manual de intercâmbio vigente à partir de maio/2009

Manual de Manual de IntercâmbioIntercâmbio

Vigente à partir de maio/2009Vigente à partir de maio/2009

ll.l.-Regras Geraisll.l.-Regras Gerais

► Todo o processo de liberação de procedimentos, seja no Todo o processo de liberação de procedimentos, seja no

Intercâmbio Eventual, seja para usuários repassados na Intercâmbio Eventual, seja para usuários repassados na

modalidade de custo operacional ou para liberações em custo modalidade de custo operacional ou para liberações em custo

operacional de clientes repassados na modalidade de operacional de clientes repassados na modalidade de

Transferência de Risco em Preço Pré-Estabelecido, deverá ser Transferência de Risco em Preço Pré-Estabelecido, deverá ser

feito obrigatoriamente pelo intercâmbio eletrônico de feito obrigatoriamente pelo intercâmbio eletrônico de

liberações, salvo as condições de contingência liberações, salvo as condições de contingência

expressamente definidas no item 11.5 e dentro das seguintes expressamente definidas no item 11.5 e dentro das seguintes

regras gerais: regras gerais:


► 11.1.1. As Unimeds deverão operacionalizar obrigatoriamente o 11.1.1. As Unimeds deverão operacionalizar obrigatoriamente o

Intercâmbio Eletrônico de Liberações em uma das formas Intercâmbio Eletrônico de Liberações em uma das formas

previstas nos itens 11.2 ou 11.3.previstas nos itens 11.2 ou 11.3.

► Observação: O CHAT de Autorizações Complexas terá a sua Observação: O CHAT de Autorizações Complexas terá a sua

utilização, obrigatória a partir de 1/07/2009. Até essa data, os utilização, obrigatória a partir de 1/07/2009. Até essa data, os

documentos podem ser trocados por outros meios de documentos podem ser trocados por outros meios de

comunicação mas, preferencialmente, pela ferramenta de envio comunicação mas, preferencialmente, pela ferramenta de envio

de anexos disponibilizada por meio da Interface Única de de anexos disponibilizada por meio da Interface Única de

Autorizações. Autorizações.

► 11.1.2 - Há necessidade de autorização prévia11.1.2 - Há necessidade de autorização prévia


► Durante as internações, sejam elas de urgência/emergência ou Durante as internações, sejam elas de urgência/emergência ou

eletivas, somente haverá necessidade de autorização da eletivas, somente haverá necessidade de autorização da

Unimed Origem para os casas relacionados abaixo.Unimed Origem para os casas relacionados abaixo.

► a) Inclusão de novos procedimentos cirúrgicos; a) Inclusão de novos procedimentos cirúrgicos;

► b) uso de prótese órtese, materiais especiais e de síntese, b) uso de prótese órtese, materiais especiais e de síntese,

mesmo aqueIes que fazem parte do ate cirúrgico, exceto nos mesmo aqueIes que fazem parte do ate cirúrgico, exceto nos

casas previstos no item b.2. 0 valor percentual da taxa de casas previstos no item b.2. 0 valor percentual da taxa de

comercialização para OPME deve ser informado no ate da comercialização para OPME deve ser informado no ate da

liberação, levando em consideração o limite máximo de ate liberação, levando em consideração o limite máximo de ate

15%. 15%.


► B.1) Se a Unimed Origem comprovar que existem B.1) Se a Unimed Origem comprovar que existem

divergências dos valores apresentados de prótese, órtese, divergências dos valores apresentados de prótese, órtese,

materiais especiais ou de síntese em relação ao preço cotado materiais especiais ou de síntese em relação ao preço cotado

pela Unimed Executora, caberá a Unimed Origem encaminhar pela Unimed Executora, caberá a Unimed Origem encaminhar

3 (três) orçamentos (no formulário do fornecedor e não no 3 (três) orçamentos (no formulário do fornecedor e não no

formulário da Unimed) na data do atendimento. Cabe formulário da Unimed) na data do atendimento. Cabe

ressaltar que o comparativo de valores deve levar em ressaltar que o comparativo de valores deve levar em

consideração o fabricante, a marca e a especificação do consideração o fabricante, a marca e a especificação do

produto, que devem ser exatamente iguaisproduto, que devem ser exatamente iguais


► A Unimed Origem avaliará criteriosamente o pedido e, nos A Unimed Origem avaliará criteriosamente o pedido e, nos

casos de inconsistência, o valor a ser pago a unimed casos de inconsistência, o valor a ser pago a unimed

Executora será o de menor valor cotado pela Unimed Origem. Executora será o de menor valor cotado pela Unimed Origem.

Esta regra não será aplicada para os Hospitais classificados Esta regra não será aplicada para os Hospitais classificados

como de ALTO CUSTO e/ou TABELA PROPRIA. Ressalta-se que como de ALTO CUSTO e/ou TABELA PROPRIA. Ressalta-se que

a regra com relação ao percentual máximo da taxa de a regra com relação ao percentual máximo da taxa de

comercialização entra em vigor a partir de 01/11/2009 comercialização entra em vigor a partir de 01/11/2009

(atendimentos prestados), tempo hábil para renegociação (atendimentos prestados), tempo hábil para renegociação

com os prestadores, caso necessário. Anteriormente a data com os prestadores, caso necessário. Anteriormente a data

mencionada, as Unimeds devem negociar entre si os mencionada, as Unimeds devem negociar entre si os

percentuais. percentuais.


