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Manual do Credenciado

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1. INTRODUÇÃO...........................................................................................................................................................................................................

2. LEGISLAÇÃO.............................................................................................................................................................................................................

3. CONTATO COM A AMIL DENTAL........................................................................................................................................................................

4. ÁREA RESTRITA AO PRESTADOR ODONTOLÓGICO....................................................................................................................................

5. IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO..................................................................................................................................................................

BENEFICIÁRIO SEM CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO...........................................................................................................................

BENEFICIÁRIO SEM NÚMERO DE CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO.................................................................................................

6. COBERTURA/CARÊNCIA......................................................................................................................................................................................

7. REGRAS DE ATENDIMENTO AMIL DENTAL...................................................................................................................................................

7.1. Solicitações/confirmações de tratamentos online................................................................................................................

7.2. Prazo de validade da guia autorizada.........................................................................................................................................

7.3. Orientações em casos de glosas em autorização....................................................................................................................

7.4. Atraso ou falta às consultas..........................................................................................................................................................

7.5. Procedimento solicitado por outro profissional.......................................................................................................................

7.6. Cancelamento de procedimento...................................................................................................................................................

8. FLUXO DE PAGAMENTO AMIL............................................................................................................................................................................

8.1. Formulários TISS...............................................................................................................................................................................

8.1.1. Formulário de Pagamento (GTO – Guia de Tratamento Odontológico)......................................................................

8.2. Regras para o pagamento..............................................................................................................................................................

8.3. Prestadores Pessoa Jurídica – Nota fiscal...............................................................................................................................

8.4. Recursos de glosa.............................................................................................................................................................................

8.5. Identificações do envelope com documentos..........................................................................................................................

8.6. Datas de pagamento.......................................................................................................................................................................

9. RADIOGRAFIAS EM CLÍNICAS RADIOLÓGICAS..............................................................................................................................................

9.1. Encaminhamentos à clínica radiológica.....................................................................................................................................

9.2. Atendimentos em clínica radiológica..........................................................................................................................................

TABELA DE PROCEDIMENTOS ..............................................................................................................................................................................

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1. INTRODUÇÃO

Acreditamos que o sucesso da Amil Dental é proveniente da parceria com a rede credenciada na busca da excelência no atendimento de nossos beneficiários. Agradecemos por você fazer parte de nossa rede.

Este manual visa a facilitar o relacionamento entre o cirurgião-dentista credenciado e a Amil Dental quanto às regras operacionais e ao atendimento oferecido aos nossos beneficiários.

As regras e orientações aqui descritas são importantes para a nossa parceria e parte integrante do seu contrato de credenciamento.

Sugerimos que este manual seja de conhecimento das recepcionistas e também de outros profissionais de seu consultório ou clínica, para auxílio na elucidação de possíveis dúvidas.

Você, como credenciado, é um pilar muito importante para a satisfação dos nossos beneficiários, ao proporcionar saúde e bem-estar a estes. Contamos com sua participação na prestação de serviços da mais alta qualidade.

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2. LEGISLAÇÃO

A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e define sobre os credenciados:

Art. 18. A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado, referenciado, credenciado ou cooperado de uma operadora de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta lei, implica as seguintes obrigações e direitos: (Redação dada pela Lei nº 13.003, de 2014).

I - O consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou plano;

II - A marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com mais de 65 anos de idade, gestantes, lactantes, lactentes e crianças de até cinco anos;

III - A manutenção de relacionamento de contratação, credenciamento ou referenciamento com número ilimitado de operadoras, sendo expressamente vedado às operadoras, independentemente de sua natureza jurídica constitutiva, impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).

Parágrafo único. A partir de 3 de dezembro de 1999, os prestadores de serviço ou profissionais de saúde não poderão manter contrato, credenciamento ou referenciamento com operadoras que não tiverem registro para funcionamento e comercialização, conforme previsto nesta lei, sob pena de responsabilidade por atividade irregular.

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3. CONTATO COM A AMIL DENTAL

Estamos à disposição para quaisquer esclarecimentos de dúvidas através do próprio site.

Ao se logar no site da Amil Dental, você verificará que no lado direito da tela consta a “Área de Solicitações”. Clique em “Ver todas”. Você será direcionado à página “Central de Solicitações”. Nessa página, você poderá realizar uma nova solicitação e também consultar as suas solicitações em “Mostrar todas”. Nesta última aba (“Mostrar todas”), poderá visualizar todas as suas solicitações: em andamento; pendentes com o credenciado; concluídas e canceladas.

Caso deseje realizar uma nova solicitação, clique no assunto desejado:

• Aviso de afastamento/retorno;• Conexão dentista;• Informações cadastrais;• Atendimento odontológico hospitalar/domiciliar;• Pagamento;• Plano de tratamento;• Questões jurídicas e tributárias;• Registro de ocorrência;• Site;• Outros assuntos.

Núcleo de Atendimento ao Credenciado (NAC) (contato exclusivo dos prestadores com a Amil Dental) Telefones: 3004-1044 (capitais e regiões metropolitanas) e 0800 721 1044 (demais regiões). Para garantir a agilidade do seu atendimento, tenha sempre em mão o seu código de prestador ou CPF/CNPJ.

Caso não tenha encontrado um assunto e motivo que melhor descreva sua solicitação, por favor, entre em contato com o NAC (Núcleo de Atendimento ao Credenciado) pelos seguintes telefones, conforme print abaixo:

Central de Atendimento ao Beneficiário (contato exclusivo dos beneficiários com o atendimento Amil) Telefones: 3004-1000 (capitais e regiões metropolitanas) e 0800 706 2363 (demais regiões).

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4. ÁREA RESTRITA AO PRESTADOR ODONTOLÓGICO

Acesso ao site:Ao receber este manual, você deverá efetuar o cadastro de senha na internet, no site www.amildental.com.br, para ter acesso às novas funcionalidades.

Para prestadores credenciados em mais de uma rede de atendimento (Amil e Dix), a partir de agora o login e a senha são únicos.

Seu código Amil Dental deverá ser utilizado como seu login de acesso ao site.

No site da Amil Dental (www.amildental.com.br), você terá acesso às seguintes funcionalidades:

• Comunicados Amil Dental: acesse sempre esse item para se manter atualizado;• Verificação de dados cadastrais (alteração de senha de acesso e e-mail);• Solicitação e gerenciamento de tratamento;• Confirmação de procedimentos realizados;• Inclusão de laudos e imagens para procedimentos que necessitem destes na autorização e no pagamento;• Demonstrativo de pagamento no padrão TISS;• Download de material de apoio (Manual do Credenciado, Guia de Tratamento Odontológico, contrato de credenciamento vigente, entre outros).

5. IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO

Para atendimento aos beneficiários, é obrigatório solicitar a cada consulta o cartão de identificação (carteirinha) Amil Dental ou cópia da Carteirinha Virtual, juntamente com um documento oficial com foto.

A cada visita do beneficiário, é necessário verificar se o mesmo se encontra ativo por meio do site www.amildental.com.br, na área restrita ao credenciado. O custo dos procedimentos realizados em beneficiários excluídos ou suspensos (na data de atendimento) é de responsabilidade do credenciado.

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1Período em que o procedimento coberto ainda não pode ser realizado, apesar de coberto. A carência é definida pela Amil no ato da contratação do plano pelo beneficiário (planos individuais) ou da empresa da qual o beneficiário é funcionário.

Beneficiário sem cartão de identificação O credenciado poderá solicitar o número do cartão pelos canais de atendimento, informando nome completo, CPF e data de nascimento, ou o próprio beneficiário poderá obtê-lo através do site da Amil Dental e/ou aplicativo para celulares e tablets.

O atendimento com o número do cartão não isenta a apresentação de documento com foto.

Beneficiário sem número de cartão de identificação Informamos que somente clínicas credenciadas como pronto-socorro (urgência/emergência) podem realizar atendimento com o contrato de adesão e documento com foto nas situações em que o beneficiário ainda não tiver o número do cartão de identificação.

6. COBERTURA/CARÊNCIA

Para verificar a cobertura e a carência de procedimentos, insira o número do cartão de identificação do beneficiário em Plano de Tratamento, clique em Situação e consulte “Cobertura/Carência”1. Serão visualizados os procedimentos para os quais o beneficiário possui cobertura e não se encontram em carência pelo plano.

Se ainda assim não for encontrado o procedimento, é possível que esteja cadastrado em especialidade não habilitada para o perfil do profissional credenciado. Persistindo a dúvida, entre em contato com o Núcleo de Atendimento ao Credenciado (NAC).

7. REGRAS DE ATENDIMENTO AMIL DENTAL 7.1. Solicitações/confirmações de tratamentos online

1 - A cada consulta, verifique a elegibilidade do beneficiário através do número do cartão de identificação no site Amil Dental. Lembre-se sempre de solicitar o documento oficial com foto.

2 - Solicite o tratamento online e coloque os procedimentos propostos na área logada do site. Inclua o número de carteirinha em “Plano de Tratamento”:

• Selecione o procedimento desejado na lista de procedimentos;• Selecione o dente/região do procedimento quando necessário;• Para procedimentos que exigem face, selecione as faces seguindo o número solicitado no procedimento;• Para alterar as faces selecionadas, clique novamente na face que deseja alterar para desmarcá-la e clique na nova face

desejada;• Clique em “Selecionar” para incluir o procedimento no plano de tratamento;• Após incluir todos os procedimentos desejados, clique em “Fechar”.

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3 - Clique em “Solicitar Liberação”. A análise do planejamento será realizada em tempo real.

4 - Verifique os status dos procedimentos:

• Status AE: liberados para execução;• Status GE: glosados para execução;• Status EA: em análise. Em “Tabela de Procedimentos”, encontra-se descrita a necessidade de envio de imagem e/ou laudo por procedimento para análise em autorização. Preferencialmente nas solicitações de prótese, solicitamos que seja anexada a radiografia periapical para análise.Orientamos que no momento de solicitação, estes documentos sejam anexados diretamente na GTO informada, devendo-se aguardar o retorno da análise pela área técnica. Não realize os procedimentos até a visualização desta análise.

IMPORTANTE: a auditoria poderá a qualquer momento solicitar dados complementares para análise do plano de tratamento e/ou procedimentos realizados.

5 - Imprima a Guia de Tratamento (GTO) gerada no site;

6 - Ao fim de cada atendimento, solicite assinatura do beneficiário na linha correspondente ao procedimento executado. O paciente só deverá assinar após realização do procedimento. Para beneficiários menores de 18 anos, é necessário a assinatura de um responsável legal com idade igual ou superior a 18 anos;

7 - Após a execução do atendimento, acesse a área restrita do credenciado e insira as Imagens e/ou laudos caso seja necessário (de acordo com a Tabela de Procedimentos). Solicitamos que as imagens realizadas em clínica radiológica (panorâmicas, levantamentos radiográficos, periapicais e interproximais) que forem anexadas para análise em autorização e/ou pagamento sejam anexadas sem recortes. Assim deverá ser fotografada toda a película, com a identificação do beneficiário e data do exame. Não deverão ser feitos recortes na documentação física e/ou na imagem digital. As imagens são documentos dos beneficiários e não podem ser alteradas sob nenhum aspecto. Um documento não pode ser rasurado, recortado ou adulterado. Desta forma, não serão aceitas imagens recortadas física ou digitalmente.

8 - Após anexar os documentos necessários, confirme a realização do procedimento. A confirmação é realizada com a inclusão da data de finalização/realização do procedimento. Esta confirmação deverá ocorrer preferencialmente nas primeiras 24 horas após o atendimento, porém ainda dentro do mês da realização.

