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5/6/2018 Manual - slidepdf.com

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Disciplina de SemiologiaDepartamento de Medicina InternaFFFCMPA

MÓDULO DE SEMIOLOGIA GERAL:

ANAMNESE

EXAME FÍSICO GERALDIAGNÓSTICO CLÍNICO



CORPO DOCENTE:

Responsável pela Disciplina:Prof.Waldo Luís Leite Dias de Mattos – Docente

Docentes Colaboradores na Disciplina:

Prof. Gustavo Glotz de Lima

Prof. Waldir Castro

Prof. Cassiano teixeira

Profa. Mara Rúbia Alves

Prof. Paulo Teixeira

Prof. Jorge Amilton Höher

Prof. Josué Almeida Vitorino

Prof. Gilberto Friedman

Prof. José Geraldo Taborda

Prof. Analuiza Camozzato Padua

Prof. Ygor Arzeno Ferrão

Prof. Juliana Fernandes Tramontina

Prof. Domingos Vitola

Prof. Luiz Carlos Correa da Silva

Prof. Geraldo Santana

Prof.José LubiancaProf.Ítalo Marcon

Profa.Marlise de Castro Ribeiro

Prof.Airton Frankini

Prof.Renan Bonamigo

Profa.Magda Weber

Profa.Ana Elisa Kiszewski Baú

Prof.Cláudio Telöken

Prof.Gustavo Py SilveiraProf.Júlio Pereira lima

Prof.Tatiana Tourinho

Profa.Maria Lúcia Lopes

Profa.Helena Schmid

Profa.Júlia Pereira Lima

Prof. Airton Golbert

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INTRODUÇÃO

O diagnóstico médico envolve três elementos básicos: a história obtida do paciente, os sinaidetectados no exame físico e os resultados da investigação complementar. Apesar do surgimento dnovos e precisos exames laboratoriais e de imagem, é fundamental manter a busca dos dadosemiológicos na sua profundidade, obtendo uma história clínica minuciosa e um exame físico detalhadona busca de possíveis alterações sugeridas pela anamnese. Uma abordagem que integre os trêelementos para um diagnóstico acurado é fundamental. A ênfase na história clínica bem dirigida deve sefeita na abordagem inicial, onde começa o estabelecimento da relação médico-paciente, outro elementchave no processo de diagnóstico e tratamento médico.

No estudo de Hampton et al (1) em pacientes ambulatoriais, a concordância do diagnóstico iniciaobtido através da anamnese com o diagnóstico definitivo foi de 82,5%, sendo o exame físico e laboratório elementos fundamentais para o diagnóstico em apenas 8,6% dos pacientes, respectivamenteTambém no estudo prospectivo de Roshan e Rao (2), a história clínica levou ao diagnóstico correto em78,6% dos pacientes, o exame físico em 8,2% e a avaliação laboratorial em 13,27% dos casos, em níveambulatorial. Nesse estudo, em uma escala de 0 a 10, a confiabilidade para o diagnóstico corretaumentou de 6,36 após a anamnese para 7,57 após o exame físico, e para 9,84 após os resultadolaboratoriais.

Estes dados não diminuem a importância do exame físico completo e detalhado e de examecomplementares selecionados, mas ressaltam que os três grandes elementos do diagnóstico clínico anamnese, exame físico e investigação complementar – têm a sua relevância e limitações em cada etapda investigação médica, e em cada contexto clínico específico.

