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FEBRASGO - Manual de Orientao

Climatrio

ClimatrioManual de Orientao

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Diretoria PresidenteEdmund Chada Baracat Vice-Presidente Regio Norte Ione Rodrigues Brum Vice-Presidente Regio Nordeste Geraldez Tomaz Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Csar Luiz Galhardo Vice-Presidente Regio Sudeste Ricardo Mello Marinho Vice-Presidente Regio Sul Jos Geraldo Lopes Ramos Secretrio Executivo Jacob Arkader Vice-Secretrio Executivo Ivis Alberto Loureno Bezerra de Andrade Tesoureiro Executivo Francisco Luiz Gonzaga da Silva Tesoureiro Adjunto Jayme Moyses Burl

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International Standard Book (ISBN) (Fundao Biblioteca Nacional) C571 Climatrio ; manual de orientao / editores Csar Eduardo Fernandes, Edmund Chada Baracat, Geraldo Rodrigues de Lima. - So Paulo : Ponto, 2004. 372 p. ; 21 cm. ISBN 85-89245-07-1 1. Ginecologia Manuais, guias, etc. I. Fernandes, Csar Eduardo. II. Baracat, Edmund Chada. III. Lima, Geraldo Rodrigues. CDD- 618.175

ndice para catlago sistemtico: 1. Climatrio: Medicina

FERNANDES C.E., BARACAT E.C., LIMA G.R. Climatrio

Direitos reservados FEBRASGO - Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia So Paulo 2004

Ponto Comunicao: Rua Pedro de Lucena, 64 Mooca Tel: 0800-7723023e-mail: [email protected] home page: www.pontoline.com.br

Planejamento Grfico/Capa:

Cezinha Galhardo

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ClimatrioManual de Orientao

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

EditoresCsar Eduardo Fernandes Edmund Chada Baracat Geraldo Rodrigues de Lima

Comisso Nacional Especializada de ClimatrioDiretoria 1997-2001Presidente: Salim Wehba (in memorian) Vice-Presidente: Cezar Luiz Galhardo Secretria: Lcia Helena Azevedo

Diretoria 2001-2005Presidente: Csar Eduardo Fernandes Vice-Presidente: Altamiro de Arajo Campos Secretrio: Jos Arnaldo de Souza Ferreira

Membros1997-2001Aaro Mendes Pinto Neto (SP) Alkindar Soares Pereira Filho (RJ) Csar Eduardo Fernandes (SP) Estephan Jos Moana (ES) Fernando Monteiro de Freitas (RS) Hans Wolfgang Halbe (SP) Ivis Alberto Loureno Bezerra (RN) Lucas Viana Machado (MG) Marco Aurlio Albernaz (GO) Mauro Abi Haidar (SP) Roberto Rinaldo de Oliveira Santos (PE) Solange Borba Gildemeister (PR)

2001-2005Aaro Mendes Pinto Neto (SP) Alkindar Soares Pereira Filho (RJ) Hans Wolfgang Halbe (SP) Ione Barbosa (BA) Joo Sabino Pinho Neto (PE) Jos Carlos Menegocci (SP) Justino Mameri Filho (ES) Lucas Vianna Machado (MG) Marco Aurlio Albernaz (GO) Maria Celeste Osrio (RS) Mauro Abi Haidar (SP) Solange Borba Gildemeister (PR)

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ColaboradoresAlberto Soares Pereira Filho Ana Maria Massad Costa Andra Larissa Ribeiro Pires Angela Maggio da Fonseca Benedicto Nelson dos Santos Ceci Mendes Carvalho Lopes Claudia Maria Santos Aldrighi Clice Aparecida Celestino Cristiano Caetano Salazar Gerson Pereira Lopes Joo Sabino Pinho Neto Josefina Odete Polak Massabki Jos Arnaldo de Souza Ferreira Jos Carlos Menegocci Jos Maria Soares Jr Jos Mendes Aldrighi Jos Weydson de Barros Leal Juan Cabrera Fiat Letcia Cebrian Reis Pereira Marcos Felipe Silva de S Mauro Abi Haidar Maria Celeste Osrio Wender Nilson Roberto de Melo Rogrio Bonassi Machado Rui Alberto Ferriani Sylvia A. Y. Hayashida Vicente Renato Bagnoli Wilson Maa Yuki Arie