ATENÇÃO: procedimentos não confirmados não entram em processo de pagamento.

Procedimentos confirmados dentro de um mês são analisados pela Amil Dental no mês seguinte ao da confirmação e só serão pagos se enviadas as GTOS impressas correspondentes aos procedimentos confirmados.

Você sabia que existe o aplicativo CREDENCIADO DENTAL? Lá você encontra toda facilidade para gerenciar atendimentos odontológicos, como anexar radiografias e confirmar os procedimentos online.

IMPORTANTE: não solicite assinatura do beneficiário e não confirme a realização do procedimento no site antes da efetiva finalização do procedimento e de anexar as imagems e laudos, caso estes sejam solicitados nas regras dos procedimentos, descritas em Tabela de Procedimentos.

Atenção: caso não encontre na seleção o procedimento odontológico desejado, por favor, verifique se o procedimento encontra-se em carência ou se o plano contratado pelo beneficiário não apresenta esta cobertura. É possível ainda que o procedimento esteja cadastrado em especialidade não habilitada para o perfil do profissional credenciado. Persistindo a dúvida, entre em contato com o Núcleo de Atendimento ao Credenciado (NAC).

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7.2. Prazo de validade da guia autorizadaAs guias autorizadas terão prazo de validade de 6 (seis) meses a contar da data de autorização. Todos os tratamentos abertos para um mesmo beneficiário poderão ser gerenciados na aba “Gerenciar Tratamentos”, enquanto a GTO estiver dentro do prazo de validade. Após esse período, o tratamento poderá ser visualizado apenas para consulta na aba “Histórico de Tratamentos” e apresentará a Glosa 9962 – Guia com prazo de validade expirado. Orientamos que realize nova solicitação de tratamento.

7.3. Orientações em casos de glosas em autorizaçãoA Amil Dental está atenta e disposta a melhorar suas rotinas administrativas, visando a antecipar e minimizar as reivindicações que possam repercutir negativamente junto aos nossos clientes e à rede credenciada. Desta forma, contamos com a parceria e a colaboração dos nossos credenciados. Você, como credenciado, é um pilar muito importante para a satisfação dos nossos beneficiários.

Solicitamos que nos casos em que não obtiver liberações dos tratamentos de forma imediata e/ou outras dúvidas, bem como para procedimentos glosados para execução pelo motivo: Reincidência no atendimento, verificar se há possibilidade de anexar a imagem na guia. Sempre que possível, a imagem deverá ser anexada para análise.

Quando não houver esta possibilidade, por favor, solicitar as liberações dos procedimentos via Central de Solicitações. Caso não ocorra nosso retorno após o prazo de 72h úteis da Central de Solicitações, poderá entrar em contato com o Núcleo de Atendimento ao Credenciado (NAC) pelos telefones 3004-1044 (capitais e regiões metropolitanas) e 0800 721 1044 (demais regiões), para que possamos auxiliá-lo.

7.4. Atraso ou falta às consultasCaso não seja possível o comparecimento à consulta marcada, o beneficiário deverá desmarcá-la com pelo menos 24 horas de antecedência.

A cobrança de faltas é facultativa e poderá ocorrer a partir da segunda falta sem aviso prévio. Para efetuar a cobrança, o profissional deverá possuir um documento de ciência assinado pelo beneficiário no início do tratamento. Sugerimos que seja cobrado o valor correspondente a uma consulta inicial, conforme Tabela Amil Dental.

7.5. Procedimento solicitado por outro profissionalPara procedimentos autorizados para outro prestador e não confirmados, você poderá solicitar a revalidação e a liberação para realização do procedimento.

Ao clicar no ícone “Revalidar”, o procedimento que se encontrava autorizado para outro profissional será assumido automaticamente para sua realização. Neste caso, orientamos sobre a necessidade de manter registros de atendimento no prontuário do beneficiário. A Amil Dental poderá, a qualquer momento, solicitar esta documentação, caso ocorra alguma divergência em relação ao tratamento realizado.

7.6. Cancelamento de procedimentoCaso o procedimento ainda não tenha sido executado, você poderá solicitar seu cancelamento no plano de tratamento do beneficiário clicando no ícone “Cancelar”.

O procedimento passará do status AE (Autorizado para Execução) para PC (Procedimento Cancelado).

8. FLUXO DE PAGAMENTO AMIL 8.1. Formulários TISS Atendendo à Resolução Normativa nº 114 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que institui e padroniza a troca de informações entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde – Padrão TISS, adotamos os formulários TISS.

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8.1.1. Formulário de Pagamento (GTO – Guia de Tratamento Odontológico) Esta guia é individual, isto é, uma para cada beneficiário de acordo com a realização dos procedimentos. Deverá ser impressa diretamente no site, no qual os procedimentos solicitados estarão listados, bastando apenas o preenchimento manual da data e a assinatura do beneficiário no dia da realização/finalização do procedimento autorizado. Caso seja realizado preenchimento manual da guia, por favor, siga as orientações abaixo para evitar o encaminhamento de guia com informações incorretas/incompletas. Seguem orientações sobre o preenchimento:

• Procedimentos realizados sem liberação prévia da Amil Dental não serão pagos;• Não é necessário aguardar a finalização de todos os procedimentos solicitados na GTO para envio à Amil Dental. Imprima a GTO

e solicite a assinatura apenas dos procedimentos realizados. Após a realização dos procedimentos restantes, a GTO poderá ser impressa novamente. Solicite assinatura dos demais procedimentos realizados e envie a GTO para a Amil Dental;

• As GTOS com procedimentos realizados e confirmados entre o primeiro e o último dia de um mês deverão ser enviadas pelo correio até o primeiro dia útil do mês seguinte. Caso alguma GTO não seja enviada, poderá ter o pagamento glosado com a glosa 9959 – AGUARDANDO GTO FÍSICA. Neste caso, para reanálise e pagamento, deverá ser feito o Recurso de Glosa;

• As GTOS devem ser enviadas, obrigatoriamente, via correio, até o primeiro dia útil do mês subsequente ao mês da confirmação do procedimento;

• Caso a postagem ocorra após o primeiro dia útil, a análise da produção será transferida automaticamente para o próximo mês; • Atenção: caso opte por realizar a postagem das guias no primeiro dia útil, sugerimos que entregue no posto de atendimento do

correio no período da manhã. Em alguns casos, postagens entregues no final do dia são carimbadas com a data do dia seguinte (segundo dia útil). Neste caso, seu pagamento poderá ser transferido automaticamente para o próximo mês;

• Os procedimentos que exigem o envio de imagens e/ou laudos para pagamento (verificar em “Tabela de Procedimentos”) devem ter estes documentos anexados ao site no momento da confirmação do procedimento. Caso este processo não seja realizado, o procedimento será glosado por falta de imagens e/ou laudo, tendo como única possibilidade para recebimento o envio do recurso de glosa;

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• As imagens enviadas devem estar tecnicamente satisfatórias, com posicionamento radiográfico correto e possibilidade de visualização/análise do elemento dental e estruturas adjacentes. As imagens realizadas em clínica radiológica: panorâmicas, periapicais, interproximais ou levantamentos radiográfico anexados para análise em autorização e/ou pagamento deverão ser anexadas sem recortes. Assim deverá ser fotografada toda a película, com a identificação do beneficiário e data do exame. Não deverão ser feitos recortes na documentação física e/ou na imagem digital;

• Informamos que as radiografias são documentos dos beneficiários e não podem ser alteradas sob nenhum aspecto. Um documento não pode ser rasurado, recortado ou adulterado. Desta forma, não serão aceitas imagens recortadas física ou digitalmente. Por serem documentos dos beneficiários, as radiografias devem ser entregues aos mesmos quando houver a solicitação. Orientamos que, nestes casos, digitalize os documentos;

• Todos os documentos relacionados ao tratamento do beneficiário (radiografias, termos, laudos etc.) deverão ser mantidos no prontuário do beneficiário.

IMPORTANTE: a auditoria poderá a qualquer momento solicitar dados complementares para análise do plano de tratamento e/ou procedimentos realizados.

Sugerimos que mantenha cópias digitalizadas ou impressas das Guias de Tratamento Odontológicos – GTOs após envio para a Amil. Esta medida facilitará a solução de problemas caso ocorra extravio do documento original pelos correios.

8.2. Regras para o pagamento Para evitar o extravio e/ou atraso em seu pagamento, solicitamos que envie a produção por meio de carta registrada ou SEDEX, preferencialmente em uma única correspondência para a Caixa Postal abaixo informada. Caso existam dois profissionais que atendam no mesmo endereço, envie as produções em envelopes separados. O comprovante dos correios deverá ser arquivado. Caso ocorra extravio da sua correspondência, somente avaliaremos a possibilidade de pagamento com o comprovante de envio dos correios. O número de AR/carta registrada não será suficiente.

Amil Dental Setor de Pagamento Caixa postal 81177 CEP: 04366-000 Jd Prudência – SP/SP

8.3. Prestadores Pessoa Jurídica – Nota fiscalCaso você seja credenciado como Pessoa Jurídica, deverá consultar o valor de pagamento no site e nos enviar o documento fiscal (nota eletrônica, nota talonária ou recibo) preenchido com os valores divulgados.

Este documento deverá ser digitalizado (formato PDF, JPEG, JPG ou PNG) e anexado diretamente no site da Amil Dental (área logada do credenciado – aba “Demonstrativo de Pagamento”).

As notas talonárias e recibos serão aceitos para pagamentos digitalizados, porém há a obrigatoriedade do envio destes documentos fiscais para o endereço abaixo:

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Amil Dental/Nota fiscal Rua Arquiteto Olavo Redig de Campos, 105, Bloco B 12° andar – Dental Vila São Francisco, São Paulo/SP, CEP 04711-905Para as notas fiscais eletrônicas, não há obrigatoriedade do envio pelos correios, somente anexas no site. IMPORTANTE: o crédito em conta será liberado somente após a validação e a conferência das notas fiscais. Estas instruções são importantes para a pontualidade de seu pagamento. Caso a nota fiscal não seja anexada, o pagamento ficará bloqueado até a regularização do envio através do site. Após anexar a nota, solicitamos que aguarde o prazo de 48 horas úteis para análise do documento pela operadora.

Solicitamos que o documento fiscal seja anexado no site até 7 dias úteis anteriores à sua data de pagamento. Caso haja atraso neste envio, a data de pagamento será consequentemente prorrogada para 5 (cinco) dias úteis após a validação e a conferência pela Amil Dental.

Com relação ao preenchimento do documento fiscal, o campo “Valor Total dos Serviços” deverá conter os valores brutos divulgados no site (não sendo obrigatório o preenchimento dos descontos e do valor líquido).

Estes valores estarão disponíveis no “Demonstrativo de Pagamento”, no site www.amildental.com.br, na área logada do credenciado, em “Relatórios de Pagamento”.

Salientamos que o preenchimento incorreto de qualquer campo do documento fiscal acarretará o não pagamento e a devolução para regularização.

Os credenciados que realizam atendimento tanto aos beneficiários da rede Amil quanto aos da Medial devem emitir um único documento fiscal. Para os atendimentos realizados pela rede Dix, deverá ser emitido outro documento fiscal.

Os dados do tomador de serviço deverão ser preenchidos de acordo com as informações disponíveis em sua área logada, em “Demonstrativo de Pagamento”. Ao clicar em “Anexar”, as informações serão visualizadas.

