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1 GESTÃO INTEGRADA DE SAÚDE SISTEMA UNIMED Gerenciando os custos assistenciais de forma sustentável

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GESTÃO INTEGRADA DE SAÚDESISTEMA UNIMEDGerenciando os custos assistenciais de forma sustentável

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UNIMED DO BRASIL

AutoresJoão Augusto Rangel MartinsElias Antônio Abreu

Apoio

GEMA – Grupo de Estudos do Modelo Assistencial João Augusto Rangel Martins (Coordenador – Unimed do Brasil) Carlos Augusto Cardim de Oliveira (Portal Unimed)Jurimar Alonso (Unimed do Brasil)Mauro Back (Unimed do Brasil)Alfredo Martini (Fundação Unimed)Elias Antônio Abreu (Unimed do Brasil)José Carlos de Barros (Unimed do Brasil)

Unimed do Brasil

Celso Corrêa de Barros - PresidenteLuiz Carlos Misurelli Palmquist - diretor de Administração e Estratégia Thyrson Loureiro de Almeida - diretor Financeiro João Batista Caetano - diretor de Integração Cooperativista Almir Adir Gentil - diretor de Marketing e Desenvolvimento João Mairton Pereira de Lucena - diretor de Desenvolvimento Regional Sizenando da Silva Campos Júnior - diretor de Desenvolvimento Regional

Viver para transformar

o mundo. Transformar

o mundo para viver

melhor.

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GESTÃO INTEGRADA DE SAÚDE

ÍNDICE1. Introdução 122. Objetivos e Estruturas 24

Aspectos Conceituais e Referenciais

3. Modelos Assistenciais 284. A Saúde como um Sistema: um Modelo Simplificado 345. Premissas para um Novo Modelo 416. O Modelo Proposto 457. Gestão e Insumos Estratégicos 60

Aspectos Operacionais e Administrativos

8. Planejamento da GIS – Princípios Básicos 759. Como Gerir a Singular de Forma Sustentável 7910. Aspectos Operacionais da GIS 8311. Estratégias para a implantação

do monitoramento de carteira 96

Funcionalidades do Cerebrum Anexos 199Bibliografia 285

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PREFÁCIO

Vários são os fatores que contribuem para o aumento no custo real assistencial dos planos de saúde, tornando premente a adoção de ferramentas mais eficazes nas gestões administrativa e estratégica das cooperativas médicas.

O envelhecimento populacional, a constatação de um aumento na utilização dos serviços, a incorporação de novas tecnologias em procedimentos clínicos e cirúrgicos e, mais que isso, a “variabilidade” dos gastos com a assistência médica, diante das receitas geralmente fixas e pré-determinadas, fazem do gerenciamento dos Custos Assistenciais uma tarefa cada vez mais complexa, porém, ainda mais necessária.

Neste cenário, a implementação de estratégias para a adequada gestão dos recursos nos sistemas de saúde consiste em desafios. Vários esforços têm sido feitos para racionalização dos serviços oferecidos pelos planos de saúde.

Como alternativa, a Unimed do Brasil, além do objetivo de disseminar informações, fórmulas e dados estatísticos, propõe, neste documento, um modelo de Gestão Integrada de Saúde, que visa contribuir para o controle da sinistralidade decorrente da complexa relação entre os custos assistenciais e as receitas.

João Batista CaetanoUnimed do BrasilDiretor de Integração Cooperativista

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1. INTRODUÇÃO

O CENÁRIO DA SAÚDE SUPLEMENTAR REQUER MUDANÇAS

O segmento de saúde suplementar no Brasil conta com 37 milhões de beneficiários de planos privados de assistência médica, de acordo com dados oficiais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de dezembro de 2006. Todo este contingente - amparado ou não pela legislação específica em vigor (35% dos beneficiários de planos de saúde são anteriores à Lei 9656/98, enquanto que 65% já estão associados aos planos novos) - busca atendimento médico, que pode abranger desde uma simples consulta, pequena cirurgia ou procedimento de baixo custo e freqüência até os transplantes de órgãos.

Isto significa que cerca de 20% da população brasileira têm acesso aos serviços médicos hospitalares oferecidos pelas operadoras que atuam na área de medicina supletiva.

Trata-se de um mercado que apresenta baixo crescimento, como mostra o gráfico adiante, pois depende basicamente do desenvolvimento econômico e do aumento de renda da população. Ao fazer a análise do quadro deve-se, ainda, levar em consideração que no início nem todas as operadoras tinham registro na ANS.

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12 13

Segundo dados da própria Agência, ao final de 2006, o setor contava com 1.486 operadoras registradas em todo o país, e apresentava um movimento anual de cerca de R$ 40 bilhões em receita.

bENEfIcIáRIOS, EVOlUçÃO DE bENEfIcIáRIOS E fONTEEvolução de Beneficiários com vínculos aos planos médico-hospitalares (Dez/2000 a Dez/2006).Fonte: ANS - Sistema de Informações de Beneficiários - Dez/2006

Soma-se a isto o fato que a regulamentação do setor, ocorrida em 1998, e a criação da ANS, trouxeram mudanças significativas ao segmento, em especial para a gestão das operadoras médico-hospitalares. A obrigatoriedade de coberturas mais amplas para doenças e procedimentos, as normatizações financeiras e contábeis impostas pela legislação e a impossibilidade de livres aumentos de preços, fizeram com que elas se atentassem para um novo cenário: a ampliação dos direitos dos beneficiários e, também, a grande probabilidade de aumento de seus custos.

A seguir são expostos alguns fatores que têm determinado os aumentos dos custos assistenciais, bem como suas conseqüências para as operadoras e para os beneficiários.

31.878.361

31.878.36131.878.361

31.878.361

31.878.361

31.878.361

31.878.361

DEZ/2000

Pop. 171.218.49%

DEZ/2001

Pop. 173.817.88%

DEZ/2002

Pop. 176.317.67%

DEZ/2003

Pop. 178.917.71%

DEZ/2004

Pop. 181.518.40%

DEZ/2005

Pop. 184.119.08%

DEZ/2006

Pop. 187.819.67%

O primeiro deles refere-se à cobertura de atendimento e às questões jurídicas que surgiram diante de uma nova realidade de mercado: a regulação. Com base na denominada “lei dos planos de saúde”, a ANS estabeleceu o Rol de Procedimentos, uma cobertura mínima a ser garantida por todas as Operadoras de Planos de Saúde. Entretanto, liminares judiciais têm obrigado as OPSs a cobrirem procedimentos não previstos neste Rol, o que vem contribuindo para o desequilíbrio econômico destas instituições.

Outro fator diz respeito à cultura da população e ao tipo de medicina, que ao longo do tempo foi sendo implantado em nosso meio. Ambos são fruto da cultura médica unicausal (relação entre agente etiológico, alterações fisiopatológicas e um conjunto de sinais e sintomas) centrada na doença e no procedimento, que direcionou os investimentos do setor de saúde para o aparato médico-hospitalar e farmacêutico, tendo a cura como meta. Como conseqüência as pessoas passaram a ver o hospital como um centro de excelência para cuidar da saúde e os medicamentos, como a solução para suas doenças.

A terceira causa está relacionada ao rápido avanço do conhecimento e ao desenvolvimento tecnológico aplicado à área de saúde.

É indiscutível que a evolução dos meios de diagnósticos e terapias medicamentosas - a constante Transição Tecnológica - proporciona benefícios aos pacientes, na medida em que possibilita a instituição precoce de tratamentos.

O avanço da tecnologia médica é, sem dúvida, de máxima relevância para assegurar uma boa assistência à saúde. Entretanto, o enfoque no procedimento, agregando novas tecnologias, às vezes sem a devida validação clínica e de forma indiscriminada, vem contribuindo sobremaneira para a elevação dos custos, sem a contrapartida de reais benfeitorias para o paciente, ou seja: muito esforço para pouco resultado, apontando para uma situação de insustentabilidade do setor.

A legitimação desta preocupação com os custos de novas tecnologias é dada quando observamos, em levantamento realizado com 227 Unimeds em todo o Brasil de forma representativa, a proporção de valores gastos em relação à quantidades de exames e terapias realizadas no Sistema Unimed:

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Consultas Médicas

Exames Complementares

Terapias

Atendimentos ambulatoriais

Internações

Demais despesas assistenciais*

Total

Quantidadede eventos

Valor da DespesaAssistencial (R$)

1º Semestre de 2006

DESPESAS ASSISTENcIAIS DO SISTEMA UNIMED

* órteses e próteses, remoções e aluguel de equipamentos entre outras despesas assistenciais indenizáveis.

Base: Total da amostra - 227 Unimeds

25.101.366

44.816.293

6.002.934

3.219.430

664.855

2.983.745

82.788.623

892.769.851

982.994.595

207.105.178

212.064.091

1.474.235.791

171.120.145

3.940.289.653

Já o quarto fator é o fenômeno da Transição Demográfica, que dobrará a população de idosos no Brasil, passando dos atuais 8,6%, cerca de 15 milhões de pessoas com 60 anos ou mais, de acordo com o IBGE, para 30 milhões, no curto espaço de 25 anos. Em 2025, o Brasil passará da 16ª para a 6ª posição no ranking dos países com a maior população de idosos do planeta. Em 2050, o IBGE estima que cerca de 25% da população brasileira será de idosos.

Distribuição das despesas assistenciais em números de eventos e total de despesas monetária - 1º semestre de 2006.

Distribuição % da quantidade de eventos

DESPESAS ASSISTENcIAIS DO SISTEMA UNIMED

Consultas 30 23

25

30%

4

1

54Exames complementares

Terapias

Atendimentos Ambulatoriais

Internações

Demais despesas assistenciais

Fonte: Arquivos SIP de 227 Unimeds

7 5

5

37

4 4

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ENVElhEcIMENTO DA POPUlAçÃO

Distribuição dos benefi ciários com vínculos aos planos médico-hospitalares, por faixa etária - Fonte ANS Set/2006 (em benefi ciários, mil)

% de benefi ciários em 2006 (ANS)

5,75

60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos ou +

5,05

11,44

3,64 2,8

7,92

1,66 1,16

5,29

% da população em 2006 (IBGE)

% da população projetada para 2050 (IBGE)

Paralelamente a esta quase “explosão demográfica” da população idosa, fruto da melhoria nas políticas sociais e, principalmente, da queda nos níveis de fecundidade e mortalidade ocorridas a partir de meados do século passado, passou-se a observar um significativo avanço das enfermidades crônico-degenerativas (segundo levantamento nacional do IBGE em 2003, 57 milhões de brasileiros, o que equivalia a 30% da população, declaravam ter alguma doença crônica diagnosticada por médico) quando antes prevaleciam as doenças infecto-contagiosas, caracterizando o chamado fenômeno da Transição Epidemiológica. Essa transição é o quinto fator, e sobre ele será comentado um pouco mais, estabelecendo um caminho para o objetivo principal do modelo proposto: demonstrar que é por meio da promoção da saúde e da prevenção em todos os seus níveis, que serão alcançados melhores resultados na gestão de custos assistenciais, na administração clínica e na qualidade de vida das pessoas.

7,2

1980 1990 2000 2006 2010 2020 2030 2040 2050

6,0%

Proporção da população com 60 anos ou mais em relação à população total.

6,8% 8,1% 9,0% 9,8% 12,3% 17,0% 20,7% 24,6%

9,913,9 16,8

19,3 28,3

40,552,1

64,1

Projeção da população brasileira com 60 anos ou maisPeríodo 1980 - 2050 (IBGE - 2004) - em milhões de pessoas

ENVElhEcIMENTO DA POPUlAçÃO

PRESENçA DE DOENçAS cRÔNIcAS NA POPUlAçÃO bRASIlEIRA

Não tem doença crônica 70%

9,19,4

Proporção de pessoas com declaração de doenças crônicas, por grupos de idade - Brasil 2003.

11,2

Declaram ter doença crônica 30%

52.638.232pessoas

24,6

46,6

64,5

77,6

0 a 4 5 a 13 14 a 19 20 a 39 40 a 49 50 a 64 65 ou mais

PRESENçA DE DOENçAS cRÔNIcAS NA POPUlAçÃO bRASIlEIRA

Não tem doença crônica 70%

9,19,4

Proporção de pessoas com declaração de doenças crônicas, por grupos de idade - Brasil 2003.

11,2

Declaram ter doença crônica 30%

52.638.232pessoas

24,6

46,6

64,5

77,6

0 a 4 5 a 13 14 a 19 20 a 39 40 a 49 50 a 64 65 ou mais

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nosso país, o que dificulta a compreensão e a escolha da melhor forma de condução. A identificação antecipada do risco saúde é um fator que pode mini-mizar perdas e também oferecer vantagens competitivas para as operadoras.

No Brasil existe um déficit de informações sobre a saúde da população e não se tem como rotina a investigação dos riscos atribuíveis para o favorecimento das doenças crônicas, o que não ocorre nos países desenvolvidos, onde a vigilância epidemiológica não está centrada apenas em desfechos (morbidade e mortalidade). Há ainda, em nível nacional, um grande foco nos fatores de risco modificáveis associados às principais causas de morte. Estudos de pre-valência de comportamento de risco são comuns – a exemplo dos que expõem as mudanças nas condutas associadas ao risco de doenças cardiovasculares (principal causa de morte em países industrializados) -, permitindo identificar os subgrupos populacionais mais expostos, além de auxiliar no desenvolvimento de intervenções mais eficazes e eficientes.

O modelo de gestão da assistência à saúde centrada nos aspectos adminis-trativo-financeiros e atuariais, na doença e no hospital vem, a cada dia, se demonstrando mais inadequado para compatibilizar receitas com despesas e produzir efeitos que resultem em menor custo com maior e melhor qualidade da assistência à saúde das pessoas, quer no sistema público, quer no privado. Prova disso são os altos índices de sinistralidade observados no setor supletivo, gerados pelo somatório dos fatores anteriormente identificados, e que podem levar as operadoras à beira da insustentabilidade.

Segundo dados da ANS, divulgados em dezembro de 2006, no período de 2001 a 2006, as receitas das contraprestações pecuniárias das Operadoras de Planos de Saúde, excetuando-se as Odontológicas, aumentaram em 79,98%, enquanto que as despesas assistenciais variaram em 77,67%. Estes índices mostram que as despesas apresentam variações crescentes e, praticamente, empatam com a variação percentual de receitas no período.

Por outro lado, a relação entre as despesas assistenciais (gastos com assistência médica, excetuando-se os administrativos e comerciais) e as receitas, que reflete o índice de sinistralidade, figurava na casa dos 79% a 81% entre os anos de 2001 e 2006. Segundo estudos atuariais, esta porcentagem deveria ficar abaixo dos 75% para manter o equilíbrio financeiro das operadoras.

Historicamente, o conhecimento da microbiologia possibilitou à medicina interferir no curso das doenças transmissíveis, que eram um dos principais problemas antes desta descoberta, e, assim, teve início a construção equivocada de um modelo que passava a privilegiar as doenças e não os indivíduos. Mais tarde, por volta dos anos 1920 e 1950, na Inglaterra, EUA e Canadá, começou a surgir o conceito de medicina preventiva, movimento responsável pela introdução da epidemiologia clínica, privilegiando a pesquisa dos fatores de risco e a estatística com critério científico.O termo promoção de saúde, utilizado pela primeira vez por Sigerist em 1945, associado à prevenção de doenças, surge novamente como uma proposta de resgate, considerando o contexto sócio-ambiental e o indivíduo como elementos chave para a manutenção do estado de saúde, principalmente, o estilo de vida e o meio ambiente onde ele está inserido.A mudança no perfil demográfico fez com que o cenário - caracterizado por uma população jovem, no qual as doenças infecciosas, que em 1950 respondiam por 40% do total de óbitos e, em 1980, por cerca de 10% - se transformasse num painel marcado por agravos crônicos à saúde, evento típico de uma população idosa. Esta alteração reflete um impacto substancial no custeio e indica a necessidade de um redirecionamento das ações do setor de saúde.

Assim, um dos grandes desafios das empresas que respondem pela assistência médica suplementar no Brasil é continuar viabilizando um sistema no qual os custos são ilimitados e crescentes e com diversos fatores contribuindo para a elevação progressiva do custo/saúde, agravados pelo envelhecimento populacional e o avanço das novas tecnologias em saúde, que exercem um impacto substancial no financiamento das operações do setor. Neste panorama, um importante questionamento é se o aparelho formador - a sociedade e as operadoras de plano de saúde - estão se preparando para esta realidade.

A Organização Mundial da Saúde, em seu Relatório Mundial sobre Doenças Não Transmissíveis e Saúde Mental, publicado em 2002, já chamava a atenção dos tomadores de decisão do setor para o avanço das doenças crônicas. Neste mesmo documento, o organismo recomendava políticas de gerenciamento médico e comportamental objetivando a prevenção. Embora seja muito abordado, o tema gestão de risco é pouco estudado em

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Por estas razões é que a mudança da lógica assistencial se impõe como um modelo transformador capaz de melhor adequar a relação custo/receita com a qualidade da assistência ao cliente.

As ações de saúde, quer de promoção, prevenção, cura ou reabilitação, devem ter seu foco voltado para a integralidade do indivíduo, sem desconsiderar o impacto nos custos dos materiais de implante, órteses, próteses e síntese. É necessário, ainda, conhecer a carteira de beneficiários, por meio do estabelecimento do perfil epidemiológico e da seleção e avaliação de risco para as ações de gestão de doenças e de casos, sempre respaldados pelos princípios da boa prática médica, diretrizes e medicina baseada em evidência, entre outros.

Evolução das receitas e despesas assistenciais das Operadoras - 2001 a 2006 (em Reais, milhões)

OPERADORAS

2001

Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar - Informações sobre benefi ciários, operadoras e planos. Edição Dezembro 2006/ Competência Dez. 2006.

2002 2003 2004 2005 2006

Despesas x 100

Receita79,52 79,13 81,38 81,44 81,53 78,50 Sinistralidade

21.403

17.020

19.817

22.524

25.482

28.70230.241

25.042

27.675

31.289

35.200

38.523 Receitas

DespesasAssistenciais

=

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2. OBJETIVOS E ESTRUTURA

Conceitualmente a idéia de sinistralidade expressa a parcela de recursos empregados nas atividades-fim da operadora e deve ser utilizada para subsidiar políticas de regulação e de remuneração dos cooperados, além de servir como parâmetro comparativo com outras operadoras, devendo ser, por isso, razão de um acurado modelo de gestão que, além de eficiente e eficaz, seja também efetivo.

O objetivo principal do modelo de Gestão da Assistência à Saúde proposto ao Sistema Unimed é a redução dos índices de sinistralidade, fundamentada no redirecionamento da lógica assistencial e amparada em ações de promoção de saúde, gestão de casos e de doenças, partindo-se do conhecimento prévio do perfil epidemiológico dos beneficiários para permitir a seleção dos riscos a serem trabalhados.

Ele deve ser adequado às características de cada uma das cooperativas, considerando os seus diferentes níveis de complexidade e tamanho, e sempre dentro dos princípios éticos e da boa prática médica.

Para contemplar um padrão que possa ser útil ao Sistema Cooperativo Unimed, contribuindo para a racionalização dos custos assistenciais, o modelo está organizado em duas partes distintas: a primeira aborda os seus Aspectos Conceituais e Referenciais, de modo a embasar a segunda, com os Aspectos Administrativos e Operacionais a serem implantados nas cooperativas.

Inicialmente, são apresentadas as principais diferenças entre o modelo atual, centrado na doença, e o modelo proposto, centrado na saúde; a integração interna a ser perseguida pela operadora, destacando-se os setores de comunicação, marketing, atuarial e comercial; a importância da tecnologia da informação como ferramenta de acompanhamento e controle de custos, riscos e ações de promoção e prevenção; a relevância e o papel de indicadores como insumos estratégicos de gestão; um modelo simplificado

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de um sistema de saúde, enfatizando os atores envolvidos; e, finalmente, o esquema do modelo proposto, ressaltando as principais alterações e o plano operacional a serem implantados.

Na segunda parte será exposto um conjunto de técnicas administrativas, financeiras e médicas a serem praticadas por todos os envolvidos na elaboração de um plano de saúde. Desta forma, será estabelecido o correto dimensionamento dos riscos, visando definir o tipo de tratamento a ser dispensado, sempre com o objetivo principal voltado à minimização dos efeitos relativos às possíveis perdas.

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ASPECTOS CONCEITUAIS E REFERENCIAIS

3. MODELOS ASSISTENCIAIS

Saúde e doença são conceitos diferentes que devem ser tratados de forma distinta, embora constituam um processo. O sistema de saúde que fornece serviços para tratamento da doença não é incompatível com um sistema que se preocupa em produzir saúde. Na verdade, eles são complementares.

Dada a complexidade e multiplicidade de fatores envolvidos no processo saúde-doença, o foco na eliminação da doença como forma de viabilizar a saúde e vice-versa é um grande engano, pois a ausência de moléstia não é sinônimo de saúde, assim como a sensação de sentir-se saudável não significa a inexistência de doença. Um modelo mais próximo do ideal engloba de forma integrada, mas diversa, a coexistência de dois tipos de abordagem: uma voltada para a doença e a outra para a saúde, buscando-se a plenitude do bem-estar bio-psico-social e ecológico do indivíduo.

No documento “Cuidados Inovadores para as Condições Crônicas” (OMS - 2002), a Organização Mundial da Saúde faz um alerta aos tomadores de decisão para o fato do envelhecimento populacional e da mudança no perfil das doenças, além de apresentar alguns desafios do século 21 relacionados com a saúde. Dentre alguns pontos, o material também chama a atenção dos dirigentes para o apoio à uma mudança de paradigma na assistência à saúde; recomenda a integração dos sistemas de saúde, bem como a centralização do tratamento no paciente e na família (não no médico); sugere que os sistemas possam apoiar os pacientes em suas comunidades, além de enfatizar a importância da promoção de saúde e da prevenção de doenças.

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A tabela abaixo aponta as principais diferenças entre um modelo conceitual tradicional amplamente utilizado pelas OPSs, em que se busca a saúde combatendo a doença por meio dos sintomas sentinelas, e o que contempla a integralidade do indivíduo e do processo saúde-doença em seus diferentes níveis, no qual está fundamentado o padrão proposto:

Do ponto de vista da administração e do gerenciamento dos custos assistenciais, o esquema abaixo apresenta basicamente quatro modelos de gestão, destacando-se os dois extremos, sendo que entre eles existem infinitas possibilidades de desdobramentos:

MODElOS ASSISTENcIAIS

Num extremo tem-se um modelo que oferece maior liberdade para o cliente com o reembolso pleno dos serviços utilizados, incorrendo num maior risco de demanda (a operadora não tem controle sobre a utilização), e do outro, exatamente o oposto, é um padrão mais restritivo, com o cliente tendo direito a utilizar apenas os recursos próprios da operadora, incorrendo num maior risco operacional (o da verticalização, isto é, quando ela assume todas as etapas do atendimento). Entre os dois extremos encontram-se opções intermediárias com rede credenciada ou com reembolso gerenciado.

Hoje as operadoras estão procurando fugir do risco de demanda para conseguir controlar melhor seus custos assistenciais. O modelo de rede credenciada ainda é o mais usual. Contudo, observa-se uma tendência de verticalização no setor, com as operadoras buscando trabalhar com recursos próprios. O resultado dependerá sempre da parceria na gestão médica.

As perspectivas de evolução dos custos assistenciais praticados no modelo no qual o cliente tem maior liberdade não são favoráveis para as operadoras. Na medida em que o envelhecimento populacional avança, ocorrem mudanças no perfil das doenças, o que determina maior utilização dos serviços, e surgem as novas tecnologias, que fatalmente acabam por ser incorporadas. Estes fatos determinam um aumento no custo real assistencial dos planos, fenômeno descrito como “inflação médica”.

Outro fator complicador no gerenciamento de custos, principalmente num regime no qual as receitas são fixas e pré-determinadas, é a variabilidade dos gastos com assistência médica, cujos fenômenos são aleatórios e freqüentemente não previsíveis.

A tendência de elevação dos custos, combinada com a sua oscilação em torno de uma média (variação do risco) e os chamados eventos catastróficos – aqueles que por serem imprevisíveis e terem custos extremamente elevados distorcem toda e qualquer previsão atuarial -, fazem da Gestão dos Custos Assistenciais uma tarefa cada vez mais complexa, porém mais necessária.

No artigo apresentado no editorial do The British Medical Journal, por Richard Smith (1997), intitulado O futuro dos Sistemas de Saúde, o autor sugeria que para os sistemas de saúde se tornarem sustentáveis deveriam

MODElO ATUAl

Enfoca a doença.

Preocupa-se com o curar.

Tem lógica na utilização de procedimentos.

Ação educativa irrelevante.

O hospital é a referência.

Valoriza a especialização com visão setorizada (desumanização).

Baseia-se na unicausalidade das doenças.

Não gera auto-responsabilidade pela saúde.

Não amplia a percepção de morbidade.

MODElO INTEGRAl

Enfoca o indivíduo / paciente.

Preocupa-se com o cuidar.

Tem lógica na produção de saúde.

Relevante ação educativa.

O micro-clima é a referência.

Valoriza a medicina geral e a visão sócio-epidemiológica.

Baseia-se na multicausalidade das doenças.

Gera auto-responsabilidade pela saúde.

Amplia a percepção de morbidade.

Fortalece a relação e fideliza o paciente ao médico.

RIScO DE DEMANDA

Maior liberdade

Maior economiae maior controle

Reembolso pleno

Reembolso gerenciado

Redecredenciada

Recursospróprios

RIScO OPERAcIONAl

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30 31

trabalhar com ferramentas de Managed Care (Cuidado Gerenciado). Nele, apresentou, basicamente, algumas ferramentas médica, de gestão e de demanda, amplamente empregadas no modelo americano e, em alguns aspectos, também aplicáveis à nossa realidade.

Atualmente já é possível observar algumas destas idéias em nosso meio, tais como: o compartilhamento de risco com prestadores, principalmente por meio dos pacotes, a mudança nos incentivos financeiros para os prestadores, a co-participação dos usuários (fatores moderadores) e a utilização de protocolos, entre outras.

Nesse contexto - e a partir da implantação do Grupo de Estudos de Modelos Assistenciais (GEMA), da Unimed do Brasil, formado no Comitê Nacional de Integração (CONAI) realizado em 2006, quando ocorreu um amplo debate sobre o tema “Repensando o Modelo Assistencial no Sistema Unimed” - tem sido sugerida a possibilidade de aplicação de ações para gerenciamento da assistência à saúde de forma mais integrada.

Estas atividades não estão voltadas apenas para equacionar os problemas de atendimento dos casos de alto custo, que tanto afligem as singulares. O modelo assistencial proposto vai além das ações de curto prazo e sugere o gerenciamento das doenças nos consultórios dos cooperados, bem como atividades de promoção de saúde, principalmente no ambiente das empresas e também em Centros de Saúde Unimed, que poderão ser implantados no futuro, talvez bem mais próximo do que se possa imaginar.

Atenta às rápidas mudanças, desde outubro de 2004, quando realizou o primeiro Seminário Nacional de Sinistralidade, a Unimed do Brasil vem estruturando esta proposta. Atualmente sugere, com base na visão do cenário da saúde, nas expectativas atuais de seus beneficiários - em que mais do que cortar custos esperam um compromisso com a qualidade de vida -, na necessidade de maior adequação receita/custos e na busca de soluções que dêem ao gestor mais agilidade com confiabilidade nas suas decisões, um modelo de Gestão Integrada de Saúde, utilizando ferramentas médicas para ações de Promoção da Saúde, Gerenciamento de Doença e Gerenciamento de caso, detalhadas adiante, no capítulo Aspectos Operacionais e Administrativos.

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32 33

4. A SAÚDE COMO SISTEMA: UM MODELO SIMPLIFICADO

Um sistema de saúde não difere dos aplicados aos outros setores, (como abaixo representado por um esquema simplificado) e compreende cinco componentes, sendo que qualquer alteração ou decisão tomada num deles, acarretará maior ou menor reflexo aos demais, produzindo mudanças.

Isto mostra a necessidade de se ter amplo conhecimento da influência de todos eles, bem como dos instrumentos que subsidiam e respaldam a tomada de decisão em cada ponto por parte do gestor ou dirigente, pois dela dependerá o impacto, positivo ou negativo, sobre os demais.

À exceção da Legislação, cuja compreensão é complexa e, muitas vezes, imprevisível nas três esferas dos poderes executivo, legislativo e judiciário, os demais são passíveis de certa previsibilidade, por meio da utilização de ferramentas e instrumentos de gestão adequados.

REPRESENTAçÃO ESqUEMáTIcA DE UM SISTEMA fEchADO

Legislação e Política

PROcESSAMENTO SAÍDAENTRADA

FEEDBACK

1 2

5

4

3

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Tomando como exemplo uma situação hipotética e utilizando o modelo de sistema acima: a ausência de critérios e seleção de risco na entrada de um novo cliente pessoa jurídica ou física (1), bem como um contrato ineficiente com o prestador ou a falta de auditoria e acompanhamento da internação hospitalar (2), com conhecimento do impacto de cada item que a compõe, poderão elevar de tal forma os custos que tornaria o resultado (3) insustentável para a operadora, dificultaria as medidas de correção (5) e, o que seria pior, geraria reflexos sobre a qualidade dos serviços prestados ao beneficiário.

4.1 ATORES DO SISTEMA DE SAÚDE

O gerenciamento dos custos assistenciais deve considerar toda a cadeia produtiva da saúde de forma concomitante. Em destaque abaixo, os principais atores que atuam no sistema de saúde, a partir de suas crenças e interesses:

1. o beneficiário, que gera a demanda de saúde e utiliza os serviços; 2. o profissional da saúde, que intervém no processo saúde-doença; 3. o prestador de serviço/fornecedor, que fornece os insumos; 4. a operadora, que gerencia e/ou controla o consumo; 5. o governo (que legisla, fiscaliza e controla); e 6. os dirigentes (que estabelecem políticas internas).

4.2 COMPONENTES DA ASSISTêNCIA à SAÚDE

Basicamente todos os itens referentes à utilização dos serviços colocados à disposição dos beneficiários podem ser agrupados, para efeito de melhor compreensão, por afinidade e estabelecimento de riscos associados a custos, como apresentado abaixo. Procurou-se manter o mesmo padrão de agrupamento, classificação e nomenclatura utilizados pela ANS/SIP (Sistema de Informação de Produto), com algumas adequações às características do Sistema Unimed e/ou abertura para melhor compreensão e análise dos custos inerentes a cada um dos grupos.

• AMBULATORIAIS • PRONTO-SOCORRO • EXAMES E TERAPIAS • INTERNAÇÕES

O conhecimento desses itens se reveste de grande importância para a avaliação do desempenho da operadora, no quesito Custos Assistenciais. Além disso, a abertura de cada um deles permite analisar com profundidade todos os componentes das despesas, desde a sua origem. Com a totalidade dos gastos assistenciais tem-se a sinistralidade, cujo índice é calculado em relação à receita total e apresentado em porcentagem. Assim, se uma operadora tem um Índice de Sinistralidade de 80%, significa dizer que ela gasta 80% da sua receita total para o pagamento de despesas de operação, ou seja, consultas, exames, terapias e internações.

