manual de oncologia usp

Manual decondutas

em Oncologia

Prefcio

Colaboradores

Alessandro Igor Cavalcante LealAna Cristina Malacarne MencariniAna HoffAntnio Carlos Barcellos BassaniAntnio Cavaleiro de Macedo Lima FilhoAriel Galapo KannCaio Augusto Dantas PereiraCamila LinardiCarlos DzikCarlos Henrique Andrade TeixeiraCid Ricardo Abreu Buarque de GusmoCilmara Polido GarciaCludia BittiCristiane Santos de MesquitaDaniel Fernandes SaragiottoDaniel SteinbaumDaniela Jafet Bevilacqua Heinemann-CohnDaniela Ribeiro NebuloniEdson AbdalaElias Abdo FilhoElvira VellosoFabiano Hahn SouzaFernanda Cunha Capareli AzevedoFlavia XavierGilberto de Castro JuniorGracia Aparecida Martinez Guareide CarelliGuilherme Luiz Stelko PereiraHelano Carioca FreitasIsabel Aparecida Dimambro CapuchinhoJorge SabbagaJuliana PereiraLaryssa Almeida Borges de BarrosLaura TestaLigia Camera PierrottiMarcela CavalcanteMarcelo BellessoMaria Aparecida Azevedo Koike FolgueiraMaria Del Pilar Estevez DizMariangela CorreaMax Senna ManoOlavo Feher

Pedro Enrique Dorlhiac LhaccerRafael Aron SchmerlingRenata de Oliveira CostaRodrigo Bovolin de MedeirosRodrigo Santa Cruz Guindalini Samantha Cabral Severino da SilvaSuilane Coelho Ribeiro OliveiraTereza Takagaki YaeValria BucheriVanessa Petry HelenaVeridiana Pires de CamargoWilliams Fernades BarraYracema Liandra Matos Machado

Editores

Editor:Prof. Dr. Paulo Marcelo G. Hoff

Co-Editor:Prof. Dr. Gionanni Guido Cerri Prof. Dr. Dalton de Alencar Fisher Chamone

Editores associados:Dra. Suilane Coelho Ribeiro OliveiraDra. Juliana Pereira

I. Cncer Gastrointestinal: ------------------------------------------------------------------1. Cncer colorretal -------------------------------------------------------------------------------- 2. Cncer do canal anal -----------------------------------------------------------------------------3. Cncer de Estmago ----------------------------------------------------------------------------- 4. Cncer de Esfago ------------------------------------------------------------------------------- 5. Carcinoma hepatocelular ----------------------------------------------------------------------- 6. Carcinoma de vescula biliar e colangiocarcinoma ----------------------------------------- 7. Cncer do pncreas excrino ------------------------------------------------------------------

II. Cncer de Mama: ---------------------------------------------------------------------------1. Mama. Tratamento adjuvante -------------------------------------------------------------------2. Mama. Tratamento neoadjuvante --------------------------------------------------------------3. Mama. Doena Metasttica ---------------------------------------------------------------------

III. Cncer de Cabea e Pescoo: ---------------------------------------------------------

IV. Cncer Geniturinrio: --------------------------------------------------------------------1. Cncer de Prstata / Doena Localizada ------------------------------------------------------1. Cncer de Prstata / Doena Matasttica ------------------------------------------------------2. Cncer de testculo ------------------------------------------------------------------------------3. Carcinoma de Clulas renais -------------------------------------------------------------------4. Cncer de Bexiga ---------------------------------------------------------------------------------5. Carcinoma epidermide do Pnis -------------------------------------------------------------

V. Tumores Endcrinos: ----------------------------------------------------------------------1. Tumores neuroendcrinos ----------------------------------------------------------------------2. Tumores da tireide ------------------------------------------------------------------------------3. Carcinoma do crtex adrenal ------------------------------------------------------------------

VI. Cncer Ginecolgico: --------------------------------------------------------------------1. Cncer do colo uterino -------------------------------------------------------------------------2. Cncer da vagina ---------------------------------------------------------------------------------3. Cncer da vulva -----------------------------------------------------------------------------------4. Sarcoma uterino ----------------------------------------------------------------------------------5. Cncer do endomtrio --------------------------------------------------------------------------6. Cncer de ovrio --------------------------------------------------------------------------------- 6.1. CA epitelial do ovrio -------------------------------------------------------------------------6.2. Tumores do cordo sexual --------------------------------------------------------------------6.3. Tumor de Clulas germinativas do ovrio ------------------------------------------------- 7. Neoplasia trofoblstica gestacional ------------------------------------------------------------

VII. Cncer de Pulmo: ----------------------------------------------------------------------

8285

88

89

91

94

9999

101102104106107108

111111146148152161

182

185185187189191193196199201

207

Sumrio

1010141619212324

26273031

34

39394142464850

52525457

595963656771 7373777980

82

1. Cncer de pulmo no - pequenas clulas ----------------------------------------------------2. Cncer de pequenas clulas do pulmo ------------------------------------------------------

VIII. Timoma / Carcinoma tmico: --------------------------------------------------------

IX. Mesotelioma: -------------------------------------------------------------------------------

X. Melanoma: -----------------------------------------------------------------------------------

XI. Tumores do Sistema Nervoso Central: --------------------------------------------

XII. Sarcomas: ---------------------------------------------------------------------------------- 1. Sarcomas de partes moles ---------------------------------------------------------------------2. Tumor estromal gastro-intestinal (GIST) ----------------------------------------------------3. Rabdomiossarcoma ------------------------------------------------------------------------------4. Sarcomas sseos ---------------------------------------------------------------------------------5. Sarcoma de Ewing/PNET -----------------------------------------------------------------------6. Tumor desmide ---------------------------------------------------------------------------------7. Sarcoma de Kaposi ------------------------------------------------------------------------------

XIII. Neoplasias Hematolgicas: ---------------------------------------------------------1. Linfoma no-Hodgkin ---------------------------------------------------------------------------2. Linfoma de Hodgkin -----------------------------------------------------------------------------3. Mieloma mltiplo --------------------------------------------------------------------------------4. Leucemia Mielide Aguda ----------------------------------------------------------------------5. Leucemia Linfide Aguda -----------------------------------------------------------------------

;,93UROD[LDQiXVHDVHY{PLWRVUHODFLRQDGRVjTXLPLRWHUDSLD

XV. Complicaes relacionadas ao cncer e / ou ao tratamento: -------------1. Sndrome de veia cava superior ---------------------------------------------------------------2. Carcinomatose menngea ----------------------------------------------------------------------3. Sndrome de compresso medular -----------------------------------------------------------4. Sndrome de lise tumoral ----------------------------------------------------------------------5. Hipercalcemia ------------------------------------------------------------------------------------6. Mucosite -------------------------------------------------------------------------------------------7. Diarria --------------------------------------------------------------------------------------------8. Neutropenia febril -------------------------------------------------------------------------------

XVl. Manejo da dor no paciente oncolgico: -----------------------------------------

| 10 | | 11 |

Obstruo intestinal Perfurao intestinal Tumores T4 (estdio IIB) Histologia: anel de sinete, aneuplides ou pouco diferenciados Invaso angio-linftica ou peri-neural Menos de 12 linfonodos avaliados

* Presena de instabilidade microsatlite contraindica adjuvncia(se disponvel)

1 Opo - Esquema QUASAR:

IV. Quimioterapia Adjuvante (Estdio III / Dukes C)

A) Opes na ausncia de disponibilidade de bomba de infuso:

1 Opo: esquema FLOXPRGLFDGR

B) Opes com a disponibilidade de bomba de infuso:

1 Opo: esquema mFOLFOX6:

2[DOLSODWLQD 85 mg/m2 EV em 2h Semanas 1, 3, 5

Leucovorin 20 mg/m2 EV bolus Semanas 1, 2, 3, 4, 5, 6

5-FU 500 mg/m2 EV bolus Semanas 1, 2, 3, 4, 5, 6

Intervalo de 8 semanas, 3 ciclos JCO 25:2198-204, 2007

2[DOLSODWLQD 85 mg/m2 EV em 2h D1

Leucovorin 400 mg/m2 EV em 2h D1

5-FU 400 mg/m2 EV bolus D1

5-FU 2400 mg/m2 EV em 46h Iniciando no D1

Intervalo de 14 dias, 12 ciclos NEJM 350:2343-51, 2004.

* Para pacientes com impossibilidade ou contra-indicao ao uso de oxaliplatina e para pacientes acima dos 75 anos de idade considerar esquema Quasar ou monoterapia com capecitabina.

V. Quimioterapia Paliativa (Estdio IV ou recidiva)

A) Opes na ausncia de disponibilidade de bomba de infuso:

Leucovorin 50 mg EV Semanal

5-FU 370 mg/m2 EV Semanal

Por 24 semanas seguidas Lancet 370:2020-29, 2007

1. Cncer Gastrointestinal1. Cncer colorretal

CID C18(clon) C19(juno retossigmoidiana) C20(reto)

,([DPHVGH(VWDGLDPHQWRRecomenda-se para o estadiamento dos tumores colorretais os seguintes exames:

Raio-X de trax8OWUDVVRPRXWRPRJUDDGHDEG{PHQWRWDOHSHOYHSUHIHUtYHO Dosagem de CEA e exames laboratoriais Colonoscopia Toque retal5HVVRQkQFLDGHSHOYHRXXOWUDVVRPHQGRVFySLFRHWRPRJUDDGHWyUD[SDUDWXPRUHVde reto

II.EstadiamentoO estadiamento do cncer colorretal proposto pela AJCC (American Joint Committeeon Cancer) 2002 baseado no TNM:

TX: tumor no-avalivelTis: carcinoma in situT1:WXPRULQOWUDDVXEPXFRVDT2:WXPRULQOWUDDPXVFXODUSUySULDT3:WXPRULQOWUDDWpDVXEVHURVDRXJRUGXUDSHULUUHWDOT4: tumor invade outros rgos ou estruturas e/ou perfura o peritnio visceralN0: sem metstases linfonodaisN1: metstases em 1 a 3 linfonodos regionaisN2: metstases em 4 ou mais linfonodos regionaisM0: sem metstases a distnciaM1: metstases a distncia

Estdio T N M

0 Tis N0 M0

l T1-2 N0 M0

llA T3 N0 M0

llB T4 N0 M0

lllA T1-2 Nl M0

lllB T3-4 Nl M0

lllC Qualquer T N2 M0

lV Qualquer T Qualquer N M1

III. Quimioterapia adjuvante (Estdio II / Dukes B)* Considerar a presena dos seguintes fatores de risco:

| 12 | | 13 |

Esquema FLOXPRGLFDGR

Irinotecano 100 mg/m2 EV em 90min D1 e D8

Leucovorin 20 mg/m2 EV bolus D1 e D8

5-FU 500 mg/m2 EV bolus D1 e D8

Intervalo de 21 dias NEJM 343:905-14, 2000. / JCO 25:4779-86, 2007

Irinotecano monodroga *:

Irinotecano 350 mg/m2 EV em 90min D1

Intervalo de 21 dias Lancet 352:1407-12, 1998.

* Indicado para pacientes que j utilizaram FLOX em 1 linha.

Esquema mFOLFOX6:

2[DOLSODWLQD 85 mg/m2 EV em 2h D1




Intervalo de 14 dias JCO 22:229-37, 2004.

Esquema FOLFIRI:

Irinotecano 180 mg/m2 EV em 2h D1




Intervalo de 14 dias JCO 22:229-37, 2004.

Esquema IFLPRGLFDGR

B) Opes com a disponibilidade de bomba de infuso:

2[DOLSODWLQD 85 mg/m2 EV em 2h Semanas 1, 3, 5

Leucovorin 20 mg/m2 EV bolus Semanas 1, 2, 3, 4, 5, 6

5-FU 500 mg/m2 EV bolus Semanas 1, 2, 3, 4, 5, 6

Intervalo de 8 semanas

Obs. 1: Aps a progresso de doena metasttica com o uso, em primeira linha, de um dos esquemas baseados em oxaliplatina ou irinotecano, deve-se empregar, sempre que possvel, na segunda linha o outro esquema no utilizado previamente, em razo de ganho de sobrevida na literatura.

Obs. 2: Considerar nos esquemas baseados em oxaliplatina, a interrupo desta droga aps 12 semanas de tratamento, utilizando-se ento apenas o 5-FU e Leucovorin como quimiote-

Mitomicina 12 mg/m2 EV D1

Intervalo de 6 semanas ProcASCO, 16:283a, 1997.

* Somente para pacientes com bom performance-status

Obs: Para pacientes que j utilizaram previamente o 5-FU e falharam, no h respaldo na litera-tura mdica para o uso de Capecitabina, devido baixa taxa de resposta (JCO 22:2078-93, 2004)

D) Primeira linha em pacientes com baixo performance-status

E)2So}HVGHTXLPLRWHUDSLDSDUDSDFLHQWHVFRPGHFLrQFLDGH'3'RXRXWUDFRQWUDLQGL-FDomRSDUDXVRGHXRURSLULPLGLQDV

$GHFLrQFLDGH'3'FDUDFWHUL]DVHSRUXPDPDLRUWR[LFLGDGHFRPRXVRGDVXRURSLULPL-dinas (como o 5-FU e capecitabina). Clinicamente observa-se complicaes graves ou pouco usuais como alopecia, pneumonite, diarria intensa, mucosite e pancitopenia. Nestes casos pode-se discutir o uso de raltitrexed.

FULV semanal:

Leucovorin 20 mg/m2 EV Semanal

5-FU 500 mg/m2 EV Semanal

JCO 14:2274-79, 1996.

Capecitabina:

Capecitabina 1g/m2 (12/12h) / (dose total 2g/m2/dia) VO D1 a D14

Intervalo de 3 semanas JCO 19:2282-292, 2001. / JCO 19:4097-106, 2001.

rapia de manuteno (esquema do estudo OPTIMOX). A oxaliplatina dever ser reintroduzi-da quando houver progresso da doena. (JCO 24:394-400, 2006 e JCO 18S:4013, 2007)

C) Opes aps a falha com oxaliplatina e irinotecano*:

5DOWLWUH[HG

5DOWLWUH[HG 3 mg/m2 EV D1

A cada 3 semanas Ann Oncol 7:961-65, 1996.

