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Página 1 de 73 Etec Benedito Storani _ Jundiaí-SP 1º Semestre Alimentos Nome: Patrik Rodrigues Santos Silva Nº: 31 Professora: Roseli MANUAL DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Alimentos seguros e nutritivos é nossa responsabilidade...

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Etec Benedito Storani _ Jundiaí-SP

1º Semestre Alimentos

Nome: Patrik Rodrigues Santos Silva Nº: 31

Professora: Roseli

MANUAL DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

Alimentos seguros e nutritivos é nossa responsabilidade...

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MANUAL DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

1. INTRODUÇÃO...........................................................................................................3

2. AEROMONAS HYDROPHYLA E OUTRAS SPP..........................................................4

3. BACILLUS CEREUS/INTOXICAÇÃO ALIMENTAR.....................................................7

4. BRUCELLA SP./BRUCELOSE....................................................................................9

5. CAMPYLOBACTER JEJUNI/CAMPILOBACTERIOSE...............................................11

6. CLOSTRIDIUM PERFRINGENS/INTOXICAÇÃO ALIMENTAR..................................13

7. CLOSTRIDIUM BOTULINUM/BOTULISMO...................................................15

8. ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGÊNICA (EPEC)..............................................24

9. ESCHERICHIA COLI ENTEROTOXIGÊNICA (ETEC)...............................................25

10. ESCHERICHIA COLI ENTEROINVASIVA................................................................27

11. ESCHERICHIA COLI O157:H7 - ENTEROHEMORRÁGICA (EHEC)..........................29

12. PLESIOMONAS SHIGELLOIDES.............................................................................38

13. SALMONELLA ENTERITIDIS/SALMONELOSES......................................................40

14. SALMONELLA TYPHI/FEBRE TIFÓIDE...................................................................46

15. SHIGELLA SPP./SIGUELOSES................................................................................53

16. STAPHYLOCOCCUS AUREUS/INTOXICAÇÃO ALIMENTAR...................................55

17. STREPTOCOCCUS SPP./ESTREPTOCOCCIAS........................................................57

18. VIBRIO CHOLERAE/CÓLERA..................................................................................59

19. VIBRIO VULNIFICUS...............................................................................................70

20. YERSINIA ENTEROCOLITICA/YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS.......................71

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INTRODUÇÃO

A ocorrência de Doenças Transmitidas por Alimentos – DTA vem aumentando de modo significativo em nível mundial. Vários são os fatores que contribuem para a emergência dessas doenças, dentre os quais destacam-se: o crescente aumento das populações, a existência de grupos populacionais vulneráveis ou mais expostos, o processo de urbanização desordenado e a necessidade de produção de alimentos em grande escala. Contribui ainda, o deficiente controle dos órgãos públicos e privados, no tocante à qualidade dos alimentos ofertados às populações. Acrescentam-se outros determinantes para o aumento na incidência das DTA, tais como a maior exposição das populações a alimentos destinados ao pronto consumo coletivo “fast-foods”, o consumo de alimentos em vias públicas, a utilização de novas modalidades de produção, o aumento no uso de aditivos e a mudanças de hábitos alimentares, sem deixar de considerar as mudanças ambientais, a globalização e as facilidades atuais de deslocamento da população, inclusive no nível internacional. A multiplicidade de agentes causais e as suas associações a alguns dos fatores citados resultam em um número significativo de possibilidades para a ocorrência das DTA, infecções ou intoxicações que podem se apresentar de formas crônica ou aguda, com características de surto ou de casos isolados, com distribuição localizada ou disseminada e com formas clínicas diversas. Vários países da América Latina estão implantando ou implementando sistemas nacionais de vigilância epidemiológica das DTA, face aos limitados estudos que se tem dos agentes etiológicos, a forma como esses contaminam os alimentos e as quantidades necessárias a serem ingeridas na alimentação para que possa se tornar um risco. Estas medidas vêm sendo estimuladas por recomendações e acordos internacionais.

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MANUAL DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

AEROMONAS HYDROPHYLA E OUTRAS SPP.

1. Descrição da doença - A. hydrophila pode causar gastroenterite em indivíduos saudáveis ou septicemia em indivíduos com sistemas imunes prejudicados. É associada também à infecções em ferimentos. A. caviae e A. sobria também podem causar enterite em qualquer um ou septicemia em pessoas imunocomprometidas. Na atualidade, há controvérsia sobre se A. hydrophila é uma causa de gastroenterite humana. Embora o organismo possua vários atributos que poderiam fazê-lo patogênico para humanos, estudos de alimentação de humano voluntários, com números enormes de células (i.e. 10^11), fracassaram na elucidação da doença em humanos. Sua presença nas fezes de indivíduos com diarréia, na ausência de outro patógeno entérico conhecido, sugere que tenha algum papel na doença. Igualmente, A. caviae e A. sobria são considerados patógenos associados à doença diarréica, mas, provavelmente, não sejam os agentes causadores. Dois tipos distintos de gastroenterite foram associadas com A. hydrophila: uma doença cólera-like caracterizada por diarréia extremamente líquida (arroz e água) e uma disenteria caracterizada por fezes soltas que contêm sangue e muco. A dose infectiva deste organismo é desconhecida, mas mergulhadores que ingeriram quantias pequenas de água ficaram doentes e A. hydrophila foi isolada de suas fezes. Uma infecção geral sistêmica foi observada em indivíduos com septicemia. Em ocasiões raras a síndrome disenteria-like é severa e pode durar várias semanas. A. hydrophila pode espalhar-se ao longo do corpo e causar uma infecção geral em pessoas imunosuprimidas. Pessoas que sofrem de leucemia, carcinoma, ou cirrose, aquelas tratadas com drogas imunossupressoras ou

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então, que estão recebendo quimioterapia para câncer estão sob risco da infecção. 2. Agente etiológico - três espécies são definidas fenotipicamente - A. hydrophila, A. caviae e Aeromonas veronii subtipo sobria. Espécies de Aeromonas são gram-negativo, facultativamente bactérias anaeróbicas. Aeromonas hydrophila é uma das espécies de bactéria que está presente em solo e em todos os ambientes de água doce e salgada. Algumas cepas de A. hydrophila são capazes de causar doença em peixes e anfíbios como também em humanos que podem adquirir infecções por feridas abertas ou por ingestão de um número suficiente de organismos em alimentos ou água. Não se conhece muito sobre outras Aeromonas spp., mas também são microorganismos aquáticos e foram implicados em doença humana. 3. Ocorrência - a freqüência de A. hydrophila é desconhecida. Só recentemente foram realizados esforços para averiguar sua verdadeira incidência. A maioria dos casos tem sido esporádica, mas vários surtos têm sido registrados por centros clínicos . Não há estatísticas no Brasil, supondo-se ser subdiagnosticada e subnotificada. 4. Reservatório - provavelmente animal. Encontradas em peixes e frutos do mar e também em carnes vermelhas (boi, porco e carneiro) e aves. 5. Período de incubação - variável, de horas a dias. Duração variável e prolongada em imunodeprimidos. 6. Modo de transmissão - ingestão de alimentos e água contaminados. Foi incluída, por ser um patógeno entérico emergente, na lista de contaminantes importantes para a saúde pública pela Agência de Proteção Ambiental (EPA), devido a seu potencial de crescimento nos sistemas de distribuição de água, especialmente em biofilmes, onde pode ser resistente à cloração. Entretanto, seu papel em infecções através da água não está claro. Estudos utilizando o PFGE (Pulsed-Field Gel Electrophoresis) em água e pacientes de surtos por água não têm mostrado essa relação. 7. Susceptibilidade e resistência - Acredita-se que todas as pessoas são suscetíveis à gastroenterite, embora freqüentemente tem sido mais observada em crianças muito jovens. Pessoas com sistema imune prejudicado ou septicemia são suscetíveis às infecções mais severas. 8. Conduta médica e diagnóstico - A. hydrophila pode ser diagnosticada através de cultura de fezes ou de sangue em um ágar que contenha sangue de ovelha e ampicilina. Ampicilina previne o crescimento da maioria dos microorganismos competidores. A identificação de espécies é confirmada por uma série de testes bioquímicos. A habilidade do organismo em produzir enterotoxinas, acredita-se, ser a causa dos sintomas gastrointestinais, pode ser confirmada através de ensaios de cultura de tecido. 9. Tratamento - hidratação e reposição de elétrolitos em casos mais graves e antibióticos em septicemias. 10. Alimentos associados - A. hydrophila é freqüentemente encontrada em peixes e moluscos. Também foi encontrada em amostras de carnes vermelhas (carne de boi, carne de porco, carneiro) e frango. Do pouco que é conhecido sobre os mecanismos de virulência da A. hydrophila, presume-se que nem

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todas as cepas sejam patogênicas. A. hydrophila pode ser recuperada da maioria dos alimentos através de cultura em um meio sólido que contenha amido como a fonte de carboidrato exclusiva e ampicilina para retardar o crescimento da maioria microorganismos competidores. 11. Medidas de controle - 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas. Orientações poderão ser obtidas junto à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, no telefone é 0800-55-5466. 2) medidas preventivas – controle dos alimentos ou água contaminados, educação da população para consumo de alimentos bem cozidos e outras medidas de ordem geral para a prevenção de doenças veiculadas por água e alimentos. 3) medidas em epidemias – investigação dos surtos/epidemias, detecção das fontes de transmissão e outros aspectos para conhecer melhor sua epidemiologia. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença 1. Borchardt, MA; Stemper, ME; Standridget, JH. Aeromonas isolates from human diarrheic stool and groundwater compared by Pulsed-Field Gel Electrophoresis. CDC/EID J, 9 (2):2-31, Feb. 2003. Disponível também em: http:// www.cdc.gov/ncidod/EID/vol19no2/02-0031.htm 2. CDC. Aeromonas wound infections associated with outdoor activities - California. MMWR, 39 (20):334-335, 341; May 25, 1990 3. FDA/CFSAN. Bad Bug Book. Aeromonas hydrophila. In: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap17.html Texto organizado pela Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA/CVE-SES/SP, com a colaboração dos alunos do I Curso de Especialização em Epidemiologia Aplicada às Doenças Transmitidas por Alimentos, Ano 2000 e atualizado em fevereiro de 2003.

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BACILLUS CEREUS/INTOXICAÇÃO ALIMENTAR

1. Descrição da doença - intoxicação alimentar por B. cereus é a descrição geral da doença, embora dois tipos de doença sejam causados por dois distintos metabólitos. O tipo de diarréia da doença é causado por uma proteína de grande peso molecular, enquanto que, o de vômito, acredita-se, ser causado por uma proteína de baixo peso molecular, um peptídeo termoestável. Os sintomas de diarréia do B. cereus devido à intoxicações alimentares mimetizam os de intoxicações alimentares por Clostridium perfringens. O tipo emético de intoxicação alimentar pelo B. cereus é caracterizado por náusea e vômito e é semelhante aos sintomas causados por intoxicações por Staphylococcus aureus. Dores abdominais e/ou diarréia podem estar associadas neste tipo. Algumas cepas de B. subtilis e B. licheniformis foram isoladas de carneiro e frango incriminados em episódios de intoxicação alimentar. Estes organismos produzem uma toxina altamente termo-estável a qual pode ser similar à toxina do tipo emético produzida pelo B. cereus. Embora nenhuma complicação específica tenha sido associada com as toxinas do vômito e da diarréia produzidas pelo B. cereus, outras manifestações clínicas de invasão ou contaminação têm sido relatadas. Elas incluem infecções sistêmicas e piogênicas graves, gangrena, meningite séptica, celulite, abcessos pulmonares, endocardite e morte na infância. 2. Agente etiológico - B. cereus é um gram-positivo, facultativamente aeróbico, um formador de esporos, produtor de dois tipos de toxina - diarréica (termo-lábil) e emética (termo-estável). 3. Ocorrência - reconhecida como causa de intoxicações alimentares em todo o mundo. 4. Reservatório - freqüente no solo e meio ambiente e encontrado em baixos níveis em alimentos crus, secos ou processados. 5. Período de incubação - de 1 a 6 horas em casos onde o vômito é predominante; de 6 a 24 horas onde a diarréia é predominante. 6. Modo de transmissão - ingestão de alimentos mantidos em temperatura ambiente por longo tempo, depois de cozidos, o que permite a multiplicação dos organismos. Surtos com vômitos predominantes são mais comumente associados ao arroz cozido que permaneceu em temperatura ambiente. Uma variedade de erros na manipulação de alimentos tem sido apontada como

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causa de surtos com diarréia. 7. Susceptibilidade e resistência - todas as pessoas parecem ser susceptíveis ao B. cereus. 8. Conduta médica e diagnóstico - a confirmação do B. cereus como o agente etiológico em um surto alimentar requer: 1) isolamento das cepas do mesmo sorotipo do alimento suspeito e das fezes ou vômitos de pacientes; 2) isolamento de uma grande quantidade do sorotipo do B. cereus no alimento (geralmente > 105 por grama do alimento incriminado) ou nas fezes ou vômitos dos pacientes ou 3) isolamento do B. cereus de alimentos suspeitos e determinação de sua enterotoxigenicidade por testes sorológicos (toxina diarréica) ou biológicos (emética e diarréica). O rápido início dos sintomas na forma emética da doença, acompanhada de alguma evidência de intoxicação por alimento, é muitas vezes suficiente para diagnosticar esse tipo de intoxicação alimentar. 9. Tratamento - sintomáticos, reposição hidro-eletrolítica em casos mais graves. 10. Alimentos associados - uma larga variedade de alimentos tem sido implicada em surtos tais como carnes, leite, vegetais e peixes. Os surtos por vômitos estão mais associados a produtos à base de arroz; entretanto, outros produtos têm sido implicados em surtos como batatas, massas e queijos. Misturas com molhos, pudins, sopas, assados e saladas têm sido implicadas. Uma variedade de métodos de análise é recomendada para a recuperação, identificação e confirmação do B. cereus em alimentos. Mais recentemente, um método sorológico foi desenvolvido para identificação da enterotoxina diarréica do B. cereus para alimentos suspeitos. Estudos recentes sugerem que a toxina do vômito pode ser detectada por modelos em animal (gatos, macacos) ou possivelmente por cultura de células. 11. Medidas de controle - 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas. Orientações poderão ser obtidas junto à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, no telefone é 0800-55-5466. 2) medidas preventivas – educação para os manipuladores de alimentos e donas de casa; alimentos não podem permanecer em temperatura ambiente após cozidos, uma vez que os esporos de B. cereus podem sobreviver à fervura, germinando e multiplicando-se rapidamente em temperatura ambiente. As sobras de alimentos devem ser prontamente refrigeradas; reaquecimento rápido e de todo o alimento ajuda evitar a multiplicação dos microorganismos. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 188-189. 2. FDA/CFSAN. Bad Bug Book. Bacillus cereus and other Bacillus spp. In: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap12.html Texto organizado pela Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, ano 2002

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BRUCELLA SP./BRUCELOSE

1. Descrição da doença - enfermidade bacteriana generalizada de começo agudo ou insidioso, caracterizada por febre continua, intermitente ou irregular, de duração variável, debilidade, cefaléia, suor profuso, perda de peso e mal estar generalizado. Às vezes, surgem infecções localizadas supurativas, e são freqüentes infecções subclínicas e não diagnosticadas. As complicações osteoarticulares são comuns. 2. Agente etiológico - Brucella abortus, biotipos 1-6 e 9; B. melitensis, biotipos 1-3; B. suis, biotipos1-5, e B. canis. 3. Ocorrência - a distribuição da doença é mundial, especialmente nos países mediterrâneos da Europa, no norte e oeste da África, na Índia, Ásia Central, México, América Central e América do Sul. As fontes de infecção e o agente etiológico variam com a zona geográfica. É uma doença predominante de pessoas que trabalham com animais infectados e seus tecidos, em especial os granjeiros, veterinários e trabalhadores de matadouros, e mais freqüente nos homens. Surgem casos esporádicos e surtos entre consumidores de leite e alimentos lácteos não pasteurizados de vacas, ovelhas e cabras (especialmente queijos). São conhecidos casos isolados de infecção por B. canis em pessoas que mantêm contato com cães. A incidência atualmente nos Estados Unidos é de menos de 100 casos ao ano. No Brasil é subdiagnosticada e subnotificada. 4. Reservatório - entre os reservatórios humanos da infecção incluem o gado bovino e suíno, cabras e ovelhas. Pode afetar cães, coiotes. B. canis constituí um problema em colônias caninas de laboratório e em canis; uma porcentagem pequena de cães domésticos e uma proporção elevada de cães de rua tem títulos positivos de anticorpos contra B. canis. 5. Período de incubação - período de incubação é variável; pode ser de 5 a 60 dias, e é freqüente que seja de um a dois meses e às vezes, de vários meses. 6. Modo de transmissão - a transmissão ocorre através do contato com tecidos, sangue, urina, secreções vaginais, fetos abortados e em especial placenta, e por ingestão de leite cru e produtos lácteos (queijos) provenientes de animais infectados. Os animais podem ser infectados através do ar nos currais e estábulos, e o homem, no laboratório e matadouros. 7. Susceptibilidade e resistência - a gravidade e a duração do quadro clínico são variáveis. Não se conhece a duração da imunidade adquirida.

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8. Conduta médica e diagnóstico - o diagnóstico laboratorial se faz pelo isolamento apropriado do agente infeccioso do sangue, da medula óssea ou outros tecidos, ou de secreções do doente. As provas sorológicas são importantes meios de diagnóstico. As provas que medem a IgG podem ser úteis, em particular nos casos crônicos. Para os anticorpos contra B. canis são necessárias técnicas sorológicas específicas. 9. Tratamento - o tratamento indicado é uma combinação de rifampicina (600 a 900 mg), e doxiciclina (200 mg/dia) durante seis semanas. Na medida do possível deve-se evitar o uso de tetraciclina nas crianças menores de 7 anos. Nos pacientes graves pode-se administrar esteróides para combater a toxicidade generalizada. As recaídas são observadas em cerca de 5% dos pacientes tratados e não dependem de microorganismos resistentes; esses casos devem se submetidos novamente ao tratamento original. Podem surgir artrites nos casos recorrentes e às vezes é necessário o uso de corticóides. 10. Medidas de controle - 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas (interdição de produtos sem pasteurização, medidas educativas entre outras). Orientações poderão ser obtidas junto à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, no telefone é 0800-55-5466. 2) medidas preventivas – a infecção é prevenida pela educação da população para que não se consuma leite cru e derivados de leite sem pasteurização; educação dos granjeiros e dos trabalhadores de matadouros a respeito da natureza da enfermidade e do risco de manipular carnes ou produtos de animais potencialmente infectados; funcionamento apropriado dos matadouros para minimizar a exposição ou contato; aplicação de provas sorológicas nos animais suspeitos e eliminação dos animais infectados. Os produtos de origem animal como o leite e os produtos lácteos de vacas, ovelhas e cabras devem ser pasteurizados. Deve-se ter cuidado no manejo e na eliminação da placenta, secreções e fetos dos animais abortados. A desinfecção das zonas contaminadas também deve ser feita. 3) medidas em epidemias – deve ser feita a busca do veículo comum da infecção, que normalmente seria o leite não pasteurizado e seus derivados, especialmente o queijo, provenientes de rebanho infectado. Deve-se reunir ou confiscar os produtos suspeitos e interromper a sua produção e distribuição, ao menos que estes sofreram pasteurização. 11. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 71-74. 2. CDC. Brucellosis. http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/brucellosis_g.htm Texto organizado por Danilo de Souza Maltez - aluno de Medicina Veterinária da Faculdade Metodista, estagiário voluntário na Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, ano 2002.

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CAMPYLOBACTER JEJUNI/CAMPILOBACTERIOSE

1. Descrição da doença - Campilobacteriose é o nome da doença causada pelo C. jejuni. É também referida como enterite por Campylobacter ou gastroenterite. Seus principais sintomas são diarréia, que pode ser líquida ou com muco e conter sangue (geralmente oculto) e leucócitos fecais; febre, dor abdominal, náusea, dor de cabeça e dores musculares. A maior parte das infecções é auto-limitada e não necessitando tratamento com antibióticos. Complicações são relativamente raras, embora essas infecções possam estar relacionadas à artrite reativa, síndrome hemolítico-urêmica, septicemia e infecções em outros órgãos. A taxa de letalidade estimada para as infecções por C. jejuni é de 0,1 óbitos por mil casos. Fatalidades são raras em indivíduos saudáveis e costumam ocorrer em pacientes com câncer ou outras doenças debilitantes. Estão registrados em literatura 20 casos de aborto séptico por C. jejuni. Meningite, colite recorrente, colecistite aguda e Síndrome de Guillain- Barré (SGB) são complicações mais raras. Estima-se que 1 caso por 1000 infecções diagnosticadas evoluem para SGB, uma paralisia que dura várias semanas e requer cuidados intensivos. É quadro importante para diagnóstico diferencial de botulismo. 2. Agente etiológico - C. jejuni é um gram-negativo em forma de bacilo, curvado, fino e mótil. É um organismo microaerofílico que exige baixos níveis de oxigênio. É relativamente frágil e sensível no meio ambiente, tendo sido reconhecido recentemente como um importante patógeno entérico, despontando em vários países, e em especial nos EEUU, como uma das principais causas de doença diarréica bacteriana, mais que a Shigella spp. e Salmonella spp. juntas. 3. Ocorrência - causa comum em países desenvolvidos. Estima-se nos EEUU a ocorrência de 20 casos por 100 mil habitantes com cerca de 2,4 milhões de pessoas afetadas. No Brasil é subdiagnosticada e subnotificada. 4. Reservatório - indivíduos saudáveis não são portadores de C. jejuni. Tem sido isolado de gado, frangos, pássaros e moscas. É detectado em água (não clorada de fontes, rios e lagos. Ainda está sob estudos, e não tem sido possível diferenciar cepas patogênicas de não patogênicas. 5. Período de incubação - 2 a 5 dias após a ingestão de água ou alimentos contaminados. Dura, em geral, de 7 a 10 dias; reincidências não são incomuns

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(25% dos casos). 6. Modo de transmissão - alimentos contaminados, especialmente frangos crus ou mal cozidos, leite cru e água não clorada e contato com animais infectados (gatos e filhotes de cachorro). 7. Susceptibilidade e resistência - susceptibilidade geral, embora crianças menores de 5 anos e adultos jovens (15-29 anos) são mais afetados que outros grupos de idade. 8. Conduta médica e diagnóstico - C. jejuni é encontrado em grande número nas fezes diarréicas dos indivíduos, mas, seu isolamento requer meio especial contendo antibiótico e atmosfera microaerofílica (5% de oxigênio). No Brasil é uma bactéria ainda pouco testada. 9. Tratamento - o tratamento consiste, na maioria dos casos, de hidratação; porém, pode ser necessário o uso de eritomicina para reduzir o tempo de eliminação do patógeno nas fezes. As complicações podem requerer tratamentos específicos. 10. Alimentos associados - frangos, leite cru e água não clorada. Galinhas saudáveis podem ser portadoras do patógeno no trato intestinal, assim como gado e moscas nas fazendas carregam a bactéria. Cloro e aquecimento matam a bactéria. Isolamento de C. jejuni em alimentos é difícil porque a bactéria costuma estar presente em número muito baixo. Os métodos requerem um caldo enriquecido com antibióticos e placas especiais e atmosfera microaerofílica (5% de oxigênio) e uma elevada concentração de dióxido de carbono (10%). O isolamento pode levar de vários dias a uma semana. 11. Medidas de controle - 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas (interdição de produtos sem pasteurização, medidas educativas entre outras). Orientações poderão ser obtidas junto à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, no telefone é 0800-55-5466. 2) medidas preventivas – orientação sobre a forma de contaminação de alimentos e água; uso de cloro e aquecimento. 3) medidas em epidemias/surtos – investigação de epidemias/surtos e detecção das fontes de transmissão com medidas sanitárias. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença 1. Allos, BM et al. Campylobacter jejuni strains from patients with Guillain- Barré Syndrome. CDC/EID J, Vol 4, No. 2, April/June 1998. URL: http:// www.cdc.gov/ncidod/EID/vol4no2/allos.htm 2. CDC. Epidemiologic notes and reports Campylobacter Outbreak associated with certified raw milk products - California. MMWR, 33 (39):562; October 05, 1984. 3. CDC. Campylobacter infections. Disease Information, 2003 URL: http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/campylobacter_t.htm 4. FDA/CFSAN. Bad Bug Book. Campylobacter jejuni. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap4.html 5. Friedman, CR; Neimann, J.; Wegener HC; Tauxe RV. Epidemiology of

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Campylobacter jejuni infections in the United States and other industrialized nations. (documento técnico). Atlanta, USA (sem data). (e. mail do autor principal para contato - [email protected] ). Texto organizado pela Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, fevereiro de 2003.

