mamografia ii n procedimentos complementares n ductografia n implantes n rm n biopsias profª....

MAMOGRAFIA IIMAMOGRAFIA II PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARESPROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES

DUCTOGRAFIADUCTOGRAFIA IMPLANTESIMPLANTES RMRM BIOPSIASBIOPSIAS

PROFª. ANDREIA BARRETO

A Ductografia é um exame contrastado dos ductos mamários, indicado na presença de

secreção no mamilo. Para a realização deste exame é necessária a utilização de contraste

iodado, que é introduzido no orifício que apresenta a secreção. Em seguida é realizada

a Mamografia Digital para avaliação de eventuais alterações.

Como nem sempre se consegue identificar o motivo dessa descarga mamilar por outros

métodos de imagem, opta-se pela realização da ductografia.

DUCTOGRAFIA

SISTEMA EXCRETOR DA MAMA

A malha ductal da mama pode ser dividida em quatro segmentos: Papila e seio lactífero Grandes ductos Pequenos ductos (ramos segmentares) Ductos terminais

A glândula mamária tem origem na pele e se desenvolva em direção à parede torácica.

A unidade ductolobular terminal (UDLT) é a sede da absoluta maioria dos carcinomas mamários.

O procedimento inicial será feito com a paciente deitada. O ducto com saída de secreção será identificado e uma cânula especial será introduzida nesse orifício para que se injete o meio de contraste que irá delinear o interior do ducto.

Em seguida, a paciente será levada ao mamógrafo convencional e faremos radiografias da mama para análise das imagens. Algumas vezes esse procedimento pode ser repetido, até que se obtenham imagens suficientes para o diagnóstico.

O exame não requer anestesia e nem cuidados especiais após a sua realização.

Descrição do procedimento:

DUCTOGRAFIADUCTOGRAFIA

Ampola mamáriaou lactífero

Mamilo Ducto mamárioou lactífero

Para se radiografar mamas com implantes de silicone não se deve usar a célula fotoelétrica pois, devido à alta densidade do silicone, o sistema automático do aparelho elegerá uma técnica muito alta e a radiografia ficará muito escura, com o padrão fora do esperado. A mama com implante deve ser avaliada de duas formas: tracionandotodo o conjunto (mama + prótese) e em manobra de Eklund ( ou manobra de mobilização), quando não há restrição para tal.

EXAME DE MAMAS COM IMPLANTE

DE SILICONE (PRÓTESE)

IMPLANTE

As incidências-padrão CC e OML, que incluem o implante no campo da mamografia, permanecem representando uma importante parte do exame mamográfico das mamas aumentadas, pois proporcionam a melhor visibilização dos implantes, do tecido mamário posterior circundando os implantes e da região axilar inferior.

Numa era em que a integridade dos implantes parece ter tanta significação para a mulher quanto a possibilidade de detecção de câncer, a avaliação dos contornos dos implantes e da região pericapsular, em busca de sinais de ruptura, é importante.

As projeções CC e OML são as mais indicadas para esse fim. OML provê melhor visão da região axilar inferior, onde a presença de silicone extracapsular pode ser vista em vasos linfáticos ou aumentando a densidade de linfonodos. Gotas de silicone ao longo da margem da cápsula fibrosa podem ser a única pista para detectar ruptura do implante.

EXAME DE MAMAS COM IMPLANTE

DE SILICONE (PRÓTESE) As restrições para se fazer a manobra de

Eklund são: *Próteses endurecidas; *Próteses aderidas ao parênquima

mamário; *Prótese com paredes abauladas ou

onduladas; *Áreas irregulares na parede da prótese.

Manobra de Deslocamento Eklund

Incidências com manobra de deslocamento são complementares e não substituem as projeções-padrão, que incluem os implantes no campo de visão da mamografia.

Técnicas para deslocar o implante posteriormente, puxando-se o tecido mamário para a frente do implante, são necessárias para conseguir adequada compressão e visibilização do tecido mascarado pelo implante nas projeções-padrão.

Com incidência-padrão incluindo o implante, somente o tecido da periferia do implante é radiograficamente visível. Tecido localizado acima e abaixo do implante é ocultado.

Segura-se a mama entre o polegar e os dedos. Os tecidos acima e abaixo do implante são puxados para a frente, fazendo com que o implante se achate contra a parede torácica. A paciente é então trazida para a posição. A medida que se aplica a compressão, a placa de compressão e o bucky ficam em frente do implante e ajudam a mantê-lo achatado contra a parede torácica. Implantes com silicone ou solução salina são virtualmente opacos quando radiografados com quilovoltagem baixa adequada à mamografia.


Compressão Quando Radiografando Mama Aumentada

Muito pequena compressão é requerida nas projeções-padrão CC e OML, com implante no campo de visão.