5DOWLWUH[HG2[DOLSODWLQD


2[DOLSODWLQD 100 mg/m2 EV D1

A cada 3 semanas Ann Oncol 13:716-20, 2002.

5DOWLWUH[HG,ULQRWHFDQR


Irinotecano 350 mg/m2 EV D1

Oncology 68:58-63, 2005.

VI. Quimioterapia Neo-adjuvante ou Adjuvante (Tumoresde reto Estdio II/III)

&RQFRPLWkQFLDj57FRP)8/9

Leucovorin 3 mg/m2 EV bolus D1 a D5

5-FU 350 mg/m2 EV bolus D1 a D5

Semanas 1 e 5 da RT NEJM 355:1114-23, 2006.

&RQFRPLWkQFLDj57FRP&DSHFLWDELQD

Capecitabina 825 mg/m2 12/12h(dose total 1650 mg/m2)

VO 5 dias/sem, durante todaa radioterapia

Int J Radiat Oncol Biol Phys 63:346-53, 2005. / Ann Oncol 17:246-51, 2006. / Neth J Med 66:71-6, 2008. / Oncology 73:169-76, 2008.

* Nota: aps a cirurgia considerar QT adjuvante (vide esquemas acima) por mais 4 meses

VII. Seguimento

Recomenda-se: Histria e exame fsico a cada 3 meses nos primeiros 2 anos e a cada 6 meses do terceiroao quinto ano CEA a cada 3 meses nos primeiros 2 anos, e semestral at o quinto ano5DLR[GHWyUD[WRPRJUDDGHWyUD[SDUDUHWRWRPRJUDDGHDEGRPHHSHOYHVHPHVWUDOnos primeiros 2 anos e anual nos 3 anos seguintes Colonoscopia 1 ano aps a cirurgia inicial e a seguir a depender dos achados

1. Cncer Gastrointestinal2. Cncer do canal anal

CID C21

,([DPHVGHHVWDGLDPHQWR

Exame fsico com palpao da regio inguinal auxiliado pelos seguintes exames comple-mentares: raio-x ou TC de trax, TC ou RNM de abdome e pelve. 5HFRPHQGDVHSXQomRDVSLUDWLYDFRPDJXOKDQDGHOLQIRQRGRVLQJXLQDLVVXVSHLWRVSDUDFRQUPDomRKLVWROyJLFD

II.Estadiamento

7[ tumor primrio no pode ser avaliadoT0: sem evidencia de tumor primrioT1: Tumor menor ou igual 2 cm na maior dimenso T2: Tumor maior que 2 cm e menor que 5 cm na maior dimenso T3: Tumor maior que 5 cm na maior dimensoT4: Tumor de qualquer tamanho que invada rgos adjacentes: vagina, uretra, bexiga (envol-YLPHQWRGDPXVFXODWXUDHVQFWHULDQDSDUHGHUHWDOSHOHSHULUHWDOWHFLGRVXEFXWDQHRQmRpFODVVLFDGDFRPR71[ linfonodo regional no pode ser avaliadoN1: metstase em linfonodo periretalN2: metstases em linfonodo unilateral ilaco interno e ou inguinalN3: metstases em linfonodo periretal e inguinal e ou iliaco interno bilateral e ou inguinal bilateral0[ presena de metstases no pode ser avaliadaM0: sem metstase distnciaM1: metstase distancia

Estadio

Estadio l Tis N0 M0

Estadio 0 Tl N0 M0

Estadio ll

T2 N0 M0

T3 N0 M0

T1 N1 M0

Estadio lllA

T2 N1 M0

T3 N1 M0

T4 N0 M0

Estadio lllB

T4 N1 M0

qq T N2 M0

qq T N3 M0

Estadio lV qq T qq N M1

,,,4XLPLRWHUDSLDFRQFRPLWDQWHjUDGLRWHUDSLD

Esquema NIGRO PRGLFDGR

Mitomicina 15 mg/m2 EV D1 (somente semana 1)

5-FU 1000 mg/m2 EV em 24h D1 a D4 e D29 a D32Concomitante a Radioterapia

JCO 15:2040-49, 1997

# Em casos especiais 5-FU pode ser substitudo por capecitabina na dose de 825mg/m2 12/12hs de segunda a sexta durante a radioterapia.

1 Opo - QT (combinada ou no RT)

Ciclos de 21dias Am J Clin Oncol 16:536, 1993.

IV.Aps falha ao tratamento inicial

Cisplatina 100 mg/m2 EV D1 a D5

5-FU 1000 mg/m2 EV em 24h D1 a D4

Cisplatina 100 mg/m2 EV D1

Ciclos de 21dia / Cancer Treat Rep 69:891, 1985.

V.Seguimento

Somente biopsiar leses com sinais de crescimento. Exame fsico e anuscopia a cada 6-8 semanas at regresso completa da leso. Seguimento trimestral nos primeiros 2 anos, semestral do terceiro ao quinto ano. Aps completar cinco anos , seguimento anual.6ROLFLWDUWRPRJUDDVVHVLQWRPDVVXJHVWLYRVGHUHFLGLYDRXSURJUHVVmRFOtQLFDFRQVLGHUDUseguir com imagens casos com linfonodos positivos inicialmente)

1. Cncer Gastrointestinal&kQFHUGH(VW{PDJR

,([DPHVGH(VWDGLDPHQWR

Exame Fsico completo Endoscopia Digestiva Alta com bipsia Teste para H. Pylori Hemograma completo, enzimas hepticas, creatinina Marcadores tumorais(CEA,CA19.9)5DGLRJUDDGH7yUD[7RPRJUDDGH$EGRPHFRPFRQWUDVWHV(9H92

II. Estadiamento

Estdio

0 pTispN0M0

IA pT1pN0M0

IBpT1pN1M0

pT2pN0M0

IIpT1pN2M0

pT2pN1M0

IIIA

pT2pN2M0

pT3pN1M0

pT4pN0M0

IIIB pT3pN2M0

IV

pT4pN1-2M0

qqTpN3M0

qqTqqNM1

pTis: carcinoma in situpT1:WXPRULQOWUDDOkPLQDSUySULDRXDVXEPXFRVDpT2a:WXPRULQOWUDDPXVFXODUSUySULDpT2b:WXPRULQOWUDDWpDVXEVHURVDpT3: tumor penetra a serosa(peritnio visceral), mas no invade estruturas adjacentespT4: tumor invade estruturas adjacentespN0: sem metstases linfonodaispN1: metstases em um a seis linfonodos regionaispN2: metstases em sete a 15 linfonodos regionaispN3: metstases em > 15 linfonodos regionaisM0: sem metstases a distnciaM1: metstases a distncia

III. Doena Localmente Avanada

Estgio II a IV (exceto M1) Pacientes N0 com menos de 16 linfonodos dissecados

A) Pacientes submetidos gastrectomia:

Quimio-Radioterapia segundo o INT-0116Fase 1

N Engl J Med 345:725-30, 2001

Leucovorin 20 mg/m2 bolus D1-5

5-FU 425 mg/m2 bolus D1-5

Fase2: RT iniciada no D28. Dose 45Gy em 5 semanasLeucovorin 20mg/m2 bolus 5-FU 400mg/m2 bolus

D1-4 na semana 1 da RT D1-3 na semana 5 da RT

Fase3: 1 ms aps a concluso da radioterapia:

Leucovorin 20 mg/m2 D1-5

5-FU 425 mg/m2 D1-5 por 2 ciclos a cada 28 dias

ECX (ECF adaptado para evitar infusor)

N Engl J Med 355:11, 2006 / N Engl J Med 358:36-46, 2008

Epirrubicina 50mg/m2 IV D1

Cisplatina 60mg/m2 IV D1

Capecitabina 625mg/m2 VO 2x/dia contnuo

B) Pacientes ainda no operados

Quimioterapia Neo-Adjuvante por 3 ciclos, seguida de cirurgia, seguida de 3 ciclos de quimioterapia adjuvante

IV. Quimioterapia Paliativa

1 linha CDDP / CPT-11

A cada 3 semanas 0RGLFDGRGH&DQFHU)HE

Cisplatina 30mg/m2 D1, D8

Irinotecano 60 mg/m2 D1, D8

1 linha alternativa CF*

* Demanda infusor cronogramado ou internao /DQFHW&DQFHU94(3):641-6, 2002 / J Gastrointest Surg. 6(2):212-23, 2002

Cisplatina 80mg/m2 D1

5FU 100 mg/m2/d D1-5, infusional em 24h

2 linha

Gastric Cancer. 5(2):90-5, 2002

3DFOLWD[HO 175mg/m2 cada 3 semanas

OU

3DFOLWD[HO 80mg/m2 semanal

2a linha (alternativa)

A cada 4 semanas N Engl J Med 345:725-30, 2001

Leucovorin 20mg/m2 bolus D1-5

5FU 425mg/m2 bolus D1-5

V.Seguimento de pacientes com diagnstico de adenocarcino-ma gstrico

EC I a III Histria e exame fsico a cada 6 meses

Endoscopia digestiva alta anual Exames laboratoriais ou de imagem de acordo com sintomatologia

1. Cncer Gastrointestinal&kQFHUGH(V{IDJR

CID C15


EDA 7RPRJUDDGHWyUD[HDEGRPHVXSHULRU3(7&7VHGLVSRQtYHO Broncoscopia (para tumores ao mesmo nvel ou acima da carina) Exames laboratoriais (hemograma, funo heptica e renal)

II.Estadiamento

Estdio

0 TisN0M0

I T1N0M0

IlAT2N0M0

T3N0M0

IIBT1N1M0

T2N1M0

IIIT3N1M0

T4qqNM0

IVA qqTqqNM1a

IVB qqTqqNM1b

TNM:TX: Tumor primrio no pode ser avaliadoT0: Sem evidncia de tumor primrioTis: Carcinoma in situT1: Tumor invade a lmina prpria ou submucosaT2: Tumor invade a muscular prpriaT3: Tumor invade a adventciaT4: Tumor invade estruturas adjacentesNX: Linfonodos regionais no podem ser avaliadosN1: Ausncia de linfonodos regionaisN2: Metstases em linfonodos regionaisMX: Metstases distncia no podem ser avaliadasM0: Ausncia de metstases distnciaM1: Metstase distncia

| 20 | | 21 |

7XPRUHVGRHV{IDJRLQIHULRUM1a: Metstases em linfonodos do tronco celacoM1b: Outras metstases distncia

7XPRUHVGRHV{IDJRPpGLRM1a: no aplicvelM1b: Outras metstases distncia

7XPRUHVGRHV{IDJRVXSHULRUM1a: Metstases em linfonodos cervicaisM1b: Outras metstases distncia

III.Tratamento

(V{IDJR6XSHULRUFHUYLFDO(VWiJLRV,D,9$ Quimio e Radioterapia Concomitantes

(V{IDJR0pGLR(VWiJLRV,,H,,, Quimio e Radioterapia Concomitantes 'HQLWLYD pacientes inoperveisNeoadjuvante pacientes operveis

(V{IDJR'LVWDO(VWiJLRV,,H,,,(tumores da transio esfago-gstrica, vide Cncer de Estmago) Quimio e Radioterapia Concomitantes

'HQLWLYD pacientes inoperveisNeoadjuvante pacientes operveis

Quimio-Radioterapia

J Clin Oncol 22(1):45-52, 2004

Cisplatina 30mg/m2 IV Semanal (Semanas 1 a 6)

3DFOLWD[HO 60mg/m2 IV Semanal (Semanas 1 a 6)

1 linha (alternativa)*

Repetir os ciclos nas Semanas 1, 5, 8 e 11* Demanda infusor ou internao / Jama 281(17):1623-7,1999

Cisplatina 75 mg/m2 D1

5-FU 1000mg/m2/d D1-4, infusional em 24h

* Pacientes sem performance para QT/RT devem ser tratados com Radioterapia exclusiva

IV.Quimioterapia Paliativa

1 linha

0RGLFDGRGH-&OLQ2QFRO

Cisplatina 30 mg/m2 D1, D8 - cada 3 semanas

Irinotecano 60 mg/m2 D1, D8 - cada 3 semanas


*Demanda infusor cronogramado ou internao Eur J Surg 164(11):849-57, 1998

Cisplatina 80-100mg/m2 D1

5-FU 1000mg/m2/d D1-5, infusional em 24h

2 linha

-1DWO&DQFHU,QVW

Cisplatina 80mg/m2 semanal

V.Seguimento de pacientes tratados com inteno curativa

Consulta e exame fsico a cada 3 meses nos primeiros dois anos Solicitao de exames dirigidos pelos sintomas 7RPRJUDDVGHWyUD[HDEGRPH('$DQXDOPHQWH

1. Cncer Gastrointestinal5. Carcinoma hepatocelular

CID C22


Hemograma, funo heptica e renal Alfa-fetoprotena Sorologias para hepatite B e C TC e RM de abdome/US de abdome

Observaes: Pacientes com leses com alta suspeita clnica para carcinoma hepato-celular, candidatos a resseco cirrgica podem ser encaminhados a cirugia sem bipsia pr-operatria.

Em pacientes cirrticos com massa heptica suspeita para CA hepatocelular, maior que 2 FPDOIDIHWRSURWHtQDVXSHULRUDQJPOHLPDJHPUDGLROyJLFDFRPSDWtYHOSRGHPVHUtratados sem bipsia.

