m. monteiro pereira, md, phd. [email protected] vii reunião temática - s. de oftal. do h....

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M. Monteiro Pereira, M. Monteiro Pereira, MD, PhD. MD, PhD. Clínica Oftalmológica das Antas / S. de Oft. do H. S. Sebastião Faculdade de Medicina da Universidade da Beira Interior [email protected] [email protected] VII Reunião Temática - S. de Oftal. do H. S. Sebastião – VII Reunião Temática - S. de Oftal. do H. S. Sebastião – 7/5/2011 7/5/2011 Lasik vs PRK Lasik vs PRK

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M. Monteiro Pereira, M. Monteiro Pereira, MD, PhD.MD, PhD.

Clínica Oftalmológica das Antas / S. de Oft. do H. S. SebastiãoFaculdade de Medicina da Universidade da Beira Interior

[email protected]@portugalmail.pt

VII Reunião Temática - S. de Oftal. do H. S. Sebastião – 7/5/2011VII Reunião Temática - S. de Oftal. do H. S. Sebastião – 7/5/2011

Lasik vs PRKLasik vs PRK

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INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Desde os anos 40, várias técnicas de cirurgias refractivas foram Desde os anos 40, várias técnicas de cirurgias refractivas foram publicadas;publicadas;

Actualmente, Actualmente, as mais importantes:as mais importantes: - - RK RK - - ceratotomia radiária ceratotomia radiária (Fyodorov, anos 70);(Fyodorov, anos 70);

- - PRK - PRK - ceratectomia fotorrefractivaceratectomia fotorrefractiva;;

- - LASEKLASEK - ceratectomia sub-epitelial assistida por laser; - ceratectomia sub-epitelial assistida por laser;

- Epi-LASIK;- Epi-LASIK;

- - LASIK - LASIK - ceratomileusis in-situ assistida por laserceratomileusis in-situ assistida por laser ..

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INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

PRK PRK ((ceratectomia fotorrefractivaceratectomia fotorrefractiva) – ) – exérese do epitélio corneanoexérese do epitélio corneano

VSVS LASIKLASIK ((ceratomileusis in-situ assistida por laserceratomileusis in-situ assistida por laser) – ) – flap corneanoflap corneano

Ambas as técnicas,Ambas as técnicas, corrigem ametropiascorrigem ametropias (miopia 15-30% da população (miopia 15-30% da população geral, hipermetropia 10% e astigmatismos)geral, hipermetropia 10% e astigmatismos) levando à redução da levando à redução da dependência de óculos ou lentes de contacto;dependência de óculos ou lentes de contacto;

Ambas as técnicasAmbas as técnicas usam o usam o LASER ExcimerLASER Excimer..

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INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Cirurgia refractivaCirurgia refractiva - - é o termo usado na técnica que altera é o termo usado na técnica que altera as medidas ópticas do olho;as medidas ópticas do olho;

Srinivasan (1980)Srinivasan (1980), descobriu que o , descobriu que o LASER Excimer, LASER Excimer, esculpia o esculpia o tecido vivo duma maneira precisa, sem lesão térmica na área tecido vivo duma maneira precisa, sem lesão térmica na área envolvente, a que chamou de fenómeno “envolvente, a que chamou de fenómeno “fotodecomposição fotodecomposição ablativaablativa”.”.

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INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

PRK:PRK:

A A 1ª aplicação do laser Eximer no olho, foi para alterar a forma da 1ª aplicação do laser Eximer no olho, foi para alterar a forma da

córnea, conhecida porcórnea, conhecida por “ “PRKPRK”,”, na Universidade da Columbia na Universidade da Columbia pelo Dr. Stephen Trokel (1983); pelo Dr. Stephen Trokel (1983);

O O 1º olho humano tratado1º olho humano tratado, foi pela , foi pela Dra. Marguerite MacDonald Dra. Marguerite MacDonald (1989) , usando o sistema LASER VISX.(1989) , usando o sistema LASER VISX.

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INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

LASIKLASIK::

Pallikaris Pallikaris ee Buratto, Buratto, (início anos 90),(início anos 90), introduziram o introduziram o conceito conceito LASIKLASIK (ceratomileusis in-situ assistida por laser), tipo de (ceratomileusis in-situ assistida por laser), tipo de PRK após flap;PRK após flap;

BarraquerBarraquer (anos(anos 50), em Bogotá – Colombia, desenvolveu o 50), em Bogotá – Colombia, desenvolveu o 1º 1º microcerátomo,microcerátomo, cortando finos flaps na córnea, a que chamou de cortando finos flaps na córnea, a que chamou de ceratomileusis; ceratomileusis; (grego: querato – córnea; mileusis – esculpir). (grego: querato – córnea; mileusis – esculpir).