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ApresentaoA assistncia mdica mulher climatrica deve ser direcionada para a manuteno de sua sade, e da sua qualidade de vida e para os aspectos preventivos. Por esta razo, devese levar em conta os transtornos e riscos genricos da paciente. O conhecimento das diferentes especialidades mdicas e das doenas mais incidentes neste momento se faz obrigatrio para uma ateno adequada e de boa qualidade nesta etapa da vida. O ginecologista tem, por sua vez, papel singular no atendimento das mulheres no climatrio. Somos naturalmente eleitos como o seu primeiro mdico. Recebemos periodicamente nossas pacientes para consultas de rotina. Por outro lado, vemos-nos obrigados a ampliar nossos conhecimentos, que extrapolam os limites de nossa especialidade. Alm dos cuidados prprios da tocoginecologia em si, precisamos tambm ser generalistas. Some-se a isto o constante progresso do conhecimento mdico-cientfico. Inmeras so as novas conquistas no campo diagnstico e teraputico. Precisamos de educao continuada e de boa capacidade crtica para o emprego racional de todos estes avanos. Preocupada com este papel do tocoginecologista, a FEBRASGO, atravs de sua Comisso Nacional Especializada em Climatrio, presidida na poca pelo saudoso Prof. Salim Wehba, hoje um referencial histrico no estudo do climatrio entre ns, elaborou um temrio atual e apropriado para este fim. Convidou para relatores, mdicos e professores universit7


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rios com profundo conhecimento em seus respectivos temas. No se trata de um consenso emitido pela FEBRASGO e sim da viso dos relatores convidados, que, em cada um dos captulos, apresentam a seu juzo o estado atual dos conhecimentos do tema relatado e os seus aspectos mais relevantes. Referimos neste ponto, pela oportunidade, que as posies consensuais da FEBRASGO, incluindo o climatrio, vm sendo progressivamente elaboradas junto ao Projeto Diretrizes da AMB-CFM, que em seu estgio atual podem ser vistos na home-page www.amb.org.br. com satisfao que conclumos o Manual de Orientao de Climatrio da FEBRASGO. Temos a convico de que vai auxiliar muito o ginecologista em sua prtica diria. O professor Salim mais uma vez cumpriu com competncia as suas atribuies. A FEBRASGO s tem a agradecer ao Prof. Salim e a todos que colaboraram neste Manual de Orientao.

A Diretoria

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NDICE1. Climatrio: Aspectos Conceituais e Epidemiologia.............. 11 2. Climatrio Aspectos Clnicos e Endocrinolgicos............. 15 3. Sinais e Sintomas do Hipoestrogenismo ............................. 28 4. Avaliao ClnicoGinecolgica no Climatrio ................... 38 5. Farmacologia, Metabolismo e Indicaes dos Estrognios ... 41 6. Progestagnios .................................................................... 51 7. Andrognios Farmacologia e Indicaes no Climatrio ..... 64 8. Anticoncepo no Climatrio .............................................. 76 9. Aparelho Urogenital no Climatrio e Terapia Hormonal ... 102 10. Nutrio, Exerccios e Estilo de Vida no Climatrio ....... 115 11. Sexualidade no Climatrio .............................................. 132 12. Sistema Nervoso Central e Climatrio Ao dos Esterides Sexuais no SNC .............................. 142 13. Doena de Alzheimer e Terapia Hormonal ...................... 153 14. Aparelho Cardiovascular e Climatrio. Epidemiologia, Fatores de Risco, Hipoestrogenismo Ao nos Vasos e Metablica .......................................... 169 15. Papel da Terapia Hormonal no Aparelho Cardiovascular ... 178

