Manual de

Boas Prticas de Hemodilise

(a que se refere o n. 4 do artigo 7. do Decreto-Lei n. 505/99, de 20 de Novembro, com a redaco dada pelo Decreto-Lei n. 241/2000, de 26 de Setembro).

1

A Listagem e definio das nomenclaturas das tcnicas dialticas, das suas variedades e dos equipamentos especficos para a sua execuo 1 - Hemodilise e tcnicas afins - classificao simplificada, limitada s modalidades em uso na actualidade: a) Hemodilise convencional I) Caractersticas: Uso de filtros (dialisadores) de baixa permeabilidade/fluxo, celulsicos ou sintticos. II) Equipamento: i) Monitor bomba de sangue, detector de ar no circuito de sangue, detector de hemoglobina na soluo dialisante, monitorizao das presses "venosa" e "arterial", monitorizao da condutividade e da temperatura da soluo dialisante, clampagem automtica das linhas de sangue se detectadas situaes anmalas no circuito de sangue e passagem automtica a by pass do dialisante em situaes anmalas deste circuito. Desejveis controlo e programao da ultrafiltrao e dialisante com bicarbonato. ii) Dialisador membrana celulsica ou sinttica de baixo fluxo/baixa permeabilidade ndice de ultrafiltrao (IUF) < 20 ml/h/mmHg e clarificaes de beta2microglobulina (2m) < 20 ml/min e de vitamina B12 (VitB12) < 80 ml/min. iii) Linhas de circuito extracorporal adequadas ao monitor e tcnica utilizada. iv) Soluo dialisante soluo composta a partir de solues concentradas. Na hemodilise com dialisante com bicarbonato utilizam-se uma acdica e outra de bicarbonato. b) Hemodilise de alta eficcia I) Caractersticas:

2

Uso de filtros (dialisadores) de baixa permeabilidade/fluxo, mas de alta eficincia; Monitores com dialisante com bicarbonato; Dbitos de sangue efectivos > 300ml/min; Dbitos de dialisante > 500ml/min. II) Equipamento: i) Monitor bomba de sangue, detector de ar no circuito de sangue, detector de hemoglobina na soluo dialisante, monitorizao das presses "venosa" e "arterial", monitorizao da condutividade e da temperatura da soluo dialisante, clampagem automtica das linhas de sangue se detectadas situaes anmalas no circuito de sangue e passagem automtica a by pass do dialisante em situaes anmalas deste circuito. Desejveis controlo e programao da ultrafiltrao e obrigatrio o dialisante com bicarbonato. ii) Dialisador membrana celulsica ou sinttica de baixo fluxo/baixa permeabilidade IUF < 20 ml/h/mmHg e clarificaes de 2m < 20 ml/min e de VitB12 < 80 ml/min e alta eficincia KoA ureia > 700 ml/min. iii) Linhas de circuito extracorporal adequadas ao monitor e tcnica utilizada. iv) Soluo dialisante soluo composta a partir de duas solues concentradas - uma acdica e outra de bicarbonato. c) Hemodilise de alto fluxo I) Caractersticas: Filtros (dialisadores) de alta permeabilidade/alto fluxo; Monitores com dialisante com bicarbonato, preferencialmente em p seco, e com ultrafiltrao controlada programvel. II) Equipamento: i) Monitor bomba de sangue, detector de ar no circuito sanguneo, detector de hemoglobina na soluo dialisante, monitorizao das presses "venosa" e "arterial", monitorizao da condutividade e da 3

temperatura da soluo dialisante, dialisante com bicarbonato e de dbito programvel, clampagem automtica das linhas de sangue se detectadas situaes anmalas no circuito de sangue e passagem automtica a by pass do dialisante em situaes anmalas deste circuito. O controlo e a programao da ultrafiltrao so obrigatrios. (so) tambm obrigatrio(s) ultrafiltro(s) para a soluo dialisante que garanta(m) as suas esterilidade e apirogenicidade. ii) Dialisador de alto fluxo/alta permeabilidade IUF 20 ml/h/mmHg e clarificaes de 2m 20 ml/min e de VitB12 80 ml/min; iii) Linhas do circuito extracorporal adequadas ao monitor e tcnica utilizada. iv) Soluo dialisante soluo geralmente composta pelo monitor a partir de duas solues concentradas - uma acdica e outra de bicarbonato. d) Hemodiafiltrao I) Caractersticas: Filtros (dialisadores) de alta permeabilidade/alto fluxo; Monitores com dialisante de bicarbonato em p seco e com ultrafiltrao controlada programvel; Infuso de lquido de reposio comercial ou produzido on line pelo monitor de dilise, que, nestas circunstncias, deve dispor de um duplo ultra-filtro para garantir a qualidade bacteriolgica da soluo de dialisante e do fluido de substituio; Volume de reposio 50 ml/min. II) Equipamento: i) Monitor bomba de sangue, detector de ar no circuito sanguneo, detector de hemoglobina na soluo dialisante, monitorizao das presses "venosa" e "arterial", monitorizao da conductividade e da temperatura da soluo dialisante, dialisante com bicarbonato e de dbito programvel, clampagem automtica das linhas de sangue se detectadas situaes anmalas no circuito de sangue e passagem 4

