Aprofunde o seu conhecimento

BRAUNWALD TRATADO DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES

TRADUÇÃO DA 10a EDIÇÃO

MANNZIPESLIBBY

BONOW

Revisão Técnica da Tradução

2 VOLUMES

Aprofunde o seu conhecimento

BRAUNWALD TRATADO DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES

TRADUÇÃO DA 10a EDIÇÃO

MANNZIPESLIBBY

BONOW

Revisão Técnica da Tradução

2 VOLUMES

10a EDIÇÃO

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TRATADO DE DO

ENÇAS

CARDIOVASCULARES

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BRAUNWALD TRATADO DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES

Editado por

Douglas L. Mann, MDLewin Chair and Professor of Medicine, Cell Biology, and

PhysiologyChief, Division of CardiologyWashington University School of Medicine in St. LouisCardiologist-in-ChiefBarnes-Jewish HospitalSt. Louis, Missouri

Douglas P. Zipes, MDDistinguished ProfessorProfessor Emeritus of Medicine, Pharmacology, and ToxicologyDirector Emeritus, Division of Cardiology and the Krannert

Institute of CardiologyIndiana University School of MedicineIndianapolis, Indiana

Peter Libby, MDMallinckrodt Professor of MedicineHarvard Medical SchoolChief, Cardiovascular Medicine DivisionBrigham and Women’s HospitalBoston, Massachusetts

Robert O. Bonow, MD, MSMax and Lilly Goldberg Distinguished Professor of CardiologyVice Chairman, Department of MedicineDirector, Center for Cardiac InnovationNorthwestern University Feinberg School of MedicineChicago, Illinois

Editor Fundador e Editor da Publicação Eletrônica

Eugene Braunwald, MD, MD(Hon), ScD(Hon), FRCP

Distinguished Hersey Professor of MedicineHarvard Medical SchoolFounding Chairman, TIMI Study GroupBrigham and Women’s HospitalBoston, Massachusetts

10a EDIÇÃO

BRAUNWALD TRATADO DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES

© 2018 Elsevier Editora Ltda.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.

Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-8317-4 ISBN versão eletrônica: 978-85-352-6617-7

BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION

Copyright © 2015, 2012, 2008, 2005, 2001, 1997, 1992, 1988, 1984, 1980by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

This translation of Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Tenth Edition, by Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow was undertaken by Elsevier Editora Ltda and is published by arrangement with Elsevier Inc.

Esta tradução de Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Tenth Edition, por Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow foi produzida por Elsevier Editora Ltda e publicada em conjunto com Elsevier Inc.

ISBN: 978-1-4557-5134-1

Capa Studio Creamcrakers LTDA

Editoração EletrônicaEstúdio Castellani

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem FronteirasRua da Assembleia, 100 – 6º andar – Sala 601 20011-904 – Centro – Rio de Janeiro – RJ

Rua Quintana, nº 753 – 8º andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP

Serviço de Atendimento ao Cliente0800 026 53 40atendimento1@elsevier.com

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NOTA

Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profi ssional.Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-Brasil. Catalogação na PublicaçãoSindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ

B835 Braunwald – tratado de doenças cardiovasculares / Douglas L. Mann ... [et al.]; 10. ed. [tradução Gea – Consultoria Editorial]. – 10. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2018. p.: il.; 28 cm.

Tradução de: Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovacular medicine Inclui bibliografi a e índice ISBN 978-85-352-8317-4

1. Coração – Doenças. 2. Cardiologia. 3. Sistema cardiovascular – Doença. I. Mann, Douglas L.

17-43016 CDD: 612.12 CDU:612.12

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Revisão Científi ca e Tradução

Supervisão da Revisão Científi ca

Denílson Campos de AlbuquerqueProfessor Associado de Cardiologia da Faculdade de Ciências

Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Doutor em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Coordenador do Comitê Científi co do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino. Fellow do American College of Cardiology e da European Society of Cardiology

Gláucia Maria Moraes de OliveiraMSc, PhD, FESC, FAAC. Professora associada de Cardiologia da

Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professora coordenadora da Pós-Graduação de Cardiologia da UFRJ

João Fernando Monteiro FerreiraDoutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico assistente do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas (InCor-HC) FMUSP. Professor da Faculdade de Medicina do ABC. Fellow do American College of Cardiology e European Society of Cardiology

Marcus Vinícius Bolívar Malachias Doutor em Ciências da Saúde, área de atuação em Cardiologia,

pela FMUSP. Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Associação Médica Brasileira (AMB) e Conselho Federal de Medicina (CFM). Diretor clínico do Instituto de Hipertensão Arterial de Minas Gerais. Professor do Instituto de Pesquisa e Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Fundação Educacional Lucas Machado (FELUMA), Belo Horizonte, MG. Presidente da SBC, gestão 2016-2017. Fellow do American College of Cardiology e European Society of Cardiology

Revisão Científi caA Sociedade Brasileira de Cardiologia realizou a revisão científi ca da obra traduzida para a língua portuguesa.

Antonio Fernando Barros de Azevedo FilhoMédico graduado pela FMUSP. Residência em Clínica Médica

pelo HC/FMUSP. Residência em Cardiologia pelo InCor-HC/FMUSP. Médico plantonista do Pronto Socorro InCor-HC/FMUSP. Fellow do Departamento de Valvopatias InCor-HC/FMUSP

Bruno de Souza PaolinoDoutor em Cardiologia pela FMUSP. Médico assistente da

Unidade Cardiointensiva do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE/UERJ)

Caio Cesar Ferreira FernandesDiretor da Unidade Crítica Cardiológica da Faculdade de

Medicina do ABC. Cardiologista da Unidade Crítica de Coronariopatias Agudas do InCor-HC/FMUSP

Carolina Santana dos Reis GonçalvesMédica graduada pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde

Pública. Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Cardiologia pela USP e pela SBC

Christina Grune de Souza e SilvaMédica graduada pela UERJ. Especialista em Clínica Médica

pela UFRJ. Especialista em Cardiologia pelo Instituto Nacional de Cardiologia. Mestra em Cardiologia pela UFRJ

Creuza Macedo Goes RochaProfessora auxiliar de Cardiologia da Universidade Federal do

Rio Grande do Norte (UFRN). Especialista em Cardiologia e Ritmologia Clínica pelo InCor-HC/FMUSP. Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Eneas Martins de Oliveira LimaDoutor em Cardiologia pelo InCor-HC/FMUSP. Médico

pesquisador do Grupo de Medicina Interdisciplinar em Cardiologia do InCor-HC/FMUSP. Médico Intensivista do Hospital Nove de Julho e do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP

Felipe AlbuquerqueMédico assistente da Clínica de Insufi ciência Cardíaca do

HUPE/UERJ. Médico assistente da Unidade Cardiointensiva do Hospital Samaritano. Professor colaborador da disciplina de Cardiologia da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ. Mestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Felipe Lourenço FernandesDoutorando em Cardiologia pelo InCor-HC/FMUSP. Especialista

em Cardiologia e Cardiointensivismo pelo InCor-HC/FMUSP e pela SBC. Especialista em Clínica Médica pelo HC/FMUSP. Médico Intensivista do Hospital Estadual Mario Covas e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Fernando Reis MenezesMédico assistente da Unidade Clínica de Coronariopatia Aguda

do InCor-HC/FMUSP. Médico Intensivista pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)

Gabriel Cordeiro CamargoMestre em Cardiologia pela UFRJ. Médico do Setor de Imagem

Cardiovascular do Instituto Nacional de Cardiologia

Gabriel Porto SoaresDoutor em Cardiologia pela UFRJ. Professor adjunto do curso

de Medicina e do Programa de Mestrado Profi ssional em Ciências Aplicadas em Saúde da Universidade Severino Sombra (Vassouras)

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Gianni ManzoEspecialista em Clínica Médica Geral pela Universidade

Estadual Paulista. Especialista em Cardiologia pelo Hospital Sírio-Libanês e pela SBC

Guilherme CasaleMédico graduado pela Universidade Federal de São Carlos.

Residência em Clínica Médica pelo HC/FMUSP de Ribeirão Preto. Residência em Cardiologia pelo InCor-HC/FMUSP. Médico Plantonista do Time de Resposta Rápida do HC/FMUSP. Médico Plantonista da Unidade de Emergência do InCor-HC/FMUSP

Humberto VillacortaProfessor adjunto de Cardiologia da Universidade Federal

Fluminense (UFF). Doutor em Cardiologia pelo InCor-HC/FMUSP. Fellow da European Society of Cardiology

Isabela Cristina Kirnew Abud MantaEspecialista em Cardiologia pelo InCor-HC/FMUSP. Médica

pesquisadora do Núcleo de Estudos de Doença Cardiovascular na Doença Renal Crônica do InCor-HC/FMUSP. Médica do Hospital Israelita Albert Einstein

João Bosco Breckenfeld Bastos FilhoMédico graduado pela Universidade Estadual do Ceará (UECE).

Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Geral de Fortaleza. Especialista em Cardiologia pelo InCor-HC/FMUSP

Leonardo Luís Torres BianchiPós-graduando do Grupo de Ensino e Pesquisa em Angina

Refratária do InCor-HC/FMUSP. Médico diarista da Unidade Crítica Cardiológica do Hospital Mário Covas – Faculdade de Medicina do ABC. Médico da Unidade de Check-up e Acompanhamento à Saúde do Hospital Sírio-Libanês. Especialista em Cardiologia pelo InCor-HC/FMUSP e pela SBC

Louise HoriutiCirurgiã cardíaca formada pela Faculdade de Medicina do ABC.

Cirurgiã cardíaca do Hospital TotalCor. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV)

Lucas Colombo GodoyMédico pela Escola Paulista de Medicina (EPM) da UNIFESP.

Cardiologista pelo InCor-HC/FMUSP. Cardiologista pela SBC. Médico da Unidade Clínica de Emergências do InCor-HC/FMUSP

Luciene Oliveira Ferreira Médica graduada pela Universidade Federal de Juiz de Fora

(UFJF). Especialista em Clínica Médica pelo HC/FMUSP. Especialista em Cardiologia pelo InCor-HC/FMUSP

Marcelo Imbroinise BittencourtMestre em Cardiologia pela UERJ. Médico da Rotina da

Unidade Coronariana do Hospital Pró-Cardíaco. Médico da Clínica de Insufi ciência Cardíaca e Cardiomiopatias da UERJ

Maria Antonieta Albanez A. Medeiros LopesMédica graduada pela Universidade de Pernambuco (UPE).

Especialista em Clínica Médica pelo Hospital das Clínicas da

Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE). Especialista em Cardiologia pelo InCor-HC/FMUSP. Residente do segundo ano de Hemodinâmica do InCor-HC/FMUSP

Nara BuritiMédica graduada pela Faculdade de Medicina do ABC.

Cardiologista e Arritmologista pelo InCor-HC/FMUSP. Professora colaboradora da disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina do ABC

Paolo Blanco VillelaMestre e doutor em Cardiologia pela UFRJ. Especialista em

Cardiologia pela SBC. Cardiologista do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da UFRJ

Pedro Felipe Gomes NiczMédico assistente do InCor-HC/FMUSP. Especialista em

Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista pelo InCor-HC/FMUSP. Residência em Cardiologia e Clínica Médica no InCor-HC/FMUSP

Pedro Pimenta de Mello SpinetiDoutor em Cardiologia pela UFRJ. Especialista em Cardiologia

pela SBC. Médico do serviço/disciplina de Cardiologia do HUPE/UERJ

Ricardo Mourilhe RochaDoutor em Ciências Médicas e mestre em Cardiologia pela

UERJ. Coordenador da Clínica de Insufi ciência Cardíaca e Cardiomiopatias do HUPE/UERJ. Médico da Rotina da Unidade Coronariana do Hospital Procardíaco

Roberto CintraEspecialista em Cardiologia pelo InCor-HC/FMUSP e pela SBC

So Pei YeuMédico graduado pela Faculdade de Medicina de Marília.

Cardiologista pelo InCor-HC/FMUSP. Médico pesquisador da Unidade de Reabilitação Cardíaca e Fisiologia do Exercício do InCor/FMUSP

Vitor DiasMédico graduado pela Faculdade de Medicina Universidade

Estadual Paulista (UNESP) – Botucatu. Residência em Clínica Médica pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Residência em Cardiologia pelo InCor-HC/FMUSP

Wolney de Andrade MartinsDoutor em Ciências (Cardiologia) pela USP. Professor da

Faculdade de Medicina da UFF. Diretor Científi co da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro (SOCERJ) – Biênio 2016-2017. Coordenador de Ensino, Pesquisa e Inovação do Complexo Hospitalar de Niterói (CHN)

TraduçãoGEA Consultoría Editorial

A

Laura, Erica, Jonathan e Stephanie

Joan, Debra, Jeffrey e David

Beryl, Oliver e Brigitte

Pat, Rob e Sam

viii

Agradecimentos

Completar um livro do tamanho e da complexidade do Braunwald Tratado de Doenças Cardiovasculares claramente não ocorre no vazio. A 10a edição deve muito a muitas pessoas. Primeiro e acima de tudo gostaríamos de agradecer ao Dr. Eugene Braunwald por continuar fornecendo sábios conselhos em todas as fases de pla-nejamento, redação e edição deste livro. Também queremos agra-decer à incrível equipe de suporte da Elsevier, que habilitou os editores a fazerem melhorias no conteúdo e no aspecto visual do livro à medida que este estava sendo compilado. Neste sen-tido, gostaríamos de reconhecer vários membros da equipe da Elsevier pela paciência e assistência incansável: Dolores Meloni, estrategista executiva de conteúdo, pela sua energia ilimitada e seu entusiasmo por este livro; Anne Snyder, especialista sênior em desenvolvimento de conteúdo, por tudo a todo tempo; e Louise

King, gerente de projeto, cujas atenção ao detalhe e fl exibilidade foram incomensuráveis.

Os editores também são gratos aos nossos colegas de todo o mundo que ofereceram sugestões perspicazes para melhorar o Braunwald Tratado de Doenças Cardiovasculares. Queremos agradecer particular-mente às seguintes pessoas que forneceram comentários importantes sobre diversos capítulos: Shabnam Madadi, MD, Cardiac Imaging Cen-ter, Shahid Rajaei Heart Center, Tehran, Iran; Azin Alizadeh Asl, MD, e Anita Sadeghpour, MD, Tabriz University of Medical Sciences e Madani Heart Hospital, Tabriz, Iran; Leili Pourafkari, MD, Razi Hospital, Tabriz, Iran; Banasiak Waldemar, MD, Centre for Heart Disease, Military Hos-pital, Wroclaw, Poland; Carlos Benjamín Alvarez, MD, PhD, Sacré Coeur Institute, Buenos Aires, Argentina; e Elias B. Hanna, MD, Division of Car-diology, Louisiana State University, New Orleans, Louisiana.