4.2.1 DESPESAS AMBULATORIAIS

- Consultas em Consultório - Outros Atendimentos Ambulatoriais

4.2.2 DESPESAS COM PRONTO-SOCORRO

- Honorários - SADT

4.2.3 DESPESAS COM ExAMES E TERAPIAS

- Exames Complementares - Terapias

4.2.4 DESPESAS COM INTERNAÇõES

- Honorários - Diárias / Taxas - Mat/Med - Materiais de Alto Custo (OPMES) - SADT - Outros

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4.3 CADEIA PRODUTIVA DO SETOR DE SAÚDE

O esquema abaixo destaca os diferentes elos da cadeia produtiva do setor de saúde, mostrando que a influência de cada um, em maior ou menor grau, impacta na inflação-saúde, cujos reflexos recaem sobre as OPSs e determinam o aumento dos índices de sinistralidade:

4.3.1 FATORES QUE INFLUENCIAM O CUSTO-SAÚDE

• Aumento da demanda por saúde . Fatores demográficos . Ampliação das áreas de atendimento em saúde . Fatores epidemiológicos

• Aumento de atos médicos . Por doença . Por paciente . Por oferta de serviços

• Medicina defensiva . Indústria jurídica sobre “erro médico”

• Complexidade do Sistema . Gerenciamento de Informações . Gerenciamento de Cadeia Negocial

• Pressões de Mercado . Competitividade na Saúde . Competição pela Inovação . Incorporação de Novas Tecnologias

• Diversos Fatores Médicos . Evolução do Conhecimento em Saúde . Quadro Profissional em Saúde . Fatores Regulamentares (ANS) e Legais - Aumento de coberturas - Código de Defesa do Consumidor

OPS

FORNECEDORES

BENEFICIÁRIOS

PRESTADORES

SINISTRALIDADE

GOVERNOPROFISSIONAIS E ENTIDADES DE CLASSE

INFLAÇÃO

SAÚDE

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5. PREMISSAS PARA O NOVO MODELO

5.1 GERAIS

• Assegurar a boa prática médica, em que os que precisam recebam o procedimento, seja ele preventivo, diagnóstico, terapêutico ou de reabilitação, e aqueles que não precisam não o recebam.• Promover a visão sistêmica e não pontual do processo saúde-doença.• Redirecionar a lógica assistencial de um modelo de cura para o de produção de saúde.

5.2 INTERNAS NA ORGANIzAÇÃO DA OPS

• Integrar as ações dos departamentos da operadora voltando-os para a obtenção do objetivo principal: Atenção Integral à Saúde.

• Fazer com que as informações cheguem aos gestores com confiabilidade e presteza para a tomada de decisão. A demora diante da identificação de um desequilíbrio de qualquer natureza compromete a operadora com seus beneficiários, prestadores e, principalmente, com a legislação em vigor.

• Lembrar que os recursos financeiros são limitados, o que requer uma gestão acurada, de modo que se permita o acesso ao serviço sempre que o beneficiário necessitar.

• Avaliar constantemente a qualidade do atendimento dispensado ao beneficiário em todos os pontos de contato com o Sistema.

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5.3 ExTERNAS NA RELAÇÃO COM CONTRATADOS E COOPERADOS

• Garantir uma efetiva parceria entre a operadora e os prestadores de serviço, pois dela depende uma boa qualidade da assistência, com efetividade e a um custo compatível com a realidade de ambos.

• Respaldar o sistema de pagamento aos prestadores sempre em contrato, no qual deverão estar previstos todos os itens que compõem os serviços com os respectivos preços e/ou tabelas referenciais.

• Dividir os riscos, priorizando os acordos, pacotes, kits, valores fechados etc, sempre que possível.

• Ter ciência de que a responsabilidade da operadora vai muito além de prover o atendimento ou cuidar da operação. Há a obrigatoriedade de cumprimento da legislação em vigor, incluindo o CDC e as regulamentações previstas pela ANS e Anvisa, sob pena de sofrer as penalidades legais.

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6. O MODELO PROPOSTO

6.1 O PAPEL DA TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO

Os sistemas de informática são ferramentas essenciais para a implantação do modelo proposto.

A troca de informações entre o sistema operacional utilizado pela operadora,e os sistemas cerebrum (Busines Intelligence-BI, da Unimed do Brasil) e linfo (gerenciador de ações preventivas da Confederação) é de suma importância para extração dos dados e, conseqüentemente, para transformá-los em indicadores, além de ser condição sine qua non para se iniciar qualquer trabalho na área de gestão de custos. Todos eles estão disponíveis para implantação nas singulares.

As informações geradas no sistema operacional podem ser enviadas, de forma bruta, ao Cerebrum e ao Linfo, permitindo o processamento de acordo com as necessidades dos dirigentes e transformando-as em dados estatísticos e indicadores, gerando o que se denomina de Insumos Estratégicos de Gestão, verdadeiras bússolas que orientarão os gestores na tomada de decisão.

Entretanto, isto não é o bastante. É fundamental que os dados brutos estejam cadastrados corretamente no Sistema de Gestão, respeitando-se uma padronização e parametrização capazes de impedir a entrada de “lixos” que necessitem do retrabalho de uma “higienização”. Observe o esquema a seguir, no qual é demonstrada a integração das três ferramentas anteriormente citadas e disponíveis na Unimed do Brasil, que permitem em curto espaço de tempo a implantação do Módulo de Gestão Integrada de Saúde (M-GIS) em qualquer singular do Sistema, dependendo de avaliação prévia feita pelas equipes envolvidas:

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Esquema de Gestão Integrada de Saúde: infra-estrutura de TI

Como exemplo da efetiva integração entre os sistemas de informática adotados, pode-se citar:

- O Cerebrum pode sinalizar a necessidade de uma ação referente ao Diabetes para o Linfo. O software identifica, por exemplo, os beneficiários que realizaram mais de dois exames de hemoglobina glicada num determinado período.

- O Linfo permite a formação de um grupo para certificação da informação, contatos com os beneficiários e acompanhamento com avaliação das ações. Finalizado o trabalho, o software repassa as informações dos participantes deste grupo ao Cerebrum e, assim, pode-se avaliar os custos, em período anterior e posterior à sua formação.

Além disso, pode-se ainda avaliar e comparar se a ação está tendo ou obteve o resultado previsto ou não.

INSUMOS ESTRATÉGICOSDE GESTÃO (SAÍDA)

Sistema

Operacional

INFORMAÇÃO(ENTRADA)

FEED

BA

CK

Indivíduo LinfoCerebrum

6.1.1 CEREBRUM

O Cerebrum é uma solução informatizada de análise de dados e indicadores de desempenho, desenvolvida inicialmente pela Unimed florianópolis e cedida à Unimed do brasil para distribuição ao Sistema.

bI – Business Intelligence, expressão utilizada para o conceito de tomada de decisão baseada em evidências, ou seja, são indicadores de desempenho pré-estabelecidos que permitem o planejamento de ações baseando-se em fatos.

O cerebrum utiliza os dados extraídos do sistema de gestão utilizado na cooperativa, permitindo a sua consolidação em relatórios gerenciais.

É um sistema desenvolvido com alta tecnologia, que possibilita as mais diversas visões da informação, tais como ordenações, agrupamentos, filtros por período, por área e por diversas outras variáveis, tudo com interface gráfica muito simples de se usar.

Entre suas funcionalidades estão: Indicadores (apresentados na forma de ranking, série histórica, avaliação de médicos fora do padrão etc.); Forma de Avaliação (apresentam diversos relatórios e indicadores sobre o Perfil das Especialidades e Perfil Hospitalar); Data de Atendimento e Competência Faturamento.

Além disso, permite realizar uma análise mais apurada de algumas classes, tais como: Prestadores, Contratos, Produção Médica, Financeiro, Avançado (pesquisa, documentos).

O Cerebrum utiliza ainda a ferramenta Cubo Olap, juntamente com a aplicação do Excel, para obter maior flexibilidade em relação à montagem de relatórios.

Estão pré-formatados no Cerebrum 76 indicadores, destacados em quatro categorias, apresentados no item 7.2 e detalhados no anexo 1 deste Manual.

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6.1.2 O LINFO

O Linfo, software desenvolvido pela Unimed do Brasil em parceria com a Unimed Porto Alegre, é o sistema gerenciador de ações de prevenção, que compreende a automatização da centralização de informações médicas e a integração entre clínicas, laboratórios e a Unimed. Ele disponibiliza soluções responsáveis por extrair, coletar, analisar, parametrizar, acompanhar e destacar resultados do histórico dos clientes, permitindo o gerenciamento tanto da promoção de saúde como da prevenção de doenças.

A aplicação da Medicina Preventiva é responsável pela parametrização do sistema de base de dados e pela realização de pesquisa em uma interface inteligente, que possibilita aos usuários realizarem filtros para todas as informações definidas na entidade DW (arquivos de carga com dados dos beneficiários), bem como outros indicadores.

O Sistema de Medicina Preventiva é capaz de operar em dois formatos: Unimed Central e Unimed Local. No modo Central, todas as opções do sistema estarão disponíveis. Já no modo Local, algumas opções de edição e exclusão de informações poderão estar desabilitadas, pois estas informações podem ser dados definidos pela Central.

Os indicadores são dados que compõem a Ficha de Informações do Beneficiário (FIB) e são alimentados por meio de questionários do Processor Web ou outras ferramentas de apoio.

O sistema permite a criação de grupos de trabalhos para a aplicação de ações, ou seja, os Planos de Iniciativas são grupos de ações a serem aplicadas em beneficiários selecionados nestes grupos.

Além disso, o próprio software verifica o acompanhamento dos planos de ações frente aos Grupos de Trabalho, permitindo gerar eficientes relatórios gerenciais.

6.2 PRINCIPAIS ALTERAÇõES REQUERIDAS

No contexto da integralidade da assistência à saúde, o indivíduo, no caso o beneficiário, passa a ser o centro da atenção da operadora e, assim, deverá ser percebido por todas as suas áreas, departamentos e respectivos colaboradores, fundamentando o olhar integrado, que é a base da nova Política de Atenção à Saúde.

Para isso, é necessária, primeiramente, uma verdadeira “integração interna” das ações da operadora a fim de alcançar os objetivos e metas propostos e, consequentemente, a busca de uma maior aproximação e co-responsabilidade de seus clientes, o que é de fundamental importância para o pleno êxito deste novo olhar.

Na seqüência, estão destacadas as principais áreas envolvidas e, de maneira sucinta, as respectivas alterações de ordem organizacional e recomendações sugeridas.

6.2.1 ESTRUTURAR PORTA DE ENTRADA DA OPERADORA

A quase totalidade das operadoras hoje desconhece os seus beneficiários, preocupando-se apenas em cadastrá-los, de maneira a permitir o recebimento das contraprestações, saber a utilização para fins contábeis e promover o pagamento aos serviços contratados e cooperados.

Desta maneira, os eventos e agravos à saúde ocorrem sem que se tenha conhecimento e, consequentemente, sem que algo seja feito para minimizá-los até que, por meio dos serviços de auditoria médica, os dirigentes são alertados para a existência de uma grande conta ou uma internação em UTI neonatal, gerando preocupação para os efeitos sobre o caixa.

Tudo isto se dá devido a uma política voltada a aumentar o número de beneficiários e gerar receitas, sem se preocupar com quem está sendo admitido, como se somente isto bastasse para manter a estabilidade da OPS. Muito além disso, é necessária uma política assistencial e um modelo de atenção à saúde capazes de, conhecendo-se a massa de novos beneficiários e o seu perfil epidemiológico, prover os meios para, parafraseando Peter

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Drucker, programar e realizar as ações hoje, no presente, como única forma de “criar” o futuro.

O esquema abaixo demonstra o abordado acima e faz parte do contexto a ser modificado, destacando a busca imediata da assistência médica (linha pontilhada), sem que o beneficiário sofra qualquer abordagem ou intervenção por parte da operadora.

Desta forma, o modelo que se propõe destaca, primeiramente, como no esquema a seguir, a necessidade de se estabelecer uma Porta de Entrada da Operadora, integrando a atuação de áreas internas como, por exemplo, as de marketing, pela sensibilização do indivíduo no sentido da aquisição de um plano de saúde (e não de doença); e as atuarial e comercial, com

INDIVIDUO

MARKETING

ÁREA COMERCIAL

CLIENTE

COORDENAÇÃO MÉDICO-ASSISTENCIAL (Centrado na doença)

ASSISTÊNCIAMÉDICO- HOSPITALAR

RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO DA SAÚDE

AUDITORIA MÉDICA

a finalidade de se conhecer o perfil do novo beneficiário, seja ele de um plano empresarial ou individual, por meio de instrumentos adequados ou da própria Declaração de Saúde, tendo como fundamentos a seleção de riscos para, se necessário for, aplicação de Carência Parcial Temporária (CPT), agravos e recomendação de compartilhamento de risco, entre outros. A seguir, o desenho proposto e, na seqüência, abordadas individualmente, as principais recomendações das referidas áreas:

INDIVIDUO

MARKETING

ÁREA COMERCIAL

CLIENTE

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

EQUIPE DE SAÚDE

COORDENAÇÃO MÉDICO-ASSISTENCIAL (Centrado na doença)

ASSISTÊNCIAMÉDICO- HOSPITALAR

RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO DA SAÚDE

AUDITORIA MÉDICA

POR

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6.2.1.1 ÁREA DE MARKETING

• Promover a prevenção de doenças e promoção da saúde como diferenciais de produto.• Evitar divulgação da rede hospitalar, facilidades de atendimento e exames de alta tecnologia.• Enfatizar o que pode ser feito para manter a saúde e prevenir doenças.• Direcionar e apoiar ações preventivas e de promoção à saúde.• Mudar o foco do hospital para o lar e a família.• Valorizar o humanismo e a qualidade de vida.• Envolver a natureza e a ecologia.• Transmitir segurança e tranqüilidade no atendimento hospitalar.• Estabelecer ações para recepcionar os novos clientes que comuniquem informações relevantes sobre o processo saúde-doença, os direitos e deveres como beneficiário, a utilização, a rede assistencial, entre outras.• Valorizar o estilo de vida como Gerador de Saúde.

6.2.1.2 ÁREA ATUARIAL

• Listar informações relevantes para a saúde dos colaboradores da empresa contratante.• Avaliar risco de enfermidade.• Dimensionar os riscos em função do tempo (envelhecimento da carteira).• Valorizar contratos com menor risco e que se proponham a tomar ações preventivas, que serão monitoradas e recompensadas caso os indicadores melhorem.

6.2.1.3 ÁREA COMERCIAL

6.2.1.3.1 NA RENEGOCIAÇÃO DO CONTRATO, FAzER OS SEGUINTES QUESTIONAMENTOS:

− O levantamento epidemiológico (questionário) foi aplicado?− As ações propostas com base no questionário foram tomadas? E as medidas de prevenção primária foram adotadas?− Os rastreamentos (prevenção secundária) indicados foram feitos?− Qual a resposta evolutiva dos indicadores?

• Como estavam os resultados do levantamento epidemiológico comparados com metas previamente determinadas pela operadora? • Como evoluíram as enfermidades, agora de modo mais detalhado? • Como estavam os indicadores de saúde de acordo com o modelo adotado (feedback)?

6.2.1.3.2 NA NEGOCIAÇÃO DE UM NOVO CONTRATO:

- A negociação deve induzir o contratante a ações de promoção e prevenção à saúde, tais como: • Levantamentos dos dados epidemiológicos. • Aplicação de programas para evitar o aparecimento de doenças evitáveis. • Buscar ativamente o diagnóstico precoce. • Cuidar dos já doentes para evitar que necessitem de internação ou que se tornem incapazes. • Seleção de riscos imediatos para elaboração de CPT, agravos e modelo de contrato (compartilhamento, co-participação).- A fixação de preços deve ser feita de acordo com critérios técnicos, atuarias, demográficos e epidemiológicos.

6.2.2 ESTABELECER O PERFIL EPIDEMIOLóGICO

Basicamente dois instrumentos podem ser utilizados para se conhecer as condições de saúde do novo cliente, de forma a permitir o dimensionamento do risco a ser administrado, quer seja do ponto de vista individual ou coletivo, e aplicados a planos pessoa física ou empresarial:

• Declaração de Saúde – Instrumento amparado pela Lei 9656/98 (art. e RDC...) e usado atualmente na maioria das OPSs de forma inadequada e de valor restrito ao “ato burocrático de inclusão de um novo beneficiário”, é de extrema importância para se ter minimamente informações sobre o perfil de saúde do novo cliente, principalmente dos planos individuais e familiares.

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No Sistema Unimed não há um consenso entre as suas operadoras quanto a sua utilização como instrumento de informações e, muito menos, há uma padronização que permita estabelecer o perfil epidemiológico da carteira de beneficiários para uso loco (regional) e que possibilite alimentar um banco de dados em nível nacional.

Assim, nem a singular conhece o seu cliente para planejar programas e ações com bases epidemiológicas e nem o Sistema tem informações sobre os seus mais de 14,5 milhões de beneficiários para, por exemplo, buscar com o poder público constituído as necessárias e adequadas políticas de saúde.

A ANS, por meio da regulamentação da Declaração de Saúde, recomenda uma quantidade mínima de informações e não impede a OPS de incluir no documento outros dados do seu interesse, de forma a suplementar, até com a prevista e legalmente amparada Consulta Qualificada, buscando obter de forma ética o perfil epidemiológico de seu novo cliente. Assim, poderá prover os cuidados não somente para melhor abordar os seus problemas, mas também e concomitantemente prover as ações de promoção e proteção à sua saúde.

O anexo 2 traz o modelo de Declaração de Saúde recomendado pela Unimed do Brasil, fruto do consenso entre os integrantes do GEMA, cuja proposta é, além de prover informações relevantes para a suas OPSs e assim subsidiar sua ações, padronizar as informações mínimas a serem incluídas no Banco de Dados Nacional.

• Questionário – Mais adequado para planos empresariais, em que se tem um grande número de pessoas a serem avaliadas num espaço curto de tempo, este instrumento é extremamente eficaz na orientação de políticas negociais, ações de promoção e prevenção (primária e secundária), bem como na “previsão” de sinistros de impactos para a operadoras.

Trata-se de um instrumento tecnicamente elaborado para permitir a avaliação do risco e saúde, ou HRA (em inglês Health Risk Assentement), detalhada mais à frente, no item “Como construir a curva de custo no tempo”.

Entretanto, para iniciar o processo de conhecimento do perfil dos novos ou mesmo de antigos beneficiários de uma empresa, quando devidamente indicado e acordado com os empresários, é recomendável a utilização da avaliação do risco cardíaco, por este problema, hoje, estar mais ligado à morbidade e mortalidade da população em geral.

É de suma importância ressaltar que o software Gerenciador de Ações de Prevenção, ou Linfo, permite a elaboração de questionários de quaisquer naturezas, diante da necessidade detectada pela Equipe de Saúde Unimed, inclusive para problemas como Obesidade Mórbida, Hipertensão Arterial e Diabetes, entre outros.

No anexo 2 é apresentado um modelo de questionário, tipo HRA, que atualmente vem sendo utilizado pela consultoria da Fundação Unimed nas OPSs que contrataram seus serviços, como base para iniciar os trabalhos de planejamento.

6.2.3 APLICAR A LóGICA DA INTEGRALIDADE DA SAÚDE A lógica da integralidade da atenção à saúde, detalhada no esquema abaixo, consiste na atuação conjunta dos coordenadores de prevenção em saúde - uma proposta a ser observada a partir da implantação deste modelo pela singular e cujas especificações estão detalhadas no item 7.1.1 - com o coordenador médico-assistencial, representado pelo auditor, já contemplado no organograma das cooperativas. Esta iniciativa é viabilizada pelo fluxo de informações propiciadas pelas ferramentas Cerebrum e Linfo, cujos dados são extraídos do sistema de gestão - por exemplo o Cardio, como foi mostrado na representação gráfica do item 6.1. Entretanto, é importante destacar que as ações se dão na base clínica, em torno do referencial “indivíduo”.

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6.2.4 PROMOVER MUDANÇAS: FEEDBACK

O ciclo se completará com a retro-alimentação do sistema, a partir dos resultados obtidos (saída), propiciando as devidas alterações desde a porta de entrada até o processamento, buscando-se novos resultados e mudanças de cenário.

Um rastreamento pelo Cerebrum, no sistema de gestão da cooperativa, poderá, por exemplo, listar todos os beneficiários de determinada faixa etária e identificar aqueles que realizaram um ou mais exames de hemoglobina glicosilada no último ano, inferindo-se com probabilidade de quase 100% destes pacientes serem diabéticos. Na seqüência, há a possibilidade de se

INDIVIDUO

MARKETING

ÁREA COMERCIAL

CLIENTE

PERFIL EPIDEMIOLOGICO

EQUIPE DE SAUDE

COORDENAÇÃO MÉDICO-ASSISTENCIAL (Centrado na doença)

ASSISTÊNCIAMÉDICO- HOSPITALAR

RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO DA SAÚDE

AUDITORIA MÉDICA

COORDENAÇÃO DE PREVENÇÃO À SAÚDE

PROGRAMAS ESPECÍFICOS

PROMOÇÃO E PROTEÇÃO À SAÚDE

SAÍDAPO

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CENTRADO NA SAÚDE

fazer um filtro dos que sofreram uma internação no período, bem como, quais e quantos foram identificados ao serem admitidos. Além disso, pelo Linfo é possível formar os respectivos grupos para o gerenciamento, obtendo-se assim as informações para avaliação do impacto do programa, identificando falhas na “porta de entrada” pela eventualidade da omissão naquele momento, e assim modificar os procedimentos.

INDIVIDUO

MARKETING

ÁREA COMERCIAL

CLIENTE

PERFIL EPIDEMIOLOGICO

EQUIPE DE SAUDE

COORDENAÇÃO MÉDICO-ASSISTENCIAL (Centrado na doença)

ASSISTÊNCIAMÉDICO- HOSPITALAR

RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO DA SAÚDE

AUDITORIA MÉDICA

COORDENAÇÃO DE PREVENÇÃO À SAÚDE

PROGRAMAS ESPECÍFICOS

PROMOÇÃO E PROTEÇÃO À SAÚDE

SAÍDA

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CENTRADO NA SAÚDE

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7. GESTÃO E INSUMOS ESTRATÉGICOS

Gestão e informação correm paralelamente e se constituem nas ferramentas utilizadas pelo gestor para a tomada de decisão, obviamente após receberem os adequados tratamentos.

A primeira providência a ser adotada, considerando a sua importância e urgência no sentido da tomada de decisões, é de âmbito organizacional objetivando-se ter a informação padronizada, independentemente do setor, departamento ou área que a gera. Para isso é necessária, previamente, a uniformização de conceitos, utilizando-se a mesma metodologia e memória de cálculo, para que a informação ou indicador seja o mesmo, independente da origem da demanda. Ademais, a utilização de um único canal para o fluxo das informações deverá também ser pré-estabelecida, de forma a se evitar distorções, por conveniências, respaldadas em um modelo dicotômico, que é o ainda observado no setor de saúde.

Assim, embora as ações devam estar em áreas distintas, porém integradas, a gestão dos custos, sob a ótica da assistência à saúde, não pode ser prerrogativa de uma ou de outra (medicina preventiva ou auditoria médico-hospitalar, por exemplo). Deve estar concentrada e sob a responsabilidade de um único gestor, tendo as informações como os verdadeiros insumos para a tomada de decisão.

7.1 NOVA VISÃO DA GESTÃO: ORGANOGRAMA PROPOSTO

O modelo Gestão Integrada de Saúde, cujo esquema foi apresentado anteriormente, requer, do ponto de vista organizacional e de acordo com o porte da operadora, a existência de duas coordenações subordinadas a um mesmo gestor, gerente ou mesmo dirigente: a de Prevenção em Saúde, com

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foco nas ações e programas de promoção e prevenção, linhas de cuidados etc. (como mostra o esquema e detalhamento do item 7.1.1); e a Médico Assistencial, com foco na utilização, na auditoria em saúde e nas atividades médico-hospitalares (mostrado no item 7.1.3). Na prática, as ações desses dois coordenadores não estão perfeitamente delimitadas, assim como também não existe uma linha definida que separe a saúde da doença. Daí a necessidade da atuação integrada de ambos, sob a visão de um único gestor, como se fosse este o próprio individuo a cuidar do seu processo saúde-doença.

7.1.1 COORDENADOR DE PREVENÇÃO EM SAÚDE

Com o objetivo maior de promover a saúde e prevenir doenças ou o agravamento/complicações delas decorrentes, suas atividades serão centradas na Equipe de Saúde Unimed e nos Programas de Saúde, fundamentados, respectivamente, no Perfil Epidemiológico e nas Linhas de Cuidados, conforme propõe a ANS.

Perfil:1- Ser graduado em medicina e preferencialmente ser cooperado.2- Ter formação na área de Saúde Pública/Epidemiologia/Gerenciamento Clínico.3- Possuir desejável conhecimento em gestão financeira na saúde.4- Ter espírito de liderança e de trabalho em grupo.

Atribuições:1- Liderar a Equipe de Saúde Unimed.2- Avaliar com as respectivas áreas os instrumentos usados na Porta de Entrada.3- Coordenar a relação com os médicos cooperados e os Grupos de Especialidades Médicas, visando a sua sensibilização, adesão aos trabalhos, treinamentos etc.4- Programar e coordenar os trabalhos com os Grupos das Linhas de Cuidados. 5- Avaliar juntamente com a equipe os resultados dos trabalhos.6- Gerar relatórios gerenciais e apresentá-los à diretoria.7- Reunir-se sistematicamente com o Coordenador Médico-Assistencial

para a avaliação dos trabalhos.

PEQUENAS OUMÉDIAS OPS

DIRETOR

MÉDIAS OU GRANDES OPS

DIRETOR

GESTOR

COORDENADORES

COORDENADORES

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Esquema Operacional da Coordenação de Prevenção em Saúde 7.1.2 EQUIPE DE SAÚDE UNIMED (ESU)

Terá suas atividades centradas em dois momentos:

Interno - Na porta de entrada da operadora, segundo o esquema proposto, na coordenação das ações realizadas pelo setor de vendas na recepção aos novos clientes.

Externo – Nas empresas, com ações em torno da avaliação de perfil epidemiológico ou de reuniões educativas, sob orientação do Coordenador de Prevenção em Saúde.

Composição mínima: 1 Assistente Social e/ou 1 Psicólogo Perfil 1- Ser graduado respectivamente em Serviço Social e Psicologia. 2 - Ter experiência em trabalho com grupos e comunidade. 3- Possuir, de preferência, formação em Saúde Pública. Atribuições:

1- Organizar o conteúdo e o calendário das reuniões da ESU. 2- Coordenar e executar as reuniões da equipe, considerando:

a. Palestras sobre MEV e Saúde. b. Entrega dos contratos. c. Entrega das Carteiras. d. Entrega dos Guias Médicos. e. Como utilizar o plano de saúde. f. Entrega do Kit Saúde de boas-vindas.

3-Auxiliar o Coordenador nos trabalhos com os GLCs, cabendo-lhe o fornecimento de suporte à equipe comercial na exposição das peças no setor de vendas.

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

COORDENAÇÃO DE SAÚDE

COORDENAÇÃO MÉDICO-ASSISTENCIAL

DEMANDA IDENTIFICADA

BUSCA ATIVA

PROGRAMAS

PROMOÇÃO / PREVENÇÃO

GESTÃO DE DOENÇAS

GESTÃO DE CASOS

LINHAS DE CUIDADOS

LINHAS DE CUIDADOS

EQUIPE DE SAÚDE OCUPACIONAL

Saúde do Adulto / Idoso Saúde do Adulto / Idoso

LINHAS DE CUIDADOS

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7.1.3 COORDENADOR MÉDICO-ASSISTENCIAL

Utilizando a visão de processo para dar solução ao problema do paciente, o coordenador deve concentrar suas atividades nos hospitais em trabalhos de auditoria médica/enfermagem e, principalmente, no acompanhamento de casos, decidindo sobre a adequada ferramenta de gerenciamento a ser aplicada. O objetivo é obter a melhor atenção com o menor custo possível.

Perfil - Ser graduado em Medicina. - Ter formação na área de Auditoria Médica. - Ter especialização em gerenciamento de doenças. - Possuir, de preferência, pós-graduação em Gestão de Custos Assistenciais.

Atribuições - Coordenar as atividades da área de auditoria médica e/ou de enfermagem. - Fomentar na equipe a auditoria per-evento, isto é, durante a internação hospitalar. - Decidir sobre a ferramenta de gerenciamento mais adequada para cada caso. - Prover meios para melhorar o nível técnico da sua equipe. - Buscar mecanismos para interação com os Comitês de Especialidades.

Esquema Operacional da coordenação Médico-Assistencial

7.2 INSUMOS DE GESTÃO: INDICADORES

Indicadores são verdadeiras bússolas, pois, uma vez analisados, tornam-se instrumentos estratégicos capazes de orientar os gestores e dirigentes na tomada de decisão, com vistas à modificação de uma determinada situação. Como são gerados a partir de fatos já ocorridos, se propõem a modificar o cenário de modo a melhorar os resultados, previamente estabelecidos como metas. As metas são objetivos quantificados e dimensionados no tempo e, no caso da gestão de custos, mais avaliadas por indicadores quantitativos. Já os de natureza qualitativa são de análise mais complexa, como aqueles que

BAIXASINISTRALIDADE

MONITORAR

SAÚDE OCUPACIONAL

GERENCIARPROMOÇÃO

E PREVENÇÃO

PRIORIZAR

GERENCIAR CUSTOS

ALTO RISCO

PLANO EMPRESARIALOU PARTICULAR

LINHAS DE CUIDADOS

ALTASINISTRALIDADE

DOENÇASCASOS

BAIXO / MÉDIO RISCO RISCO

IDENTIFICAR PERFIL

EPIDEMIOLÓGICO

IDENTIFICAR GASTADORES

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compõem uma parte do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) da ANS.

Independentemente de sua natureza, devem ser instrumentos fidedignos e automatizados, obtidos a partir de dados limpos ou “higienizados”, e com metodologia bem definida, inclusive conceitos e memória de cálculo, visando padronizá-los para evitar distorções ou manipulações na sua geração.

Como já citado, estão pré-formatados no Cerebrum um total de 76 indicadores, tanto de natureza qualitativa como quantitativa, englobando categorias diversas de diferentes áreas da operadora, como contábil e financeira, entre outras.

Entretanto, de modo a manter o foco na operacionalidade, simplificar a consulta e tornar mais fácil o acesso por parte do dirigente foram selecionados 11 deles, de maior relevância e diretamente relacionados com os custos assistenciais. Abaixo, eles estão listados e detalhados pelas suas respectivas fórmulas e interpretações:

Índice de Utilização Geral (Sinistralidade)

Significa o quanto a operadora gasta com assistência médica (sinistro) em relação à receita. Obs.: Excluindo os Custos Administrativos.Fórmula de Cálculo: (Eventos Indenizáveis Líquidos / Contraprestações Líquidas) * 100

Taxa de Internação hospitalarMede o risco da operadora ter um beneficiário sob regime de internação em um determinado período. Quanto maior, mais séria é a situação.Fórmula de Cálculo: (Total de Internações / Total de Beneficiários) * 100

liquidez correnteIndica a quantidade de moeda disponível para saldar obrigações de curto prazo. Quanto maior, melhor.Fórmula de Cálculo: (Ativo Circulante / Passivo Circulante)

Despesa total por beneficiárioIndica a despesa, em R$, por cada beneficiário.Fórmula de Cálculo: (Valor Total de Despesa / Número de Beneficiários)

Receita por beneficiário Indica a receita, em R$, por cada beneficiário.Fórmula de Cálculo: (ValorTtotal de Receita / Número de Beneficiários)

Receita de contraprestaçõesValor total das Receitas de Pré-Pagamento.