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8.4. Recursos de glosaCaso necessite recursar as glosas por não conformidade técnica ou descumprimento das regras administrativas, no site da Amil Dental, na área logada, você poderá realizar o recurso em:

1 - Plano de tratamento: ao inserir a marca ótica do beneficiário, é possível verificar a situação do procedimento após a análise do pagamento. Ao clicar sobre o status do procedimento “glosado para pagamento”, verifique o motivo da glosa e solicite o recurso em “Solicitar Recurso”. Para a solicitação, insira a justificativa, bem como os anexos solicitados em cada procedimento, de acordo com as regras deste manual e motivo da glosa.

2 - Procedimentos recursados: relacionados em “Serviços Disponíveis”, é possível verificar o status do recurso enviado em cada mês, deferido ou indeferido. IMPORTANTE: o prazo para envio de recurso de glosa é de 60 dias, a contar da competência de pagamento em que o procedimento foi glosado. Recursos inseridos no site até o último dia do mês serão analisados no mês subsequente.

8.5. Datas de pagamentoO pagamento será efetuado de acordo com o cronograma abaixo, no mês seguinte ao do recebimento das guias de cobrança (GTO) pela Amil Dental, desde que a data de postagem das guias seja até o primeiro dia útil de cada mês. Caso a data de pagamento seja sábado, domingo ou feriado, o pagamento será creditado no primeiro dia útil após essa data.

REDE DO CREDENCIADO ESTADO DATA DE RECEBIMENTO

Credenciado Amil, Rede Amil e Medial

DF e GO PJ: 11 PF: 11

SP PJ: 11 PF: 17

AC, AL, AP, AM, BA, CE, ES, MA, MT, MS, MG, PA, PB, PE, PI, PR, RJ, RN, RS, RO, RR, SC, SE e TO

PJ: 06 PF: 11

Credenciado Dix – Rede DixSP PJ: 11 PF: 17

RJ PJ: 06 PF: 11

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9. RADIOGRAFIAS EM CLÍNICAS RADIOLÓGICAS 9.1. Encaminhamentos a clínica radiológica

Para a realização de radiografias em clínicas radiológicas, orientamos que as solicitações sejam realizadas por meio de receituário timbrado e original do cirurgião-dentista solicitante contendo as informações a seguir:

• Nome da clínica ou do cirurgião-dentista;• Endereço da clínica;• Número do CRO da clínica (responsável técnico ou cirurgião-dentista);• Descrições das solicitações dos exames e número (região) dos elementos a serem radiografados;• Nome completo do beneficiário;• Data de solicitação do exame;• Assinatura e carimbo do cirurgião-dentista solicitante com o número do CRO.Esclarecemos que não serão aceitas as solicitações de formulário padrão das clínicas radiológicas nem o encaminhamento de exames via site.

Solicite ao beneficiário que entre em contato com a clínica radiológica escolhida para obter informações sobre agendamento e preparo do exame a ser realizado.

9.2. Atendimentos em clínica radiológica 1 - Solicite o cartão de identificação e documento oficial com foto; 2 - Solicite o receituário timbrado e original do cirurgião-dentista solicitante contendo as informações a seguir:

• Nome da clínica ou do cirurgião-dentista;• Endereço da clínica;• Número do CRO da clínica (responsável técnico ou cirurgião-dentista);• Descrições das solicitações dos exames e número (região) dos elementos a serem radiografados;• Nome completo do beneficiário;• Data de solicitação do exame;• Assinatura e carimbo do cirurgião-dentista solicitante com o número do CRO;• Descrições das solicitações dos exames e número (região) dos elementos a serem radiografados. Deverá ser escrito apenas

o exame solicitado. Não deverá conter opções de outros exames para escolha.

IMPORTANTE: caso ocorram alterações nos dados bancários inicialmente cadastrados, o profissional credenciado deverá informar à operadora, a fim de evitar a devolução e/ou eventuais atrasos em seu repasse de pagamento. IMPORTANTE: para os prestadores PJ, o pagamento só será realizado na data estabelecida no cronograma de pagamento descrito no quadro da página anterior se o documento fiscal for anexado corretamente no site (verificar regras em 8.3., Prestadores Pessoa Jurídica – Nota fiscal).

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3 - Insira os exames;

4 - Diante da impossibilidade de acesso ao site, entre em contato com o Núcleo de Atendimento ao Credenciado, que realizará a abertura do pedido de liberação do procedimento. Após o NAC confirmar elegibilidade, cobertura, carência e regras contratuais, informar-lhe-á o status da solicitação;

5 - Os procedimentos com status AE (Autorizado para Execução) estarão liberados para execução;

6 - Imprima a guia preenchida com o procedimento liberado;

7 - Realize o procedimento liberado;

8 - Solicite a assinatura do beneficiário na guia de cobrança (GTO), na linha correspondente ao procedimento executado (campo 40) e no campo 50, após a realização do exame. Para beneficiários menores de 18 anos, é necessário a assinatura de um responsável legal com idade igual ou superior a 18 anos.

9 - Acesse no site a área restrita do credenciado e insira as imagens dos exames realizados, de acordo com a Tabela de Procedimentos. Não deverão ser feitos recortes na imagem digital. Após anexar os documentos necessários, confirme a realização do procedimento. A confirmação é realizada com a inclusão da data de finalização/realização do procedimento. Esta confirmação deverá ocorrer preferencialmente nas primeiras 24 horas após o atendimento, porém ainda dentro do mês da realização;

10 - Para efetivação do pagamento, a guia de cobrança (GTO) deve ser encaminhada para a Amil com os campos obrigatórios preenchidos. Ao finalizar o procedimento, a data de execução deve ser obrigatoriamente confirmada no site. A efetivação do pagamento fica condicionada ao envio da guia física e documentos comprobatórios (é obrigatório anexar cópia do receituário com o pedido do exame à guia de cobrança). As guias que forem enviadas para pagamento com formulários anexados não serão pagas, sendo o recurso de glosa com o receituário a única possibilidade de recebimento. Através do site, é possível consultar todos os procedimentos com realização confirmada;

11 - Envie à Amil Dental as guias de cobrança (GTOs) no primeiro dia útil do mês subsequente ao da execução dos procedimentos.

Importante:

• Instruções para envio da nota fiscal estão descrita no item 8.3., Prestadores Pessoa Jurídica – Nota fiscal.• Horário de funcionamento do NAC:

De 2a a 6a, das 8h às 20h; Sábados, das 7h30 às 13h30.

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Tabela de Procedimentos

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Nas páginas seguintes, apresentamos a Tabela de Procedimentos nas especialidades:

Na tabela, você encontrará as seguintes informações:• Código do procedimento;• Descrição do procedimento;• Região (arcadas, hemiarcadas, segmentos e dentes);• Necessidade de apresentação de imagens e/ou laudos para autorização e pagamento;• Periodicidade;• Regra técnica: regras ou observações relacionadas aos procedimentos.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA

1 Pronto-socorro 24 horas

2 Pronto-socorro

3 Urgência em consultório

ATENDIMENTO CLÍNICO

4 Radiologia em consultório

5 Consultas

6 Cirurgia

7 Dentística restauradora

8 Endodontia

9 Odontologia preventiva

10 Odontopediatria

11 Periodontia

12 Prótese

13 Prótese do rol

14 DTM e dor orofacial

15 Ortodontia e ortopedia facial dos maxilares

CLÍNICAS RADIOLÓGICAS

16 Radiologia e imaginologia odontológica

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ATENDIMENTOS DE ORTODONTIA Regras de atendimento de Ortodontia• O tratamento ortodôntico é autorizado somente para especialistas credenciados pela Amil Dental que comprovem sua

titularidade junto ao Conselho de Odontologia;• O prestador se compromete a realizar a instalação do aparelho eleito (entende-se por análise e planejamento, instalação

e confecção, colagem, moldagem ou qualquer outro ato referente a instalação do mesmo, bem como os componentes necessários), sem que ocorra qualquer cobrança do aparelho ao beneficiário;

• No momento da instalação do aparelho, poderá ser cobrada a primeira manutenção ortodôntica/ortopédica da operadora (dentro da cobertura contratual) ou diretamente do beneficiário (nos casos onde não há cobertura contratual para a manutenção ortodôntica/ortopédica);

• Quando ocorrer perda ou quebra por uso indevido de aparelhos removíveis, funcionais ou fixos, poderá ser cobrado diretamente do paciente, desde que acordado em contrato no início do tratamento.

1.1. Primeira consulta utilizando a abertura de tratamentos online1 - Solicite o cartão de identificação e documento de identidade com foto;

2 - Abra o tratamento online e solicite a consulta inicial na área logada do site www.amildental.com.br;

3 - Submeta a solicitação à aprovação eletrônica da Amil Dental (a análise eletrônica é realizada em tempo real);

4 - Encaminhe o beneficiário a clínica radiológica para a realização de documentação ortodôntica.

Encaminhamento a centro radiológicoPara a realização de radiografias em clínicas radiológicas, orientamos que as solicitações sejam realizadas por meio de receituário timbrado e original do cirurgião-dentista solicitante contendo as informações a seguir:

• Nome da clínica ou do cirurgião-dentista; • Endereço da clínica; • Número do CRO da clínica (responsável técnico ou cirurgião-dentista); • Descrições das solicitações dos exames e número (região) dos elementos a serem radiografados; • Nome completo do beneficiário; • Data de solicitação do exame; • Assinatura e carimbo do cirurgião-dentista solicitante com o número do CRO.

Esclarecemos que não serão aceitas as solicitações de formulário padrão das clínicas radiológicas, nem o encaminhamento de exames via site.

Solicite que o beneficiário entre em contato com a clínica radiológica escolhida para obter informações sobre agendamento e preparo do exame a ser realizado.

1.2. Solicitação de tratamento ortodôntico1 - Após o recebimento da documentação e planejamento do caso, solicite autorização via site:

a) Entre em Plano de tratamento: nova GTO; b) Selecione tipo atendimento: Ortodontia; c) Visualizará o Código 81000189 - DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO PARA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO d) Preencha o formulário detalhado com plano de tratamento ortodôntico; e) Inserir os anexos obrigatórios solicitados, identificados com o triângulo vermelho; f) Clique em solicitar liberação.

2 - Aguarde o prazo de 72h úteis para análise. Solicitamos que o beneficiário seja agendado somente após a autorização da GTO em sistema. Confirmar o procedimento 81000189 - DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO PARA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO e solicitar assinatura da guia pelo beneficiário;

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Após o atendimento, o paciente deverá assinar a GTO e o procedimento deverá ser confirmado em nosso site na aba “Gerenciar Tratamento” em até 24 horas;Em relação aos tratamentos anteriores já solicitados, é possível acompanhar o seu status em Plano de tratamento: Ver guias anteriores. 4 - Caso ocorram glosas de reincidência, orientamos que entre em contato através da sua área logada no menu Solicitações: Nova solicitação: Assunto: Plano de tratamento Motivo: Análise de Glosa de Manutenção Ortodôntica.

1.3. Prorrogação de Tratamento Ortodôntico:1 - Nos casos em que o credenciado verificar a necessidade da prorrogação do período de tratamento anteriormente planejado, nosso sistema irá solicitar com antecedência:

- O preenchimento de um novo Formulário de Tratamento Ortodôntico com informações clínicas atualizadas e com o prazo para conclusão do tratamento;- Documentação ortodôntica atualizada.

1.4. Liberação de consultas de contenção1 - Utilize o código da manutenção de aparelho ortodôntico – aparelho removível;

2 - As demais manutenções de contenção deverão ser solicitadas trimestralmente com o limite máximo de 5 (cinco).

