Manual para Observadores Higienizao das Mos

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  • Anexo 17

    MANUAL PARA OBSERVADORESEstrAtgiA MultiModAl dA oMs pArA A MElhoriA dA higiEnizAo dAs Mos

  • (c) Organizao Pan-Americana da Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria 2008. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

    Organizao Pan-Americana da Sade Opas OMSSetor de Embaixadas Norte, Lote 19Cep: 70800-400, Braslia/DF Brasilwww.opas.org.br

    Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa (Ministrio da Sade)SIA Trecho 5, rea Especial 57 Lote 200CEP: 71205 050, Braslia/DF Brasilhttp://www.anvisa.gov.br/

    Produo Editorial: Organizao Mundial da Sade - OMS

    Capa e Projeto Grfico: Organizao Mundial da Sade OMSEditorao Eletrnica: All Type Assessoria Editorial Ltda

    Tiragem: 2.000 exemplaresImpresso no Brasil/Printed in Brazil

    Ficha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao Pan-Americana da Sade Representao do Brasil

    A edio extraordinria deste documento da OMS foi impressa pela Organizao Pan-Americana da Sade e Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.

    Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS-OMS)

    Representante da OPAS/OMS no BrasilDiego Victoria

    Coordenador da Unidade Tcnica de Preveno e Controle de DoenasRuben Edgard Figueroa

    Consultor da Unidade Tcnica de Preveno e Controle de DoenasRogrio da Silva Lima

    Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)

    Diretor-PresidenteDirceu Raposo Mello

    DiretoresAgnelo Santos QueirozJos Agenor da SilvaMaria Ceclia Martins Brito

    Gerencia Geral de Tecnologia em Servios de Sade GGTESCamilo Mussi

    Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos GIPEALeandro Queiroz Santi Equipe Tcnica da GIPEACarolina Palhares LimaFabiana Cristina de SouzaHeiko Thereza SantanaMagda Machado de MirandaMariana VerottiSuzie Marie GomesEliane Blanco Nunes

    RevisoresHeiko Thereza Santana (GIPEA-ANVISA)Rogrio da Silva Lima (OPAS/OMS)Smia de Castro Hatem (GGTES/ANVISA)

    Organizao Pan-Americana da Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria; 2008 Manual para observadores: estratgia multimodal da OMS para a melhoria da higienizao das mos. / Organizao Mundial da Sade; traduo de Stia Marine Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade; Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria., 2008. 58 p.: il.

    ISBN

    1. Sade Pblica lavagem das mos. 2. Controle de Doenas Transmissveis desinfeco de mos. I. Marine, Stia. II. Organizao Pan-

    Americana da Sade. III. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. IV. Ttulo.

    NLM: WA 240

  • 1manual PaRa OBSERVaDORES

  • 3manual PaRa OBSERVaDORES

    ContEdo prEFCio ANVISA ............................................................................................... 5

    OPAS/OMS - Brasil ............................................................................... 7

    pArtE 1. EntEndEndo As inFECEs rElACionAdAs AssistnCiA sAdE E A higiEnizAo dAs Mos

    1.1. O que a infeco relacionada assistncia sade e o

    impacto na sade dos pacientes? ................................................9

    1.2. Como os microorganismos so transmitidos durante

    a prestao da assistncia sade? ........................................... 10

    1.3. possvel prevenir a infeco relacionada assistncia sade ?

    Como? ..................................................................................... 11

    1.4. Por que a higienizao das mos to importante na assistncia

    sade? ..................................................................................... 12

    1.5. Como praticar a higienizao das mos? .................................. 13

    1.6. Que conceitos so necessrios para entender,

    executar e observar a higienizao das mos? ........................... 15

    Definio de termos Profissional de sade Atividades de assistncia sade e higienizao das mos A indicao A oportunidade A ao de higienizao das mos

    1.7. Quais so as indicaes mais importantes para a higienizao

    das mos durante a assistncia sade? .................................... 23

    Antes de contato com o paciente Antes de realizar procedimentos asspticos Aps risco de exposio a fluidos corporais Aps contato com o paciente Aps contato com as proximidades do paciente

  • 1.8. O uso de luvas interfere na higienizao das mos? .................. 32

    pArtE 2.instruEs pArA oBsErVAdorEs 2.1. Como se observa a higienizao das mos? ............................... 35

    2.2. Como se avalia a tolerncia e a aceitao de preparaes

    alcolicas para as mos entre os profissionais de sade? ............ 43

    ApndiCEs1. Formulrio de observao ........................................................ 51

    2. Formulrio bsico de clculo .................................................... 52

    3. Formulrio opcional de clculo ................................................. 53

    4. Avaliao da tolerncia e da aceitao de preparao alcolica para as mos em uso Mtodo 1 .............................................54

    5. Formulrio de controle - mtodo 1 ............................................ 57

    6. Planejamento para avaliao de tolerncia e aceitao de para as mos em uso - Mtodo 1 ..............................................60

  • 5manual PaRa OBSERVaDORES

    Prefcio - ANViSA

    As infeces relacionadas assistncia sade continuam a se apresentar como um grave problema de sade pblica no pas, aumentando a morbidade e a mortalidade entre os pacientes, alm de elevar os custos hospitalares.

    A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/MS (Anvisa), dentro de suas atribuies, vem desenvolvendo vrias atividades preventivas com o objetivo de aperfeioar a segurana dos pacientes e reduzir os riscos nos servios de sade, em todo o territrio nacional.

    A higienizao das mos considerada a medida de maior impacto e comprovada eficcia na preveno das infeces, uma vez que impede a transmisso cruzada de microrganismos. Estudos mostram que uma maior adeso s prticas de higienizao das mos est associada a uma reduo nas taxas das infeces em servios de sade. Embora a ao seja simples, o no cumprimento desta prtica, pelos profissionais de sade, ainda considerado um desafio no controle de infeco dos servios de sade.

    A Organizao Mundial de Sade (OMS), atenta a esta questo, props, no mbito mundial, a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, que objetiva a reduo dos riscos inerentes s infeces relacionadas assistncia sade. Essa proposta, tem como pressuposto o lema Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura, e conta com o comprometimento de vrios pases do mundo. No ano de 2007, o Brasil foi includo nesta Aliana, por meio da assinatura do Ministro da Sade, da Declarao de Compromisso na Luta contra as Infeces Relacionadas Assistncia Sade, de iniciativa do Programa Desafio Global de Segurana do Paciente da OMS.

    A parceria entre a Anvisa e a OPAS/OMS contribui com o desenvolvimento de aes que promovem a segurana do paciente com base em evidncias e boas prticas. O primeiro Desafio Global de Segurana do Paciente est focado na higienizao das mos. Sendo assim, cinco hospitais, denominados Stios de Testes Complementares, j esto testando as diretrizes da OMS para a melhoria das prticas de higienizao das mos. Para a realizao desta interveno foram disponibilizadas aos servios de sade inmeras ferramentas da OMS, traduzidas para o portugus e impressas, a exemplo deste manual, que auxiliam na aplicao desta estratgia.

    Com esta iniciativa, a Anvisa espera proporcionar aos profissionais, administradores e gestores de servios de sade, conhecimento tcnico para embasar as aes relaciona-das preveno e reduo da incidncia do agravo e dos bitos provocados pelas infeces relacionadas assistncia sade.

    Enfim, vale ressaltar que a prtica da higienizao das mos, pelos profissionais de sade, evita danos e salva vidas, promovendo a segurana dos pacientes nos servios de sade.

    Dirceu Raposo de MelloDiretor-Presidente da Anvisa

  • 7manual PaRa OBSERVaDORES

    Prefcio - oPAS/oMS - BrASil

    Mais de um sculo aps a descoberta de Semmelweis sobre a importncia da lava-gem das mos, ainda existe uma grande dificuldade de implement-la. Acredita-se que os microrganismos mais associados ocorrncia das infeces so pertencentes flora transitria, podendo ser facilmente eliminados pela higienizao das mos. Outra antiga preocupao vem ganhando enorme repercusso mundial no contexto das infeces hospitalares: a emergncia de microrganismos multirresistentes. Este trabalho analisar as atitudes dos profissionais e a importncia das recomendaes da OMS (Diretrizes da OMS sobre Higienizao das Mos em Servios de Sade), como medida para reduzir a transmisso de microrganismos multirresistentes e aumentar a adeso higienizao e aumentar ainda mais a qualidade e a segurana do paciente, principal ator envolvido.

    No Brasil, estima-se que 3% a 15% dos pacientes sob hospitalizao desenvolvem alguma infeco hospitalar. O conhecimento dos mecanismos de disseminao de germes hospitalares aponta as mos dos profissionais de sade como importante modo de transmisso indireta, pelo estabelecimento da colonizao da pele do paciente e posterior desencadeamento do processo infeccioso ou pela manipulao de trato estril durante os procedimentos invasivos.

    Mesmo a higienizao sendo, comprovadamente, uma importante medida para o controle da infeco hospitalar, as mos dos profissionais de sade continua sendo a fonte mais freqente de contaminao e disseminao. Existem vrias razes para dificultar a adoo das recomendaes de lavagem das mos, nos nveis individual, grupal ou institucional, que envolvem complexidade dos processos de mudana comportamental.

    Um fator de estmulo dessa mudana refere-se s intervenes que devem ser feitas no somente com base no conhecimento, mas com base em treinamentos repeti-dos e em programas que forneam os resultados do desempenho aos profissionais. De um modo geral, os resultados melhoram aps essas intervenes e isso que se prope, de acordo com as recomendaes da OMS (Diretrizes da OMS sobre Higienizao das Mos em Servios de Sade).

    Esta publicao para o idioma portugus mais uma demonstrao de interesse do Governo Brasileiro que atravs da Declarao de Compromisso na Luta Contra as Infeces Relacionadas Assistncia Sade e reconhecimento a iniciativa da OPAS/OMS atravs da Aliana Mundial Para Segurana do Paciente, vem promo-vendo a adoo de regras de procedimento e de melhor conduta, a fim de reduzir o risco de infeces relacionadas Assistncia Sade.

    Diego Victoria MejaRepresentante OPAS/OMS - Brasil

  • 9manual PaRa OBSERVaDORES

    PArTe 1. eNTeNDeNDo AS iNfeceS relAcioNADAS ASSiSTNciA SADe e HiGieNiZAo DAS MoS

    1.1. o que a infeco relacionada assistncia sade e qual o seu impacto na sade dos pacientes?

    As infeces relacionadas assistncia sade tambm conhecidas como infec-es nosocomiais ou hospitalares so definidas como uma infeco que ocorre durante o processo de cuidado/assistncia em hospital ou outro servio de cui-dado de sade, que no estava presente ou incubada no momento da admisso do paciente. Isso inclui tambm as infeces adquiridas no hospital, mas que aparecem aps a alta hospitalar, e as infeces ocupacionais na equipe da unidade de sade. A partir da definio, entende-se bem que a ocorrncia dessas infeces est ligada prestao da assistncia sade e que pode surgir, embora nem sempre, como conseqncia da falha do sistema e dos processos de prestao de cuidados, bem como do comportamento humano. Portanto, isso representa um grande problema de segurana do paciente.

    As infeces relacionadas assistncia sade ocorrem em todo o mundo e afetam tanto pases desenvolvidos quando em desenvolvimento. A todo o momento, mais de 1,4 milhes de pessoas em todo o mundo sofrem de infeces adquiridas em hospitais. Estima-se que, nos pases desenvolvidos, entre 5% e 10% dos pacientes admitidos em Unidades de Terapia Intensiva adquirem uma infeco. A proporo de pacientes afetados pode passar de 25% nos pases em desenvolvimento. Em ambientes de alto risco, tais como Unidades de Terapia Intensiva, mais de um tero dos pacientes podem ser afetados. Nos Estados Unidos, as infeces relacionadas assistncia sade so diretamente responsveis por aproximadamente 80.000 mortes a cada ano, e na Inglaterra, por 5.000. No Mxico, estima-se que ocorram 450.000 casos de infeces relacionadas assistncia sade a cada ano, provo-cando 32 mortes por 100.000 habitantes.

    Alm de provocar sofrimento fsico e emocional aos pacientes e seus parentes, as infeces relacionadas assistncia sade tm alto custo para o sistema de sade (1 bilho por ano na Inglaterra, US$ 4,5 e 1,5 bilho por ano nos Estados Unidos e Mxico, respectivamente) que poderia ser investido de outra forma em medidas preventivas ou em outras prioridades.

  • 1.2. como os microorganismos so transmitidos durante a prestao de assistncia sade?

    As infeces relacionadas assistncia sade podem ser provocadas por bact-rias, vrus, fungos e parasitas. Entretanto, a maioria das infeces relacionadas assistncia sade provocada por bactrias e vrus. As infeces por protozo-rios so raras. Os microorganismos so amplamente disseminados no ambiente de servios de sade. Mais importante ainda, a pele dos pacientes e dos profissionais de sade totalmente coberta por microorganismos e so consideradas parte da sua microbiota normal. O nmero de bactrias presentes em reas intactas da pele de alguns pacientes pode variar de 100 a 106 unidades formadoras de col-nias (UFC)/cm2.

    Portanto, as roupas dos pacientes, as roupas de cama, as moblias adjacentes e outros objetos prximos ao paciente (nos arredores do paciente) se contaminam com a microbiota do paciente.

    As infeces relacionadas assistncia sade podem ser provocadas tanto por microorganismos j presentes na pele e na mucosa do paciente (endgeno) ou por microorganismos transmitidos por outros pacientes ou de ambientes prximos (ex-genos). A transmisso de microorganismos ocorre, geralmente, por meio de uma ou mais dessas trs rotas: contato, transmisso area por gotculas e transmisso area por aerossis.