Relação custos Totais por honoráriosExpressa as despesas geradas em relação aos honorários recebidos pelo cooperado. Em princípio, quanto maior que 1 for a média, pior. (?) Serve de comparação entre as mesmas especialidades.Fórmula de Cálculo: (Custos totais / Honorários)

Total de Internação hospitalarVerificar a existência de alto risco. Fórmula de Cálculo: (Soma Total das Internações (Diária e Mensal))

Total de Despesas AssistenciaisRefere-se ao total das Despesas com Assistência Médico-Hospitalar, ou Operacionais, excetuando-se as administrativas e comerciais.

Despesas de Intercâmbio por Despesas TotaisExpressa as Despesas Operacionais com usuários eventuais ou repassados, atendidos na área de ação de outras singulares, em relação à Despesa Operacional total.

Quanto mais alto, maior é o gasto com beneficiários que procuram atendimento fora da área de ação da singular, indicando insuficiência de rede prestadora na área.

Fórmula de Cálculo: (Despesas de Intercâmbio / Despesas Totais)

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custo Médio Internação UTIExpressa a média dos custos com atendimentos em UTI realizados para cuidados intensivos ou semi-intensivos, considerando todos os gastos (gases medicinais, materiais, medicamentos, taxas, honorários, terapias e exames) ocorridos durante a internação nestas Unidades.

Fórmula de Cálculo: (Custo Total das Internações em UTI / Número de Internações em UTI)

7.2.1 PLANILhA DE ABERTURA DO CEREBRUM

A planilha “Consolidado de Custos Assistenciais” surgirá na tela do computador sempre que o Cerebrum for aberto, com informações relevantes para uma visão panorâmica da distribuição das despesas operacionais, respeitando-se o agrupamento detalhado no item 6.2 - Componentes da Assistência à Saúde -, com dados referentes ao ano anterior e ao atual.

Ela apresenta, à esquerda na parte superior, o número de internações em curso e as de longa permanência (aqui consideradas aquelas superiores a 28 dias), ambas podendo ser detalhadas clicando sobre elas, obtendo-se informações do beneficiário, do prestador e do médico. Logo abaixo são mostrados o Número de Meses e a Receita, ambos referentes ao somatório dos meses do ano em curso.

Os fundamentais componentes das despesas, destacadas com o título “Despesas Assistenciais” e agrupados tal como referidos anteriormente, são visualizados com os seus principais itens, ainda na coluna à esquerda, e podem ser abertos clicando sobre eles, permitindo o seu detalhamento e visualização gráfica. A planilha finaliza mostrando no tópico “Resumo” o somatório das despesas, das receitas e o Índice de Sinistralidade do ano em curso, até os meses considerados.

A coluna “Total Despesas Ano Atual”, cujos valores são acumulados mês a mês, abre os gastos por grupos de despesas e pelos respectivos itens neles incluídos, criando-se a oportunidade de se observar não somente o quanto se gastou em cada um deles, lembrando que é cumulativo, como também, na coluna “%” , o impacto que cada grupo exerce sobre o todo.

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Obedecendo a mesma metodologia, a coluna “ Médias Mensais” apresenta os gastos médios dos mesmos grupos e itens, relativamente ao que se gastou no ano anterior e o que se vem sendo gasto no ano em curso, permitindo, caso não haja grandes variações, a comparação entre eles.

Sob o título “Metas”, abrem-se quatro colunas encimadas por duas colunas maiores, nas quais são apresentados o total a ser gasto no ano (meta anual) e o “Índice Considerado”, que expressará o percentual positivo ou negativo a incidir sobre os valores do ano anterior, automaticamente calculados, e inseridos nos respectivos espaços da primeira das quatro colunas, constituindo, desta forma, as verdadeiras metas do ano em curso.

A coluna ao lado desta indicará, automaticamente, o quanto, em números percentuais, se está consumindo da meta mensal. A terceira das quatro colunas indica, cumulativamente, o quanto se está consumindo, também em percentual, da meta anual. Como o índice nunca poderá passar dos 100%, obviamente não se poderia gastar mais que 8,33% ao mês, sob pena de se estar extrapolando a previsão e, consequentemente, aumentando o risco de fechar o ano com perdas em vez de sobras.

A última coluna mostra, em números percentuais e também acumulados, o impacto de cada de um dos itens sobre a receita da cooperativa.Por último, os endereços eletrônicos incluídos em sua base são para facilitar o acesso às instituições de apoio na busca de informações relativas à Saúde Suplementar, às Câmaras Técnicas da Unimed do Brasil, incluindo a tabela referencial de preços de OPME da CNN, à Associação Médica Brasileira - AMB (Projeto Diretrizes), ao Conselho Federal de Medicina - CFM (para resoluções sobre o código de ética) e aos estudos gerados pela área de Informações Estratégicas da Unimed do Brasil.

7.2.2 PAINEL DE CONTROLE

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ASPECTOS OPERACIONAIS E ADMINISTRATIVOS

8. PLANEJAMENTO DA GESTÃO INTEGRADA DE SAÚDE – PRINCÍPIOS BÁSICOS

O planejamento para uma Gestão Integrada de Saúde deve embasar-se no conhecimento da realidade atual da singular e do futuro em que deseja estar. Segundo Peter Drucker, em seu livro “Administração em Tempos de Grandes Mudanças”, a melhor maneira de se chegar ao futuro é construindo-o a partir de ações no presente. Assim, ele diz: “Não se pode tomar decisões para o futuro. Decisões são compromissos com ações, e estas ocorrem no presente. Porém, as ações no presente também são a única maneira de se criar o futuro”. Trazendo para a realidade das cooperativas médicas, a partir do conhecimento do estado atual da singular e do futuro almejado, os dirigentes devem propor ações estratégicas no modelo de gestão cujo impacto possa ser constantemente avaliado, de forma a permitir readequações com vistas à obtenção dos melhores resultados, tanto do ponto de vista de qualidade da assistência, como dos custos assistenciais.

No atual modelo de gestão das singulares, a utilização dos serviços é basicamente determinada pela decisão do médico e, em algumas vezes, por influência do beneficiário. A introdução de sistemáticas de gestão integrada da saúde visa, de forma ética, a intervenção nesta situação real, objetivando tornar mais favorável a relação entre os custos e a qualidade da assistência.

No artigo apresentado no Editorial do The British Medical Journal por Richard Smith (1997), intitulado “O Futuro dos Sistemas de Saúde”, o autor sugere que para os sistemas de saúde tornarem se sustentáveis deveriam trabalhar com ferramentas de Managed Care. Ele apresentou algumas ferramentas de gestão de demanda e médica amplamente empregadas no arquétipo americano e extremamente criticadas em nosso modelo.

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Atualmente já se pode observar parte deste modelo sendo empregado em nosso meio, a exemplo da introdução de compartilhamento de risco com prestadores, principalmente por meio dos pacotes, da mudança nos incentivos financeiros para os prestadores, da co-participação dos usuários (fatores moderadores) e da utilização de protocolos, entre outras.

Contudo, desde a implantação do Grupo de Estudos de Modelos Assistenciais (GEMA), da Unimed do Brasil, é sugerida a possibilidade de aplicação de novas ações para o gerenciamento da assistência à saúde de forma mais integrada. Estas iniciativas não estão voltadas apenas para equacionar os problemas de atendimento dos casos de alto custo, que tanto afligem as singulares. O modelo assistencial proposto vai além das ações de curto prazo e sugere o gerenciamento das doenças nos consultórios dos cooperados, bem como ações de promoção de saúde, principalmente, no ambiente das empresas e também em centros de saúde das cooperativas, que poderão ser implantados no futuro.

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9. COMO GERIR A SINGULAR DE FORMA A TORNAR O NEGóCIO SUSTENTÁVELCinco pontos são extremamente relevantes na operação da singular e devem ser considerados. O primeiro é o desenvolvimento do produto – o sucesso do negócio começa nessa etapa: o produto deve estar adequado às necessidades do público-alvo, seja individual ou coletivo; a população precisa ser bem avaliada, pois é vedada a exclusão de coberturas e a suspensão de atendimentos, até que se prove a pré-existência (conforme Art. 11 da Lei 9656/98); a rede credenciada tem que ser bem definida, pois os custos da operadora estão diretamente relacionados ao padrão de sua rede, que, por sua vez, necessita estar adequada ao perfil da população, já que quanto maior for a facilidade de acesso, maior será a utilização; e as formas de custeio do plano devem ser bem avaliadas, pois os planos de pós-pagamento são um meio do contratante assumir o risco juntamente com a singular, desde que o mesmo tenha capacidade de tomar este tipo de compromisso financeiro. Para os planos com custeio de pré-pagamento, é recomendável que seja avaliada a possibilidade de produtos com co-participação do usuário, por tratar-se de uma excelente ferramenta para controle da demanda de utilização, sendo que seu maior impacto ocorre apenas nos pequenos riscos (consultas e exames).

O segundo ponto a ser considerado na operação é a precificação – o preço do produto tem que ser competitivo e acessível ao consumidor, deve incentivar o controle de custo (estratégia de preço), e, acima de tudo, precisa ser garantidor da solvência da empresa, ou seja, a empresa deve ser capaz de financiar a sua operação com a sua receita.

O terceiro ponto é a aceitação e seleção dos riscos – a empresa deve estabelecer uma política de aceitação e seleção de risco, pois, se não tem um bom processo de precificação e de seleção de risco, acaba absorvendo, pelo preço baixo e por falta de seleção, uma fatia de mercado que não é interessante para ela. Este fenômeno é chamado de anti-seletividade: o mercado selecionará o risco para ela.

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O quarto ponto é a regulação de sinistro – com os processos de regulação a singular pode controlar seus custos, principalmente gerenciando sua utilização.

Por fim, o quinto ponto a ser considerado na operação é o estabelecimento das garantias financeiras – o indicador avaliza a solvência da empresa. Alguns fatores influenciam: as tarifas bem dimensionadas, as políticas de aceitação de risco e de massificação da carteira, as reservas bem planejadas, os bens garantidores, os riscos nas aplicações financeiras, o controle dos custos assistenciais, a gestão comercial e, por fim, a lucratividade do negócio.

Como se pode observar, os três primeiros pontos estão relacionados com a porta de entrada da operadora (comercial), estrutura ignorada por muitas organizações.

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10. ASPECTOS OPERACIONAIS DA GESTÃO INTEGRADA A Gestão Integrada em Saúde objetiva garantir as melhores práticas de administração do risco. Para tanto, utiliza as seguintes ferramentas: avaliação do risco saúde, promoção de saúde, bem como gerenciamento de doenças e de casos. Conhecendo e monitorando o perfil de risco da carteira torna-se possível obter meios de controlar a sinistralidade e racionalizar os custos assistenciais.

A gestão do seguro saúde é bastante semelhante às outras modalidades de seguros. A diferença marcante está no valor da importância assegurada. Enquanto nas outras modalidades de seguro existe um teto de cobertura, não ocorre o mesmo na saúde. Contudo, do ponto de vista da gerência de risco, num seguro, existem os grandes riscos, que no seguro saúde são as despesas com internações e procedimento de alto custo; e os pequenos riscos (consultas e exames triviais). E é esta a lógica que o dirigente deve adotar na gestão das suas singulares. Quando a sinistralidade está crescendo é necessário buscar a resposta para o problema investigando estes dois tipos de risco.

Tanto o pequeno como o grande risco exercem impacto na sinistralidade. Entretanto, é mais freqüente observar maior influência quando o grande risco encontra-se elevado (grande freqüência de internações hospitalares e exames de alto custo). Para cada tipo de risco existem as ferramentas específicas para o seu controle e o dirigente deve estar preparado para a tomada de decisão no momento correto.

Para implantação da Gestão Integrada da Saúde, com base no gerenciamento pró-ativo das carteiras, alguns passos são necessários:

1) Obtenção de informação – é fundamental a singular possuir um conjunto de ferramentas de tecnologia de informação que sejam capazes de auxiliá-la na tomada de decisão. É essencial também determinar que dados são relevantes para gestão.

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2) Desenvolver um plano de ação - com base nas informações obtidas a singular poderá estabelecer um plano de ações estratégicas.

3) Escolher e implantar a melhor ação – baseada em informações extraídas do sistema de gestão.

4) Avaliar a ação escolhida – periodicamente as ações devem ser reavaliadas.

5) Fazer as correções– não basta avaliar as ações. É preciso efetuar os ajustes que forem necessários.

Para a obtenção de informações do perfil da carteira, a singular poderá utilizar o software Cerebrum, disponibilizado pela Unimed do Brasil. Porém, o ideal é que a cooperativa promova uma análise do perfil de saúde de seus clientes, por meio de uma ferramenta de avaliação do risco saúde individualizada, começando pelas empresas com maior custo assistencial. O resultado permitirá ao gestor conhecer o perfil de saúde e epidemiológico da carteira, podendo estabelecer a Gestão Integrada da Saúde, monitorando seu comportamento e controlando a sinistralidade.

Outra ação importante a ser tomada a partir da estratificação da população por grupos de risco é estabelecer o perfil da curva de custo no tempo da carteira. Analisando o comportamento das despesas de um indivíduo ou de um grupo, observa-se que, geralmente, as pessoas representam maiores gastos para a assistência médica na primeira infância, depois passam um período longo sem apresentar custos expressivos e, a partir de um dado momento, começam a proporcionar despesas leves, moderadas e, finalmente, gastos expressivos. Alguns autores mostram que os custos mais significativos com a saúde ocorrem nos três últimos anos de vida, quando representam cerca de 70% de todos os recursos disponíveis para a sua saúde ao longo de sua vida.

Comportamento da Curva de Custo de uma Carteira(Fonte: ABREU, 2004)

Do ponto de vida da gestão da saúde é interessante observar que o cliente que apresenta custos excessivos, gasta por um período de três anos. Então, cabe ao gestor construir a Curva de Custo no Tempo, pois a partir daí pode-se melhor gerenciar os recursos destinados para esta população.

O primeiro passo é identificar os maiores gastadores, ou seja,quem são os usuários que mais têm gerado despesas assistenciais. Após a identificação, levanta-se o histórico de suas despesas assistenciais no maior intervalo de tempo possível (o ideal é que se tenha um histórico de pelo menos 36 meses). É importante considerar que os gastos expressivos dos usuários ocorrem num prazo de três anos, ou seja, 36 meses.

Analisando os gastos mensais deste período é possível conhecer os usuários que já atingiram o ápice da curva de custo, os que ainda não atingiram e os que já ultrapassaram. Esta curva poderá ser construída a partir da mediana dos gastos individuais ao longo do tempo analisado. O mesmo poderá ser feito com as informações consolidadas de todos os usuários.

A grande dificuldade dos dirigentes é obter informações dos clientes que ainda não geraram despesas para a operadora. A obtenção destes subsídios só é possível quando se realiza uma avaliação do perfil da carteira, indivíduo a indivíduo.

Para tanto deve ser aplicado nas pessoas um questionário de avaliação do risco saúde, quando é recomendável levantar, minimamente, as variáveis que

Tempo

Custo

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possibilitam calcular o risco cardíaco, pois entre os problemas que podem ser prevenidos é o que mais provoca morbidade e mortalidade.

No ramo de seguros de automóveis já há alguns anos se utiliza a ferramenta Perfil do Segurado. Então, os proprietários de automóveis já estão acostumados com este procedimento instituído pelas seguradoras para incorporar informações a respeito do perfil de risco do segurado e, assim, conhecer e gerenciar melhor os seus riscos.

10.1 AVALIAÇÃO DO RISCO SAÚDE

Na saúde dispõe-se de uma ferramenta semelhante - o “HRA – Health Risk Assessment” (Avaliação do Risco Saúde). O conceito de HRA foi desenvolvido em 1970, pelos médicos americanos Lewis C. Robbins e Jack Hall, sendo apresentado à comunidade médica no livro: how to Practice Prospective Medicine, neste mesmo ano. Em um esforço para influenciar a mudança saudável do comportamento, Robbins e Hall desenvolveram a ferramenta para que os médicos pudessem utilizá-la. Eles acreditavam que a avaliação do risco saúde facilitaria o relacionamento e a comunicação entre pacientes e médicos. A avaliação do risco preconizada por eles quantificava os fatores de risco de um indivíduo, por meio da combinação de informações extraídas do exame médico e da avaliação do estilo de vida preenchida pelo próprio paciente. Com o advento das avaliações computadorizadas, a HRA ganhou credibilidade entre médicos e pacientes. Este conceito também evoluiu e constituiu-se em um componente cada vez mais freqüente nos programas de promoção de saúde. Hoje em dia existem, somente nos Estados Unidos, cerca de 50 modelos de questionários de avaliação.

É interessante observar que esta ferramenta começou a ser aplicada justamente no momento em que o modelo de Managed Care, mais restritivo da década de 70, estava praticamente se iniciando. O Dr. Robbins em seus relatos afirma que, em virtude do pouco tempo para a consulta com seus pacientes, ele necessitava de um instrumento no qual pudesse conhecer melhor os hábitos deles para poder melhor tratá-los e orientá-los.

Hoje em dia esta ferramenta está amplamente difundida, principalmente nos países desenvolvidos. Por meio do HRA pesquisa-se os fatores de risco

comportamentais, passíveis de serem modificados. Como a informação é a base do negócio saúde, quem melhor dominar suas informações terá uma grande vantagem neste mercado extremamente competitivo.

A ferramenta HRA tradicional é destinada a mensurar a probabilidade de mortalidade. Entretanto, existe um interesse difundido em usá-la para estimar a probabilidade de ocorrência de doenças ou de morbidades. Além disso, é amplamente utilizada porque oferece uma série de benefícios, como o fato de:• ser relativamente barata e fácil de usar;• ser popular e poder ser usada para aumentar a participação em programas de promoção de saúde;• enfatizar os fatores de risco modificáveis e gerar informações educativas; • motivar a mudança de comportamento. Também é, geralmente, empregada em avaliações individuais e personalizadas. Entretanto, observa-se o uso crescente em avaliações de grupos, principalmente em empresas, com o objetivo de ajudar nos programas de promoção de saúde.

A avaliação do risco saúde basicamente é composta por três elementos padrão:

• Questionário.• Computação do risco, segundo a melhor evidência da medicina.• Relatório individual do risco, com mensagens de caráter educacional.

O questionário inquire sobre os parâmetros gerais da saúde (tais como: peso, pressão arterial, níveis de colesterol etc. - dados coletados no exame médico); e de comportamentos e estilo de vida (dieta, uso de tabaco e de álcool, atividade física etc.); além de dados do histórico familiar.

A base para a computação do risco são as informações sobre a saúde das populações, quando se compara as respostas do indivíduo com a base de dados. Em geral, os fatores de risco são precursores de doenças. Cada um está associado a um risco relativo numérico para uma determinada enfermidade.

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O relatório individual do risco é baseado em estatísticas que comparam a situação do indivíduo avaliado com os dados da população em geral. O relatório é composto por um sumário de riscos da pessoa com comportamentos do estilo de vida, finalizando com sugestões de como mudá-los e como reduzir o risco para a doença.

Os HRAs utilizam, no processo de cálculo do risco saúde, instrumentos de medidas de associação dos fatores de risco – o Risco Relativo. Entender o processo de cálculo requer a compreensão de alguns termos: precursores – são os comportamentos de risco (tabagismo, sedentarismo, alcoolismo); medidas clínicas (colesterol, glicemia) – são dados clínicos coletados no exame médico; fatores históricos (história familiar) – são fatores relevantes que podem ser relacionados com a doença; resultado – são as conseqüências que causam a morbidade ou a mortalidade.

Ao conhecer o perfil de custo da carteira é possível estabelecer programas específicos para cada momento em que os clientes se encontram em relação ao seu perfil de custo. Os programas de Promoção da Saúde são voltados para aqueles que ainda não possuam gastos ou que gastem pouco; enquanto, os programas de Gerenciamento de Doenças são direcionados para os já identificados como portadores de doenças que estejam dentro das linhas de cuidados priorizados pela singular e que já apareçam como clientes com gastos moderados, e, por fim, para os usuários com gastos elevados, são sugeridos os programas de Gerenciamento de Caso, conforme a figura abaixo:

Comportamento da Curva de Custo de uma Carteira(Fonte: ABREU, 2004)

Tempo

Promoção de Saúde

Comportamento da Curva de Custo de uma Carteira

Gerenciamentode Doenças

Gerenciamentode Casos

Custo

10.2 PROMOÇÃO DA SAÚDE

Segundo Leavel e Clark (1976), a promoção da saúde é definida, tradicionalmente, de maneira bem mais ampla que prevenção, pois se refere à medidas que “não se dirigem a uma determinada doença ou desordem, mas servem para aumentar a saúde e o bem estar geral”.

Basicamente as ações em promoção de saúde podem ser trabalhadas em três áreas de atuação: a Educação em Saúde, a Proteção à Saúde e a Prevenção de Doenças, com as devidas intersecções.

Estudos de Johanson e Sundquist (1999) evidenciaram que cerca de 50% a 70% das doenças crônicas estão relacionadas com fatores de riscos comportamentais, o que sugere a possibilidade de reduzi-los e, consequentemente, de diminuir a morbidade e mortalidade dos indivíduos.

Com programas bem elaborados de promoção de saúde, pode-se atingir como resultado a mudança de comportamento, tendo em vista o bem-estar individual. Existem hábitos que sabidamente são prejudiciais à saúde, porém, a pessoa não é capaz ou não está disposta a tomar as medidas necessárias para modificá-los. Nesta linha, incluem os esforços para cessação do fumo, para reduzir o consumo de álcool e para mudar costumes alimentares.

A transformação de comportamento é mais difícil de ser alcançada do que as mudanças cognitivas ou que exigem uma única ação. Muitas vezes a pessoa está consciente dos efeitos prejudiciais de seus hábitos de consumo, mas não existe uma ação única que ela possa adotar a fim de terminar de uma vez por todas com as tentações a que está sujeita. O desafio será auxiliá-la a mudar completamente a rotina de comportamentos que se encontram enraizados em seus sistemas.

Geralmente, parte dos projetos de promoção de saúde aponta riscos relacionados ao trabalho e ao ambiente na origem de doenças, assim como propõe o estímulo a mudanças de comportamento, a exemplo do incentivo à prática de exercícios, ao uso do cinto de segurança, à redução do álcool e às outras drogas etc.

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Fruto da convergência de várias organizações com interesses comuns na promoção da saúde, no gerenciamento de doenças e na pesquisa relacionada à produtividade dos trabalhadores das organizações, foi instituído um estudo multicêntrico, na década de 80, nos Estados Unidos, denominado de HERO (Health Enhancement Research Organization). Este levantamento de informações tem por missão facilitar a pesquisa que impacta no cuidado da saúde, dando ênfase, principalmente, na prevenção e na produtividade, com intuito de reduzir a morbidade, a mortalidade e os custos com assistência médica. O HERO é um dos projetos que mais produz evidências na área de promoção de saúde. Os objetivos do estudo são: estabelecer relação entre riscos saúde e o custo com assistência médica; determinar as intervenções (programas) mais efetivas e integrar resultados da promoção de saúde com a medicina tradicional.

É interessante observar os resultados obtidos no estudo até o momento: os pacientes depressivos têm custo 70% maior que os não-depressivos; os estressados têm custo 46% maior que os não-estressados; os hiperglicêmicos têm custo 35% maior do que os que não têm alta taxa de glicose; os obesos têm custo 21% maior que os não-obesos; os tabagistas têm custo 18% maior que os não tabagistas; os hipertensos têm custo 12% maior do que os que não têm hipertensão; e os sedentários têm custo 10% maior do que os que se exercitam.

10.3 GERENCIAMENTO DE DOENÇAS

Um programa de gerenciamento de doenças visa abordar sistematicamente o público-alvo, identificando as enfermidades mais prevalentes e intervindo nos indivíduos que apresentam mais riscos de agravamento de suas doenças, além de medir os resultados e assegurar a melhoria contínua da qualidade de vida. O gerenciamento de doenças muda o foco de abordagem reativa, baseada no indivíduo, para uma pró-ativa e sistemática, baseada na população em risco.

O objetivo do Programa de Gerenciamento de Doenças é monitorar os pacientes portadores de enfermidades de elevado custo assistencial por meio das seguintes ações: interferir na história natural da doença; prevenir as suas exacerbações e complicações em freqüência e gravidade (prevenção

secundária); aumentar o envolvimento do paciente (auto-cuidado) e construir uma base de dados sobre a população assistida.

Existem algumas ferramentas que funcionam como os pilares do gerenciamento de doenças: a Medicina Baseada em Evidências - protocolos clínicos; o benefício farmácia/assistência farmacêutica; a Tecnologia da Informação - TI (Business Intelligence e Prontuário Eletrônico); o estímulo à mudança no comportamento dos pacientes e provedores e, também, a formação das equipes multidisciplinares.

As ações do gerenciamento de doenças visam a redução do custo assistencial nos clientes de alto risco ou portadores de doenças que têm apresentado tendência de crescimento constante, por meio da Gestão Integrada em Saúde. Evita, assim, que tornem-se pacientes de alto custo, reduzindo as despesas assistenciais com o tratamento, além de evitar a reincidência.

Este tipo de programa busca o direcionamento - desde o rastreamento das doenças até as melhores práticas no tratamento - sempre baseado em evidências científicas.

O fortalecimento da relação médico cooperado, paciente e singular é um dos grandes objetivos destes programas. Além de encorajar os pacientes a assumirem a responsabilidade do seu tratamento com ações pró-ativas e do equilíbrio entre a atenção preventiva e a curativa, garantem a redução do risco dessa população. Um princípio básico do gerenciamento de doença é que os custos da saúde podem ser controlados e reduzidos se os pacientes tornarem-se promotores de sua saúde e participantes nos seus cuidados.

Basicamente, para se iniciar o programa de gerenciamento de doenças, três etapas devem ser alcançadas:

1 – Rastreamento e coleta de dados – por meio dos softwares Cerebrum (Business Intelligence) e do Linfo (Medicina Preventiva), torna-se possível, com os protocolos científicos, rastrear informações clínicas no sistema de gestão da singular (Cardio, Siamed etc.). Dentre os critérios de seleção possíveis de serem identificados nos sistemas de gestão estão:

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usuários com alto volume de consultas em ambulatório ou com consultas freqüentes a mais que um especialista da mesma área e grande volume de pedidos de exames.

2 – Elaboração dos protocolos de tratamento – é fundamental que sejam estabelecidos protocolos de tratamento das doenças alvo do programa e que os cooperados estejam comprometidos com o gerenciamento das doenças. Portanto, este material deve ser disponibilizado aos médicos.

3 – Gerenciamento dos grupos – por meio de abordagem prospectiva, o Gerenciamento de Doenças integra a prestação de cuidados em saúde, não só durante as manifestações clínicas, mas também nos períodos de remissão da doença. O programa promove ações e intervenções mais efetivas, evitando complicações clínicas e aumentando a qualidade da assistência oferecida, sem deixar de racionalizar seus custos.

Como sugestão, pode-se selecionar grupos de usuários portadores das seguintes doenças: Diabetes; Hipertensão Arterial; Cardiopatias; Asma Brônquica; Depressão; Obesidade, além de Câncer de Cólon, de Mama e de Próstata.

10.4 GERENCIAMENTO DE CASOS

O gerenciamento de casos é um processo colaborativo que levanta as informações, planeja, implementa, coordena, monitora e avalia as opções e serviços necessários para melhorar a qualidade de vida, reduzir a fragmentação dos cuidados e atender às necessidades do indivíduo.

Conceitualmente, ele parte do princípio de que a família é capaz de assumir os cuidados básico do doente. Para atingir este objetivo, a equipe promove treinamento ao cuidador familiar para que, no mais curto prazo, possa transferir ao paciente e seus familiares a responsabilidade do gerenciamento de sua doença.

Dentre os critérios de seleção, para o gerenciamento de caso, possíveis de serem identificados nos sistemas de gestão da singular, estão: usuários com

alto volume de internações hospitalares; portadores de doenças com elevado custo ou grande variação de tratamento e clientes com grande número de visitas ao pronto-socorro.

Após a implantação da gestão integrada da saúde, objetiva-se a modificação do comportamento da curva de custo dos usuários, conforme figura abaixo.

Perfil de Sinistralidade da Carteira Associado às Ferramentas de Gestão do Risco (Fonte: ABREU, 2004).

Tempo

Promoção de Saúde

Comportamento da Curva de Custo de uma Carteira

Comportamento da curva de custo de uma carteira monitorada

Gerenciamentode Doenças

Gerenciamentode Casos

Custo

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11. ESTRATÉGIAS PARA IMPLANTAÇÃO DO MONITORAMENTO DE CARTEIRA

No documento “Cuidados Inovadores para as Condições Crônicas” (OMS - 2002), a Organização Mundial da Saúde chama a atenção dos tomadores de decisão para o avanço das doenças crônicas no mundo, especialmente nos países em desenvolvimento. Estabelece, ainda, alguns desafios para o século 21, que estão perfeitamente alinhados com uma política de gestão integrada da saúde. • Apoiar uma mudança de paradigma (o principal deles é o paradigma da doença).• Gerenciar o ambiente político.• Desenvolver sistemas integrados (preocupação com a integralidade da saúde).• Alinhar políticas setoriais para saúde.• Aproveitar melhor os recursos humanos.• Centralizar o tratamento no paciente e na família (ou seja, manter o doente crônico longe do hospital, promovendo o cuidado médico no domicílio).• Apoiar os pacientes em suas comunidades (mantê-lo longe do hospital de alta complexidade).• Enfatizar a promoção de saúde e prevenção (visão integrada da saúde).

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11.1 ESTRATÉGIAS PARA AVALIAÇÃO DO RISCO SAÚDE – PERFIL DA CARTEIRA

Por meio das ações do setor de Relacionamento Empresarial , recomenda-se fazer o diagnóstico empresarial em 100% dos novos contratos Pessoa Jurídica. Esta medida permite iniciar o contrato com as informações do perfil da carteira, tão necessária para o seu gerenciamento.

Uma segunda estratégia a ser adotada é identificar os contratos já existentes com maior sinistralidade e avaliá-los para que seja dado início aos programas de monitoramento com iniciativas que possam reduzir a sinistralidade.

Uma terceira ação possível, porém um pouco mais complexa, seria utilizar os consultórios dos cooperados para que, de forma aleatória, os clientes possam ser avaliados durante as consultas e os dados sejam remetidos para processamento na Unimed. Para o sucesso desta alternativa, a singular deve fornecer ao cooperado o questionário impresso contendo um Termo de Consentimento Informado com o cliente concordando que seus dados sejam repassados e utilizados pela Unimed a fim de promover e gerenciar o seu estado de saúde.

11.2 ESTRATÉGIAS PARA A PROMOÇÃO DE SAÚDE

Recomenda-se que o foco dos programas de promoção de saúde seja dado primeiramente para os clientes empresariais, pois, neste caso, existe maior possibilidade de controle sobre o público-alvo. A Carta de Ottawa, principal marco de referência da promoção da saúde em todo o mundo, reforça em suas orientações de estratégias de ação a criação de ambientes saudáveis e recomenda o local de trabalho como propício para o desenvolvimento de programas de promoção de saúde.

No esquema a seguir, é apresentado um modelo da American University com nove passos para criação de um programa de promoção de saúde no ambiente empresarial.

É importante que, ao ser formulada, a missão da promoção de saúde reflita as condições internas da empresa. Também analise as opções para um programa que combine os recursos internos com externos, ou seja, busque patrocinadores para os programas, respeitando os preceitos éticos (por exemplo, é possível solicitar a um grande fornecedor algum tipo de patrocínio). Cabe ao gestor identificar a melhor opção para o sucesso do programa.