1.5. Desistência/abandono de tratamento Para registro de abandono de tratamento, solicitamos o envio de termo de desistência datado e assinado pelo beneficiário ou responsável legal com nome completo, marca ótica, RG, CPF, esclarecimento do motivo da desistência e ciência de que o tratamento não foi finalizado. Recomendamos a solicitação de uma documentação de controle para registro da situação bucal na data da desistência.

3 - Solicite no site mensalmente o código referente à manutenção que será realizada (de acordo com quadro abaixo), anteriormente à realização do procedimento. No dia do atendimento, antes da consulta, deverá ser verificada a elegibilidade do beneficiário em nosso site.

CÓDIGO NOME

86000357 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO – APARELHO FIXO

86000365 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO – APARELHO ORTOPÉDICO

86000373 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO – APARELHO REMOVÍVEL

CÓDIGO NOME

86000357 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO – APARELHO REMOVÍVEL

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Atendimentos de urgênciaSão considerados procedimentos de urgência pela ANS:

• Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal;• Curativo em caso de odontalgia aguda (pulpectomia/necrose);• Imobilização dentária temporária;• Recimentação de peça protética;• Tratamento de alveolite;• Colagem de fragmentos;• Incisão e drenagem de abscessos intra e extraorais;• Reimplante de dentes avulsionados.Conforme rege o código de ética odontológico (art. 6º, parágrafo V), “constitui infração ética deixar de atender paciente que procure cuidados profissionais em caso de urgência, quando não haja outro cirurgião-dentista em condições de fazê-lo”.

É obrigatória a solicitação de autorização para o atendimento de urgência, assim como a confirmação da realização do procedimento via site no dia do atendimento. Para análise do pagamento, é necessário o envio da Guia de Tratamento Odontológico (GTO) original, via correio, devidamente preenchida. As radiografias do atendimento e/ou laudo deverão ser anexados via site no campo “Imagem Inicial” antes da inserção da data de confirmação do procedimento. Verifique a necessidade do envio de radiografia ou laudo em tabela descritiva, no item “F” – Protocolos de atendimento.

Atendimentos de urgência em consultório Orientações importantes:

• Caso o beneficiário procure um profissional credenciado com necessidade de atendimento de urgência em horário comercial, deve-se verificar se este se encontra ativo. Deverá ser solicitado o código de consulta de urgência – CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA – 81000049 em sistema.

• Lembramos que para pagamento destes procedimentos faz-se necessário o envio da Guia de Cobrança – GTO original. As radiografias do elemento ou área da intervenção e/ou laudo deverão ser anexados via site no campo “Imagem Inicial”, antes da inserção da data de confirmação do procedimento. Verifique a necessidade do envio de laudo e/ou radiografia em tabela descritiva, no item F - Protocolos de atendimento.

• Caso mais de um procedimento seja realizado na mesma sessão, a Amil Dental pagará somente 1 (um) atendimento de urgência/emergência, independentemente de a intervenção ter sido realizada em dentes e/ou regiões distintas. Em situações adversas, o profissional deverá entrar em contato através do Núcleo de Atendimento ao Credenciado – NAC para análise individual do caso;

• Caso o procedimento não exija radiografia, torna-se obrigatória a descrição do procedimento executado em forma de laudo, anexado via site, no campo “Imagem Inicial”, antes da inserção da data de confirmação do procedimento.

Pronto-socorro e pronto-socorro 24 horasBeneficiários que ainda não possuam carteirinha poderão ser atendidos apenas com o contrato e a cópia da identidade e do CPF, que deverão ser copiados e anexados à GTO.

A) Encaminhamento dos beneficiáriosOs beneficiários que passarem por atendimento de urgência deverão ser orientados a procurar profissionais credenciados na especialidade necessária para a realização do tratamento eletivo.

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CAMPO PREENCHIMENTO

3 Data de emissão da guia Data do atendimento.

8 Número da carteiraNúmero da carteira do beneficiário com números, pontos e letras (se houver).

9 Plano Plano do beneficiário como está escrito no cartão de identificação.

13 Nome do beneficiárioNome do beneficiário da forma como está escrito no cartão de identificação.

20 Código na operadora Código de credenciado com 4 dígitos.

21 Nome do contratado executante Nome do PS da forma que está cadastrado na Amil Dental.

22 Número no CRO Número de CRO do responsável técnico do PS.

23 UF UF do CRO do responsável técnico do PS.

30 Tabela de procedimento Código de procedimentos para PS: urgência ou urgência simples.

31 Descrição Urgência.

32 Dente/região Dente ou região da emergência.

33 Face Em caso de restauração, informe a face.

39 Data de realização Data de realização da urgência.

40 AssinaturaAssinatura do beneficiário ou responsável legal (maior de 18 anos), caso o beneficiário tenha idade inferior a 18 anos.

47 ObservaçãoHora do atendimento, descrição do diagnóstico e do procedimento realizado (informe medicação prescrita).

49Data, local e a assinatura do cirurgião-dentista

Este campo deve ser datado e assinado pelo profissional que realizou o atendimento.

50 Data, local e assinatura do beneficiárioAssinatura do beneficiário ou responsável legal (maior de 18 anos), caso o beneficiário tenha idade inferior a 18 anos.

B) Cobrança da urgênciaSerá pago somente 1 (um) procedimento de urgência por atendimento, independentemente do número de dentes e regiões tratados no atendimento.

C) Preenchimento da Guia de Cobrança (GTO)Deverá ser preenchida a GTO com os seguintes campos obrigatórios. O não preenchimento ou preenchimento ilegível de um dos campos abaixo (exceto face) impossibilitará o pagamento da urgência.

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D) Envio de radiografiaAs radiografias do elemento e estruturas adjacentes (sugerindo nitidez, posicionamento correto) e/ou laudo deverão ser anexados via site no campo “Imagem Inicial” antes da inserção da data de confirmação do procedimento, evitando-se assim glosas no pagamento. Verifique a necessidade do envio de laudo e/ou radiografia em tabela descritiva, no item F – Protocolos de atendimento.

Caso o procedimento não exija radiografia, torna-se obrigatória a descrição do procedimento executado em forma de laudo, anexado, via site, no campo “imagem Inicial”, antes da inserção da data de confirmação do procedimento. E) Reincidência no atendimento O procedimento de urgência tem prazo de recorrência de 15 dias. Qualquer intercorrência ou retorno que ocorra para intervenção no mesmo dente ou região tratada em urgência é de responsabilidade do executante pelo período de 15 dias, não cabendo à Amil Dental e ao beneficiário nenhum ônus adicional decorrente destes eventuais atendimentos. Por este motivo, é importante o encaminhamento do beneficiário para o tratamento clínico caso o procedimento realizado não seja efetivo.

F) Protocolos de atendimentoAlém dos procedimentos do rol, outros procedimentos podem ser realizados no atendimento de urgência/emergência. Seguem os diagnósticos e respectivas terapias/tratamentos recomendados:

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Atendimento de urgência e emergência

DIAGNÓSTICO TERAPIA RECOMENDADA NECESSÁRIO NO ENVIO DA GTO

Pulpite/necrose.

a) Abertura; b) Pulpectomia; c) Medicação intracanal; d) Selamento provisório; e) Encaminhar para endodontia.

RX INICIAL

Gengivite aguda e/ou periodontite aguda.

a) Raspagem e alisamento coronorradicular dos pontos críticos/agudos; b) Medicação sistêmica (se necessário); c) Encaminhamento por escrito a um credenciado da rede na especialidade de periodontia.

LAUDO

Pericoronarite.

a) Assepsia mecânica e química da região; b) Ajuste oclusal; c) Medicação sistêmica (se necessário); d) Encaminhamento por escrito a credenciado da rede na especialidade de cirurgia.

LAUDO

Abscesso.a) Drenagem; b) Medicação sistêmica (se necessário).

LAUDO

Fase aguda da GUNA.

a) Prescrição de medicação sistêmica indicada (uso externo e interno) conforme protocolos clínicos; b) Encaminhamento por escrito a credenciado da rede na especialidade de periodontia.

LAUDO

Dentes anteriores que sofreram trauma e/ou fratura com comprometimento de 1/3 ou mais da coroa e com indicação técnica para restauração (será autorizada).

Realização de restauração definitiva como procedimento de urgência.

RX INICIAL

Elementos com indicação de exodontia simples, exodontia de raiz residual, exodontia a retalho.

Exodontia. RX INICIAL

Dentes decíduos portadores de foco infeccioso e/ou processo inflamatório agudo.

Exodontia. RX INICIAL

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DIAGNÓSTICO TERAPIA RECOMENDADA NECESSÁRIO NO ENVIO DA GTO

Para beneficiários portadores de aparelho ortodôntico fixo, em que o fio ortodôntico tenha se soltado e/ou fraturado, com ocorrência de injúria aos tecidos moles e/ou estruturas adjacentes (língua/lábios/mucosa jugal, alveolar ou gengival).

Remoção do fio ortodôntico. LAUDO

Conserto simples em próteses parciais removíveis ou próteses totais.

Nestes, é obrigatório verificar junto ao NAC (Núcleo de Atendimento ao Credenciado) se o beneficiário possui cobertura para conserto simples de prótese e obter a senha de liberação antes do atendimento ao beneficiário.

LAUDO

Recimentação de próteses fixas definitivas ou provisórias.

Adaptação e recimentação da prótese. Orientação por escrito ao beneficiário para que o dente seja avaliado por especialista em prótese.

Caso o credenciado habilitado em prótese tenha realizado a reabilitação protética no mesmo elemento (periodicidade de 60 meses), a recimentação estará incluída na realização do procedimento já pago anteriormente.

RX INICIAL

Terceiros molares semi-inclusos e inclusos/impactados com presença de sinais e/ou sintomas associados a quadro clínico de pericoronarite.

a) Assepsia mecânica e/ou química da região; b) Ajuste oclusal; c) Medicação sistêmica (se necessário); d) Encaminhamento por escrito a credenciado da rede na especialidade de cirurgia.

LAUDO

Afta/lesão de mucosa.a) Orientação de higiene e alimentação; b) Medicação tópica (se necessário).

LAUDO

Alveolite.

a) Curetagem do alvéolo; b) Irrigação; c) Medicação tópica e/ou sistêmica (se necessário); d) Orientação de higiene e alimentação.

