar de referir todos os colegas de faculdade, com os quais partilhei estes

últimos cinco anos. A todos eles, em especial à Melanie, o meu muito obrigada pelos momentos e

histórias inesquecíveis que permanecerão para sempre na memória.

Ao meu irmão agradeço a sua interminável paciência, apoio, carinho, preocupação e por

estar sempre ao meu lado em todos os momentos.

Por último, queria deixar uma palavra de profundo reconhecimento e estima aos meus pais,

por todos os ensinamentos e valores que me foram transmitindo ao longo dos anos, fulcrais para

tornar tudo isto numa realidade. A eles o meu sincero muito obrigada.


VI


VII

RESUMO

O presente relatório surge no âmbito do estágio curricular desenvolvido para conclusão da

formação em Ciências Farmacêuticas. Este estágio permite aos estudantes um contacto com a

realidade profissional, possibilitando a aplicação e desenvolvimento dos conhecimentos teóricos

adquiridos.

O estágio curricular, aqui descrito, diz respeito ao estágio desenvolvido em farmácia

comunitária, na Farmácia Holon Amial, durante o período de 5 de Janeiro a 30 de Abril de 2015,

sob a orientação da Dra. Inês Esteves.

Este relatório tem por finalidade descrever as atividades desenvolvidas no decorrer do

estágio, assim como o contributo da autora para a Farmácia por via dos diversos trabalhos

realizados. Desta forma, este relatório encontra-se dividido em duas partes: i) a primeira parte

refere-se ao funcionamento da Farmácia Holon Amial e às diversas atividades realizadas ao longo

do estágio, deste a realização e receção de encomendas, gestão de stock, dispensa de

medicamentos, produção de manipulados, conferência de receituário, etc; ii) a segunda parte diz

respeito aos temas desenvolvidos ao longo do período de estágio, nomeadamente uniformização

das fichas de cliente, desenvolvimento de protocolos de indicação farmacêutica, formação interna

da equipa sobre doença inflamatória intestinal, sessão de esclarecimento à comunidade sobre

cancro colorretal e acompanhamento de utentes com patologias crónicas.

Este estágio relevou-se uma aprendizagem contínua e possibilitou o conhecimento da

responsabilidade e importância do farmacêutico comunitário enquanto profissional de saúde com

um papel preponderante a nível dos cuidados de saúde primários, bem como os desafios futuros da

profissão.


VIII


IX

ÍNDICE GERAL

Declaração de Integridade ..................................................................................................................... III

Agradecimentos....................................................................................................................................... V

Resumo ................................................................................................................................................. VII

1. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO ................................................. 1

1.1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 1

1.2 APRESENTAÇÃO E ORGANIZAÇÃO DA FARMÁCIA HOLON AMIAL ...................................................... 2

1.2.1 ENQUADRAMENTO ..................................................................................................................... 2

1.2.2 LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA ........................................................................................................ 2

1.2.3 HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO ................................................................................................... 2

1.2.4 RECURSOS HUMANOS ................................................................................................................ 2

1.2.5 ORGANIZAÇÃO FÍSICA E FUNCIONAL ............................................................................................ 3

1.3 ADMINISTRAÇÃO E GESTÃO DA FARMÁCIA ..................................................................................... 4

1.3.1 SISTEMA INFORMÁTICO .............................................................................................................. 4

1.3.2 REALIZAÇÃO DE ENCOMENDAS ................................................................................................... 4

1.3.3 RECEÇÃO E CONFERÊNCIA DE ENCOMENDAS .............................................................................. 5

1.3.4 ARMAZENAMENTO DOS PRODUTOS ............................................................................................. 5

1.3.5 CONTROLO DOS PRAZOS DE VALIDADE E RETIRADA DO MERCADO ............................................... 6

1.3.6 DEVOLUÇÕES ............................................................................................................................ 6

1.3.7 GESTÃO DE STOCK .................................................................................................................... 6

1.4 ACONSELHAMENTO E DISPENSA DE MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE ..................... 7

1.4.1 MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA ............................................................................. 7

1.4.2 MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA ...................................................................... 8

1.4.3 MEDICAMENTOS DE USO VETERINÁRIO ........................................................................................ 9

1.4.4 MEDICAMENTOS MANIPULADOS .................................................................................................. 9

1.5 PRODUTOS HOLON ...................................................................................................................... 9

1.6 CONFERÊNCIA DO RECEITUÁRIO E FATURAÇÃO ........................................................................... 10

1.7 PROJETOS E SERVIÇOS .............................................................................................................. 10

1.8 CUIDADOS FARMACÊUTICOS....................................................................................................... 11

1.9 SISTEMA DE GESTÃO DE QUALIDADE .......................................................................................... 11

2. TEMAS DESENVOLVIDOS .............................................................................................................. 13

2.1 UNIFORMIZAÇÃO DAS FICHAS DE CLIENTE ................................................................................... 13

2.2 PROTOCOLOS DE ACONSELHAMENTO FARMACÊUTICO ................................................................. 14

2.2.1 ABORDAGEM PARA A AVALIAÇÃO E TERAPÊUTICA – DOR DE DENTES ........................................... 14

2.2.2 ABORDAGEM PARA A AVALIAÇÃO E TERAPÊUTICA – VARICELA / ZONA ......................................... 17

2.3 FORMAÇÃO INTERNA DA EQUIPA ................................................................................................. 19


X

2.3.1 ENQUADRAMENTO ................................................................................................................... 19

2.3.2 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................... 19

2.3.3 ETIOLOGIA DA DII .................................................................................................................... 20

2.3.4 DOENÇA DE CROHN ................................................................................................................. 23

2.3.5 COLITE ULCEROSA .................................................................................................................. 24

2.3.6 COMPLICAÇÕES EXTRAINTESTINAIS .......................................................................................... 25

2.3.7 TRATAMENTO .......................................................................................................................... 25

2.4 SESSÃO DE ESCLARECIMENTO SOBRE CANCRO COLORRETAL ...................................................... 31

2.5 PREPARAÇÃO INDIVIDUALIZADA DA MEDICAÇÃO .......................................................................... 32

2.6 ACOMPANHAMENTO DE DOENTES COM PATOLOGIAS CRÓNICAS .................................................... 33

2.6.1 CASO I – DOENTE COM PATOLOGIA DESCONTROLADA ................................................................ 33

2.6.2 CASO II – DOENTE COM DIFICULDADE NA GESTÃO DA SUA TERAPÊUTICA ..................................... 36

2.6.3 CASO III – DOENTE COM SUSPEITA DE EFEITO ADVERSO CAUSADO PELA MEDICAÇÃO .................. 37

2.6.4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................................... 39

3. CONCLUSÕES ................................................................................................................................. 41

BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................................... 43

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 – Patogénese da DII: interação entre os antigénios bacterianos presentes no lúmen

intestinal e as células apresentadoras de antigénio (células dendítricas) com consequente

perpetuação da cascata inflamatória [22]. ....................................................................................... 21 Figura 2 – Classes farmacológicas utilizadas na DII sob a forma de pirâmide [31]. ....................... 26

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1 - Cronograma das tarefas desenvolvidas ao longo do período de estágio. ....................... 1 Tabela 2 – Equipa técnica da Farmácia Holon Amial. ....................................................................... 2 Tabela 3 – Situações patológicas que podem originar dor de dentes e sua avaliação diferencial [2,

5]. ...................................................................................................................................................... 15 Tabela 4 – Classificação de Montreal da severidade da colite ulcerosa [27]. ................................. 25 Tabela 5 – Deficiências nutricionais na doença inflamatória intestinal [32]. .................................... 30 Tabela 6 – Monitorização nutricional na DII [32]. ............................................................................. 30


XI

SÍMBOLOS E ABREVIATURAS

AIM Autorização de Introdução no Mercado

AINES Anti-inflamatórios não esteróides

ANF Associação Nacional de Farmácias

CCR Cancro Colorretal

CU Colite Ulcerosa

DC Doença de Crohn

DII Doença Inflamatória Intestinal

DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

FEFO First expiring, first out

FHA Farmácia Holon Amial

IARC Agência Internacional de Investigação do Cancro

IVA Imposto de Valor Acrescentado

INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.

MNSRM Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica

MSRM Medicamentos Sujeitos a Receita Médica

NOD-2 Nucleotide-binding Oligomerization Domain-2

PA Pressão Arterial

PIM Preparação Individualizada da Medicação

PVF Preço de Venda à Farmácia

PVP Preço de Venda ao Público

SGQ Sistema de Gestão de Qualidade

VVZ Vírus varicela-zoster


XII


1

1 DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES

DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO

1.1 INTRODUÇÃO

A farmácia comunitária é o espaço de saúde mais acessível à população, pelo que os farmacêuticos

têm uma posição privilegiada dentro do sistema de saúde. Estes desempenham um papel fundamental

no acompanhamento do doente, promoção da saúde e deteção precoce da doença.

A formação em Ciências Farmacêuticas contempla um estágio em farmácia comunitária, que

possibilita ao estudante um contacto com a realidade profissional, permitindo desenvolver aptidões

práticas e consolidar e aprofundar conhecimentos teóricos adquiridos ao longo de todo o percurso

académico. Neste sentido, o estágio curricular aqui descrito decorreu na Farmácia Holon Amial

(FHA), no Porto, durante um período de 4 meses, sob orientação da Dra. Inês Esteves.

A presente secção deste relatório descreve de forma sucinta o funcionamento da farmácia e as

atividades desenvolvidas no decorrer do estágio, tentando sempre que possível recorrer a exemplos

concretos e experiências pessoais.

Ao longo do período de estágio, a aprendizagem e o desempenho das diversas atividades decorreu

de forma progressiva, sendo apresentado de seguida um cronograma ilustrativo dessa evolução

(Tabela 1).

Tabela 1 - Cronograma das tarefas desenvolvidas ao longo do período de estágio.

Atividades desenvolvidas Janeiro Fevereiro Março Abril

Armazenamento de produtos

Receção e conferência de encomendas

Determinação da pressão arterial

Determinação de parâmetros bioquímicos

Conferência de receituário

Atendimento ao público


2

1.2 APRESENTAÇÃO E ORGANIZAÇÃO DA FARMÁCIA HOLON AMIAL

1.2.1 ENQUADRAMENTO

A FHA pertence a uma organização nacional de farmácias independentes e autónomas,

Farmácias Holon, que partilham o mesmo conceito de uma abordagem integrada e orientada para o

doente.

As farmácias Holon disponibilizam aos seus utentes diversos serviços, nomeadamente:

podologia, nutrição, dermocosmética, reabilitação auditiva, recolha de amostras biológicas, serviço do

pé diabético, preparação individualizada da medicação, serviço do viajante, serviço de cessação

tabágica e serviço farmacêutico. Além disso, também dispõe de protocolos de atendimento e de

indicação farmacêutica, que se destinam a orientar o aconselhamento perante problemas de saúde

menores.

1.2.2 LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA

A FHA localiza-se na Rua do Amial, nº 1245, Porto. A maioria dos seus utentes são pessoas

idosas que residem numa área próxima da farmácia, sendo clientes habituais, o que possibilidade um

melhor acompanhamento farmacoterapêutico. No entanto, a sua localização, relativamente próxima do

Hospital de São João, permite que haja uma certa afluência de utentes advindos de atendimentos de

urgência.

1.2.3 HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO

A Farmácia Holon Amial é uma farmácia com serviço permanente, encontrando-se aberta ao

público 24h por dia e 365 dias por ano. A nível interno prevalece o sistema rotativo de horários com

folga semanal.

1.2.4 RECURSOS HUMANOS

O sucesso e desempenho de uma farmácia dependem, em grande medida, dos recursos

humanos, sendo este um fator fundamental de diferenciação. A prestação de um atendimento de

qualidade depende da cooperação entre a equipa e de cada profissional, da sua atitude,

comportamentos pessoais e interpessoais e conhecimentos técnicos. A equipa Holon Amial é

constituída por sete elementos, coordenada pela diretora técnica Dra. Inês Esteves, em que cada

elemento tem a seu cargo uma área de responsabilidade, conforme indicado na Tabela 2.

Tabela 2 – Equipa técnica da Farmácia Holon Amial.

Colaborador Função Área de responsabilidade

Inês Esteves Farmacêutica Diretora Técnica


3

Joana Costa Técnica de Farmácia Produtos Holon

Luís Freixo Farmacêutico Manipulados, receituário e genéricos

Marisa Ferro Técnica de Farmácia Atendimento Holon, ruturas e prioritários

Patrícia Santos Técnica de Farmácia Projetos e serviços e circulares

Sandra Silva Técnica de Farmácia Marketing e rateados

Vânia Alves Técnica de Farmácia Compras e logística

1.2.5 ORGANIZAÇÃO FÍSICA E FUNCIONAL

O espaço físico e funcional da FHA obedece às orientações descritas no Manual de Boas

Práticas de Farmácia, assim como ao Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de Agosto, que regulam os

requisitos do espaço físico externo e interno da farmácia [1, 2].

i) Caracterização do espaço exterior

A FHA encontra-se instalada num local visível e facilmente acessível, garantindo o acesso a

utentes com mobilidade reduzida. O exterior da farmácia tem um aspeto moderno e profissional,

encontra-se devidamente sinalizada com a cruz verde permanentemente iluminada e uma fachada onde

consta o nome da farmácia.

A montra da FHA é utilizada para divulgar informação aos utentes sobre os serviços existentes

na farmácia, bem como programas e rastreios que vão decorrer num determinado período. Esta

divulgação efetua-se através de Mupis que são renovados mensalmente.

ii) Caracterização do espaço interior

As instalações da farmácia devem garantir a segurança e conservação dos medicamentos,

assim como a privacidade e comodidade dos utentes [2]. O espaço interior da FHA está dividido da

seguinte forma: zona de atendimento ao público, um espaço amplo organizado de forma a permitir que

o utente explore o espaço e se concentre nas áreas do seu interesse, com três postos individuais de

atendimento e dois postos sentados; zona de receção e verificação de encomendas; área de

armazenamento de medicamentos; gabinetes de atendimento ao utente; laboratório; escritório e

instalações sanitárias (ver anexo A).

iii) Equipamentos

A FHA dispõe de diversos equipamentos que permitem prestar um serviço com qualidade e

segurança, nomeadamente: tensiómetro, esfigmomanômetro e estetoscópio, balança, espirómetro,

Callegari CR3000 (permite a determinação de vários parâmetros bioquímicos – glicemia, colesterol

total, colesterol HDL, triglicerídeos, ácido úrico), bem como todo o equipamento necessário à sua

gestão, administração e funcionamento, como telefone, computadores, impressora, fax e todo o


4

material necessário ao armazenamento e conservação dos medicamentos. Além disto, dada a

importância do controlo da temperatura e humidade de todo o ambiente da farmácia, esta dispõe de

múltiplos termómetros e termohigrómetros distribuídos pelas várias áreas da farmácia.

1.3 ADMINISTRAÇÃO E GESTÃO DA FARMÁCIA

1.3.1 SISTEMA INFORMÁTICO

O sistema informático utilizado na FHA é o SimPhar WinPhar, um programa simples,

intuitivo e prático. Este software facilita as diferentes tarefas diárias realizadas na farmácia,

nomeadamente: emissão, receção e devolução de encomendas; execução de vendas, incluindo vendas

suspensas e a crédito; controlo dos stocks, prazos de validade e rotatividade dos produtos; gerir a

faturação/ receituário. Além disso, permite um atendimento mais personalizado através da criação de

ficha de cliente e do acompanhamento farmacoterapeûtico.

Cada membro da equipa técnica tem um número de utilizador e uma palavra-chave que

permite o acesso ao sistema.

1.3.2 REALIZAÇÃO DE ENCOMENDAS

A aquisição de produtos pela farmácia é efetuada através da realização de encomendas a

armazenistas ou de encomendas diretas aos laboratórios. A escolha do fornecedor é de extrema

importância, uma vez que assume um papel significativo na gestão da farmácia. Na FHA o

abastecimento diário é feito por três fornecedores: Udifar, OCP Portugal e Alliance Healthcare.

O grupo Holon estabelece parcerias com a indústria farmacêutica que permitem melhores

condições comerciais, construindo um portefólio, de medicamentos e produtos de saúde, rico e

completo de forma a satisfazer os interesses da Farmácia e dos utentes. Deste modo, os fornecedores

privilegiados são a Udifar e a OCP, uma vez que disponibilizam os produtos existentes no portefólio a

preço de custo mais acessíveis.

Em relação às encomendas realizadas ao armazenista, estas procedem-se de três formas: a

encomenda automática realizada pelo sistema informático, tendo em conta a rotatividade dos produtos;

a encomenda via modem, em que o sistema sugere uma encomenda tendo em conta os stocks mínimos

e máximos previamente estabelecidos, sendo que esta é sempre analisada por um colaborador e tem

um horário pré-estabelecido para ser realizada e, por último, as encomendas diretas, realizadas por

telefone ou no sistema informático disponibilizado pelo armazenista (no caso da Udifar), efetuadas

quando existe urgência em adquirir um produto que não está disponível na farmácia, permitindo

confirmar a sua disponibilidade no armazém.


5

1.3.3 RECEÇÃO E CONFERÊNCIA DE ENCOMENDAS

A receção e a conferência de encomendas asseguram que os produtos enviados pelo

fornecedor correspondem aos pedidos realizados e que se encontram nas devidas condições.

As encomendas são entregues na farmácia segundo os horários definidos pelo fornecedor e

vêm acompanhadas da respetiva fatura em duplicado. Nessa fatura encontram-se diversos dados, deste

a identificação do fornecedor e da farmácia, o nº da fatura, a data de faturação, o código dos produtos

e a sua designação escrita por extenso, assim como o respetivo preço de venda ao público (PVP),

preço de venda à farmácia (PVF) e imposto de valor acrescentado (IVA) e o valor total da fatura sem

IVA, o valor respetivo do IVA e o valor total da fatura incluindo o IVA.

A entrada dos produtos no sistema informático é feita individualmente por leitura ótica dos

códigos de barras, dando prioridade aos produtos de reservas faturados individualmente. No caso

destes produtos o sistema informático emita um alerta que existe uma reserva daquele medicamento e

o mesmo deve ser colocado à parte. No final da receção é emitido o talão de satisfação da reserva pelo

sistema informático, que é colocado em redor do medicamento e enviada uma mensagem ao utente a

informar que a sua medicação já se encontra na farmácia (ver Figura A6 em anexo).

Durante este processo são verificados: o número e a integridade das embalagens, o prazo de

validade, o PVF e o PVP. Para finalizar, é impresso um documento com a receção da encomenda

arquivado juntamente com as faturas.

Durante o período de estágio esta foi uma das primeiras tarefas realizadas, o que permitiu uma

familiarização com os nomes comerciais, princípios ativos e formas farmacêuticas. Esta primeira etapa

demonstrou-se extramente útil na fase posterior de atendimento ao público.

1.3.4 ARMAZENAMENTO DOS PRODUTOS

Após conferência dos produtos, estes são devidamente armazenados e acondicionados em

locais adequados para uma correta conservação. No caso particular de medicamentos de frio, estes

devem ser arrumados imediatamente após a sua chegada à farmácia, registando a quantidade, o PVP e

a validade na fatura. Além disso, os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, dado a sua

natureza, devem ser prontamente armazenados aquando da conferência e entrada no sistema

informático. Esta tarefa processa-se segundo a regra FEFO (first expiring, first out) nos locais

apropriados segundo a sua natureza, nomeadamente forma farmacêutica e o facto de serem

medicamentos sujeitos ou não sujeitos a receita médica.

O armazenamento de produtos foi a primeira tarefa realizada pela autora no decorrer do

estágio, permitindo conhecer a localização dos diferentes produto. Esta tarefa revelou-se

extremamente útil na etapa seguinte (atendimento ao público), permitindo o seu desempenho com

maior eficiência.


6

1.3.5 CONTROLO DOS PRAZOS DE VALIDADE E RETIRADA DO MERCADO

O controlo dos prazos de validade é uma tarefa de extrema importância, de modo a garantir a

segurança e eficácia dos medicamentos e produtos de saúde dispensados. Deste modo, mensalmente é

emitida uma lista onde constam os produtos cujo prazo de validade, registado informaticamente,

termina no prazo de três meses. É verificado o prazo de validade inscrito na embalagem dos respetivos

produtos e caso expire dentro de três meses são devolvidos ao fornecedor.

Dada a possibilidade de discrepâncias entre os prazos de validade real e o registado

informaticamente, ocasionalmente é realizado uma verificação dos mesmos. Durante o período de

estágio houve a oportunidade de participar nesta conferência e percecionar a sua importância.

Por outro lado, quando algum medicamento ou um determinado lote é alvo de recolha deve-se

imediatamente proceder à verificação da sua existência na farmácia e proceder à sua devolução, de

modo a não ser dispensado aos utentes.

1.3.6 DEVOLUÇÕES

Existem várias situações que podem culminar num ato de devolução do medicamento ou

produto de saúde ao fornecedor ou ao laboratório, podendo estas ser aceites ou não. Algumas dessas

situações já foram descritas anteriormente, nomeadamente a retirada do medicamento do mercado por

parte do INFARMED (Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.) ou do titular

de Autorização de Introdução no Mercado (AIM) e em casos de prazos de validade curtos. Outros

motivos de devoluções incluem a receção de medicamentos danificados, produtos pedidos por engano

ou não encomendados e PVP marcado não ativo.

Para proceder à devolução dos produtos é necessário emitir uma nota de devolução com a

notificação da autoridade tributária. Nesse documento consta o produto e a quantidade a devolver, o

motivo da devolução e o número da fatura na qual o produto foi debitado. A nota de devolução é

impressa em triplicado, sendo que duas cópias acompanham o produto e uma outra fica arquivada na

farmácia. Para regularizar a situação o fornecedor emite uma nota de crédito.

1.3.7 GESTÃO DE STOCK

A farmácia é um espaço de saúde pública. No entanto, para desempenhar o seu papel não pode

descurar o relevo económico que a sua atividade se reveste, sendo necessário encontrar um método

que permita equilibrar uma prestação de serviços de excelência e a rentabilidade dos mesmos.

Deste modo, uma gestão racional e estratégica dos stocks é fundamental, de forma a garantir as

necessidades dos utentes e o equilíbrio financeiro da farmácia. A gestão de stocks deve ter em conta

diversos aspetos, entre eles: os padrões de rotatividade dos produtos, a variabilidade sazonal, a

publicidade nos meios de comunicação, laboratórios parceiros, etc. Para auxiliar esta gestão, o sistema

informático é crucial, uma vez que permite o acesso à “ficha do produto”, na qual é possível analisar o


7

histórico de vendas. Assim, torna possível uma tomada de decisão sustentada no que se refere à

definição do stock mínimo e máximo.

Além disso, no caso de medicamentos esgotados ou rateados existe, ainda, um controlo de

stock visual através do sistema Kanban (ver Figura A7 em anexo). Este sistema consiste num cartão

onde constam o nome do produto e o seu código, o stock máximo e o ponto de encomenda,

encontrando-se guardado junto do medicamento em questão. Quando é atingido o ponto de

encomenda, estes são colocados num quadro e, posteriormente são transcritos para um impresso com a

quantidade a encomendar.Diariamente é feita uma encomenda direta, via telefone, aos fornecedores

dos produtos que constam nessa lista.

Durante o período de estágio, essa foi uma tarefa realizada frequentemente, o que permitiu

percecionar a sua importância. Um controlo mais apertado do stock destes medicamentos é, não só

benéfico para o utente que tem desta forma acesso ao seu medicamento, como para a farmácia por ser

um fator diferenciador.

1.4 ACONSELHAMENTO E DISPENSA DE MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS

DE SAÚDE

A cedência de medicamentos é um ato da responsabilidade do farmacêutico do qual depende a

melhoria da qualidade de vida de cada utente. Após a avaliação da medicação, o farmacêutico cede

medicamentos ou outros produtos de saúde aos doentes mediante prescrição médica ou em regime de

automedicação ou indicação farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável para o

seu correto uso [1].

O farmacêutico comunitário estabelece uma ponte substancial entre o utente, o medicamento e

os cuidados de saúde básicos e essenciais, sendo crucial no exercício da sua profissão, o

desenvolvimento de uma relação de confiança com os doentes. O farmacêutico deve estabelecer com o

utente, uma conversa em linguagem clara, precisa, compreensível e adequada ao nível sociocultural da

pessoa, de forma a aperceber-se das suas necessidades e, não menos importante, para que consiga

transmitir adequadamente a informação que pretende.

Existe uma enorme variedade de produtos disponíveis, que requer por parte do farmacêutico

vastos conhecimentos e uma formação contínua de forma a prestar o melhor aconselhamento ao

utente. Optou-se por uma divisão em medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM), medicamentos

não sujeitos a receita médica (MNSRM), medicamentos de uso veterinário e medicamentos

manipulados.

1.4.1 MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA

Os MSRM só podem ser dispensados em farmácia mediante apresentação de receita médica

ou em casos específicos, devidamente justificados.


8

O procedimento para a correta cedência de medicamentos envolve: i) receção da prescrição e

confirmação da sua validade/autenticidade (identificação do médico e do utente, data de validade da

prescrição e entidade responsável pelo pagamento); ii) avaliação farmacoterapêutica da prescrição

(com base na necessidade do medicamento, adequação ao doente e da posologia e nas condições do

doente); iii) informações clínicas para garantir que o utente recebe e compreende a informação oral e

escrita de modo a retirar o máximo benefício do tratamento; iv) oferta de outros serviços

farmacêuticos caso se adeque [1].

Na fase inicial do estágio foi possível observar diariamente estes procedimentos, tendo sido

transmitidos todos os aspetos legais e práticos e dada a possibilidade de esclarecer qualquer dúvida

que surgisse. Numa segunda etapa iniciou-se o atendimento ao público, sendo que inicialmente esta

atividade foi desenvolvida com acompanhamento e, só posteriormente, aquando da aquisição de

alguma prática foi realizada de forma autónoma. No caso de receitas especiais, isto é, medicamentos

psicotrópicos e estupefacientes, dadas as particularidades desta medicação, a sua dispensa implicava

sempre uma supervisão.