    A transmisso de microorganismos por contato pode ocorrer por contato direto e contato indireto.

    Na maioria dos casos, as mos dos profissionais de sade so a fonte ou o veculo de transmisso de microorganismos da pele do paciente para a mucosa (tais como

    trAnsMisso dE MiCrorgAnisMos

    ContAto dirEto

    O contato fsico direto entre a fonte e o paciente, p.ex., contato pessoa-a-pessoa.

    ContAto indirEto

    A transmisso do agente infeccioso da fonte para o paciente ocorre passivamente por meio de um objeto intermedirio (normalmente inanimado), p.ex., transferncia de microrganismos entricos para um hospedeiro suscetvel por meio do endos-cpio que tenha sido previamente contaminado por um paciente colonizado/infectado.

    trAnsMisso ArEA por

    gotCulAs E AErossis

    A passagem transiente do agente infeccioso por meio areo quando a fonte e o paciente esto muito prximos, p.ex., transmisso de gotcula gerada durante o espirro.

  • 11manual PaRa OBSERVaDORES

    trato respiratrio) ou compartimentos normalmente estreis do corpo (sangue, fluido cerebroespinhal, etc) e de outros pacientes ou do ambiente contaminado.

    A transmisso por meio areo refere-se a microorganismos suspensos no ar, podendo ser inalados por um hospedeiro suscetvel dentro do mesmo ambiente ou a uma longa distncia do paciente fonte. Os microorganismos so disseminados por esse meio que pode conter gotculas, aerossis, partculas de poeira ou escamas da pele. Na transmisso disseminada por veculos comuns, um objeto/item inanimado conta-minado, p.ex. alimento, gua ou medicamento, age como um vetor para transmisso do agente patognico aos pacientes.

    O risco de transmisso refere-se a qualquer momento durante a prestao de assis-tncia sade, especialmente em pacientes imunocomprometidos e/ou na presena de dispositivos invasivos (tais como cateter urinrio, cateter intravenoso, tubo endo-traqueal, etc.). Hospitais e outros servios de sade concentram pacientes que j esto infectados e portadores assintomticos de microorganismos, que so fontes de infeco e poderiam contaminar tanto o paciente quanto a equipe. Fatores que con-tribuem para o desenvolvimento de infeces incluem a concentrao de pessoas, a falta de equipe dedicada ao cuidado de pacientes infectados e colonizados, a transferncia freqente de pacientes de uma unidade para outra e o agrupamento de pacientes imunocomprometidos em unidades especficas, p.ex., Unidade de Terapia Intensiva.

    1.3. possvel prevenir a infeco relacionada assistncia sade? como?

    Vrios estudos demonstram claramente que a implantao de programas de con-trole de infeco bem estruturados levam reduo de infeces relacionadas assistncia sade e economicamente eficaz. O estudo de Eficcia de Controle de Infeces Nosocomiais (SENIC), conduzido em cerca de 500 hospitais nos EUA na dcada de 1980, foi uma das intervenes relatadas que reduziu em um tero e com sucesso as taxas de infeces relacionadas assistncia sade, com a introduo de sistemas eficazes de vigilncia e programas de controle de infeco. Alguns estudos demonstram que resultados semelhantes tambm so alcanados em pases com recursos limitados.

    As bases de controle de infeco so construdas sobre diversas precaues sim-ples e bem estabelecidas, que demonstram ser eficazes e amplamente avaliadas. Precaues padro incluem todos os princpios bsicos de controle de infeco obrigatrios em todas as unidades de assistncia sade. Sua aplicao estende-se a todos os pacientes hospitalizados, sem considerar seus diagnsticos, fatores de risco e situao infecciosa presumida, para reduzir o risco de pacientes e equipe adquirirem uma infeco.

    A higienizao das mos est no centro das precaues padro e a medida de controle de infeco mais eficaz. As precaues padro fornecem um ambiente

  • limpo e promovem a segurana do paciente em um nvel muito bsico. Alm disso, o cuidado de pacientes que estejam ou possam estar infectados ou colonizados com agentes patognicos altamente transmissveis ou epidemiologicamente importantes requer a implantao de medidas especiais com base em rotas de transmisso. Essas precaues baseadas na transmisso incluem precaues para aerossis, para gotculas e de contato. Alm disso, para as precaues baseadas em trans-misso, algumas medidas especficas mostraram-se muito eficazes na preveno de infeces de um local especfico ou relacionadas a um aparelho, em especial as infeces do trato urinrio, as infeces do stio cirrgico, a pneumonia asso-ciada ventilao mecnica e as infeces da corrente sangunea. Portanto, deve-se desenvolver e seguir as diretrizes das melhores prticas para minimizar o risco de desenvolver uma infeco associada a procedimentos ou a dispositivos invasivos.

    1.4. Por que a higienizao das mos to importante na assistncia sade?As mos dos profissionais de assistncia sade constituem o veculo mais comum para transmisso de microorganismos de um paciente para outro, de um local do corpo para outro no mesmo paciente, e de um ambiente contaminado para os pacientes.

    importante notar que as mos dos profissionais de sade tornam-se cada vez mais colonizadas com microorganismos bem como com potenciais agentes pato-gnicos durante o cuidado aos pacientes. Na ausncia de ao de higienizao das mos, quanto mais longa a durao do cuidado, maior o grau de contaminao das mos. A adeso dos profissionais de sade s boas prticas , entretanto, extrema-mente baixa. Normalmente, enfermeiros e mdicos higienizam suas mos menos da metade das vezes que deveriam. Em situaes de cuidados crticos, em que h graves limitaes de tempo e a carga de trabalho maior, a adeso s boas prticas pode ser de apenas 10%.

    Em diversos centros, as estratgias para aperfeioar a higienizao das mos tm levado a uma reduo substancial de taxas de infeco relacionada assistncia sade, tanto nas Unidades de Terapia Intensiva quanto em todo o hospital. As principais intervenes tm sido direcionadas a mudanas no sistema de assistncia sade e no comportamento dos profissionais de sade por meio da adoo de produtos alcolicos e da implantao de programas educacionais. A melhoria da higienizao das mos combinada com outras medidas de controle de infeco tem sido eficaz na reduo da transmisso de agentes patognicos prejudiciais, tanto em situaes de surto quanto nas endmicas.

    As estratgias multimodais so as abordagens mais eficazes para promover as pr-ticas de higienizao das mos e exemplos bem sucedidos tm demonstrado sua eficcia na reduo de infeces relacionadas assistncia sade. Elementos-chave incluem a instruo da equipe e programas de motivao, a adoo de

  • 13manual PaRa OBSERVaDORES

    produtos alcolicos como o padro ouro, o uso de indicadores de desempenho e o forte comprometimento de todas as partes interessadas, tais como equipe da linha de frente, gerentes e lderes de sade.

    (1) Pittet D and al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. The Lancet 2000, 356:1307-1312.

    (2) Won FP and al. Handwashing program for the prevention of nosocomial infections in a neonatal intensive care unit. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2004, 25:742-746.

    1.5. como praticar a higienizao das mos?A higienizao das mos pode ser praticada friccionando as mos com uma pre-parao alcolica (gel ou soluo) para mos ou higienizando as mos com gua e sabonete. A maneira mais eficaz de garantir uma excelente higienizao das mos utilizar uma preparao alcolica para higienizao das mos que tenha as seguin-tes vantagens imediatas:

    - eliminao da maioria dos microorganismos;

    - disponibilidade da preparao alcolica perto do ponto de assistncia/tratamento (no bolso do profissional de assistncia sade, na cabeceira do paciente, no quarto);

    - pouco tempo necessrio (20 a 30 segundos);

    - boa tolerncia da pele;

    - No necessidade de infra-estrutura especial (rede de fornecimento de gua limpa, lavatrio, sabonete, papel toalha).

    De acordo com as recomendaes da OMS (Diretrizes da OMS sobre Higienizao das Mos em Servios de Sade Verso Avanada p. 95), quando h disponi-bilidade de preparao alcolica para higienizao das mos, essa deve ser usada

    exeMPloS BeM SuceDiDoS De cAMPANHAS MulTiMoDAiS PArA ProMoVer A

    HiGieNiZAo DAS MoS

    hospitais universitrios de genebra, 1994 a 1997: (1) melhoria sustentada na observncia de higienizao das mos (de 48% para 66%) significativa reduo de infeces hospitalares (de 16,9% para 9,9%) custos iguais a menos de 1% do custo associado a infeces hospitalares

    uma unidade de cuidado intensivo neonatal na China, provncia de taiwan, 1998-1999: (2)

    significativa melhoria da observncia com a higienizao das mos (de 43% para 88%) significativa reduo de taxas de infeces hospitalares (de 15,1 por 1000 para

    10,7 por 1000 pacientes/dia).

  • como a primeira escolha para a higienizao das mos, quando indicado (IB); a pre-parao alcolica para as mos no deve ser usada aps o uso de gua e sabonete associado a antissptico (II). Para satisfazer a rotina das recomendaes de higieni-zao das mos, os profissionais de sade devem, em condies ideais, proceder higienizao das mos no ponto e no momento da assistncia/tratamento*. Isso indica o uso de preparao alcolica para a higienizao das mos.

    As mos precisam ser lavadas com gua e sabonete quando esto visivelmente sujas ou contaminadas com matria orgnica (fluidos corporais, material protico), quando houver suspeita ou confirmao de exposio a microorganismos poten-cialmente formadores de esporos ou aps o uso do banheiro (II).

    A eficcia da preparao alcolica para a higienizao das mos depende da qua-lidade (conformidade com padres Europeus e Americanos), da quantidade de preparao usada, do tempo gasto com a higienizao e da superfcie da mo que foi higienizada. Estes parmetros para a eficcia tambm se aplicam higienizao simples das mos com gua e sabonete.

    *Ponto de assistncia/tratamento (Local de higienizao) - refere-se ao local onde ocorrem trs elemen-tos: o paciente, o profissional de sade e a assistncia ou tratamento envolvendo o contato com o paciente. O conceito refere-se a preparaes alcolicas para a higienizao das mos (p.ex., preparao alcolica para higieni-zao das mos sob as formas gel ou soluo) que devem estar facilmente acessvel para a equipe por estarem o mais prximo possvel, p.ex., ao alcance das mos (se os recursos permitirem) onde estiver ocorrendo o contato com o paciente. Os produtos do ponto de assistncia devem estar acessveis sem haver a necessidade de deixar o local de assistncia/tratamento. A preparao alcolica deve poder ser usada no momento exigido, sem deixar o local da assistncia/tratamento.

    Normalmente, o ponto de assistncia compe-se de preparaes alcolicas para a higienizao das mos portadas pela equipe (frascos de bolso) ou preparaes alcolicas afixados ao leito do paciente ou cabeceira do paciente (ou perto da rea). As preparaes alcolicas afixadas a carrinhos ou colocadas em uma bandeja de curativo ou medicamentos que levada para o local da assistncia/tratamento tambm preenchem os requisitos.

  • 15manual PaRa OBSERVaDORES

    Como Fazer a Frico Anti-Sptica das Mos com Preparaes Alcolicas?

    Durao de todo o procedimento: 20 a 30 seg

    Friccione as mos com Preparaes Alcolicas! Higienize as mos com gua e sabonete apenas quando estiverem visivelmente sujas!

    Aplique uma quantidade suficiente de preparao alcolica em uma mo em forma de concha para cobrir todas as superfcies das mos.

    Friccione as palmas das mos entre si.

    Friccione a palma direita contra o dorso da mo esquerda

    entrelaando os dedos e vice-versa.

    Friccione a palma das mos entre si com os dedos entrelaados.

    Friccione o dorso dos dedos de uma mo com a palma da mo oposta,

    segurando os dedos, com movimento de vai-e-vem e vice-versa.

    Friccione o polegar esquerdo, com o auxlio da palma da mo

    direita, utilizando-se de movimento circular e vice-versa.

    Friccione as polpas digitais e unhas da mo direita contra a palma da mo

    esquerda, fazendo um movimento circular e vice-versa.

    Quando estiverem secas, suas mos estaro seguras.

    Como Higienizar as mos com gua e sabonete?

    Durao de todo o procedimento: 40-60 seg.

    Higienize as mos com gua e sabonete apenas quando estiverem visivelmente sujas! Seno, friccione as mos com preparaes alcolicas!

    ensaboe as palmas das mos, friccionando-as entre si,

    esfregue a palma da mo direita contra o dorso da mo esquerda entrelaando

    os dedos e vice-versa,

    aplique na palma da mo quantidade suficiente de sabonete lquido para cobrir todas as

    superfcies das mos,

    Molhe as mos com gua,

    entrelace os dedos e friccione os espaos interdigitais,

    esfregue o dorso dos dedos de uma mo com a palma da mo oposta, segurando

    os dedos, com movimento de vai-e-vem e vice-versa,

    esfregue o polegar esquerdo, com o auxlio da palma da mo direita,

    utilizando-se movimento circular e vice-versa,

    friccione as polpas digitais e unhas da mo direita contra a palma da mo esquerda, fechada em

    concha, fazendo movimento circular e vice-versa,

    enxge bem as mos com gua,

    agora, suas mos esto seguras.

    no caso de torneiras com contato manual para fechamento, sempre

    utilize papel toalha,

    seque as mos com papel toalha descartvel,

    1.6. Que conceitos so necessrios para entender, executar e observar a higienizao das mos?

    Tanto a adeso higienizao das mos quanto a no adeso tm conse-qncias na transmisso de patgenos e o desenvolvimento de infeces relacionadas assistncia sade. A higienizao das mos no apenas uma opo ou uma questo de senso comum ou mera oportunidade. Ela corresponde a indicaes cuja frmula no deixa espao para dvidas. A finalidade desse documento tornar estas indicaes universalmente compreens-veis e no deix-las abertas interpretao.