automtica a by pass do dialisante em situaes anmalas deste circuito. O controlo e a programao da ultrafiltrao so obrigatrios. (so) tambm obrigatrio(s) ultrafiltro(s) para a a soluo dialisante que garanta(m) as suas esterilidade e apirogenicidade. Obrigatrio mdulo de hemofiltrao com controlo automtico da ultrafiltrao e da reposio de volume. ii) Dialisador de alto fluxo/alta permeabilidade IUF 20 ml/h/mmHg, clarificaes de 2m 20 ml/min e de VitB12 80 ml/min. iii) Linhas de circuito extracorporal adequadas ao monitor e tcnica concentradas uma acdica e outra de bicarbonato. v) Soluo de reposio de volume ultrafiltrado infuso de lquido de reposio comercial ou produzido on line pelo monitor de dilise. Neste ltimo caso, o monitor deve dispor de ultrafiltro(s) que garanta(m) a esterilidade e a apirogenicidade da soluo. e) Hemofiltrao I) Caractersticas: Filtros de alta permeabilidade/alto fluxo; Ausncia de lquido dialisante; Monitores com ultrafiltrao controlada programvel; Infuso de lquido de reposio comercial ou produzido on line pelo monitor de dilise, que, nestas circunstncias, deve dispor de um duplo ultra-filtro para garantir a qualidade bacteriolgica da soluo de dialisante e do fluido de substituio; Volume de reposio 48 litros (L) por sesso ou, pelo menos, igual ao dobro do volume de gua corporal. II) Equipamento: i) Monitor bomba de sangue, detector de ar no circuito sanguneo, detector de hemoglobina no circuito de ultrafiltrado, monitorizao 5 utilizada. iv) Soluo dialisante soluo composta a partir de duas solues

das presses "venosa" e "arterial", clampagem automtica das linhas de sangue se detectadas situaes anmalas no circuito de sangue e suspenso automtica da ultrafiltrao em situaes anmalas do circuito de ultrafiltrado. O controlo e a programao da ultrafiltrao so obrigatrios. Obrigatrio mdulo de hemofiltrao com controlo automtico da ultrafiltrao e da reposio de volume. ii) Dialisador de alto fluxo/alta eficincia/alta permeabilidade IUF 20 ml/h/mmHg e clarificaes de 2m 20 ml/min e de VitB12 80 ml/min. iii) Linhas de circuito extracorporal adequadas ao monitor e tcnica iv) Soluo dialisante ausente nesta tcnica. v) Soluo de reposio de volume ultrafiltrado infuso de lquido de reposio comercial ou produzido on line pelo monitor de dilise. Neste ltimo caso, o monitor deve dispor de ultrafiltro(s) que garanta(m) a esterilidade e a apirogenicidade da soluo. 2 - Dilise peritoneal - tcnica de depurao extra-renal que utiliza o peritoneu como membrana dialisante: a) Dilise peritoneal manual I) Caractersticas: As trocas de soluo dialisante so feitas manualmente. II) Modalidades: i) DPCA (dilise peritoneal contnua ambulatria) o doente apresenta dialisante. ii) Modalidades manuais descontnuas caracterizadas por haver perodos em que o peritoneu permanece sem soluo dialisante. permanentemente soluo dialisante na cavidade peritoneal. O adulto faz trs a cinco trocas por dia de soluo utilizada.

6

III) Equipamento: A tcnica executada a partir de sistemas de uso nico esterilizado que incluem saco da soluo dialisante, sistema de transferncia com conector ao cateter, tampa e saco para drenagem do efluente peritoneal. So fornecidos esterilizados. utilizado um dispositivo aquecedor de sacos para a temperatura pretendida. b) Dilise peritoneal automatizada I) Caractersticas: As trocas de soluo dialisante so processadas por um dispositivo automtico (cicladora). II) Modalidades: i) DPCC (dilise peritoneal contnua cclica) so efectuadas vrias trocas contnuas num perodo de sete a onze horas , mantendo no intervalo de repouso soluo dialisante na cavidade peritoneal, ii) DPCC de alta dose em doentes de grande massa corporal e (ou) sem funo renal residual necessria uma ou mais trocas para alm do referido no pargrafo anterior e que podem, tambm, ser feitas pela cicladora. iii) DPIA (dilise peritoneal intermitente automatizada) so efectuadas vrias trocas contnuas num perodo de sete a onze horas e durante o intervalo de repouso o doente permanece com a cavidade peritoneal sem soluo dialisante. iv) DPI (dilise peritoneal intermitente) o doente efectua duas a trs sesses semanais de 20 L 40 L de trocas. III) Equipamento: A tcnica executada, tambm, a partir de sistemas de uso nico esterilizado que incluem saco da soluo dialisante, sistema de transferncia com conector ao cateter, tampa e saco para drenagem do efluente peritoneal. No entanto, as trocas so executadas

7

automaticamente por uma mquina cicladora a que se adaptam os sistemas de transferncia. As funes da cicladora so: i) Drenar e infundir soluo dialisante segundo volumes e ritmos programveis; ii) Alarmar, mediante dispositivos apropriados, em casos de infuso ou drenagem lentas ou incompletas e com sistema de bloqueio de infuso em caso de drenagem incompleta; iii) Aquecer a soluo dialisante; iv) Quantificar e registar os balanos hdricos.

8

B Listagem de equipamento mnimo tcnico e no tcnico para cada tipo de unidade 1 - Equipamento tcnico: a) Nas unidades de hemodilise centrais, perifricas e de cuidados aligeirados I) Monitores de hemodilise incluindo monitores com mdulo de unipuno por dupla bomba na proporo de pelo menos 1 por cada 10 monitores. II) Cadeires reclinveis ou camas articuladas (nas unidades centrais obrigatria a existncia de camas). III) Esfigmomanmetros na proporo de pelo menos 1 por cada 4 monitores. IV) Termmetro. V) Leitor rpido de glicemia. VI) Balana para deficientes motores. VII) Biombo. VIII) Cadeira rodada. IX) Material para cumprimento das normas de asspsia. X) Sistema de distribuio central ou porttil de oxignio (mnimo: duas garrafas). XI) Electrocardigrafo.