II.Estadiamento (conforme AJCC,2002)

| 22 | | 23 |

7[Tumor primrio no avalivelT0: sem evidncia de tumor primrioT1: tumor solitrio sem invaso vascularT2: tumor solitrio com invaso vascular ou mltiplos tumores nenhum maior que 5 cmT3: mltiplos tumores maiores que 5 cm ou tumor envolvendo ramo principal da veia porta ou veia hepticaT4: tumor com invaso direta de rgos adjacentes ou perfurao do peritnio visceral1[ Linfonodos regionais no avaliadosN0: ausncia de metstase em linfonodos regionaisN1: presena de metstase em linfonodos regionais0[ metstases a distncia no avaliadasM1: metstases a distncia

Estdio

I T1N0M0

II T2N0M0

IllA T3N0M0

IIlB T4N1M0

IIIC qqTN1M0

IV qqTqqNM1

III. Tratamento em Estadios iniciais: Cirurgia / Radioablao/ Transplante

IV. Tratamento em Estadios intermedirios: Quimioembolizao

V. Tratamento em Estdios avanados (Doena extra-heptica ou no candidatos a tratamento cirrgico, trombose de veia porta): 1 Opo: Sorafenibe 400 mg vo 12/12 h (Pacientes com Child-Pugh A, ECOG 0 ou 1).

2 Opo: 'R[RUUXELFLQDPJP a cada 3 semanas(J Natl Cancer Inst 97:1532,2005)

* Importante: correo da dose em pacientes ictricos.* Sem indicao de teraputica neoadjuvante e adjuvante.

VI.Seguimento (doena no metasttico)

Exame clnico a cada 3 meses nos primeiros 3 anos e a cada 6 meses do terceiro ao quinto ano. Alfafetoprotena a cada 3 meses nos primeiros 3 anos, e semestral at o quinto ano. 5DLR[RXWRPRJUDDGHWyUD[WRPRJUDDDEG{PHQVHPHVWUDOQRVSULPHLURVDQRVHanual nos 3 anos seguintes. &LQWLORJUDDyVVHDVHVLQWRPDVRVWHRDUWLFXODUHV

1. Cncer Gastrointestinal6. Carcinoma de vescula biliar e Colangiocarcinoma

CID C23(vescula biliar)C24(vias biliares extra-hepticas)

,([DPHVSDUDHVWDGLDPHQWR Exame fsico 5DGLRJUDDGHWyUD[ Enzimas canaliculares, funo e enzimas hepticas, Ca 19-9 e CEA 7RPRJUDDVGHDEGRPHHSHOYHRXSUHIHUHQFLDOPHQWHUHVVRQkQFLDGHDEG{PHFRPestudo das vias biliares

II. Estadiamento7[ Tumor primrio no avalivelT0: sem evidncia de tumor primrioT1a:WXPRULQOWUDDOkPLQDSUySULDT1b:7XPRULQOWUDDFDPDGDPXVFXODUT2:7XPRULQOWUDDWpDVHURVDVHPXOWUDSDVVDODT3: Tumor perfura a serosa e ou rgo adjacenteT4: Tumor invade veia porta principal ou artria heptica ou invade mltiplosorgos extra hepticos Nx: Linfonodos regionais no avaliadosN0: ausncia de metstase em linfonodos regionaisN1: presena de metstase em linfonodos regionais0[ metstases a distncia no avaliadasM1: metstases a distncia

Estdio

0 TisN0M0

IA T1N0M0

IB T2N0M0

IIA T3N0M0

IIB T1-T3N1M0

Ill T4qqNM0

IV qqTqqNM1

II. Tratamento:

&DQGLGDWRVjFLUXUJLDFXUDWLYD Cirurgia

AdjuvnciaO tratamento adjuvante, embora controverso, indicado para pacientes com tumores pe-

| 24 | | 25 |

riampulares com fatores de alto risco de recidiva como linfonodos positivos ou resseco R1:

Radioterapia com 5-FU 350 mg/m2 + leucovorin 20mg/m2 / D1 a D5 na primeira e ltima semana da radioterapia

( Int J Radiot Oncol Biol Phys 2007 68:178-182)

1mRFDQGLGDWRVjFLUXUJLD Quimioterapia paliativa com:

1 Linha Gencitabina 1g/m2 D1 e D8 + Cisplatina 30mg/m2 D1 e D8/21d ou Monoterapia com gencitabina em casos selecionados

'LJ'LV6FL)HE-&OLQ2QFROVVXSSODEVWU

2 Linha: 5-FU 425mg/m2 + leucovorin 20mg/m2 / 1x/semana

III. Seguimento

Os pacientes tratados com inteno curativa so seguidos com exame clnico e laborat-rial a cada 3 meses nos dois primeiros anos e semestralmente at o quinto ano. TC de abdome 6 meses aps cirurgia e anual at o quinto ano

1. Cncer Gastrointestinal&DUFLQRPDGRSkQFUHDVH[yFULQR

CID C25

,([DPHVSDUDHVWDGLDPHQWR

Exame fsico 5DGLRJUDDGHWyUD[ 7RPRJUDDVGHDEGRPHHSHOYH CA19-9 e CEA Hemograma, funo heptica e renal

O exame anatomopatolgico imprescindvel para o diagnstico, uma vez que cerca de 10% dos casos so de outras histologias que no adenocarcinomas, com prognstico e tratamento diferenciados

II. Estadiamento

7[ Tumor primrio no avalivelT0: sem evidncia de tumor primrioT1: Tumor limitado ao pncreas menor ou igual a 2cmT2: Tumor limitado ao pncreas maior que 2cmT3: Tumor se estende diretamente a duodeno, ducto biliar ou tecido peri-pancretico. T4: Tumor se estende diretamente a qualquer 1 dos seguintes: estmago, bao, clon, grandes vasos adjacentes.1[ sem avaliao N0: ausncia de metstase em linfonodos regionaisN1: presena de metstase em linfonodos regionaisM0: Ausncia de metstases a distnciaM1: Presena de metstases a distncia

III. Tratamento

&DQGLGDWRVjFLUXUJLDFXUDWLYD Cirurgia Quimioterapia adjuvante (pacientes com ECOG 0-1 e com at no mximo 6 semanas aps cirurgia):

1a opoGencitabina 1g/m2 D1, D8 e D15 /28 dias por 6 ciclos.

(JAMA 297:267,2007)

1mRFDQGLGDWRVjFLUXUJLD Quimioterapia paliativa com:

1 Linha Gencitabina 1g/m2 D1,D8 e D15 a cada 28 dias.

2 Linha: 5-FU 425mg/m2 + leucovorin 20mg/m2 1x/semana

IV.Seguimento

Os pacientes tratados com inteno curativa so seguidos com exame fsico e laboratrio (incluindo Ca 19-9 nos paciente com elevao prvia do marcador):

a cada 3 meses nos primeiros dois anos. semestralmente at o quinto ano.


A cada 4 semanas -&2VVXSSODEVWU/%$

Leucovorin 20mg/m2 bolus D1-5

5-FU 425mg/m2 bolus D1-5

| 26 | | 27 |

1l. Cncer de MamaCID C50


Cirurgia primeiro: Estdio clnico I: Raio-x de Trax , hemograma, creatinina, transaminases e bilirrubina srica (VWDGLRFOtQLFR,,5DLR[GH7RUD[XOWUDVRPGHDEGRPHVXSHULRUFLQWLORJUDDyVVHDhemograma, creatinina, transaminases e bilirrubina srica (VWDGLRFOtQLFR,,,7RPRJUDDGH7RUD[$EGRPHVXSHULRU&LQWLORJUDDyVVHDKHPRJUDPDcreatinina, transaminases e bilirrubina srica

Neoadjuvncia 7RPRJUDDGHWyUD[DEGRPHHSHOYHFLQWLORJUDDyVVHDKHPRJUDPDFUHDWLQLQDWUDQVDPL-nases e bilirrubina srica

II.Estadiamento

Estdio T N M

0 Tis N0 M0

l T1 N0 M0

IIAT0-1 N1 M0

T2 N0 M0

IIBT2 N1 M0

T3 N0 M0

IIlAT0-2 N2 M0

T3 N1-2 M0

IIIB T4 N0-2 M0

IIIC qualquer T N3 M0

IV qualquer T qualquer N M1

Tis: tumor in situ

T1 2cm(T1mic FP7D!FPHFP7E!FPHFP7F!FPH2cm)T2 > 2cm e 5cmT3 > 5cmT4 qualquer tamanho,com extenso direta para a parede torcica(T4a),pele(T4b) ou DPEDV7F7GFkQFHULQDPDWyULRN1 metstase para linfonodos axilares ipsilaterais mveisN2aPHWiVWDVHSDUDOLQIRQRGRVD[LODUHVLSVLODWHUDLV[RVHQWUHHOHVRXDRXWUDVHVWUXWXUDVN2b metstase clinicamente aparente apenas em linfonodos da cadeia mamria interna ipsilateral, na ausncia de metstase clinicamente aparente na cadeia axilar

N3a metstase para linfonodos da cadeia infraclavicular ipsilateral, com ousem envolvimento da cadeia axilarN3b metstase clinicamente aparente na cadeia mamria interna ipsilateral, na presenade metstase clinicamente positiva na regio axilarN3c metstase na cadeia supraclavicular ipsilateral, com ou sem envolvimento das cadeias axilar ou mamria internaM0 ausncia de metstaseM1 presena de metstase a distncia

l1. Cncer de Mama1. Tratamento adjuvante

Triplo Negativo (TN)

DEFINIO1.$XVrQFLDGHVXSHUH[SUHVVmRRXDPSOLFDomRGRJHQH+(52. RE

| 28 | | 29 |

Her-2 positivo (HER-2)

DEFINIO6XSHUH[SUHVVmR,+4RXDPSOLFDomR),6+!FySLDV>UHODomRFySLDVJHQH+HU&(3@RX!FySLDV >QDDXVrQFLDGHFRUUHomRSDUDRQ~PHURGHFySLDVGR&(3@GRgene HER-21

TRATAMENTO ADJUVANTEIndicao1./)1QHJDWLYR77E2. LFN positivo: todos

Tratamento recomendado:Trastuzumabe + Quimioterapia (o trastuzumabe ser acrescentado quimioterapia somente SDUDWXPRUHV7FFRQIRUPHFULWpULRVLQWHUQDFLRQDOPHQWHDFHLWRV3DFLHQWHVFRPWXPRUHVT1bN0 podem receber quimioterapia somente: FAC x6 (na ausncia de contra-indicaes) ou, alternativamente, TC x4 ou CMF x6(VTXHPDVGHTXLPLRWHUDSLDWUDVWX]XPDEH AC - TH TCH= 6 ciclos de Trastuzumabe + 6 ciclos Carboplatina + Docetaxel (Opo para pacien-tes com risco cardiovascular aumentado e/ou outra contra-indicao absoluta ou relativa ao uso de antracclicos)

Protocolos

AC - TH

Medicamento Dose

'R[RUUXELFLQD 60 mg/m

Ciclofosfamida 600 mg/m

Repetir a cada 21 dias x 4 ciclos

3DFOLWD[HO 80 mg/m *

Trastuzumabe 8 mg/kg - SEGUIDO DE 6 MG/KG CADA 2

VHPDQDOPHQWHSRUVHPDQDV1mRKiGDGRVGHVHJXUDQoDHHFiFLDGRHVTXHPD*(,&$0PJP[HPDVVRFLDomRFRPRWUDVWX]XPDEH

SRUDQRLQLFLDUMXQWRFRPDSULPHLUDLQIXVmRGHSDFOLWD[HO

TCH

Medicamento Dose

Trastuzumabe 8 mg/kg(1 dose dose de ataque)6 mg/kg cada 21 dias (doses subsequentes)

Carboplatina AUC de 6,0

'RFHWD[HO 75 mg/m

$GPLQLVWUDUFRQFRPLWDQWHDFDGDGLDV[FLFORVTrastuzumab com durao de 1 ano

+RUP{QLR5HVSRQVLYR5+

DEFINIO5(LQGHSHQGHQWHGRVWDWXVGR53J

TRATAMENTO ADJUVANTEDeterminar o status da menopausa antes de decidir o tratamento.

PR-MENOPAUSA

HORMONIOTERAPIA(HT) ISOLADA QT seguida de HT

LFN NEGATIVO e todos abaixo:,GDGHDQRV- T entre 1 e 2 cm com GH I- RE e RPg positivos- Sem invaso angio-linftica (IVL)

LFN NEGATIVO se:- Idade < 40 anos- T entre 1 e 2 cm com GH 2 ou 3ou Ki-67 >15% e/ou IVL +- T > 2 cm- RE positivo e RPg negativoTodos LFN POSITIVO

Protocolos:

Hormonioterapia

Medicamento Dose

7DPR[LIHQR 20 mg/dia

$GPLQLVWUDUSRUDQRV5HVXOWDGRVGHHVWXGRVFOtQLFRVQRVSUy[LPRVDQRVGHQLUmRDGXUDomRadequada.

QuimioterapiaLN-: FAC, como acima (alternativa: CMF x6 ou TC x4)LN+: AC - T (esquema Geicam adaptado, como em triplo negativo)

PS-MENOPAUSA

HORMONIOTERAPIA(HT) ISOLADA QT seguida de HT

LFN NEGATIVO e:- GH 1 e 2- RE positivo

LFN POSITIVO e:- GH 1 - RE e RPg positivos

LFN NEGATIVO se:- T > 1 cm e GH 3 OU KI-67>15%

LFN POSITIVO se:- GH 2 ou 3- RE positivo e RPg negativo- Ki-67>15%

Protocolo

Hormonioterapia

Medicamento Dose

7DPR[LIHQRSRUDQRV 20 mg/dia

Inibidor da Aromatase(aps TAM por 2-3 anos)

Anastrozol (1 mg/d) ou Exemestano (25 mg/d) ou Letrozol (2,5 mg/d)

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QuimioterapiaLN-: FAC, como acima (alternativa: CMF x6 ou TC x4)LN+: AC - T (esquema GEICAM adaptado, como em triplo negativo)

CMF D1 & D8 (esquema cada 21 dias pode ser considerado, em casos excepcionais)

Medicamento Dose

5-Fluorouracil 600 mg/m D1 & D8

0HWKRWUH[DWH 40 mg/m D1 & D8

Ciclofosfamida 600 mg/m2 D1 & D8


TC&RQVLGHUDUXVRGHIDWRUGHFUHVFLPHQWRRXDQWLELRWLFRWHUDSLDFRPRSUROD[LDSULPi-ria da neutropenia febril)

Medicamento Dose

'RFHWD[HO 75 mg/m D1

Ciclofosfamida 600 mg/m2 D1


1l. Cncer de Mama2. Tratamento neoadjuvante

6HJXLUSURWRFRORHVSHFtFRGHVHQYROYLGRHPFRQMXQWRFRPDPDVWRORJLD3DUWLFXODUPHQWHtodos os casos devem ser discutidos com a mastologia antes do incio do tratamento.

