Manual diabetes - 2013

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MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno SadeDepartamento de Ateno BsicaESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICADIABETES MELLITUSCadernos de Ateno Bsica, n 36Braslia DF2013 2013 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: . Tiragem: 1 edio 2013 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e Informaes:MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno SadeDepartamento de Ateno BsicaSAF Sul, Quadra 2, lotes 5/6, Edifcio Premium, Bloco II, subsoloCEP: 70.070-600 Braslia/DFTel.: (61) 3315-9031Site: www.dab.saude.gov.brE-mail: dab@saude.gov.brOrganizao:Danusa Santos BrandoMariana Carvalho PinheiroEditor geral:Hider Aurlio PintoEditor tcnico:Patricia Sampaio ChueiriAutoria:Angela Maria Vicente Tavares Beatriz D'Agord SchaanBetina Garay TerraBruce Bartholow DuncanCaren Serra BavarescoCristiane Bauermann LeitoDaniel Demtrio Faustino da SilvaDaniel Miele AmadoDjalmo Sanzi SouzaItemar Maia BianchiniJaqueline Silva SousaLena Azeredo de LimaLeonardo Maurcio DinizLetcia Schwerz WeinertLuis Henrique Santos CananiMaicon FalavignaMargarita Silva DiercksMaria Eugnia Bresolin PintoMariana da Silva BauerMaria Ins SchmidtMichael Schmidt DuncanRicardo Rahal GoulartRosane GlasenappRui FloresSandra Rejane Sores FerreiraSimone ValvassoriCoordenao editorial:Marco Aurlio Santana da SilvaEditora responsvel:MINISTRIO DA SADESecretaria-ExecutivaSubsecretaria de Assuntos AdministrativosCoordenao-Geral de Documentao e InformaoCoordenao de Gesto EditorialSIA, Trecho 4, lotes 540/610CEP: 71200-040 Braslia/DFTels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794Fax: (61) 3233-9558Site: www.saude.gov.br/editoraE-mail: editora.ms@saude.gov.brEquipe editorial:Normalizao:Maristela da Fonseca OliveiraReviso: Eveline de Assis e Khamila SilvaDiagramao: Alisson AlbuquerqueSuperviso editorial: Dbora Flaeschen Impresso no Brasil / Printed in BrazilFicha CatalogrficaBrasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica : diabetes mellitus / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2013.160 p. : il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 36)ISBN 978-85-334-2059-51. Diabetes Mellitus. 2. Hiperglicemia. 3. Intolerncia glucose. I. Ttulo. CDU 616.379-008.64 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0359Ttulos para indexao: Em ingls: Strategies for the care of the person with chronic disease: Diabetes MellitusEm espanhol: Estrategias para el cuidado de la persona con enfermedad crnica: Diabetes MellitusLISTA DE FIGURASFigura 1 Diagrama de rastreamento e diagnstico para o DM tipo 2 . ............................ 33Figura 2 Fluxograma de tratamento do DM tipo 2 ........................................................... 52Figura 3 Aplicao do monofilamento 10 g .................................................................... 98Figura 4 Exame sensorial com diapaso ............................................................................ 98Figura 5 Fluxograma de abordagem nutricional para adultos com glicemia alterada ou DM em consulta mdica e de enfermagem na AB ........................................................ 114Figura 6 Fluxograma de orientao para a atividade fsica ........................................... 132Figura 7 Orientao para o manejo clnico de pessoas com DM em consulta odontolgica ......................................................................................................................... 142Figura 8 Como preparar a insulina ................................................................................... 154LISTA DE QUADROSQuadro 1 Classificao dos graus de recomendao da Oxford Centre for Evidence Based Medicine e tipos de estudo que levam em considerao .......................................... 13Quadro 2 Classificao da qualidade de evidncia proposta pelo Sistema GRADE ........ 15Quadro 3 Aspectos relevantes da histria clnica da pessoa com DM ............................. 39Quadro 4 Aspectos relevantes do exame fsico da pessoa com DM . ............................... 40Quadro 5 Rotina complementar mnima para pessoa com DM . ....................................... 41Quadro 6 Metas de controle glicmico para crianas e adolescentes com DM tipo 1 .... 49Quadro 7 Medicamentos de uso oral disponveis na Rename 2012 ................................. 51Quadro 8 Principais efeitos adversos dos hipoglicemiantes orais e insulinas ................ 57Quadro 9 Principais interaes medicamentosas de frmacos hipoglicemiantes e insulinas que esto contidos na Rename 2012 ..................................................................... 58Quadro 10 Estratificao de risco para a pessoa com DM ................................................ 60Quadro 11 Instrues para o manejo da hipoglicemia pelo paciente, famlia e servio de Sade . .................................................................................................................... 70Quadro 12 Orientaes para a promoo do autocuidado de pessoas com DM em relao ao cuidado com os ps .............................................................................................. 93Quadro 13 Fatores de risco para lceras nos ps .............................................................. 95Quadro 14 Achados especficos no exame do p de pessoas com DM e sugestes de manejo ................................................................................................................................ 99Quadro 15 Classificao de risco de complicaes em membros inferiores baseada na histria e no exame fsico da pessoa com DM .............................................................. 100Quadro 16 Cuidados recomendados para leses ulceradas nos ps de pessoas com DM .... 103Quadro 17 Abordagem educativa de pessoa com DM para preveno da ocorrncia de ulceraes nos ps e/ou sua identificao precoce . ...................................................... 104Quadro 18 Dez passos para uma alimentao saudvel para pessoas com DM ........... 112Quadro 19 Estratificao do risco metablico segundo o IMC e a CA combinados ..... 115Quadro 20 Efeitos dos alimentos sobre a glicemia ......................................................... 117Quadro 21 Quantidade mdia de fibra nos alimentos .................................................... 119Quadro 22 Alimentos ricos em potssio .......................................................................... 120Quadro 23 Cuidados relacionados com a consulta odontolgica da pessoa com DM .. 143Quadro 24 Prescrio medicamentosa pelo dentista para pacientes diabticos .......... 143LISTA DE TABELASTabela 1 Critrios para o rastreamento do DM em adultos assintomticos ................... 27Tabela 2 Elementos clnicos que levantam a suspeita de DM .......................................... 30Tabela 3 Valores preconizados para o diagnstico de DM tipo 2 e seus estgios pr-clnicos .............................................................................................................................. 31Tabela 4 Insulinas disponveis no SUS ................................................................................ 55Tabela 5 Avaliao e tratamento da descompensao aguda do DM ............................... 69Tabela 6 Valores de albumina utilizados para o diagnstico dos estgios da nefropatia diabtica . .............................................................................................................. 76Tabela 7 Comorbidades frequentes e seu manejo em pessoas com DM . ........................ 81Sumrio1 Panorama do Diabetes Mellitus e a Organizao da Linha de Cuidado ........................... 171.1 Panorama do diabetes mellitus ............................................................................................................191.2 Organizao da linha de cuidado do diabetes mellitus .....................................................................21Referncias ....................................................................................................................................................232 Rastreamento, Diagnstico e Acompanhamento da Pessoa com Diabetes Mellitus na Ateno Bsica ................................................................................................................. 252.1 Introduo ...............................................................................................................................................272.2 Rastreamento ..........................................................................................................................................272.3 Classificao do DM ................................................................................................................................282.3.1 Diabetes tipo 1 ..............................................................................................................................282.3.2 Diabetes tipo 2 ..............................................................................................................................292.3.3 Diabetes gestacional e diabetes detectado na gravidez ............................................................292.4 Diagnstico .............................................................................................................................................302.5 Consulta de enfermagem para avaliao inicial e orientao sobre estilo de vida saudvel ............342.6 Consulta de enfermagem para acompanhamento de pessoas com DM .............................................352.6.1 Histrico ........................................................................................................................................352.6.2 Exame fsico ...................................................................................................................................362.6.3 Diagnstico das necessidades de cuidado ...................................................................................362.6.4 Planejamento da assistncia ........................................................................................................372.6.5 Implementao da assistncia ......................................................................................................382.6.6 Avaliao do processo de cuidado ...............................................................................................382.7 Consulta mdica na avaliao inicial e acompanhamento da pessoa com DM ..................................382.7.1 Histria ..........................................................................................................................................382.7.2 Exame fsico ...................................................................................................................................402.7.3 Avaliao de exames complementares ........................................................................................40 Referncias ...................................................................................................................................................423 Tratamento das Pessoas com Diabetes Mellitus na Ateno Bsica ................................. 453.1 Introduo ...............................................................................................................................................473.2 Controle glicmico .................................................................................................................................473.2.1 Monitorizao da glicemia ...........................................................................................................493.3 Tratamento no medicamentoso .........................................................................................................493.4 Tratamento medicamentoso .................................................................................................................503.4.1 Antidiabticos orais ......................................................................................................................503.4.2 Combinaes para o tratamento medicamentoso no DM tipo 2 ..............................................533.4.3 Tratamento farmacolgico: 1 linha ............................................................................................533.4.4 Tratamento farmacolgico: 2 linha ............................................................................................543.4.5 Tratamento farmacolgico: 3 linha ............................................................................................553.4.6 Considerao sobre os riscos de diabetes associados com o uso de medicamentos .................603.5 Acompanhamento ..................................................................................................................................603.6 Um olhar por ciclo de vida .....................................................................................................................613.6.1 Diabetes e gravidez ......................................................................................................................61Referncias ....................................................................................................................................................624 Preveno e Manejo das Complicaes Agudas e Crnicas do Diabetes Mellitus na Ateno Bsica ......................................................................................................................... 654.1 Introduo ...............................................................................................................................................674.2 Complicaes agudas do diabetes .........................................................................................................674.2.1 Descompensao hiperglicmica aguda ......................................................................................674.2.2 Hipoglicemia .................................................................................................................................694.3 Preveno e manejo das complicaes crnicas do diabetes ...............................................................714.3.1 Doena macrovascular ..................................................................................................................714.3.2 Doena microvascular e neuroptica ...........................................................................................734.4 Diabetes e depresso ..............................................................................................................................804.5 Diabetes e multimorbidade ...................................................................................................................81Referncias ....................................................................................................................................................835 Avaliao e Cuidados com os Ps de Pessoas com Diabetes Mellitus na Ateno Bsica ......................................................................................................................... 915.1 Introduo ...............................................................................................................................................935.2 Fisiopatologia .........................................................................................................................................945.3 Consulta de acompanhamento de pessoas com DM e a avaliao dos ps ........................................945.4 Classificao de risco para complicaes no p ..................................................................................1005.5 Pessoas com DM e ulceraes nos ps .................................................................................................1025.6 Pontos-chave para educao em Sade de pessoas com DM para preveno da ulcerao nos ps .....103Referncias ..................................................................................................................................................1066 Recomendaes Nutricionais de Apoio Pessoa com Glicemia Alterada ou Diabetes Mellitus ................................................................................................................... 1096.1 Introduo .............................................................................................................................................1116.2 O papel das equipes de Sade na abordagem da alimentao saudvel para adultos com glicemia alterada ou diabetes mellitus na AB ..........................................................................................1116.3 Recomendaes nutricionais para adultos com DM tipo 2 em consulta mdica e de enfermagem na AB ....................................................................................................................................113 Referncias .................................................................................................................................................1227 Atividade Fsica para Pessoas com Diabetes Mellitus ..................................................... 1277.1 Introduo .............................................................................................................................................1297.2 Orientao da atividade fsica para a pessoa com DM ......................................................................129 Referncias .................................................................................................................................................1338 Sade Bucal e Diabetes Mellitus: recomendaes para o trabalho das equipes da Ateno Bsica e orientaes clnicas para o cirurgio-dentista ....................................... 1358.1 Introduo .............................................................................................................................................1378.2 Consulta de Sade Bucal para pessoas com DM tipo 2 na Ateno Bsica .......................................1388.3 Orientao para o manejo clnico de pessoas com DM em consulta odontolgica .........................141 Referncias .................................................................................................................................................145Apndices ............................................................................................................................... 147Apndice A Indicadores para a linha de cuidado das pessoas com DM ...............................................149Apndice B Recomendaes para o armazenamento, transporte, preparo e aplicao da insulina .... 152Anexos .................................................................................................................................... 157Anexo A Tabela para o Clculo Estimado da Filtrao Glomerular para Pessoas do Sexo Feminino ....158Anexo B Tabela para o Clculo Estimado da Filtrao Glomerular para Pessoas do Sexo Masculino ....... 15913DIABETES MELLITUSGraus de Recomendao e Nveis de EvidnciaUm dos maiores desafios para os profissionais da Ateno Bsica manterem-se adequadamente atualizados, considerando a quantidade cada vez maior de informaes disponveis. A Sade Baseada em Evidncias, assim como a Medicina Baseada em Evidncias so ferramentas utilizadas para instrumentalizar o profissional na tomada de deciso com base na Epidemiologia Clnica, na Estatstica e na Metodologia Cientfica.Nesta Coleo, utilizaremos os graus de recomendao propostos pela Oxford Centre for Evidence Based Medicine e os nveis de evidncia propostos pelo Sistema GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) como embasamento terico.Leia mais sobre Medicina Baseada em Evidncias em Cadernos de Ateno Bsica, n 29 Rastreamento, disponvel em: .O grau de recomendao um parmetro, com base nas evidncias cientficas, aplicado a um parecer (recomendao), que emitido por uma determinada instituio ou sociedade. Esse parecer leva em considerao o nvel de evidncia cientfica. Esses grupos buscam a imparcialidade na avaliao das tecnologias e condutas, por meio da reviso crtica e sistemtica da literatura disponvel (BRASIL, 2011a). O Quadro 1 resume a classificao dos Graus de Recomendao propostos pela Oxford Centre for Evidence Based Medicine.Quadro 1 Classificao dos Graus de Recomendao da Oxford Centre for Evidence Based Medicine e tipos de estudo que levam em consideraoGrau de RecomendaoNvel de Evidncia Exemplos de Tipos de EstudoA Estudos consistentes de nvel 1.Ensaios clnicos randomizados e reviso de ensaios clnicos randomizados consistentes.BEstudos consistentes de nvel 2 ou 3 ou extrapolao de estudos de nvel 1.Estudos de coorte, caso-controle e ecolgicos e reviso sistemtica de estudos de coorte ou caso-controle consistentes ou ensaios clnicos randomizados de menor qualidade.CEstudos de nvel 4 ou extrapolao de estudos de nvel 2 ou 3.Sries de casos, estudos de coorte e caso/controle de baixa qualidade.DEstudos de nvel 5 ou estudos inconsistentes ou inconclusivos de qualquer nvel.Opinio de especialistas desprovida de avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais).Fonte: CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE, 2009.14Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaO Sistema GRADE tem sido adotado por diversas organizaes envolvidas na elaborao de diretrizes e revises sistemticas, por exemplo, a Organizao Mundial da Sade, American College of Physicians, AmericanThoracic Society, UpToDate e a Cochrane Collaboration (BRASIL, 2011). Esse sistema oferece a vantagem de separar a avaliao da qualidade da evidncia da avaliao da fora da recomendao. A qualidade da evidncia diz respeito ao grau de confiana que se pode ter em uma determinada estimativa de efeito. Ou seja, se uma evidncia de alta qualidade, improvvel que novas pesquisas produzam mudanas substanciais na estimativa de efeito.A fora da recomendao reflete o grau de confiana no balano entre os efeitos desejveis e indesejveis de um tratamento (ou outra ao em sade). H quatro possibilidades: Recomendao forte a favor de uma ao; Recomendao fraca a favor de uma ao; Recomendao fraca contra uma ao; e Recomendao forte contra uma ao.A recomendao contra ou a favor depende do balano de benefcios versus malefcios/inconvenientes. A recomendao forte ou fraca depende do grau de clareza/certeza em relao superao dos benefcios sobre os malefcios, ou vice-versa.A qualidade da evidncia um dos elementos que determina a fora da recomendao, mas no o nico. H outros aspectos a considerar, como a importncia relativa e o risco basal dos desfechos, a magnitude do risco relativo e os custos (BRASIL, 2011a).O Sistema GRADE classifica as evidncias como de alta, moderada, baixa ou de muito baixa qualidade. Tambm considera o delineamento dos estudos para qualificar as evidncias. Inicialmente, evidncias provenientes de estudos randomizados so consideradas como de alta qualidade, de estudos observacionais como de baixa qualidade e de sries/relatos de casos como de muito baixa qualidade. O Quadro 2 resume os critrios avaliados na qualidade de evidncia.15Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusQuadro 2 Classificao da qualidade de evidncia proposta pelo Sistema GRADE Qualidade da Evidncia Definio Tipos de EstudoA (Alto)H forte confiana de que o verdadeiro efeito esteja prximo daquele estimado.Ensaios clnicos randomizados bem planejados e conduzidos, pareados, com controles e anlise de dados adequados e achados consistentes. Outros tipos de estudo podem ter alto nvel de evidncia, contanto que sejam delineados e conduzidos de forma adequada.B (Moderado)H confiana moderada no efeito estimado. Ensaios clnicos randomizados com problemas na conduo, inconsistncia de resultados, impreciso na anlise, e vieses de publicao. C (Baixo)A confiana no efeito limitada. Estudos observacionais, de coorte e caso-controle, considerados altamente susceptveis a vieses, ou ensaios clnicos com importantes limitaes.D (Muito baixo)A confiana na estimativa de efeito muito limitada. H importante grau de incerteza nos achados.Estudos observacionais no controlados e observaes clnicas no sistematizadas, exemplo relato de casos e srie de casos. Fonte: GUYATT et al., 2008a; GUYATT et al., 2008b. As referncias classificadas nos Sistema GRADE utilizadas nesta Coleo encontram-se disponveis em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/doencas_cronicas.php .Para saber mais sobre o Oxford Centre for Evidence Based Medicine e o Sistema GRADE: , .16Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaRefernciasBRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Caderno de Ateno Primria n 29 Rastreamento. Braslia, 2010.BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e Tecnologia. Diretrizes metodolgicas: elaborao de pareceres tcnico-cientficos. 3. ed. Braslia, 2011.CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE. Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009). 2009. Disponvel em: .GUYATT, G. H. et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, London, v. 336, p. 924-6, 2008a.GUYATT G. H. et al. What is "quality of evidence" and why is it important to clinicians? BMJ, London, v. 336, p. 995-998, 2008b.Panorama do Diabetes Mellitus e a Organizao da Linha de Cuidado119Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus1.1 Panorama do diabetes mellitusO termo diabetes mellitus (DM) refere-se a um transtorno metablico de etiologias heterogneas, caracterizado por hiperglicemia e distrbios no metabolismo de carboidratos, protenas e gorduras, resultantes de defeitos da secreo e/ou da ao da insulina (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999). O DM vem aumentando sua importncia pela sua crescente prevalncia e habitualmente est associado dislipidemia, hipertenso arterial e disfuno endotelial. um problema de sade considerado Condio Sensvel Ateno Primria, ou seja, evidncias demonstram que o bom manejo deste problema ainda na Ateno Bsica evita hospitalizaes e mortes por complicaes cardiovasculares e cerebrovasculares (ALFRADIQUE, 2009).A prevalncia de DM nos pases da Amrica Central e do Sul foi estimada em 26,4 milhes de pessoas e projetada para 40 milhes, em 2030. Nos pases europeus e Estados Unidos (EUA) este aumento se dar, em especial, nas faixas etrias mais avanadas devido ao aumento na expectativa de vida enquanto que nos pases em desenvolvimento este aumento ocorrer em todas as faixas etrias, sendo que no grupo de 45 a 64 anos, a prevalncia ser triplicada e, duplicada nas faixas etrias de 20 a 44 anos e acima de 65 anos (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012). No Brasil, dados da Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico (Vigitel), de 2011, mostram que a prevalncia de diabetes autorreferida na populao acima de 18 anos aumentou de 5,3% para 5,6%, entre 2006 e 2011. Ao analisar esse dado de acordo com o gnero, apesar do aumento de casos entre os homens, que eram 4,4%, em 2006, e passaram para 5,2%, em 2011, as mulheres apresentaram uma maior proporo da doena, correspondendo a 6% dessa populao. Alm disso, a pesquisa deixou claro que as ocorrncias so mais comuns em pessoas com baixa escolaridade. Os nmeros indicam que 7,5% das pessoas que tm at oito anos de estudo possuem diabetes, contra 3,7% das pessoas com mais de 12 anos de estudo, uma diferena de mais de 50% (BRASIL, 2011). O levantamento apontou, tambm, que o DM aumenta de acordo com a idade da populao: 21,6% dos brasileiros com mais de 65 anos referiram a doena, um ndice bem maior do que entre as pessoas na faixa etria entre 18 e 24 anos, em que apenas 0,6% so pessoas com diabetes. Com relao aos resultados regionais da pesquisa, a capital com o maior nmero de pessoas com diabetes foi Fortaleza, com 7,3% de ocorrncias. Vitria teve o segundo maior ndice (7,1%), seguida de Porto Alegre, com 6,3%. Os menores ndices foram registrados em Palmas (2,7%), Goinia (4,1%) e Manaus (4,2%) (BRASIL, 2011). estimado que o Brasil passe da 8 posio, com prevalncia de 4,6%, em 2000, para a 6 posio, 11,3%, em 2030. Os fatores de risco relacionados aos hbitos alimentares e estilo de vida da populao esto associados a este incremento na carga de diabetes globalmente (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).No municpio de Ribeiro Preto, o Estudo de Prevalncia de Diabetes Mellitus (TORQUATO et al., 2003), realizado no perodo de 1996 a 1997, revelou um alto grau de desconhecimento da doena. Das pessoas com DM, 46,5% desconheciam o fato de serem portadores desta doena. Esses dados so ratificados por outros estudos (ROSA, 2008; INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012; BAHIA et al., 2011) os quais identificaram que aproximadamente 50% dos 20Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsicaindivduos diagnosticados com DM tipo 2 desconheciam ter a doena, o que contribui de forma significativa para que, no momento do diagnstico, j tenhamos a presena de alteraes micro e macrovasculares no organismo.Na maioria dos pases desenvolvidos, quando se analisa apenas a causa bsica do bito, verifica-se que o DM aparece entre as principais causas, entre a quarta e a oitava posio (SCHMIDT et al., 2011). No Brasil, ocorreram, em 2009, 51.828 mortes por diabetes. Houve um aumento de 24%, entre 1991 e 2000 (de 34/100.000 bitos para 42/100.000 bitos), seguido por um declnio de 8%, entre 2000 e 2009 (de 42/100.000 para 38/100.000) (BRASIL, 2011).Analisando a importncia do DM como carga de doena, ou seja, o impacto da mortalidade e dos problemas de sade que afetam a qualidade de vida dos seus portadores, por meio do Disability Adjusted Life of Years (DALY), anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, verifica-se que, em 1999, o DM apresentava uma taxa de 12 por mil habitantes, ocupando a oitava posio (BRASIL, 2010).O DM e a hipertenso arterial sistmica (HAS) so responsveis pela primeira causa de