Manejo da Anemia na DRD

Maria Eugênia F Canziani

UNIFESP

Anemia na DRD

Nephron 2000, 85:2

“50 - 80% dos pacientes com Doença

Renal Crônica se tornam anêmicos ”

J Am Soc Nephrol 2002, 13:504

Hemoglobina < 11 g/dLHemoglobina < 13 g/dL

Anemia na DRD

Estudo multicêntrico PUC, UFJF, UERJ, USP, UNIFESP

n= 401 , Cl cr= 34.8 ± 17.5ml/min

Canziani ME e col ,JBN 2006, 28:86

18

8

14

21

3835

10

29

43

54

0

20

40

60

Total Estagio 2 Estagio 3 Estagio 4 Estagio 5

Pac

ient

es (

%)

Hb < 11g/dL

Hb < 12g/dL

Anemia na DRD

Prevalência de anemia em DM vs pop.geral (NHANESIII)

Thomas M, Diabetes Care, 2003, 26(4):1164

DMNHANES III

Hb < 11g/dL

Anemia na DRD

Ravanam R, Diabetologia, 2007, 50(1):26

Impacto da DM na concentração de HG na DRC

n= 336 DM / 1846 nDM

12,912

10,711,6

12,713,7

0

4

8

12

16

Estágio 3 Estágio 4 Estágio 5

DM nDM

DMnDM

p< 0.01

Anemia na DRD

Pac. HD com hemoglobina < 11g% por região

43 42 42 4347

43

20

30

40

50

60

Sul Sudeste CentroOeste

Nordeste Norte Total

% p

acie

ntes

Jan 2006 – Censo SBN

Anemia na DRD

Vanrenterghem Y. NDT. 2004;19(S5):54

Anemia na DRD

Cr >2mg/dL anemia

60% vs 29%

Anemia na DRD

DRC - Anemia normocrômica normocítica

da produção de EPO

deficiência ferro e folatos

toxinas urêmicas, inflamação

perdas

hiperparatiroidismo

drogas (ACE, ARBs)

NDT 2002 17(suppl5):32

Anemia na DRD

Inflamação

Altera sensibilidade das cels progenitoras à EPO

Promove apoptose de eritroblastos imaturos

absorção e disponibilização de ferro

Hepicidina

Anemia na DRD

dano tubulointersticial da produção de EPO

alterações hemodinâmicas + consumo de O2 co-transporte

Na-Glicose [ ] glicose no túbulo proximal HIPOXIA

hiperglicemia “hipoxia inducible factors”

inflamação – doença microvascular

sangramento GI relacionadas à DM deficiência de ferro

drogas (ACE, ARBs)

Anemia na DRD

Anemia – freqüente

todos os estágios da DRC

nas diferentes terapias

Conseqüências ?

Anemia

causa multifatorial

EPO, Fe, inflamação, DM....

Anemia na DRD

Anemia e risco de morte Amostra Medicare 1,1 milhão de pacientes, seguimento

de 2 anos, ajustados para idade, sexo e raça

Anemia na DRD

Levin et al. NDT 2006;21:370-377

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 31 33 37

Meses do resultado da Hb

Pro

babi

lidad

e de

sob

revi

da

Hb

≥13.0 g/dL

12-12.9 g/dL

11-11.9 g/dL

10-10.9 g/dL

<10 g/dL

Log-rank test: P=0.0001

0.75

0.80

0.85

0.90

0.95

1.00

0.70

Hb vs sobrevida em pacientes pré-diálise

Anemia na DRD

Anemia risco de progressão – Diálisen=1513, DM

*P<0.05 versus Q4

60

50

40

30

20

10

00 1 2 3 4

Pac. em diálise (%)

Time (years)

Q1 (n=378)*

Q2 (n=377)*

Q3 (n=363)*

Q4 (n=395)

Quartil da Hb no Baseline (g/dL)Q1: 6.8-11.3Q2: 11.3-12.5Q3: 12.5-13.8Q4: 13.8-18.0

Mohanram et al. Kidney Int. 2004;66:1131-1138

Anemia na DRD

Anemia – associada

Qualidade de vida

DCV

Morbidade e Mortalidade

ProgressãoEschbach e col. Ann Intern Med 1989, 111:992

Nissenson AJKD 1992, 20(S1):S21

Levin e col. AJKD, 1999,34:125

Ma e col. J Am Soc Nephrol 1999, 10 (3):610

Foley e col. KI 2000, 58:1325

Al-Ahmad e col. J Am Coll Cardiol 2001,38:955

London e col. 2002, 40:539

Ofsthun e col KI 2003, 63:1908

Collins e col. NDT 2003,18 (S2):2

Weiner e col- J Am Soc Nephrol 2005, 16:1803

Manejo ?