Os bons projetos estabelecem critérios de avaliação de seus resultados. Contudo, os melhores avaliam se os objetivos foram alcançados. Portanto, pode ser analisado o absenteísmo, a produtividade, o risco saúde (possibilidade de adoecimento) e, principalmente, a redução dos gastos com assistência médica.

Todos os novos contratos empresariais devem conter cláusulas que estipulem programas de promoção de saúde em parceria com a Unimed. Os contratos antigos com pior sinistralidade deverão ser avaliados, e, em função do seu perfil, será estipulado um projeto específico nesta linha.

DETERMINARMETAS DO

PROGRAMA

AVALIAÇãO DO RISCO

SAúDE - HRA

PROCESSAMENTODA AVALIAÇãO

E RELATóRIO

ELABORAR OQUESTIONáRIO

DE NIVELAMENTO

FEEDBACK INDIVIDUAL E DO GRUPO

DESENVOLVERUM PLANO PARA

GESTãO DO PROJETO

ESTABELEÇA UM BANCO DE

DADOS DE PROMOÇãO DE SAúDE

ESTABELEÇA UMPROGRAMA PRÉVIO

DE MARKETING

PLANO DE INTERVENÇãO E

FOLLOW-UP

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Para os clientes avaliados nos consultórios dos cooperados, será sugerida a sua inclusão nos programas de promoção de saúde da Unimed.

Em alguns casos, poderá ser considerada a possibilidade de criação de um serviço próprio, por exemplo um CENTRO DE SAÚDE UNIMED.

11.3 ESTRATÉGIAS PARA O GERENCIAMENTO DE DOENÇAS

Como mencionado anteriormente, os alicerces do gerenciamento de doenças são a medicina baseada em evidências, o benefício farmácia, as ferramentas de Tecnologia da Informação e, principalmente, a mudança na cultura e no comportamento de pacientes e provedores. A base para se alcançar estas transformações é o investimento na formação de equipe multidisciplinar.

Os componentes estruturais do gerenciamento de doenças são: o sistema de saúde integrado capaz de coordenar o atendimento por meio de um continuum de cuidados, um amplo conhecimento da prevenção, diagnóstico, padrões de manifestações, tratamento, prognóstico e paliação da doença; o sistema de informação clínico-administrativo capaz de analisar modelos práticos; o método de melhora contínua da qualidade, com mensuração do processo e resultado; os guidelines e os algorítmos. Neste tipo de gestão também é recomendável que se utilize a melhor evidência científica (trials controlados randomizados), bem como se promova mudanças no modelo de remuneração - é conveniente que médico que atua no gerenciamento de doenças receba por responsabilidade (capitation) -, e se crie equipe multidisciplinar de profissionais com amplo conhecimento da doença.

11.4 ESTRATÉGIAS PARA O GERENCIAMENTO DE CASOS

Estabelecer programas de gestão de casos no âmbito ambulatorial, hospitalar e domiciliar, com o objetivo de reduzir a freqüência das internações hospitalares decorrentes de descompensações clínicas recorrentes.

As intervenções de monitoramento nos pacientes crônicos de alto custo exercem um impacto preponderante na freqüência de suas internações hospitalares. Alguns trabalhos apontam para uma redução de cerca de 40% em freqüência e, também, no tempo de permanência internado.

Para verificar a efetividade deste tipo de ações sugere-se que sejam selecionados os pacientes com maior perfil de custo e volume de internações hospitalares e que sejam comparados com o número de internações durante o monitoramento. Lembrando sempre que os pacientes que estão na curva de custo costumam permanecer como despesa alta num período de aproximadamente três anos. Então, dá-se prioridade para monitorar aqueles que ainda estão na ascendência na curva de custo no tempo. Desta forma, os resultados desta prática são mais efetivos. Caso contrário, corre-se o risco de se investir recursos no monitoramento de pacientes que, pela história natural da doença, teria o custo do seu tratamento naturalmente reduzido.

As literaturas americanas apontam que a maneira mais rápida de se alcançar redução dos custos assistenciais é com o gerenciamento rigoroso dos casos crônicos. Seguindo esta linha, com base nos estudos prévios da carteira da Unimed Petrópolis, apresentaremos as ferramentas mais apropriadas, segundo o seu perfil e conforme os recursos disponíveis.

11.4.1 FERRAMENTAS DO GERENCIAMENTO DE CASOS – GC

A assistência domiciliar pode ser utilizada como boa ferramenta de gestão de casos e, principalmente, como alternativa à internação hospitalar, quando possível. Esta modalidade pode ser empregada de diversas formas, desde a internação domiciliar ou simplesmente para realização de algum tipo de procedimento pontual, por exemplo: realização de um curativo em uma ferida.

É importante salientar que existem critérios para sua indicação e, com grande freqüência, o aspecto social tende a prevalecer sobre o clínico. Há, ainda, um limite entre as necessidades de saúde e de natureza social neste tipo de situação, exigindo extrema cautela não administrá-la. Tipos de ferramentas de gerenciamento de casos:

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• Monitoramento Clínico em Domicílio (MCD): visa atender o doente crônico, com internações freqüentes, no ambiente domiciliar numa abordagem pré-hospitalar. Esta modalidade de atendimento é apontada como uma ferramenta que pode contribuir para o gerenciamento da demanda de utilização hospitalar.• Atendimento Pontual Especializado (APE): esta modalidade de atendimento domiciliar é indicada para pacientes com necessidades pontuais, tais como: realização de um curativo especial, complemento de uma antibioticoterapia endovenosa (ex.: Osteomielie) ou tratamento de reabilitação.• Internação Clínica no Domicílio (ICD): pode ser utilizada como alternativa à internação hospitalar, que se aplica aos casos em que os beneficiários necessitam da prestação de serviços por profissionais de saúde, de forma contínua, utilizando a residência de maneira adaptada, porém, sem a complexidade do ambiente hospitalar. • Direcionamento Hospitalar para Doentes Crônicos (DHC): o hospital de crônicos ou de retaguarda pode constituir-se numa excelente ferramenta de gerenciamento de casos. Ele deve funcionar com uma “ponte” que liga o hospital de maior complexidade à residência do usuário, numa via de dois sentidos.• Auditoria / Gerenciamento de Casos (AGC): o Gerenciamento da Utilização – por meio das ferramentas de regulação. o Revisão Sistemática da Utilização – aplica-se na identificação dos melhores prestadores de serviços. Quem faz o que e com melhores resultados?

Exemplo de cronograma de responsabilidade para estabelecimento de gerenciamento de casos:

FUNCIONALIDADES DO CEREBRUM

O qUE? cOMO? ONDE? qUEM? qUANDO?

Critérios de elegibilidade para internação nos hospitais de crônicos referenciados

Questionários de fácil aplicabilidade

Integração dos médicos cooperados com os programas

Reunião para apresentação e instrução

Estabelecer critérios de seleção de pacientespara gerenciamento de doenças

Por meio de indicadores de custo assistencial do BI - Cerebrum

Estabelecer critérios técnicos objetivos de elegibilidade para assistência terapêutica domiciliar

Alterar o fluxo de abordagem do paciente para transferência ao hospital referenciado

Guia de referência e contra-referência dos casos a serem avaliados pelo gerenciador

Nos tempos atuais, o conhecimento se tornou de grande valor, sem o qual muitas empresas sucumbiriam no cenário competitivo. Por conhecimento entende-se as experiências de uma organização, ou seja, os dados históricos extraídos a partir das ações tomadas pelas diversas áreas e seu impacto nos resultados obtidos.

A Unimed é uma organização de vanguarda e líder em seu segmento no mercado brasileiro, e, como tal, adotou inúmeras soluções informatizadas para controlar seus processos de negócios, sendo que entre elas está o Cerebrum.

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Cerebrum – Projeto

Dentre as demandas da maioria das empresas, estão: os inúmeros dados, porém com dificuldade de acesso; a necessidade de cruzar informações de todas as maneiras; e a apresentação apenas do que é importante.

Um projeto Business Intelligence, segundo Forrester, é um processo de transformação de dados em informações, tornando-as disponíveis aos usuários em tempo hábil, de forma que possam fazer diferença.

Portanto, o BI é o processo organizacional pelo qual a informação é sistematicamente coletada, analisada e disseminada como conhecimento aos usuários, para que possam tomar decisões a partir dela.

Os dados são coletados de diversas fontes - como OLTP’s (On line Transaction Processing – os processos do dia-a-dia); e-mails; aplicações legadas; textos; e planilhas filtradas, sumarizadas e apresentadas de uma forma que faça sentido aos usuários.

O QUE É O CEREBRUM? O Cerebrum é uma solução informatizada de análise de dados e indicadores de desempenho. Com ele é possível montar relatórios e gráficos para viabilizar uma completa análise de informações, de forma dinâmica e com alto grau de autonomia.

Por sua vez, Business Intelligence (Inteligência Empresarial) é uma expressão utilizada para o conceito de tomada de decisão baseada em evidências, que são indicadores de desempenho pré-estabelecidos permitindo o planejamento de ações fundamentadas por fatos.

A solução Cerebrum utiliza os dados extraídos dos sistemas Siamed, Siamed Plus, Cardio e outros softwares de gestão, possibilitando a

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consolidação dos dados em relatórios gerenciais.

INFORMAÇõES TÉCNICAS O Cerebrum foi desenvolvido com alta tecnologia e permite as mais diversas visões de informações, tais como ordenações, agrupamentos, filtros por período, por área e por diversas outras variáveis, tudo com interface gráfica muito simples de usar.

A seguir serão descritos os principais recursos e facilidades da interface do software, demonstrando que, com a correta utilização, as informações necessárias para uma gestão inteligente está sempre à mão.

Fonte de Informações (Extração dos Dados)

O Cerebrum pode ser carregado por meio de extratores em texto (utilizado pelos Sistemas Siamed) e de extratores do Cardio (extração direta), que funciona em plataforma MS-SQL ou Oracle.

Os Sistemas de Gestão adotados pelas cooperativas e preparados com extratores para atender ao Cerebrum são: Informenge, Serious, Microsiga, Topázio, Siamed e Cardio.

Os programas extratores geram arquivos em TXT com informações para alimentar as tabelas do banco de dados do software.

Plataforma de Desenvolvimento

O Cerebrum foi desenvolvido com o Visual Studio 6.0, possuindo um módulo de Gráficos em plataforma “.net”, usando a linguagem C#.Há um projeto em andamento para desenvolver todo o software na linguagem “.net” (C#).

Plataforma de Banco de Dados

O Cerebrum possui dois módulos:

1. Módulo de Análise - aplicativo desenvolvido na plataforma descrita acima; 2. Módulo de dados multidimensionais (cubos ou Data Marts) - manipulados pelo MS-Excel.

Atualmente, ambos rodam usando o banco de dados MS-SQL Server da Microsoft.

Como os dados são manipulados pelos usuários

Há duas formas para manipular os dados: por meio do Excel 2003 ou Excel XP ou por um aplicativo desenvolvido especialmente para gerar alguns relatórios, como o Extrato para os Prestadores. O aplicativo que hoje oferece mais opções do que meramente a emissão de extratos é o Cerebrum, que também é responsável pela manutenção dos indicadores obtidos pela Unimed.

CEREBRUM – FUNCIONALIDADES O Cerebrum foi desenvolvido utilizando os padrões de interface mais comuns, como o MS Outlook, MS Word e MS Excel. Na realidade, estão incorporadas no produto todas as facilidades do padrão Microsoft Windows.

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MódulosO software é composto por dois módulos: o Administrador, que é restrito ao Administrador do Cerebrum; e o Cerebrum, usado para ter acesso aos indicadores e relatórios.

Módulos de acesso

Controle de Acesso - Cerebrum

O Cerebrum foi desenvolvido para ser acessível apenas aos usuários devidamente cadastrados. Ao abri-lo, será solicitado nome e senha.

Tela de acesso ao Cerebrum

O usuário logado que queira sair de sua seção de trabalho sem deixar o Cerebrum poderá utilizar as opções do Menu Principal, conforme explicado a seguir:

Menu principal: • Exibe informações do usuário atual • Fecha seção atual e exibe tela de acesso

Fechamento de Seção: quando o usuário estiver utilizando o Cerebrum e desejar fechar a seção de trabalho, o sistema permite sair da aplicação totalmente ou apenas selecionar o Fechamento de Seção. O software fechará o canal e mostrará novamente a tela em um próximo acesso. Para entrar no sistema novamente, basta informar o nome de usuário e senha, e selecionar o botão Entrar.

Tela de acesso (Login)

OBS.: o botão Configurar é utilizado pelo administrador da aplicação para instalar o banco de dados. Evite mudar suas configurações, a não ser que seja orientado por um usuário que conheça o Cerebrum.

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Dados de Usuário: exibe dados referentes ao usuário atual do Cerebrum. Ao selecionar essa opção, o software apresenta uma tela com informações sobre o seu cadastro no sistema.

Tela de dados do usuário

RECURSOS GERAIS DA INTERFACE GRÁFICA A interface do Cerebrum é formada basicamente por cinco componentes fundamentais:

Visão geral do Cerebrum

Caixa de diálogo

Menu do botão direito

Área de trabalho

Menu vertical

Menu principal

A seguir são detalhadas as características de cada um deles. Menu Principal: é formado por duas categorias de menu:

• Menu Pull Down – ao clicar na opção, mostrará o conjunto de operações disponíveis. • Barra de Ícones – atalhos em formato de ícones para as opções mais comuns do menu principal.

O Menu Principal é dinâmico e sensível ao contexto de utilização, ou seja, de acordo com a classe de informação que esteja sendo utilizada ele se configura de forma diferente.

Menu Principal

Menu Vertical: é responsável por organizar as classes de informações. Nesta versão do Cerebrum são:

• Prestadores • Contratos • Produção Médica • Administração (uso exclusivo do Administrador do Sistema)

Ele pode exibir ou omitir os itens de uma classe. Para isso, basta clicar sobre o nome da classe ou sobre o ícone. Para selecionar os itens, basta clicar sobre o mesmo.

Menu Pull Down

Barra de ícones

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Menu Vertical

Menu do Botão Direito: como em todas as aplicações no Windows, o botão direito do mouse ajuda na execução de atividades no contexto de utilização ao qual você está trabalhando. O Cerebrum também utiliza o mesmo recurso: para cada classe de informação e contexto à qual está sendo utilizado, disponibiliza diferentes conjuntos de opções em formato de menu Pull Down. Utilizá-lo é simples, basta selecionar a informação na área de dados e clicar com o botão direito e, se houver operações disponíveis para aquela informação, o sistema mostrará um menu de opções.

Menu do botão direito no contexto Prestadores de Serviços

Caixa de Diálogo: são telas (ou janelas) que informam o usuário ou que

Menu Botão Direito: Operações disponíveis

para o contexto de médicos cooperados

Menu vertical Área de

Dados

permitem que ele entre com parâmetros para o sistema. Como o próprio nome sugere, possibilita um relacionamento com o Cerebrum. Também são sensíveis ao contexto de utilização, ou seja, para cada classe de informação o software poderá exibir diferentes tipos de caixas de diálogo, admitindo que o usuário inclua os parâmetros desejados para seus relatórios e gráficos.

Caixa de diálogo – apenas informativo

Caixa de diálogo – entrada de parâmetros

Área de Dados: é o espaço onde o Cerebrum apresenta o conjunto de informações requisitado pelo usuário. Nele, ele organiza uma grade de dados que permite visualizar, fazer ordenações e agregações, bem como requisitar os relatórios impressos. É nessa área que ocorre o trabalho propriamente dito.

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Área de dados

A área de dados do Cerebrum normalmente é preenchida com conjuntos de informações derivadas do banco de dados sobre a classe de informação solicitada. O sistema exibe estas informações em formato de listagem que, devido à utilização de sofisticados componentes de dados, podem ser manipulados de forma muito simples e rápida.

Por sua vez, os componentes de dados do Cerebrum possuem diversas opções para facilitar a visualização das informações, dentre as quais, a ordenação, o agrupamento e a navegação nos dados são as mais comumente usadas. Acompanhe a seguir detalhamentos destas características:

• como exemplo, utilizamos a listagem de prestadores de serviços, facilmente obtida, selecionando no menu vertical a classe -> prestadores, e depois o item prestadores de serviços.

Área de Dados

Listagem dos grupos de especialidades

Escolha, por exemplo, para ver a listagem de hospitais prestadores, ou qualquer outro grupo que deseja. O resultado será uma relação dos prestadores deste grupo tal como na figura a seguir.

Listagem de prestadores do grupo hospitais

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ORDENAÇÃO DE DADOS A ordenação dos dados é possível por qualquer uma das colunas apresentadas na área de dados, bastando para isto clicar sobre seu título.

Prestadores - hospitais - ordem de Nome

AGRUPAMENTO DE DADOS O agrupamento de dados é outro importante recurso da interface do Cerebrum. Com ele é possível montar visualizações lógicas por meio da afluência de dados, facilitando as consultas.

NOTA: Nem todas as classes de informação possuem sistema de agrupamento de dados, pois sua visualização primária é feita apenas para uma coluna e, desta forma, não faz sentido a união destas informações. O usuário vai se acostumando com a identificação deste recurso durante o tempo, porém, existe uma forma simples de saber se a lista de dados pode

Clique sobre o título da coluna e obtenha ordenação crescente

ou decrescente

ser reunida ou não. Primeiramente, observe se a lista possui mais do que uma coluna de dados e se existe a Caixa de Agrupamento na parte superior da área de dados, tal como mostra a figura a seguir.

Caixa de agrupamento

As três figuras a seguir demonstram o agrupamento de prestadores. A primeira é a lista de prestadores reunidos por tipo. A segunda demonstra a mesma lista agrupada por grupo e a terceira faz um junção dupla: primeiro por Grupo e depois por Tipo. Confira como fica.

Prestadores agrupados por Tipo

Caixa de Agrupamento: para utilizá-la basta arrastar

o título da coluna que deseja agrupar para dentro de sua área.

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Prestadores agrupados por Grupo

Prestadores agrupados por Grupo e Tipo

Como se pode observar, os recursos de interface do Cerebrum são práticos e simples de usar.

Outra facilidade deste componente é a possibilidade de alterar a ordem de visualização das colunas, bastando para isso arrastá-la para o ponto desejado. Confira a diferença entre as duas listagens a seguir e repare que se trata do mesmo conjunto de dados, porém, com as ordens das colunas alteradas de acordo com o interesse do usuário.

Prestadores – prestador, tipo, situação, grupo, especialidade etc.

Prestadores – Prestadores, especialidade, grupo etc.

Conforme citado anteriormente, os dados são os mesmos, porém, o

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conjunto de colunas está com a ordem diferente.NAVEGAÇÃO DENTRO DOS DADOS Ao consultar uma lista de valores é comum ter que procurar por registros específicos. Um recurso simples para fazê-la é por meio da navegação de dados. O Cerebrum herdou do modelo Windows os mesmos recursos de navegação, tal como demonstrado a seguir:

Uso das teclas:• <Page UP> e <Page Down>: salta páginas de registros para cima ou para baixo. Você pode navegar rapidamente utilizando estas teclas. • Setas para cima, para baixo: salta o registro um a um. Normalmente usado para ir a um registro próximo ou anterior.

Uso de componentes da interface:

Barra de rolagem vertical: permite navegar rapidamente nos registros, dando saltos variáveis dentro dos dados.

Barra de rolagem vertical

Componente de navegação: é possível percorrer os registros um a um, para frente e para trás, ou ir para o primeiro ou último registro da lista.

Componente de navegação de registro

SELEÇÃO DE FAIxAS DE DADOS Existe mais um recurso muito importante para a manipulação da interface do Cerebrum, que é a seleção de faixas de dados, ou seja, de um conjunto de registros para executar algum tipo de operação, como uma impressão ou exportação para o MS Excel. Neste software, a seleção de faixas de dados funciona exatamente como no padrão do MS Excel ou do MS Word, ou seja, com o uso do mouse e das teclas CTRL ou SHIFT, ou apenas com o uso do teclado. É possível selecionar faixas de dados, contínua ou aleatória. Seleção de Faixa Contínua: usando o mouse, clique no primeiro registro da faixa desejada, depois, mantendo a tecla <SHIFT> pressionada, clique no último registro. O Cerebrum irá selecionar esse conjunto de dados.

Seleção de faixa contínua de dados

primeiro anterior próximo último

Clique no primeiro registro desejado

Mantendo a tecla shift pressionada, clique no último

registro desejado.

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Seleção de faixa aleatória: a seleção aleatória é tão simples quanto à contínua, porém, utilize a tecla <CTRL> em conjunto com o mouse. Mantendo o <CTRL> pressionado, selecione aleatoriamente os registros desejados.

Seleção de faixa aleatória de dados

Uma vez que os dados estejam selecionados, é possível executar operações apenas sobre eles, tais como exportar para o MS-Excel, bastando para isto clicar no menu principal no ícone do programa.

Ícone MS-Excel no Menu Principal

RECURSOS DE RELATóRIOS Componente de Relatórios do Cerebrum O Cerebrum possui um conjunto de ferramentas que facilita a visualização e impressão de relatórios. Ao utilizá-lo e solicitar, por exemplo, um extrato de

Mantendo o CTRL pressionado,

selecione aleatoriamente os

registros desejados.

produção médica, o sistema irá apresentar uma “janela” de visualização do relatório, conforme demonstrado na figura a seguir:

Visualização de relatório

Imprimindo registros ou faixas de registros selecionados O Cerebrum dá grande flexibilidade para visualização e impressão de relatórios. Permite imprimir um ou mais registros selecionados, bastando para isto marcar com o mouse os que deseja visualizar. Acompanhe um exemplo passo a passo:

• selecione no menu vertical a classe->prestadores e depois o item- >prestadores de serviços;• na área de dados, eleja um dos grupos de prestadores, por exemplo- >clínicas;• escolha uma das clínicas listadas e clique com o botão direito do mouse; • no Menu pull down com o botão direito do mouse, acione a opção-

Visualização do Relatório: Botão

esquerdo do mouse para ampliar, botão direito para reduzir.

Faixa de página para impressão

Número de página: atual e máximo

Indica página inicial e final

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>extrato de utilização;• aparecerá a seguinte caixa de diálogo:

Extrato de produção médica de um prestador

• na caixa de diálogo, selecione um ano, por exemplo->2004, e uma competência, por exemplo->Todas. • Clique no botão->Emitir. Agora visualize ou imprima um relatório de extrato de produção médica para um prestador do tipo clínica.

Porém, para obter o mesmo documento, mas de várias clínicas, deve-se seguir exatamente a mesma seqüência, apenas não esquecendo de selecionar a faixa de dados desejada, utilizando as teclas <CTRL> ou <SHIFT> em conjunto com o mouse, conforme já mostrado anteriormente nesse Manual.

Repare que a visualização pode ser ampliada ou reduzida com o clique do botão (direito ou esquerdo) do mouse sobre o relatório.

NOTA: A emissão do extrato de utilização foi demonstrada aqui apenas como exemplo. Esse comportamento de impressão é padrão dentro do Cerebrum e pode ser feito em praticamente todas as operações.

Combinando recursos do MS Excel para montar relatórios Outro importante recurso do Cerebrum e que pode ser utilizado para impressão de relatório é a exportação dos dados para o MS Excel. Nele é possível dar o acabamento visual desejado, seja para tipos e tamanhos de fontes, cores, bordas etc.

Como regra geral, os relatórios que podem ser enviados para o MS Excel são aqueles cuja visualização se dá na área de dados, já abordada anteriormente neste Manual. Geralmente, os relatórios que exigem um processamento pelo sistema não podem ser enviados diretamente para o MS Excel.

A seguir é apresentado um exemplo de passo a passo de um típico relatório que pode ser enviado para o MS Excel.

• Selecione no menu vertical a classe->prestadores e depois o item- >prestadores de serviços.• Na lista da área de dados, eleja um dos grupos disponíveis, por exemplo- >clínicas.• Escolha na área de dados um conjunto composto de clínicas, tal como mostrado na figura.

Dados selecionados - faixa contínua

Faixa de registro selecionada

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• Agora é só clicar no->Menu Principal na opção->Excel.• Pronto, o Cerebrum exportou para o MS Excel todos os dados dos registros selecionados. Em seguida, basta usar a criatividade para modelar o relatório. Visualize um exemplo, com alterações de fontes, bordas e cores do MS Excel.

Listagem de registros exportados do Cerebrum e formatado no MS Excel

A QUEM SE DESTINA O CEREBRUM O Cerebrum foi desenvolvido para ser abrangente. Desta forma, o perfil de seus usuários pode ser o mais variado possível. Em resumo, todo profissional da Unimed que atua no processo de análise de informação e tomada de decisão é um usuário em potencial, porém, alguns perfis são tipicamente conhecidos:

• Equipe de Planejamento e Controle.

• Profissionais de Auditoria.

• Equipe de Marketing e Vendas.

• Profissionais da área Financeira.

Essa seção do Manual foi elaborada visando explorar os cenários de utilização por perfil de usuário. A seguir são descritos alguns deles, que servirão como modelo de passo-a-passo e que, certamente, ajudará a dominar o Cerebrum. São eles:

• Cenário: Comparativos de indicadores para auditoria o Caso 1: Comparativos de indicadores de especialidades o Caso 2: Avaliação de perfil de especialidade o Caso 3: Avaliação de ranking de médicos cooperados o Caso 4: Prestador fora do padrão o Caso 5: Avaliação financeira de contratos o Case 6: Ranking do total gasto de exames em consultas

CASO 1: COMPARATIVO DE INDICADORES DE ESPECIALIDADE Comparativo entre a especialidade Neurologia, por exemplo, e a média de todas as especialidades do indicador Quantidade de Consultas.

• Acesse a classe->Prestadores e, em seguida, o item->especialidades.• Na área de dados, clique com botão direito do mouse e selecione a opção->Série histórica.

Menu botão direito - Especialidades Médicas

Selecione Série histórica no Menu, com o botão

direito do mouse.

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• Na caixa de diálogo, eleja a especialidade Neurologia e a variável quantidade de consultas. Não selecione médico cooperado, pois o objetivo não é comparar médico com a especialidade e sim a neurologia com a média de todas as especialidades. • Na mesma caixa de diálogo, escolha o operador Média. A configuração da caixa ficará tal como na figura a seguir. Clique no botão Emitir. • Você deverá definir se a forma de análise será feita por meio de competência faturamento (pagamento) ou por data de atendimento.

Caixa de diálogo – Série histórica

• O Cerebrum abrirá o MS-Excel e exportará os dados da consulta para uma planilha e um gráfico. Observe os resultados.

Gráfico - Comparativo Neurologia e Cooperativa - Média de consultas

Planilha - Comparativo Neurologia e Cooperativa - Média de consultas

NOTA: Note que a média referente à quantidade de consultas da neurologia é bem menor que a média geral das especialidades da cooperativa. CASO 2: AVALIAÇÃO DE PERFIL DE ESPECIALIDADE Possibilita a avaliação do perfil de uma ou mais especialidades, além de fazer comparações sobre elas. O perfil é um relatório contendo diversos indicadores da produção delas. Abaixo, o passo-a-passo para este tópico: • No menu vertical, na classe-> prestadores, selecione o item -> especialidades médicas.• Eleja uma ou mais especialidades, por exemplo -> cardiologia, e clique com o botão direito do mouse.

Menu clicado com o botão direito do mouse sobre a especialidade Cardiologia

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• O Cerebrum irá apresentar a seguinte caixa de diálogo:

Caixa de diálogo – Perfil de especialidades

• Na caixa de diálogo escolha um ano e a competência. Se selecionar Todos para ano e Todas para competência, o Cerebrum irá consolidar os dados de todos os anos e meses existentes em sua base de dados.• Defina a forma de avaliação: por data de Atendimento ou por competência faturamento (pagamento).• Clique em Emitir e visualize um relatório contendo dados do perfil da especialidade Cardiologia. NOTA: Para obter um relatório de perfil de diversas especialidades, basta selecionar com o mouse, clicando com o botão direito sobre as desejadas e proceder exatamente da mesma forma relatada anteriormente.

CASO 3: AVALIAÇÃO DE RANKING DE MÉDICOS COOPERADOS Este cenário gira em torno do ranking entre médicos cooperados, podendo ser observados indicadores de sua produção. • Na classe – prestadores, selecione o item -> ranking e escolha ->

ranking de médicos cooperados.

Menu vertical – ranking de médicos cooperados

• O Cerebrum irá apresentar uma caixa de diálogo contendo parâmetros para fechar a consulta do ranking, tal como demonstra a figura a seguir:

Caixa de diálogo – ranking médico cooperado e especialidade

• Defina o ano, a competência, a especialidade e as variáveis que deseja verificar. Repare que existem diversas variáveis, que são os indicadores a serem observados. É possível selecionar quantas almejar• Neste exemplo, foram selecionadas a quantidade de consultas, o total gasto em exames de consultas, o total recebido em consultas e o

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percentual de re-consulta. • Escolha também a forma de avaliação: por data de atendimento ou por competência de faturamento (pagamento). • O Cerebrum irá exibir na área de dados a listagem desejada. Conforme abordado anteriormente, esta listagem pode ser ordenada ou exportada para o MS Excel, permitindo melhor visualização e análise dos dados.

CASO 4: PRESTADOR FORA DO PADRÃO O Cerebrum mantém informações históricas de quantitativos e de gastos com procedimentos. É possível observar a média de produção de cada especialidade, bem como de cada médico cooperado. Com a média da produção é possível visualizar médicos que estejam fora do padrão, ou seja, que estão bem acima dos valores médios de produção. Este indicador deve ser avaliado para detectar problemas no registro de procedimento ou até mesmo fraude.

É muito fácil obter tais comparativos. Vejamos por exemplo: • Selecione a classe -> prestadores e depois o item -> especialidades médicas.• O Cerebrum irá listar as especialidades. Escolha uma de seu interesse, por exemplo -> cardiologia.• Clique com botão direito do mouse sobre a especialidade escolhida e eleja a opção -> Relação de prestadores fora do padrão.

Relação de prestadores fora de padrão

Caixa de diálogo de Médicos fora do padrão

• Na caixa de diálogo acima deveremos selecionar o ano de referência, a competência, a forma de análise (Data de Atendimento ou Competência Faturamento), o conjunto de variáveis a serem observadas e o fator de multiplicação. Perceba que o Cerebrum disponibiliza as mais diversas variáveis a serem observadas.• Selecione o ano, a competência, a forma de avaliação e uma ou mais variáveis, por exemplo, o total de gastos com exames; • Entre com o fator de multiplicação (constante utilizada pela estatística). Neste exemplo, entre com 1.96; • O Cerebrum exibirá um relatório para sua análise contento todos os médicos que estejam fora do padrão para a variável selecionada.• Com base nesta informação, a equipe de auditoria pode iniciar uma avaliação mais detalhada para verificar a discrepância de valor.

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CASO 5: AVALIAÇÃO FINANCEIRA DE CONTRATO Este caso explora a avaliação da situação financeira de contratos. • No menu vertical, na classe -> contratos, selecione -> avaliação financeira dos contratos.• O Cerebrum apresentará uma caixa de diálogo, solicitando o ano e a competência. Escolha um ano e uma competência para filtrar os contratos.

Caixa de diálogo – Avaliação financeira de contratos

• O Cerebrum mostrará os contratos com os dados de tipo de contrato, total de receita, total de despesas e o saldo. É possível ordenar os contratos pelos valores e definir um a ser avaliado em detalhes. Opte por um contrato e clique com o botão direito do mouse. • No menu do mouse, selecione -> beneficiários com produção.

Menu do botão direito pra avaliação de contratos

• O Cerebrum irá apresentar uma caixa de diálogo para filtrar a pesquisa de beneficiários, que ajudará a isolar informações sobre um deles. O usuário poderá configurá-la de acordo com a necessidade. Repare que o campo -> código contrato e código módulo já está preenchido com os valores do contrato selecionado anteriormente com o botão direito. Se não desejar filtro mais detalhado, clique apenas no botão -> emitir.

