maria cecília de aguiar remígio - ufpe
TRANSCRIPT
i Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
Maria Ceciacutelia de Aguiar Remiacutegio
Avaliaccedilatildeo histoloacutegica e histomorfomeacutetrica da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni
na forma hepatoesplecircnica
Recife - PE
2009
Maria Ceciacutelia de Aguiar Remiacutegio
Poacutes-Graduaccedilatildeo em Cirurgia
Avaliaccedilatildeo histoloacutegica e histomorfomeacutetrica da retina de camundongos
infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Colegiado do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Cirurgia do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Federal de Pernambuco como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Cirurgia
Orientador-Interno
Dr Carlos Teixeira Brandt Prof Titular do Departamento de Cirurgia do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da UFPE
Orientador-Externo
Dr Nicodemos T de Pontes Filho Prof Titular do Departamento de Patologia do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da UFPE
Linha de Pesquisa Esquistossomose Mansocircnica Cliacutenica e Experimental
Recife - PE
2009
Remiacutegio Maria Ceciacutelia de Aguiar
Avaliaccedilatildeo histoloacutegica e histomorfomeacutetrica da retina de camundogos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica Maria Ceciacutelia de Aguiar Remiacutegio ndash Recife O Autor 2009
xi 65 folhas il fig tab graacutef
Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Universidade Federal de Pernambuco CCS Cirurgia 2009
Inclui bibliografia e anexos
1 Esquistossomose manocircnica hepatoesplecircnica na retina I Tiacutetulo
616995122 CDU (2ed) UFPE 6169 CDD (22ed) CCS2009-088
Universidade Federal de Pernambuco
REITOR
Prof Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof Gilson Edmar Gonccedilalves e Silva
PROacute-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E POacuteS-GRADUACcedilAtildeO
Prof Aniacutesio Brasileiro de Freitas Dourado
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
DIRETOR
Prof Joseacute Thadeu Pinheiro
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DIRETOR SUPERINTENDENTE
Prof George da Silva Telles
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
CHEFE
Prof Salvador Vilar Correia Lima
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM CIRURGIA
NIacuteVEL MESTRADO E DOUTORADO
COORDENADOR
Prof Carlos Teixeira Brandt
VICE-COORDENADOR
Prof Aacutelvaro Antocircnio Bandeira Ferraz
CORPO DOCENTE
Prof Aacutelvaro Antocircnio Bandeira Ferraz
Prof Carlos Teixeira Brandt
Prof Claacuteudio Moura Lacerda de Melo
Prof Edmundo Machado Ferraz
Prof Fernando Ribeiro de Moraes Neto
Prof Frederico Teixeira Brandt
Prof Joseacute Lamartine de Andrade Aguiar
Prof Salvador Vilar Correia Lima
Prof Siacutelvio Caldas Neto
Ao meu pai Joseacute Remiacutegio Neto
pela dedicaccedilatildeo a medicina
A minha matildee Brena Luacutecia de Aguiar Remiacutegio
por tudo que sou
Ao meu esposo Frederick
pelo amor e carinho
Aos meus irmatildeos Maria Inecircs e Joseacute
meu elo familiar
DEDICATOacuteRIA
Ao prof Carlos Teixeira Brandt pela dedicaccedilatildeo ao curso de poacutes-graduaccedilatildeo apoio e
orientaccedilatildeo deste trabalho
Ao prof Nicodemos Teles e profordf Mocircnica Camelo Pessoa pela presenccedila e incentivo no
transcorrer do estudo
A profordf Belmira Andrade pela ajuda e sugestotildees na confecccedilatildeo da tese
A Carmelita Bezerra que teve toda a paciecircncia e cuidado no preparo histoloacutegico das
minhas lacircminas
A Maria Helena Ribeiro e Felipe Viegas pelo carinho dedicado aos animais
Ao LIKA importante centro de ciecircncias que permitiu a realizaccedilatildeo do trabalho
A Drordf Liana Ventura exemplo de dedicaccedilatildeo a pesquisa cientiacutefica
A Fundaccedilatildeo Altino Ventura minha escola de oftalmologia
A Maacutercia e Meacutercia Arauacutejo pela valiosa ajuda na diagramaccedilatildeo desta tese
Aos amigos do mestrado Carol Celino Joseacute Ricardo Diniz e Deacutebora Bunzen pela
enriquecedora convivecircncia trabalho em conjunto e sugestotildees
A todos que de alguma forma colaboraram com a realizaccedilatildeo deste trabalho
AGRADECIMENTOS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VII
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS VIII
LISTA DE FIGURAS IX
RESUMO X
ABSTRACT XI
1 INTRODUCcedilAtildeO 01
11 Apresentaccedilatildeo do problema 01
12 Objetivos 03
121 Geral 03
122 Especiacuteficos
2 LITERATURA 04
211 Epidemiologia 04
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese 05
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica 07
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica 08
215 Diagnoacutestico 11
216 Tratamento 12
22 Esquistossomose ectoacutepica 14
23 Esquistossomose ocular 15
231 Histoacuterico 15
232 Estudos experimentais 16
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos 17
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina 19
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sangiacuteneo da retina 23
3 MEacuteTODOS 26
31 Local e tipo de estudo 26
32 Procedimentos teacutecnicos 26
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo dos
moluscos do gecircnero Biomphalaria
27
SUMAacuteRIO
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos 28
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo ndash perfusatildeo do sistema porta para contagem
de vermes adultos e parasitoloacutegicos de fezes
29
324 Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo 30
325 Histologia 31
326 Histomorfometria da retina 32
33 Procedimentos analiacuteticos 33
34 Procedimentos eacuteticos 34
4 RESULTADOS 35
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo 35
411 Fiacutegado 35
412 Baccedilo 35
42 Histopatologia da Retina 36
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina 37
5 DISCUSSAtildeO 40
51 Escolha do tema 40
52 Desenho do estudo 41
53 Tamanho da amostra 42
54 Caracteriacutestica da amostra 42
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos 43
56 Aacuterea de estudo na retina 44
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila 45
58 Histopatologia da retina 46
581 Uso da hematoxilina-eosina 46
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina 47
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados 49
6 CONCLUSOtildeES 52
7 REFEREcircNCIAS 53
8 ANEXO 64
EHE Esquistossomose hepatoesplecircnica
CCS Centro de Ciecircncias da Sauacutede
LIKA Laboratoacuterio de Imunologia Keizo Asami
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UFPE Universidade Federal de Pernambuco
CEEA Comissatildeo de Eacutetica em Experimentaccedilatildeo Animal
HE Hematoxilina-eosina
microM Microcircmetro
N Tamanho da amostra
P Probabilidade de erro
DP Desvio padratildeo
CV Coeficiente de variacircncia
LISTA DE ABREVIATURAS
E SIGLAS
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
LISTA DE TABELAS
E GRAacuteFICOS
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 04
Figura 2 Sistema venoso porta(figura adaptada) 09
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral 11
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de S mansoni (HE 400X) 14
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho- composiccedilatildeo histoloacutegica da retina 19
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X) 20
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria 28
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos 29
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado 30
Figura 10 Corte transversal do olho humano (HE 40X) 31
Figura 11 Medidas da espessura de segmento retiniano (HE 400X) 33
Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar (HE 400X) 33
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X) 35
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina ndash camundongo infectado (HE 400X) 37
LISTA DE FIGURAS
Objetivo Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na forma
hepatoesplecircnica na retina de camundongos Meacutetodos Foi realizado estudo prospectivo de
intervenccedilatildeo com dois grupos de camundongos sendo um controle e um infectado com 40
cercaacuterias da cepa Belo Horizonte do Schistosoma mansoni Decorridos 120 dias da
infecccedilatildeo os olhos foram submetidos agrave anaacutelise microscoacutepica com descriccedilatildeo dos achados
histoloacutegicos avaliados com corante de hematoxilina-eosina Foi tambeacutem realizada anaacutelise
histomorfomeacutetrica com mensuraccedilatildeo da espessura de segmento retiniano e do nuacutemero de
ceacutelulas da camada ganglionar Resultados Em um caso foi encontrado um granuloma
retiniano Jaacute a anaacutelise dos demais cortes histoloacutegicos demonstrou uma arquitetura normal da
retina A meacutedia da espessura dos segmentos retinianos entre os grupos de camundongos
controle e infectado foi similar (4181plusmn609m versus 3848plusmn858m - p=0279) assim como
a meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar (2093plusmn488 versus 2064plusmn410 -
p=0864) Conclusatildeo A estrutura da retina encontrava-se iacutentegra e a anaacutelise
histomorfomeacutetrica natildeo revelava diferenccedila significante entre os dois grupos A ausecircncia de
alteraccedilotildees neste estudo natildeo afasta a possibilidade de que desequiliacutebrios hemodinacircmicos e
no mecanismo de autoregulaccedilatildeo em portadores da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda entretanto que outros
meacutetodos com induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga parasitaacuteria sejam realizados
Recomenda-se a elaboraccedilatildeo de futuros estudos que proporcionem novos conhecimentos
sobre a morbidade da doenccedila
Descritores Esquistossomose mansocircnica Olho Camundongo Histologia
RESUMO
Purpose To evaluate retinal manifestations of schistosomiasis mansoni in its hepatosplenic
form in mice Methods It was performed a prospective interventional study with two groups
of mice one of them was infected with 40 cercariae of the Belo Horizonte strain of
Schistosoma mansoni After 120 days of the infection the eyes underwent a microscopy
study reporting the histology findings stained with hematoxylin-eosin It was also performed
histomorphometric analysis thickness measurement of the retinal layer and the number of
the ganglion layer cells Results In one case a retinal granuloma was found The analysis
of the other histological sections demonstrated normal architecture of the retina The mean
thickness of the retinal layer between the two groups were similar (4181plusmn609m versus
3848plusmn858m - p=0279) as well as the mean number of the ganglion layer cells
(2093plusmn488 versus 2064plusmn410 - p=0864) Conclusion It was not identified disorganization
of the retinal layers and the histomorphometric analysis revealed no significant difference
between the two groups The absence of findings in this study does not exclude that
hemodynamic and autoregulation changes associated with hepatosplenic schistosomiasis
could be correlated to retinal manifestations It is necessary that other methods with a high
parasite infection should be performed Therefore it is recommended to perform further
studies leading to the knowledge of the disease morbidity
Keywords Schistosomiasis mansoni Eye Mouse Histology
ABSTRACT
1 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
11 Apresentaccedilatildeo do problema
A esquistossomose uma das mais comuns doenccedilas parasitaacuterias do homem
infecta cerca de 200 milhotildees de pessoas no mundo1-3 No Brasil a regiatildeo Nordeste eacute
a que apresenta maior prevalecircncia de indiviacuteduos portadores da infecccedilatildeo por
Schistosoma mansoni sendo que mais de 90 dos infectados apresentam a forma
leve e moderada e cerca de 4 a 10 a forma grave hepatoesplecircnica Pernambuco
eacute um dos estados com maior nuacutemero de pacientes tendo municiacutepios com
frequumlecircncias variando de 10 a 50 de seus habitantes45
A gravidade da doenccedila e suas formas cliacutenicas estatildeo relacionadas com o grau
a duraccedilatildeo da infecccedilatildeo esquistossomoacutetica e com o estado imunoloacutegico e nutricional
do hospedeiro As caracteriacutesticas raciais ou geneacuteticas as infecccedilotildees associadas a
cepa parasitaacuteria e a instituiccedilatildeo do tratamento especiacutefico influenciam na evoluccedilatildeo da
doenccedila6-11
A patogenia relaciona-se principalmente com os ovos do parasito que detecircm
um forte poder antigecircnico determinando a formaccedilatildeo de granulomas e tambeacutem pela
existecircncia de imunocomplexos resultando em reaccedilatildeo inflamatoacuteria e fibrose
periportal com posterior diminuiccedilatildeo do calibre de vasos intra-hepaacuteticos e aumento
da pressatildeo porta12-17
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
INTRODUCcedilAtildeO
2
organismo As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos que ocorrem fora
de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila18-
33
Haacute descriccedilotildees da associaccedilatildeo do estaacutegio avanccedilado da doenccedila forma
hepatoesplecircnica com lesotildees oculares Estas ocorreriam por formaccedilatildeo de
granulomas depoacutesitos de imunocomplexos com acometimento direto do verme ou
ovo podendo ser danosas dependendo do local acometido2025-28
Na retina jaacute foram relatadas a presenccedila de hemorragias superficiais e preacute-
hialoacuteideas exsudatos duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade
venosa202226 Observaram-se tambeacutem alteraccedilotildees hemodinacircmicas oculares assim
como perda difusa da camada de fibras nervosas da retina poreacutem sem comprovaccedilatildeo
histoloacutegica Estes achados apesar de inespeciacuteficos sugerem perda do equiliacutebrio
microcirculatoacuterio na retina232528
Estudos experimentais tecircm sido realizados para avaliar os achados oculares
apoacutes a infecccedilatildeo pelo S mansoni Na maioria dos trabalhos cercaacuterias ou ovos eram
inoculados na paacutelpebra conjuntiva ou dentro do globo ocular dos animais As
alteraccedilotildees resultaram em reaccedilotildees inflamatoacuterias e tambeacutem na formaccedilatildeo de
granulomas semelhante ao observado no fiacutegado de hospedeiros
infectados1819212430-32 Nos poucos relatos de inoculaccedilatildeo peritoneal ou subcutacircnea
para o desenvolvimento sistecircmico da doenccedila investigava-se o acometimento difuso
ocular natildeo sendo objeto de estudo a avaliaccedilatildeo de um segmento especiacutefico do
olho2130
As alteraccedilotildees nos vasos endoteliais da retina seja por imunocomplexos ou
reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios hemodinacircmicos poderiam
portanto causar dano a suas camadas celulares Sabe-se que existe estreita
3
relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas
ganglionares e adelgaccedilamento da camada de fibras nervosas23252834
Justifica-se entatildeo avaliar a associaccedilatildeo de achados oculares em especial
dano as camadas das ceacutelulas retinianas com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila
utilizando modelo experimental camundongos infectados com S mansoni
12 Objetivos
121 Geral
Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na retina dos
globos oculares de camundongos na forma hepatoesplecircnica da doenccedila
122 Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de achados histopatoloacutegicos nas camadas celulares
retinianas
Realizar a anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina avaliando os seguintes
paracircmetros espessura de segmento retiniano e o nuacutemero de ceacutelulas da
camada ganglionar por campo histoloacutegico
4 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
21 Infecccedilatildeo esquistossomoacutetica
211 Epidemiologia
A esquistossomose eacute uma importante doenccedila parasitaacuteria presente em
74 paiacuteses ao redor do mundo causando aproximadamente 250000 mortes por
ano Continua altamente prevalente representando um desafio para as
poliacuteticas de sauacutede de paiacuteses afetados como os da Aacutefrica Oriente Meacutedio Aacutesia
Estados do Caribe e Ameacuterica do Sul (figura 1) A infecccedilatildeo tem baixa
mortalidade poreacutem elevada morbidade causando doenccedila debilitante em
grande nuacutemero de pacientes12
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 2
LITERATURA
5
A doenccedila eacute endecircmica em vaacuterios estados do Brasil particularmente em
Alagoas Sergipe Pernambuco Bahia e Minas Gerais Sua ocorrecircncia estaacute
relacionada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e ambientais e as maiores
prevalecircncias encontram-se no Nordeste As aacutereas litoracircneas e da zona da mata
reuacutenem condiccedilotildees ecoloacutegicas e de escassez de serviccedilos de saneamento que
propiciam a transmissatildeo como a existecircncia do Biomphalaria glabrata
considerado o mais eficiente hospedeiro intermediaacuterio3536
Em Pernambuco a doenccedila eacute endecircmica em 92 dos 185 municiacutepios e as
localidades de maior ocorrecircncia satildeo os municiacutepios das bacias do Capibaribe
Una Serinhaeacutem Ipojuca Jaboatatildeo e Goiana A prevalecircncia meacutedia do estado
em 2003 foi 85 correspondendo a uma das principais causas de mortalidade
por doenccedila transmissiacutevel no estado37
Esquistossomose eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica de uma ou mais
das cinco espeacutecies de Schistosoma adaptadas aos humanos S mansoni S
japonicum S haematobium S mekongi e S intercalatum ou por espeacutecies
adaptados para outros mamiacuteferos que ocasionalmente podem infectar
humanos como S bovis e S magroboweisup1 Das espeacutecies de Schistosoma
patoacutegenas ao homem a uacutenica endecircmica no Brasil eacute Schistosoma mansoni
devido agrave presenccedila do planorbideo do gecircnero Biomphalaria45813
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese
A infecccedilatildeo necessita de um desenvolvimento alternado entre um
hospedeiro intermediaacuterio caramujo e um hospedeiro final mamiacutefero ambos
indispensaacuteveis agrave manutenccedilatildeo do parasito1338
6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
53
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87 Timm LL Teacutecnicas rotineiras de preparaccedilatildeo e anaacutelise de lacircminas histoloacutegicas
Caderno La Salle 20052(1) 231-239
88Werner B Campos AC Nadji M Torres FB Uso praacutetico da imuno-histoquiacutemica
em patologia ciruacutergica J Bras Patol Med Lab 200541(5)353-64
89 Shimazawa M Tomita G Taniguchi T Sasaoka M Hara H Kitazawa Y et al
Morphometric evaluation of changes with time in optic disc structure and
63
thickness of retinal nerve fibre layer in chronic ocular hypertensive monkeys Exp
Eye Res 200682(3)427-40
90 Franccedila VP Figueiredo ARP Vasconcelos AC Oreacutefice RL Estudo comparativo
experimental de compoacutesito bioativo de matriz polimeacuterica para aplicaccedilatildeo em
cirurgia plaacutestica ocular na substituiccedilatildeo tecidual Arq Bras Oftalmol
200568(4)425-31
91Torres AJA Maia M Noronha L Farah ME Luchini A Brik D et al Avaliaccedilatildeo
das alteraccedilotildees precoces na coroacuteide e esclera ocorridas em coelhos
hipercolesterolecircmicos Estudo histoloacutegico e histomorfomeacutetrico Arq Bras
Oftalmol 200972(1)68-74
92Russ HHA Costa VP Ferreira FM Valgas SR Neto MAC Strobel AL et al
Conjunctival changes induced by prostaglandin analogues and timolol maleatea
histomorphometric study Arq Bras Oftalmol 200770(6)910-6
93Pons HA Morgan JS Hutchinson ML Resistance to reinfection in experimental
murine schistosomiasis role of porto- hepatic hemodynamics Am J Trop Med
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94Morgan JS Groszmann RJ Rojikind M Hemodynamic mechanisms of emerging
portal hypertension caused by schistosomiasis in the hamsters Hepatology
199011(1)98-104
95 Assef JC Vieira ACPO Saito HCGS Lancellote CLP Szutan LA De Caacutepua A
Modelo experimental de formaccedilatildeo de varizes esofaacutegicas por hipertensatildeo portal
esquistossomoacutetica em hamsters Rev Col Bras Cir 200532(4)209-213
96Lynn WA Lightman S The eye in systemic infection Lancet 20043641439-
1450
64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Sample References
Updated February 2006
Last reviewed 22 May 2007 Last updated 25 April 2007 First published 09 July 2003 Metadata| Permanence level Permanent Dynamic Content
Copyright Privacy Accessibility US National Library of Medicine 8600 Rockville Pike Bethesda
MD 20894 National Institutes of Health Health amp Human Services
wwwicmjeorg
wwwnlmnihgovbsduniform_requirementshtml
Maria Ceciacutelia de Aguiar Remiacutegio
Poacutes-Graduaccedilatildeo em Cirurgia
Avaliaccedilatildeo histoloacutegica e histomorfomeacutetrica da retina de camundongos
infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Colegiado do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Cirurgia do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Federal de Pernambuco como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Cirurgia
Orientador-Interno
Dr Carlos Teixeira Brandt Prof Titular do Departamento de Cirurgia do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da UFPE
Orientador-Externo
Dr Nicodemos T de Pontes Filho Prof Titular do Departamento de Patologia do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da UFPE
Linha de Pesquisa Esquistossomose Mansocircnica Cliacutenica e Experimental
Recife - PE
2009
Remiacutegio Maria Ceciacutelia de Aguiar
Avaliaccedilatildeo histoloacutegica e histomorfomeacutetrica da retina de camundogos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica Maria Ceciacutelia de Aguiar Remiacutegio ndash Recife O Autor 2009
xi 65 folhas il fig tab graacutef
Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Universidade Federal de Pernambuco CCS Cirurgia 2009
Inclui bibliografia e anexos
1 Esquistossomose manocircnica hepatoesplecircnica na retina I Tiacutetulo
616995122 CDU (2ed) UFPE 6169 CDD (22ed) CCS2009-088
Universidade Federal de Pernambuco
REITOR
Prof Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof Gilson Edmar Gonccedilalves e Silva
PROacute-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E POacuteS-GRADUACcedilAtildeO
Prof Aniacutesio Brasileiro de Freitas Dourado
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
DIRETOR
Prof Joseacute Thadeu Pinheiro
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DIRETOR SUPERINTENDENTE
Prof George da Silva Telles
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
CHEFE
Prof Salvador Vilar Correia Lima
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM CIRURGIA
NIacuteVEL MESTRADO E DOUTORADO
COORDENADOR
Prof Carlos Teixeira Brandt
VICE-COORDENADOR
Prof Aacutelvaro Antocircnio Bandeira Ferraz
CORPO DOCENTE
Prof Aacutelvaro Antocircnio Bandeira Ferraz
Prof Carlos Teixeira Brandt
Prof Claacuteudio Moura Lacerda de Melo
Prof Edmundo Machado Ferraz
Prof Fernando Ribeiro de Moraes Neto
Prof Frederico Teixeira Brandt
Prof Joseacute Lamartine de Andrade Aguiar
Prof Salvador Vilar Correia Lima
Prof Siacutelvio Caldas Neto
Ao meu pai Joseacute Remiacutegio Neto
pela dedicaccedilatildeo a medicina
A minha matildee Brena Luacutecia de Aguiar Remiacutegio
por tudo que sou
Ao meu esposo Frederick
pelo amor e carinho
Aos meus irmatildeos Maria Inecircs e Joseacute
meu elo familiar
DEDICATOacuteRIA
Ao prof Carlos Teixeira Brandt pela dedicaccedilatildeo ao curso de poacutes-graduaccedilatildeo apoio e
orientaccedilatildeo deste trabalho
Ao prof Nicodemos Teles e profordf Mocircnica Camelo Pessoa pela presenccedila e incentivo no
transcorrer do estudo
A profordf Belmira Andrade pela ajuda e sugestotildees na confecccedilatildeo da tese
A Carmelita Bezerra que teve toda a paciecircncia e cuidado no preparo histoloacutegico das
minhas lacircminas
A Maria Helena Ribeiro e Felipe Viegas pelo carinho dedicado aos animais
Ao LIKA importante centro de ciecircncias que permitiu a realizaccedilatildeo do trabalho
A Drordf Liana Ventura exemplo de dedicaccedilatildeo a pesquisa cientiacutefica
A Fundaccedilatildeo Altino Ventura minha escola de oftalmologia
A Maacutercia e Meacutercia Arauacutejo pela valiosa ajuda na diagramaccedilatildeo desta tese
Aos amigos do mestrado Carol Celino Joseacute Ricardo Diniz e Deacutebora Bunzen pela
enriquecedora convivecircncia trabalho em conjunto e sugestotildees
A todos que de alguma forma colaboraram com a realizaccedilatildeo deste trabalho
AGRADECIMENTOS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VII
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS VIII
LISTA DE FIGURAS IX
RESUMO X
ABSTRACT XI
1 INTRODUCcedilAtildeO 01
11 Apresentaccedilatildeo do problema 01
12 Objetivos 03
121 Geral 03
122 Especiacuteficos
2 LITERATURA 04
211 Epidemiologia 04
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese 05
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica 07
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica 08
215 Diagnoacutestico 11
216 Tratamento 12
22 Esquistossomose ectoacutepica 14
23 Esquistossomose ocular 15
231 Histoacuterico 15
232 Estudos experimentais 16
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos 17
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina 19
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sangiacuteneo da retina 23
3 MEacuteTODOS 26
31 Local e tipo de estudo 26
32 Procedimentos teacutecnicos 26
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo dos
moluscos do gecircnero Biomphalaria
27
SUMAacuteRIO
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos 28
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo ndash perfusatildeo do sistema porta para contagem
de vermes adultos e parasitoloacutegicos de fezes
29
324 Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo 30
325 Histologia 31
326 Histomorfometria da retina 32
33 Procedimentos analiacuteticos 33
34 Procedimentos eacuteticos 34
4 RESULTADOS 35
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo 35
411 Fiacutegado 35
412 Baccedilo 35
42 Histopatologia da Retina 36
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina 37
5 DISCUSSAtildeO 40
51 Escolha do tema 40
52 Desenho do estudo 41
53 Tamanho da amostra 42
54 Caracteriacutestica da amostra 42
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos 43
56 Aacuterea de estudo na retina 44
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila 45
58 Histopatologia da retina 46
581 Uso da hematoxilina-eosina 46
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina 47
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados 49
6 CONCLUSOtildeES 52
7 REFEREcircNCIAS 53
8 ANEXO 64
EHE Esquistossomose hepatoesplecircnica
CCS Centro de Ciecircncias da Sauacutede
LIKA Laboratoacuterio de Imunologia Keizo Asami
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UFPE Universidade Federal de Pernambuco
CEEA Comissatildeo de Eacutetica em Experimentaccedilatildeo Animal
HE Hematoxilina-eosina
microM Microcircmetro
N Tamanho da amostra
P Probabilidade de erro
DP Desvio padratildeo
CV Coeficiente de variacircncia
LISTA DE ABREVIATURAS
E SIGLAS
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
LISTA DE TABELAS
E GRAacuteFICOS
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 04
Figura 2 Sistema venoso porta(figura adaptada) 09
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral 11
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de S mansoni (HE 400X) 14
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho- composiccedilatildeo histoloacutegica da retina 19
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X) 20
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria 28
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos 29
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado 30
Figura 10 Corte transversal do olho humano (HE 40X) 31
Figura 11 Medidas da espessura de segmento retiniano (HE 400X) 33
Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar (HE 400X) 33
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X) 35
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina ndash camundongo infectado (HE 400X) 37
LISTA DE FIGURAS
Objetivo Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na forma
hepatoesplecircnica na retina de camundongos Meacutetodos Foi realizado estudo prospectivo de
intervenccedilatildeo com dois grupos de camundongos sendo um controle e um infectado com 40
cercaacuterias da cepa Belo Horizonte do Schistosoma mansoni Decorridos 120 dias da
infecccedilatildeo os olhos foram submetidos agrave anaacutelise microscoacutepica com descriccedilatildeo dos achados
histoloacutegicos avaliados com corante de hematoxilina-eosina Foi tambeacutem realizada anaacutelise
histomorfomeacutetrica com mensuraccedilatildeo da espessura de segmento retiniano e do nuacutemero de
ceacutelulas da camada ganglionar Resultados Em um caso foi encontrado um granuloma
retiniano Jaacute a anaacutelise dos demais cortes histoloacutegicos demonstrou uma arquitetura normal da
retina A meacutedia da espessura dos segmentos retinianos entre os grupos de camundongos
controle e infectado foi similar (4181plusmn609m versus 3848plusmn858m - p=0279) assim como
a meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar (2093plusmn488 versus 2064plusmn410 -
p=0864) Conclusatildeo A estrutura da retina encontrava-se iacutentegra e a anaacutelise
histomorfomeacutetrica natildeo revelava diferenccedila significante entre os dois grupos A ausecircncia de
alteraccedilotildees neste estudo natildeo afasta a possibilidade de que desequiliacutebrios hemodinacircmicos e
no mecanismo de autoregulaccedilatildeo em portadores da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda entretanto que outros
meacutetodos com induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga parasitaacuteria sejam realizados
Recomenda-se a elaboraccedilatildeo de futuros estudos que proporcionem novos conhecimentos
sobre a morbidade da doenccedila
Descritores Esquistossomose mansocircnica Olho Camundongo Histologia
RESUMO
Purpose To evaluate retinal manifestations of schistosomiasis mansoni in its hepatosplenic
form in mice Methods It was performed a prospective interventional study with two groups
of mice one of them was infected with 40 cercariae of the Belo Horizonte strain of
Schistosoma mansoni After 120 days of the infection the eyes underwent a microscopy
study reporting the histology findings stained with hematoxylin-eosin It was also performed
histomorphometric analysis thickness measurement of the retinal layer and the number of
the ganglion layer cells Results In one case a retinal granuloma was found The analysis
of the other histological sections demonstrated normal architecture of the retina The mean
thickness of the retinal layer between the two groups were similar (4181plusmn609m versus
3848plusmn858m - p=0279) as well as the mean number of the ganglion layer cells
(2093plusmn488 versus 2064plusmn410 - p=0864) Conclusion It was not identified disorganization
of the retinal layers and the histomorphometric analysis revealed no significant difference
between the two groups The absence of findings in this study does not exclude that
hemodynamic and autoregulation changes associated with hepatosplenic schistosomiasis
could be correlated to retinal manifestations It is necessary that other methods with a high
parasite infection should be performed Therefore it is recommended to perform further
studies leading to the knowledge of the disease morbidity
Keywords Schistosomiasis mansoni Eye Mouse Histology
ABSTRACT
1 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
11 Apresentaccedilatildeo do problema
A esquistossomose uma das mais comuns doenccedilas parasitaacuterias do homem
infecta cerca de 200 milhotildees de pessoas no mundo1-3 No Brasil a regiatildeo Nordeste eacute
a que apresenta maior prevalecircncia de indiviacuteduos portadores da infecccedilatildeo por
Schistosoma mansoni sendo que mais de 90 dos infectados apresentam a forma
leve e moderada e cerca de 4 a 10 a forma grave hepatoesplecircnica Pernambuco
eacute um dos estados com maior nuacutemero de pacientes tendo municiacutepios com
frequumlecircncias variando de 10 a 50 de seus habitantes45
A gravidade da doenccedila e suas formas cliacutenicas estatildeo relacionadas com o grau
a duraccedilatildeo da infecccedilatildeo esquistossomoacutetica e com o estado imunoloacutegico e nutricional
do hospedeiro As caracteriacutesticas raciais ou geneacuteticas as infecccedilotildees associadas a
cepa parasitaacuteria e a instituiccedilatildeo do tratamento especiacutefico influenciam na evoluccedilatildeo da
doenccedila6-11
A patogenia relaciona-se principalmente com os ovos do parasito que detecircm
um forte poder antigecircnico determinando a formaccedilatildeo de granulomas e tambeacutem pela
existecircncia de imunocomplexos resultando em reaccedilatildeo inflamatoacuteria e fibrose
periportal com posterior diminuiccedilatildeo do calibre de vasos intra-hepaacuteticos e aumento
da pressatildeo porta12-17
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
INTRODUCcedilAtildeO
2
organismo As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos que ocorrem fora
de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila18-
33
Haacute descriccedilotildees da associaccedilatildeo do estaacutegio avanccedilado da doenccedila forma
hepatoesplecircnica com lesotildees oculares Estas ocorreriam por formaccedilatildeo de
granulomas depoacutesitos de imunocomplexos com acometimento direto do verme ou
ovo podendo ser danosas dependendo do local acometido2025-28
Na retina jaacute foram relatadas a presenccedila de hemorragias superficiais e preacute-
hialoacuteideas exsudatos duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade
venosa202226 Observaram-se tambeacutem alteraccedilotildees hemodinacircmicas oculares assim
como perda difusa da camada de fibras nervosas da retina poreacutem sem comprovaccedilatildeo
histoloacutegica Estes achados apesar de inespeciacuteficos sugerem perda do equiliacutebrio
microcirculatoacuterio na retina232528
Estudos experimentais tecircm sido realizados para avaliar os achados oculares
apoacutes a infecccedilatildeo pelo S mansoni Na maioria dos trabalhos cercaacuterias ou ovos eram
inoculados na paacutelpebra conjuntiva ou dentro do globo ocular dos animais As
alteraccedilotildees resultaram em reaccedilotildees inflamatoacuterias e tambeacutem na formaccedilatildeo de
granulomas semelhante ao observado no fiacutegado de hospedeiros
infectados1819212430-32 Nos poucos relatos de inoculaccedilatildeo peritoneal ou subcutacircnea
para o desenvolvimento sistecircmico da doenccedila investigava-se o acometimento difuso
ocular natildeo sendo objeto de estudo a avaliaccedilatildeo de um segmento especiacutefico do
olho2130
As alteraccedilotildees nos vasos endoteliais da retina seja por imunocomplexos ou
reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios hemodinacircmicos poderiam
portanto causar dano a suas camadas celulares Sabe-se que existe estreita
3
relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas
ganglionares e adelgaccedilamento da camada de fibras nervosas23252834
Justifica-se entatildeo avaliar a associaccedilatildeo de achados oculares em especial
dano as camadas das ceacutelulas retinianas com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila
utilizando modelo experimental camundongos infectados com S mansoni
12 Objetivos
121 Geral
Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na retina dos
globos oculares de camundongos na forma hepatoesplecircnica da doenccedila
122 Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de achados histopatoloacutegicos nas camadas celulares
retinianas
Realizar a anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina avaliando os seguintes
paracircmetros espessura de segmento retiniano e o nuacutemero de ceacutelulas da
camada ganglionar por campo histoloacutegico
4 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
21 Infecccedilatildeo esquistossomoacutetica
211 Epidemiologia
A esquistossomose eacute uma importante doenccedila parasitaacuteria presente em
74 paiacuteses ao redor do mundo causando aproximadamente 250000 mortes por
ano Continua altamente prevalente representando um desafio para as
poliacuteticas de sauacutede de paiacuteses afetados como os da Aacutefrica Oriente Meacutedio Aacutesia
Estados do Caribe e Ameacuterica do Sul (figura 1) A infecccedilatildeo tem baixa
mortalidade poreacutem elevada morbidade causando doenccedila debilitante em
grande nuacutemero de pacientes12
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 2
LITERATURA
5
A doenccedila eacute endecircmica em vaacuterios estados do Brasil particularmente em
Alagoas Sergipe Pernambuco Bahia e Minas Gerais Sua ocorrecircncia estaacute
relacionada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e ambientais e as maiores
prevalecircncias encontram-se no Nordeste As aacutereas litoracircneas e da zona da mata
reuacutenem condiccedilotildees ecoloacutegicas e de escassez de serviccedilos de saneamento que
propiciam a transmissatildeo como a existecircncia do Biomphalaria glabrata
considerado o mais eficiente hospedeiro intermediaacuterio3536
Em Pernambuco a doenccedila eacute endecircmica em 92 dos 185 municiacutepios e as
localidades de maior ocorrecircncia satildeo os municiacutepios das bacias do Capibaribe
Una Serinhaeacutem Ipojuca Jaboatatildeo e Goiana A prevalecircncia meacutedia do estado
em 2003 foi 85 correspondendo a uma das principais causas de mortalidade
por doenccedila transmissiacutevel no estado37
Esquistossomose eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica de uma ou mais
das cinco espeacutecies de Schistosoma adaptadas aos humanos S mansoni S
japonicum S haematobium S mekongi e S intercalatum ou por espeacutecies
adaptados para outros mamiacuteferos que ocasionalmente podem infectar
humanos como S bovis e S magroboweisup1 Das espeacutecies de Schistosoma
patoacutegenas ao homem a uacutenica endecircmica no Brasil eacute Schistosoma mansoni
devido agrave presenccedila do planorbideo do gecircnero Biomphalaria45813
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese
A infecccedilatildeo necessita de um desenvolvimento alternado entre um