► b.2) Para contratos regulamentados, será liberado a OPME (órteses, b.2) Para contratos regulamentados, será liberado a OPME (órteses,

próteses, materiais especiais ou de síntese), de acordo com a próteses, materiais especiais ou de síntese), de acordo com a

legislação vigente. A Unimed Executora fica obrigada, no ato da legislação vigente. A Unimed Executora fica obrigada, no ato da

cobrança, à enviar a Unimed Origem relatório de médico assistente e cobrança, à enviar a Unimed Origem relatório de médico assistente e

da Auditoria Médica justificando a utilização dos materiaisda Auditoria Médica justificando a utilização dos materiais

► Cabe ressaltar que esta regra é válida somente nas condições Cabe ressaltar que esta regra é válida somente nas condições

relatadas acima. Portanto, para atendimentos eletivos, relatadas acima. Portanto, para atendimentos eletivos,

independentemente do tipo do plano (regulamentado ou não), a independentemente do tipo do plano (regulamentado ou não), a

Unimed Executora deve solicitar autorização para OPME Unimed Executora deve solicitar autorização para OPME

► Esta regra não é aplicada para os Hospitais de ALTO CUSTO e/ou Esta regra não é aplicada para os Hospitais de ALTO CUSTO e/ou

TABELA PRÓPRIA, pois nestes prestadores não existe a necessidade TABELA PRÓPRIA, pois nestes prestadores não existe a necessidade

de autorização prévia para OPME, independentemente do tipo de de autorização prévia para OPME, independentemente do tipo de

atendimento. atendimento.


► c) medicamentos para tratamentos ontológicos c) medicamentos para tratamentos ontológicos

(Quimioterápicos, Hormonioterapia, Imunoterapia, (Quimioterápicos, Hormonioterapia, Imunoterapia,

Tratamentos Adjuvantes e Neoadjuvantes), inclusive para Tratamentos Adjuvantes e Neoadjuvantes), inclusive para

procedimentos realizados em ambiente ambulatorial. procedimentos realizados em ambiente ambulatorial.

► e) radiologia intervencionista; e e) radiologia intervencionista; e

► f) procedimentos não inclusos no Rol de Procedimentos f) procedimentos não inclusos no Rol de Procedimentos

Médicos Unimed vigente na data do atendimento, ainda que Médicos Unimed vigente na data do atendimento, ainda que

seus valores sejam inferiores ou iguais a seis consultas seus valores sejam inferiores ou iguais a seis consultas

médicas eletivas.médicas eletivas.


► Observação: Independentemente do cliente estar internado Observação: Independentemente do cliente estar internado

ou não para os itens c, d, e e f a Unimed Executora deve ou não para os itens c, d, e e f a Unimed Executora deve

solicitar autorização prévia da Unimed Origem. solicitar autorização prévia da Unimed Origem.

► Nota: Para o medicamento que possui estudo de Medicina Nota: Para o medicamento que possui estudo de Medicina

Baseado em Evidências que demonstre as indicações clínicas Baseado em Evidências que demonstre as indicações clínicas

precisas para sua utilização, a Unimed Executora deverá levar precisas para sua utilização, a Unimed Executora deverá levar

em consideração a análise da MBE antes da sua liberação. em consideração a análise da MBE antes da sua liberação.


► 11.1.3 Procedimentos que não necessitam de autorização 11.1.3 Procedimentos que não necessitam de autorização

prévia Importante: Os procedimentos descritos abaixo são prévia Importante: Os procedimentos descritos abaixo são

válidos para as Unimeds que não estiverem integradas via válidos para as Unimeds que não estiverem integradas via

Intercâmbio Eletrônico de Liberações Direto. Para as que já Intercâmbio Eletrônico de Liberações Direto. Para as que já

estiverem integradas, mesmo para os procedimentos abaixo estiverem integradas, mesmo para os procedimentos abaixo

mencionados, a Unimed Origem estará liberando ou não, de mencionados, a Unimed Origem estará liberando ou não, de

acordo com as coberturas definidas pela mesma em seus acordo com as coberturas definidas pela mesma em seus

autorizadores.autorizadores.

►

► Ficam liberados os seguintes procedimentos, sem Ficam liberados os seguintes procedimentos, sem

necessidade de autorização prévia: necessidade de autorização prévia:


► a) Atendimentos seu urgência e emergência. (consultas, a) Atendimentos seu urgência e emergência. (consultas,

exames, outros procedimentos e internações), exames, outros procedimentos e internações),

independentemente da abrangência contratual do plano, de independentemente da abrangência contratual do plano, de

mensagens restritivas, observada, contudo, a validade do mensagens restritivas, observada, contudo, a validade do

cartão de identificação, sendo que;cartão de identificação, sendo que;

► a.1) as internações de urgência/emergência dos planos que a.1) as internações de urgência/emergência dos planos que

incluam cobertura hospitalar que resultarem em internação incluam cobertura hospitalar que resultarem em internação

deverão ser notificadas à Unimed Origem até dois dias úteis deverão ser notificadas à Unimed Origem até dois dias úteis

após a data de atendimento. A Unimed Origem deverá arcar após a data de atendimento. A Unimed Origem deverá arcar

com o custo da internação até alta do cliente compreendendo com o custo da internação até alta do cliente compreendendo

os procedimentos necessários;os procedimentos necessários;


► a.2) para os atendimentos de urgência/emergência a.2) para os atendimentos de urgência/emergência

decorrentes de acidente pessoal, o atendimento estará decorrentes de acidente pessoal, o atendimento estará

garantido, sem restrições, conforme estabelecido na garantido, sem restrições, conforme estabelecido na

Legislação vigente.Legislação vigente.

►

► a.3) Recomenda-se que as Unimeds contratualizem com os a.3) Recomenda-se que as Unimeds contratualizem com os

Hospitais o prazo máximo de solicitação das Internações Hospitais o prazo máximo de solicitação das Internações

ocorridas na urgência/emergência.ocorridas na urgência/emergência.