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LASIK vs PRKLASIK vs PRK Avaliação Avaliação LASIKLASIK VSVS PRKPRK::

1º - Tecnologia;1º - Tecnologia; 2º - Técnica cirúrgica: 2º - Técnica cirúrgica: - pré-operatório, - pré-operatório, - cirurgia,- cirurgia, - pós-operatório.- pós-operatório. 3º - Resultados cirúrgicos;3º - Resultados cirúrgicos; 4º - Segurança e eficácia;4º - Segurança e eficácia; 5º - Insatisfação dos doentes;5º - Insatisfação dos doentes; 6º - Complicações: 6º - Complicações: - intra-operatórias, - intra-operatórias, - pós-operatórias precoces,- pós-operatórias precoces, - pós-operatórias tardias, - pós-operatórias tardias, - outras complicações.- outras complicações. 7º - Factores que afectam a cirurgia;7º - Factores que afectam a cirurgia; 8ª - Idade.8ª - Idade.

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LASIK vs PRKLASIK vs PRK

Critérios básicosCritérios básicos para ser candidato à cirurgia: para ser candidato à cirurgia:

> 20 anos;> 20 anos; Erro refractivo estável Erro refractivo estável (último ano);(último ano); -1.00 a -7.00 D; < +5.00 D;-1.00 a -7.00 D; < +5.00 D; Pupila < 6 mm Pupila < 6 mm (meio escuro);(meio escuro); Ausência de doenças oculares Ausência de doenças oculares (ceratocone, glaucoma, algumas distrofias corneanas, alergias (ceratocone, glaucoma, algumas distrofias corneanas, alergias

oculares, olho seco, retinopatia diabética, etc);oculares, olho seco, retinopatia diabética, etc); Ausência de gravidez;Ausência de gravidez; Ausência de doenças sistémicas Ausência de doenças sistémicas (diabetes, artrite reumatóide, doenças do colagéneo, etc);(diabetes, artrite reumatóide, doenças do colagéneo, etc); Expectativas realistas nos resultados finais;Expectativas realistas nos resultados finais; Não é o médico que deve recomendar a cirurgia, mas sim o paciente que tem de sentir Não é o médico que deve recomendar a cirurgia, mas sim o paciente que tem de sentir

essa motivação;essa motivação; LASIK: espessura corneana > 500 LASIK: espessura corneana > 500 µm, córneas não planas e de tamanho normal., córneas não planas e de tamanho normal.

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LASIK vs PRKLASIK vs PRK Critérios de exclusão:Critérios de exclusão:

olho seco;olho seco; erro refractivo instável;erro refractivo instável; < 20 anos;< 20 anos; patologia corneana;patologia corneana; degenerescência retina periférica;degenerescência retina periférica; degenerescência macular miópica;degenerescência macular miópica; sinais clínicos de miopia progressiva;sinais clínicos de miopia progressiva; sinais clínicos de ceratocone;sinais clínicos de ceratocone; olho único;olho único; cirurgia ocular prévia;cirurgia ocular prévia; história de herpes zoster oftálmico;história de herpes zoster oftálmico; ceratite herpética;ceratite herpética; história de efeitos colaterais aos corticóides;história de efeitos colaterais aos corticóides; pressão ocular pré-operatória > 22 mmHg;pressão ocular pré-operatória > 22 mmHg; diabetes, doenças auto-imunes;diabetes, doenças auto-imunes; células endoteliais centrais <1.500/mm2;células endoteliais centrais <1.500/mm2; gravidez;gravidez; doentes medicados com amiodarona;doentes medicados com amiodarona; LASIK: córneas finas, planas ou pequenas.LASIK: córneas finas, planas ou pequenas.