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16. Osteoporose Epidemiologia, Fisiopatologia e Deteco .. 190 17. Aspectos Especiais no Climatrio e TH ........................... 199 18. Teraputica Hormonal (TH) Esquemas ....................... 217 19. TH Vias de Administrao Como e Quando? ...... 234 20. Avaliao dos Riscos e Benefcios da Terapia Hormonal .. 245 21. Neoplasias Extra-Genitais e Terapia Hormonal ............... 254 22. Cncer Ginecolgico e Terapia Hormonal ....................... 266 23. Cncer de Mama e Terapia Hormonal ............................. 286 24. Vigilncia Endometrial no Climatrio e na Menopausa, Com e Sem TH .............................................................. 302 25. Terapia Hormonal Contra-Indicaes .............................. 316 26. Tratamento Alternativo Terapia Hormonal ................... 328 27. SERM Indicaes no Climatrio .................................. 338 28. Fitoestrognios no Climatrio ......................................... 345 29. Acompanhamento da Mulher Climatrica ...................... 362

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1. CLIMATRIO: ASPECTOS CONCEITUAIS E EPIDEMIOLOGIAASPECTOS CONCEITUAIS O climatrio corresponde fase da vida da mulher onde ocorre a transio do perodo reprodutivo (menacme) at a senectude (senescncia ou senilidade).Varia, em geral, dos 40 aos 65 anos, segundo a OMS. Pode ser dividido em: pr, peri e ps-menopausa, segundo a Sociedade Internacional de Menopausa (1999). A pr-menopausa inicia-se, em geral, aps os 40 anos, em mulheres com ciclos menstruais regulares ou com padro menstrual similar ao que tiveram durante sua vida reprodutiva. H tambm diminuio da fertilidade. A perimenopausa ou transio menopausal comea 2 anos antes da ltima menstruao e estende-se at 1 ano aps. As mulheres apresentam ciclos menstruais irregulares e alteraes endcrinas (hormonais). A ps-menopausa comea 1 ano aps o ltimo perodo menstrual. subdividida, por sua vez, em precoce (at 5 anos da ltima menstruao) ou tardia (mais de 5 anos). Mais recentemente, tem-se dividido o climatrio em transio menopausal e ps-menopausa (Figura 1).

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Figura 1 - Nomenclatura dos estgios reprodutivos da mulher (Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, 2001).

* A perimenopausa tem incio com a transio menopausal e termina aps um ano de amenorria.

EPIDEMIOLOGIA

Idade de Ocorrncia da Menopausa NaturalA idade na qual se inicia o climatrio varivel, mas admite-se ser ao redor dos 40 anos. A idade de instalao da menopausa em torno dos 50 anos, com ampla variao entre 35 e 59 anos. Diz-se ser prematura quando se instala antes dos 40 anos e, tardia, aps os 52 (para alguns 55).

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A idade de ocorrncia da menopausa tem sido estudada intensamente em sociedades ocidentais. A mdia etria em mulheres da Gr-Bretanha foi de 50,2 anos. Na Holanda foi de 51,5 anos. Nos Estados Unidos, ao redor de 51,1 anos. Na frica do Sul foi de 46,7 anos; em Gana, de 48 anos e, em mulheres tailandesas, ao redor de 45 anos. Em estudo de corte transversal, realizado em sete pases do sudeste asitico, esta mdia foi de 51,1 anos. Estudo populacional recente, realizado nos Emirados rabes Unidos, revelou ser esta mdia de 47,3 anos. No Brasil, em estudos realizados com populao hospitalar a mdia etria variou de 45 a 48 anos. Esta mdia foi semelhante encontrada (47,5 4,9 anos) em estudo de base populacional com mulheres residentes no Municpio de Campinas. As causas das diferenas entre as idades de ocorrncia da menopausa natural nos diversos pases no so claras, embora seja aceito que fatores socioeconmicos possam estar indiretamente envolvidos, quer por meio da educao, nutrio ou estado de sade. Em geral, populaes de baixo nvel socioeconmico tm maior paridade quando comparadas s populaes de maior renda e este fato pode se contrapor aos outros fatores, j que a paridade tem sido associada a menopausa mais tardia. Apesar destas observaes, a mdia etria de ocorrncia da menopausa no mudou muito desde os relatos de Aristteles e Hipcrates h quase 2000 anos, nos quais ocorria por volta dos 40 anos. Autores medievais referiram que a parada de menstruao dava-se ao redor dos 50 anos, muito prxima da mdia etria menopausa da mulher do sculo XX, tanto nas mulheres brasileiras, como nas de pases desenvolvidos do Ocidente.

