DIABETES MELLITUS (DM) DEFINIÇÃO É uma doença metabólica de etiologia múltipla, que se caracteriza por hiperglicemia, glicosúria e manifestações clínicas, envolvendo principalmente, os sistemas vascular e nervoso e lesando órgãos como olhos, rins e coração (ANDRIOLO 1998).

Valores de glicose plasmática (mg/dl) para diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré -clínicos Categorias Jejum* 2 h após 75g glicose Casual **

Glicemia de jejum alterada >110 e < 126 < 140 (se realizada)

Tolerância a glicose diminuída <126 e 140 e < 200

Diabetes mellitus 126 ou > 200 200 (com sintomas clássicos)*** * O jejum é definido como a falta de ingestão calórica de no mínimo 8 horas. ** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo da última refeição. *** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidispsia e perda inexplicada de peso. Nota: O diagnóstico de DM deve ser sempre confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM. Fonte: Consenso Brasileiro da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), 2001. CLASSIFICAÇÃO:

Tipo 1: destruição da célula beta, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina, de natureza auto-imune ou idiopática.

Tipo 2: varia de uma predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de insulina, a um defeito predominantemente secretório, com ou sem resistência insulínica.

Outros tipos específicos: Defeitos genéticos funcionais da célula beta Defeitos genéticos na ação da insulina Doenças do pâncreas exócrino Endocrinopatias Induzidos por fármacos e agentes químicos Infecções Formas incomuns de diabetes imuno-mediado Outras síndromes genéticas geralmente associadas ao diabetes

Diabetes gestacional: Fonte: Consenso Brasileiro da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), 2001.

MAGNITUDE DO PROBLEMA

7,6% da população (30 – 69 anos)50% desconhecem o diagnóstico24% não recebem tratamento6ª causa de internaçãocontribui de 30 – 50% para causas como cardiopatia isquemica, insuficiência cardíaca,

colecistopatias, AVC e HAprincipal causa de amputações de MI e cegueira adquirida26% dos pacientes que ingressam em programas de dialise são diabéticos

Fonte: Consenso Brasileiro da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), 2001.

FATORES DE RISCO:

ObesidadeHereditariedade

Sedentarismo Infecções e cirurgiasTraumasProblemas emocionais GestaçãoMedicamentos

OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA:

Manter o perfil lipídico desejado;

Manter o peso corpóreo adequado;Adequar o plano alimentar à necessidade de cada paciente em cada fase da vida (gestação,

adolescência, envelhecimento); Manter a glicemia o mais próximo possível do valor normal, balanceando dieta,

medicamentos e exercício físico;

Favorecer mudanças dos hábitos alimentares para promover uma

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL: Peso corpóreo Estatura Histórico dietético O Índice de Massa Corpórea (IMC) é um bom indicador do estado nutricional.

IMC (Kg / M) Diagnóstico < 18.5 Desnutrição

18.5 – 24.9 Eutrofia 25.0 – 29.9 Pré – obesidade 30.0 – 34.9 Obesidade Grau I 35.0 – 39.9 Obesidade Grau II

> 40.0 Obesidade Grau III Fonte: (OMS, 1997)

RECOMENDAÇÕES GERAIS DO TRATAMENTO NUTRICIONAL Plano alimentar deve ser personalizado e adequado às condições de vida do indivíduo. Paciente deve receber instruções dietéticas de acordo com a idade, sexo, atividade física, doenças associadas, padrão

alimentar, adaptados à sua situação econômica e disponibilidade de alimentos. Fracionamento alimentar, para que se tenha um bom controle glicêmico. A dieta pode ser fracionada em até 6 refeições,

sendo 3 com valor calórico maior (café da manhã, almoço e jantar) e 3 com valor calórico menor (lanche da manhã, tarde e ceia), por exemplo.

Os alimentos chamados de “dietéticos” não são obrigatórios na alimentação do diabético. Quando consumidos, deve-se levar em conta o seu valor calórico e de outros nutrientes.

