manual padrao pos-lei 878

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5/20/2018 ManualPadraoPos-lei878-slidepdf.com http://slidepdf.com/reader/full/manual-padrao-pos-lei-878 1/39 Parabéns! Agora, você possui um seguro-saúde que oferece amplas coberturas, além de contar com a qualidade da Bradesco Saúde, segura- dora com atuação exclusiva no seguro-saú- de médico e hospitalar, integrante do Grupo Bradesco de Seguros. A busca permanente da excelência dos pa- drões de atendimento e dos serviços presta- dos é o objetivo central que vem habilitando a Bradesco Saúde a manter-se na liderança do mercado, fazendo com que a sua marca seja reconhecida como sinônimo de solidez e qualidade. É muito importante que você conheça seus direitos e saiba usar corretamente seu segu- ro-saúde. Então, leia este Manual atentamente e, sem- pre que tiver necessidade, consulte-o. Em caso de dúvidas referentes ao seguro, li- gue para a Central de Relacionamento com o Cliente, cujo número do telefone cons- ta no verso do seu Cartão de Identi ca- ção, ou acesse o Portal da Bradesco Saúde (www.bradescosaude.com.br)  e consulte o Site do Beneciário. Manual do Beneficiário Saúde

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  • Parabns!

    Agora, voc possui um seguro-sade que oferece amplas coberturas, alm de contar com a qualidade da Bradesco Sade, segura-dora com atuao exclusiva no seguro-sa-de mdico e hospitalar, integrante do Grupo Bradesco de Seguros.

    A busca permanente da excelncia dos pa-dres de atendimento e dos servios presta-dos o objetivo central que vem habilitando a Bradesco Sade a manter-se na liderana do mercado, fazendo com que a sua marca seja reconhecida como sinnimo de solidez e qualidade.

    muito importante que voc conhea seus direitos e saiba usar corretamente seu segu-ro-sade.

    Ento, leia este Manual atentamente e, sem-pre que tiver necessidade, consulte-o.

    Em caso de dvidas referentes ao seguro, li-gue para a Central de Relacionamento com o Cliente, cujo nmero do telefone cons-ta no verso do seu Carto de Identifi ca-o, ou acesse o Portal da Bradesco Sade(www.bradescosaude.com.br) e consulte o Site do Benefi cirio.

    Manual do BeneficirioSade

  • Para outros servios, consulte os demais te-lefones disponveis no item Canais de Comu-nicao da Bradesco Sade ou no verso do seu Carto de Identifi cao.

    Este Manual contm informaes resumidas, sendo vlido para as aplices contratadas a partir de 04/01/1999 e para aquelas adapta-das Lei 9.656/98.

    O Seguro Bradesco Sade regido por con-dies gerais prprias, as quais defi nem di-reitos e obrigaes, e cuja verso integral en-contra-se em poder do RH da sua empresa.

    ndice

    Carto de Identifi cao 5

    Quem est Coberto? 6

    Coberturas 8

    Despesas no Cobertaspelo Seguro-sade 15

    Cobertura Parcial Temporria (CPT) 20

    Carncia 22

    Coparticipao 23

    O que Rede Referenciada? 24

    Defi nio das Redes 26

    Critrios de Seleo da Rede Referenciada 28

    Como utilizar os Servios daRede Referenciada Bradesco Sade 29

    - Consulta Mdica 29

    - Exames 30

    - Atendimento Ambulatorial 30

    - Internaes 31

    - Remoo em Ambulncia 33

    - Terapias 33

    Como solicitar Auxlio em Casode Encerramento de Atividadesde um Profi ssional ou Servio 35

  • 54

    Prazos para Liberao de Senha 36

    Atendimento por Reembolso 36

    Prvia de Reembolso 38

    Processamento do Reembolso 38

    Reanlise do Reembolso 39

    Documentos que voc precisaapresentar para solicitar Reembolso 39

    Assistncia Pessoal 50

    Manuteno do Seguro-sade aps Desligamento da Empresa 61

    Informaes Importantes 66

    Orientaes Bsicas aos Benefi ciriosquanto ao Melhor Aproveitamento desuas Consultas Mdicas 67

    Direitos e Deveres do Benefi cirio 68

    Canais de Comunicaoda Bradesco Sade 71

    Ncleos de AtendimentoBradesco Sade 74

    Carto de Identifi cao

    O Carto de Identifi cao o seu principal documento quando voc precisar de servios mdico-hospitalares ou demais servios que fi guram na sua Lista de Referncia.

    Carto de Identifi cao: ele pessoal e intrans-fervel. Cada pessoa de seu grupo familiar que tiver inscrito na aplice de seguro-sade (seus dependentes) ter um Carto Prprio de Iden-tifi cao.

    Lista que indica todos os servios mdico-hospi-talares e de exames de apoio diagnstico que esto sua disposio, e que voc ou qualquer um de seus dependentes podem usar sem precisar fazer qualquer desem-bolso no ato do atendi-mento, desde que seja caracterizada a cobertu-ra contratual do procedi-mento realizado.

    So as pessoas da fam-lia do funcionrio titular inscritas na aplice e que tm direito ao Segu-ro Bradesco Sade. Veja quem so essas pessoas na pg. 7.

    Ateno Na hora de usar qualquer servio da Lista de Referncia, preciso apresentar o Carto de Identifi cao do Benefi cirio com o documento de identidade.

  • 76

    Menores sem Documento de Identidade

    No caso de menores que ainda no tiraram o documento de identidade, deve ser apre-sentado, com o carto do menor, um docu-mento de identidade do responsvel acom-panhante.

    Fica assegurada a cobertura prevista nes-te Manual ao recm-nascido, fi lho natural ou adotivo do Benefi cirio titular ou de seu dependente no seguro, durante os primeiros 30 (trinta) dias aps o parto coberto, com a apresentao do carto do pai ou da me.

    Cuide bem do seu carto. Ele sua garantia de atendimento.

    Se houver perda ou extravio de um dos Car-tes de Identifi cao de sua famlia, conta-te, imediatamente, o RH de sua empresa e solicite a 2 via. O prazo para entrega de at 15 (quinze) dias teis, podendo variar de acordo com a localidade e a modalidade de entrega utilizada.

    Jamais empreste seu Carto de Identifi ca-o a outra pessoa.

    Quem est Coberto?

    lhadores temporrios, estagirios e menores aprendizes da empresa Cliente.

    Alm disso, podem permanecer na condi-o de Benefi cirio titular os inativos, as-sim considerados aqueles contributrios na forma prevista nos artigos 30 e 31 da Lei n 9656/98 e suas regulamentaes.

    Consulte o RH de sua empresa para obter in-formaes especfi cas do seguro contratado.

    Quem so os Dependentes?

    Voc pode identifi car, na relao abaixo, quais as pessoas do seu grupo familiar que tm direito ao Seguro Bradesco Sade:

    cnjuge (esposa ou marido) do Benefi cirio titular;

    companheiro(a) do Benefi cirio titular, ha-vendo unio estvel na forma da lei, sem eventual concorrncia com o cnjuge, sal-vo por deciso judicial;

    fi lhos solteiros do Benefi cirio titular (na-turais, adotivos ou enteados) com at 21 (vinte e um) anos de idade ou, se estudan-tes universitrios, at 24 (vinte e quatro) anos de idade; e

    fi lhos invlidos, assim considerados aque-les elegveis para efeito da Declarao de Imposto de Renda do Benefi cirio titular.

    Consulte o RH de sua empresa para obter in-formaes especfi cas do seguro contratado.

    O Benefi cirio titular e seus dependentes in-cludos no seguro.

    Quem pode ser Benefi cirio Titular?

    Os empregados, scios com poderes de ges-to, administradores, diretores estatutrios, diretores com vnculo empregatcio, traba-

  • 98

    Incluso de Dependentes

    Em geral, os novos Benefi cirios tm at 30 (trinta) dias, aps a data de admisso, para incluso de seus dependentes nos planos disponveis.

    No caso de cnjuges e fi lhos recm-nascidos, naturais ou adotivos, so 30 (trinta) dias para incluso nos planos disponveis, a contar da data de casamento ou nascimento/adoo.

    Consulte o RH de sua empresa para obter in-formaes especfi cas do seguro contratado.

    Coberturas

    - Hipermetropia at grau 6,0, com ou sem as-tigmatismo associado com grau at 4,0.

    Internaes hospitalares (sem limite de prazo de internao, inclusive em UTI)

    Internaes podem ser eletivas (com dia e hora marcados) ou de emergncia.

    O tipo de acomodao pode ser em quarto individual ou enfermaria, de acordo com o pa-dro de seguro contratado.

    Na hora de escolher um hospital na Lista de Referncia, procure o que oferea a mesma opo de acomodao indicada em seu Car-to de Identifi cao.

    Haver direito cobertura para acomodao e alimentao, caso fornecidas pelo hospital, para 1 (um) acompanhante de paciente in-ternado em quarto individual ou enfermaria, desde que seja criana ou adolescente com menos de 18 (dezoito) anos ou idoso a partir de 60 (sessenta) anos de idade, bem como paciente portador de defi cincia, conforme indicao do mdico assistente ou cirurgio-dentista assistente, e parturiente, durante o trabalho de parto, no parto e no ps-parto imediato (48 horas), salvo por contraindica-o do mdico assistente, ou, quando hou-ver indicao, limitada ao previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, vigen-te poca do evento, e ao custo relativo paramentao de seu acompanhante. Para paciente com direito acomodao em en-fermaria, haver a cobertura desde que haja disponibilidade de acomodao para acom-panhante.

    Conhea o que est coberto pelo Seguro Bra-desco Sade:

    Consultas mdicas, em nmero ilimitado, prestadas por clnicos ou especialistas legalmente habilitados, em clnicas bsicas e especializadas, e reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina

    Cirurgias de urgncia/emergncia ou eletiva, inclusive transplantes de todos os tipos. Para mais informaes a respeito da cobertura de transplantes, consulte o RH de sua empresa

    Cirurgia refrativa

    Para funcionrios e dependentes maiores de 18 (dezoito) anos e grau estvel h, pelo me-nos, 1 (um) ano, nas seguintes situaes:

    - Miopia moderada e grave: entre 5,0 e 10,0 graus, com ou sem astigmatismo as-sociado com grau at 4,0.

  • 1110

    Ateno Verifi que, com o RH de sua empresa, quais as condies de cobertura para acompanhante e se o seguro contratado prev cobertura para PARTO.

    Atendimento ambulatorial

    Atendimento de emergncia ou eletivo (com hora marcada), realizado em consultrio m-dico ou pronto-socorro, para fazer curativos, pequenas cirurgias e procedimentos que no precisam de internao hospitalar.

    Alguns atendimentos ambulatoriais necessi-tam de autorizao prvia da Bradesco Sa-de. Para saber quais so, utilize uma das op-es a seguir:

    - pergunte ao mdico referenciado;

    - ligue para a Central de Relacionamento com o Cliente;

    - consulte www.bradescosaude.com.br.

    Exames

    O mdico pode solicitar exames para com-pletar o diagnstico.

    Alguns exames necessitam de autorizao prvia da Bradesco Sade. Para saber quais so, utilize uma das opes a seguir:

    - pergunte ao mdico referenciado;

    - ligue para a Central de Relacionamento com o Cliente;

    - consulte www.bradescosaude.com.br.

    Fique atento: exames s podem ser realiza-dos com a solicitao do mdico.

    Terapias

    As terapias abaixo relacionadas sero cober-tas quando forem realizadas por indicao mdica e necessidade clnica e desde que se-jam previamente autorizadas pela Bradesco Sade:

    - Fisioterapia, realizada por fi sioterapeuta ou fi siatra, sendo decorrente de acidente ou doena, inclusive ocupacional.