9

XII) Bomba infusora. XIII) Carro de urgncia contendo o equipamento e a medicao necessrios, de acordo com o estado da arte, para realizao de tcnica de suporte avanado de vida. XIV) A medicao existente na unidade dever ser definida pelo director clnico considerando-se como recomendvel: i) Antiarrtmico; ii) Amina pressora; iii) Broncodilatador; iv) Anticonvulsivante; v) Antialrgico; vi) Antihipertensor; vii) Antipirtico; viii) Antibioterapia endovenosa; ix) Insulina; x) Medicao para tratamento de complicaes clssicas da hemodilise; xi) Fibrinoltico (fornecimento gratuito unidades perifrica pelo hospital de articulao).NOTA: a medicao de venda exclusiva hospitalar dever ser adquirida no hospital de articulao com a unidade perifrica ou no hospital da rea geogrfica da unidade.

XV) Frigorfico exclusivo de armazenamento de medicamentos. XVI) Armrio ou dependncia exclusivo de armazenamento de medicamentos que garanta temperaturas adequadas de conservao. XVII) Equipamento para tratamento de gua para hemodilise (ver captulo C nmero 4).

10

XVIII) Situaes particulares: i) Nas unidades de hemodilise domiciliria tm que existir: Pontos I) a V) (no obrigatrio monitor de dupla bomba e balana para deficientes motores) e frigorfico. ii) Unidades de isolamento: Quando integradas numa unidade de hemodilise exclusivo o material referido nos pontos I) a VI) e o laringoscpio e autoinsuflador manual contidos no ponto XIII); podem partilhar os restantes pontos; Quando no integradas devem cumprir todos os requisitos de I) a XVII). iii) Unidades peditricas: Devem dispor de equipamento tcnico adequado ao doente peditrico; devem dispor de material ldico e didctico nas zonas de permanncia dos doentes. b) Nas unidades de dilise peritoneal I) Material de ensino. II) Cicladora. III) Solues dialisantes. IV) Equipamento para realizao de permutas. V) Balana para pesagem dos sacos de dialisante. VI) Sistema de aquecimento do dialisante; VII) O equipamento descrito em 1 a) III a XVI. VIII) Nas unidades mistas o equipamento descrito 1 a) III a XVI pode ser partilhado.

11

2 - Equipamento no tcnico: a) Nas unidades de hemodilise centrais, perifricas e de cuidados aligeirados I) Gerador elctrico autnomo que fornea energia durante, pelo menos, seis horas aos dispositivos de tratamento, incluindo os dispositivos de purificao da gua, e que garanta a iluminao das zonas de tratamento. II) Quadro elctrico da sala de hemodilise com disjuntor diferencial para cada monitor de amperagem adequada. III) Iluminao de emergncia em toda a unidade, nomeadamente nas zonas de tratamento e de consulta, nos vestirios, nos sanitrios e nos acessos ao exterior. IV) Climatizao adequada das zonas pblicas, zonas de tratamento, zonas destinadas a doentes e ao pessoal e das outras instalaes que o exijam, designadamente a instalao do tratamento de gua. V) Segurana contra incndios e intruso. VI) Indicadores luminosos dos acessos ao exterior. VII) Rede telefnica ligada ao exterior. VIII) Rede telefnica interna ou similar sempre que houver mais de uma sala de hemodilise ou quando a unidade, pela sua dimenso, o exigir. IX) Sistema de telecomunicaes por procura automtica do

destinatrio. X) Cacifos individuais para os doentes.

12

XI) Sistema de lavagem das mos na sala de hemodilise ou em diviso anexa. XII) Sistemas de secagem das mos por vento ou toalhetes rejeitveis. XIII) Adequado sistema de acondicionamento e destino final de resduos, nos termos da legislao em vigor. b) Nas unidades de hemodilise domiciliria O equipamento referido nas alneas II), VII), IX) e XIII) da alnea a) para as unidades centrais, perifricas e de cuidados aligeirados. c) Nas unidades de dilise peritoneal O equipamento referido nas alneas III) a XIII) da alnea a) para as unidades centrais, perifricas e de cuidados aligeirados. d) Nas unidades mistas Idntico ao referido na alnea a) para as unidades centrais, perifricas e de cuidados aligeirados.

13

C Instruo sobre a gua para hemodilise, designadamente o seu armazenamento, a sua purificao e a sua garantia de qualidade, sobre o concentrado de distribuio central para hemodilise e sobre o dialisante 1 So objectivos de uma unidade de tratamento de gua para hemodilise: a) Garantir um grau de purificao de gua para preparao de dialisante em condies que respeitem escrupulosamente os padres a seguir definidos; b) Preveno da ocorrncia de acidentes agudos resultantes do mau funcionamento do equipamento ou do seu desgaste precoce atravs de medidas de deteco de avarias e de controlo de qualidade. 2 Parmetros de qualidade da gua para hemodilise, do concentrado de distribuio central para hemodilise e do dialisante:

14

Quadro 1

gua para hemodilise tcnicas afinsNveis mximos admitidos Slidos totais dissolvidos (TDS) Condutividade 15ppm 27 microS/cm

Soluto Alumnio Amnia Antimnio Arsnio Brio Berlio Cdmio Clcio Chumbo Cloraminas Cloreto Cloro livre Cobre Crmio Cianeto Ferro Fluoreto Magnsio Mercrio Nitrato (expresso em N) Potssio Prata

Concentrao mxima (mg/l) 0,004 0,2 0,006 0,005 0,1 0,0004 0,001 2 0,005 0,1 50 0,1 0,1 0,014 0,02 0,02 0,2 2 0,0002 2 2 0,005 15

Selnio Sdio Sulfato Tlio Zinco

0,09 50 50 0,002 0,1

Unidades formadoras de colnias (UFC) Fungos e leveduras Endotoxinas bacterianas (LAL)