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LASIK vs PRKLASIK vs PRK

CasuísticaCasuística: : últimos 300 casos cirurgia refractiva corneana:últimos 300 casos cirurgia refractiva corneana:

165 doentes (300 olhos);165 doentes (300 olhos); LASIK- 294LASIK- 294; ; PRK- 6 olhos;PRK- 6 olhos; 100 mulheres; 65 homens;100 mulheres; 65 homens; Idade: 20 – 46 anos; média 26 anos;Idade: 20 – 46 anos; média 26 anos; - 0.75 - 7.00 D (média -4.5 D); < +5.00D; astigmatismo < 6.0 D;- 0.75 - 7.00 D (média -4.5 D); < +5.00D; astigmatismo < 6.0 D; VISX VISX S4S4; Microcerátomo Mória; lâminas 130/90 ; Microcerátomo Mória; lâminas 130/90 µµm.m.

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AvaliaçãoAvaliação LASIKLASIK vs vs PRKPRK

1º - Tecnologia:1º - Tecnologia:

* LASER Excimer.* LASER Excimer.

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AvaliaçãoAvaliação LASIKLASIK vs vs PRKPRK

2º - Técnica cirúrgica:2º - Técnica cirúrgica:

Pré-operatórioPré-operatório:: - suspender L.C. pelo menos 8 dias antes da cirurgia, exame ocular - suspender L.C. pelo menos 8 dias antes da cirurgia, exame ocular geral, paquimetria, topografia, tomografia, aberrometria.geral, paquimetria, topografia, tomografia, aberrometria.

CirurgiaCirurgia: : - sedativo oral, anestésico tópico;- sedativo oral, anestésico tópico; - - LASIK – flap; LASIK – flap; PRK – exérese do epitélio;PRK – exérese do epitélio; - LASER Excimer; - LASER Excimer; - - reposição do flap reposição do flap (LASIK);(LASIK); lente de contacto lente de contacto (PRK).(PRK).

Cuidados pós-operatórioCuidados pós-operatório::

- antibióticos, anti-inflamatórios, lágrimas artificiais; - antibióticos, anti-inflamatórios, lágrimas artificiais; - - analgésicos orais e L.C. até à epitelização (48-72 h - analgésicos orais e L.C. até à epitelização (48-72 h - PRK)PRK)..

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AvaliaçãoAvaliação LASIKLASIK vs vs PRKPRK

3º - Resultados cirúrgicos:3º - Resultados cirúrgicos:

LASIKLASIK: satisfação dos doentes de 92-98% : satisfação dos doentes de 92-98% (95.4%) (95.4%) (1), (1), (98%);(98%);

PRKPRK: taxa de sucesso > 90% : taxa de sucesso > 90% (2),(2), (5 em 6 casos).(5 em 6 casos).

(1)A meta-analysis dated (1)A meta-analysis dated March 2008March 2008 performed by the American Society of Cataract and Refractive Surgery over performed by the American Society of Cataract and Refractive Surgery over 3.000 peer-reviewed 3.000 peer-reviewed articles published over the past 10 yearsarticles published over the past 10 years in clinical journals fom around the world, including 19 studies comprising 2.200 patients that in clinical journals fom around the world, including 19 studies comprising 2.200 patients that looked directly at satisfaction, revealed a 95.4% patient satisfaction rate among LASIK patients worldwide.looked directly at satisfaction, revealed a 95.4% patient satisfaction rate among LASIK patients worldwide.

(2)(Tahzib NG, and al. “Functional outcomes and patient satisfaction after laser in situ keratomileusis for correction of myopia”; October (2)(Tahzib NG, and al. “Functional outcomes and patient satisfaction after laser in situ keratomileusis for correction of myopia”; October 2005; J. Cataract Refract Surg 31 (10): 1943-51).2005; J. Cataract Refract Surg 31 (10): 1943-51).

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AvaliaçãoAvaliação LASIKLASIK vs vs PRKPRK

4º - Segurança e eficácia:4º - Segurança e eficácia:

LASIKLASIK: : - retratamento de 4% dos casos - retratamento de 4% dos casos (1) (1) (2%),(2%), - o - o risco de infecção risco de infecção pelas L.C. é maior que pelo LASIKpelas L.C. é maior que pelo LASIK e e o risco de perda de visão significativa o risco de perda de visão significativa pelo LASIK é de 1 em 10.000 casos pelo LASIK é de 1 em 10.000 casos (1).(1).

PRK:PRK: - 1-3% dos casos, apresentam diminuição da melhor acuidade visual, - 1-3% dos casos, apresentam diminuição da melhor acuidade visual, devido ao descentramento da zona ablativa devido ao descentramento da zona ablativa (2).(2).