CONTEÚDOS

1.1. RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

É o vínculo que se estabelece entre o médico e a pessoa que o procura, estando doente ou não. Sãaspectos fundamentais desta relação bilateral:

O paciente deseja ser ouvido O paciente não é uma doença, mas um indivíduo doente (compreensão do todo) O paciente necessita de informações Usar linguagem compreensível na comunicação com o paciente e sua família O paciente espera competência de seu médico Princípios da Bioética: beneficiência, não-maleficiência, justiça e autonomia Respeitar a liberdade individual para decisões diagnósticas e terapêuticas Sigilo das informações Evitar juízo de valor Evitar que sentimentos pessoais prejudiquem o atendimento Envolver a família no manejo da doença

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1.2. ANAMNESE

1.2.1. Técnicas de entrevista: método hipotético-dedutivo, reconhecimento de padrões.

1.2.2. Estrutura da anamnese:1. Identificação:

Nome, idade, sexo, cor, estado civil, profissão, naturalidade, procedênciaRegistrar a fonte da história (paciente, acompanhante)

2. Queixa(s) Principal(ais):Sucintamente registrar(s) o motivo(s) que levou(aram) o paciente ao médico ou hospital

3. História da Doença Atual:Descrição cronológica e organizada dos fatos que trouxeram o paciente ao médico/hospital, incluind

dados anteriores sobre a doença atual e tratamentos feitos previamente para o entendimento da evoluçãdo paciente.

4. História Médica Pregressa:a) Relatar as doenças da infância e doenças da vida adulta (diagnósticos prévios, que não o da doenç

atual), cirurgias, traumas, hospitalizações, medicações (anteriores e atuais com doses e frequência)b) Alergias: medicações, alimentos, insetos, animais, ocupacionalc) Hábitos e vícios: tabagismo, uso/abuso de álcool, cafeína, drogadição, comportamento e atividad

sexual, dieta, atividade físicad) lmunizações: triplice, poliomielite, influenza, caxumba, pneumococo, tétano, hepatite A e B, BCG

PPD.

5. História Familiar:Idade e condições de saúde de familiares (pai, mãe, irmãos, avós, tios, primos); argüir sobre diabete

hipertensão arterial, cardiopatia isquêmica (infarto), acidente vascular cerebral, dislipidemia, asmanefropatias, atopia, neoplasias, doenças genéticas, pólipos intestinais, doenças psiquiátricas, tuberculoseartrite.

6. História pessoal e social:Formação, educação, ocupação, religião, problemas sociais, familiares e profissionais.

7. Revisão de sistemas:É a última parte da história clínica quando o examinador irá revisar todos os sintomas específico

ligados aos diversos aparelhos, sistemas e regiões do corpo. Algum aspecto relevante não informado onão valorizado na história da doença atual ou pregressa poderá aparecer na revisão de sistemas.- geral: estado atual de saúde, anorexia, emagrecimento ou aumento de peso, febre, sudorese, astenia

cansaço.- cabeça: cefaléia, tontura, vertigem, traumatismos- olhos: diplopia, visão turva, dor ocular, cataratas, glaucoma, perda do campo visual

- ouvidos: acuidade auditiva, vertigem, zumbido- nariz e seios da face: epistaxe, coriza, infecções recorrentes, obstrução e prurido nasal, rinite alérgicasinusite- boca e garganta: dor de garganta, gengivites, estado dos dentes, próteses, boca seca, dor dentáriafaringites, rouquidão.-pescoço: nódulos, gânglios, alterações de tireóide.-pulmões: tosse, expectoração, hemoptise, dispnéia, dor torácica, chiado, asma, bronquite, pneumoniaenfisema, tuberculose, exposição ocupacional.-cardíaco: angina, palpitações, ortopnéia, dispnéia paroxistica noturna, edema, hipertensão arterial, febrreumática, sopros cardíacos, dislipidemia.