< 100/ml < 10/ml < 0,25 UI/ml

Quadro 2

Concentrado de distribuio central para hemodiliseNveis mximos admitidos Unidades formadoras de colnias (UFC) Endotoxinas bacterianas (LAL) < 100/ml < 0,5 UI/ml

Quadro 3

Dialisante para hemodilise convencionalNveis mximos admitidos Unidades formadoras de colnias (UFC) Endotoxinas bacterianas (LAL) < 100/ml < 0,25 UI/ml

16

Quadro 4

Dialisante para hemodilise de alto fluxo e hemodiafiltraoNveis mximos admitidos Unidades formadoras de colnias (UFC) Endotoxinas bacterianas (LAL) 0,1/ml < 0,03 UI/ml

NOTA: nas unidades onde so praticadas tcnicas de dilise de alto fluxo ou hemodiafiltrao/hemofiltrao on line ter-se- que proceder instalao de ultrafiltros que garantam no s a esterilidade mas, tambm, a apirogenicidade do dialisante.

3 Seleco do equipamento de uma unidade de tratamento de gua: a) Definio das caractersticas da gua bruta disponvel na zona de instalao da unidade de hemodilise junto das entidades fornecedoras da gua de consumo dever-se- obter as informaes e estabelecer os protocolos a seguir discriminados: I) Qualidade mdia da gua fornecida; II) Perfis de pior qualidade e sua incidncia sazonal; III) Identificao do(s) responsvel(eis) pelo controlo da qualidade de gua; IV) Estabelecimento de um protocolo de intercmbio regular de informao escrita; V) Forma de contacto mtuo urgente (responsvel pela entidade fornecedora de gua e responsvel pela unidade de hemodilise) para informaes relativas a qualquer alterao inesperada da qualidade da gua bem como dos procedimentos no seu tratamento;

17

b) Co-responsabilizao sanitria das administraes regionais de sade (ARS) as ARS devem participar em protocolos que promovam a cooperao entre as unidades de dilise e as entidades fornecedoras de gua ou suas transportadoras em situao de recurso; c) Definio das necessidades mximas de quantidade e de presso de gua estas especificaes dependem das dimenses e dos procedimentos a praticar nas unidades de hemodilise a instalar, devendo essas necessidades ser sempre sobrevalorizadas em, pelo menos, 25%; d) Seleco do equipamento a seleco do equipamento necessrio feita em funo das alneas a), b) e c); e) Seleco do fornecedor na seleco do fornecedor do equipamento dever-se- ter em considerao a qualidade e quantidade de especificaes das condies de funcionamento e as garantias de apoio tcnico e de fornecimento do material de manuteno. 4 Equipamento e instalao de uma unidade de tratamento e distribuio de gua: a) Instalaes o local de instalao da unidade de tratamento de gua deve dispor de climatizao de forma a garantir o cumprimento das condies exigidas para o bom funcionamento dos equipamentos a instalar e para a no adulterao da qualidade da gua produzida. No deve receber luz natural e a temperatura ambiente deve permanecer volta dos 23C e, sempre, entre os 15 e os 30C. Dever-se- ter em conta a necessidade de se tratar de um local isolado, de acesso restrito ao pessoal tcnico encarregado da manuteno da unidade e aos elementos responsveis pelo controlo de qualidade da hemodilise no Centro. b) Definio dos elementos do equipamento a definio da constituio e da especificao dos elementos necessrios para a instalao de um sistema de tratamento de gua eficaz em determinada regio depende da avaliao criteriosa da qualidade da gua fornecida pela entidade 18

abastecedora e das necessidades de dbitos, de volumes e de presses. No , assim, possvel definir um modelo universal. Todavia, e sem prejuzo do atrs referido, considera-se equipamento mnimo de uma unidade-tipo os elementos a seguir enumerados: I) Cisterna ou tanque de sedimentao deve obedecer aos seguintes requisitos: i) Capacidade que assegure o armazenamento de gua no tratada necessria para um turno de tratamento (volume de gua tratada necessria + volume de gua rejeitada pelo sistema de processamento); ii) Revestimento interior em material inerte e resistente aco corrosiva do cloro; iii) Fundo em declive que garanta uma fcil drenagem e limpeza dos produtos sedimentados; iv) Tomada de gua acima da zona de sedimentao (geralmente 20 a 30 cm acima do ponto mais alto do fundo). II) Sistema de cloragem, com: i) Depsito de cloro com capacidade mnima para as necessidades de dois dias de funcionamento da unidade; ii) Determinao regular ou contnua da concentrao de cloro na gua; iii) Bomba injectora. III) Filtro de sedimento o nmero de unidades, a sua disposio e as suas especificaes dependem das necessidades da unidade e da qualidade da gua fornecida pela rede de abastecimento. IV) Descalcificador o referido no ponto III) , tambm aqui, aplicvel. Geralmente, para guas moles, basta uma unidade (desde que possua a produo necessria) e, para guas duras, recomendvel possuir duas unidades dispostas em srie.