Caixa de diálogo – Filtro de beneficiários

• O Cerebrum irá apresentar uma lista contendo todos os beneficiários deste contrato que tenham gerado procedimentos na rede Unimed. Se você utilizou filtros, o Cerebrum irá listar apenas os registros que atendam aos parâmetros definidos. • Na lista de beneficiários, ordene o campo -> custo total por ordem de maior custo, para facilitar a visão. Lembre-se que a ordenação é feita clicando-se sobre o título da coluna. • Neste momento, visualize os beneficiários que mais geraram custo para o contrato selecionado. Selecione com o botão direito o beneficiário com maior custo e, em seguida, a opção -> extrato de utilização.

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Menu do botão direito – Extrato de Utilização

• O Cerebrum irá apresentar uma caixa de diálogo contendo mais um filtro para gerar o extrato, porém, neste exemplo clique apenas em emitir para observar os procedimentos de todos os anos e competências.

Caixa de diálogo – Extrato de utilização

• O extrato de utilização apresentará o histórico de uso que gerou o custo para este beneficiário. • Pronto, o Cerebrum irá apresentar em formato de relatório o extrato para este beneficiário.

CASO 6: RANKING DE TOTAL GASTO DE ExAMES EM CONSULTAS Este caso irá ajudar na observação do desempenho de diversos indicadores dos médicos cooperados. Apenas como exemplo, esse tópico avaliará o ranking de médicos com maior gasto de exames em consultas. Este modelo se assemelha muito ao caso 3 - Avaliação de Ranking de Médicos Cooperados, porém agrega algumas informações quanto à produção médica. Veja:

• No menu vertical, na classe -> prestadores, selecione o item -> ranking e depois a opção -> ranking de médicos cooperados; • O Cerebrum irá apresentar a caixa de diálogo de ranking médico cooperado e especialidade. Escolha a variável -> total gasto exames em consultas. Clique em Emitir.

Caixa de diálogo - ranking médico cooperado e especialidade

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O Cerebrum irá listar os médicos cooperados em uma coluna com o valor total de gastos de exames em consulta. Ordene a lista, se necessário, para obter o cooperado com maior gasto.

Resultado do ranking de total gasto de exames em consultas

• Neste exemplo o Dr. Guido Ivan da Silva Carvalho é o médico com maior valor para o total gasto de exames em consulta; • Agora, confira quais foram os atendimentos feitos para essa produção: • No menu vertical -> produção médica, selecione o item -> beneficiários com produção. • O Cerebrum irá apresentar a caixa de diálogo -> filtro de beneficiário. • Observe então a produção médica para o prestador Dr. Guido Ivan da Silva Carvalho. • Para isso selecione clique em , que está posicionada na frente do campo Prestador. • O Cerebrum irá apresentar uma lista dos prestadores. Escolha o Prestador Guido Ivan da Silva Carvalho na lista com duplo clique.

Lista de prestadores

• Depois clique no botão -> emitir

Caixa de diálogo - filtro de beneficiário

• O Cerebrum irá apresentar uma lista contendo os beneficiários com produção para o prestador Dr. Guido Ivan da Silva Carvalho.• Você agora poderá ordenar por maior custo e obter o extrato do beneficiário.

Lista de Beneficiários do Dr. Guido Ivan da Silva Carvalho

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VARIÁVEIS Em algumas análises do Cerebrum são utilizadas variáveis, que constam no Ranking, Série Histórica, Avaliação de Médicos fora do Padrão, entre outros. A seguir, listamos quais são elas e os seus respectivos significados: 1. Quantidade Serviços Quantidade total de serviços executados pelo médico cooperado. Aqui estão somados todas as consultas e procedimentos realizados. 2. Quantidade Autogerados Quantidade total de serviços requisitados e executados pelo médico cooperado que foram marcados como sendo procedimentos autogerados. Para alterar a lista dos procedimentos considerados como autogerados, acesse o Menu Administração – Serviços. 3. Quantidade Exames Requisitados Consultas Quantidade de exames de diagnóstico requisitados pelo médico cooperado em consultório ou em emergência. No Siamed corresponde às requisições em notas dos tipos 2 e 5, desde que não sejam de internação. Para alterar a lista dos procedimentos considerados como sendo de diagnóstico, acesse o Menu Administração – Serviços. 4. Quantidade Exames Requisitados hospital Quantidade de exames de diagnóstico requisitados pelo médico cooperado em uma internação hospitalar. Para alterar a lista dos procedimentos considerados como sendo de diagnóstico, acesse o Menu Administração – Serviços. 5. Quantidade Consultas Quantidade de consultas eletivas somadas à quantidade de consultas de emergência (código 1007). 6. Quantidade Visita hospitalar Quantidade de visita hospitalar (código 2001).

7. Quantidade Usuários Número de clientes distintos atendidos pelo médico. Aquele que se consultou mais de uma vez, por exemplo, será considerado como sendo um único cliente. 8. Quantidade Usuários Consultas Número de clientes distintos atendidos pelo médico em consultas eletivas (código 1001) ou de emergência (código 1007). Aquele que se consultou mais de uma vez, por exemplo, será considerado como sendo um único cliente. 9. Total Gasto Exames em Consultas Total gasto com os serviços de diagnóstico solicitados pelo médico em consultas. Para a lista completa dos códigos considerados como sendo de diagnóstico, acesse o Menu Administração – Serviços. 10. Total Gasto Exames Autogerados Total gasto com os serviços requisitados e executados pelo médico cooperado que tenham sido marcados como sendo autogerados. Para alterar a lista dos serviços considerados como autogerados, acesse o Menu Administração – Serviços. 11. Total Gasto Exames hospital Total gasto com os exames de diagnóstico solicitados pelo médico em internações. Para a lista completa dos códigos considerados como sendo de diagnóstico, acesse o Menu Administração – Serviços. 12. Total Gasto Exames Soma do total gasto com requisições de exames em consultas e o total gasto com exames hospitalares. 13. Total Recebido Consultas Total recebido (HM - Honorários Médicos) pelo médico pela execução das consultas (Código 1001 e Código 1007).

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14. Total Recebido Autogerados Total recebido (HM - Honorários Médicos) pelo médico para a execução dos procedimentos considerados autogerados. Para a lista completa dos códigos considerados como sendo de diagnóstico, acesse o Menu Administração – Serviços. 15. Total Recebido Visita hospitalar Total recebido (HM - Honorários Médicos) pelo médico pela execução da visita hospitalar (Código 2001).

16. Total Recebido Total recebido (HM - Honorários Médicos) pelo médico pela execução de todos os procedimentos executados. 17. Percentual Autogerados Percentual entre a quantidade de procedimentos autogerados dividido pelo número total de consultas. Fórmula: (Quantidade de Procedimentos Autogerados / (Quantidade Consultas +1)) * 100 Usamos no denominador o valor 1 somente para os médicos que tenham 0 (zero) quantidades de consultas. Ex.: O médico realizou 100 procedimentos autogerados e 200 consultas. Resultado: 50%. 18. Percentual Reconsulta Percentual entre o número de consultas para os mesmos clientes dividido pelo número total de consultas. Fórmula: ((Quantidade de Consultas – Quantidade de Clientes em Consultas)/ (Quantidade Consultas+1))* 100 Ex.: O médico realizou 100 consultas a 80 clientes distintos. Resultado: ((100-80) / 100) * 100 = 20% 19. Quantidade de Exames por Consulta Número total de exames de diagnóstico requisitados em consultas, dividido pelo número de consultas.

20. Quantidade de Visitas por Paciente Internado Quantidade total de visitas hospitalares executadas (código 2001) divididos pelo número de clientes distintos visitados. 21. Custo Médio de Exames por Consulta Valor total gasto com as requisições de exames de diagnósticos em consultas, divididas pelo número total de consultas. 22. Relação de Custos honorários em Consultas Relação entre o total gasto em requisições de exames de diagnóstico em consultas dividido pelo total recebido (HM) em consultas.

CLASSE – PRESTADORES Classe – prestadores: possui informações focadas nos procedimentos realizados pelos cooperados e/ou conveniados.

Menu vertical para classe prestadores

Especialidades Médicas: lista as especialidades cadastradas e permite a obtenção de informação sobre elas, perfil, série histórica e relação de prestadores fora do padrão.

Menu - Botão direito do mouse para especialidade

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Prestadores de Serviços: lista todos os prestadores cadastrados no banco de dados, organizados por tipo.

Botão direito do mouse para Prestadores de serviço

Ranking: permite a emissão de ranking de médicos cooperados e de procedimentos hospitalares.

O ranking de médicos cooperados é extraído a partir de um filtro de ano, competência, especialidade e diversas variáveis, como na caixa de diálogo a seguir:

Caixa de diálogo – Ranking médico cooperado/especialidade

O ranking de procedimentos hospitalares é extraído por meio de um filtro de ano, competência e código de serviço. A figura a seguir apresenta a caixa de diálogo do filtro.

Caixa de diálogo – Ranking de procedimentos hospitalares

Série histórica: permite a visualização de um gráfico e um relatório do histórico de produção, tanto de prestadores quanto de especialidades.

Série histórica de médico - especialidade: é obtida por um filtro de especialidade, médico cooperado, uma variável a ser obtida de uma lista de variáveis e o operador.

Caixa de diálogo – Série histórica de um médico - especialidade

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A série histórica de procedimentos hospitalares é extraída a partir do filtro de prestador, serviço e variável.

Caixa de diálogo – Série histórica de procedimentos hospitalares

Relações de Requisitantes de um Código: lista todos os requisitantes de um determinado código de serviço. A listagem é extraída por um filtro que isola ano, competência (mês) e o código do serviço.

Caixa de diálogo – Relação de requisitantes

Relação de Executantes de um Código: lista todos os prestadores que executaram um determinado código de serviço. A listagem é extraída por um filtro que isola ano, competência (mês) e o código do serviço.

Caixa de diálogo - Relação de Executantes

Relação de Executantes de um Código Autogerado: este relatório permite fazer o cálculo do percentual de autogerado para um determinado código de serviço, podendo ainda filtrar somente uma especialidade.

Caixa de diálogo para a emissão do relatório de autogerados

A partir disto são listados os prestadores que atenderam a condição selecionada, exibindo o total de consultas para cada um deles, a quantidade total de serviço do procedimento selecionado e o percentual de autogerado, que é calculado em relação ao número de consultas.

Um procedimento é dito autogerado quando o prestador for, ao mesmo tempo, requisitante e executante. Além disso, o procedimento deverá ter sido marcado pelo administrador do Cerebrum como sendo um

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procedimento autogerado.

Podemos selecionar uma especialidade, um código de serviço ou ambos. Ao escolher somente uma especialidade, todos os códigos autogerados realizados pelos prestadores da especialidade serão exibidos.Já ao optar por um código AMB, serão exibidos todos os prestadores que o realizaram.

Por sua vez, ao definir uma especialidade e um código AMB, serão exibidos todos os prestadores da especialidade selecionada que realizaram o código escolhido.

CLASSE – CONTRATOS Classe – Contratos: possui informações focadas nos contratos.

Menu vertical para classe contratos

Os contratos podem ser classificados em:

Menu vertical para classe contratos

Contratos Ativos: lista todos os contratos ativos e permite obter informações de cada um deles, tais como, relação de beneficiários, beneficiário com produção, utilização por módulo e eventos. Contratos Inativos: lista todos os contratos inativos e permite obter informações de cada contrato, tais como, relação de beneficiários, beneficiário com produção, utilização por módulo e eventos. Todos: lista todos os contratos e permite obter informações de cada um deles, como relação de beneficiários, beneficiário com produção, utilização por módulo e eventos.

Menu do botão direito para contratos ativos

Beneficiários de um contrato: lista os beneficiários de um contrato a partir de filtro que permite selecionar um único beneficiário, um grupo específico, como apenas homens ou mulheres, ou todos os beneficiários de um contrato.

Caixa de diálogo – filtro de beneficiários de um contrato

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NOTA: para cada beneficiário ainda é possível, com o botão direito do mouse, obter uma série de informações, como o extrato de utilização e a relação de notas.

Menu do botão direito pra beneficiário de um contrato

Quantidade de beneficiários por competência: emite um gráfico contendo, para um determinado ano, os quantitativos mensais de beneficiários. O gráfico é apresentado no MS Excel. O Cerebrum solicita apenas o ano.

Caixa de diálogo – Ano de referência para lista de beneficiários

Avaliação financeira dos contratos: emite uma lista de contratos com dados de sua situação financeira, como total de gastos, total de receita e saldo. A lista é obtida por meio de um filtro que solicita ano e mês de competência.

Caixa de diálogo de avaliação financeira de contratos

Avaliação de utilização dos módulos (planos): emite uma lista de contratos com dados que permitem a avaliação da sua utilização, como quantidade de beneficiários e de usuários, percentual de utilização, custo total e custos médios (por cliente e por usuário). A lista é obtida de um amplo filtro que permite isolar os dados de forma a facilitar sua observação. NOTA: beneficiários são todos os clientes inscritos para o contrato, enquanto usuários são apenas os que realmente utilizaram serviços.

Caixa de diálogo – Filtro para avaliação de utilização por módulo

Série histórica: permite criar uma série histórica de um determinado indicador relacionado a contratos como, por exemplo, total recebido, total gasto, saldo ou sinistralidade. É possível filtrar um determinado contrato e/ou código módulo.O gráfico de série histórica será criado no MS-Excel.

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Caixa de diálogo de parâmetros para a emissão da série histórica de um indicador

financeiro de um contrato

CLASSE – PRODUÇÃO MÉDICA Classe – Produção médica: possui informações focadas na produção médica.

Menu vertical para a classe Produção Médica

Os custos podem ser classificados como:

Menu vertical para a classificação dos custos

Custos por código da AMB: lista os custos para cada código de serviço. A lista é obtida a partir de filtro de ano e mês de competência.

Caixa de diálogo – Custos por código de serviço

Custos por código principal da AMB: lista os custos para um determinado código de serviço principal de uma nota hospitalar exibindo a sua composição. Pode-se saber os custos que compõem uma nota hospitalar como, por exemplo, de parto cesariana, listando a incidência dos seus custos.

Caixa de diálogo – Custos por código de serviço principal

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Custos por grupo AMB: lista os totais pagos para cada grupo AMB a partir de um filtro de ano e mês de competência.

Caixa de diálogo – Custos por grupo AMB

Custos por tipo prestador: lista os totais pagos para cada tipo de prestador, a partir de um filtro de ano e mês de competência.

Caixa de diálogo de custos por tipo de prestador

Custos por ANS: lista os totais pagos para cada grupo ANS. A lista é obtida a partir de um filtro de ano e mês de competência.

Caixa de diálogo de custos por grupo ANS

Beneficiários com produção: emite uma lista contendo todos os beneficiários com produção. A listagem possui dados do beneficiário, do contrato e de custo e é obtida de um amplo filtro que permite o isolamento de beneficiários específicos, grupos ou todos os beneficiários de uma competência. Por exemplo, para ver todos os beneficiários de um contrato, basta informar seu código.

Caixa de diálogo – Filtro de beneficiários com produção

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Relação de eventos (Notas): lista todos os eventos e suas informações, como valores, número de notas e código de beneficiários. A listagem é obtida por meio de um amplo filtro para isolar as informações, visando facilitar a análise de dados.

Caixa de diálogo – Filtro de eventos

Evento (Nota): emite um relatório contendo os dados do evento (nota). É necessário o preenchimento da caixa de dialogo de consulta de eventos.

Caixa de diálogo – Consulta de evento (nota)

Quantidade de notas por competência: permite obter um gráfico da quantidade de notas por competência. Será solicitado se existe algum filtro desejado, como por exemplo, somente as notas hospitalares, um determinado contrato etc.

Caixa de diálogo – Parâmetros para quantidade de notas por competência

CLASSE – AVANÇADO Classe – Pesquisas: permite listar as pesquisas e os documentos que foram criados pelo usuário ou pelo administrador do Cerebrum.

Com o uso de uma pesquisa pode-se gerar alguma informação que não esteja pré-definida nos menus do Cerebrum, aumentando o seu uso e facilidade. Um exemplo de levantamento seria: quantos clientes ativos por sexo temos atualmente na cooperativa. Embora consigamos obter esta informação pelo cubo de clientes, usar uma pesquisa no próprio Cerebrum é mais fácil.

Além disso, é possível criar outros levantamentos para diversas finalidades,

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embora tenha que digitar o comando em linguagem de banco de dados (SQL) para retornar os dados necessários. Provavelmente, o Administrador do Cerebrum irá gerar as pesquisas mais procuradas pelos usuários da cooperativa.

Menu vertical para classe avançado

Classe Grupos: permite criar grupos de beneficiários. Desta maneira é fácil acompanhar seus custos ao longo do tempo. Na lista de exemplo abaixo foram gerados os grupos de Cardíacos, Gestantes e de Obesidade.Ao criar um grupo deve-se importar os beneficiários ou selecioná-los.

Lista de grupos cadastrados

No menu pop up da lista de grupos pode-se realizar as seguintes operações: Inserir:Inserir um novo grupo. Editar:Permite editar um grupo. Somente o administrador do Cerebrum, ou o autor, poderá editá-lo.

Excluir:Permite excluir um grupo. Somente o administrador do Cerebrum, ou o autor, poderá excluí-lo. A seguir, visualize a janela de criação/edição de um Grupo

Janela de cadastro de um grupo

Nome:Informe o nome do grupo. Grupo Associado: É possível associar um grupo a outro. Desta forma, pode-se obter os custos somente de um grupo ou de um conjunto deles. É possível, ainda, criar um grupo de cardíacos, por exemplo, e sub-grupos: Cardíacos - Homens, Cardíacos - Mulheres etc. Objetivo:Descreva neste campo o objetivo de criar este grupo.

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Janela de cadastro de um grupo

Neste canal visualiza-se e/ou seleciona-se os beneficiários que compõem o grupo. Selecionar do cadastro de beneficiários: Pode-se incluir beneficiários baseados no cadastro dos contratos. Desta forma, a seleção não é feita baseando-se em notas/custos e será apresentado o filtro padrão de beneficiários. Selecionar baseado na Produção Médica: Pode-se incluir beneficiários baseados na produção médica dos mesmos. Será exibido o filtro padrão de seleção de notas. Documentos:Podemos disponibilizar documentos para todos os usuários do Cerebrum. Assim, para compartilhar com outros usuários uma planilha, norma, arquivo, DOC, etc., basta criar um documento.

Lista de documentos cadastrados

Menu pop up (clicando com o botão da direita) na Lista de Documentos

No menu pop pup da lista de documentos pode-se realizar as seguintes operações: Abrir o documento: Permite abrir o documento selecionado. Caso ele seja do tipo Modelo, será necessário indicar em qual diretório será gravado uma cópia para seu uso pessoal. Os arquivos de Modelo não poderão ser abertos diretamente. Inserir: Permite cadastrar um novo documento. Editar: Permite editar um documento. Somente o administrador do Cerebrum ou quem criou o documento poderá editá-lo. Excluir:Permite excluir um documento. Somente o administrador do Cerebrum ou quem criou o documento poderá excluí-lo. A seguir veja a janela de criação/edição de um Documento

Caixa de diálogo de edição de uma pesquisa

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Além dos campos autor e data, que são preenchidos automaticamente, toda pesquisa deverá ter preenchido os seguintes campos: Objetivo: O objetivo irá permitir que os usuários possam entender a finalidade do documento. Arquivo: Indica a localização do documento. No caso dele ser manipulado como um modelo para todos os usuários do Cerebrum é importante que seja acessado por todos eles.

O ideal é ter na rede um diretório que todos os usuários do software possam acessar. Solicite mais informações ao administrador da rede para saber como criar um espaço acessível por todos na rede. Documento somente para meu uso: Permite indicar se o documento poderá ser aberto por todos os usuários que tiverem acesso à classe Avançada ou somente pelo usuário que o criou. Documento modelo: Permite indicar se o documento será um modelo. Se for, significa que não poderá abri-lo diretamente. Será necessário, ao abrir, indicar um novo local para o seu armazenamento. Desta forma, o arquivo modelo permanece intacto.

CLASSE – INDICADORES Classe – Indicadores: esta classe dá acesso a todos os indicadores criados por você ou por outras pessoas. Atualmente as empresas têm realizado a gestão dos seus processos por meio de indicadores, que permitem agrupar e avaliar sistematicamente os dados, transformando-os em informações. Os indicadores podem ser visualizados no Cerebrum e no Radar. Os indicadores do tipo Pesquisa são exibidos somente no software.

Menu vertical para classe indicadores

Indicadores: lista todos os indicadores cadastrados. Permite inserir, editar, remover e executar (exibir o resultado) um Indicador.

Janela da Classe Indicadores

A seguir, os campos que compõem um indicador.

Janela de cadastro de um Indicador: Aba Geral

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Aba Geral Nome:Nome do Indicador Somente para o meu uso: Indicador que poderá ser visualizado somente pelo seu autor. Deve ser considerado como uma pesquisa e não será exibido no Radar, sendo seu resultado exibido somente na gradeIndicador que é uma pesquisa feita frequentemente e que o seu resultado será exibido somente na grade do Cerebrum. Tema: Todo Indicador está relacionado a um tema, que são cadastrados no módulo administrador. Uso: Informa o uso do Indicador. Meta/Referência: Indica o valor de referência para o Indicador ou a meta a ser alcançada. Aba Conceituação: Contém a explicação sobre a conceituação do Indicador. Aba Interpretação: Contém a explicação de como se deve interpretar o resultado do Indicador. Aba Limitações e Fontes: Contém a explicação da origem dos dados que compõe o Indicador. Também lista as limitações do mesmo. Aba Fontes de Comparação: Contém a explicação de outras fontes de informações úteis para a comparação do Indicador.

Aba Forma de Cálculo:Contém a explicação de como o Indicador foi calculado. Aba Processamento:

Janela de cadastro de um Indicador. Aba Geral

Tipo Processamento: Um Indicador pode ser do tipo processado, informado ou dinâmico.

O processado tem seus dados calculados previamente. Para isso, o gerenciador do Cerebrum deverá processá-lo pelo módulo Administrador. Normalmente os indicadores passarão por esta etapa, pois, assim, seus resultados estarão sempre disponíveis para consulta.Um Indicador registrado terá seus dados informados. Pode-se criar um Indicador, assim como a taxa de mortalidade da região, de outras fontes de dados externas da cooperativa.

Um indicador dinâmico irá calcular seu valor na hora em que for executado. Isso pode ser muito útil, se o indicador estiver acessando dados que variam sempre. No caso do Cerebrum, os dados são carregados normalmente no fechamento de cada competência, não sendo atualizados diariamente. Exibição: Informa se o Indicador será exibido em forma de gráfico ou de mostrador.

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Opções: Se for definido que o Indicador é estático, após ser exibido pela primeira vez, ele não irá mais ao banco de dados para reler novamente seu valor. Desta forma, dependendo do Indicador, isso irá ganhar tempo na sua exibição. Opções de conexão: Pode-se definir que os dados do Indicador serão extraídos de um banco de dados diferente do Cerebrum. Isso é útil quando o usuário quiser, por exemplo, criar um indicador que possa ser acessado em outros sistemas, assim como o Cardio, dados sobre autorizações, faturamento etc.

Se o Indicador utilizar os dados do Cerebrum não será necessário configurar esta opção. Comando SQL:Contém o comando na linguagem SQL necessário para recuperar os dados do Indicador. Aba Apresentação

Janela de cadastro de um Indicador. Aba Apresentação

Gráfico: Caso o ndicador tenha sido marcado para ser exibido em forma de gráfico, o usuário deverá configurar qual o tipo de gráfico e a sua cor.

O indicador será exibido no módulo Radar.

Janela de cadastro de um indicador. Aba Apresentação

Mostrador: Caso o indicador tenha sido marcado para ser exibido em forma de mostrador, deve-se configurar a escala de valores, definir se deseja exibir a série histórica etc.

Escala de valores: Para que o mostrador seja exibido corretamente deve-se especificar qual o seu valor inicial e final. Além disso, como ele será exibido separado em três faixas (verde, amarela e vermelha), será necessário indicar quando se iniciará e terminará a faixa amarela. Antes da faixa amarela, tem-se a faixa verde e, depois da faixa amarela, a vermelha. Série histórica:Permite apontar se o indicador terá logo abaixo do mostrador a série histórica de valores exibidos. Neste caso, devemos selecionar a escala para a exibição. Intervalo de tempo entre e-mails de alerta:Pode-se configurar, como verificado abaixo, que ao exibir um indicador,

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caso ele tenha atingido a faixa amarela ou a faixa vermelha, um e-mail seja disparado para um gestor. Este campo configura o período que esta mensageml será disparada, de maneira a evitar que o gestor as receba a todo momento. Aviso por e-mail:Permite solicitar que, na hora em que o indicador for exibido no Radar, caso seu valor alcance a faixa amarela ou a faixa vermelha, alguma pessoa na empresa receba um aviso por e-mail. Normalmente, este recurso será usado quando o indicador for do tipo Dinâmico, pois não há muito sentido em ficar recebendo mensagens para indicadores processados mensalmente.

Aba Categorias de AnáliseUm indicador pode ter uma categoria de análise. Essa classificação é padronizada e cadastrada pelo administrador do Cerebrum.No indicador abaixo, receita por beneficiário, serão quebrados os valores obtidos por faixa etária e por plano. Portanto, faixa etária e plano serão as categorias de análise deste indicador.

Permite também ter indicadores sem nenhuma categoria de análise.

Janela de cadastro de um indicador. Aba Categorias de Análise

Aba DadosEsta aba permite ver o resultado, ou os dados, do indicador. Caso o indicador seja do tipo Informado, é neste item que se adicionam novos valores. Se o indicador for do tipo Processado, pode-se ver o resultado do mesmo.

Janela de cadastro de um indicador. Aba Dados

Ranking: permite visualizar o resultado de um indicador na forma de Ranking. Pode-se visualizar os dados gerais ou quebrados pelas categorias de análise.

Janela de filtro da opção Ranking

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Série histórica: permite visualizar o resultado de um indicador na forma de Série Histórica, que será exibida por meio de um gráfico no MS-Excel.

Janela de filtro da opção Série histórica

MóDULO CEREBRUM ADMINISTRADOR Roteiro do Administrador do CEREBRUM O administrador do Cerebrum tem como obrigação a realização de diversas atividades, que são, basicamente, oito: • A importação/validação dos dados importados para o Cerebrum• Manutenção das tabelas do sistema (como a tabela de Serviços, Idades, CID etc.)• Validação dos dados importados e validação dos processos• Processamento dos perfis (Especialidades, Hospitalar, Contratos etc.)• Processamento dos indicadores • Processamento do resumo de custos assistenciais• Processamento dos cubos• Backup

Estas ações serão realizadas trimestralmente, mensalmente, diariamente etc., dependendo de como as informações estarão disponíveis para os usuários finais. Um exemplo disso é a atualização diária do Cubo de Clientes, ou seja, ao definir esta periodicidade as informações sobre quantidades de clientes etc., serão renovadas diariamente. Outra cooperativa pode querer atualizar os clientes somente uma vez por semana ou mesmo uma vez por mês.

Há atividades que são realizadas mensalmente, como por exemplo, a carga/atualização das informações sobre Custos (Produção Médica) ou sobre as Receitas (Faturas e carnês). O processamento dos Perfis também fica condicionado à atividade anterior.

A carga e o processamento dos indicadores financeiros, obtidos por meio do arquivo de DIOPS da operadora, são realizados trimestralmente.

Importação e Validação dos dados

A importação deverá ser realizada com base na estratégia adotada pela cooperativa. Deve-se importar as informações, de preferência, na ordem definida pela classe Importação do módulo Administrador do Cerebrum.Assim, os dados precisam ser importados na seguinte ordem, quando o Cardio for utilizado como sistema de Gestão de Planos de Saúde.:

• Operadoras • Serviços • Especialidades • CID • Contratos • Beneficiários • Prestadores • Despesas (Competência em Foco) • Classe de Documentos Financeiros • Receitas (Competência em Foco)

O tempo de carga de cada um dos itens vai variar de acordo com o tamanho da cooperativa e do servidor. Para uma Unimed de aproximadamente 20 mil

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clientes ativos, o tempo médio de cada uma das opções é:

Opção Tempo médio

Operadoras menos de 5 seg

Serviços 1 minuto

Especialidades menos de 5 seg

CID 3 minutos

Contratos 4 minutos

Beneficiários 35 minutos

Prestadores menos de 5 seg

Despesas (Competência em Foco) 10 minutos

Classe de Documentos Financeiros menos de 5 seg

Receitas (Competência em Foco) 10 minutos

Após a importação dos dados sobre receitas/despesas, deve-se rodar o processo de Validar Integridade dos Dados na classe Processos. A ação indicará se existe alguma quebra de integridade nos dados, a exemplo de um cliente que tenha uma nota, mas não existe no cadastro; um código de serviço que não está cadastrado; uma data de internação não informada em uma nota hospitalar etc.

Somente após rodar este processo é que se deve passar para a próxima etapa, que é a manutenção das tabelas.

Também é preciso proceder trimestralmente a importação dos dados do arquivo da DIOPS, que é encaminhado para a ANS. Verifique com o responsável pelo preenchimento dos dados dentro da cooperativa e solicite sempre uma cópia toda vez que eles forem encaminhados para a Agência. A importação é feita de todo o arquivo, não demorando mais do que cinco minutos.

Manutenção das tabelas do sistema

As tabelas são exibidas em diversos lugares, por isso, a manutenção deverá

ser feita periodicamente. Uma das que merece mais atenção é a Tabela de Serviços. Por meio dela, são editados os códigos de serviços AMB, que serão manipulados pelo Cerebrum. Basicamente há dois campos muito importantes para o processamento correto dos indicadores: o que informa se o serviço é de diagnóstico e o que informa se o serviço pode ser considerado autogerado.

Serviço DiagnósticoEste campo informa se o serviço é de diagnóstico. Somente os campos marcados com o SIM serão computados como sendo custos de um prestador em exames de diagnóstico. Assim, toda vez que for realizada uma importação, é preciso verificar a existência de algum código de serviço novo para ser classificado. Ao importar os dados sobre os serviços, as classificações nunca são alteradas.

Note a importância de uma correta classificação para o cálculo dos indicadores de Custo médio de Exames por Consulta e Quantidade de Exames por Consulta, do perfil de Especialidades/Prestador. Normalmente a classificação de quais serviços são considerados de Diagnóstico é realizada por algum médico da cooperativa do setor de auditoria.

Serviço AutogeradoEste campo informa se o serviço é considerado como autogerado, ou seja, quando o requisitante é o mesmo prestador que o executou. Além disso, o procedimento deverá estar marcado como autogerado. Essa classificação foi feita para que determinadas especialidades não fossem prejudicadas, como, por exemplo, um curativo realizado por um médico: normalmente, na nota, o requisitante e o executante são as mesmas pessoas. Assim, os procedimentos considerados autogerados são os procedimentos de diagnóstico, mas não necessariamente, de forma que no campo Serviço Diagnóstico, a classificação deverá ser realizada por algum médico da cooperativa.

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Validação de DadosA validação de dados permite verificar se houve alguma quebra da integridade dos dados importados. Desta forma, caso esteja trabalhando com uma nota de um beneficiário inexistente, um serviço realizado por um prestador que não foi cadastrado etc., haverá um teste neste processo.A sugestão é que, após todas as cargas terem sido realizadas, este processo seja disparado para validar a integridade.