CLOSTRIDIUM PERFRINGENS/INTOXICAÇÃO ALIMENTAR

1. Descrição da doença - uma desordem intestinal caracterizada por início súbito de cólica abdominal, acompanhada de diarréia; náusea é comum, mas vômitos e febre geralmente estão ausentes. Dura em torno de 24 horas; em idosos ou enfermos pode durar até 2 semanas. Um quadro mais sério pode ser causado pela ingestão de cepas tipo C que provocam a enterite necrotizante ou doença de Pigbel (dor abdominal aguda, diarréia sanguinolenta, vômitos, choque e peritonite), com 40% de letalidade. 2. Agente etiológico - C. perfringens é um gram-positivo, anaeróbico, produtor de esporos. A doença é produzida pela formação de toxinas no organismo. 3. Ocorrência - mundial e principalmente em países onde as práticas de preparo de alimentos favorecem a multiplicação do C. perfringens. São freqüentes os surtos em instituições como escolas, hospitais, prisões, etc., onde há larga produção de alimentos preparados com muita antecedência antes de serem servidos. 4. Reservatório - largamente distribuído no meio ambiente, no solo, habitando o trato intestinal de pessoas saudáveis e animais (gado, porcos, aves e peixes). 5. Período de incubação - de 6 a 24 horas, em geral, de 10-12 horas. 6. Modo de transmissão - ingestão de alimentos contaminados por solo ou fezes e sob condições que permitam a multiplicação do agente. A maioria dos surtos está associada a carnes aquecidas ou reaquecidas inadequadamente como carnes cozidas, tortas de carne, molhos com carne, peru ou frango. Esporos sobrevivem às temperaturas normais de cozimento, germinam e se multiplicam durante o resfriamento lento, armazenamento em temperatura ambiente e/ou inadequado reaquecimento.

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7. Susceptibilidade e resistência - a maioria das pessoas é provavelmente susceptível. Estudos demonstram que a doença não confere imunidade. 8. Conduta médica e diagnóstico - em surtos o diagnóstico é confirmado pela demonstração do C. perfringens em cultura semiquantitativa anaeróbica de alimentos ( > 10 5/g) ou fezes de pacientes ( > 10 6/g) ao lado de evidências clínicas e epidemiológicas. A detecção de toxina em fezes de pacientes também confirma o diagnóstico. Ensaios sorológicos são utilizados para detectar enterotoxina em fezes de pacientes e para teste da capacidade das cepas produzirem toxina. 9. Tratamento - hidratação oral ou venosa dependendo da gravidade do caso. Antibióticos e outras medidas de suporte nos casos graves com septicemia e enterite necrotizante. 10. Alimentos associados - carnes e outro produtos e molhos à base de carne são os mais freqüentemente implicados. Contudo, a causa real de intoxicação alimentar por C. perfringens é a inadequação de temperaturas no preparo dos alimentos. Pequenas quantidades do organismo presentes no alimento antes do cozimento, multiplicam-se durante o resfriamento lento e armazenamento em temperaturas inadequadas. 11. Medidas de controle - 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas. Orientações poderão ser obtidas junto à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, no telefone é 0800-55-5466. 2) medidas preventivas – educação dos manipuladores de alimentos e donas de casa sobre os riscos de preparo de alimentos em larga escala, de temperaturas para o reaquecimento ou cozimento (temperatura interna correta de pelo menos 70 º C, preferivelmente > 75 º C), sobre os riscos de permanência do alimento em temperatura ambiente e do resfriamento lento, sobre a necessidade de refrigeração imediata das sobras, dentre outros aspectos. 3) medidas em surtos - investigação e controle de alimentos e manipuladores. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 187-188. 2. FDA/CFSAN. Bad Bug Book. Clostridium perfringens. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap11.html 3. Kasper, DL; Zaleznik, DF. Gangrena gasosa e outras infecções por clostrídios. In: Harrison et. al. (Editores). Medicina Interna, MacGraw-Hill Interamericana Ed., 13ª Edição, México, 1995, p. 667-672. Texto organizado pela Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, ano 2002.

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CLOSTRIDIUM BOTULINUM/BOTULISMO

1. Descrição da doença - É uma doença resultante da ação de uma potente toxina produzida por uma bactéria denominada Clostridium botulinum (C. botulinum), habitualmente adquirida pela ingestão de alimentos contaminados (embutidos e conservas em latas e vidros), de ocorrência súbita, caracterizada por manifestações neurológicas seletivas, de evolução dramática e elevada letalidade. Pode iniciar-se com vômitos e diarréia (mais comum a constipação), debilidade, vertigem, sobrevindo logo em seguida, alterações da visão (visão turva, dupla, fotofobia), flacidez de pálpebras, modificações da voz (rouquidão, voz cochichada, afonia, ou fonação lenta), distúrbios da deglutição, flacidez muscular generalizada [acentuando-se na face, pescoço (cabeça pendente) e membros], dificuldade de movimentos, agitação psicomotora e outras alterações relacionadas com os nervos cranianos, podendo provocar dificuldades respiratórias, cardiovasculares, levando à morte por parada cárdio-respiratória.

2. Agente etiológico e toxina - o Clostridium botulinum, é um bacilo Gram positivo, que se desenvolve em meio com baixa concentração de oxigênio (anaeróbio), produtor de esporos, encontrado com freqüência no solo, em legumes, verduras, frutas, fezes humanas e excrementos animais. Estes anaeróbios para desenvolverem a toxina necessitam de pH básico ou próximo do neutro. São descritos 7 tipos de Clostridium botulinum (de A a G) os quais se distinguem pelas características antigênicas das neurotoxinas que produzem. Os tipos A, B, E, e o F (este último, mais raro), são os responsáveis pela maioria dos casos humanos. Os tipos C e D são causas da doença do gado e outros animais. O tipo E, em seres humanos, está associado ao consumo de pescados e frutos do mar. Alguns casos do tipo F foram atribuídos ao C. baratii ou C. butyricum.

A toxina é uma exotoxina ativa (mais que a tetânica), de ação neurotrópica (ação no sistema nervoso), e a única que tem a característica de ser letal por ingestão, comportando-se como um verdadeiro veneno biológico. É letal na dose de 1/100 a 1/120 ng. Ao contrário do esporo, a toxina é termolábil, sendo destruída à temperatura de 65 a 80º C por 30 minutos ou à 100 º C por 5 minutos.

3. Modo de transmissão - São descritos os seguintes modos de transmissão para o Botulismo: 1) por ingestão de alimentos - que é a forma mais comum e responsável por surtos esporádicos, através do consumo de alimentos insuficientemente esterilizados, e consumidos sem cocção prévia, que contém a toxina. É conhecido também o botulismo

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em lactentes (associação com a Síndrome de Morte Súbita do Recém-Nascido) e em crianças mais jovens, desenvolvido à partir da ingestão de esporos nos alimentos, que no intestino, sem microbiota de proteção, desenvolvem e liberam a toxina; 2) por ferimentos - a ferida contaminada pelo C. botulinum é lugar ideal para o desenvolvimento da toxina com produção do quadro clínico e patogenia idênticos ao do quadro por intoxicação oral. Nos EEUU, são freqüentes os casos por ferimentos contaminados e em usuários de drogas injetáveis; 3) por vias aéreas - através da inalação da toxina, que acaba por atingir a corrente sangüínea, e daí alcança o sistema nervoso central e demais órgãos, exercendo a sua ação patogênica com o mesmo quadro já descrito; 4) infecção por via conjuntival (aerossol ou líquido) - a toxina alcança imediatamente a corrente sangüínea, desenvolvendo o quadro típico.

4. Período de incubação - os sintomas aparecem entre 2 horas a cerca de 5 dias, em período médio de 12 a 36 horas, dependendo da quantidade de toxina ingerida. É muito raro o aparecimento vários dias após a ingestão do alimento contaminado. Quanto mais toxina ingerida, mais curto o tempo entre a ingestão e aparecimento da doença. Quanto menor o tempo de aparecimento da doença, maior a gravidade e a letalidade da doença.

5. Conduta médica e diagnóstico da doença humana - o botulismo é diagnosticado através dos sintomas e sinais, pela detecção e tipo da toxina no sangue do paciente, e pelos testes complementares nos alimentos suspeitos:

A. a anamnese é dirigida buscando verificar os tipos de alimentos ingeridos, tempo de ingestão e aparecimentos da doença, a possível existência de outros casos e fontes comuns de ingestão, além da caracterização dos sinais e sintomas apresentados. O exame neurológico consiste na pesquisa do grau de capacidade muscular devendo ser realizadas provas exploratórias motoras (de cabeça, pálpebras, membros superiores e inferiores, mãos e dedos, deslocamento corporal no leito) e fonatórias, com registro de intensidade e de localização, a cada 2 horas. A realização de eletromiografia para detecção de denervação precoce (às 72 horas), para diagnóstico, tem sido exame tardio.

B. os exames laboratoriais específicos são a investigação da toxina no sangue do paciente, cuja coleta deve ser o mais precoce possível e antes da administração do soro (antitoxina) específico. A coleta tardia do sangue pode impedir a detecção de toxina no sangue, pois esta vai sendo rapidamente absorvida pelos tecidos. Após 8 dias do início da doença, a toxina não é mais encontrada. A pesquisa da toxina botulínica nas fezes (conteúdo intestinal) e lavado gástrico pode ser um meio auxiliar importante de diagnóstico. Além da determinação da toxina, o diagnóstico pode ser complementado por cultura de C. botulinum nos casos de botulismo infantil, por ferimentos e por causa indeterminada. As amostras devem ser transportadas e conservadas sob refrigeração, por tratar-se de toxina termolábil. A coleta de rotina da coprocultura será importante também para diagnóstico diferencial entre algumas doenças transmitidas por alimentos que possam apresentar quadros similares.

C. os exames nos alimentos suspeitos são importantes para detecção da toxina, auxiliando no diagnóstico da doença, e para a tomada de providências sanitárias e medidas de

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prevenção. A família deve ser orientada pelo serviço médico para guardar os alimentos devidamente acondicionados e em geladeira para possibilitarem a investigação epidemiológica e sanitária. As amostras coletadas devem ser transportadas sob refrigeração.

D. os cuidados com os familiares (comunicantes) são extremamente importantes para prevenir ou detectar precocemente o surgimento de mais casos de botulismo. Deve-se identificar aqueles que fizeram ingestão comum dos alimentos, orientá-los quanto ao aparecimento de sinais e sintomas e a procurar urgentemente os cuidados médicos ao primeiro sinal; como ação preventiva, o hospital, em que se encontra internado o paciente, deve examiná-los à procura de manifestações neurológicas, aproveitando os horários das visitas que fazem ao paciente ou marcando consultas prévias. Quando possível, recomenda-se provocar o vômito, lavagem gástrica ou indução da evacuação intestinal aos que partilharam da mesma comida, para expulsão rápida do alimento.

O uso da antitoxina profilática a pessoas que ingeriram o mesmo alimento não é rotineiramente recomendado, devido ao risco de reações de hipersensibilidade. Esta medida deve ser muito criteriosa.

E. o diagnóstico diferencial deve ser feito com as demais intoxicações e infecções de origem alimentar a seguir:

a. Bacterianas - salmonelas, enterotoxina estafilocócica, enterococus fecais, que evoluem sem sintomatologia neurológica e com manifestações gastroentéricas muito agudas. Atenção especial deve ser dada à bactéria Campylobacter que pode ser responsabilizada por quadros de paralisia flácida simulando a Síndrome de Guillan Barré. A coprocultura ou hemocultura quando indicada, são de grande valor, nas doenças de origem bacteriana.

b. Vírus - enterovírus e o vírus da poliomielite que são síndromes infecciosas, com paralisias periféricas, sintomatologia e sinais meníngeos e alterações de líquor. Testes virológicos são de valor.

c. Vegetal - devem ser buscadas as intoxicações denominadas micetismo nervoso, micetismo coleriforme, favismo, síndrome de Kwok ou do "restaurante chinês".

d. Animal - mariscos e peixes tropicais, ciguatera poisoning (barracuda), triquinelose.

e. Química - pesticidas clorados, pesticidas organofosforados e outros inseticidas, raticidas, etc..

f. Outros quadros neurológicos - Síndrome de Guillan-Barré, meningoencefalites, polineurites, acidentes vasculares cerebrais, miastenia gravis, neurastenia, araneísmo, hipopotassemia, intoxicação por atropina ou beladona, intoxicação por álcool/embriagues, envenenamento por curare.

6. Tratamento - o tratamento deverá ser feito em unidade de terapia intensiva (UTI), com

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dois enfoques importantes: o tratamento específico e o geral, sendo que da sua precocidade dependerá o êxito terapêutico.

A. Tratamento específico - 1) soroterapia específica feita com soro antibotulínico (heterólogo) específico para o tipo imunológico ou polivalente (anti-A, B, E e F). A antitoxina atua contra a toxina circulante e não contra a que se fixou no sistema nervoso; portanto sua eficácia dependerá da precocidade do diagnóstico (ver Manual do Botulismo). Nos casos tardios a antitoxina poderá não ser mais eficaz. 2) anatoxinoterapia - alguns autores preconizam o uso de anatoxina botulínica simultaneamente com a antitoxina.

O soro deverá ser solicitado à Central de Vigilância Epidemiológica/Centro de Referência do Botulismo (0800 - 55-5466), que passará todas as informações para essa obtenção, a partir da discussão detalhada do (s) caso (s) e solicitação por escrito. O soro antibotulínico será fornecido pelo Instituto Butantan, e pode atender as solicitações em todo o país.

B. Tratamento geral - 1) Medidas para eliminar a toxina do aparelho digestivo, quando possível, como lavagem do estômago, clisteres, etc.. Observa-se que os doentes que tiveram o quadro inicial com vômitos e diarréias têm melhor prognóstico. 2) Antibióticos - indica-se o uso de antibióticos para o tratamento de infecção secundária. Segundo a teoria da toxiinfecção de que há o crescimento do C. botulinum no intestino humano e em ferimentos profundos, com produção da toxina, estaria também indicado o uso de antibióticos contra o bacilo além do tratamento com o soro específico. No Botulismo infantil, a antibioticoterapia deve ser empregada apenas em infecções secundárias, pois a destruição bacteriana intraluminal pode aumentar a absorção de toxina. Aminoglicosídeos podem potencializar os efeitos da toxina. 3) Ação no mecanismo fisiopatogênico da doença - medicamentos usados para neutralizar o bloqueio muscular têm resultados controversos. A administração de indutores da liberação de serotonina tem efeito antitóxico no botulismo, sendo os mais usados a reserpina e a clorpromazina. 4) Terapêutica de sustentação – o aspecto mais importante em todas as formas da doença são os cuidados de suporte ao paciente, particularmente respiratórios e nutricionais. Realizar controles freqüentes do meio interno. O controle oftalmológico é fundamental para evitar a ocorrência de lesões da conjuntiva ou córnea, e o controle cardiológico, uma vez que a toxina atinge todos os órgãos, podendo haver a parada cárdio-respiratório e óbito (detalhes sobre o tratamento, veja Manual do Botulismo).

7. Complicações - o botulismo é uma doença com alta letalidade que exige a internação em unidades de terapia intensiva, por tempo prolongado, dependendo da gravidade do quadro e da precocidade do atendimento médico em relação ao início dos sintomas. A internação prolongada, a baixa imunidade do paciente decorrente da doença, dos tratamentos realizados e dos procedimentos invasivos deixam-no mais suscetível às infecções hospitalares, além das possíveis complicações decorrentes de paradas cárdio-respiratórias que possam ocorrer. Após a alta hospitalar o doente necessitará de acompanhamento médico e fisioterápico para garantir ou reaprender funções básicas como respirar, andar, falar, escrever, etc..

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8. Freqüência da doença - A incidência da doença é baixa, com alta letalidade se não tratada adequada e precocemente. São conhecidos casos esporádicos ou em grupos de pessoas, em todos os países do mundo, na maioria das vezes relacionados à ingestão de alimento, preparado ou conservado em condições que permitam a produção da toxina pelo bacilo. Alguns casos de botulismo podem estar subnotificados devido às dificuldades disgnósticas.

9. Conduta epidemiológica - 1) notificação do caso - o médico ao se deparar com quadros neurológicos abruptos, em adultos geralmente saudáveis, e com história de ingestão de alimentos suspeitos (conservas em latas ou vidros de palmitos, embutidos, ou compotas) deve notificar imediatamente a suspeita de Botulismo ao Serviço de Vigilância Epidemiológica Regional, Municipal, ou Central. Sediado no Centro de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo, está o Centro de Referência do Botulismo, e uma Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, funciona 24 horas para atender as notificações e orientar tecnicamente os profissionais de saúde com relação a todas as doenças de notificação compulsória. Seus técnicos estão preparados para informar todos os aspectos técnicos e operacionais relativos à doença. O telefone é 0800-55-5466. 2) A investigação epidemiológica parte da notificação do caso e deve ser imediatamente realizada pela equipe de Vigilância Epidemiológica cumprindo-se os seguintes passos: a) levantamento da história do doente e de sua internação nos serviços, obtendo-se esses primeiros dados dos médicos que realizaram o atendimento ao doente, bem como, de seus familiares. b) Os dados importantes consistem em estabelecer o início preciso da doença, sinais e sintomas, resultados dos exame neurológicos, alimentos consumidos dentro de um período mínimo de 5 dias, relacionando-os por ordem de data de consumo em relação ao início dos sintomas, procurando estabelecer o consumo comum entre o paciente e demais familiares ou outras pessoas, o que todos comeram, o que só o paciente comeu, o quanto foi ingerido de cada alimento, para buscar a responsabilização sobre o alimento suspeito. c) Acionar imediatamente a Vigilância Sanitária para coleta na casa dos pacientes ou em restaurantes ou outro estabelecimento (dependendo da história do alimento consumido) dos alimentos ingeridos para a análise laboratorial de detecção da toxina nas sobras encontradas. É muito importante que se consiga exatamente recolher os alimentos que foram consumidos pelo paciente, e se não for possível, recolher exemplares da mesma marca que tenha sido ingerida, ainda na casa do paciente ou no estabelecimento suspeito. 3) Vigilância e acompanhamento do paciente e seus familiares (quadro clínico do paciente, resultados dos exames laboratoriais realizados, orientações aos familiares ou pessoas próximas que consumiram o alimento para procurarem o serviço médico frente à sinais e sintomas suspeitos), para detecção precoce de novos casos de botulismo. 4) Preenchimento da Ficha de Investigação de Surtos/Casos de DTAA e envio dos dados aos vários níveis do sistema do informação.

10. Conduta sanitária - Quando a Vigilância Sanitária for a primeira a ser acionada pelos médicos ou familiares, ou outros meios, esta deve acionar imediatamente a Vigilância Epidemiológica para a iniciar a investigação epidemiológica, em ações integradas e conjuntas. Dar início à: 1) Coleta de alimentos na casa do paciente ou estabelecimento suspeito onde foi feita a ingestão do alimento, para encaminhamento ao laboratório de análise. É importante recuperar informações como a marca do produto, onde foi

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comprado, data de validade (e todas as demais, a partir da descrição detalhada do rótulo, como nome e endereço do fabricante, distribuidor, número de lote, data de fabricação, etc..), quando foi aberto, onde ficava armazenado, etc.. 2) Inspeção sanitária nos locais de fabricação dos alimentos suspeitos para verificação das condições higiênico-sanitárias, controles e técnicas de processamento, origem da matéria-prima, verificação de lotes, datas de fabricação e validade, número de registro no Ministério da Saúde, etc.. recolhendo amostras dos produtos para a análise laboratorial de pH, microbiológica e outras, e tomando as medidas sanitárias perante as infrações já detectadas.