19

V) Filtro de carvo nmero de elementos e disposio adaptados s necessidades da unidade ( recomendvel a existncia de dois filtros de carvo). VI) Filtro de partculas destina-se, sobretudo, reteno de partculas libertadas pelo filtro de carvo. A sua malha deve ser, no mximo de 5 sendo, porm, prefervel inserir outro em srie com malha de 1 . VII) Osmose inversa deve obedecer aos seguintes requisitos: i) Fluxo mximo de gua produzida igual ou superior a 125% das necessidades mximas da unidade em gua tratada; ii) Taxa de rejeio > 90%; iii) gua produzida com as caractersticas discriminadas no Quadro 1. VIII) Sistema de distribuio de gua tratada no sistema de distribuio de gua tratada dever-se- ter em particular ateno o seguinte: i) A tubagem deve ser constituda por material inerte (por exemplo: ao inoxidvel, vidro, propiletileno, cloreto de polivinil PVC) que garanta a ausncia de libertao de ies contaminantes da gua e seja compatvel com os produtos utilizados na limpeza e desinfeco; ii) As bombas e os manmetros de presso devero, tambm, ser constitudos por material inerte e resistente aos desinfectantes; iii) Todas as conexes devero ser feitas por mtodo mais adequado (por exemplo: soldadura ou juno prpria para o ao inoxidvel, fuso ou juno prpria para o vidro, soldadura ou juno prpria para o propiletileno, colagem para o cloreto de polivinil PVC), a fim de reduzir o risco de crescimento bacteriano; iv) O sistema de distribuio de gua no dever conter espaos sem circulao permanente de gua. O recurso a um sistema de retorno uma soluo comummente adoptada para, de uma forma mais econmica, possibilitar o estabelecimento de uma circulao permanente de gua. 20

NOTA: o depsito ou tanque de gua tratada deve ser evitado, se possvel; caso se entenda ser absolutamente imprescindvel, a concepo do sistema de tratamento de gua deve incluir uma segunda OI ou ultrafiltro, instalado aps o referido depsito, que alimente directamente os monitores de hemodilise; neste ltimo contexto, o tanque de armazenamento de gua tratada deve obedecer aos seguintes requisitos:

i) Ser de (ou revestido interiormente por) material inerte e resistente aos produtos desinfectantes/esterilizantes utilizados; ii) Estar protegido do contacto com o ar (arejamento com filtros bacterianos); iii) Possuir uma configurao da sua base que garanta uma fcil drenagem dos produtos acumulados; iv) No ser sobredimensionado em relao s necessidades da unidade, de forma a minorar os riscos de crescimento bacteriano que a estagnao de gua comporta (no mnimo duas renovaes totais de gua tratada por dia. 5 Concentrado de distribuio central para hemodilise: Nas unidades com distribuio central de concentrado: a) Desaconselha-se a distribuio centralizada de bicarbonato lquido. b) A produo de concentrado cido deve ser validada e controlada de acordo com indicao do fornecedor, nomeadamente no que respeita verificao do pH e densidade do concentrado aps a sua produo. c) No circuito de distribuio do concentrado para hemodilise deve existir um sistema de ultrafiltrao que garanta os requisitos de qualidade microbiolgica referidos no Quadro 2.

21

6 - Unidades individuais de tratamento de gua: Nestas unidades, so exigidos, pelo menos, os seguintes elementos: a) Filtro de sedimento; b) Descalcificador; c) Filtro de carvo; d) Filtro de partculas; e) Osmose inversa. 7 Manuteno e controlo de uma unidade de tratamento de gua: a) Regulamentos e protocolos em local de fcil acesso a todo o pessoal envolvido no processo de tratamento de gua devero existir as seguintes informaes escritas: I) Marca, fornecedor e assistncia relativamente a cada um dos componentes do sistema de tratamento de gua; II) Explicitao da durao tpica de cada componente e forma de recuperao funcional substituio versus regenerao; III) Explicitao dos desinfectantes/esterilizantes e concentraes adequadas a cada componente; IV) Forma de resoluo de anomalias de funcionamento de cada componente, incluindo tcnico ou entidade a contactar; V) Protocolo pormenorizado dos testes a realizar e sua periodicidade;

22

VI) Protocolo pormenorizado das desinfeces a efectuar, incluindo periodicidade, tipo e concentraes de desinfectantes a utilizar.NOTA: a desinfeco deve ser realizada sempre que o nmero de UFC atinja 50% do nvel mximo admitido; independentemente destas situaes, recomendvel a desinfeco mensal da OI e do sistema de distribuio de gua tratada.

b) Controlo de qualidade na unidade o funcionamento de cada componente do sistema de tratamento de gua dever ser testado diariamente como forma de garantir que a qualidade da gua no sofra deteriorao em relao aos padres exigidos. Devem ser includos no protocolo de avaliao diria os testes a seguir enumerados: I) Diferena de presses entrada e sada da gua em cada elemento; II) Dureza da gua aps o descalcificador (idealmente no fim do dia). Recomenda-se uma dureza de zero aps o descalcificador; III) Concentrao de cloro antes e aps o filtro de carvo (efectuada imediatamente a seguir colheita da gua e idealmente uma vez por turno). Recomenda-se uma concentrao de cloro de 1 a 1,5 ppm antes do filtro de carvo e, aps este, de zero; IV) Slidos totais dissolvidos (TDS) na gua aps a OI. Esta avaliao pode ser efectuada atravs da medio da condutividade da gua e poder ser contnua, utilizando, para o efeito um condutivmetro intercalado no sistema de distribuio de gua; V) Taxa de rejeio da OI (TR OI) a taxa de rejeio da OI determinada pela seguinte frmula:Condutividade ou TDS antes da OI Condutividade ou TDS aps a OI x 100 Condutividade ou TDS antes da OI