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- trato gastrointestinal: disfagia, odinofagia, dor abdominal, apetite, náuseas e vômitos, diarréiaconstipação, dietas, eructações, hematêmese, melena, enterorragia, hemorróidas, tenesmo, , doençpéptica, endoscopias, icterícia, hepatites.-gênito-urinário: disúria, hematúria, polaciúria, noctúria, nictúria, poliúria, alteração do jato urinárioincontinência, nefrolitiase, infecções. Na mulher : menarca, menopausa, ciclo menstrual, dismenorréia, metrorragia, leucorréia,anticoncepção, dor mamária, secreção mamilar, gravidez, dispareunia, vida sexual. No homem: hérnia, dor ou massa testicular, secreção uretral, lesão genital, prostatite, disfunção sexual-neurológico: tontura, sincope, convulsões, parestesias, fraqueza muscular, tremor, alterações da forçmuscular e da sensibilidade.-reumático: artrites, edema e rigidez articular, mialgias, gota, lombalgia.-vascular: flebite, varizes, claudicação, cãimbras, fenômeno de Raynaud-endócrino: poliúria, polidipsia, polifagia, intolerância ao frio e calor, bócio, osteoporose, diabete.-hematopoiético: anemia, sangramentos, transfusão prévia, grupo sangüíneo, linfonodos (aumento, dor).-dermatológico: manchas, erupções, pele seca, rashes, prurido, pigmentação anormal, alteração dcabelos e unhas.-psiquiátrico: depressão, tristeza, agitação, pânico, ansiedade, alterações de memória, alterações dpersonalidade, alucinações.

1.2.4. Terminologia médica e principais sinais e sintomas de doenças

1.3. EXAME FÍSICO

Uso do instrumental para o exame físico: avental, esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro, fitamétrica, abaixadores de língua, lanterna, balança, oftalmoscópio/otoscópio, martelo de reflexos. Técnica do exame físico:

Conceitos gerais: Inspeção – Palpação – Percussão – Ausculta.

Elementos do exame físico geral: Estado geral: bom, regular, mau (aparência, desenvolvimento corporal, grau de nutrição, disfunçã

aparente) Nível de consciência, atenção, orientação, memória Padrão respiratório Atitude: ativa, passiva, indiferente, preferencial Fáscies: tipica-atipica (de dor, cushingóide, mixedematosa, leonina, parkinsoniana) Fala e linguagem Movimentos involuntários: fasciculações, mioclonias, tiques, coréia,atetose, balismo Estado de hidratação: mucosas, turgor cutâneo, umidade das axilas, fontanela na criança Mucosas: cor (ictérica, cianose, palidez), úmidas, pouco úmidas, secas Pele e fâneros: manchas, pápulas, vesículas, bolhas, erosão, úlcera, fissura, crosta, escama, atrofia

cicatriz), estado dos pelos e das unhas. Tecido celular subcutâneo: edema (face, MsIs, pré-sacro, anasarca), infiltração, flogose localizada o

difusa Exame dos linfonodos: consistência, dor, mobilidade, aderência aos planos profundos Biotipo: normolíneo, brevilíneo, longilíneo

Sinais Vitais: Frequência de pulso Freqüência respiratória Pressão arterial Temperatura corporal

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Medidas antropométricas: Peso Altura Índice de massa corporal Relação cintura-quadril Estado de nutrição

Elementos do exame físico específico:6.1. Cabeça e pescoço:

Normocefálico, couro cabeludo, olhos (aspecto, pupilas, retina, pálpebras, esclera, campo visual acuidade visual), orelhas (aspecto, canal auditivo, otoscopia, teste de Rinne e Weber, acuidade auditiva)nariz (mucosa, septo, pólipos), cavidade bucal (lábios, mucosa, pálato, Ilngua, amígdalas, gengivasdentes, reflexo da deglutição).pescoço -traquéia, laringe, tireóide (nódulos, bócio, sopros), jugulares (pressões e pulsovenoso), linfonodos (submentoniano, submandibular, auricular, occipitais, cervicais)

6.2. Tórax:Inspeção estática e dinâmica, expansão torácica e do diafragma, palpação (elasticidade, FTV

linfonodos supraclaviculares e axilares), percussão (som claro, macicez, sub-macicez, timpanismo) ausculta (murmúrio vesicular, sibilos, roncos, crepitações, sopros, atrito pleural, egofonia, voz).

6.3. Coração:Inspeção estática e dinâmica (ictus cordis e batimentos), palpação, ausculta (bulhas normais

acessórias: B1, B2, B3, B4, estalidos, clicks; ritmo: regularidade, tempos, frequência; sopros: sistólicosdiastólicos; atrito pericárdico) ; alterações da PA.