Quimioterapia3RUGHQLomRWRGRVHVWHVSDFLHQWHVWrPGRHQoDORFRUHJLRQDOPHQWHDYDQoDGDGHYHQGR

ser considerados alto risco. Alm disso, a resposta ao tratamento particularmente crtica neste contexto. O tratamento recomendado AC - T (esquema GEICAM adaptado, como acima) para todas as pacientes Her2 negativas.

Para as pacientes Her2 positivas, caso o uso de trastuzumabe venha a ser aprovado na neo-adjuvncia, esta possibilidade deve ser considerada. Caso no esteja disponvel na neoad-juvncia pode-se considerar as seguintes opes: Cirurgia imediata seguido de QT-trastuzumabe (ver adjuvncia) AC x4 (ocasionalmente X6, se doena ainda inopervel aps 4 ciclos), seguido de cirurgia e paclitaxel x12 + trastuzumabe por 1 ano no ps-operatrio Para eventuais pacientes que j tenham recebido toda a QT (antraciclinas e taxanos) no pr-operatrio, administrar trastuzumabe monoterapia por 1 ano conforme esquema HERA

Radioterapia3RUGHQLomRSDUDWRGDVDVSDFLHQWHVDSyVWUDWDPHQWRQHRDGMXYDQWH

Hormonioterapia Sempre em adjuvncia, como protocolo adjuvncia. Ocasionalmente, uma HT com IA pode ser considerada na neoadjuvncia, em pacientes com tumores ricos em receptores hormonais e no candidatas cirurgia. A durao ideal desconhecida, variando de 4 12 meses em funo de diversos fatores.

1l. Cncer de Mama3. Tratamento metasttico

EC IV ou recidiva de doena

7XPRUKRUP{QLRUHVSRQVLYR Hormonioterapia

3UpPHQRSDXVD A1. Pacientes no expostas previamente terapia anti-estrognica ou tratadas h mais de 1 ano, sem crise visceral:ablao ovariana* + tamoxifeno (TAM) 20 mg/dia, at progresso de doena**ou tamoxifeno monoterapia RPpWRGRSUHIHULGRPDLVFXVWRHFD]QRQRVVRPHLRpDRRIRUHFWRPLD cirrgica** Meta-anlise: combinao TAM e supresso ovariana (anlogo LHRH, aLHRH) reduz em 22% no risco de morte e em 30% o risco de progresso em relao a aLHRH

(Klijn et al., JCO 19: 343, 2001)

A2. Pacientes com terapia prvia com TAM h menos de 1 ano ou como primei-ra linha p/ doena metasttica:DEODomRRYDULDQD

RXDEODomRRYDULDQD

,QLELGRUHVSHFtFRGDDURPDWDVHDQDVWUR]RO1mg/d ou letrozol 2,5mg/d ou exemestano 25mg/d)

RPpWRGRSUHIHULGRPDLVFXVWRHFD]QRQRVVRPHLRpDRRIRUHFWRPLDFLU~UJLFD

Ps-menopausa

B1. Pacientes no expostas previamente a terapia anti-estrognica ou tratadas h mais de 1 ano: ,QLELGRUHVSHFtFR (no esteroidal) da aromatase (IA): Anastrozol 1mg: 1cp/dia, at progresso

Letrozol 2,5mg: 1cp/dia, at progresso ou TAM 20 mg/dia, at progresso:

B2. Pacientes com terapia prvia com TAM h menos de 1 ano: Inibidor de aromatase (no esteroidal):

Anastrozol 1mg: 1cp/dia, at progresso Letrozol 2,5mg: 1cp/dia, at progresso

B3. Pacientes com terapia prvia com IA: 7DPR[LIHQR (1 escolha) ou

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Inativador esteroidal da aromatase ([HPHVWDQR 25 mg: 1cp VO 1x/dia, at progresso

B4. Aps progresso de doena com os tratamentos prvios: ([HPHVWDQR Megestrol acetato 40mg VO 4 vezes ao dia E Fulvestranto 250mg IM a cada ms**

DOWHUQDWLYDPDLVFXVWRHFD]** exige discusso com o grupo e posteriormente aprovao do diretor clnico

Quimioterapia segundo indicaes para tumor hormnio resistente

7XPRUKRUP{QLRUHVLVWHQWHRXGRHQoDUDSLGDPHQWHSURJUHVVLYRou Doena visceral predominante

QuimioterapiaA quimioterapia paliativa aumenta a sobrevida de pacientes com doena metasttica.

No h evidncias claras se a quimioterapia combinada superior mono-quimioterapia (droga nica) seqencial.

O tratamento contnuo no se associa a benefcio claro e a opo de 6 ciclos seguido de interrupo e reincio somente quando houver progresso da doena, aceitvel (Muss et al., N Engl J Med 325:1342, 1991).

Se no se observar resposta a trs diferentes esquemas, oferecer terapia de suporte.Deve-se considerar a extenso da doena, a presena de co-morbidades, a qualidade de

vida das pacientes ao se indicar o tratamento.

Quimioterapia IA) Pacientes no tratados previamente com antraciclina e sem contra-indicaes para seu uso (cardiopatia)

A1) AC'R[RUXELFLQD 60 mg/m2 EV

Ciclofosfamida 600 mg/m2 EV a cada 3 semanas, mximo de 6 ciclos(dose mxima doxorrubicina: 360 mg/m2)

$$QWUDFLFOLQDH7D[DQRPode ser opo para pacientes com doena visceral rapidamente progressiva, quando o objetivo resposta mxima, pois paciente pode ter deteriorao do quadro clnico, que no permita tratamento adicional.

'R[RUXELFLQD 60 mg/m2 EV

3DFOLWD[HO 175 mg/m2 EV 3h

cada 3 semanas, mximo de 6 ciclos

%3DFLHQWHVFRPFRQWUDLQGLFDomRSDUDXVRGHDQWUDFLFOLQDRXEDL[R.36CMF(EV)

Ciclofosfamida 600mg/m2 EV d1

0HWRWUH[DWH 40mg/m2 EV d1

5-Fluorouracil 600mg/m2 EV d1

Intervalo 21 dias, mximo de 6 ciclos

&3DFLHQWHVSUHYLDPHQWHH[SRVWRVDDQWUDFLFOLQD 3DFOLWD[HO 175mg/m2 EV 3hs D1 / Intervalo 21 dias, mximo de 6 ciclos ou 3DFOLWD[HOVHPDQDO 80 mg/m2 D1+d8+d15 q28d ou 'RFHWD[HO 75 mg/m2 cada 21 dias, mximo de 6 ciclos

Paclitaxel (175 mg/m2) + gencitabina (1250 mg/m2 D1+D8) cada 21 dias : alternativa para pacientes com doena visceral rapidamente progressiva e/ou altamente sintomtica Carboplatina (AUC=2) + paclitaxel (80mg/m2) ambos D1+D8+D15 cada 28 dias: alternativa para pacientes com doena visceral rapidamente progressiva e/ou altamente sintomtica * no h provas que seja mais ativo que o paclitaxel semanal ou docetaxel monoterapia, ambos j mostrados superiores ao paclitaxel q3s que foi o comparador neste estudo de fase III, devendo o uso deste esquema ser considerado excepcional.

Quimioterapia II

A) Progresso de doena aps antraciclina Taxano, como acima

%3URJUHVVmRGHGRHQoDDSyVWD[DQRHPSDFLHQWHVSUHYLDPHQWHVH[SRVWRVDantraciclina

1. Capecitabina 2,5g/m2/d VO (2,0g/m2/d, em pacientes >65a ou com nefropatia) dividi-do 12/12h, D1 a D14, Intervalo 21d ou

2. Vinorelbina 20-25mg/m2 EV D1 e D8, cada 21 diasPode ser indicada para pacientes idosas (>60a) e/ou na presena de comorbidades

'3URJUHVVmRDSyVRXPDLVHVTXHPDVGHTXLPLRWHUDSLDHERPHVWDGRJHUDO

D1 &LVSODWLQD9,125(/%,1$ Cisplatina 30 mg/m2 D1 e D8 Vinorelbina 25 mg/m2 D1 e D8, a cada 21 dias ou

&LVSODWLQD*HPFLWDELQD Cisplatina 30 mg/m2 D1 e D8 Gemcitabina 750 mg/m2 D1 e D8, a cada 21 dias ou Cisplatina monoterapia 75 mg/m2 cada 21 dias

* 1 opo, por ser mais custo-efetivo

5HFLGLYDGHGRHQoD+(5Priorizar estudo clnico.

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Caso contrrio seguir protocolo acima(doena metasttica).Agentes direcionados contra o HER-2, tais como trastuzumabe ou lapatinibe podem ser adicionados, se estiverem disponveis

Doena sistmica sseaPamidronato 90 mg EV em 2 horas ou zoledronato* 4mg EV em 15 minutos, a cada 28 dias* avaliar funo renal antes de cada ciclo, e adaptar dose em funo do clearance de creati-nina se necessrio

Observaes Raramente h indicao de continuidade do tratamento com inibidor da ostelise aps 2 anos de tratamento ininterrupto Aps 6 meses de tratamento, j possvel questionar-se quanto necessidade da conti-nuidade (levando-se tambm em conta efeitos adversos recentemente descritos, dose-cumulativa dependentes, como osteonecrose de mandbula) Aps 6 meses, considerar tambm reduo ou espaamento das doses (ex. cada 6 ou 8 semanas)

IV.Seguimento ([DPHFOtQLFRHPDPRJUDDDQXDO Exames laboratoriais e de imagem conforme necessidade

9,QGLFDo}HVGHH[DPHVHVSHFLDLV ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCICO Sempre: antes do Trastuzumabe, assim como 12 e 24 semanas aps inicio do tratamento Antes de antraciclinas : somente se fatores de risco cardio-vasculares e/ou sintomas suspeitos Densitometria ssea: solicitar antes de iniciar tratamento adjuvante com inibidor da aromatase, e posteriormente cada 2 anos ou conforme indicado Ultra-som trans-vaginal, para pacientes usando tamoxifeno: no est indicada. Fazer so-mente exame ginecolgico de rotina (conforme recomendao do NCCN).

CID10

C01 cavidade oralC10 - orofaringeC11 nasofaringeC12 hipofaringeC32 laringe

,([DPHVQHFHVViULRVSDUDRWUDWDPHQWR 7RPRJUDDFRPSXWDGRUL]DGDGHIDFHHSHVFRoRRX501510pHVVHQFLDOno caso de tumores da nasofaringe ([DPHEURVFySLFRQDVRIDULQJRODULQJRVFRSLDH('$ 5DGLRJUDDRXWRPRJUDDGHWyUD[ /DERUDWyULRLQFOXLUSHUOWLUHRLGLDQR

l1l. Cncer de Cabea e Pescoo

II.EstadiamentoTumor primrio

T1 T2 T3 T4a T4b

Cavidade oral FP !FPFP > 4 cm

Invaso musculatura profunda da lngua, seio

maxilar, pele

Invaso espao mastigatrio, lminas

pterigideas, base crnio, cartida

interna

Orofaringe FP !FPFP > 4 cm

Invaso la-ringe, muscula-tura profunda da lngua, m. pterigideo

medial, palato duro, mand-

bula

Invaso m. pte-rigideo lateral,

lminas pterigideas, nasofaringe (paredes laterias), base de cr-nio, cartida interna

NasofaringeTumor

restrito nasofaringe

T2a: invaso orofa-ringe ou cavidade

nasal sem extenso parafarngea

T2b: extenso para-farngea

Invaso ssea ou de seios paranasais

Invaso do crnio, nervos cranianos, fossa infratemporal, hipofaringe,

rbita, espao mastigatrio

Hipofaringe

Tumor restrito a

uma rea da hipofaringe e

FP

Tumor em mais de uma rea da hipo-faringe, ou j com

extenso local, sem [DomRKHPLODULQJH!