    As indicaes para a higienizao das mos correspondem a momentos precisos durante a assistncia ao paciente. Esses momentos so muitos e variados e apenas list-los e descrever seu contexto no suficiente para entender completamente suas funes. Elas precisam estar teoricamente organizadas, levando formulao de indi-caes. Quando ilustradas por exemplos e explicaes, as indicaes deveriam ajudar os profissionais de sade a localizar os momentos-chave e a integrar a higienizao

  • das mos nas suas atividades respectivas, independentemente do ambiente de assis-tncia em que trabalham e o tipo de cuidado que prestam.

    As indicaes tambm devem facilitar o fornecimento de treinamento em higieniza-o das mos e a avaliao de suas prticas.

    Observao: o conceito, conforme descrito aqui, no se aplica a Anti-sepsia Cirrgica ou Preparo Pr-operatrio das Mos.

    Definies

    A necessidade de higienizao das mos est intimamente ligada s atividades dos profissionais de sade dentro de ambientes especficos, confome ilustrado abaixo, e essa estrutura se desenvolver nos pargrafos seguintes.

    As indicaes para a higienizao das mos dependem dos movimentos dos profis-sionais de sade entre reas geogrficas distintas (o ambiente de assistncia/cuidado e as reas prximas ao paciente) e as tarefas executadas nessas reas.

    DiAGrAMA AS reAS PrxiMAS Ao PAcieNTe e o AMBieNTe De ASSiSTNciA

    REAS PRXIMAS AO PACIENTE

    AMBIENTE DE ASSISTNCIA

    Ambiente de Assistncia: todos aqueles elementos que formam o ambiente de assis-tncia (objetos, equipamentos mdicos e pessoas presentes no hospital, clnica ou ambulatrio).

    reas Prximas ao Paciente: um local restrito ao ambiente de assistncia, tempo-rariamente destinado a um paciente, incluindo equipamentos (vrios dispositivos

  • 17manual PaRa OBSERVaDORES

    mdicos), moblia (cama, cadeira, mesa de cabeceira, etc.) e pertences pessoais (roupas, livros, etc.) manuseados pelo paciente e pelo profissional de sade ao prestar assistncia ao paciente. O ambiente de assistncia e as reas prximas ao paciente so sempre considerados em relao a cada paciente.

    Contato: quando partes de dois corpos se tocam.

    Contato com o paciente (entre o profissional de sade e o paciente) refere-se s mos do profissional de sade que toca a pele ou as roupas do paciente.

    Contato com as reas prximas ao paciente (entre o profissional de sade e super-fcies inanimadas) refere-se s mos de profissionais de sade tocando objetos e superfcies inanimadas nas proximidades do paciente.

    Assepsia: ausncia de microorganismos (por extenso, um procedimento assptico realizado de forma a evitar a contaminao ou a inoculao).

    Um procedimento assptico realizado por um profissional de sade significa uma tarefa que toca (diretamente ou no) uma mucosa, pele ferida, um dispositivo inva-sivo (cateter, sonda) ou um equipamento mdico.

    Fluidos corporais: sangue e qualquer outra substncia secretada pelo corpo (mucosa, saliva, esperma, lgrima, cerume, leite, etc.), excretada (urina, fezes, vmito), ex- e trans-sudada (fluido pleural, fluido cerebroespinhal, fluido ascite, com exceo de suor).Por extenso, amostras corporais so assimiladas por fluidos corporais (amostras de bipsia, rgos, amostras biolgicas, etc).

    O risco de exposio a fluido corporal refere-se a um risco que inclui exposio potencial e real a fluidos corporais.

    Profissionais de Sade

    Todos os profissionais de sade que estejam em contato direto ou indireto com pacientes e seus ambientes (p.ex., por meio de equipamentos ou produtos mdi-cos), durante suas atividades, devem se preocupar com a higienizao das mos. As maneiras de transmisso de microorganismos podem diferir dependendo da ativi-dade, mas, de forma alguma determinam a escala de risco associada transmisso em uma situao especfica que sempre desconhecida. Por essa razo, todas as pessoas envolvidas com a prestao de assistncia sade so responsveis por impedir a transmisso de microorganismos quando as indicaes para a higieniza-o das mos estiverem presentes durante as atividades de assistncia sade. No ambiente de servios de sade, todas as atividades que envolvam contato direto ou indireto com pacientes so consideradas atividades de assistncia sade.

    No que se refere adeso higienizao das mos durante as atividades de assis-tncia sade, cada profissional de sade tem uma responsabilidade pessoal pela higienizao das mos.

  • Categorias profissionais

    Enfermeiro / Parteira1. Tcnico ou Auxiliar de Enfermagem2. Mdico3. Outro profissiona4. l de sade (fisioterapeuta, tcnico, outro, )

    Atividade de assistncia sade e higienizao das mos

    A atividade de assistncia sade pode ser descrita como uma sucesso de proce-dimentos durante os quais as mos dos profissionais de sade tocam tipos diferentes de superfcies (paciente, objeto, fluido corporal, etc.). Dependendo da ordem em que esses contatos ocorrem, a transmisso de microorganismos de uma superfcie para outra deve ser interrompida, uma vez que cada contato uma fonte potencial de contaminao das mos dos profissionais de sade. durante esse intervalo entre dois contatos que se encontra a indicao ou as indicaes para a higie-nizao das mos.

    contato 1 [indicao(es)] contato 2 [indicao(es)] contato 3 [indicao(es)]

    A indicao

    A indicao a razo pela qual necessria a higienizao das mos. Ela justifi-cada pelo risco de transmisso de microorganismos de uma superfcie para outra. Ela formulada em termos de ponto de referncia temporal: antes ou aps o contato. As indicaes antes e aps no correspondem necessariamente ao incio e concluso da seqncia de cuidado ou atividade. Elas ocorrem durante movimentos entre reas geogrficas, durante transies entre tarefas prximas aos pacientes, entre pacientes, ou a alguma distncia deles. Deve-se notar que as tarefas podem se extender por reas geogrficas diferentes (essa noo ser discutida nova-mente no captulo 1.7 com relao s indicaes a que se aplicam).

    Cinco indicaes foram adotadas. Elas constituem os pontos de referncia temporal fundamental para os profissionais de sade: Antes de contato com o paciente, Antes de realizar procedimentos asspticos, Aps risco de exposio a fluidos corporais, Aps contato com o paciente e Aps contato com as reas prximas ao paciente. Eles indicam os momentos em que a higienizao das mos neces-sria para interromper eficazmente a transmisso de microorganismos durante a assistncia.

    Cada uma dessas cinco indicaes desenvolvida e explicada no captulo seguinte. O conceito das Cinco indicaes engloba as recomendaes da OMS para a higienizao das mos. A deciso de abordar a higienizao das mos por meio

  • 19manual PaRa OBSERVaDORES

    de conceitos sintticos, focando em cinco indicaes apenas, objetiva facilitar o entendimento dos momentos em que h risco de transmisso de microorganismos por meio das mos, memoriz-los e assimil-los na dinmica das atividades de assis-tncia sade.

    O conceito , de certa forma, retirado da lista de tarefas de assistncia sade e da descrio das situaes de assistncia sade. As tarefas e as situaes de assistncia sade ilustram as indicaes, mas no constituem indicaes. A tabela abaixo fornecida para esclarecer a correspondncia entre as cinco indicaes de higienizao das mos e as recomendaes da OMS.

    tABElA dE CorrEspondnCiA EntrE As indiCAEs E As rECoMEndAEs dA oMs

    indiCAEs CAptulo 1.7

    Recomendaes consensuais (Diretrizes da OMS sobre Higienizao das Mos em Servios de Sade Verso Avanada p. 95)

    AntEs dE ContAto CoM

    o pACiEntE

    C.a) antes e aps contato direto com os pacientes (IB)

    AntEs dE rEAlizAr

    proCEdiMEntos AssptiCos

    C.c) antes de manusear um dispositivo invasivo na assistncia ao paciente, estando ou no com luvas (IB)

    C.e) se estiver mudando de um stio corporal contaminado para outro, limpo, durante o cuidado ao paciente (IB)

    Aps risCo dE Exposio

    A Fluidos CorporAis

    C.d) aps contato com fluidos ou excrees corpo-rais, membrana mucosa, pele no intacta ou curativos de feridas (IA)

    C.e) se estiver mudando de um stio corporal contaminado para outro, limpo, durante o cuidado ao paciente (IB)

    C.b) aps remoo de luvas (IB)

    Aps ContAto CoM o pACiEntE

    C.a) antes e aps contato direto com os pacientes (IB)C.b) aps remoo de luvas (IB)

    Aps ContAto CoM As rEAs prxiMAs Ao

    pACiEntE

    C.f) aps contato com objetos inanimados e superfcies (inclusive equipamentos mdicos) imediatamente prximas ao paciente (IB))

    C.b) aps remoo de luvas (IB)

  • A oportunidade

    A oportunidade para higienizar as mos um assunto para o observador. Do ponto de vista do observador, a oportunidade est onde estiver presente e for observada uma das indicaes para a higienizao das mos. Cada uma dessas oportunida-des deve corresponder a uma ao. Vrias indicaes podem vir juntas para criar uma oportunidade. Isso significa que pode haver vrias razes simultneas para a higienizao das mos. A oportunidade uma unidade que responda pela ao. Ela determina a necessidade de higienizar as mos, seja a razo simples ou mltipla (a indicao que leva ao). Ela constitui o denominador para medir a taxa de adeso higienizao das mos por profissionais de sade.

    A ao de higienizao das mos

    Se for bem desenvolvida, a higienizao das mos implica o reconhecimento das indicaes, pelos profissionais de sade, durante as atividades e dentro do processo em que eles organizam o cuidado.

    A higienizao das mos no apenas uma tarefa adicional a ser desenvolvida, mas uma tarefa essencial que marca as atividades de profissionais de sade, mesmo se no houver obstculo fsico evitando que as tarefas sejam desempenhadas sem a higienizao das mos. Essa , provavelmente, uma das dificuldades na observao da higienizao das mos e um fator que contribui para que seja negligenciada.

    Para medir a adeso higienizao das mos, a ao comparada com a oportuni-dade. A ao considerada necessria contanto que ela corresponda a, pelo menos, uma indicao.

    A ao desempenhada (ao positiva) pode ser feita de duas maneiras: friccionando as mos com uma preparao alcolica para as mos ou higienizando as mos com gua e sabonete. De acordo com as evidncias cientficas, se a ao estiver sendo desempenhada quando no houver indicao para ela, no ter impacto em termos de preveno de transmisso de microorganismos e no deve ser considerada como um ato de adeso.

    A ausncia de higienizao das mos tambm se refere s indicaes. A ausncia de ao pode ser considerada como tal quando existe a necessidade de ao. Nesse caso, a ausncia de higienizao das mos considerada como no adeso.

    O relacionamento entre as atividades, as indicaes, as oportunidades e as aes para higienizao das mos, e o clculo de concordncia, so ilustrados a seguir.

  • 21manual PaRa OBSERVaDORES

    IndIcaes e oportunIdades

    A oportunidade sintetiza as indi-caes. Ela determina com que freqncia a ao necessria.2 indicaes = 1 oportunidade

    A oportunidade o denominador para a concordncia, p.ex., as aes positivas observadas so comparadas com as oportunidades reais para higienizao das mos.

    1 indicao = 1 oportunidade

    OPOrtuNidAdeS

    AtiVidAdeS

    iNdicAeS

    As cinco indicaes so justificadas pelos riscos de transmisso de microorga-nismos. As dinmicas das atividades significam que os riscos de transmisso de microorganismos esto dissociados ou associados. Quando h risco de transmisso, h uma indicao para higienizao das mos; quando h uma indicao, h uma oportunidade para a higienizao das mos. Diversas indicaes podem vir juntas para constituir uma nica oportunidade de higienizao das mos.

    Cada oportunidade, independentemente do nmero de indicaes a partir das quais ela determinada, deve estar associada a uma ao de higienizao das mos, seja friccionando as mos com uma preparao alcolica, seja higienizando as mos com gua e sabonete.

    A adeso higienizao das mos, pelos profissionais de sade, objetivamente expressa pela taxa de aes e oportunidades positivas.

  • IndIcao, oportunIdade e ao

    OPOrtuNidAdeS

    AtiVidAde

    2 aes realizadas ( ) e 3 aes no realizadas ( ) para 5 oportunidades

    Adeso: 2/5 x 100 = 40%

    AeS

    iNdicAeS

    Resumindo:

    As indicaes para a higienizao das mos so justificadas pelo risco de trans-misso de microorganismos. Todos os profissionais de sade esto envolvidos durante as vrias atividades de assistncia sade.

    H um risco de transmisso de microorganismos devido ao contato entre diferen-tes superfcies, em especial, envolvendo as mos dos profissionais de sade.

    A segurana da assistncia sade depende das aes tomadas em resposta s indicaes, uma vez que a higienizao das mos possibilita prevenir o risco de transmisso de microorganismos.