    - Quimioterapia oncolgica ambulatorial.

    - Radioterapia, incluindo radiomoldagem, ra-dioimplante e braquiterapia.

    - Litotripsia.

    - Hemodilise e dilise peritoneal.

    - Hemoterapia e hemodinmica ambulato-riais.

    - Nutrio: limitada a 6 (seis) sesses, que podem ser estendidas at 18 (dezoito), des-de que sejam preenchidos os critrios es-tabelecidos na Diretriz de Utilizao e Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, editados pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), se forem realizadas a cada perodo de 12 (doze) meses, contados a partir do incio de vigncia da aplice.

    - Terapia ocupacional: limitada a 12 (doze) sesses, que podem ser estendidas at 40 (quarenta), desde que sejam preenchidos os critrios estabelecidos na Diretriz de Uti-lizao e Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, editados pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), se forem rea-lizadas a cada perodo de 12 (doze) meses, contados a partir do incio de vigncia da aplice.

  • 1312

    - Fonoaudiologia: limitada a 6 (seis) sesses, que podem ser estendidas at 24 (vinte e quatro), desde que sejam preenchidos os critrios estabelecidos na Diretriz de Uti-lizao e Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, editados pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), se forem rea-lizadas a cada perodo de 12 (doze) meses, contados a partir do incio de vigncia da aplice.

    - Psicologia: limitada a 12 (doze) sesses nos casos de psicoterapia, que podem ser estendidas at 40 (quarenta) nos demais atendimentos, desde que sejam preenchi-dos os critrios estabelecidos na Diretriz de Utilizao e Rol de Procedimentos e Even-tos em Sade, editados pela Agncia Na-cional de Sade Suplementar (ANS), se fo-rem realizadas a cada perodo de 12 (doze) meses, contados a partir do incio de vign-cia da aplice.

    - Procedimentos de reeducao e reabilita-o fsica, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).

    - Demais terapias integrantes do Rol de Pro-cedimentos e Eventos em Sade, editado pela Agncia Nacional de Sade Suplemen-tar (ANS) e vigente poca do evento.

    Psiquiatria

    No tratamento de transtornos psiquitricos, a cobertura ambulatorial sem internao ga-rantir ao Benefi cirio:

    - Atendimento de emergncia em situaes que impliquem risco de vida ou leso irrepa-rvel a ele ou a terceiros, includas as leses autoinfl igidas;

    - Tratamento bsico, assim entendido aque-le prestado pelo mdico assistente ou sob sua orientao, com nmero ilimitado de consultas, cobertura de servios de apoio diagnstico e outros procedimentos ambu-latoriais;

    - Atendimentos clnicos ambulatoriais decor-rentes de transtornos psiquitricos, inclusi-ve os procedimentos mdicos necessrios ao atendimento de leses autoinfl igidas.

    A cobertura hospitalar psiquitrica garantir ao Benefi cirio, por ano de vigncia do seguro:

    a) 30 (trinta) dias de internao em hospital psiquitrico em unidade de terapia ou em enfermaria psiquitrica em hospital ge-ral, no caso de Benefi cirio portador de transtornos psiquitricos em situao de crise;

    b) 30 (trinta) dias de internao em hospi-tal geral, para Benefi cirio portador de transtornos psiquitricos que apresen-te quadro de intoxicao ou abstinn-cia provocado por alcoolismo ou outras formas de dependncia qumica, por isso necessitando de hospitalizao.

    Haver coparticipao do Benefi cirio, na forma de percentual, sobre o valor das des-pesas mdicas e hospitalares ocorridas a partir do primeiro dia que ultrapassar os pra-zos defi nidos anteriormente, dentro de um mesmo perodo anual de vigncia do seguro.

    Somente em Psiquiatria, o percentual de co-participao equivaler ao mximo admitido por norma editada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) que estiver vigen-te poca da contratao do seguro, e, na

  • 1514

    ausncia do percentual mximo, a participa-o ser de 50% (cinquenta por cento).

    O Benefi cirio dispe de dias ilimitados para tratamento em regime de hospital-dia, de acordo com as Diretrizes de Utilizao defi -nidas pela ANS.

    Tero cobertura os atendimentos com in-ternao clnica ou cirrgica decorrentes de transtornos psiquitricos, inclusive os pro-cedimentos mdicos necessrios ao atendi-mento de leses autoinfl igidas.

    Remoo em ambulncia

    O Benefi cirio tem cobertura para remoo em ambulncia, por via terrestre, para outro estabelecimento hospitalar dentro dos limi-tes de abrangncia geogrfi ca previstos no seguro contratado, em territrio brasileiro, quando for solicitada e justifi cada pelo mdi-co assistente.

    Planejamento familiar

    Prev cobertura para os seguintes procedi-mentos:

    - Laqueadura Tubria e Vasectomia: realiza-das de acordo com as diretrizes do Minist-rio da Sade (Lei n 9263/96);

    - Dispositivo Intrauterino (DIU): direito no apenas colocao, mas tambm cober-tura do DIU. A Bradesco Sade cobrir tam-bm a retirada.

    Remisso por falecimento do Benefi cirio titular

    Garante, em caso de falecimento do Benefi -cirio titular, a continuidade de cobertura dos seus dependentes pelo perodo de at 1 (um) ano sem a necessidade de pagamento de mensalidade do seguro.

    As condies necessrias so que o faleci-mento tenha decorrido de evento passvel de cobertura, que o contrato de seguro esteja ativo durante o perodo de remisso, que a cobertura no esteja suspensa por motivo de atraso no pagamento de alguma mensali-dade e que o vnculo empregatcio com a em-presa esteja mantido na data do falecimento e possa ser comprovado.

    Ateno Verifi que, com o RH de sua empresa, o direito a esse benefcio e suas particularidades.

    Despesas no Cobertas pelo Seguro-sade

    Esto expressamente excludas da cobertu-ra desse seguro as despesas mdico-hospi-talares no previstas nas Condies Gerais de sua aplice e no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, editado pela Agncia Na-cional de Sade Suplementar (ANS) e vigente poca da ocorrncia do evento, bem como nas Diretrizes de Utilizao da ANS, decor-rentes de ou realizadas com:

    Tratamento clnico ou cirrgico experimen-tal, conforme defi nido pela ANS e demais rgos competentes.

  • 1716

    Consultas domiciliares.

    Assistncia domiciliar, internao domici-liar ou qualquer outra assistncia realiza-da por profi ssional de sade em ambiente domiciliar (home care).

    Procedimentos clnicos ou cirrgicos para fi ns estticos, exceto:

    a) a dermolipectomia abdominal em con-sequncia de tratamento clnico para obesidade mrbida ou aps a cirurgia de reduo do estmago;

    b) a cirurgia plstica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e tcnicas necessrias para correo decorrente do tratamento cirrgico do cncer de mama.

    Inseminao artifi cial, entendida como tc-nica de reproduo assistida que inclui a manipulao de ocitos e esperma para al-canar a fertilizao, por meio de injees de esperma intracitoplasmticas, transfe-rncia intrafalopiana de gameta, doao de ocitos, induo da ovulao, concep-o pstuma, recuperao espermtica ou transferncia intratubria do zigoto, entre outras tcnicas.

    Tratamento de rejuvenescimento ou de reduo de peso em clnica de emagreci-mento, spas, clnica de repouso e estncias hidrominerais.

    Tratamento esclerosante de varizes.

    Tratamento ou acolhimento de idosos ou portadores de necessidades especiais em clnica de repouso, estncias hidrominerais e clnicas, bem como internaes em am-

    biente hospitalar que no sejam decorren-tes de indicao mdica.

    Medicamentos importados no nacionali-zados.

    Exames de gentica realizados fora do territrio nacional, independente da coleta do material realizada no Brasil.

    Vacinas e medicaes orais de qualquer natureza administradas em ambiente do-miciliar ou no atendimento ambulatorial.

    Medicamentos e materiais cirrgicos cuja efi ccia tenha sido reprovada pela Comis-so de Incorporao de Tecnologias do Mi-nistrio da Sade CITEC.

    Curativo simples, exceto se realizado du-rante a internao hospitalar ou, em nvel ambulatorial, se houver prescrio mdica para a sua realizao por profi ssional ha-bilitado.

    Tratamentos ilcitos ou antiticos, assim defi nidos sob o aspecto mdico, bem como exames e medicamentos no reconhecidos pelos rgos governamentais competen-tes nem por sociedades mdico-cientfi cas brasileiras.

    Qualquer atendimento prestado por pro-fi ssional de sade no habilitado para a sua realizao.

    Casos de cataclismos, guerras e como-es internas, quando forem declarados pela autoridade competente.

    Procedimentos odontolgicos, ainda que decorrentes de acidente pessoal, exce-to cirurgias bucomaxilofaciais listadas no

  • 1918

    Rol de Procedimentos e Eventos em Sa-de, editado pela Agncia Nacional de Sa-de Suplementar (ANS), que necessitem de ambiente hospitalar, alm dos honorrios do cirurgio-dentista e o custo dos mate-riais odontolgicos.

    Sesso/consulta de fonoaudiologia, tera-pia ocupacional, psicologia e nutrio ex-cedente ao limite estabelecido na Diretriz de Utilizao e no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, editados pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).

    Enfermagem em carter particular, seja em hospital ou em residncia, mesmo que as condies do paciente exijam cuidados es-peciais ou extraordinrios.

    rteses ou prteses no implantadas ci-rurgicamente (externas) ou que possuam fi nalidade esttica e que no visem res-taurar funo parcial ou total de rgo ou parte do corpo humano lesionada por en-fermidade, traumatismo ou anomalia con-gnita, assim entendidas como:

    a) prtese, qualquer material permanente ou transitrio que substitua, total ou parcialmente, um membro, rgo ou te-cido; e

    b) rtese, qualquer material permanente ou transitrio que auxilie as funes de um membro, rgo ou tecido.

    Procedimentos relacionados com a manu-teno de Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional, com a realizao de exames admissionais, peridicos, de re-torno ao trabalho, de mudana de funo e demissionais, conforme Norma Regula-mentadora n 7 do Ministrio do Trabalho.

    Check-up, entendido como a solicitao e realizao de exames na ausncia de sin-tomas ou doena.

    Cirurgia refrativa em condies diferen-tes das estabelecidas, inclusive quanto ao grau, pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade e da respectiva Diretriz de Utilizao, vigentes poca da ocorrncia do evento.

    Internaes, exames e terapias no pres-critos ou no solicitados pelo mdico as-sistente.

    Remoo area ou martima.

    Despesas com a internao aps a alta hospitalar concedida pelo mdico assis-tente.

    Quaisquer despesas no relacionadas com o atendimento, tais como servios telef-nicos, frigobar, TV etc.

    Equipamentos e aparelhos para utiliza-o aps a alta concedida pelo mdico assistente, mesmo que relacionados com o atendimento mdico-hospitalar e/ou ne-cessrios continuidade do tratamento do Benefi cirio.

    Despesas com acompanhante de pacien-tes, exceto as previstas no item Cobertu-ras deste Manual.

    Outros procedimentos no constantes expressamente nas Condies Gerais, na clusula de Cobertura do Seguro, nas Di-retrizes de Utilizao e no Rol de Proce-dimentos e Eventos em Sade, previstos

  • 2120

    na regulamentao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e vigentes poca do evento.

    Ateno Consulte o seu RH para saber se sua empre-sa contratou, excepcionalmente, a cobertura de um dos procedimentos relacionados nesse item, bem como de outros que porventura no estejam mencionados.