hospedeiro intermediaacuterio caramujo e um hospedeiro final mamiacutefero ambos
indispensaacuteveis agrave manutenccedilatildeo do parasito1338
6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
53
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24 Newton JC Kanchanaranya C Previte Jr Intraocular Schistosoma mansoni Am
J Ophthalmol 196865(5)774-8
25 Souza ACD Brandt CT Ventura C Hemodinacircmica ocular em portadores da
forma hepatoesplecircnica da esquistossomose mansocircnica Avaliaccedilatildeo
dopplerfluxomeacutetrica Anais da Faculdade de Medicina do Centro de Ciecircncias da
Sauacutede da UFPE 200550(1)45-50
26 Pittella JEH Oreacutefice F Schistosomotic Choroiditis II report of first case Br J
Ophthalmol 198569300-2
56
27 Oreacutefice F Pittella JEH Simal CJR Coscarelli G Uveiacutete esquistossomoacutetica
alteraccedilotildees fundoscoacutepicas achados histoloacutegicos do ovo do S mansoni
abordagem da etiologia e tratamento Arq Bras Oftalmol 198851(3)123-34
28 Souza ACD Brandt CT Ventura L Oreacutefice F Retinal fluorescein contrast arrival
time of young patients with the hepatosplenic form of the Schistosomiasis
mansoni Mem Inst Oswaldo Cruz 200297(Suppl 1)161-4
29 Poderoso WL Santana WB Costa EF Cipolotti R Fakhouri R Ectopic
schistosomiasis description of five cases involving skin one ovarian case and
one adrenal case Rev Soc Bras Med Trop 200841(6)668-71
30 Abboud IA Hanna LS Ragab AA Experimental ocular schistosomiasis Br J
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Niacuteveis de oacutexido niacutetrico produzidos por monoacutecitos em portadores de
esquistossomose hepatoesplecircnica que se submeteram a esplenectomia ligadura
da veia gaacutestrica esquerda e auto-implante de tecido esplecircnico no omento maior
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hepaacutetica de camundongos desnutridos e infectados pelo Schistosoma mansoni
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86Couto JCcedilA Vieira RCS Barbosa JM Rocha DB Ferreira HS Esquistossomose
murina associada agrave desnutriccedilatildeo alteraccedilotildees histopatoloacutegicas no fiacutegado baccedilo e
jejuno Rev Patol Trop 200736(1)54-66
87 Timm LL Teacutecnicas rotineiras de preparaccedilatildeo e anaacutelise de lacircminas histoloacutegicas
Caderno La Salle 20052(1) 231-239
88Werner B Campos AC Nadji M Torres FB Uso praacutetico da imuno-histoquiacutemica
em patologia ciruacutergica J Bras Patol Med Lab 200541(5)353-64
89 Shimazawa M Tomita G Taniguchi T Sasaoka M Hara H Kitazawa Y et al
Morphometric evaluation of changes with time in optic disc structure and
63
thickness of retinal nerve fibre layer in chronic ocular hypertensive monkeys Exp
Eye Res 200682(3)427-40
90 Franccedila VP Figueiredo ARP Vasconcelos AC Oreacutefice RL Estudo comparativo
experimental de compoacutesito bioativo de matriz polimeacuterica para aplicaccedilatildeo em
cirurgia plaacutestica ocular na substituiccedilatildeo tecidual Arq Bras Oftalmol
200568(4)425-31
91Torres AJA Maia M Noronha L Farah ME Luchini A Brik D et al Avaliaccedilatildeo
das alteraccedilotildees precoces na coroacuteide e esclera ocorridas em coelhos
hipercolesterolecircmicos Estudo histoloacutegico e histomorfomeacutetrico Arq Bras
Oftalmol 200972(1)68-74
92Russ HHA Costa VP Ferreira FM Valgas SR Neto MAC Strobel AL et al
Conjunctival changes induced by prostaglandin analogues and timolol maleatea
histomorphometric study Arq Bras Oftalmol 200770(6)910-6
93Pons HA Morgan JS Hutchinson ML Resistance to reinfection in experimental
murine schistosomiasis role of porto- hepatic hemodynamics Am J Trop Med
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94Morgan JS Groszmann RJ Rojikind M Hemodynamic mechanisms of emerging
portal hypertension caused by schistosomiasis in the hamsters Hepatology
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95 Assef JC Vieira ACPO Saito HCGS Lancellote CLP Szutan LA De Caacutepua A
Modelo experimental de formaccedilatildeo de varizes esofaacutegicas por hipertensatildeo portal
esquistossomoacutetica em hamsters Rev Col Bras Cir 200532(4)209-213
96Lynn WA Lightman S The eye in systemic infection Lancet 20043641439-
1450
64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Sample References
Updated February 2006
Last reviewed 22 May 2007 Last updated 25 April 2007 First published 09 July 2003 Metadata| Permanence level Permanent Dynamic Content
Copyright Privacy Accessibility US National Library of Medicine 8600 Rockville Pike Bethesda
MD 20894 National Institutes of Health Health amp Human Services
wwwicmjeorg
wwwnlmnihgovbsduniform_requirementshtml
Remiacutegio Maria Ceciacutelia de Aguiar
Avaliaccedilatildeo histoloacutegica e histomorfomeacutetrica da retina de camundogos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica Maria Ceciacutelia de Aguiar Remiacutegio ndash Recife O Autor 2009
xi 65 folhas il fig tab graacutef
Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Universidade Federal de Pernambuco CCS Cirurgia 2009
Inclui bibliografia e anexos
1 Esquistossomose manocircnica hepatoesplecircnica na retina I Tiacutetulo
616995122 CDU (2ed) UFPE 6169 CDD (22ed) CCS2009-088
Universidade Federal de Pernambuco
REITOR
Prof Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof Gilson Edmar Gonccedilalves e Silva
PROacute-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E POacuteS-GRADUACcedilAtildeO
Prof Aniacutesio Brasileiro de Freitas Dourado
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
DIRETOR
Prof Joseacute Thadeu Pinheiro
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DIRETOR SUPERINTENDENTE
Prof George da Silva Telles
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
CHEFE
Prof Salvador Vilar Correia Lima
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM CIRURGIA
NIacuteVEL MESTRADO E DOUTORADO
COORDENADOR
Prof Carlos Teixeira Brandt
VICE-COORDENADOR
Prof Aacutelvaro Antocircnio Bandeira Ferraz
CORPO DOCENTE
Prof Aacutelvaro Antocircnio Bandeira Ferraz
Prof Carlos Teixeira Brandt
Prof Claacuteudio Moura Lacerda de Melo
Prof Edmundo Machado Ferraz
Prof Fernando Ribeiro de Moraes Neto
Prof Frederico Teixeira Brandt
Prof Joseacute Lamartine de Andrade Aguiar
Prof Salvador Vilar Correia Lima
Prof Siacutelvio Caldas Neto
Ao meu pai Joseacute Remiacutegio Neto
pela dedicaccedilatildeo a medicina
A minha matildee Brena Luacutecia de Aguiar Remiacutegio
por tudo que sou
Ao meu esposo Frederick
pelo amor e carinho
Aos meus irmatildeos Maria Inecircs e Joseacute
meu elo familiar
DEDICATOacuteRIA
Ao prof Carlos Teixeira Brandt pela dedicaccedilatildeo ao curso de poacutes-graduaccedilatildeo apoio e
orientaccedilatildeo deste trabalho
Ao prof Nicodemos Teles e profordf Mocircnica Camelo Pessoa pela presenccedila e incentivo no
transcorrer do estudo
A profordf Belmira Andrade pela ajuda e sugestotildees na confecccedilatildeo da tese
A Carmelita Bezerra que teve toda a paciecircncia e cuidado no preparo histoloacutegico das
minhas lacircminas
A Maria Helena Ribeiro e Felipe Viegas pelo carinho dedicado aos animais
Ao LIKA importante centro de ciecircncias que permitiu a realizaccedilatildeo do trabalho
A Drordf Liana Ventura exemplo de dedicaccedilatildeo a pesquisa cientiacutefica
A Fundaccedilatildeo Altino Ventura minha escola de oftalmologia
A Maacutercia e Meacutercia Arauacutejo pela valiosa ajuda na diagramaccedilatildeo desta tese
Aos amigos do mestrado Carol Celino Joseacute Ricardo Diniz e Deacutebora Bunzen pela
enriquecedora convivecircncia trabalho em conjunto e sugestotildees
A todos que de alguma forma colaboraram com a realizaccedilatildeo deste trabalho
AGRADECIMENTOS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VII
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS VIII
LISTA DE FIGURAS IX
RESUMO X
ABSTRACT XI
1 INTRODUCcedilAtildeO 01
11 Apresentaccedilatildeo do problema 01
12 Objetivos 03
121 Geral 03
122 Especiacuteficos
2 LITERATURA 04
211 Epidemiologia 04
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese 05
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica 07
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica 08
215 Diagnoacutestico 11
216 Tratamento 12
22 Esquistossomose ectoacutepica 14
23 Esquistossomose ocular 15
231 Histoacuterico 15
232 Estudos experimentais 16
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos 17
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina 19
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sangiacuteneo da retina 23
3 MEacuteTODOS 26
31 Local e tipo de estudo 26
32 Procedimentos teacutecnicos 26
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo dos
moluscos do gecircnero Biomphalaria
27
SUMAacuteRIO
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos 28
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo ndash perfusatildeo do sistema porta para contagem
de vermes adultos e parasitoloacutegicos de fezes
29
324 Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo 30
325 Histologia 31
326 Histomorfometria da retina 32
33 Procedimentos analiacuteticos 33
34 Procedimentos eacuteticos 34
4 RESULTADOS 35
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo 35
411 Fiacutegado 35
412 Baccedilo 35
42 Histopatologia da Retina 36
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina 37
5 DISCUSSAtildeO 40
51 Escolha do tema 40
52 Desenho do estudo 41
53 Tamanho da amostra 42
54 Caracteriacutestica da amostra 42
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos 43
56 Aacuterea de estudo na retina 44
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila 45
58 Histopatologia da retina 46
581 Uso da hematoxilina-eosina 46
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina 47
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados 49
6 CONCLUSOtildeES 52
7 REFEREcircNCIAS 53
8 ANEXO 64
EHE Esquistossomose hepatoesplecircnica
CCS Centro de Ciecircncias da Sauacutede
LIKA Laboratoacuterio de Imunologia Keizo Asami
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UFPE Universidade Federal de Pernambuco
CEEA Comissatildeo de Eacutetica em Experimentaccedilatildeo Animal
HE Hematoxilina-eosina
microM Microcircmetro
N Tamanho da amostra
P Probabilidade de erro
DP Desvio padratildeo
CV Coeficiente de variacircncia
LISTA DE ABREVIATURAS
E SIGLAS
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
LISTA DE TABELAS
E GRAacuteFICOS
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 04
Figura 2 Sistema venoso porta(figura adaptada) 09
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral 11
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de S mansoni (HE 400X) 14
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho- composiccedilatildeo histoloacutegica da retina 19
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X) 20
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria 28
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos 29
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado 30
Figura 10 Corte transversal do olho humano (HE 40X) 31
Figura 11 Medidas da espessura de segmento retiniano (HE 400X) 33
Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar (HE 400X) 33
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X) 35
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina ndash camundongo infectado (HE 400X) 37
LISTA DE FIGURAS
Objetivo Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na forma
hepatoesplecircnica na retina de camundongos Meacutetodos Foi realizado estudo prospectivo de
intervenccedilatildeo com dois grupos de camundongos sendo um controle e um infectado com 40
cercaacuterias da cepa Belo Horizonte do Schistosoma mansoni Decorridos 120 dias da
infecccedilatildeo os olhos foram submetidos agrave anaacutelise microscoacutepica com descriccedilatildeo dos achados
histoloacutegicos avaliados com corante de hematoxilina-eosina Foi tambeacutem realizada anaacutelise
histomorfomeacutetrica com mensuraccedilatildeo da espessura de segmento retiniano e do nuacutemero de
ceacutelulas da camada ganglionar Resultados Em um caso foi encontrado um granuloma
retiniano Jaacute a anaacutelise dos demais cortes histoloacutegicos demonstrou uma arquitetura normal da
retina A meacutedia da espessura dos segmentos retinianos entre os grupos de camundongos
controle e infectado foi similar (4181plusmn609m versus 3848plusmn858m - p=0279) assim como
a meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar (2093plusmn488 versus 2064plusmn410 -
p=0864) Conclusatildeo A estrutura da retina encontrava-se iacutentegra e a anaacutelise
histomorfomeacutetrica natildeo revelava diferenccedila significante entre os dois grupos A ausecircncia de
alteraccedilotildees neste estudo natildeo afasta a possibilidade de que desequiliacutebrios hemodinacircmicos e
no mecanismo de autoregulaccedilatildeo em portadores da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda entretanto que outros
meacutetodos com induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga parasitaacuteria sejam realizados
Recomenda-se a elaboraccedilatildeo de futuros estudos que proporcionem novos conhecimentos
sobre a morbidade da doenccedila
Descritores Esquistossomose mansocircnica Olho Camundongo Histologia
RESUMO
Purpose To evaluate retinal manifestations of schistosomiasis mansoni in its hepatosplenic
form in mice Methods It was performed a prospective interventional study with two groups
of mice one of them was infected with 40 cercariae of the Belo Horizonte strain of
Schistosoma mansoni After 120 days of the infection the eyes underwent a microscopy
study reporting the histology findings stained with hematoxylin-eosin It was also performed
histomorphometric analysis thickness measurement of the retinal layer and the number of
the ganglion layer cells Results In one case a retinal granuloma was found The analysis
of the other histological sections demonstrated normal architecture of the retina The mean
thickness of the retinal layer between the two groups were similar (4181plusmn609m versus
3848plusmn858m - p=0279) as well as the mean number of the ganglion layer cells
(2093plusmn488 versus 2064plusmn410 - p=0864) Conclusion It was not identified disorganization
of the retinal layers and the histomorphometric analysis revealed no significant difference
between the two groups The absence of findings in this study does not exclude that
hemodynamic and autoregulation changes associated with hepatosplenic schistosomiasis
could be correlated to retinal manifestations It is necessary that other methods with a high
parasite infection should be performed Therefore it is recommended to perform further
studies leading to the knowledge of the disease morbidity
Keywords Schistosomiasis mansoni Eye Mouse Histology
ABSTRACT
1 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
11 Apresentaccedilatildeo do problema
A esquistossomose uma das mais comuns doenccedilas parasitaacuterias do homem
infecta cerca de 200 milhotildees de pessoas no mundo1-3 No Brasil a regiatildeo Nordeste eacute
a que apresenta maior prevalecircncia de indiviacuteduos portadores da infecccedilatildeo por
Schistosoma mansoni sendo que mais de 90 dos infectados apresentam a forma
leve e moderada e cerca de 4 a 10 a forma grave hepatoesplecircnica Pernambuco
eacute um dos estados com maior nuacutemero de pacientes tendo municiacutepios com
frequumlecircncias variando de 10 a 50 de seus habitantes45
A gravidade da doenccedila e suas formas cliacutenicas estatildeo relacionadas com o grau
a duraccedilatildeo da infecccedilatildeo esquistossomoacutetica e com o estado imunoloacutegico e nutricional
do hospedeiro As caracteriacutesticas raciais ou geneacuteticas as infecccedilotildees associadas a
cepa parasitaacuteria e a instituiccedilatildeo do tratamento especiacutefico influenciam na evoluccedilatildeo da
doenccedila6-11
A patogenia relaciona-se principalmente com os ovos do parasito que detecircm
um forte poder antigecircnico determinando a formaccedilatildeo de granulomas e tambeacutem pela
existecircncia de imunocomplexos resultando em reaccedilatildeo inflamatoacuteria e fibrose
periportal com posterior diminuiccedilatildeo do calibre de vasos intra-hepaacuteticos e aumento
da pressatildeo porta12-17
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
INTRODUCcedilAtildeO
2
organismo As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos que ocorrem fora
de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila18-
33
Haacute descriccedilotildees da associaccedilatildeo do estaacutegio avanccedilado da doenccedila forma
hepatoesplecircnica com lesotildees oculares Estas ocorreriam por formaccedilatildeo de
granulomas depoacutesitos de imunocomplexos com acometimento direto do verme ou
ovo podendo ser danosas dependendo do local acometido2025-28
Na retina jaacute foram relatadas a presenccedila de hemorragias superficiais e preacute-
hialoacuteideas exsudatos duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade
venosa202226 Observaram-se tambeacutem alteraccedilotildees hemodinacircmicas oculares assim
como perda difusa da camada de fibras nervosas da retina poreacutem sem comprovaccedilatildeo
histoloacutegica Estes achados apesar de inespeciacuteficos sugerem perda do equiliacutebrio
microcirculatoacuterio na retina232528
Estudos experimentais tecircm sido realizados para avaliar os achados oculares
apoacutes a infecccedilatildeo pelo S mansoni Na maioria dos trabalhos cercaacuterias ou ovos eram
inoculados na paacutelpebra conjuntiva ou dentro do globo ocular dos animais As
alteraccedilotildees resultaram em reaccedilotildees inflamatoacuterias e tambeacutem na formaccedilatildeo de
granulomas semelhante ao observado no fiacutegado de hospedeiros
infectados1819212430-32 Nos poucos relatos de inoculaccedilatildeo peritoneal ou subcutacircnea
para o desenvolvimento sistecircmico da doenccedila investigava-se o acometimento difuso
ocular natildeo sendo objeto de estudo a avaliaccedilatildeo de um segmento especiacutefico do
olho2130
As alteraccedilotildees nos vasos endoteliais da retina seja por imunocomplexos ou
reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios hemodinacircmicos poderiam
portanto causar dano a suas camadas celulares Sabe-se que existe estreita
3
relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas
ganglionares e adelgaccedilamento da camada de fibras nervosas23252834
Justifica-se entatildeo avaliar a associaccedilatildeo de achados oculares em especial
dano as camadas das ceacutelulas retinianas com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila
utilizando modelo experimental camundongos infectados com S mansoni
12 Objetivos
121 Geral
Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na retina dos
globos oculares de camundongos na forma hepatoesplecircnica da doenccedila
122 Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de achados histopatoloacutegicos nas camadas celulares
retinianas
Realizar a anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina avaliando os seguintes
paracircmetros espessura de segmento retiniano e o nuacutemero de ceacutelulas da
camada ganglionar por campo histoloacutegico
4 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
21 Infecccedilatildeo esquistossomoacutetica
211 Epidemiologia
A esquistossomose eacute uma importante doenccedila parasitaacuteria presente em
74 paiacuteses ao redor do mundo causando aproximadamente 250000 mortes por
ano Continua altamente prevalente representando um desafio para as
poliacuteticas de sauacutede de paiacuteses afetados como os da Aacutefrica Oriente Meacutedio Aacutesia
Estados do Caribe e Ameacuterica do Sul (figura 1) A infecccedilatildeo tem baixa
mortalidade poreacutem elevada morbidade causando doenccedila debilitante em
grande nuacutemero de pacientes12
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 2
LITERATURA
5
A doenccedila eacute endecircmica em vaacuterios estados do Brasil particularmente em
Alagoas Sergipe Pernambuco Bahia e Minas Gerais Sua ocorrecircncia estaacute
relacionada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e ambientais e as maiores
prevalecircncias encontram-se no Nordeste As aacutereas litoracircneas e da zona da mata
reuacutenem condiccedilotildees ecoloacutegicas e de escassez de serviccedilos de saneamento que
propiciam a transmissatildeo como a existecircncia do Biomphalaria glabrata
considerado o mais eficiente hospedeiro intermediaacuterio3536
Em Pernambuco a doenccedila eacute endecircmica em 92 dos 185 municiacutepios e as
localidades de maior ocorrecircncia satildeo os municiacutepios das bacias do Capibaribe
Una Serinhaeacutem Ipojuca Jaboatatildeo e Goiana A prevalecircncia meacutedia do estado
em 2003 foi 85 correspondendo a uma das principais causas de mortalidade
por doenccedila transmissiacutevel no estado37
Esquistossomose eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica de uma ou mais
das cinco espeacutecies de Schistosoma adaptadas aos humanos S mansoni S
japonicum S haematobium S mekongi e S intercalatum ou por espeacutecies
adaptados para outros mamiacuteferos que ocasionalmente podem infectar
humanos como S bovis e S magroboweisup1 Das espeacutecies de Schistosoma
patoacutegenas ao homem a uacutenica endecircmica no Brasil eacute Schistosoma mansoni
devido agrave presenccedila do planorbideo do gecircnero Biomphalaria45813
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese
A infecccedilatildeo necessita de um desenvolvimento alternado entre um
hospedeiro intermediaacuterio caramujo e um hospedeiro final mamiacutefero ambos
indispensaacuteveis agrave manutenccedilatildeo do parasito1338
6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
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size of hepatic granulomas Am J Trop Med Hyg 1965 14211-26
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Schistosoma mansoni isolates from patients with different clinical forms of
schistosomiasis Acta Trop 2008108(2-3)98-103
85 Couto JL Vieira RC Barbosa JM Machado SS Ferreira S Alteraccedilotildees da funccedilatildeo
hepaacutetica de camundongos desnutridos e infectados pelo Schistosoma mansoni
Rev Soc Bras Med Trop 20081(4)390-3
86Couto JCcedilA Vieira RCS Barbosa JM Rocha DB Ferreira HS Esquistossomose
murina associada agrave desnutriccedilatildeo alteraccedilotildees histopatoloacutegicas no fiacutegado baccedilo e
jejuno Rev Patol Trop 200736(1)54-66
87 Timm LL Teacutecnicas rotineiras de preparaccedilatildeo e anaacutelise de lacircminas histoloacutegicas
Caderno La Salle 20052(1) 231-239
88Werner B Campos AC Nadji M Torres FB Uso praacutetico da imuno-histoquiacutemica
em patologia ciruacutergica J Bras Patol Med Lab 200541(5)353-64
89 Shimazawa M Tomita G Taniguchi T Sasaoka M Hara H Kitazawa Y et al
Morphometric evaluation of changes with time in optic disc structure and
63
thickness of retinal nerve fibre layer in chronic ocular hypertensive monkeys Exp
Eye Res 200682(3)427-40
90 Franccedila VP Figueiredo ARP Vasconcelos AC Oreacutefice RL Estudo comparativo
experimental de compoacutesito bioativo de matriz polimeacuterica para aplicaccedilatildeo em
cirurgia plaacutestica ocular na substituiccedilatildeo tecidual Arq Bras Oftalmol
200568(4)425-31
91Torres AJA Maia M Noronha L Farah ME Luchini A Brik D et al Avaliaccedilatildeo
das alteraccedilotildees precoces na coroacuteide e esclera ocorridas em coelhos
hipercolesterolecircmicos Estudo histoloacutegico e histomorfomeacutetrico Arq Bras
Oftalmol 200972(1)68-74
92Russ HHA Costa VP Ferreira FM Valgas SR Neto MAC Strobel AL et al
Conjunctival changes induced by prostaglandin analogues and timolol maleatea
histomorphometric study Arq Bras Oftalmol 200770(6)910-6
93Pons HA Morgan JS Hutchinson ML Resistance to reinfection in experimental
murine schistosomiasis role of porto- hepatic hemodynamics Am J Trop Med
Hyg 198941(2)189-97
94Morgan JS Groszmann RJ Rojikind M Hemodynamic mechanisms of emerging
portal hypertension caused by schistosomiasis in the hamsters Hepatology
199011(1)98-104
95 Assef JC Vieira ACPO Saito HCGS Lancellote CLP Szutan LA De Caacutepua A
Modelo experimental de formaccedilatildeo de varizes esofaacutegicas por hipertensatildeo portal
esquistossomoacutetica em hamsters Rev Col Bras Cir 200532(4)209-213
96Lynn WA Lightman S The eye in systemic infection Lancet 20043641439-
1450
64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Sample References
Updated February 2006
Last reviewed 22 May 2007 Last updated 25 April 2007 First published 09 July 2003 Metadata| Permanence level Permanent Dynamic Content
Copyright Privacy Accessibility US National Library of Medicine 8600 Rockville Pike Bethesda
MD 20894 National Institutes of Health Health amp Human Services
wwwicmjeorg
wwwnlmnihgovbsduniform_requirementshtml
Universidade Federal de Pernambuco
REITOR
Prof Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof Gilson Edmar Gonccedilalves e Silva
PROacute-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E POacuteS-GRADUACcedilAtildeO
Prof Aniacutesio Brasileiro de Freitas Dourado
CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE
DIRETOR
Prof Joseacute Thadeu Pinheiro
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS
DIRETOR SUPERINTENDENTE
Prof George da Silva Telles
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
CHEFE
Prof Salvador Vilar Correia Lima
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM CIRURGIA
NIacuteVEL MESTRADO E DOUTORADO
COORDENADOR
Prof Carlos Teixeira Brandt
VICE-COORDENADOR
Prof Aacutelvaro Antocircnio Bandeira Ferraz
CORPO DOCENTE
Prof Aacutelvaro Antocircnio Bandeira Ferraz
Prof Carlos Teixeira Brandt
Prof Claacuteudio Moura Lacerda de Melo
Prof Edmundo Machado Ferraz
Prof Fernando Ribeiro de Moraes Neto
Prof Frederico Teixeira Brandt
Prof Joseacute Lamartine de Andrade Aguiar
Prof Salvador Vilar Correia Lima
Prof Siacutelvio Caldas Neto
Ao meu pai Joseacute Remiacutegio Neto
pela dedicaccedilatildeo a medicina
A minha matildee Brena Luacutecia de Aguiar Remiacutegio
por tudo que sou
Ao meu esposo Frederick
pelo amor e carinho
Aos meus irmatildeos Maria Inecircs e Joseacute
meu elo familiar
DEDICATOacuteRIA
Ao prof Carlos Teixeira Brandt pela dedicaccedilatildeo ao curso de poacutes-graduaccedilatildeo apoio e
orientaccedilatildeo deste trabalho
Ao prof Nicodemos Teles e profordf Mocircnica Camelo Pessoa pela presenccedila e incentivo no
transcorrer do estudo
A profordf Belmira Andrade pela ajuda e sugestotildees na confecccedilatildeo da tese
A Carmelita Bezerra que teve toda a paciecircncia e cuidado no preparo histoloacutegico das
minhas lacircminas
A Maria Helena Ribeiro e Felipe Viegas pelo carinho dedicado aos animais
Ao LIKA importante centro de ciecircncias que permitiu a realizaccedilatildeo do trabalho
A Drordf Liana Ventura exemplo de dedicaccedilatildeo a pesquisa cientiacutefica
A Fundaccedilatildeo Altino Ventura minha escola de oftalmologia
A Maacutercia e Meacutercia Arauacutejo pela valiosa ajuda na diagramaccedilatildeo desta tese
Aos amigos do mestrado Carol Celino Joseacute Ricardo Diniz e Deacutebora Bunzen pela
enriquecedora convivecircncia trabalho em conjunto e sugestotildees
A todos que de alguma forma colaboraram com a realizaccedilatildeo deste trabalho
AGRADECIMENTOS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VII
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS VIII
LISTA DE FIGURAS IX
RESUMO X
ABSTRACT XI
1 INTRODUCcedilAtildeO 01
11 Apresentaccedilatildeo do problema 01
12 Objetivos 03
121 Geral 03
122 Especiacuteficos
2 LITERATURA 04
211 Epidemiologia 04
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese 05
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica 07
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica 08
215 Diagnoacutestico 11
216 Tratamento 12
22 Esquistossomose ectoacutepica 14
23 Esquistossomose ocular 15
231 Histoacuterico 15
232 Estudos experimentais 16
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos 17
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina 19
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sangiacuteneo da retina 23
3 MEacuteTODOS 26
31 Local e tipo de estudo 26
32 Procedimentos teacutecnicos 26
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo dos
moluscos do gecircnero Biomphalaria
27
SUMAacuteRIO
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos 28
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo ndash perfusatildeo do sistema porta para contagem
de vermes adultos e parasitoloacutegicos de fezes
29
324 Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo 30
325 Histologia 31
326 Histomorfometria da retina 32
33 Procedimentos analiacuteticos 33
34 Procedimentos eacuteticos 34
4 RESULTADOS 35
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo 35
411 Fiacutegado 35
412 Baccedilo 35
42 Histopatologia da Retina 36
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina 37
5 DISCUSSAtildeO 40
51 Escolha do tema 40
52 Desenho do estudo 41
53 Tamanho da amostra 42
54 Caracteriacutestica da amostra 42
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos 43
56 Aacuterea de estudo na retina 44
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila 45
58 Histopatologia da retina 46
581 Uso da hematoxilina-eosina 46
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina 47
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados 49
6 CONCLUSOtildeES 52
7 REFEREcircNCIAS 53
8 ANEXO 64
EHE Esquistossomose hepatoesplecircnica
CCS Centro de Ciecircncias da Sauacutede
LIKA Laboratoacuterio de Imunologia Keizo Asami
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UFPE Universidade Federal de Pernambuco
CEEA Comissatildeo de Eacutetica em Experimentaccedilatildeo Animal
HE Hematoxilina-eosina
microM Microcircmetro
N Tamanho da amostra
P Probabilidade de erro
DP Desvio padratildeo
CV Coeficiente de variacircncia
LISTA DE ABREVIATURAS
E SIGLAS
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
LISTA DE TABELAS
E GRAacuteFICOS
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 04
Figura 2 Sistema venoso porta(figura adaptada) 09
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral 11
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de S mansoni (HE 400X) 14
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho- composiccedilatildeo histoloacutegica da retina 19
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X) 20
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria 28
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos 29
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado 30
Figura 10 Corte transversal do olho humano (HE 40X) 31
Figura 11 Medidas da espessura de segmento retiniano (HE 400X) 33
Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar (HE 400X) 33
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X) 35
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina ndash camundongo infectado (HE 400X) 37
LISTA DE FIGURAS
Objetivo Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na forma
hepatoesplecircnica na retina de camundongos Meacutetodos Foi realizado estudo prospectivo de
intervenccedilatildeo com dois grupos de camundongos sendo um controle e um infectado com 40
cercaacuterias da cepa Belo Horizonte do Schistosoma mansoni Decorridos 120 dias da
infecccedilatildeo os olhos foram submetidos agrave anaacutelise microscoacutepica com descriccedilatildeo dos achados
histoloacutegicos avaliados com corante de hematoxilina-eosina Foi tambeacutem realizada anaacutelise
histomorfomeacutetrica com mensuraccedilatildeo da espessura de segmento retiniano e do nuacutemero de
ceacutelulas da camada ganglionar Resultados Em um caso foi encontrado um granuloma
retiniano Jaacute a anaacutelise dos demais cortes histoloacutegicos demonstrou uma arquitetura normal da
retina A meacutedia da espessura dos segmentos retinianos entre os grupos de camundongos
controle e infectado foi similar (4181plusmn609m versus 3848plusmn858m - p=0279) assim como
a meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar (2093plusmn488 versus 2064plusmn410 -
p=0864) Conclusatildeo A estrutura da retina encontrava-se iacutentegra e a anaacutelise
histomorfomeacutetrica natildeo revelava diferenccedila significante entre os dois grupos A ausecircncia de
alteraccedilotildees neste estudo natildeo afasta a possibilidade de que desequiliacutebrios hemodinacircmicos e
no mecanismo de autoregulaccedilatildeo em portadores da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda entretanto que outros
meacutetodos com induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga parasitaacuteria sejam realizados
Recomenda-se a elaboraccedilatildeo de futuros estudos que proporcionem novos conhecimentos
sobre a morbidade da doenccedila
Descritores Esquistossomose mansocircnica Olho Camundongo Histologia
RESUMO
Purpose To evaluate retinal manifestations of schistosomiasis mansoni in its hepatosplenic
form in mice Methods It was performed a prospective interventional study with two groups
of mice one of them was infected with 40 cercariae of the Belo Horizonte strain of
Schistosoma mansoni After 120 days of the infection the eyes underwent a microscopy
study reporting the histology findings stained with hematoxylin-eosin It was also performed
histomorphometric analysis thickness measurement of the retinal layer and the number of
the ganglion layer cells Results In one case a retinal granuloma was found The analysis
of the other histological sections demonstrated normal architecture of the retina The mean
thickness of the retinal layer between the two groups were similar (4181plusmn609m versus
3848plusmn858m - p=0279) as well as the mean number of the ganglion layer cells
(2093plusmn488 versus 2064plusmn410 - p=0864) Conclusion It was not identified disorganization
of the retinal layers and the histomorphometric analysis revealed no significant difference
between the two groups The absence of findings in this study does not exclude that
hemodynamic and autoregulation changes associated with hepatosplenic schistosomiasis
could be correlated to retinal manifestations It is necessary that other methods with a high
parasite infection should be performed Therefore it is recommended to perform further
studies leading to the knowledge of the disease morbidity
Keywords Schistosomiasis mansoni Eye Mouse Histology
ABSTRACT
1 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
11 Apresentaccedilatildeo do problema
A esquistossomose uma das mais comuns doenccedilas parasitaacuterias do homem
infecta cerca de 200 milhotildees de pessoas no mundo1-3 No Brasil a regiatildeo Nordeste eacute
a que apresenta maior prevalecircncia de indiviacuteduos portadores da infecccedilatildeo por
Schistosoma mansoni sendo que mais de 90 dos infectados apresentam a forma
leve e moderada e cerca de 4 a 10 a forma grave hepatoesplecircnica Pernambuco
eacute um dos estados com maior nuacutemero de pacientes tendo municiacutepios com
frequumlecircncias variando de 10 a 50 de seus habitantes45
A gravidade da doenccedila e suas formas cliacutenicas estatildeo relacionadas com o grau
a duraccedilatildeo da infecccedilatildeo esquistossomoacutetica e com o estado imunoloacutegico e nutricional
do hospedeiro As caracteriacutesticas raciais ou geneacuteticas as infecccedilotildees associadas a
cepa parasitaacuteria e a instituiccedilatildeo do tratamento especiacutefico influenciam na evoluccedilatildeo da
doenccedila6-11
A patogenia relaciona-se principalmente com os ovos do parasito que detecircm
um forte poder antigecircnico determinando a formaccedilatildeo de granulomas e tambeacutem pela
existecircncia de imunocomplexos resultando em reaccedilatildeo inflamatoacuteria e fibrose
periportal com posterior diminuiccedilatildeo do calibre de vasos intra-hepaacuteticos e aumento
da pressatildeo porta12-17
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
INTRODUCcedilAtildeO
2
organismo As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos que ocorrem fora
de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila18-
33
Haacute descriccedilotildees da associaccedilatildeo do estaacutegio avanccedilado da doenccedila forma
hepatoesplecircnica com lesotildees oculares Estas ocorreriam por formaccedilatildeo de
granulomas depoacutesitos de imunocomplexos com acometimento direto do verme ou
ovo podendo ser danosas dependendo do local acometido2025-28
Na retina jaacute foram relatadas a presenccedila de hemorragias superficiais e preacute-
hialoacuteideas exsudatos duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade
venosa202226 Observaram-se tambeacutem alteraccedilotildees hemodinacircmicas oculares assim
como perda difusa da camada de fibras nervosas da retina poreacutem sem comprovaccedilatildeo
histoloacutegica Estes achados apesar de inespeciacuteficos sugerem perda do equiliacutebrio
microcirculatoacuterio na retina232528
Estudos experimentais tecircm sido realizados para avaliar os achados oculares
apoacutes a infecccedilatildeo pelo S mansoni Na maioria dos trabalhos cercaacuterias ou ovos eram
inoculados na paacutelpebra conjuntiva ou dentro do globo ocular dos animais As
alteraccedilotildees resultaram em reaccedilotildees inflamatoacuterias e tambeacutem na formaccedilatildeo de
granulomas semelhante ao observado no fiacutegado de hospedeiros
infectados1819212430-32 Nos poucos relatos de inoculaccedilatildeo peritoneal ou subcutacircnea
para o desenvolvimento sistecircmico da doenccedila investigava-se o acometimento difuso
ocular natildeo sendo objeto de estudo a avaliaccedilatildeo de um segmento especiacutefico do
olho2130
As alteraccedilotildees nos vasos endoteliais da retina seja por imunocomplexos ou
reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios hemodinacircmicos poderiam
portanto causar dano a suas camadas celulares Sabe-se que existe estreita
3
relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas
ganglionares e adelgaccedilamento da camada de fibras nervosas23252834
Justifica-se entatildeo avaliar a associaccedilatildeo de achados oculares em especial
dano as camadas das ceacutelulas retinianas com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila
utilizando modelo experimental camundongos infectados com S mansoni
12 Objetivos
121 Geral
Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na retina dos