1.4.2 MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA

Na cedência de medicamentos em indicação farmacêutica, o farmacêutico responsabiliza-se

pela seleção de um MNSRM e/ou aconselhamento de medidas não farmacológicas com o objetivo de

aliviar ou resolver um problema de saúde considerado como um transtorno menor ou sintoma menor,

entendido como problema de saúde de carácter não grave, autolimitante, de curta duração, que não

apresente relação com manifestações clínicas de outros problemas de saúde do doente [1].

No que diz respeito a esta questão existem dois grupos de utentes: i) aqueles que se dirigem à

farmácia pedindo especificamente um medicamento, sendo que nestes casos o utente é sempre

inquerido sobre a sua finalidade e avaliada a necessidade e segurança do medicamento, através da

recolha de informação sobre os sintomas, a sua duração e se já foram tomados medicamentos; ii)

utentes que se dirigem à farmácia para serem devidamente aconselhados mediante um ou vários

sintomas.

Nestas situações o farmacêutico deve assegurar-se de que possui informação suficiente para

avaliar corretamente o problema de saúde específico de cada utente, avaliar se os sintomas podem ou

não ser associados a uma patologia grave e, em caso afirmativo, o utente deverá ser aconselhado a

recorrer a uma consulta médica.

As Farmácias Holon dispõem de diversos protocolos de indicação farmacêutica que

estabelecem critérios de intervenção para medidas não farmacológicas e preventivas, aconselhamento

e referência ao médico ou a outro profissional de saúde especializado. Esses protocolos abrangem um

vasto leque de problemas de saúde menores, nomeadamente distúrbios a nível do trato gastrointestinal


9

(diarreia, azia, garganta irritada, etc), a nível ocular (xeroftalmia, conjuntivite alérgica), gripe e

constipações, piolhos, insónia, pernas cansadas, acne, etc. O acesso a estes protocolos foi de extrema

utilidade, no sentido que possibilitou adquirir competências do ponto de vista prático e com

aplicabilidade no dia-a-dia.

1.4.3 MEDICAMENTOS DE USO VETERINÁRIO

Os medicamentos de uso veterinário, tal como os humanos, poderão colocar em causa a saúde

dos animais, sendo responsabilidade do farmacêutico garantir a segurança e o bem-estar dos animais,

assegurando o uso racional do medicamento.

Durante o estágio, os produtos veterinários mais procurados pelos utentes eram desparasitantes

internos e externos.

1.4.4 MEDICAMENTOS MANIPULADOS

De acordo com o Decreto-Lei nº 95/2004, de 22 de Abril, que regula a prescrição e preparação

de medicamentos manipulados, entende-se por medicamento manipulado qualquer fórmula magistral

ou preparado oficinal realizado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico [3].

A preparação de medicamentos manipulados deve ser realizada com o maior cuidado e rigor,

em que o farmacêutico deve assegurar-se da qualidade da preparação e verificar a segurança do

medicamento, no que concerne às doses das substâncias ativas e à existência de interações que

ponham em causa a ação do medicamento ou a segurança do doente.

Todo o processo fica devidamente registado numa ficha de preparação que inclui quantidades

das matérias-primas, lotes, fabricantes, método de manipulação e assinatura do operador e do

supervisor. De seguida, procede-se ao cálculo do preço de venda ao público, através de uma folha de

cálculo automática, respeitando as normas da Portaria nº. 769/2004, de 1 de Julho, que aprovam o

regime do preço de venda ao público dos medicamentos manipulados [4]. A rotulagem é igualmente

realizada de forma automática e constam as seguintes informações: nome e morada da farmácia,

identificação do diretor técnico, data da preparação, fórmula do manipulado com as respetivas

quantidades de substâncias ativas usadas, prazo de validade, lote e preço. Em casos específicos

acrescentam-se indicações como “Agitar Antes De Usar”; “Para Uso Externo” e “Uso Veterinário”.

Durante o estágio curricular houve a oportunidade de contactar com todo o processo de

preparação de manipulados, desde a encomenda de matérias-primas até à rotulagem.

1.5 PRODUTOS HOLON

As Farmácias Holon desenvolveram uma marca própria de produtos que comtempla diversas

categorias de produtos, desde suplementos alimentares, produtos de dermocosmética, de higiene

dentária, para cuidado do bebé, para cuidado oftálmico, etc. As marcas próprias assumem uma


10

importância crescente no mercado e o desenvolvimento dos produtos Holon, além de reforçar a

imagem de marca das Farmácias Holon, garantem um artigo único, sendo uma importante ferramenta

de fidelização de clientes e um fator de diferenciação no mercado.

O estágio na FHA permitir o contacto e o conhecimento dos diversos produtos disponíveis da

marca Holon.

1.6 CONFERÊNCIA DO RECEITUÁRIO E FATURAÇÃO

Diariamente as receitas são conferidas pelos colaboradores, segundo os requisitos necessários

para que a receita seja válida (número de utente, assinatura do médico, prazo de validade, organismo

de comparticipação, produtos cedidos e preços dos medicamentos) e separadas por organismos (ver

figura A8 em anexo).

Posteriormente, os elementos da equipa responsáveis por esta área realizam uma segunda

conferência e loteiam as receitas em lotes de trinta.

O processamento do receituário exige a emissão de três documentos: o verbete de

identificação do lote, a relação do resumo de lotes e a fatura mensal dos medicamentos vendidos.

O receituário do Sistema Nacional de Saúde, juntamente com estes três documentos é

levantado na farmácia até ao dia 5 de cada mês e enviado para o Centro de Conferência de Faturas.

Relativamente ao receituário de organismos com acordo com a Associação Nacional de Farmácias

(ANF), como SAMS, SNQTB, MULTICARE, é enviado com os respetivos documentos de faturação

para a ANF.

No decorrer do estágio houve a oportunidade de contactar com todo este processo, que além

de ser um trabalho rigoroso e minucioso, é de extrema importância, dado tratar-se de uma significativa

fração da faturação total da farmácia.

1.7 PROJETOS E SERVIÇOS

Como referido anteriormente a FHA disponibiliza aos seus utentes diversos serviços,

nomeadamente dermofarmácia, nutrição, podologia, pé diabético, administração de vacinas,

administração de injetáveis, consulta farmacêutica, preparação individual da medicação, check saúde,

reabilitação auditiva, recolha de amostras biológicas.

No decorrer do estágio, o contacto com os prestadores dos diversos serviços e a participação

em formações realizadas por estes foi uma mais-valia para uma formação profissional diferenciadora.

A determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos (check saúde) e a prestação de

aconselhamento especializado de acordo com o doente e a situação clínica em causa foi uma atividade

desenvolvida ao longo do estágio. A Farmácia constitui um espaço de saúde de eleição para o controlo

e monotorização de diversos parâmetros fisiológicos e bioquímicos, nomeadamente medição da


11

pressão arterial, controlo do peso corporal, determinação capilar dos níveis de glicemia, colesterol,

triglicerídeos e ácido úrico.

Além disto, houve a possibilidade de participar em alguns projetos que decorreram durante o

período de estágio, designadamente: o rastreio do cancro colorrectal, através da pesquisa de sangue

oculto nas fezes; a avaliação da qualidade do sono; o rastreio de desnutrição no idoso e respirar melhor

(avaliação do grau de risco de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) e grau de controlo de

doenças respiratórias já diagnosticadas (asma e DPOC)).

1.8 CUIDADOS FARMACÊUTICOS

Os cuidados farmacêuticos prestados pela Farmácia devem englobar a dispensa responsável de

medicamentos, a indicação farmacêutica, a educação para a saúde, a promoção do uso racional do

medicamento, a farmacovigilância e o acompanhamento farmacoterapêutico. Nas Farmácias Holon a

intervenção farmacêutica, nomeadamente a consulta farmacêutica, assume um papel preponderante e

diferenciador.

O aumento da prevalência de doenças crónicas assim como o envelhecimento da população

com o consequente aparecimento de múltiplas patologias e regimes terapêuticos complexos, torna

inquestionável o envolvimento do farmacêutico nos cuidados de saúde do doente crónico e na

promoção da saúde e prevenção da doença. O acompanhamento farmacoterapêutico dos utentes (tendo

em atenção possíveis efeitos adversos e a avaliação da adesão à terapêutica), a sensibilização para o

uso correto e racional do medicamento, a monitorização de parâmetros químico-biológicos e o

aconselhamento acerca de medidas não farmacológicas indispensáveis para obter resultados

terapêuticos desejáveis são objetivos alvo da consulta farmacêutica.

No decorrer do estágio houve a oportunidade de assistir e realizar, com o devido

acompanhamento, múltiplas consultas farmacêuticas. Este serviço permite acompanhar os utentes com

patologias crónicas, com especial destaque para os doentes hipertensos, diabéticos, com dislipidémia,

asma e DPOC.

1.9 SISTEMA DE GESTÃO DE QUALIDADE

A FHA tem implementado um Sistema de Gestão de Qualidade (SGQ), que cumpre os

requisitos da norma ISO 9001 de 2008 e tem como campo de aplicação todas as atividades

desenvolvidas pela farmácia. Este sistema tem como principal objetivo uma melhoria contínua da

qualidade dos serviços e cuidados de saúde prestados, assim como, uma melhoria do desempenho da

equipa e, desta forma satisfazer as necessidades e expectativas dos clientes, dos profissionais de saúde

e da comunidade em geral.

No decorrer do estágio o contacto permanente com o SGQ possibilitou a compreensão da sua

importância no aperfeiçoamento do trabalho desenvolvido.


12


13

2 TEMAS DESENVOLVIDOS

2.1 UNIFORMIZAÇÃO DAS FICHAS DE CLIENTE

As fichas de cliente permitem um acompanhamento individualizado do utente e uma

otimização do atendimento. O seu uso generalizado exige a uniformização como prática corrente,

sendo a definição de critérios generalistas para a sua elaboração uma condição que se impõe.

No caso concreto da Farmácia Holon Amial, verificou-se uma falta de critérios na criação de

ficha de utentes. Esta situação originou a criação de fichas repetidas, dificultando a sua pesquisa. A

título de exemplo, não raras vezes eram necessárias várias tentativas de forma a encontrar a ficha de

um dado utente devido à aleatoriedade como o nome do mesmo era inserido aquando da criação da

respetiva ficha. Desde modo, e como a pesquisa se efetua através do nome, foram estabelecidas

algumas regras que devem ser seguidas, nomeadamente o registo do nome do utente em letras

maiúsculas, sem acentos ou preposições. A uniformização das fichas já existentes foi uma tarefa

igualmente objeto de atenção, sendo que em certos casos existiam múltiplas fichas por utente,

derivadas dos aspetos mencionados anteriormente. Nestes casos, apenas uma foi mantida, tendo sido

efetuada uma análise de forma a manter ativa a que um maior histórico terapêutico tinha associado.

No caso das reservas, no momento em que é dada entrada do medicamento no sistema

informático, é emitida um papel de reserva com o nome do utente e o seu contacto, de forma a dar

seguimento ao aviso do utente. Na ficha de cliente o contacto telefónico pode ser colocado em três

diferentes locais. No entanto, o papel de reserva referido apenas apresenta o contacto se colocado num

dos três locais possíveis. Assim, para otimizar o processo de aviso dos utentes aquando da chegada dos

seus medicamentos à farmácia, realizado de forma manual, procedeu-se igualmente à correção do local

onde se encontrava registado o contacto (ver Anexo B).

Os proveitos com as uniformizações inseridas traduzem-se numa maior rapidez no acesso à

ficha do utente, bem como o ganho de tempo a nível das reservas. Estas alterações, ainda que simples,

revelam-se uma mais-valia no dia-a-dia da farmácia.


14

2.2 PROTOCOLOS DE ACONSELHAMENTO FARMACÊUTICO

Na prática da farmácia comunitária, o farmacêutico desempenha um papel fundamental na

resolução de diversos problemas de saúde classificados como sintomas ou transtornos menores, quer

pela seleção de um medicamento não sujeito a receita médica e/ou indicação de medidas não

farmacológicas.

Uma abordagem orientada por protocolos técnico-científicos garante resultados mais

satisfatórios no processo de cuidado do utente que apresenta um problema de saúde desta natureza, em

comparação com uma abordagem realizada de uma forma isolada e sem um processo sistemático.

Neste sentido, as Farmácias Holon colocam ao dispor das suas farmácias um conjunto de protocolos

de aconselhamento farmacêutico, com o objetivo de orientar os profissionais de saúde para um melhor

serviço à comunidade através de um aconselhamento sério e responsável. Estes protocolos encontram-

se organizados de forma clara e prática e estabelecem critérios de intervenção de aconselhamento,

medidas não farmacológicas e preventivas, referência ao médico ou a outro profissional de saúde

especializado.

Dada a importância e o contributo destes protocolos na melhoria da dispensa de MNSRM e

indicação farmacêutica, foram elaborados dois protocolos de aconselhamento, apresentados de

seguida, sobre temas que surgem frequentemente na farmácia, e sobre os quais havia uma inexistência

no grupo Holon: i) dor de dentes; ii) varicela/zona. Foram ainda elaborados fluxogramas de

aconselhamento, para uma consulta mais rápida e com indicação de produtos que podem ser

aconselhados (ver Anexo C).

2.2.1 ABORDAGEM PARA A AVALIAÇÃO E TERAPÊUTICA – DOR DE DENTES

ENQUADRAMENTO

A dor de dente é geralmente definida como uma dor no próprio dente ou em torno deste. Esta

por norma surge subitamente, podendo variar de um leve desconforto a uma dor intensa, que muitas

vezes apresenta o seu pico durante a noite. A dor de dentes pode ser provocada por diversos fatores,

incluindo a cárie dentária, traumatismos, infeções, hipersensibilidade dentária ou doença gengival. A

maior parte das dores dentárias têm uma origem odontogénica. No entanto, em algumas situações,

como a sinusite, otite ou lesão na articulação temporo-mandibular, pode surgir uma dor semelhante

sem que a polpa do dente se encontre afetada [5, 6].

Existem diversos medicamentos que potenciam o desenvolvimento de problemas odontológicos.

Desde logo se destacam formulações orais líquidas com elevada concentração de sacarose que

aumentam a incidência de cáries dentárias. Os fármacos com efeitos anticolinérgicos (anti-

histamínicos, antidepressivos, opióides e antipsicóticos) são, igualmente, um importante fator de risco

para o desenvolvimento de cáries, devido à diminuição de produção de saliva. A xerostomia


15

persistente diminui a depuração oral e, por consequente, aumenta a aderência das bactérias

cariogénicas aos dentes e prolonga a exposição aos açúcares, necessários para o metabolismo das

bactérias, causador de alterações do pH. Por outro lado, alguns fármacos, como o ácido acetilsalicílico,

corticosteróides (beclometasona e fluticasona), agonistas β-adrenérgicos (terbutalina e salmeterol),

diminuiem o pH da saliva, potenciando a erosão dentária. Medicamentos que provoquem refluxo

gastroesofágico podem igualmente aumentar o risco de erosão dentária. A nível da sensibilidade

dentária, a utilização de peróxido de hidrogénio ou peróxido de carbamida como agentes

branqueadores, pode conduzir a alterações da sensibilidade [7, 8].

Na presença de uma situação de dor de dentes, a abordagem deve ter em conta diversos aspetos

que permitem uma avaliação diferencial das possíveis causas. A Tabela 3 apresenta o resumo dos

aspetos considerados essenciais [6, 9].

Tabela 3 – Situações patológicas que podem originar dor de dentes e sua avaliação diferencial [6, 9].

Avaliação diferencial Características

Cárie dentária

- O aparecimento de cáries está relacionado com a desmineralização da

camada externa dos dentes (esmalte) provocada pela acidificação do meio

oral, devido à ação bacteriana;

- Numa fase precoce do desenvolvimento de uma cárie não existe qualquer

tipo de estímulo doloroso;

- Podem surgir alterações de cor, inicialmente traços esbranquiçados

(indicativos de desmineralização), seguidos de alterações da transparência

do esmalte e da dentina e, por último escurecimento das lesões;

- Com a progressiva destruição dos tecidos pode surgir uma dor aguda,

evoluindo para dor permanente e de grande intensidade, localizada ou

abrangendo um lado da boca.

Sensibilidade dentária

- A sensibilidade dentária é a dor causada pelo desgaste da superfície do

dente ou do tecido gengival. Nos adultos, a causa mais comum é a

exposição da raiz dentária devido à recessão gengival.

- Manifesta-se por uma sensação dolorosa nos dentes após ingestão de

alimentos ou bebidas quentes ou frias e pode ser uma condição temporária.

Doença gengival

- Inflamação das gengivas provocada pelo crescimento da placa bacteriana

na zona entre o dente e a gengiva.

- Se não for removida, a placa bacteriana torna-se dura ou mineralizada e

as bactérias podem infetar não só as gengivas e os dentes, mas também os

tecidos que os suportam, podendo levar à perda dos dentes.

- Detetada no seu início, a doença gengival pode ser reversível, pelo que na

presença de gengivas avermelhadas, inchadas ou com pus e hemorragia


16

durante a escovagem, a perceção de recessão das gengivas e/ou

aparecimento de mau hálito na boca, são sinais de doença gengival, sendo

conveniente consultar um dentista.

QUESTÕES A COLOCAR AO UTENTE PARA AVALIAÇÃO DA SITUAÇÃO [5]

- Quando teve início?

- Que tipo de dor sente? É persistente? Surge apenas momentaneamente após ingestão de alimentos,

bebidas quentes ou frias?

- Qual o aspeto das gengivas?

- Fez recentemente algum tratamento dentário?

- Tem mais algum sintoma?

- Já usou alguma medida terapêutica? Qual? Resultou?

- Tem algum problema de saúde ou toma alguma medicação?

- Está grávida ou a amamentar?

SITUAÇÕES QUE REQUEREM REFERENCIAÇÃO AO MÉDICO [5, 9]

- Dor forte ou persistente há mais de 2 dias;

- Presença de edema ou lesões bucais;

- Febre, dor de ouvidos ou dor ao abrir a boca;

- Perceção do profissional de que pela intervenção prevista o problema não se atenuará, outras

patologias associadas se possam agravar, se possa alterar negativamente a eficácia e/ou segurança da

medicação atual.

TRATAMENTO

i) Farmacológico

No geral, a atitude do farmacêutico perante um utente com dor dentária deve centrar-se na

recomendação de consulta do dentista de forma a determinar a causa da dor. Em casos de dor ligeira a

moderada sem complicações pode-se recomendar, temporariamente, a toma de analgésicos

(paracetamol e ibuprofeno) para o seu alívio [10].

ii) Não Farmacológico [5, 11, 12]

- Colocar compressas de água fria no rosto para alívio da dor e edema;

- Evitar o uso de próteses enquanto persistir dor ou existir lesão;

- Higiene oral adequada (lavagem dos dentes após as refeições e uso diário de fio dentário);

- Evitar alimentos e bebidas muito quentes ou frias;

- Limitar a ingestão de alimentos açucarados e bebidas gaseificadas açucaradas;

- Consultar o dentista de 6 em 6 meses;


17

- Deixar de fumar.

2.2.2 ABORDAGEM PARA A AVALIAÇÃO E TERAPÊUTICA – VARICELA / ZONA

ENQUADRAMENTO

A varicela é uma doença infeciosa, altamente contagiosa, causada pelo vírus varicela-zoster

(VVZ), que entra no organismo através das vias respiratórias. A infeção manifesta-se geralmente entre

o final do Inverno e início da Primavera, sendo uma doença típica da infância. No entanto, 10% dos

jovens adultos permanecem suscetíveis [13].

Os sintomas da varicela surgem entre 10 a 21 dias após o contacto com o vírus e incluem febre

e sensação de mal-estar generalizada que é rapidamente seguida pelo aparecimento de pápulas

vermelhas, pruriginosas que se transformam em vesículas cheias de líquido, características da varicela.

Estas vesículas podem surgir em qualquer zona da pele, incluindo interior da boca e área genital, e

formam-se ao longo de um período de 3 a 5 dias, apresentando-se de seguida cobertas por crosta

durante 7 a 10 dias [14, 15].

Em crianças saudáveis, a varicela, na maioria dos casos, desaparece espontaneamente sem

complicações, sendo a infeção secundária bacteriana das vesículas a complicação mais comum. No

entanto, em adolescentes com idade superior a 15 anos, adultos, crianças com menos de 1 ano de idade

e indivíduos imunocomprometidos podem surgir complicações graves como a pneumonia viral,

encefalite e varicela hemorrágica [15].

Na primo-infeção pelo VVZ, o indivíduo desenvolve imunidade contra uma reinfeção exógena

para toda a vida, sendo que as crianças infetadas numa idade muito jovem podem constituir uma

exceção, por não desenvolverem uma resposta imunitária suficiente [15].

Após a infeção primária o vírus permanece latente no sistema nervoso, podendo

esporadicamente ao longo da vida do indivíduo ser reativado. Entre os fatores causadores dessa

reativação encontra-se um enfraquecimento do sistema imunitário pelo stress, doenças, medicamentos

imunossupressores ou derivado ao simples facto do envelhecimento, constituindo este último a causa

mais comum [14, 16].

A reativação endógena do vírus causa uma doença denominada de zona, que consiste no

aparecimento de um exantema vesicular semelhante à varicela produzido na zona inervada pelo nervo

onde ocorreu a reativação. O exantema é frequentemente acompanhado de uma intensa dor que pode

durar meses (neuralgia pós-herpética). Em indivíduos saudáveis, a zona não constitui motivo de

preocupação, sendo a neuralgia pós-herpética o principal problema [16, 17].

INFORMAÇÕES IMPORTANTES A TRANSMITIR AO UTENTE

A varicela é uma doença muito contagiosa e a transmissão pode ocorrer por via respiratória

(tosse e espirros) 1-2 dias antes ou após o exantema ou por contacto com as vesículas cutâneas antes


18

de se formar a crosta. Em caso de ocorrer contacto com uma pessoa adulta, grávida ou

imunocomprometida não imune com um indivíduo infetado, a pessoa deve consultar imediatamente

um médico. Os antivíricos podem ajudar a minimizar os sintomas da varicela nos adultos, no entanto

só são eficazes se forem iniciados nas primeiras 24 h após a exposição ao vírus. No caso de uma

criança que apresente febre, nunca se deve indicar a toma de ácido acetilsalicílico, devido à

possibilidade de desenvolvimento da síndrome de Reye, uma doença severa que afeta o fígado e o

cérebro, podendo causar a morte [15, 18].

A zona é igualmente contagiosa, apesar de o vírus estar ausente nas vias respiratórias, as

vesículas contêm vírus. Um indivíduo não imune pode ser infetado e desenvolver varicela após o

contacto com estas. O uso de antivíricos, quando iniciado o mais cedo possível, reduz a duração e a

gravidade da doença, pelo que os doentes devem procurar um médico o mais rapidamente possível

[17].

QUESTÕES A COLOCAR AO UTENTE PARA AVALIAÇÃO DA SITUAÇÃO

- Quando teve início?

- Tem mais algum sintoma para além do prurido?

- Já usou alguma medida terapêutica? Qual? Resultou?

- Tem algum problema de saúde ou toma alguma medicação?

- Está grávida?

SITUAÇÕES QUE REQUEREM REFERENCIAÇÃO AO MÉDICO

- Idade superior a 12 anos;

- Doente imunocomprometido;

- Mulher grávida;

- Febre igual ou superior a 39,5oC ou com duração superior a 4 dias;

- Prurido que não alivia com a terapêutica instituída;

- Suspeita de infeção bacteriana (vesículas inflamadas, dolorosas ou purulentas);

- Vesículas na proximidade dos olhos;

- Sinais de encefalite (dores de cabeça intensas, sonolência e vómitos);

- Sinais pneumonia (tosse e dificuldade em respirar);

- Perceção do profissional de que pela intervenção prevista o problema não se atenuará, outras

patologias associadas se possam agravar, se possa alterar negativamente a eficácia e/ou segurança da

medicação atual [13, 18].

TRATAMENTO

i) Farmacológico

- O tratamento incide na redução do prurido e na prevenção da infeção das vesículas;


19

- O prurido pode ser aliviado através da aplicação de produtos com ação calmante, antipruriginosa e

regeneradora;

- Recomenda-se a utilização de antissépticos e desinfetantes para a prevenção de infeções secundárias;

- Na ocorrência de dor (no caso de zona) ou febre (no caso de varicela) pode-se recomendar a toma de

paracetamol ou ibuprofeno, para o seu alívio.

ii) Não Farmacológico

- Reforçar a ingestão de água;

- Preferir roupas largas de algodão;

- Nunca rebentar as vesículas ou bolhas, uma vez que vai atrasar a recuperação e aumentar o risco de

infeção;

- As unhas devem ser cortadas para diminuir o risco de infeção, bem como a formação de cicatrizes

secundárias às lesões devido ao prurido e à tendência de coçar;

- Aplicar compressas de água fria para reduzir a dor.

2.3 FORMAÇÃO INTERNA DA EQUIPA

2.3.1 ENQUADRAMENTO

As competências técnicas e o conhecimento científico distinguem um profissional de saúde e

permitem um correto diagnóstico e, consequentemente um bom aconselhamento. Por isso é

fundamental uma formação contínua, incrementando as aptidões para um bom desempenho da

atividade farmacêutica. Neste sentido, a Farmácia Holon Amial realiza mensalmente uma reunião de

equipa, na qual um dos colaboradores é responsável pela apresentação de um trabalho científico sobre

um tema à sua escolha e com pertinência prática no dia-a-dia. Assim, e a pedido da orientadora de

estágio, foi elaborado e apresentado um trabalho sobre doença inflamatória intestinal (DII) (Ver

Anexo D). A escolha deste tema adveio da inquerição prévia dos diversos colaboradores acerca de um

conteúdo que gostariam de aprofundar, tendo a escolha final recaído na DII.