11. Conduta laboratorial - 1) Presença de toxina antibotulínica no sangue do paciente e neutralização da toxina em camundongos - teste em ratos, observando-os para sinais de botulismo e morte, até um período de 96 horas (em média, a morte ocorre em 48 horas). 2) Presença de toxina ou C. botulinum nas fezes e lavado gástrico do paciente - cultura 5 a 7 dias. 3) Detecção da toxina nos alimentos suspeitos - teste em ratos, até 96 horas (em média, a morte ocorre em 48 horas).

Procedimentos laboratoriais: Teste de detecção da toxina no soro do paciente, alimentos e lavado gástrico

a) no paciente:

Coleta de Material - colher 15 ml a 20 ml de sangue total ou 10 ml (no mínimo) de soro, antes da introdução do soro antibotulínico, em frasco sem anticoagulante. Encaminhar (em isopor com gelo reciclável ou gelo comum envolvido em saco plástico) para o Laboratório Central do Instituto Adolfo Lutz - setor de triagem da Bromatologia e Química. Poderá ser também encaminhado material de lavado gástrico ou intestinal (em frasco coletor de fezes) para o mesmo local.

b) no alimento:

Se houver, encaminhar as sobras do (s) alimentos suspeito (s). Todo o material, além da identificação específica do produto, deverá ser acompanhado de formulário/receituário contendo dados de identificação do paciente, local de atendimento e endereço completo (incluindo telefone, médico para contato), suspeita diagnóstica, etc..

As amostras de soro são inoculadas diretamente em camundongos. As amostras de alimentos, lavado gástrico e conteúdo intestinal devem ser homogeneizadas em solução de gel-fosfato, mantidas "overnight" em refrigerador. Centrifugação a 2.500 rpm, sob refrigeração. O sobrenadante deve ser separado em 3 porções: uma delas para inoculação direta; outra para a inativação da toxina, por no mínimo, 85 º C, por 15 minutos, e outra, que sofrerá tratamento por tripsina. A inoculação é de 0,5 ml, via intraperitoneal, em camundongos (2 por amostra inoculada) de, no máximo, 25 g. É diagnóstico presuntivo de botulismo se os animais inoculados com soros e extratos tripsinizados e/ou não apresentarem sintomas e morrerem no espaço de 96 horas ( 48 horas em média costuma ocorrer a morte), e a porção do extrato tratada termicamente não afetar o camundongo. É diagnóstico de botulismo se o anti-soro tipo específico proteger o camundongo, conforme

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metodologia descrita em "Compendium of Methods for the Microbiological Examination of Foods", APHA, 1992 ou "Bacteriological Analytical Manual", AOAC, 1992.

Para a cultura de C. botulinum consultar essas referências citadas.

A manipulação das secreções do paciente e dos restos alimentares, e todo o procedimento de inoculação em ratos requer cuidados e o atendimento aos requisitos de biossegurança. Uma das primeiras condições para o laboratorista realizar o exame é estar devidamente vacinado . A vacina, no momento é fornecida pelo CDC/Atlanta/USA, através do preenchimento de formulário próprio, e solicitação por FAX, mas, será produzida pelo Instituto Butantan do Estado de São Paulo, até setembro de 1999.

12. Alimentos Associados - Muitos são os alimentos descritos como responsáveis pelo botulismo, tais como embutidos de carnes em geral, ou conservas em lata e vidro de doces, hortaliças, legumes (palmitos, aspargos, cogumelos, alcachofra, pimentões, beringelas, alho, picles, etc.), peixes, frutos do mar, e outros, especialmente acondicionados em embalagens submetidas à vácuo, sem oxigênio, que favorecem o desenvolvimento do microrganismo. Sabe-se que o esporo só é inativado em processo de esterilização industrial em autoclaves a 120 º C. Sabe-se também que o meio ácido pode inibir o C. botulinum. Assim, os alimentos de natureza ácida impedem o desenvolvimento da toxina. Contudo, alimentos têm um pH acima de 4,5, em condições de higiene inadequadas, em anaerobiose, e esterilizados em temperatura abaixo de 120 º C, constituem-se em alimentos de alto risco. As conservas de vegetais tenros (palmitos, alcachofras, pimentões, etc.), que pelas características, não suportariam uma esterilização à 120 º C exigem processos cuidadosos de processamento, como lavagem e desinfecção dos alimentos, acidificação adequada, salmoura adequada ou outros, tamanho, etc.. além de técnicas normais de produção dos alimentos, para controle de pontos críticos na produção (HACCP), controles de qualidade, condições higiênico-sanitárias adequadas dos estabelecimentos, licença e registro na Vigilância Sanitária, etc.. No Brasil, em especial a produção de palmito tem sido uma atividade extrativista e artesanal, onde famílias recolhem o palmito da mata selvagem (atividade proibida em lei pelo IBAMA), geralmente cozinhando-o às margens dos rios e envasando-os em vidros, sem qualquer controle de qualidade, critério de acidificação e esterilização, tamanho, controle microbiológico, etc.. Esses produtos, de procedência duvidosa, acabam sendo rotulados por diversos distribuidores ou mesmo fabricantes, chegando às prateleiras dos supermercados e comércio de alimentos em geral, aos restaurantes, etc. e indo para a mesa do consumidor que não tem o hábito de ferver esses alimentos antes do consumo. As Resoluções ANVS/MS no. 362 e 363, de 29.07.99 (D. O. U. 02.08.99)[ http://www.in.gov.br] modificam os critérios relativos à fabricação do palmito em conserva, alimento incriminado nos últimos casos de botulismo.

13. Conduta Educativa - 1) educação sanitária da população em geral, de produtores, manipuladores de alimentos, etc., quanto à higiene, preparo e conservação de alimentos e informações sobre a doença. 2) recomendações específicas de prevenção, para as donas de casa e demais manipuladores de alimentos de que o produto industrializado em e as conservas caseiras que não ofereçam segurança, sejam fervidos ou cozidos por 15

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minutos, antes de serem consumidos, uma vez que a toxina é destruída pelo calor. Devem ser descartados os vidros embaçados, as latas estufadas, etc. porque estes são sinais de contaminação por outros microorganismos, também nocivos à saúde. Contudo, podem haver conservas, sem estas características, com toxina botulínica, pois a mesma, não altera a cor, o sabor ou o aspecto. Por isso, se não há certeza de garantia de qualidade do produto, a prevenção utilizando-se da fervura prévia será a melhor maneira de se evitar o Botulismo.

14. Casos de Botulismo nos últimos anos - Não há ainda no Brasil a notificação sistemática do Botulismo, até porque as doenças de origem alimentar são uma preocupação muito recente. Os sistemas de vigilância epidemiológica registravam apenas as doenças de veiculação hídrica como febre tifóide, cólera, poliomielite, hepatite A, ou surtos de doenças diarréicas, sendo que um levantamento da ocorrência do Botulismo teria que ser feito recorrendo-se à literatura e descrição de casos.

No Estado de São Paulo, nos últimos três anos há o relato de 3 casos confirmados, de origem alimentar, assim ocorridos:

O primeiro caso, em fevereiro de 1997, em que o produto consumido foi uma conserva de palmito em vidro, de marca nacional, de um único frasco, tendo sido detectada a toxina botulínica tipo A, no sangue do paciente e no alimento consumido, e neste o pH encontrado foi de 5,3.

Um segundo caso, em outubro de 1998, em que o produto consumido foi novamente uma conserva de palmito em vidro, de marca boliviana, de um único frasco, tendo sido detectada a toxina botulínica tipo A no sangue do paciente e no alimento, e um pH 4,2 (porém o produto quando foi analisado, apresentava-se em estado putrefato, o que pode ter influenciado para esse pH - sabe-se que, após aberto o produto, pode ocorrer o desenvolvimento de outras bactérias e leveduras que acidificam o meio, mudando, portanto, o real pH anterior). A inspeção sanitária condenou e interditou o estabelecimento distribuidor e ordenou o recolhimento de todos os produtos desta marca no mercado.

Um terceiro caso, em março de 1999, em que foi detectada a presença da toxina tipo A no sangue do paciente, com história de ingestão de conserva de palmito de marca boliviana, proveniente da mesma região e endereço do local de fabricação da marca anterior responsável por botulismo, mas que por ausência dos restos alimentares do palmito consumido pelo paciente, não foi possível estabelecer a relação direta. Entretanto, todos os demais alimentos de risco ou medicamentos (cápsula de proteína animal manipulada e fórmulas para emagrecimento) consumidos foram analisados, com resultados negativos. Mais 3 frascos de palmito da marca em questão, encontrados na casa do paciente, mas ainda não consumidos, foram analisados, sendo encontrado um com pH de 4,6. A inspeção sanitária encontrou irregularidades gravíssimas (ausência de número de lotes, várias datas de validade em rótulos sobrepostos, etc.) recolhendo o produto de várias marcas importadas da Bolívia, além de proibir a importação do produto sem prévia inspeção dos técnicos da Vigilância Sanitária Brasileira (ver site da Agência Nacional de Vigilância

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Sanitária em http://www.saude.gov.br ).

Com este 3º. caso, a Vigilância Sanitária Nacional determinou a rotulagem de todos os produtos nacionais e estrangeiros, na prateleira e na fábrica, com a advertência ao consumidor para "Ferver o produto por 15 minutos antes de ser consumido", pois, todo o palmito passou a ser considerado suspeito, até a implantação das novas normas de fabricação e do Programa Nacional de Inspeção das Fábricas de Palmito, que têm por finalidade desencadear um controle mais rígido e permanente das Vigilância Sanitárias dos Estados na fiscalização de estabelecimentos produtores, distribuidores e comércio em geral de palmito em conserva.

Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença

1. ANVS/MS. Resoluções ANVS/MS no. 362 e 363, de 29.07.99 (D. O. U. 02.08.99) [ http://www.in.gov.br]

2. AOAC. Bacteriological Analytical Manual, AOAC, 1992. 3. APHA. Compendium of Methods for the Microbiological Examination of Foods,

APHA, 1992 4. CDC/USA. Botulismo in the United States, 1899-1996 - Handbook for

Epidemiologists, Clinicians and Laboratory Workers, Atlanta, 1998. 5. Cecchini, E; Ayala, S. E. G.; Coscina Neto, A. L.. & Ferrareto, A. M. C. Botulismo In:

Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, Vol. 1, São Paulo, 1996, p. 565-574.

6. OPAS/OMS. El control de las Enfermedades Transmisibles en el hombre. Editor Benenson, ª S., 15 º Edição, Washington D. C., E. U. A. 1992.

7. CVE/SES-SP. Relatório da Investigação Epidemiológica do Caso de Botulismo, março de 1999.

8. CVS/SES-SP. Relatório da Vigilância Sanitária do Caso de Botulismo, março de 1999. 9. US FDA/CFSAN. Clostridium botulinum. BAD BUG BOOK. http://www.fda.gov

(procurar em Food e em seguida em Bad Bug Book)

Equipe Técnica

Maria Bernadete de Paula Eduardo - CVE/SES-SP (Coordenação e Redação geral) Maria Lúcia Rocha de Mello – CVE/SES-SP (Revisão geral) Elizabeth Marie Katsuya – CVE/SES-SP Ivany Rodrigues de Moraes – CVS/SES-SP Neus Pascuet – IAL/SES-SP Elza S. Badolato – IAL/SES-SP Myoko Jakabi – IAL/SES-SP Célia Elisa Guarnieri - IIER/SES-SP

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ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGÊNICA (EPEC)

1. Descrição da doença - diarréia infantil é o nome da doença associada à E. coli enteropatogênica (EPEC). Causa diarréia líquida com muco, febre e desidratação. Essas bactérias ligam-se às células membranosas das placas de Peyer e rompem o gel mucoso suprajacente da célula do hospedeiro. A diarréia em crianças pode ser severa e prolongada, com elevada percentagem de casos fatais; uma taxa de 50% de letalidade tem sido relatada nos países em desenvolvimento. 2. Agente etiológico - E. coli enteropatogênica (EPEC), faz parte do grupo das E. coli enterovirulentas (EEC) que causam gastroenterites em humanos. Pertencem ao sorogrupo epidemiologicamente implicado como patogênico com mecanismos de virulência não relacionados à excreção de enterotoxinas típicas de E. coli. É um gram-negativo da família das Enterobacteriaceae. Reservatórios e prevalência de EPEC são controversas porque surtos por alimentos devido a ela são esporádicos. Sorogrupos principais incluem O55, O86, O11, O119, O125, O126, O127, O128ab e O142. A dose infectiva da EPEC em crianças é presumivelmente baixa. 3. Ocorrência - a partir dos anos 60 a EPEC teve sua importância diminuída como causa de diarréia nos países desenvolvidos, permanecendo, contudo, um dos principais agentes de diarréia na infância em áreas em desenvolvimento, incluídas a América do Sul, África e Ásia. Surtos de EPEC são esporádicos e sua incidência é variável em todo mundo, despontando em locais com condições sanitárias precárias. 4. Reservatório - humanos, porém, bovinos e suínos podem ter essa bactéria em sua flora intestinal normal. A proporção de cepas patogênicas e não patogênicas, ainda que objeto de intensas pesquisas, é ainda desconhecida. 5. Período de incubação - 9 a 10 horas em estudos com adultos voluntários, não se sabendo se esse período se aplica às crianças que adquiriram a infecção por transmissão natural. 6. Modo de transmissão - fecal-oral; mãos, objetos e alimentos contaminados com fezes. 7. Susceptibilidade e resistência - afeta crianças, especialmente, muito jovens, em período de desmame, o que indica contaminação das fórmulas lácteas durante o preparo. Não se conhece sua relação - imunidade e idade; é incomum em crianças em amamentação exclusiva pelo peito. 8. Conduta médica e diagnóstico - EPEC pode ser identificada por aglutinação com antisoro específico para sorogrupo EPEC O, exigindo para confirmação os tipos O e H. Os organismos EPEC mostram aderência

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localizada às células Hep-2 em culturas de células, e o fator de aderência da EPEC (EAF) pode ser demonstrado por prova de DNA; há uma correlação de 98% entre a detecção de aderência localizada e prova de EAF positiva. 9. Tratamento - terapia de hidratação oral ou endovenosa para reposição de líquido e eletrólitos. Nos casos severos pode ser administrado Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP-SMX) 10-50mg/Kg/dia, dividido em 3-4 doses, durante 5 dias, que tem-se mostrado eficaz para diminuir a gravidade da diarréia e seu tempo de duração. 10. Alimentos associados - carne crua e frangos são os alimentos mais comumente implicados em surtos por E. coli enteropatogênica, embora qualquer alimento exposto à contaminação fecal possa ser suspeito. 11. Medidas de controle - 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas. Orientações poderão ser obtidas junto à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, no telefone é 0800-55-5466. 2) medidas preventivas – encorajamento de mães a amamentarem seus filhos pelo menos até 6 meses de idade; orientações quanto ao preparo e higiene rigorosa de mamadeiras e outras refeições; lavagem rigorosa das mãos; cuidados com equipamentos como termômetros nos centros médicos e maternidades; cuidados com a água do banho do bebê, dentre outros. 3) medidas em epidemias/surtos – investigação do surto com determinação das fontes de transmissão. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 147- 150. 2. FDA/CFSAN. Bad Bug Book. Enteropathogenic Escherichia coli. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap14.html Texto organizado pela Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, ano 2002

ESCHERICHIA COLI ENTEROTOXIGÊNICA (ETEC)

1. Descrição da doença - gastroenterite conhecida como diarréia dos viajantes, tem como quadro clínico diarréia líquida, dor abdominal, febre baixa, náusea e mal-estar. A doença é usualmente auto-limitada, durando não mais que 5 dias, exigindo contudo, em crianças e idosos debilitados, reposição hidroeletrolítica.

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2. Agente etiológico - E. coli enterotoxigênica (ETEC). Causa freqüentemente diarréia em crianças em países menos desenvolvidos e em visitantes de países industrializados às áreas menos desenvolvidas. É doença tipo cólera-like, tendo sido descrita há cerca de 20 anos. Cepas de ETEC elaboram uma toxina termo-lábil (LT), uma toxina termo-estável (ST) ou ambas toxinas (LT/ST). Os sorogrupos mais comuns incluem O6, O8, O15, O20, O25, O27, O63, O78, O80, O114, O115, O128ac, O148, O153, O159 e O167. Estudos em voluntários adultos sobre dose infectiva indicaram que é necessário uma dose alta - 100 milhões a 10 bilhões da bactéria para se estabelecer a colonização do intestino delgado, onde os organismos proliferam e produzem toxinas as quais induzem secreção de fluidos. Com essa dose alta a diarréia é induzida dentro de um período de 24 horas. Crianças provavelmente requerem menores doses. 3. Ocorrência - é uma infecção características de países pobres. Durante os três primeiros anos de vida as crianças desenvolvem múltiplas infecções por ETEC; a doença em adultos nessas áreas é menos freqüente. Ocorre em viajantes provenientes de países desenvolvidos que visitam as áreas menos desenvolvidas. Surtos graves de ETEC têm sido relatados em países desenvolvidos. 4. Reservatório - humanos. Infecções por ETEC são espécie-específicas; pessoas constituem o reservatório de cepas que causam diarréia. 5. Período de incubação - período de incubação de 10-12 horas tem sido observado em surtos e em estudos em voluntários com cepas produtoras de LT e ST. Incubação em voluntários de LT/ST mostraram um período de 24-72 horas. 6. Modo de transmissão - via fecal-oral. Alimentos contaminados e água, menos freqüentemente; mamadeiras contaminadas. 7. Susceptibilidade e resistência - estudos em voluntários mostram que a imunidade soro-específica é adquirida na infecção por ETEC. Múltiplas infecções com diferentes sorotipos são necessárias para se desenvolver um amplo espectro de imunidade contra a ETEC. 8. Conduta médica e diagnóstico - ETEC pode ser demonstrada pela produção de enterotoxina, por imunoensaios, bioensaios e por técnicas de DNA que identificam genes LT e ST em culturas. 9. Tratamento - o tratamento consiste em reposição hidroeletrolítica, oral ou endovenosa, dependente do quadro de desidratação. A maioria das diaarréia essa terapia é o suficiente. Para diarréias severas de adultos e/ou viajantes emprega-se Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP/SMX), 160mg - 800 mg duas vezes ao dia ou doxiciclina, 100 mg, uma vez ao dia, por 5 dias. Pode-se utilizar fluoroquinolona (ciprofloxacina) 500 mg duas vezes ao dia ou norfloxacina, 400 mg ao dia, por 5 dias, quando se conhece que há cepas resistentes aos outros antibióticos. Entretanto, muitas cepas ETEC são resistentes a uma variedade de antibióticos. 10. Alimentos associados - ETEC não é considerada uma séria doença transmitida por alimentos em países com bom padrão sanitário e boas práticas de preparação dos alimentos. A contaminação da água com esgoto pode levar

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à contaminação dos alimentos. Manipuladores de alimentos infectados podem também contaminar os alimentos. 11. Medidas de controle - 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas. Orientações poderão ser obtidas junto à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, no telefone é 0800-55-5466. 2) medidas preventivas – medidas gerais de prevenção que evitem a contaminação de água e alimentos por fezes; orientações aos preparadores de alimentos e seu afastamento quando doentes. Recomenda-se aos viajantes às áreas de risco, quando não for possível garantir água tratada e alimentos seguros, o uso profilático de norfloxacina, 400 mg diariamente, que tem-se mostrado efetiva. Nos casos onde não foi possível a profilaxia, ao aparecimento da doença, instituir tratamento precoce. 3) medidas em epidemias/surtos – investigação para determinação das fontes de transmissão e medidas de controle. Saneamento básico é a medida mais efetiva para redução das infecções, bem como, práticas adequadas de higiene. 11. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 144-146. 2. FDA/CFSAN. Bad Bug Book. Enterotoxigenic Escherichia coli. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap13.html Texto organizado pela Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, ano 2002

ESCHERICHIA COLI ENTEROINVASIVA

1. Descrição da doença – é uma doença inflamatória da mucosa intestinal e da submucosa causada por cepas EIEC (E. coli Entero Invasiva) com um quadro de diarréia líquida, dor abdominal severa, vômitos, tenesmo, cefaléia, febre, calafrios e mal-estar generalizado, semelhante ao produzido pela Shigella. Em seguida à ingestão da EIEC, os microrganismos invadem as células epiteliais do intestino,

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resultando em forma de disenteria leve, geralmente confundida com a causada por espécies de Shigella. Em menos de 10% de pacientes ela progride para fezes com sangue e muco. Imagina-se ser a dose infectante cerca de 10 organismos (a mesma que para Shigella). 2. Agente etiológico - a E.coli faz parte da flora intestinal normal dos homens e outros primatas, sendo que uma minoria das suas cepas causa doenças por vários mecanismos diferentes. Entre essas, estão as cepas enteroinvasivas (EIEC), sendo os principais sorogrupos O28ac, O29, O112, O124, O136, O143, O144, O152, O164 e O167. 3. Período de incubação - a disenteria causada por EIEC geralmente ocorre em períodos curtos, entre 10 e 18 horas após a ingestão do alimento contaminado. A disenteria causada por esta bactéria é normalmente auto-limitante sem complicações. Contudo, uma seqüela comum associada a essa infecção, especialmente em crianças, é a síndrome hemolítica urêmica (SHU). 4. Ocorrência - as infecções por EIEC são endêmicas nos países menos desenvolvidos e responsáveis por 1 a 5% dos episódios diarreicos dentre os que procuraram atendimento médico. Um dos principais surtos, veiculados por alimentos, atribuído à E.coli enteroinvasiva nos EUA ocorreu em 1973, e foi devido ao consumo de queijo importado da França. Nos países desenvolvidos há relatos de surtos e infecções ocasionais por EIEC. 4. Reservatório - os seres humanos são o reservatório comum da doença. 5. Diagnóstico e tratamento - é necessário demonstrar a presença da bactéria em cultura de fezes de indivíduos infectados ou a demonstração da invasão do patógeno em culturas de tecido ou em modelo animal adequado para diagnosticar a disenteria causada por este patógeno (diagnóstico laboratorial). Nos casos de diarréia extremamente severa utilizam-se os mesmos antimicrobianos que os para a Shigella. 6. Modo de transmissão - há evidências de que a transmissão é feita através de alimentos contaminados. Os alimentos que, normalmente, podem abrigar a EIEC são desconhecidos, mas qualquer alimento contaminado com fezes humanas de indivíduo doente, seja diretamente ou via água contaminada, pode causar doença em outras pessoas. Hambúrguer e leite não pasteurizado têm sido associados a surtos por EIEC. 7. Suscetibilidade e resistência - todas as pessoas estão sujeitas a essa infecção. Muito pouco é conhecido sobre a imunidade a EIEC. 8. Análise de alimentos - os alimentos devem ser examinados da mesma forma como as culturas de fezes. Entretanto, a detecção do microrganismo no alimento é extremamente difícil porque níveis indetectáveis podem levar a doença. 9. Medidas de controle - 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas. Orientações poderão ser obtidas junto à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, no telefone é 0800-55-5466. O relatório de investigação com as conclusões e medidas tomadas deve ser enviado para os níveis de coordenação do sistema de vigilância epidemiológica (SVE) municipal,

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regional e central (Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE); 2) medidas preventivas - a) educação da população quanto às boas práticas de higiene pessoal com especial ênfase na lavagem rigorosa das mãos após o uso do banheiro, na preparação de alimentos, antes de se alimentar; na disposição sanitária de fezes, etc.; b) medidas de saneamento básico - sistema de água tratada e esgoto são essenciais para a redução das diarréias; c) cuidados na preparação dos alimentos - cozimento adequado ou desinfecção (uso de cloro) de alimentos crus; 3) medidas em surtos - a) A investigação epidemiológica parte da notificação do caso e deve ser imediatamente realizada pela equipe de vigilância epidemiológica local buscando-se identificar a forma de transmissão se pessoa-a-pessoa ou por um veículo transmissor comum, bem como, identificar a população de risco à infecção; a equipe de vigilância sanitária deve ser acionada para que medidas sejam tomadas no âmbito do controle da água, dos alimentos, das condições sanitárias dos estabelecimentos, meio ambiente e outras. 10. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995 2. FDA/CFSAN Bad Bug Book – EIEC - Enteroinvasive strains. Internet http://www.fda.gov 3. Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, Vol. 1, São Paulo, 1996. Texto elaborado pela Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SP, com a colaboração dos alunos do I Curso de Especialização em Epidemiologia Aplicada às Doenças Transmitidas por Alimentos - Convênio CVE/FSP - USP. São Paulo, 27 de junho de 2001.