    Alguns itens no contemplados na cobertura do seu seguro-sade esto sujeitos cobran-a direta por parte do prestador de servio.

    Cobertura Parcial Temporria (CPT)

    As condies estabelecidas acima se aplicam, exclusivamente, aos Benefi cirios que se en-quadrem em uma das situaes adiante:

    Benefi cirios que ingressem em aplices cujo nmero de vidas seja inferior a 30 (trin-ta), considerando a data do seu ingresso;

    Benefi cirios cuja solicitao de incluso seja feita seguradora aps 30 (trinta) dias do incio de vigncia da aplice, para aqueles que j pertenciam ao Grupo Segu-rvel na poca de contratao do seguro; e

    Benefi cirios cuja solicitao de incluso seja feita seguradora aps 30 (trinta) dias de sua elegibilidade, para aqueles que ingressem no Grupo Segurvel aps a data do incio da aplice.

    Ateno Caso a seguradora identifi que, durante a vign-cia do seguro, possvel omisso de informaes, por parte do Benefi cirio ou de seu represen-tante legal, relativa a doenas ou leses pre-existentes que saiba ser portador poca da contratao, dever comunic-lo, imediatamen-te, mediante envio de Termo de Comunicao ao Benefi cirio, e poder, a seu critrio:

    Oferecer a Cobertura Parcial Temporria (CPT) na forma defi nida nas Condies Ge-rais e nas informaes constantes na Car-ta de Orientao ao Benefi cirio (anexa Documentao de Incluso); ou

    Solicitar a abertura de processo adminis-trativo junto ANS em razo dessa omis-so. Se houver deferimento por parte desse

    Considera-se Cobertura Parcial Temporria (CPT) o perodo de 24 (vinte e quatro) meses, contados da incluso do Benefi cirio na ap-lice, no qual o mesmo, quando portador e sa-bedor de doena e leso preexistentes, no poder fazer uso da cobertura de Procedimen-tos de Alta Complexidade (PAC), internao em leitos de alta tecnologia e eventos cirrgicos, desde que sejam relacionados a doenas ou leses preexistentes declaradas pelo Benefi ci-rio ou por seu representante legal, bem como constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e suas atualizaes.

    Sendo constatada a existncia de doena ou leso preexistentes que possa gerar a neces-sidade de eventos cirrgicos, de uso de lei-tos de alta tecnologia e de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), a Bradesco Sade aplicar a Cobertura Parcial Temporria (CPT).

  • 2322

    rgo, aps julgamento do referido proces-so, sero permitidos seguradora o cance-lamento do grupo familiar e a cobrana ao Benefi cirio ou ao seu representante legal pelos custos havidos em decorrncia da realizao de procedimento(s) relativo(s) doena ou leso no declarada oportuna-mente.

    Em alguns casos, poder haver a iseno da CPT. Consulte a sua empresa ou a Central de Relacionamento com o Cliente para saber mais detalhes sobre essa condio.

    Carncia

    O pedido de incluso seja feito segurado-ra em at 30 (trinta) dias da data do incio de vigncia da aplice, para os Benefi ci-rios que j pertenciam ao Grupo Segurvel na poca da contratao do seguro; ou

    O pedido de incluso seja feito segura-dora em at 30 (trinta) dias a contar de sua elegibilidade, para aqueles que ingressem no Grupo Segurvel aps a data do incio da aplice.

    Alm disso, fi cam garantidas as seguintes si-tuaes:

    - a incluso do recm-nascido, fi lho natural ou adotivo do Benefi cirio, desde que se enquadre na condio de dependente, isen-to do cumprimento dos perodos de carn-cia, desde que a incluso na aplice ocorra no prazo mximo de 30 (trinta) dias do nas-cimento ou da adoo;

    - a incluso na aplice de fi lho adotivo do Be-nefi cirio titular, menor de 12 (doze) anos de idade, aproveitando os perodos de carncia j cumpridos pelo Benefi cirio adotante; e

    - a incluso de inativos, assim considerados aqueles contributrios na forma previs-ta nos artigos 30 e 31 da Lei n 9656/98 e suas regulamentaes.

    Coparticipao

    Entende-se por carncia o tempo, corrido e ininterrupto, contado a partir da data de in-gresso do Benefi cirio na aplice, durante o qual esse no poder usufruir das coberturas garantidas pelo seguro at que sejam cum-pridos os prazos previstos na proposta de seguro.

    As coberturas garantidas ao Benefi cirio ti-tular e aos seus dependentes por esse se-guro somente tero efeito aps serem cum-pridos os perodos de carncia, contados a partir da data de seu ingresso na aplice.

    Os perodos de carncia esto diretamente relacionados quantidade de vidas segura-das da empresa Cliente. Portanto, procure a sua empresa para obter mais informaes.

    Esto isentos do cumprimento dos prazos de carncia os Benefi cirios que ingressarem no seguro cujo nmero de vidas seguradas seja igual ou superior a 30 (trinta), considerando a data do seu ingresso, desde que:

    O percentual de coparticipao ser des-contado do Benefi cirio titular todas as ve-zes que ele e/ou seus dependentes utiliza-rem atendimentos ambulatoriais (consultas, exames, terapias etc.), tornando mais equili-bradas as utilizaes por grupo familiar.

  • 2524

    Caso haja coparticipao em internao, essa ser cobrada em valor por evento. Para internao, no haver coparticipao em percentual, exceto nos casos de sade men-tal, conforme previsto no item Psiquiatria.

    Informe-se, com o departamento de Recur-sos Humanos (RH) de sua empresa, sobre as condies de coparticipao adotadas, caso tenha havido opo pela mesma.

    O que Rede Referenciada?

    Veja como identifi car, no seu Carto, qual a sua rede referenciada, o tipo de acomodao, o padro de seguro e, sempre que fi zerem parte desse, a cobertura de Assistncia Pessoal e Dental.

    So todos os prestadores de servios mdi-co-hospitalares, ambulatoriais e de exames de apoio diagnstico constantes na Lista de Referncia do plano contratado, e que voc e seus dependentes podem utilizar apresen-tando apenas o Carto de Identifi cao e o documento de identidade (no preciso fazer qualquer desembolso no ato do atendimen-to, desde que seja caracterizada a cobertura contratual do procedimento realizado).

    A Bradesco Sade possui as seguintes redes referenciadas:

    Rede Referenciada Perfi l;

    Rede Referenciada Preferencial;

    Rede Referenciada Preferencial Plus;

    Rede Referenciada Nacional Flex;

    Rede Referenciada Nacional;

    Rede Referenciada Nacional Plus.

    Este cam-po defi ne o padro de seguro: Top.

    Este cam-po defi ne a abrangncia da rede de atendimen-to: Perfi l, Preferencial, Preferencial Plus, Na-cional Flex, Nacional ou Nacional Plus.

    Este campo defi -ne o tipo de aco-modao: Quarto ou Enfermaria.

    Se a empre-sa contra-tou, alm de assistncia mdica, a assistncia odontolgi-ca e existe apenas um carto para ambas as coberturas.

    Este campo s estar preenchido quando a empresa contratar a Assistncia Pessoal.

    Ateno Na utilizao da rede referenciada, o Benefi ci-rio dever recorrer aos prestadores de servi-os indicados na Lista de Referncia especfi ca do seu plano.

  • 2726

    Defi niodas Redes

    Na Rede Perfi l, no haver reembolso das despesas efetuadas fora dos municpios que compem a regio contratada.

    Rede Referenciada Preferencial

    A utilizao de profi ssionais e estabeleci-mentos da Rede Preferencial s ser coberta nas localidades constantes na Lista de Re-ferncia da Rede Preferencial da regio con-tratada por sua empresa e indicada em seu Carto de Identifi cao. Urgncias e emer-gncias podem ser atendidas em qualquer uma das Redes Preferenciais existentes no Pas. Para utilizar qualquer outro servio co-berto pelo seguro fora de sua regio, ne-cessrio pagar pelo servio prestado e soli-citar o reembolso, o qual ser feito de acordo com os limites estabelecidos pelo seguro.

    Rede Referenciada Preferencial Plus

    A utilizao de profi ssionais e estabeleci-mentos da Rede Preferencial Plus ser per-mitida em qualquer regio onde exista essa rede, nos casos de urgncia e emergncia ou de atendimento eletivo.

    Para utilizar qualquer outro servio coberto pelo seguro fora da Rede Preferencial Plus, necessrio pagar pelo servio prestado e solicitar o reembolso, o qual ser feito de acordo com os limites estabelecidos pelo seu seguro.

    Rede Referenciada Nacional Flex

    O Bradesco Sade Nacional Flex oferece cobertura completa em todos os estados

    Rede Referenciada Perfi l

    formada por um conjunto de mdicos, hospi-tais, laboratrios, clnicas e prontos-socorros cujos servios so pagos diretamente pela seguradora, por conta e ordem do Benefi ci-rio, desde que seja caracterizada a cobertu-ra contratual para o evento pretendido e/ou realizado. A utilizao de profi ssionais e es-tabelecimentos, na Rede Referenciada Perfi l, dever ser realizada nos municpios que com-pem a regio contratada, dentro dos limites da aplice. Tambm ser observada a compo-sio dos municpios da regio contratada no caso de reembolso de despesas realizadas em sistema de livre escolha.

    Conhea, abaixo, as reas de atuao da Rede Perfi l:

    reas de Atuao Municpios que compem cada Regio

    Belo Horizonte Belo Horizonte, Betim, Contagem e Nova Lima.

    Blumenau Blumenau e Brusque.

    CampinasAmericana, Campinas, Campo Limpo Paulista, Cosmpolis, Hortolndia, Itatiba, Itupeva, Jundia, Louveira, Paulnia, So Bernardo do Campo, So Sebastio, Sumar, Valinhos e Vinhedo.

    Curitiba Campo Largo, Colombo, Curitiba, Pinhais e So Jos dos Pinhais.

    Porto Alegre Canoas, Gravata, Novo Hamburgo e Porto Alegre.

    Recife Cabo de Santo Agostinho, Jaboato dos Guararapes, Olinda, Paulista e Recife.

    Rio de Janeiro Duque de Caxias, Mag, Nilpolis, Niteri, Nova Iguau, Rio de Janeiro, So Gonalo e So Joo de Meriti.

    Salvador Camaari, Candeias, Dias Dvila, Lauro de Freitas, Salvador e Simes Filho.

    So Paulo

    Americana, Aruj, Barueri, Bertioga, Caieiras, Campinas, Campo Limpo Paulista, Carapicuba, Cosmpolis, Cubato, Diadema, Franco da Rocha, Ferraz de Vasconcelos, Guaruj, Guarulhos, Hortolndia, Itapevi, Itaquaquecetuba, Itatiba, Itupeva, Jundia, Louveira, Mau, Mogi das Cruzes, Osasco, Paulnia, Po, Praia Grande, Ribeiro Pires, Santa Isabel, Santo Andr, Santos, So Bernardo do Campo, So Caetano do Sul, So Paulo, So Vicente, Sumar, Suzano, Taboo da Serra, Valinhos e Vinhedo.

  • 2928

    brasileiros, com uma rede referenciada bem dimensionada, composta por prestadores de diversas especialidades, em consultrios mdicos, clnicas, laboratrios, prontos-so-corros e hospitais.

    Rede Referenciada Nacional

    A utilizao de profi ssionais e estabeleci-mentos dessa rede poder ser realizada em mbito nacional.

    Rede Referenciada Nacional Plus

    Alm da utilizao da Rede Referenciada Na-cional, a Rede Plus oferece ao Benefi cirio outros prestadores de servios mdico-hos-pitalares no Brasil.