globos oculares de camundongos na forma hepatoesplecircnica da doenccedila
122 Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de achados histopatoloacutegicos nas camadas celulares
retinianas
Realizar a anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina avaliando os seguintes
paracircmetros espessura de segmento retiniano e o nuacutemero de ceacutelulas da
camada ganglionar por campo histoloacutegico
4 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
21 Infecccedilatildeo esquistossomoacutetica
211 Epidemiologia
A esquistossomose eacute uma importante doenccedila parasitaacuteria presente em
74 paiacuteses ao redor do mundo causando aproximadamente 250000 mortes por
ano Continua altamente prevalente representando um desafio para as
poliacuteticas de sauacutede de paiacuteses afetados como os da Aacutefrica Oriente Meacutedio Aacutesia
Estados do Caribe e Ameacuterica do Sul (figura 1) A infecccedilatildeo tem baixa
mortalidade poreacutem elevada morbidade causando doenccedila debilitante em
grande nuacutemero de pacientes12
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 2
LITERATURA
5
A doenccedila eacute endecircmica em vaacuterios estados do Brasil particularmente em
Alagoas Sergipe Pernambuco Bahia e Minas Gerais Sua ocorrecircncia estaacute
relacionada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e ambientais e as maiores
prevalecircncias encontram-se no Nordeste As aacutereas litoracircneas e da zona da mata
reuacutenem condiccedilotildees ecoloacutegicas e de escassez de serviccedilos de saneamento que
propiciam a transmissatildeo como a existecircncia do Biomphalaria glabrata
considerado o mais eficiente hospedeiro intermediaacuterio3536
Em Pernambuco a doenccedila eacute endecircmica em 92 dos 185 municiacutepios e as
localidades de maior ocorrecircncia satildeo os municiacutepios das bacias do Capibaribe
Una Serinhaeacutem Ipojuca Jaboatatildeo e Goiana A prevalecircncia meacutedia do estado
em 2003 foi 85 correspondendo a uma das principais causas de mortalidade
por doenccedila transmissiacutevel no estado37
Esquistossomose eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica de uma ou mais
das cinco espeacutecies de Schistosoma adaptadas aos humanos S mansoni S
japonicum S haematobium S mekongi e S intercalatum ou por espeacutecies
adaptados para outros mamiacuteferos que ocasionalmente podem infectar
humanos como S bovis e S magroboweisup1 Das espeacutecies de Schistosoma
patoacutegenas ao homem a uacutenica endecircmica no Brasil eacute Schistosoma mansoni
devido agrave presenccedila do planorbideo do gecircnero Biomphalaria45813
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese
A infecccedilatildeo necessita de um desenvolvimento alternado entre um
hospedeiro intermediaacuterio caramujo e um hospedeiro final mamiacutefero ambos
indispensaacuteveis agrave manutenccedilatildeo do parasito1338
6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
53
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64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
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Updated February 2006
Last reviewed 22 May 2007 Last updated 25 April 2007 First published 09 July 2003 Metadata| Permanence level Permanent Dynamic Content
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Ao meu pai Joseacute Remiacutegio Neto
pela dedicaccedilatildeo a medicina
A minha matildee Brena Luacutecia de Aguiar Remiacutegio
por tudo que sou
Ao meu esposo Frederick
pelo amor e carinho
Aos meus irmatildeos Maria Inecircs e Joseacute
meu elo familiar
DEDICATOacuteRIA
Ao prof Carlos Teixeira Brandt pela dedicaccedilatildeo ao curso de poacutes-graduaccedilatildeo apoio e
orientaccedilatildeo deste trabalho
Ao prof Nicodemos Teles e profordf Mocircnica Camelo Pessoa pela presenccedila e incentivo no
transcorrer do estudo
A profordf Belmira Andrade pela ajuda e sugestotildees na confecccedilatildeo da tese
A Carmelita Bezerra que teve toda a paciecircncia e cuidado no preparo histoloacutegico das
minhas lacircminas
A Maria Helena Ribeiro e Felipe Viegas pelo carinho dedicado aos animais
Ao LIKA importante centro de ciecircncias que permitiu a realizaccedilatildeo do trabalho
A Drordf Liana Ventura exemplo de dedicaccedilatildeo a pesquisa cientiacutefica
A Fundaccedilatildeo Altino Ventura minha escola de oftalmologia
A Maacutercia e Meacutercia Arauacutejo pela valiosa ajuda na diagramaccedilatildeo desta tese
Aos amigos do mestrado Carol Celino Joseacute Ricardo Diniz e Deacutebora Bunzen pela
enriquecedora convivecircncia trabalho em conjunto e sugestotildees
A todos que de alguma forma colaboraram com a realizaccedilatildeo deste trabalho
AGRADECIMENTOS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VII
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS VIII
LISTA DE FIGURAS IX
RESUMO X
ABSTRACT XI
1 INTRODUCcedilAtildeO 01
11 Apresentaccedilatildeo do problema 01
12 Objetivos 03
121 Geral 03
122 Especiacuteficos
2 LITERATURA 04
211 Epidemiologia 04
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese 05
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica 07
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica 08
215 Diagnoacutestico 11
216 Tratamento 12
22 Esquistossomose ectoacutepica 14
23 Esquistossomose ocular 15
231 Histoacuterico 15
232 Estudos experimentais 16
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos 17
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina 19
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sangiacuteneo da retina 23
3 MEacuteTODOS 26
31 Local e tipo de estudo 26
32 Procedimentos teacutecnicos 26
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo dos
moluscos do gecircnero Biomphalaria
27
SUMAacuteRIO
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos 28
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo ndash perfusatildeo do sistema porta para contagem
de vermes adultos e parasitoloacutegicos de fezes
29
324 Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo 30
325 Histologia 31
326 Histomorfometria da retina 32
33 Procedimentos analiacuteticos 33
34 Procedimentos eacuteticos 34
4 RESULTADOS 35
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo 35
411 Fiacutegado 35
412 Baccedilo 35
42 Histopatologia da Retina 36
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina 37
5 DISCUSSAtildeO 40
51 Escolha do tema 40
52 Desenho do estudo 41
53 Tamanho da amostra 42
54 Caracteriacutestica da amostra 42
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos 43
56 Aacuterea de estudo na retina 44
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila 45
58 Histopatologia da retina 46
581 Uso da hematoxilina-eosina 46
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina 47
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados 49
6 CONCLUSOtildeES 52
7 REFEREcircNCIAS 53
8 ANEXO 64
EHE Esquistossomose hepatoesplecircnica
CCS Centro de Ciecircncias da Sauacutede
LIKA Laboratoacuterio de Imunologia Keizo Asami
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UFPE Universidade Federal de Pernambuco
CEEA Comissatildeo de Eacutetica em Experimentaccedilatildeo Animal
HE Hematoxilina-eosina
microM Microcircmetro
N Tamanho da amostra
P Probabilidade de erro
DP Desvio padratildeo
CV Coeficiente de variacircncia
LISTA DE ABREVIATURAS
E SIGLAS
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
LISTA DE TABELAS
E GRAacuteFICOS
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 04
Figura 2 Sistema venoso porta(figura adaptada) 09
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral 11
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de S mansoni (HE 400X) 14
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho- composiccedilatildeo histoloacutegica da retina 19
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X) 20
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria 28
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos 29
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado 30
Figura 10 Corte transversal do olho humano (HE 40X) 31
Figura 11 Medidas da espessura de segmento retiniano (HE 400X) 33
Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar (HE 400X) 33
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X) 35
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina ndash camundongo infectado (HE 400X) 37
LISTA DE FIGURAS
Objetivo Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na forma
hepatoesplecircnica na retina de camundongos Meacutetodos Foi realizado estudo prospectivo de
intervenccedilatildeo com dois grupos de camundongos sendo um controle e um infectado com 40
cercaacuterias da cepa Belo Horizonte do Schistosoma mansoni Decorridos 120 dias da
infecccedilatildeo os olhos foram submetidos agrave anaacutelise microscoacutepica com descriccedilatildeo dos achados
histoloacutegicos avaliados com corante de hematoxilina-eosina Foi tambeacutem realizada anaacutelise
histomorfomeacutetrica com mensuraccedilatildeo da espessura de segmento retiniano e do nuacutemero de
ceacutelulas da camada ganglionar Resultados Em um caso foi encontrado um granuloma
retiniano Jaacute a anaacutelise dos demais cortes histoloacutegicos demonstrou uma arquitetura normal da
retina A meacutedia da espessura dos segmentos retinianos entre os grupos de camundongos
controle e infectado foi similar (4181plusmn609m versus 3848plusmn858m - p=0279) assim como
a meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar (2093plusmn488 versus 2064plusmn410 -
p=0864) Conclusatildeo A estrutura da retina encontrava-se iacutentegra e a anaacutelise
histomorfomeacutetrica natildeo revelava diferenccedila significante entre os dois grupos A ausecircncia de
alteraccedilotildees neste estudo natildeo afasta a possibilidade de que desequiliacutebrios hemodinacircmicos e
no mecanismo de autoregulaccedilatildeo em portadores da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda entretanto que outros
meacutetodos com induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga parasitaacuteria sejam realizados
Recomenda-se a elaboraccedilatildeo de futuros estudos que proporcionem novos conhecimentos
sobre a morbidade da doenccedila
Descritores Esquistossomose mansocircnica Olho Camundongo Histologia
RESUMO
Purpose To evaluate retinal manifestations of schistosomiasis mansoni in its hepatosplenic
form in mice Methods It was performed a prospective interventional study with two groups
of mice one of them was infected with 40 cercariae of the Belo Horizonte strain of
Schistosoma mansoni After 120 days of the infection the eyes underwent a microscopy
study reporting the histology findings stained with hematoxylin-eosin It was also performed
histomorphometric analysis thickness measurement of the retinal layer and the number of
the ganglion layer cells Results In one case a retinal granuloma was found The analysis
of the other histological sections demonstrated normal architecture of the retina The mean
thickness of the retinal layer between the two groups were similar (4181plusmn609m versus
3848plusmn858m - p=0279) as well as the mean number of the ganglion layer cells
(2093plusmn488 versus 2064plusmn410 - p=0864) Conclusion It was not identified disorganization
of the retinal layers and the histomorphometric analysis revealed no significant difference
between the two groups The absence of findings in this study does not exclude that
hemodynamic and autoregulation changes associated with hepatosplenic schistosomiasis
could be correlated to retinal manifestations It is necessary that other methods with a high
parasite infection should be performed Therefore it is recommended to perform further
studies leading to the knowledge of the disease morbidity
Keywords Schistosomiasis mansoni Eye Mouse Histology
ABSTRACT
1 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
11 Apresentaccedilatildeo do problema
A esquistossomose uma das mais comuns doenccedilas parasitaacuterias do homem
infecta cerca de 200 milhotildees de pessoas no mundo1-3 No Brasil a regiatildeo Nordeste eacute
a que apresenta maior prevalecircncia de indiviacuteduos portadores da infecccedilatildeo por
Schistosoma mansoni sendo que mais de 90 dos infectados apresentam a forma
leve e moderada e cerca de 4 a 10 a forma grave hepatoesplecircnica Pernambuco
eacute um dos estados com maior nuacutemero de pacientes tendo municiacutepios com
frequumlecircncias variando de 10 a 50 de seus habitantes45
A gravidade da doenccedila e suas formas cliacutenicas estatildeo relacionadas com o grau
a duraccedilatildeo da infecccedilatildeo esquistossomoacutetica e com o estado imunoloacutegico e nutricional
do hospedeiro As caracteriacutesticas raciais ou geneacuteticas as infecccedilotildees associadas a
cepa parasitaacuteria e a instituiccedilatildeo do tratamento especiacutefico influenciam na evoluccedilatildeo da
doenccedila6-11
A patogenia relaciona-se principalmente com os ovos do parasito que detecircm
um forte poder antigecircnico determinando a formaccedilatildeo de granulomas e tambeacutem pela
existecircncia de imunocomplexos resultando em reaccedilatildeo inflamatoacuteria e fibrose
periportal com posterior diminuiccedilatildeo do calibre de vasos intra-hepaacuteticos e aumento
da pressatildeo porta12-17
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
INTRODUCcedilAtildeO
2
organismo As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos que ocorrem fora
de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila18-
33
Haacute descriccedilotildees da associaccedilatildeo do estaacutegio avanccedilado da doenccedila forma
hepatoesplecircnica com lesotildees oculares Estas ocorreriam por formaccedilatildeo de
granulomas depoacutesitos de imunocomplexos com acometimento direto do verme ou
ovo podendo ser danosas dependendo do local acometido2025-28
Na retina jaacute foram relatadas a presenccedila de hemorragias superficiais e preacute-
hialoacuteideas exsudatos duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade
venosa202226 Observaram-se tambeacutem alteraccedilotildees hemodinacircmicas oculares assim
como perda difusa da camada de fibras nervosas da retina poreacutem sem comprovaccedilatildeo
histoloacutegica Estes achados apesar de inespeciacuteficos sugerem perda do equiliacutebrio
microcirculatoacuterio na retina232528
Estudos experimentais tecircm sido realizados para avaliar os achados oculares
apoacutes a infecccedilatildeo pelo S mansoni Na maioria dos trabalhos cercaacuterias ou ovos eram
inoculados na paacutelpebra conjuntiva ou dentro do globo ocular dos animais As
alteraccedilotildees resultaram em reaccedilotildees inflamatoacuterias e tambeacutem na formaccedilatildeo de
granulomas semelhante ao observado no fiacutegado de hospedeiros
infectados1819212430-32 Nos poucos relatos de inoculaccedilatildeo peritoneal ou subcutacircnea
para o desenvolvimento sistecircmico da doenccedila investigava-se o acometimento difuso
ocular natildeo sendo objeto de estudo a avaliaccedilatildeo de um segmento especiacutefico do
olho2130
As alteraccedilotildees nos vasos endoteliais da retina seja por imunocomplexos ou
reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios hemodinacircmicos poderiam
portanto causar dano a suas camadas celulares Sabe-se que existe estreita
3
relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas
ganglionares e adelgaccedilamento da camada de fibras nervosas23252834
Justifica-se entatildeo avaliar a associaccedilatildeo de achados oculares em especial
dano as camadas das ceacutelulas retinianas com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila
utilizando modelo experimental camundongos infectados com S mansoni
12 Objetivos
121 Geral
Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na retina dos
globos oculares de camundongos na forma hepatoesplecircnica da doenccedila
122 Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de achados histopatoloacutegicos nas camadas celulares
retinianas
Realizar a anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina avaliando os seguintes
paracircmetros espessura de segmento retiniano e o nuacutemero de ceacutelulas da
camada ganglionar por campo histoloacutegico
4 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
21 Infecccedilatildeo esquistossomoacutetica
211 Epidemiologia
A esquistossomose eacute uma importante doenccedila parasitaacuteria presente em
74 paiacuteses ao redor do mundo causando aproximadamente 250000 mortes por
ano Continua altamente prevalente representando um desafio para as
poliacuteticas de sauacutede de paiacuteses afetados como os da Aacutefrica Oriente Meacutedio Aacutesia
Estados do Caribe e Ameacuterica do Sul (figura 1) A infecccedilatildeo tem baixa
mortalidade poreacutem elevada morbidade causando doenccedila debilitante em
grande nuacutemero de pacientes12
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 2
LITERATURA
5
A doenccedila eacute endecircmica em vaacuterios estados do Brasil particularmente em
Alagoas Sergipe Pernambuco Bahia e Minas Gerais Sua ocorrecircncia estaacute
relacionada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e ambientais e as maiores
prevalecircncias encontram-se no Nordeste As aacutereas litoracircneas e da zona da mata
reuacutenem condiccedilotildees ecoloacutegicas e de escassez de serviccedilos de saneamento que
propiciam a transmissatildeo como a existecircncia do Biomphalaria glabrata
considerado o mais eficiente hospedeiro intermediaacuterio3536
Em Pernambuco a doenccedila eacute endecircmica em 92 dos 185 municiacutepios e as
localidades de maior ocorrecircncia satildeo os municiacutepios das bacias do Capibaribe
Una Serinhaeacutem Ipojuca Jaboatatildeo e Goiana A prevalecircncia meacutedia do estado
em 2003 foi 85 correspondendo a uma das principais causas de mortalidade
por doenccedila transmissiacutevel no estado37
Esquistossomose eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica de uma ou mais
das cinco espeacutecies de Schistosoma adaptadas aos humanos S mansoni S
japonicum S haematobium S mekongi e S intercalatum ou por espeacutecies
adaptados para outros mamiacuteferos que ocasionalmente podem infectar
humanos como S bovis e S magroboweisup1 Das espeacutecies de Schistosoma
patoacutegenas ao homem a uacutenica endecircmica no Brasil eacute Schistosoma mansoni
devido agrave presenccedila do planorbideo do gecircnero Biomphalaria45813
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese
A infecccedilatildeo necessita de um desenvolvimento alternado entre um
hospedeiro intermediaacuterio caramujo e um hospedeiro final mamiacutefero ambos
indispensaacuteveis agrave manutenccedilatildeo do parasito1338
6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
53
1 OMS-Organizacioacuten Mundial de la Salud Prevencioacuten y controle de la
esquistosomiasis y las geohelmintiasis Informe de un comiteacute de expertos de la
OMS 2005 Serie de informes teacutecnicos 912 Ginebra Suiza
2 Van Der Werf MJ Vlas SJ Brooker S Looman CWN Nagelkerke NJD Habbema
JDF et al Quantification of clinical morbidity associated with schistosome
infection in sub-saharian Africa Acta Tropica 200386125-139
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86Couto JCcedilA Vieira RCS Barbosa JM Rocha DB Ferreira HS Esquistossomose
murina associada agrave desnutriccedilatildeo alteraccedilotildees histopatoloacutegicas no fiacutegado baccedilo e
jejuno Rev Patol Trop 200736(1)54-66
87 Timm LL Teacutecnicas rotineiras de preparaccedilatildeo e anaacutelise de lacircminas histoloacutegicas
Caderno La Salle 20052(1) 231-239
88Werner B Campos AC Nadji M Torres FB Uso praacutetico da imuno-histoquiacutemica
em patologia ciruacutergica J Bras Patol Med Lab 200541(5)353-64
89 Shimazawa M Tomita G Taniguchi T Sasaoka M Hara H Kitazawa Y et al
Morphometric evaluation of changes with time in optic disc structure and
63
thickness of retinal nerve fibre layer in chronic ocular hypertensive monkeys Exp
Eye Res 200682(3)427-40
90 Franccedila VP Figueiredo ARP Vasconcelos AC Oreacutefice RL Estudo comparativo
experimental de compoacutesito bioativo de matriz polimeacuterica para aplicaccedilatildeo em
cirurgia plaacutestica ocular na substituiccedilatildeo tecidual Arq Bras Oftalmol
200568(4)425-31
91Torres AJA Maia M Noronha L Farah ME Luchini A Brik D et al Avaliaccedilatildeo
das alteraccedilotildees precoces na coroacuteide e esclera ocorridas em coelhos
hipercolesterolecircmicos Estudo histoloacutegico e histomorfomeacutetrico Arq Bras
Oftalmol 200972(1)68-74
92Russ HHA Costa VP Ferreira FM Valgas SR Neto MAC Strobel AL et al
Conjunctival changes induced by prostaglandin analogues and timolol maleatea
histomorphometric study Arq Bras Oftalmol 200770(6)910-6
93Pons HA Morgan JS Hutchinson ML Resistance to reinfection in experimental
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94Morgan JS Groszmann RJ Rojikind M Hemodynamic mechanisms of emerging
portal hypertension caused by schistosomiasis in the hamsters Hepatology
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95 Assef JC Vieira ACPO Saito HCGS Lancellote CLP Szutan LA De Caacutepua A
Modelo experimental de formaccedilatildeo de varizes esofaacutegicas por hipertensatildeo portal
esquistossomoacutetica em hamsters Rev Col Bras Cir 200532(4)209-213
96Lynn WA Lightman S The eye in systemic infection Lancet 20043641439-
1450
64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Sample References
Updated February 2006
Last reviewed 22 May 2007 Last updated 25 April 2007 First published 09 July 2003 Metadata| Permanence level Permanent Dynamic Content
Copyright Privacy Accessibility US National Library of Medicine 8600 Rockville Pike Bethesda
MD 20894 National Institutes of Health Health amp Human Services
wwwicmjeorg
wwwnlmnihgovbsduniform_requirementshtml
Ao prof Carlos Teixeira Brandt pela dedicaccedilatildeo ao curso de poacutes-graduaccedilatildeo apoio e
orientaccedilatildeo deste trabalho
Ao prof Nicodemos Teles e profordf Mocircnica Camelo Pessoa pela presenccedila e incentivo no
transcorrer do estudo
A profordf Belmira Andrade pela ajuda e sugestotildees na confecccedilatildeo da tese
A Carmelita Bezerra que teve toda a paciecircncia e cuidado no preparo histoloacutegico das
minhas lacircminas
A Maria Helena Ribeiro e Felipe Viegas pelo carinho dedicado aos animais
Ao LIKA importante centro de ciecircncias que permitiu a realizaccedilatildeo do trabalho
A Drordf Liana Ventura exemplo de dedicaccedilatildeo a pesquisa cientiacutefica
A Fundaccedilatildeo Altino Ventura minha escola de oftalmologia
A Maacutercia e Meacutercia Arauacutejo pela valiosa ajuda na diagramaccedilatildeo desta tese
Aos amigos do mestrado Carol Celino Joseacute Ricardo Diniz e Deacutebora Bunzen pela
enriquecedora convivecircncia trabalho em conjunto e sugestotildees
A todos que de alguma forma colaboraram com a realizaccedilatildeo deste trabalho
AGRADECIMENTOS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VII
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS VIII
LISTA DE FIGURAS IX
RESUMO X
ABSTRACT XI
1 INTRODUCcedilAtildeO 01
11 Apresentaccedilatildeo do problema 01
12 Objetivos 03
121 Geral 03
122 Especiacuteficos
2 LITERATURA 04
211 Epidemiologia 04
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese 05
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica 07
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica 08
215 Diagnoacutestico 11
216 Tratamento 12
22 Esquistossomose ectoacutepica 14
23 Esquistossomose ocular 15
231 Histoacuterico 15
232 Estudos experimentais 16
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos 17
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina 19
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sangiacuteneo da retina 23
3 MEacuteTODOS 26
31 Local e tipo de estudo 26
32 Procedimentos teacutecnicos 26
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo dos
moluscos do gecircnero Biomphalaria
27
SUMAacuteRIO
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos 28
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo ndash perfusatildeo do sistema porta para contagem
de vermes adultos e parasitoloacutegicos de fezes
29
324 Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo 30
325 Histologia 31
326 Histomorfometria da retina 32
33 Procedimentos analiacuteticos 33
34 Procedimentos eacuteticos 34
4 RESULTADOS 35
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo 35
411 Fiacutegado 35
412 Baccedilo 35
42 Histopatologia da Retina 36
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina 37
5 DISCUSSAtildeO 40
51 Escolha do tema 40
52 Desenho do estudo 41
53 Tamanho da amostra 42
54 Caracteriacutestica da amostra 42
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos 43
56 Aacuterea de estudo na retina 44
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila 45
58 Histopatologia da retina 46
581 Uso da hematoxilina-eosina 46
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina 47
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados 49
6 CONCLUSOtildeES 52
7 REFEREcircNCIAS 53
8 ANEXO 64
EHE Esquistossomose hepatoesplecircnica
CCS Centro de Ciecircncias da Sauacutede
LIKA Laboratoacuterio de Imunologia Keizo Asami
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UFPE Universidade Federal de Pernambuco
CEEA Comissatildeo de Eacutetica em Experimentaccedilatildeo Animal
HE Hematoxilina-eosina
microM Microcircmetro
N Tamanho da amostra
P Probabilidade de erro
DP Desvio padratildeo
CV Coeficiente de variacircncia
LISTA DE ABREVIATURAS
E SIGLAS
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
LISTA DE TABELAS
E GRAacuteFICOS
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 04
Figura 2 Sistema venoso porta(figura adaptada) 09
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral 11
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de S mansoni (HE 400X) 14
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho- composiccedilatildeo histoloacutegica da retina 19
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X) 20
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria 28
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos 29
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado 30
Figura 10 Corte transversal do olho humano (HE 40X) 31
Figura 11 Medidas da espessura de segmento retiniano (HE 400X) 33
Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar (HE 400X) 33
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X) 35
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina ndash camundongo infectado (HE 400X) 37
LISTA DE FIGURAS
Objetivo Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na forma
hepatoesplecircnica na retina de camundongos Meacutetodos Foi realizado estudo prospectivo de
intervenccedilatildeo com dois grupos de camundongos sendo um controle e um infectado com 40
cercaacuterias da cepa Belo Horizonte do Schistosoma mansoni Decorridos 120 dias da
infecccedilatildeo os olhos foram submetidos agrave anaacutelise microscoacutepica com descriccedilatildeo dos achados
histoloacutegicos avaliados com corante de hematoxilina-eosina Foi tambeacutem realizada anaacutelise
histomorfomeacutetrica com mensuraccedilatildeo da espessura de segmento retiniano e do nuacutemero de
ceacutelulas da camada ganglionar Resultados Em um caso foi encontrado um granuloma
retiniano Jaacute a anaacutelise dos demais cortes histoloacutegicos demonstrou uma arquitetura normal da
retina A meacutedia da espessura dos segmentos retinianos entre os grupos de camundongos
controle e infectado foi similar (4181plusmn609m versus 3848plusmn858m - p=0279) assim como
a meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar (2093plusmn488 versus 2064plusmn410 -
p=0864) Conclusatildeo A estrutura da retina encontrava-se iacutentegra e a anaacutelise
histomorfomeacutetrica natildeo revelava diferenccedila significante entre os dois grupos A ausecircncia de
alteraccedilotildees neste estudo natildeo afasta a possibilidade de que desequiliacutebrios hemodinacircmicos e
no mecanismo de autoregulaccedilatildeo em portadores da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda entretanto que outros
meacutetodos com induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga parasitaacuteria sejam realizados
Recomenda-se a elaboraccedilatildeo de futuros estudos que proporcionem novos conhecimentos
sobre a morbidade da doenccedila
Descritores Esquistossomose mansocircnica Olho Camundongo Histologia
RESUMO
Purpose To evaluate retinal manifestations of schistosomiasis mansoni in its hepatosplenic
form in mice Methods It was performed a prospective interventional study with two groups
of mice one of them was infected with 40 cercariae of the Belo Horizonte strain of
Schistosoma mansoni After 120 days of the infection the eyes underwent a microscopy
study reporting the histology findings stained with hematoxylin-eosin It was also performed
histomorphometric analysis thickness measurement of the retinal layer and the number of
the ganglion layer cells Results In one case a retinal granuloma was found The analysis
of the other histological sections demonstrated normal architecture of the retina The mean
thickness of the retinal layer between the two groups were similar (4181plusmn609m versus
3848plusmn858m - p=0279) as well as the mean number of the ganglion layer cells
(2093plusmn488 versus 2064plusmn410 - p=0864) Conclusion It was not identified disorganization
of the retinal layers and the histomorphometric analysis revealed no significant difference
between the two groups The absence of findings in this study does not exclude that
hemodynamic and autoregulation changes associated with hepatosplenic schistosomiasis
could be correlated to retinal manifestations It is necessary that other methods with a high
parasite infection should be performed Therefore it is recommended to perform further
studies leading to the knowledge of the disease morbidity
Keywords Schistosomiasis mansoni Eye Mouse Histology
ABSTRACT
1 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
11 Apresentaccedilatildeo do problema
A esquistossomose uma das mais comuns doenccedilas parasitaacuterias do homem
infecta cerca de 200 milhotildees de pessoas no mundo1-3 No Brasil a regiatildeo Nordeste eacute
a que apresenta maior prevalecircncia de indiviacuteduos portadores da infecccedilatildeo por
Schistosoma mansoni sendo que mais de 90 dos infectados apresentam a forma
leve e moderada e cerca de 4 a 10 a forma grave hepatoesplecircnica Pernambuco
eacute um dos estados com maior nuacutemero de pacientes tendo municiacutepios com
frequumlecircncias variando de 10 a 50 de seus habitantes45
A gravidade da doenccedila e suas formas cliacutenicas estatildeo relacionadas com o grau
a duraccedilatildeo da infecccedilatildeo esquistossomoacutetica e com o estado imunoloacutegico e nutricional
do hospedeiro As caracteriacutesticas raciais ou geneacuteticas as infecccedilotildees associadas a
cepa parasitaacuteria e a instituiccedilatildeo do tratamento especiacutefico influenciam na evoluccedilatildeo da
doenccedila6-11
A patogenia relaciona-se principalmente com os ovos do parasito que detecircm
um forte poder antigecircnico determinando a formaccedilatildeo de granulomas e tambeacutem pela
existecircncia de imunocomplexos resultando em reaccedilatildeo inflamatoacuteria e fibrose
periportal com posterior diminuiccedilatildeo do calibre de vasos intra-hepaacuteticos e aumento
da pressatildeo porta12-17
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
INTRODUCcedilAtildeO
2
organismo As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos que ocorrem fora
de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila18-
33
Haacute descriccedilotildees da associaccedilatildeo do estaacutegio avanccedilado da doenccedila forma
hepatoesplecircnica com lesotildees oculares Estas ocorreriam por formaccedilatildeo de
granulomas depoacutesitos de imunocomplexos com acometimento direto do verme ou
ovo podendo ser danosas dependendo do local acometido2025-28
Na retina jaacute foram relatadas a presenccedila de hemorragias superficiais e preacute-
hialoacuteideas exsudatos duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade
venosa202226 Observaram-se tambeacutem alteraccedilotildees hemodinacircmicas oculares assim
como perda difusa da camada de fibras nervosas da retina poreacutem sem comprovaccedilatildeo
histoloacutegica Estes achados apesar de inespeciacuteficos sugerem perda do equiliacutebrio
microcirculatoacuterio na retina232528
Estudos experimentais tecircm sido realizados para avaliar os achados oculares
apoacutes a infecccedilatildeo pelo S mansoni Na maioria dos trabalhos cercaacuterias ou ovos eram
inoculados na paacutelpebra conjuntiva ou dentro do globo ocular dos animais As
alteraccedilotildees resultaram em reaccedilotildees inflamatoacuterias e tambeacutem na formaccedilatildeo de
granulomas semelhante ao observado no fiacutegado de hospedeiros
infectados1819212430-32 Nos poucos relatos de inoculaccedilatildeo peritoneal ou subcutacircnea
para o desenvolvimento sistecircmico da doenccedila investigava-se o acometimento difuso
ocular natildeo sendo objeto de estudo a avaliaccedilatildeo de um segmento especiacutefico do
olho2130
As alteraccedilotildees nos vasos endoteliais da retina seja por imunocomplexos ou
reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios hemodinacircmicos poderiam
portanto causar dano a suas camadas celulares Sabe-se que existe estreita
3
relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas
ganglionares e adelgaccedilamento da camada de fibras nervosas23252834
Justifica-se entatildeo avaliar a associaccedilatildeo de achados oculares em especial
dano as camadas das ceacutelulas retinianas com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila
utilizando modelo experimental camundongos infectados com S mansoni
12 Objetivos
121 Geral
Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na retina dos
globos oculares de camundongos na forma hepatoesplecircnica da doenccedila
122 Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de achados histopatoloacutegicos nas camadas celulares
retinianas
Realizar a anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina avaliando os seguintes
paracircmetros espessura de segmento retiniano e o nuacutemero de ceacutelulas da
camada ganglionar por campo histoloacutegico
4 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
21 Infecccedilatildeo esquistossomoacutetica
211 Epidemiologia
A esquistossomose eacute uma importante doenccedila parasitaacuteria presente em
74 paiacuteses ao redor do mundo causando aproximadamente 250000 mortes por
ano Continua altamente prevalente representando um desafio para as
poliacuteticas de sauacutede de paiacuteses afetados como os da Aacutefrica Oriente Meacutedio Aacutesia
Estados do Caribe e Ameacuterica do Sul (figura 1) A infecccedilatildeo tem baixa
mortalidade poreacutem elevada morbidade causando doenccedila debilitante em
grande nuacutemero de pacientes12
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 2
LITERATURA
5
A doenccedila eacute endecircmica em vaacuterios estados do Brasil particularmente em
Alagoas Sergipe Pernambuco Bahia e Minas Gerais Sua ocorrecircncia estaacute
relacionada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e ambientais e as maiores
prevalecircncias encontram-se no Nordeste As aacutereas litoracircneas e da zona da mata
reuacutenem condiccedilotildees ecoloacutegicas e de escassez de serviccedilos de saneamento que
propiciam a transmissatildeo como a existecircncia do Biomphalaria glabrata
considerado o mais eficiente hospedeiro intermediaacuterio3536
Em Pernambuco a doenccedila eacute endecircmica em 92 dos 185 municiacutepios e as
localidades de maior ocorrecircncia satildeo os municiacutepios das bacias do Capibaribe
Una Serinhaeacutem Ipojuca Jaboatatildeo e Goiana A prevalecircncia meacutedia do estado
em 2003 foi 85 correspondendo a uma das principais causas de mortalidade
por doenccedila transmissiacutevel no estado37
Esquistossomose eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica de uma ou mais
das cinco espeacutecies de Schistosoma adaptadas aos humanos S mansoni S
japonicum S haematobium S mekongi e S intercalatum ou por espeacutecies
adaptados para outros mamiacuteferos que ocasionalmente podem infectar
humanos como S bovis e S magroboweisup1 Das espeacutecies de Schistosoma
patoacutegenas ao homem a uacutenica endecircmica no Brasil eacute Schistosoma mansoni
devido agrave presenccedila do planorbideo do gecircnero Biomphalaria45813
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese
A infecccedilatildeo necessita de um desenvolvimento alternado entre um
hospedeiro intermediaacuterio caramujo e um hospedeiro final mamiacutefero ambos
indispensaacuteveis agrave manutenccedilatildeo do parasito1338
6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
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hepaacutetica de camundongos desnutridos e infectados pelo Schistosoma mansoni
Rev Soc Bras Med Trop 20081(4)390-3
86Couto JCcedilA Vieira RCS Barbosa JM Rocha DB Ferreira HS Esquistossomose
murina associada agrave desnutriccedilatildeo alteraccedilotildees histopatoloacutegicas no fiacutegado baccedilo e
jejuno Rev Patol Trop 200736(1)54-66
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Caderno La Salle 20052(1) 231-239
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thickness of retinal nerve fibre layer in chronic ocular hypertensive monkeys Exp
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90 Franccedila VP Figueiredo ARP Vasconcelos AC Oreacutefice RL Estudo comparativo
experimental de compoacutesito bioativo de matriz polimeacuterica para aplicaccedilatildeo em
cirurgia plaacutestica ocular na substituiccedilatildeo tecidual Arq Bras Oftalmol
200568(4)425-31
91Torres AJA Maia M Noronha L Farah ME Luchini A Brik D et al Avaliaccedilatildeo
das alteraccedilotildees precoces na coroacuteide e esclera ocorridas em coelhos
hipercolesterolecircmicos Estudo histoloacutegico e histomorfomeacutetrico Arq Bras
Oftalmol 200972(1)68-74
92Russ HHA Costa VP Ferreira FM Valgas SR Neto MAC Strobel AL et al
Conjunctival changes induced by prostaglandin analogues and timolol maleatea