DISTRIBUIÇÃO DO VCT

MACRONUTRIENTE % VCT PROTEÍNAS 10 – 15 %

LIPÍDEOS 25 – 30% CARBOIDRATOS Para manutenção de controle glicêmico adequado

ENERGIA Deverá ser adequada às necessidades do paciente, considerando seu estado nutricional, controle metabólico e fase da vida

PROTEÍNA 0,8 g/Kg de peso/ dia GORDURA TOTAL < de 10% de gordura saturada (origem animal, cacau) < de 10 % de gordura polinsaturada (óleos vegetais) 10 a 15% de gordura monoinsaturada (azeitona, abacate, azeite de oliva) CARBOIDRATOS último ítem a ser prescrito prescrição depende do controle metabólico constância de horário e quantidade fonte: cereais, tubérculos, frutas, hortaliças não folhosas sacarose (apenas energia) ADOÇANTES NUTRITIVOS

Sacarose, frutose, mel , melado, dextrose, maltose, manitol, sorbitol e xilitol. Não há evidência de que os alimentos adoçados com estes adoçantes tenham vantagens ou desvantagens significativas sobre

os alimentos adoçados com sacarose na diminuição de calorias totais, conteúdo de carboidratos da dieta ou melhora total no controle do diabetes.

ADOÇANTES NÃO NUTRITIVOS

Produtos não calóricos e que não afetam o nível da glicemia são:

Ciclamatos Sacarina Aspartame Acesulfame – K Stevíosideo Sucralose

FIBRA É recomendado o consumo diário de 20-35g/ dia de fibra dietética, solúveis e insolúveis, de uma

ampla variedade de origens alimentares. Fontes: hortaliças folhosas cruas, cereais, frutas, leguminosas. SÓDIO

As recomendações de ingestão para pessoas com diabetes são as mesmas que para a população em

geral. < de 3000mg/ dia para população em geral; < de 2400mg/ dia na hipertensão leve e moderada.

ÁLCOOL Recomenda-se não mais do que duas doses/dia para homens e não mais do que uma dose/dia para

mulheres. Efeito do álcool nos níveis de glicose sangüínea depende não só do álcool ingerido mas também da

relação com o alimento ingerido. A redução de ou abstinência de ingestão alcoólica são aconselháveis para indivíduos diabéticos com

outras doenças associadas como: Pancreatite Dislipidemia, especialmente triglicérides elevados Neuropatia.

(1 dose= 330 ml de cerveja; 140 ml de vinho; 40 ml de bebida destilada)

MICRONUTRIENTES: VITAMINAS E MINERAIS Quando a ingestão dietética for adequada, em geral não há necessidade de suplementação vitamínica e mineral.

GESTAÇÃO As recomendações nutricionais para mulheres com diabetes pré-existentes ou

gestacional devem basear-se no estado nutricional.

PROBLEMAS COM O SEGUIMENTO DO PLANO DIETOTERÁPICO

Muitos indivíduos acreditam que a dietoterapia é a etapa mais difícil do tratamento do diabetes. Isso ocorre devido: A não individualização do plano alimentar A falta de apoio da família Falta de motivação Procura de milagres Resistência a mudanças para melhora da qualidade de vida A falta de apoio e despreparo dos profissionais da saúde Falta de integração da equipe de saúde

ALIMENTAÇÃO INSULINA

EXERCÍCIO

SUPORTE EDUCAÇÃOATITUDE

PRÁTICA MOTIVAÇÃO

DIABETES MELLITUS

Agentes Causais da Desnutrição

Anorexia - depressão, drogas, doenças, vitamina A e zinco

Má absorção - isquemia intestinal

Dificuldade de deglutição - neurológicos, candidíase

Metabólicos - hipertiroidismo

Diminuição da atividade física

Fatores psicológicos e sociais

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA (IMC)

IMC ( kg/m² ) DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

16.0 Desnutrição grau 3 ( grave) 16.0 – 16.99 Desnutrição grau 2 ( moderada ) 17.0 – 18.49 Desnutrição grau 1 ( leve ) 18.5 – 24.9 Eutrofia 25.0 – 29.9 Pré – obesidade 30.0 - 34.9 Obesidade grau 1 35.0 – 39.9 Obesidade grau 2

40.0 Obesidade grau 3 Os pontos de corte para o diagnóstico nutricional de desnutrição e eutrofia são propostos

por “World Health Organization”, 1995.

Os pontos de corte para o diagnóstico nutricional de obesidade são propostos por “World Health Organization”, 1997.