    Critrios de Seleo da Rede Referenciada

    Como utilizar os Servios da Rede Referenciada Bradesco Sade

    Para a composio da rede referenciada, a Bradesco Sade procura levar, em considera-o, a qualidade dos servios prestados por hospitais, clnicas ou servios diagnsticos, a formao profi ssional dos mdicos e a ava-liao das instalaes fsicas e geogrfi cas, buscando sempre manter a excelncia dos servios.

    A incluso dos profi ssionais na rede referen-ciada estar sujeita concordncia do pres-tador e anlise e aceitao da Bradesco Sade.

    Consulta Mdica

    Consulte a Lista de Referncia e escolha o mdico da especialidade que necessita.

    Ligue e marque a consulta.

    Comparea ao consultrio mdico no hor-rio marcado, levando o seu Carto de Iden-tifi cao e o seu documento de identidade.

    O prestador de servio preencher a Guia de Consulta.

    Caso o mdico identifi que a necessidade de realizar algum procedimento alm da consulta, o prestador de servio preen-cher a Guia de Servio Profi ssional/Ser-vio Auxiliar de Diagnstico e Terapia (SP/SADT). Esse comprovante de servio ter a funo de efetivar o pagamento de alguns exames realizados no prprio consultrio, tais como eletrocardiogramas, ultrassono-grafi a, exames de vista, entre outros.

    Nunca assine a Guia de Consulta ou a Guia de Servio Profi ssional/Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia (SP/SADT) em branco.

    Ateno Se ocorrer um imprevisto que o impossibilite de ir ao mdico no dia marcado, ligue, com an-tecedncia de 24 (vinte e quatro) horas, para desmarcar a consulta.

    Havendo necessidade de exames complemen-tares que no possam ser avaliados na mes-ma consulta, o ato mdico ter continuidade para sua fi nalizao, com tempo determinado a critrio do mdico. Nesse caso, no devendo gerar cobrana de honorrios.

  • 3130

    Exames

    Escolha, na Lista de Referncia, um esta-belecimento para realizar os exames solici-tados (se necessrio, pea uma indicao para o mdico).

    Ligue para o estabelecimento onde vai ser realizado o exame para saber se preci-so marcar hora e se h procedimentos que devem ser realizados antes do exame (por exemplo: fazer jejum, colher a primeira uri-na do dia etc.).

    No local do exame, apresente a solicitao feita pelo mdico, o seu Carto de Identi-fi cao e o seu documento de identidade.

    O prestador de servio preencher a Guia de Servio Profi ssional/Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia (SP/SADT), a qual no dever ser assinada se estiver em branco.

    No caso de exames que necessitam de au-torizao prvia, o referenciado entrar em contato com a Bradesco Sade e solicitar a senha para realizar o procedimento.

    Atendimento Ambulatorial

    Escolha, na Lista de Referncia, um con-sultrio ou, no item prontos-socorros, uma clnica ou hospital.

    Apresente, no local, o seu Carto de Identi-fi cao e o seu documento de identidade.

    O prestador de servio preencher a Guia de Servio Profi ssional/Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia (SP/SADT), a qual no dever ser assinada se estiver em branco.

    No caso de atendimento ambulatorial que necessite de autorizao prvia, o referen-ciado entrar em contato com a Bradesco Sade e solicitar a senha para realizar o procedimento.

    Internaes

    Se o mdico que est realizando um aten-dimento no consultrio ou pronto-socorro diagnosticar a necessidade de uma inter-nao de emergncia ou eletiva (cirurgia ou tratamento), escolha um hospital, na Lista de Referncia, que tenha o tipo de acomo-dao que est marcado em seu Carto de Identifi cao: Enfermaria ou Quarto.

    No ato da internao, apresente o seu Car-to de Identifi cao e o seu documento de identidade.

    O pedido de internao pode ser entregue ao hospital pelo mdico ou Benefi cirio e precisa estar carimbado e assinado.

    Nas internaes de emergncia, o hospital deve solicitar a autorizao de internao (senha) Bradesco Sade imediatamente. Nas eletivas, a solicitao deve ser feita com, no mnimo, 5 (cinco) dias teis de an-tecedncia para a internao.

    Se houver a utilizao de materiais espe-ciais, as senhas devero ser solicitadas com, no mnimo, 15 (quinze) dias teis de antecedncia da data prevista para o pro-cedimento cirrgico.

  • 3332

    A liberao de internao da Bradesco Sade feita por um perodo necessrio para o tratamento. Poder haver uma pror-rogao desse perodo, desde que seja so-licitada pelo mdico assistente antes do trmino do primeiro prazo e com a devida justifi cativa.

    No caso de haver indicao para interna-o cirrgica eletiva, a seguradora poder solicitar ao Benefi cirio que comparea a um dos Centros de Referncia da Bradesco Sade para avaliao quanto s condies de sua realizao. A autorizao (senha) para internao clnica ou cirrgica eletiva dever ser solicitada seguradora com a antecedncia acordada com o estabeleci-mento hospitalar, se o Benefi cirio optar pelo atendimento na rede referenciada.

    Ateno Confi rme, previamente com o hospital, se a in-ternao foi autorizada pela Bradesco Sade.

    Verifi que, com o mdico, se toda a equipe que vai participar do atendimento ou cirurgia faz parte da Lista de Referncia para que no te-nha que ser feito qualquer desembolso na hora da alta.

    Caso algum mdico da equipe cirrgica ou de tratamento no pertena Lista de Refern-cia, voc ter que pag-lo e depois solicitar o reembolso, o qual ser feito de acordo com os limites estabelecidos pelo seu seguro.

    Remoo em Ambulncia

    Escolha, na Lista de Referncia, a empre-sa prestadora de servio de remoo mais prxima que tenha condies de prestar atendimento.

    Apresente o seu Carto de Identifi cao e o seu documento de identidade.

    O prestador de servio preencher a Guia de Servio Profi ssional/Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia (SP/SADT), a qual no dever ser assinada se estiver em branco.

    Terapias

    Com a solicitao do mdico em mos, li-gue e marque hora para o tratamento.

    Comparea ao local onde ser realizada a terapia com o seu Carto de Identifi cao e o seu documento de identidade.

    O prestador de servio preencher a Guia de Servio Profi ssional/Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia (SP/SADT), a qual no dever ser assinada se estiver em branco.

    O referenciado solicitar a autorizao (senha) Bradesco Sade para realizar a terapia.

  • 3534

    Conhea os formulrios utilizados para realizao de consultas, exames, terapias, atendimento ambulatorial e remoo em ambulncia.

    Guia de Servio Profi ssional/Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia (SP/SADT)

    Guia de Consulta

    Como solicitar Auxlio em Caso de Encerramento de Atividades de um Profi ssional ou Servio

    Em caso de encerramento de atividades de um profi ssional ou servio mdico-hos-pitalar referenciado, o Benefi cirio pode-r obter auxlio por meio da Lista de Refe-rncia ou pelo Portal da Bradesco Sade(www.bradescosaude.com.br), na rea exclu-siva para o Benefi cirio, ou, ainda, entrar em contato com a Central de Relacionamento com o Cliente, cujo nmero do telefone cons-ta no verso do seu Carto de Identifi cao, que o auxiliar a encontrar outro prestador.

  • 3736

    Prazos para Liberao de Senha

    tador de seu interesse, paga pelo servio uti-lizado, solicita a documentao necessria referente ao servio utilizado e a apresenta Bradesco Sade para reembolso, o qual ser feito de acordo com os limites estabelecidos pelo seu seguro.

    Para isso, basta que voc procure um dos Ncleos de Atendimento Bradesco Sade (veja os endereos na pg. 74) ou o RH de sua empresa e preencha uma Solicitao de Reembolso, anexando os documentos ne-cessrios.

    O valor do reembolso apresentado ser de acordo com os limites previstos na aplice. Eventuais diferenas sero de sua responsa-bilidade.

    Antes de solicitar o reembolso, tire cpia dos recibos para sua Declarao de Imposto de Renda.

    Ateno O valor do reembolso limitado quantidade de CRS da Tabela Bradesco Sade, multiplicada pelo seu valor na data do evento e pelo ml-tiplo de reembolso correspondente ao padro de seguro em que voc e seus dependentes esto includos.

    O mltiplo de reembolso indica at quantas ve-zes o seu padro de seguro reembolsa o valor do servio mdico-hospitalar mencionado na Tabela Bradesco Sade.

    Essas informaes podem ser consul-tadas no Portal da Bradesco Sade(www.bradescosaude.com.br), na rea exclusi-va do Benefi cirio, acessando a opo Valor

    O prazo para emisso de senha (autorizao prvia) depender do tipo de procedimento a ser realizado e somente comear a contar a partir do fornecimento de todas as informa-es necessrias.

    Conhea abaixo os prazos:

    Internao de UrgnciaLiberao imediata, desde

    que no haja necessidade derelatrio mdico

    Radioterapia 3 (trs) dias teis

    Oncologia 5 (cinco) dias teis

    Transplante 5 (cinco) dias teis

    Internao Eletiva/Cirurgiasem Material Especial 5 (cinco) dias teis

    Obesidade Mrbida 10 (dez) dias teis

    Cirurgia com Material Especial 15 (quinze) dias teis

    Atendimento por Reembolso

    Voc pode utilizar qualquer servio que este-ja coberto pelo seguro-sade com um pres-tador de sua livre escolha que no faa parte da sua Lista de Referncia, desde que sejam respeitadas a abrangncia geogrfi ca e a rea de atuao do produto contratado.

    O reembolso aos Benefi cirios pertencentes a produtos com Rede Referenciada Perfi l e Preferencial Plus s ser efetuado para as despesas relativas cobertura assistencial mdica, ambulatorial e hospitalar, exclusiva-mente nos municpios que compem a regio do produto contratado por sua empresa.

    No caso de optar por servio mdico-hospi-talar no referenciado, voc escolhe um pres-

  • 3938

    A Bradesco Sade far a anlise tcnica e o processamento do reembolso, conforme as coberturas e limites contratuais do seguro.

    O prazo para pagamento de 30 (trinta) dias, inclusive nos casos de urgncia e emergn-

    da US/URS/CRS e Mltiplos de Reembolso ou, ainda, pela Central de Relacionamento com o Cliente, cujo nmero do telefone consta no verso do seu Carto de Identifi cao.

    Prvia de Reembolso

    cia, contados a partir do recebimento pela seguradora de toda a documentao rela-cionada no item Documentos que voc pre-cisa apresentar para solicitar Reembolso, de acordo com o procedimento realizado.

    O crdito do valor a ser reembolsado ser efetuado diretamente na conta-corrente do Benefi cirio titular. Para que o reembolso seja efetuado com segurana, importante que os dados de sua conta-corrente estejam sempre atualizados junto ao RH da empresa.

    Reanlise do Reembolso

    Para conhecer os valores de reembolso a que voc tem direito na utilizao de um deter-minado servio coberto pelo seguro-sade, ligue para a Central de Relacionamento com o Cliente, cujo nmero do telefone consta no verso do seu Carto de Identifi cao, ou consulte o RH de sua empresa, fornecendo o nome tcnico do procedimento ou cirurgia a ser realizada e a data.

    O prazo para clculo do valor de reembolso de aproximadamente 5 (cinco) dias teis, desde que todas as informaes necess-rias sejam fornecidas.

    Ateno Os valores fornecidos por telefone esto su-jeitos a alteraes quando da anlise tcnica dos documentos, pois com base neles que a seguradora verifi ca o tratamento efetivamen-te realizado.