23

Os valores habitualmente aceites so superiores a 90%. Quando se assiste a uma duplicao da taxa de qualificao inicial (por exemplo, a TR OI de 98% passa a 96%) ou quando os TDS na gua ps-OI ultrapassam os valores mximos admitidos, devem ser efectuadas anlises qumicas da gua para se averiguar se se continuam a verificar os padres de qualidade exigidos e/ou proceder s medidas de recuperao da OI limpeza, desinfeco, substituio. Em unidades em que existam duas OI em srie, a TR OI deve ser calculada tendo por base a Condutividade ou TDS antes da primeira OI e a Condutividade ou TDS aps a segunda OI; VI) Taxa de recuperao da OI (Rec OI) a taxa de recuperao da OI determinada pela frmula: (Fluxo de gua produzida pela OI) x 100 (Fluxo de gua entrada da OI) Um decrscimo de 10 a 15% no seu valor pode significar necessidade de limpeza/desinscrustao da OI; VII) Temperatura a temperatura da gua influencia a eficincia de funcionamento dos diferentes componentes da unidade de tratamento de gua. No dever ultrapassar os limites referidos pela casa fornecedora; VIII) pH o pH da gua antes da OI dever ser mantido dentro dos limites aconselhados pelo fornecedor. c) Nas unidades individuais de tratamento de gua aplicam-se, com as necessrias adaptaes, os preceitos enunciados nas alneas anteriores. 8 Controlo laboratorial da qualidade da gua, do concentrado de distribuio central para hemodilise e do dialisante:

24

Procedimentos mnimos a cumprir:

Quadro 5

Validao e monitorizao da pureza qumica da gua para hemodiliseLocais de colheita

Local de colheita

Validao (2 meses consecutivos) (a)

Monitorizao

Rede Antes OI Ps-ltima OI ou incio do anel Final do anel ou tomada de gua do monitor

X X X X X X

(a) ou revalidao (interveno tcnica de fundo) = duas determinaes dentro dos limites estabelecidos no Quadro 1.

25

Quadro 5a

Validao e monitorizao da pureza qumica da gua para hemodiliseFrequncia de determinao

Soluto

Validao (2 meses consecutivos)

Monitorizao (a)

Alumnio Amnia Antimnio Arsnio Brio Berlio Cdmio Clcio Chumbo Cloraminas Cloreto Cloro livre Cobre Crmio Cianeto Ferro Fluoreto Magnsio Mercrio Nitrato (expresso em N) Potssio

Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal

Trimestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Semestral Trimestral Trimestral Semestral Trimestral Semestral Trimestral Trimestral Semestral Semestral Semestral Trimestral Semestral Trimestral Semestral

26

Prata Selnio Sdio Sulfato Tlio Zinco

Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal

Semestral Semestral Semestral Trimestral Semestral Semestral

(a) Na gua antes OI, a monitorizao poder ser realizada somente 1 vez por ano, com a excepo do alumnio, nitrato e sulfato, cuja determinao dever ser trimestral. A dureza, concentrao de cloro (ppm) e TDS/condutividade devero ser determinados, pelo menos diariamente, nos dias de funcionamento, nas unidades de dilise.NOTA: as determinaes semestrais devero coincidir com as pocas de mxima e mnima pluviosidade.

Quadro 6

Validao e monitorizao da contaminao microbiolgica da gua para hemodilise, do concentrado de distribuio central para hemodilise e do dialisanteLocais de colheita e frequncia de determinao

Local de colheita

Validao (1 ms) (a)

Monitorizao

Rede Pr-OI Ps-OI

Semanal* Semanal* Semanal*

Mensal* Mensal*

27

Incio do anel Tomada de gua do monitor ou final do anel Concentrado Dialisante (b)

Semanal** Semanal** Mensal** Mensal**

Mensal* Mensal** Trimestral** Mensal**

(a) ou revalidao (interveno tcnica de fundo). (b) determinao em postos sucessivos, com rigoroso registo (semana ou ms 1 = posto 1; semana ou ms 2 = posto 2; etc.) 1 em cada 4 na validao e 1 em cada 10 na monitorizao. * UFC ** UFC + LAL + fungos e leveduras a) Devem ser escrupulosamente respeitadas as tcnicas de colheita no que respeita s anlises bacteriolgicas: I) Locais de colheita que assegurem acesso directo gua, concentrado de distribuio central ou dialisante II) Rejeio prvia de, pelo menos, 1 L de gua; III) Colheita de amostra com 100 ml; IV) Processamento da amostra nos trinta minutos imediatos ou a sua conservao entre 3 e 6C por um perodo mximo de vinte e quatro horas; V) Mtodo recomendado para a contagem de UFC - filtrao de membrana (incubao a 20-22C, durante, pelo menos, 7 dias); mtodo alternativo pour--plate spreading technique.

28

b) Nas unidades individuais de tratamento de gua aplicam-se, com as necessrias adaptaes, os preceitos atrs enunciados. 9 Responsabilidade pela qualidade da gua, do concentrado de distribuio central para hemodilise e do dialisante: a) Ao director clnico de uma unidade de hemodilise cabem, no mbito do tratamento e da qualidade da gua para hemodilise, do concentrado de distribuio central para hemodilise e do dialisante, as seguintes competncias e responsabilidades: I) Seleco e aprovao do equipamento a instalar na unidade de tratamento de gua; II) Definio do protocolo de vigilncia da manuteno do equipamento e do controlo de qualidade da gua, do concentrado de distribuio central para hemodilise e do dialisante; III) Definio de tarefas e competncias do pessoal tcnico responsvel pela unidade de tratamento de gua; IV) Velar pelo rigoroso cumprimento dos diferentes procedimentos. b) Sem prejuzo do nmero anterior, os diferentes sectores implicados numa unidade de tratamento de gua, nomeadamente administraes, entidades fornecedoras de equipamento, entidades responsveis pela assistncia tcnica e tcnicos responsveis pela manuteno e controlo de qualidade devero ser responsabilizados pelo normal e optimizado funcionamento da unidade de tratamento de gua.