  • 23manual PaRa OBSERVaDORES

    1.7. Quais so as indicaes mais importantes para a higienizao das mos durante a prestao de assistncia sade?

    A segurana da assistncia sade depende das aes tomadas em resposta s indicaes, uma vez que a higienizao das mos possibilita prevenir o risco de transmisso de microorganismos.

    dIagrama transmIsso DE MicROORgANiSMOS

    H indicao para a higienizao das mos sempre que houver risco de transmisso de microorganis-mos pelas mos de profissionais de sade durante a prestao assistncia sade: o risco de trans-misso constitui-se do risco de transmisso de microorganismos do ambiente de assistncia para o paciente, de um local do corpo para outro local, no mesmo paciente, ou de um paciente e de suas proximidades para o profissional de sade e para o ambiente de assistncia (que inclui todos os pre-

    sentes naquele ambiente).

    dIagrama IndIcaes de hIgIenIzao das mosAs indicaes antes esto presentes quando h risco de transmisso de microorganismos para o paciente. As aes que correspondem a estas indi-caes protegem o paciente. As indicaes aps esto presentes quando h risco de transmisso de microorganismos para o profissional de sade e/ou para o ambiente de assistncia (e para qualquer outra pessoa presente). As aes que correspon-dem a estas indicaes protegem os profissionais de sade e o ambiente de assistncia.

    REAS PRXIMAS AO PACIENTE

    AMBIENTE DE ASSISTNCIA

    DISSEMINAO

    CONTAMINAO / INOCULAO(exgeno)

    CONTAMINAO / INOCULAO

    (endgeno)

    REAS PRXIMAS AO PACIENTE

    AMBIENTE DE ASSISTNCIA

    ANTES DE CONTATO COM O PACIENTEpreveno do risco de contaminao

    APS CONTATO COM O PACIENTEpreveno do risco de disseminao

    APS CONTATO COM AS REAS PRXIMAS AO PACIENTEpreveno do risco de disseminao

    ANTES DA

    REALIZAO DO

    PROCE

    DIMENTO ASSPTICO

    preven

    o do risco de inoculao

    preveno do risco de disseminao

    APS RISCO DE EXPOSI

    O

    A FLUIDOS CORPORAIS

  • AS ciNco iNDicAeS PArA HiGieNiZAo DAS MoS

    1.Antes de contato com o paciente Antes de tocar (fazer contato) com o paciente:

    Quando: essa indicao aplica-se quando o profissional de sade entra no ambiente do paciente para fazer algum contato.

    Por qu: a indicao justificada pelo risco de transmisso de microorganismos do ambiente de assistncia ao paciente.

    Ao: a higienizao das mos deve ser feita antes de entrar em contato com o paciente. O profissional de sade no deve tocar nenhuma superfcie no ambiente de assistn-cia antes de fazer a higienizao das mos. Assim, o paciente estar protegido.

    Observao: contatos do mesmo tipo aps um contato inicial com o paciente no constituem indicaes para a higienizao das mos, a menos que o profissional de sade deixe o ambiente do paciente.

    1 ANTES DE CONTATO COMO PACIENTE

    REAS PRXIMAS AO PACIENTE

    AMBIENTE DE ASSISTNCIA

    Situao:

    Aperto de mos determinao da presso arterial ajudar o paciente a se levantar

    indicao 1: antes de contato com o pacienteAtiVidAdeS

    exemplos de contato com o paciente:

    Gestos de cortesia e conforto: aperto de mos, toque de brao.

    Contato direto: ajuda na deambulao, realizao de higienizao corporal, aplicao de massagem no paciente.

    Exame clnico: determinao do pulso e da presso arterial, ausculta cardaca e pulmonar, palpao do abdome.

  • 25manual PaRa OBSERVaDORES

    2. Antes de realizar procedimentos asspticos Quando: a indicao aplica-se antes de qualquer tarefa que envolva contato direto ou indireto* com a mucosa, pele ferida, dispositivos invasivos (cateter, sonda), ou equipamentos e produtos mdicos.

    Por qu: a indicao justificada pelo risco de transmisso de microorganismos do ambiente de assistncia por meio de inoculao. Esses microorganismos podem vir do ambiente de assistncia ou do prprio paciente.

    Ao: a higienizao das mos pode ser feita imediatamente antes do procedimento, p.ex., aps ter sido feita a higienizao das mos, o profissional de sade deve tocar apenas a superfcie necessria para a tarefa. Esse o pr-requisito para o procedi-mento assptico: o paciente estar, assim, protegido.

    *Qualquer profissional de sade que trabalhe na ponta a partir do cuidado direto real e envolvido na preparao dos equipamentos (p.ex., um profissional da Central de Material e Esterilizao - CME), medica-mentos (p.ex., um farmacutico), alimentos (p.ex., cozinheiro) deve estar envolvido com essa indicao.

    REAS PRXIMAS AO PACIENTE

    AMBIENTE DE ASSISTNCIA

    2 ANTES DA REALIZAODE PROCEDIMENTO ASSPTICO

    Situao:

    determinao da presso arterial Injeo em um cateter Troca de curativo

    indicao 2: Antes de realizar procedimentos asspticos

    indicao 2: Antes de procedimentos asspticos

    exemplos de procedimentos asspticos:

    Contato com membrana mucosa: tratamento oral/dentrio, aplicao de colrio nos olhos, aspirarao de

    secreo;

    Contato com pele no intacta: tratamento de leso na pele, curativo,

    aplicao de injees;

    Contato com dispositivos invasivos: insero de cateter intravascular e

    urinrio, abertura de um sistema de acesso vascular ou um sistema de

    drenagem;

    Outros: preparo de medicamento, kits de curativo.

  • 3. Aps risco de exposio a fluidos corporais Aps uma atividade que envolva risco de exposio a fluidos corporaisQuando: essa indicao aplica-se aps qualquer cuidado que envolva exposio real ou potencial das mos a fluidos corporais.Por qu: a indicao justificada pelo risco de transmisso de microorganismos de um paciente para o profissional de sade e de sua disseminao para o ambi-ente de assistncia.Ao: a higienizao das mos deve ser feita imediatamente aps a tarefa, p.ex., o profissional de sade no deve tocar qualquer superfcie at que tenha feito a higieni-zao das mos. O profissional de sade e o paciente estaro, assim, protegidos.Observao: a ao pode ser adiada at que o profissional de sade tenha deixado o ambiente de assistncia, se o profissional tiver que remover e processar o equi-pamento no local adequado. O profissional de sade deve restringir-se exclusiva-mente ao contato com o equipamento a ser removido ou processado.Observao 2: se o profissional de sade estiver usando luvas para realizar o procedimento que envolva risco, essas devem ser removidas aps a tarefa ter sido feita para depois proceder higienizao das mos, no momento adequado.Observao 3: qualquer profissional de sade que trabalhe na ponta a partir do cuidado real e esteja envolvido no manuseio de fluidos corporais (p.ex., tcnico do laboratrio, patologista), equipamento contaminado e sujo (p.ex., profissional de CME), lixo contaminado e sujo (p.ex., profissional de higienizao e limpeza) deve estar envolvido nessta indicao.

    3 APS RISCO DE EXPOSIO A FLUIDOS CORPORAIS

    REAS PRXIMAS AO PACIENTE

    AMBIENTE DE ASSISTNCIA

    AOADIADA

    exemplos de risco de exposio a fluidos corporais:

    Contato com membranas mucosas: tratamento oral/dentrio, aplicao de colrio nosolhos, aspirao de secreo;

    Contato com pele no intacta: tratamento de leso na pele, curativo, aplicao de injees.

    Contato com dispositivos invasivos ou amostras clnicas: coleta e manipulao de qualquer amostra biolgica, abertura de um sistema de drenagem, insero ou remoo de tubo endotraqueal.

    Procedimentos de limpeza: limpeza de urina, fezes e vmito, descarte de resduos (bandagens, lenos, fraldas descartveis), limpeza de material ou reas contaminadas e visivelmente sujas (banheiro, instrumentais cirrgicos).

  • 27manual PaRa OBSERVaDORES

    Situao:

    ausculta pulmonar aspirao traqueal

    Indicao 3: aps risco de exposio a fluidos corporais

    Situao relacionada com a observao 1 (ao adiada):

    troca de cama Colocao de lenis sujos no hamper Limpeza e arrumao da mesa de cabeceira

    Indicao 3 adiada: Aps risco de exposio a fluidos corporais

    indicao 3

  • 4. Aps contato com o paciente Aps ter tocado (ter estado em contato com) o paciente

    Quando: essa indicao aplica-se quando o profissional de sade deixa as proximi-dades do paciente aps ter tido algum contato com o paciente.

    Por qu: a indicao justificada pelos riscos de transmisso de microorganismos ao profissional de sade e da sua disseminao para o ambiente de assistncia.

    Ao: a higienizao das mos deve ser feita aps ter tocado o paciente e o ambiente do paciente, por ex., o profissional de sade no deve tocar a superfcie do ambiente de assistncia at que tenha feito a higienizao das mos. O profissional de sade e o ambiente de assistncia estaro, assim, protegidos.

    Observao: a ao pode ser adiada at que o profissional de sade tenha deixado o ambiente do paciente se o profissional tiver que remover e processar o equipamento nos locais adequados. O profissional de sade deve restringir-se exclusivamente ao contato com o equipamento a ser removido ou processado.

    4 APS CONTATO COM O PACIENTE

    REAS PRXIMAS AO PACIENTE

    AMBIENTE DE ASSISTNCIA

    AOADIADA

    exemplos de contato com o paciente:Gestos de cortesia e conforto: aperto de mos, toque de brao.Contato direto: ajuda na deambulao, realizao de higienizao corporal, aplica-o de massagem no paciente.Exame clnico: determinao do pulso e da presso arterial, ausculta cardaca e pulmonar, palpao do abdome.

  • 29manual PaRa OBSERVaDORES

    Situao:

    aperto de mos determinao da presso arterial Volta ao consultrio

    indicao 4: aps contato com o paciente

    Situao relacionada com a observao (ao adiada)

    troca de cama (paciente acamado) Colocao de lenis sujos no hamper Limpeza e arrumao da mesa de cabeceira

    indicao 4 adiada: Aps contato com o paciente

    indicao 4

  • 5. Aps contato com as reas prximas ao paciente Aps ter tocado objetos/equipamentos no ambiente do paciente

    Quando: essa indicao aplica-se quando o profissional de sade deixa o ambiente prximo ao paciente aps ter tocado equipamento, mvel, produto mdico, per-tences pessoais ou outras superfcies inanimadas, sem ter tido contato com o paciente.

    Por qu: a indicao justificada pelo risco de transmisso de microorganismos para o profissional de sade e de sua disseminao para o ambiente de assistncia.

    Ao: a higienizao das mos deve ser feita aps o contato com o ambiente prximo ao paciente, p.ex., as mos no devem tocar superfcies no ambiente de assistncia at que a higienizao das mos tenha sido feita. O profissional de sade e o ambiente de assistncia estaro, assim, protegidos.

    Observao: a ao pode ser adiada at que o profissional de sade tenha deixado o ambiente do paciente se o profissional tiver que remover e processar o equipamento nos locais adequados. O profissional de sade deve restringir-se exclusivamente ao contato com o equipamento a ser removido ou processado.

    REAS PRXIMAS AO PACIENTE

    AMBIENTE DE ASSISTNCIA

    AOADIADA

    5 APS CONTATO COM AS REAS PRXIMAS AO PACIENTE

    exemplos de contatos com as reas prximas ao paciente:

    Troca de roupa de cama, ajuste de bomba de infuso, monitoramento de alarme, contato com a grade de proteo da cama do paciente, limpeza e arrumao da mesa de cabeceira.

  • 31manual PaRa OBSERVaDORES

    Situao:

    Ajuste da velocidade de bomba de perfuso Arrumao da mesa de cabeceira retorno ao Posto de enfermagem

    indicao 5: aps contato com as reas prximas ao paciente

    Situao relacionada com a observao 1 (ao adiada)

    Arrumao da mesa de cabeceira remoo de materiais contaminados retorno ao Posto de enfermagem

    indicao 5 adiada: aps contato com as reas prximas ao paciente

    indicao 5

    Observao importante: Quando vrias indicaes coincidem em uma nica oportunidade.

    Conforme j mencionado no Captulo 1.6, a oportunidade um conceito de responsabili-dade que pertence ao observador, onde a indicao um ponto de referncia conceitual, que pertence ao profissional de sade, e que define o momento em que a higienizao das mos tem de ser observada. Entretanto, durante uma seqncia de procedimentos de assistncia sade, o profissional de sade pode identificar que a ocorrncia virtualmente simultnea de vrias indicaes pede apenas uma ao de higienizao das mos.

    Um dos exemplos mais comuns (e significativos em termos de transmisso de microorganis-mos) a passagem destes de um ambiente de um paciente para o ambiente de outro paciente. Ateno especial deve ser dada para essa situao, cujos riscos esto relacionados com a sua repetio, vrias vezes por dia. Conforme ilustrado abaixo, a passagem caracteriza-se por uma indicao que est dentro de cada categoria (geralmente aps o contato com o paciente), em um determinado paciente, e que diretamente seguido por uma indicao da categoria antes (em geral, antes de contato com o paciente) em outro paciente.

    determinao dos sinais vitais do paciente X colocao do paciente Y no leito Auxlio ao paciente Z para beber algo

    indicao 1: antes de contato com o paciente

    indicao 1 indicao 1

    indicao 4: indicao 4: indicao 4:

    Aps o contato com o paciente

  • Resumindo:

    A higienizao das mos regida por cinco indicaes. Conhecer, entender e reconhe-cer estas indicaes so os pilares sobre os quais se baseia a higienizao das mos. Se os profissionais de sade reconhecer estas indicaes e responder a elas com a adeso s prticas de higienizao das mos, possvel prevenir as infeces relacionadas assistncia sade por transmisso cruzada, provocada pelas mos. A ao correta, no momento correto, uma garantia de uma assistncia limpa e segura ao paciente.