O único objetivo da compressão, quando da realização de incidências-padrão, é imobilizar a mama. Independentemente da quantidade de compressão aplicada, o tecido mamário visto nas incidências-padrão não estará comprimido. O único tecido mamário bem comprimido será o que ficar acima e abaixo do implante.

Com o implante deslocado, o tecido mamário deve ser comprimido. Incidências com deslocamento do implante devem ser artesanalmente manipuladas para incluir o máximo de tecido glandular possível em cada uma das projeções.

Como a distribuição do tecido glandular difere de uma mulher para outra, a direção em que o tecido é tracionado sobre o implante e o posicionamento do bucky e da placa compressora devem variar.

Se o implante estiver firmemente encapsulado e se não for livremente mobilizado sobre a parede do tórax, o tecido mamário ainda assim pode ser tracionado para a frente do implante, limitando a compressão do tecido mamário sem inclusão do implante.

A quantidade de tecido que pode ser trazida para a frente do implante depende da quantidade de tecido original e de quando estiver fixado e distendido sobre o implante.

Na maioria das pacientes com implante há certo comprometimento na inteira demonstração dos tecidos da mama.

Nas pacientes com quantidade de tecido glandular muito pequena, bem como naquelas em que houve mastectomia subcutânea, a manobra de deslocamento é limitada àquela extensão de tecido mamário que represente alguma suspeita, a qual pode ser tracionada e comprimida, sem superposição com o implante.

As pacientes que se submeteram a mastectomia subcutânea com preservação da papila para reconstrução, terão certa quantidade de tecido mamário remanescente na região retroareolar. Esse tecido é deliberadamente deixado para suprir a vascularização e viabilizar o complexo aréolopapilar.

Usando a compressão seletiva e algum deslocamento do implante conforme já descrito, o tecido retroareolar pode ser visto na maioria das pacientes.

Projeção CC com deslocamento do implante mostrando compressão aplicada ao tecido glandular em frente ao implante, mostrando o papel do bucky e da placa. A. Representação gráfica mostrando o tecido mamário que foi tracionado anteriormente comprimido em frente ao implante. Note-se que o implante foi achatado e é mantido contra o músculo peitoral ou a parede do tórax pelo compressor e o bucky. A compressão foi aplicada sobre o tecido mamário com o implante fora do campo de visão. B. Implante por linha pontilhada em círculo achatado contra a parede do tórax enquanto o tecido em frente ao implante encontra-se comprimido. É importante lembrar à paciente que a imagem com manobra de deslocamento comprime somente o tecido mamário, não o implante.

Imagens-padrão de implante utilizando solução salina subpeitoral bilateral. A, C. Projeções-padrão com implante no campo de visão mostra tecido mamário ao redor do implante. B, D. Com o deslocamento, vê-se maior quantidade de tecido mamário adequadamente comprimido.

Protocolos: MamaProtocolos: Mama

IntroduçãoIntrodução

BobinaBobina

ProtocoloProtocolo

ArtefatosArtefatos

ImagemImagem

RessonânciaMagnética


Introdução

BobinaBobina

ProtocoloProtocolo

ArtefatosArtefatos

ImagemImagem


• Os papéis da RM da mama incluem:

Avaliação e a triagem de pacientes com mamas densas e implantes mamários;

Avaliação da ruptura de implantes mamários;

Determinação da extensão de tumores malignos;

Acompanhamento da mama após a terapia conservadora;

Monitorização da resposta à quimioterapia ou radioterapia.


Introdução

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ProtocoloProtocolo

ArtefatosArtefatos

ImagemImagem


1. Implantes Mamários

• Implantes mamários de silicone são fabricados há mais de 30 anos.

• São geralmente constituídos de uma membrana externa de silicone e um gel de silicone na parte interna.

• A composição química é à base de dimetil polissiloxano, com graus variáveis de polimerização.


Introdução

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ProtocoloProtocolo

ArtefatosArtefatos

ImagemImagem


• As complicações dos implantes mamários incluem:

Rupturas e vazamentos;

Contrações fibrosas e cálcicas;

Dor localizada;

Parestesias;

Doenças auto-imunes.


Introdução

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ProtocoloProtocolo

ArtefatosArtefatos

ImagemImagem


• A freqüência relativa do silicone é aproximadamente 100 Hz inferior à do tecido adiposo e 320 Hz inferior à da água a 1.5T.

Tecido Adiposo

220 Hz 100 Hz

H2O

Silicone


Introdução

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ProtocoloProtocolo

ArtefatosArtefatos

ImagemImagem


1.1 Ruptura Intracapsular

• É considerado o tipo mais comum de ruptura.

• Afeta a membrana do implante (envoltório elastomérico), possibilitando a liberação do gel de silicone.

• A ruptura intracapsular não se estende além da cápsula fibrosa intacta.