29

D Listagem das Doenas Transmissveis com Relevncia na Dilise e Instruo Sobre a sua Profilaxia e Tratamento As recomendaes seguintes aplicam-se na preveno de infeces bacterianas em unidades de dilise e na preveno de infeces virais transmitidas habitualmente pelo sangue, com relevncia em dilise. Um programa de controlo de infeco deve compreender: 1 Medidas prticas para o controlo de infeco especificamente estabelecidas para unidades de dilise, incluindo a realizao de testes serolgicos e imunizao; 2 Vigilncia das medidas de controlo de infeco; 3 Treino e educao de doentes e pessoal clnico. As normas contidas neste Manual de Boas Prticas devem ser orientadoras e aplicadas em cada unidade de acordo com especificidades locais e o estado da arte. No que estiver omisso neste Manual e no que se revele necessrio ou desejvel, eventualmente por ser susceptvel de desactualizao cientfica rpida, remete-se para normas de qualidade e idoneidade internacionalmente aceites, como as European Best Practice Guidelines e as recomendaes de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic Hemodialysis Patients. A especificidade do tratamento dialtico e dos doentes renais crnicos obrigou necessidade de, alm do estabelecimento das habitualmente designadas Precaues Standard (Standard Precautions) aplicadas a todas as unidades de sade, serem elaboradas e implementadas para as unidades de dilise as denominadas Recomendaes Gerais para Preveno da Transmisso de Infeces nos Doentes em Dilise. Medidas Gerais de Controlo de Infeco para Unidades de Dilise 1 No procedimento de dilise, a exposio a sangue ou material potencialmente contaminado geralmente previsvel e antecipada. Assim 30

deve-se utilizar sempre luvas de uso nico para cuidar de um doente ou quando se contacte com equipamento do mesmo, no posto de dilise. Para facilitar a sua utilizao, a embalagem de luvas novas, descartveis, no esterilizadas deve encontrar-se em local acessvel, prximo do posto de dilise. 2 Remover as luvas e lavar as mos aps cada contacto com o doente ou posto de tratamento. Os locais para lavagem de mos, com gua tpida e sabo, devem estar acessveis para facilitar a sua prtica. Caso as mos no se encontrem visivelmente sujas, o uso de uma soluo anti-sptica (por exemplo, alcolica), pode substituir a lavagem das mos. 3 Todos os itens levados para um posto de dilise, incluindo os colocados sobre os monitores de dilise, podem ser potencialmente contaminados, pelo que estes devem ser descartveis, dedicados para utilizao exclusiva no mesmo doente, ou lavados e desinfectados antes de serem colocados numa rea limpa ou transitarem para outro doente. 4 A medicao e o material clnico no utilizado na sesso de dilise (p.e.: seringas, algodo, compressas), que tenham ido para o posto de tratamento de um doente, devem ser rejeitados. 5 A preparao de medicao intradialtica deve ser efectuada em rea reservada, fora da rea de tratamento. No deve haver partilha de contedo de frascos ou ampolas para vrios doentes. Quando medicao multi-dose usada, incluindo solues de diluio, as doses individuais devem ser preparadas numa sala ou rea limpa, separada, centralizada e afastada dos postos de dilise. A medicao depois de preparada deve ser fornecida separadamente para cada doente. 6 No usar sistemas comuns de medicao, para ministr-la nos doentes directamente. No transportar material clnico (seringas, compressas) ou outro destinado ao tratamento nos bolsos. Se forem empregues tabuleiros para fornecer teraputica a doentes individualmente, esses devem ser limpos aps utilizao para um doente. 7 reas limpas devem ser cuidadosamente estabelecidas para preparao, manipulao e armazenamento de medicao e de material clnico e equipamento por utilizar. No manipular nem armazenar medicao ou produtos limpos na mesma rea, nem em rea adjacente, onde equipamento usado ou amostras de colheitas de sangue so colocados. 31

8 Os protectores externos dos sensores de presso arterial e venosa devem ser obrigatoriamente substitudos, bem como as linhas do circuito extracorporal para hemodilise, entre cada tratamento. Estes no podem ser reutilizados. 9 Limpar e desinfectar obrigatoriamente os postos de dilise (cadeires, camas, mesas, superfcie externa dos monitores) entre tratamentos. a) Estabelecer protocolos escritos para limpeza e desinfeco de superfcies e equipamento na unidade de dilise. A desinfeco dos monitores deve ser efectuada entre cada tratamento, utilizando o desinfectante, a apropriada diluio e tempo de contacto, tal como recomendado pelo fabricante. b) Sempre que um item tenha instrues do fabricante sobre esterilizao ou desinfeco, estas devem ser seguidas. c) Particular ateno deve ser atribuda aos painis de controlo dos monitores de dilise e outras superfcies que so frequentemente tocadas durante o tratamento e potencialmente contaminadas com sangue do doente. d) Eliminar todos os itens restantes do tratamento do doente. e) Sempre que uma superfcie se encontre visivelmente suja de sangue, deve-se lav-la para remoo da sujidade, seguido de desinfeco com outro material de limpeza. 10 Recomenda-se que deva ser utilizado para cada doente o mesmo monitor de hemodilise e que cada monitor s deva ser usado no tratamento dos mesmos doentes ("fixao" de monitores).

32

Doenas Transmissveis com Relevncia na Dilise e Instruo Sobre a sua Profilaxia So consideradas doenas transmissveis com relevncia na dilise as seguintes: 1 Infeco Bacteriana; 2 Infeco pelo Vrus da Hepatite B (HBV); 3 Infeco pelo Vrus da Hepatite C (HCV); 4 Infeco pelo Vrus de Imunodeficincia Humana (HIV).