    Processamentodo Reembolso

    Em caso de discordncia quanto ao reembol-so, o Benefi cirio poder solicitar a reanlise no prazo mximo de 12 (doze) meses, a con-tar da data de resposta da seguradora. Essa solicitao dever ser feita por escrito e en-viada Bradesco Sade, por intermdio de um Ncleo de Atendimento Bradesco Sade, ou por meio da Central de Relacionamento com o Cliente, cujo nmero do telefone cons-ta no verso do seu Carto de Identifi cao.

    Documentos que voc precisa apresentar para solicitar Reembolso

    O Benefi cirio dever observar o prazo m-ximo de 1 (um) ano, a partir da data de ocor-rncia do evento, para apresentao dos pedidos de reembolso.

    Para o efetivo reembolso, o Benefi cirio de-ver apresentar formulrio especfi co, de-vidamente preenchido com seus dados ca-dastrais, acompanhado da documentao completa, relacionada adiante:

  • 4140

    Consulta Mdica

    Para a solicitao de reembolso das consul-tas mdicas realizadas em prestadores no integrantes da rede referenciada do produto contratado, o Benefi cirio dever apresentar os seguintes documentos:

    a) Consulta realizada em consultrio mdico: Recibo, original e quitado, emitido pelo m-dico, no qual devem constar: nome do pa-ciente, descrio e data do atendimento, valor pago e dados do mdico (nome, CRM, CPF, endereo, telefone, especialidade, as-sinatura e carimbo).

    b) Consulta realizada em clnica ou hospital: Nota Fiscal, original e quitada, emitida pelo hospital ou clnica, contendo: razo social e CNPJ do estabelecimento, nome do pacien-te, descrio e data do atendimento, valor pago, especialidade e carimbo do mdico.

    Exames

    Nos casos em que o Benefi cirio realizar exa-mes clnicos ou de imagem em prestador no integrante da rede referenciada do produto contratado, ele dever solicitar o reembolso mediante a apresentao de:

    a) Pedido mdico, datado, assinado e carim-bado, no qual devem constar: nome do pa-ciente, nome tcnico de cada exame reali-zado, sem siglas ou cdigos, bem como a correspondente metodologia, caso exista mais de um mtodo diagnstico disponvel, e justifi cativa para a respectiva solicitao.

    b) Nota Fiscal ou recibo, original e quitado, emitido pelo prestador que realizou o exa-me, contendo: nome do paciente, data do

    atendimento, valor pago, nome de cada exame realizado com seu valor unitrio, razo social e CNPJ do estabelecimento.

    b.1) No caso de apresentao de recibo de pessoa fsica, adicionalmente, de-vero ser informados CPF, endereo e telefone do profi ssional que realizou o exame.

    Quando forem realizados exames de ima-gem (Raio-X, Tomografi a Computadorizada, Ressonncia Magntica etc.), na documen-tao apresentada para reembolso, devero constar tambm a regio examinada e, se for o caso, a descrio dos materiais e medica-mentos, com seus valores unitrios discrimi-nados.

    Nos casos de realizao de exames genti-cos, adicionalmente, devero ser enviados:

    a) Relatrio mdico acompanhado da justifi -cativa relacionada conduta teraputica, quadro clnico, histrico familiar, laudo dos exames realizados para o diagnstico da doena, indicao de um geneticista clni-co e a metodologia utilizada, se forem rea-lizados em territrio nacional.

    Procedimentos Ambulatoriais

    Quando da realizao de cirurgias de peque-no porte ou atendimentos em prontos-socor-ros, em prestadores no integrantes da rede referenciada do produto contratado, o Bene-fi cirio dever apresentar:

    a) Relatrio mdico, datado, assinado e ca-rimbado, no qual devem constar: nome do paciente, diagnstico e tratamento rea-lizado. Nos casos de pequenas cirurgias,

  • 4342

    dever ser apresentada a corresponden-te indicao clnica, contendo a descrio detalhada das leses e os procedimentos realizados para cada uma delas e os re-sultados dos principais exames pr e ps-operatrios;

    b) Laudo anatomopatolgico, se houver;

    c) Boletim operatrio, se houver; e

    d) Recibo, original e quitado, contendo: nome do paciente, descrio e data do aten-dimento, valor pago e dados do mdico (nome, CRM, CPF, endereo, telefone, es-pecialidade, assinatura e carimbo); ou

    e) Nota Fiscal, original e quitada, contendo: nome do paciente, descrio e data do atendimento, valor pago, razo social e CNPJ do estabelecimento.

    Caso o procedimento realizado seja a Va-sectomia/Laqueadura Tubria, dever ser enviado documento complementar, fi rmado com a expressa manifestao da vontade do Benefi cirio/paciente, em que constem in-formaes a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, difi culdades de sua reverso e opes de contracepo re-versveis existentes. Em se tratando de ca-sais, tambm deve ser enviado documento em que conste o expresso consentimento do cnjuge/companheiro(a).

    Quando da realizao de Cirurgias Refrativas, ser necessrio o envio, em complemento documentao constante no item Procedi-mentos Ambulatoriais, de relatrio do mdi-co assistente informando o erro de refrao (expresso em graus) que justifi cou o referido procedimento cirrgico.

    Nos documentos citados nas alneas a, d e e, devem constar as descries dos ma-teriais, medicamentos, taxas e outras even-tuais despesas, com seus respectivos valo-res unitrios.

    Internao, inclusive as de Natureza Obsttrica

    As internaes clnicas ou cirrgicas que ve-nham a ser realizadas em hospitais que no faam parte da rede referenciada do produto contratado sero reembolsadas mediante o atendimento, por parte do Benefi cirio, das seguintes condies:

    Despesas Hospitalares

    a) Apresentao de relatrio mdico no qual devem constar: nome do paciente, diag-nstico, tempo de evoluo da doena, justifi cativa para a internao e descrio e perodo do atendimento;

    b) Apresentao de Nota Fiscal, original e quitada, emitida pelo hospital, contendo: nome do paciente, data do evento, valor pago, razo social e CNPJ do hospital; e

    c) Apresentao de Fatura emitida pelo hos-pital com a descrio detalhada da conta hospitalar, inclusive dirias, taxas, relao de materiais e medicamentos utilizados e exames efetuados e cobrados do Bene-fi cirio durante a internao, com os res-pectivos valores unitrios, data da alta e perodo de cobrana.

    Honorrios Mdicos

    Para a solicitao do reembolso da equipe mdica e/ou do mdico assistente que tenha

  • 4544

    realizado o atendimento durante o perodo de internao, o Benefi cirio dever apresentar:

    a) Relatrio mdico, datado, assinado e ca-rimbado, no qual devem constar: nome do paciente, diagnstico, tempo de evoluo da doena, justifi cativa para a internao, descrio e perodo do atendimento;

    b) Laudo anatomopatolgico, se houver;

    c) Boletim operatrio com a descrio do ato cirrgico;

    d) Laudo dos exames de imagem e laborato-riais pr e ps-operatrios relacionados doena;

    e) Pareceres de especialistas relacionados doena, se houver; e

    f) Recibo, original e quitado, emitido pelo m-dico, contendo: nome do paciente, valor pago, descrio e perodo do atendimento e dados do mdico (nome, CRM, CPF, ende-reo, telefone, especialidade, assinatura e carimbo); ou

    g) Nota Fiscal, original e quitada, emitida pelo hospital, contendo: nome do paciente, va-lor pago, descrio e perodo do atendi-mento, razo social e o CNPJ do estabele-cimento.

    Caso o procedimento realizado seja a Vasec-tomia/Laqueadura Tubria, dever ser envia-do o documento complementar descrito no item Procedimentos Ambulatoriais.

    Adicionalmente, devem constar, em um dos documentos citados nas alneas a, f e g, a participao e os valores corresponden-tes a cada membro da equipe que realizou o

    atendimento (cirurgio, 1 auxiliar, 2 auxiliar etc.). No caso de atendimento clnico, devem ser informados a especialidade, o nmero e as datas das visitas cobradas.

    Remoo em Ambulncia

    Nos casos em que haja necessidade de remo-o do Benefi cirio entre prestadores hospi-talares, sendo utilizada empresa de remoo no integrante da rede referenciada do pro-duto contratado, a solicitao do reembolso dever ser feita mediante a apresentao de:

    a) Relatrio mdico, datado, assinado e ca-rimbado, informando o nome do paciente, diagnstico e justifi cativa clnica para a re-moo; e

    b) Nota Fiscal, original e quitada, emitida pela empresa de remoo, contendo: o nome do paciente, data da remoo, valor pago, quilometragem percorrida, local de partida e destino, tempo de espera, se houver, tipo de ambulncia (UTI ou simples), descrio do valor dos honorrios mdicos, se hou-ver, razo social e CNPJ da empresa.

    Terapias

    Fisioterapia, Fonoterapia, Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional

    Quando o Benefi cirio optar por um prestador no integrante da rede referenciada do pro-duto contratado para realizao das terapias descritas nesse item, o reembolso dever ser solicitado mediante a apresentao de:

    a) Relatrio mdico, datado, assinado e ca-rimbado, realizado exclusivamente por profi ssional mdico regularmente inscrito

  • 4746

    no CRM, no qual devem constar: nome do paciente, diagnstico, quadro clnico atual, descrio e justifi cativa para a terapia in-dicada e o correspondente planejamento teraputico (quantidade de sesses pro-gramadas para um determinado perodo de tempo); e

    b) Recibo, original e quitado, contendo: nome do paciente, nmero de sesses e as da-tas em que foram realizadas, valores pa-gos, descrio da terapia e dados do profi ssional que realizou a terapia (nome, CPF e nmero de inscrio no respectivo Conselho Regional - CREFITO-F, CRP/CRM, CRFa, CREFITO-TO, endereo, telefone, as-sinatura e carimbo); ou

    c) Nota Fiscal, original e quitada, contendo, alm de todas as informaes descritas na alnea anterior, razo social e CNPJ do es-tabelecimento onde foi/foram realizada(s) a(s) sesso(es) de terapia.

    d) Caso a terapia seja realizada de forma continuada, o relatrio mdico, descrito na alnea a, dever ser atualizado 4 (quatro) meses aps sua emisso.

    Quando da realizao de fi sioterapia, adicio-nalmente, dever ser enviado laudo do exa-me de imagem realizado relacionado pato-logia, se houver, e que justifi que a indicao da referida terapia.

    Quimioterapia, Radioterapia e Dilise

    Nos casos em que o Benefi cirio realizar os procedimentos de quimioterapia, radiotera-pia e dilise em prestador no integrante da rede referenciada do produto contratado, o

    reembolso dever ser solicitado mediante a apresentao de:

    a) Relatrio emitido pelo mdico assisten-te, datado, assinado e carimbado, no qual devem constar: nome do paciente, nme-ro de sesses e suas datas, diagnstico, descrio e justifi cativa para o tratamento solicitado, histrico dos tratamentos j re-alizados e planejamento teraputico; e

    b) Recibo, original e quitado, contendo: nome do paciente, nmero de sesses e as da-tas em que foram realizadas, valores pa-gos, descrio do tratamento e dados do mdico (nome, CRM, CPF, endereo, telefo-ne, assinatura e carimbo); ou

    c) Nota Fiscal, original e quitada, contendo: nome do paciente, nmero de sesses e as datas em que foram realizadas, valores pagos, descrio do tratamento, razo so-cial e CNPJ do estabelecimento; e

    d) Fatura descrevendo todos os itens da con-ta (materiais, medicamentos, taxas etc.) com seus valores unitrios.

    Quando da realizao de quimioterapia, de-ver ser enviada a seguinte documentao complementar:

    a) Laudos dos exames relacionados pa-tologia em questo (anatomopatolgico, imuno-histoqumico, imagem etc.);

    b) Laudo dos exames, no caso da utilizao de adjuvantes, assim como justifi cativa mdica para o seu uso; e

    c) Novo relatrio mdico, em caso de troca de esquema teraputico, contendo a jus-tifi cativa e laudo de exames, se houver.