LAUDO

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TABELA DE PROCEDIMENTOS DA ESPECIALIDADE REGIÕES DENTÁRIAS

CÓD. REGIÃO DESCRIÇÃO DENTES

RMSD Região de molar superior direito 16, 17, 18, 54, 55

RPSD Região de pré-molar superior direito 14, 15

RCSD Região de canino superior direito 13, 53

RIS Região de incisivo superior 11, 12, 21, 22, 51, 52, 61, 62

RMSE Região de molar superior esquerdo 26, 27, 28, 64, 65

RPSERegião de pré-molar superior esquerdo

24, 25

RCSE Região de canino superior esquerdo 23, 63

RMID Região de molar inferior direito 46, 47, 48, 84, 85

RPID Região de pré-molar inferior direito 44, 45

RCID Região de canino inferior direito 43, 83

RII Região de incisivo inferior 41, 42, 31, 32, 71, 72, 81, 82

RMIE Região de molar inferior esquerdo 36, 37, 38, 74, 75

RPIE Região de pré-molar inferior esquerdo 34, 35

RCIE Região de canino inferior esquerdo 33, 73

AS Arcada superior18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 55, 54, 53, 52, 51, 61, 62, 63, 64, 65

AI Arcada inferior48, 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 75, 74, 73, 72, 71, 81, 82, 83, 84, 85

HSD Hemiarcada superior direita 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 51, 52, 53, 54, 55

HSE Hemiarcada superior esquerda 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 61, 62, 63, 64, 65

HID Hemiarcada inferior direita 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 81, 82, 83, 84, 85

HIE Hemiarcada inferior esquerda 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 71, 72, 73, 74, 75

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CÓD. REGIÃO DESCRIÇÃO DENTES

S1 Sextante 1 18, 17, 16, 15, 14

S2 Sextante 2 13, 12, 11, 21, 22, 23

S3 Sextante 3 28, 27, 26, 25, 24

S4 Sextante 4 38, 37, 36, 35, 34

S5 Sextante 5 33, 32, 31, 41, 42, 43

S6 Sextante 6 48, 47, 46, 45, 44

TABELA DE GLOSASCÓD. DA GLOSA DESCRIÇÃO DA GLOSA

1005 Atendimento anterior à inclusão do beneficiário.

1006 Atendimento após o desligamento do beneficiário.

1008 Assinatura divergente.

1010 Assinatura do titular/responsável inexistente.

1011 Identificação do beneficiário não consistente.

1016 Beneficiário com atendimento suspenso.

1201 Atendimento fora da vigência do contrato com o credenciado.

1203 Código prestador inválido.

1206 CPF/CNPJ inválido.

1207 Credenciado não pertence à Rede Credenciada.

1208 Solicitação anterior à inclusão do credenciado.

1214 Credenciado não habilitado a realizar o procedimento.

1215 Credenciado fora da abrangência geográfica do plano.

1217 Especialidade não cadastrada para o prestador.

1299 Outros.

1303 Não existe o número da guia principal informado.

1305 Item pago em outra guia.

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CÓD. DA GLOSA DESCRIÇÃO DA GLOSA

1307 Número da guia inválido.

1311 Prestador executante não informado.

1314 Guia sem assinatura e/ou carimbo do credenciado.

1317 Guia sem data do atendimento.

1403 Não existe informação sobre a senha de autorização do procedimento.

1407 Serviço solicitado não possui cobertura.

1410 Serviço solicitado em carência.

1430 Procedimento odontológico não autorizado.

1431 Procedimento não autorizado na face solicitada.

1499 Outros.

1601 Reincidência no atendimento.

1702 Cobrança de procedimento em duplicidade.

2505 O código cobrado é diferente do código autorizado.

3001 Procedimento odontológico inválido.

3002 Cobrança de procedimento odontológico que exige autorização prévia.

3003 Idade do beneficiário incompatível com o procedimento odontológico.

3004 Cobrança de procedimento odontológico em quantidade acima da máxima permitida/autorizada.

3006 Quantidade de procedimentos deve ser maior que zero.

3008 Cobrança de procedimento odontológico incluído no procedimento principal.

3009 Cobrança de procedimento odontológico não executado.

3011 Procedimento odontológico sem registro de execução.

3013 Cobrança de procedimento odontológico sem justificativa para realização ou com justificativa insuficiente.

3014 Cobrança de procedimento odontológico com data de autorização posterior à do atendimento.

3021 Falha em informação de dados de arcadas/hemiarcos.

3023 Falha em informação de dados de faces dos dentes.

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CÓD. DA GLOSA DESCRIÇÃO DA GLOSA

3029 Evento não indicado pela auditoria inicial.

3031 RX fora dos padrões técnicos.

3034 Justificativa tecnicamente não satisfatória.

3038 RX inicial incongruente com o RX final.

3039 RX não corresponde ao procedimento cobrado.

3040 Glosa técnica (especificar detalhadamente).

3099 Outros.

9951 Favor enviar nova solicitação após conclusão de procedimentos já liberados.

9952 Procedimento cancelado.

9954 Procedimento exige laudo na autorização para pré-análise.

9955 Procedimento exige laudo e RX inicial na autorização para pré-análise.

9956 Procedimento exige RX inicial na autorização para pré-análise.

9957 RX final não enviado.

9958 RX inicial e final não enviados.

9959 Aguardando recebimento de GTO física.

9960 RX final sem dissociação dos condutos.

9961 RX sugere tratamento endodôntico insatisfatório.

9962 Prazo para envio de cobrança expirado.

9963 Prazo para recurso de glosa expirado.

9964 Procedimento não cumpre pré-requisito.

9965 Situação preexistente autoexcludente.

9966 Preenchimento incorreto.

9967 Cobrança de procedimento odontológico não autorizado para execução/em análise.

9968 Cobrança de procedimento odontológico com data de realização posterior à da apresentação.

9969 Impossibilidade de cálculo.

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CÓD. DA GLOSA DESCRIÇÃO DA GLOSA

9970 Valor do serviço cobrado superior ao valor negociado. Pago conforme contratado.

9971 Recurso de glosa indeferido.

9975Procedimento odontológico similar realizado pelo mesmo profissional no prazo inferior ao estipulado, sem justificativa adequada.

9979 Procedimento realizado após prazo de validade da guia.

9980 RX inicial não enviado.

9981 RX final não enviado.

9982 RX inicial e laudo não enviados.

9983 Laudo não enviado.

9985 Procedimento odontológico similar solicitado na mesma GTO.

9986 Procedimento odontológico similar solicitado em outra GTO.

9987 Procedimento odontológico similar realizado em outra GTO.

9988 Procedimento autorizado antes da implantação da Tabela TUSS.

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TABELA DE PROCEDIMENTOS PRONTO-SOCORRO 24 HORAS

PRONTO-SOCORRO

*Verificar necessidade de RX conforme item F – Protocolos de atendimento.

*Verificar necessidade de RX conforme item F – Protocolos de atendimento.

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

81000057Consulta odontológica de urgência 24h

N N S* N DENTE 15 DIASProcedimento exclusivo para credenciados na especialidade Pronto-Socorro 24 horas.

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

00011200Consulta odontológica de urgência em horário comercial

N N S* N DENTE 15 DIASProcedimento exclusivo para credenciados na especialidade Pronto-Socorro.

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URGÊNCIA EM CONSULTÓRIO

RADIOLOGIA EM CONSULTÓRIO

*Verificar necessidade de RX conforme item F - Protocolos de atendimento.

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

81000049Consulta odontológica de urgência

N N S* N DENTE 15 DIASConsulta de urgência não é remunerada simultaneamente com cód. 81000030 (consulta odontológica).

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

81000375Radiografia interproximal bite-wing

N N S N RMD, RME, RPE, RPD 6 mesesRX centralizado(s), angulação, nitidez e revelação adequados.

81000383 Radiografia oclusal N N S N ASAI 6 mesesRX centralizado(s), angulação, nitidez e revelação adequados.

81000421 Radiografia periapical N N S N

RCID, RCIE, RCSD, RCSE, RII, RIS, RMID, RMIE, RMSD, RMSE, RPID, RPIE, RPSD, RPSE

6 mesesRX centralizado(s), angulação, nitidez e revelação adequados.

CONSULTASCÓD. DESCRIÇÃO

PROCEDIMENTOIMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

81000030 Consulta odontológica N N N N ASAI 6 mesesEm caso de clínica multidisciplinar, será permitida uma consulta de planejamento de tratamento.

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32

CIRURGIA

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82000034 ALVEOLOPLASTIA S S S S DENTE Evento único

Remunerado apenas quando associado à exodontia múltipla. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Incluída em todos os procedimentos de exodontia.

82000050AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

S S S S DENTE Evento único

Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação.Não remunerado simultaneamente com os procedimentos 82000182, 82000174, 82000077, 82000085, 82000158, 82000166 e 82000069.

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33

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82000069

AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

S S S S DENTE Evento único

Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação.Não remunerado simultaneamente com os procedimentos 82000182, 82000174, 82000077, 82000085, 82000158, 82000166 e 82000050.

82000077

APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

S S S S DENTE 60 meses

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. As apicetomias só serão autorizadas quando não houver possibilidade de regressão da lesão via tratamento endodôntico. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Radiografias intermediárias incluídas na execução do procedimento.

CIRURGIA (continuação)

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34

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82000085

APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

S S S S DENTE 60 meses

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. As apicetomias só serão autorizadas quando não houver possibilidade de regressão da lesão via tratamento endodôntico. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Radiografias intermediárias incluídas na execução do procedimento.

82000158

APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

S S S S POR DENTE 60 meses

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. As apicetomias só serão autorizadas quando não houver possibilidade de regressão da lesão via tratamento endodôntico. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Radiografias intermediárias incluídas na execução do procedimento.

CIRURGIA (continuação)

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35

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82000166

APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

S S S S DENTE 60 meses

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação.As apicetomias só serão autorizadas quando não houver possibilidade de regressão da lesão via tratamento endodôntico. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Radiografias intermediárias incluídas na execução do procedimento.

82000174

APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

S S S S POR DENTE 60 meses

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação.As apicetomias só serão autorizadas quando não houver possibilidade de regressão da lesão via tratamento endodôntico. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Radiografias intermediárias incluídas na execução do procedimento.

CIRURGIA (continuação)

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36

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82000182

APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

S S S S DENTE 60 meses

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação.As apicetomias só serão autorizadas quando não houver possibilidade de regressão da lesão via tratamento endodôntico. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Radiografias intermediárias incluídas na execução do procedimento.

82000247BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR

N S N N ASAI 36 meses

Laudo para pré-análise deverá conter descrição da lesão (tamanho, cor e localização) e hipótese diagnóstica. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico mediante envio do laudo histopatológico.

CIRURGIA (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO N S N N LS e LI 36 meses

Laudo para pré-análise deverá conter descrição da lesão (tamanho, cor e localização) e hipótese diagnóstica. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico mediante envio do laudo histopatológico.

82000263 BIÓPSIA DE LÍNGUA N S N N AI 36 meses

Laudo para pré-análise deverá conter descrição da lesão (tamanho, cor e localização) e hipótese diagnóstica. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico mediante envio do laudo histopatológico.

82000271BIÓPSIA DE MANDÍBULA

N S N NRCID, RCIE, RII, RMID, RMIE, RPID, RPIE

36 meses

Laudo para pré-análise deverá conter descrição da lesão (tamanho, cor e localização) e hipótese diagnóstica. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico mediante envio do laudo histopatológico.

CIRURGIA (continuação)

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38

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82000280 BIÓPSIA DE MAXILA N S N N

RCSD, RCSE, RIS, RMSD, RMSE, RPSD, RPSE

36 meses

Laudo para pré-análise deverá conter descrição da lesão (tamanho, cor e localização) e hipótese diagnóstica. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico mediante envio do laudo histopatológico.

82000298 BRIDECTOMIA N S N NHASD, HASE, HAID, HAIE

Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico.

82000301 BRIDOTOMIA N S N NHASD, HASE, HAID, HAIE

Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico.

CIRURGIA (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82000352CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR

N S S S AS Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

82000360CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BILATERAL

N S S S AI Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

82000387CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR UNILATERAL

N S S SHAID e HAIE

Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO

N S S S AS Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

CIRURGIA (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82000557 CUNHA PROXIMAL S S S N POR DENTE Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Procedimento autorizado somente para beneficiários maiores de 15 anos ou mediante justificativa técnica não remunerado simultaneamente com os procedimentos 82000921 e 82000948.