    1.8. o uso de luvas interfere na higienizao das mos?As indicaes para a higienizao das mos so independentes daquelas que jus-tificam o uso de luvas (sejam as usadas para os cuidados rotineiros de sade (de procedimento), sejam as luvas cirrgicas). Isso significa que:

    - o uso de luvas no modifica de forma alguma as indicaes de higienizao das mos e, acima de tudo, no substituem a higienizao das mos;

    - a indicao para higienizao das mos pode exigir se adequada, a remoo das luvas para proceder higienizao.

    O uso de luvas interfere na higienizao das mos devido aos movimentos envol-vidos. Esses precisam ser divididos e integrados como uma sucesso compulsria de determinados gestos pelas indicaes para higienizao das mos e aquelas que exigem o uso de luvas: higienizar as mos, calar e remover as luvas. Sempre que uma ao de higienizao das mos for justificada por uma indicao que coincida com o uso de luvas, a higienizao deve ser feita imediatamente antes de calar as luvas ou imediatamente aps a remoo delas. Se necessrio, as luvas devem ser removidas e trocadas para fazer a higienizao das mos.

    O uso de luvas no determina indicaes para higienizao das mos. Entretanto, se essas indicaes estiverem presentes, a necessidade das aes correspondentes sig-nifica que necessrio executar as aes de antes e adiar as aes feitas aps.

    Situao 1 Uso de luvas e indicao para higienizao das mos junto com a observncia de Precaues Padro

    Calar luvas Aspirao traqueal Remoo de luvas

    indicao 2 antecipada: Antes de realizar procedimentos asspticos

    indicao 2 indicao 3

    indicao 3 adiada: Aps risco de ex-posio a fluidos corporais

  • 33manual PaRa OBSERVaDORES

    Situao 2 - Uso de luvas e indicao de higienizao das mos junto com a obser-vncia de Precaues de Contato

    Calar as luvas Ausculta Remoo de luvas Deixando o quarto

    indicao 1 antecipada: Antes do contato com o paciente

    indicao 1 indicao 4

    indicao 4 adiantada: Aps contato com o paciente

    Deve-se notar que se o uso de luvas inibe a adeso da higienizao das mos no momento certo, isso vai representar a maior fator de risco na transmisso e dis-seminao de microorganismos para o ambiente de assistncia. A higienizao das mos indispensvel para o uso de luvas. Se no for possvel aderir completamente essas exigncias dentro da estrutura de aplicao de Precaues de Contato, prefervel no usar as luvas, dando prioridade a uma excelente higienizao das mos e a proteo do paciente e do ambiente de assistncia.

  • 35manual PaRa OBSERVaDORES

    PArTe 2 iNSTrueS PArA oS oBSerVADoreS

    2.1. como se observa a higienizao das mos?A observao direta dos profissionais de sade durante sua rotina diria de trabalho a maneira mais precisa de estudar as prticas de higienizao das mos. Ela for-nece oportunidade para identificar o comportamento dos profissionais de sade e para avaliar as lies aprendidas, bem como as falhas remanescentes. Os resultados da observao ajudam a determinar as intervenes mais adequadas para promo-o, instruo e treinamento de higienizao das mos.

    A principal finalidade do mtodo proposto aqui produzir dados em larga escala sobre a adeso higienizao das mos. Esses dados devem ser coletados por meio de observao direta dos profissionais de sade, encarregados da assistncia ao paciente. prefervel, mas no essencial, que o observador tenha experincia prvia de ensino clnico. Embora o conhecimento bsico de higienizao das mos necessrio esteja resumido nesse manual de referncia, deve-se enfatizar que os observadores precisam ter uma ampla experincia de assistncia aos pacientes.

    Qual o papel dos observadores?

    O principal papel do observador observar abertamente as prticas e reunir dados sobre a higienizao das mos, usando a metodologia e as instrues propostas. Antes de fazer isso, os observadores devem estar familiarizados com os mtodos usados numa campanha de promoo, aprender como usar as ferramentas dis-ponveis, familiarizarem-se com o conceito das cinco indicaes e estar aptos a identificar e a distinguir os cinco indicaes ao longo de inmeras atividades. O objetivo do trabalho do observador fornecer uma imagem geral sobre como os profissionais de sade aderem higienizao das mos.

    Os resultados das observaes so usados apenas para promover, instruir e treinar os profissionais de sade, como parte do Desafio Global de Segurana do Paciente Uma assistncia limpa uma assistncia mais segura. Os resultados das observaes devem ser annimos e no devem ser empregados nas avaliaes administrativas da equipe. Isso garante que os dados coletados sejam confidenciais.

    A posio dos observadores os investe de um papel de referncia, tanto para as pes-soas observadas quando para a equipe administrativa e de tomada de deciso. Eles so responsveis por promover, instruir, dar retorno e comentar os resultados e por direcionar a campanha, de acordo com as necessidades dos profissionais de sade.

    Por que observar a higienizao das mos?

    A finalidade da observao da higienizao das mos , inicialmente, determinar o grau de adeso dos profissionais de sade s prticas de higienizao das mos, bem como avaliar a qualidade no desempenho dos procedimentos e das instalaes.

  • Dependendo do nvel de adeso dos profissionais de sade e do ambiente, juntamente com as prioridades da unidade, so desenvolvidas as medidas para promover e aper-feioar as prticas de higienizao das mos. Uma observao imediatamente aps o perodo de interveno possibilita no apenas avaliar a adeso higienizao das mos, mas tambm as medidas de impacto atingidas pela interveno.

    Alm disso, a observao uma maneira de chamar a ateno dos profissionais de sade para a importncia do ato: simplesmente prestando ateno e mostrando inte-resse pela higienizao das mos, atinge-se um efeito promocional imediato.

    Os resultados relacionados com a adeso higienizao das mos, medido durante dois perodos diferentes (basal e acompanhamento/monitoramento) correspondendo aos perodos antes e aps a implantao da estratgia de melhoria da higienizao das mos, pode ser muito til para o servio de sade. Por exemplo, interpretar as taxas de infeces relacionadas assistncia sade medidas nos mesmos perodos como o principal indicador de sucesso.

    Que parmetros devem ser observados e como relat-los?

    Esta seo descreve as ferramentas usadas na observao e no clculo da adeso. Elas so apresentadas separadamente para definir e explicar cada item. Os observadores precisam saber como usar essas ferramentas para garantir a qualidade dos dados que registram e usam na anlise final.

    O formulrio de observao (Apndice 1) foi elaborado para preencher: 1) as necessi-dades dos observadores enquanto esto observando, e 2) as exigncias da anlise do manual de pequena escala se no houver um computador e dos servios com acesso a anlise computadorizada local ou centralizada.

    Os ttulos

    A OMS agradece ao Hospital Universitrio de Genebra (HUG), em especial aos membros do Programa de Controle de Infeco, pela participao ativa no desenvolvimento deste material.

    FORMULRIO DE OBSERVAO

    Pas Cidade Hospital Identificao do local

    Observador (iniciais)Data (dd.mm.aaaa) . . N. do Perodo Departamento/ClnicaIncio/Fim (h:min) : / : N. da Sesso Nome do Servio Durao da Sesso (min) N. do Formulrio. Nome da Unidade

    Cat. Prof.Cdigo

    Cat. Prof.Cdigo

    Cat. Prof.Cdigo

    Cat. Prof.Cdigo

    Nmero

    Op Indicao Ao Op Indicao Ao Op Indicao Ao Op Indicao Ao

    1

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    1

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    1

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    1

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    2

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    2

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    2

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    2

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    5

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    5

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    5

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    5

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    3

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    3

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    3

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    3

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    4

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    4

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    4

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    4

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    6

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    6

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    6

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    6

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    8

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    8

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    8

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    8

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    7

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    7

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    7

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    7

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    Nmero Nmero Nmero

    ANEXO 34

    FORMULRIO DE OBSERVAO

    Os dados nos ttulos possibilitam a localizao, a identificao e a mensurao das observaes feitas. Eles so pontos de referncia para identificao de dados sobre as prticas, bem como sobre as constantes metodolgicas que devem ser respeitadas durante os perodos de observao subseqentes para que os resultados para perodos diferentes possam ser comparados. Os pontos de referncia so: localizao (servio, unidade), os profissionais de sade observados (categorias profissionais) e, possivel-mente, o momento do dia em que a observao foi feita.

    Os observadores devem colocar suas iniciais nos dados da observao que registraram da seguinte forma: primeiro nome, sobrenome (exemplos: Marie Durand ou MD / Marie-Thrse Durand ou MTD).

  • 37manual PaRa OBSERVaDORES

    - Perodo: o estgio na campanha de promoo durante o qual a adeso medida (antes ou aps a interveno).

    numerado de acordo com a instituio.

    Para cada perodo, pelo menos 200 oportunidades devem ser observadas em cada departamento/servio/unidade envolvida no estudo de adeso ou pela campanha de promoo.

    - Sesso: uma sesso de observao em um local determinado (unidade), em que as datas (dia, ms, ano; p.ex.,: 15.08.2006), so marcadas, assim como os hor-rios (incio e final como se segue: hora, minuto; p.ex.,: 10:20) para calcular sua durao e numerao. O tempo estabelecido para a durao de cada sesso de 20 minutos (mais ou menos 10 minutos) dependendo da atividade em observao. Na medida do possvel, prefervel que a sequncia do profissional de sade seja observada desde o incio at o final. Por essa razo, se necessrio, a sesso pode ser estendida. Se o profissional de sade observado precisar interromper a atividade com os pacientes enquanto estiver ocorrendo a observao, melhor terminar a sesso.

    A finalidade de quebrar a observao em sesses obter uma viso geral das prti-cas (diferentes profissionais de sade trabalhando em locais diferentes).

    - Formulrio: cada formulrio corresponde a uma pgina de dados (se vrios formu-lrios forem usados durante uma sesso, includo apenas um nmero de perodo, sesso e formulrio nos ttulos aps a primeira pgina). Cada nmero de formulrio corresponde a um nmero de pgina.

    - Os nomes de pases, cidades e hospitais em que as observaes so feitas devem ser escritos por extenso.

    - O cdigo do local fornecido pela OMS (verifique com o coordenador).

    - Os tipos de departamentos so definidos usando a seguinte nomenclatura:

    - Clnica mdica (inclui dermatologia, neurologia, hematologia, oncologia, etc.)

    - Clnica cirrgica (inclui otorrinolaringologia, oftalmologia, neurocirurgia, etc.)

    - Clnica (mdica-cirrgica)

    - Obstetrcia (inclui cirurgias relacionadas)

    - Pediatria (inclui cirurgias relacionadas)

    - unidade de tratamento intensivo

    - unidade de emergncia

    - Longa permanncia e reabilitao

    - Clnica ambulatorial (inclui cirurgias relacionadas)

    - Outros (a serem especificados)

  • - O nome da unidade e o servio correspondente nomenclatura da instituio em que os profissionais de sade esto sendo observados.

    A grade de observao

    A OMS agradece ao Hospital Universitrio de Genebra (HUG), em especial aos membros do Programa de Controle de Infeco, pela participao ativa no desenvolvimento deste material.

    FORMULRIO DE OBSERVAO

    Pas Cidade Hospital Identificao do local

    Observador (iniciais)Data (dd.mm.aaaa) . . N. do Perodo Departamento/ClnicaIncio/Fim (h:min) : / : N. da Sesso Nome do Servio Durao da Sesso (min) N. do Formulrio. Nome da Unidade

    Cat. Prof.Cdigo

    Cat. Prof.Cdigo

    Cat. Prof.Cdigo

    Cat. Prof.Cdigo

    Nmero

    Op Indicao Ao Op Indicao Ao Op Indicao Ao Op Indicao Ao

    1

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    1

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    1

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    1

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    2

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    2

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    2

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    2

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    5

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    5

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    5

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    5

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    3

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    3

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    3

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    3

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    4

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    4

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    4

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    4

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    6

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    6

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    6

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    6

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    8

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    8

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    8

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    8

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    7

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    7

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    7

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    7

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    Nmero Nmero Nmero

    ANEXO 34

    FORMULRIO DE OBSERVAO

    A grade formada por quatro colunas, cada uma dedicada a uma categoria profis-sional, cujo cdigo idntico (p.ex., observao de enfermeiro ou parteira durante uma nica sesso significa que os dados devem ser registrados em duas colunas diferentes).

    Cada coluna independente da outra. Em outras palavras, a ordem em que os dados so inseridos no , necessariamente, a mesma em cada coluna. Isso depende do nmero de oportunidades observadas por categoria profissional.

    O nmero de profissionais de sade observados durante cada sesso ilimitado. Ele simplesmente registrado por uma marcao vertical (I) no item nmero depen-dendo da categoria a que cada profissional de sade pertence e de como ele entra no campo de observao. Se forem observadas vrias oportunidades com interrup-o em uma nica sesso para o mesmo profissional de sade, ele ser contado apenas uma vez.

    Diversos profissionais de sade podem ser observados ao mesmo tempo (quando estiverem trabalhando com o mesmo paciente ou no mesmo ambiente). Entretanto, no aconselhvel observar simultaneamente mais do que trs profissionais de sade.

    Dependendo da intensidade das atividades e indicaes, os observadores devem decidir pela observao de um ou dois profissionais de sade para no perder as oportunidades durante a seqncia de cuidado. Por exemplo, se as prticas esto sendo observadas em uma Unidade de Terapia Intensiva, apenas um profissional de sade dever ser observado por vez.