(1)A meta-analysis dated March 2008 performed by the American Society of Cataract and Refractive Surgery over (1)A meta-analysis dated March 2008 performed by the American Society of Cataract and Refractive Surgery over 3.000 peer-reviewed articles 3.000 peer-reviewed articles published over the past 10 yearspublished over the past 10 years in clinical journals fom around the world, including 19 studies comprising 2.200 patients that looked in clinical journals fom around the world, including 19 studies comprising 2.200 patients that looked directly at satisfaction, revealed a 95.4% patient satisfaction rate among LASIK patients worldwidedirectly at satisfaction, revealed a 95.4% patient satisfaction rate among LASIK patients worldwide

(2)(Tahzib NG, and al. “Functional outcomes and patient satisfaction after laser in situ keratomileusis for correction of myopia”; October 2005; (2)(Tahzib NG, and al. “Functional outcomes and patient satisfaction after laser in situ keratomileusis for correction of myopia”; October 2005; J. Cataract Refract Surg 31 (10): 1943-51).J. Cataract Refract Surg 31 (10): 1943-51).

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AvaliaçãoAvaliação LASIKLASIK vs vs PRKPRK

5º - Insatisfação dos doentes:5º - Insatisfação dos doentes:

LASIKLASIK: insatisfação dos doentes < : insatisfação dos doentes < 6%,6%, (0.7%)(0.7%) (aberrações de (aberrações de alta ordem)alta ordem)((1).1).

PRKPRK: taxa de insucesso < 10% : taxa de insucesso < 10% (2), (2), (1 em 6 casos).(1 em 6 casos).

(1)A meta-analysis dated March 2008 performed by the American Society of Cataract and Refractive Surgery over (1)A meta-analysis dated March 2008 performed by the American Society of Cataract and Refractive Surgery over 3.000 peer-reviewed articles published over the past 10 years3.000 peer-reviewed articles published over the past 10 years in clinical in clinical journals fom around the world, including 19 studies comprising 2.200 patients that looked directly at satisfaction, revealed a 95.4% patient satisfaction rate among LASIK patients journals fom around the world, including 19 studies comprising 2.200 patients that looked directly at satisfaction, revealed a 95.4% patient satisfaction rate among LASIK patients worldwideworldwide

(2)(Tahzib NG, and al. “Functional outcomes and patient satisfaction after laser in situ keratomileusis for correction of myopia”; October 2005; J. Cataract Refract Surg 31 (10): 1943-51).(2)(Tahzib NG, and al. “Functional outcomes and patient satisfaction after laser in situ keratomileusis for correction of myopia”; October 2005; J. Cataract Refract Surg 31 (10): 1943-51).

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AvaliaçãoAvaliação LASIKLASIK vs vs PRKPRK

6º - 6º - Complicações Complicações comuns modo geralcomuns modo geral::

A complicação mais comum da cirurgia refractiva, é a incidência do A complicação mais comum da cirurgia refractiva, é a incidência do ““olho seco” 36%,olho seco” 36%, hipercorrecção ou hipocorrecção, flutuação da hipercorrecção ou hipocorrecção, flutuação da A.V., halos à noite, sensibilidade à luz, diplopia, ablação A.V., halos à noite, sensibilidade à luz, diplopia, ablação descentrada, indução de astigmatismo, ectasia corneana, erosão descentrada, indução de astigmatismo, ectasia corneana, erosão epitelial.epitelial.

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AvaliaçãoAvaliação LASIKLASIK vs vs PRKPRK

6º - Complicações:6º - Complicações: pós-operatórias pós-operatórias precoces:precoces:

LASIK:LASIK: -- ectopia do flap, pregas, estrias e crescimento epitelial,ectopia do flap, pregas, estrias e crescimento epitelial, - ceratite lamelar difusa - ceratite lamelar difusa (síndrome das areias do Sahara)(síndrome das areias do Sahara) de 2.3%, de 2.3%, - infecção de 0.4% - infecção de 0.4% (1),(1),

- olho seco >28% nos asiáticos e de 5% nos caucasianos - olho seco >28% nos asiáticos e de 5% nos caucasianos (2)(2),, - sensibilidade à luz,- sensibilidade à luz, - hemorragia subconjunctival de 10.5%.- hemorragia subconjunctival de 10.5%.

PRK: PRK: -- dor,dor,

- cicatrização prolongada,- cicatrização prolongada, - olho seco.- olho seco.

