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REUMATOLOGIA CLÍNICA

Elementos básicos de diagnóstico e de terapêutica das:

Manifestações pulmonares de doenças reumáticas

O comprometimento pulmonar nas doenças reumáti-cas é muito diverso e relativamente freqüente, o que di-ficulta, na maior parte das vezes, o tratamento do paci-ente, além de conferir importantes implicações prognós-ticas variáveis de caso a caso. Apesar de existir certograu de correlação entre um determinado padrão de aco-metimento pulmonar e uma doença reumatológica es-pecífica, é importante considerar que muitas vezes estecomprometimento precede o diagnóstico da patologia debase em questão. Ainda assim, é fundamental lembrarque na prática clínica ocorrem manifestações atípicasde envolvimento do sistema respiratório, além de sobre-posição de patologias pulmonares, reumáticas ou não,e, até mesmo, o comprometimento deste sistema decor-rente de efeito adverso de fármacos utilizados.

Descreveremos primeiramente alguns padrões deenvolvimento pulmonar na Reumatologia e, posterior-mente, algumas enfermidades que fazem parte docampo de concentração desta especialidade, assimcomo suas possíveis complicações no sistema respi-ratório.

A pneumopatia intersticial difusa é um dos princi-pais acometimentos pulmonares em afecções reumáti-cas sistêmicas, apresentando-se, comumente, comoalveolite fibrosante, caracterizando-se, clinicamente, portosse seca e dispnéia progressiva aos esforços. Ao exa-me se notam estertores basais e, ocasionalmente,baqueteamento digital. Os testes de função pulmonarrevelam distúrbio ventilatório restritivo com diminuiçãoda capacidade de difusão do CO. O padrão-ouro, tantopara o diagnóstico definitivo como diferencial, é a to-mografia computadorizada de alta resolução (TCAR).O lavado broncoalveolar (LBA) pode ser útil na deter-minação da atividade e do tipo específico da doençaintersticial(1).

O subtipo mais importante de doença intersticial é apneumonia intersticial inespecífica, especialmente encon-trada na esclerose sistêmica (ES) e na dermatomiosite/polimiosite (DM/PM). Tem localização subpleural e basal,não simétrica, com graus variáveis de inflamação e fi-brose à histopatologia. O LBA tem predomínio de neu-

trófilos com ou sem eosinofilia e, ocasionalmente, linfo-citose. Outro subtipo, a pneumonia intersticial usual, pro-tótipo da alveolite fibrosante criptogênica que tambémpode ocorrer na artrite reumatóide (AR), ES e DM/PM.Também tem predomínio neutrofílico ao LBA, apresen-tando na TCAR o padrão em “favo de mel”, marca carac-terística deste comprometimento. A pneumonia intersticiallinfocítica, às vezes associada com folículos linfóidesperibronquiolares, ocorre na síndrome de Sjögren (SS)e, mais raramente, na AR. O LBA revela excesso de lin-fócitos decorrente da extensa infiltração intersticiallinfocítica. Este outro subtipo de doença intersticial au-menta o risco de desenvolvimento de linfoma pulmonar,assim como a fibrose intersticial crônica aumenta o riscode carcinoma(1).

Não só o parênquima pulmonar é alvo de complica-ções das doenças reumáticas. O comprometimento dasvias aéreas também pode determinar importantes re-percussões na mortalidade e morbidade dos pacientescom doenças reumáticas. A bronquiolite obliterante compneumonia em organização (BOOP) e a bronquioliteobliterativa são duas formas de acometimento das viasaéreas muitas vezes confundidas. A bronquiolite oblite-rativa ocorre principalmente na AR, mas também podecomplicar pacientes com lúpus eritematoso sistêmico(LES), esclerodermia e PM/DM. Quando associada àAR, tem um prognóstico reservado e a mortalidade emtrês anos após o diagnóstico é comum. É caracterizadapor dispnéia, roncos e sibilos inspiratórios à auscultapulmonar. A TCAR revela hiperinsulflação pulmonar,bronquiectasias e áreas mistas de atenuação (“padrãoem mosaico”). Os testes de função pulmonar confirmampadrão obstrutivo, com capacidade de difusão do CO,geralmente preservada. Histopatologicamente, densa

Carlos Alexandre Novaes BragaiaMédico residente (R1) do Serviço de Reumatologia do Hospital doServidor Público Estadual de São Paulo “Francisco Morato de Oliveira”(HSPE-SP “FMO”).