    Os profissionais de sade so classificados usando os seguintes cdigos:

    1. enfermeiro/parteira - 1.1 enfermeiro, 1.2 parteira, 1.3 estudante

  • 39manual PaRa OBSERVaDORES

    2. tcnico ou auxiliar de enfermagem

    3. mdico - 3.1 em medicina clnica, 3.2 em medicina cirrgica, 3.3 anestesista, 3.4 pediatra, 3.5 outro, 3.6 estudante de medicina

    4. outro profissional de sade - 4.1 terapeuta (fisioterapeuta, terapeuta ocupa-cional, fonoaudilogo, terapeuta da fala, etc), 4.2 tcnico (radiologista, tcnico cardiologista, tcnico de operao da sala, tcnico do laboratrio, etc), 4.3 outro (nutricionista, dentista, assistente social e qualquer outro profis-sional de sade envolvido na assistncia ao paciente).

    Para fins de observao, apenas os profissionais de sade que trabalhem com pacientes e nas proximidades deles esto envolvidos e, dependendo dos objetivos da instituio, todos ou apenas uma determinada categoria de profissionais ser observada. A deciso de restringir a observao a profissionais trabalhando direta-mente com pacientes uma metodologia, baseada na eficcia da observao e, de forma alguma significa que outros profissionais de sade esto excludos da campa-nha de conscientizao, instruo e treinamento.

    No Captulo 1.7, por exemplo, so mencionados os profissionais de sade envolvi-dos na higienizao das mos, embora no tenham contato direto com os pacientes. Como regra, esses profissionais de sade tm apenas uma nica oportunidade no incio e no final da atividade e no uma sucesso de oportunidades durante as atividades.

    Cada linha (oito linhas por formulrio) da grade corresponde a uma oportunidade onde as indicaes e aes observadas so inseridas.

    A caixa em forma de ( ) significa que nenhum item exclusivo (se vrias indica-es se aplicarem oportunidade, todas devem ser marcadas). Uma marca no ( ) significa que os outros so deixados em branco.

    A observao focaliza dois parmetros essenciais para calcular a adeso: a indica-o para a higienizao das mos, observada durante as atividades de assistncia sade ao redor do paciente, e a ao de higienizao das mos relacionada s indicaes observadas.

    Esses dois parmetros baseiam-se na oportunidade para higienizao das mos um conceito contbil que possibilita o clculo da adeso e que determina o nmero de vezes que a ao necessria.

    No formulrio de observao, a indicao codificada da seguinte forma:

    antes = ant . contato com o paciente = pacte.

    aps = ap. Procedimento assptico: proc. assep.

    Risco de exposio a fluido corporal = fluido corp.

    Contato com as proximidades do paciente = proxim.

    Do ponto de vista do observador, a ao pode ser executada de vrias maneiras:

  • - ao executada (ou ao positiva)

    - seja friccionando com preparao alcolica para higienizao das mos = Frico com lcool

    - seja higienizando as mos com gua e sabonete = gua e sabonete

    Observao: Embora as recomendaes para higienizao das mos sejam, a princpio, para utilizao de preparao alcolica, a observao tambm considera a higienizao das mos com gua e sabonete como sendo uma ao positiva inde-pendentemente das razes para lavar as mos.

    - aes no executadas (ou ao negativa) = no ocorre

    - corresponde ausncia de ao em resposta oportunidade identificada (p.ex., falha em executar uma ao exclui o desempenho da ao).

    Observao: obrigatrio o registro da falha na execuo de uma ao para no confundir a no adeso pelo profissional de sade com a falha do observador em registrar.

    Um formulrio modular

    possvel modificar (simplificar) o formulrio de observao na combinao de indicao-ao de acordo com os objetivos para o perodo de observao e os recursos disponveis. A deciso de limitar a observao a determinadas categorias profissionais ou a determinadas indicaes (entre as cinco indicaes) depende das circunstncias e necessidades (veja os exemplos abaixo). Qualquer que seja a modi-ficao escolhida, o mtodo bsico de observao permanece o mesmo.

    A observao de pelo menos uma indicao define a oportunidade qual uma ao est relacionada, seja positivamente (friccionando ou lavando) seja negativamente (ausncia de higienizao das mos).

    - Exemplo 1: Escolha: observar e melhorar o entendimento das indicaes que pos-sibilitam proteger diretamente os pacientes em uma unidade de sade quando apenas enfermeiros e mdicos tm contato com pacientes e no qual existe prepa-rao alcolica para higienizao das mos. Apenas indicaes antes de contato com o paciente e antes de procedimento assptico so detectadas.

    OBSERVATION FORM

    Country City Hospital Site ID

    Observer (initials) Date (dd.mm.yyyy) . . Period No. DepartmentStart/End time (hh:mm) : / : Session No. Service nameSession duration (mm) Form No. Ward name

    Cat. Prof.CdigoNmero

    Indicaoant. pacte.ant. proc. assep.ap. fluidos corp.ap. pacte.ap. proxim

    Op Ao

    1

    Frico com lcoolgua e saboneteNo realizada

    Indicaoant. pacte.ant. proc. assep.ap. fluidos corp.ap. pacte.ap. proxim

    Op Ao

    1

    Frico com lcoolgua e saboneteNo realizada

    Indicaoant. pacte.ant. proc. assep.ap. fluidos corp.ap. pacte.ap. proxim

    Op Ao

    1

    Frico com lcoolgua e saboneteNo realizada

    Indicaoant. pacte.ant. proc. assep.ap. fluidos corp.ap. pacte.ap. proxim

    Op Ao

    1

    Frico com lcoolgua e saboneteNo realizada

    WHO acknowledges the Hpitaux Universitaires de Genve (HUG), in particular the members of the Infection Control Programme, for their active participation in developing this material.

    Octob

    er 20

    06, v

    ersio

    n 1.

    Mdico(3)Cat. Prof.CdigoNmero

    Enfermeiro(1)1I

    1Cat. Prof.CdigoNmero

    Cat. Prof.CdigoNmero

    3I

    2

    Exemplo 2: Escolha: observar e melhorar o entendimento dos enfermeiros e tc-nicos ou auxiliares de enfermagem em uma clnica a respeito das indicaes que

  • 41manual PaRa OBSERVaDORES

    possibilitam proteger inicialmente os pacientes e o ambiente de cuidado de sade. Apenas indicaes de pacientes antes- e depois- so detectadas. H preparao

    alcolica para higienizao das mos disponvel.

    Observao: se apenas as indicaes antes e aps contato com o paciente fazem parte do objetivo, elas incluem automaticamente as indicaes antes de procedimento assptico, quando representam o primeiro contato com o paciente, e aps risco de exposio a fluidos corporais, quando a tarefa for o ltimo contato com o paciente.

    A modificao do formulrio de observao depende essencialmente do ambiente em que est ocorrendo a higienizao das mos (recursos, objetivos, intervenes, etc.). Com o tempo, a modificao pode ser complementada medida que as estratgias de implantao de mudanas forem sendo desenvolvidas. A anlise de dados simplesmente precisar enfatizar a mudana dos parmetros observados a fim de incorporar e interpretar os resultados de adeso dentro de um processo em andamento.

    Clculo da adeso

    A adeso higienizao das mos a razo entre o nmero de aes e o nmero de oportunidades conforme expresso pela seguinte frmula::

    Adeso (%) = Aes de higienizao das mos * 100Oportunidades

    No formulrio de observao, as indicaes observadas so classificadas como oportunidades para higienizao das mos (o denominador) contra o qual a ao real de higienizao das mos colocada (a ao servindo como um numerador). Estas duas variveis permitem que seja calculada a adeso. Os resultados para

    OBSERVATION FORM

    Country City Hospital Site ID

    Observer (initials) Date (dd.mm.yyyy) . . Period No. DepartmentStart/End time (hh:mm) : / : Session No. Service nameSession duration (mm) Form No. Ward name

    Cat. Prof.CdigoNmero

    Indicaoant. pacte.ant. proc. assep.ap. fluidos corp.ap. pacte.ap. proxim

    Op Ao

    1

    Frico com lcoolgua e saboneteNo realizada

    Indicaoant. pacte.ant. proc. assep.ap. fluidos corp.ap. pacte.ap. proxim

    Op Ao

    1

    Frico com lcoolgua e saboneteNo realizada

    Indicaoant. pacte.ant. proc. assep.ap. fluidos corp.ap. pacte.ap. proxim

    Op Ao

    1

    Frico com lcoolgua e saboneteNo realizada

    Indicaoant. pacte.ant. proc. assep.ap. fluidos corp.ap. pacte.ap. proxim

    Op Ao

    1

    Frico com lcoolgua e saboneteNo realizada

    WHO acknowledges the Hpitaux Universitaires de Genve (HUG), in particular the members of the Infection Control Programme, for their active participation in developing this material.

    Octob

    er 20

    06, v

    ersio

    n 1.

    Cat. Prof.CdigoNmero

    1Enfermeiro(1)

    I1

    Cat. Prof.CdigoNmero

    Cat. Prof.CdigoNmero

    Tcnico ou Auxiliar de Enfermagem(2)

    I2

  • adeso podem ser calculados globalmente, mas tambm podem ser divididos por categoria profissional ou indicao. Tais resultados, quando apresentados, podem ser adequados pelo usurio que pode relacion-los sua categoria profissional ou aos tipos de contato que tm com os pacientes e seus ambientes.

    O formulrio para clculo bsico de adeso (Apndice 2) por categoria profissional mostrado abaixo:

    O nmero total de oportunidades observadas inserido para cada sesso (linha numerada) e por categoria profissional (coluna) junto com o nmero total de aes executadas (frico das mos com lcool ou higienizao das mos com gua e sabonete). Quando estes dados estiverem inseridos, ser muito fcil fazer o clculo usando a frmula de adeso.

    A frmula de clculo opcional (Apndice 3) possibilita mostrar o comportamento dos profissionais de sade em relao aos diferentes tipos de indicaes.

    O resultado calculado, usando-se a frmula de adeso, no corresponde exata-mente adeso pelos profissionais de sade. Isto porque o nmero de indicaes observadas substitudo pelo nmero de oportunidades como denominador. Como vrias indicaes podem coincidir com uma nica oportunidade, o mtodo de clculo baseado na indicao torna necessrio multiplicar artificialmente tanto o denominador quanto o numerador.

    N. Sesso Indicao de higienizao das mosAntes de contato com o paciente

    Antes de realizar procedimentos asspticos

    Aps risco de exposio a fluidos corporais

    Aps contato com paciente

    Aps contato com as proximidades do paciente

    Nmero Ao Nmero Ao Nmero Ao Nmero Ao Nmero Ao123

    Total de indicaes

    Adeso

    O valor dos resultados obtidos para adeso em termos de indicadores que eles possibilitam a instruo direta e treinamento dos profissionais de sade com base

    Session N. Professional categories(columns can be added according to the number of professional categories observed) Total of sessions

    Prof.cat. Code

    Prof.cat. Code

    Prof.cat. Code

    Prof.cat. Code

    Opportunity Action Opportunity Action Opportunity Action Opportunity Action Opportunity Action123...

    Total by

    Compliance

    Nmero da Sesso

    Categorias profissionais(colunas podem ser adicionadas de acordo com o nmero de categorias profissionais existentes) Total de sesses

    Cat. Prof.Cdigo

    Cat. Prof.Cdigo

    Cat. Prof.Cdigo

    Cat. Prof.Cdigo

    Oportunidade Ao Oportunidade Ao Oportunidade Ao Oportunidade Ao Oportunidade Ao123...

    Total por categoriaAdeso

  • 43manual PaRa OBSERVaDORES

    no comportamento observado e nas representaes fornecidas pelos indicadores. A maneira de fornecer retorno dos resultados para a adeso pressupe que o pblico-alvo tem algum conhecimento das indicaes (definies, risco de contaminao) ou que pretende formar a base inicial para treinamento, buscando desenvolver o mesmo conhecimento.

    Qual o comportamento adequado durante as observaes?

    Exceto pelo perodo de observao (avaliao bsica) antes do lanamento da campanha de promoo de higienizao das mos, os profissionais de sade em observao devem aprender as indicaes e as exigncias que derivam delas.

    Os observadores devem informar os profissionais de sade em observao sobre o seu papel. Em cada sesso, eles devem se apresentar dizendo seus nomes, posio e explicar por que esto ali. As observaes no justificam a infrao do princpio da privacidade do paciente. Isso significa que os observadores devem ser discretos no seu posicionamento e nos seus movimentos no local. Os observadores se apresen-tam aos pacientes da mesma forma como o fizeram com os profissionais de sade.

    Durante a sesso, os observadores no devem interferir nas atividades.

    A observao em circunstncias extremas (emergncia imediata de risco vida, estresse alm do controle do profissional de sade em observao) deve ser evitada, pois no reflete situaes-padro de assistncia sade.

    Entretanto, isto no evita a observao em situaes de emergncia e de cuidados intensivos.

    Observao: um resumo prtico das regras de comportamento, recomendaes para uso das grades e descries dos itens esto impressas no formulrio de obser-vao e de clculo.

    2.2. como se avalia a tolerncia e aceitao da higienizao entre os profissionais de sade?

    De acordo com as recomendae da OMS, um dos fatores que melhora a aceitao a produtos de higienizao das mos a possibilidade de os usurios escolherem o produto. Junto com a eficcia provada como anti-sptico, a tolerncia da pele um dos principais critrios para a seleo do produto. Um produto agradvel de usar sem provocar efeitos danosos s mos apresenta uma qualidade importante na promoo de prticas de higienizao das mos. Existem diversas maneiras de garantir tolerncia da pele e aceitao de produtos alcolicos. Com base em estudos anteriores, propomos dois mtodos de complexidades diferentes.

    O mtodo mais simples garantir a tolerncia e aceitao de um produto que est em uso ou que est para ser introduzido. Essa a maneira mais bsica de introduzir a higienizao das mos usando produtos alcolicos.