FPFP

> 4 cm, com [DomRKHPLOD-

ringe

Invaso carti-lagem cricide, cartilagem ti-reide, hiide, glndula tirei-

de, esfago, partes moles do pescoo

Invaso do espao pr-vertebral, medias-tino ou envolvimento

carotdeo

LaringeSupraglote

Tumor FRQQDGRDeste substio, mobilidade

normal CCVV

Invaso estruturas adjacentes ou da JORWHVHP[DomR

laringe

Fixao CCVV ou extenso

para ps-crici-de, paraglote,

pr-epiglote ou eroso mnima da cartilagem

tireide

Invaso franca da cartilagem tireide ou dos tecidos extra-larn-

geos


carotdeo

LaringeGlote

Tumor restrito a

uma (T1a) ou duas (T1b) CCVV, com mobilidade conservada

Extenso supra- ou sub-gltica ou alte-rao da mobilidade

das CCVV

7XPRUpFRQ-nado laringe, FRP[DomRdas CCVV ou invaso

paragltica ou eroso mnima da cartilagem

tireide

Invaso franca da cartilagem tireide ou dos tecidos extra-larn-

geos


carotdeo

LaringeSubglote

Tumor FRQQDGRj

subglote com mobilidade normal das

CCVV

Extenso para CCVV com mobilidade nor-

mal ou diminuda

7XPRUpFRQ-nado laringe, FRP[DomRdas CCVV

Invaso ou destruio da cartilagem tireide

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CCVV: cordas vocaisLinfonodos cervicais (loco-regionais)N0: ausncia de comprometimento linfonodal

N1 N2a N2b N2c N3

Cavidade oral, orofaringe, hipofa-ringe, laringe

Linfonodo ipsilateral FP

Linfonodo ipsilateral > 3 HFP

Mltiplos linfonodos ipsila-WHUDLVFP

Linfonodos ELODWHUDLV6 cm

Linfonodos > 6 cm

Nasofaringe

Linfonodos unila-terais ou na linha PpGLDFPDFLPDda fossa supracla-vicular

/LQIRQRGRVELODWHUDLVFPDFLPDGDIRVVDsupraclavicular

N3a: linfonodos > 6 cmN3b: acometi-mento da fossa supraclavicular

0HWiVWDVHVjGLVWkQFLDM0: ausncia de metstases a distnciaM1: presena de metstases a distncia

Estadiamento TNMCavidade oral, orofaringe, hipofaringe, laringe:M0:

T1 T2 T3 T4a T4b

N0 I II III IVa IVb

N1 III III III IVa IVb

N2 IV IV IVa IVa IVb

N3 Ivb IVb IVb IVb IVb

M1: IVc

Nasofaringe:M0:

T1 T2a T2b T3 T4

N0 I IIA IIB III IVA

N1 IIB IIB IIB III IVA

N2 III III III III IVA

N3 IVB IVb IVB IVB IVB

M1: IVC

III.TratamentoEstadios I, II, III, IVa: cirurgia (resseco do tumor primrio, esvaziamento cervical) seguida ou no de (quimio-)radioterapia adjuvante (ver abaixo as indicaes de quimioradioterapia adjuvante)

Doena localmente avanada, irressecvel

Stio primrio: Cavidade oral, orofaringe, hipofaringe, laringeEstdio: IVb

I. QUIMIORRADIOTERAPIA CONCOMITANTE

(VTXHPDRadioterapia radical 70 Gy stio primrio e 50 Gy em drenagens, divididos em 7 semanas, 2 Gy/dia, 5 vezes/semana

Quimioterapia: cisplatina 100 mg/m2 IV dias 1, 22 e 43$GHOVWHLQHWDO-&OLQ2QFRO3LJQRQHWDO/DQFHW%RXUKLVHW

DO-&OLQ2QFRO6XSSO

II. Em pacientes com performance status reduzido (ECOG-OS superior a 1) ou FRPGLVIXQo}HVRUJkQLFDVTXHFRQWUDLQGLTXHPDTXLPLRWHUDSLDRHPSUHJRGDUDGLRWHUDSLDLVRODGDpMXVWLFiYHO%RXUKLVHWDO/DQFHW

,,,1RVSDFLHQWHVFRPJUDQGHVYROXPHVWXPRUDLVHGLFXOGDGHVSDUDLQLFLDUDUDGLRWHUDSLDRHPSUHJRGHTXLPLRWHUDSLDQHRDGMXYDQWHpDFHLWiYHO

(VTXHPD 3DFOLWD[HO 175 mg/m2 d1 Cisplatina 75 mg/m2 d1cada 3 semanas *LEVRQ0.HWDO-&OLQ2QFRO

Doena metasttica, ou recidivada, no passvel de tratamento com inteno curativa

I. QUIMIOTERAPIA(VTXHPDV 5-FU 1000 mg/m2/d d1-d4 Cisplatina 75 mg/m2 d1cada 3 semanas )RUDVWLHUHHWDO-&OLQ2QFRO

5-FU 1000 mg/m2/d d1- d4 Carboplatina 300 mg/m2 d1cada 4 semanas )RUDVWLHUHHWDO-&OLQ2QFRO

3DFOLWD[HO 175 mg/m2 d1 Cisplatina 75 mg/m2 d1cada 3 semanas *LEVRQ0.HWDO-&OLQ2QFRO

0HWRWUH[DWR 40 mg/m2/semana IM ou EVForastiere et al. -&OLQ2QFRO

Preservao da laringe (T2 a T4a e N0 a N2)

I. QUIMIORRADIOTERAPIA CONCOMITANTE(VTXHPDRadioterapia radical 70 Gy stio primrio e 50 Gy em drenagens, divididos em 7 semanas, 2 Gy/dia, 5 vezes/semana

| 38 | | 39 |

Quimioterapia: cisplatina 100 mg/m2 IV dias 1, 22 e 43

)RUDVWLHUHHWDO1(QJO-0HG

Cncer da nasofaringeEstadio I,IIA: RT isoladaTratamento da doena sem evidncia de metstases distncia (IIb-IVB)

I. QUIMIORRADIOTERAPIA CONCOMITANTE, SEGUIDA POR QUIMIOTE-RAPIA ADJUVANTERadioterapia radical 70 Gy stio primrio e 50 Gy em drenagens, divididos em 7 semanas, 2 Gy/dia, 5 vezes/semana

Quimioterapia: cisplatina 100 mg/m2 IV dias 1, 22 e 43

QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE: X 3 ciclos de 28 dias Cisplatina 80 mg/m2 d1 5-FU 1000 mg/m2/d d1-d4

$O6DUUDIHWDO-&OLQ2QFRO

Doena metasttica1 opo ciclos de 28 dias Cisplatina 80 mg/m2 d1 5-FU 1000 mg/m2/d d1-d4

2 opo ciclos de 21 dias Cisplatina 80 mg/m2 d1 Gemcitabina 1000 mg/m2 d1 e d8

0RGLFDGRGH

| 40 | | 41 |

Estadiamento patolgico:pT2:FRQQDGRDSUyVWDWDpT2a: envolvimento de metade de um lobo ou menospT2b: envolvimento de mais da metade de um lobo , mas no ambos os lobospT2c: envolvimento bilateralpT3: extenso extraprostticapT3b: invaso de bexiga,vescula seminal , reto

Estdio

l T1aN0M0G1

IlT1aN0M0G2,3-4

T1b-2N0M0qqG

IIl T3N0M0qqG

IV

T4N0M0qqG

qqTN1M0qqG

qqTqqNM1qqG

III.Tratamento Adjuvante ps-Radioterapia

'HDFRUGRFRPDHVWUDWLFDomRGHULVFR 5LVFR%DL[R77D(*OHDVRQ(36$QJPOTratamento Adjuvante: NENHUM

Risco Intermedirio: T2b-T2c OU Gleason 7 OU PSA 10-20 ng/mlTratamento Adjuvante: Anlogo de LHRH por 6 meses. Iniciar 2 meses antes do primeiro dia da RT. Pacientes com co-morbidade cardiovascular no recebero tratamento adjuvante

Risco Elevado: T3a OU Gleason 8-10 OU PSA > 20ng/ml.Tratamento Adjuvante: Anlogo de LH-RH por 2 anos. Iniciar no primeiro dia da radioterapia.

Risco Muito Elevado: T3b-T4.Tratamento Adjuvante: Discutir orquiectomia radical OU tratamento de Radioterapia e Anlogo de LH-RH a exemplo do grupo de risco elevado.

JAMA 2008, 299(3): 289JAMA 2004, 292(7): 821

1HZ(QJO-0HG

* Elevao do PSA Ps-Radioterapia

'HQLomRDXPHQWRGR36$!QJPO2836$!DFLPDGRQDGLURXDXPHQWRVFRQVHFX-tivos > 0,5ng/ml acima do nadir aps a radioterapia.

Tratamento: discutir orquiectomia radical nos pacientes que tinham alto risco na doena inicial OU que tenham tempo de duplicao do PSA < 3 meses, ou ainda que tenham PSA > 10 quando da consulta inicial da recidiva ps-RT.

,QW-5DGLDW2QFRO%LRO3K\V

IV. Tratamento Adjuvante ps-Prostatectomia radical

Linfonodo POSITIVODiscutir orquiectomia radical ou anlogo de LHRH adjuvante

Linfonodo NEGATIVOLQGHSHQGHQWHGR*OHDVRQRXGHLQOWUDomRGDYHVtFXODVHPLQDO Tratamento adjuvante: No est indicado. Estadio patolgico T3b ou margem positiva RT adjuvante

* Elevao do PSA Ps-Prostatectomia Radical: Elevao acima de 0,2 ng/ml em trs medidas consecutivas separadas por pelo menos duas semanas de intervalo entre cada medida do PSA. Tratamento: RT de acordo com o nomograma de Stephenson e cols. Anlogo de LHRH intermitente adjuvante ou orquiectomia.

-&OLQ2QFRO

V. Seguimento Exame fsico e PSA a cada 3 meses &LQWLORJUDDyVVHDHWRPRJUDDVVHVLQWRPDVVXJHVWLYRVGHUHFLGLYD

lV. Cncer Genitourinrio1. Prstata

DOENA MATASTTICA

,'RHQoDKRUP{QLRVHQVtYHO

Hormonioterapia de primeira linha 2UTXLHFWRPLDELODWHUDO

,,'RHQoDUHVLVWHQWHjFDVWUDomR

Hormonioterapia de segunda linha DES VO 1 mg/dia + Marevan comprimido de 2 a 6 feira ou Bicalutamida VO 50 mg/dia (alternativa) ou Flutamida VO 250 mg 3x/dia ou Prednisona VO 10 mg/dia

1(QJO-0HG%U-8URO(XU8URO-8URO

| 42 | | 43 |

,,,'RHQoDKRUP{QLRUHIUDWiULD

QuimioterapiaPrimeira Linha: 'RFHWD[HO 75 mg/m2 a cada 21 dias + Prednisona 5mg 12/12 horas ou 0LWR[DQWURQH 12mg/m2 + Prednisona 5mg 12/12 horas (alternativa em baixo status funcional)

Segunda Linha Ciclofosfamida 100mg/dia VO por 21 dias a cada 28 dias

1(QJO-0HG1(QJO-0HG

-8URO Bisfosfonatos: Indicados na doena hormnio-refratria e comprometimento sseo extenso Zoledronato 4 mg EV (intervalo mnimo de aplicao de 28 dias). Intervalo de aplicao a critrio do mdico conforme sintomas da doena ssea e exten-so do comprometimento esqueltico.

lV. Cncer Genitourinrio2. Testculo

CID C62

,([DPHVGH(VWDGLDPHQWR 1.Marcadores sricos: DHL, Aalfa-fetoprotena e beta-HCG 2.TC trax, abdome e pelve 3.RNM de crnio se clinicamente indicada ou recidiva de coriocarcinoma

II. Estadiamento

Tumor primrio S7[ tumor primrio no avalivelpT0: sem evidncia de tumor primriopT1: tumor limitado ao testculo e epiddimo sem invaso vascular/linftica. Tumor pode invadir a tnica albugnea, mas no a tnica vaginalpT2: tumor limitado ao testculo e epiddimo com invaso vascular/linftica ou tumor com extenso atravs da tnica albugnea com envolvimento da tnica vaginalpT3: tumor invade o cordo espermtico com ou sem invaso vascular/linfticapT4: tumor invade o escroto com ou sem invaso vascular/linftica

Linfonodos regionais - Clnico1[ Linfonodos regionais no avaliveisN0: sem metstase em linfonodos regionaisN1: metstase em conglomerado linfonodal FPQDPDLRUGLPHQVmRRXP~OWLSORVOLQIR-nodos, nenhum >2cmN2: metstase em conglomerado linfonodal>2cm , porm no maior que 5cm no maior GLkPHWURRXP~OWLSORVOLQIRQRGRVTXDOTXHUPDVVD!FPPDVQmR!FPQRPDLRUGLkPHWURN3: metstase em conglomerado linfonodal > 5cm no maior dimetro

PatolgicoS1[ linfonodos regionais no avaliveispN0: sem evidncia de tumor em linfonodospN1: metstase em conglomerado linfonodal 2cm no maior dimetro e 5 linfonodos positivos, nenhum > 2cm no maior dimetropN2:PHWiVWDVHHPFRQJORPHUDGROLQIRQRGDO!FPPDVQmR!FPQRPDLRUGLkPHWURRX!OLQIRQRGRVSRVLWLYRVQHQKXP!FPRXHYLGrQFLDGHH[WHQVmRH[WUDQRGDOGRWXPRUpN3: metstase em conglomerado linfonodal>5cm no maior dimetro Metstase a distncia0[ metstase a distncia no avalivelM0: sem metstase a distnciaM1: metstase a distnciaM1a: metstase pulmonar ou linfonodal no-regionalM1b: metstase a distncia em outros stios que no pulmo ou linfonodos no regionais

0DUFDGRUHV6pULFRV

DHL HCG fetoprotena

S1 10000

N: Limite superior da normalidade

Estadio T N M S

Estadio I

IA pT1 N0 M0 S0

IBpT2pT3pT4

N0N0N0

M0M0M0

S0S0S0

IS qqpT/Tx N0 M0 S1-3

Estadio II

IIAqqpT/TxqqpT/Tx

N1N1

M0M0

S0S1

IIB qqpT/TxqqpT/TxN2N2

M0M0

S0S1

IICqqpT/TxqqpT/Tx

N3N3

M0M0

S0S1

Estadio III

IIIA qqpT/TxqqpT/Tx

qqNqqN

M1aM1a

S0S1

IIIBqqpT/TxqqpT/Tx

N1-3qqN

M0M1a

S2S2

IIICqqpT/TxqqpT/TxqqpT/Tx

N1-3qqNqqN

M0M1aM1b

S3S3qqS

| 44 | | 45 |

(VWUDWLFDomRGHULVFRGDGRHQoDDYDQoDGD,*&&&*

5LVFREDL[R Seminoma:TXDOTXHUQtYHOGHPDUFDGRUDXVrQFLDGHPHWiVWDVHYLVFHUDOQmRSXOPRQDUqq. localizao No-seminoma:$)3QJP/+&*P8P/'+/[OLPLWHVXSH-ULRUPHWiVWDVHYLVFHUDOQmRSXOPRQDUDXVHQWHVtWLRSULPiULRJRQDGDORXUHWURSHULWRQHDO

Risco intermedirio: Seminoma: metstase visceral no-pulmonar. No-seminoma:$)3DQJP/+&*DP8P/'+/D[OLPLWHVXSHULRUPHWiVWDVHYLVFHUDOQmRSXOPRQDUDXVHQWHVtWLRSULPiULRJRQDGDORXretroperitoneal.