(1)(1) Sun L et al; Efficacy and safety of LASIK in 10.052 eyes of 5081 myopic Chinese patients. J Refract Surg 2007,21; 633-5.Sun L et al; Efficacy and safety of LASIK in 10.052 eyes of 5081 myopic Chinese patients. J Refract Surg 2007,21; 633-5.(2)(2) Albietz JM et al, Dry eye after LASIK:comparison of outcomes for Asian and Caucasian eyes; Invest. Ophthalmol. 2009,43: 3660-7.Albietz JM et al, Dry eye after LASIK:comparison of outcomes for Asian and Caucasian eyes; Invest. Ophthalmol. 2009,43: 3660-7.

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AvaliaçãoAvaliação LASIKLASIK vs vs PRKPRK

6º - Complicações:6º - Complicações: pós-operatórias pós-operatórias tardias:tardias:

LASIK:LASIK: - - olho secoolho seco ao 6º mês de cirurgia 48% ao 6º mês de cirurgia 48% (1),(1), - crescimento epitelial de 0.1% - crescimento epitelial de 0.1% (2),(2), - glare, halos à noite, pregas ou estrias no flap, regressão, astigmatismo, opacidades - glare, halos à noite, pregas ou estrias no flap, regressão, astigmatismo, opacidades

na interface do flap, diminuição ao contraste, hiper ou hipocorreções,na interface do flap, diminuição ao contraste, hiper ou hipocorreções, - partículas na interface do flap (38.7%) - partículas na interface do flap (38.7%) (3),(3),

- - ectasias.ectasias.

PRK:PRK: - - olho secoolho seco (6 meses ou mais), (6 meses ou mais),

- - longo período de cicatrizaçãolongo período de cicatrização,, - glare, halos, hipo ou hipercorreção, regressão, astigmatismo, - glare, halos, hipo ou hipercorreção, regressão, astigmatismo, haze corneanohaze corneano, ,

cicatrizes, melhor acuidade corrigida diminuída, sensibilidade à luz, cicatrizes, melhor acuidade corrigida diminuída, sensibilidade à luz, infecção infecção (1 em 400 casos).(1 em 400 casos).

(1)(1) Hovanesian JÁ, et al; Symptoms of dry eye and recurrent erosion syndrome after refractive surgery; J Cataract Refract Surg; 2001; 27:577-84.Hovanesian JÁ, et al; Symptoms of dry eye and recurrent erosion syndrome after refractive surgery; J Cataract Refract Surg; 2001; 27:577-84.(2)(2) Sun L et al; Efficacy and safety of LASIK in 10.052 eyes of 5081 myopic Chinese patients. J Refract Surg, 2007; 21; 633-5.Sun L et al; Efficacy and safety of LASIK in 10.052 eyes of 5081 myopic Chinese patients. J Refract Surg, 2007; 21; 633-5.

(3)(3) Vesaluoma M, Vesaluoma M, AlióAlió J et al, “Corneal stromal changes induced by myopic LASIK”, Invest. Ophthalmol, 41 (2), 369-76, 2000. J et al, “Corneal stromal changes induced by myopic LASIK”, Invest. Ophthalmol, 41 (2), 369-76, 2000.

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AvaliaçãoAvaliação LASIKLASIK vs vs PRKPRK

6º - Complicações6º - Complicações: : outras complicações:outras complicações:

LASIKLASIK: - alteração biomecânica da córnea,: - alteração biomecânica da córnea,

- medição da tensão ocular alterada,- medição da tensão ocular alterada, - alteração da ceratometria no cálculo da LIO,- alteração da ceratometria no cálculo da LIO, - diminuição do nº de ceratócitos.- diminuição do nº de ceratócitos.

-- incidência de buraco macular de 0.2-0.3% (1),incidência de buraco macular de 0.2-0.3% (1), - incidência de D.R. de 0.36% (2),- incidência de D.R. de 0.36% (2), - incidência de neovascularização coroideia de 0.33% (2).- incidência de neovascularização coroideia de 0.33% (2).

PRKPRK: - alteração biomecânica da córnea,: - alteração biomecânica da córnea,

- medição da tensão ocular alterada,- medição da tensão ocular alterada, - alteração da ceratometria no cálculo da LIO,- alteração da ceratometria no cálculo da LIO, - diminuição do nº de ceratócitos.- diminuição do nº de ceratócitos.