Validação de Integridade dos DadosA validação de dados permite verificar se houve alguma quebra da integridade dos dados importados. Dessa forma, caso esteja trabalhando em uma nota de um beneficiário inexistente, um serviço realizado por um prestador que não foi cadastrado etc., haverá um teste neste processo.A sugestão é que, após todas as cargas terem sido realizadas, este processo seja disparado para validar a integridade.

Validação de Integridade dos ProcessosTem como objetivo validar alguns dados, conseqüentemente os processos que os alimentam estão sendo realizados. Assim, caso uma guia hospitalar esteja entrando no sistema sem a devida classificação de tipo (cirúrgica, obstétrica etc.), haverá um alerta para o administrador.A sugestão é que, após a validação de integridade de dados tenha sido realizada, o processo seja disparado.

Processamento dos PerfisO processamento dos Perfis deverá ser realizado sempre que houver a importação de Despesas e Receitas para uma competência, já que o Perfil das Especialidades, Perfil Hospitalar e Perfil de Contratos dependem diretamente desses dados.

Uma observação importante é que caso haja a manutenção da Tabela de Serviços, campos Diagnóstico e Autogerado deve-se tomar alguns cuidados.

Se o campo Autogerado de vários serviços for alterado, deve-se executar no menu Arquivos-Ferramenta a opção Validar Autogerado. Esta opção irá marcar na Tabela de Produção Médica o campo autogerado (SIM ou NãO), que será utilizado ao gerar o Perfil das Especialidades.

Menu Arquivo / Ferramentas do Módulo Administrador

Depois de realizar esta opção, o Perfil das Especialidades deverá ser reprocessado para recriar o indicador de percentual de autogerado corretamente.Se o campo diagnóstico de vários serviços for alterado deve-se também reprocessar o Perfil das Especialidades.

O processamento dos Indicadores da DIOPS deverá ser realizado após a importação dos dados do novo trimestre. Ele ocorrerá a cada três meses, logo, não haverá necessidade de especificar um período.

Processamento dos Indicadores

Podemos ter indicadores processados ou dinâmicos. O primeiro deles deve ser processado antes de seu uso. Já os indicadores dinâmicos consultam a base de dados na hora da sua exibição.

Os indicadores do tipo Pesquisa não são processados, sendo exibidos somente dentro do Cerebrum. Todos os outros podem ser apontados no Radar.Para processá-los, entre no Módulo Administrador e clique na classe Processos - Gerar Indicadores. Selecione o indicador, ou todos, a ser

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processado e clique em Processar.

Janela de processamento de Indicadores

Processamento do Resumo de Custos Assistenciais

Para que a tela de Resumo de Custos Assistenciais possa ser exibida corretamente no Cerebrum, deve-se processá-la. Assim, toda vez que houver carga de uma nova competência, após realizar todas as validações e processamentos dos perfis, deve-se processar também o resumo de custos assistenciais.

Processamento dos CubosApós todos os dados terem sido importados e validados é o momento de processar os cubos, que são dependentes das informações importadas.O Processamento dos Cubos não é feito dentro do Cerebrum, mas sim com a ferramenta Microsoft SQL Server - Analysis Manager.

Cita-se como exemplo o Cubo de Clientes. Ele deverá ser reprocessado de acordo com a política de importação de dados dos clientes. Se eles forem importados diariamente, o cubo deverá ser processado todos os dias.

Normalmente, os cubos de Produção Médica, Receitas, Perfil das Especialidades, Perfil Hospitalar e Perfil de Contratos são processados mensalmente, após o fechamento/importação dos dados de uma nova competência.

BackupRecomenda-se, após realizar uma importação/processamento, fazer sempre o backup do banco de dados. Assim, não é necessário ativar o backup automático/diário do MS-SQL Server. Mantenha como precaução cópias diferentes dos backups.

O backup do banco de dados é realizado pela ferramenta Microsoft SQL Server - Enterprise Manager. Sugere-se realizar o backup dos cubos também. Para isso, utilize o programa Microsoft SQL Server - Analysis Manager.

CLASSE CONFIGURAÇõES

Configurações: Permite configurar algumas opções de funcionamento do Cerebrum.

Menu vertical para classe configurações

• Gerais: Esta opção permite especificar algumas configurações gerais do Cerebrum, como por exemplo, o arquivo de logotipo que será utilizado em todos os relatórios de impressão.

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• Nome do arquivo de Logo: Permite especificar o arquivo de logotipo que será utilizado em todos os relatórios. Você deverá selecionar um arquivo que possa ser acessado por todas as pessoas que utilizarem o Cerebrum. Assim, o ideal é ter um diretório compartilhado na rede e deixar o arquivo de logotipo nele. • Alinhamento do Logo: Indica qual o posicionamento do logotipo nos relatórios.

• Tipo de Banco de dados para importação: Atualmente o Cerebrum pode importar dados do sistema Cardio por meio de arquivos TXT ou por arquivos de VIEWS, bastando selecionar de qual sistema será feita a importação. • Versão Banco de Dados atual: Indica qual versão do banco de dados está sendo utilizada. • Tempo de exibição para o Cerebrum Radar: Define o tempo padrão sugerido para releitura dos indicadores no Radar.

CLASSE – USUÁRIOS Tabela que contém os usuários habilitados a utilizarem o Cerebrum. Pode-se incluir, editar ou remover um usuário.

Menu vertical para classe usuários

Usuários: esta opção permite realizar a manutenção na Tabela de Usuários. Para isto, clique com o botão direito do mouse e selecione a opção desejada.

Área de dados contendo a tabela de usuários

Menu pop up na Tabela de Usuários

Ao editar um usuário é preciso configurar seus dados básicos e o seu tipo. Recomenda-se que todos os usuários cadastrados sejam do tipo usuário. Deverá existir somente um administrador ou, no máximo, dois, evitando que várias pessoas disparem os processos.

Somente usuários do tipo Administrador podem acessar o módulo de Administração do Cerebrum.

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Dados básicos de um usuário do Cerebrum

Tabela padrão: Indica qual a tabela padrão que o usuário irá trabalhar. Exibir, no Radar, os indicadores do Grupo automaticamente:No Radar é possível definir grupos. Para cada um deles podem ser selecionados , respectivamente ,os indicadores padrões e os usuários.

Esta opção permite configurar o Radar para que, ao acessá-lo, os indicadores configurados ao respectivo grupo sejam exibidos automaticamente. Deve-se configurar também, além dos dados básicos, as permissões de acesso para cada usuário. Isso definirá quais indicadores e opções que cada um poderá acessar.

Sabe-se que na cooperativa há diversos perfis. Os usuários auditores não precisam ter acesso à área de Contratos. Os da área de Mercado não precisam ter acesso aos prestadores etc. A Aba Segurança permite configurar estes acessos.

Dados sobre a segurança de um usuário do Cerebrum

CLASSE – TABELAS Esta classe permite ao administrador do Cerebrum realizar a manutenção em algumas tabelas internas e utilizadas pelo software, a exemplo das de serviços, especialidades etc.

Todas as tabelas são preenchidas nos processos de carga (importação). Contudo, são permitidas manutenções diretamente nelas.

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Menu vertical para a classe tabelas

Classificação Serviços: todo serviço tem uma classificação. Esta opção permite realizar a manutenção na Tabela Classificação de Serviços. Serviços: permite realizar a manutenção na Tabela AMB de Serviços. Existem vários campos que precisam ser configurados e que afetam diretamente o cálculo de alguns indicadores. Um exemplo está no cálculo do indicador de autogerados, associado a cada médico cooperado/especialidade.

Ao executar o processamento do Perfil de Especialidades, serão avaliados os serviços considerados autogerados, de diagnóstico etc.Recomenda-se que um médico da cooperativa faça a revisão dos procedimentos ditos autogerados e de diagnóstico.

Área de dados contendo a tabela de serviços

Área de dados contendo a tabela de serviços clicando com o botão direito do mouse

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Pode-se, a qualquer momento, editar um serviço, incluir um novo ou mesmo remover.

Importante: caso sejam alteradas as informações como Autogerado e Diagnóstico de um determinado serviço, o Perfil de Especialidade deverá ser reprocessado. Importante: o campo que indica se o procedimento pode ser realizado mais de uma vez por dia será apresentado no relatório de Eventos (Notas) Duplicados, que indica se existem notas contendo procedimentos que deveriam ser realizados somente uma única vez por dia, por um mesmo cliente e pelo mesmo prestador.

Caixa de diálogo de definição de um serviço

Serviços CBhPM: esta opção permite realizar a manutenção na Tabela de Serviços CBHPM, que é fornecida pela Unimed do Brasil e carregada nos processos de importação.

Grade contendo os Códigos CBhPM

Serviços DE-PARA: esta opção permite realizar a manutenção na Tabela DE-PARA (AMB - CBHPM), que é fornecida pela Unimed do Brasil e carregada nos processos de importação. Classificação de Serviços Padrões da Unimed do Brasil: a Confederação mantém uma Tabela Padrão de Classificações e de Serviços AMB e esta opção permite visualizá-la. O acesso é liberado somente para leitura e inclusão de novos campos; não é permitida a exclusão. Serviços Padrões da Unimed do Brasil: a Confederação disponibiliza uma Tabela Padrão de Classificações e de Serviços AMB e esta opção permite visualizá-la. O acesso é liberado somente para leitura e inclusão de novos campos; não é permitida a exclusão.

Grade contendo os Códigos de Serviço padrões da Unimed do Brasil

Note que as tabelas padrões de classificações e serviços da Unimed do Brasil servem para auxiliar na ordenação e na configuração (nome, autogerado, Serviço de Diagnóstico etc) da singular. Assim, ao implantar o Cerebrum será possível usufruir de todas estas definições.

A opção ‘Copiar para Tabela de Serviços’ permite repetir os códigos de serviços selecionados para a Tabela de Serviços da singular.

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Especialidades: permite realizar a manutenção na Tabela de Especialidades. Note que os códigos e especialidades são associados aos prestadores.

Especialidades

Idades: esta tabela permite definir o agrupamento de clientes. Ela será usada nos cubos que possuem o campo Faixa Etária.

Área de dados contendo a tabela de Idades

CIDs: a Tabela de CIDs permite alterar o nome ou incluir um novo código. Ela será usada no cubo de Produção Médica.

Área de dados contendo a tabela de CIDs

Operadoras: a Tabela de Operadoras permite alterar os dados ou incluir uma nova. Ela será usada no cubo de Produção Médica.

Área de dados contendo a tabela de Operadoras

Temas: a Tabela de Operadoras permite alterar os dados de uma operadora ou incluir uma nova. Ela será usada no cubo de Produção Médica.

Tabela de temas

Todo indicador pertence a um tema, o que permite agrupamentos de indicadores. Esta tabela informa quais temas existem, possibilitando editá-los, incluí-los ou removê-los.

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Categorias de Análise: na Tabela de Operadoras pode-se alterar os dados de uma operadora ou incluir uma nova. Ela será usada no cubo de Produção Médica.

Tabela de Categorias de Análise

Todo indicador pode ter Categorias de Análise, sendo que uma delas irá agrupá-lo (quebrá-lo). Um exemplo é o indicador ‘Custo médio de uma Internação’, que poderá ser reunido pelas categorias: Especialidade Internação e Prestador.

Para criar uma categoria de análise, deve-se informar:

Nome: Indica o nome da categoria de análise.

Descrição: Descrição da categoria de análise. Tabela: Tabela que contém os dados únicos, que serão usados no agrupamento dos indicadores Campo Relacionamento: Campo da tabela da categoria de análise, que relaciona os dados obtidos no processamento do indicador com os valores da categoria de análise. Campo Visualização: Campo da tabela da categoria de análise que será exibido na visualização dos indicadores. Filtro: Alguma condição que deverá ser atendida para o relacionamento

entre as Tabelas de Indicadores e de Categoria de Análise. CLASSE – IMPORTAÇÃO As diversas opções desta classe permitem importar os dados necessários para o funcionamento do Cerebrum. .TxT:Se na opção de Configurações Gerais foi programado que o banco de dados padrão para a importação seja em formato “.txt” , serão exibidas as opções descritas abaixo. Para cada uma delas será solicitado o caminho e o arquivo “.txt” necessários.

No caso de arquivos “txt”, o sistema de gestão em uso deverá executar os procedimentos para a exportação dos dados para o Cerebrum. Estes procedimentos irão gerar os diversos arquivos “.txt” necessários.

Menu vertical para classe importação para o sistema Siamed

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CARDIO: Se nas opções de Configurações Gerais for programado para o Cardio ser o banco de dados padrão para a importação, serão exibidas as opções abaixo. Após clicar na opção desejada, a importação será automática.

Contudo, é necessário configurar a conexão Cardio, pois indicará o local do banco de dados do software, para que as rotinas de importação possam funcionar corretamente. Não se esqueça de que, para que o Cerebrum possa importar os dados, o usuário utilizado para conectar ao banco de dados do Cerebrum deverá também ter acesso ao do Cardio.

Menu vertical para classe importação para o sistema Cardio

VIEWS: Se nas opções de Configurações Gerais foi estipulado que o banco de dados padrão para a importação são as Views, serão exibidas as opções destacadas abaixo. Após clicar na opção desejada, a importação será automática.

Contudo, é necessário configurar a conexão com as Views, que indicará o local do banco de dados para que as rotinas de importação possam

funcionar corretamente.

Menu vertical para classe importação a partir de VIEWS

CLASSE – PROCESSOS Esta classe oferece diversas opções para o processamento dos indicadores oferecidos pelo Cerebrum.

Menu vertical para classe processos

Validar Integridade dos Dados: antes de realizar o processamento dos indicadores do Cerebrum é importante verificar se existe alguma inconsistência no banco de dados como, por exemplo, clientes que não existem, mas que possuem notas associadas e, códigos de serviço inexistentes.

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Ao clicar nesta opção será exibido um relatório com as inconsistências encontradas. É necessário resolvê-las antes de continuar com os processamentos dos indicadores. Além disso, se os cubos forem processados, no caso de haver inconsistências, estarão divergentes do Cerebrum. Validar Integridade dos Processos: diversos indicadores dependem da validação das informações. Um exemplo disso é o indicador sobre Custos por Tipo de Internação.

Esta opção irá verificar se alguns dados estão sendo alimentados pelos processos internos da Unimed. Não se trata mais de validá-lo, mas de saber se ele está sendo alimentado e o impacto que isso traz para a análise da cooperativa.

Neste caso, informações como tipos da Internação e de Acomodação são testadas para verificar se estão sendo cadastradas. Gerar Perfil Especialidades: este processo permite gerar os diversos indicadores do perfil das especialidades. Selecione as competências iniciais e finais, além da forma de processamento.

Caixa de diálogo de seleção de competências a serem processadas

Processamento por Data de Atendimento

Ao realizar o processamento por Data de Atendimento, todos os eventos (notas) que ocorreram em um determinado mês, independente de quando foram pagos (competência), serão processados. Por isso, ao se optar por realizar este

processamento, tenha certeza que todas as notas já foram entregues.

O ideal é sempre dar pelo menos três meses de espaçamento para ter certeza de que a entrega ocorreu. Por exemplo, para processar por Data de Atendimento o mês de janeiro, seria bom ter realizado a importação dos meses de janeiro, fevereiro, março e abril. Processamento por Competência Faturamento

Ao efetuar o processamento por Competência Faturamento, todos os eventos (notas) pagos no período serão processados independente da data da sua realização.

O ideal é processar pelas duas formas, levando em consideração as características de cada uma delas. Gerar Perfil hospitalar: permite gerar o Perfil Hospitalar do Cerebrum. Ele é feito totalizando, para cada nota de internação, os custos associados ao seu código principal. Dessa forma, é necessário que a cooperativa sempre lance para cada nota de internação o seu código principal (motivador). Por exemplo, uma nota de parto cesariana na Tabela AMB deverá ter como código principal 4508018, assim, será possível gerar os indicadores de custo médio de um parto por prestador, média de dias internados etc.

Caixa de diálogo de seleção de competências a serem processadas

Gerar Perfil Contratos: esta opção permite gerar o perfil financeiro dos contratos. Desta forma, é possível saber para cada contrato/módulo (plano) o total das despesas, receitas, saldo e sinistralidade.

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Será necessário selecionar o intervalo de competências a serem processadas, sempre por competência.

Caixa de diálogo de seleção de competências a serem processadas

Gerar Indicadores: esta opção processa todos os indicadores do tipo ‘processado’ criados. A partir da versão 2.6.3 alguns indicadores já são fornecidos pela Unimed do Brasil.

A partir da próxima versão do Cerebrum estão previstos diversos novos indicadores.

Gerar Resumo de Custos Assistenciais: esta opção processa o resumo de custos assistenciais.

Para que a tela de Resumo de Custos Assistenciais possa ser exibida corretamente no Cerebrum é necessário processá-la. Assim, toda vez que se carrega uma nova competência, após realizar todas as validações e processamentos dos perfis, deve-se levantar também o resumo de custos assistenciais.

Note que, como no resumo existem informações de receitas e despesas, é necessário gerar o perfil de contratos antes de processar o resumo.

CEREBRUM – CUBOS OLAP

Depois de importar e validar os dados pode-se processar os cubos, que dependem de quais informações foram geradas.

O processamento dos Cubos não é feito dentro do Cerebrum, mas sim na ferramenta Microsoft SQL Server – Analysis Manager.

Tome como exemplo o Cubo de Clientes. Ele deverá ser reprocessado de acordo com a política de importação dos dados clientes. Se os dados forem importados diariamente, o cubo também deverá ser processado diariamente.

O Cerebrum utiliza a ferramenta Cubos OLAP juntamente com a aplicação do Excel para permitir maior flexibilidade em relação à montagem dos relatórios, permitindo que o usuário os crie de acordo com os cubos definidos para utilizar a base do Cerebrum. São eles:

• Beneficiários.• Prestadores.• Produção Médica.• Receitas.• Perfil de Contratos.• Perfil da Especialidade.• Perfil Hospitalar.

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CEREBRUM – REQUISITOS PARA IMPLANTAÇÃO

CONFIGURAÇÃO DO hARDWARE PARA O CEREBRUM

Unimed de pequeno porte (máximo de 30.000 beneficiários)

Processador: Pentium 4 - 2.8 GHZ ou Superior Memória: Mínimo 1G / Recomendado 2G ou SuperiorDisco Rígido: 72G SCSI ou superior

Unimed de médio e grande porte (Acima de 30.000 beneficiários)

Processador: Xeon DP - 3.0 GHZ ou Superior (CPU para 2 processadores)Cache: 1MB Memória: 2 GB Mínimo / Recomendado 4GDisco Rígido: 72 GB SCSI ou superior

CONFIGURAÇÃO DO SOFTWARE PARA O CEREBRUM

Os sistemas operacionais indicados para os servidores são Windows Server 2000, Windows Server 2003 ou Windows XP (recomendado somente para Unimeds de pequeno porte).

Para as estações, o requisito mínimo é o sistema operacional Windows 2000, embora seja recomendada a utilização do sistema operacional Windows XP.Para utilizar o Cerebrum é necessário o aplicativo Excel 2003, sendo recomendada a versão XP.

Os sistemas que fazem parte da nova solução têm como banco padrão o SQL Server 2000 ou SQL Server 2005.

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ANExO 1INDICADORES DE CUSTOS ASSISTENCIAIS (ICA)

• ÍNDICE DE UTILIZAÇÃO GERAL (SINISTRALIDADE)

Fórmula: (Eventos indenizáveis líquidos / ContraprestaçõeslLíquidas) * 100.

Interpretação: expressa o percentual das receitas empregadas nas atividades-fim, ou seja, nas despesas com assistência médico-hospitalares (consultas, internações, exames etc.).

Meta/Referência: a menor possível (abaixo de 75%).

Uso: avaliar o impacto dos custos assistenciais em relação à receita.

Conceituação: relação entre custos assistenciais (despesas com assistência medica hospitalar, internações SADT etc.) e a receita total. Trata-se de todas as despesas assistenciais diretamente relacionadas com as operações da cooperativa.

Fonte: Sistema de Gestão.

Limitações: pode ser influenciado pelos honorários de dirigentes. Sugere-se excluir este tipo de pagamento como despesas assistenciais.

Parâmetros de Comparação: comparação com os dados globais do Sistema Unimed e o parâmetro da ANS.

Categorias de Análise: planos e período.

• DESPESA COM EXAMES EM CONSULTAS (EXAMES COMPLEMENTARES)

Fórmula: (Total de Despesas com Exames Complementares).

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OBS.:1. No anexo II, a ANS detalha as despesas para os seguintes tipos de exames: Angiografia, hemodinâmica, ressonância nuclear magnética e tomografia computadorizada. Além destes, propõe-se incluir: patologia clínica, radiodiagnóstico e ultrassonografia.

2. As despesas dos outros tipos de exames estão consolidadas no item Demais Exames Complementares.

Interpretação: total gasto com os serviços de diagnóstico solicitados pelo médico com consultas em consultório.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: avaliar o impacto dos exames realizados a cada consulta hospitalar.

Conceituação: elaborar um consolidado mensal por médico prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; e discutir com o prestador.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: -

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: planos e período.

• DESPESA COM EXAMES AUTOGERADOS

Fórmula: total gasto com os serviços requisitados e executados pelo médico cooperado que tenham sido marcados como sendo autogerados.

Interpretação: são considerados exames autogerados todos aqueles que são efetuados pelo mesmo médico que realiza a consulta, levando em conta

a sua pessoa física.

Meta/Referência: à critério Local, de acordo com o procedimento e a especialidade médica.

Uso: monitorar o total de exames autogerados ao longo do tempo, observando o comportamento.

Conceituação: acompanhar o quanto a operadora gasta com exames autogerados; elaborar um consolidado mensal por médico prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; e discutir com o prestador.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: -

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período.

• DESPESA COM EXAMES EM INTERNAÇÕES HOSPITALARES

Fórmula: total gasto com exames realizados na internação.

Interpretação: total gasto com os exames de diagnóstico solicitados pelo médico em internações.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: monitorar o total de gastos com exames realizados durante as internações.

Conceituação: acompanhar o quanto a operadora gasta com assistência: exames e internações.

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Fonte: Sistema de Gestão / Cerebrum.

Limitações: -

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período.

• CUSTO MÉDIO DE EXAMES POR CONSULTA

Fórmula: (Total despesas com exames complementares em consultas / Número total de consultas).

Interpretação: é a média dos custos em Atendimentos/Despesas com exames complementares aos diagnósticos realizados em regime ambulatorial, incluindo materiais, medicamentos, honorários médicos e taxas relacionadas à execução dos exames.Equivale ao quanto de despesas com exames complementares gera cada consulta médica.

Meta/Referência: à critério local - não há recomendações técnicas ou parâmetros no Sistema Unimed.

Uso: monitorar o total de exames realizados nas consultas médicas.

Conceituação: acompanhar o quanto a operadora gasta com exames realizados por consulta e elaborar um consolidado mensal por médico prestador e especialidade.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: -

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: trimestral.

• RELAÇÃO CUSTOS TOTAIS GERADOS POR HONORÁRIOS TOTAIS

Fórmula: (Custos totais gerados / Honorários totais).

Interpretação: quanto mais acima de 1, maior é o gasto gerado em exames* com relação aos honorários recebidos. Comparações entre as mesmas especialidades, bem como entre Unimeds de mesmo porte.

Meta/Referência: à critério local – revisão trimestral.

Uso: monitorar o custo gerado por honorário médico.

Conceituação: acompanhar o quanto a operadora gasta com os honorários médicos; elaborar um consolidado mensal por médico prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios;e discutir com o prestador.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: -

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período.

• CUSTO MÉDIO DA CONSULTA GERAL

Fórmula: (Total de despesas com consultas geral / Total de eventos consultas geral).

Interpretação: é a média das despesas com atendimentos realizados por profissional habilitado pelo CRM, realizado em regime ambulatorial, em

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caráter eletivo ou urgência ou emergência, em que a despesa seja restrita ao ato médico da consulta.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: monitorar o custo com Consulta em Geral, observando o comportamento dos cooperados.

Conceituação: acompanhar o quanto a operadora gasta com assistência: ambulatoriais, pronto-socorro, exames e terapias e internações.

Fonte: Sistema de Gestão / Cerebrum.

Limitações: -

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período.

• CUSTO MÉDIO DA CONSULTA ELETIVA

Fórmula: (Total de despesas com consultas eletivas / Total de eventos com consultas eletivas).

Interpretação: é a média das despesas com atendimentos realizados por profissional habilitado pelo CRM, promovido em regime ambulatorial, em caráter eletivo, em que a despesa seja restrita ao ato médico da consulta.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: monitorar o custo com Consultas em Consultório em Geral observando o comportamento dos cooperados; fazer um consolidado mensal por médico prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; e discutir com o prestador.

Conceituação: acompanhar o quanto a operadora gasta com assistência: ambulatoriais, pronto-socorro, exames e terapias e internações.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: -

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período.

• CUSTO MÉDIO DA CONSULTA URGÊNCIA

Fórmula: (Total de despesas com consultas de urgência / Total de eventos com consultas de urgência).

Interpretação: é a média das despesas com atendimentos realizados por prestador contratado, em atendimento de urgência, em que a despesa seja restrita ao ato médico do atendimento.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: monitorar o custo gerado por consultas de urgências.

Conceituação: acompanhar o quanto a operadora gasta com atendimentos de urgência; elaborar um consolidado mensal por médico prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; e discutir com o prestador.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: -

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

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Categorias de Análise: período.

• CUSTO MÉDIO COM TERAPIAS

Fórmula: (Total de despesas com terapias / Total de eventos com terapias*)(*) Considerar terapias a soma das despesas dos itens hemoterapia, litotripsia extracorpórea, quimioterapia, radioterapia intervencionista, radioterapia e terapia renal substitutiva. Além dessa, propõe-se abrir também: fisioterapia. As despesas com os outros itens de Terapia estão consolidados no item Demais Terapias.

Interpretação: é a média dos custos com atendimentos/despesas com terapia renal substitutiva, radioterapia, quimioterapia, radiologia intervencionista, litotripsia e hemoterapia, realizadas em regime ambulatorial incluindo materiais, medicamentos, honorários médicos e taxas relacionadas à execução dos procedimentos.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: monitorar o custo gerado com terapias realizadas.

Conceituação: acompanhar o quanto a operadora gasta com atendimentos assistências e exames realizados.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: -

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período.

• CUSTO MÉDIO INTERNAÇÃO GERAL

Fórmula: (Custo total das internações / Número de internações).

Interpretação: é a média dos custos com atendimentos em internações realizados em regime hospitalar. Considerar as despesas com hotelaria, gases medicinais, materiais, medicamentos, taxas, honorários, terapias e exames ocorridos durante a internação.

Meta/Referência: a menor possível (variação conforme a região e o padrão da rede).

Uso: avaliar o custo médio de cada internação hospitalar visando obter parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas.

Conceituação: relação entre o custo do evento internação hospitalar e o número de internações.

Fonte: Sistema de Gestão.

Limitações: padrão da rede e perfil das internações.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.

• CUSTO MÉDIO INTERNAÇÃO CIRÚRGICA

Fórmula: (Custo total das internações cirúrgicas / Número de internações cirúrgicas).

Interpretação: é a média dos custos com atendimentos cirúrgicos realizados em regime hospitalar. Considerar as despesas com hotelaria, gases medicinais, materiais, medicamentos, taxas, honorários, terapias e exames ocorridos durante a internação cirúrgica.

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Meta/Referência: à critério local.

Uso: avaliar o custo médio de cada internação hospitalar visando obter parâmetros em função da característica da rede, como balizador de metas; elaborar um consolidado mensal por médico prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios e discutir com o prestador.

Conceituação: relação entre o custo total das internações cirúrgicas e o número de internações cirúrgicas.

Fonte: Sistema de Gestão.

Limitações: padrão da rede e perfil da cirurgia.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.

• CUSTO MÉDIO INTERNAÇÃO CLÍNICA

Fórmula: (Custo total das internações clínicas / Número de internações clínicas).

Interpretação: é a média dos custos com atendimentos clínicos realizados em regime hospitalar. Considerar as despesas com hotelaria, gases medicinais, materiais, medicamentos, taxas, honorários, terapias e exames ocorridos durante a internação clínica. CID-10.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: avaliar o custo médio de cada internação hospitalar para obter parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas. Conceituação: relação entre o custo do evento internação hospitalar e o

número de internações clínicas.

Fonte: Sistema de Gestão.

Limitações: padrão da rede e perfil das internações.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.

• CUSTO MÉDIO INTERNAÇÃO OBSTÉTRICA

Fórmula: (Custo total das internações obstétricas / Número de internações obstétricas).

Interpretação: é a média dos custos com atendimentos obstétricos realizados em regime hospitalar. Considerar as despesas com hotelaria, gases medicinais, materiais, medicamentos, taxas, honorários, terapias e exames ocorridos durante a internação obstétrica.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: avaliar o custo médio de cada internação obstétrica visando obter parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas. Conceituação: relação entre o custo do evento internação obstétrica e o número de internações obstétricas.

Fonte: Sistema de Gestão.

Limitações: padrão da rede e perfil das internações.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.

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• CUSTO MÉDIO INTERNAÇÃO PEDIÁTRICA

Fórmula: (Custo total das internações pediátricas / Número de internações pediátricas).

Interpretação: é a média dos custos com atendimentos pediátricos realizados em regime hospitalar. Considerar as despesas com hotelaria, gases medicinais, materiais, medicamentos, taxas, honorários, terapias e exames ocorridos durante a internação pediátrica.

Meta/Referência: à critério local. Uso: avaliar o custo médio de cada internação pediátrica para obter parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas. Conceituação: relação entre o custo do evento internação pediátrica e o número de internações pediátricas.

Fonte: Sistema de Gestão/Cerebrum.

Limitações: padrão de rede e perfil das internações.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.

• CUSTO MÉDIO INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA

Fórmula: (custo total das internações psiquiátricas / Número de internações psiquiátricas).

Interpretação: é a média dos custos com atendimentos psiquiátricos realizados em regime hospitalar. Considerar as despesas com hotelaria, gases medicinais, materiais, medicamentos, taxas, honorários, terapias e exames ocorridos durante a internação psiquiátrica.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: avaliar o custo médio de cada internação psiquiátrica para obter parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas. Conceituação: relação entre o custo do evento internação psiquiátrica e o número de internações psiquiátricas.

Fonte: Sistema de Gestão/Cerebrum.

Limitações: padrão de rede e perfil das internações.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.

• CUSTO MÉDIO INTERNAÇÃO UTI

Fórmula: (Custo total das internações em UTI / Número de internações em UTI).

Interpretação: é a média dos custos com atendimentos em UTI realizados em regime hospitalar para cuidados intensivos ou semi-intensivos. Considerar as despesas com hotelaria, gases medicinais, materiais, medicamentos, taxas, honorários, terapias e exames ocorridos durante a internação em UTI e Unidade semi-intensiva.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: avaliar o custo médio de cada internação em UTI visando obter parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas. Conceituação: relação entre o custo do evento internação em UTI e o número de internações em UTI.

Fonte: Sistema de Gestão/Cerebrum.

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Limitações: padrão de rede e perfil das internações.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.

• CUSTO MÉDIO PARTO CESAREANA

Fórmula: (Total de despesas com parto cesareana / Total despesas com partos cesareana + normal).

Interpretação: internações cujo procedimento principal tenha sido parto cesárea.

Meta/Referência: à critério local. Uso: avaliar o custo médio de cada parto cesareana visando obter parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas. Conceituação: relação entre o custo do evento parto cesareana e o número de partos cesáreas.

Fonte: Sistema de Gestão/Cerebrum.