ESCHERICHIA COLI O157:H7 - ENTEROHEMORRÁGICA (EHEC)

1. Descrição da doença

A Escherichia coli sorotipo O157:H7, tida como uma bactéria emergente, causa um quadro agudo de colite hemorrágica, através da produção de grande quantidade de toxina, provocando severo dano à mucosa intestinal. O quadro

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clínico é caracterizado por cólicas abdominais intensas e diarréia, inicialmente líquida, mas que se torna hemorrágica na maioria dos pacientes. Ocasionalmente ocorrem vômitos e a febre é baixa ou ausente. Alguns indivíduos apresentam somente diarréia líquida. A doença é auto-limitada, com duração de 5 a 10 dias. Aproximadamente 15% das infecções por E. coli O157:H7, especialmente em crianças menores de 5 anos e idosos, podem apresentar uma complicação chamada Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU) , caracterizada por destruição das células vermelhas do sangue e falência renal que pode ser acompanhada de deterioração neurológica e insuficiência renal crônica. Embora a SHU possa ser determinada por outros patógenos, nos Estados Unidos, a maioria dos casos se deve à infecção pela E. coli O157:H7 e ela é também a principal causa da falência renal aguda em crianças. Estima-se a ocorrência de 73.000 casos de infecção, 2.100 hospitalizações e 61 casos fatais( letalidade de 3% a 5%), anualmente naquele país. Na Argentina a Síndrome Hemolítica Urêmica em crianças menores de 5 anos é endêmica, contudo não há estudos que estabeleçam ainda uma nítida relação entre a síndrome e a bactéria e os alimentos, neste país.

No Brasil, não há dados sistemáticos que possam indicar a situação da síndrome entre nós. No Estado de São Paulo, um estudo vem sendo conduzido pelo CVE para determinar a situação dessa síndrome no Estado e para estabelecer um ponto de partida para a introdução do sistema de vigilância da bactéria e da SHU.

A infecção por E. coli O157:H7 também pode desencadear um quadro de Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT), caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, manifestações neurológicas, insuficiência renal e febre. Enquanto que na SHU a insuficiência renal é mais freqüente e severa, na PTT predominam as manifestações neurológicas, embora estes não sejam critérios de distinção entre estas síndromes.

2. Agente etiológico e toxina

A Escherichia coli é um bacilo gram-negativo componente da flora normal do intestino humano e de animais saudáveis, impedindo o crescimento de espécies bacterianas nocivas e sintetizando apreciável quantidade de vitaminas (K e do complexo B). Atualmente, existem 6 grupos reconhecidos de E. coli patogênicas, referidas como EEC, que causam gastroenterites em humanos: as enteropatogênicas, as enterotoxigênicas, as enteroinvasivas, as enterohemorrágicas, as enteroagregativas e as difuso-adetentes. No grupo das enterohemorrágicas (EHEC), a E. coli O157:H7 é o sorotipo mais comum e mais estudado. Os conhecimentos atuais sugerem que, ao longo do tempo, a E. coli foi infectada por um vírus que inseriu seu DNA no cromossomo da bactéria e um de seus genes passou a conter a informação para a produção de toxina "Shiga-like". Estas toxinas, também chamadas verotoxinas, estão intimamente relacionadas, em estrutura e atividade, à toxina produzida pela Shigella

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dysenteriae. A combinação de letras e números no nome da bactéria se refere aos marcadores específicos encontrados em sua superfície e isto as distingue de outros sorotipos de E. coli. A Escherichia coli O157:H7 foi reconhecida, pela primeira vez, como causa de enfermidade nos Estados Unidos em 1982, durante um surto de diarréia sanguinolenta severa, tendo sido isolada em hambúrgueres contaminados. Desde então, a maioria das infecções são provenientes da ingestão de carne moída mal cozida. A patogênese da infecção tanto pela E. coli O157:H7 quanto por outras E. coli enterohemorrágicas não está completamente compreendida. As propriedades virulentas envolvidas são distintas daquelas de outros grupos de E. coli.

3. Modo de transmissão

Na maioria dos surtos descritos, a transmissão foi veiculada através de alimentos de origem bovina, tendo sido a carne moída, cru ou mal passada, implicada em quase todos os surtos documentados e mesmo em casos esporádicos. A E. coli O157:H7 pode ser encontrada em algumas fazendas de gado e ser isolada de bovinos saudáveis. A carne pode ser contaminada durante o abate ou processamento inadequados, quando as bactérias intestinais contaminam a carcaça ou quando a carne é moída. A ingestão de leite cru também tem sido associada a surtos, através da contaminação do úbere das vacas ou dos equipamentos de ordenha com conteúdo fecal. A carne contaminada, especialmente a carne moída, tem aparência e cheiro normais, e ao comê-la, sem estar devidamente cozida, pode haver a infecção. Embora a quantidade de microrganismos necessária para causar a doença não seja conhecida (dose infectante), suspeita-se que seja similar à da Shigella sp (10 microrganismos). Entre outras fontes de infecção conhecidas estão os brotos de alfafa, alface, salame, leite e sucos não pasteurizados, e nadar ou beber água contaminada por esgoto (não tratada). A transmissão pessoa à pessoa também é relatada, presumivelmente, através da via oral-fecal, se os hábitos de higiene ou lavagem de mãos não forem adequados.

4. Período de incubação

Em surtos, em que uma fonte comum de veiculação foi determinada, a média do período de incubação variou de 3,1 a 8 dias. Em surtos em enfermarias e casas de custódia, o período de incubação tendem a ser mais longo, pois alguns casos são, provavelmente, o resultado da difusão pessoa à pessoa, através de uma pequena inoculação.

5. Suscetibilidade e resistência

Acredita-se que qualquer pessoa seja suscetível à colite hemorrágica. Uma única cepa da E. coli O157:H7 pode produzir o espectro completo da doença, incluindo diarréia sem sangue, diarréia com sangue, SHU e PTT. Entretanto a probabilidade de complicações pode ser determinada por fatores do hospedeiro, por características da cepa ou da dose infectante. Os fatores de

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risco relatados para o desenvolvimento da SHU ou PTT entre os pacientes com infecção por E. coli O157:H7 incluem retardo mental, expressão dos antígenos P pelas células vermelhas do sangue, diarréia hemorrágica, febre, contagem de leucócitos precocemente elevada na doença diarreica, tipo de toxina da cepa infectante, uso de espasmolíticos (antidiarréicos) e terapia antimicrobiana. As crianças menores de 5 anos e idosos têm maiores chances de desenvolver a forma aguda da doença e a SHU. Outros fatores de risco aventados são o uso recente de antimicrobiano, gastrectomia prévia e exposição ocupacional ao gado e fezes ou carne crua.

6. Conduta médica e diagnóstico

Surtos de Escherichia coli O157:H7 são geralmente detectados a partir do diagnóstico de casos de SHU ou TTP, ou de um grande número de pessoas hospitalizadas, ao mesmo tempo, com doença diarreica severa. O diagnóstico é feito pelo isolamento da E. coli O157:H7 ou pela detecção de verotoxinas livres em fezes diarreicas e nos alimentos suspeitos.

A. anamnese – é dirigida buscando-se verificar a ocorrência de diarréia prodrômica ao aparecimento da SHU, os tipos de alimentos ingeridos, tempo de ingestão e aparecimento da doença. Investiga-se a tendência dos casos ocorrerem em grupos, em comunidades ou em famílias e fontes comuns de infecção, além da caracterização dos sinais e sintomas apresentados. As manifestações clínicas da doença não são específicas e todas as pessoas que têm diarréia com sangue deverão ter suas fezes testadas para E. coli O157:H7. Na forma aguda, a doença começa com diarréia sem sangue e severas cólicas abdominais. As fezes tornam-se hemorrágicas no segundo ou terceiro dia da doença, com a quantidade de sangue variando de vestígios até fezes francamente sanguinolentas. As fezes hemorrágicas continuam por 2 a 4 dias, e a doença se estende por mais 6 ou 8 dias. Ocorre vômito em cerca da metade dos pacientes. A febre ocorre em menos de 1/3 dos pacientes, geralmente, não é alta e acomete principalmente as pessoas com doença mais severa, resultando em hospitalização. O tempo de duração da diarréia, número de evacuações por dia e proporção de pacientes com cólicas abdominais, vômitos e febre foram menores em pacientes com diarréia sem sangue, apresentando doença menos severa. Infecções assintomáticas também têm sido relatadas.

B. exame laboratorial Específico – é a investigação da bactéria nas fezes do paciente através da coprocultura. A maioria dos laboratórios não testam, rotineiramente, as amostras para E. coli O157:H7, assim é importante pedir que a amostra de fezes seja processada em ágar sorbitol-MacConkey (SMAC) para este microrganismo. Alternativamente, as fezes podem ser testadas diretamente para a presença de verotoxinas

C. exames nos alimentos suspeitos – são importantes para a detecção da bactéria e da toxina, auxiliando no diagnóstico da doença, e para o desencadeamento de providências sanitárias e medidas de prevenção. A

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confirmação pode ser obtida através do isolamento da E. coli do mesmo sorotipo no alimento suspeito e pela detecção de toxina.

D. diagnóstico diferencial – da colite hemorrágica deve ser feito com as demais intoxicações e infecções de origem alimentar tais como: salmonelas, Shigella dysenteriae, E. coli enteropatogênicas, outras enterobacteriaceas, Vibrio parahaemolyticus, Yersínia enterocolitica, Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae (O1 e não-O1), V. vulnificus, V. fluvialis. A Síndrome Hemolítica Urêmica e a Púrpura Trombocitopênica Trombótica deve ser diferenciada de Lúpus Eritematoso Sistêmico, Síndrome de Sjogren, Von Willebrand, infecções por bartonelose, malária, babesiose, Clostridium wellchi, veneno de cobra, de aranha, etc.

7. Tratamento

Indica-se, como suporte geral, o uso de glicocorticóides e hidratação. A maioria das pessoas se recupera sem antibióticos ou outro tratamento específico, em 5 a 10 dias. Em casos mais graves, pode ser necessário transfusão de sangue e diálise, no caso de falência renal. Estudos têm mostrado que os agentes antidiarréicos deveriam ser evitados e que os antibióticos não têm melhorado o curso da doença, sendo que alguns podem agravar a doença renal. A Síndrome Hemolítica Urêmica normalmente é uma condição ameaçadora à vida e exige cuidados intensivos. Mesmo assim, a letalidade tem variado entre 3% e 5%.

8. Complicações

Pessoas que têm somente diarréia normalmente recuperam-se completamente. Alguns pacientes tem desenvolvido a SHU e TTP.Na SHU a falência renal é mais severa, enquanto que na TTP o envolvimento neurológico é mais comum e importante, porém estes sintomas não distinguem claramente estas entidades. A insuficiência renal se manifesta por oligúria, hipertensão, azotemia, proteinúria leve, hematúria, micro ou macroscópica, e cilindrúria. Apesar da maioria dos pacientes com SHU apresentarem diarréia, esta não é sempre mencionada na maioria das revisões de casos de TTP. Até 15% das vítimas de colite hemorrágica podem desenvolver SHU. Aproximadamente 1/3 das pessoas com SHU tem função renal anormal depois de muitos anos, e alguns requerem diálise a longo prazo. Outros 8% dos casos de SHU podem apresentar seqüelas permanentes como pressão alta, crise convulsiva, cegueira, paralisia, e os efeitos decorrentes da remoção de parte de seu intestino. Outras complicações da infecção por E. coli O157:H7 incluem intussuscepção, dilatação anal evidente e morte. A TTP em idosos pode ter uma taxa de mortalidade superior a 50%.

9. Distribuição e freqüência da doença

Evidências sugerem que, a partir da década de 80, as infecções por E. coli

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O157:H7, na América do Norte, estão aumentando, porém os dados ainda são limitados e de difícil interpretação, já que o número de laboratórios que isolam este organismo tem crescido. Além disso, dados de vários países indicam que a incidência da SHU está aumentando, sugerindo que a infecção pela E. coli O157:H7 está aumentando também. Os picos de casos de infecção por E. coli O157:H7, na América do Norte, acontecem nos meses de verão. Muitos isolamentos da E. coli O157:H7 têm sido relatados no EUA, Canadá e Reino Unido, e o organismo tem sido mais freqüentemente isolado nos países desenvolvidos. Outros países que relataram o isolamento da E. coli O157:H7 em humanos foram a Irlanda, Bélgica, Alemanha, Itália, Checoslováquia, Austrália, Japão, China e África do Sul. Surtos e casos esporádicos da infecção por E. coli O157:H7 parecem ser mais freqüentes no Canadá do que nos EUA, e neste último são mais comuns no Noroeste do que no sul. Estudos sugerem que estas diferenças podem estar relacionadas com níveis de contaminação dos animais ou diferenças nos métodos de processamento da carne. Estudos no Canadá e EUA, realizados entre 1983 e 1987, mostraram que a E. coli O157:H7 foi a principal causa de diarréia com sangue, e dentre as bactérias mais isoladas ficou em segundo ou terceiro lugar, estando à frente da Shigella. Fora da América do Norte, apenas o Reino Unido tem relatado taxas expressivas de isolamento da E. coli O157:H7.

A infecção humana por E. coli O157:H7 e outras STEC (E. coli produtora de toxina tipo Shiga) tem sido registradas em mais de 30 países de 6 continentes. A maior incidência de SHU é na Argentina onde a enfermidade é endêmica. O Comitê de Nefrologia da Sociedade Argentina de Pediatria registra aproximadamente 250 casos novos por ano. Em 1998 a incidência foi de 8.2 por 100.000 em crianças menores de 5 anos.

Mais de 6.000 casos foram registrados desde 1965 até o presente. A grande maioria em crianças menores de 5 anos, com maior freqüência entre 6 e 24 meses. Atinge igualmente ambos os sexos e a maioria das crianças pertencem à classe média; são crianças bem nutridas e que vivem em condições higiênico - sanitárias aceitáveis. Nestas crianças a diarréia que caracteriza o período prodrômico é o primeiro episódio de sua vida, e somente 3% teve diarréia anteriormente. Os casos se registram em toda a Argentina, com maior freqüência no centro e sul, durante os meses quentes.

No Brasil, a primeira cepa de E. coli O157:H7 foi isolada e identificada em Parelheiros, no município de São Paulo, a partir de uma amostra de água de poço, em uma chácara, não tendo sido nunca identificada em material humano. Há o registro de E. coli O 157:H7 em um paciente aidético, de 1992, onde não foi possível estabelecer relação com alimentos ou origem da infecção. Não há dados sistematizados sobre a E. coli O157:H7 no Brasil e nem sobre a SHU. Um estudo vem sendo conduzido no Estado de São Paulo para conhecer a situação do patógeno e da síndrome e estabelecer pontos de referência para a implantação de um sistema adequado de vigilância e prevenção. Da avaliação

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de diagnósticos registrados pela AIH/DATASUS/MS, no período de 1998 a Julho de 2.000, no Estado de São Paulo, 12 casos são de SHU, com história anterior de diarréia e de possível associação com a E. coli O157 (Ver Estudo da Ocorrência da Síndrome Hemolítica Urêmica no Estado de São Paulo). Na Universidade Federal de Santa Maria, no Rio Grande do Sul, um estudo retrospectivo de casos de SHU ocorridos no Hospital Universitário, no período de março de 1987 a agosto de 1999 apontou a existência de 25 casos da doença em crianças, com idade variando entre 2 a 57 meses (trabalho enviado para publicação no Jornal Brasileiro de Nefrologia).

10. Condutas: epidemiológica, sanitária e educativa

notificação do caso - toda ocorrência de agravos inusitados ou de surtos deve ser notificada às autoridades de vigilância epidemiológica, mesmo que a doença suspeita não conste da lista de notificação obrigatória. Este procedimento está bem determinado pela Portaria MS no. 993, de 04/09/2000, e pela Lei estadual no. 10.083, de 23/09/98. A ocorrência de Síndrome Hemolítica Urêmica deve ser notificada para que investigações epidemiológicas sejam desencadeadas para estabelecimento das causas prováveis, das associações com alimentos, e para que medidas de prevenção sejam tomadas.

A detecção do patógeno E. coli O157:H7 deve ser notificada, assim como o material de laboratório deverá ser encaminhado para o Instituto Adolfo Lutz, para outros testes de confirmação ou subtipagem (Pulsed-field). Os óbitos por doença diarreica aguda devem ser imediatamente notificados à vigilância epidemiológica. As notificações devem ser feitas às equipes de vigilância Regional, Municipal, ou então, à Central de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo, - Disque CVE, que funciona 24 horas para atender as notificações e orientar tecnicamente os profissionais de saúde com relação a todas as doenças de notificação compulsória, assim como, para acionar as equipes de vigilâncias regionais e municipais. O telefone é 0800-55-5466; 2) A investigação epidemiológica será realizada pela equipe local ou regional, junto ao paciente, familiares e outros. Para isto deverá solicitar uma ficha junto à Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar do CVE, onde serão coletados os dados do paciente, história anterior de diarréia, alimentos consumidos e outros fatores relacionados. Se a equipe regional ou municipal não tiver condições para investigar o caso, deverá solicitar ajuda à Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar do CVE; 3) medidas sanitárias e educativas - encontradas as causas relacionadas com alimentos, deverá ser acionada a Vigilância Sanitária para as investigações que se fizerem necessárias em relação aos alimentos suspeitos. Cuidados com os familiares e comunicantes são importantes para evitar possível transmissão pessoa à pessoa e para se obter informações sobre diarréia e outras complicações. Estudos adicionais poderão ser necessários, a partir da notificação de cada caso. A família deve ser orientada pelo serviço médico a guardar os alimentos suspeitos, devidamente acondicionados e em geladeira, para possibilitar a investigação epidemiológica

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e sanitária.

A E. coli O157:H7 é uma preocupação de saúde pública importante principalmente, enquanto persistir seu potencial de contaminação da carne. Medidas preventivas podem reduzir o número de gado albergando a bactéria e a contaminação da carne durante o abate e o processamento. Medidas educativas para a prevenção da infecção por E. coli O157:H7 incluem a orientação de se cozinhar completamente toda a carne, principalmente a carne moída, hambúrgueres e almôndegas. Nos EEUU, foi introduzido como medida de controle o uso do termômetro digital de leitura instantânea que deve ser inserido em várias partes na carne, inclusive nas mais espessas e profundas, garantindo-se pelo menos 70° C, para assegurar seu completo cozimento. Pode-se diminuir o risco de enfermidade não comendo almôndegas, hambúrgueres e carne moída que ainda estejam rosados no interior; evitando-se a contaminação na cozinha durante o manuseio e preparo da carne, mantendo a carne crua separada de comidas prontas para consumo, e outros procedimentos que possam espalhar as bactérias. Lavar as mãos, a pia, e os utensílios, com água quente e sabão, depois do contato com carne crua. Beber somente leite e sucos pasteurizados. Frutas e vegetais devem ser bem lavados, especialmente aqueles que não serão cozidos. Beber somente água que tenha sido tratada com cloro ou outros desinfetantes efetivos e evitar engolir água de lago ou piscina durante atividades de recreação. Lavar as mãos cuidadosamente com sabão depois de evacuar, para reduzir o risco de propagar a infecção. Especial cuidado deve ser dado ao manuseio de pessoas com diarréia. Qualquer um com doença diarreica deve evitar nadar em piscinas públicas ou lagos, compartilhar banheiros e preparar comida para outras pessoas. A identificação de falhas no cozimento tem freqüentemente requerido uma cuidadosa revisão dos procedimentos, e até a repetição do processo de cozimento sob observação. Em surto transmitido por água, deve-se certificar de que a água seja devidamente tratada. A rotina hospitalar e laboratorial de procedimentos de controle da infecção deve ser adequada para impedir a transmissão na maioria das circunstâncias clínicas.

11. Conduta laboratorial

ao contrário da maioria das E.coli, a E.coli O157:H7 não fermenta rapidamente o sorbitol e não produz b -glucuronidas, não cresce bem a temperaturas superiores a 41°C; com isso ela não pode ser identificada por procedimentos padrões para a enumeração de coliformes fecais, em alimentos e água. A E.coli O157:H7 forma colônias em meio ágar que são seletivos para E.coli. Há problema com altas temperaturas necessárias para impedir o crescimento de outros microrganismos (44 – 45,5°C), pois ao contrário da maioria das demais E.coli, a E.coli O157:H7 não suporta tais temperaturas. O uso de provas de DNA, para detectar genes responsáveis pela produção das verotoxinas (VT1 e VT2) é o método mais sensível existente. No caso de exames laboratoriais dos alimentos, as amostras coletadas devem ser transportadas sob refrigeração.