(1)(1) Arevalo JF et al;Full-thickeness macular hole after LASIK for the correction of myopia; Ophthalmology 2008;112:1207-12.Arevalo JF et al;Full-thickeness macular hole after LASIK for the correction of myopia; Ophthalmology 2008;112:1207-12.(2)(2) Ruiz-Moreno JM, Ruiz-Moreno JM, AlióAlió JL; Incidence of retinal disease following refractive surgery in 9.239 eyes. J Refract Surg 19; 2003; 534-47. JL; Incidence of retinal disease following refractive surgery in 9.239 eyes. J Refract Surg 19; 2003; 534-47.

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Avaliação Avaliação LASIKLASIK vsvs PRKPRK

7º - 7º - Complicações:Complicações: factores que afectam a cirurgia:factores que afectam a cirurgia:

Neo-vascularização corneanaNeo-vascularização corneana (L.C.) causa: (L.C.) causa:

- aumento da duração da inflamação;- aumento da duração da inflamação;

- aumento do tempo de cicatrização;- aumento do tempo de cicatrização;

- aumento da dor durante a cirurgia.- aumento da dor durante a cirurgia.

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Avaliação Avaliação LASIKLASIK VSVS PRKPRK

8º - 8º - Complicações:Complicações: idadeidade::

Nos doentes dos Nos doentes dos 40-50 anos,40-50 anos, que considerem realizar que considerem realizar LASIK LASIK vs PRKvs PRK, deve ser colocada a possibilidade da colocação de , deve ser colocada a possibilidade da colocação de LIO multifocal LIO multifocal (catarata incipiente) !...(catarata incipiente) !...

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Avaliação Avaliação LASIKLASIK VSVS PRKPRK

LASIK ou PRKLASIK ou PRK??

Qual a melhorQual a melhor??

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Avaliação Avaliação LASIKLASIK VSVS PRKPRK

Qual a melhorQual a melhor?? PRKPRK – – resultados visuais semelhantes ao LASIK, mais haze, mais resultados visuais semelhantes ao LASIK, mais haze, mais

desconforto pós-operatório, menos ectasias, menos aberrações de alta desconforto pós-operatório, menos ectasias, menos aberrações de alta ordem, menos alterações biomecânicas. ordem, menos alterações biomecânicas.

LASIKLASIK ( (flap mecânicoflap mecânico)- resultados visuais semelhantes ao PRK, )- resultados visuais semelhantes ao PRK, recuperação visual mais rápida, menos desconforto pós-operatório, recuperação visual mais rápida, menos desconforto pós-operatório, mais ectasias, mais aberrações de alta ordem, mais alterações mais ectasias, mais aberrações de alta ordem, mais alterações biomecânicas. biomecânicas.

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LASIKLASIK VSVS PRKPRK

Alguns cirurgiõesAlguns cirurgiões,, defendem a técnica de defendem a técnica de ablação de ablação de superfíciesuperfície (PRK),(PRK), porque, referem haver: melhor qualidade de porque, referem haver: melhor qualidade de visão, menos olho seco, visão, menos olho seco, menos ectasias e menos aberrações de menos ectasias e menos aberrações de alta - ordemalta - ordem..

Chung SH et al. Comparision of higher-order aberrations after wavefront-guided laser in situ keratomileusis and laser-assisted subepithelial Chung SH et al. Comparision of higher-order aberrations after wavefront-guided laser in situ keratomileusis and laser-assisted subepithelial keratectomy. J Cataract Refract Surg 2006;32:779-84.keratectomy. J Cataract Refract Surg 2006;32:779-84.

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LASIKLASIK VSVS PRKPRK

No entanto, a maior parte dos trabalhos publicados, que comparam o PRK ao No entanto, a maior parte dos trabalhos publicados, que comparam o PRK ao LASIK, foram baseados no LASIK, foram baseados no microcerátomo mecânicomicrocerátomo mecânico, antes da introdução do , antes da introdução do LASER Fentosegundo ou da cirurgia guiada pelo Wavefront.LASER Fentosegundo ou da cirurgia guiada pelo Wavefront.

Mas, vários estudos, têm demonstrado que com o Mas, vários estudos, têm demonstrado que com o LASIK,LASIK, a recuperação visual é a recuperação visual é mais rápida e melhor, quer ao 1º mês de pós-operatório quer a longo prazo.mais rápida e melhor, quer ao 1º mês de pós-operatório quer a longo prazo.

Estes mesmos autores, pesquisaram também todos os trabalhos prospectivos, Estes mesmos autores, pesquisaram também todos os trabalhos prospectivos, randomizados e ensaios controlados que havia e concluíram que orandomizados e ensaios controlados que havia e concluíram que o LASIK LASIK é mais é mais seguro e eficaz que o seguro e eficaz que o PRK.PRK.