  • 4948

    Acupuntura

    O Benefi cirio poder realizar os procedi-mentos de acupuntura em prestador que no faa parte da rede referenciada do produto contratado e solicitar, posteriormente, o re-embolso, desde que apresente:

    a) Recibo, emitido pelo mdico, no qual devem constar: nome do paciente, nmero de ses-ses e as datas em que foram realizadas, valores pagos, descrio do tratamento e dados do mdico (nome, CRM, CPF, endere-o, telefone, assinatura e carimbo); ou

    b) Nota Fiscal, emitida pelo prestador onde foi/foram realizada(s) a(s) sesso(es), contendo: nome do paciente, nmero de sesses e as datas em que foram reali-zadas, valores pagos, descrio do tra-tamento, razo social e CNPJ do estabe-lecimento e nome e CRM do mdico que realizou a(s) sesso(es).

    c) Relatrio mdico, datado, assinado e ca-rimbado, realizado exclusivamente por profi ssional mdico regularmente inscrito no CRM, no qual devem constar: nome do paciente, diagnstico, quadro clnico atual, descrio e justifi cativa para o tratamento indicado.

    d) Caso as sesses de acupuntura sejam rea-lizadas de forma continuada, o relatrio m-dico, descrito na alnea c, dever ser atua-lizado 4 (quatro) meses aps sua emisso.

    Nutrio

    Para a solicitao de reembolso das sesses de nutrio indicadas por profi ssional mdico regularmente inscrito no CRM e realizadas por profi ssionais no integrantes da rede referen-

    ciada do produto contratado, o Benefi cirio dever apresentar a seguinte documentao:

    a) Recibo, emitido pelo profi ssional que rea-lizou as sesses, no qual devem constar: nome do paciente, nmero de sesses e as datas em que foram realizadas, valores pagos, descrio do atendimento e dados do nutricionista (nome, CRN, CPF, endere-o, telefone, assinatura e carimbo); ou

    b) Nota Fiscal, emitida pelo profi ssional que realizou as sesses, na qual devem cons-tar: nome do paciente, nmero de sesses e as datas em que foram realizadas, va-lores pagos, descrio do atendimento e dados do nutricionista (nome, CRN, CPF, endereo, telefone e carimbo).

    c) Relatrio mdico, datado, assinado e carim-bado, realizado exclusivamente por profi s-sional mdico regularmente inscrito no CRM, no qual devem constar: nome do paciente, diagnstico, quadro clnico atual, descrio e justifi cativa para o tratamento indicado.

    d) Caso as sesses de nutrio sejam realiza-das de forma continuada, o relatrio mdi-co, descrito na alnea c, dever ser atuali-zado 4 (quatro) meses aps sua emisso.

    Prteses e rteses de Implantao Cirrgica

    A solicitao de reembolso referente a prte-ses e rteses implantadas cirurgicamente e que estejam previstas na cobertura contra-tada deve ser encaminhada mediante a apre-sentao de:

    a) Relatrio, emitido pelo mdico assistente, contendo o nome do paciente, descrio e

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    data do procedimento, diagnstico e justi-fi cativa para a solicitao do material; e

    b) Nota Fiscal, original e quitada, do forne-cedor/distribuidor/fabricante com nome do paciente, data da emisso, valor pago, descrio do material, marca, modelo, fa-bricante, nmero de registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), nome e CNPJ do emitente.

    b.1) No sero aceitos recibo do mdico, Nota Fiscal ou recibo do hospital ou clnica onde foi realizada a cirurgia.

    Independente do procedimento realizado pelo Benefi cirio, para o efetivo reembolso, no sero aceitos, como documentos com-probatrios da prestao de servio: Recibos de Pagamentos de Autnomos (RPA), Reci-bos Provisrios de Servios (RPS) e/ou tem-porrios, nota de servio, nota de dbito, du-plicatas e Documento Auxiliar de Nota Fiscal Eletrnica (DANFE).

    Ateno Antes de enviar todos os documentos originais com a Solicitao de Reembolso, tire cpia e guarde com voc para sua Declarao de Im-posto de Renda.

    Assistncia Pessoal

    no caso de acidente, acontecimentos impre-vistos e doenas com manifestao sbita e aguda, quando o Benefi cirio estiver em via-gem no Brasil a mais de 100km do municpio de sua residncia e desde que no esteja afastado de sua residncia permanente por perodo superior a 90 (noventa) dias em uma mesma viagem.

    Basta acionar a Central de Alarme, que fun-ciona 24 horas por dia, inclusive domingos e feriados, e informar o nmero de seu carto (veja os telefones na pg. 61).

    Qualquer pessoa pode acionar a Central de Alarme com o Carto de Identifi cao do Be-nefi cirio em mos, caso o mesmo esteja im-possibilitado de comunicar-se.

    Quando uma situao envolver risco de vida, o Benefi cirio deve tomar as providncias ca-bveis e depois contatar a Central de Alarme.

    Telefone a cobrar (caso no seja possvel, guarde o comprovante de seu telefonema e solicite reembolso) e informe:

    O nome do Benefi cirio e o nmero do Car-to de Identifi cao.

    O tipo de emergncia e a ajuda que necessita.

    O local e um telefone em que o Benefi ci-rio poder ser encontrado para receber o atendimento.

    Coberturas da Assistncia Pessoal no Brasil e Exterior

    Remoo mdica

    No caso de acidente ou doena do Benefi -cirio ocorridos durante viagem e de acordo

    Caso sua empresa oferea essa cobertura, seu Carto de Identifi cao trar impressas as pa-lavras ASSIST. PESSOAL, na parte da frente.

    A Assistncia Pessoal oferece a cobertura de uma srie de servios de assistncia pessoal

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    com a natureza e gravidade dos ferimentos ou enfermidade, a Assistncia Pessoal se responsabilizar por:

    1. Remoo do Benefi cirio para o hospital mais prximo do local da ocorrncia;

    2. Transferncia do Benefi cirio para cen-tro hospitalar mais adequado ao seu atendimento, a critrio do mdico assis-tente, em comum acordo com a equipe mdica da empresa prestadora de ser-vios, podendo ser feita por ambulncia, carro, avio comercial ou avio UTI. A transferncia em avio UTI s ser co-berta quando for realizada dentro de um mesmo continente e se a natureza dos ferimentos ou enfermidade exigir esse meio de locomoo, a critrio do mdico assistente ou da equipe mdica da em-presa prestadora de servios. Se neces-srio, um mdico ou uma enfermeira de-ver acompanhar o paciente.

    Regresso domiciliar por razo mdica

    Se o Benefi cirio, aps tratamento no local da ocorrncia, no estiver em condies de retornar sua residncia permanente como passageiro regular, a critrio do mdico as-sistente, em comum acordo com a equipe mdica indicada pela empresa prestadora de servios, essa organizar o regresso do Be-nefi cirio pelo meio de transporte mais ade-quado s suas condies clnicas.

    Com essa fi nalidade, a empresa prestadora de servios poder, em nome do Benefi cirio,

    usar, negociar, providenciar, compensar, junto a companhias areas, martimas e terrestres ou a agentes de viagem e operadores turs-ticos, os bilhetes de transporte do Benefi ci-rio, sejam esses tarifas integrais ou com limi-tes especiais de fretamentos ou excurses, dentro ou fora do prazo estipulado, de forma a assegurar o retorno do Benefi cirio sua residncia permanente.

    Localizao e encaminhamento de bagagem extraviada

    Em caso de extravio de bagagem do Benefi -cirio, dentro dos limites da rea de respon-sabilidade da companhia transportadora, a empresa prestadora de servios prestar a assessoria necessria para a denncia do fato junto aos responsveis, as providncias de busca, bem como o envio da bagagem at onde se encontra o Benefi cirio ou a sua re-sidncia permanente.

    Ajuda fi nanceira por extravio de bagagem

    No caso de extravio de bagagens que es-tejam sob responsabilidade de companhias areas regulares afi liadas IATA e que no sejam entregues para o Benefi cirio em 48 (quarenta e oito) horas subsequentes de-clarao de perda (PIR - Property Irregularity Report), a empresa prestadora de servios entregar ao Benefi cirio o equivalente a R$ 200,00 (duzentos reais) em vale-compras ou em moeda local para gastos emergenciais.

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    Passagem area para visita de parente quando o Benefi cirio fi car internado por causa de emergncia mdica fora de sua cidade

    Se o Benefi cirio permanecer hospitaliza-do por mais de 10 (dez) dias no Brasil ou por mais de 5 (cinco) dias no exterior, estando desacompanhado, a empresa prestadora de servios colocar, disposio de um pa-rente ou de uma pessoa residente no Brasil indicada pelo Benefi cirio, um bilhete areo de linha comercial, classe econmica, de ida e volta, para que possa visit-lo.

    Hospedagem de parente do Benefi cirio

    Quando o Benefi cirio permanecer hospita-lizado por mais de 10 (dez) dias no Brasil ou por mais de 5 (cinco) dias no exterior, a em-presa prestadora de servios assumir os gastos com a hospedagem da pessoa que se benefi ciar da cobertura prevista no subi-tem anterior, no limite dirio de at R$ 100,00 (cem reais), por at 10 (dez) dias, para o pa-gamento de dirias de hotel, com excluso de qualquer outra despesa.

    Garantia de viagem de regresso

    Quando o Benefi cirio possuir uma passa-gem de transporte areo com data ou limi-tao de regresso e, em razo de doena ou acidente, acompanhados pela equipe mdica indicada pela empresa prestadora de servi-os, estiver obrigado a retardar seu regresso programado, a empresa prestadora de servi-os assumir a diferena de tarifa para o re-

    gresso do Benefi cirio ou para o prossegui-mento da viagem interrompida.

    Traslado de corpo

    Na hiptese de falecimento do Benefi cirio durante a viagem, a empresa prestadora de servios custear e cuidar das formalidades necessrias ao retorno do corpo, inclusive dos restos mortais, para o municpio de resi-dncia permanente do Benefi cirio no Brasil. No estaro cobertas despesas relativas ao funeral, enterro ou cremao.

    Coberturas vlidas apenas no exterior

    Alm das coberturas previstas anteriormen-te, o Benefi cirio, em viagem ao exterior, ter, sua disposio, as seguintes garantias:

    Assistncia mdica

    Caso o Benefi cirio, em decorrncia de aci-dente, doena ou enfermidade de manifesta-o sbita e aguda, necessite de atendimen-to mdico imediato, a empresa prestadora de servios custear as despesas mdicas e hospitalares at os seguintes limites:

    1. R$ 10.000,00 (dez mil reais) para hono-rrios de mdicos, clnicos e cirurgies, dirias e outras despesas hospitalares, servios mdicos, enfermagem e exa-mes complementares prescritos por um mdico;

    2. R$ 500,00 (quinhentos reais) por evento, para despesas com intervenes odon-tolgicas de emergncia e para medica-mentos prescritos por um mdico.

  • 5756

    O atendimento imediato pode ser absoluto ou relativo.

    Absoluto aquele que envolve qualquer en-fermidade que necessite de interveno m-dica, clnica ou cirrgica, nas 24 (vinte e qua-tro) horas subsequentes sua manifestao e de que dependa o prognstico vital e/ou funcional do Benefi cirio.

    Relativo aquele que envolve toda enfermi-dade que necessite de interveno mdica, clnica ou cirrgica, com ou sem investigao laboratorial e/ou radiolgica, e que deva ser realizada, impreterivelmente, antes do retorno do Benefi cirio ao seu municpio de domiclio.