► b) Atendimentos eletivos, exames e outros procedimentos b) Atendimentos eletivos, exames e outros procedimentos

diagnósticos e terapêuticos constantes no Rol de Procedimentos diagnósticos e terapêuticos constantes no Rol de Procedimentos

Médicos Unimed vigente na data do atendimento, bem como Médicos Unimed vigente na data do atendimento, bem como

“pacotes locais", cujo serviço principal esteja contemplado no “pacotes locais", cujo serviço principal esteja contemplado no

citado Rol, com valores unitários iguais ou inferiores a 6 (seis) citado Rol, com valores unitários iguais ou inferiores a 6 (seis)

consultas médicas eletivas por procedimento (independente da consultas médicas eletivas por procedimento (independente da

quantidade do mesmo serviço - valor unitário), observadas a quantidade do mesmo serviço - valor unitário), observadas a

abrangência contratual, a validade do cartão e a descrição de abrangência contratual, a validade do cartão e a descrição de

carência explicitada claramente no seu verso, conforme padrão carência explicitada claramente no seu verso, conforme padrão

nacional definido pelo GAT. Os materiais, medicamentos e filme nacional definido pelo GAT. Os materiais, medicamentos e filme

radiológico não estão contemplados no valor unitário de seis radiológico não estão contemplados no valor unitário de seis

consultas médicas eletivas. consultas médicas eletivas.


► c) A Unimed Executora/Destino é obrigada a auditar previamente o c) A Unimed Executora/Destino é obrigada a auditar previamente o

procedimento, obedecendo aos critérios preconizados pelo Colégio procedimento, obedecendo aos critérios preconizados pelo Colégio

Nacional de Auditores Médicos Unimed e a enviar a solicitação à Nacional de Auditores Médicos Unimed e a enviar a solicitação à

Unimed somente após sua análise. A Unimed origem por sua vez é Unimed somente após sua análise. A Unimed origem por sua vez é

responsável pela liberação ou não do procedimento, de acordo com responsável pela liberação ou não do procedimento, de acordo com

as informações recebidas da Unimed Executora/Unimed Destino, as informações recebidas da Unimed Executora/Unimed Destino,

levando somente em conta os parâmetros (cobertura, carência e levando somente em conta os parâmetros (cobertura, carência e

restrições) constantes no contrato pactuado com o cliente. restrições) constantes no contrato pactuado com o cliente.

► A prévia análise médica da Unimed Executora/Unimed Destino não dá A prévia análise médica da Unimed Executora/Unimed Destino não dá

o direito de autorizar ou negar qualquer procedimento sem o aval da o direito de autorizar ou negar qualquer procedimento sem o aval da

Unimed Origem, porém, será por meio dessa avaliação que a Unimed Unimed Origem, porém, será por meio dessa avaliação que a Unimed

Origem poderá ou não autorizar a realização do procedimento. Origem poderá ou não autorizar a realização do procedimento.


► d) Para todos os procedimentos relacionados à parte de Oncologia, a d) Para todos os procedimentos relacionados à parte de Oncologia, a

Unimed Executora fica obrigada a informar os dados específicos do Unimed Executora fica obrigada a informar os dados específicos do

atendimento no Sistema de Oncologia disponibilizado pela Unimed do atendimento no Sistema de Oncologia disponibilizado pela Unimed do

Brasil, para que assim a Unimed Origem tenha condições técnicas de Brasil, para que assim a Unimed Origem tenha condições técnicas de

avaliar a liberação ou não do procedimento. Sem as informações avaliar a liberação ou não do procedimento. Sem as informações

devidamente preenchidas no Sistema de Oncologia, a Unimed Origem devidamente preenchidas no Sistema de Oncologia, a Unimed Origem

fica impossibilitada de avaliar o caso em referência. Ressalta-se que fica impossibilitada de avaliar o caso em referência. Ressalta-se que

essa regra passa a viger no momento em que software for essa regra passa a viger no momento em que software for

disponibilizado em âmbito nacional.disponibilizado em âmbito nacional.

► e) A Unimed Executora deve levar em consideração, no ato da análise e) A Unimed Executora deve levar em consideração, no ato da análise

da Auditoria, os mesmos critérios que possui com os seus clientes. Nos da Auditoria, os mesmos critérios que possui com os seus clientes. Nos

casos em que o médico auditor encontrar divergências, este deve casos em que o médico auditor encontrar divergências, este deve

comunicar os fatos à Unimed Origem.comunicar os fatos à Unimed Origem.


► 11.1.4. Atendimento aos pacientes Internados 11.1.4. Atendimento aos pacientes Internados

► a) As prorrogações serão liberadas pela Unimed Executora a) As prorrogações serão liberadas pela Unimed Executora

sem autorização da Unimed Origem observando os critérios sem autorização da Unimed Origem observando os critérios

de controle e avaliação do paciente. A Unimed Executora de controle e avaliação do paciente. A Unimed Executora

deve informar à Unimed Origem as autorizações realizadas, deve informar à Unimed Origem as autorizações realizadas,

de acordo com os prazos estabelecidos neste Manual. de acordo com os prazos estabelecidos neste Manual.

► a.1) Recomenda-se que as Unimeds contratualizem com os a.1) Recomenda-se que as Unimeds contratualizem com os

Hospitais o prazo máximo de solicitação de prorrogação das Hospitais o prazo máximo de solicitação de prorrogação das

Internações ocorridas. Internações ocorridas.


► b) Nos casos de urgência/emergência normatizados no item b) Nos casos de urgência/emergência normatizados no item

11.1.2 ou de Recém-nascidos, item 11.1.5, a liberação da 11.1.2 ou de Recém-nascidos, item 11.1.5, a liberação da

prorrogação de internação já autorizada ou que dela prorrogação de internação já autorizada ou que dela

independa cabe à Unimed Executora, sendo que esta é independa cabe à Unimed Executora, sendo que esta é

responsável por avaliar a necessidade do paciente e responsável por avaliar a necessidade do paciente e

comunicar a autorização à Unimed Origem a cada 5 dias de comunicar a autorização à Unimed Origem a cada 5 dias de

permanência. Se o paciente ficar internado por um período permanência. Se o paciente ficar internado por um período

inferior ao prazo acima mencionado, a comunicação também inferior ao prazo acima mencionado, a comunicação também

deverá ocorrer. deverá ocorrer.


► c) As internações psiquiátricas, seja por doença ou c) As internações psiquiátricas, seja por doença ou

dependência química, bem como as prorrogações, devem ter dependência química, bem como as prorrogações, devem ter

autorização da Unimed Origem independentemente do autorização da Unimed Origem independentemente do

atendimento ter ocorrido na urgência e/ou emergência. atendimento ter ocorrido na urgência e/ou emergência.