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fibrose no interior dos bronquíolos respiratórios termi-nais e alvéolos. A BOOP, por sua vez, é uma doençaprimariamente inflamatória que acomete os ácinos eos bronquíolos respiratórios não terminais. Clinicamentese expressa como doença mais sistêmica com febre,dispnéia, geralmente sem sibilos à ausculta, e provasde atividade inflamatória alteradas. A TCAR identificaconsolidações periféricas bilaterais e com predominân-cia nas regiões basais. Apresenta-se como distúrbioventilatório restritivo aos testes de função, com redu-ção da capacidade de difusão do CO. A principal causade BOOP na Reumatologia é o efeito secundário decertos fármacos, porém também é vista na PM/DM ena AR. Geralmente tem bom prognóstico nestes casoscom resposta satisfatória aos corticosteróides, porémhá relato de casos fatais(1,2).

O comprometimento pleural é comum entre as do-enças reumáticas do grupo das doenças difusas dotecido conjuntivo e, muitas vezes, é a manifestaçãopulmonar inicial do LES e da AR, sendo menos fre-qüente em outras doenças, como descreveremos aseguir. Pode manifestar-se por pleurite, com espessa-mento pleural e dor à respiração, ou por efusão, comdispnéia.

DOENÇAS ESPECÍFICAS

Artrite reumatóideNódulos pulmonares, múltiplos ou não, são detecta-

dos pela radiografia simples em 1% dos pacientes comAR, mas podem ser vistos pela TCAR ou biópsia em até20% dos casos(3). Podem raramente causar hemoptiseou hemotórax quando cavitados ou simular malignidadequando precedem doença sistêmica. A síndrome deCaplan é a coexistência de nódulos pulmonares reuma-tóides e pneumoconiose em mineradores de carvão.

Dor pleurítica ocorre em pelo menos 20% dos paci-entes em algum momento da doença, no entanto evi-dência clínica de doença pleural é vista em menos de5% dos mesmos, sendo diagnosticada assintomatica-mente à radiografia simples. Efusão pleural ocorre geral-mente insidiosamente e revela tipicamente um líquidoexsudativo, com baixos níveis de glicose e pH, associa-do ao predomínio de linfócitos.

Fibrose pulmonar é comum na AR, sendo constata-da em até 60% dos pacientes submetidos à biópsia. Noentanto, doença difusa é encontrada em menos de 5%nos exames de imagem, enfatizando que a fibrose pul-monar nesta doença não é necessariamente um preditorde comprometimento significativo para os pacientes(4).

A bronquiolite obliterativa, apesar de ter uma preva-lência baixa na AR, apresenta elevada taxa de mortalida-de e praticamente não é vista em outras doenças reumá-ticas. Parece haver associação genética com HLA-B40 eDR1, sendo também mais freqüente naqueles com histó-ria de exposição à D-penicilamina. A BOOP, no entanto,tem excelente prognóstico e maior prevalência nesta po-pulação. Bronquiectasias são vistas em cerca de 30% dospacientes pela TCAR e, geralmente, são assintomáticas(3).

Lúpus eritematoso sistêmicoA doença pleural é a manifestação pulmonar mais

comum no LES, estando presente no momento do diag-nóstico em cerca de 20% dos pacientes e em até 93%nas autópsias(5). No entanto compromete 50% dos mes-mos durante o intercurso da doença, sendo encontradaainda mais freqüentemente nas autópsias. O derramepleural, geralmente assintomático, caracteriza-se por serserossanguinolento, exsudativo e por ter predomínio deneutrófilos, quando de natureza aguda. Quando crônico,há predomínio de linfócitos na efusão.

A hipertensão arterial pulmonar (HAP) tem sido cadavez mais encontrada em pacientes com LES, tendo uma

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O comprometimento pleural é co-mum entre as doenças reumáti-cas do grupo das doenças difusasdo tecido conjuntivo e, muitas ve-zes, é a manifestação pulmonarinicial do LES e da AR, sendo me-nos freqüente em outras doenças.Pode manifestar-se por pleurite,com espessamento pleural e dorà respiração, ou por efusão, comdispnéia.