histomorphometric study Arq Bras Oftalmol 200770(6)910-6
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Modelo experimental de formaccedilatildeo de varizes esofaacutegicas por hipertensatildeo portal
esquistossomoacutetica em hamsters Rev Col Bras Cir 200532(4)209-213
96Lynn WA Lightman S The eye in systemic infection Lancet 20043641439-
1450
64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Sample References
Updated February 2006
Last reviewed 22 May 2007 Last updated 25 April 2007 First published 09 July 2003 Metadata| Permanence level Permanent Dynamic Content
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MD 20894 National Institutes of Health Health amp Human Services
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wwwnlmnihgovbsduniform_requirementshtml
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VII
LISTA DE TABELAS E GRAacuteFICOS VIII
LISTA DE FIGURAS IX
RESUMO X
ABSTRACT XI
1 INTRODUCcedilAtildeO 01
11 Apresentaccedilatildeo do problema 01
12 Objetivos 03
121 Geral 03
122 Especiacuteficos
2 LITERATURA 04
211 Epidemiologia 04
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese 05
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica 07
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica 08
215 Diagnoacutestico 11
216 Tratamento 12
22 Esquistossomose ectoacutepica 14
23 Esquistossomose ocular 15
231 Histoacuterico 15
232 Estudos experimentais 16
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos 17
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina 19
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sangiacuteneo da retina 23
3 MEacuteTODOS 26
31 Local e tipo de estudo 26
32 Procedimentos teacutecnicos 26
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo dos
moluscos do gecircnero Biomphalaria
27
SUMAacuteRIO
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos 28
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo ndash perfusatildeo do sistema porta para contagem
de vermes adultos e parasitoloacutegicos de fezes
29
324 Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo 30
325 Histologia 31
326 Histomorfometria da retina 32
33 Procedimentos analiacuteticos 33
34 Procedimentos eacuteticos 34
4 RESULTADOS 35
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo 35
411 Fiacutegado 35
412 Baccedilo 35
42 Histopatologia da Retina 36
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina 37
5 DISCUSSAtildeO 40
51 Escolha do tema 40
52 Desenho do estudo 41
53 Tamanho da amostra 42
54 Caracteriacutestica da amostra 42
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos 43
56 Aacuterea de estudo na retina 44
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila 45
58 Histopatologia da retina 46
581 Uso da hematoxilina-eosina 46
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina 47
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados 49
6 CONCLUSOtildeES 52
7 REFEREcircNCIAS 53
8 ANEXO 64
EHE Esquistossomose hepatoesplecircnica
CCS Centro de Ciecircncias da Sauacutede
LIKA Laboratoacuterio de Imunologia Keizo Asami
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UFPE Universidade Federal de Pernambuco
CEEA Comissatildeo de Eacutetica em Experimentaccedilatildeo Animal
HE Hematoxilina-eosina
microM Microcircmetro
N Tamanho da amostra
P Probabilidade de erro
DP Desvio padratildeo
CV Coeficiente de variacircncia
LISTA DE ABREVIATURAS
E SIGLAS
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
LISTA DE TABELAS
E GRAacuteFICOS
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 04
Figura 2 Sistema venoso porta(figura adaptada) 09
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral 11
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de S mansoni (HE 400X) 14
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho- composiccedilatildeo histoloacutegica da retina 19
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X) 20
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria 28
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos 29
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado 30
Figura 10 Corte transversal do olho humano (HE 40X) 31
Figura 11 Medidas da espessura de segmento retiniano (HE 400X) 33
Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar (HE 400X) 33
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X) 35
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina ndash camundongo infectado (HE 400X) 37
LISTA DE FIGURAS
Objetivo Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na forma
hepatoesplecircnica na retina de camundongos Meacutetodos Foi realizado estudo prospectivo de
intervenccedilatildeo com dois grupos de camundongos sendo um controle e um infectado com 40
cercaacuterias da cepa Belo Horizonte do Schistosoma mansoni Decorridos 120 dias da
infecccedilatildeo os olhos foram submetidos agrave anaacutelise microscoacutepica com descriccedilatildeo dos achados
histoloacutegicos avaliados com corante de hematoxilina-eosina Foi tambeacutem realizada anaacutelise
histomorfomeacutetrica com mensuraccedilatildeo da espessura de segmento retiniano e do nuacutemero de
ceacutelulas da camada ganglionar Resultados Em um caso foi encontrado um granuloma
retiniano Jaacute a anaacutelise dos demais cortes histoloacutegicos demonstrou uma arquitetura normal da
retina A meacutedia da espessura dos segmentos retinianos entre os grupos de camundongos
controle e infectado foi similar (4181plusmn609m versus 3848plusmn858m - p=0279) assim como
a meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar (2093plusmn488 versus 2064plusmn410 -
p=0864) Conclusatildeo A estrutura da retina encontrava-se iacutentegra e a anaacutelise
histomorfomeacutetrica natildeo revelava diferenccedila significante entre os dois grupos A ausecircncia de
alteraccedilotildees neste estudo natildeo afasta a possibilidade de que desequiliacutebrios hemodinacircmicos e
no mecanismo de autoregulaccedilatildeo em portadores da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda entretanto que outros
meacutetodos com induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga parasitaacuteria sejam realizados
Recomenda-se a elaboraccedilatildeo de futuros estudos que proporcionem novos conhecimentos
sobre a morbidade da doenccedila
Descritores Esquistossomose mansocircnica Olho Camundongo Histologia
RESUMO
Purpose To evaluate retinal manifestations of schistosomiasis mansoni in its hepatosplenic
form in mice Methods It was performed a prospective interventional study with two groups
of mice one of them was infected with 40 cercariae of the Belo Horizonte strain of
Schistosoma mansoni After 120 days of the infection the eyes underwent a microscopy
study reporting the histology findings stained with hematoxylin-eosin It was also performed
histomorphometric analysis thickness measurement of the retinal layer and the number of
the ganglion layer cells Results In one case a retinal granuloma was found The analysis
of the other histological sections demonstrated normal architecture of the retina The mean
thickness of the retinal layer between the two groups were similar (4181plusmn609m versus
3848plusmn858m - p=0279) as well as the mean number of the ganglion layer cells
(2093plusmn488 versus 2064plusmn410 - p=0864) Conclusion It was not identified disorganization
of the retinal layers and the histomorphometric analysis revealed no significant difference
between the two groups The absence of findings in this study does not exclude that
hemodynamic and autoregulation changes associated with hepatosplenic schistosomiasis
could be correlated to retinal manifestations It is necessary that other methods with a high
parasite infection should be performed Therefore it is recommended to perform further
studies leading to the knowledge of the disease morbidity
Keywords Schistosomiasis mansoni Eye Mouse Histology
ABSTRACT
1 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
11 Apresentaccedilatildeo do problema
A esquistossomose uma das mais comuns doenccedilas parasitaacuterias do homem
infecta cerca de 200 milhotildees de pessoas no mundo1-3 No Brasil a regiatildeo Nordeste eacute
a que apresenta maior prevalecircncia de indiviacuteduos portadores da infecccedilatildeo por
Schistosoma mansoni sendo que mais de 90 dos infectados apresentam a forma
leve e moderada e cerca de 4 a 10 a forma grave hepatoesplecircnica Pernambuco
eacute um dos estados com maior nuacutemero de pacientes tendo municiacutepios com
frequumlecircncias variando de 10 a 50 de seus habitantes45
A gravidade da doenccedila e suas formas cliacutenicas estatildeo relacionadas com o grau
a duraccedilatildeo da infecccedilatildeo esquistossomoacutetica e com o estado imunoloacutegico e nutricional
do hospedeiro As caracteriacutesticas raciais ou geneacuteticas as infecccedilotildees associadas a
cepa parasitaacuteria e a instituiccedilatildeo do tratamento especiacutefico influenciam na evoluccedilatildeo da
doenccedila6-11
A patogenia relaciona-se principalmente com os ovos do parasito que detecircm
um forte poder antigecircnico determinando a formaccedilatildeo de granulomas e tambeacutem pela
existecircncia de imunocomplexos resultando em reaccedilatildeo inflamatoacuteria e fibrose
periportal com posterior diminuiccedilatildeo do calibre de vasos intra-hepaacuteticos e aumento
da pressatildeo porta12-17
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
INTRODUCcedilAtildeO
2
organismo As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos que ocorrem fora
de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila18-
33
Haacute descriccedilotildees da associaccedilatildeo do estaacutegio avanccedilado da doenccedila forma
hepatoesplecircnica com lesotildees oculares Estas ocorreriam por formaccedilatildeo de
granulomas depoacutesitos de imunocomplexos com acometimento direto do verme ou
ovo podendo ser danosas dependendo do local acometido2025-28
Na retina jaacute foram relatadas a presenccedila de hemorragias superficiais e preacute-
hialoacuteideas exsudatos duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade
venosa202226 Observaram-se tambeacutem alteraccedilotildees hemodinacircmicas oculares assim
como perda difusa da camada de fibras nervosas da retina poreacutem sem comprovaccedilatildeo
histoloacutegica Estes achados apesar de inespeciacuteficos sugerem perda do equiliacutebrio
microcirculatoacuterio na retina232528
Estudos experimentais tecircm sido realizados para avaliar os achados oculares
apoacutes a infecccedilatildeo pelo S mansoni Na maioria dos trabalhos cercaacuterias ou ovos eram
inoculados na paacutelpebra conjuntiva ou dentro do globo ocular dos animais As
alteraccedilotildees resultaram em reaccedilotildees inflamatoacuterias e tambeacutem na formaccedilatildeo de
granulomas semelhante ao observado no fiacutegado de hospedeiros
infectados1819212430-32 Nos poucos relatos de inoculaccedilatildeo peritoneal ou subcutacircnea
para o desenvolvimento sistecircmico da doenccedila investigava-se o acometimento difuso
ocular natildeo sendo objeto de estudo a avaliaccedilatildeo de um segmento especiacutefico do
olho2130
As alteraccedilotildees nos vasos endoteliais da retina seja por imunocomplexos ou
reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios hemodinacircmicos poderiam
portanto causar dano a suas camadas celulares Sabe-se que existe estreita
3
relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas
ganglionares e adelgaccedilamento da camada de fibras nervosas23252834
Justifica-se entatildeo avaliar a associaccedilatildeo de achados oculares em especial
dano as camadas das ceacutelulas retinianas com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila
utilizando modelo experimental camundongos infectados com S mansoni
12 Objetivos
121 Geral
Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na retina dos
globos oculares de camundongos na forma hepatoesplecircnica da doenccedila
122 Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de achados histopatoloacutegicos nas camadas celulares
retinianas
Realizar a anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina avaliando os seguintes
paracircmetros espessura de segmento retiniano e o nuacutemero de ceacutelulas da
camada ganglionar por campo histoloacutegico
4 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
21 Infecccedilatildeo esquistossomoacutetica
211 Epidemiologia
A esquistossomose eacute uma importante doenccedila parasitaacuteria presente em
74 paiacuteses ao redor do mundo causando aproximadamente 250000 mortes por
ano Continua altamente prevalente representando um desafio para as
poliacuteticas de sauacutede de paiacuteses afetados como os da Aacutefrica Oriente Meacutedio Aacutesia
Estados do Caribe e Ameacuterica do Sul (figura 1) A infecccedilatildeo tem baixa
mortalidade poreacutem elevada morbidade causando doenccedila debilitante em
grande nuacutemero de pacientes12
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 2
LITERATURA
5
A doenccedila eacute endecircmica em vaacuterios estados do Brasil particularmente em
Alagoas Sergipe Pernambuco Bahia e Minas Gerais Sua ocorrecircncia estaacute
relacionada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e ambientais e as maiores
prevalecircncias encontram-se no Nordeste As aacutereas litoracircneas e da zona da mata
reuacutenem condiccedilotildees ecoloacutegicas e de escassez de serviccedilos de saneamento que
propiciam a transmissatildeo como a existecircncia do Biomphalaria glabrata
considerado o mais eficiente hospedeiro intermediaacuterio3536
Em Pernambuco a doenccedila eacute endecircmica em 92 dos 185 municiacutepios e as
localidades de maior ocorrecircncia satildeo os municiacutepios das bacias do Capibaribe
Una Serinhaeacutem Ipojuca Jaboatatildeo e Goiana A prevalecircncia meacutedia do estado
em 2003 foi 85 correspondendo a uma das principais causas de mortalidade
por doenccedila transmissiacutevel no estado37
Esquistossomose eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica de uma ou mais
das cinco espeacutecies de Schistosoma adaptadas aos humanos S mansoni S
japonicum S haematobium S mekongi e S intercalatum ou por espeacutecies
adaptados para outros mamiacuteferos que ocasionalmente podem infectar
humanos como S bovis e S magroboweisup1 Das espeacutecies de Schistosoma
patoacutegenas ao homem a uacutenica endecircmica no Brasil eacute Schistosoma mansoni
devido agrave presenccedila do planorbideo do gecircnero Biomphalaria45813
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese
A infecccedilatildeo necessita de um desenvolvimento alternado entre um
hospedeiro intermediaacuterio caramujo e um hospedeiro final mamiacutefero ambos
indispensaacuteveis agrave manutenccedilatildeo do parasito1338
6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
53
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64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Sample References
Updated February 2006
Last reviewed 22 May 2007 Last updated 25 April 2007 First published 09 July 2003 Metadata| Permanence level Permanent Dynamic Content
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322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos 28
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo ndash perfusatildeo do sistema porta para contagem
de vermes adultos e parasitoloacutegicos de fezes
29
324 Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo 30
325 Histologia 31
326 Histomorfometria da retina 32
33 Procedimentos analiacuteticos 33
34 Procedimentos eacuteticos 34
4 RESULTADOS 35
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo 35
411 Fiacutegado 35
412 Baccedilo 35
42 Histopatologia da Retina 36
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina 37
5 DISCUSSAtildeO 40
51 Escolha do tema 40
52 Desenho do estudo 41
53 Tamanho da amostra 42
54 Caracteriacutestica da amostra 42
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos 43
56 Aacuterea de estudo na retina 44
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila 45
58 Histopatologia da retina 46
581 Uso da hematoxilina-eosina 46
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina 47
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados 49
6 CONCLUSOtildeES 52
7 REFEREcircNCIAS 53
8 ANEXO 64
EHE Esquistossomose hepatoesplecircnica
CCS Centro de Ciecircncias da Sauacutede
LIKA Laboratoacuterio de Imunologia Keizo Asami
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UFPE Universidade Federal de Pernambuco
CEEA Comissatildeo de Eacutetica em Experimentaccedilatildeo Animal
HE Hematoxilina-eosina
microM Microcircmetro
N Tamanho da amostra
P Probabilidade de erro
DP Desvio padratildeo
CV Coeficiente de variacircncia
LISTA DE ABREVIATURAS
E SIGLAS
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
LISTA DE TABELAS
E GRAacuteFICOS
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 04
Figura 2 Sistema venoso porta(figura adaptada) 09
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral 11
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de S mansoni (HE 400X) 14
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho- composiccedilatildeo histoloacutegica da retina 19
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X) 20
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria 28
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos 29
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado 30
Figura 10 Corte transversal do olho humano (HE 40X) 31
Figura 11 Medidas da espessura de segmento retiniano (HE 400X) 33
Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar (HE 400X) 33
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X) 35
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina ndash camundongo infectado (HE 400X) 37
LISTA DE FIGURAS
Objetivo Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na forma
hepatoesplecircnica na retina de camundongos Meacutetodos Foi realizado estudo prospectivo de
intervenccedilatildeo com dois grupos de camundongos sendo um controle e um infectado com 40
cercaacuterias da cepa Belo Horizonte do Schistosoma mansoni Decorridos 120 dias da
infecccedilatildeo os olhos foram submetidos agrave anaacutelise microscoacutepica com descriccedilatildeo dos achados
histoloacutegicos avaliados com corante de hematoxilina-eosina Foi tambeacutem realizada anaacutelise
histomorfomeacutetrica com mensuraccedilatildeo da espessura de segmento retiniano e do nuacutemero de
ceacutelulas da camada ganglionar Resultados Em um caso foi encontrado um granuloma
retiniano Jaacute a anaacutelise dos demais cortes histoloacutegicos demonstrou uma arquitetura normal da
retina A meacutedia da espessura dos segmentos retinianos entre os grupos de camundongos
controle e infectado foi similar (4181plusmn609m versus 3848plusmn858m - p=0279) assim como
a meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar (2093plusmn488 versus 2064plusmn410 -
p=0864) Conclusatildeo A estrutura da retina encontrava-se iacutentegra e a anaacutelise
histomorfomeacutetrica natildeo revelava diferenccedila significante entre os dois grupos A ausecircncia de
alteraccedilotildees neste estudo natildeo afasta a possibilidade de que desequiliacutebrios hemodinacircmicos e
no mecanismo de autoregulaccedilatildeo em portadores da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda entretanto que outros
meacutetodos com induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga parasitaacuteria sejam realizados
Recomenda-se a elaboraccedilatildeo de futuros estudos que proporcionem novos conhecimentos
sobre a morbidade da doenccedila
Descritores Esquistossomose mansocircnica Olho Camundongo Histologia
RESUMO
Purpose To evaluate retinal manifestations of schistosomiasis mansoni in its hepatosplenic
form in mice Methods It was performed a prospective interventional study with two groups
of mice one of them was infected with 40 cercariae of the Belo Horizonte strain of
Schistosoma mansoni After 120 days of the infection the eyes underwent a microscopy
study reporting the histology findings stained with hematoxylin-eosin It was also performed
histomorphometric analysis thickness measurement of the retinal layer and the number of
the ganglion layer cells Results In one case a retinal granuloma was found The analysis
of the other histological sections demonstrated normal architecture of the retina The mean
thickness of the retinal layer between the two groups were similar (4181plusmn609m versus
3848plusmn858m - p=0279) as well as the mean number of the ganglion layer cells
(2093plusmn488 versus 2064plusmn410 - p=0864) Conclusion It was not identified disorganization
of the retinal layers and the histomorphometric analysis revealed no significant difference
between the two groups The absence of findings in this study does not exclude that
hemodynamic and autoregulation changes associated with hepatosplenic schistosomiasis
could be correlated to retinal manifestations It is necessary that other methods with a high
parasite infection should be performed Therefore it is recommended to perform further
studies leading to the knowledge of the disease morbidity
Keywords Schistosomiasis mansoni Eye Mouse Histology
ABSTRACT
1 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
11 Apresentaccedilatildeo do problema
A esquistossomose uma das mais comuns doenccedilas parasitaacuterias do homem
infecta cerca de 200 milhotildees de pessoas no mundo1-3 No Brasil a regiatildeo Nordeste eacute
a que apresenta maior prevalecircncia de indiviacuteduos portadores da infecccedilatildeo por
Schistosoma mansoni sendo que mais de 90 dos infectados apresentam a forma
leve e moderada e cerca de 4 a 10 a forma grave hepatoesplecircnica Pernambuco
eacute um dos estados com maior nuacutemero de pacientes tendo municiacutepios com
frequumlecircncias variando de 10 a 50 de seus habitantes45
A gravidade da doenccedila e suas formas cliacutenicas estatildeo relacionadas com o grau
a duraccedilatildeo da infecccedilatildeo esquistossomoacutetica e com o estado imunoloacutegico e nutricional
do hospedeiro As caracteriacutesticas raciais ou geneacuteticas as infecccedilotildees associadas a
cepa parasitaacuteria e a instituiccedilatildeo do tratamento especiacutefico influenciam na evoluccedilatildeo da
doenccedila6-11
A patogenia relaciona-se principalmente com os ovos do parasito que detecircm
um forte poder antigecircnico determinando a formaccedilatildeo de granulomas e tambeacutem pela
existecircncia de imunocomplexos resultando em reaccedilatildeo inflamatoacuteria e fibrose
periportal com posterior diminuiccedilatildeo do calibre de vasos intra-hepaacuteticos e aumento
da pressatildeo porta12-17
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
INTRODUCcedilAtildeO
2
organismo As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos que ocorrem fora
de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila18-
33
Haacute descriccedilotildees da associaccedilatildeo do estaacutegio avanccedilado da doenccedila forma
hepatoesplecircnica com lesotildees oculares Estas ocorreriam por formaccedilatildeo de
granulomas depoacutesitos de imunocomplexos com acometimento direto do verme ou
ovo podendo ser danosas dependendo do local acometido2025-28
Na retina jaacute foram relatadas a presenccedila de hemorragias superficiais e preacute-
hialoacuteideas exsudatos duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade
venosa202226 Observaram-se tambeacutem alteraccedilotildees hemodinacircmicas oculares assim
como perda difusa da camada de fibras nervosas da retina poreacutem sem comprovaccedilatildeo
histoloacutegica Estes achados apesar de inespeciacuteficos sugerem perda do equiliacutebrio
microcirculatoacuterio na retina232528
Estudos experimentais tecircm sido realizados para avaliar os achados oculares
apoacutes a infecccedilatildeo pelo S mansoni Na maioria dos trabalhos cercaacuterias ou ovos eram
inoculados na paacutelpebra conjuntiva ou dentro do globo ocular dos animais As
alteraccedilotildees resultaram em reaccedilotildees inflamatoacuterias e tambeacutem na formaccedilatildeo de
granulomas semelhante ao observado no fiacutegado de hospedeiros
infectados1819212430-32 Nos poucos relatos de inoculaccedilatildeo peritoneal ou subcutacircnea
para o desenvolvimento sistecircmico da doenccedila investigava-se o acometimento difuso
ocular natildeo sendo objeto de estudo a avaliaccedilatildeo de um segmento especiacutefico do
olho2130
As alteraccedilotildees nos vasos endoteliais da retina seja por imunocomplexos ou
reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios hemodinacircmicos poderiam
portanto causar dano a suas camadas celulares Sabe-se que existe estreita
3
relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas
ganglionares e adelgaccedilamento da camada de fibras nervosas23252834
Justifica-se entatildeo avaliar a associaccedilatildeo de achados oculares em especial
dano as camadas das ceacutelulas retinianas com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila
utilizando modelo experimental camundongos infectados com S mansoni
12 Objetivos
121 Geral
Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na retina dos
globos oculares de camundongos na forma hepatoesplecircnica da doenccedila
122 Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de achados histopatoloacutegicos nas camadas celulares
retinianas
Realizar a anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina avaliando os seguintes
paracircmetros espessura de segmento retiniano e o nuacutemero de ceacutelulas da
camada ganglionar por campo histoloacutegico
4 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
21 Infecccedilatildeo esquistossomoacutetica
211 Epidemiologia
A esquistossomose eacute uma importante doenccedila parasitaacuteria presente em
74 paiacuteses ao redor do mundo causando aproximadamente 250000 mortes por
ano Continua altamente prevalente representando um desafio para as
poliacuteticas de sauacutede de paiacuteses afetados como os da Aacutefrica Oriente Meacutedio Aacutesia
Estados do Caribe e Ameacuterica do Sul (figura 1) A infecccedilatildeo tem baixa
mortalidade poreacutem elevada morbidade causando doenccedila debilitante em
grande nuacutemero de pacientes12
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 2
LITERATURA
5
A doenccedila eacute endecircmica em vaacuterios estados do Brasil particularmente em
Alagoas Sergipe Pernambuco Bahia e Minas Gerais Sua ocorrecircncia estaacute
relacionada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e ambientais e as maiores
prevalecircncias encontram-se no Nordeste As aacutereas litoracircneas e da zona da mata
reuacutenem condiccedilotildees ecoloacutegicas e de escassez de serviccedilos de saneamento que
propiciam a transmissatildeo como a existecircncia do Biomphalaria glabrata
considerado o mais eficiente hospedeiro intermediaacuterio3536
Em Pernambuco a doenccedila eacute endecircmica em 92 dos 185 municiacutepios e as
localidades de maior ocorrecircncia satildeo os municiacutepios das bacias do Capibaribe
Una Serinhaeacutem Ipojuca Jaboatatildeo e Goiana A prevalecircncia meacutedia do estado
em 2003 foi 85 correspondendo a uma das principais causas de mortalidade
por doenccedila transmissiacutevel no estado37
Esquistossomose eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica de uma ou mais
das cinco espeacutecies de Schistosoma adaptadas aos humanos S mansoni S
japonicum S haematobium S mekongi e S intercalatum ou por espeacutecies
adaptados para outros mamiacuteferos que ocasionalmente podem infectar
humanos como S bovis e S magroboweisup1 Das espeacutecies de Schistosoma
patoacutegenas ao homem a uacutenica endecircmica no Brasil eacute Schistosoma mansoni
devido agrave presenccedila do planorbideo do gecircnero Biomphalaria45813
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese
A infecccedilatildeo necessita de um desenvolvimento alternado entre um
hospedeiro intermediaacuterio caramujo e um hospedeiro final mamiacutefero ambos
indispensaacuteveis agrave manutenccedilatildeo do parasito1338
6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
53
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cirurgia plaacutestica ocular na substituiccedilatildeo tecidual Arq Bras Oftalmol
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96Lynn WA Lightman S The eye in systemic infection Lancet 20043641439-
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64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Sample References
Updated February 2006
Last reviewed 22 May 2007 Last updated 25 April 2007 First published 09 July 2003 Metadata| Permanence level Permanent Dynamic Content
Copyright Privacy Accessibility US National Library of Medicine 8600 Rockville Pike Bethesda
MD 20894 National Institutes of Health Health amp Human Services
wwwicmjeorg
wwwnlmnihgovbsduniform_requirementshtml
EHE Esquistossomose hepatoesplecircnica
CCS Centro de Ciecircncias da Sauacutede
LIKA Laboratoacuterio de Imunologia Keizo Asami
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
UFPE Universidade Federal de Pernambuco
CEEA Comissatildeo de Eacutetica em Experimentaccedilatildeo Animal
HE Hematoxilina-eosina
microM Microcircmetro
N Tamanho da amostra
P Probabilidade de erro
DP Desvio padratildeo
CV Coeficiente de variacircncia
LISTA DE ABREVIATURAS
E SIGLAS
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
LISTA DE TABELAS
E GRAacuteFICOS
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 04
Figura 2 Sistema venoso porta(figura adaptada) 09
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral 11
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de S mansoni (HE 400X) 14
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho- composiccedilatildeo histoloacutegica da retina 19
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X) 20
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria 28
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos 29
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado 30
Figura 10 Corte transversal do olho humano (HE 40X) 31
Figura 11 Medidas da espessura de segmento retiniano (HE 400X) 33
Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar (HE 400X) 33
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X) 35
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina ndash camundongo infectado (HE 400X) 37
LISTA DE FIGURAS
Objetivo Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na forma
hepatoesplecircnica na retina de camundongos Meacutetodos Foi realizado estudo prospectivo de
intervenccedilatildeo com dois grupos de camundongos sendo um controle e um infectado com 40
cercaacuterias da cepa Belo Horizonte do Schistosoma mansoni Decorridos 120 dias da
infecccedilatildeo os olhos foram submetidos agrave anaacutelise microscoacutepica com descriccedilatildeo dos achados
histoloacutegicos avaliados com corante de hematoxilina-eosina Foi tambeacutem realizada anaacutelise
histomorfomeacutetrica com mensuraccedilatildeo da espessura de segmento retiniano e do nuacutemero de
ceacutelulas da camada ganglionar Resultados Em um caso foi encontrado um granuloma
retiniano Jaacute a anaacutelise dos demais cortes histoloacutegicos demonstrou uma arquitetura normal da
retina A meacutedia da espessura dos segmentos retinianos entre os grupos de camundongos
controle e infectado foi similar (4181plusmn609m versus 3848plusmn858m - p=0279) assim como
a meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar (2093plusmn488 versus 2064plusmn410 -
p=0864) Conclusatildeo A estrutura da retina encontrava-se iacutentegra e a anaacutelise
histomorfomeacutetrica natildeo revelava diferenccedila significante entre os dois grupos A ausecircncia de
alteraccedilotildees neste estudo natildeo afasta a possibilidade de que desequiliacutebrios hemodinacircmicos e
no mecanismo de autoregulaccedilatildeo em portadores da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda entretanto que outros
meacutetodos com induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga parasitaacuteria sejam realizados
Recomenda-se a elaboraccedilatildeo de futuros estudos que proporcionem novos conhecimentos
sobre a morbidade da doenccedila
Descritores Esquistossomose mansocircnica Olho Camundongo Histologia
RESUMO
Purpose To evaluate retinal manifestations of schistosomiasis mansoni in its hepatosplenic
form in mice Methods It was performed a prospective interventional study with two groups
of mice one of them was infected with 40 cercariae of the Belo Horizonte strain of
Schistosoma mansoni After 120 days of the infection the eyes underwent a microscopy
study reporting the histology findings stained with hematoxylin-eosin It was also performed
histomorphometric analysis thickness measurement of the retinal layer and the number of
the ganglion layer cells Results In one case a retinal granuloma was found The analysis
of the other histological sections demonstrated normal architecture of the retina The mean
thickness of the retinal layer between the two groups were similar (4181plusmn609m versus
3848plusmn858m - p=0279) as well as the mean number of the ganglion layer cells
(2093plusmn488 versus 2064plusmn410 - p=0864) Conclusion It was not identified disorganization
of the retinal layers and the histomorphometric analysis revealed no significant difference
between the two groups The absence of findings in this study does not exclude that
hemodynamic and autoregulation changes associated with hepatosplenic schistosomiasis
could be correlated to retinal manifestations It is necessary that other methods with a high
parasite infection should be performed Therefore it is recommended to perform further
studies leading to the knowledge of the disease morbidity
Keywords Schistosomiasis mansoni Eye Mouse Histology
ABSTRACT
1 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
11 Apresentaccedilatildeo do problema
A esquistossomose uma das mais comuns doenccedilas parasitaacuterias do homem
infecta cerca de 200 milhotildees de pessoas no mundo1-3 No Brasil a regiatildeo Nordeste eacute
a que apresenta maior prevalecircncia de indiviacuteduos portadores da infecccedilatildeo por
Schistosoma mansoni sendo que mais de 90 dos infectados apresentam a forma
leve e moderada e cerca de 4 a 10 a forma grave hepatoesplecircnica Pernambuco
eacute um dos estados com maior nuacutemero de pacientes tendo municiacutepios com
frequumlecircncias variando de 10 a 50 de seus habitantes45
A gravidade da doenccedila e suas formas cliacutenicas estatildeo relacionadas com o grau
a duraccedilatildeo da infecccedilatildeo esquistossomoacutetica e com o estado imunoloacutegico e nutricional
do hospedeiro As caracteriacutesticas raciais ou geneacuteticas as infecccedilotildees associadas a
cepa parasitaacuteria e a instituiccedilatildeo do tratamento especiacutefico influenciam na evoluccedilatildeo da
doenccedila6-11
A patogenia relaciona-se principalmente com os ovos do parasito que detecircm
um forte poder antigecircnico determinando a formaccedilatildeo de granulomas e tambeacutem pela
existecircncia de imunocomplexos resultando em reaccedilatildeo inflamatoacuteria e fibrose
periportal com posterior diminuiccedilatildeo do calibre de vasos intra-hepaacuteticos e aumento
da pressatildeo porta12-17
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
INTRODUCcedilAtildeO
2
organismo As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos que ocorrem fora
de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila18-
33
Haacute descriccedilotildees da associaccedilatildeo do estaacutegio avanccedilado da doenccedila forma
hepatoesplecircnica com lesotildees oculares Estas ocorreriam por formaccedilatildeo de
granulomas depoacutesitos de imunocomplexos com acometimento direto do verme ou
ovo podendo ser danosas dependendo do local acometido2025-28
Na retina jaacute foram relatadas a presenccedila de hemorragias superficiais e preacute-
hialoacuteideas exsudatos duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade
venosa202226 Observaram-se tambeacutem alteraccedilotildees hemodinacircmicas oculares assim
como perda difusa da camada de fibras nervosas da retina poreacutem sem comprovaccedilatildeo
histoloacutegica Estes achados apesar de inespeciacuteficos sugerem perda do equiliacutebrio
microcirculatoacuterio na retina232528
Estudos experimentais tecircm sido realizados para avaliar os achados oculares
apoacutes a infecccedilatildeo pelo S mansoni Na maioria dos trabalhos cercaacuterias ou ovos eram
inoculados na paacutelpebra conjuntiva ou dentro do globo ocular dos animais As
alteraccedilotildees resultaram em reaccedilotildees inflamatoacuterias e tambeacutem na formaccedilatildeo de
granulomas semelhante ao observado no fiacutegado de hospedeiros
infectados1819212430-32 Nos poucos relatos de inoculaccedilatildeo peritoneal ou subcutacircnea
para o desenvolvimento sistecircmico da doenccedila investigava-se o acometimento difuso
ocular natildeo sendo objeto de estudo a avaliaccedilatildeo de um segmento especiacutefico do
olho2130
As alteraccedilotildees nos vasos endoteliais da retina seja por imunocomplexos ou
reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios hemodinacircmicos poderiam
portanto causar dano a suas camadas celulares Sabe-se que existe estreita
3
relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas
ganglionares e adelgaccedilamento da camada de fibras nervosas23252834
Justifica-se entatildeo avaliar a associaccedilatildeo de achados oculares em especial
dano as camadas das ceacutelulas retinianas com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila
utilizando modelo experimental camundongos infectados com S mansoni
12 Objetivos
121 Geral
Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na retina dos
globos oculares de camundongos na forma hepatoesplecircnica da doenccedila
122 Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de achados histopatoloacutegicos nas camadas celulares
retinianas
Realizar a anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina avaliando os seguintes
paracircmetros espessura de segmento retiniano e o nuacutemero de ceacutelulas da
camada ganglionar por campo histoloacutegico
4 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
21 Infecccedilatildeo esquistossomoacutetica
211 Epidemiologia
