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Aeronautical accidente due incorrect maintenance

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  • 1. Boeing 767-300, 13 de Maio 2002, 17:32, Toronto, Ontario, Canad Fogo e fumaa no compartimento de carga traseiro

2. 3. 4. Super aquecimento nas fitas de aquecimento da linha de gua, aps reparo. Estas fitas evitam o congelamento da gua nas linhas e possveis avarias devido a este motivo. 5. FOD -foreign object debris encontrados no poro 6. 55 aeronaves B767-200 e 300 foram inspecionadas. Em 30 delas foram encontradas as fitas de aquecimento com defeito e trocadas 66 delas. Em dezembro de 2002 outro B767 da Air Canad apresentou fumaa a bordo dos pores quando embarcava os passageiros. Encontrada outra fita de aquecimento queimada devido a um super-aquecimento. AD/B767/228 7. Causas e fatores contribuintes -Falha da fita de aquecimento aps reparo, permitindo a formao de um arco voltaico. -O material de cobertura do isolamento termo-acstico estava contaminado tornando-se fonte de alimentao do fogo. -O piso aberto dos pores permitia o acumulo de sujeira, resduos, etc. que se tornavam fontes de alimentao do fogo. -Os dispositivos de proteo dos circuitos protegiam apenas as cablagens e no os componentes. -O sistema de deteco e combate ao fogo cortava a energia dos pores mas no da alimentao das fitas de aquecimento. Com isso mantinha-se a energia e o conseqente arco voltaico. -Reparo efetuado nas linhas de gua com aprovao do depto. de engenharia da Air Canad, mas no autorizado pela Boeing. 8. Causas e fatores contribuintes -Impossibilidade de desativao das fitas de aquecimento pela tripulao do flight deck . -Linhas de gua e as suas fitas de aquecimento revestidas com tape de vinil e espuma Rubatex ou outros isolamentos adicionais o que provocava um aquecimento nas fitas, maior do que nas linhas de gua e no ambiente (super aquecimento). -No havia eliminao de fogo por trs do compartimento de carga ou nas paredes laterais e nem fcil acesso em vo. Um incndio nesta rea podia tornar-se fora de controle e provocar resultados catastrficos. -Os procedimentos do manual de manuteno para a instalao das fitas de aquecimento eram generalistas e com ambiguidades permitindo montagem deficiente, sujeita a futuras falhas. 9.