2.3.2 INTRODUÇÃO

A designação de Doença Inflamatória Intestinal aplica-se a distúrbios gastrointestinais

crónicos de etiologia desconhecida, provocados por uma resposta imune inadequada e consequente

inflamação. Trata-se de um termo abrangente que engloba colite linfocítica, colagenosa, eosinofílica e

indeterminada, sendo as patologias mais comuns a colite ulcerosa (CU) e doença de Crohn (DC) [19].

A DII tem um curso clínico recidivante, comprometendo a qualidade de vida, nomeadamente em

aspetos relacionados com a profissão, vida social e familiar [20].

Nos últimos 50 anos tem-se verificado um aumento da incidência das DII e estima-se que 2,2

milhões de pessoas na Europa são afetadas por esta doença [21]. Em Portugal, a prevalência da DII


20

tem vindo a aumentar progressivamente [22] e, segundo um estudo decorrido em 2005/2006,

aproximar-se-á dos 8000 casos, com uma relação colite ulcerosa/ doença de Crohn de 1,9:1 [20].

A DII apresenta incidência variável em função da região geográfica e condições

socioeconómicas, sendo mais elevada nas áreas urbanas e nas classes socioeconómicas mais altas.

Uma teoria que explica estas diferenças é a hipótese da higiene, que sugere que pessoas menos

expostas a infeções na infância não desenvolvem uma resposta imunológica adequada, apresentando

uma maior incidência de doenças imunes crónicas [19, 23].

A idade de início da DII apresenta dois picos de maior incidência, um primeiro entre os 15 e

os 30 anos (provavelmente influenciado por uma predisposição genética) e um segundo entre os 60 e

80 anos, devido a uma ação direta da exposição crónica a diversos fatores de risco. Aproximadamente

10% dos indivíduos afetados têm idade inferior a 18 anos [23, 24].

2.3.3 ETIOLOGIA DA DII

A etiologia da doença inflamatória intestinal permanece mal estabelecida. Diversos fatores

podem estar na sua origem, incluindo fatores ambientais, genéticos e imunológicos. Em indivíduos

geneticamente predispostos, existe uma interação entre diversos fatores exógenos (por exemplo,

composição da flora intestinal) e endógenos (alteração da permeabilidade das células epiteliais

intestinais e imunidade inata e adquirida), provocando uma desregulação da função imunitária e

conduzindo ao desenvolvimento da doença [19, 25].

i) Fatores genéticos

Nos últimos anos, os progressos na biologia molecular permitiram identificar genes e

mutações associados à DII. Apesar do mecanismo responsável pelo aumento da susceptibilidade não

ser completamente conhecido, mutações no gene NOD-2 (nucleotide-binding oligomerization domain-

2), que levam à perda de função, estão associadas à ocorrência de DII, especificamente doença de

Crohn [19].

O gene NOD-2 é expresso em monócitos, granulócitos, células dentríticas e epiteliais,

desempenhando um papel importante a nível da imunidade inata. Este gene codifica uma proteína,

presente na superfície das células de defesa, responsável pelo reconhecimento de peptidoglicanos e,

portanto, exerce uma ação fundamental na imunidade natural contra agentes patogénicos bacterianos

[26].

O risco de DC relaciona-se diretamente com o número de mutações no gene NOD-2 [27],

sendo que, alguns estudos têm sugerido uma correlação positiva entre o número de mutações e a taxa

de progressão de sintomas da doença [19]. Portadores heterozigóticos desta mutação tem uma risco 2 a

4 vezes superior de vir a desenvolver DC do que a população geral, enquanto que em portadores

homozigóticos o risco eleva-se 20 a 40 vezes [27].


21

ii) Fatores imunológicos

O sistema imunitário constitui o principal mediador na patogénese da DII. Em condições

fisiológicas, o trato gastrointestinal encontra-se num estado contínuo de inflamação, sendo regulado

pelo sistema imune, através da manutenção da tolerância imunológica contra a flora normal e alguns

antigénios e através do controlo dos mecanismos reguladores locais [19, 26] (ver Figura 1).

Figura 1 – Patogénese da DII: interação entre os antigénios bacterianos presentes no lúmen intestinal e as

células apresentadoras de antigénio (células dendítricas) com consequente perpetuação da cascata inflamatória [26].

Os efeitos combinados dos fatores de risco ambientais, predisposição genética e disfunção da

barreira epitelial provocam uma perda da homeostasia e a ativação prolongada da resposta imune

celular a nível intestinal, devido à produção de mediadores inflamatórios, levando, deste modo, ao

aparecimento e progresso da inflamação intestinal [19, 27].

A DC e CU, embora apresentem manifestações clínicas semelhantes e a terapêutica utilizada

seja similar, resultam de mecanismos fisiopatológicos distintos. Em pacientes com doença de Crohn

verifica-se um envolvimento da resposta celular do tipo Th1, caracterizada pelo aumento da síntese de

TNF-α, IFN-γ e IL-12, conduzindo, consequentemente, à formação de granulomas característicos pela

infiltração de linfócitos e macrófagos. Em contrapartida, a resposta inflamatória na colite ulcerosa

sugere uma ativação das respostas celulares Th1 e Th2. Numa fase inicial a resposta celular do tipo

Th2 é ativada, sendo segregadas citoquinas anti-inflamatórias. Contudo, posteriormente ocorre um

desequilíbrio imunológico e o processo inflamatório invade a mucosa intestinal [19, 26].

iii) Fatores ambientais

A predisposição genética desempenha um papel importante na DII. No entanto, estudos

realizados em gêmeos verdadeiros demonstraram a existência de fatores adicionais no


22

desenvolvimento da doença. Os fatores ambientais conferem aqui um risco aumentado, sendo

frequentemente referenciados os seguintes: dieta, tabagismo, fármacos, fatores psicossociais, higiene,

estatuto socioeconómico, localização geográfica e flora entérica [27].

Relativamente aos hábitos alimentares, uma dieta pobre em fibras e peixe e rica em açúcar e

gordura animal pode constituir um fator de risco para o desenvolvimento de DII. No entanto, ainda

não existem evidências claras. Segundo alguns estudos, a dieta não é um agente etiológico da DII mas

pode influenciar a atividade metabólica e contribuir para a progressão da doença [19].

O tabagismo desempenha um duplo papel no desenvolvimento e progressão da DII, aumenta o

risco de DC e alivia os sintomas da CU. Os mecanismos subjacentes ao diferente efeito do tabaco

nestas patologias não se encontram completamente compreendidos, mas é dado adquirido que fumar

provoca alterações na função imunológica inata e adquirida. Além disso, na doença de Crohn a

nicotina pode contribuir para a formação de espécies reativas de oxigénio (ROS) [19, 28].

A ansiedade e a depressão podem ser igualmente um fator que contribui para o aparecimento

da DII. Contudo, também podem surgir como consequência desta doença devido à perda de qualidade

de vida. O stress crónico altera a fisiologia do trato gastrointestinal através do aumento da motilidade,

prejudica a secreção de água e eletrólitos, inibe a secreção de ácido gástrico e aumenta a produção de

bicarbonato a nível duodenal. Estas alterações levam a desequilíbrios da microflora intestinal,

alterações da homeostasia, desencadeando, consequentemente, o processo inflamatório [19].

Por outro lado, os distúrbios do sono podem influenciar a função do sistema imunitário e os

processos inflamatórios, existindo uma associação direta entre a qualidade do sono e a atividade da

doença [19].

Em relação ao papel de determinados fármacos na DII, os contracetivos orais e os anti-

inflamatórios não esteróides (AINES) são as duas classes principais que têm sido objeto de estudo.

Quanto aos anticoncecionais não existem evidências que aumentem o risco. Porém, em caso de DII

ativa, o uso de contracetivos orais pode aumentar o risco de eventos tromboembólicos, devido ao

estado de hipercoagulabilidade provocado pela doença inflamatória. No caso dos AINES, estes estão

claramente associados a um maior risco de DII, devido à redução da produção de prostaglandinas

protetoras e consequente lesão da mucosa intestinal [27, 28].

A flora entérica microbiana desempenha, igualmente, um papel crucial na iniciação e

perpetuação da DII. Contudo, ainda não é conhecido de que forma as bactérias pertencentes à flora

comensal do intestino assumem um papel patogénico capaz de ativar um processo inflamatório

crónico [27].


23

2.3.4 DOENÇA DE CROHN

i) Fisiopatologia

A DC é caracterizada por uma inflamação transmural, ou seja, que envolve todas as camadas

da parede do intestino, e afeta o trato gastrointestinal de forma descontínua (áreas com lesões alternam

com zonas saudáveis). Esta doença pode estar associada a granulomas intestinais que resultam da

infiltração de linfócitos na submucosa, estenoses ou fístulas [27]. A DC envolve principalmente a

região ileocecal, mas pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal (35% dos casos afeta o íleo e

cólon, em 32% apenas o cólon, 28% o intestino delgado e em 5% a região gastroduodenal) [29].

ii) Sintomatologia e complicações

O aparecimento dos sintomas da DC é tipicamente insidioso e o curso clínico variável. Na

maioria dos casos, o curso da doença caracteriza-se por episódios sintomáticos intercalados com

períodos de remissão recorrentes. A sintomatologia depende da localização, fenótipo (inflamatória,

estenoses ou fístulas) e gravidade da doença, sendo a dor abdominal, caracteristicamente no quadrante

inferior direito, e a diarreia (geralmente não sanguinolenta) os sintomas mais típicos. Perda de peso e

anemia também são sintomas comuns, uma vez que a absorção de nutrientes está comprometida. Se a

inflamação atingir a região gastroduodenal podem estar presentes sintomas como anorexia, náuseas e

vómitos [23, 25].

A complicação mais comum da DC é a estenose e obstrução do intestino, provocada por

inflamação e edema agudos ou fibrose crónica, podendo manifestar-se através de cólicas, vómitos e

distensão abdominal [23].

Outra complicação são as fístulas, isto é, úlceras no interior do trato intestinal que perfuram a

parede, podendo afetar os órgãos vizinhos, nomeadamente, outra porção do intestino, cavidade intra-

abdominal, trato urinário, vagina ou pele. Desta forma, a sintomatologia é variável dependendo da

localização e dos órgãos envolvidos. As fístulas enterovesicais e enterovaginais podem provocar,

respetivamente, infeções urinárias e inflamação vaginal, que se manifestam por pneumatúria. Quanto

às fístulas enterocutâneas, surge drenagem na zona abdominal. Relativamente à cavidade intra-

abdominal, a perfuração pode desencadear uma peritonite ou abcessos intra-abdominais. A perfuração

é a complicação local mais perigosa e os sinais clínicos de peritonite podem não ser evidentes,

principalmente se o doente se encontra a tomar glucocorticóides. Os abcessos ocorrem em 10-30% dos

pacientes com DC em algum momento da sua vida [24, 25, 30].

Além disso, pode surgir doença perianal que se manifesta por incontinência, hemorróidas,

abcessos, estenoses e fístulas anais, afetando cerca de 1/3 dos pacientes.


24

Por outro lado, indivíduos com DC apresentam um risco aumentado de cancro colorretal,

principalmente quando há envolvimento de uma área importante do cólon. Este risco aumenta

paralelamente com a duração da doença e se existe história familiar de cancro colorretal [23, 24, 30].

iii) Classificação

A doença de Crohn é classificada em três graus de gravidade com base no quadro clínico,

sendo o tratamento baseado nesta classificação [31]:

Ligeira: Doentes de ambulatório que suportam bem dieta oral, sem evidência de desidratação,

febre elevada, calafrios, dor abdominal à palpação, obstrução ou emagrecimento superior a

10%;

Moderada: Tratamento anteriormente instituído num contexto de doença ligeira ineficaz ou

nas situações em que surja sintomatologia agravada, como febre, perda de peso superior a

10%, dor abdominal espontânea ou à palpação ou vómitos intermitentes (sem sinais de

obstrução);

Grave: Doentes com sintomas persistentes, evidência de obstrução ou abcesso intestinal ou

caquexia.

2.3.5 COLITE ULCEROSA

i) Fisiopatologia

A CU é caracterizada pela inflamação e ulcerações limitadas à mucosa da parede intestinal e

envolve sempre o reto, podendo estender-se de forma contínua para o cólon. A doença é classificada,

de acordo com a extensão da inflamação, em: proctite, se envolve unicamente o reto (afeta 40 - 60%

dos pacientes); colite distal, se se encontra limitada ao cólon descendente, atingindo o ângulo

esplénico (20 – 30 % dos pacientes); pancolite, quando envolve todo o cólon (afeta 20 – 30 % dos

pacientes) [19, 32].

ii) Sintomatologia e complicações

Os sintomas da CU dependem da extensão e gravidade da inflamação. Os mais comuns

incluem tenesmo, retorragias, diarreia com sangue, muco ou pus, sendo que em pacientes com proctite

pode surgir obstipação. Além disso, a presença de náuseas e perda de peso são indicativas de doença

grave [30].

A presença de dor abdominal intensa ou febre sugere colite fulminante ou megacólon tóxico,

sendo este uma complicação rara, mas grave da CU, que se caracteriza pela dilatação do cólon,

podendo ser necessário recorrer a cirurgia. A perfuração é a complicação local mais perigosa e apesar

de ser rara, quando associada ao megacólon tóxico, a taxa de mortalidade é de cerca de 15% [25].


25

Além disso, à semelhança da DC podem surgir estenoses, ocorrendo em 5 a 10% dos pacientes

com CU. Neste caso, estas são mais preocupantes devido ao risco de neoplasia subjacente. Por último,

o risco de cancro do cólon aumenta significativamente com o diagnóstico de CU [24, 25].

iii) Classificação

A CU, tal como a DC, é classificada em três grupos de acordo com o grau de severidade

(Tabela 4). Esta classificação é importante, sobretudo para efeitos de prognóstico de resposta à

terapêutica [31].

Tabela 4 – Classificação de Montreal da severidade da colite ulcerosa [31].

LIGEIRA MODERADA GRAVE

Nº DEJEÇÕES POR DIA < 4 4 - 6 ≥ 6

SANGUE NAS FEZES ± + +++

TEMPERATURA ≤ 37,5 ºC < 37,5 ºC > 37,5 ºC

FC (bpm) ≤ 90 < 90 > 90

Hb (g/dl) ≥ 11,5 > 10,5 < 10,5

VS (mm/h) Normal < 30 > 30

2.3.6 COMPLICAÇÕES EXTRAINTESTINAIS

A DII pode afetar outros órgãos para além do trato gastrointestinal, causando significativa

morbilidade e, consequentemente, diminuição da qualidade de vida. As manifestações extraintestinais

encontram-se presentes em 25 a 40 % dos pacientes com DII, sendo mais frequentes na DC [32]. O

seu grau de gravidade, em alguns casos, pode estar relaciona com a atividade da DII, enquanto que

noutros pode apresentar uma evolução independente da DII. Algumas complicações podem surgir

antes do diagnóstico de DII ser efetuado [24].

As manifestações extraintestinais mais comuns em pacientes com DII surgem a nível do

sistema articular, onde se destaca a artrite, com uma prevalência que varia entre os 17 e os 39% [33].

Destacam-se igualmente as complicações oftalmológicas (uveíte e episclerite) e dermatológicas

(eritema nodoso e pioderma gangrenoso), com uma elevada prevalência. Além disto, outras

complicações incluem o sistema hepático (esteatose), urinário (nefrolitíase, cálculos biliares),

cardiovascular (tromboembolismo venoso e eventos arteriais isquémicos são mais frequentes na DII

do que na população geral) e esquelético (osteoporose) [24, 34].

2.3.7 TRATAMENTO

O tratamento da DII tem por objetivos principais controlar os sintomas através da remissão da

doença, prevenir recidivas, promover o desaparecimento das lesões intestinais, restaurar e manter o


26

estado nutricional e melhorar a qualidade de vida [24]. Três diferentes medidas são abordadas no

processo de tratamento, a saber: i) Tratamento farmacológico; ii) Suporte nutricional; iii) Medidas não

farmacológicas.

i) Tratamento farmacológico

A etiologia e patogénese da DII é desconhecida e multifatorial, não existindo por isso um

tratamento padrão para a DC e CU. No entanto, como estas doenças são caracterizadas por um

processo inflamatório, a terapêutica farmacológica visa impedir essa cascata inflamatória.

O tratamento da DC e CU depende da gravidade e extensão da doença e na capacidade de

resposta à terapêutica, sendo utilizadas diversas classes farmacológicas que se encontram

representadas numa pirâmide terapêutica (Figura 2). Os fármacos presentes na base da pirâmide são

menos eficazes, mas apresentam menor risco de efeitos adversos graves constituindo por isso a

primeira linha de tratamento para pacientes com doença ligeira e para a manutenção da remissão. Estes

incluem os aminossalicilatos, corticosteróides tópicos, antibióticos e budesonida por via oral. Nos

pacientes com doença moderada, os fármacos utilizados para promover a remissão da doença são os

corticosteróides orais e imunosupressores ou anticorpos anti-TNF para promover e manter a remissão

da doença. Em caso de doença grave ou respostas refratárias à terapêutica pode ser necessário recorrer

a corticosteróides por via intravenosa, fármacos biológicos ou cirurgia. Os fármacos podem ser

utilizados isoladamente ou em várias combinações [21, 35].

Figura 2 – Classes farmacológicas utilizadas na DII sob a forma de pirâmide [35].

Aminossalicilatos

Os aminossalicilatos são a primeira linha de tratamento na indução e manutenção da remissão

na doença ligeira a moderada. Estes apresentam atividade anti-inflamatória, uma vez que inibem a

síntese de mediadores inflamatórios derivados do ácido araquidónico, tais como os leucotrienos e


27

prostaglandinas, inibem a quimiotaxia de leucócitos e possuem um efeito protetor contra as espécies

reativas de oxigénio na mucosa intestinal [19].

Dentro deste grupo terapêutico inclui-se o ácido 5-aminosalicílico (5-ASA ou mesalazina) e a

sulfasalazina. Este último é um pró-fármaco do 5-ASA que requer uma clivagem por azoredutases

bacterianas a nível do colón de forma a libertar o metabolito ativo, sendo por isso utilizado unicamente

em pacientes com inflamação no cólon.

A tecnologia farmacêutica tem exercido um papel importante no sentido de obter formulações

orais e tópicas que permitam uma ação local, reduzindo a absorção sistémica e, portanto a ocorrência

de efeitos adversos. Essas formulações baseiam-se na utilização de resinas sensíveis ao pH que

permitem a libertação da substância ativa em determinados locais do trato intestinal, bem como

formulações de libertação prolongada [19, 21].

Os efeitos secundários destes fármacos são pouco frequentes e incluem dor abdominal,

náuseas, vómitos, perda de apetite e exantema. A sulfasalazina por se encontrar ligada a uma

sulfopiridina, pode interferir no metabolismo do folato sendo por isso necessário a administração

conjunta deste [19, 27].

Glucocorticóides

Os glucocorticóides são uma alternativa terapêutica utilizada na remissão da DII moderada a

grave e nos casos em que não se verifique uma resposta satisfatória aos aminossalicilatos.

Estes fármacos reduzem a cascata de citoquinas inflamatórias, inibindo o desenvolvimento do

processo inflamatório e diminuem a permeabilidade da mucosa através da inibição da migração de

leucócitos e ativação de fibroblastos. Porém, a sua utilização não protege contra recaídas, uma vez que

impedem a cicatrização eficaz da mucosa que é crucial para o controlo da inflamação e

restabelecimento da função fisiológica dos intestinos.

A budesonida é um glucocorticóide que, devido à sua baixa biodisponibilidade, apresenta

menores efeitos colaterais, sendo utilizada em casos ligeiros de DII. Não apresenta eficácia em casos

graves [19].

O uso de glucocorticóides está associado a inúmeros efeitos adversos, muitas vezes

irreversíveis, pelo que o seu uso deve ser o mais limitado possível. No entanto, por vezes, torna-se

necessário recorrer ao seu uso por períodos prolongados, nomeadamente em doentes dependentes.

Aproximadamente 40% dos pacientes respondem à terapêutica com glucocorticóides, 30-40% têm

apenas uma resposta parcial ou tornam-se dependentes de glucocorticóides e 15-20% dos doentes não

respondem à terapia. Durante o tratamento com glucocorticóides é fundamental suplementação de

cálcio e vitamina D e o tratamento não deve ser interrompido abruptamente [19, 26].


28

Imunossupressores

Os fármacos imunossupressores utilizados na DII incluem a azatioprina, a 6-mercaptopurina, o

metotrexato e a ciclosporina.

A azatioprina e o seu metabolito ativo, a 6-mercaptopurina, são análogos estruturais das

purinas que são essenciais para a formação de ácidos nucleicos, inibindo desta forma a síntese de

ADN e, consequentemente a proliferação das células que participam na resposta imune. A resposta

clínica aos fármacos referidos pode levar semanas a meses a manifestar-se, pelo que em casos agudos

são preferíveis outros fármacos com início de ação mais rápido [19, 26].

Estes fármacos são úteis na indução e na manutenção da remissão da DC e CU e permitem a

redução das doses de glucocorticóides ou a sua eliminação em doentes corticodependentes. Os efeitos

secundários provocados incluem mielodepressão, toxicidade hepática, distúrbios gastrointestinais e/ou

reações de hipersensibilidade. O risco de mielodepressão é potenciado com a toma concomitante de

alopurinol, dado que este inibe a xantina oxidase, uma enzima responsável pelo metabolismo da 6-

mercaptopurina. Deste modo, deve-se evitar a associação destes fármacos. Se tal não for possível é

necessária monitorização [26].

O metotrexato é utilizado na indução e remissão da Doença de Crohn coticorresistente ou

corticodependente. A sua eficácia na colite ulcerosa não está comprovada. Este fármaco tem uma

estrutura química semelhante ao ácido fólico, pelo que inibe a di-hidrofolato redutase e interfere com a

síntese de ADN. Além disso, também é responsável pela indução da libertação de adenosina, inibindo

a cascata do stress oxidativo e a produção de citoquinas pró-inflamatórias [19, 26].

Os efeitos secundários mais comuns do metotrexato são ocorrência ocasional de náuseas e

vómitos, dores abdominais, hepatotoxicidade e pneumonite. A suplementação com ácido fólico reduz

o número de reações adversas [19].

Por último, a ciclosporina é eficaz em casos específicos de DII, mas a elevada frequência de

efeitos adversos limita o seu uso como tratamento de primeira linha. A ciclosporina é eficaz em

pacientes com colite ulcerosa grave que não respondem adequadamente à terapia com

glucocorticóides, evitando a colectomia.

Este fármaco é responsável pela inibição da calcineurina, que ativa a transcrição da IL-2 e,

portanto, reduz a resposta imunológica humoral e celular e modifica o processo inflamatório. É

necessário a monitorização da concentração sérica para garantir a manutenção dos níveis terapêuticos

e reduzir a incidência de efeitos secundários [19, 26].

Fármacos biológicos

O infliximab e o adalimumab estão indicados no tratamento de pacientes com DC e CU com

atividade moderada a grave, que não tenham respondido à terapêutica convencional


29

(imunossupressores e/ou glucorticóides) ou que apresentem alguma contra-indicação a estes fármacos

[19, 31]. São ainda utilizados na manutenção da remissão clínica em combinação com as tiopurinas

(azatioprina e 6-mercaptopurina).

Estes fármacos são anticorpos monoclonais contra o TNF-α, uma citocina, produzida por

macrófagos e linfócitos, que desempenha um papel crucial na amplificação da resposta inflamatória.

Os efeitos colaterais destes fármacos incluem, entre outros, infeções do sistema respiratório, náuseas,

diarreia e dor abdominal. Não devem ser utilizados em pacientes com tuberculose ativa, outras

infeções graves ou insuficiência cardíaca [19].

Antibióticos

A utilização de antibióticos na DII baseia-se na possibilidade da flora bacteriana intestinal estar

implicada na patogénese desta doença. Os mais frequentemente utilizados são o metronidazol, a

ciprofloxacina e a claritromicina.

Estes podem ser utilizados como tratamento adjuvante juntamente com outros medicamentos na

DII ativa, profilaxia da DC após cirurgia e tratamento de complicações na DC, tais como abcessos

intra-abdominais e na doença perianal [19, 26].

ii) Suporte nutricional

A desnutrição calórico-proteica ou específica em certos micronutrientes é característica dos

doentes com DII (Tabela 5). Este estado de desnutrição pode influenciar de forma negativa o curso da

doença e em crianças pode levar ao atraso do crescimento (quando a DII se desenvolve na infância

verifica-se um atraso no crescimento em 40%) [36].

A desnutrição calórico-proteica, com perda de massa muscular e gordura corporal, é mais comum

na DC e é normalmente restrita à fase ativa. A etiologia da desnutrição é, em parte, devida à anorexia

causada pelos sintomas (dor abdominal), ao aumento das perdas intestinais e, em menor grau, um

aumento do gasto energético na fase ativa.

As deficiências de micronutrientes são mais comuns que a desnutrição calórico-proteica. Esta

carência depende da extensão da doença com o envolvimento dos locais de absorção e, além disso, de

uma alimentação restritiva muitas vezes praticada pelos pacientes. Estas dietas restritivas podem

aumentar a probabilidade de determinadas complicações da DII, como é o caso da osteopenia e

osteoporose [36, 37].


30

Tabela 5 – Deficiências nutricionais na doença inflamatória intestinal [36].

O suporte nutricional desempenha um papel fundamental na melhoria da qualidade de vida dos

pacientes com DII. A nutrição entérica pode ter um papel importante na terapêutica da DC ativa sem

complicações, dado que aumenta a probabilidade de cicatrização das lesões da mucosa. Em casos mais

graves, nomeadamente doença obstrutiva ou presença de fístulas, a nutrição entérica está contra-

indicada, sendo necessário recorrer à nutrição parentérica.