mortalidade e de hospitalizaes no Sistema nico de Sade (SUS) e representam, ainda, mais da metade do diagnstico primrio em pessoas com insuficincia renal crnica submetidas dilise (SCHMIDT; DUNCAN; STEVENS et al., 2009; SCHMIDT et al., 2011; ROSA, 2008).As complicaes agudas e crnicas do diabetes causam alta morbimortalidade, acarretando altos custos para os sistemas de sade. Gastos relacionados ao diabetes mundialmente, em 2010, foram estimados em 11,6% do total dos gastos com ateno em sade (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012). Dados brasileiros sugerem valores semelhantes (ROSA, 2008; INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012). Estudo realizado pela OMS mostrou que os custos governamentais de ateno ao DM variam de 2,5% a 15% dos oramentos anuais de Sade, e os custos de produo perdidos podem exceder, em at cinco vezes, os custos diretos de ateno sade (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).Estudos internacionais sugerem que o custo dos cuidados relacionados ao diabetes cerca de duas a trs vezes superior aos dispensados a pacientes no diabticos e est diretamente relacionado com a ocorrncia de complicaes crnicas (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2009). A anlise epidemiolgica, econmica e social do nmero crescente de pessoas que vivem com DM mostra a necessidade da implantao de polticas pblicas de sade que minimizem as dificuldades dessas pessoas e de suas famlias, e propiciem a manuteno da sua qualidade de vida.No Brasil, um estudo realizado em Cuiab/MT (FERREIRA; FERREIRA, 2009) descreveu as caractersticas epidemiolgicas de 7.938 pessoas com DM atendidas na rede pblica entre 2002 e 2006. Os principais fatores de risco cardiovasculares identificados foram: sobrepeso, sedentarismo e antecedentes familiares cardiovasculares. Mais de 80% dessas pessoas tambm eram hipertensas. O infarto agudo do miocrdio (IAM) foi a complicao mais frequentemente observada. Outro resultado importante foi a identificao de que o usurio, quando chega na Unidade Bsica de Sade (UBS), j apresenta sinais de estgio avanado da doena, o que demonstra, entre outros fatores, as dificuldades de diagnstico precoce e aes de preveno primria e secundria.21Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusConsiderando que a proporo de diagnsticos encontra-se aqum do esperado, que o tratamento muitas vezes inadequado e o controle do DM baixo, colocam-se as seguintes questes para os servios de Ateno Bsica: Por que no se consegue alcanar melhores resultados nos indicadores em relao ao DM? Quais so os fatores que dificultam o controle do DM? Essas dificuldades seriam dos processos de trabalho e das tecnologias utilizadas na assistncia sade, na gesto e nos processos educacionais?Os resultados no controle do DM advm da soma de diversos fatores e condies que propiciam o acompanhamento desses pacientes, para os quais o resultado esperado alm do controle da glicemia o desenvolvimento do autocuidado, o que contribuir na melhoria da qualidade de vida e na diminuio da morbimortalidade. Os objetivos mais importantes das aes de sade em DM so controlar a glicemia e, com isso, em longo prazo, reduzir morbimortalidade causada por essa patologia. Portanto, fazer uma interveno educativa sistematizada e permanente com os profissionais de Sade um aspecto fundamental para mudar as prticas atuais em relao a esses problemas de sade.1.2 Organizao da linha de cuidado do diabetes mellitusA finalidade da linha de cuidado do DM fortalecer e qualificar a ateno pessoa com esta doena por meio da integralidade e da longitudinalidade do cuidado, em todos os pontos de ateno. Leia mais sobre a organizao do cuidado s pessoas com doenas crnicas no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica. Resumo dos passos de modelagem da linha de cuidado do DM para a equipe de Ateno Bsica iniciar o processo de organizao com o apoio da gesto municipal e estadual: Partir da situao problema ateno ao DM na Unidade Bsica de Sade (UBS) problematizando a histria natural da doena e como deveria ocorrer a realizao do cuidado dessas pessoas (que fluxo assistencial deve ser garantido para pessoas com glicemia alterada e DM, no sentido de atender s suas necessidades de sade?). Identificar quais so os pontos de ateno no municpio/distrito/regio/estado e suas respectivas competncias, utilizando uma matriz para sistematizar essa informao e dar visibilidade a ela (que aes esses pontos de ateno devem desenvolver incluindo aes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas?). Identificar as necessidades das UBS quanto ao sistema logstico para o cuidado dos usurios (carto SUS, pronturio eletrnico, centrais de regulao, sistema de transporte sanitrio), pontuando o que j existe e o que necessita ser pactuado com a gesto municipal/distrital/regional/estadual.22Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica Identificar as necessidades das UBS quanto ao sistema de apoio (diagnstico, teraputico, assistncia farmacutica e sistema de informao), pontuando o que j existe e o que necessita ser pactuado com a gesto municipal/distrital/regional/estadual. Identificar como funciona o sistema de gesto da rede (espaos de pactuao colegiado de gesto, Programao Pactuada Intergestores PPI, Comisso Intergestores Regional CIR, Comisso Intergestores Bipartite CIB, entre outros). Desenhar o itinerrio teraputico dos usurios na rede e relacionar as necessidades logsticas e de apoio necessrias. Definir os fluxos assistenciais que so necessrios para atender s suas necessidades de sade e as diretrizes ou protocolos assistenciais. Identificar a populao estimada de pessoas com DM e os diferentes estratos de risco e realizar a programao de cuidado de acordo com os parmetros baseados em evidncias que podem ser definidos localmente ou pelo estado ou pelo governo federal. Definir metas e indicadores que sero utilizados para monitoramento e avaliao das Linhas de Cuidado (Apndice A).Vale ressaltar que, apesar de em geral as linhas de cuidado ainda serem organizadas por doenas, essencial que a equipe avalie seu paciente integralmente, j que comumente o DM est associado a outros fatores de risco/doenas. importante lembrar que no h necessidade de organizar o cuidado na Ateno Bsica tambm de forma fragmentada, por doenas, sendo fundamental garantir o acesso e o cuidado longitudinal para a pessoa independente de qual problema ela possui.23Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusRefernciasALFRADIQUE, Maria Elmira et al. Internaes por condies sensveis ateno primria: a construo da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de sade (Projeto ICSAP Brasil). Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 6, 2009.BAHIA, L. R. et al. The costs of type 2 diabetes mellitus outpatient care in the Brazilian public health system. Value Health, [S. l.], v. 14, n. 5, Suppl. 1, p. S137140, 2011.BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao de Sade. Sade Brasil 2009: uma anlise da situao de sade e da agenda nacional e internacional de prioridades em sade. Braslia, 2010.______. Sade Brasil 2010: uma anlise da situao de sade e da agenda nacional e internacional de prioridades em sade. Braslia, 2011.BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Vigitel-Brasil 2011: vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico. Braslia, 2012.FERREIRA, Celma Lcia Rocha Alves; FERREIRA, Mrcia Gonalves. Caractersticas epidemiolgicas de pacientes diabticos da rede pblica de sade: anlise a partir do sistema HiperDia. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, v. 53, n. 1,p. 80-86, 2009. Doi: .INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. Diabetes atlas update 2012: Regional & Country Facctsheets. Disponvel em: . Acesso em: 22 nov. 2012.______. IDF Diabetes Atlas. Disponvel em: http://www.idf.org/diabetesatlas/downloads. Accesso em: 25 nov. 2012.ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Cuidados inovadores para condies crnicas: componentes estruturais de ao. Braslia: Organizao Mundial da Sade, 2003.PING ZHANG et al. Economic impact of Diabetes. In: INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION (IDF). Diabetes Atlas. 4th ed. Disponvel em: . Acesso em: 23 maio 2013.ROSA, R. S. Diabetes mellitus: magnitude das hospitalizaes na rede publica do Brasil, 19992001. Epidemiologia e Servios de Saude, Braslia, v. 17, n. 2, p. 131134, 2008.SCHMIDT, M. I. et al. Doenas Crnicas no transmissveis no Brasil: mortalidade, morbidade e fatores de risco. In: BRASIL, Ministrio da Sade Departamento de Analise de Situao de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade. Sade Brasil 2009: Uma analise da situao de sade e da Agenda Nacional e Internacional de Prioridades em Sade. Braslia: 2010.24Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaSCHMIDT, M. I. et al. Doenas crnicas no transmissveis no Brasil: carga e desafios atuais. The Lancet, London, 9 maio 2011. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60135-9.TORQUATO M. T. et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban population aged 30-69 years in Ribeiro Preto (So Paulo), Brazil. So Paulo Medical Journal, So Paulo, v. 121, n. 6, p. 224-30, 2003.WORLD HEALTH ORGANIZATION. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: WHO, 1999.Rastreamento, Diagnstico e Acompanhamento da Pessoa com Diabetes Mellitus na Ateno Bsica227Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus2.1 IntroduoEstudos epidemiolgicos demonstram uma relao direta e independente entre os nveis sanguneos de glicose e a doena cardiovascular (MOLITCH et al., 2003) fazendo com que a estratgia clnica de preveno cardiovascular requeira o conhecimento do estado diabtico. No entanto, o diabetes mellitus (DM) pode permanecer assintomtico por longo tempo e sua deteco clnica frequentemente feita, no pelos sintomas, mas pelos seus fatores de risco. Por essa razo, importante que as equipes de Ateno Bsica estejam atentas, no apenas para os sintomas de diabetes, mas tambm para seus fatores de risco (hbitos alimentares no saudveis, sedentarismo e obesidade). A abordagem teraputica dos casos detectados, o monitoramento e o controle da glicemia, bem como o incio do processo de educao em sade so fundamentais para a preveno de complicaes e para a manuteno de sua qualidade de vida (preveno terciria). Algumas aes podem prevenir o diabetes e suas complicaes. Essas aes podem ter como alvo rastrear quem tem alto risco para desenvolver a doena (preveno primria) e assim iniciar cuidados preventivos; alm de rastrear quem tem diabetes, mas no sabe (preveno secundria), a fim de oferecer o tratamento mais precoce. 2.2 RastreamentoA probabilidade de apresentar diabetes ou um estado intermedirio de glicemia depende da presena de fatores de risco. O pblico-alvo para o rastreamento do DM preconizado pela Associao Americana de Diabetes, est apresentada na Tabela 1. Tabela 1 Critrios para o rastreamento do DM em adultos assintomticosExcesso de peso (IMC >25 kg/m2) e um dos seguintes fatores de risco: Histria de pai ou me com diabetes; Hipertenso arterial (>140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivos em adultos); Histria de diabetes gestacional ou de recm-nascido com mais de 4 kg; Dislipidemia: hipertrigliceridemia (>250 mg/dL) ou HDL-C baixo (28Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaAs pessoas com fatores de risco para DM devero ser encaminhados para uma consulta de rastreamento e solicitao do exame de glicemia. No existem evidncias para a frequncia do rastreamento ideal. Alguns estudos apontaram que as pessoas que apresentam resultados negativos podem ser testadas a cada 3 a 5 anos [Grau de Recomendao E] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). Casos de tolerncia diminuda glicose, glicemia de jejum alterada ou diabetes gestacional prvio, podem ser testados mais frequentemente, por exemplo, anualmente (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013).Recomenda-se que a consulta de rastreamento para a populao-alvo definida pelo servio de Sade seja realizada pelo enfermeiro da UBS, encaminhando para o mdico em um segundo momento, a fim de confirmar o diagnstico dos casos suspeitos.Os objetivos da consulta de rastreamento so: conhecer a histria pregressa da pessoa; realizar o exame fsico, incluindo a verificao de presso arterial, de dados antropomtricos (peso, altura e circunferncia abdominal) e do clculo do IMC; identificar os fatores de risco para DM; avaliar as condies de sade e solicitar os exames laboratoriais necessrios e que possam contribuir para o diagnstico e para a deciso teraputica ou preventiva.2.3 Classificao do DMO DM tipo 2 abrange cerca de 90% dos casos de diabetes na populao, sendo seguido em frequncia pelo DM tipo 1, que responde por aproximadamente 8% (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010). Alm desses tipos, o diabetes gestacional tambm merece destaque, devido a seu impacto na sade da gestante e do feto (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010). Em algumas circunstncias, a diferenciao entre o diabetes tipo 1 e o tipo 2 pode no ser simples. Em alguns casos de dvida, podem ser solicitados nveis de anticorpos anti-GAD e avaliao da reserva de insulina pancretica por meio da medida de peptdeo-C plasmtico. Anticorpos positivos e peptdeo C abaixo de 0,9 ng/ml sugerem o diagnstico de diabetes tipo 1, enquanto que anticorpos negativos e peptdeo C elevado sugerem diabetes tipo 2 (MARASCHIN et al., 2010).Outros tipos especficos de diabetes so mais raros e podem resultar de defeitos genticos da funo das clulas beta, defeitos genticos da ao da insulina, doenas do pncreas excrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infeces e outras sndromes genticas associadas ao DM.2.3.1 Diabetes tipo 1A apresentao do diabetes tipo 1 em geral abrupta, acometendo principalmente crianas e adolescentes sem excesso de peso. Na maioria dos casos, a hiperglicemia acentuada, evoluindo 29Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitusrapidamente para cetoacidose, especialmente na presena de infeco ou outra forma de estresse. Assim, o trao clnico que mais define o tipo 1 a tendncia hiperglicemia grave e cetoacidose.O termo tipo 1 indica o processo de destruio da clula beta que leva ao estgio de deficincia absoluta de insulina, quando a administrao de insulina necessria para prevenir cetoacidose. A destruio das clulas beta geralmente causada por processo autoimune (tipo 1 autoimune ou tipo 1A), que pode ser detectado por autoanticorpos circulantes como antidescarboxilase do cido glutmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina. Em menor proporo, a causa desconhecida (tipo 1 idioptico ou tipo 1B). A destruio das clulas beta em geral rapidamente progressiva, ocorrendo principalmente em crianas e adolescentes (pico de incidncia entre 10 e 14 anos), mas pode ocorrer tambm em adultos. 2.3.2 Diabetes tipo 2O DM tipo 2 costuma ter incio insidioso e sintomas mais brandos. Manifesta-se, em geral, em adultos com longa histria de excesso de peso e com histria familiar de DM tipo 2. No entanto, com a epidemia de obesidade atingindo crianas, observa-se um aumento na incidncia de diabetes em jovens, at mesmo em crianas e adolescentes. O termo tipo 2 usado para designar uma deficincia relativa de insulina, isto , h um estado de resistncia ao da insulina, associado a um defeito na sua secreo, o qual menos intenso do que o observado no diabetes tipo 1. Aps o diagnstico, o DM tipo 2 pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina para controle. Seu uso, nesses casos, no visa evitar a cetoacidose, mas alcanar o controle do quadro hiperglicmico.A cetoacidose nesses casos rara e, quando presente, em geral ocasionada por infeco ou estresse muito grave. A hiperglicemia desenvolve-se lentamente, permanecendo assintomtica por vrios anos (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010).2.3.3 Diabetes gestacional e diabetes detectado na gravidezDiabetes gestacional um estado de hiperglicemia, menos severo que o diabetes tipo 1 e 2, detectado pela primeira vez na gravidez. Geralmente se resolve no perodo ps-parto e pode frequentemente retornar anos depois. Hiperglicemias detectadas na gestao que alcanam o critrio de diabetes para adultos, em geral, so classificadas como diabetes na gravidez, independentemente do perodo gestacional e da sua resoluo ou no aps o parto. Sua deteco deve ser iniciada na primeira consulta de pr-natal (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010).30Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaMais informaes sobre o diabetes gestacional leia em Cadernos de Ateno Bsica Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco, disponvel em: . 2.4 DiagnsticoOs sinais e sintomas caractersticos que levantam a suspeita de diabetes so os quatro Ps: poliria, polidipsia, polifagia e perda inexplicada de peso. Embora possam estar presentes no DM tipo 2, esses sinais so mais agudos no tipo 1, podendo progredir para cetose, desidratao e acidose metablica, especialmente na presena de estresse agudo. Sintomas mais vagos tambm podem estar presentes, como prurido, viso turva e fadiga.No DM tipo 2, o incio insidioso e muitas vezes a pessoa no apresenta sintomas. No in-frequentemente, a suspeita da doena feita pela presena de uma complicao tardia, como proteinuria, retinopatia, neuropatia perifrica, doena arteriosclertica ou ento por infeces de repetio. A Tabela 2 resume os elementos clnicos que levantam a suspeita de diabetes.Tabela 2 Elementos clnicos que levantam a suspeita de DMSinais e sintomas clssicos: Poliria; Polidipsia; Perda inexplicada de peso; Polifagia.Sintomas menos especficos: Fadiga, fraqueza e letargia; Viso turva (ou melhora temporria da viso para perto); Prurido vulvar ou cutneo, balanopostite.Complicaes crnicas/doenas intercorrentes: Proteinuria; Neuropatia diabtica (cimbras, parestesias e/ou dor nos membros inferiores, mononeu-ropatia de nervo craniano); Retinopatia diabtica; Catarata; Doena arteriosclertica (infarto agudo do miocrdio, acidente vascular enceflico, doena vascular perifrica); Infeces de repetio.Fonte: DUNCAN, B. B. et al., 2013. 31Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusO diagnstico de diabetes baseia-se na deteco da hiperglicemia. Existem quatro tipos de exames que podem ser utilizados no diagnstico do DM: glicemia casual, glicemia de jejum, teste de tolerncia glicose com sobrecarga de 75 g em duas horas (TTG) e, em alguns casos, hemoglobina glicada (HbA1c). Os critrios diagnsticos para cada um dos exames so apresentados na Tabela 3. A utilizao de cada um desses quatro exames depende do contexto diagnstico (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). Quando a pessoa requer diagnstico imediato e o servio dispe de laboratrio com determinao glicmica imediata ou de glicosmetro e tiras reagentes, a glicemia casual o primeiro exame a ser solicitado, pois fornece um resultado na prpria consulta. Nesse caso, o ponto de corte indicativo de diabetes maior ou igual a 200 mg/dL na presena de sintomas de hiperglicemia (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013).No havendo urgncia, prefervel solicitar uma glicemia de jejum medida no plasma por laboratrio. Pessoas com glicemia de jejum alterada, entre 110 mg/dL e 125 mg/dL, por apre-sentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer segunda avaliao por TTG-75 g (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006).No TTG-75 g, o paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum e a glicemia medida antes e 120 minutos aps a ingesto. Uma glicemia de duas horas ps-sobrecarga maior ou igual a 200 mg/dL indicativa de diabetes e entre 140 mg/dL e 200 mg/dL, indica tolerncia glicose diminuda. Tabela 3 Valores preconizados para o diagnstico de DM tipo 2 e seus estgios pr-clnicosCategoriaGlicemia de jejum*TTG: duas horas aps 75 g de glicoseGlicemia casual**Hemoglobina glicada (HbA1C)Glicemia normal 32Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaA hemoglobina glicada, hemoglobina glicosilada ou glico-hemoglobina, tambm conhecida pelas siglas A1C e HbA1C, indica o percentual de hemoglobina que se encontra ligada glicose. Como ele reflete os nveis mdios de glicemia ocorridos nos ltimos dois a trs meses, recomendado que seja utilizado como um exame de acompanhamento e de estratificao do controle metablico. Tem a vantagem de no necessitar de perodos em jejum para sua realizao.A Figura 1 sugere um fluxograma de rastreamento e diagnstico para o DM tipo 2.33Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusFigura 1 Diagrama de rastreamento e diagnstico para o DM tipo 2Pessoa >18 anosSintomatologia tpica de DM2?*Glicemia casual>200 ml/d?Possui critrios pararastreamento de DM2?**Solicitar glicemiade jejumGlicemia menor de110 mg/dlSIMNOConsulta deenfermagem paraorientaes sobreestilio de vida saudvelDiagnstico de DM:encaminhar paraconsulta mdicaNOSIM NOGlicemia entre110 mg/dl e 126 mg/dlGlicemia maiorde 126 mg/dlConsulta de enfermagempara orientaes sobreestilo de vida saudvelSolicitar TTG-75 ge/ou HbA1C(se disponvel)Repetir glicemiade jejum: novaglicemia >126 mg/dl?TTG -75g 200 mg/dl e/ou HbA1C > 6,5%Consulta paraorientao de MEVe reavaliao em 1 anoDiagnstico de DMconfirmado: consultamdica para definirtratamento eacompanhamentopela equipeNO SIMSIMFonte: DAB/SAS/MS.* Ver Tabela 2 Elementos clnicos que levantam a suspeita de DM.** Ver Tabela 1 Critrios para o rastreamento de DM para adultos assintomticos.MEV = Mudanas de estilo de vida.34Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica2.5 Consulta de enfermagem para avaliao inicial e orientao sobre estilo de vida saudvelComo j foi descrito no tpico anterior, os indivduos com presena de fatores de risco requerem investigao diagnstica laboratorial. O teste laboratorial que dever ser utilizado na suspeita de diabetes a glicemia de jejum (nvel de glicose sangunea aps um jejum de 8 a 12 horas). O processo de educao em sade do usurio dever ser contnuo e iniciado na primeira consulta. fundamental que o plano de cuidado seja pactuado com a pessoa e inclua as mudanas de estilo de vida (MEV) recomendadas. A avaliao inicial visa determinar se existe um problema associado que requeira tratamento imediato ou investigao mais detalhada. Para estabelecer um plano teraputico preciso classificar o tipo de diabetes e o estgio glicmico. de competncia do enfermeiro, realizar consulta de enfermagem para pessoas com maior risco para desenvolver DM tipo 2, abordando fatores de risco, estratificao do risco cardiovascular e orientao sobre MEV. A consulta de enfermagem tem o objetivo de conhecer a histria pregressa do paciente, seu contexto social e econmico, grau de escolaridade, avaliar o potencial para o autocuidado e avaliar as condies de sade. importante que o enfermeiro estimule e auxilie a pessoa a desenvolver seu plano de autocuidado em relao aos fatores de risco identificados durante o acompanhamento. Recomenda-se a utilizao do escore de Framinghan para estratificao de risco cardiovascular (BRASIL, 2010), descrito no captulo 2 do Cadernos de Ateno Bsica, n 37 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Hipertenso Arterial Sistmica, desta Coleo. Esta classificao considera que toda pessoa com diagnstico de DM possui alto risco cardiovascular.No entanto, no h um consenso de que o DM, isoladamente, configure um alto fator de risco cardiovascular. Estudo apontou que pessoas com diabetes sem infarto do miocrdio prvio tm um risco 43% menor de desenvolver eventos coronarianos em comparao com as pessoas sem diabetes com infarto do miocrdio prvio (BULUGAHAPITIYA et al., 2009). Dessa forma, alguns autores recomendam o uso de verses modificadas do escore de Framingham. Nas consultas de enfermagem o processo educativo deve preconizar a orientao de medidas que comprovadamente melhorem a qualidade de vida: hbitos alimentares saudveis, estmulo atividade fsica regular, reduo do consumo de bebidas alcolicas e abandono do tabagismo. Voc encontrar mais informaes sobre como apoiar as MEV em Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo, e tambm no curso de educao a distncia Autocuidado: como apoiar a pessoa com diabetes, que est acessvel na pgina .35Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusA orientao sobre MEV no exclusiva do mdico e/ou do enfermeiro. Todos os profissionais da Sade podem orientar essas medidas. Essas aes possuem baixo custo e risco mnimo, ajudam no controle da glicemia e de outros fatores de risco, aumentam a eficcia do tratamento medicamentoso (causando necessidade de menores doses e de menor quantidade de frmacos) e diminuem a magnitude de muitos outros fatores de risco para doenas cardiovasculares (KLEIN et al., 2004; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004a; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004b; TUOMILEHTO, 2001). 2.6 Consulta de enfermagem para acompanhamento de pessoas com DMA consulta de enfermagem para o acompanhamento da pessoa com diagnstico de DM pode ser realizada por meio da aplicao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) e possui seis etapas interrelacionadas entre si, objetivando a educao em sade para o autocuidado.A assistncia de enfermagem para a pessoa com DM precisa estar voltada para um processo de educao em sade que auxilie o indivduo a conviver melhor com a sua condio crnica, reforce sua percepo de riscos sade e desenvolva habilidades para superar os problemas, mantendo a maior autonomia possvel e tornando-se corresponsvel pelo seu cuidado. As aes devem auxiliar a pessoa a conhecer o seu problema de sade e os fatores de risco correlacionados, identificar vulnerabilidades, prevenir complicaes e conquistar um bom controle metablico que, em geral, depende de alimentao regular e de exerccios fsicos.Apresenta-se a seguir um resumo dos passos da consulta de enfermagem para pessoas com DM.2.6.1 Histrico Identificao da pessoa (dados socioeconmicos, ocupao, moradia, trabalho, escolaridade, lazer, religio, rede familiar, vulnerabilidades e potencial para o autocuidado). Antecedentes familiares e pessoais (histria familiar de diabetes, hipertenso, doena renal, cardaca e diabetes gestacional). Queixas atuais, histria sobre o diagnstico de DM e os cuidados implementados, tratamento prvio. Percepo da pessoa diante da doena, tratamento e autocuidado. Medicamentos utilizados para DM e outros problemas de sade e presena de efeitos colaterais. Hbitos de vida: alimentao, sono e repouso, atividade fsica, higiene, funes fisiolgicas. Identificao de fatores de risco (tabagismo, alcoolismo, obesidade, dislipidemia, sedentarismo).36Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica2.6.2 Exame fsico Altura, peso, circunferncia abdominal e IMC. Presso arterial com a pessoa sentada e deitada. Alteraes de viso. Exame da cavidade oral, com ateno para a presena de gengivite, problemas odontolgicos e candidase. Frequncia cardaca e respiratria e ausculta cardiopulmonar. Avaliao da pele quanto a sua integridade, turgor, colorao e manchas. Membros inferiores: unhas, dor, edema, pulsos pediosos e leses; articulaes (capacidade de flexo, extenso, limitaes de mobilidade, edemas); ps (bolhas, sensibilidade, ferimentos, calosidades e corte das unhas). Leia mais sobre exame dos ps no Captulo 5 deste Caderno. Durante a avaliao ginecolgica, quando pertinente, deve-se estar atento presena de candida albicans.2.6.3 Diagnstico das necessidades de cuidado a interpretao e suas concluses quanto s necessidades, aos problemas e s preocupaes da pessoa para direcionar o plano assistencial. Nesse ponto, importante reconhecer precocemente os fatores de risco e as complicaes que podem acometer a pessoa com DM; identificar a sintomatologia de cada complicao, intervir precocemente, principalmente atuar na preveno evitando que esses problemas aconteam. fundamental, para seguir o processo de planejamento e implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), estar atento para as seguintes situaes: Dificuldades e dficit cognitivo, analfabetismo; Diminuio da acuidade visual e auditiva; Problemas emocionais, sintomas depressivos e outras barreiras psicolgicas; Sentimento de fracasso pessoal, crena no aumento da severidade da doena; Medos: da perda da independncia; de hipoglicemia, do ganho de peso, das aplicaes de insulina;37Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus Insulina: realiza a autoaplicao? Se no realiza, quem faz? Por que no autoaplica? Apresenta complicaes e reaes nos locais de aplicao? Como realiza a conservao e o transporte? Automonitorizao: Consegue realizar a verificao da glicemia capilar? Apresenta dificuldades no manuseio do aparelho?2.6.4 Planejamento da assistnciaSo estratgias para prevenir, minimizar ou corrigir os problemas identificados nas etapas anteriores, sempre estabelecendo metas com a pessoa com DM.Pontos importantes no planejamento da assistncia: Abordar/orientar sobre:o Sinais de hipoglicemia e hiperglicemia e orientaes sobre como agir diante dessas situaes; o Motivao para modificar hbitos de vida no saudveis (fumo, estresse, bebida alcolica e sedentarismo);o Percepo de presena de complicaes;o A doena e o processo de envelhecimento;o Uso de medicamentos prescritos (oral ou insulina), indicao, doses, horrios, efeitos desejados e colaterais, controle da glicemia, estilo de vida, complicaes da doena;o Uso da insulina e o modo correto de como reutilizar agulhas; planejamento de rodzio dos locais de aplicao para evitar lipodistrofia. Solicitar e avaliar os exames previstos no protocolo assistencial local. Quando pertinente, encaminhar ao mdico e, se necessrio, aos outros profissionais. importante que o enfermeiro mantenha a comunicao com toda a equipe durante a implementao da SAE. Ampliando o escopo do diagnstico e planejamento para alm da equipe de Enfermagem, envolvendo tambm o mdico, agentes comunitrios de Sade e o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf), quando disponvel e necesssrio, nas aes desenvolvidas.38Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica2.6.5 Implementao da assistnciaA implementao da assitncia dever ocorrer de acordo com as necessidades e grau de risco da pessoa e da sua capacidade de adeso e motivao para o autocuidado, a cada consulta. As pessoas com DM com dificuldade para o autocuidado precisam de mais suporte at que consigam ampliar as condies de se cuidar. O apoio ao autocuidado poder ser da equipe de Sade ou de outros recursos, familiares ou comunitrios, articulados para esse fim.2.6.6 Avaliao do processo de cuidadoAvaliar com a pessoa e a famlia o quanto as metas de cuidados foram alcanadas e o seu grau de satisfao em relao ao tratamento. Observar se ocorreu alguma mudana a cada retorno consulta. Avaliar a necessidade de mudana ou adaptao no processo de cuidado e reestruturar o plano de acordo com essas necessidades. Registrar em pronturio todo o processo de acompanhamento.Veja mais sobre autocuidado em Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo.2.7 Consulta mdica na avaliao inicial e acompanhamento da pessoa com DMA consulta de avaliao inicial de pessoas com diagnstico de DM ser realizada pelo mdico da Ateno Bsica. Nesta consulta, o profissional precisar identificar os fatores de risco, avaliar as condies de sade, estratificar, se necessrio, o risco cardiovascular da pessoa, e orientar quanto preveno e ao manejo de complicaes crnicas (abordado no Captulo 4 deste Caderno). A consulta mdica dever incluir quatro aspectos fundamentais: histria da pessoa, exame fsico, avaliao laboratorial e estratificao do risco cardiovascular. Vamos ver estes aspectos a seguir.2.7.1 Histria A histria e o exame fsico da pessoa com DM devem ser obtidos de forma completa. O Quadro 3 resume os principais aspectos a serem observados na histria do paciente.39Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusQuadro 3 Aspectos relevantes da histria clnica da pessoa com DM Identificao: sexo, idade, raa e condio socioeconmica. Histria atual: durao conhecida do DM e controle glicmico; sintomas (polidipsia, poliria, polifagia, emagrecimento, astenia, prurido vulvar ou balanopostite, diminuio brusca da acuidade visual, infeces frequentes), apresentao inicial e evoluo dos sintomas, estado atual. Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso, caractersticas do sono, funo sexual, dificuldades respiratrias. Queixas sobre infeces dentrias, da pele, de ps e do aparelho genito-urinrio; lcera de extremidades, parestesias, distrbios visuais. Histria pregressa: infarto agudo do miocrdio (IAM) ou acidente vascular cerebral (AVC) prvios; intercorrncias metablicas anteriores (cetoacidose, hiper ou hipoglicemia etc.); passado cirrgico e histria gestacional. Histria familiar: de diabetes mellitus (pais, filhos e irmos), doena cardiovascular e outras endocrinopatias. Perfil psicossocial: hbitos de vida (incluindo uso de lcool e outras drogas), condies de moradia, trabalho, identificao de vulnerabilidades, como analfabetismo e dficit cognitivo, potencial para autocuidado, rede de apoio familiar, entre outros. Avaliao de consumo alimentar: incluindo o consumo de doces e acar, sal, gordura saturada e cafena. Medicaes em uso: uso de medicaes que alteram a glicemia (tiazdicos, betabloqueadores, corticosteroides, contraceptivos hormonais orais, por exemplo); tratamentos prvios e resultados. Prtica de atividade fsica.Fonte: DAB/SAS/MS.Toda mulher com diabetes em idade frtil deve receber orientaes sobre planejamento da gravidez. A gestao da mulher com diabetes , por definio, de alto risco para complicaes, mas muitas delas podem ser evitadas com planejamento prvio. Mulheres que querem engravidar devem receber atendimento para otimizar o controle metablico, rastrear complicaes e avaliar medicamentos utilizados. As mulheres que no desejam engravidar no momento devem receber orientaes sobre mtodos anticoncepcionais disponveis e planejamento familiar.Mais informaes leia em Cadernos de Ateno Bsica, n 26 Sade Sexual e Reprodutiva e Cadernos de Ateno Bsica, n 32 Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco.40Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica2.7.2 Exame fsicoO exame fsico da pessoa com DM muito importante, visto que pode detectar complicaes da doena e identificar outras condies que, associadas, aumentam a morbimortalidade e influenciam no tratamento.O Quadro 4 apresenta os aspectos relevantes do exame fsico.Quadro 4 Aspectos relevantes do exame fsico da pessoa com DM Medidas antropomtricas: obteno de peso e altura para clculo do ndice de massa corporal (IMC) e aferio da cintura abdominal (CA). Veja mais sobre medidas antropomtricas em Cadernos de Ateno Bsica, n 38 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Obesidade. Exame da cavidade oral: ateno para a presena de gengivite, problemas odontolgicos e candidase. Medida da PA e frequncia cardaca: duas medidas de PA, separadas por, pelo menos, um minuto, com paciente em posio sentada. Pescoo: palpao de tireoide (quando DM tipo 1). Ausculta cardaca e pulmonar. Exame dos ps: leses cutneas (infeces bacterianas ou fngicas), estado das unhas, calos e deformidades. Avaliao dos pulsos arteriais perifricos e edema de membros inferiores; exame neurolgico sumrio. Leia mais sobre o exame e cuidados com os ps no Captulo 5 deste Caderno. Exame de fundo do olho.Fonte: DAB/SAS/MS.2.7.3 Avaliao de exames complementaresO elenco de exames a seguir necessrio para o atendimento inicial e acompanhamento da pessoa com DM. A periodicidade destes exames depender do acompanhamento individual de cada paciente, considerando o alto risco cardiovascular para a pessoa com DM, o controle metablico, as metas de cuidado e as complicaes existentes. O Quadro 5 mostra os exames de rotina mnima para a pessoa com DM.41Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusQuadro 5 Rotina complementar mnima para pessoa com DM Glicemia de jejum e HbA1C. Colesterol total (CT), HDL e triglicerdeos (TG). o A frao LDL pode ser calculada utilizando-se a frmula de Friedewald: LDL = CT HDL TG/5 (para triglicerdeos abaixo de 400 mg/dL). Creatinina srica. Exame de urina tipo 1 e, se necessrio, microalbuminria ou relao albumina/creatinina. Fundoscopia.Fonte: DAB/SAS/MS.Tambm podem ser solicitados exames para avaliao cardiolgica, conforme necessidade individual, como eletrocardiograma (ECG). Atualmente, no h benefcio do rastreamento adicional em pacientes assintomticos com ECG normal [GRADE C] (YOUNG et al., 2009). Dessa maneira, avaliao adicional para identificao de doena coronariana est indicada apenas nos pacientes com sintomas cardacos tpicos ou atpicos e quando ECG de repouso alterado (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2012).Sugere-se que os exames de glicemia de jejum e HbA1C sejam realizados duas vezes ao ano, nas situaes em que a pessoa encontra-se dentro da meta glicmica estabelecida e, a cada trs meses, se acima da meta pactuada. Os demais exames podero ser solicitados uma vez ao ano, considerando sempre as necessidades da pessoa e os protocolos locais.42Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaReferncias AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, Alexandria, v. 33, Suppl. 1, p. S6269, 2010.______. Nutrition principles and recommendations in diabetes. Diabetes Care, Alexandria, v. 27, Suppl. 1, Jan. 2004. ______. Physical Activity/exercise and diabetes. Diabetes Care, Alexandria, v. 27, Suppl. 1, p. S58-S62, Jan. 2004. ______. Standard of medical care in diabetes 2011. Diabetes Care, Alexandria, v. 2011, Alexandria, v. 34, Suppl. 1, Jan. 2011.______. Standards of Medical Care in Diabetes 2013. Diabetes Care, Alexandria, v. 36, Suppl. 1, jan. 2013. ______. Standards of medical care in diabetes 2012. Diabetes Care, Alexandria, v. 35, Suppl. 1, p. S1163, 2012.______. Standards of Medical care in Diabetes 2006. Diabetes Care, Alexandria, v. 29, n. Suppl. 1, Jan. 2006.______. Standards of medical care in diabetes 2012. Diabetes Care, Alexandria, v. 35, Suppl. 1, p. S1163, 2012.BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Rastreamento. Braslia, 2010. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 29).BULUGAHAPITIYA, U. et al. Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic review and meta analysis. Diabetic medicine, Chichester, v. 26, n. 2, p. 142148, Feb. 2009.DUNCAN, B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. J. Medicina Ambulatorial: condutas de ateno primria baseada em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. DUNCAN, B. B. et al. Medicina Ambulatorial, Condudas de Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 4. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2013.KLEIN S. et al. Weigtt management through lifestyle modification for the prevention and management of type2 diabetes: ratinale and strategies: a statement of the American Diabetes Association, The North American Association for the study of obesity, and the American Society for clinical nutrition. Diabetes Care, Alexandria, v. 27, p. 2067-2073, 2004.MARASCHIN, J. F. Classificao do diabete melito. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, So Paulo, v. 95, n. 2, p. 4046, 2010.MOLITCH, M. E. et al. Diabetes Prevention Program Research Group.The diabetes prevention program and its global implications. Journal of the American Society of Nephrology, Washington,v. 14, n. 7, Suppl. 2, p. S103-7.SBD, Jul. 2003.43Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusSOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009. 3. ed. Itapevi: A. Araujo Silva Farmacutica, 2009. Disponvel em: . Acesso em: 22 nov. 2012. TUOMILEHTO, J. et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. The New England Journal of Medicine, [S.l.], v. 344, n. 18, May 3, 2001.WORLD HEALTH ORGANIZATION. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia : report of a WHO/IDF consultation. Geneva, 2006.______. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation. WHO, Geneva, 2006.YOUNG L. H. et al. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA, [S.l.], v. 301, n. 15, p. 15471555, 2009.Tratamento das Pessoas com Diabetes Mellitus na Ateno Bsica347Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus473.1 IntroduoA programao do atendimento para tratamento e acompanhamento das pessoas com DM na Ateno Bsica dever ser realizada de acordo com as necessidades gerais previstas no cuidado integral e longitudinal do diabetes, incluindo o apoio para mudana de estilo de vida (MEV), o controle metablico e a preveno das complicaes crnicas.O tratamento do diabetes mellitus (DM) tipo 2 consiste na adoo de hbitos de vida saudveis, como uma alimentao equilibrada, prtica regular de atividade fsica, moderao no uso de lcool e abandono do tabagismo, acrescido ou no do tratamento farmacolgico. Estes hbitos de vida saudveis so a base do tratamento do diabetes, e possuem uma importncia fundamental no controle glicmico, alm de atuarem no controle de outros fatores de risco para doenas cardiovasculares.O manejo clnico da insulinizao no DM tipo 2, com aporte de mltiplas doses dirias, deve ser prioritariamente realizado na Unidade Bsica de Sade (UBS), mas pode ser realizado em um ambulatrio de especialidade em casos especficos, ou com apoio matricial, se for necessrio.A pessoa com DM tipo 1, apesar de geralmente ser acompanhada pela Ateno Especializada, tambm deve ter seu cuidado garantido na Ateno Bsica. essencial que a equipe conhea essa populao e mantenha a comunicao constante com os demais nveis de ateno.3.2 Controle glicmicoO controle dos nveis glicmicos essencial para o tratamento do DM. Com a realizao do controle metablico o paciente mantm-se assintomtico e previne-se das complicaes agudas e crnicas, promovendo a qualidade de vida e reduzindo a mortalidade.O controle glicmico pode ser monitorado por glicemias de jejum, pr-prandial (antes das refeies), ps-prandial (aps as refeies) e pela hemoglobina glicada (HbA1c). As glicemias so utilizadas para orientar o ajuste de dose da medicao empregada, uma vez que apontam os momentos no decorrer do dia em que ocorre falta ou excesso de sua ao. A HbA1c o parmetro utilizado para avaliar o controle glicmico em mdio e em longo prazos, pois reflete os nveis glicmicos dos ltimos dois/trs meses.Dois ensaios clnicos randomizados clssicos (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS RESERCH TRIAL GROUP, 1993; HOLMAN et al., 2008) mostraram que o controle glicmico mais estrito pode prevenir complicaes crnicas e mortalidade. Reduo dessas complicaes pode ser obtida pelo controle glicmico intensivo (HbA1c 7,0%) e pelo manejo dos demais fatores de risco cardiovasculares (GAEDE et al., 2008; GAEDE; PEDERSEN, 2005). Em pessoas com DM tipo 1, o controle glicmico intensivo previne o desenvolvimento e a progresso de complicaes micro (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS RESERCH TRIAL GROUP, 1993) [GRADE B] e 48Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsicamacrovasculares (NATHAN et al., 2005) [GRADE C] em comparao com o tratamento convencional. Em pessoas com DM tipo 2, o controle glicmico intensivo pode prevenir o desenvolvimento e a progresso de complicaes microvasculares (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998) [GRADE C] especialmente se associado ao controle pressrico intensivo (STRATTON et al., 2006). Alm disso, o controle glicmico intensivo pode tambm reduzir a ocorrncia de infarto agudo do miocrdio (IAM) no fatal (HOLMAN, 2008) [GRADE B]. A meta para o tratamento da hiperglicemia em adultos, atualmente recomendada pela Associao Americana de Diabetes, alcanar HbA1c 49Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusQuadro 6 Metas de controle glicmico para crianas e adolescentes com DM tipo 1Valores por faixa etriaGlicemia pr-prandial (mg/dl)Glicemia ao deitar/ noite (mg/dl)HbA1C (%)Lactentes e pr-escolares (0 a 6 anos)100 180 110 200 50Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaPessoas com DM precisam ser apoiadas para realizar mudanas em seu estilo de vida e instrudas sobre como faz-lo. Uma reviso recente mostra que diversos ensaios clnicos sobre programas intensivos para MEV em pessoas com DM tipo 2 que obtiveram melhora em desfechos como glicemia, HbA1C e peso corporal, foram apoiados com estratgias cognitivo-comportamentais (SPAHN et al., 2010). A reviso mostra ainda que a entrevista motivacional, uma estratgia que visa desencadear mudana de comportamento auxiliando a pessoa a explorar e resolver a ambivalncia na mudana, aumenta a aderncia a recomendaes e melhora desfechos como controle glicmico e perda de peso. importante tambm instruir as pessoas sobre sua doena e as formas de enfrent-la para obter o melhor desfecho possvel. Estratgias cognitivo-comportamentais que promovam mudana de comportamento e aderncia s recomendaes, bem como programas de educao em sade que visam promoo e ao apoio ao autocuidado fazem parte do tratamento do DM e, como tal, a equipe precisa ser instrumentalizada para aplic-los no seu dia a dia.Leia mais sobre MEV e estratgias cognitivo comportamentais no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo.3.4 Tratamento medicamentosoO tratamento do DM tipo 1, alm da terapia no farmacolgica, exige sempre a administrao de insulina, a qual deve ser prescrita em esquema intensivo, de trs a quatro doses de insulina/dia, divididas em insulina basal e insulina prandial, cujas doses so ajustadas de acordo com as glicemias capilares, realizadas ao menos trs vezes ao dia. Esse esquema reduz a incidncia de complicaes microvasculares [GRADE B] e macrovasculares [GRADE C] em comparao com o tratamento convencional de duas doses de insulina/dia (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS RESERCH TRIAL GROUP, 1993). Pela maior complexidade no manejo desses pacientes, eles so, em geral, acompanhados pela ateno especializada (DUNCAN et al., 2013).O DM tipo 2, que acomete a grande maioria dos indivduos com diabetes, exige tratamento no farmacolgico, em geral complementado com antidiabtico oral e, eventualmente, uma ou duas doses de insulina basal, conforme a evoluo da doena. Casos que requerem esquemas mais complexos, como aqueles com dose fracionada e com misturas de insulina (duas a quatro injees ao dia), so em geral acompanhados pela ateno especializada (DUNCAN et al., 2013) e sero apenas brevemente abordados aqui.3.4.1 Antidiabticos oraisOs antidiabticos orais constituem-se a primeira escolha para o tratamento do DM tipo 2 no responsivo a medidas no farmacolgicas isoladas, uma vez que promovem, com controle 51Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitusestrito, reduo na incidncia de complicaes, tm boa aceitao pelos pacientes, simplicidade de prescrio e levam a menor aumento de peso em comparao insulina (GUSSO; LOPES, 2012).O Quadro 7 apresenta os hipoglicemiantes orais disponveis na Relao Nacional de Medicamento (Rename) de 2012.Quadro 7 Medicamentos de uso oral disponveis na Rename 2012Classe farmacolgicaDenominao genricaConcentrao ApresentaoDose mnima (dose inicial)Dose mxima (dia)Tomadas ao diaBiguanidasCloridrato de Metformina500 mg Comprimido 500 mg 2.550 mg 3Cloridrato de Metformina850 mg Comprimido 500 mg 2.550 mg 3Derivados da ureia, sulfonamidasGlibenclamida 5 mg Comprimido 2,5 mg 20 mg 2 3Gliclazida 30 mgComprimido de liberao controlada30 mg 1Gliclazida 60mgComprimido de liberao controlada30mg 1Gliclazida 80 mg Comprimido 80 mg 320 mg 1 2Fonte: Relao Nacional de Medicamento (Rename) de 2012.A Figura 2 apresenta uma sugesto de fluxograma de tratamento do DM tipo 2.52Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaFigura 2 Fluxograma de tratamento do DM tipo 2Pessoa comdiagnstico de DM*Glicemia >300ou sintomasimportantes**NOAtingiu metasaps 3 meses?NOMEVIntroduzir antidiabtico oralAtingiu metasaps 3 meses?NOIntroduzir 2 antidiabtico oralAtingiu metasaps 3 meses?HbA1catingiu meta?Ajustar esquema de insulina conforme AMGC (antesdo almoo, antes do jantar e ao deitar) em geraliniciar com 4U e ajustar 2U a cada 3 dias at atingiras metasGlicemia antesdo almoo aumentada:adicionar insulina deao rpida antes do cafGlicemia antesdo jantar aumentada:adicionar NPH pela manhGlicemia ao deitaraumentada:adicionar insulina deao rpida antesdo jantarSolicitar HbA1c aps2-3 meses da metade GJ atingidaManteracompanhamentode HbA1cde 6 em 6 mesesSIMSIMSIMSIMNOAssociar insulinaSIMIniciar com dose nica de NPH ao deitar.Corrigir dose conforme glicemia de jejum:180 = aumentar 4UNOFonte: DAB/SAS/MS.* Introduzir metformina ao diagnstico para pessoas com sobrepeso e obesos.** Quando h o diagnstico, nessa situao, a insulinoterapia deve ser plena e pode ser temporria.AMGC automonitorizao da glicemia capilar.53Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus3.4.2 Combinaes para o tratamento medicamentoso no DM tipo 2A escolha do medicamento geralmente segue a sequncia apresentada a seguir. No entanto, casos com hiperglicemia severa no diagnstico (>300 mg/dl) podem se beneficiar de insulina desde o incio. Outros fatores que podem nortear a escolha de um medicamento, alm do custo, so as preferncias pessoais. Ao combinar mais de um frmaco, levar em conta que a efetividade comparativa da adio de um novo hipoglicemiante oral mostra uma reduo de 0,9% a 1,1% para cada novo frmaco acrescentado (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013).3.4.3 Tratamento farmacolgico: 1 linhaSe a pessoa no alcanar a meta glicmica em at trs meses com as medidas no farmacolgicas, o tratamento preferencial acrescentar a metformina (SAENZ et al., 2005) no plano teraputico. A introduo mais precoce pode ser considerada em alguns pacientes que no respondem ao tratamento, com ou sem excesso de peso (SAENZ et al., 2005). A escolha desta medicao como primeira opo teraputica deve-se ao seu perfil de segurana em longo prazo, efeito neutro e at mesmo de reduo do peso, ausncia de hipoglicemias e sua capacidade de reduzir eventos macrovasculares. A metformina pode reduzir a incidncia de infarto agudo do miocrdio em 36% e mortalidade em 32% [GRADE B] (SAENZ et al., 2005; HOLMAN et al., 2008; DUNCAN, 2013).A metformina aumenta a captao da glicose e sua utilizao na musculatura esqueltica, reduzindo a resistncia insulina, e diminuindo a produo heptica de glicose (RANG et al., 2003). Alm de reduzir o nvel da glicemia, com uma reduo mdia de 1,5% em mdia na Hb1Ac, a metformina tambm diminui os triglicerdeos, provoca pequena diminuio do LDL e aumento muito modesto no HDL (MCCULLOCH, 2011b). Reviso sistemtica da Cochrane, envolvendo 29 ensaios clnicos com mais de 5 mil pacientes, comparando a metformina com outros antidiabticos, insulina, dieta ou placebo, mostrou diminuio da mortalidade por todas as causas e de infarto do miocrdio em pessoas com obesidade ou com sobrepeso (SAENZ et al., 2005) [Grau de recomendao B]. Recomenda-se iniciar metformina em doses baixas (500 mg ou 1/2 comprimido de 850 mg), nica ou duas vezes ao dia, durante ou aps as refeies (caf da manh e/ou jantar) para prevenir sintomas gastrointestinais. Aps cinco a sete dias, caso no surjam efeitos adversos, a dose poder ser aumentada para 850 mg a 1.000 mg ao dia. Na presena de efeitos gastrointestinais, a dose poder ser diminuda e, em outro momento, uma nova tentativa de aument-la poder ser feita. A dose efetiva geralmente 850 mg, duas vezes ao dia, com modesto aumento da efetividade acima de 2,5 g ao dia.As contraindicaoes para o uso de metformina tm se reduzido com a maior experincia de uso, mas mantm-se a contraindicao em pacientes com insuficincia renal (filtrao glomerular 54Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaNo processo de acompanhamento, solicita-se glicemia de jejum e Hb1AC aps trs meses de tratamento. No existe consenso que defina a frequncia ideal de utilizao da glicemia capilar para o acompanhamento dos nveis glicmicos de pessoas com DM tipo 2 que utilizam antidiabticos orais.3.4.4 Tratamento farmacolgico: 2 linhaA associao de um segundo frmaco ocorre com a maioria das pessoas com DM tipo 2, em virtude do carter progressivo da doena (NATHAN, 2009). Cerca de metade das pessoas que atingiram o controle glicmico com monoterapia requerem a associao de outra medicao dois anos depois. Em nove anos, 75% necessitam utilizar mais de uma medicao para o controle glicmico (POLONSKY et al., 2011). Combinando-se dois agentes antidiabticos orais com mecanismos de ao diferentes obtm-se uma queda adicional na glicemia, com melhora do quadro metablico confirmado pela dosagem de HbA1C. O acrscimo do segundo frmaco tambm pode ser feito precocemente, de quatro a oito semanas aps o primeiro ter sido iniciado (metformina) e no se ter obtido uma resposta satisfatria.Se as metas de controle no forem alcanadas aps trs a seis meses de uso de metformina, pode-se associar uma sulfonilureia [GRADE B]. As sulfonilureias tambm podem ser utilizadas como primeira escolha quando h perda de peso e teores glicmicos mais elevados, indicando secreo insuficiente de insulina (BRASIL, 2010). A prescrio da sulfonilureia como segunda medicao baseia-se na longa experincia com seu uso [GRADE D]. As sulfonilureias exercem sua principal funo sobre as clulas beta, estimulando a secreo de insulina e reduzindo o nvel plasmtico de glicose (RANG et al., 2003) e a HbA1C entre 1% e 2%. A glibenclamida e a glicazida so as sulfonilureias disponveis no SUS. A glibenclamida e a glicazida possuem eficcia, toxicidade e farmacocintica similares, sendo praticamente intercambiveis (BRASIL, 2010).Seus maiores efeitos adversos so hipoglicemia (NATHAN, 2009) e ganho de peso (PHUNG et al., 2010). Embora associadas a esses efeitos adversos, so medicaes bem toleradas e, em geral, de baixo custo. So contraindicadas em pacientes com insuficincia renal (com exceo da glicazida, que pode ser utilizada quando a perda da funo renal leve) e insuficincia heptica. Antes de iniciar uma sulfonilureia, a pessoa deve ser instruda sobre os sintomas e o manejo da hipoglicemia. As orientaes sobre sintomas e manejo da hipoglicemia est descrita no Captulo 4 deste Caderno.55Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus3.4.5 Tratamento farmacolgico: 3 linhaSe o controle metablico no for alcanado aps o uso de metformina em associao com uma sulfonilureia por trs a seis meses, deve ser considerada uma terceira medicao. A insulina tambm considerada quando os nveis de glicose plasmtica estiverem maiores de 300 mg/dL, na primeira avaliao ou no momento do diagnstico, principalmente se acompanhado de perda de peso, cetonria e cetonemia (GUSSO; LOPES, 2012). As classes de medicamentos que podem ser utilizadas nesta etapa so insulinas de ao intermediria ou longa. Como todas as classes tm eficcia semelhante (reduo mdia de 1% na HbA1c), recomenda-se o uso de insulina intermediria devido longa experincia com seu uso e ao menor custo. Como j foi falado anteriormente, a insulina influencia o metabolismo da glicose na maioria dos tecidos (RANG et al., 2003). As insulinas disponveis no SUS so as de ao rpida (regular) e as de ao intermediria (Neutral Protamine Hagedorn NPH) (Tabela 4). A insulina regular est indicada em casos de emergncia, como a cetoacidose, gravidez e trabalho de parto, em combinao com insulinas de ao mdia ou prolongada, ou em tratamento tipo bolus antes das refeies. A insulina NPH, tambm chamada de isfana ou de ao intermediria, sendo, portanto, de pH neutro e acrescida de protamina para modificar o tempo de ao, utilizada em tratamento de manuteno para o controle glicmico basal.Tabela 4 Insulinas disponveis no SUS InsulinasIncio Pico Durao Posologia Aspecto Ao rpidaRegular 30 60min 2 3h 8 10h30 minutos antes das refeies1 3x/diacristalinoAo IntermediriaNPH 2 4h 4 10h 12 18hrecomendar dose noturna s 22hturvoTodas as insulinas disponveis no Brasil tm concentrao de 100 unidades/ml.Fonte: BRASIL, 2010.As insulinas reduzem a HbA1c em at 3,0% (GROSS et al., 2010), sendo as hipoglicemias o principal limitante (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998). O uso de insulina no estudo UKPDS reduziu eventos microvasculares (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998) [GRADE B] e macrovasculares [GRADE C] (HOLMAN, 2008). Seu uso pode estar associado a ganho de peso, hipoglicemia e lipodistrofia. No entanto, a preveno das hipoglicemias realizada com a adequao da dose de insulina dieta e ao exerccio e seu fracionamento sempre que atingir 40 U/dia. A via de administrao usual da insulina a via subcutnea, mas a insulina regular tambm pode ser aplicada por vias intravenosa e intramuscular, em situaes que requerem um efeito clnico imediato. 56Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaA aplicao subcutnea pode ser realizada nos braos, abdmen, coxas e ndegas. A velocidade de absoro varia conforme o local de aplicao, sendo mais rpida no abdmen, intermediria nos braos e mais lenta nas coxas e ndegas. Para correo das hiperglicemias de jejum ou pr-prandial, escolhe-se uma insulina basal (intermediria ou lenta), enquanto que, para tratamento da hiperglicemia associada refeio, seleciona-se uma insulina de curta ao ou rpida.A introduo da insulina NPH em dose nica, antes de deitar, associada a antidiabticos orais costuma ser bem recebida pelos usurios, tem o benefcio de requerer menores doses de insulina e reduz o risco de hipoglicemia. A dose inicial costuma ser de 10U de insulina NPH, ou 0,2U/kg para as pessoas obesas, podendo ser reajustada em 2U a 4U, conforme mdia de trs glicemias capilares de jejum consecutivas, at atingir meta glicmica (GUSSO; LOPES, 2012), conforme fluxograma.O uso da insulina NPH antes de dormir diminui a hiperglicemia noturna e em jejum. No caso de necessidade do uso da insulina regular, til no tratamento da hiperglicemia ps-prandial, a administrao deve ocorrer 30 minutos antes da refeio (MCCULLOCH, 2011c). A pessoa em uso de insulina deve ser instruda sobre a deteco e o manejo da hipoglicemia, conforme Captulo 4 deste Caderno. Na ocorrncia de hipoglicemia, recomendado reduzir a dose em 4U ou 10% da dose (NATHAN et al., 2009). As orientaes para o armazenamento, transporte, preparao e aplicao da insulina esto destacados no Apndice B.A metformina pode ser mantida aps o incio do uso de insulina (NATHAN et al., 2009). As sulfonilureias tambm podem ser mantidas por resultarem em necessidade de doses menores de insulina (LANDSTEDT-HALLIN et al., 2009; NYBCK-NAKEL et al., 2007). As pessoas com DM tipo 2 no obesas, bem como aqueles mais jovens, podem ter indicao de iniciar insulinoterapia mais precocemente. A Portaria n 1.555/2013, que aprova as normas de financiamento e execuo do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica, garante o acesso insulina regular e NPH, bem como aos insumos necessrios para a monitorizao da glicemia e aplicao da insulina (tira reagente, lanceta e seringa com agulha acoplada).Os efeitos adversos e as interaes medicamentosas relevantes decorrentes do uso de hipoglicemiantes orais e insulinas esto descritos nos quadros 8 e 9.57Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusQuadro 8 Principais efeitos adversos dos hipoglicemiantes orais e insulinasDenominao genrica Efeitos adversosCloridrato de MetforminaHipotenso postural, hipertenso de rebote na retirada, sedao, distrbio do sono, cefaleia, vertigens e tonturas, depresso, sinais e sintomas psicticos, diminuio da libido, xerostomia, hepatotoxicidade, anemia hemoltica, febre.GlibenclamidaHipoglicemia, particularmente em idosos, distrbios gastrintestinais, cefaleia, reaes cutneas, distrbios hepticos, alteraes hematolgicas, aumento de peso. Hipersensibilidade pode ocorrer nas seis primeiras semanas de tratamento. GliclazidaHipoglicemia, particularmente em idosos, distrbios gastrintestinais, reaes cutneas, distrbios hepticos. Insulinas (NPH e regular)Hipoglicemia, aumento de peso, edema, hipersensibilidade cutnea, reao no local de aplicao.Fonte: BRASIL, 2010.58Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaQuadro 9 Principais interaes medicamentosas de frmacos hipoglicemiantes e insulinas que esto contidos na Rename 2012Denominao genricaInteraes medicamentosasCloridrato de Metformina Bloqueadores beta-adrenrgicos: podem alterar o metabolismo glicmico causando hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardioprevalentes oferecem menor risco de distrbios glicmicos e de mascaramento dos sintomas de hipoglicemia. Cefalexina e cimetidina: podem elevar as concentraes plasmticas de metformina pela inibio de sua excreo tubular. Monitorar o surgimento de efeitos adversos associados ao cloridrato de metformina e avaliar reduo da dose. Ciprofloxacino, outras fluoroquinolonas: alterao do metabolismo da glicose, com hipoglicemia ou hiperglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Avaliar reduo da dose de cloridrato de metformina. Contrastes radiolgicos iodados: risco de acidose ltica e falncia renal aguda. O uso simultneo contraindicado. Interromper tratamento se houver necessidade de exames radiolgicos com administrao intravenosa de contrastes radiolgicos iodados; restabelecer tratamento aps normalizao da funo renal. Enalapril: pode causar acidose ltica e hiperpotassemia. Evitar uso simultneo em pacientes com insuficincia renal. Glucomanano: risco de reduo da absoro do cloridrato de metformina. Administrar os medicamentos em diferentes perodos do dia. Inibidores de monoamina oxidase (Imao): podem estimular secreo de insulina provocando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso central e vertigens. Monitorar glicose sangunea quando um Imao for adicionado ou retirado da terapia. Avaliar reduo da dose de cloridrato de metformina. Plantas como Psyllium (nome utilizado em ingls para designar algumas espcies do gnero Plantago; no Brasil, espcies deste gnero so conhecidas como tansagem), melo-de-so-caetano (Momordica charantia), erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), feno-grego (Trigonella foenum graecum) ou produtos derivados: podem aumentar o risco de hipoglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Topiramato: pode alterar a biotransformao de ambos os frmacos. Monitorar glicose sangunea quando o topiramato for adicionado ou retirado da terapia. Avaliar reduo da dose de cloridrato de metformina.Glibenclamida Gliclazida cido acetilsaliclico e outros anti-inflamatrios no esteroides (Aine): pode haver aumento no risco de hipoglicemia. Intensificar o controle da glicemia durante o uso concomitante com Aine, pois pode ser necessrio reduzir a dose do hipoglicemiante quando um anti-inflamatrio for adicionado ao esquema do paciente. Monitorar tambm ao descontinuar o uso do anti-inflamatrio. lcool: o uso de etanol com hipoglicemiantes orais pode provocar hipoglicemia e reao semelhante do dissulfiram. Pacientes devem ser orientados a no ingerirem bebidas alcolicas. Bloqueadores beta-adrenrgicos: podem alterar o metabolismo glicmico causando hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardiosseletivos tendem a causar menos distrbios glicmicos e menor risco de mascarar sintomas de hipoglicemia. Bosentana: pode elevar a concentrao de enzimas hepticas. O uso concomitante com glibenclamida contraindicado, devendo ser avaliada a utilizao de outro hipoglicemiante oral. Ciclosporina: pode aumentar a toxicidade do imunossupressor, causando disfuno renal, colestase e parestesia. Avaliar ajuste da dose de ciclosporina. Claritromicina: pode haver aumento das concentraes da glibenclamida, com aumento do risco de hipoglicemia. Cautela se for administrada claritromicina a paciente usurio de glibenclamida. Considerar monitoria adicional da glicose e educar o paciente para reconhecer sinais e sintomas de hipoglicemia. Disopiramida: o uso em associao pode levar hipoglicemia. recomendada cautela em caso de uso concomitante. Fluoroquinolonas como o ciprofloxacino podem alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Quando for necessria a terapia concomitante com glibenclamida, monitorar a glicose sangunea; a alterao da dose do hipoglicemiante pode ser necessria. Glucomanano: pode diminuir a absoro da glibenclamida. recomendada a administrao dos medicamentos em diferentes perodos do dia. Inibidores de monoamina oxidase (Imao): podem estimular a secreo de insulina causando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso central e vertigens. Monitorar glicose sangunea quando um Imao for adicionado ou retirado da terapia. Avaliar reduo da dose de glibenclamida. Genfibrozila, sulfametoxazol, voriconazol: podem inibir o metabolismo heptico de glibenclamida, causando hipoglicemia. Monitorar glicose sangunea e avaliar reduo da dose do hipoglicemiante durante o tratamento conjunto. Plantas como Psyllium (nome utilizado em ingls para designar algumas espcies do gnero Plantago; no Brasil, espcies deste gnero so conhecidas como tansagem), melo-de-so-caetano (Momordica charantia), erva-de-so-joo (Hypericum perforatum) e feno-grego (Trigonella foenum graecum) ou fitoterpicos derivados destas espcies: podem aumentar o risco de hipoglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Rifapentina e rifampicina: podem provocar reduo do efeito hipoglicemiante por induo do metabolismo heptico. Monitorar glicose sangunea e avaliar ajuste da dose de glibenclamida durante o tratamento associado. Varfarina: o uso concomitante pode potencializar o efeito do anticoagulante, aumentando o risco de hemorragias. Monitorar o tempo de protrombina e avaliar ajuste da dose de varfarina. Anti-inflamatrios no esteroides (Aine): inibem o metabolismo heptico de gliclazida, com aumento do efeito hipoglicemiante. Monitorar glicose sangunea e avaliar reduo da dose de gliclazida durante o tratamento com um Aine. Bloqueadores beta-adrenrgicos: podem allterar o metabolismo glicmico causando hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardioprevalentes tendem a causar menos distrbios glicmicos e o risco de mascarar sintomas hipoglicmicos, como tremor, reduzido. Ciprofloxacino e demais fluoroquinolonas: podem alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente e avaliar reduo da dose de gliclazida. Inibidores de monoamina oxidase (Imao): estimulam a secreo de insulina, causando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso central e vertigens. Monitorar nveis sanguneos de glicose quando um Imao for adicionado ou retirado da terapia e avaliar reduo da dose de gliclazida. Rifampicina: induz o metabolismo heptico de gliclazida, com reduo do efeito hipoglicemiante. Monitorar glicose sangunea e avaliar ajuste da dose de gliclazida durante o tratamento com rifampicina. lcool: pode provocar hipoglicemia e efeito semelhante ao do dissulfiram. Recomendar a reduo do consumo de lcool, sempre acompanhado de alimentos, a fim de amenizar o efeito hipoglicemiante do lcool.Insulina humana NPH e insulina humana regular Bloqueadores beta-adrenrgicos: podem alterar o metabolismo glicmico, prolongar e mascarar sinais e sintomas de hipoglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardiosseletivos tendem a causar menos distrbios glicmicos, com menor risco de mascarar sintomas de hipoglicemia. Ciprofloxacino e outras fluoroquinolonas: podem alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Se a associao for necessria, monitorar concentraes sanguneas de glicose periodicamente. Avaliar reduo da dose de insulina. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), feno-grego (Trigonella foenum graecum), tansagem (espcies do gnero Plantago, designadas genericamente em ingls pelo nome Psyllium), melo-de-so-caetano (Momordica charantia) e goma guar: podem aumentar o risco de hipoglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Inibidores de monoamina oxidase (Imao): podem estimular a secreo de insulina causando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso central e vertigens. Monitorar glicose sangunea quando um Imao for adicionado ou retirado da terapia e avaliar reduo da dose de insulina.Fonte: Gusso; Lopes, 2012.continua59Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusQuadro 9 Principais interaes medicamentosas de frmacos hipoglicemiantes e insulinas que esto contidos na Rename 2012Denominao genricaInteraes medicamentosasCloridrato de Metformina Bloqueadores beta-adrenrgicos: podem alterar o metabolismo glicmico causando hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardioprevalentes oferecem menor risco de distrbios glicmicos e de mascaramento dos sintomas de hipoglicemia. Cefalexina e cimetidina: podem elevar as concentraes plasmticas de metformina pela inibio de sua excreo tubular. Monitorar o surgimento de efeitos adversos associados ao cloridrato de metformina e avaliar reduo da dose. Ciprofloxacino, outras fluoroquinolonas: alterao do metabolismo da glicose, com hipoglicemia ou hiperglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Avaliar reduo da dose de cloridrato de metformina. Contrastes radiolgicos iodados: risco de acidose ltica e falncia renal aguda. O uso simultneo contraindicado. Interromper tratamento se houver necessidade de exames radiolgicos com administrao intravenosa de contrastes radiolgicos iodados; restabelecer tratamento aps normalizao da funo renal. Enalapril: pode causar acidose ltica e hiperpotassemia. Evitar uso simultneo em pacientes com insuficincia renal. Glucomanano: risco de reduo da absoro do cloridrato de metformina. Administrar os medicamentos em diferentes perodos do dia. Inibidores de monoamina oxidase (Imao): podem estimular secreo de insulina provocando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso central e vertigens. Monitorar glicose sangunea quando um Imao for adicionado ou retirado da terapia. Avaliar reduo da dose de cloridrato de metformina. Plantas como Psyllium (nome utilizado em ingls para designar algumas espcies do gnero Plantago; no Brasil, espcies deste gnero so conhecidas como tansagem), melo-de-so-caetano (Momordica charantia), erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), feno-grego (Trigonella foenum graecum) ou produtos derivados: podem aumentar o risco de hipoglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Topiramato: pode alterar a biotransformao de ambos os frmacos. Monitorar glicose sangunea quando o topiramato for adicionado ou retirado da terapia. Avaliar reduo da dose de cloridrato de metformina.Glibenclamida Gliclazida cido acetilsaliclico e outros anti-inflamatrios no esteroides (Aine): pode haver aumento no risco de hipoglicemia. Intensificar o controle da glicemia durante o uso concomitante com Aine, pois pode ser necessrio reduzir a dose do hipoglicemiante quando um anti-inflamatrio for adicionado ao esquema do paciente. Monitorar tambm ao descontinuar o uso do anti-inflamatrio. lcool: o uso de etanol com hipoglicemiantes orais pode provocar hipoglicemia e reao semelhante do dissulfiram. Pacientes devem ser orientados a no ingerirem bebidas alcolicas. Bloqueadores beta-adrenrgicos: podem alterar o metabolismo glicmico causando hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardiosseletivos tendem a causar menos distrbios glicmicos e menor risco de mascarar sintomas de hipoglicemia. Bosentana: pode elevar a concentrao de enzimas hepticas. O uso concomitante com glibenclamida contraindicado, devendo ser avaliada a utilizao de outro hipoglicemiante oral. Ciclosporina: pode aumentar a toxicidade do imunossupressor, causando disfuno renal, colestase e parestesia. Avaliar ajuste da dose de ciclosporina. Claritromicina: pode haver aumento das concentraes da glibenclamida, com aumento do risco de hipoglicemia. Cautela se for administrada claritromicina a paciente usurio de glibenclamida. Considerar monitoria adicional da glicose e educar o paciente para reconhecer sinais e sintomas de hipoglicemia. Disopiramida: o uso em associao pode levar hipoglicemia. recomendada cautela em caso de uso concomitante. Fluoroquinolonas como o ciprofloxacino podem alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Quando for necessria a terapia concomitante com glibenclamida, monitorar a glicose sangunea; a alterao da dose do hipoglicemiante pode ser necessria. Glucomanano: pode diminuir a absoro da glibenclamida. recomendada a administrao dos medicamentos em diferentes perodos do dia. Inibidores de monoamina oxidase (Imao): podem estimular a secreo de insulina causando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso central e vertigens. Monitorar glicose sangunea quando um Imao for adicionado ou retirado da terapia. Avaliar reduo da dose de glibenclamida. Genfibrozila, sulfametoxazol, voriconazol: podem inibir o metabolismo heptico de glibenclamida, causando hipoglicemia. Monitorar glicose sangunea e avaliar reduo da dose do hipoglicemiante durante o tratamento conjunto. Plantas como Psyllium (nome utilizado em ingls para designar algumas espcies do gnero Plantago; no Brasil, espcies deste gnero so conhecidas como tansagem), melo-de-so-caetano (Momordica charantia), erva-de-so-joo (Hypericum perforatum) e feno-grego (Trigonella foenum graecum) ou fitoterpicos derivados destas espcies: podem aumentar o risco de hipoglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Rifapentina e rifampicina: podem provocar reduo do efeito hipoglicemiante por induo do metabolismo heptico. Monitorar glicose sangunea e avaliar ajuste da dose de glibenclamida durante o tratamento associado. Varfarina: o uso concomitante pode potencializar o efeito do anticoagulante, aumentando o risco de hemorragias. Monitorar o tempo de protrombina e avaliar ajuste da dose de varfarina. Anti-inflamatrios no esteroides (Aine): inibem o metabolismo heptico de gliclazida, com aumento do efeito hipoglicemiante. Monitorar glicose sangunea e avaliar reduo da dose de gliclazida durante o tratamento com um Aine. Bloqueadores beta-adrenrgicos: podem allterar o metabolismo glicmico causando hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardioprevalentes tendem a causar menos distrbios glicmicos e o risco de mascarar sintomas hipoglicmicos, como tremor, reduzido. Ciprofloxacino e demais fluoroquinolonas: podem alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente e avaliar reduo da dose de gliclazida. Inibidores de monoamina oxidase (Imao): estimulam a secreo de insulina, causando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso central e vertigens. Monitorar nveis sanguneos de glicose quando um Imao for adicionado ou retirado da terapia e avaliar reduo da dose de gliclazida. Rifampicina: induz o metabolismo heptico de gliclazida, com reduo do efeito hipoglicemiante. Monitorar glicose sangunea e avaliar ajuste da dose de gliclazida durante o tratamento com rifampicina. lcool: pode provocar hipoglicemia e efeito semelhante ao do dissulfiram. Recomendar a reduo do consumo de lcool, sempre acompanhado de alimentos, a fim de amenizar o efeito hipoglicemiante do lcool.Insulina humana NPH e insulina humana regular Bloqueadores beta-adrenrgicos: podem alterar o metabolismo glicmico, prolongar e mascarar sinais e sintomas de hipoglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardiosseletivos tendem a causar menos distrbios glicmicos, com menor risco de mascarar sintomas de hipoglicemia. Ciprofloxacino e outras fluoroquinolonas: podem alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Se a associao for necessria, monitorar concentraes sanguneas de glicose periodicamente. Avaliar reduo da dose de insulina. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), feno-grego (Trigonella foenum graecum), tansagem (espcies do gnero Plantago, designadas genericamente em ingls pelo nome Psyllium), melo-de-so-caetano (Momordica charantia) e goma guar: podem aumentar o risco de hipoglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Inibidores de monoamina oxidase (Imao): podem estimular a secreo de insulina causando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso central e vertigens. Monitorar glicose sangunea quando um Imao for adicionado ou retirado da terapia e avaliar reduo da dose de insulina.Fonte: Gusso; Lopes, 2012.conclusoDenominao genricaInteraes medicamentosas60Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica3.4.6 Consideraes sobre os riscos de diabetes associados com o uso de medicamentosPessoas em alto risco de DM tipo 2 podem apresentar hipertenso e/ou alto risco cardiovascular e, como tal, utilizam medicamentos que podem aumentar o risco de desenvolver a doena. Os betabloqueadores e os diurticos tiazdicos aumentam o risco de diabetes quando comparados a outros anti-hipertensivos no diurticos [GRADE B] (MESSERLI; BANGALORE; JULIUS, 2008).Leia mais sobre o tratamento da HAS em pessoas com alto risco de diabetes em Cadernos de Ateno Bsica, n 37 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Hipertenso Arterial Sistmica, desta Coleo.3.5 AcompanhamentoAs orientaes para o acompanhamento da pessoa com DM esto descritas ao longo deste Captulo. No entanto, vale lembrar que depois de definido o tratamento medicamentoso, importante que a pessoa com DM mantenha o acompanhamento pela equipe multidisciplinar para avaliar a evoluo da doena e a adeso s orientaes, de acordo com uma estratificao de risco.O Quadro 10 traz uma sugesto de estratificao de risco para a pessoa com DM de acordo com o controle metablico.Quadro 10 Estratificao de risco para a pessoa com DMRisco CritrioBaixo Pessoa com glicemia de jejum alterada e intolerncia sobrecarga de glicoseMdioPessoa com DM diagnosticado e: Controle metablico (HbA1c 61Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusRisco CritrioGesto de casoPessoa com DM diagnosticado e:Mau controle metablico (HbA1c >9) ou pressrico apesar de mltiplos esforos prviosMltiplas internaes por complicaes agudas nos ltimos 12 mesesSndrome arterial aguda h menos de 12 meses AVC, acidente isqumico transitrio (AIT), IAM, angina instvel, doena arterial perifrica (DAP) com interveno cirrgicaComplicaes crnicas severas doena renal estgios 4 e 5, p diabtico de risco alto, ulcerado ou com necrose ou com infeco.Comorbidades severas (cncer, doena neurolgica degenerativa, doenas metablicas entre outras)Risco social idoso dependente em instituio de longa permanncia; pessoas com baixo grau de autonomia, incapacidade de autocuidado, dependncia e ausncia de rede de apoio familiar ou socialFonte: DAB/SAS/MS. O nmero de consultas e de atendimento para usurio com DM tipo 2 deve considerar a estratificao de risco apresentada acima. No entanto, a equipe deve estar ciente de que a programao do cuidado no deve ser rgida e se limitar ao critrio de controle metablico ou ao critrio de presena de uma doena especfica. importante considerar tambm os determinantes sociais de Sade, os princpios da Ateno Bsica descritos na Poltica Nacional de Ateno Bsica, as necessidades individuais, bem como as intercorrncias clnicas.3.6 Um olhar por ciclo de vidaAs observaes referentes a crianas, a adolescentes e a idosos foram descritas ao longo deste captulo.3.6.1 Diabetes e gravidezA mulher com DM tipo 1 ou 2 deve ser encorajada a obter o melhor controle metablico possvel antes da concepo (HbA1C 62Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaReferncias AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes 2011. Diabetes Care, Alexandria, v. 34, Suppl. 1, p. S1161, 2011.______. Standards of medical care in diabetes 2012. Diabetes Care, Alexandria, v. 35, Suppl. 1, p. S1163, 2012.______. Standards of medical care in diabetes 2013. Diabetes Care, Alexandria, v. 36, Suppl. 1, p. S1166, 2013.BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Formulrio Teraputico Nacional 2010: Rename 2010. 2. ed. Braslia, 2010. CURRIE, C. J. et al. Survival as a function of HbA(1c) in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. The Lancet, London, v. 375, n. 9713, p. 481489, 2010.DUNCAN, B. B. et al. Medicina Ambulatorial, Condudas de Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 4. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2013GAEDE, P. et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. The New England Journal of Medicine, [S.l.], v. 358, n. 6, p. 580591, 2008.GAEDE, P.; PEDERSEN, O. 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Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).The Lancet, London, v. 352, n. 9131, p. 837853, 1998.USE of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus. Report of a World Health Organization Consultation. Diabetes Research and Clinical Practice, [S.l.], v. 93, n. 3, p. 299309, 2011. DOI: .YUDKIN, J. S.; RICHTER, B.; GALE, E. A. M. Intensified glucose lowering in type 2 diabetes: time for a reappraisal. Diabetologia, [S.l.], v. 53, n. 10, p. 20792085, 2010.Preveno e Manejo das Complicaes Agudas e Crnicas do Diabetes Mellitus na Ateno Bsica467Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus4.1 IntroduoO diabetes mellitus (DM) no controlado pode provocar, a longo prazo, disfuno e falncia de vrios rgos, especialmente rins, olhos, nervos, corao e vasos sanguneos. Estudos epidemiolgicos sustentam a hiptese de uma relao direta e independente entre os nveis sanguneos de glicose e a doena cardiovascular. Tambm est associado ao aumento da mortalidade e ao alto risco de desenvolvimento de complicaes micro e macrovasculares, bem como de neuropatias. Desta forma, o DM considerado causa de cegueira, insuficincia renal e amputaes de membros, sendo responsvel por gastos expressivos em sade, alm de substancial reduo da capacidade de trabalho e da expectativa de vida (SCHMIDT et al., 2010).Por isso, a deteco de retinopatia, nefropatia, neuropatia e p diabtico deve ser realizada em tempo oportuno, com definio de responsabilidades compartilhadas entre a Ateno Bsica e os demais nveis de ateno, para acompanhamento e seguimento do caso. As complicaes do DM podem ser classificadas em complicaes agudas (hipoglicemia, cetoacidose e coma hiperosmolar) e crnicas, como a retinopatia, a nefropatia, e a neuropatia diabticas.4.2 Complicaes agudas do diabetesAs complicaes agudas do DM incluem a descompensao hiperglicmica aguda, com glicemia casual superior a 250 mg/dl, que pode evoluir para complicaes mais graves como cetoacidose diabtica e sndrome hiperosmolar hiperglicmica no cettica, e a hipoglicemia, com glicemia casual inferior a 60 mg/dL. Essas complicaes requerem ao imediata da pessoa, da famlia ou dos amigos, e do servio de Sade. A orientao adequada ao paciente e famlia e a disponibilidade de um servio de pronto atendimento, telefnico ou no local, so fundamentais para auxiliar a pessoa a impedir que o quadro evolua para quadros clnicos mais graves.4.2.1 Descompensao hiperglicmica agudaCetoacidoseA cetoacidose uma emergncia endocrinolgica decorrente da deficincia absoluta ou relativa de insulina, potencialmente letal, com mortalidade em torno de 5%. A cetoacidose ocorre principalmente em pacientes com DM tipo 1, sendo, diversas vezes, a primeira manifestao da doena. A pessoa com DM tipo 2, que mantm uma reserva pancretica de insulina, raramente desenvolve essa complicao.Os principais fatores precipitantes so infeco, m aderncia ao tratamento (omisso da aplicao de insulina, abuso alimentar), uso de medicaes hiperglicemiantes e outras 68Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsicaintercorrncias graves (AVC, IAM ou trauma). Indivduos em mau controle glicmico so particularmente vulnerveis a essa complicao. Os principais sintomas so: polidipsia, poliria, enurese, hlito cetnico, fadiga, viso turva, nuseas e dor abdominal, alm de vmitos, desidratao, hiperventilao e alteraes do estado mental. O diagnstico realizado por hiperglicemia (glicemia maior de 250 mg/dl), cetonemia e acidose metablica (pH 69Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusTabela 5 Avaliao e tratamento da descompensao aguda do DMAvaliao Diagnstica Histria: causa da descompensao (mudana e no aderncia ao esquema de insulina, doenas e medicaes intercorrentes, abuso alimentar). Exame fsico: presso arterial, frequncia cardaca e respiratria, temperatura axilar, avaliao do estado mental, hlito cetnico, boca, garganta e ouvidos, ausculta respiratria, exame abdominal, gnglios linfticos, pele, exame neurolgico. Exames complementares: glicemia capilar, cetonria e exame comum de urina, se sintomas de infeco urinria.Conduta Hidratao oral e tratamento da doena intercorrente. Pessoas com glicemia >250 mg/dL, cetonria e hlito cetnico, desidratao ou vmitos: encaminhar para servio de emergncia prontamente. Pessoas com glicemia >250 mg/dL e cetonria, mas sem os agravantes acima: administrar 20% da dose de insulina diria sob a forma de insulina regular e revisar em quatro horas. Repetir a dose se glicemia >250 mg/dL. Se no melhorar no prximo teste ou mostrar agravantes, encaminhar prontamente ao servio de emergncia. A pessoa deve ser hidratada com soro fisiolgico 0,9% endovenoso em acesso venoso calibroso. Pacientes com glicemia >250 mg/dL, sem cetonria, mas com manifestaes clnicas, administrar 10% da dose total de insulina e observar de 4 em 4 horas at estabilizao. Havendo piora do quadro, encaminhar para servio de emergncia. A pessoa tambm deve ser hidratada com soro fisiolgico 0,9% endovenoso em acesso venoso calibroso.Fonte: DAB/SAS/MS.4.2.2 HipoglicemiaHipoglicemia a diminuio dos nveis glicmicos com ou sem sintomas para valores abaixo de 70 mg/dL (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). Os sintomas clnicos, entretanto, usualmente ocorrem quando a glicose plasmtica menor de 60 mg/dl a 50 mg/dl, podendo esse limiar ser mais alto, para aqueles pacientes cujas mdias de glicemias so elevadas, ou mais baixo para aqueles que fazem tratamento intensivo e esto acostumados a glicemias mais baixas (BRASIL, 2012).Geralmente, a queda da glicemia leva a sintomas neuroglicopnicos (fome, tontura, fraqueza, dor de cabea, confuso, coma, convulso) e a manifestaes de liberao do sistema simptico (sudorese, taquicardia, apreenso, tremor) (CRYER, 2008). Fatores de risco para hipoglicemia incluem idade avanada, abuso de lcool, desnutrio, insuficincia renal, atraso ou omisso de refeies, exerccio vigoroso, consumo excessivo de lcool e erro na administrao de insulina ou de hipoglicemiante oral.A grande maioria das hipoglicemias leve e facilmente tratvel pelo prprio paciente. A hipoglicemia pode ser grave quando a pessoa ignora ou trata inadequadamente suas manifestaes precoces, quando no reconhece ou no apresenta essas manifestaes, ou quando a secreo de hormnios contrarreguladores deficiente, o que pode ocorrer com a evoluo da doena. Todo esforo deve ser feito para prevenir tais hipoglicemias graves ou trat-las prontamente.70Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaA deteco precoce da hipoglicemia evita seu agravamento. Para tanto necessrio identificar os sinais precoces como sudorese, cefaleia, palpitao, tremores ou uma sensao desagradvel de apreenso. Quando isso no ocorre, a cooperao da famlia, amigos e colegas fundamental; eles podem alertar para um sinal de hipoglicemia quando esta ainda no foi percebida pelo paciente. O tratamento precisa ser imediato, com pequena dose de carboidrato simples (10 g a 20g), repetindo-a em 15 minutos, se necessrio. Em geral, 10 g de carboidrato simples esto presentes em duas colheres de ch de acar, 100 ml de suco de fruta ou duas balas (Quadro 11).Quadro 11 Instrues para o manejo da hipoglicemia pelo paciente, famlia e servio de SadePaciente Ingerir 10 g a 20 g de carboidrato de absoro rpida; repetir em 10 a 15 minutos, se necessrio.Amigo ou Familiar Se a pessoa no conseguir engolir, no forar. Pode-se colocar acar ou mel embaixo da lngua ou entre a gengiva e a bochecha e lev-lo imediatamente a um servio de Sade.Servio de Sade Se existirem sinais de hipoglicemia grave, administrar 25 mL de glicose a 50% via endovenosa em acesso de grande calibre, com velocidade de 3 ml/min e manter veia com glicose a 10% at recuperar plenamente a conscincia ou glicemia maior de 60 mg/dL; manter ento esquema oral, observando o paciente enquanto perdurar o pico da insulina; pacientes que recebem sulfonilureias devem ser observados por 48h a 72h para detectar possvel recorrncia.FONTE: BRASIL, 2010; BRASIL, 2012.A hiperglicemia matinal persistente precisa ser investigada como consequncia de hipoglicemia noturna (efeito Somogyi). O diagnstico diferencial com o efeito do alvorecer (hiperglicemia matinal por deficincia de insulina, agravada pela secreo de hormnios contrarreguladores de madrugada) necessrio para definir a conduta adequada. O efeito Somogyi requer reduo da dose ou reviso do horrio de aplicao da insulina noturna; o efeito do alvorecer requer aumento da dose de medicao em uso e com frequncia ajuste de horrio da insulina noturna. Para preveno da hipoglicemia noturna, pode-se orientar um lanche antes de dormir que contenha carboidratos, protenas e gorduras, por exemplo, um copo de leite (300 mL).Pessoas muito suscetveis ocorrncia de hipoglicemias ou que tenham hipoglicemias assintomticas requerem relaxamento das metas teraputicas (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2009), j que o tratamento intensivo do diabetes aumenta a incidncia de hipoglicemias graves em trs vezes (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1997).Leia mais sobre o manejo das complicaes agudas do diabetes no Cadernos de Ateno Bsica, n 28 volume II Acolhimento Demanda Espontnea, disponvel em: .71Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus4.3 Preveno e manejo das complicaes crnicas do diabetesA histria natural do DM tipo 1 e tipo 2 marcada pelo aparecimento de complicaes crnicas. Algumas, referidas como microvasculares, so especficas do diabetes, como a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia diabtica. Outras, ditas macrovasculares, mesmo no sendo especficas do diabetes, so mais graves nos indivduos acometidos, sendo a principal causa da morbimortalidade associada ao diabetes.O risco de desenvolver complicaes crnicas graves muitas vezes superior ao de pessoas sem diabetes 30 vezes para cegueira, 40 vezes para amputaes de membros inferiores, 2 a 5 vezes para IAM e 2 a 3 vezes para AVC (DONELLY, 2000). A patogenia dessas complicaes ainda no est totalmente esclarecida. A durao do diabetes um fator de risco importante, mas outros fatores como hipertenso arterial, fumo e colesterol elevado interagem com a hiperglicemia, determinando o curso clnico da micro e da macroangiopatia (DONELLY, 2000). Sabe-se tambm que as complicaes micro e macrovasculares apresentam fatores de risco e mecanismos comuns a hiperglicemia, a obesidade, a resistncia ao da insulina, a inflamao branda e crnica e a disfuno endotelial. Caracterizados pela sndrome metablica, esses processos causais determinam o diabetes e suas complicaes, apresentando interfaces moleculares que constituem alvos teraputicos comuns. O controle da obesidade, por exemplo, mostra melhora em todos os parmetros da sndrome metablica. A implementao simultnea de medidas farmacolgicas e no farmacolgicas, com o objetivo de controlar a hiperglicemia, a hipertenso, a dislipidemia e a microalbuminria, quando comparada a intervenes tradicionais, foi eficaz na reduo de vrias complicaes do diabetes tipo 2, em um acompanhamento de 7 a 8 anos, reduzindo em 53% o risco de doena cardiovascular, em 58% o desenvolvimento de retinopatia, em 61% a incidncia de nefropatia e em 63% de neuropatia autonmica (GAEDE, 2003) [GRADE B].Desta forma, fica evidente a necessidade de se integrar planos de preveno e controle de doenas micro e macrovasculares. Por essa razo, a abordagem geral de hbitos de vida sudveis apresentadas no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica pode ser utilizada tambm para quem tem diabetes.4.3.1 Doena macrovascular As doenas isqumicas cardiovasculares so mais frequentes e mais precoces em indivduos com diabetes, comparativamente aos demais. Em mulheres com diabetes, o efeito protetor do gnero feminino desaparece. 72Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaA sintomatologia das trs grandes manifestaes cardiovasculares doena coronariana, doena cerebrovascular e doena vascular perifrica , em geral, semelhante em pacientes com e sem diabetes. Contudo, alguns pontos merecem destaque: a angina de peito e o IAM podem ocorrer de forma atpica na apresentao e na caracterizao da dor (devido presena de neuropatia autonmica cardaca do diabetes); as manifestaes cerebrais de hipoglicemia podem mimetizar ataques isqumicos transitrios; a evoluo ps-infarto pior nos pacientes com diabetes.Alm disso, pessoas com DM apresentam algumas particularidades no seu manejo, que sero discutidas a seguir.Intervenes preventivas cardiovascularesTodas as pessoas com DM devem ser alertadas quanto presena dos seguintes fatores de risco para doena macrovascular: tabagismo, dislipidemia, hipertenso, hiperglicemia e obesidade central (SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2010). Um plano de ao pode ser desenvolvido para dar apoio s pessoas no controle destes fatores de risco. A equipe precisa auxiliar e apoiar as pessoas com DM na suspenso do tabagismo, adoo de uma dieta saudvel e realizao de atividade fsica de forma regular. Entre os antidiabticos, a metformina merece destaque pela proteo cardiovascular que oferece, conforme visto no Captulo 3 deste Caderno de Ateno Bsica. As estatinas so efetivas na preveno primria e secundria de eventos cardiovasculares em pessoas com diabetes [GRADE A] (PY RL et al., 1997; COLHOUN et al., 2004; COLLINS et al., 2003; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2012). Todas as pessoas com diabetes e evidncia clnica de doena aterosclertica devem receber estatina independente do valor inicial do LDL (COLLINS et al., 2003). Na ausncia de doena cardiovascular, pode-se considerar o uso de estatina naqueles com risco absoluto de eventos coronarianos de >20% em 10 anos ou nos pacientes com >40 anos e um ou mais fatores de risco cardiovascular (COLLINS et al., 2003). Vale lembrar que o uso de fibratos associados a estatinas no reduz eventos cardiovasculares em pessoas com DM, mesmo nos de alto risco (GINSBERG et al., 2010) [GRADE A].Terapia antiplaquetria claramente benfica em portadores de doena cardiovascular clnica, em especial na preveno secundria (BAIGENT et al., 2009; ANTITHROMBOTIC TRIALISTS' COLLABORATION, 2002) [GRADE A]. Nas pessoas com diabetes sem doena cardiovascular diagnosticada, o benefcio do cido acetil saliclico (AAS) na preveno primria de eventos cardiovasculares, em termos de reduo relativa de risco, menor, e para muitos pesquisadores no supera o aumento de risco de sangramentos importantes (DE BERARDIS, 2009; CAVADAS, 2011) [GRADE C]. Desta forma, AAS no deve ser utilizado indiscriminadamente nessa situao.Uma situao que merece ateno especial no tratamento anti-hipertensivo de pessoas com DM a presena de hipotenso postural como sinal de neuropatia autonmica. Frequentemente, essas pessoas apresentam nveis pressricos mais elevados na posio de decbito em relao ao ortostatismo, 73Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellituspodendo beneficiarem-se da administrao de medicao anti-hipertensiva antes de deitar. Para recomendaes de tratamento anti-hipertensivos, Cadernos de Ateno Bsica, n 37 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Hipertenso Arterial Sistmica, desta Coleo.4.3.2 Doena microvascular e neuropticaO controle da hiperglicemia assume maior importncia na preveno das complicaes microvasculares do que na preveno das complicaes macrovasculares. No entanto, considerando que fatores de risco como fumo, hipertenso, dislipidemia, inflamao crnica e a disfuno endotelial, comumente associados doena aterosclertica, tambm so fatores de risco para retinopatia, nefropatia e p diabtico (SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2010), o controle da glicemia to essencial quanto o controle da presso arterial no DM tipo 2 (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998). Outra forma de preveno da progresso das complicaes microvasculares sua deteco precoce, com o objetivo de intensificar as intervenes preventivas anteriormente discutidas e implementar novas terapias comprovadamente efetivas (MCINTOSH et al., 2003).Retinopatia diabticaA retinopatia diabtica a primeira causa de cegueira adquirida aps a puberdade. Embora a cegueira seja um evento raro (aproximadamente 20/100.000/ano) em pacientes com diabetes (GENZ et al., 2010), a perda de acuidade visual comum aps dez anos de diagnstico, acontecendo em 20% a 40% dos pacientes mais idosos (MOSS; KLEIN; KLEIN, 1994). A retinopatia assintomtica nas suas fases iniciais, no sendo possvel detect-la sem a realizao de fundoscopia. Aps 20 anos do diagnstico, quase todos os indivduos com DM tipo 1 e mais do que 60% daqueles com DM tipo 2 apresentam alguma forma de retinopatia. Dos indivduos com DM tipo 2, 4% apresentam retinopatia no momento do diagnstico, sendo que 4% a 8% j apresentam perda de acuidade visual (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998; KOHNER et al., 1998). Alm dos fatores de risco anteriormente citados para doena microvascular, para a retinopatia pode-se adicionar a presena de nefropatia (BOELTER et al., 2006) e a gestao (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 2000). A retinopatia pode ser graduada em retinopatia no proliferativa leve, moderada ou grave e retinopatia proliferativa. Essa classificao leva em conta que o risco de perda de viso na retinopatia no proliferativa grave semelhante ao da proliferativa, devendo ser manejada da mesma forma. O edema macular, tambm tratvel, outra complicao ocular do diabetes associada diminuio importante da acuidade visual e pode acometer pessoas em todas as fases da retinopatia (CIULLA; AMADOR; ZINMAN, 2003). O rastreamento desse problema tem como objetivo o diagnstico precoce de retinopatia grave, uma vez que existe interveno efetiva. No DM tipo 1, o rastreamento deve ser realizado em adultos ou crianas maiores de dez anos aps cinco anos de diagnstico do diabetes [Grau de Recomendao B]. No DM tipo 2, o rastreamento deve iniciar no momento do diagnstico [Grau 74Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsicade Recomendao B] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). A periodicidade do rastreamento importante para garantir a relao de custo-efetividade da interveno preventiva, sugere-se que este rastreamento seja realizado anualmente. Na presena de retinopatia, o intervalo de avaliaes determinado caso a caso, mas recomendado que seja realizado com maior frequncia (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013).O mtodo que tem sensibilidade e especificidade adequadas (>80% e >95%, respectivamente) para esse contexto a fotografia do fundo de olho sob dilatao pupilar (SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK, 2010). Uma alternativa de menor sensibilidade a fundoscopia sob dilatao da pupila. A escolha do mtodo depende da disponibilidade de recursos.As mulheres com DM que planejam engravidar devem ser alertadas sobre os riscos de piora da retinopatia diabtica (FONG et al., 2003; KLEIN; MOSS; KLEIN, 1990; THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 2000). Antes da gravidez e no primeiro trimestre desta, deve ser feita avaliao da retina. O acompanhamento na gravidez dever ser estabelecido de acordo com as alteraes observadas, mas dever ser feito, no mnimo, a cada trs meses. O controle ser mais frequente se a paciente mostrar modificaes retinianas ou apresentar hipertenso arterial. As mulheres cujo diabetes inicia na gravidez (diabetes gestacional) no necessitam ser rastreadas para retinopatia diabtica.Tratamento da retinopatia diabticaDeve-se buscar o controle dos fatores de risco descritos anteriormente, com nfase no controle glicmico e pressrico adequados [Grau de Recomendao A] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). O controle metablico intensivo (HbA1c 75Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitusde sombra ou cortina sobre parte do campo da viso) precisam ser avaliados de forma imediata. Os casos de retinopatia proliferativa ou pr-proliferativa grave, suspeita de maculopatia (pela presena de exudatos a uma distncia menor do que um dimetro de disco ptico do centro da fvea ou exudatos circinados ou em grupo dentro da mcula) tambm precisam ser considerados.Outras alteraes ocularesAlm da retinopatia e edema macular, outras doenas oculares so encontradas com maior frequncia no diabetes, como a catarata e o glaucoma de ngulo aberto. Pode haver tambm oftalmoplegia, com paralisia de msculos extraoculares, envolvendo o terceiro, o quarto e o sexto pares cranianos. Em casos de paralisia, deve ser feito o diagnstico diferencial com outras neuropatias e mesmo com AVC. A paralisia geralmente regride em alguns meses. Caso isso no ocorra em seis meses, provvel que a causa no seja o diabetes. importante lembrar que os ndices de refrao alteram-se agudamente conforme os nveis glicmicos. Por essa razo, a prescrio de lentes corretivas s deve ser realizada quando a pessoa atingir o melhor controle possvel por, pelo menos, trs a quatro semanas.Nefropatia diabticaA nefropatia diabtica uma complicao microvascular do diabetes associada com morte prematura por uremia ou problemas cardiovasculares. a principal causa de doena renal crnica em pacientes que ingressam em servios de dilise (BRUNO; GROSS, 2000). A nefropatia diabtica classificada em fases: normoalbuminria, microalbuminria (ou nefropatia incipiente) e macroalbuminria (nefropatia clnica ou estabelecida ou proteinria clnica) de acordo com valores crescentes de excreo urinria de albumina (GROSS et al., 2005). A prevalncia de macroalbuminria em pacientes com diabetes tipo 1 pode chegar a 40% e em pacientes com diabetes tipo 2 varia de 5% a 20% (CARAMORI; FIORETTO; MAUER, 2000). A progresso dos estgios da nefropatia diabtica no rgida, podendo ocorrer regresso da microalbuminria (CARAMORI; FIORETTO; MAUER, 2000; PERKINS, 2003).Rastreamento e diagnstico da nefropatia diabticaO rastreamento da nefropatia diabtica inicia no diagnstico do DM tipo 2 e cinco anos aps o diagnstico no DM tipo 1 [Grau de Recomendao B] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). No caso de exame normal, este deve ser repetido anualmente. O diagnstico de nefropatia diabtica pode ser feito utilizando-se diferentes tipos de coleta de urina, mas o rastreamento deve iniciar preferencialmente pela dosagem de microalbuminria em amostra isolada de urina, devido acurcia diagnstica e facilidade desse tipo de coleta (GROSS et al., 2005; ZELMANOVITZ et al., 1997). Na amostra de urina isolada, primeira da manh ou amostra casual, pode-se medir o ndice albumina/creatinina ou apenas a concentrao de albumina (GROSS et al., 1999; INCERTI et al., 2005). Todo teste de microalbuminria anormal deve ser confirmado em duas de trs amostras coletadas em um intervalo de trs a seis meses, devido variabilidade diria da excreo urinria 76Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsicade albumina (GROSS et al., 2005). A Tabela 6 descreve os pontos de corte diagnsticos adotados para caracterizar os estgios da nefropatia diabtica de acordo com o tipo de coleta de urina.Tabela 6 Valores de albumina utilizados para o diagnstico dos estgios da nefropatia diabticaTipo de exame Normoalbuminria Microalbuminria MacroalbuminriaAmostra de urina isolada, casual77Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitusa filtrao glomerular, muitas vezes atribuindo rtulo de doena para pessoas com funo renal normal.TFG = a (creatinina srica/b) c idade(0,993)Onde para a atribui-se os seguintes valores:o Negra Mulheres = 166 Homens = 163o Branca/outras Mulheres = 144 Homens = 141Para b:o Mulheres = 0,7o Homens = 0,9E para c: o Mulheres Creatinina srica 0,7 mg/dL = - 0,329 Creatinina srica > 0,7 mg/dL = - 1,209o Homens Creatinina srica 0,7 mg/dL = - 0,411 Creatinina srica > 0,7 mg/dL = - 1,209Manejo da nefropatia diabticaO controle adequado da glicose e da presso arterial pode reduzir o risco de desenvolver a nefropatia diabtica e diminuir a sua progresso [Grau de Recomendao A] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). No entanto, o controle metablico intensivo (HbA1C 78Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsicacom esquemas teraputicos incluindo inibidores da enzima conversora de angiotensina (Ieca) ou frmacos que atuam no sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA). Os Ieca e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) so igualmente eficazes em reduzir a albuminria. Os BRA, podem reduzir em 27% o risco de insuficincia renal terminal [GRADE B] e em 25% o risco da progresso da nefropatia [GRADE A] em pessoas com microalbuminria ou macroalbuminria (SARAFIDIS et al., 2008). Outras intervenes incluem a manipulao de componentes da dieta, controle da dislipidemia e recomendao de suspenso do tabagismo. Intervenes mltiplas parecem ser eficazes na preveno do desenvolvimento da nefropatia (GAEDE et al., 2003; 1999). A suspenso do tabagismo foi associada a menor risco de progresso para macroalbuminria e menor queda da taxa de filtrao glomerular [GRADE D].Existem diferentes indicaes de quando encaminhar esses pacientes para acompanhamento na ateno especializada, mas sugere-se que (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE, 2008) todo paciente com suspeita de nefropatia por causas no diabticas, presena de macroalbuminria, doena renal crnica em estgios 4 e 5 ou perda rpida de funo renal (>5 ml/min/ano ou >10 ml/min/ano em um perodo de 5 anos) deva ser encaminhado ao nefrologista.O acompanhamento das pessoas com doena renal crnica (DRC) em estgio 3b poder ser mantido na UBS para tratamento dos fatores de risco modificveis para a progresso da doena renal e cardiovascular. Havendo necessidade, os servios de ateno especializada podero realizar o matriciamento das equipes de Ateno Bsica em relao ao atendimento desse paciente.Neuropatia diabticaA neuropatia diabtica apresenta um quadro variado, com mltiplos sinais e sintomas, dependentes de sua localizao em fibras nervosas sensoriais, motoras e/ou autonmicas. A neuropatia pode variar de assintomtica at fisicamente incapacitante. O controle glicmico estrito previne a neuropatia clnica [GRADE A] (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1993; 1995; REICHARD, 1991). Estudo em pacientes com diabetes tipo 1 mostrou reduo de 64% na incidncia de neuropatia clnica (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1993).Neuropatias sensitivo-motorasPolineuropatia simtrica distal: a forma mais comum de neuropatia diabtica perifrica e apresenta trs estgios: inicial, sintomtico e grave. O estgio inicial , em geral, assintomtico, mas pode haver diminuio de sensibilidade. O perodo sintomtico caracterizado por perda de sensibilidade, dormncia e, muitas vezes, parestesias e/ou dor. O estgio grave apresenta envolvimento motor com limitao funcional e com potencial para ulcerao nos membros inferiores. A avaliao dos ps da pessoa com DM ser discutida no Captulo 5 deste Caderno de Ateno Bsica.79Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusNeuropatias focais: Mononeuropatias: so formas raras de incio sbito, natureza assimtrica e de curso autolimitado. Exemplos de mononeuropatias com dficit motor so a paralisia facial, oculomotora e citico-popltea; um exemplo de mononeuropatia sensitiva a ocorrncia de forte dor na regio intercostal. Miorradiculopatia: apresenta quadro clnico de dor e atrofia muscular intensa na cintura plvica, ndegas e coxas com incio insidioso. Neurites compressivas: podem ocorrer sndromes como a do tnel carpal ou tarsal. So identificadas por dor e parestesias nas mos, antebraos ou ps e por hipotrofia dos pequenos msculos das mos e/ou dos ps.Neuropatias autonmicas Cardiovascular: caracterizada pela resposta anormal da frequncia cardaca a diferentes estmulos (respirao profunda, levantar-se do decbito, manobra de Valsalva), mas pode permanecer assintomtica por muito tempo. Esse tipo de neuropatia est associado maior mortalidade cardiovascular, provavelmente por arritmias ou isquemia silenciosa, devendo ser suspeitado na presena de taquicardia de repouso e/ou hipotenso postural. Hipotenso postural: muito comum e pode ser suspeitada quando a pessoa se queixa de nuseas, astenia, tonturas, alteraes visuais e at sncope ao se levantar. Tais sintomas acentuam-se com o uso de diurticos, vasodilatadores e fenotiazinas. O diagnstico confirmado quando h uma reduo da presso sistlica menor ou igual a 20 mmHg e/ou da diastlica menor ou igual a 10 mmHg 3 minutos aps a mudana da posio deitada para de p. No existe tratamento especfico. Gastrointestinal: Alteraes do hbito intestinal so manifestaes comuns de neuropatia autonmica. As formas mais graves encontradas so a gastroparesia associada com anorexia, emagrecimento, dispepsia, nuseas e vmitos de estase , e a enteropatia manifestada por diarreia noturna, incontinncia fecal, constipao. O diagnstico sempre de excluso, sendo necessria investigao de leso estrutural do trato gastrointestinal, m absoro ou at mesmo excluso da causa por uso de metformina, laxativos ou adoantes, como o sorbitol. Uma vez excludas outras causas, o tratamento sintomtico. Urogenital: A bexiga neurognica leva reteno, incontinncia e infeces urinrias. O diagnstico baseia-se na demonstrao de resduo vesical aps a mico espontnea e deve ser considerado na presena de infeces urinrias de repetio, dilatao do sistema coletor renal ou perda de funo renal. Manobras regulares de esvaziamento completo da bexiga devem ser orientadas (manobra de Crede3). Pode haver necessidade de cateterismo intermitente. Havendo dificuldade nesse processo ou infeces urinrias persistentes, pode-se avaliar a necessidade de encaminhamento ao urologista. A impotncia e a ejaculao retrgrada so complicaes frequentes no homem com diabetes. Na mulher, podem ocorrer dispareunia e reduo da libido. Neuropatia sudomotora: manifesta-se pela anidrose plantar, com pele seca, fissuras e hiperqueratose nos ps, favorecendo o surgimento das lceras neuropticas. Neuropatia pupilar: causa hemeralopia ou dificuldade para viso noturna, que exige cuidados ao conduzir veculos noite. 3 Colocar as mos, imediatamente, abaixo da rea umbilical; uma mo acima da outra, pressionar, firmemente, para baixo e em direo ao arco plvico; repetir seis ou sete vezes, at que no seja expelida mais urina; esperar alguns minutos, e repetir, novamente, para garantir o esvaziamento completo) [GRADE D] (MAGALHES; CHIOCHETTA, 2002).80Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaTratamento da neuropatia diabticaO tratamento da neuropatia na maioria das vezes sintomtico. Como visto acima, timo controle glicmico importante para a preveno de neuropatia [GRADE A] bem como para evitar sua progresso [GRADE B] (ALBERS et al., 2010; THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1993; 1995). Casos que apresentam muita dor e que no respondem ao controle metablico podem inicialmente ser manejados com analgsicos no opioides. Os antidepressivos tricclicos tambm so efetivos no tratamento da dor na neuropatia diabtica [GRADE B] (WONG; CHUNG; WONG, 2007). Antidepressivos tricclicos devem ser usados com cautela na presena de neuropatia autonmica ou distrbios de conduo cardaca (amitriptilina 25 mg ao deitar, aumentando gradativamente at mximo de 150 mg a 200 mg). Anticonvulsivantes, como carbamazepina, cido valproico e gabapentina, so tambm efetivos no tratamento da dor neuroptica em diabticos [GRADE B] (WONG; CHUNG; WONG, 2007; MOORE et al., 2011; GILL et al., 2011) e sua efetividade clnica semelhante aos antidepressivos tricclicos. A carbamazepina pode ser utilizada como primeira escolha ou na falha dos antidepressivos tricclicos, mas est associada a maior prevalncia de efeitos sedativos do sistema nervoso central (MCQUAY et al., 1995). 4.4 Diabetes e depressoAs pessoas com DM so acometidas de depresso com prevalncia pelo menos trs vezes maior que a verificada na populao adulta no diabtica. A depresso um sofrimento marcado pela diminuio da autoestima, que acomete pessoas aparentemente saudveis do ponto de vista orgnico, mas que est presente em proporo muito maior nas pessoas doentes, em especial naquelas acometidas de doenas crnicas. As limitaes de diversas ordens impostas pelo diabetes, tais como as restries nutricionais, a necessidade do uso contnuo de medicamentos, frequentemente sob forma injetvel, a frustrao pela dificuldade de alcanar as metas de controle, a possibilidade de discriminao no ambiente social e no mercado de trabalho e as incapacidades decorrentes das complicaes em estado avanado, fragilizam emocionalmente e psicologicamente as pessoas diabticas e comprometem sua autoestima, abrindo o caminho para a depresso.Uma vez estabelecida a depresso, sua influncia negativa no controle do diabetes evidente. Pessoas deprimidas ficam desmotivadas para aderir s recomendaes e ao plano de autocuidado. O quadro a seguir apresenta duas perguntas que podero ser realizadas pela equipe de Ateno Bsica no rastreamento de possveis sintomas de depresso nas pessoas com DM em acompanhamento na Unidade Bsica de Sade. Se a resposta for sim* para as duas perguntas a pessoa poder ser investigada com mais profundidade para a depresso.81Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus1) Durante o ltimo ms, voc se sentiu incomodado por estar triste, desmotivado, deprimido ou sem esperana?2) Durante o ltimo ms, voc se sentiu incomodado por ter pouco interesse ou prazer em fazer as coisas?Fonte: (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION adaptada de WHOOLEY et al., 1997; ANDERSON et al., 2008).*Critrio diagnstico: Sim para as duas questes (sensibilidade de 96% a 97% e especificidade de 57% a 67%).4.5 Diabetes e multimorbidadeEm estudo de pacientes com diabetes atendidos em ateno primria na Esccia, 86% tinham outra condio crnica e 47% trs ou mais condies crnicas adicionais (THE SCOTTISH SCHOOL OF PRIMARY CARE, 2011). A presena da multimorbidade pode dificultar a adeso ao tratamento. Por exemplo, um paciente com depresso ou artrose significativa pode ter mais dificuldade em seguir a recomendao de mudana do estilo de vida, por diminuio da motivao no primeiro caso e limitao funcional no segundo. Alm disso, a adeso s medicaes prescritas pode ser menor no caso da pessoa que necessita utilizar medicamentos para diferentes condies (polifarmcia). A Tabela 7 descreve algumas comorbidades, alm daquelas j discutidas, frequentemente encontradas em pessoas com diabetes, com observaes e condutas sugeridas em relao elas (ANDERSON et al., 2001; COLQUHOUN, 1997). Tabela 7 Comorbidades frequentes e seu manejo em pessoas com DMComorbidade Observaes Conduta SugeridaApneia do sonoCondio associada obesidade, principalmente de distribuio central, pode acometer mais de 50% dos pacientes com diabetes e obesidade (PAMIDI et al., 2010). Recomendar perda de peso [GRADE B] (FOSTER et al., 2010) e considerar encaminhamento para avaliao, visto que tratamento da apneia do sono melhora o controle pressrico (BAZZANO et al., 2007). Esteatose hepticaCondio frequentemente associada ao desenvolvimento de doena heptica crnica no alcolica e carcinoma hepatocelular (EL-SERAG, 2004). O tratamento baseia-se nas mesmas estratgias utilizadas para o tratamento do diabetes (perda de peso, controle da glicemia e dislipidemia) (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2012). Diminuio dos nveis de testosteronaOs nveis sricos de testosterona so menores nos pacientes com diabetes, provavelmente devido obesidade (DHINDSA, 2011). Devido ausncia de benefcio do tratamento desta condio em indivduos assintomticos, no se recomenda o seu rastreamento.continua82Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaComorbidade Observaes Conduta SugeridaCncerH aumento do risco de cncer, em geral, em aproximadamente 40%, e especificamente de fgado, pncreas, endomtrio, clon, mama e bexiga (SUH; KIM, 2011). Recomendao de controle dos fatores de risco (obesidade, tabagismo e sedentarismo) e ateno para sinais de cncer. FraturasPessoas com DM tipo 1 apresentam diminuio da massa ssea e os com DM tipo 2 apresentam aumento, mas os dois tipos de DM apresentam maior risco de fraturas.Acessar histria de fraturas; instituir medidas preventivas nos pacientes em maior risco de fratura (reduo de risco de quedas, evitar drogas que reduzem a massa ssea como glicocorticoides); rastrear e tratar osteoporose em pessoas idosas.Alteraes cognitivasO diabetes est associado a maior risco de demncia por todas as causas (OHARA et al., 2011). Estar ciente da maior possibilidade de dficits cognitivos, investigando declnio em funo cognitiva quando suspeitado.Tuberculose A tuberculose mais frequente em pacientes com diabetes (GOINS, 2012). Investigao de tuberculose como causa de sintomas como tosse persistente.Fonte: DAB/SAS/MS.concluso83Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusRefernciasACE INHIBITORS IN DIABETIC NEPHROPATHY TRIALIST GROUP. 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Oitenta e cinco por cento das amputaes de membros inferiores no DM so precedidas de ulceraes, sendo que os principais fatores associados so a neuropatia perifrica, deformidades no p e os traumatismos (GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO, 2001).Neste captulo ser abordada a avaliao dos ps de adultos com DM na Ateno Bsica, bem como a classificao do risco de complicaes nas extremidades.A preveno, por meio do exame frequente dos ps de pessoas com DM, realizado pelo mdico ou pela enfermeira da Ateno Bsica, de vital importncia para a reduo das complicaes. H evidncias sobre a importncia do rastreamento em todas as pessoas com diabetes a fim de identificar aquelas com maior risco para ulcerao nos ps, que podem se beneficiar das intervenes profilticas, incluindo o estmulo ao autocuidado (SINGH; ARMSTRONS; LIPSKY, 2005).O estmulo ao autocuidado faz parte das aes de preveno de lcera nos ps. Ao avaliar o potencial para o autocuidado, o profissional precisar observar alguns aspectos, listados no Quadro 12. Quadro 12 Orientaes para a promoo do autocuidado de pessoas com DM em relao ao cuidado com os ps Avaliar o conhecimento do paciente sobre o diabetes; Avaliar o conhecimento sobre os cuidados com os ps e as unhas (complicaes agudas e crnicas de fcil identificao); Avaliar o comportamento do paciente com relao aos seus ps; Avaliar o cuidado executado pela pessoa; Avaliar o apoio familiar no cuidado com os ps; Avaliar as condies dos calados e das palmilhas.Fonte: DAB/SAS/MS.94Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica5.2 FisiopatologiaAs lceras no p da pessoa com DM podem ter um componente isqumico, neuroptico ou misto.O p isqumico caracteriza-se por histria de claudicao intermitente, isto , dor em repouso que piora com exerccio ou elevao do membro superior. inspeo, observa-se rubor postural do p e palidez elevao do membro inferior. Ao exame fsico, o p apresenta-se frio, com ausncia dos pulsos tibial posterior e pedioso dorsal (GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO, 2001). A neuropatia diabtica a complicao mais comum do diabetes e compreende um conjunto de sndromes clnicas que afetam o sistema nervoso perifrico sensitivo, motor e autonmico, de forma isolada ou difusa, nos segmentos proximal ou distal, de instalao aguda ou crnica, de carter reversvel ou irreversvel, manifestando-se silenciosamente ou com quadros sintomticos dramticos. Afeta 50% das pessoas com DM com mais de 60 anos, pode estar presente antes da deteco da perda da sensibilidade protetora, resultando em maior vulnerabilidade a traumas e maior risco de desenvolver lcera (BARR; BOUWMAN; LOBECK, 1996).O p neuroptico caracteriza-se por alterao da sensibilidade dos membros inferiores. Na histria, o paciente pode referir sintomas como formigamentos, sensao de queimao que melhora com exerccio ou sintomas de diminuio da sensibilidade, como perder o sapato sem notar ou leses traumticas assintomticas. No entanto, muitas pessoas com perda de sensao clinicamente significativa so assintomticas (GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO, 2001). O p neuropata pode se apresentar com temperatura elevada por aumento do fluxo sanguneo, podendo ser difcil diferenci-lo de um p com infeco de partes moles. Ao exame, o achado mais importante a diminuio da sensibilidade. A ausncia da sensibilidade vibratria e de percepo est associada com maior risco de ulceraes (MCNEELY et al., 1995). Alm disso, pode-se observar atrofia da musculatura interssea, aumento do arco plantar, dedos em garra e calos em reas de aumento de presso (JEFFCOATE; HARDING, 2003).As deformidades dos ps associadas com a neuropatia perifrica (diminuio da sensibilidade) e com diminuio da mobilidade articular levam a um aumento da presso em reas de apoio e em proeminncias sseas, ocasionando dano tecidual (JEFFCOATE; HARDING, 2003). Essas leses repetidas formam calos, bolhas, ferimentos superficiais e, em ltimo caso, lceras de pele.5.3 Consulta de acompanhamento de pessoas com DM e a avaliao dos ps recomendado que toda pessoa com DM realize o exame dos ps anualmente, identificando fatores de risco para lcera e amputao (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). A consulta de acompanhamento de pessoas com DM dever incluir uma rotina sistemtica de avaliao da sensibilidade protetora e da integridade dos ps com vistas a prevenir danos. 95Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusDurante a consulta mdica e/ou de enfermagem, alguns aspectos da histria so essenciais para a identificao das pessoas de maior risco para ulcerao dos ps.Vrias condies contribuem para a ulcerao nos ps da pessoa com DM, das quais a neuropatia geralmente o evento inicial mais importante, levando formao de lceras (SINGH et al., 2005). Alm da neuropatia, a presso plantar excessiva e o trauma repetitivo tambm so causas de lcera nos ps (WU et al., 2007). O Quadro 13 lista alguns fatores de risco para lcera nos ps (BOULTON et al., 2008).Quadro 13 Fatores de risco para lceras nos ps Amputao prvia lcera nos ps no passado Neuropatia perifrica Deformidade nos ps Doena vascular perifrica Nefropatia diabtica (especialmente em dilise) Mau controle glicmico TabagismoFonte: DAB/SAS/MS.A pessoa tambm dever ser questionada em relao presena de sintomas neuropticos positivos (dor em queimao ou em agulhada, sensao de choque) e negativos (dormncia, sensao de p morto), alm da presena de sintomas vasculares (como claudicao intermitente), controle glicmico e complicaes (BOULTON et al., 2008).Como j foi dito no captulo anterior, o controle glicmico rigoroso previne a neuropatia clnica [GRADE A] (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP, 1998; The Diabetes Control and complications Trial Research Group, 1995; Reichard et al., 1991 ). Estudo em pacientes com DM tipo 1 mostrou reduo de 64% na incidncia de neuropatia clnica (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP, 1995). Em seguida, a pessoa dever retirar os calados e meias. Uma cuidadosa inspeo dos ps dever ser realizada em local bem iluminado. O profissional dever avaliar se os calados so apropriados aos ps da pessoa, observando se so ajustados e confortveis. Neste momento, importante observar seis caractersticas do calado: estilo, modelo, largura, comprimento, material e costuras na parte interna. O calado ideal para pessoas com DM deve privilegiar o conforto e a reduo das reas de presso. prefervel que o sapato tenha cano alto, couro macio que permita a transpirao do p, alargamento da lateral para acomodar as deformidades como artelhos em garra e hlux valgus e caso tenha salto, recomendado que seja no estilo Anabela (PRAZERES, 2009). Calados desgastados, com palmilhas deformadas, muito curtos ou apertados podem provocar vermelhido, bolhas ou calosidades (BOULTON et al., 2008). 96Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaA redistribuio da carga pressrica, assim como o uso de calados que corrijam as alteraes biomecnicas e que protejam as reas ulceradas, tem papel no tratamento das leses estabelecidas, bem como na preveno de novas leses (UCCIOLI et al., 1995).O segundo passo o exame fsico minucioso dos ps que didaticamente pode ser dividido em quatro etapas: Avaliao da pele; Avaliao musculoesqueltica; Avaliao vascular; Avaliao neurolgica.Avaliao da peleA inspeo da pele deve ser ampla, incluindo observao da higiene dos ps e corte das unhas, pele ressecada e/ou descamativa, unhas espessadas e/ou onicomicose, intertrigo mictico, pesquisando-se a presena de bolhas, ulcerao ou reas de eritema. Diferenas na temperatura de todo o p ou parte dele, em relao ao outro p, podem indicar doena vascular ou ulcerao (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2012). Nesta situao, deve-se avaliar a necessidade de encaminhamento ao cirurgio vascular.Avaliao musculoesquelticaA avaliao musculoesqueltica inclui a inspeo de eventuais deformidades. Deformidades rgidas so definidas como contraturas que no so facilmente reduzidas manualmente e, frequentemente, envolvem os dedos (BOULTON et al., 2008).As deformidades mais comuns aumentam as presses plantares, causam ruptura da pele e incluem a hiperextenso da articulao metarsofalangeana com flexo das interfalangeanas (dedo em garra) ou extenso da interfalangeana distal (dedo em martelo) (BOULTON et al., 2008).A artropatia de Charcot acomete pessoas com neuropatia nos ps e se apresenta como eritema, calor, edema, perda da concavidade da regio plantar causando uma grosseira deformidade. Nesta situao, a equipe deve avaliar a necessidade de encaminhamento a ateno especializada (BOULTON et al., 2008).Avaliao vascularA palpao dos pulsos pedioso e tibial posterior deve ser registrada como presente ou ausente. Alm do pulso importante observar a temperatura, os pelos, o estado da pele e dos msculos. Ao verificar-se a ausncia ou diminuio importante de pulso perifrico, atrofia da pele e msculos, rarefao dos pelos, deve-se avaliar a necessidade de encaminhar a pessoa ao cirurgio vascular (BOULTON, 2008).97Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusAvaliao neurolgica A avaliao neurolgica tem como principal objetivo identificar a perda da sensibilidade protetora (PSP), que pode se estabelecer antes do surgimento de eventuais sintomas.Sero abordados quatro testes clnicos que so prticos e teis no diagnstico da PSP: monofilamento de 10 g, diapaso de 128 Hz, percepo de picada e reflexo aquileu. Recomenda-se que sejam utilizados, pelo menos, dois destes testes para avaliar a PSP. A literatura recomenda a utilizao do teste com monofilamento de 10 g associado a outro teste. Um ou dois testes anormais sugerem PSP, enquanto pelo menos dois testes normais (e nenhum anormal) descartam a PSP. Em todos os testes, deve-se aplicar, no mnimo, trs repeties, intercalada com uma aplicao falsa. Um teste normal quando o paciente afirma que sente, no mnimo, duas das trs repeties.Recomenda-se que o profissional de Sade utilize pelo menos o teste com monofilamento de 10 g associado a outro teste [Grau de Recomendao B] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). Sempre que possvel o teste de avaliao de reflexos deve ser includo nessa avaliao.A seguir descreve-se a tcnica de realizao dos quatro testes recomendados.Teste de sensibilidade com monofilamento de 10 gA perda da sensao de presso usando o monofilamento de 10 g altamente preditiva de ulcerao futura. Qualquer rea insensvel indica PSP. Recomenda-se que quatro regies sejam pesquisadas: hlux (superfcie plantar da falange distal) e as 1, 3 e 5 cabeas dos metatarsos de cada p, determinando uma sensibilidade de 90% e especificidade de 80%. A tcnica correta descrita e demonstrada na Figura 3: A pessoa dever ficar sentada de frente para o examinador com os ps apoiados, de forma confortvel. Orientar sobre a avaliao e demonstrar o teste com o monofilamento utilizando uma rea da pele com sensibilidade normal. Solicitar pessoa que feche os olhos. O filamento aplicado sobre a pele perpendicularmente produzindo uma curvatura no fio. Essa curvatura no deve encostar-se pele da pessoa, para no produzir estmulo extra. reas com calosidades devem ser evitadas. Se o filamento escorregar na pele no momento do toque, no considerar a resposta e repetir o teste no mesmo ponto. Comear o teste com o fio a uma distncia de 2 cm da rea a ser testada. Tocar a pele com o filamento mantendo sua curva por 2 segundos. Evitar movimentos bruscos ou muito lentos. Solicitar ao paciente que responda sim quando sentir o toque ou no caso no sinta e perguntar onde sente a presso (p direito ou esquerdo). Repetir aplicao duas vezes no mesmo local, mas alternar com, pelo menos, uma aplicao simulada, quando nenhum filamento aplicado (em um total de trs perguntas em cada ponto).98Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica No caso de resposta positiva e negativa em um mesmo ponto, considera-se o teste normal caso a pessoa acerte duas das trs tentativas e teste anormal na presena de duas respostas incorretas.Figura 3 Aplicao do monofilamento 10 gFonte: BOULTON, 2008.O monofilamento no de uso individual ou descartvel, por isso, recomenda-se que seja realizada a limpeza do produto com uma soluo de sabo lquido e gua morna aps cada uso. No h necessidade de o produto passar por processo de esterilizao em autoclave. recomendado que o monofilamento fique em repouso por 24 horas a cada 10 pacientes examinados, para que mantenha a tenso de 10 g. A vida til do produto em geral de 18 meses.Teste com o diapaso de 128 HzO uso desta ferramenta uma forma prtica de avaliar a sensibilidade vibratria. O cabo do diapaso deve ser posicionado sobre a falange distal do hlux (Figura 4). Alternativamente, o malolo lateral pode ser utilizado. O teste considerado anormal quando a pessoa perde a sensao da vibrao enquanto o examinador ainda percebe o diapaso vibrando (BOULTON et al., 2008).Figura 4 Exame sensorial com diapasoFonte: GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO, 200199Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusPrimeiro, aplique o diapaso nos punhos do paciente (ou cotovelo ou clavcula) para que ele saiba o que esperar. A pessoa no deve ser capaz de ver se ou onde o examinador aplica o diapaso. O diapaso aplicado sobre uma parte ssea no lado dorsal da falange distal do hlux. O diapaso deve ser aplicado perpendicularmente com presso constante, repita esta aplicao duas vezes, mas alterne esta com pelo menos uma aplicao simulada em que o diapaso no esteja vibrando. O teste positivo se o paciente responde de forma incorreta pelo menos duas de trs aplicaes e negativo com duas das trs respostas corretas. Se o paciente incapaz de sentir as vibraes no hlux, o teste repetido mais proximalmente (tuberosidade tibial, malolo) (BOULTON et al., 2008). Teste para a sensao de picadaUtiliza-se um objeto pontiagudo para testar a percepo ttil dolorosa da picada como uma agulha ou palito, na superfcie dorsal da pele prxima a unha do hlux. A falta de percepo diante da aplicao do objeto indica um teste alterado e aumenta o risco de ulcerao (BOULTON et al., 2008).Teste para o reflexo aquileuCom o tornozelo em posio neutra, utiliza-se um martelo apropriado para percusso do tendo de Aquiles. O teste considerado alterado quando h ausncia da flexo do p (BOULTON et al., 2008).Na consulta mdica e de enfermagem para pessoas com DM na Ateno Bsica, ser possvel, por meio da avaliao sistemtica dos ps, prevenir, suspeitar ou identificar precocemente neuropatia perifrica com diminuio da sensibilidade, deformidades, insuficincia vascular e lcera em membro inferior. fundamental o adequado registro em pronturio dessa avaliao. Se forem identificadas anormalidades durante a avaliao tambm dever ser registrado o manejo com cada um dos achados especficos. No Quadro 14, apresenta-se um resumo dos achados mais frequentes e sugestes de manejo para cada uma das situaes.Quadro 14 Achados especficos no exame do p de pessoas com DM e sugestes de manejoAchados Sugestes de manejolcera, descolorao, edema, necroseAvaliao mdica se nova lcera, descolorao, edema ou necrose.Ausncia de pulsosAvaliar sinais e sintomas de isquemia e encaminhar para avaliao especializada.Calo Avaliar a necessidade de remoo do calo.Infeco fngica Avaliao mdica para tratamento com antimictico.Infeco bacteriana Avaliao mdica imediata para tratamento.Unha encravadaAvaliar a necessidade de correo e orientar para que no tente corrigir o problema sozinho.continua100Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaAchados Sugestes de manejoDeformidades em psOrientar calado apropriado e considerar avaliao com ortopedista ou encaminhar para rtese.Higiene inadequadaEscuta para identificar fatores que no permitem a higiene adequada e orientaes sobre o tema.Calados e/ou meias inadequadasImplementar estratgias educativas e de apoio para realizar as orientaes sobre calados e meias adequados (Veja Quadro 15).Desconhecimento sobre autoavaliao e autocuidadoOrientar e anotar no pronturio a necessidade de avaliao frequente com reforo das orientaes. Implementar estratgias para desenvolvimento do autocuidado, identificar rede de apoio e manter apoio at que a pessoa ou sua rede tenha autossuficincia.Fonte: Adaptado de CURITIBA, 2010.5.4 Classificao de risco para complicaes no pAps as informaes e dados obtidos por meio da histria e do exame fsico, a equipe poder classificar o risco de futuras complicaes (lceras, internaes e amputaes) avaliar a necessidade de referncia ao servio especializado e definir a periodicidade de acompanhamento e avaliao dos ps. Os ps podero ser avaliados por intermdio de uma escala de quatro categorias de risco para complicaes em membros inferiores para pessoas com DM, apresentada no Quadro 15. As recomendaes de acordo com a classificao podero ser adaptadas conforme a realidade local.Quadro 15 Classificao de risco de complicaes em membros inferiores baseada na histria e no exame fsico da pessoa com DMCategoria de RiscoDefinio Recomendao Acompanhamento*0Sem PSP Sem DAPOrientaes sobre calados apropriados.Estmulo ao autocuidado.Anual, com mdico ou enfermeiro da Ateno Bsica.1PSP com ou sem deformidade Considerar o uso de calados adaptados.Considerar correo cirrgica caso no haja adaptao.A cada 3 a 6 meses com mdico ou enfermeiro da Ateno Bsica.conclusocontinua101Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusCategoria de RiscoDefinio Recomendao Acompanhamento*2DAP com ou sem PSPConsiderar o uso de calados adaptados. Considerar necessidade de encaminhamento ao cirurgio vascular.A cada 2 a 3 meses com mdico e/ou enfermeiro da Ateno Bsica. Avaliar encaminhamento ao cirurgio vascular.3Histria de lcera ou amputaoConsiderar o uso de calados adaptados.Considerar correo cirrgica caso no haja adaptao. Se DAP, avaliar a necessidade de encaminhamento ao cirurgio vascular.A cada 1 a 2 meses com mdico e/ou enfermeiro da Ateno Bsica ou mdico especialista.Fonte: Adaptado de BOULTON, 2008.Nota: PSP = Perda da sensibilidade protetora; DAP = Doena arterial perifrica.* recomendado que o acompanhamento seja includo na rotina de cuidado definido para aquela pessoa.Aps a classificao do risco da pessoa ter complicaes nos ps, deve-se explicar a ela o significado dessa categoria e os aspectos fundamentais para a preveno de leses e cuidados com os ps, pactuando com ela o plano teraputico e acertando a periodicidade com que dever ir unidade de Sade.Fatores adicionais que podem indicar a necessidade de maior frequncia de consultas e o rastreamento de complicaes em membros inferiores (MAYFIELD et al., 2003): calos, calosidades nos ps, micoses (interdigital ou ungueal), unhas encravadas, deformidades nos ps e pododctilos; limitao da mobilidade articular; limitaes fsicas (p. ex.: cegueira ou reduo da viso) ou cognitivas para o autocuidado; baixo nvel de conhecimento sobre cuidados preventivos; condies de higiene inadequadas; baixo nvel socioeconmico e de escolaridade; pouco ou nenhum apoio familiar ou de amigos no dia a dia; e residncia em instituio de longa permanncia.concluso102Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica5.5 Pessoas com DM e ulceraes nos psNa presena de leso ulcerada no p, os cuidados devem ser imediatos, incluindo o tratamento da infeco, quando presente, a reduo do apoio no p doente, a limpeza da ferida e a avaliao da necessidade de encaminhamento ateno especializada. Na presena de excesso de queratina nos bordos da leso, esta deve ser removida a fim de expor a base da lcera. lceras superficiais frequentemente so infectadas por gram-positivos e podem ser tratadas ambulatorialmente com antibiticos orais.A necessidade de internao hospitalar pode ser considerada na presena de (GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO, 2001): lcera profunda com suspeita de comprometimento sseo ou de articulao; febre ou condies sistmicas desfavorveis; celulite (>2 cm ao redor da lcera); isquemia crtica; ou quando a pessoa no tem condies de realizar tratamento domiciliar adequado.Na presena de uma lcera profunda, pode-se solicitar radiografia ssea e velocidade de hemossedimentao ou sedimentao globular (VSG) para excluir a presena de osteomielite. Uma velocidade de hemossedimentao maior de 70 mm/h sugere fortemente infeco ssea, mas a radiografia pode ser normal at duas a trs semanas do incio da osteomielite (TEL et al., 2011). Na presena de infeco associada, antibioticoterapia emprica pode ser instituda [GRADE D] (TEL et al., 2011). A escolha do antibitico depende da gravidade da infeco. Com infeces leves (lcera superficial, com celulite maior de 2cm ao redor da lcera, sem osteomielite e sem comprometimento sistmico) o tratamento ambulatorial. O antibitico de primeira escolha amoxicilina + clavulanato (500 mg de 8h/8h), via oral por uma a duas semanas. A segunda escolha cefalexina (500 mg de 6h/6h), via oral por uma a duas semanas. Pessoas com infeces moderadas (lcera profunda com exsudato purulento, celulite, necrose leve a moderada, osteomielite ou manifestaes sistmicas de infeco), podem ser encaminhadas para tratamento hospitalar. A presena de lcera maior de 2 cm, teste probe-to-bone positivo (sentir que atingiu o osso por meio da lcera com uma sonda romba metlica estril), VSG maior de 70 mm/H ou Raio X anormal sugerem a presena de osteomielite (BUTALIA et al., 2008). Nestes casos, a primeira escolha antibitico endovenoso.A pessoa com infeco grave (lcera profunda com exsudato purulento, celulite, gangrena ou necrose extensa, osteomielite, bacteremia ou toxocidade sistmica) precisa ser encaminhada para tratamento hospitalar imediato. Na presena de osteomieltite o tratamento pode ser prolongado por at seis semanas, associado ou no ao desbridamento cirrgico.103Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusA pessoa que apresenta leso ulcerada em membros inferiores precisa de acompanhamento frequente. O profissional deve estar atento ao potencial para o autocuidado e rede de apoio do paciente, bem como cuidados especficos para esta complicao.O Quadro 16 resume alguns cuidados essenciais para leses ulceradas nos ps de pessoas com DM.Quadro 16 Cuidados recomendados para leses ulceradas nos ps de pessoas com DM Coleta de material para cultura nos ferimentos infectados (base da lcera). Limpeza diria com soluo fisiolgica 0,9% aquecida. No usar em nenhuma fase dos curativos: soluo furacinada, permanganato de potssio ou pomadas com antibiticos. Em caso de crosta ou calosidades, o desbridamento pode ser dirio, avaliando a necessidade de encaminhamento ao cirurgio. Uso de preparados enzimticos que no contenham antibiticos de acordo com protocolo local. Nestes casos, na fase inicial, a limpeza da leso deve ser feita duas vezes ao dia. Evitar o uso de esparadrapo diretamente sobre a pele. lceras infectadas e superficiais que no tenham comprometimento sseo ou de tendes devem ser tratadas com antibiticos via oral (ver texto). Orientar repouso, com o membro inferior afetado ligeiramente elevado, proteger o calcneo e a regio maleolar para que no surjam novas lceras e no apoiar o p no cho.Fonte: Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico, 2001.5.6 Pontos-chave para educao em Sade de pessoas com DM para preveno da ulcerao nos psA abordagem educativa de pessoas com DM para preveno da ocorrncia de ulceraes nos ps e para estabelecer um cuidado dirio adequado dos membros inferiores fundamental para evitar internaes desnecessrias e amputaes.O Quadro 17 apresenta pontos essenciais para a abordagem educativa desse tema.104Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaQuadro 17 Abordagem educativa de pessoa com DM para preveno da ocorrncia de ulceraes nos ps e/ou sua identificao precoceA) Todas as pessoas com DM e baixo risco de desenvolver lceras (Categoria 0)Abordar: Cuidados pessoais e orientao para o autoexame do p; Exame dirio do p para identificao de modificaes (mudana de cor, edema, dor, parestesias, rachaduras na pele); Sapatos (reforar importncia do sapato adequado, que deve se adaptar ao p, evitar presso em reas de apoio ou extremidades sseas); Higiene (lavar e secar cuidadosamente, especialmente nos espaos interdigitais) e hidratao diria dos ps com cremes (especialmente se possui pele seca); Cuidados com as unhas e os riscos associados com a remoo de pele e cutculas; Cuidado com traumas externos (animais, pregos, pedras nos sapatos etc.); Orientar a procurar um profissional de Sade se perceber alterao de cor, edema ou rachaduras na pele, dor ou perda de sensibilidade.B) Pessoas com DM e alto risco de desenvolver lceras nos ps (Categoria 1 ou 2)Abordar, alm dos pontos listados no item (A), os seguintes: Evitar caminhar descalo; Procurar ajuda profissional para manejo de calos, ceratose e ruptura de continuidade da pele; No utilizar produtos para calos e unhas sem a orientao de um profissional de Sade; Lembrar o potencial de queimadura dos ps dormentes, portanto sempre verificar a temperatura da gua em banhos, evitar aquecedores dos ps (bolsa-dgua quente, cobertores eltricos, fogueiras ou lareiras); No utilizar sapatos novos por perodos prolongados e amaciar os sapatos novos com uso por pequenos perodos de tempo antes de utiliz-lo rotineiramente; Usar protetor solar nos ps; Recomendaes para situaes especiais (feriados, passeios longos, ocasies sociais como casamentos e formaturas) e incluso na programao de perodos de repouso para os ps.C) Pessoas com DM e presena de lceras (Categoria 3)Abordar, alm dos itens (A) e (B), tambm os seguintes: Lembrar que infeces podem ocorrer e progredir rapidamente; A deteco e o tratamento precoce de leses aumentam as chances de um bom desfecho; Repouso apropriado do p/perna doente fundamental no processo de cura; Sinais e sintomas que devem ser observados e comunicados aos profissionais de Sade envolvidos no cuidado da pessoa: alteraes no tamanho da ulcerao e cor da pele (vermelhido) ao redor da lcera; marcas azuladas tipo hematomas e/ou escurecimento da pele, observar tipo de secreo (purulenta ou mida onde antes era seca), surgimento de novas ulceras ou bolhas nos ps; Se dor (lcera fica dolorosa ou desconfortvel ou p lateja) retornar UBS; Procurar a UBS imediatamente se perceber mudana no odor dos ps ou da leso ou se ocorrer edema e/ou sensao de mal-estar (febre, sintomas tipo resfriado, ou sintomas do diabetes mal controlado).Fonte: DAB/SAS/MS.105Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusConsiderando que 99% dos cuidados dirios necessrios ao tratamento do diabetes so realizados pela pessoa com DM ou seus familiares, o maior desafio dos profissionais de Sade consiste em estabelecer um processo efetivo de educao em Sade para promoo do desenvolvimento do autocuidado (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).A escolha de metodologias educativas participativas e que partam das necessidades da pessoa, bem como estabelecer com elas os objetivos e metas do processo so fundamentais para o sucesso de um programa educativo. Leia mais sobre o apoio ao autocuidado no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo.106Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaReferncias AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standars of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, Alexandria, v. 36, n. suppl. 1, Jan. 2013.BARR, C. E.; BOUWMAN, D. I.; LOBECK, F. Disease state considerations In: TODD, W. E.; NASH, D. Disease management: a systems approach to improving patients outcomes. Chicago: American Hospital Publishing Inc, 1996.BOULTON, A. J. M. et al. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care, Alexandria, v. 31, p.1679-1685, 2008.BUTALIA, S. et al. Does this patient with diabetes have osteomyelitis of the lower extremity? 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Recomendaes Nutricionais de Apoio Pessoa com Glicemia Alterada ou Diabetes Mellitus6111Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus6.1 IntroduoA terapia nutricional importante na preveno do diabetes mellitus (DM) e no retardo das complicaes associadas ao DM, integrando o conjunto de medidas de autocuidado e educao em Sade (AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2007; KIRSTEN et al., 2010; SANTOS et al., 2009; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2005). As modificaes na alimentao so reconhecidas como um recurso para o controle glicmico e reduo do risco das doenas cardiovasculares (KIRSTEN et al., 2010).Diversos estudos comprovam que a ateno nutricional importante na preveno do diabetes mellitus e no retardo das complicaes associadas doena, integrando o conjunto de medidas de autocuidado e educao em Sade (AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2007; KIRSTEN et al., 2010; SANTOS et al., 2009; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2005). A alimentao est relacionada diretamente com alguns fatores que interferem na preveno e/ou controle do DM tipo 2 e seus agravos. So eles: excesso de peso, dislipidemia, mau controle glicmico e padro alimentar com consumo excessivo de gordura saturada e pouca ingesto de frutas e vegetais (BRASIL, 2001; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). Assim, as modificaes na alimentao so reconhecidas como um recurso tanto para o controle glicmico como para o controle pressrico, manuteno ou perda de peso, resultando na reduo dos riscos associados s doenas cardiovasculares (KIRSTEN et al., 2010).6.2 O papel das equipes de Sade na abordagem da alimentao saudvel para adultos com glicemia alterada ou diabetes mellitus na ABDiante da relevncia da alimentao no controle do diabetes, alguns intrumentos podem apoiar as aes de educao em Sade. A verso de bolso do Guia Alimentar para a Populao Brasileira, Dez Passos para uma Alimentao Saudvel, um dos instrumentos construdos a partir das diretrizes da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (Pnan) e em consonncia com os preceitos da Organizao Pan-Americana da Sade e da Organizao Mundial da Sade. Apresentamos a verso geral no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo.A verso de bolso do Guia Alimentar para a Populao Brasileira tambm est disponvel em: .O Quadro 18 apresenta os Dez Passos para uma Alimentao Saudvel, com orientaes especficas voltadas preveno e ao cuidado no diabetes e os contedos que justificam cada mensagem. 112Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaQuadro 18 Dez passos para uma alimentao saudvel para pessoas com DM1. Realize 5 a 6 refeies dirias, evitando beliscar alimentos entre as refeies e permanecer longos perodos sem se alimentar.2. Evite o consumo de alimentos ricos em acar, como doces, sorvetes, biscoitos recheados, sucos em p e balas, preferindo aqueles sem acar como os diet, zero ou light. Utilize adoante em substituio ao acar, em quantidades moderadas! Leia os rtulos dos alimentos para verificar se eles possuem acar.3. Evite o consumo excessivo de alimentos ricos em carboidratos complexos como pes, bolos, biscoitos, arroz, macarro, angu, mandioca, car, batata e farinhas, preferindo os integrais. O ideal consumir seis pores dirias (uma poro = 1 po francs ou 2 fatias de po de forma ou 4 colheres de sopa de arroz).4. Consuma diariamente verduras (alface, almeiro, couve etc.) e legumes (cenoura, pepino, tomate, abobrinha etc.), preferencialmente crus. Recomenda-se ingerir, pelo menos, trs pores dirias (uma poro de verduras = 3 colheres de sopa; e de legumes = 2 colheres de sopa). Lembre-se: legumes como batata, mandioca e car no so recomendados.5. Consuma frutas diariamente. O ideal so trs pores dirias (uma poro = 1 ma mdia ou 1 banana ou 1 fatia mdia de mamo ou 1 laranja mdia). Para evitar o aumento da glicemia, prefira consumir as frutas acompanhadas com leite, aveia, linhaa, granola diet ou como sobremesa aps as refeies, sendo preferencialmente com casca ou bagao, por possurem maiores quantidades de fibras.6. Evite consumir alimentos ricos em sal como embutidos (presunto, salame e salsicha), temperos prontos (caldos de carnes e de legumes) e alimentos industrializados (azeitonas, enlatados, chips, sopas e molhos prontos etc.). Prefira temperos naturais como alho e ervas aromticas. Use pouco sal para cozinhar.7. Diminua o consumo de alimentos ricos em gordura (frituras; carnes como pernil, picanha, ma de peito, costela, asa de frango, linguia, su etc.; leite integral; queijos amarelos; salgados e manteiga). Prefira leite semidesnatado ou desnatado e carnes magras (msculo, acm, lombo etc.).8. Consuma peixe, assados e cozidos pelo menos, uma vez por semana.9. Reduza a quantidade de leo utilizado na preparao dos alimentos e evite o uso da banha de porco. Prefira alimentos cozidos, assados e preparados com pouco leo.10. Pratique atividade fsica regularmente, sob a superviso de um profissional capacitado, mas realize um lanche 30 minutos antes para ter energia suficiente para realizar o exerccio!Fonte: Universidade Federal de Minas Gerais. Centro Colaborador de Alimentao e Nutrio Sudeste II.Nota: No Cadernos de Ateno Bsica, n 38 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Obesidade voc encontrar anexas tabelas por grupos alimentares com a lista de equivalncia das pores de alimentos em gramas, medidas usuais e correspondentes de consumo com o seu respectivo contedo calrico.Os Dez Passos resumem as diretrizes do Guia Alimentar para a Populao Brasileira (BRASIL, 2006a) e contemplam as recomendaes das sociedades mdicas baseadas em evidncias cientficas. A sua utilizao vai depender da atividade que ser desenvolvida e do quanto o profissional est apropriado para utilizar esse instrumento. Por exemplo, em grupos de educao em Sade, as orientaes podem ser mais bem aproveitadas se expostas de maneira geral e 113Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitusproblematizadora, discutindo o quanto cada um dos participantes conhece e compreende essas informaes e se conseguem ou no adequar a sua alimentao (contexto cultural, social e econmico) s diretrizes. Em atendimentos individuais, o foco ser a motivao e o apoio para o autocuidado e, tambm, orientaes especficas a partir de inadequaes identificadas no padro alimentar para estmulo adequao dos hbitos alimentares o mais prximo possvel das recomendaes para alimentao saudvel. A leitura do Guia pode servir de base aos profissionais para recomendaes gerais de alimentao saudvel, para uma orientao mais detalhada, ou ainda, especificaes quanto indicao das quantidades e grupos de alimentos a serem consumidos diariamente (ver Cadernos de Ateno Bsica, n 38 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Obesidade, nesta Coleo). 