Risco alto: Seminoma: no h. No-seminoma:$)3!QJP/+&*!P8P/'+/![OLPLWHVXSH-ULRUPHWiVWDVHYLVFHUDOQmRSXOPRQDURVVRVItJDGRFpUHEURVtWLRSULPiULRPHGLDVWLQDO

J Clin Oncol 15:594, 1997

III.Conduta em doena estadio clnico I 'HQLomR7&VHPDUFDGRUHVQRUPDLVDSyVRUTXLHFWRPLD Conduta depende da presena de fatores de risco anatomopatolgicos.

No-Seminoma: Ausncia de predomnio de carcinoma embrionrio (< 50% na pea cirrgica) E ausncia de invaso vascular/linftica -16% de risco de metstase oculta em retroperitnio: Observao vigilante: TC abdome e RX de Trax a cada 3 meses no primeiro ano, a cada 4 meses no segundo ano e a cada 6 meses do 3 ao 5 ano Predomnio de carcinoma embrionrio (> 50% na pea cirrgica) OU invaso vascular/lin-ftica 30% a 60% de risco de metstase oculta em retroperitnio: Linfadenectomia retroperitoneal ou BEP x 1 a 2 aceitvel.Obs.: REVHUYDomRYLJLODQWHQRVSDFLHQWHVFRQiYHLVHPRWLYDGRVFRPDSHQDVXPDGDVYDULi-veis de risco aceitvel.


Seminoma: Tumor < 3 cm e ausncia de invaso de rete testis. Observao vigilante Tumor > 3 cm OU invaso de rete testis Observao vigilante (nos pacientes motivados) ou Carboplatina AUC 7, dose nica ou RT para-artica 20 Gy (opo) umor > 3 cm E invaso de rete testis Carboplatina AUC 7, dose nica ou RT para-artica 20 Gy (opo)

IV. Conduta na doena estadio clnico/patolgico II ou III Risco Baixo: BEP x 3 (alternativa EP x 4) Risco Intermedirio ou Alto: BEP x 4Obs1.: pacientes com marcadores elevados aps orquiectomia (respeitando meia-vida dos marcadores) e sem evidncia radiolgica de doena so submetidos BEP x 3.

Obs2.:SDFLHQWHVVXEPHWLGRVjOLQIDGHQHFWRPLDUHWURSHULWRQHDOHFRQUPDomRGHHVWDGLRpatolgico II totalmente ressecado so candidatos BEP x2 adjuvante ou observao vigilante.

V. Recidiva tumoral Recorrncia aps remisso com esquema BEP: TIP x 4 Persistncia de doena ps-BEP ou recidiva precoce: TIP x2 seguido de QT alta dose com carboplatina e etoposdeo + transplante de clulas-tronco Tumor refratrio: no h padro - casos selecionados TIP x 2 seguido de QT alta dose + transplante clulas-tronco4.B Persistncia ou aumento de leso sem elevao de marcadores: considerar cirurgia aps trmino da QT pela possibilidade de teratoma maduro

VI. Opes de tratamento paliativo

Irinotecano 100 a 150 mg/m EV nos D1 e D15 + cisplatina 20 mg/m/dia EV do D1 ao D5, a cada 4 semanas.

Cancer 95:1879, 2002

Gencitabina 1.000 mg/m EV nos D1 e D8 + oxaliplatina 130 mg/m EV no D1 a cada 21 dias. J Clin Oncol 22:108, 2004

3DFOLWD[HO 110 mg/m EV + gencitabina 1.000 mg/m EV nos D1, D8 e D15 a cada 28 dias. J Clin Oncol 25:513, 2007.

VII. Protocolos de Quimioterapia :

BEP Cisplatina 20mg/m2 D1 a D5 Etoposide 100mg/m2 D1 a D5 Bleomicina 30 UI D2, D9 e D16Ciclos a cada 21 dias

EP Cisplatina 20mg/m2 D1 a D5 Etoposide 100mg/m2 D1 a D5Ciclos a cada 21dias

TIP Paclitaxel 250mg/m2 infuso contnua por 24 horas D1 Ifosfamida 1200mg/m2 D2 a D6 + mesna na mesma concentrao Cisplatina 20mg/m2 D2 a D68VRGHOJUDVWLPPFJGLDSRUGLDVDSDUWLUGR'Ciclos a cada 21 dias

New Engl J Med 337:242, 1997J Clin Oncol 8:16, 1990

J Clin Oncol 14:1106, 1996Annals of Oncology 15:1377, 2004

J Clin Oncol 23:9290, 2005

| 46 | | 47 |

J Clin Oncol 16:1287, 1998J Clin Oncool 18:2413, 2000


VIII. Seguimento Alfa-fetoprotena, DHL e beta-HCG a cada 2 meses nos primeiros 6 meses, a cada 3 meses no 1 ano e a cada 6 meses no 2 ano. TC trax, abdome e pelve a cada 3 meses no 1 ano, a cada 6 meses no 2 ano, e aps, se clinicamente indicado.

lV. Cncer Genitourinrio&DUFLQRPDGH&pOXODV5HQDLV

CID C64

9DULDQWHGH&pOXODV&ODUDV

,([DPHVGHHVWDGLDPHQWR Hemograma, funo renal, DHL, clcio srico, fosfatase alcalina TC de trax, abdome e pelve &LQWLORJUDDyVVHDVHGRUyVVHDRXIRVIDWDVHDOFDOLQDHOHYDGD RNM ou TC de crnio contrastada se sintomas ou candidato ao uso de sunitinibe

II. Estadiamento(AJCC 2002)

T1a- tumor FPHFRQQDGRDRULPT1b-tumor > 4cm e FPFRQQDGRDRULPT2-WXPRU!FPHFRQQDGRDRULPT3a- tumor invade a supra-renal ou a gordura perirenal ou a gordura do seio renal, mas no ultrapassa a fscia de GerotaT3b- o tumor se estende para dentro da veia renal ou seus ramos segmentares ou veia cava inferior abaixo do diafragmaT3c- o tumor se estende para dentro da veia cava acima do diafragma ou invade a parede da veia cavaT4- o tumor ultrapassa a fscia de Gerota1[ os linfonodos regionais no podem ser avaliadosN0- ausncia de metstase em linfonodos regionaisN1- metstase em um nico linfonodo regionalN2- metstase em mais de um linfodono regionalM0- ausncia de metstase a distnciaM1- metstase a distncia

Estdio

l T1N0M0

Il T2N0M0

IIlT1-2N1M0

T3a-cN0-1M0

IV

T4N0-1M0

qqTN2M0

qqTqqNM1

,,,(VWUDWLFDomRGHULVFRHPGRHQoDDYDQoDGDFULWpULRVde Motzer):

Hb < 12 mg/dL Clcio srico corrigido > 10 mg/dL DHL 1,5 x limite superior KPS < 80% Intervalo entre nefrectomia e tratamento < 1 ano Prognstico bom:QHQKXPIDWRUGHULVFRVREUHYLGDPHGLDQDPHVHV Prognstico intermedirio: IDWRUHVGHULVFRVREUHYLGDPHGLDQDPHVHV Prognstico desfavorvel:!IDWRUHVGHULVFRVREUHYLGDPHGLDQDPHVHV

0RW]HUHWDO-&OLQ2QFRO%XNRNRZVNLHWDO&OLQ&DQ5HVVV

IV. Tratamento Adjuvante:

No recomendado.

V. Tratamento da doena avanada:

Sunitinibe 50mg/dia VO por 4 semanas a cada 6 semanas. Se toxicidades no-manejveis mudar para 37,5 mg VO ao dia contnuo Interferon-Alfa na dose inicial de 3 milhes UI 3x por semana com elevao da dose at 9 milhes de unidades 3 vezes por semana (alternativa).

Obs.: paciente com prognstico bom assintomticos podem ser acompanhados por longos prodos.Obs2:UHFRPHQGDPRVQHIUHFWRPLDHPGRHQoDPHWDVWiWLFDVHPSUHTXHSRVVtYHOUHVVHFomRde metstase nica tambm deve ser considerada.

New Engl J Med 356: 115, 2007&RFKUDQH'DWDEDVH6\VW5HY-DQ&'

2XWUDVKLVWRORJLDVQmRFpOXODVFODUDVGRHQoDDYDQoDGDVariante papilfero puro:

| 48 | | 49 |

No h padro Opo: Gencitabina monoterapia 1000mg/m2 nos D1, D8 e D15 a cada 28 dias.

-,PPXQRWKHUDS\

Ductos coletores (ducto de Bellini): Cisplatina 70mg/m2 no D1 e Gencitabina 1000mg/m2 D1 e D8

&DQFHU

1. Variante Sarcomatide: 'R[RUUXELFLQD 50mg/m2 D1 e Gencitabina 1000mg/m2 nos D1 e D8 a cada 21 a 28 dias

&DQFHU

lV. Cncer Genitourinrio%H[LJD

CID C67

,([DPHVGH(VWDGLDPHQWR Hemograma, funo renal, fosfatase alcalina Cistoscopia TC de abdome e pelve 5DLR[RXWRPRJUDDGHWyUD[ &LQWLORJUDDyVVHDVHVLQWRPDVRX)$HOHYDGD

II. Estadiamento

7[ Tumor primrio no pode ser avaliadoT0: no h evidncia de tumor primrioTa: carcinoma papilfero no invasivoTis: carcinoma in situ: tumor planoT1: tumor que invade o tecido conjuntivo sub-epitelialT2: tumor que invade msculoT2a:WXPRUTXHLQYDGHDPXVFXODWXUDVXSHUFLDOPHWDGHLQWHUQDT2b: tumor que invade a musculatura profunda(metade externa)T3: tumor que invade tecido perivesicalT3a: microscopicamenteT3b: macroscopicamenteT4: tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: prstata, tero, vagina, parede plvica ou parede abdominalT4a: tumor que invade prstata, tero ou vaginaT4b: tumor que invade parede plvica ou parede abdominal1[ linfonodos regionais no podem ser avaliadosN0: ausncia de metstase em linfonodo regional

N1: metstase em um nico linfonodo, com 2cm ou menos em sua maior dimensoN2: metstase em um nico linfonodo, com mais de 2cm at 5cm em sua maior dimenso, ou em mltiplos linfonodos, nenhum com mais de 5 cm em sua maior dimensoN3: metstase em linfonodo com mais de 5cm em sua maior dimenso0[presena de metstase a distancia no avalivelM0: ausncia de metstaseM1: presena de metstase a distncia

Estdio

0a TaN0M0

0is TisN0M0

I T1N0M0

II T2a-bN0M0

IIIT2a-bN0M0

T4aN0M0

IV

T4bN0M0

qqTN1-3M0

qqTqqNM1

Doena localizada

III. Cncer urotelial localizado de alto risco 'HQLomRSUHVHQoDGHXPGRVVHJXLQWHVIDWRUHVGHULVFR Linfonodo positivo Invaso camada muscular (>T2b) Invaso vascular

Quimioterapia neoadjuvante (padro de tratamento): Esquema M-VAC a cada 28 dias x 3 ciclos pr-op (altamente txico, apenas pacientes com bom status funcional e sem comorbidades): 0HWRWUH[DWH 30mg/m2 no D1, D15 e D21Vimblastina 3mg/m2 no D2, D15 e D21Cisplatina 70mg/m2 no D2'R[RUUXELFLQD 30mg/m2 no D2

N Engl J Med 349:859,2003Lancet 354: 533, 1999

Eur Urol 48: 202, 2005

Obs1.: pacientes com baixo PS ou comorbidades so candidatos a tratamento cirrgico exclusivo

Tratamento Adjuvante: consideramos M-VAC adjuvante (3-4 ciclos) em pacientes sem comorbidades e bom status funcional com doena de alto risco aps cirurgia (linfonodos comprometidos).

| 50 | | 51 |

IV. Cncer urotelial metasttico

Quimioterapia de 1 linha: Cisplatina 70mg/m2 no D1 + Gencitabina 1000mg/m2 no D1 e D8 (padro)

J Clin Oncol 18:3068,2000

Quimioterapia de 2 linha: 3DFOLWD[HO 175mg/m2 a cada 21 dias.

9'RHQoDORFDOL]DGDHPSDFLHQWHFRPEDL[RVWDWXVIXQFLRQDOHFRPRUELGDGHVRXTXHGHFOLQDPFLVWHFWRPLD

Quimiorradioterapia concomitante: Cisplatina 30 mg/m2 semanal durante toda a radioterapia.