► d) Unimed Executora somente poderá cobrar os d) Unimed Executora somente poderá cobrar os

procedimentos e despesas efetivamente realizadas.procedimentos e despesas efetivamente realizadas.


► e) Caso exista a necessidade de transferir o paciente de e) Caso exista a necessidade de transferir o paciente de

acomodação enfermaria ou apartamento para a Unidade de acomodação enfermaria ou apartamento para a Unidade de

Terapia Intensiva ou similar, a Unimed Executora/Unimed Terapia Intensiva ou similar, a Unimed Executora/Unimed

Destino deve comunicar à Unimed origem a alteração. Destino deve comunicar à Unimed origem a alteração.

► Nota: Não poderá ocorrer negativa de cobertura aos Nota: Não poderá ocorrer negativa de cobertura aos

atendimentos que requeiram apenas comunicação à Unimed atendimentos que requeiram apenas comunicação à Unimed

Origem, desde que observados os prazos e os critérios Origem, desde que observados os prazos e os critérios

estipulados no item 11.1.3 para as Internações de estipulados no item 11.1.3 para as Internações de

urgência/emergência e no item 11.1.4 - Pacientes Internados. urgência/emergência e no item 11.1.4 - Pacientes Internados.


► 11.1.5. Atendimento aos recém-nascidos nos primeiros 30 dias11.1.5. Atendimento aos recém-nascidos nos primeiros 30 dias

► O atendimento ao recém-nascido, natural ou adotivo, ocorrerá nos O atendimento ao recém-nascido, natural ou adotivo, ocorrerá nos

primeiros 30 dias após o nascimento, independentemente do tipo de primeiros 30 dias após o nascimento, independentemente do tipo de

concepção, nas seguintes condições: concepção, nas seguintes condições:

► a) quando o plano tiver cobertura para segmentação obstétrica e o período a) quando o plano tiver cobertura para segmentação obstétrica e o período

de carência para o parto (máximo de trezentos dias, quando parto a de carência para o parto (máximo de trezentos dias, quando parto a

termo, e de cento e oitenta dias nos casos de urgência) for cumprido. termo, e de cento e oitenta dias nos casos de urgência) for cumprido.

Neste casos, caberá à Unimed Executora liberar todo e qualquer Neste casos, caberá à Unimed Executora liberar todo e qualquer

atendimento. Se no mencionado prazo de 30 dias o recém-nascido for atendimento. Se no mencionado prazo de 30 dias o recém-nascido for

inscrito no plano como dependente, haverá a continuidade da cobertura, inscrito no plano como dependente, haverá a continuidade da cobertura,

não sendo permitida a exigência de cumprimento de períodos de carência, não sendo permitida a exigência de cumprimento de períodos de carência,

nem alegação de doença e lesão preexistente. nem alegação de doença e lesão preexistente.


► b) quando as internações do recém-nascido ocorrerem no período de b) quando as internações do recém-nascido ocorrerem no período de

30 dias após a data de nascimento, bem como as eventuais 30 dias após a data de nascimento, bem como as eventuais

prorrogações, não requererem solicitação de autorização. Nesses prorrogações, não requererem solicitação de autorização. Nesses

casos, estas deverão ser notificadas ela Unimed Executora à Unimed casos, estas deverão ser notificadas ela Unimed Executora à Unimed

Origem, conforme prazos estabelecidos no item 11.1.4 deste Manual. Origem, conforme prazos estabelecidos no item 11.1.4 deste Manual.

► c) a Unimed Origem deve comunicar imediatamente à Unimed Destino c) a Unimed Origem deve comunicar imediatamente à Unimed Destino

a inscrição do recém-nascido, de modo que não haja descontinuidade a inscrição do recém-nascido, de modo que não haja descontinuidade

de atendimento e, ainda, providencie o seu cadastro. de atendimento e, ainda, providencie o seu cadastro.

► Nos atendimentos aos clientes na modalidade Eventual, serão Nos atendimentos aos clientes na modalidade Eventual, serão

asseguradas as mesmas condições, com responsabilidade financeira asseguradas as mesmas condições, com responsabilidade financeira

da Unimed Origem. da Unimed Origem.


► 11.1.6. Regras para liberação de remoções 11.1.6. Regras para liberação de remoções

► Não há necessidade de autorização prévia da Unimed Origem Não há necessidade de autorização prévia da Unimed Origem

para as remoções, que estão sob as regras abaixo, mas para as remoções, que estão sob as regras abaixo, mas

caberá à Unimed Executora observar a terapêutica a ser caberá à Unimed Executora observar a terapêutica a ser

administrada e analisar o melhor prestador para o administrada e analisar o melhor prestador para o

acompanhamento do paciente, evitando remoções acompanhamento do paciente, evitando remoções

desnecessárias. desnecessárias.


► a) Quando for necessária a internação do cliente sem a) Quando for necessária a internação do cliente sem

cobertura contratual, portador de contrato de Plano cobertura contratual, portador de contrato de Plano

Ambulatorial ou Hospitalar, que esteja cumprindo períodos de Ambulatorial ou Hospitalar, que esteja cumprindo períodos de

carência ou esteja sujeito a Cobertura Parcial Temporária, a carência ou esteja sujeito a Cobertura Parcial Temporária, a

Unimed Executora/Destino deverá comunicar à Unimed Unimed Executora/Destino deverá comunicar à Unimed

Origem e disponibilizar o transporte com os recursos Origem e disponibilizar o transporte com os recursos

necessários a fim de garantir a manutenção da vida, sendo necessários a fim de garantir a manutenção da vida, sendo

que sua responsabilidade sobre o paciente só cessará quando que sua responsabilidade sobre o paciente só cessará quando

for efetuado o registro na unidade do Sistema Único de Saúde for efetuado o registro na unidade do Sistema Único de Saúde

(SUS). (SUS).