Introdução

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ProtocoloProtocolo

ArtefatosArtefatos

Imagem



Introdução

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ProtocoloProtocolo

ArtefatosArtefatos

ImagemImagem


1.2 Ruptura Extracapsular

• É a ruptura tanto da membrana do implante como da cápsula fibrosa.

• O vazamento de silicone estende-se aos tecidos circundantes do parênquima mamário.

• Os sinais de ruptura intracapsular na maioria dos casos acompanham a ruptura extracapsular.


Introdução

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ProtocoloProtocolo

ArtefatosArtefatos

Imagem



Introdução

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ProtocoloProtocolo

ArtefatosArtefatos

ImagemImagem


2. Tumores da Mama• A RM tem os seguintes papéis na obtenção de imagens do câncer de mama:

Avaliação do tamanho e da invasão de carcinomas invasivos;

Obtenção de imagens de seios muito densos em mulheres de alto risco;

Detecção da recidiva do câncer em mamas tratadas de forma conservadora;

Avaliação de anormalidades das mamas com baixo nível de suspeita.


Introdução

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ProtocoloProtocolo

ArtefatosArtefatos

ImagemImagem


• Limitações da RM de mama:

Baixa especificidade;

Alto custo;

Longa duração do exame;

Necessidade do contraste endovenoso;

Ausência de um método padronizado;

Falta de um equipamento para biópsia orientada pela RM que esteja amplamente disponível.


Introdução

BobinaBobina

ProtocoloProtocolo

ArtefatosArtefatos

ImagemImagem


• Benignas:

Fibroadenomas;

Alterações proliferativas;

• Malignas:

Carcinoma ductal infiltrativo;

Carcinoma mucinoso;

Carcinoma lobular invasivo;

Carcinoma medular.

2.1 Principais Patologias da Mama


Introdução

BobinaBobina

ProtocoloProtocolo

ArtefatosArtefatos

Imagem


Biópsia, Biópsia, punção e outros punção e outros procedimentos guiados por procedimentos guiados por

técnicas de imagemtécnicas de imagem

BIOPSIASBIOPSIAS

Core biópsia

Consiste na retirada de uma pequena amostra de tecido para uma avaliação histopatológica. Pode ser realizada em vários órgãos, como mama, rim, próstata. O médico usa uma agulha especial acoplada a uma pistola automática de impulsão à mola, agulha essa que pode ser guiada por ultra-sonografia ou tomografia computadorizada. O procedimento é rápido, praticamente indolor e pode ser realizado ambulatorialmente

Procedimentos invasivos Procedimentos invasivos da mamada mama

PAAF - punção Aspirativa por PAAF - punção Aspirativa por agulha Fina guiada por US e RX.agulha Fina guiada por US e RX.

Core-BiopsyCore-Biopsy– Estereotix acoplado ao mamógrafo;Estereotix acoplado ao mamógrafo;– Estereotix de uso exclusivo;Estereotix de uso exclusivo;– Mamotomia;Mamotomia;

Localização pré-cirúrgica.Localização pré-cirúrgica.

Modernamente, a medicina chamada Modernamente, a medicina chamada nuclear conta com procedimentos que não nuclear conta com procedimentos que não existiam antigamente, para detecção de existiam antigamente, para detecção de lesões no corpo humano doente. Exames lesões no corpo humano doente. Exames

como a biópsia, comumente utilizada para como a biópsia, comumente utilizada para diagnóstico de câncer e avaliação de diagnóstico de câncer e avaliação de

possíveis metástases em outros órgãos, possíveis metástases em outros órgãos, podem ser realizados com auxílio de podem ser realizados com auxílio de

imagens. imagens.

BiópsiasBiópsias

Mamotomia Trata-se da biópsia da mama, realizada com o aparelho de

estereotaxia digital. O mamógrafo, com o dispositivo para estereotaxia,

executa o exame de modo muito rápido e com precisão milimétrica,

podendo a paciente fazê-lo no próprio serviço de mamografia, sem

necessidade de internação hospitalar.

BIOPSIASBIOPSIAS

Citologia Aspirativa por Citologia Aspirativa por Agulha FinaAgulha Fina

Indicações:Indicações:– lesões císticas: lesões císticas:

Áreas sólidas no interiorÁreas sólidas no interior Conteúdo espesso ( hemorrágico)Conteúdo espesso ( hemorrágico) Macrocistos Macrocistos Cistos de crescimento rápido e/ouCistos de crescimento rápido e/ou Com dor localizada.Com dor localizada.