6.4. Mamas:Simetria, alterações cutâneas, retrações, mamilos e aréola, secreção marnilar, massas e nódulos

sensibilidade.

6.5. Abdome:Inspeção (aspecto, forma, cicatrizes), ausculta dos ruidos peristálticos e sopros, percussã(timpanismo, macicez, fígado e baço, punho-percussão lombar), palpação superficial e profunda (pesquisde ascite, fígado, baço, aorta, sensibilidade, defesa, dor e resistência à compressão-descompressãomassas abdominais, hérnias, bexiga, rins, linfonodos inguinais). 6.6. Músculo-esquelético:

Aspecto, edema muscular e articular, deformidades, dor, movimento, atrofia- hipertrofia, espasticidadeforça, postura vertebral, marcha, linfonodos epitrocleares.

6.7. Vascular:Pulsos arteriais (radiais, ulnares, braquiais, carotídeos, aorta abdominal, femorais, poplílteos, tibiai

posteriores, pediosos), varizes, sinais de insuficiência venosa (edema, úlceras de estase, pigmentação).6.8. Extremidades:

Hipocratismo digital, cianose, edema, cor, pigmentação, turgor, textura, temperatura, lesõesenchimento capilar.

6.9. Neurológico:Estado mental, orientação, memória, fala, pares craneanos, motricidade (força, tônus, atrofia

fasciculações, clonus, marcha, coordenação, movimentos involuntários), sensibilidade (dolorosa, térmicafina, profunda, vibratória), equilíbrio, reflexos (superficiais e profundos, Babinski).

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6.10. Genital:Homens -pênis, escroto, testículos, varicocele, hidrocele.

Mulheres - genitália externa, vulva, uretra, exame especular (cérvix, útero, vagina, anexos, toquvaginal-retal)

6.11. Retal:Lesões externas, hemorróidas, fissuras, tônus e sensibilidade esfincteriano, massas, estreitamento

próstata, aspecto das fezes.

6.12. Variações do exame físico do adolescente e do idoso

1.4. EXAMES COMPLEMENTARESO estudante de Medicina está exposto cada vez mais a uma enorme variedade de exame

laboratoriais e de imagem, cuja valorização excessiva deve ser evitada pois a observação clínica é instrumento primeiro para o diagnóstico e acompanhamento clínico. Deve-se integrar a investigaçãcomplementar a partir dos dados obtidos pela história clínica e exame físico, o que contribui para acurácia do diagnóstico médico.

1.5. ELABORAÇÃO DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Apesar da anamnese, exame físico e exames complementares selecionados orientarem a decisão ddiagnóstico final, torna-se necessário quantificar e definir melhor as etapas do raciocínio diagnósticoAlguns conceitos epidemiológicos constituem atualmente a base para o desenvolvimento racional ddiagnóstico clínico, instrumentando o médico com recursos valiosos e custo-eficientes para o manejo dpaciente e sua doença. Esses instrumentos serão conceituados a seguir:

a) Sensibilidade: proporção de pacientes com a doença que tem resultado positivo no exame clínic(sinal presente no exame físico, por exemplo).

b) Especificidade: proporção de pacientes sem a doença que não tem resultado positivo no exame clínic(sinal ausente no exame físico, por exemplo).

c) Valor preditivo positivo (VPP): se o achado é positivo, qual a probabilidade do paciente ter a doençaÉ a razão entre - casos com achados positivos em pacientes com a doença/soma de todos os casocom achados positivos (verdadeiros e falsos positivos). Conceito útil, por exemplo, para diagnósticomais rápidos em unidades de emergência.

d) Valor preditivo negativo (VPN): se o achado é negativo, qual a probabilidade do paciente não ter doença? É a razão entre - casos com achados negativos em pacientes sem a doença/soma de todoos casos com achados negativos (verdadeiros e falsos negativos). Conceito útil, por exemplo, pardecisões sobre investigação e diagnóstico em nível ambulatorial.