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Colaboradores

Keith D. Aaronson, MD, MSProfessor of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine,

University of Michigan Health System, Ann Arbor, MichiganSuporte Circulatório Mecânico

William T. Abraham, MDProfessor of Internal Medicine, Physiology, and Cell Biology, Chair of

Excellence in Cardiovascular Medicine, Director, Division of Cardiovascular Medicine, Deputy Director, The Davis Heart and Lung Research Institute, The Ohio State University, Columbus, OhioDispositivos para Monitoramento e Tratamento da Insufi ciência Cardíaca

Michael A. Acker, MDChief, Division of Cardiovascular Surgery, Director, Penn

Medicine Heart and Vascular Center, University of Pennsylvania Health System, Philadelphia, PennsylvaniaTratamento Cirúrgico da Insufi ciência Cardíaca

Michael J. Ackerman, MD, PhDWindland Smith Rice Cardiovascular Genomics Research

Professor, Professor of Medicine, Pediatrics, and Pharmacology, Director, Long QT Syndrome/Genetic Heart Rhythm Clinic, Director, Mayo Clinic Windland Smith Rice Sudden Death Genomics Laboratory, Mayo Clinic, Rochester, MinnesotaGenética das Arritmias Cardíacas

Elliott M. Antman, MDProfessor of Medicine, Associate Dean for Clinical/Translational

Research, Harvard Medical School; Senior Investigator, TIMI Study Group, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MassachusettsAvaliação Crítica de Ensaios Clínicos

Larry M. Baddour, MDProfessor of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

Infecções Cardiovasculares

Aaron Baggish, MDCardiovascular Performance Program, Massachusetts General

Hospital; Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, MassachusettsExercício e Cardiologia Esportiva

C. Noel Bairey Merz, MDWomen’s Guild Endowed Chair in Women’s Health, Director,

Barbra Streisand Women’s Heart Center, Director, Preventive Cardiac Center; Director, Linda Joy Pollin Women’s Healthy Heart Program; Professor of Medicine, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CaliforniaDoença Cardiovascular nas Mulheres

Gary J. Balady, MDDirector, Non Invasive Cardiovascular Laboratories, Boston

Medical Center; Professor of Medicine, Boston University School of Medicine, Boston, MassachusettsTeste Ergométrico

Joshua A. Beckman, MDAssociate Professor of Medicine, Harvard Medical School;

Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women’s Hospital; Associate Medical Director, VasCore, Massachusetts General Hospital, Boston, MassachusettsAnestesia e Cirurgia não Cardíaca em Pacientes com Doença Cardíaca

Donald M. Bers, PhDDistinguished Professor and Chair, Pharmacology, University of

California Davis, Davis, CaliforniaMecanismos de Contração e Relaxamento Cardíaco

Michael A. Bettman, MDProfessor Emeritus of Radiology, Wake Forest University School

of Medicine, Winston-Salem, North CarolinaA Radiografi a do Tórax na Doença Cardiovascular

Deepak L. Bhatt, MD, MPHSenior Investigator, TIMI Study Group, Executive Director,

Interventional Cardiovascular Programs, Heart and Vascular Center, Brigham and Women’s Hospital; Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, MassachusettsArteriografi a Coronariana e Imagem Intracoronariana; Intervenções Coronarianas Percutâneas; Tratamento da Doença Vascular Obstrutiva Não Coronariana

William E. Boden, MDChief of Medicine, Albany Stratton Veterans Affairs Medical

Center; Vice Chairman, Department of Medicine, Albany Medical Center; Professor of Medicine, Albany Medical College, Albany, New YorkCardiopatia Isquêmica Estável

Robert O. Bonow, MD, MSMax and Lilly Goldberg Distinguished Professor of Cardiology,

Vice Chairman, Department of Medicine, Director, Center for Cardiac Innovation, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IllinoisCritérios de Uso Apropriado: Ecocardiografi a; Cardiologia Nuclear; Cateterismo Cardíaco Diagnóstico; Critérios de Uso Apropriado: Imagem Multimodal na Doença Cardíaca Isquêmica Estável e na Insufi ciência Cardíaca; Assistência a Pacientes com Doença Cardíaca Terminal; Valvopatias; Diretrizes: Endocardite Infecciosa

Eugene Braunwald, MD, MD(Hon), ScD(Hon), FRCPDistinguished Hersey Professor of Medicine, Harvard Medical

School; Founding Chairman, TIMI Study Group, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MassachusettsSíndromes Coronarianas Agudas sem Elevação do ST

Alan C. Braverman, MDAlumni Endowed Professor in Cardiovascular Diseases,

Department of Medicine, Washington University School of Medicine in St. Louis, St. Louis, MissouriDoenças da Aorta

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J. Douglas Bremner, MDProfessor of Psychiatry and Radiology, Director, Emory Clinical

Neuroscience Research Unit, Emory University School of Medicine; Director, Mental Health Research, Atlanta Veterans Affairs Medical Center, Atlanta, GeorgiaAspectos Psiquiátricos e Comportamentais das Doenças Cardiovasculares

Julie E. Buring, MDProfessor of Medicine, Brigham and Women’s Hospital; Professor

of Epidemiology, Harvard Medical School; Harvard School of Public Health, Boston, MassachusettsMarcadores de Risco e Prevenção Primária da Doença Cardiovascular

Hugh G. Calkins, MDProfessor of Medicine, Director, Cardiac Arrhythmia Service,

Director, Johns Hopkins Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia Program, The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MarylandHipotensão e Síncope

Christopher P. Cannon, MDCardiovascular Medicine Division, Brigham and Women’s

Hospital; Professor of Medicine, Harvard Medical School; Executive Director, Cardiometabolic Trials, Harvard Clinical Research Institute, Boston, MassachusettsAbordagem do Paciente com Dor Torácica; Síndromes Coronarianas Agudas sem Elevação do ST

John M. Canty, Jr., MDAlbert and Elizabeth Rekate Professor of Medicine, Division of

Cardiovascular Medicine, Western New York Veterans Affairs Healthcare System, University at Buffalo, Buffalo, New YorkFluxo Sanguíneo Coronariano e Isquemia Miocárdica

John D. Carroll, MDProfessor of Medicine, University of Colorado Denver, Denver,

Colorado; Director of Interventional Cardiology and Co-Medical Director, Cardiac and Vascular Center, University of Colorado Hospital, Aurora, ColoradoTerapias Percutâneas para a Doença Cardíaca Estrutural em Adultos

Augustin Castellanos, MDEmeritus Professor of Medicine, University of Miami Miller

School of Medicine, Miami, FloridaParada Cardíaca e Morte Súbita Cardíaca

Ming Hui Chen, MD, MScBoston Children’s Hospital and Dana Farber Cancer Institute,

Director, Cardiovascular Health for Cancer Survivors; Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, MassachusettsComplicações Cardiovasculares dos Agentes de Tratamento do Câncer

Leslie T. Cooper, Jr., MDDirector, Gonda Vascular Center, Mayo Clinic, Rochester,

MinnesotaMiocardite

Mark A. Creager, MDDirector, Vascular Center, Brigham and Women’s Hospital; Simon

C. Fireman Scholar in Cardiovascular Medicine, Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, MassachusettsDoenças Arteriais Periféricas

Charles J. Davidson, MDChief, Clinical Cardiology, Medical Director, Bluhm

Cardiovascular Institute, Northwestern Memorial Hospital; Professor of Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IllinoisCateterismo Cardíaco

Stephen Devries, MDExecutive Director, Gaples Institute for Integrative Cardiology,

Deerfi eld, Illinois; Associate Professor of Medicine, Division of Cardiology, Northwestern University, Chicago, IllinoisAbordagens Integrativas ao Tratamento de Pacientes com Doença Cardíaca

Neal W. Dickert, MD, PhDAssistant Professor. Department of Medicine, Division of

Cardiology, School of Medicine, Department of Epidemiology, Rollins School of Public Health, Emory University, Atlanta, GeorgiaÉtica na Medicina Cardiovascular

Vasken Dilsizian, MDProfessor of Medicine and Radiology, University of Maryland

School of Medicine; Chief, Division of Nuclear Medicine, University of Maryland Medical Center, Baltimore, MarylandCardiologia Nuclear; Critérios de Uso Apropriado: Imagem Multimodal na Doença Cardíaca Isquêmica Estável e na Insufi ciência Cardíaca

Dirk J. Duncker, MD, PhDProfessor of Experimental Cardiology, Department of Cardiology,

Erasmus University Medical Center, Rotterdam, The NetherlandsFluxo Sanguíneo Coronariano e Isquemia Miocárdica

Ezekiel J. Emanuel, MD, PhDVice Provost for Global Initiatives, Diane V.S. Levy and

Robert M. Levy University Professor, Chairperson, Department of Medical Ethics and Health Policy, University of Pennsylvania, Philadelphia, PennsylvaniaÉtica na Medicina Cardiovascular

Rodney H. Falk, MDDirector, Cardiac Amyloidosis Program, Brigham and Women’s

Hospital; Associate Clinical Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, MassachusettsCardiomiopatias Dilatada, Restritiva e Infi ltrativa

James C. Fang, MDProfessor of Medicine, Chief, Division of Cardiovascular

Medicine, Executive Director, Cardiovascular Service Line, University of Utah Health Sciences Center, Salt Lake City, UtahA História e o Exame Físico: Uma Abordagem Baseada em Evidências

G. Michael Felker, MD, MHSAssociate Professor of Medicine, Division of Cardiology, Duke

University School of Medicine, Durham, North CarolinaDiagnóstico e Tratamento da Insufi ciência Cardíaca Aguda

Stacy D. Fisher, MDDirector of Women’s and Complex Heart Diseases, Medicine,

Cardiology, and Pediatric Cardiology, University of Maryland Comprehensive Heart Center, Baltimore, MarylandAnomalias Cardiovasculares em Indivíduos Afetados pelo HIV

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Lee A. Fleisher, MDRobert D. Dripps Professor and Chair, Anesthesiology and

Critical Care, Professor of Medicine, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Philadelphia, PennsylvaniaAnestesia e Cirurgia não Cardíaca em Pacientes com Doença Cardíaca

Thomas Force, MDProfessor of Medicine, Division of Cardiovascular Medicine,

Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TennesseeComplicações Cardiovasculares dos Agentes de Tratamento do Câncer

William K. Freeman, MDProfessor of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine,

Rochester, MinnesotaInfecções Cardiovasculares

J. Michael Gaziano, MD, MPHChief, Division of Aging, Brigham and Women’s Hospital;

Scientifi c Director, Massachusetts Veterans Epidemiology Research and Information Center, Veterans Administration Boston Healthcare System; Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, MassachusettsImpacto Global das Doenças Cardiovasculares

Thomas A. Gaziano, MD, MScAssistant Professor, Harvard Medical School; Cardiovascular

Medicine Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MassachusettsImpacto Global das Doenças Cardiovasculares

Jacques Genest, MDProfessor of Medicine, Cardiology, McGill University; Scientifi c

Director, Centre for Innovative Medicine, McGill University Health Centre, Montreal, Quebec, CanadaDistúrbios das Lipoproteínas e Doença Cardiovascular

Robert E. Gerszten, MDDirector of Clinical and Translational Research, Massachusetts

General Hospital Institute for Heart, Vascular, and Stroke Care; Professor of Medicine, Harvard Medical School; Senior Associate Member, Broad Institute, Boston, MassachusettsBiomarcadores, Proteômica, Metabolômica e Medicina Personalizada

Linda Gillam, MD, MPHChairperson, Department of Cardiovascular Medicine,

Morristown Medical Center, Atlantic Health System, Morristown, New JerseyEcocardiografi a

Geoffrey S. Ginsburg, MD, PhDExecutive Director, Center for Personalized and Precision

Medicine, Duke University Health Systems; Director, Genomic Medicine, Institute for Genome Sciences and Policy, Professor of Medicine, Pathology and Biomedical Engineering, Duke University School of Medicine, Durham, North CarolinaMedicina Cardiovascular Personalizada e de Precisão

Robert P. Giugliano, MD, SMPhysician, Cardiovascular Medicine Division, Brigham and

Women’s Hospital; Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, MassachusettsSíndromes Coronarianas Agudas sem Elevação do ST

Ary L. Goldberger, MDProfessor of Medicine, Harvard Medical School; Director,

Margret and H.A. Rey Institute for Nonlinear Dynamics in Medicine; Associate Chief, Interdisciplinary Medicine and Biotechnology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MassachusettsEletrocardiografi a

Samuel Z. Goldhaber, MDProfessor of Medicine, Harvard Medical School; Director,

Thrombosis Research Group; Senior Staff Physician, Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MassachusettsEmbolia Pulmonar

Larry B. Goldstein, MDProfessor of Neurology and Director, Duke Stroke Center, Duke

University; Staff Neurologist, Durham Veterans Affairs Medical Center, Durham, North CarolinaPrevenção e Tratamento do Acidente Vascular Encefálico Isquêmico

Sarah J. Goodlin, MDChief, Geriatrics, Portland Veterans Affairs Medical Center;

Associate Professor, Oregon Health and Science University, Portland, OregonAssistência a Pacientes com Doença Cardíaca Terminal

William J. Groh, MD, MPHAssociate Professor of Medicine, Indiana University School of

Medicine, Indianapolis, IndianaOs Distúrbios Neurológicos e a Doença Cardiovascular

Martha Gulati, MD, MSAssociate Professor of Medicine, Division of Cardiology,

Associate Professor of Clinical Public Health, Division of Epidemiology, Sarah Ross Soter Chair, Women’s Cardiovascular Health, Section Director, Preventive Cardiology and Women’s Cardiovascular Health, The Ohio State University Wexner Medical Center, Columbus, OhioDoença Cardiovascular nas Mulheres

Roger J. Hajjar, MDDirector, Cardiovascular Research Center, Icahn School of

Medicine at Mount Sinai, New York, New YorkRegeneração Cardiovascular e Terapia Genética

Joshua M. Hare, MDLouis Lemberg Professor of Medicine, Cardiovascular Division,

Director, Interdisciplinary Stem Cell Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FloridaRegeneração Cardiovascular e Terapia Genética

Gerd Hasenfuss, MDProfessor of Medicine, Chair, Department of Cardiology and

Pneumology, Chair, Heart Center, University of Goettingen; Chair, Heart Research Center, DZHK (German Center of Cardiovascular Research), Goettingen, GermanyFisiopatologia da Insufi ciência Cardíaca

Ray E. Hershberger, MDProfessor of Medicine, Director, Division of Human Genetics,

Division of Cardiovascular Medicine, Section of Heart Failure and Cardiac Transplantation, The Ohio State University Wexner Medical Center, Columbus, OhioCardiomiopatias Dilatada, Restritiva e Infi ltrativa

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L. David Hillis, MDProfessor and Chair, Internal Medicine, The University of Texas

Health Science Center, San Antonio, TexasCardiomiopatias Químicas

William E. Hopkins, MDAssociate Professor of Medicine, The University of Vermont;

Attending Cardiologist, Fletcher Allen Health Care, Burlington, VermontDoenças do Pericárdio

Marc Humbert, MD, PhDProfessor of Respiratory Medicine, Service de Pneumologie,

Hôpital Bicêtre; Assistance, Publique Hôpitaux de Paris, Université Paris-Sud, Paris, FranceHipertensão Pulmonar

James L. Januzzi, Jr., MDProfessor of Medicine, Harvard Medical School; Roman W. De

Sanctis Endowed Distinguished Clinical Scholar, Division of Cardiology, Massachusetts General Hospital, Boston, MassachusettsAvaliação Clínica da Insufi ciência Cardíaca

Mariell Jessup, MDAssociate Chief, Clinical Affairs, Division of Cardiovascular

Medicine, Professor of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, PennsylvaniaTratamento Cirúrgico da Insufi ciência Cardíaca

Sekar Kathiresan, MDAssociate Member, Broad Institute, Cambridge, Massachusetts;

Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Preventive Cardiology, Massachusetts General Hospital, Boston, MassachusettsPrincípios de Genética Cardiovascular

Scott Kinlay, PhDDirector, Cardiac Catheterization Laboratory and Vascular

Medicine, Veterans Affairs Boston Healthcare System, West Roxbury, Massachusetts; Co-Director, Vascular Diagnostic and Interventional Clinical and Research Program, Veterans Affairs Boston, Brigham and Women’s Hospital; Associate Professor in Medicine, Harvard Medical School, Boston, MassachusettsArteriografi a Coronariana e Imagem Intracoronária; Tratamento da Doença Vascular Obstrutiva não Coronariana

Irwin Klein, MDProfessor of Medicine, New York University School of Medicine,

New York, New YorkDoenças Endócrinas e Doenças Cardiovasculares

Kirk U. Knowlton, MDProfessor of Medicine, Division of Cardiology, Department of

Medicine, University of California San Diego, La Jolla, CaliforniaMiocardite

Harlan M. Krumholz, MD, SMHarold H. Hines, Jr. Professor of Medicine, Epidemiology, and

Public Health, Section of Cardiovascular Medicine and Robert Wood Johnson Foundation Clinical Scholars Program, Department of Medicine, Department of Health Policy and Management, School of Public Health, Yale University; Center

for Outcomes Research and Evaluation, Yale-New Haven Hospital, New Haven, ConnecticutDecisão Clínica em Cardiologia

Raymond Y. Kwong, MD, MPHAssociate Professor of Medicine, Harvard Medical School;

Director of Cardiac Magnetic Resonance Imaging, Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MassachusettsRessonância Magnética Cardiovascular

Richard A. Lange, MD, MBAFounding President and Dean, Paul L. Foster School of Medicine,

Texas Tech University Health Sciences Center at El Paso, El Paso, TexasCardiomiopatias Químicas

Thomas H. Lee, MDChief Medical Offi cer, Press Ganey, Boston, Massachusetts

Diretrizes: Gravidez e Cardiopatia

Daniel J. Lenihan, MDProfessor of Medicine, Division of Cardiovascular Medicine,

Vanderbilt University, Nashville, TennesseeTumores que Afetam o Sistema Cardiovascular

Martin M. LeWinter, MDProfessor of Medicine and Molecular Physiology and

Biophysics, Attending Physician, Cardiology, Fletcher Allen Health Care, Burlington, VermontDoenças do Pericárdio

Peter Libby, MDMallinckrodt Professor of Medicine, Harvard Medical School;

Chief, Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MassachusettsBiomarcadores, Proteômica, Metabolômica e Medicina Personalizada; Biologia Vascular da Aterosclerose; Marcadores de Risco e Prevenção Primária da Doença Cardiovascular; Hipertensão Sistêmica: Abordagem; Distúrbios das Lipoproteínas e Doença Cardiovascular; Doenças Arteriais Periféricas

Steven E. Lipshultz, MDSchotanus Family Endowed Chair of Pediatrics, Professor and

Chair, Carmen and Ann Adams Department of Pediatrics, Wayne State University School of Medicine; President, University Pediatricians; Pediatrician-in-Chief, Children’s Hospital of Michigan, Detroit, MichiganAnomalias Cardiovasculares em Indivíduos Afetados pelo HIV

William C. Little, MDLehan Professor of Cardiology, Chair, Department of Medicine,

University of Mississippi Medical Center, Jackson, MississippiInsufi ciência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada

Douglas L. Mann, MDLewin Chair and Professor of Medicine, Cell Biology, and

Physiology, Chief, Division of Cardiology, Washington University School of Medicine in St. Louis; Cardiologist-in-Chief, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, MissouriFisiopatologia da Insufi ciência Cardíaca; Avaliação Clínica da Insufi ciência Cardíaca; Tratamento de Pacientes com Insufi ciência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida

Co

labo

rado

resxiii

Barry J. Maron, MDDirector, Hypertrophic Cardiomyopathy Center, Minneapolis

Heart Institute Foundation, Minneapolis, Minnesota; Adjunct Professor of Medicine, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts; Adjunct Professor of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MinnesotaCardiomiopatia Hipertrófi ca

Justin C. Mason, PhD, FRCPProfessor of Vascular Rheumatology, Imperial College London,

London, United KingdomDoenças Reumatológicas e o Sistema Cardiovascular

Frederick A. Masoudi, MD, MSPHProfessor of Medicine, University of Colorado Anschutz Medical

Campus, Aurora, ColoradoMedição e Melhoria da Qualidade dos Cuidados: Relevância para a Prática Clínica Cardiovascular

Kenneth L. Mattox, MDDistinguished Service Professor, Baylor College of Medicine;

Chief of Staff and Surgery, Ben Taub General Hospital, Houston, TexasTraumas Cardíacos

Laura Mauri, MD, MScAssociate Professor of Medicine, Harvard Medical School;

Director of Clinical Biometrics, Division of Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women’s Hospital; Chief Scientifi c Offi cer, Harvard Clinical Research Institute, Boston, MassachusettsIntervenções Coronarianas Percutâneas

Bongani M. Mayosi, MBChBProfessor of Medicine, Groote Schuur Hospital and University,

Cape Town, South AfricaFebre Reumática

Peter A. McCullough, MD, MPHConsultant Cardiologist, Baylor University Medical Center,

Dallas, TexasInterface entre Doença Renal e Doença Cardiovascular

Darren K. McGuire, MD, MHScProfessor of Internal Medicine, Internal Medicine/Cardiology,

Dallas Heart Ball Chair for Research on Heart Disease in Women, The University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TexasDiabetes e o Sistema Cardiovascular

Vallerie V. McLaughlin, MDProfessor of Medicine, Division of Cardiovascular Medicine,

Director, Pulmonary Hypertension Program, University of Michigan Health System, Ann Arbor, MichiganHipertensão Pulmonar

Jessica L. Mega, MD, MPHTIMI Study Group, Brigham and Women’s Hospital; Associate

Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, MassachusettsInfarto do Miocárdio com Supradesnivelamento de ST: Tratamento

John M. Miller, MDProfessor of Medicine, Indiana University School of Medicine;

Director, Cardiac Electrophysiology Services, Indiana University Health, Indianapolis, IndianaDiagnóstico das Arritmias Cardíacas; Tratamento para as Arritmias Cardíacas

David M. Mirvis, MDProfessor, Department of Public Health, University of Tennessee,

Knoxville, TennesseeEletrocardiografi a

Fred Morady, MDMcKay Professor of Cardiovascular Disease, Professor of

Medicine, University of Michigan Health System, Ann Arbor, MichiganFibrilação Atrial: Achados Clínicos, Mecanismos e Tratamento

Anthony P. Morise, MDDirector, Stress Cardiovascular Laboratory, West Virginia

University Heart Institute; Professor of Medicine, West Virginia University School of Medicine, Morgantown, West VirginiaTeste Ergométrico

David A. Morrow, MD, MPHDirector, Levine Cardiac Intensive Care Unit, Brigham and

Women’s Hospital; Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, MassachusettsInfarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST: Patologia, Fisiopatologia e Características Clínicas; Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento de ST: Tratamento; Cardiopatia Isquêmica Estável

Dariush Mozaffarian, MD, PhDCo-Director, Program in Cardiovascular Epidemiology, Associate

Professor of Medicine and Epidemiology, Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School; Departments of Epidemiology and Nutrition, Harvard School of Public Health, Boston, MassachusettsNutrição e Doenças Cardiovasculares e Metabólicas

Kiran Musunuru, MD, PhD, MPHAssociate Physician, Division of Cardiovascular Medicine

Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts; Assistant Professor, Department of Stem Cell and Regenerative Biology, Harvard University; Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School, Cambridge, MassachusettsPrincípios de Genética Cardiovascular

Robert J. Myerburg, MDProfessor of Medicine and Physiology, University of Miami Miller

School of Medicine, Miami, FloridaParada Cardíaca e Morte Súbita Cardíaca

Patrick T. O’Gara, MDProfessor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Clinical

Cardiology, Executive Medical Director, Shapiro Cardiovascular Center, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MassachusettsA História e o Exame Físico: Uma Abordagem Baseada em Evidências

xivC

ola

bo

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Jeffrey E. Olgin, MDProfessor and Chief of Cardiology, Gallo-Chatterjee Distinguished

Professor, University of California San Francisco, San Francisco, CaliforniaArritmias Específi cas: Diagnóstico e Tratamento

Iacopo Olivotto, MDReferral Center for Cardiomyopathies, Department of Cardiology,

Careggi University Hospital, Florence, ItalyCardiomiopatia Hipertrófi ca

Lionel H. Opie, MD, DPhil (Oxon), DScEmeritus Professor and Scholar, Hatter Cardiovascular Institute

for Research in Africa, University of Cape Town and Groote Schuur Hospital, Cape Town, South AfricaMecanismos de Contração e Relaxamento Cardíaco

Catherine M. Otto, MDJ. Ward Kennedy-Hamilton Endowed Chair in Cardiology, Professor

of Medicine, Director, Heart Valve Clinic, University of Washington School of Medicine, Seattle, WashingtonValvopatias

Francis D. Pagani, MD, PhDOtto Gago MD Professor of Cardiac Surgery, University of

Michigan Hospital and Health Systems, Ann Arbor, MichiganSuporte Circulatório Mecânico

Ileana L. Piña, MD, MPHProfessor of Medicine, Epidemiology, and Population Health,

Associate Chief for Academic Affairs/Cardiology, Albert Einstein College of Medicine; Staff, Heart Failure/Transplant, Montefi ore Medical Center, Bronx, New YorkDoença Cardíaca em Diferentes Populações

Jeffrey J. Popma, MDDirector, Interventional Cardiology Clinical Services, Beth Israel

Deaconess Medical Center; Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, MassachusettsArteriografi a Coronariana e Imagem Intracoronária

Dorairaj Prabhakaran, MD, DM (Cardiology), MSc, FRCP, FNAScExecutive Director, Centre for Chronic Disease Control; Professor,

Chronic Disease Epidemiology, Public Health Foundation of India; Director, Center of Excellence in Cardiometabolic Risk Reduction in South Asia, New Delhi, IndiaImpacto Global das Doenças Cardiovasculares

Andrew N. Redington, MDHead of Cardiology, Hospital for Sick Children; Professor of

Paediatrics, University of Toronto, Toronto, Ontario, CanadaCardiopatia Congênita

Paul M Ridker, MD, MPHEugene Braunwald Professor of Medicine, Harvard Medical

School; Division of Preventive Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MassachusettsBiomarcadores, Proteômica, Metabolômica e Medicina Personalizada; Marcadores de Risco e Prevenção Primária da Doença Cardiovascular

Dan M. Roden, MDAssistant Professor of Medicine and Pharmacology, Vice-

Chancellor for Personalized Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TennesseeTerapêutica Farmacológica e Medicina Personalizada

Michael Rubart, MDAssistant Professor of Pediatrics, Department of Pediatrics,

Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IndianaGênese das Arritmias Cardíacas: Considerações Eletrofi siológicas

John S. Rumsfeld, MD, PhDNational Director of Cardiology, U.S. Veterans Health

Administration; Professor of Medicine, University of Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora, ColoradoMedição e Melhoria da Qualidade dos Cuidados: Relevância para a Prática Clínica Cardiovascular

Marc S. Sabatine, MD, MPHChairman, TIMI Study Group, Physician, Cardiovascular

Medicine Division, Brigham and Women’s Hospital; Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, MassachusettsAbordagem do Paciente com Dor Torácica

Janice B. Schwartz, MDProfessor of Medicine, Professor of Bioengineering and

Therapeutic Sciences, University of California San Francisco; Visiting Scientist, Jewish Home, San Francisco, CaliforniaDoença Cardiovascular em Idosos

Benjamin M. Scirica, MD, MPHAssistant Professor of Medicine, Harvard Medical School;

Investigator, TIMI Study Group, Cardiovascular Medicine Division, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MassachusettsInfarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST: Patologia, Fisiopatologia e Características Clínicas

Jeffrey F. Smallhorn, MBBS, FRACP, FRCP(C)Professor of Pediatrics, University of Alberta, Edmonton,

Alberta, CanadaCardiopatia Congênita

Scott D. Solomon, MDProfessor of Medicine, Harvard Medical School; Director,

Noninvasive Cardiology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MassachusettsEcocardiografi a

Virend K. Somers, MD, PhDProfessor of Medicine and Consultant in Cardiovascular

Diseases, Department of Cardiovascular Diseases, Mayo Clinic, Rochester, MinnesotaApneia do Sono e Doença Cardiovascular; Manifestações Cardiovasculares de Desordens Autonômicas

Rakesh M. Suri, MD, DPhilProfessor of Surgery, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester,

MinnesotaInfecções Cardiovasculares

Charles D. Swerdlow, MDCardiac Electrophysiologist, Division of Cardiology, Cedars-Sinai

Heart Institute, Cedars-Sinai Medical Center; Clinical Professor of Medicine, University of California Los Angeles, Los Angeles, CaliforniaEstimuladores Cardíacos (Marca-passos) e Cardioversores-Desfi briladores Implantáveis

Co

labo

rado

resxv

Allen J. Taylor, MDChief of Cardiology, Department of Medicine, MedStar

Georgetown University Hospital and MedStar Washington Hospital Center; Professor of Medicine, Georgetown University, Washington, DCTomografi a Computadorizada Cardíaca

Anne L. Taylor, MDJohn Lindenbaum Professor of Medicine/Cardiology, Vice Dean

for Academic Affairs, Columbia University Medical Center, New York, New YorkDoença Cardíaca em Diferentes Populações

John R. Teerlink, MDProfessor of Medicine, University of California San Francisco;

Director, Heart Failure and Clinical Echocardiography, Cardiology Section, San Francisco Veteran Affairs Medical Center, San Francisco, CaliforniaDiagnóstico e Tratamento da Insufi ciência Cardíaca Aguda

David J. Tester, BSAssociate Professor of Medicine, Senior Research Technologist II,

Cardiovascular Diseases Division, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MinnesotaGenética das Arritmias Cardíacas

Judith Therrien, MDAssociate Professor, Department of Medicine, McGill University,

Montreal, Quebec, CanadaCardiopatia Congênita

Paul D. Thompson, MDChief of Cardiology, Hartford Hospital, Hartford, Connecticut

Reabilitação Cardíaca Abrangente com Base no Exercício; Exercício e Cardiologia Esportiva

Peter I. Tsai, MDAssistant Professor of Surgery, Division of Cardiothoracic Surgery,

Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine/Texas Heart Institute; Medical Director, Department of Cardiothoracic Surgery, Ben Taub General Hospital, Houston, TexasTraumas Cardíacos

James E. Udelson, MDChief, Division of Cardiology, The CardioVascular Center,

Tufts Medical Center; Professor of Medicine and Radiology, Tufts University School of Medicine, Boston, MassachusettsCardiologia Nuclear; Critérios de Uso Apropriado: Imagem Multimodal na Doença Cardíaca Isquêmica Estável e na Insufi ciência Cardíaca

Viola Vaccarino, MD, PhDWilton Looney Chair of Cardiovascular Research, Professor and

Chair, Department of Epidemiology, Rollins School of Public Health; Professor, Department of Medicine, Emory University, Atlanta, GeorgiaAspectos Psiquiátricos e Comportamentais das Doenças Cardiovasculares

Ronald G. Victor, MDBurns and Allen Professor of Medicine, Director, Hypertension

Center of Excellence, Associate Director, Cedars-Sinai Heart Institute, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CaliforniaHipertensão Sistêmica: Mecanismos e Diagnóstico; Hipertensão Sistêmica: Abordagem

Matthew J. Wall, Jr., MDProfessor of Surgery, Baylor College of Medicine; Deputy Chief

of Surgery, Ben Taub General Hospital, Houston, TexasTraumas Cardíacos

Paul J. Wang, MDProfessor of Medicine, Director, Arrhythmia Service, Stanford

University, Stanford, CaliforniaEstimuladores Cardíacos (Marca-passos) e Cardioversores-Desfi briladores Implantáveis

Carole A. Warnes, MD, FRCPProfessor of Medicine, Consultant in Cardiovascular Diseases

and Internal Medicine, Pediatric Cardiology, Director of Adult Congenital Heart Disease Clinic, Mayo Clinic, Rochester, MinnesotaGravidez e Cardiopatia

Gary D. Webb, MDCMDirector, Adolescent and Adult Congenital Heart Program,

Cincinnati Children’s Hospital Heart Institute, Cincinnati, OhioCardiopatia Congênita

John G. Webb, MDMcLeod Professor of Heart Valve Intervention, University of

British Columbia; Director, Interventional Cardiology, St. Paul’s Hospital, Vancouver, British Columbia, CanadaTerapias Percutâneas para a Doença Cardíaca Estrutural em Adultos

Jeffrey I. Weitz, MD, FRCP(C)Professor, Medicine and Biochemistry, McMaster University;

Canada Research Chair in Thrombosis, Executive Director, Thrombosis and Atherosclerosis Research Institute, Hamilton, Ontario, CanadaHemostasia, Trombose, Fibrinólise e Doença Cardiovascular

Walter R. Wilson, MDProfessor of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine,

Rochester, MinnesotaInfecções Cardiovasculares

Jackson T. Wright, MD, PhDProfessor of Medicine and Program Director, William T. Dahms

MD Clinical Research Unit, Clinical and Translational Science Collaborative, Case Western Reserve University; Director, Clinical Hypertension Program, University Hospitals Case Medical Center, Cleveland, OhioDoença Cardíaca em Diferentes Populações

Syed Wamique Yusuf, MD, MRCPIAssociate Professor of Medicine, Department of Cardiology,

The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TexasTumores que Afetam o Sistema Cardiovascular

Stephen D. Wiviott, MDInvestigator, TIMI Study Group, Cardiovascular Medicine Division,

Brigham and Women’s Hospital; Associate Professor, Cardiovascular Medicine, Harvard Medical School, Boston, MassachusettsDiretrizes: Tratamento de Pacientes com Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento de ST

xviC

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s

Justina Wu, MD, PhDAssistant Professor of Medicine, Harvard Medical School;

Associate Director, Noninvasive Cardiology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MassachusettsEcocardiografi a

Michael R. Zile, MDCharles Ezra Daniel Professor of Medicine, Division of

Cardiology, Medical University of South Carolina; Chief, Division of Cardiology, Ralph H. Johnson Veterans Affairs Medical Center, Charleston, South CarolinaInsufi ciência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada

Douglas P. Zipes, MDDistinguished Professor, Professor Emeritus of Medicine,

Pharmacology, and Toxicology, Director Emeritus, Division of Cardiology and the Krannert Institute of Cardiology, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IndianaGênese das Arritmias Cardíacas: Considerações Eletrofi siológicas; Diagnóstico das Arritmias Cardíacas; Terapia para as Arritmias Cardíacas; Estimuladores Cardíacos (Marca-passos) e Cardioversores-Desfi briladores Implantáveis; Arritmias Específi cas: Diagnóstico e Tratamento; Fibrilação Atrial: Achados Clínicos, Mecanismos e Tratamento; Hipotensão e Síncope; Doença Cardiovascular em Idosos; Os Distúrbios Neurológicos e a Doença Cardiovascular

xvii

Prefácio à 10a Edição

Os editores têm o prazer de apresentar a 10a edição do Braunwald Tratado de Doenças Cardiovasculares com a atualização mais recente de uma plataforma de aprendizagem única que visa for-necer aos profi ssionais, médicos em treinamento e estudantes em todos os níveis as ferramentas necessárias para se manterem infor-mados acerca dos princípios científi cos em rápida alteração e dos avanços clínicos na medicina cardiovascular. Braunwald Tratado de Doenças Cardiovasculares foi desenvolvido como um “livro vivo” que fornecerá aos leitores, em tempo real, as atualizações mais recentes no campo. Para tal, a versão impressa da 10a edição, extensamente revisada, é complementada por uma nova versão eletrônica, que, além de ser visualmente espetacular, inclui também conteúdo de áudio, vídeo e texto adicional não disponível no livro. São colo-cados, estrategicamente, ícones nas margens do texto da versão impressa para guiar os leitores para os materiais eletrônicos rela-cionados e apropriados. Para acompanhar o ritmo acelerado dos avanços no campo da medicina cardiovascular, a versão eletrônica do Braunwald Tratado de Doenças Cardiovasculares é atua lizada com frequência de acordo com os resultados dos ensaios clínicos mais recentes, revisões de publicações importantes sobre novas pes-quisas e atualizações na prática clínica, cuja autoria é de líderes no campo. Esses suplementos eletrônicos são selecionados e editados com maestria pelo Dr. Eugene Braunwald.

Na preparação do prefácio para a 10a edição, julgamos ser apro-priado refl etir sobre os princípios orientadores prescientes articula-dos pelo Dr. Braunwald no seu prefácio à 1a edição do Braunwald Tratado de Doenças Cardiovasculares (1980).