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Mas afinal, o que determina a idade de incidncia da menopausa? Para os vrios fatores que podem influenciar esta idade, as evidncias epidemiolgicas sero pobres. Segundo Ginsburg (1991), o fator mais importante o nmero de folculos ovarianos. A clula germinativa primordial separa-se da clula somtica em um estgio inicial da embriognese. Entre 1000 e 2000 migram para a crista gonadal, onde se multiplicam rapidamente, chegando a um mximo entre cinco e sete milhes de folculos ao redor do quinto ms de vida intrauterina, quando esta multiplicao pra. A partir de ento, h perda de folculos primordiais no ovrio fetal, at que, ao nascimento, cada ovrio contm cerca de um milho de folculos. Este nmero continua a diminuir aps o nascimento, independentemente de qualquer ciclo hormonal ou do estado fisiolgico da mulher, sendo que apenas 0,01% ovulam, e os demais degeneram. A depleo dos folculos ovarianos ocorre independentemente de fatores fisiolgicos e ambientais, at a perimenopausa. Parece ser a data da menopausa natural geneticamente programada para cada mulher, mas esta pode ser influenciada por alguns fatores como a paridade, nutrio, raa e tabagismo, sendo antecipada em at trs anos.

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2. CLIMATRIO ASPECTOS CLNICOS E ENDOCRINOLGICOSA mulher sofre diversas modificaes fsicas e psquicas no perodo climatrico. O evento que designa a ltima menstruao da mulher conhecido como menopausa, derivado das palavras gregas men (ms) e pausis (cessao). Embora seja um fato facilmente identificvel, as reais alteraes do organismo durante esta poca ocorrem ao longo de um perodo muito maior, da atribuir-se importncia a todo o perodo climatrico, de limites imprecisos mas com alteraes endcrinas e sistmicas marcantes. medida que a mulher vai alcanando idade prxima quela da sua menopausa, as principais alteraes biolgicas que surgem so decorrentes do gradual esgotamento da populao folicular ovariana. Como conseqncia, h alterao dos ciclos menstruais e diminuio dos ciclos ovulatrios, que culminam com a cessao completa das menstruaes. As alteraes endcrinas que acompanham este quadro so tambm graduais, e tm forte impacto sobre as funes psquicas e vegetativas. O desenvolvimento ovariano na mulher ocorre j partir a da 5 semana gestacional, quando as gnadas indiferenciadas assumem a crista genital, e formam-se clulas germinativas primordiais envoltas em um epitlio celmico. Existe um processo de reduo folicular constante at que se atinja o total esgotamento desta reserva folicular, poca da menopausa. Os mecanismos que regulam este processo de reduo folicular no