A tabela abaixo resume e facilita o entendimento do cálculo destes 4 parâmetros:Achado/Doença Presente Ausente Total

Positivo a b a+bNegativo c d c+dTotal a+c b+d a+b+c+d

Sensibilidade: a/a+c Especificidade: d/b+d VPP: a/a+b VPN: d/c+d

e) Padrão–ouro: é o teste referência com alta sensibilidade e especificidade para determinada doençaadotado como critério definitivo de diagnóstico.

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f) Acurácia: é a freqüência com que um achado ou teste corresponde ao resultado verdadeiro. É a somdos achados ou testes verdadeiro-positivos com os verdadeiro- negativos (a + d) dividida pelo total dpacientes avaliados (a + b + c + d)

g) Probabilidade pré teste: probabilidade de doença antes da aplicação dos resultados do exame clínicoAlguns achados quando positivos (presentes) aumentam a probabilidade de doença mas quandnegativos não a modificam significativamente; outros achados são mais úteis quando negativo(ausentes), praticamente excluindo a doença, e quando positivos não modificam a probabilidadsubstancialmente.

h) Razão de probabildades (RP) ou de verossimilhança: a razão de probabilidades ou de verossimilhançexpressa quantas vezes o diagnóstico de uma doença se torna mais ou menos provável em função dum achado clínico ou laboratorial ser positivo ou negativo. Parte sempre da probabilidade pré-testeque é a prevalência da doença na população.

A RP+ é definida pela proporção de pacientes com a doença que tem o achado positivo divididpela proporção de pacientes sem a doença que tem o mesmo achado positivo (RP positiva (RP+) =sensibilidade/1 - especificidade). A RP negativa é a proporção de pacientes com a doença que não tem achado positivo dividido pela proporção de pacientes sem a doença que também não tem o achadopositivo (RP negativa (RP-) = 1 – sensibilidade/especificidade). Achados clínicos com RPs > 1 aumentaa probabilidade de doença, e quanto maior a RP+ mais forte é o argumento a favor da doença. RPs entr1 e 0 diminuem a probabilidade de doença, e quanto mais próxima do zero for a RP- para a presença d

achado mais forte o argumento contra a doença.

i) Probabilidade pós-teste: é o produto da probabilidade pré-teste pela razão de probabilidades ou dverossimilhança positiva (achado positivo) ou negativa (achado negativo).

Procurar respostas a questões genéricas para a resolução de um problema clínico (ex., como examinaum coração, um tórax ou um abdome) envolve determinadas estratégias de busca de informações:

• em livros texto (ex., Bates, Porto, Epstein, Harrison, Cecil)• em diretrizes ou consensos (“guidelines”); por exemplo www.guidelines.gov (americanoswww.cma.ca/cpgs (canadenses)• em sites de revistas importantes na área de clínica médica; por exemplo www.nejm.com (Ne

England Journal of Medicine), www.acponline.org ( Annals of Internal Medicine).

Já informações referentes à questões específicas (ex., qual a sensibilidade e especificidade da palpaçãabdominal para o diagnóstico de aneurisma de aorta) exigem outra estratégia, com acesso a:

• bancos de dados com informação “pré filtrada”, ou seja, aqueles que incorporam estudos atualizadocom maior rigor científico e estatístico. Exemplos são o Up to Date (www.uptodate.com), CochranCollaboration (www.updateusa.com/cochrane.htm). Alguns desses sites exigem pagamento anual paracesso.

• bancos de dados gerais, como o Pub Med (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, gratuito) e a Birem(www.bireme.br , gratuito), ambos com ampla bibliografia disponível.

A revista JAMA (revista da American Medical Association: www.jama.com), através de uma série dartigos de revisão sistemática publicados periodicamente, tenta avaliar a sensibilidade, a especificidade o valor preditivo do exame clínico, colocando a semiologia em uma perspectiva baseada em evidências, que certamente implica em uma medicina mais acessível e custo-efetiva.