“Uma tentativa de resumir nossa compreensão atual da doença cardiovascular em um livro didático abrangente para o estudante sério deste tema é uma tarefa formidável. Um único texto — até mesmo um longo — não pode cobrir adequadamente todos os aspectos de um assunto tão extenso quanto a doença car-díaca. Desde o início deste século, a cardiologia clínica teve um forte alicerce nas ciências básicas da fi siologia e farmacologia. Mais recentemente, as disciplinas de biologia molecular, genética, biologia do desenvolvimento, biofísica, bioquímica, patologia experimental e bioengenharia também começaram a fornecer informações fundamentalmente importantes sobre a função car-díaca e o mau funcionamento. Embora tenha sido decidido que Braunwald Tratado de Doenças Cardiovasculares seria princi-palmente um tratado clínico, e não um livro de ciência cardiovas-cular fundamental, foi realizado um esforço para explicar, com algum detalhe, a base científi ca das doenças cardiovasculares. Para alcançar este objetivo, as ciências fundamentais para a doença cardíaca são apresentadas, na maioria dos casos, nos capítulos que descrevem os vários estados de doença e seu trata-mento, em vez de em capítulos separados. Embora se reconheça que a cirurgia cardiovascular tenha um enorme impacto no tra-tamento dos pacientes com doença cardíaca, a grande ênfase deste livro é na fundamentação e indicações para as operações cardíacas, e não nas técnicas operatórias per se.”

A 10a edição de Braunwauld Tratado de Doenças Cardiovascula-res, ao cobrir toda a extensão da medicina cardiovascular, desta-cando os mais recentes avanços na ciência básica, translacional e clínica, com ênfase em transmitir de forma sucinta como essa infor-mação aborda tanto a prevenção quanto o tratamento da doença cardiovascular, segue de perto as tradições estabelecidas por todas

as edições deste livro. Nesta edição, 27 dos 89 capítulos são inteira-mente novos, incluindo três capítulos com tópicos não abordados nas edições anteriores. Acrescentamos 53 novos autores altamente realizados e reconhecidos em suas respectivas disciplinas. Todos os capítulos mantidos desde a 9a edição foram completamente atua-lizados e extensamente revisados. Esta edição inclui quase 2.600 fi guras, a maioria colorida e 600 tabelas. Além disso, o conteúdo ele-trônico foi aprimorado com 240 vídeos. Tal como nas anteriores, a 10a edição contém 21 guias práticos atualizados, sete diretrizes intei-ramente novas ausentes na 9a edição e 6 critérios de uso apropriado, dois dos quais totalmente novos.

Uma contabilidade detalhada de todas as alterações desta nova edição não é possível dentro dos limites estreitos deste prefácio, no entanto os editores gostariam de destacar várias das empolgantes alterações desta edição, começando com uma seção inteiramente nova sobre genética e medicina personalizada (Parte II), que inclui um capítulo que fornece uma visão geral da medicina cardiovas-cular personalizada, seguido por capítulos sobre os princípios da genética cardiovascular e terapias medicamentosas. Um novo capí-tulo sobre biomarcadores fornece apoio e orientação sobre seu uso, desenvolvimento e validação como ferramentas clinicamente úteis. A seção sobre avaliação do paciente (Parte III) apresenta capítulos completamente novos sobre ecocardiografi a e teste sob estresse físico. Tendo em conta os rápidos avanços no campo da insufi ciência cardíaca, a Parte IV foi substancialmente revisada, com novos capí-tulos e diretrizes sobre a avaliação clínica da insufi ciência cardíaca, incluindo as mais recentes recomendações sobre biomarcadores, diagnóstico e tratamento da insufi ciência cardíaca aguda e insu-fi ciência cardíaca com fração de ejeção preservada, bem como a emergente área de regeneração cardiovascular e terapia genética. A Parte V, sobre arritmias, morte súbita e síncope, foi atualizada e revisada com capítulos que analisam os notáveis avanços nessa disciplina. A seção sobre cardiologia preventiva (Parte VI) apresenta um novo capítulo sobre fatores de risco e prevenção de doenças cardiovasculares e novos capítulos sobre a reabilitação cardíaca abrangente e o tratamento da hipertensão. A Parte VII centra-se na doença cardiovascular aterosclerótica e inclui novas diretrizes para a intervenção percutânea e a doença cardíaca isquêmica estável. Existem novos capítulos sobre qualidade dos cuidados, doença car-diovascular em mulheres, exercício e cardiologia dos esportes, medi-cina integrativa, ética, cardio-oncologia, manejo do perioperatório em cirurgia cardíaca e não cardíaca, infecções cardiovasculares e hipertensão pulmonar (incluindo novas diretrizes internacionais). Há também importantes capítulos revisados sobre intervenções na doença cardíaca estrutural e na doença cardíaca valvar, incluindo novas diretrizes para essa importante área. Em reconhecimento à importância da genética e do papel emergente da medicina perso-nalizada, as discussões sobre a base genética de doenças específi -cas estão agora incorporadas aos capítulos relevantes, em vez de em capítulos separados.

Como observado no início, Braunwald Tratado de Doenças Car-diovasculares é a peça central de uma plataforma de aprendizagem muito mais ampla que inclui uma família crescente de livros asso-ciados, que continua se expandindo e oferecendo conteúdo espe-cializado e detalhado para o subespecialista ao longo do amplo espectro de condições cardiovasculares. Estes incluem: Clinical Lipi-dology, organizado por Christie Ballantyne; Clinical Arrhythmology Electrophysiology, de autoria de Ziad Issa, John Miller e Douglas Zipes; Diabetes in Cardiovascular Disease, por Darren McGuire e Nikolaus

xviiiPr

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10a E

diç

ãoMarx; Heart Failure, organizado por Douglas L. Mann e Michael Felker; Valvular Heart Disease, por Catherine Otto e Robert Bonow; Acute Coronary Syndromes, por Pierre Théroux; Preventive Cardiology, por Roger Blumenthal, JoAnne Foody e Nathan Wong; Mechanical Circu-latory Support, por Robert Kormos e Leslie Miller; Hypertension, por Henry Black e William Elliott; Cardiovascular Therapeutics, por Elliott Antman e Marc Sabatine; e Vascular Medicine, por Mark Creager, Joshua Beckman e Joseph Loscalzo. Outros livros associados serão acrescentados em breve, incluindo Cardiovascular Interventions, por Deepak Bhatt. Cada um dos livros associados, bem como Braunwald Tratado de Doenças Cardiovasculares, é complementado por uma versão eletrônica atualizada. Tal como nas edições anteriores desta obra, está disponível o livro Perguntas e Respostas de Braunwald, Tratado de Doenças Cardiovasculares, do Dr. Leonard S. Lilly. Estão também disponíveis atlas recentes sobre imagens cardiovasculares, como Cardiovascular Magnetic Resonance, por Christopher Kramer e Gregory Hundley; Cardiovascular Computed Tomography, por Allen Taylor; e Nuclear Cardiology, por Ami Iskandrian e Ernest Garcia.

Os leitores do Braundwald Tratado de Doenças Cardiovasculares podem recorrer aos livros associados como conveniente fonte de informação, pois seguem os mesmos princípios orientadores que o livro principal.

A extensão a que a 10a edição de Braundwald Tratado de Doenças Cardiovasculares se considera útil para aqueles que buscam ampliar sua base de conhecimento, num esforço para melhorar os resultados dos pacientes afl igidos com doença cardiovascular, é refl exo direto dos muitos indivíduos talentosos e dedicados envolvidos na prepa-ração desta edição. Sem dúvida, este livro não poderia ter se tornado uma realidade se não fosse pelas suas experiências, sabedoria e fi rme compromisso em manter os padrões de excelência estabeleci-dos pelo Dr. Braunwald com a 1a edição.

Douglas L. MannDouglas P. Zipes

Peter LibbyRobert O. Bonow

xix

Prefácio Adaptado da 1a Edição

A doença cardiovascular é a maior calamidade que afeta as nações industrializadas. Assim como calamidades anteriores — peste bubônica, febre amarela e varíola —, a doença cardiovas-cular não só atinge uma fração signifi cativa da população sem prevenção, como também causa sofrimento prolongado e incapa-cidade em um número ainda maior. Somente nos Estados Unidos, apesar de recentes declínios encorajadores, a doença cardiovas-cular ainda é responsável por quase 1 milhão de fatalidades por ano e mais da metade de todas as mortes; quase 5 milhões de pes-soas afl igidas pela doença cardiovascular são hospitalizadas por ano. O sofrimento e as despesas com a doença cardiovascular são imensuráveis. Felizmente, a pesquisa englobando causas, diagnós-tico, tratamento e prevenção da doença cardíaca está crescendo rapidamente.

Para oferecer um texto de excelência e abrangente num campo que se tornou amplo e complexo como a medicina cardiovascular, optei pela ajuda de vários colaboradores, entretanto espero que o

meu envolvimento pessoal na redação da metade do livro minimize a fragmentação, as lacunas, as inconsistências, as difi culdades de organização e o tom impessoal que, algumas vezes, estão presentes em obras com vários autores.

Desde o início do século XX, o cardiologista fundamentou seus estudos nas ciências básicas da fi siologia e da farmacologia. Mais recentemente, as disciplinas de biologia molecular, genética, biolo-gia de desenvolvimento, biofísica, bioquímica, patologia experimen-tal e bioengenharia também começaram a fornecer informações muito importantes sobre a função e a disfunção cardíaca. Embora Braunwald Tratado de Doenças Cardiovasculares seja, principal-mente, um tratado clínico e não um livro-texto sobre a ciência car-diovascular fundamental, buscamos explicar, com alguns detalhes, as bases científi cas das doenças cardiovasculares.

Eugene Braunwald1980

xxi

Sumário

Revisão Científi ca e Tradução v

Agradecimentos viii

Colaboradores ix

Prefácio à 10a Edição xvii

Prefácio Adaptado da 1a Edição xix

Video Contents xxv

PARTE I FUNDAMENTOS DA DOENÇA CARDIOVASCULAR

1 Impacto Global das Doenças Cardiovasculares 1Thomas A. Gaziano, Dorairaj Prabhakaran e J. Michael Gaziano

2 Doença Cardíaca em Diferentes Populações 23Anne L. Taylor, Jackson T. Wright e Ileana L. Piña

3 Ética na Medicina Cardiovascular 32Neal W. Dickert e Ezekiel J. Emanuel

4 Decisão Clínica em Cardiologia 38Harlan M. Krumholz

5 Medição e Melhoria da Qualidade dos Cuidados: Relevância para a Prática Clínica Cardiovascular 46Frederick A. Masoudi e John S. Rumsfeld

6 Avaliação Crítica de Ensaios Clínicos 53Elliott M. Antman

PARTE II GENÉTICA E MEDICINA PERSONALIZADA

7 Medicina Cardiovascular Personalizada e de Precisão 61Geoffrey S. Ginsburg

8 Princípios de Genética Cardiovascular 68Kiran Musunuru e Sekar Kathiresan

9 Terapêutica Farmacológica e Medicina Personalizada 80Dan M. Roden

10 Biomarcadores, Proteômica, Metabolômica e Medicina Personalizada 90Peter Libby, Robert E. Gerszten e Paul M Ridker

PARTE III AVALIAÇÃO DO PACIENTE

11 A História e o Exame Físico: Uma Abordagem Baseada em Evidências 101James C. Fang e Patrick T. O’Gara

12 Eletrocardiografi a 120David M. Mirvis e Ary L. Goldberger

Diretrizes: Eletrocardiografi a 159David M. Mirvis e Ary L. Goldberger

13 Teste Ergométrico 163Gary J. Balady e Anthony P. Morise

Diretrizes: Teste Ergométrico Eletrocardiográfi co 183Gary J. Balady e Anthony P. Morise

14 Ecocardiografi a 188Scott D. Solomon, Justina Wu e Linda Guillam

Critérios de Uso Apropriado: Ecocardiografi a 262Scott D. Solomon e Robert O. Bonow

15 A Radiografi a do Tórax na Doença Cardiovascular 271Michael A. Bettman

16 Cardiologia Nuclear 282James E. Udelson, Vasken Dilsizian e Robert O. Bonow

Critérios de Uso Apropriado: Cardiologia Nuclear 329James E. Udelson, Vasken Dilsizian e Robert O. Bonow

17 Ressonância Magnética Cardiovascular 334Raymond Y. Kwong

Critérios de Uso Apropriado: Ressonância Magnética Cardiovascular 353Raymond Y. Kwong

18 Tomografi a Computadorizada Cardíaca 356Allen J. Taylor

Critérios de Uso Apropriado: Tomografi a Computadorizada Cardíaca 375Allen J. Taylor

19 Cateterismo Cardíaco 380Charles J. Davidson e Robert O. Bonow

Critérios de Uso Apropriado: Cateterismo Cardíaco Diagnóstico 404Robert O. Bonow e Charles J. Davidson

xxiiSu

már

io

20 Arteriografi a Coronariana e Imagem Intracoronária 409Jeffrey J. Popma, Scott Kinlay e Deepak L. Bhatt

Critérios de Uso Apropriado: Imagem Multimodal na Doença Cardíaca Isquêmica Estável e na Insufi ciência Cardíaca 440James E. Udelson, Vasken Dilsizian e Robert O. Bonow

PARTE IV INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

21 Mecanismos de Contração e Relaxamento Cardíaco 447Lionel H. Opie e Donald M. Bers

22 Fisiopatologia da Insufi ciência Cardíaca 474Gerd Hasenfuss e Douglas L. Mann

23 Avaliação Clínica da Insufi ciência Cardíaca 493James L. Januzzi, Jr e Douglas L. Mann

24 Diagnóstico e Tratamento da Insufi ciência Cardíaca Aguda 505G. Michael Felker e John R. Teerlink

Diretrizes: O Paciente Hospitalizado com Insufi ciência Cardíaca 532G. Michael Felker e John R. Teerlink

25 Tratamento de Pacientes com Insufi ciência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida 535Douglas L. Mann

Diretrizes: Tratamento de Insufi ciência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida 564Douglas L. Mann

26 Dispositivos para Monitoramento e Tratamento da Insufi ciência Cardíaca 572William T. Abraham

Diretrizes: Terapia de Ressincronização Cardíaca e Cardioversor-Desfi brilador Implantável para a Insufi ciência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida 580William T. Abraham

27 Insufi ciência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada 582Michael R. Zile e William C. Little

Diretrizes: Insufi ciência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada 599Michael R. Zile e William C. Little

28 Tratamento Cirúrgico da Insufi ciência Cardíaca 600Mariell Jessup e Michael A. Acker

29 Suporte Circulatório Mecânico 616Keith D. Aaronson e Francis D. Pagani

30 Regeneração Cardiovascular e Terapia Genética 626Roger J. Hajjar e Joshua M. Hare

31 Assistência a Pacientes com Doença Cardíaca Terminal 638Sarah J. Goodlin e Robert O. Bonow

PARTE V ARRITMIAS, MORTE SÚBITA E SÍNCOPE

32 Genética das Arritmias Cardíacas 645David J. Tester e Michael J. Ackerman

33 Gênese das Arritmias Cardíacas: Considerações Eletrofi siológicas 658Michael Rubart e Douglas P. Zipes

34 Diagnóstico das Arritmias Cardíacas 691John M. Miller e Douglas P. Zipes

Diretrizes: Testes Ambulatoriais Eletrocardiográfi cos e Eletrofi siológicos 706John M. Miller e Douglas P. Zipes

35 Tratamento para as Arritmias Cardíacas 715John M. Miller e Douglas P. Zipes

36 Estimuladores Cardíacos (Marca-passos) e Cardioversores-Desfi briladores Implantáveis 753Charles D. Swerdlow, Paul J. Wang e Douglas P. Zipes

Diretrizes: Marca-passos Cardíacos e Cardioversores-Desfi briladores 776Charles D. Swerdlow, Paul J. Wang e Douglas P. Zipes

37 Arritmias Específi cas: Diagnóstico e Tratamento 782Jeffrey E. Olgin e Douglas P. Zipes

38 Fibrilação Atrial: Achados Clínicos, Mecanismos e Tratamento 833Fred Morady e Douglas P. Zipes

Diretrizes: Fibrilação Atrial 850Fred Morady e Douglas P. Zipes

39 Parada Cardíaca e Morte Súbita Cardíaca 858Robert J. Myerburg e Agustin Castellanos

40 Hipotensão e Síncope 901Hugh G. Calkins e Douglas P. Zipes

PARTE VI CARDIOLOGIA PREVENTIVA

41 Biologia Vascular da Aterosclerose 913Peter Libby

42 Marcadores de Risco e Prevenção Primária da Doença Cardiovascular 930Paul M. Ridker, Peter Libby e Julie E. Buring

Diretrizes: Controle dos Lipídeos 973Paul M. Ridker, Peter Libby e Julie E. Buring