6.3 Recomendaes nutricionais para adultos com DM tipo 2 em consulta mdica e de enfermagem na ABOs mdicos e os enfermeiros das equipes de AB realizam grande parte do acompanhamento das pessoas com DM em consulta individual. fundamental que esses profissionais estejam preparados para identificar os fatores de risco relacionados com a alimentao e que saibam realizar orientaes sobre alimentao saudvel para um adequado controle glicmico e para preveno de complicaes.A perda de peso por meio de mudana intensiva do estilo de vida, em especial atividade fsica e modificaes dietticas, aliada a benefcios como controle da hiperglicemia, resulta em melhoria dos demais fatores de risco cardiovasculares [GRADE B], especialmente para os indivduos com alto risco de desenvolverem o DM ver Quadro 19 (WING et al., 2010; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013).As recomendaes nutricionais prescritas para esse fim podem restringir calorias ou reduzir carboidratos, j que o benefcio observado semelhante entre as diferentes dietas (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2011; 2012). Dietas com baixo teor de carboidratos tm benefcio no controle glicmico, na perda de peso (mesmo sem focar na restrio calrica), na reduo do uso de medicaes e nos fatores de risco cardiovascular como aumento do HDL-colesterol, quando comparadas com dietas tradicionais (WESTMAN et al., 2008; ESPOSITO et al., 2009). Dietas com baixo ndice glicmico tambm apresentam benefcio no controle glicmico (reduo de 0,43% na HbA1c) e nveis de HDL-colesterol (BRAND-MILLER et al., 2003; JENKINS et al., 2008). A ingesto de gordura saturada deve ser 114Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaFigura 5 Fluxograma de abordagem nutricional para adultos com glicemia alterada ou DM em consulta mdica e de enfermagem na ABPessoas com glicemiaalterada ou DM na consulta mdicaou de enfermagemAvaliao antropomtrica(IMC e CA)Obesidade ousobrepeso e/ouCA aumentada?SIM NONOSIMOrientao nutricional(individual ou em grupo)com estabelecimento de metasApoio do nutricionistaou de outro profissionalda UBS e/ou NasfSeguem asorientaes?Metasalcanadas?Reestabelecer metasem conjunto com apessoa e com a equipemultiprofissionalMonitorar metas Reformular metasOrientaes geraise acompanhamentoconforme fluxograma detratamento de DMGlicemiaalterada oupresena de outrosfatores de riscorelacionados alimentao?SIMSIM NONOFonte: DAB/SAS/MS.IMC = ndice de Massa Corporal.CA = Circunferncia Abdominal.115Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusO Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica apresenta recomendaes dietticas importantes para o controle e manejo das doenas crnicas. Nessa seo, sero abordadas questes alimentares especficas relacionadas ao diabetes.Avaliao antropomtrica e identificao do padro alimentarAlm do clculo do ndice de Massa Corporal (IMC) e da avaliao da circunferncia abdominal (CA), conforme vimos no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, outra possibilidade que pode ser usada na avaliao antropomtrica da pessoa com diabetes a estratificao de risco a partir da avaliao combinada entre IMC e CA. O Quadro 19 apresenta essa estratificao. Os indivduos com risco aumentado ou com alto risco tm mais chances de apresentarem dislipidemia, resistncia insulina e hipertenso arterial sistmica, fatores de risco para doenas cardiovasculares (DCV) que caracterizam a Sndrome Metablica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2007).Quadro 19 Estratificao do risco metablico segundo o IMC e a CA combinadosCombinao da medida de CA e IMC para avaliar risco de DM tipo 2Classificao do peso IMCCircunferncia abdominal (cm)Homem: 94 102Mulher: 80 88>102>88Baixo peso 116Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsicaest relacionado ao maior risco para doena cardiovascular (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2007; SANTOS et al., 2009).Conhecer o padro alimentar pessoal e familiar fundamental, ainda, para identificar os fatores que possam contribuir ou prejudicar o controle glicmico ou que possam, ao longo do tempo, agravar a doena. A investigao do padro alimentar, em especial o consumo de alimentos com alto teor de acar e gordura saturada e o baixo consumo de fibras, frutas e vegetais, uma ferramenta importante para a preveno e o manejo do DM. No caso do controle glicmico estar insatisfatrio, necessria uma abordagem mais especfica na alimentao, principalmente quanto ingesto de carboidratos, e uma investigao mais rigorosa quanto aos horrios, qualidade e quantidade das refeies relacionadas com os horrios da medicao oral e/ou utilizao de insulina. As seguintes perguntas podem auxiliar na investigao de inadequaes alimentares (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003; BRASIL, 2006a): Quantas refeies realiza por dia? Quanto consome de alimentos como pes integrais, cereais integrais, arroz integral, farelos de aveia ou de trigo, semente de linhaa, feijes, entre outros? Qual a frequncia semanal do consumo de frutas e/ou vegetais? Qual o consumo de carnes e ovos (tipo e forma de preparo) por semana? Qual o consumo dirio de leite e derivados? Qual a quantidade de latas de leo utilizadas por ms? Para quantas pessoas? Qual o consumo de sal e de alimentos ricos em sdio como enlatados, embutidos, conservas, molhos prontos, molho de soja (shoyo), macarro instantneo, caldos de carnes, temperos prontos, defumados, snacks, laticnios, carnes conservadas no sal e refeies prontas? Consome acar ou bebidas adoadas em grande quantidade?Orientao nutricionalNo acompanhamento nutricional, necessrio promover educao em Sade com enfoque nos hbitos alimentares que, na maioria dos casos, se modificados, tm potencial para evitar e/ou retardar as complicaes do DM tipo 2 (BRASIL, 2001; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). Por isso, veremos adiante como questes especficas relacionadas alimentao podem contribuir ou afetar o controle metablico do usurio com DM.Carboidrato (CHO)H controvrsias na literatura quanto proporo de CHO da dieta. A recomendao diria 50% 60% do valor energtico total (VET) idntica da populao em geral (ANDERSON et al., 2004). No so recomendadas dietas low carb, isto , com menos de 130g de carboidratos/dia devido falta de evidncias cientficas que garantam sua segurana e eficcia, alm do impacto 117Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitusna funo renal, perfil lipdico, risco de hipoglicemia e do seu efeito ter sido demonstrado apenas em curto prazo [Grau de Recomendao A] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007; 2010; SANTOS et al., 2009; ANDERSON et al., 2004).A qualidade e a quantidade do carboidrato so determinantes da resposta glicmica em funo das diferenas nas taxas de hidrlise e absoro (SBD; SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2005; ANDERSON et al., 2004; COZZOLINO, 2007). O ndice glicmico (IG) nos alimentos o incremento sobre a curva glicmica causado pela ingesto de uma poro de 50 g de um alimento fonte de CHO comparado a um alimento padro (ANDERSON et al., 2004; COZZOLINO, 2007). A carga glicmica associa o ndice glicmico quantidade de carboidratos ingeridos e est relacionada positivamente com o diabetes tipo 2 [Grau de Recomendao A] (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2003).A utilizao de dietas com baixo IG pode servir como estratgia complementar no plano alimentar para o diabtico, principalmente em perodos de hiperglicemias (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2005; 2010; FOSTER-POWELL; HOLT; BRAND-MILLER, 2010). A diminuio da carga glicmica da dieta mostrou-se um mtodo efetivo para perda de peso e melhoria do perfil lipdico (THOMAS, ELLIOTT; BAUR, 2008).Carga Glicmica = g de CHO x IG100g de CHO: quantidade de carboidrato em gramasIG: ndice GlicmicoAs tabelas de IG esto disponveis no site da Sociedade Brasileira de Diabetes: e da Universidade de So Paulo: . Outros fatores podem influenciar na resposta glicmica, tais como: o tipo de preparao, combinao com outros alimentos, grau de maturao e processamento dos alimentos e o nvel de glicemia pr-prandial (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007) como mostra o Quadro 20.Quadro 20 Efeitos dos alimentos sobre a glicemiaAlimento Maior efeito na glicemia Menor efeito na glicemiaFruta Suco Com bagaoFruta Mais madura (doce) Menos maduraVegetais Cozidos CrusCHO SozinhoAcompanhado de protena, gordura e/ou fibraFonte: Tabela adaptada da American Diabetes Association, 2007.Os carboidratos simples como acar, mel, acar mascavo, garapa, melado, rapadura, doces em geral e alimentos industrializados que contenham acar devem ser evitados ou substitudos por adoantes no calricos (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007; SANTOS et al., 2009; 118Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). O acar comum poder ser utilizado com restrio, respeitando as limitaes indicadas na orientao diettica. A ingesto eventual poder ser permitida em pequenas quantidades (10 g a 15 g) como sobremesas, j que nesta quantidade e nesta forma so minimizados os picos hiperglicmicos decorrentes da sua ingesto (BANTLE et al., 2008). O Consenso de 2002 recomenda a ingesto de 6 a 11 pores de CHO por dia, a mesma utilizada no Guia Alimentar para a Populao Brasileira (BRASIL, 2006a; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003). Deve-se levar em considerao o peso, sexo, idade e atividade do indivduo ao determinar a quantidade de pores e fracion-las ao longo do dia nas 5 a 6 refeies (BRASIL, 2006a; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).Alimentos dietticosOs alimentos dietticos podem ser recomendados, desde que se conhea sua composio nutricional. Os produtos diet isentos de sacarose podem ser bastante calricos, alm de conter gordura trans ou saturada como, por exemplo, os chocolates, sorvetes e biscoitos. Os refrigerantes, sucos e gelatinas dietticas tm valor calrico prximo de zero, mas contm uma grande quantidade de sdio (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003; BRASIL, 2006b; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2007). Os produtos light, de valor calrico reduzido em relao aos alimentos convencionais, podem conter acar (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2002).O uso moderado de adoantes no calricos ou edulcorantes pode ser recomendado, pois mostraram-se seguros quando consumidos em quantidades usuais (BANTLE et al., 2008). No Brasil, so disponveis aspartame, sacarina, ciclamato, acesulfame K, sucralose e estvia. Eles so praticamente isentos de calorias e podem ser consumidos de acordo com as normas da Food and Drug Admistration. O site da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) contm mais informaes sobre o uso de adoantes (http://www.anvisa.gov.br) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003; BRASIL, 2006b; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010). Recomenda-se alternar o tipo de adoante (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).A frutose, o mel e o acar mascavo tm o mesmo valor calrico do acar e no so recomendados para pessoas com DM. Se utilizados, a ingesto dever ser eventual e em pequenas quantidades (BANTLE et al., 2008).FibrasSo carboidratos complexos presentes nas plantas e resistentes digesto (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2007; COZZOLINO, 2007). So classificadas de acordo com sua solubilidade em: solveis (pectina nas frutas e gomas na aveia, cevada e leguminosas) e insolveis (hemicelulose nos gros e lignina nas hortalias). O consumo de fibras solveis est associado melhoria do controle glicmico [Grau de Recomendao A] (BRASIL, 2001; SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA e SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2005; ANDERSON et al., 2004; ANISHA et al., 2000; RODRIGUES SILVA et al., 2005) e diminuio da concentrao de lipdios no plasma em pessoas com diabetes do tipo 2 [Grau de Recomendao B] (SANTOS et al., 2009; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE 119Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusCARDIOLOGIA, 2007; ANDERSON et al., 2004; FOSTER-POWELL; HOLT; BRAND-MILLER, 2010; THOMAS; ELLIOTT; BAUR, 2008). As fibras insolveis promovem retardamento do esvaziamento gstrico, o que prolonga a saciedade e produz efeito positivo na reduo da ingesto calrica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007; ANDERSON et al., 2004; ANISHA et al., 2000).A recomendao diria de fibra de 25g para mulheres e de 38g para homens ou 14g a cada 1.000 Kcal da dieta [Grau de Recomendao B], a mesma para a populao em geral (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). O farelo de aveia o alimento mais rico em fibras solveis, portanto seu consumo deve ser estimulado (BRASIL, 2012). As fibras alimentares tambm esto relacionadas melhoria do trnsito intestinal; porm seu consumo no deve exceder recomendao, pois a fibra interfere na biodisponibilidade de minerais (ANDERSON et al., 2004).Quadro 21 Quantidade mdia de fibra nos alimentosPoro do alimento Quantidade mdia de fibraMa com casca 3 gBanana 2 gLaranja mdia 3 g1/2 xcara de brcolis 2 gCenoura mdia 2 gTomate mdio 2 g1 xcara de alface 1 g1 fatia de po integral 2 g1/2 xcara de arroz integral 2 gFonte: Reproduo da tabela do Guia Alimentar para a Populao Brasileira (BRASIL, 2006a).ProtenaA recomendao da ingesto proteica para pessoas com DM 2 a mesma utilizada para a populao em geral, ou seja: 0,8 g/kg de peso para mulheres e 1 g/Kg de peso para homens (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2005; BRASIL, 2006a; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010).MicronutrientesA suplementao de vitaminas e minerais em pessoas com DM no apresenta evidncia de benefcios [Grau de Recomendao A] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA e SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2005), embora haja referncias de que a hiperglicemia crnica possa causar alteraes significativas no estado nutricional em relao aos micronutrientes e, consequentemente, afetar a homeostase da glicose (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010; COZZOLINO, 2007). A ingesto dos micronutrientes deve acontecer naturalmente com uma alimentao adequada (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010). Pode ocorrer a necessidade de suplementao em vegetarianos, gestantes, lactantes ou pessoas em dietas restritas (ps-cirurgia baritrica, por exemplo) (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007).120Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaA pessoa segue as orientaes?O profissional, nas consultas de acompanhamento das pessoas com DM tipo 2, dever sempre questionar sobre os hbitos alimentares, buscando possveis inadequaes ou dificuldades para seguir as orientaes nutricionais.A presena de episdios de hipoglicemia, hiperglicemia, dislipidemia, perda de peso acelerado ou ganho de peso e aumento dos nveis tensionais sugerem para a necessidade de intensificar as orientaes nutricionais com o usurio. A frequncia das consultas de acompanhamento poder ser intensificada at que se obtenha adeso s orientaes e melhores resultados.No caso do controle glicmico estar insatisfatrio, necessria uma abordagem mais especfica na alimentao, principalmente quanto ingesto de carboidratos, e uma investigao mais rigorosa quanto aos horrios, qualidade e quantidade das refeies relacionadas com os horrios da medicao e/ou utilizao de insulina. A contagem de carboidratos como base para o ajuste das doses de insulina prandial foi parte da interveno intensiva utilizada em pessoas com diabetes tipo 1 no estudo Diabetes Control and Complications Trial DCCT (ANDERSON et al., 1993) e, como tal, pode ser indicada para esses usurios [GRADE D]. Contudo, seu custo-benefcio e aplicabilidade na prtica clnica usual no esto estabelecidos. Em usurios com diabetes tipo 2 a contagem de carboidratos no parece adicionar benefcios [GRADE C] (BERGENSTAL et al., 2008).Quanto ao manejo diettico nas hipoglicemias e hiperglicemias, os profissionais precisam estar atentos aos sinais e sintomas relatados ou observados na avaliao e incluir a abordagem desse assunto no processo de educao em Sade. Leia mais sobre o manejo das complicaes agudas do DM no Captulo 4 deste Caderno.No caso das pessoas com DM tipo 2 e nefropatia, dependendo do grau de comprometimento da funo renal, necessrio reduzir a ingesto de potssio e protena. A verificao do nvel de potssio sanguneo (se estiver acima do parmetro) indica se necessria a reduo no consumo de alimentos ricos em potssio. Ver Quadro 22.Quadro 22 Alimentos ricos em potssioTipos de alimentos ExemplosFrutas frescas e secas Banana, melo, laranja, abacate, tomateVerduras Alface, couve, espinafre, rculaFrutas oleaginosas Castanhas, nozes, amndoasLeguminosas Ervilha, feijo, soja, gro-de-bicoLegumes e tubrculos Cenoura, beterraba, batataSementes Grmen de trigo, semente de gergelimFonte: Dutra-de-Oliveira; MarchinI, 1998; Unicamp, 2004.Nota: Os vegetais crus contm mais potssio, pois o cozimento provoca a perda do micronutriente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 1999).Se houver perda de funo renal importante, necessrio referenciar para o atendimento especializado.Nos casos em que necessria a perda de peso, o acompanhamento deve ser, no mnimo, mensal. A avaliao antropomtrica e o reforo das orientaes alimentares, bem como a busca de solues para as dificuldades de adeso s orientaes, so fundamentais para motivao, 121Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitusdesenvolvimento da autonomia e do autocuidado. Tais aspectos so decisivos para a manuteno do peso perdido que, se em 12 meses, permanecer em 5%, considerado razovel para controle glicmico e melhoria no perfil lipdico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2006; WHITTEMORE et al., 2009; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010). Se a pessoa com DM est seguindo as orientaes realizadas e apresenta resultados satisfatrios quanto ao controle glicmico, perfil lipdico, perda de peso e mudana no padro alimentar, pactuar ou reforar os pactos realizados sobre metas e prazos a cada consulta, reforar as orientaes e ajud-lo em suas dificuldades, utilizando os recursos das UBS.Orientaes gerais e acompanhamento As pessoas com glicemia controlada ou no, mas com hbitos alimentares saudveis, peso e circunferncia abdominal conforme indicado para sua idade seguiro seu acompanhamento clnico conforme as indicaes do Captulo 3 deste Caderno de Ateno Bsica, com reavaliao antropomtrica e identificao de inadequaes alimentares nas consultas de rotina.122Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaRefernciasAMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes 2010. Diabetes Care, Alexandria, v. 33, n. Suppl. 1, p. S11-61, Jan. 2010. DOI: 10.2337/dc10-S011. 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Tanto a atividade fsica4 , quanto o exerccio fsico5 aumentam a captao de glicose pelo tecido muscular por mecanismos independentes daqueles mediados pela insulina. O exerccio fsico regular melhora o controle glicmico, diminui os fatores de risco para doena coronariana, contribui para a perda de peso, melhora o bem-estar, alm de prevenir DM tipo 2 em indivduos de alto risco.Vrias pesquisas j avaliaram os benefcios da atividade fsica para a pessoa com DM. O estudo Action for Health in Diabetes avaliou o efeito de dieta e atividade fsica nos desfechos cardiovasculares em pessoas com DM tipo 2 com sobrepeso ou obesidade. Aps quatro anos de seguimento, as pessoas que realizaram mudana intensiva do estilo de vida apresentaram benefcio na perda de peso, no controle glicmico, na capacidade funcional, no controle pressrico e no aumento do HDL-colesterol (WING, 2010) [GRADE B]. O estudo tambm constatou que estas estratgias reduziram os custos associados ao tratamento medicamentoso (REDMON et al., 2010). Estudos tambm apontaram uma reduo de aproximadamente 0,67% na hemoglobina glicosilada (HbA1c) aps oito semanas de realizao de exerccio fsico regular [GRADE B], alm da reduo do peso e dos fatores de risco cardiovascular (COLBERG et al., 2010; WING, 2010). Exerccios aerbicos e resistidos (de fora/carga), reduzem de forma semelhante o nvel da HbA1c (SIGAL et al., 2007; UMPIERRE et al., 2011) [GRADE B].7.2 Orientao da atividade fsica para a pessoa com DMAntes de iniciar a prtica de atividade fsica, necessrio avaliar as condies atuais do paciente, o controle metablico, o potencial para o autocuidado e avaliar complicaes. O teste de esforo, quando disponvel, poder ser um dos recursos utilizados na avaliao e acompanhamento do usurio para a prtica da atividade fsica, principalmente quando apresenta histria de complicaes cardiovasculares.4 Atividade fsica qualquer movimento corporal, produzido pelos msculos esquelticos, que resulte em gasto energtico maior que os nveis de repouso. Modernamente, o termo refere-se em especial aos exerccios executados com o fim de manter a sade fsica, mental e espiritual.5 Exerccio fsico qualquer atividade fsica que mantm ou aumenta a aptido fsica em geral, isto uma atividade fsica realizada de forma planejada, estruturada e de forma repetitiva, com o objetivo de melhorar a performance fsica. Pode ter o objetivo de alcanar a sade e tambm a recreao. A razo da prtica de exerccios inclui: o reforo da musculatura e do sistema cardiovascular, o aperfeioamento das habilidades atlticas, a perda de peso e/ou a sua manuteno.130Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaAo avaliar as complicaes, importante o profissional estar atento a alguns aspectos: Retinopatia: a retinopatia diabtica moderada no proliferativa e retinopatia diabtica proliferativa requer a utilizao de cargas mais baixas. Os exerccios aerbicos ou resistidos de forma vigorosa podem aumentar o risco de hemorragia vtrea ou descolamento de retina (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). Tambm se deve evitar exerccios que aumentem a presso intra-abdominal ou que tm efeito semelhante manobra de Valsalva ou que englobam movimentos rpidos da cabea ou envolvem risco de traumatismo ocular. Neuropatia perifrica: avaliar a presena de ps com perda de sensibilidade. Estudos apontaram que a caminhada de moderada intensidade no aumenta o risco de desenvolver lcera em membros inferiores (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013), no entanto, deve-se manter o paciente sempre informado sobre os cuidados com os ps, como a importncia do uso de calados adequados para a atividade fsica, o autoexame dos ps e outras orientaes descritas no Captulo 5 deste Caderno de Ateno Bsica. Neuropatia autonmica: recomendado que a pessoa com neuropatia autonmica realize avaliao cardiolgica antes de realizar atividades fsicas mais intensas. Nesses casos, a atividade intensa pode aumentar o risco de diminuio da resposta cardaca ao exerccio, hipotenso postural, termorregulao inadequada, e, quando existe gastroparesia, pode aumentar o risco de hipoglicemia. Albuminria e nefropatia: a atividade fsica pode agudamente aumentar a excreo urinria de protenas, no entanto, no h evidncias de que o exerccio fsico intenso aumente a progresso da doena renal. Dessa forma, a albuminria e a nefropatia no contraindicam a prtica da atividade fsica.Alm das orientaes j vistas no Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, as pessoas com DM requerem cuidados extras para evitar hipoglicemia e outras possveis complicaes causadas pelo exerccio: 1) em muitos pacientes que realizam exerccios fsicos de rotina, existe a necessidade de ajustar a dosagem dos medicamentos, pois ocorre uma melhora no controle dos nveis glicmicos e na HbA1C, principalmente em pessoas com DM moderada e naqueles que apresentam maior resistncia insulina;2) avaliar a necessidade de reduzir a dose de insulina e orientar a injet-la no abdmen ou membro menos exercitado na aplicao anterior ao exerccio [Grau de Recomendao A]. Lembrar que o exerccio fsico pode aumentar agudamente a sensibilidade muscular insulina em 30% a 35% e elevar a captao da glicose pelo msculo (COLBERG, 2000). Vale lembrar que a hipoglicemia rara em indivduos com DM que no so tratados com insulina (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013);3) orientar a pessoa a no coincidir o pico de ao da insulina com o horrio da atividade, diminuindo o risco de hipoglicemia;4) orientar sinais de alerta para sintomas de hipoglicemia durante e aps o exerccio (Veja mais sobre hipoglicemia no Captulo 4 deste Caderno de Ateno Bsica); 131Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus5) orientar a pessoa a carregar consigo uma fonte de glicose rpida para ser utilizada em eventual hipoglicemia (ex.: suco adoado e balas). As pessoas com DM tipo 1 ou DM tipo 2 que utilizam grandes doses de insulina e j no apresentam produo endgena devem ter um maior controle glicmico, observando alimentao e atividade fsica. No recomendado que a pessoa realize atividade fsica intensa em casos de cetoacidose. Nestes casos, a atividade fsica vigorosa pode piorar o quadro (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). Se a pessoa estiver com a glicemia menor de 100 mg/dl, pode ser orientada a ingerir um alimento com carboidrato antes de iniciar as atividades. Independente da modalidade, a atividade fsica deve ser iniciada de forma gradual. Por exemplo, iniciar com caminhadas rpidas por 5 a 10 minutos em terreno plano, aumentando em 30 a 60 minutos dirios, 5 a 7 dias por semana, aumentando tambm a intensidade. Nesse processo, qualquer aumento de atividade fsica deve ser valorizado como um ganho de sade e no como uma frustrao de meta no alcanada. Cabe lembrar que essa orientao sempre deve vir acompanhada de orientao nutricional, tendo em vista que a orientao para aumentar atividade fsica isoladamente no resulta em reduo significativa da HbA1c (UMPIERRE et al., 2011).Quando a pessoa com DM realizar exerccios fsicos, mesmo com a superviso de um profissional, deve-se observar algumas particularidades, que sero descritas a seguir. A) Exerccios aerbicos ou de resistncia: para que o exerccio aerbico reflita na melhora do controle glicmico, mantenha ou diminua o peso e reduza os riscos de doena cardiovascular, deve ser realizado de forma regular, com um total de 150 minutos/semana, distribudos em trs dias por semana, no mais de dois dias consecutivos [Grau de Recomendao B].B) Exerccios de fora ou resistidos (musculao): envolver a maior diversidade de grupos musculares possveis melhora a circulao geral e perifrica e a assimilao da insulina [Grau de Recomendao B]. recomendado monitorar o nvel de glicemia at 48 horas aps o esforo em pessoas com DM tipo 1 ou DM tipo 2 que utilizam grandes doses de insulina e j no apresentam produo endgena, devido maior captao da glicose no perodo ps-exerccio. Este fenmeno pode levar hipoglicemia devido reposio de glicognio pelas clulas e pelo gasto energtico causado pela recuperao do organismo, na presena de insulina exgena.No fluxograma (Figura6) a seguir esto resumidas as recomendaes e cuidados que os profissionais da AB, em especial o mdico e o enfermeiro, devero ter na conduo de suas orientaes e em que situaes devero buscar matriciamento em um Nasf ou encaminhar as pessoas com DM para servios de referncia e recursos da comunidade disponveis nos municpios. O objetivo instrumentalizar os profissionais a realizarem, de maneira efetiva, a orientao de adultos com DM compensada, quanto prtica de atividade fsica, bem como coordenao do cuidado.132Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaFigura 6 Fluxograma de orientao para a atividade fsicaPessoa comglicemia alteradaou DM na consultamdica ou deenfermagemGlicemia >300mg/dl?SIM NOEncaminhar para avaliaomdica. Orientar atividadesleves* at compensara glicemia.Avaliar complicaes euso da insulinaRetinopatia diabticaNeuropatia perifricaNeuropatia autonmicaAvaliar medicaoAvaliar a necessidade deajuste da dose da insulina, bemcomo sinais de hipoglicemiadurante e aps a atividadeOrientaratividade fsicaleve e vigorosa*,150 minutos porsemana, distribudosem trs diaspor semanaOrientaratividade fsicaleve a moderada*Orientar atividadefsica leve a moderada*com maior ateno para ouso de calados adequadosConsiderar a necessidadede avaliao cardiolgicaantes do incio da prticade atividade fsica* Prticas corporais/atividade fsica:Leve ou de baixo impacto: caminhada, trabalho domstico, jardinagem ,dana, meditao.Moderada: caminhada rpida, bicicleta lenta, dana aerbica, tnis emdupla, jardinagem pesada.Vigorosa ou competitiva: corrida, bicicleta rpida.Apoio do educadorfsico ou de outro profissional da UBSe/ou do Nasf Fonte: Adaptado de Curitiba, 2010.133Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitus RefernciasAMERICAN DIABETES ASSOCIATION. 