A esquistossomose eacute uma importante doenccedila parasitaacuteria presente em
74 paiacuteses ao redor do mundo causando aproximadamente 250000 mortes por
ano Continua altamente prevalente representando um desafio para as
poliacuteticas de sauacutede de paiacuteses afetados como os da Aacutefrica Oriente Meacutedio Aacutesia
Estados do Caribe e Ameacuterica do Sul (figura 1) A infecccedilatildeo tem baixa
mortalidade poreacutem elevada morbidade causando doenccedila debilitante em
grande nuacutemero de pacientes12
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 2
LITERATURA
5
A doenccedila eacute endecircmica em vaacuterios estados do Brasil particularmente em
Alagoas Sergipe Pernambuco Bahia e Minas Gerais Sua ocorrecircncia estaacute
relacionada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e ambientais e as maiores
prevalecircncias encontram-se no Nordeste As aacutereas litoracircneas e da zona da mata
reuacutenem condiccedilotildees ecoloacutegicas e de escassez de serviccedilos de saneamento que
propiciam a transmissatildeo como a existecircncia do Biomphalaria glabrata
considerado o mais eficiente hospedeiro intermediaacuterio3536
Em Pernambuco a doenccedila eacute endecircmica em 92 dos 185 municiacutepios e as
localidades de maior ocorrecircncia satildeo os municiacutepios das bacias do Capibaribe
Una Serinhaeacutem Ipojuca Jaboatatildeo e Goiana A prevalecircncia meacutedia do estado
em 2003 foi 85 correspondendo a uma das principais causas de mortalidade
por doenccedila transmissiacutevel no estado37
Esquistossomose eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica de uma ou mais
das cinco espeacutecies de Schistosoma adaptadas aos humanos S mansoni S
japonicum S haematobium S mekongi e S intercalatum ou por espeacutecies
adaptados para outros mamiacuteferos que ocasionalmente podem infectar
humanos como S bovis e S magroboweisup1 Das espeacutecies de Schistosoma
patoacutegenas ao homem a uacutenica endecircmica no Brasil eacute Schistosoma mansoni
devido agrave presenccedila do planorbideo do gecircnero Biomphalaria45813
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese
A infecccedilatildeo necessita de um desenvolvimento alternado entre um
hospedeiro intermediaacuterio caramujo e um hospedeiro final mamiacutefero ambos
indispensaacuteveis agrave manutenccedilatildeo do parasito1338
6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
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Rev Soc Bras Med Trop 20081(4)390-3
86Couto JCcedilA Vieira RCS Barbosa JM Rocha DB Ferreira HS Esquistossomose
murina associada agrave desnutriccedilatildeo alteraccedilotildees histopatoloacutegicas no fiacutegado baccedilo e
jejuno Rev Patol Trop 200736(1)54-66
87 Timm LL Teacutecnicas rotineiras de preparaccedilatildeo e anaacutelise de lacircminas histoloacutegicas
Caderno La Salle 20052(1) 231-239
88Werner B Campos AC Nadji M Torres FB Uso praacutetico da imuno-histoquiacutemica
em patologia ciruacutergica J Bras Patol Med Lab 200541(5)353-64
89 Shimazawa M Tomita G Taniguchi T Sasaoka M Hara H Kitazawa Y et al
Morphometric evaluation of changes with time in optic disc structure and
63
thickness of retinal nerve fibre layer in chronic ocular hypertensive monkeys Exp
Eye Res 200682(3)427-40
90 Franccedila VP Figueiredo ARP Vasconcelos AC Oreacutefice RL Estudo comparativo
experimental de compoacutesito bioativo de matriz polimeacuterica para aplicaccedilatildeo em
cirurgia plaacutestica ocular na substituiccedilatildeo tecidual Arq Bras Oftalmol
200568(4)425-31
91Torres AJA Maia M Noronha L Farah ME Luchini A Brik D et al Avaliaccedilatildeo
das alteraccedilotildees precoces na coroacuteide e esclera ocorridas em coelhos
hipercolesterolecircmicos Estudo histoloacutegico e histomorfomeacutetrico Arq Bras
Oftalmol 200972(1)68-74
92Russ HHA Costa VP Ferreira FM Valgas SR Neto MAC Strobel AL et al
Conjunctival changes induced by prostaglandin analogues and timolol maleatea
histomorphometric study Arq Bras Oftalmol 200770(6)910-6
93Pons HA Morgan JS Hutchinson ML Resistance to reinfection in experimental
murine schistosomiasis role of porto- hepatic hemodynamics Am J Trop Med
Hyg 198941(2)189-97
94Morgan JS Groszmann RJ Rojikind M Hemodynamic mechanisms of emerging
portal hypertension caused by schistosomiasis in the hamsters Hepatology
199011(1)98-104
95 Assef JC Vieira ACPO Saito HCGS Lancellote CLP Szutan LA De Caacutepua A
Modelo experimental de formaccedilatildeo de varizes esofaacutegicas por hipertensatildeo portal
esquistossomoacutetica em hamsters Rev Col Bras Cir 200532(4)209-213
96Lynn WA Lightman S The eye in systemic infection Lancet 20043641439-
1450
64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Sample References
Updated February 2006
Last reviewed 22 May 2007 Last updated 25 April 2007 First published 09 July 2003 Metadata| Permanence level Permanent Dynamic Content
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MD 20894 National Institutes of Health Health amp Human Services
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Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo 38
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por
grupo
39
LISTA DE TABELAS
E GRAacuteFICOS
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 04
Figura 2 Sistema venoso porta(figura adaptada) 09
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral 11
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de S mansoni (HE 400X) 14
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho- composiccedilatildeo histoloacutegica da retina 19
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X) 20
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria 28
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos 29
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado 30
Figura 10 Corte transversal do olho humano (HE 40X) 31
Figura 11 Medidas da espessura de segmento retiniano (HE 400X) 33
Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar (HE 400X) 33
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X) 35
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina ndash camundongo infectado (HE 400X) 37
LISTA DE FIGURAS
Objetivo Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na forma
hepatoesplecircnica na retina de camundongos Meacutetodos Foi realizado estudo prospectivo de
intervenccedilatildeo com dois grupos de camundongos sendo um controle e um infectado com 40
cercaacuterias da cepa Belo Horizonte do Schistosoma mansoni Decorridos 120 dias da
infecccedilatildeo os olhos foram submetidos agrave anaacutelise microscoacutepica com descriccedilatildeo dos achados
histoloacutegicos avaliados com corante de hematoxilina-eosina Foi tambeacutem realizada anaacutelise
histomorfomeacutetrica com mensuraccedilatildeo da espessura de segmento retiniano e do nuacutemero de
ceacutelulas da camada ganglionar Resultados Em um caso foi encontrado um granuloma
retiniano Jaacute a anaacutelise dos demais cortes histoloacutegicos demonstrou uma arquitetura normal da
retina A meacutedia da espessura dos segmentos retinianos entre os grupos de camundongos
controle e infectado foi similar (4181plusmn609m versus 3848plusmn858m - p=0279) assim como
a meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar (2093plusmn488 versus 2064plusmn410 -
p=0864) Conclusatildeo A estrutura da retina encontrava-se iacutentegra e a anaacutelise
histomorfomeacutetrica natildeo revelava diferenccedila significante entre os dois grupos A ausecircncia de
alteraccedilotildees neste estudo natildeo afasta a possibilidade de que desequiliacutebrios hemodinacircmicos e
no mecanismo de autoregulaccedilatildeo em portadores da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda entretanto que outros
meacutetodos com induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga parasitaacuteria sejam realizados
Recomenda-se a elaboraccedilatildeo de futuros estudos que proporcionem novos conhecimentos
sobre a morbidade da doenccedila
Descritores Esquistossomose mansocircnica Olho Camundongo Histologia
RESUMO
Purpose To evaluate retinal manifestations of schistosomiasis mansoni in its hepatosplenic
form in mice Methods It was performed a prospective interventional study with two groups
of mice one of them was infected with 40 cercariae of the Belo Horizonte strain of
Schistosoma mansoni After 120 days of the infection the eyes underwent a microscopy
study reporting the histology findings stained with hematoxylin-eosin It was also performed
histomorphometric analysis thickness measurement of the retinal layer and the number of
the ganglion layer cells Results In one case a retinal granuloma was found The analysis
of the other histological sections demonstrated normal architecture of the retina The mean
thickness of the retinal layer between the two groups were similar (4181plusmn609m versus
3848plusmn858m - p=0279) as well as the mean number of the ganglion layer cells
(2093plusmn488 versus 2064plusmn410 - p=0864) Conclusion It was not identified disorganization
of the retinal layers and the histomorphometric analysis revealed no significant difference
between the two groups The absence of findings in this study does not exclude that
hemodynamic and autoregulation changes associated with hepatosplenic schistosomiasis
could be correlated to retinal manifestations It is necessary that other methods with a high
parasite infection should be performed Therefore it is recommended to perform further
studies leading to the knowledge of the disease morbidity
Keywords Schistosomiasis mansoni Eye Mouse Histology
ABSTRACT
1 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
11 Apresentaccedilatildeo do problema
A esquistossomose uma das mais comuns doenccedilas parasitaacuterias do homem
infecta cerca de 200 milhotildees de pessoas no mundo1-3 No Brasil a regiatildeo Nordeste eacute
a que apresenta maior prevalecircncia de indiviacuteduos portadores da infecccedilatildeo por
Schistosoma mansoni sendo que mais de 90 dos infectados apresentam a forma
leve e moderada e cerca de 4 a 10 a forma grave hepatoesplecircnica Pernambuco
eacute um dos estados com maior nuacutemero de pacientes tendo municiacutepios com
frequumlecircncias variando de 10 a 50 de seus habitantes45
A gravidade da doenccedila e suas formas cliacutenicas estatildeo relacionadas com o grau
a duraccedilatildeo da infecccedilatildeo esquistossomoacutetica e com o estado imunoloacutegico e nutricional
do hospedeiro As caracteriacutesticas raciais ou geneacuteticas as infecccedilotildees associadas a
cepa parasitaacuteria e a instituiccedilatildeo do tratamento especiacutefico influenciam na evoluccedilatildeo da
doenccedila6-11
A patogenia relaciona-se principalmente com os ovos do parasito que detecircm
um forte poder antigecircnico determinando a formaccedilatildeo de granulomas e tambeacutem pela
existecircncia de imunocomplexos resultando em reaccedilatildeo inflamatoacuteria e fibrose
periportal com posterior diminuiccedilatildeo do calibre de vasos intra-hepaacuteticos e aumento
da pressatildeo porta12-17
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
INTRODUCcedilAtildeO
2
organismo As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos que ocorrem fora
de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila18-
33
Haacute descriccedilotildees da associaccedilatildeo do estaacutegio avanccedilado da doenccedila forma
hepatoesplecircnica com lesotildees oculares Estas ocorreriam por formaccedilatildeo de
granulomas depoacutesitos de imunocomplexos com acometimento direto do verme ou
ovo podendo ser danosas dependendo do local acometido2025-28
Na retina jaacute foram relatadas a presenccedila de hemorragias superficiais e preacute-
hialoacuteideas exsudatos duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade
venosa202226 Observaram-se tambeacutem alteraccedilotildees hemodinacircmicas oculares assim
como perda difusa da camada de fibras nervosas da retina poreacutem sem comprovaccedilatildeo
histoloacutegica Estes achados apesar de inespeciacuteficos sugerem perda do equiliacutebrio
microcirculatoacuterio na retina232528
Estudos experimentais tecircm sido realizados para avaliar os achados oculares
apoacutes a infecccedilatildeo pelo S mansoni Na maioria dos trabalhos cercaacuterias ou ovos eram
inoculados na paacutelpebra conjuntiva ou dentro do globo ocular dos animais As
alteraccedilotildees resultaram em reaccedilotildees inflamatoacuterias e tambeacutem na formaccedilatildeo de
granulomas semelhante ao observado no fiacutegado de hospedeiros
infectados1819212430-32 Nos poucos relatos de inoculaccedilatildeo peritoneal ou subcutacircnea
para o desenvolvimento sistecircmico da doenccedila investigava-se o acometimento difuso
ocular natildeo sendo objeto de estudo a avaliaccedilatildeo de um segmento especiacutefico do
olho2130
As alteraccedilotildees nos vasos endoteliais da retina seja por imunocomplexos ou
reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios hemodinacircmicos poderiam
portanto causar dano a suas camadas celulares Sabe-se que existe estreita
3
relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas
ganglionares e adelgaccedilamento da camada de fibras nervosas23252834
Justifica-se entatildeo avaliar a associaccedilatildeo de achados oculares em especial
dano as camadas das ceacutelulas retinianas com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila
utilizando modelo experimental camundongos infectados com S mansoni
12 Objetivos
121 Geral
Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na retina dos
globos oculares de camundongos na forma hepatoesplecircnica da doenccedila
122 Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de achados histopatoloacutegicos nas camadas celulares
retinianas
Realizar a anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina avaliando os seguintes
paracircmetros espessura de segmento retiniano e o nuacutemero de ceacutelulas da
camada ganglionar por campo histoloacutegico
4 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
21 Infecccedilatildeo esquistossomoacutetica
211 Epidemiologia
A esquistossomose eacute uma importante doenccedila parasitaacuteria presente em
74 paiacuteses ao redor do mundo causando aproximadamente 250000 mortes por
ano Continua altamente prevalente representando um desafio para as
poliacuteticas de sauacutede de paiacuteses afetados como os da Aacutefrica Oriente Meacutedio Aacutesia
Estados do Caribe e Ameacuterica do Sul (figura 1) A infecccedilatildeo tem baixa
mortalidade poreacutem elevada morbidade causando doenccedila debilitante em
grande nuacutemero de pacientes12
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 2
LITERATURA
5
A doenccedila eacute endecircmica em vaacuterios estados do Brasil particularmente em
Alagoas Sergipe Pernambuco Bahia e Minas Gerais Sua ocorrecircncia estaacute
relacionada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e ambientais e as maiores
prevalecircncias encontram-se no Nordeste As aacutereas litoracircneas e da zona da mata
reuacutenem condiccedilotildees ecoloacutegicas e de escassez de serviccedilos de saneamento que
propiciam a transmissatildeo como a existecircncia do Biomphalaria glabrata
considerado o mais eficiente hospedeiro intermediaacuterio3536
Em Pernambuco a doenccedila eacute endecircmica em 92 dos 185 municiacutepios e as
localidades de maior ocorrecircncia satildeo os municiacutepios das bacias do Capibaribe
Una Serinhaeacutem Ipojuca Jaboatatildeo e Goiana A prevalecircncia meacutedia do estado
em 2003 foi 85 correspondendo a uma das principais causas de mortalidade
por doenccedila transmissiacutevel no estado37
Esquistossomose eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica de uma ou mais
das cinco espeacutecies de Schistosoma adaptadas aos humanos S mansoni S
japonicum S haematobium S mekongi e S intercalatum ou por espeacutecies
adaptados para outros mamiacuteferos que ocasionalmente podem infectar
humanos como S bovis e S magroboweisup1 Das espeacutecies de Schistosoma
patoacutegenas ao homem a uacutenica endecircmica no Brasil eacute Schistosoma mansoni
devido agrave presenccedila do planorbideo do gecircnero Biomphalaria45813
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese
A infecccedilatildeo necessita de um desenvolvimento alternado entre um
hospedeiro intermediaacuterio caramujo e um hospedeiro final mamiacutefero ambos
indispensaacuteveis agrave manutenccedilatildeo do parasito1338
6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
53
1 OMS-Organizacioacuten Mundial de la Salud Prevencioacuten y controle de la
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cirurgia plaacutestica ocular na substituiccedilatildeo tecidual Arq Bras Oftalmol
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64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Sample References
Updated February 2006
Last reviewed 22 May 2007 Last updated 25 April 2007 First published 09 July 2003 Metadata| Permanence level Permanent Dynamic Content
Copyright Privacy Accessibility US National Library of Medicine 8600 Rockville Pike Bethesda
MD 20894 National Institutes of Health Health amp Human Services
wwwicmjeorg
wwwnlmnihgovbsduniform_requirementshtml
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 04
Figura 2 Sistema venoso porta(figura adaptada) 09
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral 11
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de S mansoni (HE 400X) 14
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho- composiccedilatildeo histoloacutegica da retina 19
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X) 20
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria 28
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos 29
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado 30
Figura 10 Corte transversal do olho humano (HE 40X) 31
Figura 11 Medidas da espessura de segmento retiniano (HE 400X) 33
Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar (HE 400X) 33
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X) 35
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina ndash camundongo infectado (HE 400X) 37
LISTA DE FIGURAS
Objetivo Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na forma
hepatoesplecircnica na retina de camundongos Meacutetodos Foi realizado estudo prospectivo de
intervenccedilatildeo com dois grupos de camundongos sendo um controle e um infectado com 40
cercaacuterias da cepa Belo Horizonte do Schistosoma mansoni Decorridos 120 dias da
infecccedilatildeo os olhos foram submetidos agrave anaacutelise microscoacutepica com descriccedilatildeo dos achados
histoloacutegicos avaliados com corante de hematoxilina-eosina Foi tambeacutem realizada anaacutelise
histomorfomeacutetrica com mensuraccedilatildeo da espessura de segmento retiniano e do nuacutemero de
ceacutelulas da camada ganglionar Resultados Em um caso foi encontrado um granuloma
retiniano Jaacute a anaacutelise dos demais cortes histoloacutegicos demonstrou uma arquitetura normal da
retina A meacutedia da espessura dos segmentos retinianos entre os grupos de camundongos
controle e infectado foi similar (4181plusmn609m versus 3848plusmn858m - p=0279) assim como
a meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar (2093plusmn488 versus 2064plusmn410 -
p=0864) Conclusatildeo A estrutura da retina encontrava-se iacutentegra e a anaacutelise
histomorfomeacutetrica natildeo revelava diferenccedila significante entre os dois grupos A ausecircncia de
alteraccedilotildees neste estudo natildeo afasta a possibilidade de que desequiliacutebrios hemodinacircmicos e
no mecanismo de autoregulaccedilatildeo em portadores da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda entretanto que outros
meacutetodos com induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga parasitaacuteria sejam realizados
Recomenda-se a elaboraccedilatildeo de futuros estudos que proporcionem novos conhecimentos
sobre a morbidade da doenccedila
Descritores Esquistossomose mansocircnica Olho Camundongo Histologia
RESUMO
Purpose To evaluate retinal manifestations of schistosomiasis mansoni in its hepatosplenic
form in mice Methods It was performed a prospective interventional study with two groups
of mice one of them was infected with 40 cercariae of the Belo Horizonte strain of
Schistosoma mansoni After 120 days of the infection the eyes underwent a microscopy
study reporting the histology findings stained with hematoxylin-eosin It was also performed
histomorphometric analysis thickness measurement of the retinal layer and the number of
the ganglion layer cells Results In one case a retinal granuloma was found The analysis
of the other histological sections demonstrated normal architecture of the retina The mean
thickness of the retinal layer between the two groups were similar (4181plusmn609m versus
3848plusmn858m - p=0279) as well as the mean number of the ganglion layer cells
(2093plusmn488 versus 2064plusmn410 - p=0864) Conclusion It was not identified disorganization
of the retinal layers and the histomorphometric analysis revealed no significant difference
between the two groups The absence of findings in this study does not exclude that
hemodynamic and autoregulation changes associated with hepatosplenic schistosomiasis
could be correlated to retinal manifestations It is necessary that other methods with a high
parasite infection should be performed Therefore it is recommended to perform further
studies leading to the knowledge of the disease morbidity
Keywords Schistosomiasis mansoni Eye Mouse Histology
ABSTRACT
1 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
11 Apresentaccedilatildeo do problema
A esquistossomose uma das mais comuns doenccedilas parasitaacuterias do homem
infecta cerca de 200 milhotildees de pessoas no mundo1-3 No Brasil a regiatildeo Nordeste eacute
a que apresenta maior prevalecircncia de indiviacuteduos portadores da infecccedilatildeo por
Schistosoma mansoni sendo que mais de 90 dos infectados apresentam a forma
leve e moderada e cerca de 4 a 10 a forma grave hepatoesplecircnica Pernambuco
eacute um dos estados com maior nuacutemero de pacientes tendo municiacutepios com
frequumlecircncias variando de 10 a 50 de seus habitantes45
A gravidade da doenccedila e suas formas cliacutenicas estatildeo relacionadas com o grau
a duraccedilatildeo da infecccedilatildeo esquistossomoacutetica e com o estado imunoloacutegico e nutricional
do hospedeiro As caracteriacutesticas raciais ou geneacuteticas as infecccedilotildees associadas a
cepa parasitaacuteria e a instituiccedilatildeo do tratamento especiacutefico influenciam na evoluccedilatildeo da
doenccedila6-11
A patogenia relaciona-se principalmente com os ovos do parasito que detecircm
um forte poder antigecircnico determinando a formaccedilatildeo de granulomas e tambeacutem pela
existecircncia de imunocomplexos resultando em reaccedilatildeo inflamatoacuteria e fibrose
periportal com posterior diminuiccedilatildeo do calibre de vasos intra-hepaacuteticos e aumento
da pressatildeo porta12-17
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
INTRODUCcedilAtildeO
2
organismo As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos que ocorrem fora
de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila18-
33
Haacute descriccedilotildees da associaccedilatildeo do estaacutegio avanccedilado da doenccedila forma
hepatoesplecircnica com lesotildees oculares Estas ocorreriam por formaccedilatildeo de
granulomas depoacutesitos de imunocomplexos com acometimento direto do verme ou
ovo podendo ser danosas dependendo do local acometido2025-28
Na retina jaacute foram relatadas a presenccedila de hemorragias superficiais e preacute-
hialoacuteideas exsudatos duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade
venosa202226 Observaram-se tambeacutem alteraccedilotildees hemodinacircmicas oculares assim
como perda difusa da camada de fibras nervosas da retina poreacutem sem comprovaccedilatildeo
histoloacutegica Estes achados apesar de inespeciacuteficos sugerem perda do equiliacutebrio
microcirculatoacuterio na retina232528
Estudos experimentais tecircm sido realizados para avaliar os achados oculares
apoacutes a infecccedilatildeo pelo S mansoni Na maioria dos trabalhos cercaacuterias ou ovos eram
inoculados na paacutelpebra conjuntiva ou dentro do globo ocular dos animais As
alteraccedilotildees resultaram em reaccedilotildees inflamatoacuterias e tambeacutem na formaccedilatildeo de
granulomas semelhante ao observado no fiacutegado de hospedeiros
infectados1819212430-32 Nos poucos relatos de inoculaccedilatildeo peritoneal ou subcutacircnea
para o desenvolvimento sistecircmico da doenccedila investigava-se o acometimento difuso
ocular natildeo sendo objeto de estudo a avaliaccedilatildeo de um segmento especiacutefico do
olho2130
As alteraccedilotildees nos vasos endoteliais da retina seja por imunocomplexos ou
reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios hemodinacircmicos poderiam
portanto causar dano a suas camadas celulares Sabe-se que existe estreita
3
relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas
ganglionares e adelgaccedilamento da camada de fibras nervosas23252834
Justifica-se entatildeo avaliar a associaccedilatildeo de achados oculares em especial
dano as camadas das ceacutelulas retinianas com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila
utilizando modelo experimental camundongos infectados com S mansoni
12 Objetivos
121 Geral
Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na retina dos
globos oculares de camundongos na forma hepatoesplecircnica da doenccedila
122 Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de achados histopatoloacutegicos nas camadas celulares
retinianas
Realizar a anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina avaliando os seguintes
paracircmetros espessura de segmento retiniano e o nuacutemero de ceacutelulas da
camada ganglionar por campo histoloacutegico
4 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
21 Infecccedilatildeo esquistossomoacutetica
211 Epidemiologia
A esquistossomose eacute uma importante doenccedila parasitaacuteria presente em
74 paiacuteses ao redor do mundo causando aproximadamente 250000 mortes por
ano Continua altamente prevalente representando um desafio para as
poliacuteticas de sauacutede de paiacuteses afetados como os da Aacutefrica Oriente Meacutedio Aacutesia
Estados do Caribe e Ameacuterica do Sul (figura 1) A infecccedilatildeo tem baixa
mortalidade poreacutem elevada morbidade causando doenccedila debilitante em
grande nuacutemero de pacientes12
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 2
LITERATURA
5
A doenccedila eacute endecircmica em vaacuterios estados do Brasil particularmente em
Alagoas Sergipe Pernambuco Bahia e Minas Gerais Sua ocorrecircncia estaacute
relacionada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e ambientais e as maiores
prevalecircncias encontram-se no Nordeste As aacutereas litoracircneas e da zona da mata
reuacutenem condiccedilotildees ecoloacutegicas e de escassez de serviccedilos de saneamento que
propiciam a transmissatildeo como a existecircncia do Biomphalaria glabrata
considerado o mais eficiente hospedeiro intermediaacuterio3536
Em Pernambuco a doenccedila eacute endecircmica em 92 dos 185 municiacutepios e as
localidades de maior ocorrecircncia satildeo os municiacutepios das bacias do Capibaribe
Una Serinhaeacutem Ipojuca Jaboatatildeo e Goiana A prevalecircncia meacutedia do estado
em 2003 foi 85 correspondendo a uma das principais causas de mortalidade
por doenccedila transmissiacutevel no estado37
Esquistossomose eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica de uma ou mais
das cinco espeacutecies de Schistosoma adaptadas aos humanos S mansoni S
japonicum S haematobium S mekongi e S intercalatum ou por espeacutecies
adaptados para outros mamiacuteferos que ocasionalmente podem infectar
humanos como S bovis e S magroboweisup1 Das espeacutecies de Schistosoma
patoacutegenas ao homem a uacutenica endecircmica no Brasil eacute Schistosoma mansoni
devido agrave presenccedila do planorbideo do gecircnero Biomphalaria45813
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese
A infecccedilatildeo necessita de um desenvolvimento alternado entre um
hospedeiro intermediaacuterio caramujo e um hospedeiro final mamiacutefero ambos
indispensaacuteveis agrave manutenccedilatildeo do parasito1338
6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
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hepaacutetica de camundongos desnutridos e infectados pelo Schistosoma mansoni
Rev Soc Bras Med Trop 20081(4)390-3
86Couto JCcedilA Vieira RCS Barbosa JM Rocha DB Ferreira HS Esquistossomose
murina associada agrave desnutriccedilatildeo alteraccedilotildees histopatoloacutegicas no fiacutegado baccedilo e
jejuno Rev Patol Trop 200736(1)54-66
87 Timm LL Teacutecnicas rotineiras de preparaccedilatildeo e anaacutelise de lacircminas histoloacutegicas
Caderno La Salle 20052(1) 231-239
88Werner B Campos AC Nadji M Torres FB Uso praacutetico da imuno-histoquiacutemica
em patologia ciruacutergica J Bras Patol Med Lab 200541(5)353-64
89 Shimazawa M Tomita G Taniguchi T Sasaoka M Hara H Kitazawa Y et al
Morphometric evaluation of changes with time in optic disc structure and
63
thickness of retinal nerve fibre layer in chronic ocular hypertensive monkeys Exp
Eye Res 200682(3)427-40
90 Franccedila VP Figueiredo ARP Vasconcelos AC Oreacutefice RL Estudo comparativo
experimental de compoacutesito bioativo de matriz polimeacuterica para aplicaccedilatildeo em
cirurgia plaacutestica ocular na substituiccedilatildeo tecidual Arq Bras Oftalmol
200568(4)425-31
91Torres AJA Maia M Noronha L Farah ME Luchini A Brik D et al Avaliaccedilatildeo
das alteraccedilotildees precoces na coroacuteide e esclera ocorridas em coelhos
hipercolesterolecircmicos Estudo histoloacutegico e histomorfomeacutetrico Arq Bras
Oftalmol 200972(1)68-74
92Russ HHA Costa VP Ferreira FM Valgas SR Neto MAC Strobel AL et al
Conjunctival changes induced by prostaglandin analogues and timolol maleatea
histomorphometric study Arq Bras Oftalmol 200770(6)910-6
93Pons HA Morgan JS Hutchinson ML Resistance to reinfection in experimental
murine schistosomiasis role of porto- hepatic hemodynamics Am J Trop Med
Hyg 198941(2)189-97
94Morgan JS Groszmann RJ Rojikind M Hemodynamic mechanisms of emerging
portal hypertension caused by schistosomiasis in the hamsters Hepatology
199011(1)98-104
95 Assef JC Vieira ACPO Saito HCGS Lancellote CLP Szutan LA De Caacutepua A
Modelo experimental de formaccedilatildeo de varizes esofaacutegicas por hipertensatildeo portal
esquistossomoacutetica em hamsters Rev Col Bras Cir 200532(4)209-213
96Lynn WA Lightman S The eye in systemic infection Lancet 20043641439-
1450
64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Sample References
Updated February 2006
Last reviewed 22 May 2007 Last updated 25 April 2007 First published 09 July 2003 Metadata| Permanence level Permanent Dynamic Content
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MD 20894 National Institutes of Health Health amp Human Services
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Objetivo Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na forma
hepatoesplecircnica na retina de camundongos Meacutetodos Foi realizado estudo prospectivo de
intervenccedilatildeo com dois grupos de camundongos sendo um controle e um infectado com 40
cercaacuterias da cepa Belo Horizonte do Schistosoma mansoni Decorridos 120 dias da
infecccedilatildeo os olhos foram submetidos agrave anaacutelise microscoacutepica com descriccedilatildeo dos achados
histoloacutegicos avaliados com corante de hematoxilina-eosina Foi tambeacutem realizada anaacutelise
histomorfomeacutetrica com mensuraccedilatildeo da espessura de segmento retiniano e do nuacutemero de
ceacutelulas da camada ganglionar Resultados Em um caso foi encontrado um granuloma
retiniano Jaacute a anaacutelise dos demais cortes histoloacutegicos demonstrou uma arquitetura normal da
retina A meacutedia da espessura dos segmentos retinianos entre os grupos de camundongos
controle e infectado foi similar (4181plusmn609m versus 3848plusmn858m - p=0279) assim como
a meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar (2093plusmn488 versus 2064plusmn410 -
p=0864) Conclusatildeo A estrutura da retina encontrava-se iacutentegra e a anaacutelise
histomorfomeacutetrica natildeo revelava diferenccedila significante entre os dois grupos A ausecircncia de
alteraccedilotildees neste estudo natildeo afasta a possibilidade de que desequiliacutebrios hemodinacircmicos e
no mecanismo de autoregulaccedilatildeo em portadores da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda entretanto que outros
meacutetodos com induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga parasitaacuteria sejam realizados
Recomenda-se a elaboraccedilatildeo de futuros estudos que proporcionem novos conhecimentos
sobre a morbidade da doenccedila
Descritores Esquistossomose mansocircnica Olho Camundongo Histologia
RESUMO
Purpose To evaluate retinal manifestations of schistosomiasis mansoni in its hepatosplenic
form in mice Methods It was performed a prospective interventional study with two groups
of mice one of them was infected with 40 cercariae of the Belo Horizonte strain of
Schistosoma mansoni After 120 days of the infection the eyes underwent a microscopy
study reporting the histology findings stained with hematoxylin-eosin It was also performed
histomorphometric analysis thickness measurement of the retinal layer and the number of
the ganglion layer cells Results In one case a retinal granuloma was found The analysis
of the other histological sections demonstrated normal architecture of the retina The mean
thickness of the retinal layer between the two groups were similar (4181plusmn609m versus
3848plusmn858m - p=0279) as well as the mean number of the ganglion layer cells
(2093plusmn488 versus 2064plusmn410 - p=0864) Conclusion It was not identified disorganization
of the retinal layers and the histomorphometric analysis revealed no significant difference
between the two groups The absence of findings in this study does not exclude that
hemodynamic and autoregulation changes associated with hepatosplenic schistosomiasis
could be correlated to retinal manifestations It is necessary that other methods with a high
parasite infection should be performed Therefore it is recommended to perform further
studies leading to the knowledge of the disease morbidity
Keywords Schistosomiasis mansoni Eye Mouse Histology
ABSTRACT
1 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
11 Apresentaccedilatildeo do problema
A esquistossomose uma das mais comuns doenccedilas parasitaacuterias do homem
infecta cerca de 200 milhotildees de pessoas no mundo1-3 No Brasil a regiatildeo Nordeste eacute
a que apresenta maior prevalecircncia de indiviacuteduos portadores da infecccedilatildeo por
Schistosoma mansoni sendo que mais de 90 dos infectados apresentam a forma
leve e moderada e cerca de 4 a 10 a forma grave hepatoesplecircnica Pernambuco
eacute um dos estados com maior nuacutemero de pacientes tendo municiacutepios com
frequumlecircncias variando de 10 a 50 de seus habitantes45
A gravidade da doenccedila e suas formas cliacutenicas estatildeo relacionadas com o grau
a duraccedilatildeo da infecccedilatildeo esquistossomoacutetica e com o estado imunoloacutegico e nutricional
do hospedeiro As caracteriacutesticas raciais ou geneacuteticas as infecccedilotildees associadas a
cepa parasitaacuteria e a instituiccedilatildeo do tratamento especiacutefico influenciam na evoluccedilatildeo da
doenccedila6-11
A patogenia relaciona-se principalmente com os ovos do parasito que detecircm
um forte poder antigecircnico determinando a formaccedilatildeo de granulomas e tambeacutem pela
existecircncia de imunocomplexos resultando em reaccedilatildeo inflamatoacuteria e fibrose
periportal com posterior diminuiccedilatildeo do calibre de vasos intra-hepaacuteticos e aumento
da pressatildeo porta12-17
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
INTRODUCcedilAtildeO
2
organismo As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos que ocorrem fora
de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila18-
33
Haacute descriccedilotildees da associaccedilatildeo do estaacutegio avanccedilado da doenccedila forma
hepatoesplecircnica com lesotildees oculares Estas ocorreriam por formaccedilatildeo de
granulomas depoacutesitos de imunocomplexos com acometimento direto do verme ou
ovo podendo ser danosas dependendo do local acometido2025-28
Na retina jaacute foram relatadas a presenccedila de hemorragias superficiais e preacute-
hialoacuteideas exsudatos duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade
venosa202226 Observaram-se tambeacutem alteraccedilotildees hemodinacircmicas oculares assim
como perda difusa da camada de fibras nervosas da retina poreacutem sem comprovaccedilatildeo
histoloacutegica Estes achados apesar de inespeciacuteficos sugerem perda do equiliacutebrio
microcirculatoacuterio na retina232528
Estudos experimentais tecircm sido realizados para avaliar os achados oculares
apoacutes a infecccedilatildeo pelo S mansoni Na maioria dos trabalhos cercaacuterias ou ovos eram
inoculados na paacutelpebra conjuntiva ou dentro do globo ocular dos animais As
alteraccedilotildees resultaram em reaccedilotildees inflamatoacuterias e tambeacutem na formaccedilatildeo de
granulomas semelhante ao observado no fiacutegado de hospedeiros
infectados1819212430-32 Nos poucos relatos de inoculaccedilatildeo peritoneal ou subcutacircnea
para o desenvolvimento sistecircmico da doenccedila investigava-se o acometimento difuso
ocular natildeo sendo objeto de estudo a avaliaccedilatildeo de um segmento especiacutefico do
olho2130
As alteraccedilotildees nos vasos endoteliais da retina seja por imunocomplexos ou
reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios hemodinacircmicos poderiam
portanto causar dano a suas camadas celulares Sabe-se que existe estreita
3
relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas
ganglionares e adelgaccedilamento da camada de fibras nervosas23252834