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http://www.guidelines.gov/

http://www.cma.ca/cpgs

http://www.nejm.com/

http://www.acponline.org/

http://www.uptodate.com/

http://www.updateusa.com/cochrane.htm

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

http://www.bireme.br/

http://www.jama.com/

http://www.guidelines.gov/

http://www.cma.ca/cpgs

http://www.nejm.com/

http://www.acponline.org/

http://www.uptodate.com/

http://www.updateusa.com/cochrane.htm

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

http://www.bireme.br/

http://www.jama.com/



1.6. LISTA DE PROBLEMAS

A lista de problemas é fundamental para a organização do prontuário médico orientado aos problemasdesenvolvido por Lawrence Weed em 1969. É um registro de todos os problemas relevantes relacionadoà saúde do paciente, e é colocada na frente do prontuário para todos terem acesso rápido e na forma dsumário dos problemas clinicamente relevantes. Cada anotação é datada, havendo uma cronologia lógicem duas colunas: problemas atuais e ativos (esquerda) e problemas inativos e passados (direitaIncluem-se nesta lista de problemas ativos: sintomas, sinais físicos, resultados de examecomplementares, diagnósticos estabelecidos, problemas sociais ou fatores de risco significativos. Noproblemas inativos incluem-se procedimentos e cirurgias prévias e doenças com resolução completa.

1.7. PRONTUÁRIO MÉDICOOrganização e registro dos dados coletados relativos à anamnese, exame físico, dado

laboratoriais, lista de problemas, elaboração do diagnóstico e evolução médica do paciente. Dividido emduas seções, o atendimento ambulatorial (anamnese, exame físico, evolução médica e de enfermagemexames complementares) e a internação hospitalar (nota de baixa, prescrições médicas e denfermagem, evolução médica, exames complementares, nota de alta).

1.8. PACIENTE HOSPITALIZADO VERSUS PACIENTE AMBULATORIAL Tradicionalmente o ensino da Semiologia é feito com pacientes hospitalizados. A enfermaria ainda

um local privilegiado para o ensino de técnicas de exame físico pois usualmente ele é alterado, face acomplexidades das doenças que levam à internação. Kira e Martins sugerem, entretanto, que a histórclínica poderia ser exercitada a partir de pacientes de ambulatório, que apresentam problemas menocomplexos, permitindo que o raciocínio hipotético-dedutivo possa ser exercitado pelos alunos desde primeiro contato na disciplina de Semiologia.

1.9 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) Bates Propedêutica Médica. Bickley LS, Hoelkelman RA. 7 ed., Rio de Janeiro: GuanabarKoogan, 2001, p. 2-125.

2) Porto, CC. Semiologia Médica. 4 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 3-158.3) Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, Cookson J. Exame Clínico. 2 ed., Porto Alegre:

Artes Médicas, 1998, p. 1-50.4) Benseñor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clínica. 1 ed., São Paulo: Sarvier, 2002, p. 7-38.

McGee, S. Evidence–Based Physical Diagnosis. 1 ed., Philadelphia: WB Saunders Company, 2001, p3-33.

4) Hampton JR, Harrison MJG, Mitchell JRA, Prichard JS, Seymour C. Relative contributions of Historytaking, Physical Examination, and Laboratory Investigation to Diagnosis and Management of MedicaOutpatients. BMJ 1975; 2: 486-489.

5) Roshan M, Rao AP. A Study on Relative Contributions of the History, Physical Examination anInvestigations in Making Medical Diagnosis. JAPI 2000; 48(8): 771-775.

6) Martins HS, Olmos RD. Semiologia Baseada em Evidências. In: Benseñor I, Atta JA, Martins, MASemiologia Clínica. 1 ed., São Paulo: Sarvier, 2002, p. 243-252.

7) Sandler G. The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary tests. Am

Heart J 1980; 100(6): 928-931.8) Kira CM, Martins, MA. O Ensino e o Aprendizado das Habilidades Clínicas e Competências Médicas

Revista de Medicina de Ribeirão Preto 1996; 29: 407-413.

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