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O cuidado em Sade Bucal de pessoas com DM do tipo 1 ou 2 papel de toda equipe de Ateno Bsica (AB). importante que haja um trabalho integrado entre a equipe de Sade Bucal com toda equipe de AB para possibilitar uma ateno adequada s pessoas, contribuindo para a manuteno de sua sade e bem-estar.O acesso facilitado para o cuidado odontolgico das pessoas com DM deve ser considerado. Recomenda-se que estes usurios sejam encaminhados para avaliao e cuidado odontolgico, pois as infeces agudas e condies inflamatrias podem aumentar a taxa de glicose (BRASIL, 2006). A presena de infeces, como a doena periodontal, leva ao estmulo da resposta inflamatria, que aumenta a resistncia dos tecidos insulina, o que provoca a piora do controle glicmico. H evidncias de que o manejo adequado das infeces periodontais nas pessoas com DM sem controle glicmico pode restabelecer valores normais da glicemia (VERNILLO, 2003; TAYLOR, 2003) [Grau de Recomendao D].Um estudo demonstrou que a falta de conhecimento das pessoas com DM em relao s complicaes bucais da doena e sobre a importncia da manuteno adequada da sade bucal pode prejudicar o controle glicmico. Por isso, a equipe de Sade tem a responsabilidade de compartilhar conhecimentos educativos sobre os riscos de complicaes bucais nas pessoas com DM, bem como orientar sobre comportamentos adequados que podem reduzir os riscos de perda dentria, doena periodontal e patologias nos tecidos moles (MOORE et al., 2000) [Grau de Recomendao D].Os profissionais, em especial mdicos e enfermeiras, devem estar preparados para reconhecer a doena periodontal consequente da inflamao crnica dos tecidos periodontais (epitelial, conjuntivo e sseo) que muito frequente nas pessoas com DM que ainda conservam dentes prprios. A atividade inflamatria em graus variveis que mantida na presena de infeco bacteriana crnica por patgenos diversos pode resultar na perda da fixao dos dentes nos alvolos. Um sintoma frequentemente presente o mau hlito, que pode ter odor ptrido pela presena dos anaerbios e da inflamao com maior atividade necrotizante. As queixas mais comuns na doena periodontal so o sangramento gengival, o afrouxamento e a perda espontnea de dentes e a prpria halitose. A doena periodontal pode constituir um fator significativo, continuado, pouco lembrado e pouco valorizado de descontrole glicmico, alm de estar documentada sua participao na precipitao de eventos coronarianos isqumicos. S poder ser detectada se for lembrada e se for realizado o exame da boca da pessoa. O encaminhamento das pessoas com suspeita de doena periodontal ao dentista essencial para o tratamento, que inclui entre outras intervenes: controle do biofilme dental, remoo de clculo supra e subgengival, resseco gengival, extrao de dentes inviveis com ou sem curetagem alveolar e antibioticoterapia.138Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica8.2 Consulta de Sade Bucal para pessoas com DM tipo 2 na Ateno BsicaAnamneseA primeira etapa do atendimento odontolgico d-se por meio da realizao da anamnese. Existem perguntas importantes para verificar se h suspeita de a pessoa ser portadora de DM e para se apropriar das condies dos casos j confirmados.Caso a pessoa no tenha DM ou no saiba sobre seu estado de sade, o dentista poder realizar perguntas que auxiliem na identificao de um caso suspeito de DM. Leia mais sobre o Rastreamento do DM no Captulo 2 deste Caderno de Ateno Bsica.Nas pessoas que relatam diagnstico prvio, o dentista precisa informar-se sobre o tipo da doena (tipo 1, tipo 2, gestacional ou outros), durao da enfermidade, terapia (dieta, insulina, hipoglicemiantes, horrio da ltima dose desses medicamentos), horrio da ltima refeio, o nvel de controle metablico (por meio da hemoglobina glicada), presena de complicaes secundrias da doena (nefropatia, neuropatia, retinopatia, doena cardiovascular, doena vascular perifrica, hipotireoidismo, dislipidemia e hipertenso arterial), sintomas de hipoglicemia, histria de hospitalizao e cetoacidose, infeces sistmicas (febre, mal-estar, uso de antibiticos, anti-inflamatrios e analgsicos) e medicamentos para tratar complicaes associadas ao DM. Tambm importante questionar sobre o uso de lcool (causa de hipoglicemia) e tabagismo (SOUSA et al., 2003).Exame fsicoDeve-se atentar para as manifestaes bucais observadas na pessoa com DM que, embora no sejam especficas da doena, tm sua incidncia ou progresso favorecida pelo descontrole glicmico (ALVES et al., 2006). Os distrbios da cavidade bucal mais frequentes na pessoa com DM so:A) Doena periodontal (gengivite e periodontite)Encontra-se presente em 75% dos casos e pode ser considerada como uma complicao microvascular do diabetes (GRANT-THEULE, 1996). Geralmente, a m higiene bucal, uma longa histria de DM e um pobre controle metablico esto associados maior gravidade da doena periodontal. A associao entre as duas doenas pode ser devida a numerosos fenmenos fisiopatolgicos encontrados no DM, tais como: a resistncia diminuda, alteraes vasculares, alterao da microflora bucal e metabolismo anormal do colgeno (VERNILLO, 2003) [Grau de Recomendao D].139Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusEm um estudo foram avaliadas a prevalncia e a severidade da doena periodontal em cem pacientes, relacionando os resultados com a histria mdica de cada um. Foi verificada uma prevalncia de doena periodontal severa duas vezes maior em pessoas com DM em relao s pessoas com periodontite moderada (SOORY, 2007). Vrios estudos tm demonstrado que pessoas com DM tipo 1 com pobre controle metablico tm doena periodontal mais extensa e mais grave do que quem mantm um controle rigoroso da sua glicemia. Estudos realizados com pessoas com DM tipo 2 sobre a doena periodontal tm apontado que esses pacientes tm trs vezes mais probabilidade de desenvolver doena periodontal que as pessoas sem diabetes (VERNILLO, 2003; KAUR, 2009) [Grau de Recomendao D]. Estudo clnico controlado sugere que usurios com DM tipo 2 apresentam maior prevalncia de abcessos periodontais quando comparados aos no diabticos (KAUR, 2009).B) Xerostomia e hipossalivao:Xerostomia a sensao subjetiva de boca seca que, geralmente, mas no necessariamente, est associada com a diminuio da quantidade de saliva (DAWES, 2004) [Grau de Recomendao D]. Ela relatada por 10% a 30% das pessoas com DM (ALVES et al., 2006), sendo sua causa desconhecida, mas podendo estar relacionada poliria ou a alteraes na membrana basal de glndulas salivares (SHIP, 2003) [Grau de Recomendao D]. A idade e o DM afetam o sistema nervoso autnomo, a hiperglicemia e a glicosria causam desidratao e todos esses fatores contribuem para a reduo do fluxo salivar (PHILLIPS, 2008) [Grau de Recomendao D].A hipossalivao pode causar glossodinia, lceras, queilites, lngua fissurada, leses cariosas e dificuldade de reteno das prteses, com trauma dos tecidos moles, o que predispe a infeces (VERNILLO, 2003; DAWES, 2004) [Grau de Recomendao D]. Ela tende a se agravar em fases de descontrole metablico, pelo fato da desidratao aumentar os gradientes osmticos dos vasos sanguneos em relao s glndulas salivares, limitando a secreo de saliva. O uso de drogas com ao anticolinrgica outra condio que leva reduo da produo e do fluxo salivar (ALVES et al., 2006) [Grau de Recomendao D]. A tumefao da glndula partica uma alterao menos frequente, relacionada a glndulas salivares, que pode afetar indivduos com DM (SOUSA et al., 2003) [Grau de Recomendao D].C) Candidase oralA candidase uma infeco fngica oportunista frequente na presena de DM no controlado. Leses orais de candidase podem incluir glossite romboide mediana, glossite atrfica, candidase pseudomembranosa e queilite angular (VERNILLO, 2003) [Grau de Recomendao D]. comum a modificao da flora bucal havendo uma predominncia de Candida albicans, colnias de estreptococos hemolticos e estafilococos, com tendncia a candidase bucal e queilite angular (FANG et al., 2006; CURITIBA, 2004) [Grau de Recomendao D]. Alm disso, a susceptibilidade para infeces bucais favorecida pela hiperglicemia, diminuio do fluxo salivar e alteraes na composio da saliva, por meio de modificaes em protenas antimicrobianas como lactoferrina, lizozima e lactoperoxidase (ALVES et al., 2003) [Grau de Recomendao D].140Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaD) Sndrome de ardncia bucal e glossodiniaPacientes com sndrome da ardncia bucal e glossodinia no apresentam leses ou doena clinicamente detectveis. Os sintomas de dor e queimao parecem ser o resultado de uma combinao de fatores. Nas pessoas com DM no controlada, esses fatores etiolgicos podem incluir disfuno salivar, candidase e alteraes neurolgicas como a depresso (VERNILLO, 2003) [Grau de Recomendao D].Neuropatias acometem frequentemente pessoas com DM, e a sua prevalncia aproxima-se de 50%, 25 anos aps o incio da doena, com uma taxa global de 30% entre adultos com diabetes. Neuropatia pode levar a sintomas orais de parestesia, formigamento, queimao e dor causados por mudanas patolgicas envolvendo os nervos da regio bucal (VERNILLO, 2003) [Grau de Recomendao D].A melhora no controle glicmico tem um papel importante na reduo da ocorrncia de complicaes como a xerostomia e candidase, e esses fatores podem contribuir mais significativamente para a resoluo dos sintomas associados com sndrome de ardncia bucal na pessoa com DM (VERNILLO, 2003) [Grau de Recomendao D].E) Distrbios de gustaoO gosto um componente crtico da sade bucal que afetado negativamente em pessoas com DM. Um estudo verificou que mais de um tero dos adultos com diabetes tinham hipogeusia ou o paladar diminudo, o que poderia resultar em hiperfagia e obesidade. Esta disfuno sensorial pode inibir a capacidade de manter uma dieta adequada e pode levar m regulao glicmica (SHIP, 2003) [Grau de Recomendao D].F)Doenas da mucosa bucalO DM est associado com uma maior probabilidade de desenvolver certas desordens da mucosa bucal, sendo que h relatos de prevalncias maiores de lquen plano e estomatite aftosa recorrente.Foi verificado em um estudo de caso-controle que a prevalncia do lquen plano bucal era signi-ficativamente maior em pessoas com DM tipo 1 e ligeiramente maior em indivduos com DM tipo 2 em comparao com a amostra de controle sem DM. A partir dos resultados, sugeriu-se que o sistema imune pode desempenhar um papel fundamental no aparecimento de lquen plano na DM tipo 1 (PETROU-AMERIKANOU, 1998) [Grau de Recomendao C].G) Crie dentriaExiste controvrsia sobre a associao entre DM e crie dentria (VERNILLO, 2003; SHIP, 2003; ROSA, ROCHA; LOPES, 1993) [Grau de Recomendao D]. Poderia se supor que h maior susceptibilidade crie entre as pessoas com DM devido maior concentrao de glicose salivar, aumento da acidez do meio bucal, aumento da viscosidade, diminuio do fluxo salivar e hipocalcificao do esmalte. J outro fator como menor ingesto de sacarose poderia contribuir para diminuir sua ocorrncia (SOUSA et al., 2003) [Grau de Recomendao D]. Os estudos que 141Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellituscompararam a frequncia de crie entre indivduos com DM e sem o distrbio metablico tiveram achados discrepantes no havendo consenso se os primeiros apresentariam ou no maior susceptibilidade (AMARAL, RAMOS; FERREIRA, 2006) [Grau de Recomendao D].H) Hipoplasia de esmalteH uma maior incidncia de defeitos hipoplsicos no esmalte, assim como alterao na formao e erupo dentria devido a efeitos da hiperglicemia ocorrida em etapas do desenvolvimento dentrio de crianas e de adolescentes com DM tipo 1 (ASOCIACIN DENTAL MEXICANA, 1999) [Grau de Recomendao D].8.3 Orientao para o manejo clnico de pessoas com DM em consulta odontolgicaO atendimento clnico de pessoas que referem ter DM durante a anamnese pode seguir as orientaes do seguinte fluxograma (Figura 7).142Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaFigura 7 Orientao para o manejo clnico de pessoas com DM em consulta odontolgica Pessoa com DMem consulta odontolgicaAvaliar o risco da pessoapara o procedimentoodontolgicoGlicose de jejum entre 200e 250mg/dl ou HbA1Centre 7% e 9%Glicose de jejum9%Baixo risco Risco moderado Alto riscoAtendimento de rotina Infeco dentria ativa?Pode-se realizar exame bucal, radiografia,orientaes sobre higiene bucal, restauraes,profilaxia supragengival, raspagem, polimentosubgengival e endodontia. Avaliao mdicae profilaxia antibitica com 2g amoxilina 1 horaantes do procedimento, para cirurgia oralmoderada e externa SIM NOExecutarprocedimento decontrole de formamais simplespossvelTratamentopaliativo.Adiar procedimentoat estabilizarglicemiaEncaminharpara avaliaomdicaFonte: DAB/SAS/MS.A pessoa com DM deve se alimentar normalmente antes do tratamento odontolgico (SOUSA et al., 2003; ASOCIACIN DENTAL MEXICANA, 1999) [Grau de Recomendao D]. No caso em que ocorra a necessidade de jejum longo, ou reduo na ingesto alimentar aps o procedimento, poder ser necessria a reduo ou a omisso de doses dos hipoglicemiantes orais ou da insulina (ALVES et al., 2006) [Grau de Recomendao D]. O mdico pode ser consultado antecipadamente para verificar a necessidade de alteraes na medicao habitual do paciente (VERNILLO, 2003).O controle da ansiedade outro cuidado importante. A liberao de adrenalina endgena por estresse pode ter um efeito sobre a ao da insulina e estimular a quebra do glicognio no msculo e, em menor medida, no fgado levando a hiperglicemia (VERNILLO, 2003) [Grau de Recomendao D]. Visando reduzir a tenso, recomendado que sejam realizadas consultas curtas no incio da manh, pois os nveis endgenos de corticosteroides neste perodo so 143Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete Mellitusgeralmente altos e os procedimentos estressantes podem ser melhor tolerados (ALVES et al., 2006; ASOCIACIN DENTAL MEXICANA, 1999) [Grau de Recomendao D]. Apresentam-se, no Quadro 23, cuidados importantes na consulta odontolgica do paciente com DM.Quadro 23 Cuidados relacionados com a consulta odontolgica da pessoa com DM Reduzir ansiedade: Consultas curtas no incio da manh. Utilizar sedao auxiliar quando necessria (AMARAL; RAMOS; FERREIRA, 2006; ALVES et al., 2006) [Grau de Recomendao D]. Alimentao: Normal antes da consulta (AMARAL; RAMOS; FERREIRA, 2006; SOUSA et al., 2003) [Grau de Recomendao D]. Jejum prolongado ou reduo na ingesto alimentar: Consultar mdico para alterao de hipoglicemiante ou insulina (VERNILLO, 2003; ALVES et al., 2006) [Grau de Recomendao D].Fonte: DAB/SAS/MS.Destaca-se ainda na consulta odontolgica o cuidado com a prescrio de medicamentos conforme sugesto descrita no Quadro 24.Quadro 24 Prescrio medicamentosa pelo dentista para pacientes diabticos Anti-inflamatrios no esteroides e cefalexina: potencializam efeito de hipoglicemiantes orais (WANNMACHER; FERREIRA, 1999) [Grau de Recomendao D]. Anti-inflamatrios esteroides: aumentam hiperglicemia (WANNMACHER; FERREIRA, 1999) [Grau de Recomendao D]. Vasoconstritores adrenrgicos: hiperglicemiante (contraindicao em DM no controlado) (WANNMACHER; FERREIRA, 1999) [Grau de Recomendao D].Fonte: DAB/SAS/MS.Como j foi visto no Captulo 3 deste Caderno de Ateno Bsica, os anti-inflamatrios no esteroides (AINES) e a cefalexina (antibitico betalactmico) podem potencializar os efeitos dos hipoglicemiantes orais, aumentando o risco de hipoglicemia e os anti-inflamatrios esteroides (corticoides) podem agravar a hiperglicemia. A prescrio desses medicamentos precisa ser criteriosa, sendo necessrio entrar em contato com o mdico da equipe para ajustar sua posologia (WANNMACHER; FERREIRA, 1999) [Grau de Recomendao D]. O uso prolongado de esteroides tpicos (por um perodo contnuo superior a duas semanas) pode resultar em atrofia da mucosa bucal e candidase secundria (VERNILLO, 2003) [Grau de Recomendao D].A epinefrina, vasoconstritor comumente associado lidocana, tem ao oposta insulina, sendo considerada hiperglicemiante. Entretanto, a probabilidade de ocorrerem alteraes metablicas aps a administrao de epinefrina, nas concentraes utilizadas em Odontologia, muito baixa. O risco maior nas pessoas com DM no controlado e nas que fazem uso de insulina. Naqueles com doena estvel, controlados por dieta ou hipoglicemiantes orais, o uso de vasoconstritor adrenrgico seguro. Pessoas que usam insulina e so estveis podem se beneficiar de pequenas doses de vasoconstritor. A presena de DM no controlado uma contraindicao absoluta ao uso de vasoconstritores adrenrgicos associados 144Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsicaa anestsicos locais. Em caso de contraindicao formal ao uso de vasoconstritores adrenrgicos, pode-se optar alternativamente por felipressina. No h contraindicaes absolutas quanto ao uso da felipressina, mas recomenda-se cautela em gestantes, pelo risco de aumentar a contratilidade uterina (TILY; THOMAS, 2007; WANNMACHER; FERREIRA, 1999) [Grau de Recomendao D].Atendimento de rotinaAs pessoas com DM e bom controle metablico podem ser tratadas pelo odontlogo da mesma forma que uma pessoa sem o distrbio metablico, uma vez que respondem ao tratamento de forma favorvel como as pessoas que no possuem diabetes (ALVES et al., 2006; SOUSA et al., 2003; ASOCIACIN DENTAL MEXICANA, 1999) [Grau de Recomendao D].Atendimento especfico para pessoas com DM em risco moderadoOrientaes gerais sobre controle da glicemia, cuidados com a alimentao, reduo do estresse e risco de infeco so importantes para estas pessoas. Elas podero ser submetidas a procedimentos de exame, radiografias, instruo de higiene bucal, restauraes dentrias, profilaxia supragengival, raspagem e polimento radicular subgengival e endodontia. Cirurgia bucal moderada a extensa (exodontias simples, mltiplas ou de dentes inclusos, cirurgia a retalho e gengivectomia) pode ser executada apenas aps consulta com o mdico da pessoa. Pode ser avaliada com o mdico a necessidade de ajustes na dosagem de insulina (FANG et al., 2006) [Grau de Recomendao D].Pessoas com DM mal controlada possuem maior risco de desenvolver infeces, sendo necessria a prescrio de profilaxia antibitica antes do procedimento cirrgico nos casos em que, associado ao controle glicmico mal executado, houver alguma infeco dentria. A prescrio d-se de forma semelhante utilizada para preveno de endocardite bacteriana (ALEXANDER, 1999) [Grau de Recomendao D]. Ateno tambm deve ser dada ao ps-operatrio, pois a hiperglicemia tende a produzir um aumento no sangramento devido a uma dissoluo excessiva do cogulo (ASOCIACIN DENTAL MEXICANA, 1999) [Grau de Recomendao D].O uso do gluconato de clorexidina 0,12% para antissepsia oral antes de procedimentos cirrgicos pode ter benefcios. Aps o bochecho com clorexidina, por um minuto, h uma reduo de colnias de Candida na mucosa bucal. No se sabe se o uso de gluconato de clorexidina no pr-operatrio de pacientes com diabetes tem um impacto significativo na reduo da incidncia de infeces ps-cirrgicas, mas dada a ausncia de efeitos adversos significativos, a sua utilizao pode ser considerada (ALEXANDER, 1999) [Grau de Recomendao D].Atendimento especfico para pessoas com DM em alto riscoPessoas com DM e alto risco para procedimentos odontolgicos podem apenas ser submetidas a exames bucais aps medidas para reduo do estresse. Qualquer tipo de procedimento deve ser adiado at que suas complicaes sistmicas estejam estabilizadas, sendo o tratamento apenas paliativo (FANG et al., 2006) [Grau de Recomendao D].Uma exceo importante so as pessoas cujo controle glicmico est comprometido por uma infeco dentria ativa. Neste caso, deve ser executado o procedimento mais simples para a manuteno do controle. Em alguns casos a necessidade de insulina pode diminuir e um melhor controle metablico pode ser obtido (FANG et al., 2006) [Grau de Recomendao D].145Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusRefernciasALEXANDER, R. E. Routine Prophylactic Antibiotic Use in Diabetic Dental Patients. Journal of the California Dental Association, California, v. 27, p. 611-8, 1999.ALVES, C. et al. Atendimento Odontolgico do Paciente com Diabetes Melito: Recomendaes para a Prtica Clnica. 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Rio de Janeiro: Guanabara, 1999.Apndices149Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusApndice A Indicadores para a linha de cuidado das pessoas com DMIndicador Mtodo de Clculo Fonte ObservaoPrevalncia de DM no municpio.Nmero de pessoas com DM cadastradas, com 18 anos ou mais, no municpio/Populao adulta ( 18 anos) no municpio x 100.Cadastro individual do sistema de informao vigente (numerador) e Censo do IBGE (denominador).Os parmetros para este indicador devem ser pactuados a partir das prevalncias de inquritos atualizados.Prevalncia de DM na equipe.Nmero de pessoas com DM cadastradas, com 18 anos ou mais, em determinado local e perodo/Nmero de pessoas com 18 anos ou mais cadastrados no mesmo local e perodo x 100.Cadastro individual do sistema de informao vigente (numerador e denominador).Os parmetros para este indicador devem ser pactuados a partir das prevalncias de inquritos atualizados.Proporo de pessoas com DM em acompanhamento ambulatorial.Nmero de pessoas com DM cadastradas em determinado local, com, pelo menos, uma consulta mdica e uma de enfermagem nos ltimos 12 meses/Nmero de pessoas com DM cadastradas no mesmo local e perodo x 100.Mapa de atendimento do sistema de informao vigente (numerador) e cadastro individual do sistema de informao vigente (denominador).As metas para este indicador devem ser pactuadas conforme diretrizes clnicas nacionais ou locais.Proporo de pessoas com DM com exa-me de hemoglobina glicada (Hb glicada) avaliado.Nmero de pessoas com diabetes com exame de Hb glicada avaliado, em determinado local e perodo/Nmero de pessoas com DM cadastradas no mesmo local e perodo x 100.Mapa de atendimento do sistema de informao vigente (numerador) e cadastro individual do sistema de informao vigente (denominador).As metas para este indicador devem ser pactuadas conforme diretrizes clnicas nacionais ou locais.continua150Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaIndicador Mtodo de Clculo Fonte ObservaoProporo de pessoas com DM com avaliao do p diabtico.Nmero de pessoas com diabetes com avaliao do p diabtico em determinado local perodo/Nmero de usurios com DM cadastrados no mesmo local e perodo x 100. Mapa de procedimentos do sistema de informao vigente (numerador) e cadastro individual do sistema de informao vigente (denominador).As metas para este indicador devem ser pactuadas conforme diretrizes clnicas na-cionais ou locais.Proporo de pessoas com DM com exame de retinografia avaliado.Nmero de usurios com DM com exame de retinografia (fundo de olho com oftalmologista) avaliado em determinado local perodo/Nmero de usurios com DM cadastrados no mesmo local e perodo x 100. Mapa de atendimento e cadastro individual do sistema de informao vigente (numerador) e cadastro individual do sistema de informao vigente (denominador).As metas para este indicador devem ser pactuadas conforme diretrizes clnicas nacionais ou locais.Proporo de pessoas com diabetes com exame de creatinina avaliado.Nmero de usurios com DM com exame de creatinina avaliado em determinado local perodo/Nmero de usurios com DM cadastrados no mesmo local e perodo x 100.Mapa de atendimento e cadastro individual do sistema de informao vigente (numerador) e cadastro individual do sistema de informao vigente (denominador).As metas para este indicador devem ser pactuadas conforme diretrizes clnicas nacionais ou locais.Taxa de internaes por DM na populao adulta.Nmero de internaes por DM na populao com idade entre 18 e 59 anos, em determinado local e perodo/Populao com idade entre 18 e 59 anos e mais, no mesmo local e perodo x 1.000.Sistema de Informao Hospitalar (SIH) procedimento: 03.03.03.003-8 (numerador) e Censo do IBGE (denominador).continuacontinuao151Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusIndicador Mtodo de Clculo Fonte ObservaoTempo mdio de internao por DM.Nmero total de dias de internao por DM/Nmero total de internaes por DM.Sistema de Informao Hospitalar (SIH) procedimento: 03.03.03.003-8 (numerador e denominador).Taxa de amputao por DM.Nmero total de amputaes por DM na populao de 18 anos e mais, em determinado local e perodo/Populao com 18 anos e mais, no mesmo local e perodo x 1.000.Sistema de Informao Hospitalar SIH (numerador) e Censo do IBGE (denominador).Taxa de mortalidade por DM e suas compli-caes na populao adulta:Nmero de bitos por DM e suas complicaes na populao com idade entre 18 e 59 anos, em determinado local e perodo/Populao com idade entre 18 e 59 anos e mais, no mesmo local e perodo x 1.000.Sistema de Informao sobre Mortalidade (numerador) e IBGE (denominador). concluso152Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaApndice B Recomendaes para o armazenamento, transporte, preparo e aplicao da insulinaA prescrio de insulina na Ateno Bsica exige que a equipe domine os ajustes de dose em cada tipo de esquema, a tcnica de preparao, aplicao e armazenamento. Tambm importante que esses conhecimentos sejam revisados periodicamente com a pessoa e a famlia.A seguir, esto listadas recomendaes para o armazenamento, transporte, preparo e aplicao da insulina.Armazenamento: as insulinas lacradas precisam ser mantidas refrigeradas entre 2C a 8C; aps aberto, o frasco pode ser mantido em temperatura ambiente para minimizar dor no local da injeo, entre 15C e 30C, ou tambm em refrigerao, entre 2C a 8C; no congelar a insulina; aps um ms do incio do uso, a insulina perde sua potncia, especialmente se mantida fora da geladeira. Por isso, importante orientar que a pessoa anote a data de abertura no frasco; orientar sobre o aspecto normal das insulinas (Tabela 4) e sua observao antes da aplicao, descartando o frasco em caso de anormalidades.Transporte e viagens: colocar o frasco em bolsa trmica ou caixa de isopor, sem gelo comum ou gelo seco; na ausncia de bolsa trmica ou caixa de isopor, o transporte pode ser realizado em bolsa comum, desde que a insulina no seja exposta luz solar ou calor excessivo; em viagens de avio, no despachar o frasco com a bagagem, visto que a baixa temperatura no compartimento de cargas pode congelar a insulina.153Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusSeringas e agulhas: apesar de serem descartveis, as seringas com agulhas acopladas podem ser reutilizadas pela prpria pessoa, desde que a agulha e a capa protetora no tenham sido contaminadas; o nmero de reutilizaes varivel, de acordo com o fabricante, mas deve ser trocada quando a agulha comear a causar desconforto durante a aplicao (considera-se adequada a reutilizao por at oito aplicaes, sempre pela mesma pessoa); a seringa e a agulha em uso podem ser mantidas em temperatura ambiente; aps o uso, a seringa deve ser recapada pela pessoa; no se recomenda higienizao da agulha com lcool; o descarte da seringa com agulha acoplada deve ser realizado em recipiente prprio para material perfurocortante, fornecido pela Unidade Bsica de Sade (UBS), ou em recipiente rgido resistente, como frasco de amaciante. No recomendado o descarte do material em garrafa PET devido a sua fragilidade. Quando o recipiente estiver cheio, a pessoa deve entregar o material na UBS para que a mesma faa o descarte adequado.Preparao e aplicao: lavar as mos com gua e sabo antes da preparao da insulina; o frasco de insulina deve ser rolado gentilmente entre as mos para mistur-la, antes de aspirar seu contedo; em caso de combinao de dois tipos de insulina, aspirar antes a insulina de ao curta (regular) para que o frasco no se contamine com a insulina de ao intermediria (NPH); no necessrio limpar o local de aplicao com lcool; o local deve ser pinado levemente entre dois dedos e a agulha deve ser introduzida completamente, em ngulo de 90 graus; em crianas ou indivduos muito magros esta tcnica pode resultar em aplicao intramuscular, com absoro mais rpida da insulina. Nestes casos podem-se utilizar agulhas mais curtas ou ngulo de 45 graus; no necessrio puxar o mbolo para verificar a presena de sangue; 154Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica esperar cinco segundos aps a aplicao antes de se retirar a agulha do subcutneo, para garantir injeo de toda a dose de insulina; importante mudar sistematicamente o local de aplicao de insulina de modo a manter uma distncia mnima de 1,5 cm entre cada injeo. Orientar a pessoa a organizar um esquema de administrao que previna reaplicao no mesmo local em menos de 15 a 20 dias, para preveno da ocorrncia de lipodistrofia. Para mais informaes, acesse o site e veja a seo Estou fazendo correto?As figuras 8 e 9 ilustram a preparao adequada da insulina e os locais de rodzio para a insulina.Figura 8 Como preparar a insulina Fonte: BRASIL, 2006.155Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusFigura 9 Locais para aplicao da insulina Fonte: BRASIL, 2006.RefernciaBRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.Diabetes Mellitus. Braslia, 2006. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 16).Anexos159Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Diabete MellitusAnexo A Tabela para o Clculo Estimado da Filtrao Glomerular para Pessoas do Sexo Feminino160Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno BsicaAnexo B Tabela para o Clculo Estimado da Filtrao Glomerular para Pessoas do Sexo Masculino