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12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença

1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995

2. BARCELOS, A.L. et al. Síndrome hemolítico-urêmica: análise retrospectiva de 25 casos. Serviço de Nefrologia e Serviço de Pediatria. Hospital Universitário de Santa Maria/UFSM, ano 2000 (trabalho enviado para a publicação no Jornal Brasileiro de Nefrologia).

3. CDC/HEALTH TOPICS A-Z – Escherichia coli O157:H7 Internet http://www.cdc.gov

4. FDA/CFSAN Bad Bug Book – Escherichia coli O157:H7 Internet http://www.fda.gov

5. GRIFFIN, P.M.; TAUXE, R.V. The Epidemiology of Infections Caused by Escherichia coli O157:H7, Other Enterhemorrhagic E. coli, and the Associated Hemolytic Uremic Syndrome. Epidemiologic Reviews 1991; 13: 60-98.

6. OPAS/OMS - Vigilancia del Sindrome Urémico Hemolítico. Documento técnico referente ao protocolo firmado entre países do Mercosul (OPAS/OMS, CDC/Atlanta e INEI-ANLIS "Dr. Carlos G. Malbran"/Ar), 1999.

Texto elaborado pela Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar Centro de Vigilância Epidemiológica/CVE/SES-SP E-mail para contato - [email protected] Atualização em 26/11/2000

PLESIOMONAS SHIGELLOIDES

1. Descrição da doença - gastroenterite é a doença causada pela P. shigelloides. Normalmente é uma doença auto-limitada, moderada, apresentando febre, calafrios, dor abdominal, náusea, diarréia, ou vômito; a diarréia é geralmente líquida, sem muco e sem sangue; em casos severos a

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diarréia pode ser amarelo-esverdeado, espumosa, e com grumos de sangue; a duração de doença em pessoas saudáveis pode ser de 1 a 7 dias. Presume-se que a dose infecciosa necessária seja bastante alta, no mínimo > 1 milhão de organismos. A infecção por P. shigelloides pode causar diarréia com duração de 1-2 dias em adultos saudáveis. Porém, pode causar febre alta e calafrios e sintomas como disenteria prolongada em bebês e em crianças menores 15 anos de idade. Complicações extra-intestinais (septicemia e morte) podem ocorrer em indivíduos imunocomprometidos ou gravemente enfermos, isto é, com câncer, desordens cardio-vasculares ou doenças hepatobiliares. 2. Agente etiológico - Plesiomonas Shigelloides. É um gram-negativo, isolado de água e peixes de água doce, moluscos e de muitos tipos de animais inclusive, de gado, cabras, suínos, gatos, cachorros, macacos, urubus, cobras e sapos. Suspeita-se que a maioria das infeções humanas por P. shigelloides são transmitidas pela água. O organismo pode estar presente em água contaminada usada como água potável ou de recreação, ou água utilizada para lavar alimentos que são consumidos sem cozinhar ou sem aquecimento. A ingestão de P. shigelloides nem sempre causa doença no animal hospedeiro, mas, pode residir temporariamente como agente não infeccioso na flora intestinal. A bactéria foi isolada de fezes de pacientes com diarréia, mas, também tem sido isolada de indivíduos saudáveis (0,2 a 3,2% na população). Ainda que haja uma associação com a doença diarréica, não pode ser considerada uma causa definitiva de doença humana. 3. Ocorrência - a maioria das cepas de P. shigelloides associadas com gastroenterite humana foram de fezes de pacientes com diarréia que vivem em áreas tropicais e subtropicais. Raramente são informadas tais infecções em regiões como EEUU ou Europa. No Brasil é subdiagnosticada e subnotificada. 4. Reservatório - água, peixes de água doce, moluscos e outros animais como gado, cabras, suínos, gatos, cachorros, macacos, urubus, cobras e sapos. 5. Período de incubação - os sintomas podem iniciar entre 20 a 24 horas após o consumo de alimentos e/ou água contaminados; duração de 1 a 7 dias. 6. Modo de transmissão - ingestão de água contaminada e alimentos contaminados. Tem sido associada às águas de piscinas, spas e outras águas de recreação. Animais domésticos também são fonte de transmissão. 7. Susceptibilidade e resistência - todos indivíduos podem ser suscetíveis à infecção. Os recém nascidos, crianças e doentes crônicos são os mais susceptíveis à doença e às complicações. 8. Conduta médica e diagnóstico - a patogênese da infecção por P. shigelloides não é conhecida. O organismo é suspeito de ser toxigênico e invasivo. Sua importância como um patógeno entérico (intestinal) é presumido devido a seu isolamento predominante em fezes de pacientes com diarréia. É identificado por análise bacteriológica comum, sorotipagem e provas de sensibilidade aos antibióticos. 9. Tratamento - as infecções respondem a um amplo espectro de antibióticos respondem tratamento. Em casos severos tem sido utilizada a associação trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX). 10. Alimentos associados - a maioria das infecções por P. shigelloides

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ocorrem nos meses de verão e estão correlacionadas com contaminação ambiental de água doce (rios, córregos, lagoas, etc.). A via habitual de transmissão do organismo em casos esporádicos ou epidêmicos é pela ingestão de água contaminada ou de molusco cru. A P. shigelloides pode ser identificada na água e alimentos através de métodos semelhantes aos usados para análise de fezes. Os meios de identificação utilizados são ágar seletivo que aumentam a sobrevivência e o crescimento destas bactérias. Os resultados dos testes demoram de 12 a 24 horas. 11. Medidas de controle - 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas. Orientações poderão ser obtidas junto à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, no telefone é 0800-55-5466. 2) medidas preventivas – cuidados com águas de recreação; ingerir alimentos cozidos, higienizados e água tratada; cuidados com animais domésticos que podem ser fonte de transmissão. 3) medidas em epidemias – investigação dos surtos e identificação das fontes de transmissão para controle e prevenção. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença 1. CDC. Plesiomonas shigelloides and Salmonella serotype Hartford infections associated with contaminated water supply - Livingston County, New York, 1996. MMWR, 47(19):394-396, May 22, 1998, URL: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00052844.htm 2. FDA/CFSAN (2003). Bad Bug Book. Plesiomonas shigelloides. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap18.html Texto organizado por na Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, março de 2003.

SALMONELLA ENTERITIDIS/SALMONELOSES

1. Descrição da doença - é uma toxinfecção alimentar. Genericamente se enquadra no grupo de doenças designadas por Salmoneloses.

A pessoa infectada geralmente tem febre, cólicas abdominais e diarréia. A doença usualmente dura de 4 a 7 dias, e a maioria das pessoas se recupera sem tratamento com antibiótico. Entretanto, a diarréia pode ser severa, e o paciente necessitar ser hospitalizado. Em pacientes idosos, crianças, gestantes e pessoas com sistema imune comprometido a doença pode ser mais

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grave. Nesses pacientes, a infecção pode se disseminar através da corrente sangüínea para outros sítios e pode causar a morte, se a pessoa não for prontamente tratada com antibiótico.

2. Agente etiológico - é uma bactéria móvel, com morfologia de bacilo Gram negativo. A Salmonella enterica, subespécie enterica, sorotipo Enteritidis (S.Enteritidis) é um enteropatógeno classificado no gênero Salmonella, pertencente à família Enterobacteriaceae. Existem atualmente 2324 sorotipos de Salmonella dos quais 1367 pertencem à subespécie enterica.

Em relação aos caracteres antigênicos, possui antígeno Somático (O) e antígeno Flagelar (H), que são de grande importância para sua identificação sorológica.

É freqüentemente encontrada no trato intestinal de animais, domésticos e selvagens, sendo muito comum em aves.

No Brasil, significativo aumento de S. Enteritidis foi detectado a partir de 1993, tornando-se desde 1994, o sorotipo de Salmonella mais freqüentemente isolado de casos de infecções humanas e também de materiais de origem não humana, principalmente de alimentos destinados ao consumo humano.

3. Modo de transmissão - é transmitida por alimentos contaminados e ingeridos crus ou mal cozidos. Estes alimentos são freqüentemente de origem animal, sendo carne de frangos e principalmente ovos, os mais contaminados por S. Enteritidis. O ovo de galinha esteve implicado na maioria dos surtos ocorridos nos EUA. nas últimas décadas.

O mecanismo de transmissão através do consumo de ovos intactos, que portanto só poderiam ter sido infectados antes da postura, só recentemente tornou-se mais claro, permitindo melhor compreensão do problema. A matéria fecal eliminada pelas aves, contendo a bactéria, pode contaminar os ovos externamente. Porém, também foi constatado que a S. Enteritidis infecta os ovários de galinhas com aparência saudável, contaminando os ovos antes das cascas serem formadas (transmissão transovariana). Quando os ovos são ingeridos, insuficientemente cozidos ou crus (ex. maionese caseira) podem transmitir a infecção, ocasionando casos isolados ou surtos epidêmicos.

4. Período de incubação - os sintomas iniciais da doença surgem 12 a 36 horas após a ingestão de alimento contaminado. Entretanto, as primeiras manifestações podem ser relativas às complicações crônicas da doença, como por exemplo, o surgimento de artrite duas semanas após a ingestão de leite contaminado, em 2% dos pacientes em um surto em Chicago, em 1985.

5. Conduta médica e diagnóstico da doença – usualmente os sintomas da infecção pela S. Enteritidis são diarréia, vômitos, dor abdominal, cólicas, febre e dor de cabeça. Em geral é auto limitada, durando 4 a 7 dias. A bactéria pode invadir outros órgãos, causando complicações que requeiram internação, mesmo em indivíduos previamente hígidos.

A. na anamnese, levantar os tipos de alimentos ingeridos, a existência de outros casos e as fontes comuns de ingestão.

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B. o exame laboratorial é fundamental para o diagnóstico. É feito a partir do isolamento e identificação do agente etiológico em material clínico do paciente (coprocultura, hemocultura) e dos alimentos suspeitos de terem veiculado a infecção.

C. diagnóstico diferencial – em sua forma usual, a enterocolite, o diagnóstico diferencial deve ser feito com outros agentes etiológicos que também causam o quadro. Outros diagnósticos poderão ser arrolados dependendo do órgão acometido.

6. Tratamento – a gastroenterite, em geral, é um quadro autolimitado, não devendo ser tratada com antimicrobianos, uma vez que estes não diminuem o curso da doença, não evitam a bacteremia, não erradicam a infecção do trato gastrointestinal, favorecem o prolongamento do estado de portador e levam à aquisição de resistência bacteriana. O tratamento deve ser de suporte, com reidratação e reposição de eletrólitos, sempre que possível por via oral.

A utilização de antimicrobianos deve se limitar aos casos que apresentem sinais de complicação como, focos extra- intestinais, septicemia ou aos pacientes que tenham algum fator de risco adicional, como imunodeficientes ou idosos.

7. Complicações - em crianças menores de um ano e especialmente recém-nascidos, idosos ou portadores de certas patologias a doença pode evoluir de forma diferente e ser bastante grave, dependendo dos órgãos atingidos. As principais complicações são artrite, cistite, meningite, endocardite, pericardite e pneumonia.

As principais patologias de base que modificam seu curso são a esquistossomose, a malária, a anemia falciforme e a verruga peruana. Gestantes também merecem atenção especial por causa do risco para o feto.

8. Distribuição e freqüência relativa da doença – estudo realizado pelo I.A.L. analisando 5490 cepas de Salmonella isoladas de 1991 a 1995, de infecções humanas (2254 cepas) e de materiais de origem não humana (3236 cepas) evidenciou aumento significativo na participação da S. Enteritidis. Assim em 1991 este sorotipo correspondeu a 1,2% das cepas de Salmonella isoladas, 2% em 1992, 10,1% em 1993, 43,3% em 94 e 64,9% em 95. Este aumento verificado a partir de 1993 esteve associado à ocorrência de surtos de diarréia veiculados por alimentos.

9. Conduta epidemiológica – 9.1) notificação do caso – todo caso suspeito ou surto de doença veiculada por alimento deve ser imediatamente notificado ao Serviço de Vigilância Epidemiológica Municipal, Regional ou Central para que sejam desencadeadas as medidas as de controle bem como as necessárias à identificação do agente etiológico. O Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo mantém uma Central de Vigilância, funcionando ininterruptamente que além de receber notificações pode orientar quanto a medidas a serem adotadas, através do telefone 0800-55-54-66 ; 9.2) investigação epidemiológica – visa dimensionar o problema, identificar possíveis fontes de disseminação dos patógenos, diagnosticar e tratar precocemente novos casos, identificar os agentes etiológicos envolvidos e evitar a disseminação da doença. 9.3) vigilância e acompanhamento – os casos suspeitos envolvidos devem ser acompanhados e mantidos sob vigilância até seu pleno restabelecimento, envidando-se esforços para que sejam obtidos materiais clínicos e de alimentos relacionados para a completa identificação do agente etiológico. Raramente os doentes evoluem para o estado de portadores

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crônicos da S. Enteritides por isso não se preconiza pesquisar esta condição após a convalescença. 9.4) preenchimento de formulários- o adequado preenchimento dos formulários padronizados permite a sistematização na coleta de dados facilitando a análise dos resultados e orientando a adoção das medidas de controle adequadas.

10. Conduta sanitária - Frente à suspeita de um surto de enfermidade transmitida por alimento, imediatamente devem ser tomadas as providências para a investigação, elucidação diagnóstica e prevenção de novos casos. A investigação deve abranger os comensais, os manipuladores de alimentos e o local de produção, elaboração e consumo de alimento, incluindo a colheita de amostras biológicas humanas, bem como dos alimentos. É muito importante a realização de inquéritos e o preenchimento dos formulários de DTA, estabelecidos pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica e Sanitária, para que seja possível estimar o risco atribuído a cada um dos alimentos envolvidos.

A inspeção no local de preparo e manipulação deve ser minuciosa, utilizando-se a Ficha de Inspeção de Estabelecimentos na Área de Alimentos, incluindo-se a verificação do fluxo de preparo dos alimentos, desde as matérias primas até o consumo, através da metodologia de Análise de Perigos e Controle de Pontos Críticos de Controle (HACCP), buscando-se identificar os fatores que ocasionaram a ocorrência para uma intervenção imediata e adequada. Se a investigação fizer suspeitar da veiculação através de alimento preparado à base de ovos, deverá ser verificada a origem e as condições de utilização dos mesmos.

O fluxo de informações previsto no Sistema DTA deve ser observado para que as providências sejam tomadas em todos os âmbitos de competências.

a) da coleta das amostras de alimentos

As amostras de produtos alimentícios colhidas pela Vigilância Sanitária deverão ser encaminhadas aos laboratórios Central ou regionais do I.A.L. Os laboratórios privados, municipais e estaduais que analisam produtos alimentícios podem isolar e identificar presuntivamente Salmonella .

Os resultados obtidos pela análise de alimentos, com a caracterização presuntiva e a determinação quantitativa de Salmonella deverão ser enviados à Vigilância Sanitária que efetuou a coleta dos produtos alimentícios.

As cepas caracterizadas como Salmonella pela utilização de anti – soros polivalentes isoladas de produtos alimentícios deverão ser encaminhadas para a realização da sorotipagem ao I.A.L. Central, acompanhadas de ficha com todos os dados pertinentes. Os resultados da caracterização do sorotipo, serão remetidos ao Laboratório Regional que encaminhou a cepa que o repassará à respectiva Vigilância Sanitária.

Cabe ressaltar a importância da integração das Vigilâncias na investigação de doenças veiculadas por alimentos. Assim, se amostras de alimentos suspeitos de envolvimento em surtos forem apresentadas por particulares ao I.A.L. ou forem provenientes de laboratórios particulares a Vigilância Sanitária e Epidemiológica devem ser comunicadas para que complementem a investigação.

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11. Conduta laboratorial – coprocultura dos casos suspeitos e análise do alimento para isolamento do patógeno implicado.

11.1. nos casos suspeitos – amostras de fezes, sangue ou, eventualmente, de outro material orgânico deverão ser encaminhadas para cultura. Todos os laboratórios que realizam coprocultura podem isolar e identificar presuntivamente a Salmonella. Todas as cepas isoladas e caracterizadas como Salmonella sp, através da utilização dos anti-soros polivalentes, deverão ser encaminhadas, acompanhadas dos dados clínicos do paciente ao Laboratório Regional do I.A.L. que as encaminhará ao Laboratório Central para sorotipagem. O I.A.L. Central, em S. Paulo, e a Fundação Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, são os dois únicos laboratório de referência, no Brasil, para a caracterização sorológica das cepas de Salmonella sp, sendo por isso fundamental seu encaminhamento para confirmação laboratorial e caracterização do sorotipo.

Procedimentos para Coprocultura:

Coleta, conservação e transporte de amostras - as fezes deverão ser coletadas, se possível, antes do paciente ser submetido à antibioticoterapia.

a) Coleta de swab fecal:

Colete as fezes em frascos de boca larga e limpos (de preferência esterilizados pelo calor. Não utilize substâncias químicas na desinfecção destes frascos);

Coloque o swab no frasco contendo as fezes e, realizando movimentos circulares, embeba o com a matéria fecal;

Após, coloque o swab no tubo contendo o meio de transporte e conservação Cary-Blair;

O material coletado deverá ser devidamente identificado e mantido à temperatura ambiente até chegar no laboratório;

Recomenda-se que o material coletado seja encaminhado ao laboratório, o mais rápido possível, devendo ser processado dentro das primeiras 72 horas após a coleta;

As amostras deverão ser encaminhadas ao laboratório, acompanhadas de fichas contendo os dados de identificação do paciente.

b) Coleta das amostras "in natura"

Colete as fezes (2-3 ml ou 3-5 g se forem sólidas) em frascos de boca larga e limpos (de preferência esterilizados pelo calor. Não use substâncias químicas na desinfecção destes frascos);

Identifique as amostras

Se o transporte até o laboratório se fizer dentro de duas horas após a coleta, poderá ser feito à temperatura ambiente e se até cinco horas, sob refrigeração.

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- Para o isolamento: Os meios de cultura utilizados para semeadura da amostra biológica recebida, dependem da padronização de cada laboratório.

Basicamente são empregados:

Meio líquido de enriquecimento para Salmonella;

Placas de meio diferencial e seletivo.

- Confirmação do gênero Salmonella:

As colônias suspeitas são repicadas em meio presuntivo para enterobactérias para verificar os caracteres bioquímicos essenciais;

Aglutinação em lâmina com anti-soros polivalentes para Salmonella (somático e flagelar)

- Para caracterização sorológica de Salmonella:

As cepas isoladas devem ser encaminhadas à Seção de Bacteriologia, Divisão de Biologia Médica, do Instituto Adolfo Lutz.

A análise antigênica das cepas é realizada por testes de aglutinação, utilizando anti-soros monovalentes somáticos e flagelares, específicos para Salmonella. A associação dos antígenos determinados permite a identificação do sorotipo em estudo.

11.2. nos alimentos – as amostras de produtos alimentícios suspeitos de terem veiculado a infecção deverão ser encaminhadas aos laboratórios regionais do I.A.L. ou ao Central. Os laboratórios privados, municipais ou estaduais que analisam produtos alimentícios podem isolar e identificar presuntivamente a Salmonella. As cepas com caracterização presuntiva deverão ser encaminhadas para a realização da sorotipagem e determinação quantitativa (número de Salmonellas por grama de alimento, para avaliação da dose infectante) conforme descrito no item anterior, acompanhadas dos dados pertinentes.

12. Conduta educativa nas salmoneloses – 1) educação sanitária da população em geral, de produtores e manipuladores de alimentos quanto à higiene, preparo e conservação de alimentos, informações sobre a doença e os alimentos envolvidos. 2) recomendações específicas de prevenção para as donas de casa e demais manipuladores de alimentos:

a) na compra- não comprar ovos com a casca rachada (sua comercialização é proibida no Estado de São Paulo); verificar se os ovos estão estocados em local arejado, limpo e fresco, longe de fontes de calor; sempre conferir o prazo de validade.

b) na utilização- sempre guardar os ovos na geladeira; não utilizar ovos com a casca rachada; lavar os ovos com água e sabão, antes de usá-los; não misturar a casca com o conteúdo do ovo;

evitar preparar alimentos a base de ovo cru ou mal cozido; não reutilizar as embalagens de ovos, nem utilizá-las para outra finalidade, pois podem estar contaminadas.

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c) outros cuidados na manipulação e preparo de alimentos – higiene do local, equipamentos, utensílios e do pessoal; manutenção de fluxo adequado que impossibilite contaminação cruzada; cozimento dos alimentos por tempo adequado; armazenamento e conservação adequados, seguindo rigorosamente as temperaturas indicadas e prazos de validade; não preparar alimentos com excessiva antecipação; prevenção e controle de pragas; transporte adequado. Resfriar rapidamente alimentos em volumes reduzidos, cozimento intenso, uso de ovos e leite pasteurizados; evitar contaminação cruzada de áreas limpas e sujas ou de alimentos crus e cozidos; lavar as mãos e sanear equipamentos. Manter boas práticas de saneamento rural, higiene pessoal e manipulação. Proteger alimentos de excretas animais, humanos, de pássaros, insetos ou roedores.

13. Alimentos associados – embora possa ser transmitida por vários alimentos de origem animal como, carne, frango, leite e outros contaminados, recentemente, o ovo tem sido implicado na maioria dos casos e surtos identificados. Outros alimentos que já foram incriminados são o coco, o fermento, proteínas derivadas de caroço de algodão, peixe defumado, leite em pó e chocolate.

14. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença

1. 1. Centers for Disease Control Homepage. Salmonella Enteritidis infection. pp. 3 HTML updated: June 28, 1996.

2. 2. Farhat C.K., Carvalho E.S., Carvalho L.H.F.R. & Succi R.C.M. Infectologia Pediátrica. Ed. Atheneu, São Paulo, 1994.

3. 3. OPAS/OMS. El control de las Enfermedades Transmisibles en el hombre. Editor Benenson, A. S., 15 º Edição, Washington D. C., E. U. A. 1992.