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so totalmente conhecidos. Parece certo que ocorrem autlise e fagocitose das clulas germinativas pelas clulas da granulosa, com a conseqente formao de folculos atrsicos. Durante a perimenopausa ocorre diminuio significativa do nmero de folculos. Logicamente, tal nmero depende de uma relao entre a populao folicular inicial e a taxa de atresia, que certamente tem influncias genticas. Outros fatores tambm podem modificar esta relao, tais como exposio a agentes antineoplsicos e radioterapia. O nmero crtico de folculos a partir do qual os ciclos menstruais cessam varivel de mulher para mulher, e ocorre tambm certa intermitncia deste processo, o que caracteriza um perodo de transio gradual e acclico. Aps a menopausa, o tamanho dos ovrios reduz-se significativamente, em conseqncia do esgotamento folicular e das alteraes involutivas, tais como esclerose arteriolar, fibrose cortical e reduo de fluxo sangneo. Apesar disto, os ovrios no se tornam completamente inativos, e desempenham papel na homeostase hormonal da mulher na ps-menopausa. Morfologicamente, possvel ainda encontrar alguns folculos luteinizados, mas grande parte do crtex est ocupada por lminas difusas ou agregados nodulares de clulas estromais, cuja morfologia heterognea, mas so principalmente fibroblastomas, com alguma atividade esteroidognica. Em at 35% de mulheres entre 56 e 70 anos tem-se encontrado proliferao de clulas estromais, sendo inclusive algumas luteinizadas, o que indica atividade enzimtica. As clulas hilares tambm esto presentes nos ovrios aps a menopausa, e tm um potencial esteroidognico. Estas clulas es-

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to em relao ntima com fibras nervosas no-mielinizadas e podem originar-se dos remanescentes embrionrios ou em forma de metaplasia a partir de clulas estromais. Desta forma, a composio celular do ovrio aps a menopausa natural indica que o rgo deva ter participao na esteroidognese da mulher neste perodo. MODIFICAES ENDCRINAS

EsteridesAlguns anos antes da instalao da menopausa j ocorrem reflexos da falncia gonadal, que se manifestam principalmente por queda no-acentuada dos nveis de estrognios e progesterona e conseqente elevao dos nveis do hormnio folculo-estimulante (FSH). medida que se aproxima a idade da menopausa, os nveis de estradiol e de progesterona sofrem diminuio mais marcante, mesmo que ainda haja ciclos ovulatrios. Aps a instalao da menopausa, os nveis de estradiol permanecem baixos, mas nos primeiros anos pode haver algumas elevaes transitrias espordicas, reflexos de atividade de folculos residuais. Estes valores declinam ainda mais nos anos seguintes menopausa. De qualquer modo, a produo de estradiol pelos ovrios de mulheres na ps-menopausa mnima, e a remoo ovariana nesta poca no produz modificaes significativas nos estrognios circulantes. Assim como o estradiol, os nveis de estrona tambm diminuem prximo ao perodo da menopausa. O padro desta queda similar ao do estradiol, mas a proporo de estrona em relao ao estradiol aumenta, ao contrrio da mulher na fase reprodutiva. Sua origem passa a ser principalmente a aroma17


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tizao perifrica da androstediona de origem supra-renal, a par de pequena produo de andrognios pelo ovrio (Tabelas 1 e 2).Tabela 1- Nveis dos hormnios esterides circulantes em mulheres na fase reprodutiva e aps a menopausa. Pr-Menopausa Estradiol (pg/ml) Estrona (pg/ml) Progesterona (ng/ml) Androstenediona (ng/ml) Testosterona (ng/ml) E2/E1 E1 = Estrona; E2 = Estradiol Tabela 2 - Produo dos hormnios esterides (% de cada fonte) em mulheres na fase reprodutiva e aps a menopausa. Estradiol (E2) Estrona (E1) Androstenediona (A) Testosterona (T) Ovrio 90 PrMenopausa E2 E1 5 E2 E1 90 PsMenopausa E2 T 5 E1A 5 E2 E1 90 A E1 10 A E1 E2 E1 T E1 Ovrio 50 Supra-renal 50 Ovrio 30 Supra-renal 70 Perifrica 50 Ovrio 25, Supra-renal 25 Ovrio 50 Supra-renal 50 300-500 150-300 10-20 1-2 0,3-0,8 >1 Ps-Menopausa 5-25 20-60 0,5 0,3-1,0 0,1-0,5

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