J Clin Oncol 14:2901, 1996

VI. Seguimento Aps resseco transuretral, cistectomia parcial, RT ou QRT Cistoscopia e citologia onctica urinria a cada 3 meses Funo heptica, renal, fosfatase alcalina e raio-x de trax a cada 3 meses por 2 anos &LQWLORJUDDyVVHDHWRPRJUDDVGHDEGRPHSHOYHVHFOLQLFDPHQWHLQGLFDGDV

lV. Cncer Genitourinrio5. Carcinoma Epidermide do Pnis

CID C 60

,([DPHVGHHVWDGLDPHQWR Hemograma, funo renal, fosfatase alcalina 5DLR[RXWRPRJUDDGHWyUD[ 7RPRJUDDRXUHVVRQkQFLD0DJQpWLFDGHSHOYH

II. Estadiamento

7[tumor primrio no pode ser avaliadoT0: no h evidncia de tumor primrioTis: carcinoma in situTa: carcinoma verrucoso no invasivo

T1: tumor que invade o tecido conjuntivo subepitelialT2: tumor que invade o corpo esponjoso ou cavernosoT3: tumor que invade a uretra ou a prstataT4: tumor que invade outras estruturas adjacentes1[ linfonodos regionais no avaliveisN0: ausncia de metstas em linfonodos regionaisN1: PHWiVWDVHHPXP~QLFROLQIRQRGRLQJXLQDOVXSHUFLDON2: PHWiVWDVHHPOLQIRQRGRVLQJXLQDLVVXSHUFLDVP~OWLSORVRXELODWHUDLVN3: metstase em linfonodo(s) inguinal(ais) profundos ou plvicos(s), uni ou bilaterais0[ metstase no pode ser avaliadaM0: ausncia de metstaseM1: metstase a distncia

Estdio

0TisN0M0

TaN0M0

I T1N0M0

IIT1N1M0

T2N0-1M0

IIIT1-2N2M0

T3N0-2M0

IV

T4qqNM0

qqTN3M0

qqTqqNM1

III. Carcinoma epidermide de pnis (linfonodo negativo ou positi-vo microscpico), operado Tratamento adjuvante: no indicado.

IV. Carcinoma epidermide de pnis localmente avanado (linfo-nodos clnicamente comprometidos)

Tratamento neoadjuvante: (VTXHPD7,3 3DFOLWD[HO 175 mg/m2 no D1 Cisplatina 20 mg/m2 D1 a D3 Ifosfamida 1,2 g/m2, D1 a D3 a cada 3 semanas

-8UROEur Urol 2007, 52(2): 488

(VTXHPDDOWHUQDWLYR Cisplatina 80mg/m2 no D1 Fluoruracil 1000mg/m2 nos D1 a D4

-8URO

| 52 | | 53 |

V. Carcinoma epidermide de pnis metasttico ou recidivado

Cisplatina 80mg/m2 no D1Fluoruracil 1000mg/m2 nos D1 a D4

-8URO

VI.Carcinoma epidermide de pnis progresso aps 1 linha:

3DFOLWD[HO monoterapia 175 mg/m2 a cada 21 dias$QWLFDQFHUGUXJV$SU

VI. Seguimento Exame fsico Exames de imagem conforme sintomas

V. Tumores endcrinos1. Neuroendcrinos

,&ODVVLFDomR

4XDQWRjRULJHPHPEULROyJLFDI. Foregut (intestino proximal): brnquicos, gstricos, duodenais, pancreticos e de vescula biliar.II. Midgut (intestino mdio): intestino delgado, apndice e clon ascendente.III. Hindgut (intestino distal): clon transverso, descendente, sigmide e reto.

Quanto a histologia (OMS) Tumor endcrino bem diferenciado (carcinide*) Carcinoma neuroendcrino bem diferenciado Carcinoma neuroendcrino pouco diferenciado (pequenas ou grandes clulas)

4XDQWRjVPDQLIHVWDo}HVFOtQLFDV Funcionais: secreo de polipeptdeos ativos No-funcionais: sem manifestaes clnicas relacionadas a hormnios ou neurotransmissores.

,,([DPHVGHHVWDGLDPHQWR

I.7RPRJUDDVGHWyUD[DEG{PHQHSHOYHII. Dosagem urinria do cido 5-hidroxi-indolactico (5-HIAA) apenas se clnica sugestiva de sndrome carcinide.III. Dosagem srica de cromogranina A, se disponvelIV.'RVDJHPGHSHSWtGHRVHVSHFtFRVTXDQGRFOLQLFDPHQWHMXVWLFiYHOVHGLVSRQtYHO

V. Octreoscan para tumores de baixo grau, se disponvel

III. Tratamento

1) Tumores ou carcinomas neuroendcrinos bem diferenciadosO tratamento depender das caractersticas de ressecabilidade, independenteda condio de assintomtico ou sintomtico. Assim:

Tumores localizados ressecveis Cirurgia Tumores metastticos ressecveis Cirurgia

Tumores irressecveis assintomticosSem evidncia de progresso, recomenda-se conduta expectante at sinais de progresso de doena.

Tumores irressecveis sintomticosNos pacientes com tumores funcionais recomenda-se:a) Iniciar tratamento com octreotida (anlogos de somatostatina) 100mcg SC 3x/dia, ajustando a dose at controle dos sintomas por 2 semanas.b) Manter com octreotida LAR 20mg IM 1x/ms.c) Caso persistam os sintomas ou reapaream aps controle inicial:

,)1DOIDD806&[VHPDQDouEscalonar dose octreotida LAR IM para 30 mg ou 40 mg mensal

OBS: Sintomticos como loperamida ou inibidores 5HT3 devem ser utilizados para controle de sintomas.

Acta Oncol (1991) 30:503Lancet (1998) 352: 799NEJM (1999) 340:858

Ateno: Nos pacientes com doena predominantemente heptica considerar como primeira opo embolizao heptica ou citorreduo cirrgica, se possvel.Se a doena predominantemente extra-heptica, o tratamento sistmico impera.Tumores de ilhota pancretica so mais sensveis QT sistmica. Opes:1a.opo: Capecitabina 2000 mg/m divididos em duas tomadas dirias por 14 dias associadoa 2[DOLSODWLQD 130 mg/m D1 a cada 21 dias.

2a.opo: Dacarbazina 1000mg/m2 EV a cada 3 sem

Ann Oncol 12:1139,2001

3a.opo: 'R[RUUXELFLQD 60mg/m2 D1 - Cada 3 semanas

JCO (1984) 2: 1255-59

| 54 | | 55 |

Os tumores neuroendcrinos no-pancreticos de baixo grau so menos responsivos QT.

Considerar para estes: Interferon-alfa 5MU SC 3x/semana isolada ou combinada com octreotida LAR IM 20mg/ms.

Eur J Cancer (1992) 28A:1647 Am J Gastroenterol (1999) 94:1381

2) TXPRURXFDUFLQRPDQHXURHQGyFULQRSRXFRGLIHUHQFLDGRSHTXHQDVFpOXODVJUDQGHVFpOXODVRXDQDSOiVLFR

Tumores localizados ressecveis Cirurgia Tratamento adjuvante com:

Cisplatina 25mg/m2 EV D1-3 eEtoposdeo 100mg/m2 EV D1-3Cada 3 semanas por 4 ciclos

Cancer (1991) 68:227Digestion (2000) 62:73

ou

Cisplatina 30mg/m2 EV D1 e D8Irinotecano 60mg/m2 EV (90 min) D1 e D8Cada 3 semanas por 4 ciclos

Proc ASCO (2003) 22:375a, abstr 1508

Discutir RT adjuvante em pacientes ressecados com doena limitada.

Tumores metastticosMesmos esquemas anteriores, de acordo com benefcio

IV. Seguimento

Exame fsico Paciente com doena metasttica indolente, assintomticos podem ser reavaliados com tomo-JUDDVDFDGDVHPDQDVFRQVLGHUDUDXPHQWDURLQWHUYDORGDUHDOL]DomRGDVLPDJHQVFRQIRUPHvelocidade de progresso da doena

V. Tumores endcrinos2. Tireoide

CID C73

Carcinomas de Tiride Bem DiferenciadosOs carcinomas de tireoide bem diferenciado so originrios das clulas foliculares

(papilfero,folicular e clulas de Hrthle)


Exames gerais, funo tireoidiana US tireoide 7&RX50GRSHVFRoRLQGLFDGDHPFDVRVGHGRHQoDORFDOPHQWHDYDQoDGDSDUDGHQLUDextenso cirrgica. O uso de contraste iodado deve ser limitado aos casos em que este seja imprescendvel. Caso o contraste iodado seja utilizado, postergar a iodoterapia (8-12 semanas aps contraste). TC trax sem contraste iodado na suspeita de metstases pulmonares A dosagem de tireoglobulina srica s til aps a tiroidectomia

II.Estadiamento (conforme AJCC 2002)

/LPLWDGRVjJOkQGXOD7WXPRUFP7WXPRU!HFP7WXPRU!FP ([WHQVmRSDUDWHFLGRVDGMDFHQWHVT3: extenso mnima (partes moles ou musculo ester-QRWLUHyLGHR7DH[WHQVmRDOpPGDFiSVXOD7ELQYDVmRGDIiVFLDSUpYHUWHEUDORXHQJOREDPHQ-to de vasos. N1a:OLQIRQRGRVGRQtYHO9,SUpWUDTXHDLVSDUDWUDTXHDLVHSUpODUtQJHRV1EOLQIRQRGRVcervicais ou mediastinais superiores unilaterais, contralaterais ou bilaterais. M0: VHPPHWiVWDVHjGLVWkQFLD0PHWiWDVHjGLVWkQFLD

Grupos (TNM): ,GDGHDQRV,TT7TT10,,TT7TT10 ,GDGH!DQRV,710,,710,,,71071D0,9D7D107D1E0,9%7ETT10,9&TT7TT10 Nota: Alto-risco (metstases distncia, invaso tumoral macroscpica, resseco incompleta), risco-intermedirio (invaso microscpica peritiroidiana, metstases em LN cervicais, invaso vascular, histologia agressiva), baixo-risco (sem metstase local ou distantes, resseco completa).

III. Tratamento

Cirrgico(tireoidectomia total , quase-total ou lobectomia ipsilateral a critrio do cirurgio)

Ablao com 131I Pacientes com Estadio clnico III ou IVTodos os pacientes com doena EC II, com idade inferior a 45 anos e alguns pacientes com idade superior a 45 anos Pacientes com EC I selecionados, especialmente aqueles com tumor >1,5cm, doena multifocal, doena residual, metstase linfonodal, invaso vascular

Supresso do TSH: TSH < 0,1 um/L: alto risco e risco intermedirio TSH 0,1 0,5 um/L: baixo risco

Doena metasttica Tratamento com radioiodo (131I) se presena de captao

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Nos pacientes com doena metasttica sintomticos, que falharam a iodoterapia considerar quimioterapia paliativa com doxorrubicina ou cisplatina.

(Cancer 56:2155,1985)

Manter supresso do TSH mesmo na doena refratria iodoterapia. Radioterapia externa: tratamento paliativo de doena localmente avanada (selecionados), metstases sseas.

IV. Seguimento

Dosagem srica de tireoglobulina a cada 6-12 meses aps tratamento cirrgico US de regio cervical a cada 6-12 meses no primeiro anos aps cirurgia, depois anualmente 7LUHRJOREXOLQDHFLQWLORJUDDGHFRUSRLQWHLURFRPLRGRHPSDFLHQWHVGHULVFRLQWHUPHGLiULRHalto 6-12 meses aps a ablao com radioiodoNota:$SUHVHQoDGHDQWLFRUSRVDQWLWLUHRJOREXOLQDSRGHLQWHUULUQDGRVDJHPGDWLUHRJOREXOLQDresultando em nveis falsamente baixos.

Carcinoma Medular da Tiride (CMT)2ULJLQiULRGDFpOXODSDUDIROLFXODUSURGXWRUDGHFDOFLWRQLQD

,([DPHVGHHVWDGLDPHQWR Exames gerais, funo tireoidiana, dosagem de calcitonina e CEA US tireoide Se calcitonina > 400 pg/mL, considerar rastreamento de doena metasttica (TC pescoo, WyUD[7&RX501GHDEGRPHFLQWLORJUDDyVVHD Metanefrinas e/ou catecolaminas urinrias para excluir feocromocitoma. Trinta % dos carcinomas medulares so hereditrios e associados sndrome de neoplasia endcrina mltipla tipo 2 (MEN2) Anlise mutacional do gene RET, se disponvel.

II. Estadiamento:Semelhante ao carcinoma bem-diferenciado com exceo dos grupos TNM:Grupos (TNM):,710,,710,,,71071D0,9D7D107D1E0,9%7ETT10,9&TT7TT10

III. Tratamento Cirrgico: tiroidectomia total + esvaziamento do compartimento nvel VI. Esvaziamento cervi-cal lateral se doena detectada por imagem ou bipsia positiva. Se doena M1: considerar cirurgia menos agressiva com intuito de controle local com preser-vao da fala e deglutio. Considerar radioterapia externa em pacientes de alto-risco em que interveno cirrgica futura no mais uma opo A supresso do TSH e a iodoterapia no so utilizados no carcinoma medular da tiroide Doena metasttica Observao clnica em casos de doena estvel Doena progressiva: DTIC 250 mg/m2 D1 a D5 + 5-FU inf. Continua 450 mg/m2/dia d1 a D5 (Ann Oncol 5: 763, 1994)

Considerar estudo clnico, se disponvel Nos pacientes com CMT recomenda-se monitoramento com exames de imagem e marcadores tumorais (CEA e calcitonina)

Carcinoma Anaplsico da TireoideCarcinoma pobremente diferenciado, altamente agressivo

,([DPHVGHHVWDGLDPHQWR Exames gerais, funo tireoidiana 86WLUHRLGH7&SHVFRoRWyUD[DEGRPHFLQWLORJUDDyVVHD

II.Estadiamento:7RGRVRVFDVRVVmRFRQVLGHUDGRV77DOHVmRFRQQDGDjWLUHRLGHH7EOHVmRH[WUDWL-reoidiana.Grupos (TNM): ,9$7DTT10,9%7ETT10,9&TT7TT10

III. Tratamento &LU~UJLFRWLURLGHFWRPLDWRWDOTXDQGROHVmRFRQQDGDjJOkQGXOD Quimioterapia com/sem radioterapia aps tratamento cirrgico ou e com doena irresecvel: 'R[RUUXELFLQD 60mg/m2 e Cisplatina 80mg/m2 D1 a cada 3 semanas + radioterapia hiperfracionada (se possvel)

(Int J Radiat Oncol Biol Phys 60:1137, 2004.) ou

'R[RUUXELFLQD 20mg/m2 semanal concomitante a radioterapia(Cancer 74:1348,1994)

(Br J Cancer 86:1848,2002)

3DFOLWD[HO 90 mg/m2 durante 3 horas semanal combinado radioterapia.