  • Um mtodo um pouco diferente e mais complexo (mtodo 2) permite comparar a tolerncia e a aceitao de diferentes produtos alcolicos. Esse mtodo pode ser especialmente til quando tem de ser feita escolha entre diferentes produtos. Este mtodo est disponvel mediante solicitao OMS.

    Em ambos os casos, os mtodos precisam concordar com as exigncias metodol-gicas estabelecidas abaixo.

    Ambos os mtodos compartilham os seguintes aspectos:

    - 40 voluntrios que declararam usar pelo menos 30 mL de preparao alcolica por dia (p.ex., durante o dia de trabalho ou equivalente, os profissionais de sade tm, pelo menos, 30 oportuniddes para praticar a higienizao das mos);

    - questionrios, escalas e pontuaes para avaliar diversos aspectos dos produtos e o estado da pele das mos (Apndice 4).

    MtOdO 1

    (avaliao da tolerncia e aceitao da pele a produtos alcolicos em uso ou que esto para ser introduzidos)

    O propsito do estudo determinar a tolerncia da pele e aceitao do produto que j foi escolhido. O teste do produto dura um ms (de uso do produto por partici-pante). Os critrios de tolerncia da pele e aceitao do produto so determinados antes do teste.

    CRITRIOS PROPOSTOS, DE ACORDO COM A PONTUAO DETERMINADA

    Critrios para aceitao do produto:- Questionrio-parte 2 Avaliao do produto _Itens Cor e Fragrncia: 50% sobre

    - - Questionrio-parte 2 Avaliao do produto _Outro item: 75% sobre 4

    Critrio de tolerabilidade da pele:- Questionrio-parte 2 Auto-avaliao do estado da pele nas mos _todos os itens: 75% sobre 4- Questionrio-parte 3 Avaliao do estado da pele nas mos pelo observador: 75% sobre 2

    O teste abrange os seguintes estgios:

    1. Informao, identificao dos participantes e planejamento do teste individual

    2. Uso do produto e avaliao

    3. Insero e anlise dos dados

    4. Apresentao dos resultados

    1. Informao, identificao, planejamento

    As tarefas dos observadores so:

  • 45manual PaRa OBSERVaDORES

    - obter apoio dos supervisores do servio para o teste do produto na equipe;

    - organizar as sesses de informao para recrutamento potencial entre os profis-sionais de sade (finalidade, procedimento, condies, restries, etc.);

    - identificar, pelo nome, aproximadamente 40 profissionais de sade voluntrios e dar um nmero de identificao a eles (nmero do participante) usando o

    formulrio de controle (Apndice 5);

    importante conhecer a identidade dos participantes para o observador organizar e aplicar o estudo. Seus dados so ocultados quando os dados so analisados.O nmero dado aos participantes copiado nos questionrios junto com os formulrios de avaliao e planejamento e nos frascos distribudos no primeiro dia do teste.

    - obter um local de trabalho temporrio no servio/unidade de sade para o perodo de durao do estudo para entrevistar os participantes e guardar os produtos;

    - programar encontros com cada participante com base nas horas de trabalho deles para fornecer o programa por escrito para cada participante (Apndice 6) e copiar o programa no formulrio de controle;

    Os encontros ocorrem no servio/unidade de sade em que os partici-pantes trabalham e de acordo com suas horas de trabalho:

    - no primeiro dia, antes de comear a trabalhar, o observador deve: 1) dis-tribuir os frascos do produto em teste, 2) distribuir a parte 2 do questionrio, e 3) avaliar o estado das mos dos participantes (Avaliao objetiva da pele - parte 3);

    - aps os primeiros 3 a 5 dias de uso consecutivo do produto e aps eles terem terminado o trabalho, os participantes devem: 1) devolver os frascos distribudos e 2) devolver a parte 2 do questinrio. O observador deve avaliar o estado das mos do participante (Avaliao objetiva da pele - parte 3);

    - aps o uso do produto por um ms e aps o participante ter terminado o trabalho, o observador deve: 1) distribuir e coletar as partes 1 e 2 dos questionrios, e 2) avaliar o estado das mos dos participantes (Avaliao objetiva da pele - parte 3).

    Observao: se qualquer participante tiver que se retirar do estudo por no mais do que cinco dias por um motivo inesperado que no uma grave deteriorao do

  • estado da pele da mo, a durao do teste deve ser estendida pelo mesmo nmero de dias. Se ele ficar ausente por mais de cinco dias, deve-se organizar um perodo de teste completamente novo.

    - contar o nmero de frascos distribudos nos primeiros 3 a 5 dias de teste, registrar o nmero distribudo no formulrio de controle e na parte 2 do ques-tionrio e marcar os frascos com o nmero do participante

    O nmero de frascos distribudos depende do tamanho deles e do nmero de dias de teste.Por exemplo, para um consumo dirio de 30 a 50 ml, dois frascos de 100 ml so mais do que suficiente para trs dias de trabalho, e trs frascos de 100 ml para 5 dias.

    - garanta o fornecimento de produtos alcolicos e sua disponibilidade para os participantes durante o estudo;

    - registre cada estgio do estudo para cada participante no formulrio de controle;

    - mea a quantidade de produto usada pelos participantes durante os primeiros 3 a 5 dias de teste pesando os frascos distribudos e devolvidos. Anote esta informao na parte 2 do questionrio e no formulrio de controle;

    Duas operaes so necessrias para calcular a quantidade de produto usada (com base no peso de um determinado volume de produto): 1 ml = x g (peso de referncia):

    1. converter o peso remanescente (g) em volume remanescente (ml): peso remanescente /peso de referncia (x g) = ml remanescente

    2. subtrair a quantia remanescente da quantia distribuda = quantia utilizada

    - avalie o estado da pele da mo do participante antes, durante e aps o teste, usando as pontuaes propostas (Avaliao objetiva da pele - parte 3) e pro-grame futuros encontros.

    2. Uso e avaliao do produto

    Cada participante responsabiliza-se por:

    - usar apenas a preparao alcolica para higienizao das mos sendo tes-tada (exceto em situaes em que haja recomendao para lavar as mos com sabo e gua) para higienizar as mos por um ms;

  • 47manual PaRa OBSERVaDORES

    - no usar creme ou loo para as mos nos primeiros 3 a 5 dias de teste;

    - preencher o questionrio - Parte 2 (2 x 5 minutos) aps os primeiros 3 a 5 dias consecutivos e aps o uso do produto por um ms;

    - preencher o questionrio - Parte 1 (1 x 5 minutos) aps um ms;

    - encontrar-se com o observador antes do teste, aps os primeiros 3 a 5 dias e aps um ms de teste do produto, para uma avaliao do estado da pele das mos (Avaliao objetiva da pele - parte 3), distribuio e retorno dos frascos e questionrios (3 minutos por encontro);

    Os participantes avaliam o produto usando o questionrio - parte 2. A avaliao do estado da pele compe-se de uma avaliao subjetiva pelo participante usando a parte 2 do questionrio e uma avaliao objetiva pelo observador usando escalas e pontuaes validadas (avaliao objetiva da pele - parte 3).Os dados so analisados com base nos fatores de risco de danos pele, independentemente do volume de produto usado (questionrio - parte 1).

    - devolver todos os frascos de produtos distribudos para os primeiros 3 a 5 dias de teste, independente do volume de produto usado (vazio, cheio, parcialmente usado);

    3. insero e anlise dos dados

    - Antes de inserir qualquer dado para anlise, o observador deve preencher e clas-sificar os diferentes documentos e checar seu contedo e consistncia;

    Cada participante deve receber:- 1 linha numerada (nmero de participao) no formulrio de controle;- 1 questionrio - parte 1- 2 questionrios - parte 2- 1 formulrio de avaliao da pele, a ser preenchido pelo observador

    (Avaliao objetiva da pele - parte 3)

    - quando os documentos estiverem classificados e verificados, o observador deve remover qualquer nome e manter apenas o nmero de identificao do participante;

    - os dados so inseridos diretamente na base de dados EpiInfo ou enviados para o gerente de dados (indicado pelo coordenador);

  • - os dados so analisados e quando os resultados forem conhecidos, o farmacu-tico (ou a OMS, se for um produto da OMS) desvenda a confidencialidade do tipo de produto testado.

    Resultados

    Se o teste falhar em oferecer um resultado ntido, p.ex., se no houver um resultado claro em termos de tolerncia e aceitao, o teste pode ser repetido e/ou estendido e o nmero de participantes ampliado para confirmar ou invalidar os resultados de tolerncia e aceitao do produto.

    4. Apresentao dos resultados

    Quando os resultados da anlise de dados estiverem disponveis, o coordenador e o observador devem entrar em um acordo sobre a maneira de apresent-los admi-nistrao, gerentes e participantes da unidade e sobre como disseminar os dados se eles provocarem impacto direto na equipe.

  • 49manual PaRa OBSERVaDORES

  • 51manual PaRa OBSERVaDORES

    Apndices

    1. Formulrio de observao

    A OMS agradece ao Hospital Universitrio de Genebra (HUG), em especial aos membros do Programa de Controle de Infeco, pela participao ativa no desenvolvimento deste material.

    FORMULRIO DE OBSERVAO

    Pas Cidade Hospital Identificao do local

    Observador (iniciais)Data (dd.mm.aaaa) . . N. do Perodo Departamento/ClnicaIncio/Fim (h:min) : / : N. da Sesso Nome do Servio Durao da Sesso (min) N. do Formulrio. Nome da Unidade

    Cat. Prof.Cdigo

    Cat. Prof.Cdigo

    Cat. Prof.Cdigo

    Cat. Prof.Cdigo

    Nmero

    Op Indicao Ao Op Indicao Ao Op Indicao Ao Op Indicao Ao

    1

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    1

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    1

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    1

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    2

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    2

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    2

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    2

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    5

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    5

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    5

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    5

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    3

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    3

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    3

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    3

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    4

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    4

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    4

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    4

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    6

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    6

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    6

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    6

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    8

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    8

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    8

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    8

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    7

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    7

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    7

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    7

    o ant. pacte.o ant. proc. assep.o ap. fludos corp.o ap. pacte.o ap. proxim.

    o frico com lcoologua esabonete

    no realizada

    Nmero Nmero Nmero

    ANEXO 34

    FORMULRIO DE OBSERVAO

  • 2. Formulrio de Clculo Bsico

    A OMS agradece ao Hospital Universitrio de Genebra (HUG), em especial aos membros do Programa de Controle de Infeco, pela participao ativa no desenvolvimento deste material. FORMULRIO DE CLCULO BSICO

    Adeso (%) = Aes * 100Oportunidades

    FORMULRIO DE CLCULO BSICOPas Cidade Hospital Identificao do Local

    Data (dia.ms.ano) . . N. do Perodo. Departamento Servio Unidade

    Nmero da sesso

    Categorias profissionais(as colunas podem ser adicionadas de acordo com o nmero de categorias profissionais observadas) Total de sesses

    Cat. Prof.Cdigo

    Cat. Prof.Cdigo

    Cat. Prof.Cdigo

    Cat. Prof.Cdigo

    Oportunidade Ao Oportunidade Ao Oportunidade Ao Oportunidade Ao Oportunidade Ao12345678910111213141516171819202122232425

    Total porCategorias

    Adeso

    Instrues de uso1. Verificar os dados coletados no formulrio de observao. Calcular as somas das oportunidades e aes, de acordo com as categorias profissionais de cada sesso de observao, e copiar os resultados nas linhas correspondentes ao nmero da sesso.2. Calcular a soma das oportunidades e a soma das aes ao longo das linhas para obter a soma total de cada sesso.3. Calcular a soma das oportunidades e aes de todas as sesses e a adeso geral utilizando a equao acima.4. Calcular as somas das oportunidades e aes de todas as categorias profissionais e calcular a adeso por categoria aplicando a equao. Preencher os resultados na linha Adeso e cada coluna de Total por categorias

  • 53manual PaRa OBSERVaDORES

    3. Formulrio de Clculo Opcional

    A OMS agradece ao Hospital Universitrio de Genebra (HUG), em especial aos membros do Programa de Controle de Infeco, pela participao ativa no desenvolvimento deste material. FORMULRIO DE CLCULO OPCIONAL

    FORMULRIO DE CLCULO OPCIONAL(Recomendao relativa adeso higienizao das mos)

    Pas Cidade Hospital Identificao do Local

    Data (dd.mm.aaaa) . . N Perodo. DepartamentoServio Unidade

    Nmero da Sesso Hand Hygiene IndicationsAntes de contatocom o paciente

    Antes de realizar procedimentos asspticos

    Aps risco de exposioa fluidos corporais

    Aps contato com o paciente

    Aps contato com as proximidades do paciente

    Nmero Ao Nmero Ao Nmero Ao Nmero Ao Nmero Ao123456789

    10111213141516171819202122232425

    Total deindicaesAdeso

    Instrues de uso5. Verificar os dados coletados no formulrio de observao. Calcular e copiar as somas das indicaes e suas aes correspondentes para cada sesso de observao6. Se houver vrias recomendaes dentro de uma mesma oportunidade cada uma deve ser considerada separadamente, bem como as aes correspondentes.7. Aplicar a equao de adeso para calcular a adeso por indicao e copiar os resultados na linha de adeso nas colunas correspondentes.Observao: Este clculo no exatamente um resultado de adeso, uma vez que o denominador do clculo uma indicao e no

    uma oportunidade. As aes so artificialmente superestimadas de acordo com cada indicao. Entretanto, o resultado d uma idia geral do comportamento dos profissionais de sade em relao a cada tipo de indicao.