Anemia na DRD

CSN11-12 g/dL

EBPG>11 g/dL

(upper limit not defined)DOQI

11-12 g/dL

CARI11-12 g/dL CVD

12-14 g/dL no CVD

KDOQI11-12 g/dL

CARI>11 g/dL CVD

12-14 g/dL no CVD

UK RA>10 g/dL

EBPG>11 g/dL

(upper limit individualised

)

CARI11-12 g/dL CVD

12-14 g/dL no CVDCVD=cardiovascular disease

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

KDOQI≥11 g/dL

(caution >13 g/dL)

Diretrizes para Anemia KDOQI

2007 update11-12 g/dL

(not intentionally >13 g/dL)

UK NICE10.5-12.5 g/dL10-12 g/dL in children <2yr

SBN11-12 g/dL

Anemia na DRD

AJKD 2006, 47, 5 (Suppl3):S33

NDT 2004,19 (Suppl2):39

Como tratar ?

JBN 2000,22, 3(Supl5):28

MEE

Ferro

causas - perdas?

Anemia na DRD

Eritropoetina – Agentes estimulante da eritropoiese

Eritropoetina (Eprex, Eritina, Eritromax, Hemax,

Hemoprex, Hemotin, Recormon, Timax)

Darbopoetina (Amgen) - TREAT

CERA (Roche)

Eritropoetina

via EV – SC

Anemia na DRD

Ciclo do ferro

Absorção de ferro1-2 mg/dia

perda de ferro1-2 mg/dia

Transferrina

Ferritina

GV

5-10%

75%

10-20%

Anemia na DRD

Ferro

Avaliação estoques de ferro

ferritina (estoque)

sat. da transferrina- TSAT (ferro disponível)

% céls hipocromicas, Hb do reticulócito

AJKD 2006, 47, 5 (Suppl3):S33

NDT 2004,19 (Suppl2):39

JBN 2000,22, 3(Supl5):28

Anemia na DRD

Weiss, G. N Eng J Med 2005; 352:1011-1023.

Anemia na DRD

Ferro EV vs. Oral

Resp.cumulativa ( Hb >1g/dL) Ferritina (ng/mL) estoque

Iron Sucrose US Clinical Trials Group – KI 2006, 70(6):1188

Anemia na DRD

Tratamento

Eritropoetina

Ferro

ALVO de Hb?

Anemia na DRD

Fresenius Medical Care, North America (n=44.550)

Ofsthun et al. Kidney Int 2003;63:1908-14

Hb ≥ 13.0

12.0 ≤ Hb <13.0

11.0 ≤ Hb < 12.0

10.0 ≤ Hb < 11.0

9.0 ≤ Hb < 10.0

Hb < 9.0

80

% o

f p

ati

ents

su

rviv

ing

Follow-up time, days

1800 30 45 60 75 80 105 120 135150 16515

100

90

Maior Hb melhor sobrevida

Anemia na DRD

Regidor et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1181-91

All

cau

se m

ort

alit

y h

azar

d r

atio 11–12.9 g/dL

0

Nu

mb

er of p

atients

1

Hb level(6 mos)

n=58 058 incident and prevalent patients

9.0-

9.4

9.5-

9.9

10.0

-10.

4

11.0

-11.

411

.5-1

1.9

12.0

-12.

412

.5-1

2.9

13.0

-13.

413

.5-1

3.9

10.5

-10.

9

≥14

12000

6000

8000

4000

10000

2000

5

3

0.8

1

<9

Unadjusted

Anemia na DRD

Besarab e cols. NEJM 339:584, 1998

Singh e col. N Engl J Med 2006,355 (20):2085

CHOIR

Drueke e col. N Engl J Med 2006,355 (20):2071

CREATE

Anemia na DRD

1.8

Minimally adjusted

1.6

1.4

1.2

1.0

0.7

1-5.000

5.000-10.000

20.000-25.000≥25.000

rHuEPO (units/week)

0.9

0.8

10.000-15.000

15.000-20.000

Case-MixCase-Mix & MICS

All-

cau

se m

ort

alit

y h

azar

d r

atio

Streja E et al. Am J Kidney Dis. 2008; 52(4):727

Maior dose de EPO < sobrevida

Anemia na DRD

Estudos ≠ alvos, n0 mínimo 100 pacientes, mínimo 12 meses

- 5143 pacientes

- Os grupos com Hb + altos > mortalidade,

> trombose de acesso

FDA exigir que na bula dos MEE Hb 10-12g/dL

Mortality and target haemoglobin concentrations in anemic patientswith chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta-analysis.

Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum H. Lancet 2007:369

Anemia na DRD

<6.0 6.9 7.9 8.9 9.9 10.9 11.9 12.9 13.9 14.9 15.9 16.9

Hb (g/dL)

Núm. de pacientes

DOQItarget • 65.000 pacientes em diálise

• 98% em uso de EPO

Adaptado de Lacson et al 2003

Hb <10: 12.2%Hb <11: 31.5%

Hb 11-12: 38.4%

Hb >12: 30.0%

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Anemia e DRC: que resposta os pac. estão obtendo?