Indicações:Indicações: Lesões nodularesLesões nodulares Microcalcificações agrupadas de Microcalcificações agrupadas de

origem indeterminadasorigem indeterminadas Alguns casos de densidade Alguns casos de densidade

assimétricaassimétrica Lesões com alta suspeita de Lesões com alta suspeita de

malignidademalignidade Lesões provavelmente benignas (para Lesões provavelmente benignas (para

avaliar a ansiedade da paciente)avaliar a ansiedade da paciente)

Core-BiopsyCore-Biopsy Complicações:Complicações:

– Formação de hematomas;Formação de hematomas;– Infecções;Infecções;– Hemorragias;Hemorragias;– Dor grave;Dor grave;– Desmaios.Desmaios.

Benefícios da biópsiaBenefícios da biópsia Método simples, menos invasivoMétodo simples, menos invasivo Econômico, não requer hospitalização.Econômico, não requer hospitalização. Evita deformidade estética e estrutural da Evita deformidade estética e estrutural da

mama.mama. Permite diagnótico histopatológico preciso.Permite diagnótico histopatológico preciso. Permite a classificação de tumores. Permite a classificação de tumores. Alternativa à biópsia cirúrgica.Alternativa à biópsia cirúrgica. Rapidez diagnósticaRapidez diagnóstica

Inconvenientes da biópsia Inconvenientes da biópsia cirúrgicacirúrgica

InternaçãoInternação Risco anestésico e cirúrgicoRisco anestésico e cirúrgico Trauma psicológico para as pacientesTrauma psicológico para as pacientes Alterações cirúrgicas do parênquima Alterações cirúrgicas do parênquima

mamáriomamário Cicatrizes desnecessáriasCicatrizes desnecessárias Custo elevadoCusto elevado 70 - 80% das lesões excisadas são benignas70 - 80% das lesões excisadas são benignas

Limitações e/ou contra-Limitações e/ou contra-indicaçõesindicações

Localização da lesão:Localização da lesão:– Lesões profundas ( muita próximas à parede peitoral e Lesões profundas ( muita próximas à parede peitoral e

axila)axila)– Lesões periféricas ( muito próxima s à superfície e Lesões periféricas ( muito próxima s à superfície e

retroareolar)retroareolar)– Pacientes com cifose, escoliose torácica exagerada e Pacientes com cifose, escoliose torácica exagerada e

deformidades do esternodeformidades do esterno– Espessura comprimida inferior a 25mm. Espessura comprimida inferior a 25mm. – Espécimes insuficientes (inconclusivo)Espécimes insuficientes (inconclusivo)– Resultado falso negativoResultado falso negativo– Microcalcificações.Microcalcificações.– Citologia não caracterizar alterações histopatológicas.Citologia não caracterizar alterações histopatológicas.

Limitações e/ou contra-Limitações e/ou contra-indicaçõesindicações

Dimensão e aspecto da lesão:Dimensão e aspecto da lesão:– Lesão menor que 5mmLesão menor que 5mm– Natureza da lesão e do tecido Natureza da lesão e do tecido

mamáriomamário Pacientes que não suportam a Pacientes que não suportam a

compressão prolongada da mama, compressão prolongada da mama, portadoras de válvula cardíaca e portadoras de válvula cardíaca e com distúrbios circulatórios ou em com distúrbios circulatórios ou em uso de terapia anticoagulante.uso de terapia anticoagulante.

BiópsiaBiópsia ProcedimentoProcedimento

– Teste em phantomTeste em phantom– Análise prévia dos filmes mamográficosAnálise prévia dos filmes mamográficos– Posicionar a paciente de maneira confortávelPosicionar a paciente de maneira confortável– comprimir firmemente a mamacomprimir firmemente a mama– Realizar a primeira radiografiaRealizar a primeira radiografia– Fazer duas imagens estereotáxicas +/- 15ºFazer duas imagens estereotáxicas +/- 15º– Colocar as imagens no negatoscópio do Colocar as imagens no negatoscópio do

digitalizador.digitalizador.– Marcar os índices e pontos-alvos.Marcar os índices e pontos-alvos.

ProcedimentoProcedimento Registra no computador o tamanho da Registra no computador o tamanho da

agulha;agulha; Os valores serão zerados,deslocando o Os valores serão zerados,deslocando o

porta-agulhas para o local exato da lesão;porta-agulhas para o local exato da lesão; Faz-se assepsia da pele;Faz-se assepsia da pele; Anestésico local ;Anestésico local ; Agulha estéril acoplada à pistola é Agulha estéril acoplada à pistola é

inserida;inserida;

TÉCNICA ASSÉPTICA

O risco de introduzir uma infecção durante um procedimento é mínimo. Todos os procedimentos realizam-se com técnica

asséptica. O equipamento deve ser limpado com

uma solução antibactericida antes e depois de cada procedimento / exploração, para

eliminar o risco de infecção cruzada através do sangue.

ASSEPSIAASSEPSIA

“QUEM NÃO SABE O QUE PROCURA NÃO SABE INTERPRETAR O QUE ACHA.” Claude Bernard

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