Shortt AJ et al. Evidence for superior efficacy and safety of LASIK over phtorefractive keratectomy for correction of myopia. Shortt AJ et al. Evidence for superior efficacy and safety of LASIK over phtorefractive keratectomy for correction of myopia. Ophthalmology 2006;113:1897-908.Ophthalmology 2006;113:1897-908.

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LASIKLASIK VSVS PRKPRK

Não há dúvida que a maior parte dos debates, à cerca da superioridade do PRK sobre o Não há dúvida que a maior parte dos debates, à cerca da superioridade do PRK sobre o LASIK, parece ser devido à incidência de LASIK, parece ser devido à incidência de ectasias corneanasectasias corneanas pós-LASIK pós-LASIK (1).(1).

É compreensível contudo, que muitos cirurgiões refractivos, sejam a favor do PRK, É compreensível contudo, que muitos cirurgiões refractivos, sejam a favor do PRK, porque preserva mais tecido corneano que leva à redução da incidência de ectasia pós-porque preserva mais tecido corneano que leva à redução da incidência de ectasia pós-LASIK LASIK (2).(2).

Mais recentemente, vários estudos, têm-se focalizado nas Mais recentemente, vários estudos, têm-se focalizado nas forças biomecânicas da forças biomecânicas da córnea,córnea, no sentido da determinação do melhor procedimento refractivo por LASER no sentido da determinação do melhor procedimento refractivo por LASER (3).(3).

Ortiz et Ortiz et AlióAlió, demonstraram que quando o flap é realizado pelo Fentosegundo, as , demonstraram que quando o flap é realizado pelo Fentosegundo, as córneas apresentam maior estabilidade que com o microcerátomo mecânico, assim como córneas apresentam maior estabilidade que com o microcerátomo mecânico, assim como em olhos equivalentes tratados por PRK em olhos equivalentes tratados por PRK (4).(4).

Reinstein DZ et al. Probability model of the inaccuracy of residual stromal thickness prediction to reduce the risk of ectasia after LASIK. Part I:quantifying individual risk. J Refract Surg. 2006;22:851-60.Reinstein DZ et al. Probability model of the inaccuracy of residual stromal thickness prediction to reduce the risk of ectasia after LASIK. Part I:quantifying individual risk. J Refract Surg. 2006;22:851-60. Reinstein DZ et al. Probability model of the inaccuracy of residual stromal thickness prediction to reduce the risk of ectasia after LASIK. Part II:quantifying individual risk. J Refract Surg. 2006;22:861-70.Reinstein DZ et al. Probability model of the inaccuracy of residual stromal thickness prediction to reduce the risk of ectasia after LASIK. Part II:quantifying individual risk. J Refract Surg. 2006;22:861-70. Ortiz D et al.Corneal biomechanical properties in normal, post-laser in situ keratomileusis, and keratoconic eyes. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1371-5.Ortiz D et al.Corneal biomechanical properties in normal, post-laser in situ keratomileusis, and keratoconic eyes. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1371-5. Ortiz D, Alió JL, Pinero D. Measurement of corneal curvature change after mechnical laser in situ keratomileusis flap creation and femtosecond laser flap creation. J Cataract Refract Surg. 2008;34:238-42.Ortiz D, Alió JL, Pinero D. Measurement of corneal curvature change after mechnical laser in situ keratomileusis flap creation and femtosecond laser flap creation. J Cataract Refract Surg. 2008;34:238-42.

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LASIKLASIK VSVS PRKPRK

Em virtude de tanta Em virtude de tanta controvérsiacontrovérsia em questão, vou em questão, vou apresentar um trabalho prospectivo, randomizado com estudo apresentar um trabalho prospectivo, randomizado com estudo piloto do piloto do olho contralateralolho contralateral, usando procedimentos actuais, , usando procedimentos actuais, algoritmos e resultados comparativos entre o algoritmos e resultados comparativos entre o LASIK com flaps LASIK com flaps finos de 100 finos de 100 µµm (fentosegundo)m (fentosegundo) vs vs PRK.PRK.

A Prospective, Contralateral Eye Study Comparing Thin-Flap LASIK with Photorefractive A Prospective, Contralateral Eye Study Comparing Thin-Flap LASIK with Photorefractive Keratectomy. Keratectomy. Stephen G. Slade, et al. Stephen G. Slade, et al. Ophthalmology: 2009Ophthalmology: 2009;116;1075-82;116;1075-82..