Pontos de corte de IMC adotados para o idoso.

Pontos de corte Classificação do estado nutricional

< 22 kg/m2 Desnutrição

22 - 27 kg/m2 Eutrofia

> 27 kg/m2 obesidade

Fonte: Lipschitz (1994)

PESO ( kg ) IMC =

ESTATURA² ( m )

Sinais Clínicos, Dietéticos e Antropométricos

Avaliação do risco nutricional:

IMC / perda peso 6 meses

Aspectos clínicos (mastigação/deglutição, gengiva, quedas)

Estado funcional (vestir, comer, banhar, andar)

Estado mental / cognitivo

Uso de medicamentos

Dados dietéticos

Dados laboratoriais e Antropométricos

Avaliação Nutricional

• Avaliação Física:

pele

cabelo

mucosas

cicatrização

• Exames Laboratoriais

Desnutrição Energético-Protéica (DEP)

• Melhoria das condições determinantes da DEP:

1. Dentição

2. Acesso ao alimento

3. Preparo da alimentação

4. Estímulo psicológico, etc

Desnutrição Energético-Protéica (DEP)

• Correção do estado nutricional:

densidade energética

suplementação

volume

fracionamento

suporte nutricional

Densidade Energética

• Aumento de gordura mono e polinsaturada:

azeite de oliva e óleo de canola: 5 % do volume.

Margarina: 5%

• Utilização de sacarose:

10% do volume

Suplementação

Vitaminas e minerais

se se necessário

• Produtos industrializados

Volume e Fracionamento

• Para melhorar a anorexia, no início do tratamento, utilizar volumes mínimos de alimentos, oferecidos a cada 2 horas

• No processo de fracionamento, modificar o sabor dos alimentos sólidos e líquidos para aumentar gradativamente o volume e, consequentemente, o valor calórico total

Suporte Nutricional

• Via nasogástrica

• Gastrostomia

• Associada vo mais nasogástrica ou gastrostomia

Interpretação do peso corporal como índice de energia disponível: condições

• edema e ascite causam aumento relativo do fluído extracelular podendo mascarar perdas de componentes químicos ou celulares

• crescimento tumoral pode mascarar perda de gordura ou tecido magro como músculo esquelético

Interpretação do peso corporal como índice de energia disponível: condições

(cont.)• tecido magro e atrofia celular são parcialmente

mascarados por gordura residual e tecido conectivo em obesos com perda de peso acentuada; pacientes podem ser obesos e apresentarem DEP estando sujeitos aos agravos à saúde secundários à desnutrição

• grandes mudanças na ingestão energética causa mudanças na massa de glicogênio retendo água como a elevada ingestão de sódio que muda o peso corpóreo por reajuste dos líquidos

Caso:

• Nome: S. O. , sexo feminino, idade 71 anos• Diagnóstico: traumatismo crânio-encefálico

após atropelamento com perda de 18kg na internação

• Evolução nutricional: orientada com sonda de 2500 kcal por 5 meses com recuperação de 15 kg. Após este período, reintrodução da alimentação via oral com dieta de 2400 kcal.

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T e m p o d e d o e n ç a ( m e s e s )

Massa

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dura (%

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R e t a r d o d e c r e s c i m e n t o ( c r i a n ç a s )

P e r d a d e i m u n i d a d e

B r o n c o p n e u m o n i a F r a q u e z a p a r a a n d a r I n f e c ç ã o d o t r a t o u r i n á r i o F r a q u e z a p a r a s e s u s t e n t a r E s c a r a s M o r t e

F o n t e : S h il ls e t a l . , 1 9 9 8

F o n t e : S h il ls e t a l . , 1 9 9 8 D E P – d e s n u t r iç ã o e n e r g é t ic o - p r o t é ic a C o m p o s iç ã o m u s c u la r p o r g r a m a d e p e s o s e c o d o m ú s c u lo . D e s n u t r id o s t in h a m m a is á g u a ( in c lu in d o a e x t r a , c o lá g e n o e l íp id e s t o t a is ) . Á g u a e x t r a : c a lc u la d a a s s u m in d o - s e q u e o p e s o s e c o d o m ú s c u lo é d e 2 1 % d e p e s o ú m id o .

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