► b) Caberá à Unimed Origem (Atendimento Eventual) e à b) Caberá à Unimed Origem (Atendimento Eventual) e à

Unimed Destino (Transferência de Risco em Preço Pré-Unimed Destino (Transferência de Risco em Preço Pré-

Estabelecido) a responsabilidade pelo pagamento das Estabelecido) a responsabilidade pelo pagamento das

despesas, inclusive relativas ao transporte, até o efetivo despesas, inclusive relativas ao transporte, até o efetivo

registro do paciente no Sistema Único de Saúde (SUS). Esta registro do paciente no Sistema Único de Saúde (SUS). Esta

regra não será válida nos casos em que o paciente ou seus regra não será válida nos casos em que o paciente ou seus

responsáveis optarem pela continuidade do atendimento em responsáveis optarem pela continuidade do atendimento em

unidade deferente daquela para a qual seria transferido, unidade deferente daquela para a qual seria transferido,

mediante assinatura de termo de responsabilidade mediante assinatura de termo de responsabilidade

desobrigando a operadora da responsabilidade médica e do desobrigando a operadora da responsabilidade médica e do

ônus financeiro da remoção. ônus financeiro da remoção.


► c) Quando houver dificuldades na remoção do paciente, a c) Quando houver dificuldades na remoção do paciente, a

Unimed Executora fica obrigada a comunicar o fato Unimed Executora fica obrigada a comunicar o fato

imediatamente à Unimed responsável pelo risco financeiro do imediatamente à Unimed responsável pelo risco financeiro do

cliente.cliente.

► d) Quando não for possível a remoção por risco à vida, o cliente d) Quando não for possível a remoção por risco à vida, o cliente

e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a

responsabilidade financeira da continuidade da assistência, responsabilidade financeira da continuidade da assistência,

desobrigando a operadora do ônus. desobrigando a operadora do ônus.

► e) As remoções aéreas serão sempre de responsabilidade e) As remoções aéreas serão sempre de responsabilidade

Unimed Origem do cliente, salvo acordo entre as partes. Unimed Origem do cliente, salvo acordo entre as partes.


► f) As remoções de pacientes internados para realização de f) As remoções de pacientes internados para realização de

exames dentro da área de ação da Unimed Executora serão exames dentro da área de ação da Unimed Executora serão

efetuadas, sem prévia autorização da Unimed Origem, efetuadas, sem prévia autorização da Unimed Origem,

independentemente do tipo de plano (regulamentado ou não-independentemente do tipo de plano (regulamentado ou não-

regulamentado). regulamentado).

► g) As remoções inter-hospitalares, realizadas dentro da área g) As remoções inter-hospitalares, realizadas dentro da área

de ação da Unimed Executora, serão efetuadas, sem prévia de ação da Unimed Executora, serão efetuadas, sem prévia

autorização, independentemente do tipo de plano autorização, independentemente do tipo de plano

(regulamentado ou não-regulamentado). (regulamentado ou não-regulamentado).


► h) Nos casos de remoção para realização de exames em outro h) Nos casos de remoção para realização de exames em outro

prestador por motivo de quebra de aparelho ou manutenção, prestador por motivo de quebra de aparelho ou manutenção,

este custo não deverá ser repassado para Unimed Origem este custo não deverá ser repassado para Unimed Origem

sendo absorvido pelo próprio prestador ou pela Unimed sendo absorvido pelo próprio prestador ou pela Unimed

Executora.Executora.

►

► i) A operadora que ao fazer a remoção de seu cliente, colocá-i) A operadora que ao fazer a remoção de seu cliente, colocá-

lo aos cuidados de outra Unimed, será responsável pelos lo aos cuidados de outra Unimed, será responsável pelos

custos da internação e tratamento, não sendo admitida a custos da internação e tratamento, não sendo admitida a

transferência desta responsabilidade sem a expressa transferência desta responsabilidade sem a expressa

concordância da Unimed Executora. concordância da Unimed Executora.


► 11.1.7. Da Solicitação de Autorizações de Atendimento11.1.7. Da Solicitação de Autorizações de Atendimento

► a) Qualquer que seja a forma utilizada no processo de pedido a) Qualquer que seja a forma utilizada no processo de pedido

de autorização, a Unimed Origem terá três possibilidades de de autorização, a Unimed Origem terá três possibilidades de

resposta: aprovado, negado ou em estudo. As situações resposta: aprovado, negado ou em estudo. As situações

classificadas como em estudo caracterizam-se pela classificadas como em estudo caracterizam-se pela

necessidade de análise do auditor médico, solicitação de necessidade de análise do auditor médico, solicitação de

envio de documentação (relatório médico e/ou laudo de envio de documentação (relatório médico e/ou laudo de

exames) ou de aprovação da empresa contratante de planos exames) ou de aprovação da empresa contratante de planos

em custo operacional. Todo o processamento de liberações em custo operacional. Todo o processamento de liberações

deve ser feito pelo intercâmbio eletrônico de liberações, deve ser feito pelo intercâmbio eletrônico de liberações,

incluindo a resposta para pedidos em estudo. incluindo a resposta para pedidos em estudo.


► b) A Unimed não poderá colocar com status de "em estudo" nenhum b) A Unimed não poderá colocar com status de "em estudo" nenhum

procedimento com valor menor ou igual a seis consultas médicas procedimento com valor menor ou igual a seis consultas médicas

eletivas, exceto no caso de procedimentos previstos no item 11.1.2. eletivas, exceto no caso de procedimentos previstos no item 11.1.2.

Nesses casos, a Unimed apenas checará as seguintes informações: Nesses casos, a Unimed apenas checará as seguintes informações:

► Situação cadastral (cliente ativo ou não); mensalidade em dia ou não Situação cadastral (cliente ativo ou não); mensalidade em dia ou não

(deve levar em consideração o que determina a Lei 9.656/98); (deve levar em consideração o que determina a Lei 9.656/98);

carência, se houver; abrangência contratual do plano; tipo de carência, se houver; abrangência contratual do plano; tipo de

acomodação (apartamento ou enfermaria) e limite técnico, devendo acomodação (apartamento ou enfermaria) e limite técnico, devendo

autorizar ou negar automaticamente no Intercâmbio. Se houver autorizar ou negar automaticamente no Intercâmbio. Se houver

negativa por limite técnico deverá haver justificativa do tipo: cliente negativa por limite técnico deverá haver justificativa do tipo: cliente

comparecer à sede da Unimed para as devidas explicações. comparecer à sede da Unimed para as devidas explicações.