4. 4. Popoff, MY. & Le Minor, L. - Formules antigeniques des serovars de Salmonella. Centre collaborateur OMS de reference et de recherche pour les Salmonella. Paris, França, pp. 152, 1997.

5. 5. Taunay, A. E.; Fernandes, S. A.; Tavechio A. T.. Neves, B. C.; Dias, A. M. G. & Irino, K. The role of Public Health Labarotory in the Problem of Salmonellosis in São Paulo, Brazil. Rev. Inst. Med. trop. São Paulo, 38 (2):119-127, março-abril, 1996.

6. 6. Tavechio, A.T.; Fernandes, S.A.; Neves, B.C.; Dias, A.M.G. & Irino, K. - Changing patterns of Salmonella serovars: increase of Salmonella Enteritidis in São Paulo, Brazil. Rev. Inst. Med. trop. São Paulo, 38(5):315-322, 1996.

7. 7. US FDA/CFSAN. Salmonella Enteritidis. BAD BUG BOOK. http://www.fda.gov (procurar em Food e em seguida em Bad Bug Book)

8. 8. Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, Vol. 1, São Paulo, 1996, p. 565-574.

Equipe Técnica:

Maria Bernadete de Paula Eduardo - CVE/SES-SP (Coordenação e Redação geral) Maria Lúcia Rocha de Mello - CVE/SES-SP (Revisão geral) Elizabeth Marie Katsuya - CVE/SES-SP Ivany Rodrigues de Moraes - CVS/SES-SP Sueli Aparecida Fernandes - IAL/SES-SP Célia Elisa Guarnieri - IIER/SES-SP

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SALMONELLA TYPHI/FEBRE TIFÓIDE

1. Descrição da doença - a febre tifóide é uma doença bacteriana aguda, de gravidade variável que se caracteriza por febre, mal-estar, cefaléia, náusea, vômito e dor abdominal, podendo ser acompanhada de erupção cutânea. É uma doença endêmica em muitos países em desenvolvimento, particularmente, no Subcontinente Indiano, na América do Sul e Central, e África, com uma incidência (por 100.000 habitantes por ano) de 150 na América do Sul e 900 na Ásia. A doença pode ser fatal se não tratada e mata cerca de 10% de todas as pessoas infectadas.

2. Agente etiológico - é causada pela Salmonella Typhi, subespécie enterica sorotipo Typhi (S. Typhi), que é um patógeno especificamente humano. É uma bactéria com morfologia de bacilo Gram negativo, móvel, pertencente à família Enterobacteriaceae. Possui alta infectividade, baixa patogenicidade e alta virulência, o que explica a existência de portadores (fontes de infecção não doentes) que desempenham importante papel na manutenção e disseminação da doença na população. Distingue-se das outras salmonelas por sua estrutura antigênica, possuindo três tipos de antígenos de interesse para o diagnóstico:

antígeno O: somático, presente em todas as espécies de salmonela, de natureza glicidolipídica, identificando-se com a endotoxina O, é termoestável e essencial à virulência. Para a S.Typhi o antígeno somático específico de grupo é o "O9";

antígeno H: flagelar, de natureza protéica, a composição e ordem dos aminoácidos da flagelina determinam a especificidade flagelar. No caso da S. Typhi o antígeno flagelar é o "d". É termolábil.

antígeno Vi: capsular, formado por um complexo glicidoproteíco. É termolábil. A S.Typhi pode ou não possuir o antígeno Vi e este pode também ser encontrado na S. Paratyphi e na S. Dublin.

Cada um destes antígenos determina a formação de anticorpos aglutinadores específicos: anti-O , anti-H e anti-Vi.

A S. Typhi é bastante resistente ao frio e ao congelamento, resistindo também ao calor de 60 ° C por uma hora. É pouco resistente à luz solar. Conserva sua vitalidade em meio úmido e sombrio e na água. É bastante sensível ao hipoclorito, motivo pelo qual a cloração da água é suficiente para sua eliminação.

3. Modo de transmissão - A via de transmissão é a fecal-oral. Se transmite, na maioria das vezes, através de comida contaminada por portadores, durante o processo de preparação e manipulação

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dos alimentos. A água também pode ser um veículo de transmissão, podendo ser contaminada no próprio manancial (rio, lago ou poço) ou por ser tratada inadequadamente ou ainda por contaminação na rede de distribuição ( quebra de encanamento, pressão negativa na rede, conexão cruzada). Entre doentes curados, o número de portadores temporários é de 5 a 10%, e os de portadores crônicos, de 2 a 3%. O período de transmissibilidade dura enquanto existirem bacilos sendo eliminados nas fezes ou na urina, o que geralmente acontece desde a primeira semana de doença até a convalescença. Cerca de 10% dos doentes eliminam bacilos até 3 meses após o início do quadro clínico e 1 a 5% até 1 ano e provavelmente por toda a vida, são os portadores crônicos. A ocorrência de patologia da vesícula biliar aumenta a probabilidade de eliminação crônica da S. Typhi, sendo mais comum em mulheres acima dos cinqüenta anos.

4. Período de incubação - em geral é de 1 a 3 semanas, em média 2, podendo ser curto como três dias e longo até 56 dias em função da dose infectante e da facilidade de proliferação do agente em determinados alimentos. Em alguns alimentos contaminados pode ocorrer multiplicação da S. Typhi, o que explicaria, nestes casos, períodos de incubação relativamente menores.

5. Conduta médica e diagnóstico - A. a anamnese deve investigar a história e período de ingestão de alimentos, e verificar os sinais e sintomas clínicos. Após o período de incubação surge de forma gradual a febre, dor de cabeça, mal estar geral, dor abdominal e falta de apetite. Durante 1 a 2 semanas a febre se mantém alta (39 a 40 º C) e cerca de 10% dos casos apresentam manchas avermelhadas no tronco (roséola tífica). Nesta fase da doença a obstipação intestinal é mais freqüente do que a diarréia, porém à medida que aumenta o comprometimento intestinal pode surgir diarréia com sangue. B. os exames laboratoriais se baseiam fundamentalmente no isolamento do agente etiológico no sangue, na primeira semana de doença ou nas fezes, a partir da segunda semana. Também, as provas sorológicas, como a reação de Widal, podem se úteis no diagnóstico, havendo, no entanto, necessidade de se colher duas amostras, uma na fase inicial da doença e outra após duas semanas. O uso indiscriminado de antibióticos pode interferir tanto no resultado das culturas como também nas provas sorológicas. C. o diagnóstico diferencial não é fácil, devido aos sintomas inespecíficos, especialmente na fase inicial. As hipóteses diagnósticas para esses casos são inúmeras, devendo o médico pensar em febre tifóide, quando diante de quadros de febre de início insidioso e persistente e sem sinais de localização. As principais patologias que entram no diagnóstico diferencial são: febre paratifóide A e B; septicemia de outras etiologias; toxoplasmose; leptospirose septicêmica; esquistossomose aguda ou toxêmica; riquetsioses (tifo); meningites; tuberculose miliar, malária, brucelose, linfomas e outras. Dados epidemiológicos do paciente podem auxiliar no diagnóstico.

6. Tratamento – a droga de primeira escolha é cloranfenicol. Colicistectomia freqüentemente soluciona o problema de portador permanente (mais detalhes ver Manual de Febre Tifóide). As manifestações gerais devem ser avaliadas e tratadas, se necessário. Medicamentos obstipantes ou laxantes não devem ser usados. É fundamental o acompanhamento da curva térmica do paciente para orientar a duração da antibióticoterapia. Recomenda-se repouso e dieta conforme a aceitação do paciente, devendo-se evitar alimento hipercalóricos ou hiperlipídicos.

7. Complicações - várias complicações podem surgir, particularmente na doença não tratada. Três a 20% dos casos podem apresentar recaída que parece estar associada à antibióticoterapia inadequada. Outras complicações relativamente freqüentes são a enterorragia e a perfuração

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intestinal. Como em qualquer doença que evolui com septicemia, na febre tifóide podem surgir complicações em qualquer órgão. A letalidade atual da doença em países desenvolvidos é menor que 1%, no entanto, algumas regiões continuam apresentando índices tão altos quanto 10%, relacionada à demora no diagnóstico e instituição do tratamento adequado.

8. Distribuição e freqüência relativa da doença - a febre tifóide foi praticamente eliminada em países que alcançaram altos índices de saneamento ambiental. No Brasil, persiste de forma endêmica em algumas regiões, refletindo as condições de vida desses lugares. No estado de São Paulo, o coeficiente de incidência caiu vertiginosamente a partir da segunda metade da década de 70, quando atingia níveis em torno de 3 a 4 casos por 100.000 habitantes. Na última década este índice tem se mantido sempre a baixo de 0,1. É de grande importância em nosso estado a ocorrência de casos "importados" de outras regiões do país relacionados, principalmente, a atividades profissionais, tendo os motoristas de caminhão se mostrado grupo de risco especial para a doença.

9. Conduta epidemiológica - 1) notificação do caso: todo caso suspeito ou surto deve ser imediatamente notificado ao Serviço de Vigilância Epidemiológica Municipal, Regional ou Central para que sejam desencadeadas as medidas as de controle bem como as necessárias à identificação do agente etiológico. O Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo mantém uma Central de Vigilância, funcionando ininterruptamente que além de receber notificações pode orientar quanto a medidas a serem adotadas, através do telefone 0800-55-54-66; 2) cuidados com o doente - o doente deve ser mantido em condições tais que garantam o isolamento entérico até o final do tratamento e pesquisar-se a condição de portador no final deste. Para tanto, deve-se realizar 3 coproculturas em dias consecutivos, 30 dias após o início dos sintomas e pelo menos 7 dias após a suspensão do uso do antibiótico ; 3) vacinação de grupos de risco - a vacinação de rotina contra a febre tifóide é indicada apenas a grupos populacionais de risco elevado para a doença em função de suas atividades profissionais ou a indivíduos que por motivo de viagem ingressem em áreas de alta endemicidade. No estado de São Paulo, a vacina contra a febre tifóide vem sendo usada sistematicamente em trabalhadores de companhias de saneamento que entram em contato com esgoto. Não existe indicação de vacinação na ocorrência de catástrofes ou calamidades públicas como enchentes ou terremotos. 4) cuidados com os comunicantes do caso - os comunicantes devem ser mantidos sob vigilância avaliando-se o surgimento de manifestações clínicas durante o período de incubação da doença (até 3 semanas da possível contaminação).

10. Conduta sanitária e educativa - 1) inspeção sanitária em estabelecimentos fechados, como escolas, presídios, asilos, etc., e restaurantes ou cozinhas, bares, hotéis, etc., quando os surtos tiverem essa fonte comum. A coleta de alimentos é importante para identificação da fonte de infecção; 2) medidas de educação sobre higiene pessoal, controle de portadores, eliminação de portadores da manipulação de alimentos, resfriamento rápido de alimentos em porções pequenas. Intenso cozimento de alimentos, leite pasteurizado; 3) medidas de saneamento básico como água tratada e protegida, destino adequado dos esgotos e resíduos sólidos, controle de moscas.

11. Conduta laboratorial - os procedimentos de investigação laboratorial para diagnóstico da doença:

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A. Para caso suspeito de febre tifóide:

Deve ser coletada mais de uma amostra de fezes, entre a 2a e 4a semanas da doença, com intervalo semanal, aumentando a possibilidade de positividade do exame.

- Isolamento e diagnóstico do agente patógeno:

- é o principal exame para o diagnóstico da febre tifóide.

Em adulto não tratado, as porcentagens de positividade da hemocultura são:

90% durante a 1a semana,

75% durante a 2 a semana,

40% durante a 3 a semana e

10% durante a 4 a semana.

Coleta do sangue e encaminhamento do material:

A anti-sepsia da pele deve ser rigorosa.

As coletas serão efetuadas, de preferência, no momento em que a curva térmica apresenta ascensão e a primeira amostra, se possível, antes da administração de antibióticos.

Coletar 3 amostras, com intervalo de 30 minutos entre cada uma, sendo a quantidade de sangue de 10 a 20 ml para o adulto e 3 a 5 ml para a criança.

Semeadura

Meio líquido nutritivo: inocula-se numa proporção de 10% de sangue total para volume do meio.

Caldo biliado: adicionar ao volume do meio, o coágulo decorrente da coleta de 3 a 5 ml de sangue. O soro será aproveitado para a Reação de Widal.

Os frascos semeados são mantidos em estufa, 35 a 37oC, até o momento de encaminhá-los ao laboratório, devidamente lacrados e identificados, devendo chegar ao laboratório em até 24 horas após a coleta.

Coprocultura

Coleta, conservação e transporte de amostras

a) Coleta de swab fecal: a coleta das fezes deverá ser efetuada com swab fecal, utilizando como meio de transporte o Cary-Blair. Procedimentos:

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Recomenda-se que colete as fezes em frascos de boca larga e limpos (de preferência esterilizados em forno Pasteur ou fervidos). Não utilize substâncias químicas na desinfecção destes frascos;

Coloque o swab no frasco contendo as fezes e, realizando movimentos circulares, embeba-o com a matéria fecal;

Coloque o swab em tubos contendo o meio de transporte Cary-Blair; O transporte será realizado à temperatura ambiente e recomenda-se que o material

coletado seja encaminhado ao laboratório dentro de 24 a 72 horas após a coleta.

b) Coleta das amostras de fezes "in natura"

Colete as fezes (3 a 5 g) em frascos de boca larga e limpos (como descrito acima); Identifique as amostras e encaminhe-as ao laboratório dentro de 2 horas, após a coleta, se

mantidas à temperatura ambiente, ou até 5 horas, se mantidas sob refrigeração.

- Método Indireto: Sorodiagnóstico

Reação de Widal: Consiste na pesquisa qualitativa e quantitativa de anticorpos específicos (os anticorpos O e H) no soro dos pacientes, através de testes de aglutinação de suspensões antigênicas preparadas com S. Typhi. Os resultados são expressos pela diluição máxima do soro capaz de promover aglutinação.

Coleta do sangue para a reação de Widal: coletar 5 ml de sangue usando os mesmos procedimentos de coleta da hemocultura. O soro deverá ser encaminhado ao laboratório, o mais breve possível, à temperatura de 4oC, no período máximo de 48 horas.

As coletas de sangue deverão ser realizadas no mínimo 2 vezes, na fase inicial e outra 4a semana da doença, para que se possa avaliar ascensão de anticorpos.

Os resultados do sorodiagnóstico devem ser interpretados em função da curva das aglutininas, pois:

classicamente no curso da febre tifóide, os anticorpos O aparecem perto do 8o dia, atingindo um título médio de 1/400 e desaparecendo rapidamente após a cura clínica;

os anticorpos H aparecem um pouco mais tarde, em torno do 10-12o dia, atingindo rapidamente um título mais elevado, de 1/800 a 1/1600; esse título cai nas semanas que seguem à cura clínica, mas se mantém em título baixo, de 1/100 a 1/200, durante meses e até anos após a cura.

Os resultados do sorodiagnóstico devem ser interpretados com cuidado e podem apenas orientar o diagnóstico etiológico. É preciso também observar que:

as respostas em anticorpos variam de um indivíduo a outro; as respostas sorológicas não são sempre típicas; a terapêutica pode interferir sobre a produção de anticorpos; e, a produção de anticorpos é freqüentemente fraca se a infecção é transitória e localizada no

tubo digestivo.

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Como em toda reação sorológica, a curva do título das aglutininas de dois exames sucessivos tem muito mais valor do que um resultado isolado. Ela permite concluir que o paciente "produz anticorpos contra um agente infeccioso possuindo antígenos idênticos ou semelhantes àqueles que foram utilizados para preparar as suspensões antigênicas".

B. Para detecção de portador de S. Typhi:

A coprocultura é o único método que permite detectar o estado de portador.

Doente tratado e clinicamente curado que não manipula alimentos: coletar, no mínimo, 3 amostras de fezes com intervalo não inferior a 24 horas entre as mesmas, 30 dias após o início dos sintomas e no mínimo 7, após o término da antibioticoterapia.

Doente tratado e curado, manipulador de alimentos: coletar, no mínimo, 7 amostras de fezes em dias seqüenciais, 30 dias após o início dos sintomas e no mínimo 7, após o término da antibioticoterapia.

Pesquisa de portador crônico entre manipuladores de alimentos (responsável pela contaminação de alimentos que infectaram as pessoas que adoeceram): coletar, no mínimo, 7 amostras de fezes em dias seqüenciais.

Quando se constata pelo menos uma coprocultura, positiva orienta-se o tratamento e cuidados de higiene, bem como o afastamento de atividades que ofereçam risco à família e à comunidade, com posterior realização de outra série de coproculturas, conforme descrito acima, a fim de evitar a disseminação das salmonelas.

Todos os laboratórios (privados, municipais ou estaduais, incluindo os da rede do Instituto Adolfo Lutz) que realizam hemocultura e coprocultura, podem isolar e identificar presuntivamente a Salmonella:

a) Isolamento da bactéria: Os meios de cultura utilizados para semeadura da amostra biológica recebida, dependem da padronização de cada laboratório.

Basicamente são empregados:

Meio líquido de enriquecimento para Salmonella; Placas de meio diferencial e seletivo.

b) Confirmação do gênero Salmonella:

As colônias suspeitas são repicadas em meio presuntivo para enterobactérias para verificar os caracteres bioquímicos essenciais;

Aglutinação em lâmina com anti-soros polivalentes para Salmonella (somático e flagelar)

c) Caracterização sorológica e bioquímica de Salmonella:

As cepas isoladas devem ser encaminhadas ao Instituto Adolfo Lutz-SP, Divisão de Biologia Médica - Seção de Bacteriologia.

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A análise antigênica das cepas é realizada por testes de aglutinação, utilizando anti-soros monovalentes somáticos e flagelares, específicos para Salmonella.

A associação dos antígenos determinados permite a identificação do sorotipo em estudo. Além disso realiza-se a caracterização bioquímica específica para a S. Typhi.

Obs.: O Instituto Adolfo Lutz (SP) e a Fundação Osvaldo Cruz (RJ) são os dois laboratórios, no Brasil, que realizam a caracterização sorológica de cepas de Salmonella sp.

12. Alimentos associados - por tratar-se de doença relacionada à contaminação fecal de alimentos ou da água, não existe um tipo particular de alimento associado à transmissão da febre tifóide; geralmente, são alimentos com alto teor de proteínas, saladas cruas, leite, crustáceos, manipulados e ingeridos sem reaquecimento adequado. Destacam se situações que propiciam esta forma de disseminação:

água contaminada utilizada para irrigação; utilização de fezes humanas como fertilizante; manipulação de alimentos por doentes ou portadores com hábitos higiênicos inadequados presença de insetos em áreas de processamento de alimentos que possam atuar como

vetores mecânicos

Especialmente quando se tratar da investigação de um surto de febre tifóide, a investigação deve buscar o apoio do laboratório no sentido de se identificar a fonte de infecção, isto é o portador ou os principais veículos de transmissão. Assim muita atenção deve ser dada na identificação de alimentos que potencialmente estejam envolvidos na disseminação da doença e por conseguinte na identificação dos manipuladores de alimentos a eles relacionados. Como em geral o tempo decorrido entre o consumo e o início do quadro clínico é grande, não se dispõe mais, no momento da investigação, de amostras dos alimentos suspeitos para análise, então é de fundamental importância a pesquisa do estado de portador entre os manipuladores. Para estes preconiza-se a colheita de 7 amostras de fezes em dias consecutivos.

13. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença

1. Le Minor, L. Salmonella in: Le Minor, L. & Véron, M. Bactériologie médicale. Flammarion Médecine-Sciences, Paris, França, pp.259-274, 1982.

2. Mandell, Douglas and Bennett’s. Principles and Practice of Infectious Diseases. 4ª edição, Churchill Livingstone Inc., USA, 1995.

3. OPAS/OMS. El control de las Enfermedades Transmisibles en el hombre. Editor Benenson, A. S., 15 º Edição, Washington D. C., E. U. A. 1992.

4. Popoff, MY. & Le Minor, L. - Formules antigeniques des serovars de Salmonella. Centre collaborateur OMS de reference et de recherche pour les Salmonella. Paris, França, pp. 152, 1997.

5. Rowe, B.; Ward, L.R. & Threlfall, E.J. - Multidrug-resistant Salmonella typhi: a worldwide epidemic. Clin. Infect. Dis., 24 (Suppl 1):S106-9, 1997.

6. Saravía-Gomes, J. ; Focaccia, R. & Lima, V. P de; Febre Tifóide e Paratifóide. In: Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, Vol. 1, São Paulo, 1996, p. 697-709.

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7. SES-SP. Manual de Vigilância Epidemiológica. Febre Tifóide. Normas e Instruções. CVE, 1992.

8. Taunay, A.E.; Fernandes, S.A.; Tavechio, A.T.; Neves, B.C.; Dias, A.M.G. & Irino, I. - The role of public health laboratory in the problem of salmonellosis in São Paulo, Brazil. Rev. Inst. Med. trop. São Paulo, 38:119-127, 1996.