A supresso do TSH e a iodoterapia no so utilizados no carcinoma anaplsico da tiroide

V. Tumores endcrinos&DUFLQRPDGRFyUWH[GDVXSUDUHQDO

CID C74


Exame fsico e histria clnica Avaliao hormonal Excluir hipercortisolismo, hiperandrogenismo: Dosagem de ACTH e cortisol srico e cortisol livre na urina de 24hs Dosagem de testosterona, androstenediona e sulfato de deidroepiandrosterona O hiperaldosteronismo primrio raro nos casos de carcinoma da supra-renal. Consider-lo nos casos de hipopotassemia. Dosagem de aldosterona e atividade plasmtica da renina.

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II. Estadiamento

T1: 5cmT2: >5cmT3: invaso da gordura supra-renalT4: invaso de rgos adjacentesN0: Linfonodos negativosN1: linfonodos positivosM0: ausncia de metstaseM1: presena de metstase a distncia

Estdio

I T1N0M0

II T2N0M0

IIIT3N0M0

T1-2N1M0

IV

T3N1M0

T4N0-1M0

T1-4N0-1M1

III. Tratamento

Estadio inicial: Resseco cirrgica Adjuvncia com Mitotano (mesmo para tumores no funcionantes) 1-5g/dia.

(N Engl J Md 356(23):2372-80, 2007).

Doena metasttica Considerar mitotano para pacientes metastticos sintomticos em funo dos tumores serem funcionantes. Iniciar o mitotano com baixas doses e aumentar progressivamente at 10 gramas/dia de acordo com a tolerncia do paciente (2-10g/dia). Se possvel considerar incluso em estudo clnico. Pacientes com doena metasttica, jovens e com bom performance clnica podem receber quimioterapia paliativa conforme esquema abaixo:

Cisplatina 40mg/m2 - D1 e D9 'R[RUUXELFLQD 20mg/m2 - D1 e D8 Etoposdeo 100mg/m2 - D5 a D7 Mitotano at 4g/diaA cada 28 dias

(Endocr Relat Cancer 12:657,2005)(Cancer 83:2194,1998)

IV.Seguimento

Exame fsico, exames de imagem, dosagens hormonais Dosagem do nvel de mitotano (> 14 mcg/mL), se possvel. Como o mitotane suprime a funo adrenal, deve-se iniciar dexametasona 1-2 g/dia ou predni-sona 5mg/dia juntamente com o mitotane.

Vl. Cncer Ginecolgico1. Colo Uterino

CID C 53

,([DPHVSDUDHVWDGLDPHQWR

Para todas as pacientes: Exame fsico, incluindo ginecolgico e retal Raio-x de trax Hemograma,funo renal,funo heptica e DHL

A partir do estadiamento clnico II: RMN de abdome e pelve para estadiamento clnico I

&LVWRVFRSLDHUHWRVVLJPRLGRVFRSLDVHKRXYHUVXVSHLWDGHLQOWUDomRGHEH[LJDRXUHWRrespectivamente.

II. Estadiamento

T - Tumor Primrio

TNM FIGO

Categorias Estadio

TX Tumor primrio no pode ser avaliado

T0 Sem evidncia de tumor primrio

Tis 0 Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasor)

T1 I &DUFLQRPDGDFpUYLFHFRQQDGRDR~WHURH[WHQVmRDRFRUSRdeve ser desprezada)

T1a IACarcinoma invasor, diagnosticado somente pela microscopia. Todas as leses visveis macroscopicamente mesmo com invaso VXSHUFLDOVmR7E(VWDGLR,%

T1a1 IA1Invaso estromal de at 3 mm em profundidade e 7 mm ou me-nos de extenso horizontal

T1a2 IA2 Invaso estromal maior que 3 mm e at 5 mm em profundidade com uma extenso horizontal de 7mm ou menos

T1b IB Leso clinicamente visvel, limitada ao colo, ou leso microscpica maior que T1a2/IA2

T1b1 IB1 Leso clinicamente visvel com 4cm ou menos em sua maior dimenso

T1b2 IB2 Leso clinicamente visvel com mais de 4 cm em sua maior dimenso

T2 II Tumor que invade alm do tero, mas no atinge a parede plvica ou o tero inferior da vagina

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T2a IIA Sem invaso do paramtrio

T2b IIB Com invaso do paramtrio

T3 III Tumor que se estende parede plvica, compromete o tero inferior da vagina, ou causa hidronefrose ou excluso renal

T3a IIIA Tumor que compromete o tero inferior da vagina, sem extenso parede plvica

T3b IIIB Tumor que se estende parede plvica, ou causa hidronefrose ou excluso renal

T4 IVA Tumor que invade a mucosa vesical ou retal, ou que se estende alm da plvis verdadeira

M1 IVB Metstase distncia

N: Linfonodos RegionaisNX: Os linfonodos regionais no podem ser avaliadosN0: Ausncia de metstase em linfonodo regionalN1: Metstase em linfonodo regional

M: Metstase DistnciaMX: A presena de metstase distncia no pode ser avaliadaM0: Ausncia de metstase distnciaM1: Metstase distncia

Grupamento por Estadios

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio IA T1a N0 M0

Estadio IA1 T1a1 N0 M0

Estadio IA2 T1a2 N0 M0

Estadio IB T1b N0 M0

Estadio IB1 T1b1 N0 M0

Estadio IB2 T1b2 N0 M0

Estadio IIA T2a N0 M0

Estadio IIB T2b N0 M0

Estadio IIIA T3a N0 M0

Estadio IIIBT1, T2, T3a N1 M0

T3b Qualquer N M0

Estadio IVA T4 Qualquer N M0

Estadio IVB Qualquer T Qualquer N M1

AJCC (2002). AJCC Manual de Estadiamento de Cncer. Sexta edio. Springer Verlag: New York.8,&&&ODVVLFDomR710GHWXPRUHVPDOLJQRV6H[WDHG-RKQ:LOH\6RQV1HZ

| 62 | | 63 |

Carboplatina 60 mg/m2 EV semanal, incio no D1 da radioterapia por seis semanas (Am J Clin Oncol 19:317-21, 1996)

(N Engl J Med 340:1144,1999)

Estadios IB2, IIA > 4 cm, localmente avanado clulas escamosas

Quimioradioterapia: radioterapia externa e braquiterapia associado a cisplatina 40 mg/m2 semanal iniciando no D1 da radioterapia por seis semanas Total mnimo de 200mg/m2

N Engl J Med 340:1154-61, 1999N Engl J Med 340(15):1137-43,1999

J Clin Oncol 23:8289, 2005J Clin Oncol 20:966-72, 2002

Se contraindicao para cisplatina, carboplatina como acima

Estadios IVB ou recidiva sistmica

Primeira linha para doena metasttica ou para aqueles que recidivam aps ter quimioradiotera-pia exclusiva

O tratamento da doena metasttica pode ser feito com quimioterapia exclusiva ou combinada com radioterapia (para controle lgico e de sangramento).

Cisplatina 50 mg/m2 EV D1 e 3DFOLWD[HO 135 mg/m2 EV 3 horas D1Cada 21 dias, por 6 ciclos

JCO 22: 3113-9, 2004

2 opo, em pacientes debilitados:

Cisplatina 50mg/m2 EV em 1h por 6 ciclos ou 3DFOLWD[HO 80 mg/m2 EV , Semanal ou Vinorelbina 25mg/m2 EV , Semanal ou

Carboplatina como acima, se contraindicao para cisplatina,J Clin Oncol 15:165, 1997J Clin Oncol 3:1079, 1985

+LVWRORJLDVPHQRVIUHTXHQWHV Adenocarcinoma: o tratamento clnico superponvel ao de clulas escamosas. No indicamos DFRQL]DomRHPIXQomRGDPXOWLIRFDOLGDGHGDVOHV}HVHFRQVHTHQWHGLFXOGDGHQDDYDOLDomRGDVmargens. Carcinomas neuroendcrinos: doena agressiva, no deve ser tratada com cirurgia exclusiva. A quimioterapia adjuvante ou paliativa deve ser semelhante dos carcinomas neuroendcrinos agressivos.

IV. Seguimento

Exame fsico e ginecolgico trimestral nos 03 primeiros anos Raio-x de trax e TC abdome e pelve a cada 6 meses.

Vl. Cncer Ginecolgico2. Vagina

CID C52


Exame fsico e ginecolgico Raio-x de trax Hemograma, funo renal, fosfatase alcalina 7RPRJUDDRXUHVVRQkQFLDGHDEGRPHHSHOYH

II. Estadiamento

Categoria TNM*

Estdio FIGO* 'HQLo}HV

Tumor primrio


T0 No h evidncia de tumor primrio

Tis 0 Carcinoma in situ

T1 I 7XPRUFRQQDGRjYDJLQD

T2 IITumor invade tecidos paravaginais mas no se estende parede plvica

T3 III Tumor que se estende parede plvica

T4 IVATumor invade a mucosa vesical ou retal, e/ou se estende alm da plvis verdadeira. Nota: A presena de edema bolhoso nopHYLGrQFLDVXFLHQWHSDUDFODVVLFDUXPWXPRUFRPR7

Linfonodos Regionais***

NX Linfonodos regionais no podem ser avaliados

N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais

N1 IVB Presena de metstase em linfonodos plvicos ou inguinais

Metstases distncia

MX Metstases distncia no podem ser avaliadas

M0 Ausncia de metstases distncia

M1 IVB Presena de metstases distncia (inclui metstases para linfonodos plvicos)

III. Tratamento

CEC, estdio I a II Radioterapia +Braquiterapia ou Cirurgia exclusiva

| 64 | | 65 |

Tratamento dos estdios I e II de cncer vaginal primrio com radioterapia externa e braqui-terapia em altas doses pode produzir altas taxas de resposta controle local e sobrevida com complicaes mnimas.

*\QHFRO2QFRO2FWRadiother Oncol 85:362370,(2007)

FIGO Annual Report, Vol. 26Radiation Oncology 2008, 3:7

Estdio III e IVa Radioterapia e braquiterapia com quimioterapia baseada em cisplatina 40mg/m2 por semana durante a radioterapia por 6 semanas

FIGO Annual Report, Vol. 26Int J Radiat Oncol Biol Phys.62(1):138-47,2005

(VWiGLR,9EVRPHQWHDTXHODVVHPFRPRUELGDGHVJUDYHVHERP36

1 linha Cisplatina 50 mg/m2 a cada 3 ou 4 semanas

Gynecol Oncol 23:101-4, 1986

Recidiva localPode haver altas taxas de resposta utilizando braquiterapia em altas doses, trabalho retrospecti-vo e apresentou toxicidade tardia importante no grupo previamente irradiado.Radiation Oncology 2008, 3:7

Adenocarcinoma de vagina (Bulky)

Quimioterapia neoadjuvante com: Cisplatina 50 mg/m2 em nove semanas e 'R[RUUXELFLQD 50mg/m2 acada 21 dias

Seguido de histerectomia radical + Radioterapia para aquelas com fatores de risco detectados cirurgia.ou Radioterapia exclusiva para as inoperveis

*\QHFRO2QFRO

IV. Seguimento

Mensal por trs meses: inspeo da vagina Trimestral por nove meses: inspeo local e vaginoscopia Semestral por dois anos: inspeo local e vaginoscopia

Vl. Cncer Ginecolgico3. Vulva

CID C51


Exame plvico, ginecolgico e retal TC de abdmen e pelve Raio-x de trax Hemograma , funo heptica e renal Linfonodo sentinela se possvel (JCO 18: 2811,2000)

II.Estadiamento

Categoria TNM*

Estdio FIGO* 'HQLo}HV

Tumor primrio


T0 No h evidncia de tumor primrio

Tis 0 Carcinoma in situ

T1 I 7XPRUFRQQDGRjYXOYDRXYXOYDHSHULW{QHRFPRXPHQRVem sua maior dimenso

T1a IA7XPRUFRQQDGRjYXOYDRXYXOYDHSHULW{QHRFPRXPHQRVHPsua maior dimenso e com invaso estromal no superior a 1 mm

T1b IB 7XPRUFRQQDGRjYXOYDRXYXOYDHSHULW{QHRFPRXPHQRVem sua maior dimenso e com invaso estromal superior a 1 mm

T2 II 7XPRUFRQQDGRjYXOYDRXYXOYDHSHULW{QHRPDLVTXHFPHPVXDdimenso

T3 III Tumor de qualquer tamanho com disseminao por contigida-de para uretra inferior e/ou vagina ou anus

T4 IVA T invade qualquer um dos seguintes: uretra superior, mucosa YHVLFDOPXFRVDUHWDORX[DGRDRRVVRGDS~ELV

Linfonodos Regionais***

NX Linfonodos regionais no podem ser avaliados

N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais

N1 III Presena de metstase em linfonodos regionais unilaterais

N2 IV Presena de metstase para linfonos regionais bilaterais

Metstases distncia

MX Metstases distncia no podem ser avaliadas

M0 Ausncia de metstases distncia

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M1 IVB Presena de metstases distncia (inclui metstases paralinfonodos plvicos)

*Os estdios da FIGO tm por base os estadiamentos cirrgicos. Os estdios do TNM tm por base a FODVVLFDomRFOtQLFDHRXSDWROyJLFD(VWDFODVVLFDomRQmRVHDSOLFDSDUDRPHODQRPDGHYXOYD

III. Tratamento

EC IA Resseco local com margens cirrgicas de 2cm.

EC IB e II Tratamento cirrgico com exciso local radical do tumor ou vulvectomia , com margens cirrgicas de 2cm e disseco dos linfonodos inguinais bilaterais. Caso linfonodo positivo, radioterapia adjuvante

The Cochrane Library, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software2EVWHWULFVDQG*\QHFRORJ\

,QWHUQDWLRQDO-RXUQDORI5DGLDWLRQ2Q

manual de oncologia usp

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