► c) A resposta para pedidos que ficarem em estudo ou para c) A resposta para pedidos que ficarem em estudo ou para

solicitações realizadas por e-mail nas condições previstas no item solicitações realizadas por e-mail nas condições previstas no item

11.4 (Modelo de processamento do intercâmbio eletrônico de 11.4 (Modelo de processamento do intercâmbio eletrônico de

liberações em situações contingenciais) deverá se processar, liberações em situações contingenciais) deverá se processar,

preferencialmente, nas primeiras 6 (seis) horas e no prazo máximo preferencialmente, nas primeiras 6 (seis) horas e no prazo máximo

de 48 (quarenta e oito horas), a partir do registro da transação pela de 48 (quarenta e oito horas), a partir do registro da transação pela

Unimed Executora/Destino, exceto nos finais de semana e feriados, Unimed Executora/Destino, exceto nos finais de semana e feriados,

quando o período para resposta não poderá ultrapassar o horário das quando o período para resposta não poderá ultrapassar o horário das

18 horas do primeiro dia útil seguinte ao registro.18 horas do primeiro dia útil seguinte ao registro.

► d) A falta de manifestação da solicitação até o prazo máximo d) A falta de manifestação da solicitação até o prazo máximo

previsto será considerada pela Unimed Executora/Destino como previsto será considerada pela Unimed Executora/Destino como

"autorizada", observadas as situações especiais abaixo: "autorizada", observadas as situações especiais abaixo:


► d.1) Da autorização prévia da cliente contratante (modalidade de Custo d.1) Da autorização prévia da cliente contratante (modalidade de Custo

Operacional) - No atendimento de cliente de contrato na modalidade de Custo Operacional) - No atendimento de cliente de contrato na modalidade de Custo

Operacional, a Unimed Origem que, no prazo de 24 horas contadas do Operacional, a Unimed Origem que, no prazo de 24 horas contadas do

recebimento da solicitação, informar sobre a necessidade de autorização prévia recebimento da solicitação, informar sobre a necessidade de autorização prévia

da empresa contratante, disporá de mais 24 horas para a resposta definitiva da da empresa contratante, disporá de mais 24 horas para a resposta definitiva da

solicitação. Ultrapassado tanto o prazo da informação quanto o da resposta, o solicitação. Ultrapassado tanto o prazo da informação quanto o da resposta, o

pedido será considerado "negado". A resposta deverá ser automática informando pedido será considerado "negado". A resposta deverá ser automática informando

que o pedido está Pendente de Auditoria. Se durante o período de solicitação não que o pedido está Pendente de Auditoria. Se durante o período de solicitação não

existir nenhum retorno da Unimed Origem o procedimento será "negado". existir nenhum retorno da Unimed Origem o procedimento será "negado".

Porém, recomendamos que a mensagem gerada pelos equipamentos de Porém, recomendamos que a mensagem gerada pelos equipamentos de

► captura/ sistema de gestão seja a de solicitar que o cliente compareça na sede captura/ sistema de gestão seja a de solicitar que o cliente compareça na sede

da Unimed para as devidas explicações e não seja passada a informação de que da Unimed para as devidas explicações e não seja passada a informação de que

o procedimento foi negado, pois essa informação é interna do Sistema Unimed. o procedimento foi negado, pois essa informação é interna do Sistema Unimed.


► d.2) Relatório médico - O relatório médico poderá ser solicitado apenas d.2) Relatório médico - O relatório médico poderá ser solicitado apenas

nos casos estabelecidos pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos nos casos estabelecidos pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos

Unimed. O prazo máximo de sua solicitação pela Unimed Origem é de Unimed. O prazo máximo de sua solicitação pela Unimed Origem é de

12 (doze) horas. Esta demanda não alterará o prazo máximo para a 12 (doze) horas. Esta demanda não alterará o prazo máximo para a

resposta à autorização, prevista na letra "c" deste item. resposta à autorização, prevista na letra "c" deste item.

► A Unimed Executora deverá enviar a documentação solicitada no prazo A Unimed Executora deverá enviar a documentação solicitada no prazo

máximo de 12 (doze) horas da solicitação, sob pena de o procedimento máximo de 12 (doze) horas da solicitação, sob pena de o procedimento

ser “negado”. Porém, recomendamos que a mensagem gerada pelos ser “negado”. Porém, recomendamos que a mensagem gerada pelos

equipamentos de captura/sistema de gestão seja a de solicitar que o equipamentos de captura/sistema de gestão seja a de solicitar que o

cliente compareça na sede da Unimed para as devidas explicações e cliente compareça na sede da Unimed para as devidas explicações e

não seja passada a informação de que o procedimento foi negado pois não seja passada a informação de que o procedimento foi negado pois

essa informação é interna do Sistema Unimed. essa informação é interna do Sistema Unimed.


► d.3) A requisição do relatório, bem como o seu envio, deverão d.3) A requisição do relatório, bem como o seu envio, deverão

ser realizados exclusivamente via CHAT de Autorizações ser realizados exclusivamente via CHAT de Autorizações

Complexas. Complexas.

► e) Na ausência comprovada do médico solicitante, o médico e) Na ausência comprovada do médico solicitante, o médico

auditor da Unimed Executora poderá transcrever as auditor da Unimed Executora poderá transcrever as

informações necessárias, inclusive laudos de exames a serem informações necessárias, inclusive laudos de exames a serem

enviados para a Unimed Origem via CHAT de Autorizações enviados para a Unimed Origem via CHAT de Autorizações

Complexas, para esclarecimentos, devidamente identificados. Complexas, para esclarecimentos, devidamente identificados.