    As intervenes mdicas ou cirrgicas nas condies citadas acima devero estar de-vidamente comprovadas e justifi cadas por meio de laudo mdico detalhado, por escrito, no qual esteja clinicamente claro que disso depende a expectativa de vida e/ou funes orgnicas do Benefi cirio.

    Adiantamento de fi ana

    Em caso de exigncia de prestao de fi an-a prevista em lei processual penal, a empre-sa prestadora de servios adiantar o valor dessa fi ana mediante a assinatura de um documento de reconhecimento de dvida, at o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor esse que dever ser devolvido, no prazo m-ximo de 60 (sessenta) dias, pelo Benefi cirio ou por sua conta.

    Indicao de assistncia jurdica

    Se o Benefi cirio necessitar de um advoga-do, a empresa prestadora de servios forne-cer referncias e informaes, inclusive com

    marcao de consultas, cabendo ao Benefi -cirio o pagamento de eventuais despesas diretamente ao advogado indicado.

    Regresso antecipado por morte de parente de primeiro grau

    A empresa prestadora de servios organiza-r e assumir as despesas adicionais resul-tantes da volta antecipada do Benefi cirio sua residncia permanente, em virtude de fa-lecimento de parente de primeiro grau (cnju-ge, fi lhos, pais e irmos do Benefi cirio). Ser providenciado o retorno do Benefi cirio ao Brasil, em companhia area comercial, caso no possa utilizar o bilhete original emitido com prazo determinado.

    Embarque de menores de 14 anos

    Quando o Benefi cirio estiver em viagem, ten-do sob sua responsabilidade crianas meno-res de 14 (quatorze) anos e, por razes de aci-dente ou doena, no puder embarc-las para o retorno ao domiclio, a empresa prestadora de servios cuidar dos seguintes servios:

    acompanhamento do menor at o aeroporto;

    formalidades de embarque;

    coordenao com a companhia area para condio de menor desacompanhado;

    informao aos pais ou parentes, no Brasil, dos dados referentes ao retorno do menor.

    Adiantamento fi nanceiro em caso de roubo ou furto de dinheiro

    A empresa prestadora de servios adiantar a importncia de at R$ 400,00 (quatrocen-

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    tos reais) para o pagamento de despesas de hospedagem e transporte do Benefi ci-rio que tenha sido vtima de roubo ou furto de dinheiro (excluindo cheques de viagem). O adiantamento s ser concedido se sua solicitao for acompanhada de termo de reconhecimento de dvida, de declarao de autoridade policial, assim como do nome do emissor ou cedente das faturas e dever ser restitudo empresa prestadora de servios, no prazo de 60 (sessenta) dias da data de sua efetivao, em moeda local.

    Repatriamento de familiar

    Em caso de o Benefi cirio ter sido vitimado por doena sbita ou acidente que torne neces-srio o seu regresso antecipado ao Brasil ou o prolongamento de sua permanncia no pas do evento, a empresa prestadora de servios tomar providncias relacionadas organiza-o e ao custeio do regresso antecipado de familiares do Benefi cirio, se necessrio.

    Orientao em caso de perda de documentos

    A empresa prestadora de servios indicar ao Benefi cirio as providncias necessrias em caso de perda de documentos, informan-do-lhe endereos e telefones consulares e auxiliando-o no cancelamento de cartes de crdito e na substituio de bilhetes de transporte e de cheques de viagem.

    Prolongamento de estada em hotel

    A empresa prestadora de servios arcar com as despesas necessrias para o prolon-gamento de estada em hotel escolhido pelo

    Benefi cirio, imediatamente aps a alta hos-pitalar, se essa permanncia tiver sido pres-crita pelo mdico local ou por equipe mdica indicada pela empresa prestadora de servi-os. Essa garantia limita-se ao valor de at R$ 100,00 (cem reais) por diria do Benefi ci-rio em hotel, at, no mximo, 10 (dez) dias, sendo excludas da garantia quaisquer des-pesas que no integrem a diria.

    Limitaes

    A Assistncia Pessoal no ser prestada em caso de situaes que venham a ocorrer du-rante a viagem do Benefi cirio e que sejam decorrentes da inobservncia de recomen-daes feitas pelo mdico que o assiste ha-bitualmente.

    Excluses

    Esto excludos dessa cobertura os seguin-tes casos:

    a) doenas ou leses existentes anterior-mente data de viagem;

    b) doenas, leses ou processos resultan-tes de ao criminal dolosa perpetrada pelo Benefi cirio, salvo leses ocasiona-das por acidentes de trnsito;

    c) doenas ou leses resultantes de tenta-tiva de suicdio ou provocadas intencio-nalmente pelo Benefi cirio em si mesmo;

    d) tratamentos de molstias ou estados patolgicos provocados pela ingesto intencional de drogas e narcticos ou pelo abuso de bebidas alcolicas ou, ain-da, pelo uso de remdios sem prescrio mdica;

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    e) doenas mentais de qualquer natureza;

    f) eventos relacionados gravidez aps a 24 semana de gestao, exames pr-natais e parto;

    g) prteses e rteses em geral;

    h) viagens em avies no projetados para o transporte de passageiros;

    i) casos de calamidade pblica, atos da na-tureza, comoes sociais, guerras, revo-lues, terrorismo e sabotagem, greves, restries ao livre trnsito, irradiaes ou emanaes nucleares ou ionizantes, transmutao nuclear, desintegrao ou radioatividade, bem como casos de fora maior, salvo se o Benefi cirio provar que a causa do atendimento solicitado no teve relao com os referidos eventos;

    j) servios prestados por pessoas que te-nham grau de parentesco com o Benefi -cirio, salvo quando forem previamente autorizados pela empresa prestadora de servios.

    Ateno O Benefi cirio s ter direito s coberturas de remoo mdica, regresso domiciliar por razo mdica, passagem area para visita de paren-te e traslado de corpo se elas tiverem sido in-formadas e autorizadas pela Assistncia Pes-soal. Para mais informaes, procure o RH de sua empresa e consulte as Condies Gerais do Seguro Bradesco Sade.

    Para acionar a Assistncia Pessoal ou obter in-formaes sobre os servios disponveis, ligue, a qualquer hora, para:

    Central de Alarme - Assistncia Pessoal

    Ligaes no Brasil 0800 14 02 02Ligaes no exterior 55 11 4133 9111(A ligao pode ser feita a cobrar.)

    Manuteno do Seguro-sade aps Desligamento da Empresa

    De acordo com a Resoluo Normativa RN n 279, de 24 de novembro de 2011, o Be-nefi cirio que contribuir, enquanto funcion-rio, para o pagamento do seguro-sade tem direito de permanecer no plano quando for demitido ou exonerado sem justa causa ou quando vier a se aposentar, desde que assu-ma o pagamento integral do prmio (mensa-lidade).

    So considerados contribuio:

    o pagamento integral ou de parte do pr-mio mensal do seguro-sade, inclusive com desconto em folha de pagamento; e/ou

    o pagamento da diferena entre o valor do plano oferecido pela empresa e o escolhido pelo Benefi cirio em funo de upgrade.

    No so considerados contribuio:

    o pagamento integral ou de parte do pr-mio mensal do seguro-sade relativo aos dependentes e agregados; e/ou

    a coparticipao ou franquia paga nica e exclusivamente na utilizao de procedi-mentos cobertos pelo seguro-sade.

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    Ateno No possuem direito ao benefcio os Benefi ci-rios demitidos por justa causa, os demission-rios, os estagirios, os trabalhadores tempor-rios aps o fi m do contrato e os administradores.

    O direito manuteno no seguro-sade no exclui eventuais vantagens que o Benefi cirio tenha direito em funo de negociaes cole-tivas de trabalho. Em alguns casos, o resulta-do obtido nessas negociaes substituir ou agregar benefcios, devendo prevalecer o que for mais favorvel para o Benefi cirio.

    Perodo de Manuteno do Seguro-sade

    Resciso ou Exonerao sem justa causa

    O Benefi cirio poder permanecer no plano por perodo equivalente a 1/3 (um tero) do tempo de sua contribuio, sendo o prazo mnimo de 6 (seis) meses e o mximo de 24 (vinte e quatro) meses.

    Aposentadoria

    Quando o perodo de contribuio durante o contrato de trabalho for inferior a 10 (dez) anos

    O Benefi cirio poder permanecer no pla-no por perodo correspondente a 1 (um) ano para cada ano de contribuio.

    Quando o perodo de contribuio durante o contrato de trabalho for igual ou superior a 10 (dez) anos

    Nesse caso, garantida a permanncia do Be-nefi cirio no plano por prazo indeterminado.

    Ateno Sero considerados, para clculo do perodo de contribuio, os pagamentos efetuados a qualquer tempo, mesmo que no esteja ocor-rendo contribuio no momento da demisso, exonerao sem justa causa ou aposentadoria.

    Caso sua empresa tenha contratado planos com mais de uma seguradora/operadora, aps 1 de janeiro de 1999, ou adaptados Lei n 9656/98, o perodo de contribuio nesses pla-nos tambm ser considerado no clculo, des-de que no tenha havido descontinuidade de cobertura.

    Tambm dever ser contabilizado o perodo de contribuio realizada anteriormente adapta-o ou migrao de sua aplice Lei 9656/98, quando for o caso.

    de responsabilidade do Benefi cirio (demi-tido ou aposentado), quando for admitido em novo emprego, comunicar o fato imediatamen-te ao contratante, para que seja processado o cancelamento do seguro-sade.

    Condies para Manuteno do Seguro-sade

    Ser de responsabilidade de sua empresa a comunicao expressa e clara do seu direito permanncia no seguro-sade, no ato da comunicao do aviso prvio ou da aposen-tadoria.

    Nesse caso, voc poder optar por permane-cer no seguro-sade, mas, para isso, dever manifestar-se formalmente no prazo de 30 (trinta) dias a contar da comunicao da em-presa. Havendo a opo, ser assegurada a permanncia no mesmo plano em que se en-contrava quando da vigncia do contrato de

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    trabalho, podendo manter todo o seu grupo familiar.

    No decorrer de sua permanncia, no sero admitidas incluses, exceto quando se tratar de novo cnjuge e fi lhos. Caso essa incluso se d fora dos prazos previstos, haver apli-cao de carncia e CPT.

    Em caso de morte do titular, os dependentes cobertos pelo seguro-sade podero perma-necer na aplice, sendo mantida a obrigato-riedade de pagamento do prmio.

    Cobrana do Prmio

    Para permanecer no seguro-sade, o Benefi -cirio dever arcar com o valor total do pr-mio (mensalidade), que poder ser cobrado por Faixa Etria ou por Custo Mdio, confor-me opo de sua empresa.

    Quando a cobrana for por Faixa Etria

    O Benefi cirio ter acesso, por intermdio de sua empresa ou no Portal da Bradesco Sade (www.bradescosaude.com.br), na rea exclusiva do Benefi cirio, Tabela de Custos correspondente a seu prmio, que conter os valores por Faixa Etria.

    Quando a cobrana for por Custo Mdio

    Caso a empresa tenha optado por um preo nico (custo mdio) para o grupo de inativos, sero disponibilizados em uma nica tabela:

    - O valor do Custo Mdio que, de fato, ser cobrado do Benefi cirio a ttulo de prmio; e

    - Os valores por Faixa Etria, meramente in-dicativos, que deram origem ao prmio e que sero utilizados para efeito da Porta-

    bilidade Especial de Carncias para o Plano Individual ou Familiar ou Coletivo por Ade-so em outra seguradora/operadora.