Anemia na DRD

Objetivo Avaliar a proporção de pacientes renais crônicos em uso EPO com níveis adequados de hemoglobina (10.5 g/dL-12.5 g/dL);

Hb abaixo de 10.5 g/dL

14 – 27 % 20 ± 3.8%

Alvo

42 – 61 % 50 ± 5.1%

Hb acima de 12.5g/dL

19 – 41 % 30 ± 6.0%

Hb abaixo de 10.5 g/dL

14 – 27 % 20 ± 3.8%

Alvo

42 – 61 % 50 ± 5.1%

Hb acima de 12.5g/dL

19 – 41 % 30 ± 6.0%

Anemia na DRD

HEMOGLOBIN LEVEL VARIABILITY: ASSOCIATIONS WITH COMORBIDITY, INTERCURRENT EVENTS, AND

HOSPITALIZATION

HEMOGLOBIN LEVEL VARIABILITY: ASSOCIATIONS WITH COMORBIDITY, INTERCURRENT EVENTS, AND

HOSPITALIZATION

Ebben JP e cols., 2006; CJASN 1:1205-1210

Pac HD (n= 152.846), sobreviveram os primeiros 6 meses de 2003

6 padrões

Pac HD (n= 152.846), sobreviveram os primeiros 6 meses de 2003

6 padrões

11,011,0

12,512,5

Nível alvoNível alvo

BaixoBaixo

AltoAlto

6 meses6 meses

Hem

og

lob

ina,

g/d

LH

em

og

lob

ina,

g/d

L

BAHBBAHB

BAHABAHA

AAAA

Anemia na DRD

Objetivo Estudar a variação da hemoglobina dos pacientes em 3 anos;

Período

(meses) N

Padrões de flutuação de HB

Baixo Alvo Alto BAHB BAHA AA

% % % % % %

6 01/04-06/04 221 2.3 10.4 31.7 2.3 29.4 24.0

07/04-12/04 196 3.6 9.2 20.4 3.1 41.3 22.4

01/05-06/05 188 2.1 6.9 26.6 2.1 33.0 29.3

07/05-12/05 172 2.9 6.4 26.2 7.6 35.5 21.5

01/06-06/06 142 2.1 12.7 14.8 5.6 40.1 24.6

07/06-12/06 135 . 5.9 18.5 5.9 33.3 36.3

12 01/04-12/04 188 0.5 0.5 19.7 0.5 26.1 52.7

01/05-12/05 164 1.2 2.4 21.3 1.2 29.9 43.9

01/06-12/06 130 . 2.3 9.2 0.8 29.2 58.5

36 01/04-12/06 108 . . 2.8 . 8.3 88.9

2.2% 2.2% 8.6 % 8.6 % 23 % 23 % 4.4% 4.4% 35.4% 35.4% 26.3% 26.3%

89 % 89 %

Anemia na DRD

Ebben JP e cols., 2006; CJASN 1:1205-1210

Flutuação dahemoglobina

Baixa

No alvo

Alta

BAHB

BAHA

AA

Flutuação dahemoglobina

Baixa

No alvo

Alta

BAHB

BAHA

AA

AdmissãoHospitalar

(%)

69,2

25,3

29,8

51,1

33,5

54,0

AdmissãoHospitalar

(%)

69,2

25,3

29,8

51,1

33,5

54,0

Admissãopor infecção

(%)

29,5

6,2

7,4

17,6

9,3

17,7

Admissãopor infecção

(%)

29,5

6,2

7,4

17,6

9,3

17,7

TPH(dias)

29,5

6,2

7,4

17,6

9,3

17,7

TPH(dias)

29,5

6,2

7,4

17,6

9,3

17,7

Média decomorbidades

(n)

29,5

6,2

7,4

17,6

9,3

17,7

Média decomorbidades

(n)

29,5

6,2

7,4

17,6

9,3

17,7

Hospitalização e comorbidades pela flutuação da HbHospitalização e comorbidades pela flutuação da Hb

TPH=Tempo de permanência hospitalar; BAHB= baixa amplitude, Hb baixa;BAHA= baixa amplitude, Hb alta; AA= ampla amplitude.TPH=Tempo de permanência hospitalar; BAHB= baixa amplitude, Hb baixa;BAHA= baixa amplitude, Hb alta; AA= ampla amplitude.

Anemia na DRD

Kidney Int. 2008; 74(6):695

Comorbidadesque afetam a resposta

eritropoietica

Efeitos dos MEEprocoagulantes, hipertensão

viscosidade, inflamação

Outros fatores

Fe EV, hiporesposta MEE

fatores não conhecidos

Aumento do risco

de mortalidade

Aumento da dose para

atingir o alvo

Anemia na DRC

Anemia na DRD

Resumo Complicação freqüente na DRC

Precoce

Multifatorial - EPO, DM

Associada mortalidade

Tratamento – EPO /Ferro

Variabilidade - nociva

Hb 11-12 g/dL