► f) Para os procedimentos que necessitarem da utilização de f) Para os procedimentos que necessitarem da utilização de

órteses, próteses e materiais especiais (OPME) ou ainda órteses, próteses e materiais especiais (OPME) ou ainda

síntese, a Unimed Origem terá um prazo máximo de 3 (três) síntese, a Unimed Origem terá um prazo máximo de 3 (três)

dias úteis para liberar o procedimento e, conseqüentemente, dias úteis para liberar o procedimento e, conseqüentemente,

os materiais envolvidos no processo, desde que faça essa os materiais envolvidos no processo, desde que faça essa

ressalva no prazo fixado na letra "a" deste item. Caso ressalva no prazo fixado na letra "a" deste item. Caso

contrário, ultrapassado o prazo máximo de 3 (três) dias úteis, contrário, ultrapassado o prazo máximo de 3 (três) dias úteis,

a solicitação será considerada "autorizada". Cabe ressaltar a solicitação será considerada "autorizada". Cabe ressaltar

que a Unimed Executora deve informar, no ato da solicitação, que a Unimed Executora deve informar, no ato da solicitação,

o número de registro do produto junto à ANVISA, exceto nos o número de registro do produto junto à ANVISA, exceto nos

casos previstos no item 11.1.2. Há necessidade de casos previstos no item 11.1.2. Há necessidade de

autorização prévia, letra "b", subitens "b.1" e "b.2". autorização prévia, letra "b", subitens "b.1" e "b.2".


► g) A avaliação técnica poderá ser solicitada pela Unimed g) A avaliação técnica poderá ser solicitada pela Unimed

Origem à Unimed Executora para os casos estabelecidos pelo Origem à Unimed Executora para os casos estabelecidos pelo

Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed, ou quando Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed, ou quando

solicitada pela Unimed Origem com a finalidade de esclarecer solicitada pela Unimed Origem com a finalidade de esclarecer

se o procedimento a ser realizado tem ou não finalidade se o procedimento a ser realizado tem ou não finalidade

estética, ficando a Unimed Executora obrigada a realizá-la. estética, ficando a Unimed Executora obrigada a realizá-la.

Este procedimento será remunerado de acordo com valores Este procedimento será remunerado de acordo com valores

estabelecidos no Intercâmbio Nacional. estabelecidos no Intercâmbio Nacional.


► h) As Unimeds ficam obrigadas a acatar os critérios e as h) As Unimeds ficam obrigadas a acatar os critérios e as

regras definidas pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos regras definidas pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos

Unimed, exceto para os atendimentos prestados nos hospitais Unimed, exceto para os atendimentos prestados nos hospitais

considerados de ALTO CUSTO e TABELA PRÓPRIA, no que diz considerados de ALTO CUSTO e TABELA PRÓPRIA, no que diz

respeito aos valores pré-acordados entre a Unimed Origem e respeito aos valores pré-acordados entre a Unimed Origem e

a Unimed Executora, conforme definido no item 4.2. Tipos de a Unimed Executora, conforme definido no item 4.2. Tipos de

Rede.Rede.


► i) A validade de uma autorização de Intercâmbio é de 30 dias i) A validade de uma autorização de Intercâmbio é de 30 dias

a contar da data de autorização da Unimed Origem. Assim, a a contar da data de autorização da Unimed Origem. Assim, a

guia de serviços/internação emitida pela Unimed Executora guia de serviços/internação emitida pela Unimed Executora

deverá conter o prazo limite para utilização, levando-se em deverá conter o prazo limite para utilização, levando-se em

conta o período de validade do cartão de identificação do conta o período de validade do cartão de identificação do

cliente, ou conforme a data limite estipulada na autorização cliente, ou conforme a data limite estipulada na autorização

gerada pela Unimed Origem, levando-se em consideração a gerada pela Unimed Origem, levando-se em consideração a

exclusão programada do cliente e/ou a data de vencimento do exclusão programada do cliente e/ou a data de vencimento do

cartão. cartão.


► j) Os códigos de procedimentos que devem ser empregados j) Os códigos de procedimentos que devem ser empregados

nos processos de liberação são os definidos no Rol de nos processos de liberação são os definidos no Rol de

Procedimentos Médicos que contém os valores a serem Procedimentos Médicos que contém os valores a serem

praticados no Intercâmbio, e códigos da TUSS (Terminologia praticados no Intercâmbio, e códigos da TUSS (Terminologia

Unificada da Saúde Suplementar). Caso a Unimed utilize outra Unificada da Saúde Suplementar). Caso a Unimed utilize outra

codificação, deverá providenciar internamente a equivalência codificação, deverá providenciar internamente a equivalência

de acordo com os códigos constantes no Rol de de acordo com os códigos constantes no Rol de

Procedimentos Médicos Unimed, editado pela Unimed do Procedimentos Médicos Unimed, editado pela Unimed do

Brasil vigente na data do atendimento. Brasil vigente na data do atendimento.


► k) Os códigos de taxas e serviços hospitalares a serem k) Os códigos de taxas e serviços hospitalares a serem

utilizados no processo de liberações serão os previstos no PTU utilizados no processo de liberações serão os previstos no PTU

- Protocolo de Transações Unimed, vigente na data de - Protocolo de Transações Unimed, vigente na data de

atendimento. Se a Unimed Executora usar outra codificação, atendimento. Se a Unimed Executora usar outra codificação,

deverá providenciar internamente a equivalência. deverá providenciar internamente a equivalência.

► I) Os códigos de materiais e medicamentos a serem utilizados I) Os códigos de materiais e medicamentos a serem utilizados

nos processos de liberação serão os existentes na Tabela nos processos de liberação serão os existentes na Tabela

Nacional Unimed de Materiais e Medicamentos vigente na Nacional Unimed de Materiais e Medicamentos vigente na

data de atendimento. Se a Unimed Executora usar outra data de atendimento. Se a Unimed Executora usar outra

codificação, também deverá providenciar internamente a codificação, também deverá providenciar internamente a

equivalência antes de trafegar no Intercâmbio Nacional. equivalência antes de trafegar no Intercâmbio Nacional.