82000778EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR

N S N NHASD, HASE, HAID, HAIE

36 meses

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico

CIRURGIA (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82000786EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS

S S S SHASD, HASE, HAID, HAIE

36 meses

Cobertura na segmentação odontológica desde que a extensão da lesão permita a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Remoção de cisto de origem endodôntica. A imagem deve apresentar endodontia adequada, correta indicação para remoção de cisto. Não é pago com os eventos 82000174, 82000182, 82000077, 82000085, 82000158, 82000166, 82001367, 82001596 e 82001634.

82000794EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE

N S N N ASAI 36 meses

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico.

CIRURGIA (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82000808EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA

N S N NREGIÃO LINGUAL

36 meses

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.Pagamento exclusivo para o ato cirúrgico.

82000816 EXODONTIA A RETALHO N N S N DENTE Evento único

Procedimento inclui plastia e curetagem do alvéolo no ato cirúrgico, se necessário.Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

82000832

EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA/ PROTÉTICA

N N S N DENTE Evento único

Procedimento inclui plastia e curetagem do alvéolo no ato cirúrgico, se necessário.Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

82000859EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL

N N S N DENTE Evento único

Procedimento inclui plastia e curetagem do alvéolo no ato cirúrgico, se necessário.Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

CIRURGIA (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82000875EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE

N N S N DENTE Evento único

Procedimento inclui plastia e curetagem do alvéolo no ato cirúrgico, se necessário.Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

82000905FRENULOTOMIA LABIAL

N S N N FLA Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

82000905FRENULOTOMIA LINGUAL

N S N N FLI Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

82001030

INCISÃO E DRENAGEM INTRAORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCOMAXILO-FACIAL

N N N NHASD, HASE, HAID, HAIE

6 mesesUtilizar quando não houver acesso via canal. Drenagem via canal deverá ser solicitada como consulta de urgência.

CIRURGIA (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82001103PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCOMAXILO-FACIAL

N S N NHASD, HASE, HAID, HAIE

Evento únicoLaudo para pré-análise deverá conter hipótese diagnóstica e histórico clínico de lesão.

82001170REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA

S S N N DENTE Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

82001189REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVEOLODENTÁRIA

S S N N DENTE Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

CIRURGIA (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82001286REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS/IMPACTADOS

N N S N DENTE Evento único

Procedimento inclui plastia e curetagem do alvéolo no ato cirúrgico, se necessário. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, incluindo o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Serão considerados dentes inclusos os elementos que não completaram o processo eruptivo, cuja superfície oclusal encontra-se abaixo da linha cervical do segundo molar adjacente. Procedimento autorizado apenas para os profissionais habilitados na especialidade de Cirurgia/Especialista.

82001294EXODONTIA DE SEMI-INCLUSOS/IMPACTADOS

N N S N DENTE Evento único

Procedimento inclui plastia e curetagem do alvéolo no ato cirúrgico, se necessário. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, incluindo o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Serão considerados dentes semi- inclusos os elementos que não completaram o processo eruptivo, isto é, a porção coronária está parcialmente recoberta por tecido ósseo e a superfície oclusal encontra-se entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar adjacente. Procedimento autorizado apenas para profissionais habilitados na especialidade de Cirurgia/Especialista.

CIRURGIA (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82001367REMOÇÃO DE ODONTOMA

S S S S

RCID, RCIE, RCSE, RII, RIS, RMD, RME, RMID, RMIE, RMPD, RMPE, RMSD, RMSE, RPD, RPE, RPID, RPIE, RPSD, RPSE

Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Cobertura na segmentação odontológica desde que a extensão da lesão permita a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.

82001391

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL DA REGIÃO BUCOMAXILO-FACIAL

S S S S AS Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Cobertura na segmentação odontológica desde que a extensão da lesão permita a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.

82001502

TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA

S S S S DENTE Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Radiografia final deve apresentar colagem do bráquete em posição adequada para tracionamento. Inclui manobra cirúrgica e acessórios ortodônticos.

CIRURGIA (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82001596

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/ CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCOMAXILO-FACIAL

S S S NHASD, HASE, HAID, HAIE

Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Cobertura na segmentação odontológica desde que a extensão da lesão permita a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. Não remunerado simultaneamente com o procedimento 82000786.

82001618

TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL

N S N NHASD, HASE, HAID, HAIE

Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação.Cobertura na segmentação odontológica desde que a extensão da lesão permita a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. Não remunerado simultaneamente com os procedimentos 82000786, 82000794, 82000808 e 82000778.

82001634

TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS SEM RECONSTRUÇÃO

S S S NHASD, HASE, HAID, HAIE

Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação.Cobertura na segmentação odontológica desde que a extensão da lesão permita a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.

CIRURGIA (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82001731

EXODONTIA DE SEMI-INCLUSO/IMPACTADO SUPRANUMERÁRIO

N N S N DENTE Evento único

Procedimento inclui plastia e curetagem do alvéolo no ato cirúrgico se necessário. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, incluindo o retorno pós operatório para avaliação e controle. Serão considerados dentes supra numerários semi-inclusos os elementos que não completaram o processo eruptivo, isto é, a porção coronária está parcialmente recoberta por tecido ósseo e a superfície oclusal encontra-se entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar adjacente. Procedimento autorizado apenas para profissionais habilitados na especialidade de Cirurgia/Especialista.

82001740EXODONTIA DE INCLUSO/IMPACTADO SUPRANUMERÁRIO

N N S N DENTE Evento único

Procedimento inclui plastia e curetagem do alvéolo no ato cirúrgico se necessário. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, incluindo o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Serão considerados dentes supranumerários inclusos os elementos que não completaram o processo eruptivo, cuja superfície oclusal encontra-se abaixo da linha cervical do segundo molar adjacente. Procedimento autorizado apenas para os profissionais habilitados na especialidade de Cirurgia/Especialista.

CIRURGIA (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82000190APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO

N S N NHASD, HASE, HAID, HAIE

Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação.Inclui extensão de vestíbulo e reconstrução de sulco gengivolabial.

CIRURGIA (continuação)

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DENTÍSTICA RESTAURADORACÓD. DESCRIÇÃO

PROCEDIMENTOIMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

00015252RESTAURAÇÃO A PINO INTRADENTINÁRIO

S N S S DENTE 24 meses

Procedimento não coberto para troca estética (com presença de alteração de cor; sem a presença de cárie, infiltração e/ou fratura). Não indicado quando o dente comprometido apresentar mais de 2/3 das superfícies restauradas. Necessidade de utilização de pino intradentinário. Serão avaliados indicação, ponto de contato, adaptação e anatomia dental. A execução do procedimento inclui a remoção da restauração anterior (se houver), forramento, restauração, pino e polimento.

85100021CLAREAMENTO DENTÁRIO CASEIRO

N S N N ASAI 24 meses

Considerar como laudo para pré-análise o Termo de Orientação, assinado pelo beneficiário, com descrição da escala atual de cor, orientações e cuidados necessários durante o clareamento. Procedimento inclui moldeira (placa de acetato para clareamento), gel clareador e orientações.

85100064FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL

N N N N DENTE 24 meses

Dente deve apresentar estrutura dental suficiente para ser restaurado, preferencialmente sem tratamento endodôntico e, se tratado endodonticamente, preservar 3 faces íntegras.

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51

DENTÍSTICA RESTAURADORA (continuação)

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

85100099RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 1 FACE

N N N N DENTE E FACE 24 meses

As restaurações deverão ser solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é permitido solicitar face a face separadamente. Inclui remoção da restauração anterior (se houver), forramento e polimento.

85100102RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 2 FACES

N N N N DENTE E FACE 24 meses

As restaurações deverão ser solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é permitido solicitar face a face separadamente. Inclui remoção da restauração anterior (se houver), forramento e polimento.

85100110RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 3 FACES

N N N N DENTE E FACE 24 meses

As restaurações deverão ser solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é permitido solicitar face a face separadamente. Inclui remoção da restauração anterior (se houver), forramento e polimento.

85100129RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA – 4 FACES

N N N N DENTE E FACE 24 meses

As restaurações deverão ser solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é permitido solicitar face a face separadamente. Inclui remoção da restauração anterior (se houver), forramento e polimento.

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52

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

85100196

RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL – 1 FACE

N N N NDENTE E FACE

24 meses

Procedimento não indicado para troca estética (com presença de alteração de cor; sem a presença de cárie, infiltração e/ou fratura). As restaurações deverão ser solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é permitido solicitar face a face separadamente. Inclui remoção da restauração anterior (se houver), forramento e polimento.

85100200

RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL – 2 FACES

N N N NDENTE E FACE

24 meses

Procedimento não indicado para troca estética (com presença de alteração de cor; sem a presença de cárie, infiltração e/ou fratura). As restaurações deverão ser solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é permitido solicitar face a face separadamente. Inclui remoção da restauração anterior (se houver), forramento e polimento.

85100218

RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL – 3 FACES

N N N NDENTE E FACE

24 meses

Procedimento não indicado para troca estética (com presença de alteração de cor; sem a presença de cárie, infiltração e/ou fratura). As restaurações deverão ser solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é permitido solicitar face a face separadamente. Inclui remoção da restauração anterior (se houver), forramento e polimento.

DENTÍSTICA RESTAURADORA (continuação)

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53

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

85100226

RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL – 4 FACES

N N N NDENTE E FACE

24 meses

Procedimento não indicado para troca estética (com presença de alteração de cor; sem a presença de cárie, infiltração e/ou fratura). As restaurações deverão ser solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é permitido solicitar face a face separadamente. Inclui remoção da restauração anterior (se houver), forramento e polimento.

85400211NÚCLEO DE PREENCHIMENTO

N N S S DENTE 24 meses

Será considerado para os casos em que o elemento dental possua tratamento endodôntico realizado, devendo a câmara pulpar ser preenchida em sua totalidade para obtenção de melhor reconstrução coronária.

DENTÍSTICA RESTAURADORA (continuação)

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54

ENDODONTIA

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

85200166TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR

N N S S DENTE Evento únicoInclui acesso, instrumentação, irrigação e obturação do conduto. Radiografias intermediárias incluídas no procedimento.

85200140TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR

N N S S DENTE Evento único

Inclui acesso, instrumentação, irrigação e obturação de todos os condutos. Radiografias intermediárias incluídas no procedimento.

85200158TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR

N N S S DENTE Evento único

Inclui acesso, instrumentação, irrigação e obturação de todos os condutos. Radiografias intermediárias incluídas no procedimento.

85200115RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR

N N S S DENTE Evento único

Inclui desobturação, instrumentação, irrigação e obturação do conduto.Radiografias intermediárias incluídas no procedimento.

IMPORTANTE: ressaltamos que a técnica e os materiais utilizados para a execução dos procedimentos são de escolha e responsabilidade do profissional executante. Portanto, não podem ocorrer cobranças adicionais ao beneficiário. As radiografias iniciais e finais encaminhadas devem possibilitar a visualização de todo o dente e suas estruturas anatômicas adjacentes, assim como a dissociação de todos os condutos e o término das obturações.

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55

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

85200093RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR

N N S S DENTE Evento único

Inclui desobturação, instrumentação, irrigação e obturação de todos os condutos. Radiografias intermediárias incluídas no procedimento.

85200107RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR

N N S S DENTE Evento único

Inclui desobturação, instrumentação, irrigação e obturação de todos os condutos. Radiografias intermediárias incluídas no procedimento.

85200123TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA

S S S S DENTE Evento único

Deve ser executado em dentes com possibilidade de realização de tratamento conservador. Consiste no selamento de perfuração endodôntica com o material de escolha do profissional executante. Material de preenchimento e radiografias intermediárias incluídas no procedimento.