Sum

árioxxiii

43 Hipertensão Sistêmica: Mecanismos e Diagnóstico 976Ronald G. Victor

44 Hipertensão Sistêmica: Abordagem 995Ronald G. Victor e Peter Libby

Diretrizes: Tratamento da Hipertensão 1020Ronald G. Victor e Peter Libby

45 Distúrbios das Lipoproteínas e Doença Cardiovascular 1023Jacques Genest e Peter Libby

46 Nutrição e Doenças Cardiovasculares e Metabólicas 1045Dariush Mozaffarian

47 Reabilitação Cardíaca Abrangente com Base no Exercício 1061Paul D. Thompson

48 Abordagens Integrativas ao Tratamento de Pacientes com Doença Cardíaca 1068Stephen Devrie

PARTE VII DOENÇA CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA

49 Fluxo Sanguíneo Coronariano e Isquemia Miocárdica 1077John M. Canty, Jr. e Dirk J. Duncker

50 Abordagem do Paciente com Dor Torácica 1104Marc S. Sabatine e Christopher P. Cannon

51 Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST: Patologia, Fisiopatologia e Características Clínicas 1115Benjamin M. Scirica e David A. Morrow

52 Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento de ST: Tratamento 1142Jessica L. Mega e David A. Morrow

Diretrizes: Tratamento de Pacientes com Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento de ST 1193Stephen D. Wiviott

53 Síndromes Coronarianas Agudas sem Elevação do ST 1202Robert P. Giugliano, Chistopher P. Cannon e Eugene Braunwald

Diretrizes: Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Elevação do Segmento ST 1225Robert P. Giugliano e Eugene Braunwald

54 Cardiopatia Isquêmica Estável 1230David A. Morrow e William E. Boden

Diretrizes: Cardiopatia Isquêmica Estável 1281David A. Morrow e William E. Boden

55 Intervenções Coronarianas Percutâneas 1295Laura Mauri e Deepak L. Bhatt

Diretrizes: Intervenção Coronariana Percutânea 1313Laura Mauri e Deepak L. Bhatt

56 Terapias Percutâneas para a Doença Cardíaca Estrutural em Adultos 1321John G. Webb e John D. Carroll

57 Doenças da Aorta 1330Alan C. Braverman

58 Doenças Arteriais Periféricas 1361Mark A. Creager e Peter Libby

Diretrizes: Doenças Arteriais Periféricas 1382Mark A. Creager e Peter Libby

59 Prevenção e Tratamento do Acidente Vascular Encefálico Isquêmico 1386Larry B. Goldstein

60 Tratamento da Doença Vascular Obstrutiva não Coronariana 1397Scott Kinlay e Deepak L. Bhatt

61 Diabetes e o Sistema Cardiovascular 1415Darren K. McGuire

Diretrizes: Diabetes e Doenças Cardíacas 1437Darren K. McGuire

PARTE VIII DOENÇAS DO CORAÇÃO, DO PERICÁRDIO E DO LEITO VASCULAR PULMONAR

62 Cardiopatia Congênita 1441Gary D. Webb, Jeffrey F. Smallhorn, Judith Therrien e Andrew N. Redington

63 Valvopatias 1499Catherine M. Otto e Robert O. Bonow

Diretrizes: Tratamento da Doença Valvar Cardíaca 1571Robert O. Bonow e Catherine M. Otto

64 Infecções Cardiovasculares 1581Larry M. Baddour, William K. Freeman, Rakesh M. Suri

e Walter R. Wilson

Diretrizes: Endocardite Infecciosa 1606Larry M. Baddour, William K. Freeman, Rakesh M. Suri, Walter R. Wilson e Robert O. Bonow

xxivSu

már

io

65 Cardiomiopatias Dilatada, Restritiva e Infi ltrativa 1609Rodney H. Falk e Ray E. Hershberger

66 Cardiomiopatia Hipertrófi ca 1633Barry J. Maron e Iacopo Olivotto

67 Miocardite 1648Leslie T. Cooper, Jr., e Kirk U. Knowlton

68 Cardiomiopatias Químicas 1663Richard A. Lange e L. David Hillis

69 Complicações Cardiovasculares dos Agentes de Tratamento do Câncer 1673Ming Hui Chen e Thomas Force

70 Anomalias Cardiovasculares em Indivíduos Afetados pelo HIV 1684Stacy D. Fisher e Steven E. Lipshultz

71 Doenças do Pericárdio 1696Martin M. LeWinter e William E. Hopkins

72 Traumas Cardíacos 1720Peter I. Tsai, Matthew J. Wall, Jr. e Kenneth L. Mattox

73 Embolia Pulmonar 1726Samuel Z. Goldhaber

74 Hipertensão Pulmonar 1745Vallerie V. McLaughlin e Marc Humbert

75 Apneia do Sono e Doença Cardiovascular 1767Virend K. Somers

PARTE IX DOENÇA CARDIOVASCULAR EM POPULAÇÕES ESPECIAIS

76 Doença Cardiovascular em Idosos 1775Janice B. Schwartz e Douglas P. Zipes

77 Doença Cardiovascular nas Mulheres 1812Martha Gulati e C. Noel Bairey Merz

78 Gravidez e Cardiopatia 1824Carole A. Warnes

Diretrizes: Gravidez e Cardiopatia 1837Carole A. Warnes e Thomas H. Lee

79 Exercício e Cardiologia Esportiva 1840Paul D. Thompson e Aaron Baggish

80 Anestesia e Cirurgia não Cardíaca em Pacientes com Doença Cardíaca 1848Lee A. Fleisher e Joshua A. Beckman

PARTE X DOENÇA CARDIOVASCULAR E DESORDENS DE OUTROS SISTEMAS

81 Doenças Endócrinas e Doenças Cardiovasculares 1863Irwin Klein

82 Hemostasia, Trombose, Fibrinólise e Doença Cardiovascular 1879Jeffrey I. Weitz

83 Febre Reumática 1906Bongani M. Mayosi

84 Doenças Reumatológicas e o Sistema Cardiovascular 1915Justin C. Mason

85 Tumores que Afetam o Sistema Cardiovascular 1935Daniel J. Lenihan e Syed Wamique Yusuf

86 Aspectos Psiquiátricos e Comportamentais das Doenças Cardiovasculares 1948Viola Vaccarino e J. Douglas Bremner

87 Os Distúrbios Neurológicos e a Doença Cardiovascular 1963William J. Groh e Douglas P. Zipes

88 Interface entre Doença Renal e Doença Cardiovascular 1982Peter A. McCullough

89 Manifestações Cardiovasculares de Desordens Autonômicas 2004Virend K. Somers

xxv

Video Contents

11 The History and Physical Examination: An Evidence-Based Approach 9511-1 V wave

11-2 Kussmaul sign

11-3 Precordial diastolic gallop

16 Nuclear Cardiology 27116-1 FDG PET imaging

16-2 Rubidium PET imaging

17 Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging 32017-1 Cine CMR imaging of myocardial infarction (MI) complications

17-2 Simultaneous high-resolution imaging of myocardial infarction and coronary stenosis in a 48-year-old man with three-vessel coronary artery disease

17-3 CMR imaging of ischemia and infarct extent

17-4 Quantitation of myocardial iron content

17-5 Myocardial rupture after acute inferior myocardial infarction in a 56-year-old man who presented with ventricular fi brillation

17-6 Severe left anterior descending arterial stenosis

17-7 Mitral valve anomaly in hypertrophic cardiomyopathy

17-8 Microvascular dysfunction in a patient with hypertrophic cardiomyopathy

17-9 Ventricular tachycardia and syncope

17-10 Takotsubo cardiomyopathy

17-11 Chronic constrictive pericarditis with pericardial adhesions post radiation

17-12 Vector fl ow lines in the normal aorta

17-13 Abnormal fl ow patterns

17-14 Cine imaging of a patient with a large mass attached to the mitral valve before and after contrast was injected

18 Cardiac Computed Tomography 34118-1 Normal CT ventriculogram

18-2 Ventriculogram in a patient with mitral valve prolapse and mitral annular calcifi cation

18-3 Ventriculogram in a patient with combined aortic and mitral regurgitation

19 Cardiac Catheterization 36419-1 Right heart catheterization

19-2 Radial artery catheterization

33 Genesis of Cardiac Arrhythmias: Electrophysiologic Considerations 62933-1 Simulation of anterograde conduction through the AVN

33-2 Two-dimensional confocal imaging of subsarcolemmal calcium events

33-3 Simulation of fast-slow reentry using an electroanatomical model

33-4 Simulation of electrical reentry in a three-dimensional model of the infarct border zone

33-5 Posterior left atrial activation during atrial fi brillation

33-6 Spiral wave activity

34 Diagnosis of Cardiac Arrhythmias 66234-1 Focal atrial tachycardia

34-2 Macroreentrant atrial tachycardia following atrial fi brillation ablation

35 Therapy for Cardiac Arrhythmias 68535-1 Macroreentrant left atrial tachycardia after pulmonary vein isolation

35-2 Macroreentrant left atrial tachycardia after pulmonary vein isolation in the same patient as in Video 35-1

38 Atrial Fibrillation: Clinical Features, Mechanisms, and Management 79838-1 Pulmonary vein isolation using image integration

55 Percutaneous Coronary Intervention 124555-1 Contrast injected into the pericardium

55-2 Air injected into the right coronary artery

56 Transcatheter Therapies for Structural Heart Disease in Adults 126956-1 Left atrial appendage closure

56-2 Aortic paravalvular leak closure

56-3 Paravalvular leak closure

56-4 Transcatheter aortic balloon-expandable valve implantation

56-5 Percutaneous aortic valve implantation using a 14F sheath

56-6 Transcatheter aortic CoreValve implantation

56-7 Mitral valvuloplasty

56-8 Pulmonary percutaneous valve implantation

56-9 Fluoroscopic images of valve implantation in failed mitral valve

xxviV

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Co

nte

nts

56-10 Balloon-expandable valve implantation in failed mitral valve

56-11 Balloon-expandable valve implantation in all four failed valves

57 Diseases of the Aorta 127757-1 Echocardiogram of a patient with Marfan syndrome demonstrating dilation of the aortic root and mitral valve prolapse

57-2 Parasternal short-axis view echocardiogram demonstrating dilated sinuses of Valsalva in a young patient with Marfan syndrome

57-3 Echocardiogram demonstrating a markedly dilated aortic root and ascending aorta

57-4 Transesophageal echocardiogram demonstrating a dilated aortic root and ascending aorta and acute type A aortic dissection

57-5 Color-fl ow Doppler of the same patient in Video 57-3 with acute type A aortic dissection, demonstrating severe aortic regurgitation due to malcoaptation of the aortic valve leafl ets and intimal fl ap prolapse interfering with aortic valve function

57-6 Transesophageal echocardiogram demonstrating ascending aortic dissection

57-7 Transesophageal echocardiogram color-fl ow imaging demonstrating acute ascending aortic dissection with prolapse of the dissection fl ap into the left ventricular outfl ow tract, leading to severe aortic regurgitation

57-8 Transesophageal echocardiogram demonstrating acute type A aortic dissection with mobile intimal fl ap just distal to the aortic valve

57-9 Transesophageal echocardiogram of a woman with Marfan syndrome and acute type A aortic dissection occurring during the 28th week of pregnancy

57-10 Transthoracic echocardiogram parasternal long axis view of a type A aortic dissection.

57-11 Transthoracic echocardiogram of acute type A aortic dissection in the setting of a markedly dilated ascending aortic aneurysm

57-12 Transthoracic echocardiogram, subcostal view, in a patient with chest pain demonstrating an acute aortic dissection

57-13 Transthoracic echocardiogram demonstrating hemopericardium in a patient with unexplained hypotension

57-14 Transesophageal echocardiogram demonstrating an intimal tear in the dissection fl ap in a patient with acute descending aortic dissection

57-15 Coronary angiogram of a patient with acute chest pain and ST-segment depressions

57-16 Left main coronary injection of the same patient with acute type A aortic dissection depicted in Video 57-14

57-17 Aortogram of the patient depicted in Videos 57-14 and 57-15 demonstrating acute type A dissection

57-18 Transesophageal echocardiogram of an intramural hematoma of the aorta

60 Treatment of Noncoronary Obstructive Vascular Disease 134760-1 Diagnostic angiography

60-2 Distal superfi cial femoral artery

60-3 Wire advancement through the superfi cial femoral artery

60-4 Percutaneous transluminal angioplasty of the superfi cial femoral artery

60-5 Angiography following percutaneous transluminal angioplasty

60-6 Angiography following fi rst stent insertion

60-7 Angiography of the more proximal lesion

60-8 Angiography following second stent insertion

60-9 Post-stent dilation angiography

60-10 Post-stent angiography

62 Congenital Heart Disease 139162-1 Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery

62-2 Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery

62-3 Anomalous left coronary artery originating from the right pulmonary artery

62-4 Scimitar syndrome

62-5 Scimitar syndrome

62-6 Parachute mitral valve

62-7 Tricuspid atresia and dextrocardia

62-8 Normal heart

62-9 Atrioventricular discordance

62-10 Atrioventricular and ventriculoarterial discordance

62-11 Double inlet left ventricle

62-12 Double inlet left ventricle

62-13 Double inlet left ventricle

62-14 Double inlet left ventricle

62-15 Double inlet left ventricle

62-16 Double inlet left ventricle

62-17 Double inlet right ventricle

62-18 Double inlet ventricle with common atrium and common atrioventricular valve

62-19 Hypoplastic posterior left ventricle

62-20 Superior-inferior ventricles and crisscross heart

62-21 Ventricular inversion with a common atrioventricular valve and an ostium prima defect

62-22 Tricuspid atresia

62-23 Tricuspid atresia

62-24 Hypoplastic right ventricle

62-25 Hypoplastic left heart syndrome

62-26 Repaired common atrioventricular valve

62-27 Repaired common atrioventricular valve

62-28 Three-dimensional echocardiography of a tricuspid valve, with a hypoplastic mitral valve

62-29 Coronary sinus defect

62-30 Coronary sinus defect

62-31 Sinus venosus defect

62-32 Sinus venosus defect

Vid

eo C

on

tents

xxvii

62-33 Amplatzer closure of secundum atrial septal defect

62-34 Cause and treatment of platypnea/orthodeoxia syndrome

62-35 Three-dimensional echocardiography of cleft mitral leafl et

62-36 Primum atrial defect

62-37 Primum atrial defect

62-38 Regurgitant left atrioventricular valve in a primum atrial defect

62-39 Unbalanced atrioventricular septal defect

62-40 Unbalanced atrioventricular septal defect

62-41 Unbalanced atrioventricular septal defect

62-42 Doubly committed subarterial ventricular septal defect

62-43 Doubly committed subarterial ventricular septal defect

62-44 Doubly committed subarterial ventricular septal defect

62-45 Large perimembranous inlet ventricular septal defect

62-46 Large perimembranous inlet ventricular septal defect

62-47 Perimembranous ventricular septal defect with right ventricular muscle bundles and a small subaortic ridge

62-48 Perimembranous ventricular septal defect with right ventricular muscle bundles and a small subaortic ridge

62-49 Perimembranous ventricular septal defect with right ventricular muscle bundles and a small subartial ridge

62-50 Perimembranous ventricular septal defect with right ventricular muscle bundles

62-51 Perimembranous ventricular septal defect with right ventricular muscle bundles

62-52 Stenotic homograft conduit with stent therapy

62-53 Radiofrequency-assisted balloon dilation of the atretic pulmonary valve

62-54 Calcifi ed homograft conduit with potential coronary compression

62-55 Melody valve placement in a stenotic homograft conduit

62-56 Catheter management of a troubled Fontan circulation

62-57 Interventional and thrombolytic management of thrombosis in a Fontan patient

62-58 Catheter management of a stenotic left pulmonary artery in a Fontan patient

62-59 Stent management of a kinked Fontan connection

62-60 Senning atrial baffl es

62-61 Senning atrial baffl es

62-62 Atrial switch and superior systemic venous baffl e

62-63 Palliative Senning procedure

62-64 Systemic tricuspid valve coaptation after Senning procedure

62-65 Repaired atrial ventricular septal defect and narrowed left ventricular outfl ow tract

62-66 Repaired atrial ventricular septal defect and associated aortic regurgitation

62-67 Rastelli repair of tricuspid valve regurgitation shows moderate tricuspid regurgitation

62-68 Moderate systemic tricuspid regurgitation after Senning procedure

62-69 Systemic tricuspid regurgitation after Senning procedure

62-70 Three-dimensional echocardiography of a systemic tricuspid valve after Senning procedure

62-71 Interventional therapy of mustard baffl e stenosis and leakage

62-72 Poor tricuspid leafl et coaptation

62-73 Three-dimensional echocardiography of tricuspid regurgitation

62-74 Transesophageal echocardiography of tricuspid regurgitation

62-75 Abnormal systemic tricuspid valve in congenitally corrected transposition of the great arteries

62-76 Abnormal tricuspid valve in congenitally corrected transposition of the great arteries

62-77 Three-dimensional echocardiography of abnormal tricuspid valve in congenitally corrected transposition of the great arteries

62-78 Three-dimensional echocardiography of abnormal tricuspid valve in congenitally corrected transposition of the great arteries

62-79 Three-dimensional echocardiography of tricuspid regurgitation in congenitally corrected transposition of the great arteries

62-80 Severe tricuspid regurgitation in congenitally corrected transposition of the great arteries

62-81 Ebstein anomaly

62-82 Ebstein anomaly

62-83 Three-dimensional echocardiography of Ebstein tricuspid valve

62-84 Stent management of hypoplastic aortic arch

62-85 Stent management of adult aortic coarctation

62-86 Stent management of complex coarctation repair

62-87 Stent management of aortic coarctation

62-88 Balloon dilation of critical neonatal aortic stenosis

62-89 Fibromuscular subaortic stenosis

62-90 Tunnel subaortic stenosis

62-91 Three-dimensional echocardiography of fi bromuscular subaortic stenosis

62-92 Transesophageal echocardiography of congenital mitral stenosis

62-93 Transesophageal echocardiography of congenital mitral stenosis and fi bromuscular subaortic stenosis

62-94 Cleft anterior leafl et

62-95 Cleft anterior leafl et

62-96 Three-dimensional echocardiography of isolated mitral cleft

62-97 Muscular inlet ventricular septal defect

62-98 Double orifi ce mitral valve

xxviiiV

ideo

Co

nte

nts

62-99 Three-dimensional echocardiography double orifi ce mitral valve

62-100 Valvular pulmonary stenosis

62-101 Valvular pulmonary stenosis

62-102 Catheter management of neonatal pulmonary atresia with intact ventricular septum

62-103 Dysplastic pulmonary valve stenosis

62-104 Cor triatriatum

62-105 Cor triatriatum

62-106 Cor triatriatum

62-107 Anomalous pulmonary venous drainage in an elderly man

62-108 Catheter management of a large circumfl ex artery fi stula to the left ventricle

63 Valvular Heart Disease 144663-1 Level of outfl ow obstruction

63-2 Left ventricular dilation and increased sphericity with chronic severe aortic regurgitation

63-3 Mild aortic regurgitation

63-4 Vena contracta measurements

63-5 Imaging fi ndings in severe aortic regurgitation

63-6 Severe aortic regurgitation

63-7 Transesophageal echocardiography of a stenotic bicuspid aortic valve

63-8 Bicuspid aortic valve

63-9 Mild rheumatic mitral stenosis

63-10 Planimetry of mitral valve area

63-11 Mitral stenosis jet on color-fl ow Doppler imaging

63-12 Three-dimensional transesophageal echocardiography of mitral stenosis

63-13 Spontaneous left atrial contrast

63-14 Transesophageal echocardiography-guided balloon mitral commissurotomy

63-15 Mitral valve morphology

63-16 Normal mitral regurgitation

63-17 Flail mitral valve leafl et

63-18 Anteriorly directed mitral regurgitation on transesophageal echocardiography

63-19 Posteriorly directed mitral regurgitation on transesophageal echocardiography

63-20 Multiple mitral regurgitation jets on transesophageal echocardiography

63-21 Three-dimensional image of a mitral valve

63-22 Secondary mitral regurgitation

63-23 Proximal isovelocity surface area (PISA) imaging

63-24 Mitral valve prolapse

63-25 Late systolic mitral valve prolapse

63-26 Severe tricuspid regurgitation

63-27 Trace pulmonic valve regurgitation

70 Cardiovascular Abnormalities in HIV-Infected Individuals 162470-1 Cardiovascular abnormalities in HIV-infected individuals

71 Pericardial Diseases 163671-1 Cine loops of a two-dimensional echocardiogram from a patient with cardiac tamponade

71-2 Cine MR images in a patient with a pericardial effusion and underlying pulmonary hypertension

71-3 Cine MR images in a patient with both pericardial and pleural effusions

71-4 Cine MR images illustrating septal “bounce” in a patient with constrictive pericarditis

71-5 Cine MR images of a patient with constrictive pericarditis before pericardiectomy

71-6 Cine MR images of a patient with constrictive pericarditis after pericardiectomy illustrating relief of exaggerated ventricular interaction

32

Ética na Medicina CardiovascularNeal W. Dickert e Ezekiel J. Emanuel

3CONSENTIMENTO INFORMADO E TOMADA CONJUNTA DE DECISÕES, 32

CUIDADOS DE FIM DE VIDA, 33

ÉTICA NA INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, 34

ALOCAÇÃO DE RECURSOS, 35

CONFLITOS DE INTERESSE, 36

CONCLUSÃO, 36

REFERÊNCIAS, 37

Os problemas éticos são inerentes à medicina, e a cardiologia não é exceção. O espectro da doença cardiovascular (DCV) abrange a ideo-logia de que quase todos os desafi os éticos da medicina podem emer-gir. Estes distúrbios afetam todos os grupos etários, desde a doença extremamente aguda até a crônica, englobam prognósticos variados e infl uenciam a vida dos pacientes de diversas formas. Além do mais, a doença cardíaca tem custos de saúde signifi cativos, individuais e para a saúde pública. Apesar de muitos dos problemas éticos que os cardiologistas enfrentam não serem exclusivos da cardiologia, alguns problemas têm particular relevância, e considerações especiais são suscitadas pelas doenças cardíacas e seus tratamentos.

Este capítulo considera cinco grandes grupos de problemas éti-cos: (1) consentimento informado e tomada conjunta de decisões; (2) cuidados de fi m de vida; (3) ética na investigação clínica; (4) alo-cação de recursos; e (5) confl itos de interesse (CDI). E em cada cate-goria, assuntos de relevância particular ou única são assinalados.

CONSENTIMENTO INFORMADO E TOMADA CONJUNTA DE DECISÕES

Quando o médico trata seus pacientes, deve ter como foco uma deci-são que refl ita os valores e objetivos de ambas as partes. Essencial para a relação médico-paciente, este compromisso representa a base dos princípios éticos: o respeito pela autonomia e pela benefi cência. Contrastando com as concepções paternalistas que prevaleceram no passado, atualmente aceita-se que os pacientes não devem ser submetidos a tratamentos não desejados e devem ser capazes de escolher aqueles que coincidem com seus valores e interesses. De particular importância, os tribunais também reconhecem os direitos do paciente na tomada de decisões médicas, e políticas recentes e esforços de investigação o colocaram no centro das decisões, sendo a tomada conjunta de decisões uma das prioridades nacionais.

Um padrão legal e ético para a maior parte dos procedimentos e muitas intervenções é o consentimento informado, que assegura que os pacientes entenderam o tratamento proposto, conhecem os riscos, os benefícios e as alternativas e concordam voluntariamente com o procedimento. Os quatro elementos principais do consenti-mento informado são: (1) avaliação da capacidade de decisão do paciente; (2) conhecimento de informação relevante; (3) avaliação da capacidade de compreensão do paciente; e (4) garantia de que a decisão do paciente é voluntária e sem qualquer forma de coerção ou infl uência.1,2 Apesar de os formulários de consentimento infor-mado nos EUA atestarem para que estes passos ocorram, eles são apenas a prova do processo que facilita a documentação. Em último caso, o conhecimento, a compreensão e o consentimento são os ele-mentos éticos chave a serem valorizados.

O consentimento informado é tipicamente utilizado para decisão acerca dos procedimentos ou testes diagnósticos que englobam um risco signifi cativo. Como regra, o consentimento formal não é utili-zado para terapia médica, mesmo para medicamentos e interven-ções, como varfarina e terapêutica antiarrítmica, que apresentam ris-cos importantes. Essa diferença de procedimento é conduzida mais por convenção e praticabilidade do que por distinções éticas reais.

O desenvolvimento e a implementação de processos que informam e envolvem os pacientes nestas decisões são responsabilidades éti-cas claras.

Uma apreciação crescente emergiu para a importância da deci-são partilhada na medicina clínica e na pesquisa ativa para identi-fi car defi ciências e melhoria das práticas de decisão partilhada.3

Estratégias inovadoras incluíram técnicas que variam de módulos interativos a formulários simples e individualizados.4 Numerosas barreiras práticas efi cazes na tomada de decisões partilhadas são reconhecidas. Barreiras comuns são a difi culdade de comunicação e a compreensão dos riscos, benefícios e incertezas. É um desa-fi o comunicar o raciocínio probabilístico, e a estimativa do risco individual e dos benefícios muitas vezes não está disponível ou é desconhecida. Os esforços para melhorar a comunicação do risco utilizando pictogramas que retratam o risco absoluto e o risco in-dividual parecem promissores.5,6 As tomadas de decisão utilizando estas ferramentas aumentaram o conhecimento dos pacientes em relação aos riscos relevantes dos procedimentos e seus benefícios, representando um progresso para as abordagens baseadas em evi-dência que preenchem estes compromissos éticos.4

A tomada de decisão conjunta também requer uma correta abor-dagem dos valores e das prioridades dos pacientes. Isso pode ser desafi ante na ausência de relações de longa duração e no contexto de pressões logísticas e fi nanceiras que promovem a “efi ciência”. Adicionalmente, por ser possível que os pacientes não percebam exatamente o que está em causa em muitas situações, ajudá-los a articular os seus objetivos de tratamento é essencial. Muitos instru-mentos de decisão incorporam explicitamente a clarifi cação de elementos de valorização que ajudam a ultrapassar essa barreira.

Duas decisões frequentes na cardiologia apresentam desafi os especiais e ilustrativos em relação à tomada de decisões conjunta. A primeira envolve o tratamento da angina crônica estável. As tera-pias variam signifi cativamente desde o bypass coronário (cirurgia de revascularização miocárdica [CRM]) a intervenções coronárias percutâneas (ICP) e tratamento médico — sendo, muitas vezes, o principal objetivo o controle dos sintomas, e não a sobrevida em longo prazo. Estas decisões devem ser guiadas pelos objetivos dos pacientes, mas os dados disponíveis sugerem que o envolvimento do paciente é, muitas vezes, mínimo.7 Uma razão para essa falta de envolvimento é o “balbuciar” ou o vacilar do processo de decisão que caracteriza essas situações. No processo de avaliação e de trata-mento da angina, existem inúmeras opções diagnósticas e múltiplos pontos nos quais os pacientes podem ser envolvidos, desde as deci-sões referentes a teste de estresse até o cateterismo e a intervenção. A última decisão acerca da intervenção, no entanto, é muitas vezes efetuada enquanto o paciente está sedado e por intervencionistas com conhecimento incompleto das prioridades do paciente ou da situação clínica geral. Deve existir um tempo próprio para discussão, com defi nição das formas de comunicar o risco e as decisões poste-riores em etapas precoces do processo. Incorporar os objetivos dos pacientes nestas decisões de forma adequada é uma tarefa desa-fi ante e de extrema importância. O desenvolvimento e a utilização de ferramentas padronizadas de decisão para essas intervenções frequentes podem ser úteis.

Ética na M

edicin

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A segunda decisão é um desafi o diferente, que diz respeito ao uso de cardiodesfi briladores implantáveis (CDI) para a profi laxia primá-ria. A comunicação do caráter preventivo da terapêutica, da ausência de benefício sintomático e dos riscos em longo e curto prazos pode ser difícil. Uma discussão apropriada sobre a implantação de CDI deve incluir, também, as questões acerca da qualidade de vida e dos cuidados necessários, bem como envolver opções de desativação. Estudos recentes mostram signifi cativa variabilidade nestas discus-sões. Muitas vezes, os cardiologistas falam dos benefícios e baseiam--se nas indicações descritas em guidelines para orientação terapêu-tica. Já os pacientes costumam sobrevalorizar os benefícios, fi cando inseguros acerca dos riscos e das implicações na qualidade de vida da terapêutica com CDI.8,9 Em uma sondagem, apenas 37% dos médicos pensam que as preferências dos pacientes são de “grande importância” e 12% consideram que elas importam “muito pouco” ou “nada” neste contexto.10 Portanto, se os médicos não dão tanta impor-tância para as preferências dos pacientes, não é surpreendente que os esforços para envolvê-los no processo de decisão sejam pouco frequentes. As decisões envolvendo CDI, no entanto, dependem da sensibilidade de cada um. Apesar de um benefício claro em relação à mortalidade em pacientes selecionados apropriadamente, estas decisões envolvem escolher entre viver com insufi ciência cardíaca e o risco de morte súbita ou viver com algum risco de complicações e a necessidade de monitorização regular.11

O tratamento da doença arterial coronariana (DAC) e as decisões que envolvem CDI ilustram a importância e a difi culdade na par-tilha de decisões. No caso da DAC, os valores dos pacientes e seu envolvimento são importantes por causa da ausência de diferença na mortalidade ou da superioridade óbvia das diferentes aborda-gens terapêuticas e das diferenças qualitativas reais, incluindo os riscos. Como mostrado, as barreiras práticas para implementação do processo partilhado de decisão complicam o envolvimento do paciente. No caso dos CDIs, os benefícios médicos e os riscos são claros, no entanto, eles podem ser difíceis de comunicar. Os ris-cos “ao vivo” e os benefícios podem ser constatados apenas pelos valores e objetivos individuais, e muitos médicos são relutantes em envolver os pacientes nestas decisões.

CUIDADOS DE FIM DE VIDA

Todos as áreas médicas confrontam-se com desafi os éticos em rela-ção aos cuidados no fi nal da vida. Estes desafi os reportam-se a Hipó-crates e ao início da medicina. A DCV permanece como a principal causa de mortalidade nos EUA, tendo contribuído com cerca de 811.940 mortes — quase um terço de todas as mortes — em 200812. Alguns casos são agudos, mas a maioria envolve uma fase crônica que permite a discussão sobre o fi m de vida. Os cardiologistas têm de estar preparados para uma grande variedade de desafi os referen-tes ao tema. Eles têm de lidar regularmente com pacientes e famílias para tomar decisões sobre quando efetuar um tratamento agressivo (ao serem confrontados com condições de elevada mortalidade), quando interromper o suporte e quando iniciar as ordens de não ressuscitação (DNR, do inglês do not ressuscitate).

Estes desafi os são universais, e suas bases éticas e legais já estão bem estabelecidas. No entanto, os cardiologistas enfrentam especial desafi o ao tratar de pacientes com IC avançada e daqueles que dependem de dispositivos médicos. Estes desafi os vêm crescendo na mesma proporção da prevalência de insufi ciência cardíaca e do desenvolvimento de suporte circulatório mecânico.13

A abordagem das necessidades da insufi ciência cardíaca avan-çada é complexa, uma vez que as terapias médicas e os dispositivos se desenvolvem e a mortalidade e a morbidade permanecem elevadas. À medida que a doença progride, médicos e pacientes têm de estar preparados para o pior (enquanto têm esperança no melhor), parti-cularmente quando os pacientes são candidatos à terapia avançada de transplante ou à colocação de um dispositivo de assistência ventri-cular (VAD, do inglês ventricular assist device). As diretrizes do Ameri-can College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)

reconhecem especifi camente a necessidade de um planejamento de cuidados avançados e paliativos na insufi ciência cardíaca avançada, e tem havido um suporte para o envolvimento precoce e a integra-ção de especialistas de cuidados paliativos nas avaliações de VAD/transplantes.14 Isso se deve ao reconhecimento crescente de que estes especialistas oferecem mais do que cuidados paliativos e de que um modo de “planejamento preparatório”, incorporando discussões de cuidados avançados e clarifi cação de objetivos, pode facilitar o cuidado de acordo com os valores dos pacientes. Este modelo pode ser particularmente útil no caso de eventos súbitos ou alterações no estado clínico, sendo inteiramente adaptável aos planos de trata-mento agressivos.15 Mais investigações acerca do tema ajudarão a oti-mizar o timing das discussões, clarifi car os papéis dos especialistas de cuidados paliativos e dos cardiologistas e melhorar a comunicação.

A desativação de dispositivos implantáveis é um componente importante dos cuidados de fi m de vida. As diretrizes da Heart Rhythm Society e da European Heart Rhythm Association dizem explicita-mente que os desfi briladores implantáveis e os marca-passos em par-ticular podem, e devem, ser desativados quando os pacientes assim o desejarem.16,17. Estas posições acompanham uma análise legal e ética há muito tempo estabelecida. O respeito pela autonomia do paciente implica que ele seja livre para escolher intervenções médicas que não queira, mesmo que sejam intervenções que prolonguem a vida. Novamente, os argumentos éticos e legais já estabelecidos demons-tram que a desativação do suporte de dispositivos ou tratamentos que podem prolongar a vida, de acordo com o desejo do paciente, não é eticamente diferente de não implantar o dispositivo desde o início. O processo letal é o estado da doença subjacente, e não a ação do médico. Esta é a base em que estas atividades são distinguidas ética e legalmente do suicídio assistido pelo médico (PAS, do inglês physician-assisted suicide) ou da eutanásia ativa. É largamente aceito como justifi cativa da desistência destas terapêuticas, como a ventila-ção mecânica, a nutrição artifi cial, a hidratação e a diálise. Apesar de um relativo consenso na literatura, o processo de desativação ainda apresenta problemas por parte de muitos médicos18.

A maior controvérsia concentra-se não nos CDIs, mas nos marca--passos (nos pacientes dependentes de marca-passo) e nos VADs, por três razões principais. Primeiro, a desativação de dispositivos continuamente “ativos” resulta tipicamente em morte num curto pe-ríodo. Segundo, estes dispositivos, uma vez implantados, substituem uma função normal do coração e eles próprios geralmente não causam desconforto ou dano. Terceiro, a dependência dos marca--passos é algumas vezes induzida na tentativa de controlar taquiarrit-mias.19,20 Consequentemente, alguns concordam que a desativação destes dispositivos, particularmente se um paciente não está agu-damente doente, representa uma forma de PAS ou eutanásia ativa. Alguns países europeus não permitem ofi cialmente a desativação do marca-passo nos pacientes dependentes do mesmo.17

As difi culdades emocionais relacionadas com estas decisões são óbvias. No entanto, não existe uma base ética ou legal para recusar o pedido informado e autêntico do paciente para desligar qualquer dispositivo cardíaco, apesar de a morte imediata ser uma conse-quência. Uma longa história legal favorece estes pedidos, e os médi-cos, de forma rotineira, recomendam outras formas de tratamento, incluindo a diálise e a ventilação mecânica, como alternativas seme-lhantes. Direito de ser livre e de não escolher intervenções não dese-jadas é claramente e conceitualmente diferente de PAS e eutanásia. Como reconhecido em documentos disponíveis, os médicos podem não se sentir confortáveis com a desativação de dispositivos e se recusar a fazê-lo, mas o paciente pode ser encaminhado para um médico que o faça, caso seja mesmo o seu desejo.

Permanecem desafi os práticos importantes. Todos os dados publi-cados sugerem que a desativação de CDI, em particular, é comuni-cada de forma inadequada aos pacientes, quer quando implanta-dos, quer subsequentemente.18 Essa falta provavelmente refl ete o desconforto com a desativação e a ausência de treino com relação a estas questões. Os pacientes devem ser informados acerca das opções de desativação, particularmente no caso de doença avan-çada ou de recebimento de choques, se apropriado ou inapropriado.

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ÉTICA NA INVESTIGAÇÃO CLÍNICA

A cardiologia foi revolucionada pela investigação clínica e por tera-pias baseadas em evidências que estão subjacentes à maior parte dos cuidados atuais. No entanto, os prognósticos ainda são inacei-táveis para muitas condições, e terapias efi cazes não foram identi-fi cadas para muitas causas maiores de morbidade e mortalidade. Terapias com novos mecanismos e objetivos continuam a surgir, e o estudo adicional das terapias existentes em que falta evidência é necessário. A investigação clínica nunca foi tão importante, sendo a abordagem dos seus desafi os éticos também crítica.

O objetivo predominante da investigação ética e da proteção dos direitos humanos é minimizar a exploração.21 Na medicina clí-nica, o foco primário é promover os interesses individuais de cada paciente; na investigação, é desenvolver conhecimento científi co. Esta separação cria uma oportunidade para exploração dos sujeitos de investigação; estes são usados para se avançar no conhecimento que irá benefi ciar outros na sociedade.

O sucesso da pesquisa é guiado por oito princípios éticos: (1) sociedades colaborativas com parceiros relevantes na comunidade; (2) valor social; (3) validade científi ca; (4) seleção justa dos partici-pantes; (5) razão risco-benefício favorável, levando-se em conta os riscos e benefícios para os indivíduos e para a sociedade; (6) revi-são independente; (7) consentimento, quando possível; (8) respeito pelos participantes (Tabela 3-1).22

Dois componentes importantes desta estrutura são os que se seguem: o consentimento isolado nunca é sufi ciente para fazer um estudo ético e os elementos básicos da estrutura do estudo têm implicações éticas fundamentais. Os estudos que não têm poder estatístico sufi ciente para detectar elementos-chave e não defi niram adequadamente os critérios de inclusão e exclusão ou não refl etem

a população na qual a terapêutica será utilizada não são éticos. Falta-lhes o valor social, não respeitam as contribuições dos partici-pantes e dilapidam os poucos recursos de investigação.23

Talvez o mais conhecido princípio da estrutura de um estudo ético no contexto de ensaios randomizados seja o conceito de equilíbrio clínico. Os investigadores e os clínicos individuais são raramente completamente ambivalentes acerca dos benefícios dos diferentes “braços” de um estudo. O equilíbrio clínico requer legítima incerteza dentro do grupo de peritos em relação a quais dois ou mais grupos de comparação são superiores.24 Apesar de o conceito específi co de equilíbrio como um padrão ter sido criti-cado, uma incerteza legítima por parte do grupo de peritos acerca da superioridade do tratamento é essencial para que um ensaio clínico seja ético na maior parte das circunstâncias.25,26 No entanto, a determinação de uma incerteza adequada pode ser complicada. Vários níveis de incerteza são inevitáveis e não existe um padrão para determinar se o grupo de peritos está em “dúvida” para permi-tir a randomização. Em alguns ensaios clínicos, como, por exemplo, aqueles comparando ICP ou CRM com a terapia médica para DAC, as diferenças qualitativas entre os tratamentos podem complicar estas comparações.

Assim como pode ser difícil determinar se a incerteza legítima está presente no início de um estudo, o trabalho dos dados e dos pai-néis de monitorização de segurança (DSMB, do inglês safety monito-ring boards) é determinar se o equilíbrio clínico foi sufi cientemente alterado durante a realização de um ensaio para garantir sua inter-rupção em função de efi ciência, benefício ou dano, o que pode ser difícil. A interrupção precoce é muitas vezes controversa, em parte porque tende a superestimar um benefício, ou porque pode com-prometer a importante colheita de desfechos secundários, deixando a incerteza clínica substancial acerca dos riscos e benefícios em longo prazo.27,28 A randomização continuada na presença de incer-teza inadequada não é ética. As controvérsias na cardiologia em relação à interrupção precoce de ensaios do betabloqueio perio-peratório, da revascularização guiada pela medição, da fração de fl uxo de reserva coronária (FFR, do inglês fractional fl ow reserve) e da terapêutica de diminuição de lipídeos mostram as difi culdades e o impacto destas decisões.27,29,30

O requerimento ético do consentimento informado pode apresen-tar desafi os signifi cantes na investigação cardíaca, particularmente na doença aguda. O tratamento médico destas condições, como infarto agudo do miocárdio (IAM), parada cardíaca ou descom-pensação aguda da insufi ciência cardíaca, acontece nas situações em que o consentimento é impossível ou altamente problemático. Mesmo quando o consentimento é pedido a estes pacientes, seu verdadeiro nível de compreensão e envolvimento é frequentemente mínimo por causa da sua doença.

As regulações federais permitem uma exceção ao consentimento informado (EFIC, do inglês exception from informed consente) nas si-tuações de emergência em que o consentimento não é possível num intervalo de tempo apropriado. Apesar de isso ainda ser de certo modo controverso, geralmente se reconhece que as regulações da EFIC, no contexto de investigação e em situações de emergência, podem ser éticas.31 As regulações da EFIC têm requerimentos res-tritos apropriados, implicando que: (1) o consentimento informado não deva ser efetuado no período em que a inclusão deve ocorrer; (2) a condição em estudo ponha a vida em risco; (3) o tratamento atual seja insatisfatório ou não aprovado; (4) o estudo deva oferecer algumas perspectivas de benefícios diretos; (5) os riscos e os bene-fícios sejam razoáveis à luz da condição; (6) o estudo não ocorra em uma população que não pode dar um consentimento; e (7) os investigadores consultem a comunidade e a opinião pública.32 Estas regulações são desenhadas para maximizar a extensão até onde a investigação pode avançar em indivíduos criticamente doentes, levando sempre em conta a sobrevida com o máximo de capacida-des cognitivas.

O requerimento da consulta da comunidade é particularmente controverso, em parte porque isso não é requerido para outros tipos de investigação e em parte porque seus propósitos primários

TABELA 3-1 Oito Princípios da Ética da Investigação Clínica*

PRINCÍPIO ÉTICO DEFINIÇÃO/REFERÊNCIA

Parcerias colaborativas

Os investigadores identifi cam e envolvem as partes interessadas no planejamento e na condução da pesquisa

Valor social A investigação dirige-se a uma necessidade clínica e pode levar a melhorias signifi cativas da prática clínica

Validade científi ca O modelo do estudo e os objetivos são escolhidos de forma a assegurar a resposta à questão clínica

Seleção justa dos participantes

Os participantes são selecionados com base em considerações científi cas e com o objetivo de maximizar o benefício e minimizar os riscos

Taxa de risco-benefício favorável

Os riscos físicos, psicológicos, sociais e econômicos potenciais para os participantes são minimizados e justifi cados pelo potencial benefício para os participantes e para a sociedade.

Revisão independente

A investigação é revista por um grupo independente com proteção apropriada do conhecimento, perícia científi ca e conhecimento dos participantes

Consentimento informado

O recrutamento de materiais e as estratégias são apropriadamente designados para otimizar a compreensão potencial dos participantes acerca dos detalhes importantes do estudo e para assegurar a ausência de infl uência indevida ou coerção

Respeito pelos participantes

Os procedimentos estão organizados de forma a reconhecer a contribuição dos participantes, assegurando a disseminação dos resultados, monitorizando o bem-estar dos participantes e protegendo sua confi dencialidade

*Modifi cado de Emanuel EJ, Wendler D, Grady C, et al. An ethical framework for biomedical research. In Emanuel EJ, Grady C, Crouch RA, et al (eds). The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics. New York: Oxford University Press; 2008. p 123-135.

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permanecem de alguma forma ambíguos. Além disso, as diretrizes federais apenas especifi cam métricas muito abrangentes pelas quais a comunidade pode ser consultada; os critérios estabelecidos para a interpretação do feedback da comunidade são escassos, e os esforços de consulta podem adquirir muitas formas e envolvem uma despesa considerável.33,34

Os estudos da EFIC representam uma pequena proporção dos ensaios em cardiologia, principalmente aqueles que lidam com parada cardíaca e choque cardiogênico. No entanto, muitos ensaios cardíacos agudos envolvem barreiras signifi cativas para o consenti-mento. Está bem documentado, por exemplo, que o consentimento é subótimo nos ensaios de infarto agudo do miocárdio com ele-vação do segmento ST (STEMI, do inglês ST elevation myocardial infarction).35 Isso não é surpreendente em vista da urgência desta situação clínica, em que o tratamento deve ser administrado rapida-mente, e da presença de signifi cativos sintomas nos pacientes afe-tados. Além do mais, os representantes dos pacientes estão muitas vezes sujeitos à mesma pressão de tempo e à tensão considerável. Provisões reguladoras claras que permitam adaptações ao processo do consentimento nestas circunstâncias são insufi cientes, assim como a indicação sobre a melhor forma de envolver os pacientes nas decisões. Nos ensaios GISSI e ISIS, sobre terapêutica trombolítica nos anos 1980, pode-se notar que o consentimento não foi pedido explicitamente aos pacientes ou representantes, com base no fato de que o consentimento era injustifi cado, e não produtivo, no con-texto de IAM.36 Apesar de essa abordagem provavelmente não ser aceita hoje em dia, o discernimento de como envolver os pacientes signifi cativamente é uma prioridade, apesar de se reconhecerem as barreiras inevitáveis ao consentimento que são intrínsecas a estas circunstâncias clínicas.35

Um assunto ético fi nal da investigação que irá crescer na era da reforma do sistema de saúde é a integração da pesquisa à prática clínica.37 Com a migração contínua dos sistemas de registro eletrô-nico, o aumento na ênfase da efi cácia comparativa e a investigação do “mundo real”, a separação tradicional entre investigação e medi-cina clínica pode se dissolver. Esse desenvolvimento tem vantagens importantes, particularmente ao abordar o declínio e a inclusão lenta de pacientes na pesquisa, mas apresenta desafi os. Os estudos comparativos de efi cácia, por exemplo, que examinam tratamentos usados frequentemente, podem, de forma ideal, ser realizados em grande escala nos sistemas de saúde. Os padrões éticos dos painéis de revisão institucionais (IRB, do inglês institutional review board) e do consentimento informado para estes ensaios podem diferir de forma plausível de outros ensaios que envolvem novos agentes.38 De forma semelhante, o paradigma de parcerias entre os investidores, como o Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ou gran-des seguradoras, como o National Institutes of Health (NIH), e outros fi nanciadores da investigação pode criar circunstâncias em que a cobertura de tratamentos inovadores é contingente com a partici-pação em ensaios.39,40 Estes programas, assim como os programas da Food and Drug Administration (FDA), facilitam a revisão acelerada e a aprovação no contexto do tratamento para condições graves ou que ameaçam a vida, na tentativa de balancear as necessidades dos pacientes no acesso a terapias inovadoras, com necessidade de ava-liação rigorosa antes de estas terapias serem distribuídas para uso clínico.41 Estes processos potencialmente produtivos para a melho-ria dos cuidados de saúde podem produzir distinção entre a inves-tigação e os cuidados clínicos, envolvendo ainda os médicos em novas formas de investigação e requerendo trabalho adicional para defi nição de proteções adequadas.

ALOCAÇÃO DE RECURSOS

Alguns dos desafi os mais prevalentes e preocupantes em cardiolo-gia dizem respeito à alocação de recursos. Os cuidados em cardio-logia são caros. Numerosas intervenções de alta tecnologia e alto custo estão disponíveis e são efi cazes, e as exigências e expectativas dos pacientes (estejam informados ou não) são grandes. Ao mesmo

tempo, reconhece-se a necessidade do uso criterioso dos recursos em uma época de custos crescentes e de mudanças dos sistemas de saúde. Mas, muitas vezes, a natureza ética subjacente a estas deci-sões não é reconhecida. Os dados relativos aos custos e benefícios de decisões informam acerca de tratamentos particulares, mas as decisões acabam recaindo em argumentos éticos para a avaliação de prognósticos específi cos e de custos.

Foi demonstrada signifi cativa variabilidade no uso de muitos procedimentos cardíacos. Apesar de alguma variabilidade ser adequada e refl etir diferenças aceitáveis no julgamento clínico, a excessiva variabilidade geográfi ca e seu uso em casos que não estão de acordo com as diretrizes, como foi demonstrado no uso do ICP para a doença coronariana estável, suscitam preocupação.42 O mecanismo principal utilizado pela cardiologia para enfrentar desafi os na alocação de recursos e dos gastos foi o desenvolvi-mento dos critérios de uso apropriado (CUA) (appropriate use cri-teria). Os CUAs representam um importante passo na tentativa de assegurar que os cuidados sejam baseados na evidência e apro-priados. Os CUAs são utilizados para examinar os padrões da prá-tica e para facilitar estimativas da magnitude do uso inapropriado, por exemplo, dos ICPs e dos dispositivos implantáveis.43 Apesar de estas estimativas serem controversas, e com certeza são inexatas até certo ponto, os CUAs facilitaram uma importante mudança para a padronização dos cuidados e a redução dos cuidados inapropriados.

Os CUAs são geralmente direcionados para a identifi cação do uso de tratamentos ou das modalidades diagnósticas para os quais exis-tem dados disponíveis para suportar o benefício clínico. No entanto, muitas decisões difíceis requerem julgamentos éticos fundamen-tais acerca do que constitui valor. Um exemplo óbvio é a seleção de pacientes para a substituição da valva aórtica via transcateter (TAVR, do inglês transcatheter aortic valve replacement). A TAVR revolucionou o tratamento da estenose aórtica grave em pacientes que não são bons candidatos cirúrgicos, a maioria dos quais com idade avançada e muitas vezes com uma esperança de vida limi-tada e múltiplas comorbidades. Em particular, em função de esses procedimentos serem pagos predominantemente pelo Medicare, o uso de TAVR tem implicações importantes para os custos de saúde dos EUA, sob alerta constante da necessidade de reduzir custos. Signifi cativa atenção tem sido dada à avaliação do custo-benefício dessa terapia. Análises publicadas produziram resultados variáveis, e as estimativas irão certamente mudar à medida que a experiência aumentar dentro do contexto de diferentes populações de pacien-tes.44,45 O que não pode ser ignorado é que, nas decisões relativas ao seu uso, devem pesar as comorbidades dos pacientes, a probabili-dade de benefício e a expectativa de vida. A relevância da idade é mais controversa. A seleção destes fatores é inevitavelmente difícil, mas é uma tarefa ética essencial.

As decisões da alocação de recursos são parte da prática diária na abordagem da insufi ciência cardíaca avançada. Por causa da reserva limitada do transplante de órgãos, os interesses da popula-ção de potenciais candidatos ou candidatos eleitos a transplantes devem ser equilibrados. A racionalização dos recursos é inevitável, uma vez que, quando se doa um órgão a um paciente, isso signifi ca que outro tem de morrer. Estas decisões tornaram-se lugar-comum em consequência do aumento da prevalência da insufi ciência car-díaca e da inalteração da reserva de órgãos. Os processos de rastreio designados para identifi car aqueles que terão um melhor prognós-tico são essenciais, apesar de permanecerem os desafi os de como avaliar e pesar vários fatores. Em particular, avaliar a relevância das variações no suporte social e econômico, como a idade e as comor-bidades, muitas vezes complica as decisões de elegibilidade. Desse modo, existe a necessidade de discussão contínua, assim como de dados adicionais sobre como melhor pesar e avaliar estes fatores, de forma a assegurar justiça ao mesmo tempo em que se favoreçam bons prognósticos entre o receptores de um recurso verdadeira-mente escasso.

A opção de implantação de um dispositivo de assistência do ven-trículo esquerdo (LVAD, do inglês left ventricular assist device) como

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terapia fi nal ou como uma ponte para o transplante ou a candida-tura ao mesmo apresenta, de algum modo, diferentes desafi os de alocação de recursos. Apesar de a reserva de transplante de órgãos ser absolutamente fi xa e a necessidade de racionalização explícita existir, esse não é o caso dos dispositivos mecânicos. Essa escassez não existe nos VADs; a colocação de um VAD em um paciente não implica negar a terapia a outro. No entanto, os custos associados são signifi cativos e os prognósticos com os VADs são altamente variá-veis em razão da exigência de cuidados complexos e do numeroso potencial de complicações devastadoras. Assim, os preditores de bom prognóstico são importantes no que diz respeito a considerar os interesses dos pacientes e utilizar os recursos de uma forma inte-ligente. No entanto, o “peso moral” de vários fatores de risco nesse contexto é menos claro do que no transplante.46 Particularmente, quando os candidatos a VAD têm contraindicações relativas (sejam sociais ou médicas), mas irão seguramente morrer sem o suporte mecânico, é essencial considerar quando lhes dar uma oportuni-dade e perceber se o investimento é válido. Esse balanço requer uma investigação contínua nos preditores de prognóstico, mas, como no caso da TAVR, também requer que os clínicos se confron-tem, como praticantes no campo e como membros da sociedade, com as questões evitadas relativamente à racionalização e ao valor nos cuidados de saúde.

CONFLITOS DE INTERESSE

A abordagem dos confl itos de interesse (CI) tem sido uma priori-dade na cardiologia e em toda a medicina47. Como defi nido pelo Institute of Medicine, os CIs são “circunstâncias que criam um risco de que os julgamentos ou ações profi ssionais que visem a um inte-resse primário possam ser indevidamente infl uenciados por um interesse secundário”.48 O interesse primário dos cardiologistas é promover o bem-estar dos seus pacientes e, se eles estiverem envol-vidos em uma investigação, produzir conhecimento geral, confi á-vel e válido. Os interesses secundários podem ser receber prêmios, obter uma promoção, participar de departamento do governo ou de sociedades profi ssionais e aumento do salário. É importante notar que esses interesses secundários não são não éticos. De fato, eles podem ser elogiosos. Os CIs surgiram porque estes interesses secun-dários podem comprometer o interesse e o julgamento profi ssional primário.

Vale lembrar que as situações que criam a “aparência” de um confl ito não são essencialmente diferentes no nível da prática ou do policiamento de situações que verdadeiramente comprome-tem o julgamento.49 A consideração central na abordagem dos CIs é criar contextos nos quais infl uências inapropriadas sejam mini-mizadas e os observadores possam confi ar no julgamento profi s-sional. A estrutura dos diferentes tipos de confl ito pode variar, mas os fundamentos da maioria das tentativas de abordá-los são três: (1) divulgação; (2) manejo e controle; e (3) proibição ou preven-ção do confl ito.

Fortes infl uências podem afetar pelo menos cinco estágios da investigação clínica (Tabela 3-2).50 Os dados sugerem que a indús-tria que patrocina a investigação é altamente metódica e rigorosa, particularmente no modelo do estudo e na inclusão de pacientes nos vários estágios.51,52 Um dos problemas mais signifi cativos dos CIs da indústria patrocinadora é a disseminação dos resultados. Nestes, os estudos mostram fortes tendências para publicar resultados posi-tivos, selecionar a publicação dos estudos, incluindo a publicação pouco frequente de estudos negativos ou a publicação múltipla de resultados positivos, um potencial viés na interpretação dos resulta-dos, a alteração de desfechos entre efetuar o modelo e a publica-ção e falha em reportar totalmente os resultados.51-54 Por exemplo, grandes controvérsias existiram em relação aos ensaios clínicos dos inibidores da COX-2, rofecoxibe e celecoxibe, que envolveram a publicação seletiva de dados essenciais para avaliar os riscos e benefícios destes fármacos.55-57

Na avaliação e na abordagem dos CIs, o ponto importante é que eles não são, de forma nenhuma, os mesmos. Assim, é essencial determinar (1) a probabilidade de um interesse secundário poder distorcer o julgamento profi ssional e (2) a gravidade do dano que poderá surgir de um confl ito.58 Mesmo que um confl ito surja, pou-cas proteções serão necessárias se a gravidade do dano causado for mínima. De forma contrária, danos graves, como potencial para invalidez ou morte, podem necessitar de proteções mais rigorosas mesmo que a probabilidade de confl ito seja baixa.

As principais proteções para minimizar o impacto dos confl itos de interesse são: (1) divulgação, (2) manejo e (3) proibição. Apesar de a divulgação ser necessária, pode não ser sufi ciente em mui-tos casos. A divulgação, muitas vezes, coloca a responsabilidade da resolução do confl ito no membro mais fraco da equipe de saúde: o paciente.59 Apesar de a divulgação ser um componente importante na abordagem dos CIs, em investigação, esforços para promover a disseminação dos dados ao nível do paciente, por exemplo, têm o potencial de mitigar confl itos de várias formas mais signifi cativas.60

Na prática clínica, os CIs são uma preocupação inerente e gene-ralizada. Desde as interações com os representantes dos fármacos até as estratégias de reembolso, múltiplos interesses estão em jogo na medicina clínica, competindo com o objetivo primário dos cui-dados avançados ao paciente. A “medicina-taxada-de-serviços”, por exemplo, incentiva explicitamente o sobretratamento. Por outro lado, o pagamento capitalizado incentiva o subtratamento. Essas tensões são inevitáveis e devem ser equilibradas, e não meramente mitiga-das pela divulgação; elas requerem dados sólidos para facilitar a abordagem racional e baseada em evidências.

CONCLUSÃO

Não existe escassez de desafi os éticos nos dias de hoje em cardio-logia, e muitos destes desafi os não têm respostas fáceis. Questões conceituais profundas podem persistir, mas a investigação rigorosa resulta em abordagens baseadas na evidência, da mesma forma que pode informar acerca de decisões clínicas. A implementação e a avaliação de instrumentos de decisão para melhorar a tomada de decisão conjunta e as estratégias de abordagem dos CIs, por exem-plo, podem maximizar os prognósticos desejáveis. Mais investiga-ção na comunicação no que se refere à implantação e aos custos e benefícios de terapias inovadoras podem tornar as decisões dos pacientes e dos médicos mais consistentes. Portanto, estes desa-fi os não podem ser eliminados, e sim avaliados, com o objetivo de melhorar cada vez mais as nossas abordagens.

TABELA 3-2 Estágios da Investigação Clínica e Potenciais Confl itos de Interesse

ESTÁGIO DA INVESTIGAÇÃO POTENCIAIS ÁREAS DE CONFLITO

Concepção do estudo

A escolha da questão primária do estudo pode ser guiada por múltiplos interesses potenciais

Modelo da investigação

Os elementos fundamentais do estudo (p. ex., tamanho da amostra, esquema de randomização, escolha de desfechos ) podem avançar para interesses competitivos (indicação de segurança no mercado versus utilidade clínica)

Recrutamento de sujeitos

O viés de seleção e o seguimento podem comprometer a integridade dos dados

Análise dos dados A escolha de métodos analíticos ou a exploração (ou ausência de exploração) de explicações alternativas pode ter um grande impacto nos resultados

Disseminação Os achados negativos podem não ser submetidos à publicação ou podem ser subestimados nos relatórios. Os resultados positivos podem ser publicados múltiplas vezes

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ReferênciasConsentimento Informado e Tomada Conjunta de Decisão

1. Berg J, Appelbaum P, Lidz C, Meisel A: Informed Consent: Legal Theory and Clinical Prac-tice. 2nd ed. New York, Oxford University Press, 2001.

2. Faden R, Beauchamp TL: A History and Theory of Informed Consent. New York, Oxford University Press, 1986.

3. Barry MJ, Edgman-Levitan S: Shared decision making—pinnacle of patient-centered care. N Engl J Med 366:780, 2012.

4. Stacey D, Bennett CL, Barry MJ, et al: Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev (10):CD001431, 2011.

5. Hess EP, Knoedler MA, Shah ND, et al: The chest pain choice decision aid: A randomized trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 5:251, 2012.

6. Arnold SV, Decker C, Ahmad H, et al: Converting the informed consent from a perfunctory process to an evidence-based foundation for patient decision making. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 1:21, 2008.

7. Fowler FJ, Jr, Gallagher PM, Bynum JP, et al: Decision-making process reported by Medi-care patients who had coronary artery stenting or surgery for prostate cancer. J Gen Intern Med 27:911, 2012.

8. Hauptman PJ, Chibnall JT, Guild C, Armbrecht ES: Patient perceptions, physician commu-nication, and the implantable cardioverter-defi brillator. JAMA Intern Med 173:571, 2013.

9. Matlock DD, Nowels CT, Masoudi FA, et al: Patient and cardiologist perceptions on deci-sion making for implantable cardioverter-defi brillators: A qualitative study. Pacing Clin Electrophysiol 34:1634, 2011.

10. Caverly TJ, Al-Khatib SM, Kutner JS, et al: Patient preference in the decision to place implantable cardioverter-defi brillators. Arch Intern Med 172:1104, 2012.

Cuidados de Fim de Vida11. Goldberger ZD, Fagerlin A: ICDs—increasingly complex decisions. Arch Intern Med

172:1106, 2012.12. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al: Heart disease and stroke statistics—2012 update:

A report from the American Heart Association. Circulation 125:e2, 2012.13. Fields AV, Kirkpatrick JN: Ethics of the heart: ethical and policy challenges in the treat-

ment of advanced heart failure. Perspect Biol Med 55:71, 2012.14. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of

Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 128:1810, 2013.

15. Tanner CE, Fromme EK, Goodlin SJ: Ethics in the treatment of advanced heart failure: Palliative care and end-of-life issues. Congest Heart Fail 17:235, 2011.

16. Lampert R, Hayes DL, Annas GJ, et al: HRS Expert Consensus Statement on the Manage-ment of Cardiovascular Implantable Electronic Devices (CIEDs) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Heart Rhythm 7:1008, 2010.

17. Padeletti L, Arnar DO, Boncinelli L, et al: EHRA Expert Consensus Statement on the man-agement of cardiovascular implantable electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Europace 12:1480, 2010.

18. Kramer DB, Mitchell SL, Brock DW: Deactivation of pacemakers and implantable cardio-verter-defi brillators. Prog Cardiovasc Dis 55:290, 2012.

19. Mueller PS, Swetz KM, Freeman MR, et al: Ethical analysis of withdrawing ventricular assist device support. Mayo Clin Proc 85:791, 2010.

20. Sulmasy DP: Within you/without you: Biotechnology, ontology, and ethics. J Gen Intern Med 23(Suppl 1):69, 2008.

Ética na Investigação Clínica21. Emanuel EJ, Wendler D, Grady C: What makes clinical research ethical? JAMA 283:2701,

2000.22. Emanuel EJ, Wendler D, Grady C: An ethical framework for biomedical research. In

Emanuel EJ, Grady C, Crouch RA, et al (eds): The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics. New York, Oxford University Press, 2008, pp 123-135.

23. Halpern SD, Karlawish JH, Berlin JA: The continuing unethical conduct of underpowered clinical trials. JAMA 288:358, 2002.

24. Freedman B: Equipoise and the ethics of clinical research. N Engl J Med 317:141, 1987.25. Joffe S, Truog RD: Equipoise and randomization. In Emanuel EJ, Crouch R, Grady C, et al

(eds): The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics. New York, Oxford University Press, 2008, pp 245-260.

26. Miller FG, Joffe S: Equipoise and the dilemma of randomized clinical trials. N Engl J Med 364:476, 2011.

27. Guyatt GH, Briel M, Glasziou P, et al: Problems of stopping trials early. BMJ 344:e3863, 2012.

28. Bassler D, Briel M, Montori VM, et al: Stopping randomized trials early for benefi t and estimation of treatment effects: Systematic review and meta-regression analysis. JAMA 303:1180, 2010.

29. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al: Fractional fl ow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 367:991, 2012.

30. Taylor AJ, Villines TC, Stanek EJ, et al: Extended-release niacin or ezetimibe and carotid intima-media thickness. N Engl J Med 361:2113, 2009.

31. Largent EA, Wendler D, Emanuel E, Miller FG: Is emergency research without initial consent justifi ed?: The consent substitute model. Arch Intern Med 170:668, 2010.

32. U.S. Food and Drug Administration: Title 21 (Code of Federal Regulations), Part 50.24 Protection of Human Subjects, 2004.

33. U.S. Department of Health and Human Services and Food and Drug Administration: Guid-ance for institutional review boards, clinical investigators, and sponsors: Exception from informed consent requirements for emergency research. 2011; (http://www.fda.gov/down-loads/RegulatoryInformation/Guidances/UCM249673.pdf).

34. Halperin H: Recommendations for implementation of community consultation and public disclosure under the Food and Drug Administration “Exception from Informed Consent Requirements for Emergency Research”: Testimony of the American Heart Association. Acad Emerg Med 14:e37, 2007.

35. Dickert NW, Llanos A, Samady H: Re-visiting consent for clinical research on acute myo-cardial infarction and other emergent conditions. Prog Cardiovasc Dis 55:251, 2012.

36. Tognoni G, Geraci E: Approaches to informed consent. Control Clin Trials 18:621, 1997.37. Gelijns AC, Gabriel SE: Looking beyond translation—integrating clinical research with

medical practice. N Engl J Med 366:1659, 2012.38. Kass N, Faden R, Tunis S: Addressing low-risk comparative effectiveness research in pro-

posed changes to US federal regulations governing research. JAMA 307:1589, 2012.39. Largent EA, Joffe S, Miller FG: Can research and care be ethically integrated? Hastings

Cent Rep 41:37, 2011.40. Carino T, Sheingold S, Tunis S: Using clinical trials as a condition of coverage: Lessons

from the National Emphysema Treatment Trial. Clin Trials 1:108, 2004.41. Guidance for Industry: Expedited Programs for Serious Conditions—Drugs and Biologics.

Draft Guidance. (U.S. Department of Health and Human Services, U.S. Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research [CDER], Center for Biologics Evaluation and Research [CBER].) 2013; (http://www.fda.gov/downloads/Drugs/Guid-anceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM358301.pdf).

Alocação de Recursos42. Newhouse JP, Garber AM, Graham RP (eds): Variation in Health Care Spending: Target

Decision Making, Not Geography. Institute of Medicine. Washington, DC, National Acad-emies Press, 2013.

43. Chan PS, Patel MR, Klein LW, et al: Appropriateness of percutaneous coronary interven-tion. JAMA 306:53, 2011.

44. Simons CT, Cipriano LE, Shah RU, et al: Transcatheter aortic valve replacement in nonsur-gical candidates with severe, symptomatic aortic stenosis: A cost-effectiveness analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 6:419, 2013.

45. Reynolds MR, Magnuson EA, Wang K, et al: Cost-effectiveness of transcatheter aortic valve replacement compared with standard care among inoperable patients with severe aortic stenosis: Results from the placement of aortic transcatheter valves (PARTNER) trial (Cohort B). Circulation 125:1102, 2012.

46. Entwistle JW, Sade RM, Petrucci RJ: The ethics of mechanical support: the need for new guidelines. Ann Thorac Surg 92:1939, 2011.

Confl ito de Interesses47. Popp RJ, Smith SC Jr, Adams RJ, et al: ACCF/AHA consensus conference report on profes-

sionalism and ethics. Circulation 110:2506, 2004.48. Lo B, Field MJ (eds): Confl ict of Interest in Medical Research, Education, and Practice.

Washington, DC, National Academies Press, 2009.49. Thompson DF: Understanding fi nancial confl icts of interest. N Engl J Med 329:573, 1993.50. Hampson LA, Bekelman JE, Gross CP: Empirical data on confl icts of interest. In Emanuel

EJ, Grady C, Crouch RA, et al (eds): The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics, vol x. New York, Oxford University Press, 2008, pp 767-779.

51. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O: Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: Systematic review. BMJ 326:1167, 2003.

52. Bekelman JE, Li Y, Gross CP: Scope and impact of fi nancial confl icts of interest in biomedi-cal research: A systematic review. JAMA 289:454, 2003.

53. Ridker PM, Torres J: Reported outcomes in major cardiovascular clinical trials funded by for-profi t and not-for-profi t organizations: 2000-2005. JAMA 295:2270, 2006.

54. Als-Nielsen B, Chen W, Gluud C, Kjaergard LL: Association of funding and conclusions in ran-domized drug trials: A refl ection of treatment effect or adverse events? JAMA 290:921, 2003.

55. Curfman GD, Morrissey S, Drazen JM: Expression of concern: Bombardier et al., “Compari-son of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheuma-toid arthritis,” N Engl J Med 2000;343:1520-8. N Engl J Med 353:2813, 2005.

56. Curfman GD, Morrissey S, Drazen JM: Expression of concern reaffi rmed. N Engl J Med 354:1193, 2006.

57. Wright JM, Perry TL, Bassett KL, Chambers GK: Reporting of 6-month vs 12-month data in a clinical trial of celecoxib. JAMA 286:2398, 2001.

58. Emanuel EJ, Thompson DF, et al: The concepts of confl icts of interest. In Emanuel EJ, Grady C, Crouch RA (eds): The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics. New York, Oxford University Press, 2008, pp 758-766.

59. Lo B: Commentary: confl ict of interest policies: An opportunity for the medical profession to take the lead. Acad Med 85:9, 2010.

60. Zarin DA: Participant-level data and the new frontier in trial transparency. N Engl J Med 369:468, 2013.

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