Limitações: padrão de rede e perfil das internações.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.

• CUSTO MÉDIO PARTO NORMAL

Fórmula: (Total de despesa com parto normal / Total de despesas com partos cesareana + normal).

Interpretação: internações cujo procedimento principal tenha sido parto normal.

Meta / Referência: à critério local.

Uso: avaliar o custo médio de cada parto normal para obter parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas.

Conceituação: relação entre o custo do evento parto normal e o número de partos normais.

Fonte: Sistema de Gestão/Cerebrum.

Limitações: padrão de rede e perfil das internações.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e especialidade

• RECEITAS DE INTERCÂMBIO POR RECEITA TOTAL

Fórmula: (Receitas de intercâmbio / Receita total)

Interpretação: expressa as receitas com usuários eventuais ou recebidos em repasse e atendidos na área de ação da singular comparado com o faturamento total.

Meta/Referência: à critério local. Uso: avaliar a receita de intercâmbio para obter parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas. Conceituação: relação entre a receita do evento intercâmbio e o valor de receita total.

Fonte: Sistema de Gestão.

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Limitações: padrão de rede e perfil das receitas.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.

• DESPESAS DE INTERCÂMBIO POR DESPESAS TOTAIS Fórmula: (Despesas de intercâmbio / Despesas totais).

Interpretação: expressa as despesas com usuários eventuais ou repassados e atendidos na área de ação de outras singulares comparado com a despesa total. Quanto mais alto, maior é o numero de beneficiários que procura atendimento fora da área de ação da singular. Indica insuficiência de rede prestadora na área ou proximidade com área referencial de grande importância.

Meta/Referência: a menor possível.

Uso: avaliar as despesas com usuários atendidos fora de sua área de ação; demonstrar a capacidade de resolutividade de sua rede e de intervenção sobre seus beneficiários.

Conceituação: relação entre as despesas com intercâmbio e despesas totais.

Fonte: Sistema de Gestão. Limitações: padrão de rede e perfil das receitas.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador (Unimed) e custo.

• ÍNDICE DE ADEQUAÇÃO DE CONTA HOSPITALAR

Fórmula: (Valor cobrado pelo hospital / Valor pago pela Unimed).

Interpretação: indicador só será válido se possuir auditoria efetiva e de qualidade um índice 0 (zero) pode indicar ausência total de auditoria hospitalar ou das contas médicas (pós evento), assim como uma total adequação do prestador às normas e ao contrato com a Singular. Avalia o grau de adequação do contrato entre as partes. Quanto mais alto, pior.

Meta/Referência: à critério local. O ideal é um índice de adequação próximo a zero (0). Avaliar mensalmente.

Uso: avaliar o índice de adequação das contas do hospital visando obter parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas. Conceituação: relação entre o valor cobrado pelo hospital e o pago pela Unimed.

Fonte: Sistema de Gestão. Limitações: padrão de rede e perfil das contas hospitalares. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador, especialidade, aprimorar a Auditoria Hospitalar, rever contrato com prestador.

• MÉDIA DE CONSULTAS ELETIVAS POR CONSULTAS DE INTERCÂMBIO

Fórmula: (Valor Total gasto em consultas eletivas / Valor total das mesmas consultas pelo valor Intercâmbio).

Interpretação: Valor base – Tabela de Intercâmbio da Unimed. Expressa a apropriação dos recursos gerados em consultas eletivas pela cooperativa por seus donos, os cooperados.

Meta/Referência: critério local.

Uso: avaliar o índice de adequação do valor da consulta com as contas do

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hospital visando obter parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas.

Conceituação: relação entre o valor das consultas em comparação ao intercâmbio.

Fonte: Sistema de Gestão. Limitações: padrão de rede e perfil das contas hospitalares. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.

• MÉDIA DE HONORÁRIOS POR HONORÁRIOS DE INTERCÂMBIO

Fórmula: (Valor total gasto com honorários / Valor total dos mesmos honorários pelo valor de Intercâmbio).

Interpretação: Valor base – Tabela de Intercâmbio da Unimed. Expressa a apropriação dos recursos totais gerados comparativamente aos mesmos honorários gerados em intercâmbio por seus donos, os cooperados.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: avaliar o índice de adequação do honorário pago ao cooperado para obter parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas.

Conceituação: relação entre o honorário pago ao cooperado em comparação ao honorário referência de intercâmbio.

Fonte: Sistema de Gestão. Limitações: padrão de rede e perfil dos cooperados.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.

• MÉDIA DE VALOR DE HONORÁRIOS MÉDICOS

Fórmula: (Total pago em honorário para o cooperado / Total de cooperados).

Interpretação: expressa a média de valor dos honorários pagos aos cooperados em comparação ao total de cooperados.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: avaliar os honorários médicos pagos pela cooperativa para obter parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas.

Conceituação: relação entre os valores de honorários pagos pela cooperativa e o número de cooperados.

Fonte: Sistema de Gestão. Limitações: padrão de rede e perfil dos cooperados.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.

• REMUNERAÇÃO MÉDIA POR MÉDICO COOPERADO

Fórmula: (Total pago cooperado / Número de cooperados)* Deve ser excluída a despesa referente aos materiais e medicamentos em serviços autogerados.

Interpretação: indica a capacidade da singular em gerar receita para o médico cooperado.

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Meta/Referência: à critério local.

Uso: avaliar a remuneração por médico cooperado visando obter parâmetros em função da característica da rede como balizador de metas. Conceituação: relação entre o valor pago ao cooperado e o número de cooperados.

Fonte: Sistema de Gestão. Limitações: padrão de rede e perfil dos cooperados.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e especialidade.

INDICADORES DE ATENÇÃO à SAÚDE (IAS)

• TAXA DE PREMATURIDADE

Fórmula: (Número nascidos vivos prematuros / Número de nascidos (vivos + mortos)) * 100.

Interpretação: expressa o risco de nascimento prematuro. Permite avaliar, de forma indireta, a disponibilidade de ações de saúde em todos os níveis de atenção (educação e saúde, promoção e prevenção, diagnóstico precoce e tratamento) para saúde materno-neonatal.

Meta/Referência: deve ser menor que 4,29 nascidos prematuros para cada 100 nascidos, que representa 10% abaixo da mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador.

Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços pré-nata;,aumentar as ações de planejamento familiar; aprimorar os serviços que atendam à mulher e ao recém-nascido, principalmente das maternidades; e constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico

(demográfico, de morbidade, de utilização, entre outros) da população beneficiária.

Conceituação: relação entre o número de nascidos vivos prematuros e o número total de nascidos.

Fonte: Sistema de Gestão. Limitações: padrão de rede e perfil nascimentos.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período e prestador.

• TAXA DE NATIMORTALIDADE

Fórmula: (Número de nascidos mortos / Número de nascidos (vivos+mortos)) * 1.000.

Interpretação: considera-se que quanto menor a taxa de natimortalidade, melhor o desempenho da operadora nos quesitos de assistência pré-natal e ao parto. Permite avaliar, de forma indireta, a disponibilidade de ações de saúde em todos os níveis de atenção (educação e saúde, promoção e prevenção, diagnóstico precoce e tratamento) para saúde materno-infantil.

Meta/Referência: a meta deve ser menor que 8,37 natimortos para cada 1.000 nascidos, que representa 10% abaixo da mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador.

Uso: melhorar a qualidade da assistência pré-natal e ao parto; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade, de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; e sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância de prevenção e qualificação da assistência.

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Conceituação: relação entre o número de nascidos mortos e o número total de nascidos.

Fonte: Sistema de Gestão. Limitações: padrão de rede e perfil nascimentos.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período e prestador.

• TAXA DE INTERNAÇÕES POR COMPLICAÇÕES NO PERÍODO PUERPÉRIO

Fórmula: (Número de internações determinadas por complicações no período puerpério / Total partos (normais + cesáreos)) * 10.000.

Interpretação: avalia o risco de uma mulher, no período puerperal, ser internada por complicações relacionadas ao momento. Permite avaliar, de forma indireta, a disponibilidade de ações de saúde em todos os níveis de atenção para o bem-estar materno-neonatal (educação e saúde, promoção e prevenção, diagnóstico precoce e tratamento).

Meta/Referência: a meta é que o número de internações por complicação no puerpério seja menor que 22,97 para cada 10.000 partos realizados, o que corresponde a 10% abaixo da mediana da taxa do setor da saúde suplementar para este indicador.

Uso: aprimorar os serviços que atendam à mulher e ao recém-nascido, principalmente nas maternidades; ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré-natal e parto; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da assistência materna e neonatal.

Conceituação: relação entre o número de internações por complicações no período puerpério e o número total de partos.

Fonte: SIP (ANS) - (Numerador) Anexo IV – Itens nºs eventos1.16 – Internações por transtorno hipertensivo na gravidez, parto e puerpério; 1.17 – Internações por transtorno infeccioso na gravidez, parto e puerpério; 1.18 – Internações por transtorno hemorrágico na gravidez, parto e puerpério. (Denominador) Anexo IV – Itens nºs eventos1.1 Parto Normal1.2 Parto Cesárea

Limitações: padrão de rede e perfil dos partos.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período e prestador.

• TAXA DE INTERNAÇÕES POR TRANSTORNOS MATERNOS NA GRAVIDEz

Fórmula: (Número de internações por gravidez terminadas em aborto + Número de internações determinadas por transtornos maternos na gravidez / Total de internações por gravidez terminadas em aborto + Ttotal de partos (normais + cesáreos)) * 10.000.

Interpretação: avalia o risco de uma mulher grávida ser internada por incorrências relacionadas à gravidez. Permite avaliar, de forma indireta, a disponibilidade de ações de saúde em todos os níveis de atenção para saúde materno-neonatal (educação e saúde, promoção e prevenção, diagnóstico precoce e tratamento).

Meta/Referência: a meta é que a taxa de internações por transtornos maternos na gravidez seja menor que 1.454,68 para cada 10.000 partos realizados pela operadora, o que representa 10% abaixo da mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador.

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Uso: aprimorar os serviços que atendam à mulher, principalmente nas maternidades; ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré-natal; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da assistência materna e neonatal.

Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por gravidez terminada em aborto e o número total de internações com partos, mais gravidez terminada em aborto.

Fonte: SIP (ANS). (Numerador) Anexo IV – Itens nºs eventos1.7 Internações por gravidez terminadas em aborto1.16 – Internações por transtorno hipertensivo na gravidez, parto e puerpério; 1.17 – Internações por transtorno infeccioso na gravidez, parto e puerpério; 1.18 – Internações por transtorno hemorrágico na gravidez, parto e puerpério. (Denominador) Anexo IV – Itens nºs eventos1.1 Parto Normal1.2 Parto Cesárea1.7 Internação por gravidez terminada em aborto.

Limitações: padrão de rede e perfil das internações e partos .

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período e prestador.

• TAXA DE INTERNAÇÕES POR GRAVIDEZES TERMINADAS EM ABORTO

Fórmula: (Número de internações determinadas por gravidez terminada em

aborto / Total de internações com gravidez terminada em aborto + Total de partos (normais + cesáreos)) * 100. Interpretação: avalia o risco de uma mulher grávida ser internada por incorrências relacionadas à gravidez. Permite avaliar, de forma indireta, a disponibilidade de ações de saúde em todos os níveis de atenção para o bem-estar materno-neonatal (educação e saúde, promoção e prevenção, diagnóstico precoce e tratamento).

Meta/Referência: a meta é que a taxa de internações por gravidez terminada em aborto seja menor que a mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador. Uso: aprimorar os serviços que atendam à mulher, principalmente nas maternidades; ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré-natal; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da assistência materna e neonatal.

Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por gravidez terminada em aborto e o número total de internações por partos mais abortos.

Fonte: SIP (ANS) (Numerador) Anexo IV – Itens nºs eventos1.7 Internações por gravidez terminadas em aborto1.16 – Internações por transtorno hipertensivo na gravidez, parto e puerpério;1.17 – Internações por transtorno infeccioso na gravidez, parto e puerpério; 1.18 – Internações por transtorno hemorrágico na gravidez, parto e puerpério. (Denominador) Anexo IV – Itens nºs eventos1.1 Parto Normal1.2 Parto Cesárea

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1.7 Internação por gravidez terminada em aborto.

Limitações: padrão de rede e perfil das internações e partos.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período e prestador.

• TAXA DE INTERNAÇÕES POR TRANSTORNOS MATERNOS hEMORRÁGICOS DURANTE A GRAVIDEz, PARTO E PUERPÉRIO

Fórmula: (Número de internações transtornos maternos hemorrágicos na gravidez ou parto e puerpério / Número de partos (normais +cesáreos)) * 1.000.

Interpretação: avalia o risco de uma mulher grávida ser internada por incorrências relacionadas à gravidez. Permite avaliar, de forma indireta, a disponibilidade de ações em todos os níveis de atenção para saúde materno-neonatal (educação e saúde, promoção e prevenção, diagnóstico precoce e tratamento). Meta/Referência: a meta é que a taxa de internações por transtornos maternos hemorrágicos na gravidez, parto e puerpério, seja menor que a mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador. Uso: aprimorar os serviços que atendam à mulher, principalmente nas maternidades; ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré-natal; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da assistência materna e neonatal.

Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por transtorno materno hemorrágicos na gravidez, parto e puerpério e o número

total de partos.

Fonte: SIP (ANS) (Numerador) Anexo IV – Itens nºs eventos1.18 – Internações por transtorno hemorrágico na gravidez, parto e puerpério. (Denominador) Anexo IV – Itens nºs eventos1.1 Parto Normal1.2 Parto Cesárea.

Limitações: padrão de rede e perfil das internações.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período e prestador.

• TAXA DE INTERNAÇÕES POR TRANSTORNOS MATERNOS hIPERTENSIVOS DURANTE A GRAVIDEz, PARTO E PUERPÉRIO

Fórmula: (Número de internações transtornos maternos hipertensivos na gravidez ou parto e puerpério / Número de partos (normais +cesáreos)) * 1.000.

Interpretação: avalia o risco de uma mulher grávida ser internada por incorrências relacionadas à gravidez. Permite avaliar, de forma indireta, a disponibilidade de ações em todos os níveis de atenção para saúde materno-neonatal (educação e saúde, promoção e prevenção, diagnóstico precoce e tratamento).

Meta/Referência: a meta é que a taxa de internações por transtornos maternos hipertensivos durante a gravidez, parto e puerpério, seja menor que a mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador. Uso: aprimorar os serviços que atendam à mulher, principalmente, nas maternidades; ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré-natal; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil

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epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da assistência materna e neonatal.

Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por transtornos maternos hipertensivos na gravidez, parto e puerpério e o número total de partos.

Fonte: SIP (ANS).(Numerador) Anexo IV – Itens nºs eventos1.16 – Internações por transtorno hipertensivo na gravidez, parto e puerpério;(Denominador) Anexo IV – Itens nºs eventos1.1 Parto Normal1.2 Parto Cesárea.

Limitações: padrão de rede e perfil das internações e partos. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período e prestador.

• TAXA DE PARTO NORMAL

Fórmula: (Número de partos normais / Número de partos (normais + cesáreas)) * 100.

Interpretação: permite avaliar, de forma direta, a disponibilidade de partos normais realizados pela operadora, atentando aos níveis de atenção para saúde materno-neonatal (educação e saúde, promoção e prevenção, diagnóstico precoce e tratamento).

Meta/Referência: a meta é que a taxa de parto normal seja maior que a mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador.

Uso: aprimorar os serviços que atendam à mulher, principalmente, nas maternidades; ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré-natal; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da assistência materna e neonatal.

Conceituação: mostra a relação entre o número de partos normais e o total de partos realizados.

Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventos1.1 Parto Normal1.2 Parto Cesáreaonde: total parto = 1.1 + 1.2

Limitações: padrão de rede e perfil dos partos.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período e prestador.

• TAXA DE PARTO CESÁREA

Fórmula: (Número de partos cesáreas / Total de partos (normais + cesáreas)) * 100.

Interpretação: este indicador avalia o grau de ocorrência de partos cesáreas em relação ao total de partos realizados em uma determinada operadora no período considerado. Permite avaliar a quantidade da assistência prestada, uma vez que o aumento da mesma pode estar refletindo um acompanhamento pré-natal inadequado ou indicações equivocadas do parto cirúrgico em detrimento do parto normal.

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Meta/Referência: diminuir em 15%, num período de 3 anos, a proporção de partos cesáreas da operadora em relação ao ano de referência de 2003 (nível 3). Pelas informações enviadas pelas Operadoras de Saúde Suplementar ao SIP, a média deste setor para 2003 foi de 81,69 e, para 2004, foi de 82,41. Ex.: Reduzir em 5% no período de 2004 com relação ao ano de 2003, reduzir em 10% no período de 2005 em relação ao ano de 2003, e reduzir em 15% no período de 2006 em relação a 2003.

Uso: incentivar o acompanhamento ao pré-natal, a fim de que o parto cesárea seja realizado sob indicações cada vez mais precisas; incentivar a disseminação de informações a respeito das vantagens do parto normal em comparação com o parto cesárea e dos riscos da realização do parto cesárea na ausência de indicações precisas; pactuar e sensibilizar os prestadores sobre a importância do processo de qualificação da assistência materno neonatal; criar campanhas de informação sobre os tipos de parto, seus benefícios e riscos, procurando motivar a realização do parto normal sempre que indicado; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço.

Conceituação: mostra a relação entre o número de partos cesáreos e o total de partos realizados.

Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventos1.1 Parto Normal1.2 Parto Cesáreaonde: total parto = 1.1 + 1.2

Limitações: padrão de rede e perfil dos partos.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período e prestador.

• TAXA DE INTERNAÇÃO POR AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES POR DIABETES MELLITUS

Fórmula: (Número de internações por amputação de membros inferiores por Diabetes Mellitus / Total de expostos) * 10.000.

Interpretação: este procedimento avalia a gravidade das complicações vasculares em membros inferiores do paciente diabético (classificados com E 10 a E 14 do capítulo IV da CID-10). (comparação anual).

Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por amputação de membros inferiores provocados pela Diabete Mellitus e o número total de expostos.

Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV 1.1 Parto Normal (???)Item 1.11 – Internações por amputação de membros inferiores por diabetes mellitus 1.1 Quociente entre o nº de eventos e nº de expostos do item 1.11

Limitações: padrão de rede e perfil das internações.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período e prestador.

• TAXA DE INTERNAÇÕES POR DIABETES MELLITUS

Fórmula: (Número de internações por diabetes mellitus / Total de expostos) * 10.000.

Interpretação: este procedimento avalia o impacto das internações por diabetes em relação ao total de internações (classificados com E-10 a E-14 do capítulo IV da CID-10).

Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por Diabetes Mellitus e número total de expostos.

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Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventosItem 1.12 – Internações por diabetes mellitusQuociente entre o nº de eventos e nº de expostos do item 1.12

Limitações: padrão de rede e perfil das internações.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período e prestador.

• TAXA DE INTERNAÇÕES POR DOENÇAS CEREBROVASCULARES

Fórmula: (Número de internações por doenças cerebrovasculares / Total de expostos) * 10.000.

Interpretação: este procedimento avalia o impacto das internações por doenças cerebrovasculares em relação ao total de internações (classificados entre I-60 a I-69 do Capítulo IX da CID-10).

Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por doenças cerebrovasculares e número total de expostos.

Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventosItem 1.14 – Internações por doenças cerebrovascularesQuociente entre o nº de eventos e nº de expostos do item 1.14

Limitações: padrão de rede e perfil das internações.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período e prestador.

• TAXA DE INTERNAÇÕES POR INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Fórmula: (Número de internações por infarto agudo do miocárdio / Total de expostos) * 10.000. Interpretação: este procedimento avalia o impacto das internações por infarto agudo do miocárdio em relação ao total de internações (classificados entre os Códigos I 21 a I 23 do Capítulo IX da CID-10).

Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por infarto agudo do miocárdio e o total de expostos.

Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventosItem 1.13 – Internações por infarto agudo do miocárdioQuociente entre o nº de eventos e nº de expostos do item 1.13

Limitações: padrão de rede e perfil das internações. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período e prestador.

• TAXA DE INTERNAÇÕES POR NEOPLASIA MALIGNA DE CÓLON E RETO

Fórmula: (Número de internações por neoplasia maligna do cólon e reto H/M 50-69 / Total de expostos de 50 a 69 anos) * 10.000.

Interpretação: este procedimento avalia o impacto das internações por neoplasia maligna de cólon e reto em relação ao total de internações da mesma faixa etária (classificados entre os Códigos C 18 a C 20 do Capítulo II da CID-10).

Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por neoplasia maligna de cólon e reto e o total de expostos (faixa etária 50 a 69 anos).

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Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventosItem 1.15 – Internações por neoplasia maligna de Cólon e Reto.Quociente entre o nº de eventos e nº de expostos do item 1.15.

Limitações: padrão de rede e perfil das internações. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período e prestador.

• TAXA DE INTERNAÇÕES POR NEOPLASIA MALIGNA DE COLO DE ÚTERO

Fórmula: (Número de internações por neoplasia maligna de colo de útero / Total de expostas de 25 a 59 anos) * 10.000.

Interpretação: este procedimento avalia o impacto das internações por neoplasia de colo de útero em relação ao total de internações da mesma faixa etária (classificado como C 53 do Capítulo II da CID-10).

Meta/Referência: a meta é que a taxa de internações por neoplasia maligna de colo de útero seja menor que a mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador. Uso: aprimorar os serviços que atendam à mulher; ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de prevenção; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da assistência à mulher. Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por neoplasia maligna colo de útero e o total de expostas de 25 a 59 anos.

Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventos1.20 – Internações por neoplasia maligna de Colo de úteroQuociente entre nº de eventos e nº de expostas do item 1.20.

Limitações: padrão de rede e perfil das internações. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período e prestador

• TAXA DE INTERNAÇÕES POR NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA FEMININA

Fórmula: (Número de internações por neoplasia maligna de mama feminina/ Total de expostas de 50 a 69 anos) *10.000.

Interpretação: este procedimento avalia o impacto das internações por neoplasia maligna de mama em relação ao total de internações de pacientes de 50 a 69 anos (classificadas como C do Capítulo II da CID-10).

Meta/Referência: a meta é que a taxa de internações por neoplasia maligna de mama feminina seja menor que a mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador.

Uso: aprimorar os serviços que atendam à mulher; ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de prevenção; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da assistência à mulher. Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por neoplasia maligna de mama feminina e o total de expostas de 25 a 59 anos.

Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventosAnexo IV – Itens nºs eventosItem 1.19 - Internações por neoplasia maligna de Mama Feminina Quociente entre nº de eventos e nº de expostas do item 1.19.

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Limitações: padrão de rede e perfil das internações.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período e prestador.

• TAXA DE INTERNAÇÕES POR NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA

Fórmula: (Número de internações por neoplasia de próstata / Total de expostos de 50 a 69 anos) * 10.000.

Interpretação: este procedimento avalia o impacto das internações por neoplasia maligna de próstata em relação ao total de internações de pacientes de 50 a 69 anos (classificadas como c 61 no capítulo II da CID-10).

Meta/Referência: a meta é que a taxa de internações por neoplasia maligna de próstata seja menor que a mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador.

Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de prevenção; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da assistência ao exposto.

Conceituação: mostra a relação entre o número de internações por neoplasia maligna de próstata e o total de expostos de 50 a 69 anos.

Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventos1.21 – Internações por neoplasia de próstata Quociente entre nº de eventos e nº de expostos do item 1.21.

Limitações: padrão de rede e perfil das internações.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período e prestador.

• TAXA DE MORTALIDADE POR DOENÇA DO APARELHO CIRCULATóRIO

Fórmula: (Número de óbitos por doença do aparelho circulatório / Total de beneficiários) * 100.000.

Interpretação: este indicador avalia o impacto dos óbitos decorridos de doença do aparelho circulatório no universo de beneficiários da operadora. Classificados no Capítulo IX (I-00 a I-99) da CID-10, no período considerado.

Meta/Referência: a meta é que a taxa de mortalidade por doença de aparelho circulatório seja menor que a mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador. Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de prevenção; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da assistência ao exposto.

Conceituação: mostra a relação entre o número de mortes por doença do aparelho circulatório e o total de beneficiários.

Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventos1.28 – óbitos por doença do aparelho circulatório Anexo II-A – Total de Beneficiários ** 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB).

Limitações: padrão de beneficiários e perfil dos óbitos.

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Parâmetros de Comparação: Sistema UnimedCategorias de Análise: período, prestador e beneficiários (sexo, faixa etária etc.).

• TAXA DE MORTALIDADE POR DOENÇAS CEREBROVASCULARES

Fórmula: (Número de óbitos por doença cerebrovascular / Total de beneficiários) * 100.000.

Interpretação: este indicador avalia o impacto dos óbitos decorridos de doenças cerebrovasculares no universo de beneficiários da operadora. Classificados entre I 60 a I 69 do Capítulo IX da CID-10, no período considerado.

Meta/Referência: a meta é que a taxa de mortalidade por doença cerebrovascular seja menor que a mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador.

Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de prevenção; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da assistência ao exposto. Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos por doenças cerebrovasculares e o total de expostos.

Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV – Itens nºs eventosItem 1.27 – óbitos por Doenças Cerebrovasculares – nº. de eventosAnexo II-A – item 1.4 total de beneficiários.2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB).

Limitações: padrão dos expostos e perfil das doenças.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário.

• TAXA DE MORTALIDADE POR INFARTO AGUDO MIOCÁRDIO

Fórmula: (Número de óbitos por infarto agudo do miocárdio / Total de beneficiários) * 100.000.

Interpretação: este indicador mede o impacto dos óbitos decorridos de IAM no universo de beneficiários da operadora. Classificados com os códigos I 21 a I 23, do Capítulo IX, da CID-10, no período considerado.

Meta/Referência: a meta é que a taxa de mortalidade por IAM seja menor que a mediana da taxa do setor de saúde suplementar para este indicador.

Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de prevenção; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da assistência ao exposto.

Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos por infarto agudo do miocárdio e o total de expostos.

Fonte: SIP (ANS) - Anexo IVItem 1.25 – óbitos por Infarto Agudo do Miocárdio – nº. de eventosAnexo II-A – item 1.4 total de beneficiários. 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB).

Limitações: padrão dos expostos e perfil das doenças.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

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Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário.

• TAXA DE MORTALIDADE POR NEOPLASIA MALIGNA DE COLO DE ÚTEROFórmula: (Número óbitos por neoplasia maligna de colo de útero / Total de beneficiários) * 100.000.

Interpretação: este indicador avalia o impacto dos óbitos por neoplasia maligna de colo de útero. Classificadas como C 53 no Capítulo II da CID-10, no período considerado.

Meta/Referência: a ANS não calcula esta taxa de mortalidade, portanto, não existe documento que informe a meta.

Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de prevenção; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da assistência ao exposto.

Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos por neoplasia maligna de colo de útero e o total de beneficiários.

Fonte: SIP (ANS) - Anexo IVItem 1.33 – óbitos por Neoplasia Maligna de Colo de úteroAnexo II-A – item 1.4 total de beneficiários. 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB).

Limitações: padrão dos expostos e perfil das doenças. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário.

• TAXA DE MORTALIDADE POR NEOPLASIA MALIGNA DE CÓLON E RETO

Fórmula: (Número de óbitos por neoplasia maligna de cólon e reto / Total de beneficiários) * 100.000.

Interpretação: este indicador avalia o impacto dos óbitos por neoplasia maligna de cólon e reto no universo de beneficiários da operadora. Classificadas como C 18 a C 20 no Capítulo II da CID-10, no período considerado.

Meta/Referência: a ANS não calcula esta taxa de mortalidade, portanto, não existe documento que informe a meta.

Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de prevenção; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da assistência ao exposto.

Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos por neoplasia maligna de cólon e reto e o total de beneficiários.

Fonte: SIP (ANS) - Anexo IVItem 1.30 – óbitos por Neoplasia Maligna de cólon e retoAnexo II-A – item 1.4 total de beneficiários. 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB).

Limitações: padrão dos expostos e perfil das doenças.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário.

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• TAXA DE MORTALIDADE POR NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA FEMININA

Fórmula: (Número de óbitos por neoplasia maligna de mama feminina / Total de beneficiários) * 100.000. Interpretação: este indicador avalia o impacto dos óbitos por neoplasia maligna de mama, classificada como C 50 do Capítulo II da CID-10, no período considerado.

Meta/Referência: a ANS não calcula esta taxa de mortalidade, portanto, não existe documento que informe a meta.

Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de prevenção; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da assistência ao exposto.

Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos por neoplasia maligna de mama feminina e o total de beneficiários.

Fonte: SIP (ANS) - Anexo IVItem 1.32 – óbitos por Neoplasia Maligna de mama femininaAnexo II-A – item 1.4 total de beneficiários.2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB).

Limitações: padrão dos expostos e perfil das doenças. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário.

• TAXA DE MORTALIDADE POR NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA Fórmula: (Número de óbitos por neoplasia maligna de próstata / Total de beneficiários) * 100.000. Interpretação: este indicador avalia o impacto dos óbitos por neoplasia maligna de próstata em relação ao total de beneficiários do sexo masculino da operadora. Classificadas como C-61 do Capítulo II da CID-10, no período considerado.

Meta/Referência: a ANS não calcula esta taxa de mortalidade, portanto, não existe documento que informe a meta.

Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de prevenção; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade e de utilização, entre outros) da população beneficiária; divulgar indicadores e metas estabelecidas para as operadoras junto aos prestadores de serviço; sensibilizar e pactuar com os prestadores sobre a importância das ações de prevenção e qualificação da assistência ao exposto. Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos por neoplasia maligna de próstata e o total de beneficiários.

Fonte: SIP (ANS) - Anexo IVItem 1.34 – óbitos por Neoplasia Maligna de próstataAnexo II-A – item 1.4 Total de beneficiários. 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB).

Limitações: padrão dos expostos e perfil das doenças. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário.

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• TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL TOTAL

Fórmula: (Número de óbitos entre 0 e 27 dias de vida / Número de nascidos vivos) * 1.000.

Interpretação: expressa o risco de morte antes de se completar 28 dias de vida. Este indicador avalia o impacto da assistência à saúde, durante a gestação, parto e nascimento.

Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré-natal; ampliar as ações de planejamento familiar; aprimorar os serviços que atendam à mulher e ao recém-nascido, principalmente das maternidades; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade, de utilização, entre outros) da população beneficiária.

Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos da faixa etária 0 e 27 dias e o total de nascidos vivos.

Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV

Numerador: 1.22 óbito Neonatal precoce + 1.23 óbito Neonatal TardioDenominador: 1.4 Nascido vivo prematuro + 1.5 Nascido Vivo a termo.

Limitações: padrão dos expostos e perfil das doenças Parâmetros de Comparação: Sistema UnimedCategorias de Análise: período, prestador e beneficiário

• TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL PRECOCE

Fórmula: (Número de óbitos entre 0 e 6 dias de vida / Número de nascidos vivos) * 1.000.

Interpretação: expressa o risco de morte antes de se completar 07 dias de vida. Este indicador avalia o número de óbitos entre os nascidos vivos ocorridos entre o momento do nascimento até 6 dias, 23 horas, 59 minutos

e 59 segundos de vida, no período considerado. Indiretamente indica a condição de restituição para a adequada atenção do parto e nascimento.

Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré-natal; ampliar as ações de planejamento familiar; aprimorar os serviços que atendam à mulher e ao recém-nascido, principalmente das maternidades; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade, de utilização, entre outros) da população beneficiária.

Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos da faixa etária 0 e 6 dias de vida e o total de nascidos vivos.

Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV.

Numerador: 1.22 óbito Neonatal precoce.