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prevalência de 10% atualmente nos estudos ecocardio-gráficos(6). Uma vez que a vasculite pulmonar é um acha-do raro em autópsias destes pacientes, a vasoconstriçãoarterial pulmonar parece ser o principal mecanismo pato-gênico da HAP. Outra causa alternativa importante de HAPno LES é o tromboembolismo pulmonar, especialmenteem pacientes com presença de anticorpos antifosfolípi-des. A associação da síndrome dos anticorpos antifosfolí-pides (SAAF) e LES é cada vez mais reconhecida na prá-tica clínica, sendo esta doença reumatológica a principalcausa de SAAF secundária na população geral.

Doença pulmonar intersticial é detectada em menosde 5% dos pacientes com LES ao momento do diagnós-tico e, geralmente, associa-se a um pior prognóstico.Evidência clínica ou radiológica de doença intersticialdurante o seguimento destes pacientes também ocorrena mesma proporção de 5%(7).

Hemorragia alveolar difusa decorrente de capilaritepulmonar é um evento muito mais freqüente no LES queem outras doenças reumáticas. Tem mortalidade em tor-no de 50%, decorrente de hemoptise maciça e insufici-ência respiratória. Ocorre em torno de 2% dos pacientescom LES, sendo responsável por cerca de 20% das in-ternações hospitalares nesta população. O desenvolvi-mento de infiltrado pulmonar difuso na radiografia sim-ples é típico, porém o diagnóstico diferencial com infec-ção oportunista é fundamental visto que ambas as con-dições podem ter comportamento semelhantes(8).

Também é descrito no LES a “síndrome do pulmãocontraído”, um distúrbio ventilatório restritivo marcado pordispnéia aos esforços e redução pulmonar aos examesde imagem. Esta complicação, geralmente autolimitadae de bom prognóstico, ocorre em razão de uma insufici-ência da musculatura diafragmática e de uma expansibi-lidade da caixa torácica diminuída, não estando associ-ada à lesão a lesão pulmonar propriamente dita(9).

Síndrome de Sjögren primáriaAproximadamente 10% dos pacientes com SS têm

anormalidades compatíveis com doença intersticial pul-monar à radiografia simples de tórax, sendo que estataxa se aproxima de 30% quando avaliados pela TCAR.Esta pneumopatia geralmente decorre de uma infiltra-ção intersticial linfocítica difusa, fato confirmado pelo LBAque evidencia alveolite linfocítica subclínica em até 50%destes pacientes. Este comprometimento pulmonar naSS tem um espectro de apresentação clínica diverso,podendo manifestar-se como pneumonia intersticial linfo-

cítica crônica, pseudolinfoma (infiltração linfocítica exten-sa com formação de folículos linfóides) e linfoma pulmo-nar. Na pneumonia linfocítica crônica é comum e típico asubstituição do parênquima pulmonar por diversos cis-tos. A fibrose pulmonar secundária na SS resulta da infil-tração linfocítica prolongada e tem a clássica forma daalveolite fibrosante(10).

O envolvimento traqueal nas doenças reumáticas épraticamente exclusividade da SS, estando presente em25% a 50% destes pacientes. Basicamente ocorre per-da de secreção mucosa traqueal (xerotraquéia) em vir-tude da atrofia glandular traqueobrônquica secundária àinfiltração linfocítica. A xerotraquéia está associada a cri-ses recorrentes de bronquite em 20% dos casos, fatoeste sustentado pela alta prevalência de hiper-respon-sividade brônquica nesta população. Outras formas deacometimento das vias aéreas na SS são menos preva-lentes, destacando a bronquite crônica obstrutiva e adoença das pequenas vias aéreas.