1 Infeco Bacteriana a) Preveno. Medidas Gerais: I) imperativo a adopo pela unidade das chamadas Standard Precautions e das Medidas Gerais do Controlo de Infeco para as Unidades de Dilise. Esta medida implica a criao das condies fsicas e logsticas para a sua aplicao, o ensino da sua aplicao na unidade de dilise s vrias classes profissionais e a monitorizao da aderncia a estas recomendaes. II) Recomenda-se na preveno de infeces bacterianas a optimizao da adequao de dilise, a optimizao do estado nutricional, a preveno da sobrecarga sistmica em ferro III) O regulamento da unidade deve conter politica expressa sobre o manuseamento e o circuito de limpos e sujos, bem como o protocolo de limpeza e desinfeco de cada posto de dilise e da unidade. IV) Recomenda-se que cada unidade mantenha um registo das suas infeces bacterianas bem como dos microorganismos isolados, o que ajudar a orientar antibioterapia emprica.

33

b) Preveno. Medidas Especiais: I) So recomendadas a vacina anti-Influenza anualmente e a vacina antipneumococica cada 5 anos, nos doentes acima dos 65 anos, ou com patologia que o justifique. II) Devem ser implementadas todas as medidas que conduzam ao aumento da prevalncia da fstula arteriovenosa como acesso vascular para hemodilise. III) A unidade deve dispor de normas internas de higiene e asspsia a serem observadas pelos doentes e as directivas para puno do acesso vascular e utilizao dos cateteres centrais. IV) Doentes dialisados por cateteres centrais, que apresentem infeces recorrentes, devem ser submetidos a zaragatoas nasais para pesquisa de colonizao nasal por estafilococos, recebendo o esquema para erradicao da colonizao em uso na unidade. V) A unidade deve considerar medidas extras de preveno de infeco, ficando atenta gerao de evidncia cientfica do seu benefcio (antibiotic lock, creme de antibitico no orifcio cutneo, desinfeco dos ports de conexo do cateter, ) VI) Medidas adicionais podem ser necessrias para tratamento de doentes que podem constituir um risco aumentado de transmisso de bactrias patognicas. Estes doentes so nomeadamente: a) os portadores de feridas infectadas com supurao que ultrapassa as barreiras de proteco e o vesturio, mesmo sem vancomycin resistant enterococcus (VRE) ou methicilin resistant staphylococcus aureus (MRSA); b) os doentes com incontinncia fecal ou diarreia, no controlada com as medidas normais de higiene pessoal. Nestes casos devem ser tomadas medidas adicionais: a) uso pelo pessoal de bata adicional sobre o vesturio, que deve ser retirada depois dos cuidados 34

ao doente; b) dialisar o doente preferencialmente num posto o mais afastado possvel dos restantes doentes (p.e. num extremo da sala). c) Diagnstico: Em todos os doentes com suspeita de bacterimia, em quem se considere antibioterapia endovenosa, devem ser colhidas 2 hemoculturas (uma delas do cateter se este existir), para posterior orientao teraputica. d) Tratamento da Infeco do Acesso Vascular: A abordagem do tratamento das infeces com ponto de partida do AV deve ser definida pelo Director Clnico de cada unidade, atravs de protocolo escrito, e deve ter em considerao as linhas gerais de orientao, de acordo com a boa prtica do momento definida por organizaes de reconhecido prestgio cientfico nacional e internacional. A poltica de antibioterapia emprica da unidade, enquanto se aguardam os resultados das culturas efectuadas, deve reflectir uma preocupao de eficcia, associada a uma preocupao de conteno do uso de antibiticos com um risco particular de criao de resistncia bacteriana, como o caso por exemplo da vancomicina.

2 Infeco pelo Vrus da Hepatite B a) Definio de Portador do Vrus da Hepatite B: portador do vrus da hepatite B (HBV) todo o indivduo que apresente uma das seguintes condies: I) Positividade da pesquisa do antignio de superfcie do vrus (AgHBs) por mtodo sensvel e especfico, ou

35

II) Positividade da pesquisa do anticorpo IgM anti-core (Anti-HBc IgM) ou do DNA-HBV.Nota: doentes com Anti-HBc IgG positivo, isolado, devem ser investigados quanto presena de DNA-HBV.

b) Profilaxia da Hepatite B em Unidades de Hemodilise: I) Medidas gerais devem ser implementadas as medidas gerais de proteco e higiene, comummente designadas Standard Precautions e as Medidas Gerais do Controlo de Infeco para as Unidades de Dilise definidas pelos Centers for Disease Control and Prevention. II) Isolamento de doentes portadores de HBV: Os doentes em hemodilise ou tcnicas afins portadores de HBV, com ou sem hepatite, devem efectuar o seu tratamento depurativo em unidade isolada (UI) de uso exclusivo para este grupo de doentes. Esta UI deve compreender, pelo menos, as seguintes instalaes: i) Sala de hemodilise; ii) Sanitrios de doentes; iii) Vestirios de doentes. No que se refere ao equipamento da UI, este encontra-se expresso no Captulo B- 1- XVIII). O pessoal destacado na UI no deve, durante o seu perodo de destacamento, deslocar-se a outras unidades, excepto em casos excepcionais como situaes de urgncia, caso em dever adoptar os meios de proteco adequados. Uma vez terminado o turno de trabalho ou antes de abandonar a UI, o vesturio e o equipamento protector utilizados devem ser rejeitados ou enviados, devidamente acondicionados, para desinfeco. Nas UI deve-se utilizar um desinfectante hospitalar adequado, por exemplo o hipoclorito de sdio. III) Deteco e vigilncia nos doentes hemodialisados de portadores de HBV e de imunizados contra o HBV: 36

i) Deve ser efectuada a avaliao de rotina, de acordo com o esquema expresso no Quadro seguinte: Determinao Antes da Admisso AgHBs Anti-HBc Total Anti-HBc IgM Sim Sim Se Anti-Hbc total isolado positivo Anti-HBs Sim Anual Semestral Doentes com Anti-HBs