85200131

TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA

S N S S DENTE Evento único

Dente com necessidade de intervenção endodôntica, mas que se apresenta com o ápice aberto. Máximo de 3 sessões, conforme necessidade de troca da medicação intrarradicular. Radiografias intermediárias inclusas no procedimento. Após finalizado, poderá ser solicitado o tratamento endodôntico convencional.

ENDODONTIA (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

14397GENGIVECTOMIA POR ELEMENTO

N N N N DENTE 6 meses

Indicado para dentes em que o tecido gengival impossibilita a execução do tratamento endodôntico de forma satisfatória. Procedimento incluso no aumento de coroa clínica (82000212).

85200018CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO

S N S N DENTE 60 meses

Indicado para dentes anteriores e prémolares. Máximo de 3 sessões. Realização somente em dentes com tratamento endodôntico satisfatório comprovado através do envio da radiografia. Radiografias intermediárias inclusas no procedimento.

85200077REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR

N N S N DENTE 60 mesesConsiste na remoção do núcleo da cavidade intrarradicular com finalidade endodôntica.

ENDODONTIA (continuação)

IMPORTANTE: ressaltamos que a técnica e os materiais utilizados para a execução dos procedimentos são de escolha e responsabilidade do profissional executante. Portanto, não podem ocorrer cobranças adicionais ao beneficiário. As radiografias iniciais e finais encaminhadas devem possibilitar a visualização de todo o dente e suas estruturas anatômicas adjacentes, assim como a dissociação de todos os condutos e o término das obturações.

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57

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

00014362PREVENÇÃO MÓDULO 1 (LIMPEZA DENTÁRIA/RASPAGEM)

N N N NHASD, HASE, HAID, HAIE

6 meses

Procedimento inclui raspagem supragengival, profilaxia, adequação do meio, atividade educativa, evidenciação de placa e aplicação tópica de flúor. Procedimento não autorizado em casos de recorrência com procedimentos similares: Periodontia módulo 2 (Limpeza dentária/raspagem) ou Módulo 3 (Limpeza dentária/raspagem profunda) ou mesmo quando houver indicação para tratamento periodontal com especialista: Periodontia módulo 2 (Limpeza dentária/raspagem) ou Periodontia módulo 3 (Limpeza dentária/raspagem profunda).

ODONTOLOGIA PREVENTIVA

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ODONTOPEDIATRIA

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82001707 ULECTOMIA S N N N DENTE Evento único

Indicado para dentes em fase de erupção com hipertrofia mucogengival, com necessidade de remoção de tecido gengival. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

82001715 ULOTOMIA S N N N DENTE Evento único

Indicado para dentes em fase de erupção com hipertrofia mucogengival, sem necessidade de remoção de tecido gengival. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

82000883FRENULECTOMIA LABIAL

N S N N FLA Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

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ODONTOPEDIATRIA (continuação)

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82000891FRENULECTOMIA LINGUAL

N S N N FLI Evento único

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle.

81000014CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA

N S N N ASAI 12 meses

Laudo para pré-análise deverá conter informações clínicas ou hipótese de diagnóstico que justifiquem solicitação. Procedimento autorizado para beneficiários com menos de 10 anos de idade. Em casos de pacientes especiais e/ou não colaborativos (acima de 10 anos de idade), solicite análise prévia. Previstas 3 liberações.

83000089EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO

N N N N DENTE Evento único

Os valores da tabela de cirurgia oral menor incluem todas as etapas de um processo cirúrgico, inclusive o retorno pós-operatório para avaliação e controle. Em casos de pacientes acima de 14 anos, é necessário análise prévia.

85100137RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO – 1 FACE

N N N N DENTE 12 meses

Procedimento autorizado apenas para dente decíduo. As restaurações deverão ser solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é permitido solicitar face a face separadamente. O valor do procedimento inclui utilização do material forrador, se necessário.

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

85100145RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO – 2 FACES

N N N N DENTE 12 meses

Procedimento autorizado apenas para dente decíduo. As restaurações deverão ser solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é permitido solicitar face a face separadamente. O valor do procedimento inclui utilização do material forrador, se necessário.

85100153RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO – 3 FACES

N N N N DENTE 12 meses

Procedimento autorizado apenas para dente decíduo. As restaurações deverão ser solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é permitido solicitar face a face separadamente. O valor do procedimento inclui utilização do material forrador, se necessário.

85100161RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO – 4 FACES

N N N N DENTE 12 meses

Procedimento autorizado apenas para dente decíduo. As restaurações deverão ser solicitadas de acordo com o total de faces comprometidas do mesmo elemento. Não é permitido solicitar face a face separadamente. O valor do procedimento inclui utilização do material forrador, se necessário.

83000127PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO

N N S N DENTE Evento únicoRadiografias intermediárias incluídas na execução do procedimento.

ODONTOPEDIATRIA (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

83000151TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO

N N S S DENTE Evento único

Radiografias intermediárias incluídas na execução do procedimento. A radiografia final do tratamento endodôntico deverá permitir a visualização de todos os condutos obturados e a visualização da região de periápice.

84000074APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS

N N N N DENTE 12 meses

A terapia com selantes é indicada para dentes recém-erupcionados na dentição permanente. Para pacientes menores de 14 anos de idade.

83000020COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO

N N S S DENTE Evento único

Para pacientes menores de 12 anos de idade. Cobertura em dentes não passíveis de reconstrução por meio direto.

83000062COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO

N N S S DENTE Evento único

Para pacientes menores de 12 anos de idade. Cobertura em dentes não passíveis de reconstrução por meio direto.

83000046COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO

N N S S DENTE Evento único

Para pacientes menores de 12 anos de idade. Cobertura em dentes não passíveis de reconstrução por meio direto.

ODONTOPEDIATRIA (continuação)

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62

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

83000097MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO

S S N N ASAI 12 mesesIndicado para perdas precoces de dentes decíduos. Para pacientes menores de 13 anos de idade.

83000100MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL

S S N N ASAI 12 mesesIndicado para perdas precoces de dentes decíduos. Para pacientes menores de 13 anos de idade.

00000060PREVENÇÃO MÓDULO 1 DENTAL KIDS (LIMPEZA DENTÁRIA/RASPAGEM)

N N N NHASD, HASE, HAID, HAIE

4 meses

Procedimento inclui raspagem supra-gengival, profilaxia, adequação do meio, evidenciação de placa e aplicação tópica de flúor. Para pacientes menores de 12 anos de idade.

00000063CONSULTA ODONTOLÓGICA DENTAL KIDS

N N N N ASAI 4 mesesEm caso de clínica multidisciplinar, será permitida uma consulta de planejamento de tratamento.

00000094

ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES DENTAL KIDS

N N N N ASAI 4 mesesInclui orientações de higiene oral e dieta aos pacientes e cuidadores.

ODONTOPEDIATRIA (continuação)

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PERIODONTIA

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82000921 GENGIVECTOMIA N S N NHASD, HAID, HASE, HAIE

12 meses

Procedimento inclui incisão, reposicionamento de tecidos moles e eventuais curativos pós-cirúrgicos. Este código poderá ser solicitado também para o procedimento de gengivoplastia. Autorização mediante envio de parecer clínico ou hipótese de diagnóstico que justifique solicitação.

00014373PERIODONTIA MÓDULO 2 (LIMPEZA DENTÁRIA/RASPAGEM)

N N N NHASD, HAID, HASE, HAIE

6 meses

Procedimento inclui raspagem supragengival, profilaxia, adequação do meio, atividade educativa, evidenciação de placa e aplicação tópica de flúor. Autorizado para beneficiários maiores de 12 anos de idade. É rara a presença de cálculo abaixo desta idade. Procedimento exclusivo para profissionais habilitados em Periodontia. Procedimento não autorizado em casos de recorrência com procedimentos similares: Prevenção módulo 1 (Limpeza dentária/raspagem) ou Periodontia Módulo 3 (Limpeza dentária/raspagem profunda).

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

00014385

PERIODONTIA MÓDULO 3 (LIMPEZA DENTÁRIA/RASPAGEM PROFUNDA)

N N S NHASD, HAID, HASE, HAIE

6 meses

Procedimento inclui curetagem de bolsa periodontal, alisamento radicular, raspagem subgengival, raspagem supragengival, profilaxia, adequação do meio, atividade educativa, evidenciação de placa e aplicação tópica de flúor. Necessário enviar ao menos 1 radiografia inicial de cada arcada, da região mais afetada, evidenciando necessidade do procedimento (perda óssea superior a 1/3 do comprimento radicular). O controle radiográfico faz parte da técnica odontológica. Autorizado para beneficiários maiores de 12 anos de idade. É rara a presença de cálculo abaixo desta idade. Procedimento exclusivo para profissionais habilitados em Periodontia. Procedimento não autorizado em casos de recorrência com procedimentos similares: Prevenção módulo 1 (Limpeza dentária/raspagem) ou Periodontia Módulo 2 (Limpeza dentária/raspagem).

82000212AUMENTO DE COROA CLÍNICA

S N S N DENTE Evento único

Procedimento inclui osteotomias, curativos pós-cirúrgicos, incisão e reposicionamentos de tecidos moles. O controle radiológico faz parte da técnica odontológica. Radiografia inicial deverá evidenciar necessidade de realização do procedimento. Procedimento exclusivo para profissionais habilitados em Periodontia. Procedimento autoexcludente do 14397: gengivectomia por elemento.

PERIODONTIA (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82000417CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO

S S S NHASD, HAID, HASE, HAIE

12 meses

Procedimento inclui curetagem de bolsa periodontal, alisamento radicular, raspagem subgengival, raspagem supragengival, profilaxia, adequação do meio, atividade educativa, evidenciação de placa, aplicação tópica de flúor, eventuais osteotomias, curativos pós-cirúrgicos, incisão e reposicionamentos de tecidos moles. Procedimento não autorizado simultaneamente com Periodontia módulo 3 (Limpeza dentária/raspagem profunda), Periodontia módulo 2 (Limpeza dentária/raspagem) e Prevenção módulo 1 (Limpeza dentária/raspagem). A fase cirúrgica será analisada após o término da terapia básica, quando não houver resultado satisfatório. Radiografia inicial deverá evidenciar real necessidade do procedimento. Procedimento exclusivo para profissionais habilitados em Periodontia.

82000662ENXERTO GENGIVAL LIVRE

N S N NHASD, HAID, HASE, HAIE

Evento único

Autorização mediante envio de parecer clínico ou hipótese de diagnóstico que justifique solicitação. Procedimento inclui curativos pós-cirúrgicos, incisão e reposicionamentos de tecidos moles e eventuais osteotomias/regularização de superfície radicular. Procedimento exclusivo para profissionais habilitados em Periodontia.

PERIODONTIA (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

85300020IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES

S N S N S1, S2, S3, S4, S5, S6 24 meses

Radiografia inicial encaminhada deverá evidenciar necessidade do procedimento. O controle radiográfico faz parte da técnica odontológica. Procedimento exclusivo para profissionais habilitados em Periodontia.

85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO N S N N ASAI 36 meses

Procedimento autorizado somente para beneficiários maiores de 15 anos. Informar justificativa técnica no laudo para pré-análise. Procedimento exclusivo para profissionais habilitados em Periodontia.

PERIODONTIA (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

00041227

NÚCLEO DE FIBRA DE VIDRO OU FIBRA DE CARBONO MAIS PREENCHIMENTO

S N S S DENTE 60 meses

Procedimento inclui remoção parcial de material obturador radicular e preparo para núcleo. Não serão aceitos núcleos com dimensões (comprimento/espessura) inferiores às preconizadas na literatura odontológica.