Esclerose sistêmicaA doença pulmonar é hoje reconhecida como princi-

pal causa de mortalidade na ES. Uma vez que a fibrosepulmonar faz parte dos critérios diagnósticos da doen-ça, não é de se surpreender com a elevada prevalênciade comprometimento pulmonar nestes pacientes. Anor-

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Doença pulmonar intersticial édetectada em menos de 5% dospacientes com lúpus eritematososistêmico ao momento do diag-nóstico e, geralmente, associa-sea um pior prognóstico. Evidênciaclínica ou radiológica de doençaintersticial durante o seguimentodestes pacientes também ocorrena mesma proporção de 5%.

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malidades à radiografia simples são notadas em 25% a65% dos casos, fibrose pulmonar é vista em mais de75% das autópsias e alterações às provas de funçãopulmonar em mais de 90% dos pacientes. Em torno de20% ocorrerá doença intersticial progressiva. MHC clas-se II, alguns tipos de HLA (HLA-DR3, HLA-DR11, HLA-DPâ1) e presença de anticorpos antitopoisomerase I(anti-Scl 70) se associam a alto risco para alveolite fibro-sante, enquanto anticorpos anticentroméricos estão for-temente atrelados à doença vascular pulmonar(11).

A doença arterial pulmonar é muito mais encontradana ES limitada, sendo que o desenvolvimento de HAP éum mau preditor prognóstico, com taxas de sobrevida emcinco anos menores que 10%, quando associado à capa-cidade de difusão do CO menor que 40% do previsto. Oachado histopatológico principal é a fibrose arteriolar con-cêntrica, com obliteração das camadas íntima e média.

Já a pneumopatia intersticial difusa tem maior rela-ção com a ES difusa. Como já dito, tem usualmente pre-domínio, não simétrico, subpleural e basal do processofibrótico-inflamatório. Este comprometimento é visto pelaTCAR como padrão em “vidro fosco”, o qual denota maiorquantidade do componente inflamatório sobre o fibróti-co. As provas de função pulmonar mostram distúrbio ven-tilatório restritivo.

Polimiosite/dermatomiositeAs complicações pulmonares estão entre as princi-

pais causas de óbito na PM/DM, sendo que doença pul-monar difusa ocorre em cerca de 30% dos pacientes(12).A coexistência de miosite, atrite e pneumopatia difusadefine a síndrome anti-sintetase, a qual se associa àpositividade para auto-anticorpos contra o grupo ami-noacil-tRNA sintetase. O anticorpo mais encontrado destegrupo é o anti-histidil-tRNA sintetase (Jo-1), presente em50% a 100% dos casos de miopatia inflamatória associa-da à doença pulmonar difusa.

A broncopneumonia é freqüente e acomete até 20%desta população, principalmente quando associada àdisfagia ou à fraqueza da musculatura faríngea. A BOOPtambém é um achado relativamente comum na DM/PM,porém pode ter um desfecho insatisfatório quando so-breposta a alveolite fibrosante.

Vasculites sistêmicasAté 85% dos pacientes com granulomatose de We-

gener desenvolverão lesões pulmonares durante o cur-so da doença, já estando evidente ao momento do diag-

nóstico em 50% das vezes. O acometimento pulmonarnesta patologia pode inicialmente ocorrer de forma assin-tomática, com achados de nódulos e infiltrados sendo evi-dentes apenas através de exames radiológicos(13). Sinto-mas comuns incluem tosse, hemoptise, dispnéia e dor tipopleurítica. Os infiltrados pulmonares nesta doença simu-lam pneumonia e podem vir acompanhados deatelectasias. As lesões nodulares granulomatosas costu-mam ser múltiplas e bilaterais com tendência à cavitação.Nódulo único pode inicialmente ser considerado neopla-sia, principal diagnóstico diferencial. Derrame pleural tipoexsudato pode ser visto em até 20% dos casos. Compro-metimento das vias aéreas superiores ocorre em igual fre-qüência, sendo relatado ulcerações da mucosa nasal, ri-nossinusite, otite média e colesteatoma. Deformidades emsela do nariz, secundária ao colapso do septo nasal, ocorreem cerca de 40% destes pacientes.

Mais de 90% dos casos de síndrome de Churg-Strauss apresentam história de asma, que geralmente éde difícil controle e precede as manifestações sistêmi-

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A doença arterial pulmonar é mui-to mais encontrada na esclerosesistêmica limitada, sendo que odesenvolvimento de hipertensãoarterial pulmonar é um mau pre-ditor prognóstico, com taxas desobrevida em cinco anos meno-res que 10%, quando associadoà capacidade de difusão do COmenor que 40% do previsto. Oachado histopatológico principal éa fibrose arteriolar concêntrica,com obliteração das camadas ín-tima e média.