    IndicaesAdeso (%) = Aes * 100

  • 4. Avaliao da tolerncia e aceitao

    das preparaes alcolicas em uso - Mtodo 1

    A OMS agradece ao Hospital Universitrio de Genebra (HUG), em especial aos membros do Programa de Controle de Infeco, pela participao ativa no desenvolvimento deste material.

    Questionrio parte 1(a ser preenchido pelo participante, aps um ms)

    Nmero do participante Data de retorno do questionrio ..//

    Avaliao dos fatores que influenciam a tolerncia da pele- idade .

    - sexo:

    f m Grupo profissional:

    Enfermeiro Parteira Estudante Auxiliar/Tc. Enfermagem Estudante de MedicinaMdico Terapeuta Tcnico Outro

    Pele:

    Muito clara com sardas Clara com sardas Morena clara Morena escura Morena Negra Clima:

    Polar Continental / Temperado Subtropical / Mediterrneo Desrtico Tropical / EquatorialEstao atual:

    Seca mida Fria Quente Intermediria

    - Voc executa atividades no relacionadas com o trabalho que possam provocar danos pele? Sim No

    - Voc usa loo/creme protetor para as mos com regularidade (fora do perodo de teste)?

    Sempre que possvel Vrias vezes por dia Uma vez por dia s vezes, dependendo da estao Raramente Nunca

    - Voc tem dermatite irritativa? Nunca s vezes (dependendo da estao/atividade) Sempre

    - Voc tem dermatite atpica? - Voc tem rinite/conjuntivite alrgica?

    - Voc asmtico?

    - Voc apresenta intolerncia conhecida ao lcool?

    Sim No

    Sim No

    Sim No

    Sim No

    Avaliao da freqncia de prtica da higienizao das mos- Voc trabalha em perodo integral? Sim No

    - Se trabalha em tempo parcial, indique qual percentagem melhor se adequa ao perodo de seu trabalho

    < 50% 50% 60% 70% 80% 90%

    - H quanto tempo voc est usando uma preparao alcolica para a higienizao das mos no trabalho

    a primeira vez H < 1 ano H > 1 ano e < 5 anos H > 5 anos

    - Voc acha que pode melhorar sua adeso higienizao das mos? Sim No Talvez

    - Pode ser difcil para voc usar produtos alcolicos devido a:Esquecimento Sempre NuncaFalta de tempo Sempre NuncaPele danificada Sempre Nuncar

    (dia, ms, ano)

    PROTOCOLO PARA AVALIAO DA TOLERNCIA E ACEITAO DA PREPARAO ALCOLICA EM USO PARA A HIGIENIZAO DAS MOS

  • 55manual PaRa OBSERVaDORES

    A OMS agradece ao Hospital Universitrio de Genebra (HUG), em especial aos membros do Programa de Controle de Infeco, pela participao ativa no desenvolvimento deste material.

    AgradvelAgradvel Nem um pouco viscosaNo irritanteSem efeitoMuito fcilMuito rpidaMuito agradvelMuito satisfeito

    Questionrio parte 2(a ser preenchido aps os primeiros 3 a 5 dias consecutivos de uso e aps um ms de uso do produto)

    Nmero do participante .......... Produto Data de retorno do questionrio ..//Nome do participante .. Nmero de frascos distribudos Quantidade de produto usado (mL)

    Avaliao da freqncia de prtica da higienizao das mos- Durante quantos dias consecutivos voc usou o produto em teste?

    3 dias 4 dias 5 dias 6 dias 7 dias > 7 dias- Com que freqncia voc tem contato direto com pacientes durante o seu dia de trabalho (durante o perodo de teste)?

    < 1 contato Entre 1 e 5 Entre 6 e 10 Entre 11 e 15 > 15 contatos- Quando a higienizao das mos recomendada, quantas vezes voc realmente higieniza suas mos (percentualmente)?

    0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

    - O estudo atual mudou suas prticas de higienizao das mos? Sim No- Durante as ltimas cinco oportunidades para higienizar as mos, quantas vezes voc usou preparaes alcolicas para a higienizao das mos?

    0 1 2 3 4 5- Com que freqncia voc higieniza as mos durante um dia normal de trabalho (durante o perodo de teste)?

    15

    Avaliao do produto testado- Qual a sua opinio sobre o produto testado para higienizao das mos?

    Cor Desagradvel Odor Desagradvel Textura Muito viscosa Irritao (ardncia) Muito irritante Efeito de ressecamento Muito efeito Facilidade de uso Muito difcil Velocidade de secagem Muito lenta Aplicao Muito desagradvel Avaliao geral Insatisfeito

    - Existem diferenas entre o produto testado e o produto usado na sua instituio? Grandes Nenhuma

    - Qual produto voc prefere? Produto atual Produto testato Sem preferncia

    - Voc acha que o produto testado poderia melhorar a sua adeso higienizao das mos?Sim, com certeza Nem um pouco

    Avaliao das condies da pele- Auto-avaliao da pele das suas mos (aps o uso do produto testato):Aparncia (suave, vermelha, manchada, spera) Anormal NormalIntegridade (abrases, fissuras) Anormal NormalUmidade (secura) Anormal NormalSensao (coando, queimando, desconforto) Anormal Normal- Como voc avaliaria a integridade geral da pele das suas mos?

    Muito alterada Perfeita

    Obrigado por sua participao

    (dia, ms, ano)

    PROTOCOLO PARA AVALIAO DA TOLERNCIA E ACEITAO DA PREPARAO ALCOLICA EM USO PARA A HIGIENIZAO DAS MOS

  • A OMS agradece ao Hospital Universitrio de Genebra (HUG), em especial aos membros do Programa de Controle de Infeco, pela participao ativa no desenvolvimento deste material.

    Avaliao objetiva da pele parte 3(a ser preenchido trs vezes: antes do uso do produto, aps 3 a 5 dias de uso consecutivo do produto e aps um ms de uso do produto)

    Nmero do participante Data da primeira avaliao ..//

    Data da segunda avaliao ..//

    Data da terceira avaliao ..//

    Escalas de avaliao das condies da pele pelo observador (avaliao objetiva) Antes Aps 3 a 5 dias Aps um ms

    Vermelhido 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 40=no est vermelha, 1=levemente avermelhada ou manchada, 2=vermelhido moderada, uniformemente distribuda, 3=vermelho vivo, espalhado, 4=vermelho muito vivo com presena de edema

    Escamosidade 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 30=sem escamosidade, 1=muito pouca ou ocasional, 2=moderada, 3=separao muito pronunciada das bordas da escama da pele

    Fissuras 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 30=sem fissuras 1=muito finas, 2=grandes,nicas ou mltiplas, 3=rachaduras extensivas com sangramento ou secreo

    Pontuao visual de escala da peleSem escala observvel ou irritao de qualquer tipo 0 0 0Escala ocasional, no necessariamente distribuda de maneira uniforme 1 1 1Pele seca e/ou vermelha 2 2 2Pele muito seca com aparncia esbranquiada, spera ao toque e/ou avermelhada, mas sem fissuras 3 3 3Superfcie da pele rachada, mas sem sangramento/secreo 4 4 4Rachaduras extensivas da superfcie da pele com sangramento/secreo 5 5 5

    (dia, ms, ano)

    (dia, ms, ano)

    (dia, ms, ano)

    PROTOCOLO PARA AVALIAO DA TOLERNCIA E ACEITAO DA PREPARAO ALCOLICA EM USO PARA A HIGIENIZAO DAS MOS

  • 57manual PaRa OBSERVaDORES

    5. Formulrio de controle - mtodo 1

    A OMS agradece ao Hospital Universitrio de Genebra (HUG), em especial aos membros do Programa de Controle de Infeco, pela participao ativa no desenvolvimento deste material.

    FORMULRIO DE CONTROLE PARA TESTE DE TOLERNCIA E ACEITAO DA PREPARAO ALCOLICA PARA A HIGIENIZAO DAS MOS

    FORMULRIO DE CONTROLE PARA TESTE DE TOLERNCIA E ACEITAO DA PREPARAO ALCOLICA PARA A HIGIENIZAO DAS MOSMtodo 1

    Nmero doparticipante

    NomeEntrevista

    Frascos distribudos/frascos devolvidos

    Peso restante/quantidade usada

    Acompanhamento do Questionrio

    Avaliao da Pele

    1 dia .

    ./../..

    3 a 5 dia ../

    ../..ltimo dia .

    ./../..

    1 dia .

    ./../..

    3 a 5 dia ../

    ../..ltimo dia .

    ./../..

    1 dia .

    ./../..

    3 a 5 dia ../

    ../..ltimo dia .

    ./../..

    1 dia .

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    3 a 5 dia ../

    ../..ltimo dia .

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    1 dia .

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    3 a 5 dia ../

    ../..ltimo dia .

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    1 dia .

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    3 a 5 dia ../

    ../..ltimo dia .

    ./../..

    1 dia .

    ./../..

    3 a 5 dia ../

    ../..ltimo dia .

    ./../..

    1 dia .

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    3 a 5 dia ../

    ../..ltimo dia .

    ./../..

    Horrio .... : ..

    ..Horrio ....

    : ....

    Horrio .... : ..

    ..

    N ....................N ....................N ....................

    .. g

    .. g

    .. g

    .. mL

    Parte 2 distribuda 1 d.Parte 2 devolvida 3 a 5 d.Partes 1/2 distribudas ltimo d.Partes1/2 devolvidas ltimo d.

    mmmm

    Antes do 1. d.Aps 3 a 5 d.Aps 1 ms

    mmm

    Horrio .... : ..

    ..Horrio ....

    : ....

    Horrio .... : ..

    ..

    N ....................N ....................N ....................

    .. g

    .. g

    .. g

    .. mL

    Parte 2 distribuda 1 d.Parte 2 devolvida 3 a 5 d.Partes 1/2 distribudas ltimo d.Partes1/2 devolvidas ltimo d.

    mmmm

    Antes do 1. d.Aps 3 a 5 d.Aps 1 ms

    mmm

    Horrio .... : ..

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    Horrio .... : ..

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    N ....................N ....................N ....................

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    .. mL

    Parte 2 distribuda 1 d.Parte 2 devolvida 3 a 5 d.Partes 1/2 distribudas ltimo d.Partes1/2 devolvidas ltimo d.

    mmmm

    Antes do 1. d.Aps 3 a 5 d.Aps 1 ms

    mmm

    Horrio .... : ..

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    N ....................N ....................N ....................

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    .. mL

    Parte 2 distribuda 1 d.Parte 2 devolvida 3 a 5 d.Partes 1/2 distribudas ltimo d.Partes1/2 devolvidas ltimo d.

    mmmm

    Antes do 1. d.Aps 3 a 5 d.Aps 1 ms

    mmm

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    N ....................N ....................N ....................

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    Parte 2 distribuda 1 d.Parte 2 devolvida 3 a 5 d.Partes 1/2 distribudas ltimo d.Partes1/2 devolvidas ltimo d.

    mmmm

    Antes do 1. d.Aps 3 a 5 d.Aps 1 ms

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    .. mL

    Parte 2 distribuda 1 d.Parte 2 devolvida 3 a 5 d.Partes 1/2 distribudas ltimo d.Partes1/2 devolvidas ltimo d.

    mmmm

    Antes do 1. d.Aps 3 a 5 d.Aps 1 ms

    mmm

    Horrio .... : ..

    ..Horrio ....

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    Parte 2 distribuda 1 d.Parte 2 devolvida 3 a 5 d.Partes 1/2 distribudas ltimo d.Partes1/2 devolvidas ltimo d.

    mmmm

    Antes do 1. d.Aps 3 a 5 d.Aps 1 ms

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    ..Horrio ....

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    N ....................N ....................N ....................

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    .. mL

    Parte 2 distribuda 1 d.Parte 2 devolvida 3 a 5 d.Partes 1/2 distribudas ltimo d.Partes1/2 devolvidas ltimo d.

    mmmm

    Antes do 1. d.Aps 3 a 5 d.Aps 1 ms

    mmm

    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

  • 6. Planejamento para avaliao de tolerncia e aceitao da pre-parao alcolica para a higienizao das mos em uso Mtodo 1

    A OMS agradece ao Hospital Universitrio de Genebra (HUG), em especial aos membros do Programa de Controle de Infeco, pela participao ativa no desenvolvimento deste material.

    PLANEJAMENTO PARA AVALIAO DE TOLERNCIA E ACEITAO DA PREPARAO ALCOLICA EM USO PARA A HIGIENIZAO DAS MOS

    Planejamento para avaliao de tolerncia e aceitao da preparao alcolica em uso para a higienizao das mos Mtodo 1

    Nome: N do participante ....

    Perodo de teste de . / . / . a . / . / . (dia, ms, ano) (dia, ms, ano)

    Favor anotar o horrio das suas entrevistas

    QUANDO POR QUE

    1 data e horrio.. / . / . .. : ..(dia, ms, ano) (horrio)

    para entregar os frascos contendo o produto a ser testado (quantidade definida de acordo com o nmero de dias de trabalho e o volume dos frascos)- para recolher o questionrio parte 2- para avaliao da pele pelo observador

    -

    2 data e horrio(aps os primeiros 3 a 5 dias consecutivos)

    . / . / . .. : ..(dia, ms, ano) (horrio)

    - para devolver os frascos- para devolver o questionrio parte 2- para avaliao da pele pelo observador

    3 data e horrio.(aps um ms)

    . / . / . .. : ..(dia, ms, ano) (horrio)

    - para recolher e devolver o questionrio parte 1- para recolher e devolver o questionrio parte 2- para avaliao da pele pelo observador

    O observador pode ser contatado, durante as horas de trabalho ao longo do perodo de teste para solucionar dvidas e/ou problemas, no seguinte nmero: