MANEJO DOS CASOS SUSPEITOS

DE SARAMPO / RUBÉOLA

04 de outubro de 2018

Conteúdo� Contexto atual

� Objetivos

� Manifestações clínicas e definições utilizadas

� Diagnóstico diferencial

� Orientações para o manejo clínico

� Diagnóstico laboratorial

� Informações adicionais

Entendendo o cenário atual...

Objetivos

� Reconhecimento precoce de possíveis casos novos de

sarampo, estando alerta no atendimento em qualquer

caso de doença exantemática febril

� Reconhecimento dos contatos de casos de sarampo

para verificação da situação vacinal e estabelecimento

da vacinação de bloqueio

� Impedir a transmissão intra-hospitalar do vírus do

sarampo e ocorrência de surtos, por meio da adoção

das medidas de prevenção adequadas

O Sarampo� Agente: o vírus do sarampo pertence ao gênero Morbillivirus,

família Paramyxoviridae.

� Transmissão: diretamente de pessoa a pessoa, através das

secreções nasofaríngeas, expelidas ao tossir, espirrar, falar ou

respirar (transmissão por aerossóis). 90% de chance de transmissão

em indivíduos susceptíveis.

� Período de transmissão: 5 dias antes e 5 dias após o início da

erupção cutânea.

� Período de incubação: 10 dias (variando entre 7 a 18 dias)

� Patogênese: a viremia, causada pela infecção, provoca uma

vasculite generalizada, responsável pelo aparecimento das diversas

manifestações clínicas, inclusive pelas perdas consideráveis de

eletrólitos e proteínas, gerando o quadro espoliante característico

da infecção

� Complicações: encefalite ou pneumonia. Maior gravidade,

particularmente em crianças desnutridas e <1 ano de idade

Definição de caso suspeito� Todo paciente que, independente da idade e da

situação vacinal, apresentar febre e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas:

– tosse e/ou

– coriza e/ou

– conjuntivite

Ou todo indivíduo suspeito com história de viagem

ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no

mesmo período, com alguém que viajou ao

exterior

Fonte: http://www.cdc.gov/measles/about/photos.html

Face de uma criança com sarampo (3º dia de exantema) Olhos de uma criança com

sarampo

Exantema maculopapular3º dia de doença

Fonte: http://www.cdc.gov/measles/about/photos.html

Fonte: http://www.cdc.gov/measles/about/photos.html

���� Paciente com enantema no palato no 3º dia de doença, período pré-eruptivo

����

����

���� Manchas de Koplik: indicativo do inicio do

sarampo

Atendimento do caso suspeito

Instituição das precauções para aerossóis

Atendimento do caso suspeito na UPA

� Implementar precauções para aerossóis.

� encaminhar o paciente para a sala com pressão negativa;

� se não houver disponibilidade para internação na sala de

pressão negativa, o paciente pode ser encaminhado para

uma sala de atendimento e mantida a porta fechada;

� os profissionais de saúde e familiares devem utilizar

máscara N95;

� o paciente, ao sair do quarto (para a realização de exames

ou ser encaminhado para internação), deve utilizar

máscara cirúrgica;

� realizar a higiene das mãos, especialmente com o uso de

gel alcoólico;

Atendimento do caso suspeito na Unidade de Internação

� Os pacientes poderão ser encaminhados para a internação a partir do consultório do seu médico� Atenção a este diagnóstico no pedido de internação

� Nestes casos, fornecer máscara cirúrgica para o paciente enquanto aguarda a internação

� Paciente oriundo de casa ou da UPA a internação deverá ser� preferencialmente, nos quartos de pressão negativa

(localizados no 11º andar e semi-intensiva adulto), mantendo as precauções para aerossóis

Diagnóstico diferencial

� Infecções bacterianasEscarlatina

Eritema multiforme

Sífilis secundária

� Infecções virais

RubéolaRoseola infantum (infecção por herpes 6)

Eritema infeccioso

Enteroviroses (Coxsackie e Echovirus)

Mononucleose (Epstein-Barr)

Arboviroses (ex. dengue)

� Farmacodermias

Rubéola

Definição de Caso

Suspeito de Rubéola

� Todo paciente que apresente febre e exantema

maculopapular, acompanhado de linfoadenopatia

retroauricular, occipital e cervical, independente da

idade e situação vacinal;

� Todo indivíduo suspeito com história de viagem ao

exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no

mesmo período, com alguém que viajou ao exterior

� Em 02/12/2015, o Brasil recebeu da Organização

Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da

Saúde (OPAS/OMS) o Certificado de Eliminação da

Rubéola.

Para lembrar...

Rubéola� Agente: o vírus da Rubéola pertence ao gênero Rubivirus (vírus RNA), família Togaviridae.

� Transmissão: diretamente de pessoa a pessoa, através das secreções nasofaríngeas,

expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar (transmissão por aerossóis).

� Período de transmissão: 5 a 7 dias antes e 7 dias após o início da erupção cutânea.

� Período de incubação: 17 dias (variando entre 14 a 21 dias)

� 25 a 50% das infecções subclínicas

� Outras manifestações clínicas: poliartralgia, poliartrite, conjuntivite, coriza

� Síndrome da Rubéola congênita: aquisição nos primeiros 5 meses da gestação

� Aborto

� Natimorto

� Prematuridade

� RCIU

� Meningoencefalite

� Mal formações congênitas: cardiopatia, surdez, catarata, microftalmia, retinopatia, glaucoma, deficiência auditiva

� Esplenomegalia

� Osteopatia radiolúcida

� Formas tardias: surdez parcial, diabetes, pancreatite, mal formação cardíacas

Exantema máculo-papular

Linfonodomegalia retroauricular:5 a 10 dias antes do exantema

Rubéola

Atendimento do caso suspeito

Instituição das precauções para gotículas

Diagnóstico (1)

� A amostra de sangue para sorologia de sarampo (realizada pelo laboratório do Einstein) deve ser obtida no 1º atendimento dos casos suspeitos, de preferência entre o 1º e 28º dia do exantema.

� Adolescentes e adultos �5 a 10 ml de sangue

� Crianças <1 ano �3 ml de sangue

� Tubo sem anticoagulante, transporte refrigerado

(entre 2 e 8o C)

Diagnóstico (2)� Para o isolamento viral e investigação do genótipo, realizada

pelo Instituto Adolfo Lutz e Lab. Fiocruz, a coleta de amostras de sangue total, urina e secreção de nasofaringe devem ser realizados até o 7º do início do exantema, da seguinte forma:

� Sangue: 1 tubo de plasma com gel separador

� Adolescentes e adultos �5 a 10 ml de sangue

� Crianças <1 ano �3 ml de sangue

� Urina: 15 a 100 ml em frasco estéril, jato médio

� transporte refrigerado (entre 2 e 8o C)

� Secreção de nasofaringe: aplicação do swab da narina direita e swab da

narina esquerda e 2 swabs da orofaringe (totalizando 4 swabs) e

transporte refrigerado (entre 2 e 8o C)

� Na suspeita de encefalite por sarampo, recomenda-se o envio do

líquor, 10mL, em frasco estéril com transporte refrigerado (2 a 8 o C)

Lembre-se:esta é uma doença

de notificação compulsória

Importância: 1 caso de sarampo em população não imune infectará 12 a

18 indivíduos

1º) Preencher a ficha de notificação

2º) Comunicar o SCIH

Por e-mail: scih@einstein.br ou grupo 90

Em horário comercial: ramais 72616, 72646, 72647

e 72680

�

Está disponível no portal

Como notificar?

No caso de dúvidas, fora do horário comercial, acionar diretamente o SCIH por meio do celular 72833587

�

Outras informações importantes

Como se previne contra o sarampo? (1) � Imunização contra o sarampo (administração subcutânea), disponível

nos postos de saúde como vacina combinada do tipo tríplice viral

(sarampo, caxumba e rubéola). Estimam-se que foram evitados 17.1

milhões de mortes no período de 2000 a 2014 com a pratica da

imunização no mundo.

� A vacina tem eficácia entre 95% a 99% e sua proteção inicia-se após

duas semanas da aplicação, por isso, recomenda-se o alerta para os

viajantes sobre a necessidade de assegurarem suas vacinas

atualizadas (duas doses da vacina contra o sarampo na vida), antes de

viajar ou do início do evento (preferencialmente com antecedência de

15 dias).

� A vacina também pode ser utilizada como profilaxia após exposição,

preferencialmente dentro das primeiras 72 horas após o contato.

� Além disso, profissionais da área da saúde, profissionais atuantes na

área de turismo, profissionais da área da educação também devem

ser questionados sobre a imunização prévia e atualização.

Vacinação de rotina� A vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (SCR), é a única forma de prevenir a ocorrência

destas doenças na população.

� Todas as pessoas entre 1 e 29 anos devem receber duas doses da vacina, com intervalo

mínimo de 30 dias entre elas.

� Em 2014, foi incorporada no calendário de vacinação da criança a vacina tetraviral (contra

sarampo, caxumba, rubéola e varicela).

� A idade preconizada para a administração da vacina é aos 15 meses de idade, desde que

a criança já tenha recebido uma dose da vacina tríplice viral, com intervalo mínimo de

30 dias entre as doses.

� A idade máxima para a aplicação do imunobiológico é de 4 anos, 11 meses e 29 dias de

idade.

� Os profissionais do setor da educação e de saúde (médicos, enfermeiros, dentistas e outros)

devem ter registradas duas doses válidas da vacina tríplice viral com intervalo mínimo de 30

dias.

� As mulheres vacinadas deverão evitar a gravidez por pelo menos um mês após a vacinação.

� A vacina SCR não é recomendada para as gestantes, pessoas imunodeprimidas e crianças menores de seis meses.

Vacinação de bloqueio� Sempre que possível as ações de bloqueio devem ser realizadas em até 72 horas após o contato. Considerando

que nem sempre é possível estabelecer com precisão quando ocorreu a exposição, o bloqueio vacinal deve ser

realizado mesmo após o prazo de 72 horas.

� Considera-se contato de um caso suspeito de doenças exantemáticas todas as pessoas que estiveram próximas a

um caso suspeito ou confirmado de sarampo ou rubéola num período de 7 dias antes do aparecimento do

exantema até 7 dias após.

� A vacinação de bloqueio deve ser realizada de forma seletiva:

� Crianças entre 6 e 11 meses de idade: aplicar uma dose SCR. Esta dose não será considerada válida para o

esquema de rotina. A criança deverá receber novamente a vacina SCR aos 12 meses e a vacina Tetraviral aos 15

meses de idade.

� Criança de 12 a 14 meses de idade:

� A) Sem nenhuma dose da SCR: deverão ser vacinadas no bloqueio (1ª dose) e agendar a vacina Tetraviral aos 15

meses de idade;

� B) Com uma dose de SCR: aplicar a vacina Tetraviral aos 15 meses de idade (intervalo mínimo de 30 dias).

� Crianças de 15 meses, adolescentes e adultos de até 29 anos, 11 meses e 29 dias:

� A) Sem nenhuma dose da SCR: aplicar a primeira dose de SCR no bloqueio e agendar a segunda dose com

intervalo mínimo de 30 dias. Para as crianças com idade até 4 anos, 11 meses e 29 dias, aplicar a segunda dose

com a vacina Tetraviral.

� B) Com uma dose da SCR: aplicar a segunda dose considerando o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses. Para

as crianças com idade até 4 anos, 11 meses e 29 dias, aplicar a segunda dose com vacina Tetraviral.

� C) Com duas doses da SCR: não haverá necessidade de vacinação no bloqueio.

� Adultos nascidos a partir de 1960:

� A) Sem nenhuma dose da SCR: aplicar uma dose de SCR no bloqueio.

� B) Com uma dose de SCR: não haverá necessidade de vacinação no bloqueio.

� Após o diagnóstico e não havendo a necessidade de

internação, os pacientes permaneceram em repouso domiciliar, com orientação sobre tosse com etiqueta e higiene das mãos, de preferência em quarto privativo

� Afastar o doente da escola, trabalho, desde o período

prodrômico até o 7º dia após o início do exantema.

� Afastar as gestantes suscetíveis do contato com o

doente e com os comunicantes durante o período de

transmissão e da incubação do comunicante (até 23

dias).

Como se previne contra o sarampo? (2)

Existe contra-indicação para a vacina?

� Sim, como se trata de vacina com vírus vivos atenuados, existe

contra-indicação para uma parcela da população:

� Imunodeficiências congênitas;

� Imunodeficiência adquirida, exceto no portador do vírus HIV quando este não se

apresenta sintomático ou com baixos níveis de células CD4 (em menores de

cinco anos: CD4 < 750 células/mm3 ou < 15% do total de linfócitos T CD4 e a

partir de 6 anos e adultos: CD4 < 200 células/mm3);

� Transplantados de órgãos sólidos;

� Transplante de células tronco hematopoiéticas até 12 meses após o

procedimento;

� Alergia ao ovo e alguns antimicrobianos (neomicina e canamicina);

� Neoplasia;

� Gestantes;

� Uso de corticóide, imunossupressores, radioterapia, quimioterapia e derivados

do sangue (plasma, imunoglobulinas, concentrados, etc) – adiar a imunização

para três meses após a suspensão destas terapias

Pode haver eventos adversos após a aplicação da vacina?

� Entre 5 a 15% dos vacinados apresentam febre

a partir do quinto dia de imunização, que pode

perdurar por dois a três dias. Em até 5% dos

vacinados pode aparecer erupção morbiliforme

uma semana após a aplicação

Quando é recomendada a administração de imunoglobulina hiperimune?

• A imunoglobulina humana deverá ser utilizada para reduzir o risco de adoecimento e complicações pelo

sarampo em pessoas que tenham tido exposição significativa a casos suspeitos de sarampo, dentro dos 6

primeiros dias após a exposição mas preferencialmente nas primeiras 72 horas, nas seguintes situações:

o Crianças menores de 6 meses;

o Crianças entre 6 e 12 meses que não tenham recebido vacinação de bloqueio nas primeiras 72 horas

após exposição;

o Gestantes sem evidência prévia de imunidade ao sarampo*

o Pessoas severamente imunossuprimidas**, independentemente de história prévia de vacinação ou

doença.

o Pessoas com outros graus de imunossupressão e que não tenham evidência prévia de imunidade ao

sarampo*

• * Considerar como tendo imunidade prévia ao sarampo pessoas que: 1) tenham pelo menos uma dose válida

de vacina contra o sarampo (dose administrada acima de 12 meses de idade), 2) que tenham história prévia

de sarampo ou 3) que tenham dosagem de IgG positiva para o sarampo, neste caso, em locais que tenham a

disponibilidade, poderá ser feito teste sorológico de IgG para o sarampo desde que essa dosagem não atrase

a administração da imunoglobulina.

• ** Considerar imunossupressão severa: imunodeficiência primária grave que não tenha recebido

imunoglobulina nas últimas 3 semanas; transplantados de células tronco hematopoiéticas até 12 meses após

a suspensão de terapias imunossupressoras; doenças linfoproliferativas; nos primeiros 6 meses pós

quimioterapia para leucemia linfoblástica aguda; infecção pelo HIV com sinais e sintomas de síndrome da

imunodeficiência adquirida ou contagem de CD4 menor que 200 células/mm3 (maiores de 5 anos) ou menor

que 15% (qualquer idade); transplantados de órgão sólido; uso de imunobiológicos ou inibidores de citocinas

nos últimos 6 meses.

Quando é recomendada a administração de imunoglobulina hiperimune?

� A dose de imunoglobulina a ser administrada será:

� Para crianças e gestantes: imunoglobulina humana intramuscular na dose de 0,5mL por

Kg de peso com a dose máxima de 15 ml; caso não haja disponibilidade da apresentação

intramuscular, utilizar a apresentação intravenosa na dose de 150mg/Kg de peso (o

equivalente a 3 ml por Kg de peso na formulação de 50mg/ml atualmente disponível no

Brasil);

� Para imunossuprimidos, utilizar a imunoglobulina intravenosa na dose de 150mg/Kg de

peso (o equivalente a 3 ml por Kg de peso na formulação de 50mg/ml atualmente

disponível no Brasil);

� Os seguintes cuidados deverão ser tomados durante a infusão intravenosa de

imunoglobulina humana:

� A) Pré-hidratação (30 minutos antes) com soro fisiológico 0,9%, com volume de 10 a

20mL/kg em crianças, e 500mL em adultos.

� Deixar o medicamento fora da geladeira por 15 minutos antes de utilizá-lo.

� Monitorar sinais vitais a cada 20 a 30 minutos.

� Velocidade de infusão lenta, utilizar bombas de infusão preferencialmente. Iniciar com

0,01mL/kg/ minuto (0,5 mg/kg/minuto), aumentando gradativamente (cada 15 a 30

minuto) para 0,02mL/kg/minuto, 0,04mL/kg/min, 0,06mL/kg/min até 0,08mL/kg/min (4

mg/kg/ minuto), em 3 a 6 horas.

� Observar por 60 minutos após o término, antes de liberar o paciente.

� Após a infusão de imunoglobulina humana, agendar a vacina para o Sarampo com um

intervalo de 6 meses caso não haja contraindicação.

Orientações para o manejo clínico

� Não existe tratamento específico para o

sarampo, apenas medidas de suporte:

� uso de sintomáticos para a febre,

� hidratação,

� ventilação mecânica, se necessário, para os casos

graves (pneumonia e encefalite)

Referências1. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica, 7ª. Ed., 2009 –

Sarampo.

2. Plotkin S; Reef SA. Rubella vaccine. In: Plotkin AS, Orestein WA, Offit P, eds. Vaccines. 5th. ed. Philadelphia,

PA:WA Saunders Co, 2013

3. Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo. Atualização das medidas de controle Sarampo / Rubéola –

Estado de São Paulo, fevereiro de 2014. Disponível em:

http://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/RESP/2014/Sarampo14_medida_controle.pdf.

4. Centro de vigilância epidemiológica de São Paulo. Alerta Sarampo 2014. Disponível em:

ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/RESP/2014/SARAMPO14_ALERTA19marco.pdf

5. Centro de vigilância epidemiológica de São Paulo. Alerta Sarampo – Dezembro de 2015. Disponível em:

http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/resp/pdf/SARAMPO15_ALERTA_DEZEMBRO.pdf

6. Ministério da Saúde. NOTA INFORMATIVA Nº 57/2018-CGDT/DEVIT/SVS/MS. Disponível em:

http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/marco/07/NOTA-INFORMATIVA-N-57-2018-sarampo-

Roraima.pdf .

7. COVISA. Informe técnico Sarampo e Rubéola. Disponível em:

http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/chamadas/sar_rub_informe_2017_retificado_15

00068777.pdf