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cas por cerca de 8 a 10 anos(14). Infiltrado pulmonar tran-sitório é a manifestação mais freqüentemente encontra-da nos exames de imagem e decorrem de hemorragiaalveolar difusa. A inflamação nesta síndrome vasculíticatambém se estende para as vias aéreas superiores, compredisposição à rinite alérgica, sinusite não destrutiva epólipos nasais. Atualmente com o uso mais disseminadoda corticoterapia no tratamento da asma brônquica me-nos lesões típicas da síndrome de Churg-Strauss vêmsendo vistas na prática clínica.

A principal manifestação pulmonar da poliangiíte mi-croscópica é a capilarite, a qual determina em 10% a30% dos casos hemorragia alveolar e hemoptise compéssimo prognóstico(15). Fibrose pulmonar e pleurite ocor-rem em uma taxa muito menor nesta doença. No entan-to, esta fibrose assemelha-se à pneumonia intersticialusual, comum em outras doenças reumáticas, e vemsendo cada vez mais reconhecida como manifestaçãoda poliangiíte microscópica. A rinite e sinusite, que tam-bém podem existir nesta patologia, geralmente apresen-tam um caráter não destrutivo, ao contrário do que seobserva na granulomatose de Wegener.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Wells AU, du Bois RM. The Lung in Rheumatic Diseases. In: HochbergMC, et al: Rheumatology. Third edition, Mosby, UK, 2003. Cap. 29,315-323.

2. Wells AU, du Bois RM. Bronchiolitis in association with connectivetissue disorders. Clin Chest Med, 14:655-666, 1993.

3. Cortet B, Flipo RM, Remy-Jardim M, et al. Use of high resolution com-puted tomography of the lungs in patients with rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis, 54:815-819, 1995.

4. Gabbay E, Tarala R, Will R, et al. Intersticial lung disease in recentonset rheumatoid arthritis. Am J Respir Crit Care Med, 156:528-535,1997.

5. Wang DY. Diagnosis and management of Lupus pleuritis. CurrentOpinion in Pulmonary Medicine, 8:312-316, 2002.

6. Asherson RA, Oakley CM. Pulmonary hypertension and systemic lu-pus erythematous. J Rheumatol, 13:1-5, 1986.

7. Fenlon HM, Doran M, Sant SM, Breatnach E. High-resolution chestCT in systemic lupus erythematous. Am J Rheumatol, 166:301-307,1996.

8. Zamora RM, Warner ML, Tuder R, et al. Diffuse alveolar hemorrhageand systemic lupus erythematous. Clinical presentation histology sur-vival and outcome. Medicine, 76:192-202, 1997.

9. Karin MY, Miranda LC, Tench CM, et al. Presentation and prognosisof the Shrinking Lung Syndrome in Systemic Lupus Erythematous.Seminar in Arthitis and Rheumatism, vol. 31, n. 5 (april), 289-298,2002.

10. Franquet T, Gimenez A, Monill JM, et al. Primary Sjögen’s syndromeand associated lung disease: CT findings in 50 pacients. AJR, 169:655-658, 1997.

11. Highland KB, Silver RM. New Developments in Scleroderma Intersti-cial Lung Disease. Curr Opin Rheumatol, 17:737, 2005.

12. Douglas WW, Tazelaar HD, Hartman TE, et al. Polymyositis-dermato-myositis-associated intersticial lung disease. Am J Respir Crit CareMed, 164:1182-1185, 2001.

13. Burns A. Pulmonary Vasculitis. Thorax, 53:220-227, 1998.14. Thickett DR, Ricther AG, Nathani N, et al. Pulmonary Manifestations

of anti-neutrophil cytoplasmatic antibody (ANCA) – positive Vasculitis.Rheumatology, 45:261-268, 2006.

15. Schwaz MI, Brown KK. Small Vessel Vasculitis of the Lung. Thorax,5:502-510, 2000.