Em suma, um suporte nutricional adequado permite um melhor controlo da doença e seu

tratamento, sendo fundamental uma constante monitorização a este nível (Tabela 6) [36, 37].

Tabela 6 – Monitorização nutricional na DII [36].

iii) Medidas não farmacológicas

Tal como referido anteriormente, a nutrição desempenha um papel importante nas DII e,

portanto, na maioria dos doentes não devem ser recomendadas dietas restritivas, sem fibras ou lactose,

uma vez que podem estar na origem de desequilíbrios nutricionais, nomeadamente de micronutrientes.

Em doentes com estenose severa ou durante os períodos de reativação com diarreia recomenda-se

a redução do teor de fibras. Pelo contrário, em caso de obstipação deve ser aconselhado o aumento da


31

ingestão de fibra e líquidos. Já em pacientes com o íleo terminal afetado, a reabsorção dos sais biliares

pode estar comprometida, pelo que se recomenda a redução da ingestão de ácidos gordos de cadeia

longa.

Além das recomendações a nível alimentar, o controlo do stress e o tabagismo são dois aspetos

que requerem algumas considerações. A redução da ansiedade permite que o doente aceite e aborde a

sua doença de forma mais natural, o que pode permitir uma melhoria da sintomatologia. A assistência

de um profissional de saúde mental pode ser útil, tornando-se imprescindível prestar cuidados a este

nível em certos casos.

Tal como referido anteriormente, o tabagismo desempenha um duplo papel no desenvolvimento e

progressão da DII. Por um lado aumenta o risco de DC, sendo este risco reduzido quatro anos após a

cessação, enquanto que por outro lado está associado a um alívio dos sintomas da CU [19, 37]. Deste

modo, em casos de risco de DC, os profissionais de saúde devem alertar os pacientes para os

problemas associados ao tabagismo neste caso concreto, aconselhando a cessação tabágica e prestando

o apoio necessário a este nível.

2.4 SESSÃO DE ESCLARECIMENTO SOBRE CANCRO COLORRETAL

O cancro, segundo dados da Direção Geral de Saúde, é a principal causa de morte prematura

da população portuguesa, isto é, antes dos 70 anos de idade e no conjunto das principais causas de

mortalidade em todas as idades ocupa o segundo lugar [38].

O relatório GLOBOCAN 2012 da Agência Internacional de Investigação do Cancro (IARC)

revela que o cancro colorretal (CCR) é a terceira causa de morte por cancro em todo o mundo, sendo

responsável por cerca de 694 mil mortes a cada ano [39]. Em Portugal, o CCR é o tumor maligno com

maior incidência: surgem cerca de 7 000 novos casos por ano e morrem mais de 3000 pessoas com a

doença, sendo atualmente esta a principal causa de morte por cancro [40].

Neste sentido, foi organizada uma sessão de esclarecimento sobre o cancro colorretal, com o

objetivo de alertar a população acerca deste problema de saúde pública e a importância da sua

prevenção. Para tal, foi elaborada uma apresentação, caracterizando de forma genérica o tumor,

focando o impacto desta doença a nível da mortalidade e as medidas preventivas a adotar,

nomeadamente: i) medidas de prevenção primárias (adoção de estilos de vida saudáveis); ii) medidas

de prevenção secundárias (rastreio) (ver Anexo E).

A palestra, com duração aproximada de uma hora, decorreu nas instalações da Farmácia Holon

Amial no dia 16 de Abril de 2015 pelas 15h. Para a sua concretização foi elaborada uma folha de

registo de utentes para a sessão (ver Anexo E) tendo os potenciais interessados sido convidados ao

balcão. Dada a reduzida capacidade da sala onde decorreu a palestra, apenas se registaram as primeiras


32

vinte pessoas (capacidade máxima) com resposta afirmativa. No dia anterior à realização da sessão, os

utentes registados para a sessão foram contactados a fim de relembrar/confirmar a sua presença.

Durante a sessão de esclarecimento, à qual compareceram cinco pessoas, houve elevada

interação com os utentes presentes, quer através da realização de perguntas diretas acerca dos tópicos

apresentados, quer através da partilha de histórias clínicas pessoais e familiares por parte dos

presentes.

Conjuntamente a esta atividade, decorreu na farmácia um rastreio do CCR (pesquisa de sangue

oculto nas fezes), pelo que os participantes foram informados acerca dos critérios de inclusão no

rastreio e convidados a participar caso os cumprissem. Foi igualmente incentivada a divulgação do

rastreio a pessoas conhecidas, o que se veio a revelar proveitoso, uma vez que se dirigiram à farmácia

vários utentes para realizar o rastreio que mencionavam terem sido informados por amigos/vizinhos.

A realização desta sessão permitiu uma aprendizagem e uma consciencialização da relevância

dos rastreios na diminuição da prevalência e mortalidade associadas a uma determinada patologia e,

acima de tudo, a transmissão dessa importância à comunidade.

2.5 PREPARAÇÃO INDIVIDUALIZADA DA MEDICAÇÃO

Em Portugal, nas últimas décadas o número de idosos tem aumentado significativamente,

estando a este facto associada uma elevada prevalência de doenças crónicas e, consequentemente, um

aumento da polimedicação nesta faixa etária [41].

O idoso tem frequentemente instituídos regimes terapêuticos complexos, que podem contribuir

para uma não adesão à terapêutica por diversos motivos (quantidade diária de medicamentos,

esquecimento, complexidade dos esquemas posológicos…), condicionando diretamente a eficiência

terapêutica e o controlo da patologia em questão. Algumas destas situações poderiam ser evitadas

através de um acompanhamento e monitorização apropriada por parte do farmacêutico [41].

Neste sentido, a Farmácia Holon Amial disponibiliza aos seus utentes um serviço de

preparação individualizada da medicação, através do qual o doente recebe a medicação em pillpacks

descartáveis (dispositivos tipo blister com alvéolos onde se distribui a medicação a tomar pelo doente,

durante um determinado período), preparados na Farmácia e sob a supervisão de um Farmacêutico.

Este serviço pretende garantir o uso racional da medicação, melhorando, desde modo, os resultados

em saúde.

A fim de divulgar este serviço disponível na farmácia, dando a conhecer aos utentes a

importância de uma toma correta dos medicamentos para a sua saúde, foi elaborado e colocado

exposto um PIM demonstrativo, assim como um cartaz com diversas informações referentes a este

serviço (ver Anexo F).


33

2.6 ACOMPANHAMENTO DE DOENTES COM PATOLOGIAS CRÓNICAS

Segundo a Organização Mundial de Saúde, as doenças crónicas (como a diabetes mellitus,

doenças cardiovasculares, cancro ou doenças respiratórias) são a principal causa de morte em todo o

mundo, representando cerca de 60% de todas as mortes [42].

O aumento do número de pessoas com doenças crónicas na população portuguesa é uma

realidade preocupante. O aparecimento destas patologias implica frequentemente a alteração de

hábitos de vida e a necessidade de terapia farmacológica, necessitando o doente crónico de uma

abordagem multidisciplinar, envolvendo vários profissionais de saúde. Os farmacêuticos comunitários,

enquanto profissionais de saúde mais próximos da população e com formação específica em

medicamentos, deverão participar ativamente nos cuidados de saúde primários do doente crónico.

Neste sentido, durante o período de estágio foi oferecido um acompanhamento farmacêutico a

alguns utentes, de modo a contribuir para a melhoria da sua qualidade de vida, através de um controlo

adequado da sua farmacoterapia e promoção de hábitos de vida saudáveis. Assim, três distintos casos

de utentes foram acompanhados durante o período de estágio, sendo as principais intervenções

descritas de seguida.

2.6.1 CASO I – DOENTE COM PATOLOGIA DESCONTROLADA

ENQUADRAMENTO

Uma utente do sexo feminino dirige-se à farmácia com queixa de maceração na zona

interdigital dos pés. Após avaliação da situação clínica, verifica-se que a paciente era diabética e a sua

doença não se encontrava controlada. Foi encaminhada para o serviço do pé diabético e oferecido

acompanhamento farmacêutico.

MÉTODOS / RECOLHA DE INFORMAÇÃO

De forma a iniciar o acompanhamento farmacêutico oferecido à utente, foi solicitado a

apresentação da medicação tomada e dos boletins de análises recentes, bem como o aparelho pessoal

de medição da glicemia na consulta marcada para o efeito.

Durante a consulta, que decorreu em gabinete fechado, a utente foi questionada quanto a

problemas de saúde, medicação, adesão à terapêutica e hábitos de vida. No que se refere à terapêutica

farmacológica constatou-se que a utente se encontrava medicada com dois antidiabéticos orais: i)

gliclazida 60mg (ao pequeno-almoço); ii) metformina + vildagliptina 1000 + 850mg (ao almoço e

jantar).) Quanto à adesão a terapêutica, a utente refere que só recentemente, quando a médica lhe

alterou a medicação, é que começou a dar uma maior importância a uma toma correta dos

medicamentos, apesar de por vezes admitir esquecimentos. Quando questionada sobre a vigilância da

diabetes, a doente relata que só ocasionalmente efetua a medição e que os valores obtidos nunca são

inferiores a 200 mg/dl. Face a esta resposta, foi efetuada a medição da glicemia, obtendo-se um valor


34

de 271 mg/dl duas horas após a refeição. Por último, em termos de hábitos de vida, a doente realiza

quatro refeições por dia, alegando não ser cuidadosa na escolha dos alimentos consumidos, efetua

caminhadas diariamente, não fuma e consome álcool ocasionalmente.

INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA

Após a recolha de dados, foi possível passar à fase de intervenção farmacêutica, que está

escalada em diferentes níveis de forma a cobrir uma ampla gama de informações e procedimentos a

transmitir ao utente. Estes níveis são descritos de seguida:

o Informar o utente sobre a sua doença e complicações associadas

A diabetes é uma doença crónica caracterizada pelo aumento dos níveis de açúcar (glucose) no

sangue, que resulta de uma deficiente capacidade de utilização da glucose pelo organismo. A glucose é

a principal fonte de energia, indispensável ao organismo. Para que ela possa ser utilizada por este é

necessário insulina. A insulina é produzida pelo pâncreas, sendo fundamental para a vida. A diabetes

pode surgir de uma insuficiente produção e/ou ação de insulina.

Se o organismo não tiver a capacidade de utilizar a glucose, esta acumula-se no sangue

(hiperglicemia). A manutenção de níveis de açúcar no sangue acima dos recomendados durante longos

períodos de tempo origina uma série de complicações em diversos órgãos, nomeadamente, pés, olhos,

coração, rins e vasos sanguíneos. Estas complicações evoluem de uma forma silenciosa e muitas vezes

já estão há algum tempo instaladas quando se detetam.

O tratamento da diabetes assenta na alimentação, no exercício físico e na terapêutica

farmacológica, sendo a autovigilância um aspeto fundamental [43].

o Promover adesão à terapêutica

A ação dos medicamentos ajuda a manter os níveis de açúcar dentro dos valores normais,

evitando, deste modo, consequências graves para o doente, quer a curto quer a longo prazo. Por isso, é

importante uma toma de medicamentos correta, no dia e horas certos.

o Recomendações a nível da alimentação

Uma alimentação equilibrada ajuda o organismo a manter a concentração de glicose no sangue

dentro dos valores normais, prevenindo ou reduzindo as complicações da diabetes.

O diabético não necessita de alimentos especiais, apenas tem que ter alguns

cuidados/recomendações considerados essenciais, nomeadamente: deve ser evitado a ingestão de

açúcares simples (doces, chocolates) e quando consumidos deve ser privilegiado o período de tempo

imediatamente após uma refeição principal e nunca isoladamente; deve ser dada prevalência ao

adoçante e evitar o consumo de refrigerantes, uma vez que estes contêm elevada quantidade de açúcar

adicionado; redução do consumo de sal (em substituição pode ser considerada a utilização de ervas


35

aromáticas) e de gorduras, uma vez que estes aumentam o risco de complicações da diabetes; não

efetuar refeições apenas com fruta, acompanhar com pão, bolachas ou tostas; não misturar hidratos de

carbono complexos (batata, arroz, massa) numa mesma refeição; iniciar a refeição com uma sopa rica

em legumes e sem hidratos de carbono. Por último, é essencial um polifracionamento das refeições,

isto é, comer de 3 em 3 horas e fazer jejum noturno no máximo de 8 horas [43].

o Promover hábitos de vida saudáveis

A prática de exercício físico melhora a capacidade de resposta do organismo à insulina, bem como

apresenta um contributo para uma melhoria do humor. O exercício deve ser realizado regularmente e

com moderação, de acordo com os gostos pessoais, dando preferência aos desportos de grupo. Antes

de iniciar o exercício é recomendado realizar um pequeno lanche. A utente em questão refere praticar

caminhadas pelo que foi incentivada a continuar [43].

o Informar sobre a importância da autovigilância

O objetivo principal do tratamento é o controlo dos níveis de glicemia, sendo muito menor a

probabilidade do doente sofrer de complicações da diabetes se os valores se mantiverem dentro de

determinados limites. A utente foi informada acerca dos valores de referência (< 110 mg/dl em jejum e

< 140 mg/dl pós-prandial), bem como incentivada a vigiar e registar diariamente a glicemia durante

uma semana, cinco vezes por dia: i) jejum; ii) antes do almoço; iii) 2 horas após o almoço; iv) antes do

jantar; v) 2 horas após o jantar.

RESULTADOS

Na data agendada após a primeira visita, a utente voltou à farmácia com o objetivo de avaliar o

controlo da diabetes efetuado. Nesta segunda consulta, verificou-se que a utente não tinha registado os

valores obtidos, tal como lhe tinha sido solicitado, encontrando-se os resultados das determinações

realizadas no aparelho de medição da glicemia (70 mg/dl, 167 mg/dl, 113 mg/dl, 100 mg/dl, 135

mg/dl, 115 mg/dl, 172 mg/dl e 145 mg/dl). No entanto, como a utente já não se recordava em que

altura tinha realizado a medição e a hora no aparelho não se encontrava definida, não foi possível

proceder a uma análise rigorosa do controlo da glicemia.

Foi ainda efetuada uma nova medição na farmácia, sendo que o valor obtido foi de 109 mg/dl

(pós-prandial). A doente refere ainda encontrar-se satisfeita com os valores atuais obtidos, tendo

registado uma grande melhoria e que iria continuar a vigiar a sua diabetes.

Reforçou-se novamente importância da vigilância da diabetes junto da utente, assim como se

alertou para a diferença dos valores de glicemia em diferentes períodos do dia.


36

2.6.2 CASO II – DOENTE COM DIFICULDADE NA GESTÃO DA SUA TERAPÊUTICA

ENQUADRAMENTO

Durante o atendimento da utente, aviamento da medicação crónica, verificou-se que esta se

encontrava muito confusa relativamente à sua medicação e aos seus problemas de saúde. Foi

disponibilizada ajuda, a fim de a esclarecer as suas dúvidas e promover o uso correto do medicamento.

MÉTODOS / RECOLHA DE INFORMAÇÃO

Solicitou-se à utente toda a sua medicação, bem como guias de tratamento e análises recentes,

de modo a ser possível efetuar a avaliação do controlo das doenças e ter acesso à posologia indicada

pelo médico. Além da avaliação da terapêutica, a utente foi igualmente questionada acerca dos seus

hábitos de vida.


Após a recolha de dados e verificação do controlo das patologias através das análises clínicas

presentes, foi possível passar à fase de intervenção farmacêutica, que se centrou fundamentalmente na

promoção do uso correto do medicamento e algumas medidas a nível alimentar, descritas de seguida.

o Informar a doente sobre as suas doenças e terapêutica instituída

Em conjunto com a utente foi analisada toda a sua medicação, esclarecido o seu objetivo no

controlo das diversas patologias e a sua posologia. Nesta troca de informações, verificou-se que a

utente se encontrava algo confusa, especialmente em relação à medicação anti-hipertensora: a doente

possui-a duas embalagens de lercanidipina, em que numa delas estava indicava a toma de um

comprimido de manhã e na outra ao almoço. Através da guia de tratamento foi possível esclarecer que

a posologia indicada pelo médico era um comprimido ao almoço.

A utente sofria ainda de depressão, gastrite crónica e hipercolesterolemia para as quais estava

medicada, respetivamente, com fluoxetina, omeprazol e pravastatina. Além disso, a doente

encontrava-se a tomar Tromalyt®, a fim de prevenir eventos cardiovasculares. Em situações limite,

em caso de dor a utente recorria ao paracetamol e, devido à insuficiência venosa, por vezes tinha que

recorrer à toma de um anti-histamínico (cetirizina) e à aplicação tópica de um corticoesteróide

(betametasona). Ainda devido a este último problema de saúde referido, a utente encontrava-se a

tomar um suplemento com propriedades venotrópicas (Holonprotect Pernas Ativas®).

Dado tratar-se de uma doente polimedicada com alguma dificuldade de gestão da sua medicação

foi sugerido o serviço de preparação individualizada da medicação de forma a garantir a toma correta

dos medicamentos, sem esquecimentos e à hora certa. Por questões monetárias, apesar do serviço

poder tornar-se uma mais valia para esta utente, não foi aceite. Assim, e de forma a garantir um

correto uso dos medicamentos, elaborou-se uma tabela simples com o esquema terapêutico da utente,


37

a ser colocada na porta do frigorífico de forma a tentar evitar esquecimentos ou troca de

medicamentos (ver Anexo G).

o Recomendações a nível da alimentação e exercício físico

Relativamente aos hábitos alimentares, a utente refere não consumir muitas gorduras, ingerir

peixe frequentemente, doces de forma ocasional e um consumo reduzido de sal. No entanto, só realiza

três refeições por dia e não tem por hábito o consumo de sopa. Desde modo, a utente foi aconselhada a

realizar um polifracionamento das refeições, isto é, reduzir a quantidade de alimentos que ingere a

cada refeição e a fazer entre 5-6 refeições por dia, sendo salientada a importância da sopa na

alimentação e que esta deve ser ingerida antes da mesma.

Em termos de exercício físico a doente realiza caminhadas diárias, pelo que foi incentivada a

continuar.

Uma vez que a doente tem excesso de peso foi-lhe indicado o serviço de nutrição disponível na

farmácia que além de a ajudar a perder peso de uma forma saudável, iria facilitar no controlo das suas

doenças crónicas e na redução do risco cardiovascular.

2.6.3 CASO III – DOENTE COM SUSPEITA DE EFEITO ADVERSO CAUSADO PELA MEDICAÇÃO

ENQUADRAMENTO

Utente do sexo feminino com 70 anos, dirigiu-se à farmácia de modo a medir a pressão arterial

(PA), alegando ter deixado de tomar a medicação prescrita recentemente (lercanidipina 10mg) por

sentir uma dor abdominal que se foi agravando com a toma do medicamento. Verificou-se se este

sintoma estava descrito como efeito secundário desse fármaco, apesar de ser raro [44].

Os valores de PA obtidos numa primeira medição foram 179/75 mmHg e uma pulsação de 65

bpm e 174/68 mmHg numa segunda medição, com uma pulsação de 66 bpm.

Face ao descrito a utente foi aconselhada a consultar a médica de família. Esta suspendeu a

toma do referido medicamento, continuando com a medicação anterior à sua prescrição. Foi

igualmente oferecido um acompanhamento farmacêutico, solicitando à utente que trouxesse toda a sua

medicação, bem como o seu tensiómetro.

MÉTODOS /RECOLHA DE INFORMAÇÃO

Através da análise da medicação e recolha de informações acerca dos problemas de saúde

apresentados pela utente, verificou-se que para além da hipertensão arterial, a doente sofre de

osteoporose, dislipidemia e bronquite asmática. A terapêutica instituída, à qual a utente adere, é a

seguinte:

Lercanidipina 10mg – 1 comprimido ao jantar (suspensa)


38

Valsartan + Hidroclorotiazida 100 mg + 12.5mg – 1 comprimido ao pequeno-almoço

Ácido alendrónico 70mg – 1 comprimido em jejum 1 vez por semana

Sinvastatina 20mg – 1 comprimido ao jantar

BioAtivo Quinona Q10 – 1 comprimido ao almoço

Fluticasona + Salmeterol (Brisomax®) – em SOS


o Promover a monitorização da pressão arterial e ensino da utilização do tensiómetro

O principal objetivo da terapêutica farmacológica anti-hipertensora é a prevenção da ocorrência

de eventos cardiovasculares e renais, bem como o seu agravamento, através da redução da PA para

valores considerados normais. Para isso, torna-se muitas vezes necessário a associação de diversas

classes de fármacos. Uma vez que a utente em questão suspendeu a toma de um medicamento anti-

hipertensor, é indispensável a vigilância da PA a fim de avaliar a necessidade de reavaliação médica e

alteração do regime terapêutico [45].

A utente em questão possui um aparelho de medição da pressão arterial de pulso. Dado que estes

aparelhos apresentam uma maior probabilidade de erro, podendo o valor da pressão arterial obtido ser

díspar da PA real, foi aconselhada a fazer uma monitorização na farmácia, de forma a verificar a

efetividade da terapêutica instituída.

De qualquer modo foi feito o ensino da utilização do tensiómetro de pulso, para que a utente

também possa controlar em casa. Para a medição da PA são necessários alguns cuidados mencionados

de seguida [46]:

O utente deve estar num ambiente calmo, sentado e relaxado pelo menos cinco minutos antes

da medição;

Não deve ter fumado, ingerido bebidas estimulantes (cafeína ou álcool) ou praticado esforço

físico na última hora;

Não deve medir a pressão arterial se estiver com vontade de urinar;

Os pés devem estar apoiados no chão e as pernas não podem estar cruzadas;

Não pode falar nem mover-se durante a medição;

No caso do tensiómetro de pulso é necessário o cuidado da braçadeira tem que ficar ao nível

do coração e o braço apoiado;

Medição da PA no membro onde forma detetados valores mais elevados.

o Aconselhamento de medidas não farmacológicas

A adoção de estilos de vida saudáveis constitui um componente indispensável da terapêutica da

Hipertensão Arterial. Na utente em questão foi reforçado a importância de uma dieta rica em frutos,


39

vegetais e com baixo teor de gorduras saturadas e de sal, já por esta praticada. Em termos de atividade

física, a utente referiu praticar hidroginástica duas vezes por semana. Além disso, a utente tem um

peso adequado, não fuma, nem consome bebidas alcoólicas. Por outro lado, refere consumir sumo (Ice

Tea) à refeição, uma vez que não gosta de beber água nestes períodos. Desde modo, a utente foi

aconselhada a diluir o sumo com água (numa fase inicial na razão 50:50 e depois aumentar esse

diluição gradualmente).

2.6.4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O farmacêutico comunitário desempenha um papel fulcral no acompanhamento e gestão da

terapêutica do doente crónico. Qualquer queixa apresentada pelo doente em relação aos seus

medicamentos não deve ser desvalorizada por parte do farmacêutico, sendo da competência deste a

sua avaliação e, se necessário, o encaminhamento do utente ao médico de família.

A correta adesão à terapêutica instituída é fundamental para o controlo das patologias em questão.

No entanto, a polimedicação pode originar diversos erros que condicionam diretamente a eficiência da

terapêutica instituída. Um acompanhamento mais próximo do utente por parte do farmacêutico pode

evitar algumas destas situações e assim, permitir um controlo das patologias crônicas e diminuir os

gastos em saúde advindos de complicações associadas a estes problemas.

Foi demonstrada disponibilidade para a continuação do acompanhamento dos utentes, ficando

estes livres para se dirigirem regularmente à farmácia.


40


41

3

CONCLUSÕES

O estágio curricular em farmácia comunitária permitiu estabelecer o primeiro contacto com a

realidade profissional. Os quatro meses de estágio permitiram colocar em prática os conhecimentos

adquiridos ao longo de todo o percurso académico e, acima de tudo desenvolver novos conhecimentos

científicos e técnicos e outras valências que serão essenciais para o futuro como profissional de saúde

pública.

O estágio curricular marcou o início de uma nova etapa, com alteração de hábitos de vida e

adaptação a uma nova realidade. A responsabilidade e a constante atualização de conhecimentos

inerentes à profissão farmacêutica, contribuiu em grande medida para um desenvolvimento pessoal e

profissional.

Em suma, este estágio foi extremamente enriquecedor e gratificante, tendo superado todas as

expectativas. Foi dada a oportunidade de contribuir para o bom funcionamento da FHA, através da

execução das múltiplas tarefas que constituem a atividade farmacêutica, o que possibilitou uma

aprendizagem contínua e multidisciplinar.


42


43

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Anexo A

Figura A1 – Zona de atendimento ao público.

Figura A2 – Zona de receção e verificação de encomendas.

Figura A3 – Área de armazenamento de medicamentos.

Figura A4 – Gabinetes de atendimento ao utente.

Figura A5 – Laboratório.

Figura A6 – Satisfação de reserva.

Figura A7 – Kanban.

Figura A8 – Receituário.

Anexo B

Figura B1 – Lista de fichas de cliente antes da uniformização.

Figura B2 – Lista de ficha de clientes após uniformização.

Figura B3 – Ficha de cliente antes da uniformização.

Figura B4 – Ficha de cliente após uniformização.

Anexo C

FLUXOGRAMA DE ACONSELHAMENTO

Referenciação ao dentista

Presença de algum critério de

encaminhamento?

Solicitação de aconselhamento para a dor de dentes

Não

Sim

Cárie Dentária Doença Gengival Sensibilidade

dentária

Medidas não farmacológicas

Ineficaz

Paracetamol ou

Ibuprofeno Analgésicos

Cross-selling:

- Elgydium Prevenção

Cáries

-HolonFresh colutório

- Elgydium clinic Fita

Dentária

Cross-selling:

- Elgydium Anti-placa

- HolonFresh colutório

- HolonFresh gel bucal

- Elgydium clinic Fita

Dentária

Dentrífico: Elgydium

Dentes Sensíveis

Escova de Dentes:

Elgydium clinic 15/100

Dentispray Anestésicos

locais

FLUXOGRAMA DE ACONSELHAMENTO

Referenciação para consulta médica

Presença de algum critério de

encaminhamento?

Solicitação de aconselhamento para a varicela/zona

Não

Sim

Prurido Lesões

Presença de

febre/dor

Ineficaz

A-Derma Exomega

Óleo de Banho

Paracetamol ou

Ibuprofeno

Medidas não farmacológicas

A-Derma Cytélium

Spray

A-Derma Exomega

Gel Moussant

Avéne Cicalfate

Loção

Ineficaz

Anexo D

09-08-2015

1

Mariana Colaço

FFUP

Abril de 2015

OBJETIVOS

2

Definição

Epidemiologia

Etiologia e Fisiopatologia

Sintomas

Classificação

Complicações extraintestinais

Tratamento

DEFINIÇÃO

3

Doença Inflamatória Intestinal (DII) é um termo abrangente que engloba distúrbios

gastrointestinais crónicos de etiologia desconhecida, provocados por uma resposta

imunitária inadequada e consequente inflamação.

EPIDEMIOLOGIA

4

• Nos últimos anos tem-se verificado um aumento da incidência das DII, apresentando

variáveis em função da região geográfica e condições socioeconómicas.

• Um estudo realizado em Portugal em 2005-2006 refere cerca de 8.000 casos de DII.

• A idade de início do DII apresenta 2 picos de maior incidência (15-30 anos e 60-80

anos). Aproximadamente 10% dos indivíduos afetados têm idade inferior a 18 anos.

Doença de Crohn Colite ulcerosa

Prevalência (100 000 pessoas/ano)

322 505

Incidência (100 000 pessoas/ano)

12.7 24.3

Europa

ETIOLOGIA

5

A etiologia da doença inflamatória intestinal permanece mal estabelecida. Diversos

fatores podem estar na sua origem, incluindo fatores ambientais, genéticos e

imunológicos.

DESEQUÍLIBRIO IMUNOLÓGICO

Inflamação crónica

Colite ulcerosa Doença de

Crohn

ETIOLOGIA

6

Fatores genéticos

Fatores ambientais

Fatores psicossociais

Mutações ao nível do gene NOD2 (expresso em monócitos, granulócitos, células dendríticas e epiteliais): codifica uma proteína que é responsável pelo reconhecimento bacteriano.

Sistema imunitário

• Tabaco • Hábitos alimentares • Higiene • Localização geográfica • Estatuto socioeconómico • Flora entérica

• Respostas da imunidade celular inata e humoral adquirida exageradas;

• Perda de tolerância às bactérias entéricas comensais.

• Depressão e ansiedade; • Stress (inibe sistema imunológico,

altera fisiologia do intestino).

09-08-2015

2

COLITE ULCEROSA

7

Fisiopatologia

Inflamação e ulcerações limitadas à

mucosa do intestino grosso;

Afeta o reto e pode estender-se de

forma contínua para o cólon;

Em 40–60 % dos pacientes a doença

está limitada ao reto (proctite);

Em 20–30 % dos casos encontra-se

limitada ao cólon esquerdo (colite

distal); ou envolve todo o cólon

(pancolite).

COLITE ULCEROSA (CU)

8

Sintomas

Os sintomas da CU dependem da extensão e gravidade da inflamação. Os principais

sintomas são tenesmo, retorragias, diarreia com sangue, muco ou pus;

Em pacientes com proctite pode surgir obstipação;

Náuseas e perda de peso são indicativas de doença grave;

Dor abdominal intensa ou febre sugere colite fulminante ou megacólon tóxico.

COMPLICAÇÕES:

Megacólon tóxico – complicação rara da CU que se caracteriza pela dilatação do cólon.

9

COLITE ULCEROSA

Ligeira Moderada Grave

Nº defeções/dia < 4 4 - 6 ≥ 6

Sangue nas fezes ± + +++

Temperatura ≤ 37,5 ºC < 37,5 ºC > 37,5 ºC

FC (bpm) ≤ 90 < 90 > 90

Hb (g/dl) ≥ 11,5 > 10,5 < 10,5

VS (mm/h) normal < 30 > 30

Classificação

DOENÇA DE CROHN (DC)

10

Fisiopatologia

Pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal,

sendo mais comum a região ileocecal (em 35% dos

casos afeta o íleo e cólon; 32% apenas o cólon; 28% o

intestino delgado e em 5% a região gastroduodenal);

Inflamação descontínua e transmural;

Pode estar associada a granulomas intestinais,

estenoses ou fístulas.

DOENÇA DE CROHN

11

Sintomas

Dor abdominal, diarreia persistente são sintomas típicos da DC;

Se afetar a região gastroduodenal estão presentes sintomas como anorexia,

náuseas e vómitos;

Perda de peso, perda de apetite e anemia são comuns.

COMPLICAÇÕES:

Estenoses e obstrução (estreitamento do intestino que resulta de edema agudo ou

fibrose crónica)

Fístulas (perfurações)

Doença perianal afeta cerca de 1/3 dos pacientes e manifesta-se por incontinência,

hemorroidas, estenoses anais, fístulas e abcessos.

12

DOENÇA DE CROHN

Ligeira Moderada Grave

Doentes ambulatórios que suportam bem a dieta oral, sem evidência de

desidratação, febre elevada, calafrio, dor

abdominal à palpação, obstrução ou

emagrecimento superior a 10%.

Tratamento anteriormente instituído num contexto de doença ligeira ineficaz ou

nas situações em que a sintomatologia está

agravada: presença de febre, perda de peso >

10%, dor abdominal espontânea ou à palpação;

vómitos intermitentes (sem sinais de obstrução).

Doentes com sintomas persistentes ou evidência de obstrução ou abcesso

intestinal e caquexia.

Classificação

09-08-2015

3

13

COMPLICAÇÕES EXTRAINTESTINAIS

• Em 25 a 40 % dos pacientes com DII surgem

manifestações extraintestinais, sendo estas

mais frequentes na DC:

o Dermatológicas;

o Oculares;

o Músculo-esqueléticas;

o Hepatobiliares;

o Cardiovasculares;

o Reumatológicas;

o Geniturinárias.

14

QUADRO RESUMO

TRATAMENTO

15

• Aminossalicilatos

• Glucocorticóides

• Imunossupressores

• Antibióticos

• Fármacos biológicos

TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA

• Ferro, ácido fólico e vitamina B12

• Analgésicos, antidiarreicos e anticolinérgicos

SUPORTE NUTRICIONAL E SINTOMÁTICO

TRATAMENTO CIRÚRGICO

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

16


17


18

Aminossalicilatos

1º linha de tratamento

• indução da remissão na doença ligeira a moderada e manutenção da

remissão.

Mecanismo de ação: inibição da síntese de mediadores inflamatórios, da

quimiotaxia dos leucócitos e eliminação de espécies reativas de oxigénios (ROS)

na mucosa intestinal.

Efeitos adversos: dor abdominal, náuseas, vómitos, perda de apetite e exantema.

Messalazina e Sulfassalazina

09-08-2015

4


19

Glucocorticóides

• Budesonida pode ser utilizado em casos de doença ligeira a moderada .

Indução da remissão da DII moderada a grave

• Impedem cicatrização eficaz da mucosa.

Não recomendados como tratamento de manutenção

• Os glucocorticóides, por vezes, são usados por períodos prolongados para controlar os sintomas.

Existem doentes que necessitam tratamento prolongado

• O período de uso de corticosteróides deve ser limitado.

Efeitos adversos graves


20

Imunossupressores Azatioprina e 6-mercaptopurina

• Análogo de purinas: inibição da síntese de DNA

e consequente redução da proliferação celular;

• Indução e manutenção da remissão das DII;

• Úteis em doentes corticodependentes;

• Início de ação lento.

Alopurinol: aumenta risco imunossupressor.

• Efeitos adversos: Mielodepressão, toxicidade hepática, distúrbios gastrointestinais

e reações de hipersensibilidade.


21

Imunossupressores Metotrexato

• Indução e manutenção da remissão na doença de Crohn em pacientes

corticorresistentes ou corticodependentes.

• Mecanismo de ação:

– inibição da di-hidrofolato redutase e interfere com a síntese de DNA;

– induz libertação de adenosina.

• Efeitos adversos:

– ocorrência ocasional de náuseas e vómitos, dores abdominais,

hepatotoxicidade, pneumonite. Toxicidade reduzida pela administração de

ácido fólico.


22

Imunossupressores Ciclosporina

• Mecanismo de ação: Inibição da calcineurina que ativa a transcrição da IL-2 e

reduz a resposta imunológica humoral e celular, modificando o processo

inflamatório.

• Colite ulcerosa severa, refratária à corticoterapia.

• Administração intravenosa de forma a evitar a cirurgia.

• Implica monitorização da concentração sérica.


23

Fármacos biológicos

• Anticorpos monoclonais contra o TNF-α, uma citocina produzida por macrófagos e

linfócitos, que desempenha um papel crucial na amplificação da resposta

inflamatória;

• Tratamento da CU e DC moderada a severa que não respondem à terapêutica

convencional e manutenção da remoção clínica em combinação com as tiopurinas.

• Efeitos adversos: infeções do sistema respiratório, náuseas, diarreia e dor

abdominal.

Infliximab e Adalimumab

Não devem ser utilizados em pacientes com tuberculose ativa, outras infeções graves ou insuficiência cardíaca


24

Antibióticos

• A utilização de antibióticos baseia-se na possibilidade da

flora bacteriana intestinal estar implicada na patogénese da

DII.

• Antibióticos podem ser usados:

o Tratamento adjuvante na DII ativa;

o Tratamento de uma complicação na DC;

o Profilaxia da DC após cirurgia.

Ciprofloxacina, Metronidazol, Claritromicina

http://accessmedicine.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=133821

http://accessmedicine.mhmedical.com/drugs.aspx?GbosID=133821

09-08-2015

5

SUPORTE NUTRICIONAL

25

A DII está frequentemente associada à desnutrição:

• Desnutrição calórico-proteica (fase ativa) – resultante da anorexia, mal absorção

intestinal e aumento do gasto energético;

• Carência em micronutrientes – dependendo da extensão da doença e alimentação

restritiva.

Quando a DII se desenvolve na infância verifica-se um atraso no crescimento em 40 % das crianças.

SUPORTE NUTRICIONAL

26

SUPORTE NUTRICIONAL

27

Suporte nutricional adequado melhora a

qualidade de vida dos pacientes com DII.

Nutrição entérica

Nutrição parentérica

MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS

28

A nutrição desempenha um papel importante na DII;

No geral, não são recomendadas dietas restritivas (sem fibra ou lactose), mas que

podem originar desequilíbrios nutricionais;

Em doentes com estenose severa ou durante os períodos de reativação com diarreia

recomenda-se a redução do teor de fibras;

Em pacientes com o íleo terminal afetado, a reabsorção dos sais biliares pode estar

comprometida, pelo que se recomenda a redução da ingestão de ácidos gordos de

cadeia longa;

Em caso de obstipação deve ser recomendado o aumento da ingestão de fibra e

líquidos.

MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS

29

CESSAÇÃO

TABÁGICA

Fumar desempenha um duplo papel no desenvolvimento e

progressão da DII: • Aumenta o risco de DC • Alivia os sintomas da CU

REDUÇÃO

DO STRESS

• Pode melhorar os sintomas ou a forma como o paciente encara a doença.

• Essencial tratar doenças psiquiátricas.

Obrigada pela

Atenção!

Anexo E

FOLHA DE REGISTO PARA SESSÃO DE

ESCLARECIMENTO

INTERVENÇÃO NA FARMÁCIA NO CANCRO COLORRETAL

Nome Contacto Confirmação

(S/N)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

09-08-2015

1

CANCRO COLORRETAL

Sessão de esclarecimento

Mariana Colaço FFUP 16 de Abril 2015

CCR: um mal que se pode prevenir

CANCRO COLORRETAL (CCR)

Sabia que…?

O cancro é a segunda causa de morte na população portuguesa.

O cancro colorretal é a terceira causa de morte por cancro em todo o mundo, sendo

responsável por cerca de 694 mil mortes a cada ano.

Em Portugal, surgem cerca de 7000 novos casos de cancro colorretal por ano e todos os

dias morrem 9 a 10 pessoas, sendo atualmente a principal causa de morte por cancro.


O que é o cancro colorretal?

O cólon e o reto fazem parte do aparelho digestivo e, juntos, formam um longo tubo

muscular – o intestino grosso.

O cancro que afeta o cólon ou o reto é

normalmente conhecido como cancro

colorretal (CCR).


O que é o cancro colorretal?

A maioria dos casos de cancro colorretal desenvolvem-se a partir de lesões benignas do

intestino grosso, conhecidas como pólipos.

PÓLIPOS

Os pólipos são saliências que surgem na camada que

reveste a mucosa do intestino grosso.

Em alguns casos, as lesões aumentam de tamanho, podendo conduzir à formação

de um tumor maligno.


Sintomas de alerta

É uma patologia que pode permanecer Assintomática durante um longo

período de tempo… Os primeiros sintomas surgem frequentemente em fases mais

avançadas da doença e incluem:

Diarreia ou obstipação;

Sangue nas fezes;

Fezes de menor dimensão do que o habitual;

Fadiga;

Perda de peso;

Desconforto abdominal generalizado;

Náuseas e vómitos.


Cancro colorretal: Quem está em risco?

IDADE

O risco aumenta a partir dos 50 anos, atingindo o máximo entre os 60 e 70 anos.

PÓLIPOS COLORRETAIS

Mais de 90% dos cancros do intestino têm origem em adenomas.

HISTÓRIA FAMILIAR

Familiares de 1º grau com CCR ou adenomas do intestino.

ANTECEDENTES CLÍNICOS

História pessoal de cancro.

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

Doença de Crohn ou colite ulcerosa.

ALTERAÇÕES GENÉTICAS

2% dos casos de CCR derivam de mutações genéticas.

OBESIDADE

Diretamente relacionada com o risco de CCR.

DIETA E ESTILO DE VIDA

Baixa atividade física, dieta pobre em fibras e rica em gorduras.

09-08-2015

2


Cancro colorretal: Quem está em risco?

l


Prevenção

Na prevenção do CCR, podem ser consideradas

duas fases essenciais, ambas igualmente

importantes:

PREVENÇÃO

SECUNDÁRIA

Deteção precoce da doença através

de rastreios

PREVENÇÃO

PRIMÁRIA

Diminuição da exposição a

fatores de risco


Prevenção primária

• Rica em frutas e vegetais;

• Limitar o consumo de carne vermelha;

• Evitar consumo de gorduras;

• Ingestão de muita água.

• Exercício físico regular, de preferência diariamente.

EXERCÍCIO FÍSICO

DIETA EQUILIBRADA

• Evitar o consumo de bebidas alcoólicas em excesso;

• Não fumar.

HÁBITOS SOCIAIS


Prevenção secundária

O CCR quando detetado numa fase precoce tem

tratamento curativo. No entanto, habitualmente só é

diagnosticado na fase sintomática e a taxa de

sobrevivência 5 anos após o diagnóstico não ultrapassa os

50%.

O rastreio permite um diagnóstico precoce, aumentando, a probabilidade de

sucesso do tratamento.

A deteção e remoção de pólipos existentes pode mesmo prevenir o aparecimento

de cancro colorretal.


Rastreio do cancro colorretal

EXAMES

IMAGIOLÓGICOS

Permite diminuir a

incidência do CCR

através da deteção e

remoção dos pólipos.

PESQUISA DE SANGUE

OCULTO NAS FEZES

(PSOF)

Deteção de pequenas

quantidades de sangue

que resulta do

sangramento do tumor

ou dos pólipos.


Recomenda-se a PSOF a todas as pessoas assintomáticas com idades compreendidas entre os 50 e os 74 anos.

Este exame deve ser repetido anualmente.

Pode originar resultados falsos negativos.

Um resultado positivo não significa obrigatoriamente a presença de carcinoma.

Um resultado positivo tem de ser confirmado com a realização de uma colonoscopia.

PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES

09-08-2015

3


EXAMES IMAGIOLÓGICOS

Colonoscopia – examina todo o intestino grosso.

Sigmoidoscopia – examina só o último terço do intestino grosso.

COLONOSCOPIA

Devem efetuar este exame todas as

pessoas que apresentem sintomas

sugestivos da patologia;

Deve ser repetido de 10 em 10 anos;

Tem um elevado grau de eficácia;

É o método de rastreio preferencial;

Pode ser realizado com ou sem anestesia.


CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:

Idade compreendida entre os 50 e os 74 anos;

Não realizou PSOF no último ano ou colonoscopia nos últimos 5 anos;

Assintomático;

Sem ligações hereditárias de primeiro grau a doentes de cancro colorretal;

Sem história anterior de cancro;

Sem diagnóstico prévio de pólipos colorretais ou doenças inflamatórias do

intestino.


É importante reter …

Elevada prevalência e mortalidade

Rastreável

História familiar

Prevenível

Anexo F

Algumas coisas na vida podem ser complicadas, mas tomar a medicação não deve ser uma delas.

Aconselhe-se com o seu farmacêutico.

PREPARAÇÃO INDIVIDUALIZADA DA MEDICAÇÃO

Os esquecimentos e a toma errada dos medicamentos leva ao insucesso do tratamento, podendo colocar em causa a sua saúde. Se tem dificuldades na gestão da sua medicação, este serviço vai ajudá-lo a tomar o medicamento certo, na quantidade certa e na hora certa, permitindo que tire todo o benefício da sua medicação.

Figura G1 – Pillpack.

Anexo G

O Meu Mapa Terapêutico

PROBLEMA DE SAÚDE

MEDICAMENTO

Em jejum Ao

pequeno-almoço

Ao almoço

Ao jantar

Estômago Omeprazol

Hipertensão arterial

Lisinopril + Hidroclorotiazida

Lercanidipina

Sangue Tromalyt

Insuficiência venosa

Holon pernas ativas

Cetirizina SOS

Cilestoderme SOS (durante 5 dias)

Colesterol Pravastatina

Depressão Fluoxetina

Dores Paracetamol SOS

Centro Hospitalar do Porto – Hospital Geral de Santo António

Joana Costa | Joana Ferreira | Mariana Colaço | Tiago Pereira

Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar

I

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Centro Hospitalar do Porto

Maio de 2015 a Julho de 2014

Joana Isabel Correia da Costa

Joana Rodrigues Guerra Ferreira


Tiago Ribeiro Pereira

Orientador: Dr.ª Teresa Almeida

____________________________

Julho de 2015


II

Declaração de Integridade

Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº

__________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de

Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na

elaboração deste documento.


por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele).

Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros

autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado

a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de

______

Assinatura: ______________________________________


III












______

Assinatura: ______________________________________


IV












______

Assinatura: ______________________________________


V












______

Assinatura: ______________________________________


VI

Agradecimentos

À Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, por nos

ter dado a oportunidade de conhecer a realidade da farmácia hospitalar.

À Dr.ª Patrocínia Rocha, Diretora dos Serviços Farmacêuticos, e ao Conselho de

Administração do Centro Hospitalar do Porto pela oportunidade de realizarmos o estágio

nesta que é uma instituição de referência no nosso país.

À Dr.ª Teresa Almeida, nossa orientadora e um pilar na nossa aprendizagem, pela

disponibilidade, dedicação e simpatia. Pela forma como nos recebeu, nos orientou e nos

transmitiu os seus conhecimentos.

A todos os Farmacêuticos e TDT dos Serviços Farmacêuticos do CHP, que nos

acolheram nas diversas unidades, pelos valiosos conhecimentos científicos e técnicos

demonstrados e connosco partilhados.

À nossa família e amigos por todo o seu apoio.


VII

Resumo

A estrutura curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade

de Farmácia da Universidade do Porto pressupõe a realização de um estágio curricular em

diferentes áreas de exercício profissional, de modo a fornecer ao aluno um primeiro

contacto com a realidade da profissão farmacêutica. Como tal, durante dois meses tivemos

a oportunidade de estagiar nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto,

sobre a orientação da Dr.ª Teresa Almeida, com o objetivo de acompanhar todo o trabalho

e perceber as principais tarefas realizadas por um farmacêutico hospitalar, reconhecendo

assim a sua importância enquanto profissional de saúde.

Os Serviços Farmacêuticos assumem uma ação preponderante no processo

terapêutico dos doentes, assegurando uma terapêutica válida, eficaz e segura. O

farmacêutico apresenta como objetivo primordial a promoção de uma utilização racional e

económica do medicamento, aliando a estas práticas uma vertente científica e pedagógica,

revelando-se um profissional qualificado e indispensável na coordenação e gestão deste

serviço.

Este estágio apresenta-se como uma ponte entre a teoria aprendida ao longo de cinco

anos de curso e o mundo do trabalho, onde tivemos a oportunidade de conhecer os

diversos setores da farmácia hospitalar, perceber a orgânica dos Serviços Farmacêuticos,

o papel do farmacêutico, a sua responsabilidade na estrutura hospitalar e adquirir

competências técnicas, científicas e deontológicas da profissão. No entanto, só é possível

ter uma visão completa e multidisciplinar destas práticas com um contacto próximo das

várias atividades desenvolvidas por estes serviços, onde o farmacêutico assume um papel

determinante na gestão, execução, validação e ensino das suas várias funções.

Assim, este relatório servirá para descrever todo o trabalho desenvolvido de uma forma

sistemática e objetiva, abordando as várias áreas funcionais inerentes à prática

farmacêutica. Este está dividido em duas partes: a primeira visa relatar as atividades em

que estivemos envolvidos ao longo da nossa passagem pelos diversos serviços, e a

segunda parte indica algumas atividades nas quais tivemos oportunidade de participar.

VIII

Índice

1ª Parte ............................................................................................................................. 1

1. Organização do Centro Hospitalar do Porto ............................................................... 1

2. O Farmacêutico Hospitalar e os Serviços Farmacêuticos .......................................... 1

3. Comissões Técnicas .................................................................................................. 2

4. Armazém de Produtos Farmacêuticos ....................................................................... 2

4.1 Sistema informático ................................................................................................. 2

4.2 Seleção e aquisição de medicamentos e produtos farmacêuticos ........................... 3

4.3 Gestão de stock .................................................................................................. 3

4.4 Receção e armazenamento de medicamentos ........................................................ 4

5. Distribuição ................................................................................................................ 6

5.1 Unidade de Farmácia de Ambulatório ..................................................................... 6

5.2 Distribuição Individual Diária em Dose Unitária .................................................. 8

5.2.1 Validação da prescrição médica .................................................................. 9

5.2.2 Aviamento de medicamentos e produtos farmacêuticos .............................10

5.2.3 Medicamentos sujeitos a controlo especial .................................................10

5.3 Distribuição clássica ..........................................................................................11

5.4 Intervenção Farmacêutica e Cuidados farmacêuticos ........................................12

6. Farmacotecnia ..........................................................................................................12

6.1 Unidade de Farmácia Oncológica...........................................................................13

6.1.1 Manipulação de citotóxicos .........................................................................14

6.1.2 Validação e monitorização da prescrição de citotóxicos .............................15

6.1.3 Derramamento/Acidente com citotóxicos ....................................................15

6.2 Produção de Preparações Estéreis ...................................................................16

6.2.1 Preparação de bolsas de Nutrição Parentérica ...........................................16

6.2.2 Preparações Extemporâneas Estéreis ........................................................17

6.3 Produção de Preparações Não Estéreis .................................................................17

7. Fracionamento e reembalagem ................................................................................19

8. Ensaios Clínicos .......................................................................................................20

2ª Parte ............................................................................................................................21

1. Formações Internas no CHP ........................................................................................21

1.1 Toxilizumab: Fármaco biológico para a Artrite Reumatoide ....................................21

1.2 Medicamentos Biológicos e Biossimiliares de Anticorpos Monoclonais ..................21

2. Análise de Casos Estudo .............................................................................................23

2.1 Monitorização e validação da terapêutica na Distribuição Individual Diária em Dose

Unitária .........................................................................................................................23


IX

2.2 Exposição ocupacional a fármacos antineoplásicos ...............................................23

3. Médicos do Mundo .......................................................................................................24

Conclusão ........................................................................................................................25

Referências bibliográficas: ...............................................................................................26

Anexos ............................................................................................................................33


X

Índice de Abreviaturas AIM Autorização de Introdução no Mercado

AO Assistente Operacional

APF Armazém de Produtos Farmacêuticos

APFH Associação Portuguesa de Farmacêuticos Hospitalares

ARS Administração Regional de Saúde

AT Assistente Técnico

AUC Área Sob a Curva

AUE Autorização de Utilização Especial

CdM Circuito do Medicamento

CAUL Certificado de Autorização de Utilização do Lote

CES Comissão de Ética para a Saúde

CFLv Câmara de Fluxo Laminar Vertical

CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica

CHP Centro Hospitalar do Porto

CNFT Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica

CTX Citotóxicos

DC Distribuição Clássica

DCI Denominação Comum Internacional

DIDDU Distribuição Individual Diária em Dose Unitária

FEFO First Expired First Out

FF Forma Farmacêutica

FH Farmacêutico Hospitalar

FHNM Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento

GHAF Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia

HD Hospital de Dia


XI

HGSA Hospital Geral Santo António

HJH Hospital Joaquim Urbano

HLS Hospital Logistics System

INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.