Justifica-se entatildeo avaliar a associaccedilatildeo de achados oculares em especial
dano as camadas das ceacutelulas retinianas com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila
utilizando modelo experimental camundongos infectados com S mansoni
12 Objetivos
121 Geral
Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na retina dos
globos oculares de camundongos na forma hepatoesplecircnica da doenccedila
122 Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de achados histopatoloacutegicos nas camadas celulares
retinianas
Realizar a anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina avaliando os seguintes
paracircmetros espessura de segmento retiniano e o nuacutemero de ceacutelulas da
camada ganglionar por campo histoloacutegico
4 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
21 Infecccedilatildeo esquistossomoacutetica
211 Epidemiologia
A esquistossomose eacute uma importante doenccedila parasitaacuteria presente em
74 paiacuteses ao redor do mundo causando aproximadamente 250000 mortes por
ano Continua altamente prevalente representando um desafio para as
poliacuteticas de sauacutede de paiacuteses afetados como os da Aacutefrica Oriente Meacutedio Aacutesia
Estados do Caribe e Ameacuterica do Sul (figura 1) A infecccedilatildeo tem baixa
mortalidade poreacutem elevada morbidade causando doenccedila debilitante em
grande nuacutemero de pacientes12
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 2
LITERATURA
5
A doenccedila eacute endecircmica em vaacuterios estados do Brasil particularmente em
Alagoas Sergipe Pernambuco Bahia e Minas Gerais Sua ocorrecircncia estaacute
relacionada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e ambientais e as maiores
prevalecircncias encontram-se no Nordeste As aacutereas litoracircneas e da zona da mata
reuacutenem condiccedilotildees ecoloacutegicas e de escassez de serviccedilos de saneamento que
propiciam a transmissatildeo como a existecircncia do Biomphalaria glabrata
considerado o mais eficiente hospedeiro intermediaacuterio3536
Em Pernambuco a doenccedila eacute endecircmica em 92 dos 185 municiacutepios e as
localidades de maior ocorrecircncia satildeo os municiacutepios das bacias do Capibaribe
Una Serinhaeacutem Ipojuca Jaboatatildeo e Goiana A prevalecircncia meacutedia do estado
em 2003 foi 85 correspondendo a uma das principais causas de mortalidade
por doenccedila transmissiacutevel no estado37
Esquistossomose eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica de uma ou mais
das cinco espeacutecies de Schistosoma adaptadas aos humanos S mansoni S
japonicum S haematobium S mekongi e S intercalatum ou por espeacutecies
adaptados para outros mamiacuteferos que ocasionalmente podem infectar
humanos como S bovis e S magroboweisup1 Das espeacutecies de Schistosoma
patoacutegenas ao homem a uacutenica endecircmica no Brasil eacute Schistosoma mansoni
devido agrave presenccedila do planorbideo do gecircnero Biomphalaria45813
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese
A infecccedilatildeo necessita de um desenvolvimento alternado entre um
hospedeiro intermediaacuterio caramujo e um hospedeiro final mamiacutefero ambos
indispensaacuteveis agrave manutenccedilatildeo do parasito1338
6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
53
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64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Sample References
Updated February 2006
Last reviewed 22 May 2007 Last updated 25 April 2007 First published 09 July 2003 Metadata| Permanence level Permanent Dynamic Content
Copyright Privacy Accessibility US National Library of Medicine 8600 Rockville Pike Bethesda
MD 20894 National Institutes of Health Health amp Human Services
wwwicmjeorg
wwwnlmnihgovbsduniform_requirementshtml
Purpose To evaluate retinal manifestations of schistosomiasis mansoni in its hepatosplenic
form in mice Methods It was performed a prospective interventional study with two groups
of mice one of them was infected with 40 cercariae of the Belo Horizonte strain of
Schistosoma mansoni After 120 days of the infection the eyes underwent a microscopy
study reporting the histology findings stained with hematoxylin-eosin It was also performed
histomorphometric analysis thickness measurement of the retinal layer and the number of
the ganglion layer cells Results In one case a retinal granuloma was found The analysis
of the other histological sections demonstrated normal architecture of the retina The mean
thickness of the retinal layer between the two groups were similar (4181plusmn609m versus
3848plusmn858m - p=0279) as well as the mean number of the ganglion layer cells
(2093plusmn488 versus 2064plusmn410 - p=0864) Conclusion It was not identified disorganization
of the retinal layers and the histomorphometric analysis revealed no significant difference
between the two groups The absence of findings in this study does not exclude that
hemodynamic and autoregulation changes associated with hepatosplenic schistosomiasis
could be correlated to retinal manifestations It is necessary that other methods with a high
parasite infection should be performed Therefore it is recommended to perform further
studies leading to the knowledge of the disease morbidity
Keywords Schistosomiasis mansoni Eye Mouse Histology
ABSTRACT
1 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
11 Apresentaccedilatildeo do problema
A esquistossomose uma das mais comuns doenccedilas parasitaacuterias do homem
infecta cerca de 200 milhotildees de pessoas no mundo1-3 No Brasil a regiatildeo Nordeste eacute
a que apresenta maior prevalecircncia de indiviacuteduos portadores da infecccedilatildeo por
Schistosoma mansoni sendo que mais de 90 dos infectados apresentam a forma
leve e moderada e cerca de 4 a 10 a forma grave hepatoesplecircnica Pernambuco
eacute um dos estados com maior nuacutemero de pacientes tendo municiacutepios com
frequumlecircncias variando de 10 a 50 de seus habitantes45
A gravidade da doenccedila e suas formas cliacutenicas estatildeo relacionadas com o grau
a duraccedilatildeo da infecccedilatildeo esquistossomoacutetica e com o estado imunoloacutegico e nutricional
do hospedeiro As caracteriacutesticas raciais ou geneacuteticas as infecccedilotildees associadas a
cepa parasitaacuteria e a instituiccedilatildeo do tratamento especiacutefico influenciam na evoluccedilatildeo da
doenccedila6-11
A patogenia relaciona-se principalmente com os ovos do parasito que detecircm
um forte poder antigecircnico determinando a formaccedilatildeo de granulomas e tambeacutem pela
existecircncia de imunocomplexos resultando em reaccedilatildeo inflamatoacuteria e fibrose
periportal com posterior diminuiccedilatildeo do calibre de vasos intra-hepaacuteticos e aumento
da pressatildeo porta12-17
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
INTRODUCcedilAtildeO
2
organismo As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos que ocorrem fora
de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila18-
33
Haacute descriccedilotildees da associaccedilatildeo do estaacutegio avanccedilado da doenccedila forma
hepatoesplecircnica com lesotildees oculares Estas ocorreriam por formaccedilatildeo de
granulomas depoacutesitos de imunocomplexos com acometimento direto do verme ou
ovo podendo ser danosas dependendo do local acometido2025-28
Na retina jaacute foram relatadas a presenccedila de hemorragias superficiais e preacute-
hialoacuteideas exsudatos duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade
venosa202226 Observaram-se tambeacutem alteraccedilotildees hemodinacircmicas oculares assim
como perda difusa da camada de fibras nervosas da retina poreacutem sem comprovaccedilatildeo
histoloacutegica Estes achados apesar de inespeciacuteficos sugerem perda do equiliacutebrio
microcirculatoacuterio na retina232528
Estudos experimentais tecircm sido realizados para avaliar os achados oculares
apoacutes a infecccedilatildeo pelo S mansoni Na maioria dos trabalhos cercaacuterias ou ovos eram
inoculados na paacutelpebra conjuntiva ou dentro do globo ocular dos animais As
alteraccedilotildees resultaram em reaccedilotildees inflamatoacuterias e tambeacutem na formaccedilatildeo de
granulomas semelhante ao observado no fiacutegado de hospedeiros
infectados1819212430-32 Nos poucos relatos de inoculaccedilatildeo peritoneal ou subcutacircnea
para o desenvolvimento sistecircmico da doenccedila investigava-se o acometimento difuso
ocular natildeo sendo objeto de estudo a avaliaccedilatildeo de um segmento especiacutefico do
olho2130
As alteraccedilotildees nos vasos endoteliais da retina seja por imunocomplexos ou
reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios hemodinacircmicos poderiam
portanto causar dano a suas camadas celulares Sabe-se que existe estreita
3
relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas
ganglionares e adelgaccedilamento da camada de fibras nervosas23252834
Justifica-se entatildeo avaliar a associaccedilatildeo de achados oculares em especial
dano as camadas das ceacutelulas retinianas com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila
utilizando modelo experimental camundongos infectados com S mansoni
12 Objetivos
121 Geral
Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na retina dos
globos oculares de camundongos na forma hepatoesplecircnica da doenccedila
122 Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de achados histopatoloacutegicos nas camadas celulares
retinianas
Realizar a anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina avaliando os seguintes
paracircmetros espessura de segmento retiniano e o nuacutemero de ceacutelulas da
camada ganglionar por campo histoloacutegico
4 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
21 Infecccedilatildeo esquistossomoacutetica
211 Epidemiologia
A esquistossomose eacute uma importante doenccedila parasitaacuteria presente em
74 paiacuteses ao redor do mundo causando aproximadamente 250000 mortes por
ano Continua altamente prevalente representando um desafio para as
poliacuteticas de sauacutede de paiacuteses afetados como os da Aacutefrica Oriente Meacutedio Aacutesia
Estados do Caribe e Ameacuterica do Sul (figura 1) A infecccedilatildeo tem baixa
mortalidade poreacutem elevada morbidade causando doenccedila debilitante em
grande nuacutemero de pacientes12
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 2
LITERATURA
5
A doenccedila eacute endecircmica em vaacuterios estados do Brasil particularmente em
Alagoas Sergipe Pernambuco Bahia e Minas Gerais Sua ocorrecircncia estaacute
relacionada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e ambientais e as maiores
prevalecircncias encontram-se no Nordeste As aacutereas litoracircneas e da zona da mata
reuacutenem condiccedilotildees ecoloacutegicas e de escassez de serviccedilos de saneamento que
propiciam a transmissatildeo como a existecircncia do Biomphalaria glabrata
considerado o mais eficiente hospedeiro intermediaacuterio3536
Em Pernambuco a doenccedila eacute endecircmica em 92 dos 185 municiacutepios e as
localidades de maior ocorrecircncia satildeo os municiacutepios das bacias do Capibaribe
Una Serinhaeacutem Ipojuca Jaboatatildeo e Goiana A prevalecircncia meacutedia do estado
em 2003 foi 85 correspondendo a uma das principais causas de mortalidade
por doenccedila transmissiacutevel no estado37
Esquistossomose eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica de uma ou mais
das cinco espeacutecies de Schistosoma adaptadas aos humanos S mansoni S
japonicum S haematobium S mekongi e S intercalatum ou por espeacutecies
adaptados para outros mamiacuteferos que ocasionalmente podem infectar
humanos como S bovis e S magroboweisup1 Das espeacutecies de Schistosoma
patoacutegenas ao homem a uacutenica endecircmica no Brasil eacute Schistosoma mansoni
devido agrave presenccedila do planorbideo do gecircnero Biomphalaria45813
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese
A infecccedilatildeo necessita de um desenvolvimento alternado entre um
hospedeiro intermediaacuterio caramujo e um hospedeiro final mamiacutefero ambos
indispensaacuteveis agrave manutenccedilatildeo do parasito1338
6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
53
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90 Franccedila VP Figueiredo ARP Vasconcelos AC Oreacutefice RL Estudo comparativo
experimental de compoacutesito bioativo de matriz polimeacuterica para aplicaccedilatildeo em
cirurgia plaacutestica ocular na substituiccedilatildeo tecidual Arq Bras Oftalmol
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91Torres AJA Maia M Noronha L Farah ME Luchini A Brik D et al Avaliaccedilatildeo
das alteraccedilotildees precoces na coroacuteide e esclera ocorridas em coelhos
hipercolesterolecircmicos Estudo histoloacutegico e histomorfomeacutetrico Arq Bras
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92Russ HHA Costa VP Ferreira FM Valgas SR Neto MAC Strobel AL et al
Conjunctival changes induced by prostaglandin analogues and timolol maleatea
histomorphometric study Arq Bras Oftalmol 200770(6)910-6
93Pons HA Morgan JS Hutchinson ML Resistance to reinfection in experimental
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94Morgan JS Groszmann RJ Rojikind M Hemodynamic mechanisms of emerging
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95 Assef JC Vieira ACPO Saito HCGS Lancellote CLP Szutan LA De Caacutepua A
Modelo experimental de formaccedilatildeo de varizes esofaacutegicas por hipertensatildeo portal
esquistossomoacutetica em hamsters Rev Col Bras Cir 200532(4)209-213
96Lynn WA Lightman S The eye in systemic infection Lancet 20043641439-
1450
64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Sample References
Updated February 2006
Last reviewed 22 May 2007 Last updated 25 April 2007 First published 09 July 2003 Metadata| Permanence level Permanent Dynamic Content
Copyright Privacy Accessibility US National Library of Medicine 8600 Rockville Pike Bethesda
MD 20894 National Institutes of Health Health amp Human Services
wwwicmjeorg
wwwnlmnihgovbsduniform_requirementshtml
1 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
11 Apresentaccedilatildeo do problema
A esquistossomose uma das mais comuns doenccedilas parasitaacuterias do homem
infecta cerca de 200 milhotildees de pessoas no mundo1-3 No Brasil a regiatildeo Nordeste eacute
a que apresenta maior prevalecircncia de indiviacuteduos portadores da infecccedilatildeo por
Schistosoma mansoni sendo que mais de 90 dos infectados apresentam a forma
leve e moderada e cerca de 4 a 10 a forma grave hepatoesplecircnica Pernambuco
eacute um dos estados com maior nuacutemero de pacientes tendo municiacutepios com
frequumlecircncias variando de 10 a 50 de seus habitantes45
A gravidade da doenccedila e suas formas cliacutenicas estatildeo relacionadas com o grau
a duraccedilatildeo da infecccedilatildeo esquistossomoacutetica e com o estado imunoloacutegico e nutricional
do hospedeiro As caracteriacutesticas raciais ou geneacuteticas as infecccedilotildees associadas a
cepa parasitaacuteria e a instituiccedilatildeo do tratamento especiacutefico influenciam na evoluccedilatildeo da
doenccedila6-11
A patogenia relaciona-se principalmente com os ovos do parasito que detecircm
um forte poder antigecircnico determinando a formaccedilatildeo de granulomas e tambeacutem pela
existecircncia de imunocomplexos resultando em reaccedilatildeo inflamatoacuteria e fibrose
periportal com posterior diminuiccedilatildeo do calibre de vasos intra-hepaacuteticos e aumento
da pressatildeo porta12-17
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
INTRODUCcedilAtildeO
2
organismo As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos que ocorrem fora
de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila18-
33
Haacute descriccedilotildees da associaccedilatildeo do estaacutegio avanccedilado da doenccedila forma
hepatoesplecircnica com lesotildees oculares Estas ocorreriam por formaccedilatildeo de
granulomas depoacutesitos de imunocomplexos com acometimento direto do verme ou
ovo podendo ser danosas dependendo do local acometido2025-28
Na retina jaacute foram relatadas a presenccedila de hemorragias superficiais e preacute-
hialoacuteideas exsudatos duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade
venosa202226 Observaram-se tambeacutem alteraccedilotildees hemodinacircmicas oculares assim
como perda difusa da camada de fibras nervosas da retina poreacutem sem comprovaccedilatildeo
histoloacutegica Estes achados apesar de inespeciacuteficos sugerem perda do equiliacutebrio
microcirculatoacuterio na retina232528
Estudos experimentais tecircm sido realizados para avaliar os achados oculares
apoacutes a infecccedilatildeo pelo S mansoni Na maioria dos trabalhos cercaacuterias ou ovos eram
inoculados na paacutelpebra conjuntiva ou dentro do globo ocular dos animais As
alteraccedilotildees resultaram em reaccedilotildees inflamatoacuterias e tambeacutem na formaccedilatildeo de
granulomas semelhante ao observado no fiacutegado de hospedeiros
infectados1819212430-32 Nos poucos relatos de inoculaccedilatildeo peritoneal ou subcutacircnea
para o desenvolvimento sistecircmico da doenccedila investigava-se o acometimento difuso
ocular natildeo sendo objeto de estudo a avaliaccedilatildeo de um segmento especiacutefico do
olho2130
As alteraccedilotildees nos vasos endoteliais da retina seja por imunocomplexos ou
reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios hemodinacircmicos poderiam
portanto causar dano a suas camadas celulares Sabe-se que existe estreita
3
relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas
ganglionares e adelgaccedilamento da camada de fibras nervosas23252834
Justifica-se entatildeo avaliar a associaccedilatildeo de achados oculares em especial
dano as camadas das ceacutelulas retinianas com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila
utilizando modelo experimental camundongos infectados com S mansoni
12 Objetivos
121 Geral
Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na retina dos
globos oculares de camundongos na forma hepatoesplecircnica da doenccedila
122 Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de achados histopatoloacutegicos nas camadas celulares
retinianas
Realizar a anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina avaliando os seguintes
paracircmetros espessura de segmento retiniano e o nuacutemero de ceacutelulas da
camada ganglionar por campo histoloacutegico
4 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
21 Infecccedilatildeo esquistossomoacutetica
211 Epidemiologia
A esquistossomose eacute uma importante doenccedila parasitaacuteria presente em
74 paiacuteses ao redor do mundo causando aproximadamente 250000 mortes por
ano Continua altamente prevalente representando um desafio para as
poliacuteticas de sauacutede de paiacuteses afetados como os da Aacutefrica Oriente Meacutedio Aacutesia
Estados do Caribe e Ameacuterica do Sul (figura 1) A infecccedilatildeo tem baixa
mortalidade poreacutem elevada morbidade causando doenccedila debilitante em
grande nuacutemero de pacientes12
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 2
LITERATURA
5
A doenccedila eacute endecircmica em vaacuterios estados do Brasil particularmente em
Alagoas Sergipe Pernambuco Bahia e Minas Gerais Sua ocorrecircncia estaacute
relacionada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e ambientais e as maiores
prevalecircncias encontram-se no Nordeste As aacutereas litoracircneas e da zona da mata
reuacutenem condiccedilotildees ecoloacutegicas e de escassez de serviccedilos de saneamento que
propiciam a transmissatildeo como a existecircncia do Biomphalaria glabrata
considerado o mais eficiente hospedeiro intermediaacuterio3536
Em Pernambuco a doenccedila eacute endecircmica em 92 dos 185 municiacutepios e as
localidades de maior ocorrecircncia satildeo os municiacutepios das bacias do Capibaribe
Una Serinhaeacutem Ipojuca Jaboatatildeo e Goiana A prevalecircncia meacutedia do estado
em 2003 foi 85 correspondendo a uma das principais causas de mortalidade
por doenccedila transmissiacutevel no estado37
Esquistossomose eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica de uma ou mais
das cinco espeacutecies de Schistosoma adaptadas aos humanos S mansoni S
japonicum S haematobium S mekongi e S intercalatum ou por espeacutecies
adaptados para outros mamiacuteferos que ocasionalmente podem infectar
humanos como S bovis e S magroboweisup1 Das espeacutecies de Schistosoma
patoacutegenas ao homem a uacutenica endecircmica no Brasil eacute Schistosoma mansoni
devido agrave presenccedila do planorbideo do gecircnero Biomphalaria45813
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese
A infecccedilatildeo necessita de um desenvolvimento alternado entre um
hospedeiro intermediaacuterio caramujo e um hospedeiro final mamiacutefero ambos
indispensaacuteveis agrave manutenccedilatildeo do parasito1338
6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
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size of hepatic granulomas Am J Trop Med Hyg 1965 14211-26
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Rev Soc Bras Med Trop 20081(4)390-3
86Couto JCcedilA Vieira RCS Barbosa JM Rocha DB Ferreira HS Esquistossomose
murina associada agrave desnutriccedilatildeo alteraccedilotildees histopatoloacutegicas no fiacutegado baccedilo e
jejuno Rev Patol Trop 200736(1)54-66
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Caderno La Salle 20052(1) 231-239
88Werner B Campos AC Nadji M Torres FB Uso praacutetico da imuno-histoquiacutemica
em patologia ciruacutergica J Bras Patol Med Lab 200541(5)353-64
89 Shimazawa M Tomita G Taniguchi T Sasaoka M Hara H Kitazawa Y et al
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63
thickness of retinal nerve fibre layer in chronic ocular hypertensive monkeys Exp
Eye Res 200682(3)427-40
90 Franccedila VP Figueiredo ARP Vasconcelos AC Oreacutefice RL Estudo comparativo
experimental de compoacutesito bioativo de matriz polimeacuterica para aplicaccedilatildeo em
cirurgia plaacutestica ocular na substituiccedilatildeo tecidual Arq Bras Oftalmol
200568(4)425-31
91Torres AJA Maia M Noronha L Farah ME Luchini A Brik D et al Avaliaccedilatildeo
das alteraccedilotildees precoces na coroacuteide e esclera ocorridas em coelhos
hipercolesterolecircmicos Estudo histoloacutegico e histomorfomeacutetrico Arq Bras
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92Russ HHA Costa VP Ferreira FM Valgas SR Neto MAC Strobel AL et al
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histomorphometric study Arq Bras Oftalmol 200770(6)910-6
93Pons HA Morgan JS Hutchinson ML Resistance to reinfection in experimental
murine schistosomiasis role of porto- hepatic hemodynamics Am J Trop Med
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94Morgan JS Groszmann RJ Rojikind M Hemodynamic mechanisms of emerging
portal hypertension caused by schistosomiasis in the hamsters Hepatology
199011(1)98-104
95 Assef JC Vieira ACPO Saito HCGS Lancellote CLP Szutan LA De Caacutepua A
Modelo experimental de formaccedilatildeo de varizes esofaacutegicas por hipertensatildeo portal
esquistossomoacutetica em hamsters Rev Col Bras Cir 200532(4)209-213
96Lynn WA Lightman S The eye in systemic infection Lancet 20043641439-
1450
64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Sample References
Updated February 2006
Last reviewed 22 May 2007 Last updated 25 April 2007 First published 09 July 2003 Metadata| Permanence level Permanent Dynamic Content
Copyright Privacy Accessibility US National Library of Medicine 8600 Rockville Pike Bethesda
MD 20894 National Institutes of Health Health amp Human Services
wwwicmjeorg
wwwnlmnihgovbsduniform_requirementshtml
2
organismo As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos que ocorrem fora
de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila18-
33
Haacute descriccedilotildees da associaccedilatildeo do estaacutegio avanccedilado da doenccedila forma
hepatoesplecircnica com lesotildees oculares Estas ocorreriam por formaccedilatildeo de
granulomas depoacutesitos de imunocomplexos com acometimento direto do verme ou
ovo podendo ser danosas dependendo do local acometido2025-28
Na retina jaacute foram relatadas a presenccedila de hemorragias superficiais e preacute-
hialoacuteideas exsudatos duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade
venosa202226 Observaram-se tambeacutem alteraccedilotildees hemodinacircmicas oculares assim
como perda difusa da camada de fibras nervosas da retina poreacutem sem comprovaccedilatildeo
histoloacutegica Estes achados apesar de inespeciacuteficos sugerem perda do equiliacutebrio
microcirculatoacuterio na retina232528
Estudos experimentais tecircm sido realizados para avaliar os achados oculares
apoacutes a infecccedilatildeo pelo S mansoni Na maioria dos trabalhos cercaacuterias ou ovos eram
inoculados na paacutelpebra conjuntiva ou dentro do globo ocular dos animais As
alteraccedilotildees resultaram em reaccedilotildees inflamatoacuterias e tambeacutem na formaccedilatildeo de
granulomas semelhante ao observado no fiacutegado de hospedeiros
infectados1819212430-32 Nos poucos relatos de inoculaccedilatildeo peritoneal ou subcutacircnea
para o desenvolvimento sistecircmico da doenccedila investigava-se o acometimento difuso
ocular natildeo sendo objeto de estudo a avaliaccedilatildeo de um segmento especiacutefico do
olho2130
As alteraccedilotildees nos vasos endoteliais da retina seja por imunocomplexos ou
reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios hemodinacircmicos poderiam
portanto causar dano a suas camadas celulares Sabe-se que existe estreita
3
relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas
ganglionares e adelgaccedilamento da camada de fibras nervosas23252834
Justifica-se entatildeo avaliar a associaccedilatildeo de achados oculares em especial
dano as camadas das ceacutelulas retinianas com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila
utilizando modelo experimental camundongos infectados com S mansoni
12 Objetivos
121 Geral
Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na retina dos
globos oculares de camundongos na forma hepatoesplecircnica da doenccedila
122 Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de achados histopatoloacutegicos nas camadas celulares
retinianas
Realizar a anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina avaliando os seguintes
paracircmetros espessura de segmento retiniano e o nuacutemero de ceacutelulas da
camada ganglionar por campo histoloacutegico
4 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
21 Infecccedilatildeo esquistossomoacutetica
211 Epidemiologia
A esquistossomose eacute uma importante doenccedila parasitaacuteria presente em
74 paiacuteses ao redor do mundo causando aproximadamente 250000 mortes por
ano Continua altamente prevalente representando um desafio para as
poliacuteticas de sauacutede de paiacuteses afetados como os da Aacutefrica Oriente Meacutedio Aacutesia
Estados do Caribe e Ameacuterica do Sul (figura 1) A infecccedilatildeo tem baixa
mortalidade poreacutem elevada morbidade causando doenccedila debilitante em
grande nuacutemero de pacientes12
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 2
LITERATURA
5
A doenccedila eacute endecircmica em vaacuterios estados do Brasil particularmente em
Alagoas Sergipe Pernambuco Bahia e Minas Gerais Sua ocorrecircncia estaacute
relacionada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e ambientais e as maiores
prevalecircncias encontram-se no Nordeste As aacutereas litoracircneas e da zona da mata
reuacutenem condiccedilotildees ecoloacutegicas e de escassez de serviccedilos de saneamento que
propiciam a transmissatildeo como a existecircncia do Biomphalaria glabrata
considerado o mais eficiente hospedeiro intermediaacuterio3536
Em Pernambuco a doenccedila eacute endecircmica em 92 dos 185 municiacutepios e as
localidades de maior ocorrecircncia satildeo os municiacutepios das bacias do Capibaribe
Una Serinhaeacutem Ipojuca Jaboatatildeo e Goiana A prevalecircncia meacutedia do estado
em 2003 foi 85 correspondendo a uma das principais causas de mortalidade
por doenccedila transmissiacutevel no estado37
Esquistossomose eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica de uma ou mais
das cinco espeacutecies de Schistosoma adaptadas aos humanos S mansoni S
japonicum S haematobium S mekongi e S intercalatum ou por espeacutecies
adaptados para outros mamiacuteferos que ocasionalmente podem infectar
humanos como S bovis e S magroboweisup1 Das espeacutecies de Schistosoma
patoacutegenas ao homem a uacutenica endecircmica no Brasil eacute Schistosoma mansoni
devido agrave presenccedila do planorbideo do gecircnero Biomphalaria45813
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese
A infecccedilatildeo necessita de um desenvolvimento alternado entre um
hospedeiro intermediaacuterio caramujo e um hospedeiro final mamiacutefero ambos
indispensaacuteveis agrave manutenccedilatildeo do parasito1338
6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
53
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64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Sample References
Updated February 2006
Last reviewed 22 May 2007 Last updated 25 April 2007 First published 09 July 2003 Metadata| Permanence level Permanent Dynamic Content
Copyright Privacy Accessibility US National Library of Medicine 8600 Rockville Pike Bethesda
MD 20894 National Institutes of Health Health amp Human Services
wwwicmjeorg
wwwnlmnihgovbsduniform_requirementshtml
3
relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas
ganglionares e adelgaccedilamento da camada de fibras nervosas23252834
Justifica-se entatildeo avaliar a associaccedilatildeo de achados oculares em especial
dano as camadas das ceacutelulas retinianas com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila
utilizando modelo experimental camundongos infectados com S mansoni
12 Objetivos
121 Geral
Avaliar as repercussotildees da esquistossomose mansocircnica na retina dos
globos oculares de camundongos na forma hepatoesplecircnica da doenccedila
122 Especiacuteficos
Avaliar a presenccedila de achados histopatoloacutegicos nas camadas celulares
retinianas
Realizar a anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina avaliando os seguintes
paracircmetros espessura de segmento retiniano e o nuacutemero de ceacutelulas da
camada ganglionar por campo histoloacutegico
4 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
21 Infecccedilatildeo esquistossomoacutetica
211 Epidemiologia
A esquistossomose eacute uma importante doenccedila parasitaacuteria presente em
74 paiacuteses ao redor do mundo causando aproximadamente 250000 mortes por
ano Continua altamente prevalente representando um desafio para as
poliacuteticas de sauacutede de paiacuteses afetados como os da Aacutefrica Oriente Meacutedio Aacutesia
Estados do Caribe e Ameacuterica do Sul (figura 1) A infecccedilatildeo tem baixa
mortalidade poreacutem elevada morbidade causando doenccedila debilitante em
grande nuacutemero de pacientes12
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 2
LITERATURA
5
A doenccedila eacute endecircmica em vaacuterios estados do Brasil particularmente em
Alagoas Sergipe Pernambuco Bahia e Minas Gerais Sua ocorrecircncia estaacute
relacionada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e ambientais e as maiores
prevalecircncias encontram-se no Nordeste As aacutereas litoracircneas e da zona da mata
reuacutenem condiccedilotildees ecoloacutegicas e de escassez de serviccedilos de saneamento que
propiciam a transmissatildeo como a existecircncia do Biomphalaria glabrata
considerado o mais eficiente hospedeiro intermediaacuterio3536
Em Pernambuco a doenccedila eacute endecircmica em 92 dos 185 municiacutepios e as
localidades de maior ocorrecircncia satildeo os municiacutepios das bacias do Capibaribe
Una Serinhaeacutem Ipojuca Jaboatatildeo e Goiana A prevalecircncia meacutedia do estado
em 2003 foi 85 correspondendo a uma das principais causas de mortalidade
por doenccedila transmissiacutevel no estado37
Esquistossomose eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica de uma ou mais
das cinco espeacutecies de Schistosoma adaptadas aos humanos S mansoni S
japonicum S haematobium S mekongi e S intercalatum ou por espeacutecies
adaptados para outros mamiacuteferos que ocasionalmente podem infectar
humanos como S bovis e S magroboweisup1 Das espeacutecies de Schistosoma
patoacutegenas ao homem a uacutenica endecircmica no Brasil eacute Schistosoma mansoni
devido agrave presenccedila do planorbideo do gecircnero Biomphalaria45813
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese
A infecccedilatildeo necessita de um desenvolvimento alternado entre um
hospedeiro intermediaacuterio caramujo e um hospedeiro final mamiacutefero ambos
indispensaacuteveis agrave manutenccedilatildeo do parasito1338
6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
53
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89 Shimazawa M Tomita G Taniguchi T Sasaoka M Hara H Kitazawa Y et al
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90 Franccedila VP Figueiredo ARP Vasconcelos AC Oreacutefice RL Estudo comparativo
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cirurgia plaacutestica ocular na substituiccedilatildeo tecidual Arq Bras Oftalmol
200568(4)425-31
91Torres AJA Maia M Noronha L Farah ME Luchini A Brik D et al Avaliaccedilatildeo
das alteraccedilotildees precoces na coroacuteide e esclera ocorridas em coelhos
hipercolesterolecircmicos Estudo histoloacutegico e histomorfomeacutetrico Arq Bras
Oftalmol 200972(1)68-74
92Russ HHA Costa VP Ferreira FM Valgas SR Neto MAC Strobel AL et al
Conjunctival changes induced by prostaglandin analogues and timolol maleatea
histomorphometric study Arq Bras Oftalmol 200770(6)910-6
93Pons HA Morgan JS Hutchinson ML Resistance to reinfection in experimental
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94Morgan JS Groszmann RJ Rojikind M Hemodynamic mechanisms of emerging
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95 Assef JC Vieira ACPO Saito HCGS Lancellote CLP Szutan LA De Caacutepua A
Modelo experimental de formaccedilatildeo de varizes esofaacutegicas por hipertensatildeo portal
esquistossomoacutetica em hamsters Rev Col Bras Cir 200532(4)209-213
96Lynn WA Lightman S The eye in systemic infection Lancet 20043641439-
1450
64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Sample References
Updated February 2006
Last reviewed 22 May 2007 Last updated 25 April 2007 First published 09 July 2003 Metadata| Permanence level Permanent Dynamic Content
Copyright Privacy Accessibility US National Library of Medicine 8600 Rockville Pike Bethesda
MD 20894 National Institutes of Health Health amp Human Services
wwwicmjeorg
wwwnlmnihgovbsduniform_requirementshtml
4 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
21 Infecccedilatildeo esquistossomoacutetica
211 Epidemiologia
A esquistossomose eacute uma importante doenccedila parasitaacuteria presente em
74 paiacuteses ao redor do mundo causando aproximadamente 250000 mortes por
ano Continua altamente prevalente representando um desafio para as
poliacuteticas de sauacutede de paiacuteses afetados como os da Aacutefrica Oriente Meacutedio Aacutesia
Estados do Caribe e Ameacuterica do Sul (figura 1) A infecccedilatildeo tem baixa
mortalidade poreacutem elevada morbidade causando doenccedila debilitante em
grande nuacutemero de pacientes12
Figura 1 Distribuiccedilatildeo global da esquistossomose (principais espeacutecies) 2
LITERATURA
5
A doenccedila eacute endecircmica em vaacuterios estados do Brasil particularmente em
Alagoas Sergipe Pernambuco Bahia e Minas Gerais Sua ocorrecircncia estaacute
relacionada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e ambientais e as maiores
prevalecircncias encontram-se no Nordeste As aacutereas litoracircneas e da zona da mata
reuacutenem condiccedilotildees ecoloacutegicas e de escassez de serviccedilos de saneamento que
propiciam a transmissatildeo como a existecircncia do Biomphalaria glabrata
considerado o mais eficiente hospedeiro intermediaacuterio3536
Em Pernambuco a doenccedila eacute endecircmica em 92 dos 185 municiacutepios e as
localidades de maior ocorrecircncia satildeo os municiacutepios das bacias do Capibaribe
Una Serinhaeacutem Ipojuca Jaboatatildeo e Goiana A prevalecircncia meacutedia do estado
em 2003 foi 85 correspondendo a uma das principais causas de mortalidade
por doenccedila transmissiacutevel no estado37
Esquistossomose eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica de uma ou mais
das cinco espeacutecies de Schistosoma adaptadas aos humanos S mansoni S
japonicum S haematobium S mekongi e S intercalatum ou por espeacutecies
adaptados para outros mamiacuteferos que ocasionalmente podem infectar
humanos como S bovis e S magroboweisup1 Das espeacutecies de Schistosoma
patoacutegenas ao homem a uacutenica endecircmica no Brasil eacute Schistosoma mansoni
devido agrave presenccedila do planorbideo do gecircnero Biomphalaria45813
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese
A infecccedilatildeo necessita de um desenvolvimento alternado entre um
hospedeiro intermediaacuterio caramujo e um hospedeiro final mamiacutefero ambos
indispensaacuteveis agrave manutenccedilatildeo do parasito1338
6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
53
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88Werner B Campos AC Nadji M Torres FB Uso praacutetico da imuno-histoquiacutemica
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89 Shimazawa M Tomita G Taniguchi T Sasaoka M Hara H Kitazawa Y et al
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90 Franccedila VP Figueiredo ARP Vasconcelos AC Oreacutefice RL Estudo comparativo
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cirurgia plaacutestica ocular na substituiccedilatildeo tecidual Arq Bras Oftalmol
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91Torres AJA Maia M Noronha L Farah ME Luchini A Brik D et al Avaliaccedilatildeo
das alteraccedilotildees precoces na coroacuteide e esclera ocorridas em coelhos