9. US FDA/CFSAN. Salmonella typhi. BAD BUG BOOK. http://www.fda.gov (procurar em Food e em seguida em Bad Bug Book)

Equipe Técnica:

Maria Bernadete de Paula Eduardo - CVE/SES-SP (Coordenação e Redação geral) Maria Lúcia Rocha de Mello – CVE/SES-SP (Redação e revisão geral) Ivany Rodrigues de Moraes – CVS/SES-SP Sueli Aparecida Fernandes – IAL/SES-SP Célia Elisa Guarnieri - IIER/SES-SP

SHIGELLA SPP./SIGUELOSES

1. Descrição da doença - doença bacteriana aguda que envolve o intestino delgado, conhecida como disenteria bacilar. Caracteriza-se por dor abdominal e cólicas, diarréia com sangue, pus ou muco; febre, vômitos e tenesmo. Em alguns casos a diarréia pode ser líquida. Geralmente, trata-se de infecção autolimitada, durando de 4 a 7 dias. Em crianças jovens, convulsão pode ser uma complicação grave. As infecções graves estão associadas a uma ulceração da mucosa, com sangramento retal e dramática desidratação. Algumas cepas são responsáveis por uma taxa de letalidade de 10 a 15% e produzem uma enterotoxina tipo Shiga (semelhante à verotoxina da E. coli O157:H7), podendo causar a síndrome hemolítico-urêmica (SHU), a Doença de Reiter e artrite reativa. A dose infectiva é cerca de 10 células dependendo das condições de saúde do hospedeiro e idade. 2. Agente etiológico - Shigella spp.: Shigella sonnei, Shigella boydii, Shigella flexneri e Shigella dysenteriae. É um gram-negativo, tipo bacilo, não mótil, e não formador de esporos. 3. Ocorrência - distribuição mundial. Estima-se que shiguelose é responsável por cerca de 600.000 mortes no mundo; cerca de dois terços dos casos e a maioria de mortes ocorre em crianças menores de 10 anos de idade. Ocorre em locais com precárias condições de higiene e problemas de saneamento básico;

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é endêmica em países em desenvolvimento e de clima tropical, especialmente, as espécies S. sonnei e S. dysenteriae. No estado de São Paulo, 2 a 5% dos surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos/Água notificados ao CVE são por Shigella envolvendo em média, 300 pessoas por ano. 4. Reservatório - o principal reservatório são os seres humanos. Raramente ocorre em animais, tendo sido descritos surtos prolongados em primatas tais como macacos e chimpanzés. 5. Período de incubação - de 12 a 50 horas, em média de 1a 3 dias, e cerca de 1 semana para a S. dysenteriae 1. 6. Modo de transmissão - via fecal-oral. Portadores do patógeno podem transmitir a infecção devido às mãos mal lavadas, unhas sujas de matéria fecal após defecação, contaminando alimentos e objetos que podem favorecer a disseminação da infecção. Água e leite podem ser contaminados por fezes provocando a infecção. Moscas carregam o patógeno para os alimentos a partir de latrinas e de disposição inadequada de fezes e esgotos. Alimentos expostos e não refrigerados constituem um meio para sua sobrevivência e multiplicação. Ambientes fechados como creches, hospitais e similares são propícios para a disseminação da doença. 7. Susceptibilidade e resistência - geral. Mais grave em crianças e em idosos debilitados e desnutridos e em pacientes com AIDS. O aleitamento materno protege as crianças. 8. Conduta médica e diagnóstico - a bactéria pode ser identificada através de cultura de fezes. 9. Tratamento - o tratamento consiste de hidratação oral ou venosa. Antibióticos podem ser utilizados dependendo da gravidade da doença. 10. Alimentos associados - todo o tipo de alimento, principalmente, muito manipulado por mãos mal lavadas de portadores sem higiene. Água contaminada por fezes e manipuladores sem higiene são a causa mais comum de contaminação alimentar e surtos por essa bactéria. 11. Medidas de controle - 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas (detecção de práticas inadequadas na cozinha e de falta de higiene pessoal/lavagem das mãos; verificação de contaminação fecal de água e outros alimentos; medidas educativas, entre outras). Orientações poderão ser obtidas junto à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, no telefone é 0800-55-5466. 2) medidas preventivas – educação sanitária; saneamento básico; higiene rigorosa pessoal para os manipuladores de alimentos, com ênfase na lavagem das mãos e procedimentos rigorosos de limpeza em ambientes/instituições fechadas. 3) medidas em epidemias – investigação do surto e detecção da fonte de transmissão. Orientações básicas sobre higiene pessoal e medidas sanitárias gerais. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition,

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1995, p. 421-425. 2. FDA/CFSAN (2003). Bad Bug Book. Shigella spp. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap19.html Texto organizado por na Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, março 2003.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS/INTOXICAÇÃO ALIMENTAR

1. Descrição da doença - intoxicação alimentar estafilocócica e não infecção ou estafiloenterotoxemia é o nome como a doença é conhecida. Geralmente de início abrupto e violento, com náusea, vômitos e cólicas, prostração, pressão baixa e temperatura subnormal. Alterações na freqüência cardíaca podem também ser observadas. A recuperação ocorre em torno de dois dias, porém, alguns casos podem levar mais tempo ou exigir hospitalização. A morte é rara; contudo, pode ocorrer em crianças, idosos e indivíduos debilitados. O diagnóstico é fácil, especialmente quando há um grupo de casos, com predominância de sintomas gastrointestinais superiores e com intervalo curto entre o início dos sintomas e ingestão de um alimento comum. 2. Agente etiológico - Staphylococcus aureus é uma bactéria esférica (coccus) que aparece aos pares no exame microscópico, em cadeias curtas ou em cachos similares aos da uva ou em grupos. É um gram positivo, sendo que algumas cepas produzem uma toxina protéica altamente termo-estável que causa a doença em humanos. A toxina é produto da multiplicação da bactéria nos alimentos deixados em temperaturas inadequadas. 3. Ocorrência - a real freqüência da intoxicação estafilocócica é desconhecida, seja por erro diagnóstico, por ser similar a outras intoxicações (Bacillus cereus - toxina do vômito); por coleta inadequada de amostras para testes laboratoriais, exames laboratoriais impróprios ou investigações epidemiológicas inadequadas dos surtos. No estado de São Paulo foram notificados 25 surtos por S. aureus, envolvendo quase 200 pessoas, nos anos de 2001 e 2002. 4. Reservatório - seres humanos na maioria das vezes; a transmissão ocorre devido a ferimentos nas mãos ou outras lesões purulentas ou secreções que contaminam os alimentos durante sua manipulação. Cerca de 25% das pessoas são portadores nasais. Úberes infectados de vaca, pássaros e cachorros também podem transmitir a bactéria. 5. Período de incubação - de 30 minutos a 8 horas; em média 2 a 4 horas. 6. Modo de transmissão - ingestão de um produto/alimento contendo a enterotoxina estafilocócica. Alimentos manipulados por pessoas portadoras do

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patógeno em secreções nasofaríngeas ou com ferimentos nas mãos, abcessos ou acnes; ou produtos de origem animal contaminados, que não foram cozidos ou refrigerados adequadamente, permanecendo em temperatura ambiente por determinado tempo que permita a multiplicação do organismo e a produção da enterotoxina termo-estável. Superfícies e equipamentos contaminados podem ser também a causa de intoxicações. 7. Susceptibilidade e resistência - a maioria das pessoas é susceptível. Entretanto, a intensidade dos sintomas pode variar. 8. Conduta médica e diagnóstico - o diagnóstico deve ser feito com base em levantamento do quadro clínico e história de ingestão de alimentos suspeitos, entrevistando-se vítimas e comensais. Alimentos incriminados na investigação epidemiológica devem ser coletados e examinados para staphylococci. A presença de um grande número de enterotoxina estafilocócica é uma boa evidência de que o alimento contém toxina. Resultados positivos em doentes e no alimento confirmam o diagnóstico. Um número de métodos sorológicos para determinar a enterotoxigenicidade do S. aureus isolado de alimentos, bem como, métodos para separação e detecção de toxinas em alimentos têm sido desenvolvidos e utilizados para melhorar o diagnóstico da doença. Fagotipagem pode ser útil quando um staphylococci viável pode ser isolado de um alimento incriminado, de vítimas e de portadores suspeitos tais como manipuladores de alimentos. O isolamento de organismos de um mesmo fagotipo de fezes ou vômito de duas ou mais pessoas confirmam o diagnóstico. A recuperação de um largo número de staphilococci produtor de enterotoxina, de fezes ou vômitos de uma pessoa, também confirma o diagnóstico. 9. Tratamento - reposição hidroeletrolítica se necessário. 10. Alimentos incriminados - carnes e produtos cárneos; aves e ovos; saladas com ovos, atum, galinha, batata, macarrão; patês, molhos, tortas de cremes, bombas de chocolate e outros; sanduíches com recheios; produtos lácteos e derivados. São de alto risco os alimentos que requerem considerável manipulação para seu preparo e que permanecem em temperatura ambiente elevada e por muito tempo após sua preparação. Staphylococcus existem no ar, na poeira, em esgotos, água, leite, em superfícies e equipamentos, em humanos e animais. A intoxicação humana é provocada pela ingestão de enterotoxinas produzidas por algumas cepas de S. aureus, comumente porque o alimento permaneceu em temperatura quente inadequada, isto é, abaixo de 60 ° C (140 º F) ou em temperatura fria, porém, acima de 7,2 º C (45 º F). 11. Medidas de controle - 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas (interdição de produtos contaminados, verificação de práticas inadequadas nas cozinhas e da presença de portadores, manipuladores com ferimentos, medidas educativas, entre outras). Orientações poderão ser obtidas junto à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, no telefone é 0800-55-5466. 2) medidas preventivas – educação dos

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manipuladores de alimentos e conscientização sobre o risco da produção de alimentos em larga escala e dos fatores críticos que desencadeiam a produção da enterotoxina; orientações para rigorosa higiene e limpeza das cozinhas; controle de temperatura; limpeza das mãos e unhas; conscientização sobre o perigo de infecções em pele, nariz e olhos, etc.. 3) medidas em epidemias – investigação de surtos e determinação dos alimentos implicados e fatores contribuintes para o surto. Intervenção e mudança de práticas inadequadas de preparo de alimentos. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 184-187. 2. FDA/CFSAN (2003). Bad Bug Book. Sstaphylococcus aureus. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap3.html Texto organizado por na Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, março de 2003.

STREPTOCOCCUS SPP./ESTREPTOCOCCIAS

1. Descrição da doença - muitas variedades de estreptococos e grupos são causa de doença humana e dependendo das características do agente etiológico e do grupo, a enfermidade recebe denominações distintas. Dentre as mais comuns, destacam-se as infecções causadas por estreptococos do Grupo A e D. Estreptococos do Grupo A causam a "faringite estreptocócica", uma das infecções mais freqüentes em crianças na idade escolar e a "escarlatina" - habitualmente uma faringite acompanhada de erupções cutâneas típicas, além de outras infecções supurativas e septicêmicas. Sintomas como dor e irritação na garganta, dificuldade para engolir, febre alta, amigdalite, dor de cabeça, náusea, vômito, e mal-estar são comuns e ocasionalmente podem ocorrer erupções cutâneas. Já os estreptococos do Grupo D produzem uma síndrome clínica similar à intoxicação por Staphylococcus com diarréia, cólica abdominal, náusea, vômito, febre, calafrio e vertigem. A dose infectiva, através da ingestão de um alimento contaminado é provavelmente alta - maior que 107 organismos. A doença diarréica é aguda e auto-limitada. Outros

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grupos de estreptococos podem causar também surtos por infecções estreptocócicas através dos alimentos. As complicações são raras e a taxa de letalidade é baixa. 2. Agente etiológico - Streptococcus sp. Grupo A - uma espécie com 40 tipos antigênicos - S. pyogenes; Grupo D: cinco espécies - S. faecalis, S. faecium, S. durans, S. avium e S. bovis. 3. Ocorrência - as infecções pelo Grupo D são variáveis. No Brasil não há dados estatísticos sobre a freqüência da doença diarréica por estreptococos. É provavelmente subdiagnosticada e subnotificada. Infecções pelo Grupo A são mais comuns em crianças. 4. Reservatório - seres humanos. 5. Período de incubação - de 2 a 36 horas após a ingestão de alimentos contaminados por estreptococos do Grupo D. De 1 a 3 dias quando os estreptococos são do Grupo A. 6. Modo de transmissão - alimentos preparados sob precárias condições sanitárias ou por manipuladores doentes. Alimentos como leite não pasteurizado, sorvetes, ovos, lagosta, presunto, saladas de batata, pudins e pratos preparados com antecedência e deixados à temperatura ambiente por muitas horas podem transmitir tanto a bactéria do Grupo A quanto do Grupo D. Surtos de faringite eram comuns antes do advento do leite pasteurizado. 7. Susceptibilidade e resistência - todos os indivíduos são susceptíveis, independente da idade e raça. 8. Conduta médica e diagnóstico - cultura de fezes, sangue e alimento suspeito confirmam o diagnóstico para os estreptococos do Grupo D. Swab nasal e de orofaringe, de secreções purulentas, sangue, amostras de alimento e meio ambiente podem ser necessários para os estreptococos do Grupo A. 9. Tratamento - o tratamento é feito com antibióticos principalmente para as doenças causadas pelo Grupo A. 10. Alimentos incriminados - leite não pasteurizado, saladas e outros alimentos preparados por pessoas doentes. O alimento deve ser examinado por técnicas de enumeração seletiva e o resultado pode levar até 7 dias. A determinação dos grupos específicos é feita por teste de Lancefield - antisoro de grupo específico. 11. Medidas de controle - 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas (interdição de produtos sem pasteurização, medidas educativas entre outras). Orientações poderão ser obtidas junto à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, no telefone é 0800-55-5466. 2) medidas preventivas – orientações para o afastamento de manipuladores doentes e outras medidas educativas quanto ao preparo de alimentos; não ingerir leite e derivados não pasteurizados. 3) medidas em epidemias – investigação do surto e detecção das fontes de transmissão. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of

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Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 438-446. 2. FDA/CFSAN (2003). Bad Bug Book. Streptococcus spp. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap21.html Texto organizado pela Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, abril de 2003.

VIBRIO CHOLERAE/CÓLERA

1. Descrição da doença - doença infecciosa intestinal aguda, de transmissão predominantemente hídrica, que se caracteriza, em sua forma mais evidente, por diarréia aquosa súbita, profusa e sem dor, vômitos ocasionais, desidratação rápida, acidose e colapso circulatório. A infecção assintomática é muito mais freqüente do que a aparição do quadro clínico, especialmente no caso do biotipo El Tor, onde são comuns os casos leves, somente com diarréia, particularmente em crianças. Em casos graves não tratados, a pessoa pode morrer em horas e a taxa de mortalidade exceder 50%. Com tratamento adequado a taxa é menor que 1%. O vibrião colérico produz enterotoxina que parece ser totalmente responsável pela perda maciça de líquidos O V. cholerae, ao penetrar no intestino delgado, em quantidade suficiente para produzir infecção , inicia processo de multiplicação bacteriana, elaborando a enterotoxina que induz a secreção intestinal, associada à secreção de AMP-cíclico intestinal

2. Agente etiológico e toxina - o Vibrio cholerae, ao exame microscópico de esfregaços corados pelo método de Gram é um bacilo Gram negativo e se apresenta na forma de bastonete encurvado. É um bacilo móvel. Pertence ao gênero Vibrio e à família Vibrionaceae. Pode ser classificado em 2 biotipos: o clássico e El Tor. Dependendo da constituição antigênica o Vibrio cholerae O1 pode ser dividido em 3 sorotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima. Cepas toxigênicas destes microrganismos elaboram a mesma enterotoxina, de tal forma que o quadro clínico é semelhante. Em uma epidemia tende a predominar um tipo particular.

Toxina colérica: A enterotoxina colérica é a causa principal da diarréia maciça causada pelo V.cholerae. A patogênese da cólera está intimamente associada à produção e ação desta toxina sobre as células epiteliais do intestino delgado. Os bacilos penetram no organismo

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humano por via oral e, após ultrapassarem a barreira gástrica, colonizam o intestino delgado produzindo a toxina colérica, seu principal fator de virulência. Cada molécula da toxina colérica é constituída de cinco subunidades B e uma subunidade A. A subunidade B é responsável pela ligação da toxina a um receptor da célula intestinal e a subunidade A é a parte enzimaticamente ativa que atua sobre as células da mucosa intestinal provocando desequilíbrio hidroeletrolítico, resultando na secreção abundante de líquido isotônico.

3. Modo de transmissão - o Vibrio cholerae eliminado pela fezes e vômitos de pessoas infectadas, sintomáticas ou não, pode transmitir-se a outras pessoas de 2 modos:

transmissão indireta - via mais freqüente e responsável pelas epidemias. A ocorrência de casos é devida à ingestão de água ou de alimentos contaminados.

transmissão direta - menos freqüente, potencialmente pode ocorrer em ambiente domiciliar ou institucional, através das mãos contaminadas (do próprio infectado ou de alguém responsável por sua higiene pessoal ou de sanitários), levadas à boca.

4. Período de incubação - em geral de 2 a 3 dias, com extremos de apenas algumas horas até 5 dias.

5. Conduta médica e diagnóstico – a infecção pode variar desde a ausência de sintomas (mais freqüente) até à sintomatologia clássica que são os quadros mais graves. O quadro clássico de cólera corresponde aos casos com diarréia súbita e intensa, líquida (com aspecto de água de arroz), sem sangue, sem febre, acompanhada ou não de vômitos e cãibras musculares. Na ausência de tratamento adequado, a perda de água e eletrólitos pode que conduzir a estado de desidratação profunda.

A. a anamnese deve ser dirigida, buscando verificar a estada recente do paciente em regiões endêmicas ou epidêmicas ou a contato com pessoas recém-chegadas destas áreas, alimentos ingeridos no período, existência ou não de saneamento básico no local de moradia e condições de vida.

B. os exames laboratoriais consistem habitualmente do cultivo de fezes e/ou vômito, com o objetivo de isolar e identificar bioquimicamente o Vibrio cholerae, bem como, realizar sua caracterização sorológica.

C. o diagnóstico diferencial deve ser feito com:

a. As demais diarréias agudas de outras etiologias que podem evoluir com síndrome coleriforme, como por exemplo, as causadas por E.coli enterotoxigênica.

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b. Síndromes disenteriformes causadas por amebas e bactérias, enterite por vibriões não aglutináveis, febre tifóide e forma álgica da malária maligna ou tropical.

c. Diarréia por bactérias: E.coli, Shigella, Salmonella não Typhi, Campylobacter, Yersínia, etc..

d. Diarréia por vírus: Rotavírus, Adenovírus entéricos.

e. Diarréia por protozoários: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium. Podem também ser concomitantes à infecção pelo Vibrio cholerae.

f. Diarréia por helmintos: Strongylóides stercoralis e Schistossoma mansoni, na forma toxêmica.

g. Diarréia na AIDS.

h. Outras doenças de veiculação hídirca- alimentar: principalmente por S. aureus, C. botulinum e B. cereus.

6. Tratamento - o tratamento é simples e barato e deve ser administrado preferencialmente no local do primeiro atendimento. Em situações epidêmicas devem-se adequar os serviços de saúde para que atendam e tratem os doentes de sua área geográfica, evitando transferi-los. A prevenção dos óbitos está na dependência da qualidade e rapidez da assistência médica prestada, daí a importância da descentralização.

Os medicamentos antidiarréicos, antiespasmódicos e corticosteróides não devem ser usados.

- Hidratação: a base do tratamento para cólera é a reposição imediata de líquidos com volume suficiente de soluções hidroeletrolíticas para compensar a desidratação, acidose e hipocalemia. Formas leves e moderadas deve-se proceder à hidratação oral, com soro de reidratação oral (SRO)

- Antibioticoterapia: será reservada às formas graves da doença. O quadro abaixo apresenta as principais drogas e posologias:

Paciente Droga Posologia

Menores de 8 anos *SMX(50mg/kg/dia)+

TMP(10mg/kg/dia)

12 em 12 hs, por 3 dias

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8 anos ou mais Tetraciclina (500 mg/dose)

6 em 6 hs, por 3 dias

Gestantes e nutrizes Ampicilina (500 mg/dose)

6 em 6 hs, por 3 dias

Fonte: Manual de Tratamento da Cólera- M.S.

* SMX – Sulfametoxasol; TMP - Trimetoprima

7. Complicações - a doença pode provocar insuficiência renal aguda, aborto e parto prematuro, hipoglicemia ( mais grave em crianças), e outras complicações mais raras como, colecistite e úlcera de córnea. O atendimento rápido e adequado reduz a taxa de letalidade para menos de 1%.

8. Distribuição e freqüência da doença:

Casos suspeitos, confirmados e óbitos, segundo autoctonia,

Estado de São Paulo, 1991 a 1999*

Anos Suspeitos Autóctone Importado

Confirmados Óbitos Confirmados Óbitos

1991 168 - - 2 -

1992 674 - - 5 -

1993 4690 11 2 15 1

1994 5034 77 6 16 -

1995 1407 - - - -

1996 115 - - - -

1997 26 - - - -

1998 20 - - - -

1999 47 - - 1 -

Fonte: D.D.T.Hídrica/C.V.E./S.E.S.S.P.

*1999 – dados provisórios

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DADOS EPIDEMIA DE CÓLERA NO PAÍS – 1991- 1999

Ano Casos confirmados Óbitos

1991 2.103 33

1992 37.572 462

1993 60.340 670

1994 51.324 542

1995 4.954 96

1996 1.017 26

1997 2.927 50

1998 27.35 29

1999* 3.177 39

* dados até 16/06/99

Fonte: CENEPI/FUNASA/M.S.

Para obter mais dados consulte o documento "Sistema de Vigilância Epidemiológica da Cólera no Estado de São Paulo - Relatório Definitivo - 1996-1997", do CVE.

9. Conduta epidemiológica

9.1 - definição de caso:

a- suspeito: na fase pré-epidêmica (sem evidência de circulação do V. cholerae Pessoa proveniente da região endêmica que, no prazo máximo de 10 dias, apresente diarréia com fezes líquidas e sem sangue, de início súbito;

Pessoa comunicante de indivíduo que tenha chegado nos últimos 30 dias, de região endêmica ou epidêmica, que passe a apresentar diarréia com fezes líquidas e sem sangue, de início súbito;

Pessoa de idade maior ou igual a 5 anos que apresente diarréia com fezes líquidas e sem sangue, de início súbito.

Na fase epidêmica (com circulação comprovada do V. cholerae Qualquer pessoa, independente da idade, que apresente diarréia aguda.

b- confirmado por laboratório, qualquer paciente com diarréia do qual tenha sido isolado o V. cholerae das fezes ou vômito;

c- confirmado clínico-epidemiológico,

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em áreas sem evidência da circulação do V. cholerae: diarréia aquosa aguda, em indivíduos com 5 anos ou mais, provenientes de área com circulação do vibrião, desde que sua chegada tenha se dado até no máximo 10 dias e que exames laboratoriais não tenham evidenciado outra etiologia. Esse caso será considerado importado para a região onde foi atendido e autóctone para a de origem;

em áreas com circulação do V. cholerae: diarréia aquosa aguda, em indivíduos com 5 anos ou mais, desde que não haja diagnóstico clínico ou laboratorial de outra etiologia; crianças menores de 5 anos com diarréia aguda e história de contato com caso de cólera, nos últimos 10 dias, desde que não haja diagnóstico clínico ou laboratorial de outra etiologia;

9.2 - a notificação: o serviço que realizou o atendimento do caso suspeito deve comunicar, o mais rápido possível, o órgão de Vigilância Epidemiológica responsável por sua região ou à Central de Vigilância Epidemiológica, através do telefone 0800-555466 para que sejam desencadeadas as medidas de prevenção e interrupção da cadeia de transmissão da doença. As unidades de Vigilância Epidemiológica deverão comunicar imediatamente à Central do CVE, sem prejuízo da comunicação às demais instâncias do sistema.