IT Instrução de Trabalho

MJD Maternidade Júlio Dinis

MNNP Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica

PE Ponto de Encomenda

PRM Problemas Relacionados com o Medicamento

PUM Políticas de Utilização do Medicamento

RCM Resumo das Características do Medicamento

RNM Resultado Negativo da Medicação

SA Serviço de Aprovisionamento

SF Serviços Farmacêuticos

SNS Sistema Nacional de Saúde

TDT Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica

UFO Unidade de Farmácia Oncológica

UFA Unidade de Farmácia de Ambulatório

VIH Vírus da Imunodeficiência Humana


XII

Índice de Anexos

Anexo I Fotografia da fachada do Hospital Geral Santo António

Anexo II Gestores e Co-Gestores de cada Processo dos SF

Anexo III Organização estrutural do APF

Anexo IV Exemplo de Kanbans

Anexo V Zona de receção de encomendas

Anexo VI Procedimento de receção de encomendas

Anexo VII Armazém de Produtos Farmacêuticos

Anexo VIII Procedimento de aviamento seguindo a metodologia FEFO

Anexo IX Organização da UFA do HGSA. A – Zona de espera; B – Zona de

atendimento; C – Zona de atendimento reservado; D – Armário; E –

Frigoríficos; F – Armário de arquivos

Anexo X Exemplo de uma prescrição médica em regime de Ambulatório

Anexo XI Termo de responsabilidade

Anexo XII Modelo de prescrição de hemoderivados

Anexo XIII Modelo de prescrição de material de penso

Anexo XIV Modelo de prescrição de estupefacientes e psicotrópicos

Anexo XV Modelo de prescrição de antídotos

Anexo XVI Modelo de prescrição de nutrição artificial

Anexo XVII Modelo de prescrição de anti-infeciosos

Anexo XVIII Carro de malas de aviamento para os serviços

Anexo XIX Pharmapick ®

Anexo XX Torre central

Anexo XXI SUCS

Anexo XXII Sistema semiautomático Pyxis Medstation®

Anexo XXIII Instalações da UFO

Anexo XXIV Zona negra da unidade de CTX


XIII

Anexo XXV Zona cinzenta da unidade de CTX

Anexo XXVI Zona branca da unidade de CTX

Anexo XXVII Símbolo “Biohazard”

Anexo XXVIII Impresso verde

Anexo XXIX Impresso Rosa

Anexo XXX Zona negra da unidade de produção de preparações estéreis

Anexo XXXI Zona cinzenta da unidade de produção de preparações estéreis

Anexo XXXII Zona branca da unidade de produção de preparações estéreis

Anexo XXXIII Sala de produção de preparações não estéreis

Anexo XXXIV Equipamento de reembalamento automático e semiautomático

Anexo XXXV Instalações da unidade de Ensaios clínicos

Anexo XXXVI Exercício proposto na DIDDU

Anexo XXXVII Casos clínicos analisados na UFO

Anexo XXXVIII Cronograma das atividades desenvolvidas

1

1ª Parte

1. Organização do Centro Hospitalar do Porto

O Hospital Geral Santo António (HGSA) foi projetado pelo arquiteto inglês John Carr

como um verdadeiro colosso de forma quadrangular, no entanto, não foi concluído

conforme a planta original, por falta de meios e verbas (Anexo I).

De acordo com o Decreto-Lei nº 326/2007, de 28 de Setembro, o HGSA está inserido

no Centro Hospitalar do Porto (CHP), que foi criado pela fusão do Hospital Geral de Santo

António, com o Hospital Central Especializado de Crianças Maria Pia e a Maternidade Júlio

Dinis (MJD), que foram albergadas num novo edifício, o Centro Materno Infantil do Norte

(CMIN) [1]. Mais recentemente, e como estabelecido pelo Decreto-Lei nº 30/2011, de 2 de

Março, o CHP, mantendo a natureza de entidade pública empresarial, é alterado devido à

fusão com o Hospital Joaquim Urbano (HJU) [2].

2. O Farmacêutico Hospitalar e os Serviços Farmacêuticos

O Farmacêutico Hospitalar (FH) é todo aquele farmacêutico que trabalha em ambiente

hospitalar e que se encontra representado pela Associação Portuguesa de Farmacêuticos

Hospitalares (APFH), estando inscrito na Ordem dos Farmacêuticos (OF) como membro

efetivo.

Ao FH cabem-lhe determinadas funções como: desenvolvimento e preparação de

diversas formas farmacêuticas dos medicamentos; aquisição, armazenamento,

conservação e distribuição dos medicamentos de uso humano e dispositivos médicos;

interpretação e avaliação das prescrições médicas; colaborar com todos os profissionais

de saúde, promovendo junto deles e do doente a utilização segura, eficaz e racional dos

medicamentos; dispensar ao doente o medicamento em cumprimento da prescrição

médica ou exercer a escolha que os seus conhecimentos permitem e que melhor satisfaça

as relações benefício/risco e benefício/custo; e entre muitas outras assegurar que em todas

as situações, se preza pela máxima qualidade dos serviços que presta, sempre em

harmonia com as boas práticas de farmácia [3,4].

Atualmente, a Diretora dos SF do HGSA é a Doutora Patrocínia Rocha que coordena

uma vasta equipa composta por Farmacêuticos, Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica

(TDT), Assistentes Operacionais (AO) e Assistentes Técnicos (AT) (Anexo II). Os SF

encontram-se inseridos no piso 0 do Edifício Neoclássico, à exceção da Unidade de

Farmácia Oncológica, que se encontra no piso 1 do Edifício Dr. Luís de Carvalho, junto do

Hospital de Dia (HD).


2

3. Comissões Técnicas

O FH é também responsável pela implementação e monitorização da política de

medicamentos e participa em determinadas comissões como é o caso da Comissão

Nacional de Farmácia e Terapêutica (CNFT) e da Comissão de Ética para a Saúde (CES).

Os membros da CNFT têm como principal objetivo ser o elo de ligação entre os serviços

de ação médica e os serviços farmacêuticos. Esta comissão funciona em articulação com

a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) dos estabelecimentos hospitalares e das

diferentes Administrações Regionais de Saúde (ARS), “promovendo uma integração

nacional da atividade por estas desenvolvidas”, de forma a “garantir a obrigatoriedade da

utilização, no Sistema Nacional de Saúde (SNS), do Formulário Hospitalar Nacional de

Medicamentos (FHNM) e de protocolos de utilização de medicamentos que venham a ser

definidos” [5-8].

À CFT compete monitorizar a prescrição, dispensa e utilização de medicamentos;

avaliar a adoção das normas de orientação clínica; elaborar adendas privativas de

aditamento ou exclusão ao FHNM; emitir pareceres e relatórios dos medicamentos a incluir

ou excluir no FHNM; velar pelo cumprimento do FHNM e suas adendas; apreciar os custos

da terapêutica e elaborar parecer de custos [6].

A CES, constituída por médicos, farmacêuticos, enfermeiros, juristas, psicólogos entre

outras entidades da área das ciências sociais e humanas, é responsável pelo cumprimento

de padrões de ética na prática das ciências médicas, protegendo a dignidade e integridade

humanas [9].

4. Armazém de Produtos Farmacêuticos

O Armazém de Produtos Farmacêuticos (APF) é o armazém central do CHP, onde é

iniciada a primeira fase do circuito do medicamento, ou seja, o processo de aquisição, bem

como a sua receção, armazenamento, conservação, gestão e distribuição (Anexo III) [10].

O APF é um setor crucial dos serviços farmacêuticos, dado que é da sua

responsabilidade assegurar a disponibilização de medicamentos e produtos farmacêuticos

em quantidade, qualidade, no prazo espectável e ao menor custo possível a todos os

serviços do CHP. Desde modo, uma correta gestão dos processos de compras e armazém

são essenciais para o bom funcionamento dos diversos serviços hospitalares.

4.1 Sistema informático

A aplicação informática instalada nos Serviços Farmacêuticos (SF) e Serviço de

Aprovisionamento (SA) do CHP é denominada Gestão Hospitalar de Armazéns e Farmácia

(GHAF) e permite o seguimento do medicamento desde a sua receção até à sua dispensa.

Este sistema assume particular importância no controlo de stocks dos medicamentos e


3

produtos farmacêuticos, garantindo a sua correta gestão e disponibilidade, em quantidade

e qualidade adequadas [11].

4.2 Seleção e aquisição de medicamentos e produtos farmacêuticos

Os medicamentos que podem ser adquiridos por parte do hospital encontram-se

descritos no FHNM, publicação oficial elaborada pela comissão técnica especializada da

Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED), ou

respetivas adendas que contemplam as inclusões do CHP ao FHNM, resultantes das

diretrizes da CFT do hospital. Estes últimos não se encontram incluídos no formulário por

diversos motivos, entre os quais, indicações terapêuticas restritas ou elevado potencial de

efeitos adversos, sendo indispensável uma farmacovigilância muito apertada, podendo ser

para utilização geral ou para um doente em particular.

Além disto, alguns medicamentos essenciais para o tratamento de determinadas

patologias não apresentam Autorização de Introdução no Mercado (AIM), pelo que é

necessário uma Autorização de Utilização Especial (AUE) concedida pelo INFARMED para

se proceder à sua importação.

A seleção destes medicamentos é baseada em evidências clínicas, eficácia, segurança

e qualidade, tendo em consideração a relação custo/benefício [12].

Para um produto cujo uso na instituição se encontra autorizado (enquadrados no

FHNM, adenda ou outros cuja utilização foi autorizada pela CFT) o APF comunica ao SA

a necessidade de aquisição dos produtos em questão. No caso da aquisição de

estupefacientes e psicotrópicos é exigido o preenchimento de um documento próprio [11].

O sistema de aquisição de medicamentos e outros produtos num hospital público

baseia-se em contratos públicos de aprovisionamento, sendo que os pedidos efetuados

têm que ser autorizados pelo SA. O laboratório é escolhido em função de alguns requisitos,

nomeadamente preço e características apropriadas à dose unitária.

Em determinadas situações, como por exemplo, medicação utilizada de forma

esporádica, alguns manipulados ou medicação esgotada no fornecedor, pode ser

necessário recorrer a pedidos de empréstimo a outros hospitais e, no caso do CHP, por

razões de proximidade, este também recorre à farmácia Lemos [13,14].

4.3 Gestão de stock

O processo de gestão de stock assume um papel preponderante no sentido de garantir

que os medicamentos necessários se encontrem disponíveis para os doentes do hospital,

permitindo um tratamento eficaz, sem atrasos ou interrupções. Além disso, esta área

representa uma percentagem significativa do orçamento hospitalar, pelo que uma gestão

racional do stock é imprescindível para que a quantidade existente de medicamentos e


4

produtos farmacêuticos seja suficiente, não só para suprir as necessidades do hospital,

mas também para que não haja um excesso que conduza à sua inutilização por perda do

prazo de validade [15].

A gestão de stock no CHP é efetuada informaticamente no GHAF, que através da

atualização automática das quantidades existentes, pontos de encomenda pré-definidos e

quantidades a encomendar alerta o utilizador para a necessidade de encomendar um

determinado produto. Para além da aplicação informática, existe ainda um sistema manual

de controlo de stock, o designado sistema de kanbans (Anexo IV) [15]. Este consiste em

cartões de prateleira desenvolvidos para todos os medicamentos e produtos com a

respetiva identificação, código de barras, quantitativo de reposição e localização. O

princípio básico inerente a este sistema é o estabelecimento do Ponto de Encomenda (PE),

que corresponde à quantidade a encomendar, para que não haja rutura do produto. Estes

são calculados de acordo com o consumo médio de cada produto, contemplando os

consumos em todos os armazéns, durante o último ano, estabelecendo-se um stock

mínimo e máximo [16].

Estes cartões são colocados junto aos produtos no respetivo PE, de modo a que,

quando atingido, sejam retirados e colocados num suporte com a designação “produtos a

encomendar”, despoletando assim uma nova encomenda.

4.4 Receção e armazenamento de medicamentos

A receção de medicamentos e outros produtos farmacêuticos contempla duas fases.

Numa primeira fase compete ao TDT e ao AO responsável verificar, aquando da receção

da encomenda, o número de volumes entregues, a integridade dos mesmos e se estes se

destinam ao CHP. Posteriormente, numa segunda fase, procede-se à conferência dos

prazos de validade, lote e faturas, dando-se prioridade aos produtos de frio (Anexo V) [10].

Para além disto, alguns produtos, por terem características especiais, são sujeitos a

procedimentos específicos. Excecionalmente, quando a medicação se destina à unidade

de ensaios clínicos, apenas se procede à primeira fase da receção acima descrita.

Posteriormente, estes são enviados para o referido serviço, sendo da responsabilidade

deste último proceder à sua conferência. Em relação aos dispositivos médicos, é

necessário a confirmação da presença da marcação “CE” e arquivar os respetivos

certificados que os acompanham. Nos medicamentos hemoderivados ou derivados do

plasma humano também se deve proceder à verificação de uma informação específica, o

respetivo Certificado de Autorização de Utilização do Lote (CAUL) emitido pelo

INFARMED, que deve ser digitalizado e arquivado na pasta informática criada para esse

efeito. Por último, na receção de matérias-primas é necessário analisar o boletim de análise

enviado pelo fabricante, que comprova a qualidade do lote fornecido (Anexo VI).


5

Durante esta verificação, qualquer não conformidade deve ser devidamente registada

e comunicada para posterior decisão. Caso algum produto recebido tenha prazo de

validade inferior a 6 meses, o laboratório é informado que, caso o produto não seja escoado

antes de terminar o seu prazo de validade, será devolvido.

Após validação, a documentação é enviada para o SA para dar entrada no GHAF e os

produtos farmacêuticos são transferidos para o APF e armazenados nos respetivos locais.

Os estupefacientes e psicotrópicos são enviados para o farmacêutico responsável que os

armazena em sala fechada própria, a qual tem acesso condicionado. Os medicamentos

citotóxicos são enviados diretamente para a Unidade de Farmácia Oncológica (UFO), onde

são armazenados para evitar grandes movimentações, dado o seu inerente risco biológico.

Além disso, alguns medicamentos de uso exclusivo na Unidade de Farmácia de

Ambulatório (UFA) são igualmente enviados diretamente para este serviço, sendo nestes

casos necessário proceder ao preenchimento de um impresso próprio para que seja feita

a transferência dos medicamentos para a respetiva unidade.

O adequado armazenamento dos medicamentos é essencial para garantir a sua

qualidade e eficácia e, como tal, deve-se ter em conta as características destes, de forma

a garantir que são conservados em condições adequadas de luminosidade, temperatura e

humidade. O APF reúne as condições que satisfazem a correta conservação dos

medicamentos, sendo estas monitorizadas por um sistema de controlo e registo automático

de funcionamento contínuo.

O APF encontra-se organizado por setores, nomeadamente: armazém geral,

destinado à generalidade dos medicamentos identificados por ordem alfabética através da

Denominação Comum Internacional (DCI); um corredor destinado ao armazenamento de

colírios, pomadas oftálmicas, gotas auriculares, soluções nasais, antídotos, medicamentos

manipulados e agentes de contraste radiológico; nutrição artificial; material de penso;

câmara frigorífica, com sistema de controlo e registo da temperatura e alarme, destinada

ao armazenamento de medicamentos termolábeis; sala de armazenamento de

medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, com acesso restrito; sala de antisséticos e

produtos inflamáveis; uma zona destinada a medicamentos ou outros produtos

farmacêuticos de grande volume; e um corredor destinado a medicamentos pertencentes

à UFA (Anexo VII).

O armazenamento dos produtos é realizado segundo a regra first expired first out

(FEFO), para evitar a expiração do seu prazo de validade. Para isso, está definido que os

produtos com prazo de validade mais curta são arrumados à direita, de modo a serem os

primeiros a ser escoados (Anexo VIII).

Com este objetivo é ainda realizado um controlo mensal do prazo de validade de

todos os produtos em stock. Os medicamentos cujo prazo de validade termina dentro de 3


6

meses são avaliados e, se não for previsível o consumo destes nesse mesmo período, são

devolvidos ao laboratório [17].

5. Distribuição

O processo de distribuição no ambulatório no CHP é constituído pela Distribuição

da Unidade de Farmácia de Ambulatório, pela Distribuição Individual Diária em Dose

Unitária (DIDDU) e pela Distribuição Clássica (DC).

5.1 Unidade de Farmácia de Ambulatório

A distribuição de medicamentos aos utentes em regime de ambulatório pelos SF

permite um maior controlo e vigilância de determinadas terapêuticas, em consequência da

possível ocorrência de efeitos adversos graves, assegurando a adesão dos doentes à

terapêutica imposta. Esta unidade dos SF tem também como objetivo assegurar uma maior

qualidade de vida aos seus utentes, através da redução dos custos associados ao

internamento e por possibilitar a continuidade do tratamento em ambiente familiar.

De modo a que a distribuição seja feita em condições apropriadas e alcance os

objetivos desejados, é necessário que seja efetuada em instalações reservadas, para que

a informação ao doente se possa fazer de modo confidencial [18]. No HGSA, a UFA é

constituída por uma sala de espera; uma zona de atendimento com três balcões de

atendimento; uma zona de atendimento reservado; um armário composto por gavetas,

onde os medicamentos estão organizados por patologia e, dentro de cada patologia,

organizados por ordem alfabética segundo a sua DCI e pelo método FEFO; três frigoríficos

onde são acondicionados os fármacos que necessitam de ser refrigerados; e um armário

destinado ao arquivo de documentação, tais como deliberações, controlo de stock e

autorizações especiais (Anexo IX).

Os medicamentos dispensados na UFA são totalmente comparticipados e de exclusivo

uso hospitalar. Para a sua dispensa é necessário que estejam autorizados em Diploma

publicado em Diário de República e que estejam presentes no FNHM. Neste formulário

estão indicadas patologias para as quais um determinado medicamento pode ser usado,

devido ao facto das características da doença ou mesmo a natureza do medicamento

exigirem um maior controlo, acompanhamento e cuidado na sua dispensa, bem como a

sua gestão consciente, devido ao elevado custo associado a este tipo de medicamentos.

Para além destas situações, a CFT e CES do CHP, após deliberação, podem acrescentar

em adenda outras patologias não contempladas no FNHM, passando o seu tratamento a

ser totalmente comparticipado. Relativamente ao CHP, as patologias associadas a um

maior volume de medicamentos dispensados incluem: a insuficiência renal crónica,

profilaxia da rejeição aguda de transplante renal, Vírus de Imunodeficiência Humana (VIH),


7

hepatite C, esclerose múltipla e doenças autoimunes como a artrite reumatoide e

espondilite anquilosante.

De acordo com o Decreto-Lei nº 206/2000, de 1 de Setembro, o Ministério da Saúde

pode autorizar as farmácias hospitalares a vender medicamentos ao público,

nomeadamente:

Quando surjam circunstâncias excecionais suscetíveis de comprometer o acesso

normal dos medicamentos, nomeadamente o risco de descontinuidade nas condições de

fornecimento e distribuição, com as implicações sociais decorrentes (por exemplo, casos

de rutura do medicamento, sendo necessário a apresentação de, pelo menos, três

carimbos de farmácias comunitárias que comprovem a rutura do medicamento);

Quando por razões clínicas resultantes do atendimento em serviço de urgência

hospitalar se revele necessária ou mais apropriada a imediata acessibilidade ao

medicamento [19,20].

A distribuição em ambulatório tem como objetivo assegurar a distribuição de

medicamentos e outros produtos de saúde nas quantidades, qualidade e prazos exigidos,

assegurando a preservação das características dos mesmos. No contexto do ambulatório,

o farmacêutico é responsável pela gestão do atendimento, pela validação e monitorização

da prescrição médica (Anexo X), bem como proceder à dispensa de medicamentos,

cedendo qualitativa e quantitativamente o medicamento até à data da próxima consulta, na

presença da prescrição médica que tem uma validade de trinta dias após a sua data de

emissão [21].

A validação da prescrição médica permite verificar a sua conformidade com a política

do medicamento estabelecida pelo CHP, através de suporte legal, deliberações ou

autorizações caso a caso. Assim, é necessário verificar se a prescrição se encontra de

acordo com as normas estabelecidas, em modelo apropriado, com os dados de

identificação do doente (nome, número de processo, sistema de saúde e respetivo

número), designação do medicamento pela sua DCI, forma farmacêutica (FF), dose,

frequência e via de administração, identificação da especialidade médica emissora,

indicação da data da próxima consulta, identificação do prescritor e, em determinados

casos, do diploma legal a que obedece a prescrição ou, caso seja necessário, apurar nas

deliberações da CFT se o doente está autorizado a receber a medicação [22]. Durante a

dispensa registam-se os lotes dos medicamentos sujeitos a maior controlo (por exemplo,

medicamentos citotóxicos, anti retrovíricos e imunossupressores), de maneira a garantir

uma melhor rastreabilidade do medicamento.

As situações identificadas como não conformes, nomeadamente interações

medicamentosas, duplicação da terapêutica, posologia e vias de administração incorretas,


8

devem de ser comunicadas ao médico prescritor, não se dispensando a medicação até

regularização da situação [22].

No que toca à dispensa de medicamentos, estes devem, sempre que possível, ser

cedidos nas suas embalagens originais. Quando tal não é exequível, deverão ser

corretamente embalados e etiquetados, assegurando-se deste modo a proteção mecânica,

estanquicidade, proteção da luz e conservar à humidade e à temperatura adequadas.

Na medicação cedida em unidose devem constar os seguintes elementos: nome do

hospital, a DCI ou nome genérico, dosagem, FF, data do seu reembalamento e prazo de

validade. Os medicamentos são dispensados ao próprio utente ou a quem este delegar

esse encargo, através da assinatura do respetivo termo de responsabilidade (Anexo XI).

Na dispensa é disponibilizada informação ao utente, oral ou escrita, sobre o uso do

medicamento, nomeadamente no que diz respeito à posologia, horários de administração,

possíveis efeitos secundários, interações com outros medicamentos e/ou alimentos e

precauções especiais de utilização [22]. Esta intervenção farmacêutica pretende aumentar

o conhecimento sobre a doença e respetiva terapêutica, de modo a amplificar resultados

terapêuticos e diminuir resultados negativos associados à medicação.

A quantidade de medicamentos a dispensar em regime de ambulatório está assente

nas Instruções de Trabalho (IT) do CHP, onde se define que:

Qualquer medicamento pode ser dispensado até 3 meses, desde que o montante

do seu valor total seja inferior a 100€, para doentes residentes em qualquer área,

ou até 300€, se residirem fora do Distrito do Porto. Acima destes montantes, a

medicação apenas pode ser dispensada para 1 mês.

A medicação para doentes transplantados renais ou hepáticos, pode,

excecionalmente, ser cedida até 3 meses [23].

O farmacêutico também está envolvido na gestão dos medicamentos devolvidos pelos

doentes que, por motivos de alteração da medicação ou manifestação de reação(ões)

adversa(s), interromperam a terapêutica. O farmacêutico pode aceitar ou rejeitar, de acordo

com as condições em que se encontra o medicamento, a embalagem primária e/ou

secundária, as condições de armazenamento, e até se o medicamento se encontra

identificado por lote e com prazo de validade [24].

5.2 Distribuição Individual Diária em Dose Unitária

A DIDDU responsabiliza-se pela distribuição de medicamento e produtos

farmacêuticos, em doses individualizadas, para doentes em regime de internamento, para

um período de 24 horas. Este sistema tem como objetivo aumentar a segurança no circuito

do medicamento, conhecer melhor o perfil farmacoterapêutico dos doentes, diminuir os

riscos de interações, racionalizar a terapêutica, permitir aos enfermeiros maior dedicação


9

aos cuidados dos doentes e menos aos aspetos de gestão relacionados com os

medicamentos, gerir de forma mais correta os custos e reduzir desperdícios [18].

É da competência do farmacêutico colaborar na realização do aviamento, na gestão da

devolução de medicamentos e produtos farmacêuticos, na gestão das inutilizações e das

situações não planeadas (faltas e prescrições urgentes), bem como na gestão da

normalização. O processo inicia-se com a realização de uma prescrição médica, que é

depois validada pelo farmacêutico e finalizada pela disponibilização da medicação ao

doente, sendo estas atividades seguidamente detalhadas [25].

5.2.1 Validação da prescrição médica

O principal objetivo é otimizar os resultados da farmacoterapia através do uso racional

dos medicamentos, maximizando a sua eficácia e reduzindo o risco de aparecimento de

efeitos adversos, associando sempre o menor custo possível. Este processo-chave deve

ser realizado sempre que ocorra uma alteração/atualização do perfil farmacoterapêutico do

doente.

A dispensa de medicamentos só será efetuada perante a apresentação da prescrição

médica na qual, independentemente do seu formato, deve constar os seguintes dados:

identificação do doente, designação do medicamento por DCI, FF, posologia, via de

administração, duração do tratamento (quando aplicável), data e hora da prescrição e

identificação do prescritor. Para uma mais correta validação da prescrição, é desejável que

esta apresente dados sobre o doente (idade, peso e altura) e respetivo diagnóstico.

As prescrições são feitas eletronicamente numa plataforma informática designada

Circuito do Medicamento (CdM), onde ocorre também a validação farmacêutica, salvo

certas exceções em que a prescrição é feita obrigatoriamente em impresso próprio, como

é o caso dos hemoderivados (Anexo XII), material de penso (Anexo XIII) e estupefacientes

e psicotrópicos (Anexo XIV). Antídotos (Anexo XV), nutrição artificial (Anexo XVI) e anti-

infeciosos (Anexo XVII) também têm impressos próprios, contudo são apenas usados

quando não é possível fazer a prescrição eletrónica no CdM.

A validação das prescrições deve ser realizada tendo em conta as Políticas de

Utilização de Medicamentos (PUM) da Instituição de Saúde estabelecidas com base no

FHNM, Adenda e Deliberações da CFT, caraterísticas do doente (por exemplo idade,

alergias, função renal e hepática) e do medicamento (necessidade e adequabilidade do

medicamento e adequabilidade da posologia). Quando surge alguma inconformidade

relativamente ao processo de validação, cabe ao farmacêutico realizar uma intervenção

farmacêutica para que a situação possa ser resolvida [26].

Sempre que uma prescrição eletrónica é validada através do CdM, o seu registo é feito

automaticamente, podendo para cada prescrição ser consultado o histórico de validação.


10

As prescrições em formato de papel devem ser rubricadas pelo farmacêutico que as

validou.