Denominador: 1.4 Nascido vivo prematuro + 1.5 Nascido Vivo a termo.

Limitações: padrão dos expostos e perfil de nascimentos.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário.

• TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL TARDIA

Fórmula: (Número de óbitos entre 7 e 27 dias de vida / Número de nascidos vivos) * 1.000.

Interpretação: expressa o risco de morte entre 07 e menos de 28 dias. Este indicador avalia o número de óbitos entre os nascidos vivos ocorridos entre 7 até 27 dias, 23 horas, 59 minutos e 59 segundos de vida, no período considerado.

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Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré-natal; ampliar as ações de planejamento familiar; aprimorar os serviços que atendam à mulher e ao recém-nascido, principalmente das maternidades; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade, de utilização, entre outros) da população beneficiária.

Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos da faixa etária 7 e 27 dias de vida e o total de nascidos vivos.

Fonte: SIP (ANS) - Anexo IV.

Numerador: 1.23 óbito Neonatal tardio.

Denominador: 1.4 Nascido vivo prematuro + 1.5 Nascido Vivo a termo. Limitações: padrão dos expostos e perfil de nascimentos.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário.

• TAXA DE MORTALIDADE HOSPITALAR

Fórmula: (Número de óbitos em determinado período / Número de saídas no mesmo período)*100.

Interpretação: este indicador avalia o impacto dos óbitos hospitalares em determinado período.

Uso: ampliar o acesso e garantir a qualidade dos serviços de pré-natal; constituir um sistema de informações que permita a definição do perfil epidemiológico (demográfico, de morbidade, de utilização, entre outros) da população beneficiária.

Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos em determinado

período e o total de saídas no mesmo período.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos hospitais.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário.

• LETALIDADE POR INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Fórmula: (Número de óbitos por IAM em beneficiários internados pela mesma causa / Total de beneficiário com internação por IAM) * 100.000.

Interpretação: este procedimento avalia a capacidade que a doença tem de levar o paciente ao êxito letal.

Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos por IAM e o total de beneficiários com internações por IAM

Fonte: SIP-ANS – Anexo IV – nº eventos: 1.26 óbitos por IAM em beneficiários internados pela mesma causa1.13 Internações por IAMQuociente entre nº de eventos do item 1.26 e nº eventos do item 1.13

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos hospitais

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário

• TAXA DE MORTALIDADE MATERNA

Fórmula: (Número de óbitos maternos diretos e indiretos / Número de

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nascidos vivos) * 100.000.Obs.: óbito direto = até 42 dias após nascimento óbito indireto = até 1 ano após nascimento.

Interpretação: expressa o risco de se morrer devido a gravidade no parto ou puerpério.

Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos maternos e o nº de nascidos vivos.

Fonte: SIP-ANS – Anexo IV – nº eventos:Numerador: óbito Materno. Denominador: 1.4 nascido vivo prematuro + 1.5 nascido vivo a termo.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos hospitais.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário.

• TAXA DE MORTALIDADE POR CAUSAS MAL DEFINIDAS

Fórmula: (Número de óbitos por causas mal definidas / Total de beneficiários) * 100.000. Interpretação: este indicador analisa as causas mal definidas das mortes ocorridas no universo de beneficiários da operadora. Classificados no Capítulo XVIII (sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte – R-00 a R-99 da CID-10), no período considerado.

Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos por causas mal definidas e o número total de beneficiários. Fonte: SIP-ANS – Anexo IV

Item 1.29 – óbitos por causas mal definidas – nº eventosAnexo II A – Total de Beneficiários – item 1.4 total.2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB)

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos hospitais.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário.

• TAXA DE MORTALIDADE POR DIABETES MELLITUS

Fórmula: (Número de óbitos por diabetes mellitus / Total de beneficiários) * 100.000.

Interpretação: este indicador avalia o impacto dos óbitos decorridos da diabetes mellitus. Classificados entre E-10 a E-14 do Capítulo IV da CID-10, no período considerado.

Conceituação: mostra a relação entre o número de óbitos por Diabetes Mellitus e o número total de beneficiários

Fonte: SIP-ANS – Anexo IVItem 1.29 – óbitos por diabetes mellitus – nº eventosAnexo II A – Total de Beneficiários – item 1.4 total. 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB)

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos hospitais. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário.

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IASP – INDICADORES DE ATENÇÃO à SAÚDE PREVENTIVA

• TAXA DE CITOLOGIA ONCÓTICA DE COLO DE ÚTERO

Fórmula: (Número de exames citopatológicos de primeira vez em expostas de 25 a 59 anos / Número de expostas de 25 a 59 anos) * 100. Interpretação: este procedimento avalia o grau de ocorrência de citologia oncótica de colo de útero (comparação anual).

Meta/Referência: 100% da população exposta (mulher de 25 a 59 anos).

Uso: identificar as mulheres que foram submetidas aos exames; sistematizar um mecanismo para participação dos especialistas; aprimorar/implantar programa de Medicina Preventiva.

Conceituação: mostra a relação entre o número de exames citológicos realizados em determinada faixa etária e a quantidade total de expostos da mesma faixa etária.

Fonte: SIP-ANS – Anexo IVItem 1.9 – Exame colpocitopatológico de colo de útero de 1ª vez (25 a 59 anos).Quociente entre nº de eventos e nº de expostos do item 1.9.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos hospitais.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária).

• TAXA DE MAMOGRAFIA

Fórmula: (Número de mulheres expostas entre 50 e 69 anos que realizaram exames de mamografia / Número de expostas de 50 a 69 anos) * 100.

Interpretação: este procedimento avalia o impacto do câncer de mama em mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos.

Meta/Referência: 100% da população exposta (mulheres de 50 a 69 anos).

Uso: identificar as mulheres que foram submetidas aos exames; sistematizar um mecanismo para participação dos especialistas; aprimorar/implantar programa de Medicina Preventiva.

Conceituação: mostra a relação entre a quantidade de exames de mamografia realizados em determinada faixa etária e o número total de expostos no mesmo público.

Fonte: SIP-ANS – Anexo IVItem 1.10 – Mulheres que realizaram exame de mamografia (50 a 69 anos)Quociente entre nº de eventos e nº de expostos do item 1.10.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos hospitais.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária).

• TAXA DE PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES

Fórmula: (Número de exames de S.O.F. em homens e mulheres expostos de 50 a 69 anos / Número de expostos de 50 a 69 anos) * 10.000.

Interpretação: este procedimento visa detectar precocemente casos de câncer colo retal em indivíduos na faixa etária de 50 a 69 anos.

Meta/Referência: 100% dos expostos (homens e mulheres de 50 a 69 anos).

Uso: identificar pacientes com resultados positivos; sistematizar um mecanismo para participação dos especialistas; aprimorar/implantar

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programa de Medicina Preventiva.

Conceituação: mostra a relação entre a quantidade de exames de sangue oculto nas fezes realizados em determinada faixa etária e o número total de expostos da mesma faixa etária.

Fonte: SIP-ANS – Anexo IVItem 1.8 – Exame de pesquisa de sangue oculto nas fezes (50 a 69 anos) Quociente entre nº de eventos e nº de expostos do item 1.10.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos SADTs.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

• TAXA DE CONTROLE DE COLESTEROL / HDL

Fórmula: (Número de exames de controle de colesterol (HDL) / Número de beneficiários) *100.

Interpretação: HDL → mede a predisposição do indivíduo a ter infarto ou problemas cardiovasculares.

Meta/Referência: 100% dos expostos (homens e mulheres).

Uso: identificar pacientes com resultados positivos; sistematizar um mecanismo para participação dos especialistas; aprimorar/implantar programa de Medicina Preventiva.

Conceituação: mostra a relação entre o número de exames de controle de colesterol HDL e o total de beneficiários.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos SADTs.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

• TAXA DE CONTROLE DE GLICEMIA

Fórmula: (Número de exames de controle de glicemia / Número de beneficiários) *100.

Interpretação: este procedimento visa detectar a predisposição do indivíduo a ter diabetes.

Meta/Referência: 100% dos expostos (homens e mulheres).

Uso: identificar pacientes com resultados positivos; sistematizar um mecanismo para participação dos especialistas; aprimorar/implantar programa de Medicina Preventiva.

Conceituação: mostra a relação entre o número de exames de controle de glicemia e o total de beneficiários.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos SADTs. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

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I.U. – INDICADORES DE UTILIzAÇÃO

• QUANTIDADE EXAMES POR CONSULTA

Fórmula: (Total de eventos do item exames complementares* / Total de consultas realizados no período) .* Anexo II do SIP

Interpretação: estabelece a proporção de exames complementares que são realizados por cada consulta médica.

Conceituação: mostra o total de exames realizados a cada consulta médica.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

• QUANTIDADE EXAMES POR INTERNAÇÃO HOSPITALAR

Fórmula: (Número de exames realizados nas internações de determinado período / Número de internações no mesmo período).

Interpretação: estabelece a proporção de exames de diagnóstico realizados no paciente em uma internação hospitalar.

Conceituação: mostra o total de exames realizados a cada internação hospitalar.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo)

• PERCENTUAL AUTOGERADOS

Fórmula: (Quantidade de procedimentos autogerados / (Quantidade Consultas +1)) * 100.

Interpretação: estabelece o quanto dos procedimentos/exames foram solicitados e realizados pelo mesmo profissional em relação ao número de consultas por ele realizadas.

Meta/Referência: utiliza-se no denominador o valor 1 somente para os médicos que tenham 0 (zero) quantidades de consultas. Ex.: O médico teve 100 procedimentos autogerados e 200 consultas. Resultado 50%.

Uso: fazer controle mensal; elaborar o consolidado mensal por médico prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a quantidade de exames autogerados realizados por consulta médica.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

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• ÍNDICE DE MULTIPLICIDADE DE CONSULTA (RECONSULTA)

Fórmula: ((Quantidade Consultas – Qtde Usuários em Consultas)/ (Quantidade de usuários em Consultas ) * 100.

Interpretação: estabelece o quanto cada usuário retornou ao mesmo profissional mais de uma vez, no mesmo período. Pelo Manual de Intercâmbio Nacional, é reconhecido o intervalo máximo de 15 dias.

Meta/Referência: à critério local. Recomendado abaixo de 20%.

Uso: fazer consolidado mensal por médico prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação quantidade de exames por beneficiário em consulta.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

• QUANTIDADE VISITAS POR PACIENTE INTERNADO

Fórmula: (Quantidade total de visitas hospitalares executadas (código 2001) / número de usuários distintos visitados).

Interpretação: estabelece a média de visitas hospitalares por internações hospitalares. Avaliação trimestral.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer consolidado mensal por prestador, especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação quantidade de visitas por paciente internado e o número usuários distintos visitados.

Fonte: Cerebrum

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo)

• MÉDIA EXAMES POR CONSULTA

Fórmula: (Total de exames complementares * / Total de eventos consultas) * anexo II – SIP.

Interpretação: é o atendimento com exames complementares ao diagnóstico realizado em regime ambulatorial.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação de exames complementares realizados por cada consulta.

Fonte: Cerebrum.

Page 131: Manual gis versãonov.2007

260 261

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

• MÉDIA INTERNAÇÕES

Fórmula: (Total das internações /Ttotal de beneficiários). Interpretação: expressa a demanda por atendimentos em internações realizadas em regime hospitalar em relação ao total de beneficiários.

Meta Referência: à critério local.

Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação das internações e o total beneficiários.

Fonte: Cerebrum / SIP-ANS e SIG. Anexo III – Item 4 – nº eventos4. Total de internações cirúrgicas + clínicas + obstétricas + pediátricas + psico(*) somar os eventos dos itens 4.1 ao 4.5somar os valores do item internações em todos os planos da operadoraAnexo II-AItem 1.4 – total2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB)OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntos todos os tipos de planos da operadora.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

• MÉDIA INTERNAÇÃO CIRÚRGICA

Fórmula: (Total das internações cirúrgicas / Total dos beneficiários). Interpretação: expressa a demanda por atendimentos em internações cirúrgicas realizados em regime hospitalar em relação ao total de beneficiários.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação das Internações com o total de beneficiários.

Fonte: Cerebrum / SIP-ANSAnexo III – Item 4.1 – nº eventos4.1 Total de internações cirúrgicas(somar os valores do item internações em todos os planos da operadora)Anexo II-A - Total de beneficiáriosItem 1.4 – Total2. quantidade total - 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB) OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntos todos os tipos de planos da operadora.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Page 132: Manual gis versãonov.2007

262 263

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

• MÉDIA INTERNAÇÃO CLÍNICA

Fórmula: (Total das internações clínicas / Total beneficiários).

Interpretação: expressa a demanda por atendimentos em internações clínicas realizadas em regime hospitalar em relação ao total de beneficiários.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação das internações clínicas com o total de beneficiários.

Fonte: Cerebrum / SIP-ANSAnexo III – Item 4.2 – nº eventos4.2 Total de internações clínicas(somar os valores do item internações em todos os planos da operadora)Anexo II-A – total de beneficiáriosItem 1.4 – Total 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB)OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntos todos os tipos de planos da operadora.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

• MÉDIA INTERNAÇÃO OBSTÉTRICA

Fórmula: (Total das internações obstétricas / Número de beneficiários) Interpretação: expressa a demanda por atendimentos em internações obstétricas realizadas em regime hospitalar em relação ao total de beneficiários.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação das internações obstétricas com o total de beneficiários.

Fonte: Cerebrum / SIP-ANSAnexo III – Item 4.3 – nº eventos4.3 Total de internações obstétricas(somar os valores do item internações em todos os planos da operadora)Anexo II-A – total de beneficiáriosItem 1.4 – Total 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB)OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntos todos os tipos de planos da operadora.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

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264 265

• MÉDIA INTERNAÇÃO PEDIÁTRICA

Fórmula: (Total das internações pediátricas / Número de beneficiários) Interpretação: expressa a demanda por atendimentos em internações pediátricas realizadas em regime hospitalar em relação ao total de beneficiários.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer consolidado mensal por prestador, especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação das internações pediátricas com o total de beneficiários. Fonte: Cerebrum / SIP-ANSAnexo III – Item 4.4 – nº eventos4.4 Total de internações pediátricas(somar os valores do item internações em todos os planos da operadora)Anexo II-A – total de beneficiáriosItem 1.4 – Total2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB)OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntos todos os tipos de planos da operadora.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

• MÉDIA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA

Fórmula: (Total das internações psiquiátricas / Número de beneficiários) Interpretação: expressa a demanda por atendimentos em internações psiquiátricas realizadas em regime hospitalar em relação ao total de beneficiários.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação das internações psiquiátricas com o total de beneficiários.

Fonte: Cerebrum / SIP-ANSAnexo III – Item 4.5 – nº eventos4.5 Total de internações psiquiátricas(somar os valores do item internações em todos os planos da operadora)Anexo II-A – total de beneficiáriosItem 1.4 – Total2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB)OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntos todos os tipos de planos da operadora.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

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266 267

• MÉDIA PERMANÊNCIA DIÁRIAS UTI

Fórmula: (Número de diárias de internação em UTI / Total de internações em UTI).Interpretação: média da permanência de internações em ambiente definido para cuidados intensivos ou semi-intensivos.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação número de diárias em UTI e o total de internações em UTI. Fonte: Cerebrum.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

• MÉDIA PERMANÊNCIA POR INTERNAÇÃO CIRÚRGICA

Fórmula: (Número de diárias de internação cirúrgica / Total de internações cirúrgicas).

Interpretação: Avalia o tempo que o paciente permanece internado por ter sido submetido a um procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar.

Meta/Referência: à critério Local.

Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação entre o número de diárias em internação cirúrgica e o total de internações cirúrgicas.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

•MÉDIA PERMANÊNCIA POR INTERNAÇÃO CLÍNICA

Fórmula: (Número de diárias de internação clínica / Total de internações clínicas).

Interpretação: avalia o tempo que o paciente permanece internado para tratamento em ambiente hospitalar. Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação entre o número de diárias em internação clínica e o total de internações clínicas.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.

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Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

• MÉDIA PERMANÊNCIA POR INTERNAÇÃO OBSTÉTRICA

Fórmula: (Número de diárias de internação obstétrica / Total de internações obstétricas).

Interpretação: avalia o tempo que o paciente permanece internado para submeter-se a um procedimento obstétrico (partos).

Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação entre o número de diárias em internação obstétrica e o total de internações clínicas.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

• MÉDIA PERMANÊNCIA POR INTERNAÇÃO PEDIÁTRICA

Fórmula: (Número de diárias de internação pediátrica / Total de internações pediátrica).

Interpretação: avalia o tempo que o paciente menor de idade permanece internado para tratamento clínico em ambiente hospitalar.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação entre o número de diárias em internação pediátrica e o total de internações pediátricas.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

• MÉDIA PERMANÊNCIA POR INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA

Fórmula: (Número de diárias de internação psiquiátrica / Total de internações psiquiátricas).

Interpretação: avalia o tempo que o paciente permanece internado para tratamento em ambiente hospitalar psiquiátrico.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação entre o número de diárias em internação

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270 271

psiquiátrica e o total de internações psiquiátricas.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

• QUANTIDADE DE DIÁRIAS TOTAIS POR BENEFICIÁRIOS

Fórmula: (Quantidade total de diárias hospitalares / Número total de beneficiários).

Interpretação: expressa a permanência do universo de beneficiários em ambiente hospitalar. Esse indicador poderá ser analisado para conhecer a evolução do tempo médio de internação por prestador em determinado período.

Meta/Referência: á critério local.

Uso: fazer consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação entre o total de diárias hospitalares e o total de beneficiários.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo)

• ÍNDICE GERAL DE UTILIZAÇÃO

Fórmula: (Número de beneficiários diferentes com atendimentos efetuados / Total de beneficiários) * 100. Interpretação: mede a demanda de atendimento médico pelos clientes da operadora. Analisa variações temporais na distribuição dos atendimentos médicos realizados na operadora, permitindo identificar situações de desequilíbrio que podem demandar a elaboração de estudos especiais.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer um consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação entre o número de diferentes beneficiários com atendimentos efetuados e o total de beneficiários.

Fonte: Cerebrum.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

• TAXA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR

Fórmula: (Total de internações / Total de beneficiários) * 100.

Interpretação: significa o quanto a operadora gasta com alto risco (internações). Mede o “risco” da operadora em ter um beneficiário sob regime de internação, em um determinado período. Quanto maior, mais séria é a situação.

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Meta/Referência: aproximadamente 1%.

Uso: avaliar o impacto do alto risco (internações) sobre a sinistralidade; analisar o impacto das internações (alto risco de custos) em relação aos parâmetros estabelecidos.

Conceituação: relação entre número internações e o número total de beneficiários.

Fonte: Sistema de Gestão.

Limitações: é um mecanismo indireto de se “prever” aumento dos custos. Há que se estabelecer critérios para intervenções como UTI, tipo de doença, faixa etária etc.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed, ANS; Portaria 1101 MS: 7 a 9% da população/ano. O ideal é manter a meta de 0,5% mês.

Categorias de Análise: período, sexo e faixa etária.

• TAXA DE INTERNAÇÃO CIRÚRGICA HOSPITALAR

Fórmula: (Total de internações cirúrgicas / Total de beneficiários) * 100.Interpretação: estima o risco de um indivíduo ser internado. Ao se comparar as taxas de internação por causa determinada entre diferentes populações ou entre diferentes épocas de uma mesma população, estas taxas deverão ser previamente padronizadas por idade e sexo. Alternativamente, as comparações deverão ser feitas em extratos de idade e sexo.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer um consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação entre o total de internações cirúrgicas e o

de beneficiários.

Fonte: Cerebrum / SIP-ANS - Anexo III - Item 4.1 – nº de eventos4.1 – Internações Cirúrgicas (somar os valores do item internações em todos os planos da operadora) Anexo II-A – Total de Beneficiários. Item 1.4 – total 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB) OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntos todos os tipos de planos da operadora.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

• TAXA DE INTERNAÇÃO CLÍNICA HOSPITALAR

Formulário: (Total de internações clínicas / Total de beneficiários) * 100.Interpretação: estima o risco de um indivíduo ser internado. Ao se comparar as taxas de internação por causa determinada entre diferentes populações ou entre diferentes épocas de uma mesma população, estas taxas deverão ser previamente padronizadas por idade e sexo. Alternativamente as comparações deverão ser feitas em extratos de idade e sexo.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer um consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação entre o total de internações clínicas e o de beneficiários.

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Fonte: Cerebrum / SIP-ANS - Anexo III - Item 4.2 – nº de eventos4.2 – Internações Clínicas (somar os valores do item internações em todos os planos da operadora).Anexo II-A – Total de Beneficiários.Item 1.4 – total 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB) OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntos todos os tipos de planos da operadora.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores.

Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

• TAXA DE INTERNAÇÃO OBSTÉTRICA HOSPITALAR

Formulário: (Total de internações obstétricas / Total de beneficiários) *100.Interpretação: estima o risco de um indivíduo ser internado. Ao se comparar as taxas de internação por causa determinada entre diferentes populações ou entre diferentes épocas de um mesmo público, estas taxas deverão ser previamente padronizadas por idade e sexo. Alternativamente, as comparações deverão ser feitas em extratos de idade e sexo.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer um consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação entre o total de internações obstétricas e o de beneficiários.

Fonte: Cerebrum/ SIP-ANS - Anexo III - Item 4.3 – nº de eventos4.3 – Internações Obstétricas (somar os valores do item internações em

todos os planos da operadora)Anexo II-A – Total de BeneficiáriosItem 1.4 – total 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB) OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntos todos os tipos de planos da operadora.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo)

• TAXA DE INTERNAÇÃO PEDIÁTRICA HOSPITALAR

Formulário: (Total de internações pediátrica / Total de beneficiários) * 100Interpretação: estima o risco de um indivíduo ser internado. Ao se comparar as taxas de internação por causa determinada entre diferentes populações ou entre diferentes épocas de uma mesma população, estas taxas deverão ser previamente padronizadas por idade e sexo. Alternativamente, as comparações deverão ser feitas em extratos de idade e sexo.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer um consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação entre o total de internações pediátricas e o total de beneficiários. Fonte: Cerebrum/ SIP-ANS - Anexo III - Item 4.4 – nº de eventos4.4 – Internações Pediátricas (somar os valores do item internações em todos os planos da operadora). Anexo II-A – Total de Beneficiários

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Item 1.4 – total.2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários – BE, BNE, ENB) OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntos todos os tipos de planos da operadora.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

• TAXA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA HOSPITALAR

Formulário: (Total de internações psiquiátrica / Total de beneficiários) * 100Interpretação: estima o risco de um indivíduo ser internado. Ao se comparar as taxas de internação por causa determinada entre diferentes populações ou entre diferentes épocas de uma mesma população, estas taxas deverão ser previamente padronizadas por idade e sexo. Alternativamente, as comparações deverão ser feitas em extratos de idade e sexo.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer um consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação entre o total de internações psiquiátricas e o total de beneficiários.

Fonte: Cerebrum / SIP-ANS - Anexo III - Item 4.5 – nº de eventos4.5 – Internações Psiquiátricas (somar os valores do item internações em todos os planos da operadora)Anexo II-A – Total de BeneficiáriosItem 1.4 – total 2. Quantidade (essa quantidade contabiliza todos os grupos de beneficiários

– BE, BNE, ENB) OBS.: Nos anexos II-A e III os dados são consolidados, ou seja, estão juntos todos os tipos de planos da operadora.

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

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OUTROS INDICADORES INSERÇÃO DE NOVOS INDICADORES E TAxAS NO SIG

• CUSTO MÉDIO POR BENEFICIÁRIO

Formulário: (Total de despesas assistenciais / Número de beneficiários)Interpretação: expressa o custo médio por beneficiário.

Meta/Referência: à critério local.

Uso: fazer um consolidado mensal por prestador e especialidade; estabelecer série histórica; comparar com outras singulares, regiões e médicos da mesma especialidade; identificar desvios; discutir com o prestador.

Conceituação: mostra a relação entre as despesas assistenciais e o número de beneficiários.

Fonte: Cerebrum / SIP-ANS Anexo II-A – Total de BeneficiáriosItem 1.4 – (Despesas, quantidade).

Limitações: padrão dos expostos e perfil dos prestadores. Parâmetros de Comparação: Sistema Unimed.

Categorias de Análise: período, prestador e beneficiário (faixa etária e sexo).

Anexo 2D E C L A R A Ç Ã O D E S A Ú D E

Identificação:

Nome: ___________________________________________________________Data Nasc. ____/____/____

Grau de Parentesco Titular Esposa (o) Filho (a) Outros:__

Instruções Gerais:

1. No preenchimento dessa declaração, o consumidor tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou por um de sua confiança (neste caso, as despesas com honorários serão de sua responsabilidade).

2. A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas que o consumidor tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes.

3. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, serão oferecidas duas opções:

a) Cobertura Parcial Temporária – o consumidor não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos, de alta tecnologia relacionada à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses.

b) Agravo – acréscimo no preço mensal do plano para que o consumidor tenha direito à cobertura completa da doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais.

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4 . Nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões preexistentes não declaradas, até que a operadora apresente as provas junto à ANS de que o consumidor omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta declaração. ATÉ DECISÃO DA ANS NÃO hAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO.

5. A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento dessa declaração, desde que comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou cancelamento do contrato. Neste caso, o consumidor será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notificação da operadora alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.

6.Não haverá análise de doença ou lesão preexistente nos seguintes casos: • Contratos coletivos empresariais e por adesão com 50 ou mais beneficiários. • Na migração de contratos desta operadora, anteriores a Lei 9656/98 e em vigência há cinco anos ou mais.

Aspectos Gerais:

1.Idade: __________Peso: ________ Altura:___________ IMC: ___________

2. Está fazendo algum tratamento médico? (Sim ou Não) ______________Especifique: _____________________________________________________

3.Sofre de alguma doença ocupacional? (ler, dort, lombalgia, outras) (Sim, Não) _____________ Especifique: ______________________________

4. Sofre de alguma seqüela decorrente de Acidente de Trabalho? (Sim, Não)______________ Especifique: _____________________________

5.Sofre de alguma seqüela decorrente de cirurgia? (Sim ou Não) _________________________Especifique: ______________________________________________________

6. Sofre de alguma doença congênita? (Síndrome de Down, outras) (Sim ou Não) _____________ Especifique: ______________________________________________________

7. Sofre de alguma doença respiratória? (asma, bronquite, enfisema, desvio de septo, adenóide, outras) (Sim ou Não) _____________ Especifique ______________________________________________________ 8. Sofre de alguma doença cardiovascular? (hipertensão arterial, doença coronariana, varizes, valvulopatias, outras) (Sim ou Não) ________________ Especifique ______________________________________________________

9. Sofre de alguma doença ortopédica? (hérnia disco, osteoporose, lesão de menisco, bursite, artrites, artroses, escoliose, lordose, outras) (Sim ou Não) _______________ Especifique qual e onde _________________________________________

10. Sofre de alguma doença da audição? (surdez, otites, outros) (Sim ou Não) _________________Especifique _____________________________________________________

11. Sofre de alguma doença da visão? (catarata, miopia, estrabismo, glaucoma, hipermetropia, astigmatismo, outras) (Sim ou Não) ________________ Especifique _____________________________________________________ Em caso de miopia, hipermetropia e astigmatismo informar o grau: olho direito_________ olho esquerdo _____________________

12. Sofre de alguma doença do aparelho digestivo? (gastrite, úlcera, colite, cirrose hepática, hepatite, pancreatite, hérnia de hiato, doença da vesícula biliar, hemorróidas, tumor, outras) (Sim ou Não) ___________________________________Especifique _____________________________________________________

13. Sofre de alguma doença do aparelho genito-urinário? (cólica renal, insuficiência renal, doenças de próstata, tumores, infertilidade,

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endometriose, mioma, cisto de ovário, outros) (Sim ou Não) ___________________________________Especifique: ____________________________________________________

14. Sofre de alguma doença neurológica? (mal de Parkinson, doença de Alzheimer, epilepsia, tumores, paralisia, outras) (Sim ou Não) ___________________________________Especifique: _____________________________________________________

15. Sofre de alguma doença endócrina? (diabetes, hipertireoidismo, hipotireoidismo, outras) (Sim ou Não) __________________Especifique: ______________________________________________________

16. Sofre de alguma doença infecto contagiosa? (AIDS – inclusive, portador de HIV, malária, tuberculose, doenças venéreas, outras) (Sim ou Não) ______________________ Especifique ______________________________________________________

17. Sofre de alguma doença psiquiátrica ou dependência química?(psicose, depressão, alcoolismo, uso de outras drogas)(Sim ou Não)_________________ Especifique ______________________________________________________

18. Sofre de doença cancerosa? (câncer de mama, próstata, pulmão, fígado, outras) (Sim ou Não) _________________ Especifique: _____________________________________________________

19. Sofre de doença hematológica? (anemia, leucemia, hemofilia, outros)(Sim ou Não) _________________ Especifique: ______________________________________________________

20. Sofre de alguma doença de pele (nevus, sinais, outros) ou alérgicas (rinite, urticária, outras)? (Sim ou Não) _________________Especifique: _____________________________________________________

21. Sofre de distúrbio do sono ou apnéia do sono? (Sim ou Não) _________________Especifique: ______________________________________________________

22. Sofre de hiperhidrose (excesso de suor nas mãos, axilas, rosto ou outros locais) (Sim ou Não) _________________Especifique: ______________________________________________________

23. Sofre de alguma alteração da mandíbula, arcadas dentárias ou outras? (Sim ou Não) _________________Especifique: ______________________________________________________

24. Está aposentado por motivo de doença? (Sim ou Não) _________________Especifique: _____________________________________________________

25. Está afastado do trabalho ou serviço por motivo de doença? (Sim ou Não) ________________Especifique: _____________________________________________________ 26. Faz uso de prótese(s), órteses(s) (pino, parafuso, placa, fios, silicone, outros)? (Sim ou Não) ____________________________________Especifique:___________________________________________Estético (Sim ou Não) ____________________

27. Sofre de alguma outra doença não descrita nesta declaração? (Sim ou Não) _____________________________Especifique: _____________________________________________________

O preenchimento contou com a presença do médico orientador

________________________________________________________________Assinatura e Carimbo do Médico Orientador

O consumidor dispensou a presença do médico orientador.

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Comentários e informações adicionais a respeito das questões formuladas, que o consumidor entenda importante registrar.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ PARECER DO MÉDICO AVALIADOR:

Sem necessidade de CPT ou Agravo Com necessidade de CPT ou Agravo e sem perícia médica Com necessidade de perícia Com necessidade de CPT ou Agravo e com perícia médica

Observações: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________ Data: _____/_____/______ Assinatura e Carimbo do Médico Avaliador

Declaro para todos os fins que as informações acima prestadas são verdadeiras e estou ciente do parecer médico, e autorizo o uso e verificação de prontuário, fichas médicas e outros documentos, para fins médico-legais.

________________________________________ Data: ____/____/_____ Assinatura do Titular ou responsável legal

_________________________________________ Data: ____/____/_____Assinatura do Dependente ou responsável legal

PERÍCIA MÉDICA

Quadro Clínico: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Resultado de Exames: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Relação dos Códigos (AMB e CID-10):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Parecer Final:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Assinatura e Carimbo do Médico Perito

Data: _____/_____/______

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Declaro para os devidos fins, que estou ciente dos resultados da perícia médica.

________________________________________ Data: ____/____/_____ Assinatura do Titular ou responsável legal

_________________________________________ Data: ____/____/_____ Assinatura do Dependente ou responsável legal

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