9.3 - a investigação epidemiológica parte da notificação e deve responder à perguntas básicas como quem foi afetado, quando, onde e como foi contaminado, desencadeando as medidas de saúde pública necessárias. Preencher a Ficha Epidemiológica de Cólera e informar estes dados no sistema SINAN. Acionar a Vigilância Sanitária e os órgãos de Saneamento e Meio Ambiente para o desencadeamento de medidas de prevenção do alastramento da doença no meio ambiente. Existe ainda, em São Paulo, a Comissão Estadual de Controle e Prevenção da Cólera que acompanha o programa de controle e prevenção da cólera.

9.4 - acompanhamento do caso e vigilância de comunicantes: os cuidados e orientações aos familiares (comunicantes) são importantes para impedir o alastramento da cólera. Aos casos internados deve-se dispensar as precauções entéricas. A vigilância dos contatos deve ser feita durante 5 dias a partir da última exposição. Não se indica mais a quimioprofilaxia para os comunicantes domiciliares por esta ter se mostrado ineficaz.

O monitoramento ambiental, do Vibrio cholera em esgotos vem sendo realizado pela CETESB, em pontos críticos, previamente definidos por critérios epidemiológicos (em terminais rodoviários, portos, aeroportos, pontos de descanso de caminhoneiros, favelas, etc.) visando detectar sua presença e introduzir medidas precoces contra seu alastramento. Pode-se também implementar programas de monitoramento de alimentos, para rastreamento do V. cholerae com base em critérios epidemiológicos, especialmente em regiões onde há comércio de frutos do mar e pescados, pontos centralizados de distribuição de alimentos, etc.. As medidas educativas de higiene e preparo de alimentos tem efeito mais preponderante na prevenção.

(ver o Manual Integrado de Prevenção e Controle da Cólera- FNS/MS/Comissão Nacional de Prevenção de Cólera ou o Guia de Vigilância Epidemiológica - Capítulo 5 - FNS/MS - http://www.fns.gov.br/cenepi/GVE/GVE0502a.htm).

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10. Conduta sanitária - a Vigilância Sanitária deverá inspecionar a área onde ocorreram os casos ou o caso, em conjunto com os órgãos de saneamento e meio ambiente, para verificação dos sistemas de água para consumo humano, esgotamento sanitário, drenagem, coleta e disposição de lixo, visando garantir a proteção dos mananciais, qualidade das águas de abastecimento público, orientação às populações desprovidas dos sistemas de abastecimento público, orientações de higiene, limpeza e desinfecção de reservatórios domiciliares, outras orientações educativas relativas ao preparo e cocção de alimentos, desinfecção de verduras e frutas, cuidados pessoais de higiene, etc.. Os cuidados com os alimentos e a água são fundamentais. Medidas devem ser tomadas para garantir a pureza e tratamento da água para beber, lavar pratos, recipientes, etc.. Em regiões onde o abastecimento da água é público verificar se está sendo devidamente clorada. As medidas de higiene, preparo, manipulação e cocção dos alimentos, de proteção contra as moscas e contaminações devem ser divulgadas para a família e para toda a comunidade, para evitar o alastramento da cólera.

11. Diagnóstico Laboratorial: A atuação do laboratório na vigilância da cólera é essencial para: detectar a entrada do V. cholerae O1 em uma determinada área; monitorar sua presença contínua ou o seu desaparecimento; determinar a sensibilidade aos antimicrobianos e identificar a sua presença no meio ambiente. Considerando a existência de cepas de V.cholerae O1 não toxigênicas, cabe também ao laboratório demonstrar se a cepa isolada é toxigênica , especialmente na monitorização do meio ambiente.

Conduta laboratorial - o diagnóstico laboratorial da Cólera é dado pelo isolamento do Vibrio cholerae O1 de fezes recém emitidas. Como o sucesso da investigação laboratorial depende da coleta e transporte adequados das amostras fecais, são importantes as seguintes observações:

a) em relação ao caso 1. as amostras fecais devem ser coletadas logo após o início dos sintomas, pois o número de vibriões diminui drasticamente já no terceiro dia da doença. 2. as amostras fecais devem ser coletadas antes da antibioticoterapia, pois no período de algumas horas após a administração do antibiótico, há uma completa eliminação do vibrião das fezes. 3. as amostras fecais (fezes in natura) devem ser coletadas em frascos limpos de boca larga (preferencialmente esterilizados ou fervidos). Após a coleta, os frascos devem ser hermeticamente fechados para evitar o extravasamento do material.

se o tempo entre a coleta do material e o transporte do mesmo, ao laboratório, não exceder duas horas, as amostras poderão ser transportadas à temperatura ambiente;

se este prazo for superior a duas horas (prazo máximo de cinco horas ), o transporte deverá ser realizado sob refrigeração;

nos locais distantes, onde o prazo entre a coleta e o processamento do material ultrapassa cinco horas, deverá ser realizado um swab fecal. Para isso, mergulhar a parte inferior do swab nas fezes recém emitidas e coletadas no frasco, introduzindo, a seguir, o swab no meio de Cary Blair . O swab, após a coleta, deve ser introduzido no meio de cultura impedindo assim a dessecação do material. 4. a coleta de fezes diretamente do reto (swab

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retal) deverá ser realizada introduzindo o swab na ampola retal (2-4 cm). É importante assegurar-se de que matéria fecal foi coletada, principalmente se no momento da coleta, o paciente não estiver eliminando fezes. Considerando que o swab absorve apenas cerca de 0.1ml de material fecal e que convalescentes e pacientes assintomáticos eliminam um número pequeno de vibriões, o swab retal é menos satisfatório do que o swab fecal ou do que as fezes in natura.

O Manual de Vigilância Epidemiológica para Cólera - CVE, contém instruções adicionais para a coleta e transporte das amostras.

b) em relação aos alimentos 1) em alimentos e vegetais ácidos os vibriões sobrevivem pouco tempo. Permanecem vivos, no leite e em produtos lácteos, de 7 a 14 dias; em doces de leite, 1 a 2 dias; em alimentos e frutas conservadas sob refrigeração sobrevivem mais tempo do que aqueles mantidos em temperatura ambiente. Nos pescados e mariscos a sobrevivência é de 2 a 5 dias em temperatura ambiente e de 7 a 14 dias sob refrigeração. O V.cholerae pode ser veiculado por consumo de alimentos contaminados na origem (verduras e pescados crus) ou após sua cocção (qualquer alimento pronto para consumo e em especial, os não ácidos

2) na água, estudos ecológicos concernentes ao V. cholerae O1 mostram que essa bactéria está estreitamente relacionada com a água, na conformidade dos resultados a partir de experimentos laboratoriais e das observações de campo, efetuadas através de análises epidemiológicas.

Experimentalmente, o vibrião colérico pode sobreviver de 10 a 13 dias, em temperatura ambiente, e até 60 dias em água do mar, sob refrigeração. Em água doce, mais especificamente, água mineral engarrafada, sua sobrevivência atinge até 19 dias,

As observações em ambiente marinho assinalam a maior sobrevivência em águas costeiras e estuarinas, em contraposição às de alto mar. Esse fenômeno é importante, embora ainda não de todo explicado. Em águas doces superficiais, constata-se a existência de relação entre a presença de esgoto humano e o V. cholerae. Entretanto, o isolamento do vibrião, nas águas superficiais e de estuários, somente é possível quando a contaminação fecal é constante.

ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DO V.cholerae

O isolamento do V.cholerae, a partir da cultura direta das fezes e após enriquecimento em água peptonada alcalina, é feito em meio seletivo TCBS (tiossulfato,citrato,bile e sacarose). O diagnóstico será confirmado pela análise das características bioquímicas e sorológicas da cepa isolada.

Todos os laboratórios treinados para a realização do diagnóstico da cólera farão o isolamento utilizando os meios de cultura adequados e anti-soro polivalente O1. As cepas suspeitas de

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V.cholerae O1 deverão ser enviadas para o Instituto Adolfo Lutz que é o laboratório de referência, para confirmação do diagnóstico, determinação do sorotipo, da sensibilidade aos agentes antimicrobianos e da toxigenicidade, para os seguintes estados: Mato Grosso do Sul, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul

Considerando que na maioria dos casos de cólera, causada pelo biotipo El Tor do V.cholerae O1 , as manifestações clínicas se assemelham às das diarréias de outras etiologias, recomenda-se que todas as amostras provenientes de casos suspeitos de cólera, sejam submetidas também à pesquisa de outros enteropatógenos, tais como, Escherichia coli (EPEC, ETEC, EIEC) , Shigella, Salmonella , Ca

mpylobacter e Yersinia enterocolitica.

12. Conduta educativa 1) educação sanitária da população em geral, de produtores e manipuladores de alimentos (ver manipulação de alimentos, manipulador de alimentos, regras de ouro da OMS), donas de casas, merendeiras, ambulantes, etc., quanto à higiene, preparo e conservação dos alimentos e informações sobre a doença (ver folhetos, cartilha da cólera, informes técnicos, cartazes de condutas para médicos, e educação para a prevenção de cólera).

2) recomendações específicas de prevenção e cuidados para a população sobre:

Como tratar os alimentos :

verduras, legumes e frutas

Retirar as partes estragadas; Lavar em água tratada, retirando a terra e as sujidades; Em seguida, colocar de molho, numa solução de 1 colher das de sopa de água

sanitária a 2,5 % de concentração em 1 litro de água (ou 15 gotas do cloro - quando o produto disponível for em gotas), as folhas das verduras, legumes e frutas ainda com casca, por 30 minutos. Para evitar contaminações, recomenda-se não enxaguar.

Não utilize a solução clorada mais de uma vez; Adquirir água sanitária pura (sem outros produtos de limpeza como sabões, etc.) e

na concentração de 2,5 %, com a finalidade de desinfecção. O frasco deve ser escuro e com tampa, para evitar a perda de efeito do cloro, e deve ter registro no Ministério da Saúde; nome e endereço do fabricante; data de fabricação e prazo de validade. O mesmo é válido para os produtos em gotas. Não utilizar produtos vendidos a granel de procedência duvidosa.

leite e derivados

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Não consumir leite cru; Somente consumir leite pasteurizado; Os derivados do leite (queijo, manteiga, iogurtes) devem ser produzidos com leite

pasteurizados e devem ser conservados sob refrigeração; não consumir produtos de origem duvidosa.

Manter o leite na geladeira por no máximo 24 horas. Sempre ferver por 15 minutos antes de consumir.

carnes e aves

As carnes de boi, frango, suínos, linguiças, etc., devem vir de frigoríficos que estejam sob controle sanitário; nunca consuma produtos de origem duvidosa ou de abate clandestino.

O vibrião da cólera não se desenvolve em carnes ou peixes salgados ( tipo carne de sol, bacalhau, etc. );

Devem ser bem cozidas, fritas ou assadas; Nunca devem ser consumidas cruas.

pescados e frutos do mar

Não devem ser consumidos crus; Devem estar em bom estado de conservação; O vibrião colérico é destruído por cozimento durante 15 minutos; Conservá-los sempre sob refrigeração (parte superior do refrigerador).

Água

Beba somente água tratada; Nas regiões onde a água não é tratada, alguns cuidados são necessários:

Ferva a água durante 5 minutos e, depois de fria, agite-a bem; ou Adicione, para cada litro de água, 2 gotas de Hipoclorito de Sódio a 2,5 % (Cloro ),

que é distribuído nos centros de saúde, ou que pode ser comprado no comércio.

13. Bibliografia consultada e para saber mais da doença

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1. CNPC/MS. Cólera - Manual de Diagnóstico Laboratorial, Brasília, 1992. 2. CVE/SES-SP. Manual de Vigilância Epidemiológica - Cólera - Normas e Instruções, São

Paulo, 1992. 3. CVE/SES-SP. Sistema de Vigilância Epidemiológica da Cólera - Relatório Definitivo, 1996-

1997, São Paulo, 1998. 4. FNS/MS. Manual Integrado de Prevenção e Controle da Cólera. Brasília, 1994 5. FNS/MS. Guia de Vigilância Epidemiológica. CENEPI/FNS/MS, Brasília, 1998 -

http://www.fns.gov.br 6. OPAS/OMS. El control de las Enfermidades Transmisibles en el hombre. Editor Benenson,

A. S., 15 º Edição, Washington D.C., EUA, 1992. 7. US FDA/CFSAN. Vibrio cholerae. Bad Bug Book. http://www.fda.gov (procurar em Food e

em seguida em Bad Bug Book).

Equipe Técnica

Maria Bernadete de Paula Eduardo - CVE/SES-SP (Coordenação e Redação geral)

Maria Lúcia Rocha de Mello - CVE/SES-SP

Elizabeth Marie Katsuya - CVE/SES-SP

Neus Pascuet - IAL/SES-SP

Tânia Mara Ibelli Vaz - IAL/SES-SP

Célia Elisa Guarnieri - IIER/SES-SP

Kinue Irino- IAL/SES-SP

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VIBRIO VULNIFICUS

1. Descrição da doença - este organismo causa infecções em feridas, gastroenterites ou a síndrome conhecida como "septicemia primária". Infecções mais graves geralmente ocorrem em pessoas com comprometimento hepático, alcoolismo crônico ou hemocromatose e em imunodeprimidos. Nesses indivíduos o microrganismo atinge a corrente sangüínea, provocando o choque séptico, levando rapidamente à morte (cerca de 50% dos casos). Trombocitopenia é comum e muitas vezes há evidências de coagulação intravascular disseminada. Lesões na pele ou lacerações provocadas por corais, peixes, etc., podem ser contaminadas com o organismo através da água do mar. Mais de 70% das pessoas infectadas podem apresentar lesões de pele tipo bulbar. Pessoas saudáveis ao ingerirem V. vulnificus podem ter gastroenterite. A dose infectiva que causa gastroenterite em indivíduos saudáveis é desconhecida. Presume-se que menos de 100 organismos possam provocar septicemia em pessoas com doenças nas condições anteriormente descritas. 2. Agente etiológico - Vibrio vulnificus. É um patógeno oportunista, gramnegativo, halofílico, fermentador de lactose, encontrado em ambientes marinhos associado a várias espécies marinhas como planctons, frutos do mar (ostras, mexilhões, caranguejos) e peixes com barbatanas. Sua sobrevivência está ligada a fatores como temperatura, pH, salinidade, e aumento de resíduos orgânicos neste meio. 3. Ocorrência - casos esporádicos podem ocorrer nos meses quentes do ano. Não há dados sobre a freqüência do patógeno Brasil. 4. Reservatório - o meio ambiente marinho é seu habitat natural, bem como, várias espécies marinhas. 5. Período de incubação - início da gastroenterite entre 12 horas e 3 dias após a ingestão de alimentos crus ou mal cozidos. 6. Modo de transmissão - ingestão de produtos do mar crus ou mal cozidos ou contaminação de feridas com o microrganismo. 7. Susceptibilidade e resistência - susceptibilidade geral para indivíduos saudáveis que ingiram alimentos contaminados. Indivíduos com comprometimento hepático, imunodeprimidos e outras doenças graves podem apresentar a "septicemia primária". 8. Conduta médica e diagnóstico - isolamento do organismo em feridas, fezes diarréicas ou no sangue é diagnóstico da doença.

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9. Tratamento - hidratação oral ou endovenosa para indivíduos com gastroenterite que podem necessitar também de tratamento com antibióticos (tetraciclina é a droga de escolha). As lesões devem ser tratadas com antibiótico. Os indivíduos com doenças de base e complicações irão requer tratamentos específicos. 10. Alimentos associados - ostras, mexilhões e caranguejos consumidos crus ou mal cozidos. O método para isolamento do organismo no alimento é similar ao da cultura de fezes. 11. Medidas de controle - 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas e educativas. Orientações poderão ser obtidas junto à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, no telefone é 0800-55- 5466. 2) medidas preventivas – consumo de produtos adequadamente cozidos. Alerta para as pessoas com doenças graves e imunodeprimidos sobre o risco do consumo de produtos do mar crus. 3) medidas em epidemias – investigação dos surtos e identificação de fontes de transmissão; conscientização da população sobre os riscos de ingestão de produtos do mar crus. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 191. 2. FDA/CFSAN (2003). Bad Bug Book. Vibrio vulnificus. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap10.html Texto organizado pela Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, abril 2003.

YERSINIA ENTEROCOLITICA/YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS

1. Descrição da doença - Yersiniose é o nome atribuído a uma gastroenterite veiculada por alimentos e causada por duas espécies patogênicas do gênero Yersinia (Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis) que se caracteriza por diarréia aguda e febre (principalmente em crianças jovens), dor abdominal, linfadenite mesentérica aguda simulando apendicite (em crianças mais velhas e adultos), com complicações em alguns casos como eritema nodoso (em cerca de 10% dos adultos, principalmente mulheres), artrite pós-infecciosa (50% dos adultos infectados) e infecção sistêmica. Diarréia sanguinolenta pode ocorrer em 10 a 30% das crianças infectadas por Y. enterocolitica. A bactéria pode causar também infecções em outros locais como feridas, juntas e trato urinário. Uma terceira espécie patogênica, a Y. pestis, agente causal da "peste" e geneticamente similar à Y. pseudotuberculosis, infecta humanos por outras vias que não o alimento.

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2. Agente etiológico - Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis são bacilo gram-negativo. Y. enterocolitica não faz parte da flora normal humana, mas, tem sido isolada, freqüentemente, de fezes, feridas, escarro e linfonodos mesentéricos de seres humanos. Y. pseudotuberculosis tem sido isolada do apêndice doente de humanos. Ambas espécies são encontradas em animais como porcos, pássaros, esquilos, gatos e cachorros. Somente a Y. enterocolitica foi detectada em meio ambiente (lagos, tanques) e alimentos (carnes, sorvetes e leite). A dose infectiva permanece ainda desconhecida. 3. Ocorrência - de distribuição mundial, mais comum no norte da Europa, Escandinávia e Japão, porém, não muito freqüente. Estimativas apontam para a ocorrência de cerca de 17 mil casos, anualmente, nos Estados Unidos. No Brasil, não há dados. 4. Reservatório - animais, principalmente o porco, que carrega a Y. enterocolitica na faringe, especialmente no inverno. A Y. pseudotuberculosis é encontrada em várias espécies de aves e mamíferos, incluindo-se os roedores e outros pequenos mamíferos. 5. Período de incubação - provavelmente 3 a 7 dias; geralmente menos que 10 dias. 6. Modo de transmissão - transmissão fecal-oral através da água e alimentos contaminados, ou por contato com pessoas ou animais infectados. A Y. enterocolitica tem sido isolada de uma grande variedade de alimentos, mais comumente de produtos a base de carne suína. Devido a sua capacidade de se multiplicar sob condições de refrigeração e microaerofilia, aumenta-se o risco de adquirir a infecção quando carnes armazenadas em embalagens plásticas à vácuo são consumidas mal cozidas. Transmissão hospitalar tem sido relatada, assim como, transmissão transfusional devido a sangue de doadores assintomáticos ou que tiveram gastroenterite leve. 7. Susceptibilidade e resistência - crianças, indivíduos debilitados ou imunodeprimidos e idosos. 8. Conduta médica e diagnóstico - o diagnóstico é firmado pelo isolamento do microrganismo em cultura de fezes. A Yersinia pode também ser isolada de sangue ou vômito e do apêndice, quando da apendicectomia. Diagnóstico sorológico é possível através de teste de aglutinação ou ELISA. Yersionioses têm sido freqüentemente diagnosticadas erroneamente como Doença de Crohn (enterite regional) ou como apendicites, levando à desnecessárias apendicectomias. 9. Tratamento - estes microrganismos são sensíveis a vários antibióticos, mas são resistentes geralmente à penicilina e seus derivados. Hidratação oral ou endovenosa pode ser necessária para os sintomas da gastroenterite. Antibióticos estão definitivamente indicados nas septicemias e outras doenças invasivas. Os aminoglicosídeos são os antibióticos de escolha (somente para a septicemia), bem como, a associação sulfametoxazol/trimetoprim (SMX/TMP). Ciprofloxacin e tetraciclinas também se mostram eficazes. 10. Alimentos associados - cepas de Y. enterocolitica podem ser encontradas em carnes suína, bovina, de carneiro, etc., em ostras, peixes e leite cru. O exato mecanismo de contaminação ainda é desconhecido. Entretanto, a

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prevalência deste organismo no solo e na água e em animais como porcos, esquilos e outros roedores oferece as condições para a contaminação dos alimentos, especialmente, em locais com precárias condições sanitárias, técnicas impróprias de esterilização, práticas inadequadas de preparo de alimentos, armazenamento incorreto de matéria-prima, dentre outros fatores. 11. Medidas de controle - 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas, medidas educativas e outras. Orientações poderão ser obtidas junto à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, no telefone é 0800-55-5466. 2) medidas preventivas – boas práticas de preparo dos alimentos, especialmente, evitar o consumo de carnes cruas ou mal cozidas e leite não pasteurizado. Orientação quanto à lavagem das mãos para os preparadores de alimentos especialmente ao manipular carne de porco e quanto à contaminação cruzada. Proteção dos alimentos e da água contra roedores e outros animais para evitar a contaminação fecal. Ingerir água tratada. No abate de suínos remover cabeça e pescoço para evitar a contaminação da carne pela faringe que é altamente colonizada pelo patógeno. 3) medidas em epidemias – investigação do surto e identificação das fontes de transmissão para controle e prevenção. Precauções devem ser tomadas em relação à pacientes no hospital ou às crianças em creches. Manipuladores de alimento doentes devem ser afastados. Surtos de "apendicites" devem ser notificados e investigados, mesmo na ausência de identificação do agente etiológico, buscando-se uma provável fonte alimentar ou contato com animais. 12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença 1. AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995, p. 524-527. 2. FDA/CFSAN (2003). Bad Bug Book. Yersinia enterocolitica. URL: http://www.cfsan.fda.gov/~mow/chap5.html Texto organizado pela Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, abril de 2003.