hipercolesterolecircmicos Estudo histoloacutegico e histomorfomeacutetrico Arq Bras
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92Russ HHA Costa VP Ferreira FM Valgas SR Neto MAC Strobel AL et al
Conjunctival changes induced by prostaglandin analogues and timolol maleatea
histomorphometric study Arq Bras Oftalmol 200770(6)910-6
93Pons HA Morgan JS Hutchinson ML Resistance to reinfection in experimental
murine schistosomiasis role of porto- hepatic hemodynamics Am J Trop Med
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94Morgan JS Groszmann RJ Rojikind M Hemodynamic mechanisms of emerging
portal hypertension caused by schistosomiasis in the hamsters Hepatology
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95 Assef JC Vieira ACPO Saito HCGS Lancellote CLP Szutan LA De Caacutepua A
Modelo experimental de formaccedilatildeo de varizes esofaacutegicas por hipertensatildeo portal
esquistossomoacutetica em hamsters Rev Col Bras Cir 200532(4)209-213
96Lynn WA Lightman S The eye in systemic infection Lancet 20043641439-
1450
64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Sample References
Updated February 2006
Last reviewed 22 May 2007 Last updated 25 April 2007 First published 09 July 2003 Metadata| Permanence level Permanent Dynamic Content
Copyright Privacy Accessibility US National Library of Medicine 8600 Rockville Pike Bethesda
MD 20894 National Institutes of Health Health amp Human Services
wwwicmjeorg
wwwnlmnihgovbsduniform_requirementshtml
5
A doenccedila eacute endecircmica em vaacuterios estados do Brasil particularmente em
Alagoas Sergipe Pernambuco Bahia e Minas Gerais Sua ocorrecircncia estaacute
relacionada a precaacuterias condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e ambientais e as maiores
prevalecircncias encontram-se no Nordeste As aacutereas litoracircneas e da zona da mata
reuacutenem condiccedilotildees ecoloacutegicas e de escassez de serviccedilos de saneamento que
propiciam a transmissatildeo como a existecircncia do Biomphalaria glabrata
considerado o mais eficiente hospedeiro intermediaacuterio3536
Em Pernambuco a doenccedila eacute endecircmica em 92 dos 185 municiacutepios e as
localidades de maior ocorrecircncia satildeo os municiacutepios das bacias do Capibaribe
Una Serinhaeacutem Ipojuca Jaboatatildeo e Goiana A prevalecircncia meacutedia do estado
em 2003 foi 85 correspondendo a uma das principais causas de mortalidade
por doenccedila transmissiacutevel no estado37
Esquistossomose eacute uma infecccedilatildeo parasitaacuteria crocircnica de uma ou mais
das cinco espeacutecies de Schistosoma adaptadas aos humanos S mansoni S
japonicum S haematobium S mekongi e S intercalatum ou por espeacutecies
adaptados para outros mamiacuteferos que ocasionalmente podem infectar
humanos como S bovis e S magroboweisup1 Das espeacutecies de Schistosoma
patoacutegenas ao homem a uacutenica endecircmica no Brasil eacute Schistosoma mansoni
devido agrave presenccedila do planorbideo do gecircnero Biomphalaria45813
212 Ciclo evolutivo e patogecircnese
A infecccedilatildeo necessita de um desenvolvimento alternado entre um
hospedeiro intermediaacuterio caramujo e um hospedeiro final mamiacutefero ambos
indispensaacuteveis agrave manutenccedilatildeo do parasito1338
6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
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90 Franccedila VP Figueiredo ARP Vasconcelos AC Oreacutefice RL Estudo comparativo
experimental de compoacutesito bioativo de matriz polimeacuterica para aplicaccedilatildeo em
cirurgia plaacutestica ocular na substituiccedilatildeo tecidual Arq Bras Oftalmol
200568(4)425-31
91Torres AJA Maia M Noronha L Farah ME Luchini A Brik D et al Avaliaccedilatildeo
das alteraccedilotildees precoces na coroacuteide e esclera ocorridas em coelhos
hipercolesterolecircmicos Estudo histoloacutegico e histomorfomeacutetrico Arq Bras
Oftalmol 200972(1)68-74
92Russ HHA Costa VP Ferreira FM Valgas SR Neto MAC Strobel AL et al
Conjunctival changes induced by prostaglandin analogues and timolol maleatea
histomorphometric study Arq Bras Oftalmol 200770(6)910-6
93Pons HA Morgan JS Hutchinson ML Resistance to reinfection in experimental
murine schistosomiasis role of porto- hepatic hemodynamics Am J Trop Med
Hyg 198941(2)189-97
94Morgan JS Groszmann RJ Rojikind M Hemodynamic mechanisms of emerging
portal hypertension caused by schistosomiasis in the hamsters Hepatology
199011(1)98-104
95 Assef JC Vieira ACPO Saito HCGS Lancellote CLP Szutan LA De Caacutepua A
Modelo experimental de formaccedilatildeo de varizes esofaacutegicas por hipertensatildeo portal
esquistossomoacutetica em hamsters Rev Col Bras Cir 200532(4)209-213
96Lynn WA Lightman S The eye in systemic infection Lancet 20043641439-
1450
64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Sample References
Updated February 2006
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6
Os ovos do S mansoni eliminados com as fezes quando em contato
com a aacutegua liberam os miraciacutedios embriotildees ciliados que vatildeo ao encontro dos
caramujos onde se multiplicam e desenvolvem os esporocistos Em torno de 30
dias haacute eliminaccedilatildeo das cercaacuterias larvas com caudas bifurcadas responsaacuteveis
pelo contaacutegio atraveacutes da penetraccedilatildeo na pele e mucosa138
No homem estas larvas se transformam em esquistossocircmulos e por via
sanguumliacutenea ou linfaacutetica atingem o coraccedilatildeo e os pulmotildees para finalmente se
alojarem no sistema porta Atingida a maturaccedilatildeo dos vermes nos ramos intra-
hepaacuteticos da veia porta dar-se-aacute a migraccedilatildeo para o territoacuterio da veia
mesenteacuterica inferior onde haveraacute a oviposiccedilatildeo Os primeiros ovos satildeo vistos
nas fezes cerca de 45 dias apoacutes a infecccedilatildeo do hospedeiro13839
A fisiopatologia da doenccedila eacute predominantemente imunoloacutegica sendo as
lesotildees patoloacutegicas oriundas das reaccedilotildees inflamatoacuterias de um grande nuacutemero
de ovos de parasitos que satildeo retidos nos tecidos do paciente infectado A
extensa migraccedilatildeo para os finos ramos portais perifeacutericos nas infecccedilotildees
maciccedilas leva agrave dilataccedilatildeo a montante dos vasos mais proximais havendo a
abertura de colaterais13839
As principais lesotildees na infecccedilatildeo crocircnica estabelecida natildeo se devem aos
vermes adultos e sim aos ovos que ficam presos nos tecidos durante a
migraccedilatildeo perivesical ou intestinal ou apoacutes embolizaccedilatildeo no fiacutegado baccedilo
pulmotildees e sistema cerebroespinhal Os ovos secretam enzimas proteoliacuteticas
que causam tiacutepica inflamaccedilatildeo eosinofiacutelica e reaccedilatildeo granulomatosa que
progressivamente satildeo substituiacutedas por depoacutesitos fibroacuteticos Em alguns
pacientes formam-se complexos antiacutegeno-anticorpo que satildeo responsaacuteveis por
7
algumas alteraccedilotildees patoloacutegicas como as manifestaccedilotildees da forma aguda a
glomerulopatia e artropatia 3840-43
No fiacutegado haacute formaccedilatildeo de uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria extensa com
posterior produccedilatildeo de colaacutegeno constituindo de acordo com o nuacutemero de ovos
e o grau da resposta de cada hospedeiro a fibrose periportal caracteriacutestica da
doenccedila A doenccedila portanto decorrente da infecccedilatildeo eacute o desfecho final de
vaacuterios fatores idade estado nutricional imunidade do hospedeiro e
principalmente da carga parasitaacuteria ou seja da quantidade de parasitos que
infectam o indiviacuteduo40-43
213 Apresentaccedilatildeo cliacutenica
A apresentaccedilatildeo cliacutenica da esquistossomose eacute bastante variaacutevel e estaacute
na dependecircncia de uma seacuterie de fatores como carga parasitaacuteria nuacutemero de
re-infecccedilotildees e atuaccedilatildeo dos mecanismos de defesa imunoloacutegicos do paciente
O quadro caracteriza-se por uma fase aguda normalmente de curta duraccedilatildeo e
assintomaacutetica e uma fase crocircnica com diferentes apresentaccedilotildees e graus de
morbi-mortalidade17910
A forma aguda febre de Katayama corresponde a uma reaccedilatildeo de
hipersensibilidade sistecircmica ocorrendo semanas ou meses apoacutes a infecccedilatildeo
primaacuteria Podem ocorrer sinais cliacutenicos de intensidade variaacutevel sendo os mais
comuns febre calafrios fraqueza perda de peso cefaleacuteia naacuteuseas vocircmitos
diarreacuteia hepatomegalia e esplenomegalia O diagnoacutestico da forma aguda eacute
feito pelo quadro cliacutenico associado agrave presenccedila de ovos nas fezes e agrave
leucocitose com intensa eosinofilia13839
8
Apoacutes a regressatildeo das manifestaccedilotildees da fase aguda a infecccedilatildeo progride
para a fase crocircnica Este eacute o estaacutegio usualmente observado em aacutereas
endecircmicas sendo a maioria dos indiviacuteduos assintomaacuteticos Diarreacuteia
intermitente eacute o principal sintoma em pacientes com a forma intestinal e
hepatointestinal da doenccedila Podem ainda ser encontradas queixas de
constipaccedilatildeo intestinal e presenccedila de sangue nas fezes O abdocircmen pode ser
doloroso agrave palpaccedilatildeo e o fiacutegado aumentado e duro poreacutem com funccedilatildeo hepaacutetica
normal139
A esquistossomose hepatoesplecircnica (EHE) eacute considerada a principal
complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo crocircnica pelo S mansoni havendo bloqueio do fluxo
portal intra-hepaacutetico com fibrose em torno dos ramos portais (fibrose de
Symmers) Ocorre hipertensatildeo porta esplenomegalia circulaccedilatildeo venosa
colateral e varizes gastrointestinais Caracteriza-se clinicamente pela
presenccedila de hepatoesplenomegalia O fiacutegado cresce agrave custa principalmente do
lobo esquerdo e com o evoluir do quadro ocorre diminuiccedilatildeo difusa do volume A
esplenomegalia tem natureza congestiva resultado da hipertensatildeo porta e da
hiperplasia reticuloendotelial1138
214 Hipertensatildeo porta e hemodinacircmica
Secundaacuterio ao aumento da resistecircncia do leito vascular porta-hepaacutetico
pela obstruccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo ocorre hipertensatildeo porta (figura 2) Em
decorrecircncia haacute desvio de aporte sanguumliacuteneo nas vias anastomoacuteticas naturais
em direccedilatildeo agrave circulaccedilatildeo sistecircmica Ocorre reversatildeo do fluxo hepatopetal para
hepatofugal e atraveacutes da veia gaacutestrica esquerda influir na pressatildeo do sistema
aacutezigo-jugular e potencialmente dificultar a drenagem de estruturas cracircnio-
9
faciais1116 Este obstaacuteculo ao fluxo sanguiacuteneo tambeacutem poderia explicar a
presenccedila das alteraccedilotildees vasculares na retina222326
Figura 2 Sistema venoso porta (figura adaptada)44
Os ramos venosos intra-hepaacuteticos da veia porta tornam-se obstruiacutedos e
ocorre proliferaccedilatildeo angiomatoacuteide perivenosa e inflamaccedilatildeo crocircnica dos espaccedilos
portais Haacute o desenvolvimento de circulaccedilatildeo colateral entre o sistema porta e a
circulaccedilatildeo sistecircmica Inuacutemeras veias tornam-se dilatadas incluindo as do plexo
hemorroidaacuterio da parede abdominal e a da junccedilatildeo esocircfagogaacutestrica A
esquistossomose portanto eacute responsaacutevel por lesotildees que vatildeo repercutir na
hemodinacircmica do sistema venoso porta e possivelmente de outros sistemas
sanguiacuteneos9-1144
Outro fator decisivo na pressatildeo porta eacute o aumento do fluxo sanguiacuteneo
nesta regiatildeo correspondendo a uma circulaccedilatildeo hipercineacutetica Esta eacute
manifestada pelo aumento do deacutebito cardiacuteaco e vasodilataccedilatildeo generalizada
10
incluindo visceral sendo expressa pelo aumento do aporte circulatoacuterio
sistecircmico44 Alteraccedilotildees na vasoreatividade e no remodelamento vascular satildeo
respostas adaptativas da parede dos vasos que decorrem de mudanccedilas
crocircnicas Tecircm um papel importante na fisiopatologia da hipertensatildeo porta ao
contribuir para um aumento na resistecircncia intra-hepaacutetica circulaccedilatildeo
hipercineacutetica e expansatildeo da circulaccedilatildeo colateral4546
O aumento do gradiente porto-hepaacutetico leva o endoteacutelio a produzir oacutexido
niacutetrico considerado o mais importante vasodilatador capaz de promover tanto
a morte como a sobrevivecircncia da ceacutelula dependendo do tipo celular e das
condiccedilotildees experimentais Determina remodelamento do leito vascular
recanalizando ramos embrionaacuterios e criando novas comunicaccedilotildees com a
circulaccedilatildeo esplacircncnica e a parede abdominal47-50
Foi demonstrado que a produccedilatildeo do oacutexido niacutetrico aumenta apoacutes depoacutesito
de ovos do parasito no fiacutegado apoacutes infecccedilatildeo pelo S mansoni em camundongos
e manteacutem-se elevada ateacute a morte dos animais Neste grupo esta elevaccedilatildeo na
produccedilatildeo esteve relacionada com a gravidade da doenccedila48
Tambeacutem foi observado que a ausecircncia deste mediador na fase aguda da
esquistossomose ocasionava um aumento no dano hepaacutetico caracterizado por
apoptose do hepatoacutecito Este achado sugeriu um papel protetor proposto para
esta substacircncia ao prevenir dano ao hepatoacutecito induzido pelo fator de necrose
tumoral e radicais de oxigecircnio49
Tecircm-se dado ecircnfase ao papel da endotelina importante substacircncia
vasoconstrictora na esquistossomose Observaccedilotildees demonstram a sua
participaccedilatildeo na patogenia da hipertensatildeo pulmonar pela hipertrofia patoloacutegica
da camada meacutedia das arteriacuteolas assim como sua atuaccedilatildeo na regulaccedilatildeo da
11
microcirculaccedilatildeo hepaacutetica5152 O desbalanccedilo entre um aumento de resposta e
produccedilatildeo de vasoconstrictores e a diminuiccedilatildeo dos vasodilatadores eacute o mecanismo
responsaacutevel pelo aumento da resistecircncia na aacuterea sinusoidal hepaacutetica44-47
215 Diagnoacutestico
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo S mansoni com a demonstraccedilatildeo direta
do parasito continua como o meacutetodo mais utilizado devido ao baixo custo e por
poder ser aplicado em locais com estrutura laboratorial precaacuteria Os ovos satildeo
faacuteceis de identificar pela microscopia devido ao seu tamanho e forma sua
tiacutepica espiacutecula lateral ou terminal e o miraciacutedio com ciacutelios moacuteveis (figura 3)3839
Figura 3 Ovo S mansoni com tiacutepica espiacutecula lateral (banco de dados da pesquisa)
A determinaccedilatildeo da meacutedia e a distribuiccedilatildeo do nuacutemero de ovos por grama
de fezes refletem a intensidade da infecccedilatildeo na populaccedilatildeo e torna possiacutevel a
avaliaccedilatildeo para indicadores uacuteteis no planejamento do controle da doenccedila38-9
Por outro lado os meacutetodos indiretos ou imunoloacutegicos satildeo baseados na
pesquisa de anticorpos circulantes indicando infecccedilatildeo atual e ou passada e
geralmente natildeo medem o grau de infecccedilatildeo podem tambeacutem causar reaccedilatildeo
12
cruzada com outros helmintos e natildeo satildeo facilmente aplicaacuteveis em situaccedilotildees de
campo A maior parte detecta IgG IgM ou IgE contra antiacutegenos soluacuteveis de
vermes ou antiacutegenos de ovos hemaglutinaccedilatildeo indireta ou imunofluorescecircncia
O mais realizado eacute o meacutetodo imunoenzimaacutetico (ELISA) com antiacutegenos
especiacuteficos ou purificados ou ovulares que datildeo maior sensibilidade e
especificidade ao exame38-40
O ultrassom eacute atualmente o mais importante meacutetodo de imagem na
avaliaccedilatildeo da doenccedila hepaacutetica esquistossomoacutetica identificando fibrose
periportal e parecircnquima hepaacutetico preservado caracteriacutesticas da doenccedila de
Symmers Corresponde a uma teacutecnica econocircmica e natildeo invasiva altamente
utilizada permitindo a avaliaccedilatildeo da extensatildeo evoluccedilatildeo e possiacutevel regressatildeo da
doenccedila apoacutes seu tratamento3842
O diagnoacutestico de esquistossomose natildeo exclui a concomitacircncia de outras
hepatopatias como a cirrose alcooacutelica ou as hepatites virais Na
esquistossomose hepaacutetica ocorre fibrose do fiacutegado e na forma
hepatoesplecircnica fibrose periportal e aumento do baccedilo sem que esse quadro
evolua para cirrose Portanto ao se verificar a presenccedila de cirrose deve-se
buscar a sua causa em outra etiologia natildeo esquistossomoacutetica3940
216 Tratamento
O tratamento cliacutenico eacute a principal medida utilizada para o controle da
esquistossomose em paiacuteses endecircmicos As drogas usadas oxamniquine e
praziquantel apresentam poucos efeitos colaterais e uma alta atividade
antiparasitaacuteria Praziquantel eacute a droga de escolha para o tratamento pela
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem baixa toxicidade e poucos efeitos
13
colaterais oxamniquine eacute tatildeo efetiva quanto o praziquantel poreacutem tem um
custo mais alto e pode provocar mais efeitos colaterais53
Devido agrave possibilidade de ocorrer um aumento na resistecircncia ao
tratamento ao niacutevel de toleracircncia do verme a droga e as falhas terapecircuticas
novas formas de tratamento estatildeo sendo pesquisadas Nos uacuteltimos anos a
associaccedilatildeo de diferentes drogas assim como o uso de substacircncias como
artemisin o clorsulan e os trioxolanes tecircm sido testados contudo ou estatildeo em
fase experimental ou natildeo apresentam melhores respostas do que as drogas
tradicionais jaacute estabelecidas Muitos estudos tambeacutem tecircm ocorrido como
esforccedilo para o desenvolvimento de vacinas antiacutegenos satildeo avaliados como
potenciais candidatos e tecircm sido testados em animais com resultado
variaacuteveis40435354
A cirurgia pode ser necessaacuteria em situaccedilotildees especiais que natildeo
regrediram com o tratamento cliacutenico como na forma hepatoesplecircnica
avanccedilada Existem vaacuterias opccedilotildees de teacutecnicas que tem como finalidade agrave
diminuiccedilatildeo da pressatildeo no sistema porta Deve-se lembrar que o objetivo do
tratamento eacute hemodinacircmico e natildeo curativo e quando associado a tratamento
cliacutenico e cuidados gerais poderaacute proporcionar aos pacientes melhora na morbi-
mortalidade111655
14
22 Esquistossomose ectoacutepica
Ovos larvas ou depoacutesitos de imunocomplexos antiacutegeno-anticorpo do S
mansoni vecircm sendo encontrados em praticamente qualquer oacutergatildeo ou tecido do
organismo resultando em uma variedade de achados fora do sistema
gastrointestinal As reaccedilotildees locais especiacuteficas aos vermes ou aos ovos
desviados do sistema porta pelo fluxo hepatofugal e carregados pela circulaccedilatildeo
sistecircmica que ocorrem fora de suas localizaccedilotildees habituais foram definidas
como lesotildees ectoacutepicas da doenccedila Os granulomas que correspondem agrave lesatildeo
patogecircnica e representam resposta imunoloacutegica a produtos antigecircnicos jaacute
foram encontrados em diversos oacutergatildeos (figura 4)17-918-33
Figura 4 Tiacutepico granuloma circundando um ovo de
S mansoni (HE 400X)14
O local confirmado e presuntivo mais frequumlente de lesotildees ectoacutepicas eacute a
medula e na maioria dos casos causadas pelo S japonicum Na
neuroesquistossomose ocorre uma inflamaccedilatildeo ao redor dos ovos e vermes no
15
plexo venoso cerebral ou espinhal que pode evoluir para cicatrizes fibroacuteticas
irreversiacuteveis se natildeo tratadas A mielorradiculopatia esquistossomoacutetica eacute a
forma ectoacutepica mais grave e incapacitante da infecccedilatildeo pelo S mansoni15
Dano ocular tambeacutem tem sido descrito com o S mansoni Eacute provaacutevel
que estas lesotildees natildeo sejam raras principalmente quando considerada a
elevada incidecircncia da esquistossomose e o acometimento ocular pode ser
mais frequumlente do que se tem relatado2022-28
23 Esquistossomose ocular
231 Histoacuterico
O primeiro caso de esquistossomose ocular com comprovaccedilatildeo
histopatoloacutegica parece ter sido descrito em 1928 na Peniacutensula Araacutebica
Relatou-se lesatildeo conjuntival em crianccedila de oito anos com grande nuacutemero de
ovos de S haematobium ao exame histopatoloacutegico A quantidade de ovos e a
extensatildeo da lesatildeo sugeriam a presenccedila de vermes proacuteximos agrave lesatildeo ou seja
instalados dentro das veias orbitaacuterias ou subconjuntivais18
Soacute mais tarde em 1968 comeccedilam as publicaccedilotildees dos acometimentos
oculares causadas pelo S mansoni comprovados histopatologicamente Foi o
caso de um porto-riquenho residente em Nova Iorque de dezenove anos que
apoacutes um trauma apresentou um hifema denso na cacircmara anterior e uma larva
de S mansoni Apoacutes avaliaccedilatildeo cliacutenica foi detectada a presenccedila de ovos do
parasito no exame parasitoloacutegico de fezes24
Ressalta-se que no Brasil a primeira publicaccedilatildeo de caso com
comprovaccedilatildeo histopatoloacutegica soacute ocorreu em 1985 A paciente adolescente
16
originaacuteria de aacuterea endecircmica apresentava a forma cardiopulmonar e
hepatoesplecircnica aleacutem de esquistossomose cerebral Post-mortem o exame
histopatoloacutegico do olho permitiu a verificaccedilatildeo de trecircs granulomas
esquistossomoacuteticos na coroacuteide com ovos de S mansoni26 Anos mais tarde o
segundo caso confirmado de coroidite esquistossomoacutetica foi relatado no Brasil
A paciente apresentava a forma hepatoesplecircnica com hipertensatildeo portal e
circulaccedilatildeo colateral27
232 Estudos experimentais
Em 1958 estudou-se o desenvolvimento e reproduccedilatildeo de vermes
maduros e imaturos de Schistosomatium douthitti parasito normal de pequenos
roedores implantados na cacircmara anterior de olhos de 48 ratos Wistar19
No Brasil em 1961 encontrou-se lesatildeo inespeciacutefica no olho
desencadeada pelo S mansoni que consistiu de alteraccedilatildeo no cristalino e
persistecircncia de tecido vaacutesculo-conjuntival e glial Quando da instilaccedilatildeo de
suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni nos olhos dos camundongos observou-
se retardo para ultrapassar a membrana basal do epiteacutelio da coacuternea natildeo
conseguindo prosseguir pelas suas lamelas assim como na esclera21
No Egito estudaram-se 20 hamsters e 28 cobaias da Iacutendia atraveacutes de
injeccedilatildeo de suspensatildeo de cercaacuterias de S mansoni Foi observado que nenhum
dos casos produziu lesatildeo ocular exceto os animais que receberam injeccedilatildeo de
cercaacuterias na cacircmara anterior os quais evoluiacuteram com precipitados ceraacuteticos e
hipoacutepio Aleacutem disto os autores demonstraram que as cercaacuterias facilmente
penetraram na pele das paacutelpebras e na conjuntiva mas natildeo na esclera30
17
Em 1975 no Canadaacute estudou-se a capacidade de penetraccedilatildeo das
cercaacuterias de S mansoni na coacuternea de ratos hamsters e coelhos e concluiu-se
que em nenhum dos casos foram observados parasitos em mais da metade da
espessura corneana Estes resultados sugeriram que as cercaacuterias natildeo
penetram diretamente no olho humano e em casos de infecccedilatildeo ocular a via
vascular seria a mais provaacutevel31
Foi desenvolvido um estudo de modelo experimental de uveiacutetes em
coelhos atraveacutes da injeccedilatildeo intraocular de ovos de S mansoni A resposta
inflamatoacuteria foi caracterizada por infiltrado eosinofiacutelico no viacutetreo e coroacuteide e
apoacutes 30 dias houve resposta granulomatosa semelhante agrave observada nas
infecccedilotildees sistecircmicas com S mansoni32
233 Alteraccedilotildees retinianas em pacientes esquistossomoacuteticos
Vaacuterios achados vecircm sendo durante anos sistematicamente
relacionados com a esquistossomose mansocircnica principalmente na forma
hepatoesplecircnica Reaccedilotildees inflamatoacuterias oculares comprometimento da
conjuntiva retina e coroacuteide satildeo relatados Em especial atenccedilatildeo aos achados na
retina satildeo descritas hemorragias preacute-hialoacuteideas e superficiais exsudatos
duros manchas algodonosas ingurgitamento e tortuosidade venosa20222325-28
Como o exame oftalmoloacutegico incluindo fundo de olho natildeo eacute realizado
de rotina em pacientes esquistossomoacuteticos e como granulomas satildeo
normalmente pequenos e difiacuteceis de observar muitas vezes a infeccedilatildeo ectoacutepica
intraocular passa despercebida podendo ser mais comum do que aparenta710
18
Em 2002 foi realizado um estudo para identificar alteraccedilotildees
oftalmoloacutegicas em um grupo de 25 pacientes com idade meacutedia de 52 anos
com esquistossomose hepatoesplecircnica submetidos a tratamento cliacutenico e
ciruacutergico Foi observada a presenccedila de imagens sugestivas na retina de
noacutedulos hiperfluorescentes em trecircs pacientes aleacutem do retardo do tempo de
chegada do contraste fluoresceiacutenico na retina(fase venosa precoce do exame
angiofluoresceinograacutefico) Foi sugerido que estes achados poderiam estar
associados agraves repercussotildees hemodinacircmicas eou imunoloacutegicas da
esquistossomose na forma hepatoesplecircnica avanccedilada28
Em um trabalho realizado em 2003 foi observado uma diminuiccedilatildeo
homogecircnea na camada de fibras nervosas da retina em um grupo de pacientes
com esquistossomose na forma hepatoesplecircnica quando submetidos a um
exame da retina com laser confocal polarizado Foi sugerido a possibilidade
que mudanccedilas hemodinacircmicas causadas pela hipertensatildeo porta sejam
responsaacuteveis pela perda difusa da camada de fibras nervosas da retina23
Foi demonstrado tambeacutem em um grupo de pacientes com
esquistossomose na forma avanccedilada um aumento da velocidade de fluxo
sanguiacuteneo na arteacuteria e na veia central da retina podendo estar relacionado agrave
presenccedila de tortuosidade vascular e aumento de calibre dos vasos
encontrados nos exames fundoscoacutepicos dos olhos Este aumento poderia estar
relacionado a processo inflamatoacuterio de natureza imune25
19
24 Consideraccedilotildees gerais sobre a retina
Figura 5 Desenho esquemaacutetico do olho - composiccedilatildeo histoloacutegica da retina
A retina eacute a camada mais interna do globo ocular correspondendo do
ponto de vista de desenvolvimento como funcionalmente uma parte do sistema
nervoso central (figura 5) Desenvolve-se como uma evaginaccedilatildeo do
proenceacutefalo e agrave medida que evolui forma o caacutelice oacuteptico Corresponde a uma
estrutura do tecido nervoso delicado e fina cuja superfiacutecie interna estaacute em
contato com o corpo viacutetreo pela membrana limitante interna Eacute constituiacuteda por
uma camada sensorial e uma epitelial pigmentar fortemente aderida agrave coroacuteide
estrutura intermediaacuteria entre a retina e a esclera rica em vasos sanguiacuteneos56-
57
Em secccedilatildeo transversa da parte externa agrave interna as camadas da retina
satildeo epiteacutelio pigmentar camada de cones e bastonetes (fotorreceptores)
membrana limitante externa camada nuclear externa (corpos celulares dos
fotorreceptores) camada plexiforme externa (local de sinapse dos
prolongamentos de fotorreceptores ceacutelulas bipolares e horizontais) camada
20
nuclear interna (corpos das ceacutelulas horizontais bipolares amaacutecrinas e Muumlller)
camada plexiforme interna (local de sinapse dos prolongamentos das demais
ceacutelulas neuronais) camada ganglionar (ceacutelulas ganglionares e amaacutecrinas
deslocadas) camada de fibras nervosas membrana limitante interna (figura
6)5758
Figura 6 Corte histoloacutegico da retina (HE 400X)
As camadas neurais retinianas possuem alta complexidade e contecircm
aleacutem dos fotorreceptores outros tipos de neurocircnios bipolares horizontais
amaacutecrinas ganglionares interplexiformes e ainda ceacutelulas gliais (ceacutelulas de
Muumlller)5758
O sistema vascular eacute composto de canais arteriais e venosos arteriacuteolas
capilares e vecircnulas A arteacuteria oftaacutelmica ramo da arteacuteria caroacutetida interna eacute
responsaacutevel pela irrigaccedilatildeo sanguiacutenea ocular emite ramos que satildeo
responsaacuteveis pelo suprimento das camadas internas da retina atraveacutes da
arteacuteria central da retina assim como tambeacutem se ramifica em arteacuterias ciliares
posteriores que irrigam a coroacuteide corpo ciliar iacuteris e camadas externas da
retina57
1 - fibras nervosas
2 - ganglionar
3 - plexiforme interna
4 - nuclear interna
5 - plexiforme externa
6 - nuclear externa
7 - fotorreceptores
8 - epiteacutelio pigmentar
21
Os vasos apresentam parede pouco permeaacutevel e altamente seletiva
existindo duas barreiras hemato-retinianas a interna e a externa constituiacuteda
pelo endoteacutelio e epiteacutelio pigmentar respectivamente O diacircmetro dos capilares eacute
de aproximadamente cinco a seis microcircmetros e os pericitos ceacutelulas
presentes na parede vascular satildeo importantes na manutenccedilatildeo da arquitetura
capilar e parecem estar envolvidos nos mecanismos de autoregulaccedilatildeo57
O processamento da informaccedilatildeo luminosa no sistema nervoso central
se inicia quando a luz atravessa toda a retina e estimula o segmento externo
dos fotorreceptores Nessa regiatildeo ocorre entatildeo a transduccedilatildeo do sinal luminoso
em sinal eleacutetrico Ao final haacute ativaccedilatildeo das ceacutelulas ganglionares cujos axocircnios
formam o nervo oacuteptico sendo responsaacuteveis pela chegada da informaccedilatildeo visual
a outras partes do sistema nervoso central59
A camada ganglionar conteacutem os corpos das ceacutelulas ganglionares e ainda
os corpos das ceacutelulas amaacutecrinas As ceacutelulas tecircm o mesmo aspecto
ultraestrutural do sistema nervoso central com nuacutecleo grande e claro e
citoplasma rico em substacircncia basoacutefila Seus inuacutemeros dendritos surgem da
camada plexiforme interna e seus longos axocircnios se estendem ao longo da
camada de fibras nervosas eventualmente constituindo o nervo oacuteptico5660
A camada de fibras nervosas eacute composta de axocircnios das ceacutelulas
ganglionares que apoacutes formarem o nervo oacuteptico continuam seu trajeto central e
direcionam-se para o coacutertex occipital Tem um sistema vascular exuberante e
apresenta-se mais espessa na cabeccedila do nervo oacuteptico devido ao acuacutemulo de
fibras retinianas quando haacute convergecircncia para o disco5760 O diacircmetro de uma
fibra nervosa corresponde agrave cerca de 1microm e estima-se a presenccedila 15 milhotildees
22
de ceacutelulas ganglionares na retina humana de um adulto similar ao nuacutemero de
axocircnios em cada nervo oacuteptico57
Em trabalhos experimentais quanto ao nuacutemero de ceacutelulas ganglionares
jaacute foram observadas 18 milhotildees em macacos 380000 em coelhos e
aproximadamente 60000 ceacutelulas em camundongos Neste uacuteltimo grupo foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar as populaccedilotildees celulares na retina
com predominacircncia de bastonetes e a observaccedilatildeo que na camada ganglionar
mais da metade das ceacutelulas eram amaacutecrinas61-63
A retina eacute portanto um tecido extremamente organizado cuja
localizaccedilatildeo permite sua faacutecil obtenccedilatildeo sem o risco de trazer tecido conjuntivo
adjacente ou outras populaccedilotildees neuronais Esta caracteriacutestica e sua
organizaccedilatildeo em camadas sinaacutepticas e nucleares muito semelhante ao
observado em outras estruturas do sistema nervoso facilita o seu estudo in
vitro o que a torna um excelente modelo experimental64
Alguns estudos com uso de teacutecnicas histoloacutegicas histoquiacutemicas e
imunohistoquiacutemicas jaacute foram realizados com o intuito de estudar alteraccedilotildees
nas camadas da retina quanto a danos provocados por uma seacuterie de causas
como descolamento de retina glaucoma degeneraccedilatildeo macular doenccedilas
inflamatoacuterias e neurodegenerativas566566
Em 2003 foi realizada anaacutelise histopatoloacutegica dos tecidos uveal e
retiniano em modelo animal camundongo infectado com malaacuteria
correlacionando as alteraccedilotildees oculares com achados em oacutergatildeos-alvos como o
ceacuterebro Foram encontradas alteraccedilotildees endoteliais de vasos retinianos adesatildeo
de monoacutecitos na parede vascular e congestatildeo do luacutemen por hemaacutecias
parasitadas em tecido uveal na fase tardia da infecccedilatildeo67
23
25 Regulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo da retina
A funccedilatildeo neuronal retiniana para a manutenccedilatildeo de sua estrutura e
funccedilatildeo necessita de barreiras celulares e vasculares que separam os
compartimentos funcionais manteacutem sua homeostase e controla o transporte de
substratos metaboacutelicos68
O fluxo sanguiacuteneo na retina assim como em qualquer tecido eacute
determinado pela pressatildeo de perfusatildeo e pela resistecircncia ao fluxo atraveacutes da
rede vascular ao longo do trajeto entre arteacuterias e veias A elevaccedilatildeo da pressatildeo
venosa nos pontos de saiacuteda do sangue venoso do olho contrapotildee-se ao fluxo
sanguiacuteneo ocular diminuindo a pressatildeo de perfusatildeo dos tecidos Essa
resistecircncia pode ser alterada por hormocircnios por influecircncias autonocircmicas nos
vasos e por necessidades metaboacutelicas locais3450
A autoregulaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo eacute um processo fisioloacutegico que
ocorre por influecircncia de condiccedilotildees sistecircmicas para garantir a manutenccedilatildeo de
uma pressatildeo de perfusatildeo adequada Mudanccedilas no tocircnus das paredes
vasculares satildeo realizadas com o intuito de produzir alteraccedilotildees da resistecircncia
ao fluxo50
A interaccedilatildeo de mecanismos miogecircnicos e metaboacutelicos atraveacutes da
liberaccedilatildeo de substacircncias vasoativas pelo endoteacutelio vascular e tecido retiniano
ao redor da parede arteriolar regula o fluxo sanguiacuteneo Neste contexto estatildeo
envolvidos diversos fatores com accedilatildeo de relaxamento (oacutexido niacutetrico
prostaciclina fator hiperpolarizante) e contraccedilatildeo (endotelina tromboxano
prostaglandina) Hormocircnios neurotransmissores e pressatildeo de dioacutexido de
carbocircnio (CO2) tambeacutem participam destas accedilotildees Aleacutem de atuarem na
24
modulaccedilatildeo local do fluxo sanguiacuteneo o oacutexido niacutetrico e a endotelina estatildeo
tambeacutem envolvidos na regulaccedilatildeo da pressatildeo ocular5068-72
O oacutexido niacutetrico eacute um importante mediador dos processos homeostaacuteticos
no olho tais quais regulaccedilatildeo da dinacircmica do humor aquoso neurotransmissatildeo
retiniana e fototransduccedilatildeo Mudanccedilas na sua produccedilatildeo ou nas suas accedilotildees
podem contribuir para o desenvolvimento de estados patoloacutegicos como
doenccedilas inflamatoacuterias ou degenerativas69 Jaacute a endotelina em vaacuterias doenccedilas
como a esclerose muacuteltipla encontra-se elevada ocasionando diminuiccedilatildeo do
fluxo sanguiacuteneo ocular70
Os padrotildees de suprimento arterial e de drenagem venosa entre as
regiotildees peripapilar e a cabeccedila do nervo oacuteptico parecem ter implicaccedilotildees no
dano as ceacutelulas da retina Haacute evidecircncias que a neuropatia oacuteptica
glaucomatosa caracterizada pela perda das ceacutelulas ganglionares e seus
axocircnios esteja relacionada com alteraccedilatildeo na homeostase do fluxo sanguiacuteneo
ocular69 A retina portanto pode sofrer isquemia quando a capacidade de
autoregulaccedilatildeo vascular for ultrapassada ou deficiente25
Sabe-se que a camada de fibras nervosas da retina eacute particularmente
suceptiacutevel a isquemia345056 Esta induz a ativaccedilatildeo de canais de caacutelcio voltagem
dependente e os receptores de glutamato resultando em um aumento nos
niacuteveis intracelulares de caacutelcio e a subsequente formaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico Estes
eventos correspondem a causa da morte celular70
Na esquistossomose alteraccedilotildees nos vasos da retina seja por
imunocomplexos ou reaccedilatildeo granulomatosa assim como desequiliacutebrios
hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo poderiam causar dano nas suas camadas
celulares Sabe-se que existe estreita relaccedilatildeo entre atividade neural e niacuteveis de
25
perfusatildeo capilar havendo perda de ceacutelulas ganglionares e adelgaccedilamento da
camada de fibras nervosas34
26
31 Local e tipo de estudo
Tratou-se de estudo de intervenccedilatildeo prospectivo e analiacutetico utilizando
modelo experimental desenvolvido no bioteacuterio e no Laboratoacuterio de Imunologia
e de Patologia Keizo Asami (LIKA) da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE)
Os procedimentos descritos para o manejo e o cuidado dos animais em
experimentaccedilatildeo encontraram-se de acordo com as normas sugeridas pelo
Coleacutegio Brasileiro para Experimentaccedilatildeo Animal e com as normas
internacionais
32 Procedimentos teacutecnicos
A amostra foi constituiacuteda por 35 camundongos Swiss (Mus musculus)
fecircmeas com 45 dias de idade obtidas no bioteacuterio do Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhatildees UFPE
Foram divididos aleatoriamente em dois grupos (sendo um grupo
controle e um grupo infectado com cercaacuterias do S mansoni) mantidos nas
mesmas condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo e temperatura
MEacuteTODOS
27
Grupo I - controle
10 camundongos
Sadios natildeo infectados pelo S mansoni
Grupo II ndash Infectado
25 camundongos
Infectados pelo S mansoni
Ambos os grupos foram sacrificados apoacutes 120 dias tendo em vista o
desenvolvimento da forma crocircnica da doenccedila com deslocamento cervical de
acordo com as normas internacionais de bioeacutetica Foi realizado exame