► m) Nos casos de procedimentos realizados por pacote, a m) Nos casos de procedimentos realizados por pacote, a

Unimed Executora, no ato da solicitação da autorização, deve Unimed Executora, no ato da solicitação da autorização, deve

informar o código constante do Cadastro Nacional de Pacotes informar o código constante do Cadastro Nacional de Pacotes

vigente na data do atendimento. Não poderão ser solicitados vigente na data do atendimento. Não poderão ser solicitados

códigos que não estejam publicados no referido cadastro na códigos que não estejam publicados no referido cadastro na

data do atendimento. A Unimed Origem deve acatar os data do atendimento. A Unimed Origem deve acatar os

pacotes da Unimed Executora, desde que os valores, por pacotes da Unimed Executora, desde que os valores, por

procedimento, não sejam superiores aos valores praticados procedimento, não sejam superiores aos valores praticados

pelo mesmo procedimento em contas abertas que seguem os pelo mesmo procedimento em contas abertas que seguem os

critérios estabelecidos no Manual de Normas e Consultas de critérios estabelecidos no Manual de Normas e Consultas de

Auditoria Médica e Enfermagem. Auditoria Médica e Enfermagem.


► Caso a Unimed Origem não aceite os valores dos pacotes, Caso a Unimed Origem não aceite os valores dos pacotes,

cabe a esta remover o cliente para sua área de ação, sem lhe cabe a esta remover o cliente para sua área de ação, sem lhe

causar danos. Cabe ressaltar que esta regra referente ao causar danos. Cabe ressaltar que esta regra referente ao

Cadastro Nacional de Pacotes passa a viger a partir da data Cadastro Nacional de Pacotes passa a viger a partir da data

de implantação da referida ferramenta em âmbito nacional. de implantação da referida ferramenta em âmbito nacional.

Até lá, a regra permanece a seguinte: nos casos de Até lá, a regra permanece a seguinte: nos casos de

procedimentos realizados por pacote, a Unimed Executora, no procedimentos realizados por pacote, a Unimed Executora, no

ato da solicitação da autorização, deve informar o conteúdo ato da solicitação da autorização, deve informar o conteúdo

do pacote, itens inclusos e exclusos. do pacote, itens inclusos e exclusos.


► n) o CID somente será obrigatório para pequenas cirurgias, terapias, n) o CID somente será obrigatório para pequenas cirurgias, terapias,

procedimentos em série e internações, conforme padrão TISS. procedimentos em série e internações, conforme padrão TISS.

► o) Para os casos que necessitam de envio de documentos o) Para os casos que necessitam de envio de documentos

específicos, tais como laudo e/ou relatório médico e resultado de específicos, tais como laudo e/ou relatório médico e resultado de

exames (os já estabelecidos pelo Colégio Nacional de Auditores exames (os já estabelecidos pelo Colégio Nacional de Auditores

Médicos Unimed), a Unimed Executora deverá encaminhá-los por Médicos Unimed), a Unimed Executora deverá encaminhá-los por

meio do CHAT de Autorizações Complexas. O CHAT funcionará meio do CHAT de Autorizações Complexas. O CHAT funcionará

ininterruptamente, cabendo às Unimeds somente avaliarem se ininterruptamente, cabendo às Unimeds somente avaliarem se

existem ou não "chamadas" pendentes a serem executadas, ou seja, existem ou não "chamadas" pendentes a serem executadas, ou seja,

lidas. Cabe ressaltar que será por meio do CHAT que o prazo para lidas. Cabe ressaltar que será por meio do CHAT que o prazo para

solicitação e envio dos documentos acima mencionados será levado solicitação e envio dos documentos acima mencionados será levado

em consideração para a autorização e/ou negativa do procedimento. em consideração para a autorização e/ou negativa do procedimento.


► p) As reclamações de atendimento e as respostas às mesmas p) As reclamações de atendimento e as respostas às mesmas

pela Unimed Executora devem ser registradas via e-mail pela Unimed Executora devem ser registradas via e-mail

nesse momento. O registro pode ser feito tanto pela Unimed nesse momento. O registro pode ser feito tanto pela Unimed

Executora quanto pela Unimed Origem. Caso o registro seja Executora quanto pela Unimed Origem. Caso o registro seja

feito pela Unimed Origem, a Unimed Executora deverá feito pela Unimed Origem, a Unimed Executora deverá

respondê-lo no prazo de 3 (três) dias úteis. A resolução do respondê-lo no prazo de 3 (três) dias úteis. A resolução do

caso junto ao c1iente/contratante deverá ser feita pela caso junto ao c1iente/contratante deverá ser feita pela

Unimed que registrou a reclamação. Unimed que registrou a reclamação.


► q) No Intercâmbio Nacional não é permitida a solicitação do envio do q) No Intercâmbio Nacional não é permitida a solicitação do envio do

pedido médico original.pedido médico original.

► r) A guarda de documentos como o Termo de Consentimento relativo r) A guarda de documentos como o Termo de Consentimento relativo

às cirurgias de Vasectomia e Laqueadura é de responsabilidade do às cirurgias de Vasectomia e Laqueadura é de responsabilidade do

estabelecimento de saúde onde foi executado o serviço, porém, é estabelecimento de saúde onde foi executado o serviço, porém, é

aconselhável que a Unimed Executora e a Unimed Origem guardem aconselhável que a Unimed Executora e a Unimed Origem guardem

uma cópia dessa documentação. O envio dessa documentação à uma cópia dessa documentação. O envio dessa documentação à

Unimed Origem deve ser realizado por meio do CHAT de Autorizações Unimed Origem deve ser realizado por meio do CHAT de Autorizações

Complexas. Complexas.

► r.1) Cabe ao médico assistente a comunicação da realização dos r.1) Cabe ao médico assistente a comunicação da realização dos

procedimentos junto aos órgãos competentes. (Lei 9.263 - Art. 16)procedimentos junto aos órgãos competentes. (Lei 9.263 - Art. 16)

manual de intercâmbio vigente à partir de maio/2009

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