5.2.2 Aviamento de medicamentos e produtos farmacêuticos

Compete ao farmacêutico a elaboração de listas de preparação de medicação, bem

como das etiquetas identificativas dos doentes que são obtidas a partir do CdM.

Após a validação das prescrições procede-se ao envio da medicação em dose unitária

para os serviços através de carros com malas de medicação (Anexo XVIII), organizadas

por serviço e subdivididas por gavetas, identificadas com nome, nº do processo e da cama

do doente.

No HSGA, a preparação das malas é feita na sala de dose unitária, com o auxílio de

um sistema semiautomático, o Pharmapick® (Anexo XIX). Após a validação, o farmacêutico

envia para o Pharmapick® a informação necessária à preparação das malas. Para cada

medicamento será aberta uma gaveta com indicação no ecrã de quais os doentes a quem

este se destina, bem como a respetiva quantidade. A medicação que não se encontra no

Pharmapick®, como por exemplo a nutrição artificial e material de penso, é aviada

manualmente. Esta encontra-se em células de aviamento ou na torre central (Anexo XX),

que constituem o stock da DIDDU.

As malas são preparadas segundo um horário específico, podendo ser feitas

alterações imediatamente antes da entrega da medicação nos Serviços Clínicos,

decorrentes das alterações farmacoterapêuticas ocorridas entre o momento da prescrição

inicial e o momento da entrega. Como continuam a ser feitas prescrições após entrega das

malas nos serviços, o aviamento desta medicação é feito em envelopes de papel

identificados com o serviço, nº de cama, nome e nº do processo do doente, sendo

colocados em SUCS (Anexo XXI) identificadas com cada serviço e, posteriormente

entregues por AO designados “Mensageiros” [27].

A DIDDU também satisfaz necessidades de medicação urgente, enviadas igualmente

em envelopes, procedendo-se para tal à solicitação de um mensageiro para entregar a

medicação num período máximo de 30 minutos [27]. Relativamente à medicação de frio,

esta deve ser preparada imediatamente antes da saída de cada mala, enviada em mala

térmica própria, devidamente identificada com o nome do serviço à qual se destina, com a

indicação de conservação no frio [28].

5.2.3 Medicamentos sujeitos a controlo especial

Alguns grupos farmacoterapêuticos, devido às suas características, estão sujeitos a

um controlo mais restrito. Assim, pode considerar-se neste campo medicamentos

psicotrópicos e estupefacientes, hemoderivados, antídotos, anti-infeciosos, nutrição


11

artificial e material de penso, que se encontram armazenados em condições específicas e

dispensados apenas mediante apresentação de impresso próprio [18].

No caso dos estupefacientes e psicotrópicos, estes apenas são dispensados mediante

a apresentação do impresso próprio – Modelo no 1509 (Anexo XIV) conforme

regulamentado em Decreto-Lei devendo ser assinado por todos os intervenientes no

processo e arquivado nos SF [29].

No caso dos hemoderivados, a sua dispensa é apenas feita mediante a apresentação

do impresso próprio – Modelo nº 1804 (Anexo XII), sendo o produto devidamente

identificado no impresso, arquivando-se o duplicado do mesmo nos SF. De forma a

assegurar a rastreabilidade desta medicação, é sempre necessária a identificação do

número do processo a quem este se destina. A dispensa de medicamentos hemoderivados

é sempre acompanhada pelo preenchimento do quadro C do impresso, onde se atribui um

n.º sequencial (n.º de registo de distribuição) à requisição para controlo interno e se regista

o hemoderivado prescrito por DCI, dosagem, quantidade dispensada, laboratório

fornecedor, n.º de lote e n.º de CAUL. Por fim, procede-se ao registo informático para débito

do pedido [30].

A prescrição de antídotos pode ser realizada em impresso próprio (Anexo XV) ou de

forma eletrónica. Neste âmbito, é fundamental saber atuar atempada e prontamente, uma

vez que o tempo de resposta pode ser decisivo para o prognóstico.

No caso dos anti-infeciosos e nutrição artificial, a prescrição médica para os doentes

internados em serviços clínicos sem DIDDU deve ser realizada em impresso próprio

(Anexo XVII) e para os doentes internados em serviços clínicos com DIDDU deve ser

realizada de forma eletrónica. De qualquer forma, em ambos os casos, cada prescrição é

válida por um período máximo de 7 dias, de modo a promover um uso racional destes

fármacos, não só pelo custo que os medicamentos anti-infeciosos representa em termos

económicos no orçamento hospitalar, mas principalmente pelos resultados para a saúde

pública, diminuindo significativamente o desenvolvimento de estirpes microbianas

resistentes [26].

O material de penso também deve ser prescrito em impresso próprio (Anexo XIII),

sendo que, neste caso, a prescrição é válida para 8 dias. É importante que o farmacêutico

tenha conhecimento dos dispositivos médicos para poder auxiliar outros profissionais de

saúde na escolha mais adequada do material de penso [26].

5.3 Distribuição clássica

O sistema de distribuição clássica tem como principal objetivo o fornecimento de

medicamentos para um determinado Serviço Clínico que efetua um pedido de reposição

de stock, em formato eletrónico ou manual. A reposição por stocks nivelados é feita no


12

local após contagem das unidades consumidas, obedecendo a quantitativos previamente

estudados e acordados entre os Serviços Clínicos e os SF, para que todos os

procedimentos inerentes à administração do medicamento e à gestão de stocks por parte

da farmácia estejam facilitados [28]. Este tipo de distribuição é predominante na maioria

dos serviços, blocos, consultas e nas farmácias do HJU e MJD.

Existem ainda no CHP dois armazéns informatizados (um no bloco operatório e outro

nos cuidados intensivos) com o sistema semiautomático Pyxis Medstation® (Anexo XXII),

que automaticamente sinaliza os medicamentos que atingiram o seu PE e calcula os

quantitativos necessários para a sua reposição, constituindo uma mais-valia, dado que

permite uma distribuição individualizada, um maior controlo de stocks e, ainda, uma

redução de erros de dispensa de medicamentos.

No HGSA, a distribuição clássica divide-se em três processos, sendo que qualquer um

deles segue quantidades de stocks acordadas entre os serviços clínicos e os SF. O

primeiro sistema é o Hospital Logistics System (HLS) em que os SF e os serviços clínicos

vão trocando gavetas cheias por vazias, de seguida temos a reposição por unidades

consumidas e, por último a reposição por Kanban [28].

5.4 Intervenção Farmacêutica e Cuidados farmacêuticos

A obrigatoriedade de validação das prescrições médicas pelo farmacêutico faz com

que este tenha uma posição ativa na terapêutica instituída ao doente.

O farmacêutico verifica a possível ocorrência de problemas relacionados com o

medicamento (PRM), avaliando cada medicamento de acordo com quatro parâmetros

farmacoterapêuticos: necessidade, adequabilidade, posologia e existência de condições

por parte do doente para usar o medicamento [31]. Além destes parâmetros, é função do

farmacêutico verificar a existência de interações entre os diferentes medicamentos de

forma a garantir uma total segurança da sua utilização [32].

Quando o farmacêutico apura a ocorrência de alguma inconformidade deve efetuar

uma “intervenção farmacêutica”, para que a situação possa ser resolvida e não resulte num

resultado negativo da medicação (RNM).

Todas as intervenções farmacêuticas devem ser registadas, bem como o resultado

dessas intervenções, para que possam ser analisadas pelos Cuidados Farmacêuticos e,

em conjunto com outros estudos, possam ser elaborados pareceres técnicos sobre a

utilização de medicamentos destinados a promover o uso racional dos mesmos [33].

6. Farmacotecnia

A Farmacotecnia é um dos ramos dos SF que tem como principal objetivo a preparação

de medicamentos necessários em ambiente hospitalar. Revela uma importância cada vez


13

maior, visto que a terapêutica personalizada se assume como uma hipótese muito válida

em inúmeros casos, requerendo assim a produção de medicamentos com qualidade e em

quantidades específicas. Este facto aliado a certos nichos medicamentosos, em que a

indústria não atua tão ativamente, ou a existência de certas associações de fármacos não

disponíveis no mercado, transforma esta área de produção num ponto essencial de

qualquer SF.

Este setor garante a preparação de medicamentos de forma individualizada, com

características adaptadas a grupos populacionais específicos e, assim, neste campo da

manipulação de medicamentos deve-se também incluir o fracionamento e reembalagem

de medicamentos, com vista a serem dispensados a doentes em ambulatório ou na

distribuição.

A manipulação de fármacos normalmente surge em virtude de serem destinados a

aplicação cutânea, adequação de dose para uso pediátrico ou serem destinados a grupos

de doentes cujas condições de administração ou farmacocinética se encontrem alteradas.

Atualmente, são poucos os medicamentos produzidos em ambiente hospitalar, sendo

as preparações mais frequentes: Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica (MNNP)

para pediatria e neonatologia e a aditivação de bolsas mono, bi e tricompartimentadas para

adultos de hospital de dia ou doentes externos; formulações estéreis; fracionamento de

doses para pediatria ou colírios; preparações não estéreis; fracionamento e reembalagem

de formas orais sólidas para a DIDDU e ambulatório; e medicamentos citotóxicos.

Independentemente das preparações farmacêuticas, os medicamentos manipulados

são preparados tendo em conta a garantia de qualidade exigida por lei, em ambientes

controlados e seguindo normas adequadas. Assim, têm que cumprir as “Boas Práticas a

observar na Preparação de Medicamentos Manipulados em Farmácia de Oficina e

Hospitalar”, regulada pelos Decretos-Lei nº 90/2004, de 20 de Abril e nº 95/2004, de 22 de

Abril e pela portaria nº 594/2004, de 2 de Junho [34-37].

6.1 Unidade de Farmácia Oncológica

Atualmente, a doença oncológica assume-se como um dos principais problemas de

saúde, requerendo esforços multipartidos bastante amplos, onde obviamente o

farmacêutico desempenha o seu papel garantindo a melhor opção terapêutica.

Sendo a quimioterapia uma das principais respostas terapêuticas à doença neoplásica

e sendo necessária a manipulação de citotóxicos (CTX) para a colocar em prática, exige-

se um cuidado apropriado para o fazer. Além da obrigação relativamente à rastreabilidade

do CTX, é obrigação da UFO promover e garantir a segurança dos profissionais que estão

em contacto com os CTX, bem como a proteção do meio envolvente. Devido ao seu risco

teratogénico, mutagénico e carcinogéneo, estes podem tornar-se uma ameaça, tanto para


14

o operador, como para o doente, se não receber a medicação correta qualitativa ou

quantitativamente.

A UFO é responsável por todos os processos que envolvem os CTX, desde a sua

gestão de encomendas, receção e armazenamento, à sua manipulação, distribuição e

também tratamento apropriado dos resíduos (Anexo XXIII).

A missão do processo de produção de citotóxicos pretende assegurar a preparação e

disponibilização de citotóxicos ao menor custo, nas características e prazos acordados com

o utente, garantindo segurança para todos os profissionais envolvidos [38].

A manipulação dos CTX fica a cargo de pessoal competente que é sujeito a uma

formação de 160 horas mensais e conta com Recursos Humanos específicos: um

farmacêutico que executa a receção e validação das prescrições médicas e procede à

distribuição da medicação oral; dois TDT encarregues da manipulação dos citotóxicos; e

dois AO que efetuam o transporte dos citotóxicos e a limpeza da sala de manipulação [39].

6.1.1 Manipulação de citotóxicos

A UFO define metodologias para a manipulação de citotóxicos de modo a garantir a

segurança, eficácia e esterilidade do produto preparado.

Na produção de citotóxicos, as normas de proteção concentram-se mais no operador

e restantes profissionais que estão em contacto direto com este tipo de produtos, sendo

que a sala de preparação tem de estar sob uma pressão negativa, evitando que partículas

citotóxicas sejam expelidas para o exterior [39].

A UFO está organizada em três áreas distintas: a zona branca, zona cinzenta e a zona

negra. A zona negra (Anexo XXIV) é exterior à zona de preparação e corresponde ao

armazém avançado dos CTX, local onde os medicamentos estão devidamente

acondicionados em armários ou em frigorífico e organizados por ordem alfabética de DCI.

Este é o local não estéril, onde os operadores trocam o vestuário exterior por fato de bloco

e calçado adequado, onde se procede à receção e validação de prescrições médicas,

elaboração dos rótulos, emissão das ordens de preparação e onde se arquiva a

documentação. A zona cinzenta (Anexo XXV), também designada antessala, é o local onde

se procede à lavagem e desinfeção das mãos, à colocação da proteção do calçado, touca,

da máscara de alta filtração (PFR P3), óculos, bata reforçada de baixa permeabilidade e

luvas de látex esterilizadas. A zona branca (Anexo XXVI) diz respeito à sala de preparação,

onde se encontra a câmara de fluxo laminar vertical (CFLv), que permite uma maior

proteção do operador e onde é colocado o segundo par de luvas de alta proteção.

A dupla verificação é crucial durante todo o processo de preparação e deve aplicar-se

em etapas fulcrais, tais como a confirmação de doses prescritas de acordo com dados


15

antropométricos e/ou clínicos, aquando da validação da prescrição, bem como na produção

de CTX propriamente dita [39,40].

Para a manipulação dos CTX pelo TDT é utilizada uma mesa de apoio, onde é colocado

todo o material que vai ser necessário, de forma a minimizar a movimentação do operador.

Durante a manipulação de citotóxicos, são usadas seringas com conexão luer-lock e

chemo-spikes, exceto quando a especificidade química do composto impede este uso.

No final, as preparações são devidamente identificadas e enviadas para a sala de apoio

à produção de citotóxicos pelo transfer, sendo também colocado o símbolo “Biohazard”

(Anexo XXVII) de maneira a consciencializar e permitir uma fácil confirmação de que se

trata de um produto de elevada toxicidade. Todo o material de apoio à produção segue um

circuito unidirecional, não voltando a sair da sala a não ser pelo contentor de lixo [39].

Neste setor tivemos a oportunidade de entrar na sala branca, após cumprimento de

todos os requisitos de segurança, no que diz respeito ao vestuário, acompanhando a

manipulação propriamente dita.

6.1.2 Validação e monitorização da prescrição de citotóxicos

Para desencadear o processo de preparação de citotóxicos é necessária a existência

de uma prescrição médica, devidamente autenticada por um médico em modelo próprio de

prescrição para doentes internados e para doentes em ambulatório.

A prescrição é feita de acordo com os Protocolos de Quimioterapia praticados no CHP

que são baseados em esquemas reconhecidos internacionalmente, sendo a dose prescrita

para cada citotóxico em função da superfície corporal, peso ou Área Sob a Curva (AUC)

de cada doente, existindo a possibilidade de reduções de dose em caso de toxicidade,

insuficiência renal ou hepática ou mielosupressão.

O farmacêutico possui a competência de validar e monitorizar as prescrições médicas

de quimioterapia, o que pressupõe a sua análise de uma forma sistemática, garantindo o

cumprimento de normas aprovadas na instituição e promovendo a segurança e eficácia da

terapêutica farmacológica instituída [41].

Neste setor contactamos com prescrições eletrónicas e com prescrições em papel,

que diferem de cor consoante o doente esteja internado (impresso verde) (Anexo XXVIII)

ou em regime de ambulatório/HD (impresso cor-de-rosa) (Anexo XXIX).

6.1.3 Derramamento/Acidente com citotóxicos

A UFO, bem como em todos os serviços que por norma contactam com os CTX, estão

obrigatoriamente equipados com um kit de derramamento que permite de uma forma rápida

e segura proceder à descontaminação do local, impedindo assim um menor tempo de

exposição ao produto em causa em caso de acidente [49].


16

6.2 Produção de Preparações Estéreis

6.2.1 Preparação de bolsas de Nutrição Parentérica

A produção das MNNP tem como principal preocupação a não contaminação do produto

e a garantia de esterilidade, sendo, por isso, preparadas recorrendo à técnica assética em

CFLv. Assim, é possível garantir a total ausência de contaminação do produto final e,

simultaneamente, a proteção do operador.

Nos SF do CHP existe uma área destinada exclusivamente à produção destas

preparações, às quais o acesso está apenas autorizado a membros da equipa de

manipulação e assistentes operacionais. Para o acesso à sala de preparação é necessário

o uso de equipamento específico que inclui túnica, calças, protetores de calçado, touca,

máscara e bata esterilizada.

A referida sala encontra-se dividida em áreas bem diferenciadas, sendo constituída

pelas seguintes partes: - zona negra: exterior à zona de preparação para higienização e

mudança de roupa (Anexo XXX); - zona cinza: antecâmara (Anexo XXXI); - zona branca:

sala de preparação propriamente dita com CFLv (Anexo XXXII) [43,44].

Dadas as exigências de esterilidade inerentes a estas preparações, torna-se

necessário proceder a um controlo microbiológico diário, recolhendo-se uma amostra da

primeira preparação de cada sessão de trabalho e da última preparação do dia, de maneira

a comprovar a esterilidade do local de preparação [45].

Para garantir a segurança, eficácia e estabilidade das preparações de MNNP é

necessário cumprir procedimentos padronizados de forma a controlar e erradicar possíveis

erros na sua preparação e dispensa destas aos doentes. Antes de proceder à manipulação,

o farmacêutico procede à sua validação, ou seja, confere se os nutrientes prescritos se

encontram nas quantidades estipuladas pelas guidelines e pela idade e situação clínica do

doente. O farmacêutico deve ainda verificar se existem incompatibilidades entre os

componentes da preparação e se a via de administração (periférica ou central) se adequa

a esta [46]. De seguida, o farmacêutico é responsável pela emissão de ordens de

preparação, documento onde se discrimina a formulação do medicamento que vai ser

preparado, as matérias-primas necessárias à sua execução e respetivos volumes a utilizar,

bem como os rótulos a colocar nas bolsas [47].

Na unidade de preparação de estéreis dos SF são preparadas bolsas de MNNP, não

só para o CHP, mas também para o Hospital Padre Américo, pertencente ao Centro

Hospitalar do Tâmega e Sousa.

As MNNP são preparadas com o objetivo de manter um correto aporte nutricional, face

a situações de distúrbios metabólicos, tubo digestivo imaturo ou alimentação entérica

impossibilitada ou contraindicada.


17

Esta preparação encontra-se dividida em duas partes, manipuladas e acondicionadas

separadamente: uma compreende a preparação da emulsão lipídica, acondicionada em

bolsa ou seringa consoante o seu volume; correspondendo a segunda à solução contendo

os macro e micronutrientes hidrossolúveis.

No enchimento das bolsas, a adição dos macronutrientes é realizada com auxílio de

uma máquina de enchimento automática. Já a adição de micronutrientes hidrossolúveis é

feita manualmente, segundo uma sequência pré-estabelecida tendo em conta a natureza

química de cada componente, para evitar a possível formação de precipitados,

assegurando a estabilidade físico-química da preparação.

Dependendo se se trata de uma bolsa de pediatria ou neonatologia, há diferenças na

sua preparação, dado que estas são totalmente preparadas na unidade de produção de

estéreis do CHP, havendo um ajuste diário da sua constituição às necessidades

nutricionais de cada criança. Nas preparações parentéricas para adultos, utilizam-se bolsas

comercializadas com volume e quantidade de nutrientes fixos, as quais são primeiro

reconstituídas e depois aditivadas consoante as necessidades do doente. [48]. No final de

cada preparação é da responsabilidade do supervisor executar a verificação do produto

acabado no sentido de detetar eventuais alterações. São tidas em consideração a cor e o

aspeto (partículas em suspensão, precipitados e ausência de ar) [49].

Após a preparação e confirmação de todos os aspetos acima referidos, ambas as

bolsas são identificadas com o rótulo interno, embaladas com folha de alumínio para

proteção da luz e novamente rotuladas com o rótulo externo. As duas preparações, quando

destinadas ao mesmo doente, são embaladas na mesma embalagem secundária. O

farmacêutico tem como responsabilidade a validação do trabalho realizado, após

terminadas todas as operações [50].

6.2.2 Preparações Extemporâneas Estéreis

Tal como na preparação da MNNP, a produção destas preparações tem como

preocupação a não contaminação do produto final e a garantia de sua esterilidade, sendo,

por isso, preparadas utilizando a técnica assética, no interior da CFLv [43].

A produção destas preparações resulta, na sua maioria, da modificação de formulações

comercializadas, procedendo-se ao seu fracionamento para reajustar a dose a administrar,

possibilitando a individualização da terapêutica e o combate ao desperdício de matérias-

primas. O processo de manipulação destas preparações e todos os cuidados subjacentes

à sua manipulação são de forma geral muito semelhantes à preparação de MNNP [51,52].

6.3 Produção de Preparações Não Estéreis

Nos SF do CHP existe uma sala específica para a preparação de formulações

galénicas não estéreis (Anexo XXXIII), que compreendem as formas farmacêuticas sólidas


18

(ex. papéis farmacêuticos), semissólidas (ex. pastas, pomadas e cremes) e líquidas (ex.

soluções, loções e suspensões), tendo sido defina para cada uma delas uma metodologia

de preparação própria, sendo da responsabilidade do farmacêutico fazer cumprir todos os

procedimentos indicados para a sua execução [53-59].

O circuito de uma preparação pode iniciar-se com uma prescrição médica ou um

pedido de um serviço através do sistema informático GHAF, pelas diversas unidades de

internamento ou pelo Ambulatório; ou o pedido ser desencadeado pelo sistema de

kanbans, indicando o atingimento do stock mínimo em armazém necessário para garantir,

em qualquer situação, a satisfação das necessidades dos doentes. A requisição é

devidamente conferida pelo farmacêutico responsável pelo serviço, garantindo que a

preparação reúne condições de segurança, eficácia e estabilidade para poder ser

administrada ao doente. Posteriormente é emitida uma ordem de preparação e o respetivo

rótulo. Este deve encontrar-se em conformidade com a legislação em vigor e conter

informação relativa: à composição qualitativa e quantitativa; ao número de lote atribuído de

acordo com a instrução de trabalho IT.SFAR.GER.087 – “Designação do Lote de

Produção”; ao prazo de validade; às condições de conservação; às instruções especiais

para a sua utilização; à via de administração; à identificação do local de preparação e do

farmacêutico diretor técnico. Caso se trate de uma formulação magistral e destinada a um

determinado doente, o rótulo deve ainda incluir a identificação do doente (nome, serviço e

nº da cama) e da posologia indicada [60].

A ordem de preparação para além destas informações tem também toda a informação

relativa à técnica de preparação do produto (composição qualitativa e quantitativa,

dosagem, forma farmacêutica, técnica de preparação e número de unidades); informação

sobre as matérias-primas utilizadas quanto ao lote, origem e prazo de validade (atribuído

de acordo com a instrução de trabalho IT.SFAR.GER.083/1); e ensaios de verificação da

qualidade do produto final, bem como os procedimentos específicos de cada preparação,

através dos quais se dá como conforme a preparação em causa [61,62].

Durante a execução da preparação pelo TDT, este preenche os campos existentes na

ficha de preparação em que se coloca toda a informação relativa a lotes, origem e prazo

de validade das matérias-primas utilizadas, identificação do operador e supervisor e um

exemplar do rótulo com que foram identificadas as preparações, com o objetivo de garantir

a rastreabilidade da preparação.

Durante todo o processo de manipulação, deve ser garantida a aplicação de todos os

protocolos de segurança e qualidade, bem como a aplicação das Boas Práticas de Fabrico

de Medicamentos Manipulados, sendo a validação do produto final efetuada pelo

farmacêutico supervisor [63,64].


19

7. Fracionamento e reembalagem

O objetivo primordial deste processo baseia-se em proceder ao fracionamento e

reembalagem de medicamentos a disponibilizar à DIDDU, assegurando o rigoroso

cumprimento da regulamentação e das Boas Práticas Farmacêuticas [65].

Para que os medicamentos possam ser distribuídos pela DIDDU é necessária a sua

disponibilização em unidose. Além disso, todas as unidades têm que estar devidamente

identificadas com DCI do(s) princípio(s) ativo(s), dose, forma farmacêutica, prazo de

validade e nº de lote.

As formas unitárias devidamente identificadas podem ser fornecidas diretamente pela

indústria ou podem ser obtidas através de procedimentos básicos, como o simples corte

dos blisters. No entanto, quando isso não é possível, é necessário proceder à

individualização, reembalamento e re-identificação dos medicamentos. Estas operações

são realizadas com recursos a sistemas de reembalamento e re-identificação simultânea,

automáticos e semiautomáticos, equipados com fita de reembalamento para proteção da

luz [65].

O fracionamento de medicamentos revela-se um procedimento que permite obter

frações da dose de um medicamento, possibilitando a utilização de doses não disponíveis

no mercado, sem prejuízo para as propriedades físico-químicas e biofarmacêuticas da

formulação. A operação não implica destruição da forma farmacêutica, bem como o risco

de alterações físico-químicas e/ou biológicas da substância ativa durante as operações de

fracionamento [66].

Os ensaios de controlo de qualidade e verificação do produto final do medicamento

fracionado baseiam-se em dois procedimentos: o controlo visual e o controlo do peso. O

controlo visual é feito ao longo de todo o processo, em todos os lotes preparados, sendo o

resultado registado na respetiva ordem de produção com a expressão Conforme/Não

conforme. Mensalmente, é realizado um controlo de peso através da pesagem de, no

mínimo, cinco frações, cujos pesos individuais não podem variar entre si em mais de 5%

[67].

A reembalagem de medicamentos pauta-se pela garantia da estabilidade e qualidade

do medicamento, assegurando sempre que estes mantem as suas características físico-

químicas e biofarmacêuticas (Anexo XXXIV).

Quando os comprimidos se encontram em blisters utiliza-se um sistema automático

que os corta e reembala, sendo necessário apenas colocar os blisters no local definido

para o efeito. Quando os comprimidos são removidos do acondicionamento primário utiliza-

se um sistema semiautomático em que se coloca os comprimidos, um a um, em ranhuras

que o libertam entre as duas fitas de reembalamento posteriormente seladas. No final


20

verifica-se todos os invólucros, para confirmar que todas as unidades se encontram

corretamente embaladas e identificadas, procedendo ainda à contagem das mesmas.

8. Ensaios Clínicos

Com a forte investigação científica mundial, torna-se necessário confirmar os valores

obtidos laboratorialmente pelos medicamentos experimentais, recorrendo a uma avaliação

sempre acompanhada de documentação dos resultados obtidos através de Ensaios

Clínicos (EC).

Define-se EC como “qualquer investigação conduzida no ser humano, destinada a

descobrir ou a verificar os efeitos clínicos, farmacológicos ou outros efeitos

farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais, ou a identificar os efeitos

indesejáveis de um ou mais medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, a

distribuição, o metabolismo e a eliminação de um ou mais medicamentos experimentais, a

fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia” [68].

Em Portugal, a realização de um ensaio clínico depende da aprovação prévia de três

entidades, o INFARMED, a Comissão de Ética para a Investigação Científica (CEIC) e a

Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD). O INFARMED tem por função concluir

que os potenciais benefícios individuais para o participante no ensaio e para outros

participantes, atuais ou futuros, superam os eventuais riscos e inconvenientes previsíveis.

A CEIC é o organismo independente constituído por profissionais de saúde e outros,

incumbido de assegurar a proteção dos direitos, da segurança e do bem-estar dos

participantes nos ensaios clínicos. Por último, a CNPD é a entidade que garante o direito

à privacidade e à proteção dos dados pessoais dos participantes, de acordo com os

respetivos regimes jurídicos [69,70].

Para que seja possível realizar um EC tem de existir um Promotor (pessoa, singular ou

coletiva, instituto ou organismo responsável pela conceção, realização, gestão ou

financiamento de um EC); um Monitor (profissional, dotado da necessária competência

científica ou clínica, designado pelo promotor para acompanhar o EC e para o manter

permanentemente informado, relatando a sua evolução e verificando as informações e

dados recolhidos); um Investigador (um médico ou uma outra pessoa que exerça uma

profissão reconhecida em Portugal para o exercício da atividade de investigação, devido

às habilitações científicas e à experiência na prestação de cuidados a doentes que a

mesma exija e que se responsabiliza pela realização do EC no centro de ensaio); e o

participante (pessoa que participa no EC quer como recetor do medicamento experimental

quer para efeitos de controlo) [70-73].

O farmacêutico tem um papel essencial nos EC, contactando diretamente com

investigadores, promotores, monitores e os elementos participantes. As principais funções


21

do farmacêutico centram-se na avaliação dos protocolos dos ensaios; informar e esclarecer

os participantes incluídos no EC acerca da posologia; receção, armazenamento e dispensa

dos medicamentos experimentais; devolução dos medicamentos não utilizados e

embalagens para entregar ao promotor; manutenção do dossier do EC devidamente

atualizado; averiguar o cumprimento da legislação em vigor respeitante aos EC e Boas

práticas de Fabrico definidas para um EC; e averiguar a adesão à terapêutica dos pacientes

[73].

Os SF devem possuir um espaço próprio, acesso restrito a pessoas autorizadas, com

condições de humidade e temperatura controlados (Anexo XXXV).

2ª Parte

1. Formações Internas no CHP

1.1 Toxilizumab: Fármaco biológico para a Artrite Reumatoide

Durante o período de estágio foi possível assistir à apresentação da nova via de

administração do tocilizumab (RoActemra®), a via subcutânea.

O tocilizumab é um anticorpo monoclonal antagonista dos recetores da interleucina-6

utilizado no tratamento da artrite reumatoide, uma doença inflamatória crónica e

progressiva, que conduz à destruição das articulações. Este medicamento foi inicialmente

desenvolvido na forma de concentrado para solução para perfusão intravenosa [74].

Recentemente foi desenvolvida e aprovada a formulação subcutânea, pelo que a referida

formação teve como objetivo o esclarecimento de algumas questões sobre esta nova

alternativa.

A eficácia e segurança do tocilizumab subcutâneo foram estudadas através de vários

ensaios clínicos randomizados, tendo-se verificado similaridade com a formulação

intravenosa. Deste modo, os doentes podem alterar a via de administração deste fármaco

para a via subcutânea, com a ressalva que uma vez que na via subcutânea a dose

administrada é fixa, enquanto que na intravenosa varia em função do peso, sendo que em

pacientes com peso corporal elevado a eficácia pode ser reduzida [74,75]. Esta alternativa

permite que o doente se torne independente, uma vez que após receber treino adequado,

os doentes podem autoadministrar a injeção com a seringa pré-cheia, além de permitir

reduzir custos socias e em saúde [76].

Por último, no decorrer desta formação houve a possibilidade de contactar com a

seringa e receber formação sobre os cuidados a ter no seu manuseamento.

1.2 Medicamentos Biológicos e Biossimiliares de Anticorpos Monoclonais

Os medicamentos biológicos são aqueles cuja substância ativa é obtida ou derivada

de um organismo vivo. Estes fármacos têm demonstrado um grande sucesso no tratamento

de doenças graves e crónicas que até então não possuíam um tratamento eficaz.


22

Um medicamento biossimilar é análogo a um medicamento biológico, sendo que este

último já recebeu previamente uma autorização de introdução no mercado, designando-se

por isso medicamento biológico de referência.

O princípio ativo de um medicamento biossimilar é semelhante à do respetivo

medicamento biológico de referência, definindo-se biossimilaridade como a capacidade de

um medicamento demonstrar semelhança em termos de qualidade, segurança e eficácia,

relativamente ao qual está a ser comparado.

No entanto não se pode cair no erro de designar os medicamentos biossimilares como

medicamentos “genéricos”, pois ao contrário dos medicamentos comummente designados

como genéricos, estes são apenas similares e não iguais [77].

A palestra foi dirigida por uma farmacêutica da empresa Roche®, na biblioteca dos SF

do CHP, no passado dia 27 de maio de 2015.

Durante a apresentação foram abordadas as principais características de um

medicamento biossimilar, referindo que o seu processo de síntese e purificação são

passos-chave na definição destes fármacos, salientando ainda as principais diferenças

relativamente aos medicamentos genéricos.

Os fármacos convencionais possuem uma estrutura pequena, sendo constituídos por

moléculas relativamente simples, em que a sua ação é diretamente relacionada com a sua

estrutura química. A produção destes fármacos é baseada em reações químicas

relativamente simples, com variáveis facilmente controláveis e a sua autorização de

comercialização é apenas baseada em estudos de bioequivalência relativamente ao

fármaco original. É importante referir que os efeitos clínicos, assim como os efeitos

secundários de diferentes medicamentos genéricos, pertencentes ao mesmo grupo

homogéneo, apresentam variações bastante reduzidas [78,79].

Já os medicamentos biológicos apresentam uma estrutura de maiores dimensões,

caracterizando-se como moléculas bastantes complexas, resultando a sua ação, não só

da sua composição molecular, mas também da sua forma e estrutura tridimensional. As

técnicas de produção destes fármacos são complexas, e neste caso a sua autorização de

comercialização requer, em qualquer circunstância, a realização de ensaios clínicos, já que

as variações dos seus efeitos clínicos e secundários apenas podem ser determinados

desta forma. Isto deve-se ao facto dos fármacos biossimilares apresentarem variações

relativamente ao produto de referência original no que toca à sua forma e estrutura, devido

às variações existentes nos diferentes processos de produção [78,79].


23

2. Análise de Casos Estudo

2.1 Monitorização e validação da terapêutica na Distribuição Individual Diária

em Dose Unitária

Devendo o ato da profissão farmacêutica ter como objetivo primordial tanto a saúde e

bem-estar do seu doente, como também zelar pelo uso correto e racional de todo e

qualquer medicamento, é seu dever colmatar as principais necessidades terapêuticas dos

doentes em ambiente hospitalar, assegurando que a distribuição dos medicamentos aos

mesmos seja realizada de forma segura e eficaz, minimizando assim a morbilidade e/ou a

mortalidade associadas, bem como eventuais desperdícios associados a uma terapêutica

mal instituída.

Foi-nos por isso proposto a análise da terapêutica estabelecida a determinados

doentes, para uma posterior validação, com o objetivo de realizar uma dispensa

personalizada e correta de acordo com cada caso em análise.

Um desses exemplos foi o colocado em anexo (Anexo XXXVI). O exercício proposto

teve como objetivo a análise da posologia instituída, se a forma farmacêutica prescrita era

a mais adequada, a análise da ausência de interações e se toda a terapêutica estabelecida

era a mais apropriada à patologia em causa. Neste caso em concreto foi-nos ocultado o

verdadeiro diagnóstico do paciente em análise, sendo também nosso objetivo descobrir o

mesmo através da análise da medicação que lhe foi prescrita.

Para isso recorremos a bases de dados como Infomed, Medscape, entre outras, com

vista à consulta dos RCM de cada medicamento prescrito.

De uma forma geral, após a análise deste caso concluímos que a posologia da

terapêutica instituída estava correta. Apenas detetamos uma possível interação de

importante notificação: a administração do carbonato de cálcio (via oral) deve ser realizada

com uma diferença de 2 horas da administração de levotiroxina (via oral), dado que o

primeiro inibe a absorção gastrointestinal da levotiroxina, por mecanismos de quelatação

[80]. Concluímos também que se tratava de um possível caso de hipotiroidismo, decorrente

de anteriormente remoção cirúrgica da tiroide.

2.2 Exposição ocupacional a fármacos antineoplásicos

A elevada toxicidade dos fármacos antineoplásicos não se resume apenas aos efeitos

secundários que provocam no doente oncológico, dado que a sua manipulação por parte

dos profissionais de saúde também acarreta riscos. A exposição ocupacional a CTX está

associada a um risco de doenças oncológicas, infertilidade e mal formações congénitas.

Durante o período de estágio na UFO houve a oportunidade de discutir casos clínicos

reais de exposição ocupacional a CTX em vários contextos. Estes referiam-se a casos

ocorridos com diferentes profissionais de saúde (farmacêuticos, enfermeiros), nas diversas


24

etapas do manuseamento dos CTX (preparação, administração), por diferentes vias de

exposição (inalação, absorção dérmica) (Anexo XXXVII).

Esta análise de casos reais permitiu de forma mais prática a apresentação das regras

de segurança exigidas na manipulação de CTX, permitindo também uma mais fácil

consciencialização da importância da prevenção da exposição dos profissionais de saúde

a fármacos antineoplásicos, através da adoção de medidas de proteção.

As principais recomendações para que se proceda a uma manipulação segura de

citotóxicos incluem: a definição de protocolos e procedimentos de manipulação, transporte

e atuação em situações pontuais, como por exemplo, em casos de derrame ou extravasão;

a realização do processo de preparação de citotóxicos no interior de uma câmara de fluxo

laminar vertical, inserida no contexto de um sistema de salas limpas; o uso de equipamento

de proteção individual, incluindo luvas, roupa apropriada, proteção ocular e máscara; e o

devido ensino e treino dos responsáveis pela manipulação destes fármacos [81].

3. Médicos do Mundo

O acesso condicionado ao medicamento por parte de pessoas carenciadas,

nomeadamente idosos, sem-abrigo e famílias com dificuldades, pode colocar em risco a

vida dos mesmos.

Neste sentido, diversas organizações sem fins lucrativos têm como missão ajudar as

pessoas mais carenciadas, através do fornecimento de medicamentos e produtos de

saúde. Entre estas associações encontra-se a “Médicos do Mundo”, com a qual o CHP

colabora na recolha de medicamentos.

Os doentes devolvem os medicamentos que já não utilizam ao hospital e,

posteriormente, é feita uma triagem destes por parte dos farmacêuticos de forma a garantir

a sua total integridade e estabilidade, procedendo-se posteriormente à sua separação por

grupo terapêutico.

Durante o período de estágio houve a possibilidade de participar neste processo, o

que se revelou uma experiência gratificante.


25

Conclusão

Consideramos estes dois meses de estágio realizado no CHP como uma experiência

extremamente gratificante e enriquecedora do nosso percurso académico, tendo-nos sido

permitido percorrer os diversos serviços e participar nas atividades neles desenvolvidas

(Anexo XXXVIII).

Foi-nos permitido adquirir conhecimentos relativamente aos cuidados de saúde

prestados num hospital central, bem como vivenciar diversas situações onde o

farmacêutico hospitalar pode intervir, as quais só nos foram permitidas devido ao local onde

realizamos este estágio.

Foi-nos possível experienciar a importância da atividade farmacêutica num centro

hospitalar e da interdisciplinaridade e polivalência implícita a esta atividade profissional.

Consideramos que esta foi uma experiência fundamental na nossa formação enquanto

futuros farmacêuticos, terminando esta apreciação reforçando esta experiência como

altamente recomendável, permitindo uma visão mais completa do papel do farmacêutico

em Portugal.


26

Referências bibliográficas:

[1] Decreto-Lei nº 326/2007 de 28 de Setembro.

[2] Decreto-Lei nº 30/2011. Diário da República.

[3] Artigo 77º do Decreto-Lei 288/2001

[4] Artigo 87º do Decreto-Lei 288/2001

[5] Deliberação n.º 690/2013, de 7 de fevereiro (CNFT)

[6] Despacho n.º 2061-C/2013, de 1 de fevereiro (CFT)

[7] Despacho n.º 7841-B/2013, de 14 de junho (FHNM)

[8] Despacho n.º 1083/2004, de 1 de Dezembro de 2003

[9] Decreto-lei nº 97/95, de 10 de maio

[10] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho

IT.SFAR.GER.007/3 – Receção e Armazenamento de Medicamentos – Hospital de Santo

António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.

[11] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Matriz de Processo

IM.CG.GER.043/5 – Programa de Gestão dos Armazéns – Hospital de Santo António –

Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.

[12] FHNM: www.infarmed.pt/formulario/frames.php?fich=prefacio, acedido a 30 de junho

de 2015)


IT.SFAR.GER.064/1 – Solicitação de Empréstimos de medicamentos/produtos

farmacêuticos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.065/1 – Cedência de Empréstimos de medicamentos/produtos

farmacêuticos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.072/2 – Deteção de erros nos quantitativos do stock informático de

medicamentos e produtos farmacêuticos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar

do Porto, E.P.E.

http://www.infarmed.pt/formulario/frames.php?fich=prefacio


27


IT.SFAR.GER.061/2 – Cálculo de pontos de encomenda e quantidades a encomendar –

Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E


IT.SFAR.GER.063/1 – Elaboração de listagem para verificação e controlo dos Prazos de

Validade dos Medicamentos e Produtos Farmacêuticos – Hospital de Santo António –

Centro Hospitalar do Porto, E.P.E

[18] Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar (2005). Manual da Farmácia Hospitalar.

Ministério da Saúde.

[19] Decreto-Lei nº 206/2000, de 1 de setembro - Regime jurídico de dispensa de

medicamentos pela farmácia hospitalar. Diário da República.

[20] - Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho

IT.SFAR.GER.022/1- Venda de Medicamentos - Hospital de Santo António – Centro

Hospitalar do Porto, E.P.E.


IM.GQ.GER.043/5 – Programa Distribuição Ambulatório Medicamentos – Hospital de

Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.053/1 – Validação e Monitorização da Prescrição Médica de Ambulatório –

Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.054/1- Orientações para a Dispensa de Medicamentos na Farmácia de

Ambulatório- Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.

[24] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de

TrabalhoIT.SFAR.GER.023/0- Devolução de Medicamentos- Hospital Santo António –

Centro Hospitalar do Porto E.P.E.

[25] - Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Matriz de Processo

IM.GQ.GER.043/5 – Programa Distribuição Individual Diária (DID) – Hospital de Santo


[26] - Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E. Instrução de Trabalho

IT.SFAR.GER.102/1 – Validação e monitorização da prescrição Médica: DID – Hospital de

Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E


28


IT.SFAR.GER.111/1 – Gestão das Faltas de Medicação e Prescrições Urgentes – Hospital

de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.

[28] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E. Instrução de Trabalho

IT.SFAR.GER.105/1 – Aviamento de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos em Dose

Unitária – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E

[29] Portaria n.º 981/98, de 8 de junho- Execução das medidas de controlo de

estupefacientes e psicotrópicos.


IT.SFAR.GER.021/0- Dispensa de Hemoderivados- Hospital de Santo António – Centro



IT.SFAR.GER.031/0 – Identificação e Resolução de PRMs– Hospital de Santo António –

Centro Hospitalar do Porto E.P.E


IT.SFAR.GER.030/0 – Identificação e notificação de interações entre medicamentos –

Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E


IT.SFAR.GER.044/0 – Estudo de utilização de medicamentos – Hospital de Santo António

– Centro Hospitalar do Porto E.P.E

[34] Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar (2005). Manual da Farmácia Hospitalar.

Ministério da Saúde.

[35] Decreto-Lei nº 90/2004, de 20 de abril - Regime jurídico da Autorização de Introdução

no Mercado, fabrico, comercialização e comparticipação de medicamentos de uso humano.

[36] Decreto-Lei nº 95/2004, de 22 de abril - Regime jurídico da prescrição e preparação

de medicamentos manipulados.

[37] Portaria nº 594/2004, de 2 de junho - Boas práticas a observar na preparação de

medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar.


IM.GR.GER.043/5 – Processo Produção de Citotóxicos – Hospital de Santo António –

Centro Hospitalar do Porto E.P.E


29


IT.SFAR.GER.027/1 – Manipulação de Citotóxicos- Hospital de Santo António - Centro



IT.SFAR.GER.080/1 – Fardamento a utilizar na manipulação de Citotóxicos – Hospital de

Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.029/1 – Validação e monitorização da prescrição de citotóxicos para a

preparação em CLFv – Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E


IT.SFAR.GER.034/2 – Derramamento/Acidente com citotóxicos – Hospital de Santo

António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E


IT.SFAR.GER.046/1- Manipulação de Estéreis – Técnica Asséptica - Hospital de Santo



IT.SFAR.GER.047/1- Gestão do Fardamento - Hospital de Santo António – Centro



IT.SFAR.GER.038/2- Ensaios de Estéreis - APT - Hospital de Santo António – Centro



IT.SFAR.GER.0058/2- Validação e monitorização da prescrição de Nutrição Parentérica -



IT.SFAR.GER.036/1- Elaboração da Ordem de Preparação – APT - Hospital de Santo



IT.SFAR.GER.045/3- Preparação da Nutrição Parentérica- Hospital de Santo António –

Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.


30


IT.SFAR.GER.043/2- Ensaios de Verificação - Hospital de Santo António – Centro



IT.SFAR.GER.037/1- Embalamento de Bolsas e Seringas de NP - Hospital de Santo



IT.SFAR.GER.018/1- Validação de Novas Formulações de Produtos Estéreis - Hospital de



IT.SFAR.GER.041/1- Elaboração da Ordem de Preparação de Preparações Estéreis -



IT.SFAR.GER.081/1- Preparação de Soluções- Hospital de Santo António – Centro



IT.SFAR.GER.088/1- Preparação de Pomadas- Hospital de Santo António – Centro



IT.SFAR.GER.094/1- Preparação de Loções- Hospital de Santo António – Centro



IT.SFAR.GER.095/1- Preparação de Papéis- Hospital de Santo António – Centro Hospitalar

do Porto, E.P.E.


IT.SFAR.GER.098/1- Preparação de Cremes- Hospital de Santo António – Centro



IT.SFAR.GER.099/1- Preparação de Pastas- Hospital de Santo António – Centro Hospitalar

do Porto, E.P.E.


31


IT.SFAR.GER.100/1- Preparação de Suspensões- Hospital de Santo António – Centro



IT.SFAR.GER.101/1- Rotulagem de Não Estéreis- Hospital de Santo António – Centro



IT.SFAR.GER.084/1- Ordem de Preparação de Manipulados Não Estéreis- Hospital de



IT.SFAR.GER.043/1- Ensaios de Verificação- Hospital de Santo António – Centro


[63]. USP Pharmacist's Pharmacopeia 31-NF26, Capítulo 795 - "Pharmaceutical

Compounding-Nonsterile Preparations”.

[64] Portaria 594/2002, de 2 de junho

[65] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Matriz de processo

IM.GQ.GER.043/5 – Fraccionamento de Medicamentos para Reembalagem – Hospital de

Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E


IT.SFAR.GER.086/1– Fraccionamento de Medicamentos – Hospital de Santo António -

Centro Hospitalar do Porto, E.P.E


IT.SFAR.GER.115/1 sw4– Ensaios de verificação de Medicamentos Fraccionados –

Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, E.P.E

[68] Lei n.º 21/2014, de 16 de abril.

[69] Decreto-Lei nº 102/2007, de 2 de abril

[70] Lei nº 67/98 de 26 de outubro

[71] Harmonisation, I.-I.C.o., Guideline for Food Clinical Practice (E6).1996.

[72] Lei nº 46/2004, de 19 de agosto


32

[73] Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E. Manual dos Serviços

Farmacêuticos MA.SFAR.GER.003/1 – Ensaios clínicos – Hospital de Santo António –

Centro Hospitalar do Porto E.P.E.

[74] Burmester G. R, et al (2015). Efficacy and safety of subcutaneous tocilizumab versus

intravenous tocilizumab in combination with traditional DMARDs in patients with RA at week

97 (SUMMACTA). Ann Rheum Dis, 0:1–7.

[75] Ogata A., (2015).Results of switching from intravenous to subcutaneous tocilizumab

monotherapy in patients with rheumatoid arthritis: Extension of the MUSASHI study.

Arthritis Care & Research.

[76] Besada E., (2014) Potential patient benefit of a subcutaneous formulation of

tocilizumab for the treatment of rheumatoid arthritis: a critical review. Patient Preference

and Adherence, 8:1051–1059.

[77] Guia de perguntas frequentes sobre Medicamentos de Uso Humano, INFARMED:

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PERGUNTAS_FREQUENTES/MED

ICAMENTOS_USO_HUMANO#12, acedido a 30 de junho de 2015.

[78] Ehmann F, Schneider C, (2011). Biosimilar monoclonal antibodies: the implications.

Hospital Pharmacy Europe, 56: 32-35.

[79] Clarck C, (2001). Heparin: Generic or biosimilar?. Hospital Pharmacy Europe, 56:43-

44.

[80] http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker

[81] Guideline: Preventing Ocupational Exposures To Antineoplastic and Other Hazardous

Drugs in Health Care Settings, Centers for Disease Control and Prevention. Disponível em:

www.cdc.gov/niosh/docs/2004-165/pdfs/2004-165.pdf, acedido a 1 de Julho de 2015

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PERGUNTAS_FREQUENTES/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO#12

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PERGUNTAS_FREQUENTES/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO#12

http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker

http://www.cdc.gov/niosh/docs/2004-165/pdfs/2004-165.pdf


33

Anexos

Anexo I – Fotografia da fachada do Hospital Geral Santo António

Anexo II – Gestores e Co-Gestores de cada processo dos SF

Anexo III – Organização estrutural do APF


34

Anexo IV – Exemplo de Kanbans

Anexo V – Zona de receção de encomendas


35

Anexo VI – Procedimento de receção de encomendas

Anexo VII - Armazém de Produtos Farmacêuticos


36

Anexo VIII - Procedimento de aviamento seguindo a metodologia FEFO

Anexo IX - Organização da UFA do HGSA. A – Zona de espera; B – Zona de atendimento;

C – Zona de atendimento reservado; D – Armário; E – Frigoríficos; F – Armário de arquivos


37

Anexo X – Exemplo de uma prescrição

médica em regime de Ambulatório Anexo XI – Termo de responsabilidade

Anexo XII – Modelo de prescrição de

hemoderivados

Anexo XIII – Modelo de prescrição de

material de penso


38

Anexo XIV – Modelo de prescrição de

estupefacientes e psicotrópicos

Anexo XII – Modelo de prescrição de

antídotos

Anexo XVI – Modelo de prescrição de

nutrição artificial

Anexo XVII – Modelo de prescrição de

anti-infeciosos


39

Anexo XVIII – Carro de malas de

aviamento para os serviços Anexo XIX – Pharmapick ®

Anexo XX – Torre central Anexo XXI – SUCS


40

Anexo XXII - Sistema semi-automático Pyxis Medstation®

Anexo XXIII – Instalações da UFO


41

Anexo XXIV – Zona negra da unidade de CTX

Anexo XXVII – Símbolo “Biohazard”

Anexo XXV – Zona cinzenta da

unidade de CTX

Anexo XXVI – Zona branca da

unidade de CTX


42

Anexo XXVIII – Impresso verde

Anexo XXIX – Impresso rosa

Anexo XXX - Zona negra da unidade

de produção de preparações estéreis Anexo XXXI - Zona cinzenta da unidade

de produção de preparações estéreis


43

Anexo XXXII - Zona branca da unidade de produção de preparações estéreis

Anexo XXXIII – Sala de produção de preparações não estéreis

Anexo XXXIV - Equipamento de reembalamento automático e semiautomático


44

Anexo XXXV – Instalações da unidade de Ensaios clínicos


45

Anexo XXXVI - Exercício proposto na DIDDU


46

Anexo XXXVII - Casos clínicos analisados na UFO


47

Anexo XXXVIII – Cronograma das atividades desenvolvidas

Semanas Joana C. Joana F. Mariana Tiago

11/05 – 15/05 Apresentação

18/05 –22/05 DIDDU DIDDU Produção Ambulatório

25/05 –29/05 Ensaios clínicos Ensaios clínicos UFO Armazém

01/06 –05/06 Produção UFO Ambulatório DIDDU

08/06 –12/06 UFO Produção DIDDU Ensaios clínicos

15/06 –19/06 Ambulatório Ambulatório Armazém UFO

22/06 –26/06 Armazém Armazém Ensaios clínicos Produção

29/06 –03/07 Relatório

mariana silva colaço - repositorio-aberto.up.pt · viii . relatório de estágio ... pim...

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