histopatoloacutegico do fiacutegado baccedilo e globos oculares
321 Obtenccedilatildeo das formas evolutivas do parasito miraciacutedios e infecccedilatildeo
dos moluscos do gecircnero Biomphalaria
As fezes de camundongos apoacutes 50 dias de infecccedilatildeo foram coletadas e
analisadas segundo o meacutetodo de Hoffman Pons e Janer ou meacutetodo de Lutz
(sedimentaccedilatildeo espontacircnea) As fezes foram homogeneizadas em aacutegua
destilada filtradas em dupla camada de gaze e recolhidas em um caacutelice de
sedimentaccedilatildeo Apoacutes lavagem do sedimento o mesmo foi colocado em uma
placa de Petri e exposto a luz por 50 minutos a 28ordmC Decorrido esse periacuteodo o
sedimento foi analisado agrave lupa para verificar a presenccedila e contagem de
miraciacutedios
28
Figura 7 Moluscos do gecircnero Biomphalaria
Moluscos do gecircnero Biomphalaria procedentes do moluscaacuterio da
disciplina de Parasitologia do Departamento de Medicina Tropical UFPE
medindo em torno de 10 miliacutemetros de diacircmetro foram expostos
individualmente a grupos de cinco a dez miraciacutedios durante duas horas (figura
7) Posteriormente os moluscos foram colocados em aquaacuterios com aacutegua
desclorada e na ausecircncia de luz recebendo alface in natura
Foi utilizada a cepa BH (Belo Horizonte) mantida no setor de
Esquistossomose Experimental do Laboratoacuterio de Imunologia do LIKA UFPE
322 Obtenccedilatildeo de cercaacuterias e infecccedilatildeo dos camundongos
Apoacutes 30 dias os moluscos foram expostos agrave fonte luminosa artificial
durante duas horas necessaacuteria para ocorrer eliminaccedilatildeo das cercaacuterias
Decorrido esse periacuteodo os moluscos foram devolvidos aos respectivos
aquaacuterios O nuacutemero total de cercaacuterias eliminadas foi estimado com base numa
aliacutequota da suspensatildeo cercariana
29
Vinte e cinco camundongos Swiss pesando entre 20 e 25 gramas foram
expostos agrave suspensatildeo cercariana aproximadamente 40 cercaacuterias por animal
por via caudal (figura 8) O procedimento ocorreu em um periacuteodo de 2 horas a
28ordm C sob luminosidade intensa de forma a favorecer a penetraccedilatildeo das
cercaacuterias
Figura 8 Infecccedilatildeo caudal dos camundongos
323 Determinaccedilatildeo da infecccedilatildeo - perfusatildeo do sistema porta para
contagem de vermes adultos e parasitoloacutegico de fezes
Os animais foram sacrificados com 120 dias de infecccedilatildeo com
deslocamento cervical Foi realizado o procedimento de abertura da cavidade
abdominal atraveacutes da linha alba Os camundongos infectados foram
submetidos agrave perfusatildeo do sistema porta hepaacutetico para retirada dos vermes os
quais foram separados em placas de Petri contendo soluccedilatildeo salina e em
seguida contados Em cinco camundongos foram obtidos pelo menos trecircs
casais de vermes por animal
Foi realizado tambeacutem o parasitoloacutegico de fezes ao longo do estudo assim
como no dia do sacrifiacutecio dos animais com o intuito de avaliar a carga
30
parasitaacuteria do hospedeiro pelo meacutetodo de Kato-Katz Em dezessete animais
havia a presenccedila de ateacute 100 ovos por grama de fezes e em cinco animais a
presenccedila entre 101 e 400 ovos por grama de fezes
Durante o decorrer desse periacuteodo houve a morte de trecircs camundongos
infectados
324Teacutecnica da retirada do fiacutegado baccedilo e da enucleaccedilatildeo
Apoacutes a realizaccedilatildeo da perfusatildeo do sistema porta o animal em decuacutebito
dorsal era submetido a procedimento para a retirada do fiacutegado e baccedilo (figura
9) Em seguida jaacute em decuacutebito ventral era realizada a retirada dos globos
oculares atraveacutes de visualizaccedilatildeo direta Os oacutergatildeos foram entatildeo armazenados
em soluccedilatildeo de formalina a 10 e submetidos agrave rotina histoloacutegica
Figura 9 Retirada ciruacutergica de baccedilo e fiacutegado
Com o objetivo de comprovar o desenvolvimento da doenccedila EHE nos
animais infectados optou-se por aleatoriamente pesar o fiacutegado e o baccedilo de
alguns animais (quadro 1)
31
Quadro 1 Peso de fiacutegado e baccedilo de animais escolhidos aleatoriamente gramas
Grupo controle Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
C1 21 04
C3 20 03
C5 23 05
Grupo infectado Peso do fiacutegado (g) Peso do baccedilo (g)
I 7 52 20
I 10 39 09
I 11 41 11
325 Histologia
Apoacutes fixaccedilatildeo o material foi submetido a processamento histoloacutegico com
inclusatildeo em parafina Os cortes para as lacircminas do fiacutegado e do baccedilo foram
feitos em secccedilotildees transversais de 4microm e submetidos agrave coloraccedilatildeo com
hematoxilina-eosina com o objetivo de documentar o desenvolvimento da forma
crocircnica da doenccedila
O corte do globo ocular foi feito no plano horizontal (coacuternea cristalino e
nervo oacuteptico) apoacutes desgaste do bloco por microtomia em secccedilotildees transversais
de diacircmetro uniforme de 4μm de espessura (figura 10) As lacircminas foram entatildeo
coradas pela hematoxilina-eosina para anaacutelise sob microscopia oacuteptica em
aumentos 40100 400 e 1000 x
Figura 10 Corte transversal de olho humano (HE 40X)
32
326 Histomorfometria da retina
Foram analisadas imagens digitalizadas com magnificaccedilatildeo de 400X
obtidas em microscoacutepio Opton binocular com objetiva de 40X e ocular de 10X
acoplada a cacircmara digital Moticreg ligada a um computador por meio de placa de
captura
Para cada olho foram selecionadas cinco lacircminas alternadas em 10 microm
cuja altura dos cortes histoloacutegicos foi em um plano apresentando o nervo
oacuteptico Foram obtidas quatro imagens da regiatildeo peripapilar de cada lacircmina
equidistantes campos de histologia de 640x512 pixels Foram realizadas
quatro medidas para cada imagem e calculadas suas meacutedias para posterior
anaacutelise estatiacutestica Para cada animal foi efetuado um valor meacutedio dessas
medidas
As medidas histomorfomeacutetricas foram executadas empregando-se um
software com o programa de anaacutelise digital de imagens Image J 91reg Assim
em cada campo digitalizado foram mensurados espessura de um segmento
retiniano (composto por membrana limitante interna camadas de fibras
nervosas camada ganglionar e camada plexiforme interna) por ter limites mais
bem definidos agrave microscopia oacutetica nuacutemero de ceacutelulas da camada ganglionar
(contadas em campo histoloacutegico de 640x512 pixels) excluindo-se as ceacutelulas
endoteliais identificadas por forma alongada e associadas aos vasos
sanguiacuteneos e os astroacutecitos com corpos celulares pequenos e nuacutecleo denso
deslocados em direccedilatildeo a camada de fibras nervosas (figura 11 e 12)
Ao final utilizando-se uma lacircmina micromeacutetrica tambeacutem digitalizada
construiu-se um fator de correccedilatildeo das meacutedias chegando-se a um valor meacutedio
das medidas por animal em microcircmetros
33
33 Procedimentos analiacuteticos
Para anaacutelise dos dados foram obtidas as medidas estatiacutesticas meacutedia
mediana desvio padratildeo coeficiente de variaccedilatildeo valor miacutenimo e valor maacuteximo
(teacutecnicas de estatiacutestica descritiva) Foi utilizado o teste t-Student com
variacircncias (teacutecnica de estatiacutestica inferencial) para verificaccedilatildeo de diferenccedila das
meacutedias dentro dos grupos para amostras natildeo pareadas Ressalta-se que a
verificaccedilatildeo da hipoacutetese de igualdade de variacircncias foi realizada atraveacutes do
teste F de Levene
A significacircncia estatiacutestica foi considerada admitindo-se um niacutevel criacutetico
de 5 em todos os casos (p gt 005) Os dados foram digitados na planilha
Excel e o programa utilizado para a obtenccedilatildeo dos caacutelculos estatiacutesticos foi o
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versatildeo 13
Figura 11 Medidas da espessura de
segmento retiniano (HE 400X) Figura 12 Medida do nuacutemero de ceacutelulas
na camada ganglionar (HE 400X)
34
34 Procedimentos eacuteticos
Essa pesquisa se propocircs a seguir os princiacutepios que regem o coacutedigo de
eacutetica experimental e as leis de proteccedilatildeo aos animais de acordo com as normas
vigentes no Brasil especialmente a lei 9605 ndash art32 e o decreto 3179 ndash art 17
de 21 de setembro de 1999 que trata da questatildeo do uso de animais para
praacutetica cientiacutefica O projeto foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica em
Experimentaccedilatildeo Animal (CEEA) da UFPE (anexo)
35 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
41 Histopatologia do fiacutegado e baccedilo
411 Fiacutegado
A anaacutelise histopatoloacutegica revelou hiperemia e ectasia dos ramos portais
veias centro lobulares e dos capilares sinusoidais e aacutereas de necrose em
graus variaacuteveis Os hepatoacutecitos apresentavam picnose e vacuolizaccedilatildeo
citoplasmaacutetica caracteriacutesticos de lesatildeo celular irreversiacutevel Visualizaram-se
infiltrados inflamatoacuterios multifocais com frequumlecircncia e composiccedilatildeo celular
variaacuteveis predominando o tipo linfohistioeosinofiacutelico Em alguns segmentos
foram observados granulomas periovulares com padrotildees linfohistioeosinofiacutelico
linfohistioplasmocitaacuterio ou apenas linfohistiocitaacuterio representando os estaacutegios
evolutivos da resposta imune aos diferentes antiacutegenos parasitaacuterios
412 Baccedilo
As principais alteraccedilotildees histoloacutegicas observadas nos diferentes
segmentos esplecircnicos estudados caracterizavam-se pela presenccedila de
hiperplasia da polpa branca de intensidade variaacutevel tiacutepicos da reatividade
linfocitaacuteria aos antiacutegenos parasitaacuterios assim como casos esporaacutedicos de
congestatildeo leve a moderada da polpa vermelha Evidenciou-se tambeacutem a
presenccedila de raros granulomas em diferentes fases evolutivas aacutereas de
RESULTADOS
36
necrose coagulativa e fibrose perifeacuterica As reaccedilotildees granulomatosas eram
predominantemente eosinofiacutelicas enquanto que em outras aacutereas visualizaram-
se as de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio
42 Histopatologia da retina
Em apenas uma das secccedilotildees histoloacutegicas do globo ocular de um uacutenico
animal do grupo infectado observou-se na retina a presenccedila de uma reaccedilatildeo
inflamatoacuteria granulomatosa de padratildeo linfohistioplasmocitaacuterio determinante de
alteraccedilatildeo da morfologia das camadas retinianas (figura 13)
Figura 13 Granuloma periovular na retina (HE 400X)
As demais seacuteries de secccedilotildees dos globos oculares coradas pela
hematoxilina-eosina de ambos os grupos de camundongos demonstrou uma
arquitetura retiniana dentro dos padrotildees de normalidade nas lacircminas (figura
14) Camadas de cones e bastonetes nuclear externa plexiforme externa
nuclear interna plexiforme interna ganglionar e camada de fibras nervosas
37
estavam intactas Natildeo foram observadas reaccedilotildees inflamatoacuterias com ou sem
granulomas ou mesmo ovos de S mansoni Natildeo foram visualizadas alteraccedilotildees
no viacutetreo ou ceacutelulas na regiatildeo da interface viacutetreo-retiniana
A anaacutelise dos cortes histoloacutegicos corados pelo picrocirius red de ambos
os grupos de camundongos tambeacutem natildeo evidenciou alteraccedilotildees morfoloacutegicas
Figura 14 Corte histoloacutegico da retina - camundongo infectado (HE 400X)
43 Estudo histomorfomeacutetrico da retina
A tabela 1 apresenta os valores estatiacutesticos da espessura do segmento
retiniano conforme os grupos estudados Destaca-se que embora a meacutedia da
espessura tenha sido maior no grupo controle quando comparado ao infectado
natildeo houve diferenccedila estatisticamente significante (pgt005) A variabilidade
expressa atraveacutes do coeficiente de variaccedilatildeo (CV) se mostra reduzida desde
que a referida medida foi no maacuteximo igual a 2231 (quadro 1)
38
Tabela 1 Valores estatiacutesticos da espessura do segmento retiniano por grupo
Grupo
Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 4181 3848 p(1) = 0279
Mediana (2) 4182 3784
DP (2) 609 858
CV () 1457 2231
Miacutenimo (2) 3001 2048
Maacuteximo (2) 5223 6447
(1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais
(2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 4181
DP = 609Meacutedia = 3848
DP = 858
0
10
20
30
40
50
60
Controle Infectado
Meacute
dia
da
esp
essu
ra (
mic
rocircm
etr
os)
Graacutefico 1 Meacutedia e desvio padratildeo da espessura do segmento retiniano por grupo
A tabela 2 apresenta os valores estatiacutesticos das leituras do nuacutemero de
ceacutelulas na camada ganglionar segundo o grupo A meacutedia do nuacutemero de ceacutelulas
foi bastante aproximada natildeo havendo diferenccedila significante entre os mesmos
(pgt005) A variabilidade se mostra reduzida desde que o coeficiente de
medida foi no maacuteximo igual a 2331 (quadro 2)
39
Tabela 2 Valores estatiacutesticos do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
Grupo Estatiacutesticas Controle Infectado Valor de p
(n = 10) (n = 22)
Meacutedia (2) 2093 2064 p(1) = 0864 Mediana (2) 2063 1968 DP (2) 488 410 CV () 2331 1986 Miacutenimo (2) 1375 1400 Maacuteximo (2) 2975 3200 (1) Atraveacutes do teste t-Student com variacircncias iguais (2) Medidas em microcircmetros
Meacutedia = 2064
DP = 410
Meacutedia = 2093
DP = 488
0
5
10
15
20
25
30
Controle Infectado
Meacute
dia
do
nuacute
me
ro d
e c
eacutelu
las
Graacutefico 2 Meacutedia e desvio padratildeo do nuacutemero de ceacutelulas na camada ganglionar por grupo
40 Histopatologia da retina de camundongos infectados pelo Schistosoma mansoni na forma hepatoesplecircnica
51 Escolha do tema
A esquistossomose persiste como uma das doenccedilas mais prevalentes em
todo o mundo apesar de mais de um seacuteculo de medidas de controle e introduccedilatildeo de
terapias efetivassup1 Corresponde a uma infecccedilatildeo cuja morbidade pode causar impacto
no estado nutricional no crescimento e desenvolvimento da populaccedilatildeo infectada
apresentando tambeacutem relevacircncia econocircmica expressa pelo impacto na atividade
produtiva A ocorrecircncia de manifestaccedilotildees cliacutenicas graves em indiviacuteduos infectados
pelo S mansoni representa um dos aspectos mais importantes desta parasitose
tornando-a objeto de atuaccedilatildeo por parte de programas de sauacutede em paiacuteses
endecircmicos2373
O controle da esquistossomose demanda a necessidade de definiccedilatildeo de
estrateacutegias integradas em razatildeo da ampla difusatildeo dos hospedeiros intermediaacuterios
das dinacircmicas proacuteprias de cada microfoco de transmissatildeo das limitaccedilotildees do
tratamento individual e em massa e da carecircncia de abordagem preventiva associada
agrave curativa910
Mesmo com diagnoacutestico e tratamento simples a esquistossomose continua
sendo um problema de sauacutede puacuteblica Aleacutem do desenvolvimento de estrateacutegias a fim
de impedir o aparecimento das formas hepatoesplecircnicas eacute de suma importacircncia
uma constante vigilacircncia epidemioloacutegica para controle adequado da transmissatildeo
DISCUSSAtildeO
41
visando interromper o ciclo evolutivo do parasito e consequumlentemente o surgimento
de novos casos13
Reformas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com modificaccedilotildees nas
poliacuteticas de planejamento e de metodologia para o controle da doenccedila devem ser
adotadas A integraccedilatildeo dos oacutergatildeos governamentais de acircmbito central e regional faz-
se necessaacuteria para a elaboraccedilatildeo e a execuccedilatildeo das seguintes accedilotildees saneamento
baacutesico instalaccedilatildeo de aacutegua e esgoto nas casas educaccedilatildeo sanitaacuteria combate aos
caramujos aleacutem do diagnoacutestico e tratamento precoces1-4
52 Desenho do estudo
Foi realizado estudo de intervenccedilatildeo prospectivo visto que foi introduzido
elemento crucial para a transformaccedilatildeo do estado de sauacutede de um dos grupos
participantes visando a testar uma hipoacutetese de causalidade Neste caso a induccedilatildeo
de processo infeccioso da esquistossomose em um grupo de camundongos
Foi utilizado modelo animal para o desenvolvimento do trabalho
possibilitando a ocorrecircncia de uma situaccedilatildeo controlada laboratorialmente com a
presenccedila de grupos homogecircneos para o estudo
Sabe-se que a experimentaccedilatildeo animal nas pesquisas cientiacuteficas tem
contribuiacutedo para o desenvolvimento da ciecircncia e tecnologia promovendo ao longo
dos anos a descoberta de medidas profilaacuteticas e tratamentos das enfermidades que
acometem os seres humanos Dentre as vaacuterias espeacutecies os camundongos
representam as mais utilizadas e conhecidas cientificamente7475
42
53 Tamanho da amostra
Natildeo se dispotildee de muitos estudos sobre a prevalecircncia das lesotildees ectoacutepicas
oculares na esquistossomose Ainda mais escassos satildeo os trabalhos experimentais
ou mesmo cliacutenicos envolvendo achados oftalmoloacutegicos na infecccedilatildeo com S
mansoni com o intuito de relacionaacute-la com alteraccedilotildees retinianas especificamente de
suas camadas celulares supostamente secundaacuterios a distuacuterbios hemodinacircmicos e
inflamatoacuterios22232528
Desta forma a carecircncia de estudos anteriores de acompanhamento ocular da
esquistossomose mansocircnica constituiu limitaccedilatildeo para o caacutelculo do tamanho amostral
justificando a escolha de uma amostra de conveniecircncia
54 Caracteriacutestica da amostra
A pesquisa envolveu uma amostra de 35 camundongos fecircmeas menos hostis
entre si da mesma linhagem formada imediatamente apoacutes o desmame com o
intuito de serem mantidas em grupos sem problemas e para que natildeo houvesse
diferenccedilas geneacuteticas capazes de influenciar na susceptibilidade agrave infecccedilatildeo
Muitos animais satildeo considerados reservatoacuterios naturais da esquistossomose
e animais de pequeno porte como os roedores satildeo amplamente utilizados em
estudos experimentais Foi selecionado o camundongo por ser uma espeacutecie
cosmopolita adaptada a grande variedade de condiccedilotildees ambientais com tamanho
relativamente pequeno faacutecil de manusear e baixo custo de manutenccedilatildeo O tempo de
vida relativamente curto quando comparado com outros animais faz dele um modelo
uacutetil para estudos relacionados com idade ou toxicologia crocircnica74
43
Aleacutem disso em camundongos o ciclo da esquistossomose mansocircnica
incluindo a evoluccedilatildeo da doenccedila e suas repercussotildees sistecircmicas foi motivo de outros
trabalhos documentados74-81
55 Teacutecnica da infecccedilatildeo dos camundongos
A infecccedilatildeo foi realizada com 40 cercaacuterias por animal e apoacutes um total de 120
dias ocorreu o sacrifiacutecio dos mesmos
Em vaacuterios outros trabalhos o procedimento da produccedilatildeo da doenccedila era
realizado com maior nuacutemero de cercaacuterias em torno de 100 por animal Entretanto o
teacutermino das observaccedilotildees dava-se em um intervalo de tempo inferior192130-32 Uma
quantidade de cercaacuterias superior associada a maior intervalo de exposiccedilatildeo agrave doenccedila
poderia prejudicar o tamanho da amostra havendo morte dos animais semelhante
a outros estudos jaacute desenvolvidos inclusive na UFPE81-84
A opccedilatildeo pela inoculaccedilatildeo com 40 cercaacuterias por animal resultando no
desenvolvimento da doenccedila foi demonstrada em outros estudos828586
assim como
foram tambeacutem evidenciados que os aspectos congestivos da hipertensatildeo porta soacute
se tornavam presentes em periacuteodos mais tardios da infecccedilatildeo76-78 Portanto o
objetivo foi o estabelecimento da fase crocircnica da infecccedilatildeo com nuacutemero inferior de
cercaacuterias a fim de haver menor perda de animais em um tempo de
acompanhamento prolongado
Em relaccedilatildeo ao meacutetodo da exposiccedilatildeo foi utilizada a via caudal como modo de
infecccedilatildeo dos animais a fim de que os mesmos desenvolvessem a forma sistecircmica da
doenccedila Na maioria dos trabalhos experimentais envolvendo esquistossomose e
manifestaccedilotildees oculares ocorria agrave inoculaccedilatildeo direta das cercaacuterias e ou ovos
44
principalmente no segmento anterior do globo ocular Natildeo havendo portanto a
determinaccedilatildeo assim como a evoluccedilatildeo para a parasitemia1819213132
O desenvolvimento da infecccedilatildeo parasitaacuteria estaacute na dependecircncia de aspectos
proacuteprios do hospedeiro representados em parte pela resistecircncia natural
Predisposiccedilatildeo geneacutetica e raccedila parecem ter uma importacircncia determinante no grau
de morbidade em vista de estudos que os correlacionam com a imunidade humana e
patogenia3
Como paracircmetro individual a intensidade da infecccedilatildeo parece ser a variaacutevel
mais importante associada ao desenvolvimento de fibrose de Symmers e a
intensidade das manifestaccedilotildees cliacutenicas As alteraccedilotildees fisioloacutegicas satildeo variadas em
tipo e intensidade estando associadas agrave migraccedilatildeo e aos estaacutegios evolutivos do
parasito1312
56 Aacuterea de estudo na retina
O estudo foi realizado em um segmento especiacutefico do olho para permitir uma
maior uniformidade quando da anaacutelise dentre os diversos animais Sabe-se que haacute
variaccedilotildees na disposiccedilatildeo e espessura das camadas retinianas dependendo do local
estudado A camada de fibras nervosas por exemplo encontra-se mais espessa na
regiatildeo proacutexima ao nervo oacuteptico enquanto na periferia funde-se com a camada
ganglionar Esse padratildeo morfoloacutegico tem influecircncia na adequada anaacutelise dos
estratos celulares com limites precisos quando do uso da histomorfometria
45
57 Verificaccedilatildeo do quadro sistecircmico da doenccedila
A realizaccedilatildeo do parasitoloacutegico de fezes tanto ao longo do desenvolvimento
do trabalho como no dia do sacrifiacutecio dos animais associado agrave perfusatildeo do sistema
porta para obtenccedilatildeo dos vermes foi com o intuito de verificar o desenvolvimento da
doenccedila
A observaccedilatildeo dos ovos nas fezes continua sendo o exame mais utilizado para
o diagnoacutestico da esquistossomose mansocircnica Em aacutereas com taxas de transmissatildeo
de moderada a alta a OMS recomenda o diagnoacutestico da comunidade com uso da
teacutecnica do Kato-Katz por oferecer as melhores condiccedilotildees de eficiecircncia associadas a
baixo custo e operacionalidade39
A esquistossomose hepatoesplecircnica eacute a principal complicaccedilatildeo da infecccedilatildeo
crocircnica pelo S mansoni em virtude dos transtornos hemodinacircmicos que provoca A
sua base anatocircmica eacute a fibrose periportal (Symmers) consequumlente a extensa reaccedilatildeo
granulomatosa ocasionada pelo bloqueio do fluxo intra-hepaacutetico principalmente por
ovos e granulomas1011
No baccedilo haacute o desenvolvimento da esplenomegalia
congestiva com dilataccedilatildeo dos seios venosos e hiperplasia retiacuteculo-endotelial com
espessamento difuso dos cordotildees esplecircnicos1011
A obtenccedilatildeo e o estudo do fiacutegado e do baccedilo foram feitos com objetivo de
documentar o desenvolvimento da doenccedila Modificaccedilotildees nos ramos portais
granulomas periovulares assim como infiltrados inflamatoacuterios com aacutereas de fibrose
foram observados Portanto histopatologicamente ambos os oacutergatildeos apresentaram
alteraccedilotildees que estiveram associadas com a infecccedilatildeo pelo S mansoni
46
58 Histopatologia da retina
581 Uso da hematoxilina- eosina
A coloraccedilatildeo dupla pela hematoxilina-eosina eacute a mais utilizada na rotina em
histologia visando contrastar as estruturas teciduais Permite boa visualizaccedilatildeo dos
vaacuterios componentes dos tecidos mas natildeo fornece dados sobre sua natureza
quiacutemica Satildeo corantes adequados para evidenciar caracteriacutesticas estruturais mas
natildeo satildeo capazes de revelar todos os constituintes celulares87
No presente estudo soacute foi observado a presenccedila de um granuloma de retina
em um dos animais do grupo infectado Entretanto nos demais cortes natildeo foram
encontradas alteraccedilotildees estruturais das camadas retinianas nas regiotildees estudadas
com respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas Assim como tambeacutem natildeo foram observados
desarranjo estrutural e presenccedila de ceacutelulas inflamatoacuterias quando observados ao
microscoacutepio de luz
O fato do objeto de estudo ter sido a regiatildeo peripapilar em um plano de corte
delimitado pode ter influenciado na carecircncia de achados oculares como os jaacute
descritos em outros trabalhos18-33 Natildeo foi pesquisada toda a extensatildeo do globo
ocular visto que a intenccedilatildeo era avaliar um segmento especiacutefico do olho
Por ventura com utilizaccedilatildeo de outro meacutetodo histoloacutegico como processamento
histoquiacutemico ou imunohistoquiacutemico pudessem ser identificadas alteraccedilotildees
retinianas uma vez que estes permitem uma observaccedilatildeo mais detalhada
A histoquiacutemica por exemplo eacute uma teacutecnica histoloacutegica que tem por objetivo
demonstrar a natureza quiacutemica de constituintes celulares Contrasta com a
coloraccedilatildeo histoloacutegica comum acima referida que se baseia na absorccedilatildeo pelas
47
estruturas de substacircncias coradas enquanto que na histoquiacutemica as cores satildeo
propriedade de produtos que se formam in situ8788
A imuno-histoquiacutemica eacute um meacutetodo de anaacutelise molecular dos tecidos cujo
mecanismo baseia-se no reconhecimento do antiacutegeno a ser pesquisado por
intermeacutedio de um anticorpo especiacutefico associado a diversos tipos de processos de
visualizaccedilatildeo Tem diversas aplicaccedilotildees como o diagnoacutestico de doenccedilas
inflamatoacuterias infecciosas e neoplasias tambeacutem eacute muito importante para
determinaccedilatildeo de fatores preditivos e prognoacutesticos no cacircncer8788
59 Anaacutelise histomorfomeacutetrica da retina
A histomorfometria corresponde a um meacutetodo de anaacutelise quantitativa de
dados em bases morfoloacutegicas Apoacutes a obtenccedilatildeo dos mesmos permite reunir
informaccedilotildees valiosas para estudos direcionados nos vaacuterios campos da ciecircncia
Programas de processamento digital apresentam inuacutemeras vantagens com melhor
qualidade e velocidade proporcionando assim incrementos na reprodutibilidade e
durabilidade dos trabalhos que envolvem manipulaccedilatildeo das imagens
O uso desta metodologia tem permitido avaliaccedilatildeo mais objetiva e precisa das
alteraccedilotildees histopatoloacutegicas cada vez mais exigida para publicaccedilotildees em revistas
especializadas Na oftalmologia eacute utilizada para avaliar os mais diversos paracircmetros
como infiltrados inflamatoacuterios espessura epitelial diacircmetro e nuacutemero dos vasos
sanguiacuteneos da conjuntiva quantificaccedilatildeo de neovasos e espessura de caacutepsula em
implante orbitaacuterio medidas da coroacuteide e retina89-92
Supotildee-se que na esquistossomose as alteraccedilotildees hemodinacircmicas da
hipertensatildeo porta possam estar relacionadas com disfunccedilatildeo na microvasculatura
local retiniana grande responsaacutevel pela integridade das ceacutelulas ganglionares
48
Alteraccedilotildees na autoregulaccedilatildeo e a presenccedila de mediadores quiacutemicos como o oacutexido
niacutetrico tambeacutem poderiam estar relacionados com toxicidade celular
No presente estudo a tentativa de associar os paracircmetros histopatoloacutegicos da
retina atraveacutes da histomorfometria resultou em dados natildeo significantes quando
comparados os grupos
Este resultado talvez seja explicado pelo reduzido nuacutemero de cercaacuterias
quando da infecccedilatildeo com o objetivo de evitar uma maior perda de animais da
amostra Isto pode ter acarretado ao final no natildeo desenvolvimento de quadro
sistecircmico mais grave Trabalhos pioneiros jaacute chamaram a atenccedilatildeo para a relaccedilatildeo
entre a intensidade da infecccedilatildeo e a forma grave da doenccedila demonstrando a
importacircncia da carga parasitaacuteria na determinaccedilatildeo da forma hepatoesplecircnica da
esquistossomose39 82-8493-95
No que se refere agrave carga infectante e o tempo de incubaccedilatildeo no
estabelecimento de um modelo experimental de esquistossomose hepatoesplecircnica
Warren e Grove fizeram injeccedilotildees subcutacircneas de 160 80 40 e 20 cercaacuterias em
hamsters e observaram que apoacutes 10 semanas da infecccedilatildeo todos os animais
inoculados com 160 cercaacuterias e metade dos infectados com 80 tinham morrido82 De
modo semelhante foi constatado mortalidade de 50 apoacutes 12 semanas da
infecccedilatildeo com uso de 140 cercaacuterias por animal83
Foi observado que a hipertensatildeo porta desenvolvia-se em camundongos
entre cinco e sete semanas apoacutes a inoculaccedilatildeo93 Em outro estudo com hamsters
infectados com 50 cercaacuterias houve progressivo aumento da pressatildeo porta com
niacuteveis particularmente elevados na oitava semana94 Foi tambeacutem sugerido que 100
cercaacuterias de S mansoni representaria adequada carga parasitaacuteria e um periacuteodo de
49
oito semanas de incubaccedilatildeo seria satisfatoacuterio para o desenvolvimento da doenccedila
poreacutem ao final do estudo observou-se alta mortalidade dos animais95
A ausecircncia destes achados pode ser resultado do modelo proposto que se
baseou primeiramente no desenvolvimento sistecircmico da doenccedila e
consequentemente na expectativa de evoluccedilatildeo para as formas oculares O objetivo
era simular a forma usual do adoecimento na esquistossomose ao contraacuterio de
outros trabalhos com uso de animal de experimentaccedilatildeo em que ocorria a
inoculaccedilatildeo direta do parasito e ou ovos18192130-32
Egrave relevante considerar que os dados foram obtidos a partir de um estudo de
intervenccedilatildeo em camundongos Apesar de jaacute terem seu papel definido como
importante modelo animal no desenvolvimento da esquistossomose haacute fatores
intriacutensecos proacuteprios de cada hospedeiro que o diferencia quanto agrave resposta dada ao
mecanismo de infecccedilatildeo com alteraccedilotildees fisioloacutegicas de tipo e intensidade variadas
A possibilidade de generalizaccedilatildeo dos resultados obtidos deve ser analisada com
bastante cautela Nem todos os conhecimentos gerados em modelos animais satildeo
plenamente transponiacuteveis ao ser humano existem idiossincrasias que devem ser
continuamente relembradas7475
510 Consideraccedilotildees finais sobre os resultados
Infecccedilotildees sistecircmicas comumente podem causar doenccedila em oacutergatildeos distantes
por uma variedade de mecanismos e meios representando um desafio diagnoacutestico e
terapecircutico Bacteacuterias fungos viacuterus e parasitos podem provocar manifestaccedilotildees e
danos diretos oculares Alternativamente os organismos tambeacutem poderiam
ocasionar efeitos secundaacuterios dando origem a uma seacuterie de complicaccedilotildees98
50
A retina sendo uma estrutura vascularizada eacute susceptiacutevel a sofrer alteraccedilotildees
decorrentes da presenccedila de microorganismos durante o curso de doenccedilas
infecciosas por via hematogecircnica A resposta imune provocada pode danificaacute-la em
adiccedilatildeo a lesatildeo direta causada pelo patoacutegeno67
A inflamaccedilatildeo pode envolver resposta vascular similar agrave observada em outros
tecidos ocasionando niacutevel variaacutevel de degeneraccedilatildeo a depender da intensidade da
resposta Processos inflamatoacuterios graves usualmente acarretam algum grau de
oclusatildeo dos vasos afetados podendo haver necrose dos axocircnios da camada de fibras
nervosas344950
Os neurocircnios podem sofrer degeneraccedilatildeo dos axocircnios e dendritos edema dos
corpos celulares seguidos pela desintegraccedilatildeo do citoplasma e nuacutecleo Ao redor das
aacutereas afetadas em situaccedilotildees extremas pode ocorrer proliferaccedilatildeo raacutepida e precoce
dos astroacutecitos produzindo a condiccedilatildeo conhecida como gliose retiniana5055
Supotildee-se que a esquistossomose na forma hepatoesplecircnica aleacutem de
provocar alteraccedilotildees no sistema porta poderia repercutir tambeacutem no fluxo sanguiacuteneo
de outros oacutergatildeos como os globos oculares Eacute possiacutevel que a produccedilatildeo excessiva de
fatores inflamatoacuterios e mediadores quiacutemicos atinjam niacuteveis lesivos e tambeacutem
estejam implicados no dano celular Baseado nos fenocircmenos hemodinacircmicos
secundaacuterios que ocorrem na hipertensatildeo porta e nos mecanismo de autoregulaccedilatildeo
sugere-se tambeacutem a ocorrecircncia de alteraccedilotildees nas camadas celulares retinianas pelo
comprometimento da microvasculatura local44-49
Neste estudo entretanto com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma
retiniano natildeo foram evidenciadas mudanccedilas estruturais da espessura e da
celularidade na retina dos camundongos infectados pelo S mansoni Cabe ressaltar
51
que se tratou de um estudo com modelo experimental natildeo sendo possiacutevel
generalizar os resultados
A ausecircncia de dados significantes neste estudo natildeo afasta a possibilidade
de que distuacuterbios hemodinacircmicos e na autoregulaccedilatildeo em portadores da forma
hepatoesplecircnica da esquistossomose possam acarretar dano retiniano Demanda
que outras metodologias assim como a induccedilatildeo da infecccedilatildeo com uma maior carga
parasitaacuteria sejam realizadas permitindo portanto novas perspectivas para futuras
investigaccedilotildees
52
A anaacutelise dos resultados da investigaccedilatildeo da associaccedilatildeo de achados na retina
com a forma hepatoesplecircnica da doenccedila utilizando modelo experimental
camundongos infectados com S mansoni permite concluir
Com exceccedilatildeo da presenccedila de um uacutenico granuloma retiniano natildeo foi
observada alteraccedilatildeo estrutural das camadas retinianas nas regiotildees
estudadas havendo o respeito agrave orientaccedilatildeo das mesmas
A anaacutelise histomorfomeacutetrica de segmento retiniano e das ceacutelulas da
camada ganglionar da retina natildeo demonstrou diferenccedilas significantes
entre ambos os grupos do estudo
CONCLUSOtildeES
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1994320-2
62
81Mesquita GV Brandt CT Repercussotildees histoloacutegicas da esquistossomose
mansocircnica em fecircmur de camundongos Anais da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Pernambuco 2006(51)131-138
82Grove DI Warren KS Relation of intensity of infection to disease in hamsters with
acute schistosomiasis mansoni Am J Trop Med Hyg 197625608-12
83Cheever AW A comparative study of Schistosoma mansoni infections in mice
gerbils multimammate rats and hamsters The relation of portal hypertension to
size of hepatic granulomas Am J Trop Med Hyg 1965 14211-26
84 Conceiccedilatildeo MJ Lenzi HL Coura JR Human study and experimental behavior of
Schistosoma mansoni isolates from patients with different clinical forms of
schistosomiasis Acta Trop 2008108(2-3)98-103
85 Couto JL Vieira RC Barbosa JM Machado SS Ferreira S Alteraccedilotildees da funccedilatildeo
hepaacutetica de camundongos desnutridos e infectados pelo Schistosoma mansoni
Rev Soc Bras Med Trop 20081(4)390-3
86Couto JCcedilA Vieira RCS Barbosa JM Rocha DB Ferreira HS Esquistossomose
murina associada agrave desnutriccedilatildeo alteraccedilotildees histopatoloacutegicas no fiacutegado baccedilo e
jejuno Rev Patol Trop 200736(1)54-66
87 Timm LL Teacutecnicas rotineiras de preparaccedilatildeo e anaacutelise de lacircminas histoloacutegicas
Caderno La Salle 20052(1) 231-239
88Werner B Campos AC Nadji M Torres FB Uso praacutetico da imuno-histoquiacutemica
em patologia ciruacutergica J Bras Patol Med Lab 200541(5)353-64
89 Shimazawa M Tomita G Taniguchi T Sasaoka M Hara H Kitazawa Y et al
Morphometric evaluation of changes with time in optic disc structure and
63
thickness of retinal nerve fibre layer in chronic ocular hypertensive monkeys Exp
Eye Res 200682(3)427-40
90 Franccedila VP Figueiredo ARP Vasconcelos AC Oreacutefice RL Estudo comparativo
experimental de compoacutesito bioativo de matriz polimeacuterica para aplicaccedilatildeo em
cirurgia plaacutestica ocular na substituiccedilatildeo tecidual Arq Bras Oftalmol
200568(4)425-31
91Torres AJA Maia M Noronha L Farah ME Luchini A Brik D et al Avaliaccedilatildeo
das alteraccedilotildees precoces na coroacuteide e esclera ocorridas em coelhos
hipercolesterolecircmicos Estudo histoloacutegico e histomorfomeacutetrico Arq Bras
Oftalmol 200972(1)68-74
92Russ HHA Costa VP Ferreira FM Valgas SR Neto MAC Strobel AL et al
Conjunctival changes induced by prostaglandin analogues and timolol maleatea
histomorphometric study Arq Bras Oftalmol 200770(6)910-6
93Pons HA Morgan JS Hutchinson ML Resistance to reinfection in experimental
murine schistosomiasis role of porto- hepatic hemodynamics Am J Trop Med
Hyg 198941(2)189-97
94Morgan JS Groszmann RJ Rojikind M Hemodynamic mechanisms of emerging
portal hypertension caused by schistosomiasis in the hamsters Hepatology
199011(1)98-104
95 Assef JC Vieira ACPO Saito HCGS Lancellote CLP Szutan LA De Caacutepua A
Modelo experimental de formaccedilatildeo de varizes esofaacutegicas por hipertensatildeo portal
esquistossomoacutetica em hamsters Rev Col Bras Cir 200532(4)209-213
96Lynn WA Lightman S The eye in systemic infection Lancet 20043641439-
1450
64
ANEXO
65
Normatizaccedilatildeo da Dissertaccedilatildeo
Esta tese estaacute de acordo com
International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus
International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Sample References
Updated February 2006
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