85400041

CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (EXCLUSIVAMENTE EM CONSULTÓRIO)

N N N N AS, AI 60 meses

Procedimento consiste em pequenos reparos em próteses totais e próteses removíveis, situação em que o reparo devolva à prótese sua função original.

PRÓTESE

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85400092COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA

S N S S DENTE 60 meses

Indicado para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. Apenas para coroas unitárias; não utilizar para próteses parciais fixas. Imagem radiográfica final compatível com resina acrílica.

85400106COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA

S N S S DENTE 60 meses

Indicado para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. Apenas para coroas unitárias; não utilizar para próteses parciais fixas. Imagem radiográfica final compatível com porcelana (metal free).

00041264COROA TOTAL EM CERÔMERO (DENTES POSTERIORES)

S N S SPOR DENTE

60 meses

Indicado para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. Apenas para coroas unitárias, não utilizar para próteses parciais fixas. Imagem radiográfica final compatível com cerômero (metal free).

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

PRÓTESE (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

85400157COROA TOTAL METALOCERÂMICA

S N S S DENTE 60 meses

Indicado para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. Apenas para coroas unitárias; não utilizar para próteses parciais fixas. Imagem radiográfica final compatível com metal e porcelana.

85400165COROA TOTAL METALOPLÁSTICA CERÔMERO

S N S S DENTE 60 meses

Indicado para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. Apenas para coroas unitárias; não utilizar para próteses parciais fixas. Imagem radiográfica final compatível com metal e cerômero.

85400173COROA TOTAL METALOPLÁSTICA RESINA ACRÍLICA

S N S S DENTE 60 meses

Indicado para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. Apenas para coroas unitárias; não utilizar para próteses parciais fixas. Imagem radiográfica final compatível com metal e resina.

85400181FACETA EM CERÂMICA PURA

N N S S DENTE 60 meses

Preparo dentário vestibular. Procedimento indicado somente para dentes anteriores. Imagem radiográfica final compatível com porcelana.

85400289PRÓTESE FIXA ADESIVA DIRETA (PROVISÓRIA)

N N N N DENTE 60 mesesProcedimento indicado somente para dentes anteriores. Limitado a três elementos.

PRÓTESE (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

85400297PRÓTESE FIXA ADESIVA EM CERÔMERO LIVRE DE METAL (METAL FREE)

S N S S DENTE 60 meses

Procedimento indicado somente para dentes anteriores. Será liberado mediante ausência de 1 elemento dentário, conforme protocolo odontológico. Imagem radiográfica final compatível com cerômero (metal free).

85400300PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALOCERÂMICA

S N S S DENTE 60 meses

Procedimento indicado somente para dentes anteriores. Será liberado mediante ausência de 1 elemento dentário, conforme protocolo odontológico. Imagem radiográfica final compatível com metal e porcelana.

85400319PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALOPLÁSTICA

S N S S DENTE 60 meses

Procedimento indicado somente para dentes anteriores. Será liberado mediante ausência de 1 elemento dentário, conforme protocolo odontológico. Imagem radiográfica final compatível com metal e resina.

85400327PRÓTESE PARCIAL FIXA EM CERÔMERO LIVRE DE METAL (METAL FREE)

S N S S DENTE 60 mesesImagem radiográfica final compatível com cerômero (metal free).

85400335PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALOCERÂMICA

S N S S DENTE 60 mesesImagem radiográfica final compatível com metal e porcelana.

85400343PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALOPLÁSTICA

S N S S DENTE 60 mesesImagem radiográfica final compatível com metal e resina.

PRÓTESE (continuação)

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71

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

85400360PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA

N N S N DENTE 60 meses

Imagem radiográfica inicial deverá possibilitar a visualização de todos os elementos dentais envolvidos e estruturas adjacentes.

85400386PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL

N N S S AS, AI 60 meses

Imagem radiográfica inicial deverá possibilitar a visualização de todos os dentes pilares envolvidos e estruturas adjacentes. Imagem final poderá ser uma fotografia ou radiografias dos pilares com a PPR instalada.

85400394

PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS

N N N N AS, AI 60 meses

Procedimento autorizado em casos com histórico de exodontia recente ou justificativa técnica compatível com a indicação de confecção do procedimento previamente à instalação da Prótese removível com grampos.

85400408 PRÓTESE TOTAL N N N N AS, AI 60 mesesProcedimento autorizado para casos de edentulismo total.

85400416PRÓTESE TOTAL IMEDIATA

N N N N AS, AI 60 meses

Procedimento autorizado em casos de edentulismo total, com histórico de exodontias recentes ou justificativa técnica compatível com a indicação de confecção do procedimento previamente à instalação da prótese total.

PRÓTESE (continuação)

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72

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

85400483

REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL – IMEDIATO (EM CONSULTÓRIO)

N S N N AS, AI 60 meses

Procedimento autorizado para próteses parciais removíveis ou próteses totais que necessitem melhorar a adaptação ao rebordo edêntulo.

85400513RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA – INLAY

S N S S DENTE 60 meses

Procedimento não autorizado para dentes que apresentem extensa destruição coronária que contra-indiquem preparos parciais. Imagem radiográfica final compatível com porcelana.

85400530RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO – ONLAY

S N S S DENTE 60 meses

Procedimento não autorizado para dentes que apresentem extensa destruição coronária que contra-indiquem preparos parciais. Imagem radiográfica final compatível com cerômero.

85400548RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO – INLAY

S N S S DENTE 60 meses

Procedimento não autorizado para dentes que apresentem extensa destruição coronária que contra-indiquem preparos parciais. Imagem radiográfica final compatível com cerômero.

PRÓTESE (continuação)

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73

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

85400076COROA PROVISÓRIA COM PINO

N N S N POR DENTE 60 meses

Procedimento indicado apenas para coroas unitárias; não utilizar para próteses parciais fixas. Solicitamos formalizar a orientação da importância da reabilitação definitiva ao beneficiário por meio de um termo de ciência. Para pagamento, enviar imagem inicial (radiografia ou fotografia) que demonstre indicação do procedimento.

85400084COROA PROVISÓRIA SEM PINO

N N S N POR DENTE 60 meses

Procedimento indicado apenas para coroas unitárias; não utilizar para próteses parciais fixas. Solicitamos formalizar a orientação da importância da reabilitação definitiva ao beneficiário, por meio de um termo de ciência. Para pagamento, enviar imagem inicial (radiografia ou fotografia) que demonstre indicação do procedimento.

85400114COROA TOTAL EM CERÔMERO (DENTES ANTERIORES)

S N S S POR DENTE 60 meses

Indicado para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto, somente em dentes anteriores. Apenas para coroas unitárias, não utilizar para próteses parciais fixas. Imagem radiográfica final compatível com cerômero (metal free).

PRÓTESE DO ROL

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

85400149COROA TOTAL METÁLICA

S N S S POR DENTE 60 meses

Indicado para dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. Apenas para coroas unitárias, não utilizar para próteses parciais fixas. Enviar para pré-análise termo de consentimento assinado pelo beneficiário com a informação de que o material utilizado não é estético, somente para premolares. Imagem radiográfica final compatível com metal.

85400220NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO

S N S S POR DENTE 60 meses

Procedimento inclui remoção parcial de material obturador radicular e preparo para núcleo. Não serão aceitos núcleos com dimensões (comprimento/espessura) inferiores às preconizadas na literatura odontológica.

85400262 PINO PRÉ-FABRICADO S N S S POR DENTE 60 mesesProcedimento inclui remoção parcial de material obturador radicular.

85400556RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA

S N S S POR DENTE 60 meses

Procedimento não autorizado para dentes que apresentam grande destruição coronária que contraindiquem preparos parciais. Imagem radiográfica final compatível com metal.

PRÓTESE DO ROL (continuação)

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

86000357

MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO – APARELHO FIXO

N N N N ASAI MENSALRetornos mensais para verificação da adaptação e andamento do tratamento.

86000365

MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO – APARELHO ORTOPÉDICO

N N N N ASAI MENSALRetornos mensais para verificação da adaptação e andamento do tratamento.

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

82001197

REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)

N S N N ASAI 12 MESESAutorização mediante envio de parecer clínico que justifique solicitação.

85400246

ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA)

N S N N ASAI 12 MESES

Proteção dos dentes do desgaste ocasionado pelo bruxismo, promovendo também o relaxamento da tensão articular. Autorização mediante envio de parecer clínico que justifique solicitação. Apenas para maiores de 15 anos. Consultas para ajuste da placa estão incluídas no valor do procedimento.

DTM E DOR OROFACIAL

ORTODONTIA E ORTOPEDIA

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

86000373

MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO – APARELHO REMOVÍVEL

N N N N ASAI MENSALRetornos mensais para verificação da adaptação e andamento do tratamento.

CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

00012152RADIOGRAFIA PERIAPICAL EM CLÍNICA RADIOLÓGICA

N N N N

RCID, RCIE, RCSD, RCSE, RII, RIS, RMID, RMIE, RMSD, RMSE, RPID, RPIE, RPSD, RPSE

12 mesesRX centralizado(s), angulação, nitidez e revelação adequados.

00012164

RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL – BITE-WING EM CLÍNICA RADIOLÓGICA

N N N NRMD, RME, RPE, RPD

12 mesesRX centralizado(s), angulação, nitidez e revelação adequados.

00012176RADIOGRAFIA OCLUSAL EM CLÍNICA RADIOLÓGICA

N N N N ASAI 12 mesesRX centralizado(s), angulação, nitidez e revelação adequados.

00012069DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA SIMPLES

N N N N ASAI 24 meses

Procedimento inclui radiografia panorâmica, 1 telerradiografia com traçado, modelo de estudo, caixa para modelos e pasta para documentação.

ORTODONTIA E ORTOPEDIA (continuação)

RADIOLOGIA E IMAGINOLOGIA

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CÓD. DESCRIÇÃO PROCEDIMENTO

IMAGEM AUT.

LAUDO AUT.

IMAGEM I CONTA

IMAGEM F CONTA REGIÃO PERIODICIDADE REGRAS TÉCNICAS

00012103 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA BÁSICA N N N N ASAI 24 meses

Procedimento inclui radiografia panorâmica, 5 fotos, 2 radiografias periapicais, 2 radiografias bite-wing, 1 telerradiografia com traçado e modelo de estudo.

00012341DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA COMPLETA

N N N N ASAI 24 meses

Procedimento inclui radiografia panorâmica, 1 telerradiografia com traçado, 1 traçado adicional, modelo de estudo, 2 radiografias periapicais, 4 fotos*, caixa para modelos, pasta para documentação e doc. mídia digital.

00012353DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA ESPECIAL

N N N N ASAI 24 meses

Procedimento inclui radiografia panorâmica, 1 telerradiografia com traçado, 1 traçado adicional, modelo de estudo, 2 radiografias periapicais, 2 fotos*, caixa para modelos e pasta para documentação.

81000278 FOTOGRAFIA N N N N ASAI 12 meses

81000294LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO)

N N S N ASAI 24 meses Inclui 14 radiografias periapicais.

81000405

RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)

N N S N ASAI 12 meses Inclui o laudo da panorâmica.

RADIOLOGIA E IMAGINOLOGIA (continuação)

*Caso seja necessário a reconfecção do procedimento em prazo inferior ao preconizado, solicitamos o envio de justificativa técnica para análise.