    A eventual diferena entre o prmio efetiva-mente pago e o valor estabelecido para sua faixa etria corresponder ao subsdio da empresa ou dos ativos.

    O valor do prmio ser reajustado anualmen-te, tendo, por base, a data de aniversrio da aplice, independente da data em que o Be-nefi cirio tenha optado por sua permanncia no plano.

    Cancelamento do Seguro-sade

    O seguro-sade ser cancelado nas seguin-tes hipteses:

    a) ao fi nal dos prazos estabelecidos no item Perodo de Manuteno do Seguro-Sade;

    b) por solicitao formal do Benefi cirio empresa, mediante comunicao dessa seguradora;

    c) se o Benefi cirio (demitido ou aposenta-do) deixar de pagar o prmio por mais de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou no, a cada ano de vigncia do seguro-sade;

    d) por inexatido ou omisso no preenchi-mento do documento de incluso, que te-nha infl uenciado na aceitao do seguro-sade, mediante apresentao de prova pela seguradora e comunicao escrita empresa;

    e) em caso de infraes ou fraudes compro-vadas;

    f) se a aplice de seguro-sade for cancelada.

  • 6766

    Ateno O Benefi cirio poder exercer a portabilidade especial de carncias para plano individual ou familiar ou coletivo por adeso, em outra se-guradora/operadora, nos termos da legislao em vigor.

    Informaes Importantes

    O Benefi cirio deve estar sempre atento s mudanas quanto cobertura mnima de procedimentos determinada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Para isso, basta acessar o site www.ans.gov.br.

    OrientaesBsicas aos Benefi ciriosquanto ao Melhor Aproveita-mentode suasConsultas Mdicas

    Sintonizada com as melhores tecnologias do mercado, dispomos de um Portal na in-ternet que oferece vrias funcionalida-des que podem ser acessadas a qualquer hora e de qualquer lugar. Por meio do sitewww.bradescosaude.com.br, voc ter, dentre outros servios, acesso Lista de Referncia atualizada.

    Sempre que for utilizar um servio da Lista de Referncia, no se esquea de levar o seu Carto de Identifi cao e o seu documento de identidade. Caso seja menor, sem a refe-rida documentao, o acompanhante dever apresentar sua prpria identifi cao.

    No caso de internao em hospital, verifi que, na Lista de Referncia, se o estabelecimento de sua escolha traz a mesma opo de aco-modao indicada em seu carto:

    - Enfermaria: internao em quarto coletivo.

    - Quarto: internao em quarto individual com banheiro privativo.

    Procure fazer as consultas de rotina em con-sultrio mdico, evite faz-las em hospital ou pronto-socorro. Deixe o atendimento em hospital e pronto-socorro para os casos de urgncia.

    A consulta mdica o momento no qual voc obtm informaes a respeito de algum pro-blema de sade. nesse momento que o m-dico toma conhecimento da sua condio de sade. Portanto, as informaes devem ser as mais precisas possveis.

    Para melhor aproveitamento de sua consul-ta mdica, relate, com clareza, todos os seus sintomas, leve os resultados dos exames re-alizados anteriormente e informe os procedi-mentos aos quais foi submetido, a lista dos medicamentos usados atualmente e, se pos-svel, apresente receitas mdicas anteriores.

    Existem diferentes tipos de consultas mdi-cas, seja para acompanhamento de rotina, seja em caso de doena. Nesse ltimo caso, importante conhecer melhor sobre todos os aspectos que envolvem a doena. Certifi que-se de que, ao sair da consulta, voc tenha os seguintes questionamentos respondidos:

    - Diagnstico: o primeiro passo em conjunto com seu mdico conhecer a causa de sua doena e o surgimento dela, se contagio-sa ou no, se ela tem causa hereditria (se transmite de pais para fi lhos), quais so os principais sintomas dessa doena ou se a mesma apresenta complicaes. Seu mdi-co tambm informar qual o tipo de alimen-tao ou quais restries voc poder fazer a partir de ento.

  • 6968

    - Exames: com relao aos exames que seu mdico solicitar a voc, interessante co-nhecer se o exame requer alguma recomen-dao (preparo) para a realizao e se apre-senta riscos ou no.

    - Tratamento: nesse aspecto, necessrio esclarecer, com seu mdico, quais so as alternativas possveis de tratamento, seja medicamentoso, seja por cirurgia. Em rela-o aos medicamentos, verifi que, com seu mdico, quais so os efeitos colaterais, qual a durao do tratamento e se voc poder receber suas receitas com o nome genrico do medicamento. J em relao cirurgia, conhecer melhor o tipo de interveno, suas complicaes e as chances de cura aps o procedimento torna melhores as decises relativas ao cuidado.

    Lembre-se:

    No leve dvida para casa!

    O resultado do tratamento depende muito de voc, de suas informaes, de sua dedicao em tomar a medicao e do cumprimento dos cuidados recomendados.

    Direitos e Deveres do Benefi cirio

    Receber o Carto de Identifi cao;

    Ter acesso relao atualizada da rede referenciada por meio da Lista de Re-ferncia ou do Site da Bradesco Sade(www.bradescosaude.com.br);

    Receber informaes claras relativas ne-gativa de procedimentos, se houver;

    Ter conhecimento de que as informaes de natureza mdica a que a seguradora ve-nha a ter acesso, em razo da assistncia mdico-hospitalar prestada por mdicos, hospitais, clnicas e laboratrios aos Bene-fi cirios cobertos pela aplice contratada, fi caro sob a gide da legislao concer-nente ao sigilo mdico, e o fl uxo dessas informaes observar, ainda, a forma pre-vista na regulamentao em vigor;

    Ser reembolsado das despesas cobertas de acordo com as condies gerais de seu seguro-sade, quando o atendimento co-berto se der fora da rede referenciada Bra-desco Sade;

    Ter acesso a orientaes sobre promoo da sade e preveno de doenas ofereci-das pela Bradesco Sade;

    Ter acesso aos Canais de Atendimento ao Benefi cirio para dirimir dvidas, registrar reclamaes ou denncias.

    Os telefones so:

    Central de Relacionamento com o Cliente: veja o nmero no verso do seu Carto de Identifi cao.

    SAC Servio de Atendimento ao Cliente: 0800 727 99 66.

    CAS Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 27 08.

    Direitos:

    Ter acesso a informaes adequadas e claras sobre o seu seguro-sade por in-termdio do seu corretor, pelo Cliente de seu contrato ou pela Bradesco Sade, que poder auxili-lo por meio dos Canais de Atendimento;

    Ser tratado com dignidade, tica e respeito;

  • 7170

    Ter garantido o sigilo profi ssional acerca de suas informaes mdicas, desde que no acarrete riscos a terceiros ou sade pblica;

    Ter acesso ao Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade MPS e ao Guia de Leitura Contratual GLC, se contratou ou foi includo no contrato de seguro-sade aps 03/11/2009;

    Consultar a Bradesco Sade sobre a previ-so de cobertura do tratamento indicado pelo profi ssional de sade.

    Deveres:

    Fornecer informaes corretas e comple-tas sobre seu estado de sade e/ou de seus familiares Bradesco Sade e a to-dos os profi ssionais de sade;

    Ler seu contrato de seguro-sade com ateno;

    Manter o pagamento em dia, garantindo a cobertura contratada, evitando a suspen-so do atendimento e consequente cance-lamento do seguro-sade;

    Tratar os profi ssionais que o atendem com tica, dignidade e respeito;

    Comunicar Bradesco Sade situaes que possam indicar fraude ou prejuzos ao seu seguro-sade;

    Cuidar de forma consciente do seu contra-to, utilizando-o quando for necessrio;

    No emprestar o Carto de Identifi cao para o atendimento de outras pessoas. Isso considerado fraude, com conse-quente penalidade prevista em lei;

    Apresentar recibos originais e outros do-cumentos para reembolso de procedimen-tos efetivamente realizados.

    Saber sobre os seus direitos e deveres como Benefi cirio fundamental para garantir a qualidade ao acesso s aes e aos servios de sade. Para mais informaes a respeito dos seus direitos e deveres, consulte a Carta dos Direitos dos Usurios da Sade elabo-rada pelo Ministrio da Sade, acessando o site conselho.saude.gov.br/biblioteca/livros/cartaaosusuarios02.pdf.

    Canais de Comunicao da Bradesco Sade

    Para garantir a comodidade de seus Bene-fi cirios, a Bradesco Sade coloca, sua disposio, canais de comunicao que fun-cionam 24 horas por dia, 365 dias por ano, e que oferecem ampla gama de informaes e diversos servios on-line. Com atendimento rpido e fcil, os Benefi cirios podero escla-recer dvidas e obter informaes a qualquer hora e de qualquer lugar.

    Conhea, a seguir, as opes:

    Central de Relacionamento com o Cliente

    Presta servios e informaes de carter pessoal em todo atendimento que deman-de consulta aplice e envolva identifi cao detalhada do cliente, tais como informaes sobre coberturas contratadas, rede referen-ciada, prvia de reembolso, Assistncia 24 horas, entre outros. Com uma simples liga-

  • 7372

    o, voc esclarece dvidas, d sugestes e solicita informaes e servios.

    A Bradesco Sade tem sempre um nmero personalizado para voc; portanto, consulte o verso do seu Carto de Identifi cao para conhecer o telefone da Central de Relaciona-mento com o Cliente.

    SAC Servio de Atendimento ao Cliente

    Servio telefnico gratuito, disponvel todos os dias, ininterruptamente, para resoluo de problemas na relao de consumo, por meio do fornecimento de informaes pblicas e de recebimento de reclamaes de todos os pro-dutos e servios comercializados e pedidos de cancelamento de produtos e servios que o estabelecimento disponibilize por telefone.

    So informaes pblicas aquelas de carter institucional do Grupo Bradesco de Seguros, endereos e telefones de sucursais, correto-res e prestadores de servios vinculados ao negcio, horrios de funcionamento das su-cursais e canais de atendimento, endereos de sites do Grupo Bradesco de Seguros, den-tre outras.

    Ligue para: 0800 727 9966

    CAS Central de Atendimento ao Surdo

    Servio colocado disposio pela Bradesco Seguros para atender aos surdos que utili-zam telefones especiais, dotados de teclado alfanumrico e visor. O atendimento realiza-do por troca de mensagens, permitindo que o cliente se comunique diretamente com os

    profi ssionais da Central de Relacionamento com o Cliente e SAC (Servio de Atendimento ao Cliente) sem a ajuda de intermedirios. A Central de Atendimento ao Surdo vai facilitar o contato do surdo com a Bradesco Seguros, oferecendo uma soluo simples e efi ciente para a troca de informaes e prestao de servios.

    Ligue para: 0800 701 2708

    Ouvidoria

    Alm dos canais mencionados acima, a Bra-desco Seguros dispe de uma Ouvidoria. Trata-se de um sistema exclusivo de relacio-namento com os clientes e corretores, desti-nado a receber e a responder a reclamaes, sugestes e elogios. A tima relao com seus clientes e a excelncia no atendimento so prioridades absolutas da Bradesco Se-guros. A Ouvidoria foi instituda para garantir um atendimento de qualidade, nos segmen-tos de seguro, previdncia complementar aberta e capitalizao, em qualquer canal de comunicao: telefone, e-mail, carta etc. O prazo de resposta de at cinco dias teis.

    Reconhecido pela SUSEP (Superintendncia de Seguros Privados), o Ouvidor um diretor designado pela alta administrao para exer-cer suas funes com autonomia e encami-nhar internamente as sugestes, as reclama-es e os elogios, atuando junto a todas as empresas do Grupo em defesa dos direitos dos clientes e visando correo de falhas ou omisses.

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    Entre em contato c