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LASIKLASIK VSVS PRKPRK A Prospective, Contralateral Eye Study Comparing Thin-Flap LASIK with A Prospective, Contralateral Eye Study Comparing Thin-Flap LASIK with

Photorefractive Keratectomy.Photorefractive Keratectomy. Stephen G. Slade, et al. Stephen G. Slade, et al. Ophthalmology: 2009Ophthalmology: 2009;116;1075-82.;116;1075-82.

Propósito:Propósito: Determinar as diferenças nos resultados visuais, resposta à dor, efeito Determinar as diferenças nos resultados visuais, resposta à dor, efeito biomecânico, qualidade da visão e aberrações de alta ordem, entre outros parâmetros, biomecânico, qualidade da visão e aberrações de alta ordem, entre outros parâmetros, em olhos submetidos a ceratectomia fotorrefractiva (PRK) vs LASIK com flap-fino em olhos submetidos a ceratectomia fotorrefractiva (PRK) vs LASIK com flap-fino +/- 100 +/- 100 µµm e 8.5 mm de diâmetro, aos 1, 3 e 6 meses pós-cirurgia.m e 8.5 mm de diâmetro, aos 1, 3 e 6 meses pós-cirurgia.

Projecto:Projecto: Estudo piloto do olho contralateral.Estudo piloto do olho contralateral. Participantes:Participantes: 50 doentes (100 olhos)50 doentes (100 olhos) foram registados em 2 locais diferentes. foram registados em 2 locais diferentes. Métodos:Métodos: A refracção esférica pré-operatória média era de -3.66 D e o cilindro A refracção esférica pré-operatória média era de -3.66 D e o cilindro

médio de -0.66 D para todos os doentes. O grupo de olhos do PRK submetidos a PRK médio de -0.66 D para todos os doentes. O grupo de olhos do PRK submetidos a PRK usando etanol em 8.5 mm, enquanto no grupo de olhos do LASIK, um flap de 100 usando etanol em 8.5 mm, enquanto no grupo de olhos do LASIK, um flap de 100 µm de 8.5 mm foi realizado com o laser fentosegundo IntraLaser de 60-kHz. Todos os de 8.5 mm foi realizado com o laser fentosegundo IntraLaser de 60-kHz. Todos os olhos foram submetidos a ablação laser customizada usando o laser Excimer Alcon olhos foram submetidos a ablação laser customizada usando o laser Excimer Alcon LADARVision 4000 CustomCornea.LADARVision 4000 CustomCornea.

Parâmetros de avaliaçãoParâmetros de avaliação:: Testes pré e pós-operatórios: melhor A.V. c/c, A.V. Testes pré e pós-operatórios: melhor A.V. c/c, A.V. s/c, topografia corneana, aberrometria wavefront, qualidade da imagem da retina, s/c, topografia corneana, aberrometria wavefront, qualidade da imagem da retina, sensibilidade ao contraste e questionário subjectivo em cada visita.sensibilidade ao contraste e questionário subjectivo em cada visita.

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LASIKLASIK VSVS PRKPRK

20/12.5 20/12.5 ou ou

melhormelhor

(%)(%)

20/16 ou 20/16 ou melhormelhor

(%)(%)

20/20 ou 20/20 ou melhormelhor

(%)(%)

20/25 ou 20/25 ou melhormelhor

(%)(%)

20/40 ou 20/40 ou melhormelhor

(%)(%)

LASIKLASIK

PRKPRK

1818

22

4646

1616

8888

4848

9090

4848

100100

9898

ResultadosResultados::

Acuidade visualAcuidade visual não corrigida ao não corrigida ao 1º mês1º mês pós-cirurgia pós-cirurgia

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LASIKLASIK VSVS PRKPRK

Resultados:Resultados:

Acuidade visualAcuidade visual não corrigida ao não corrigida ao 6º mês6º mês pós-cirurgia pós-cirurgia

20/12.5 20/12.5 ou ou

melhormelhor

(%)(%)

20/16 ou 20/16 ou melhormelhor

(%)(%)

20/20 ou 20/20 ou melhormelhor

(%)(%)

20/25 ou 20/25 ou melhormelhor

(%)(%)

20/40 ou 20/40 ou melhormelhor

(%)(%)

LASIKLASIK

PRKPRK

2424

2626

7272

7070

9292

9494

9898

9898

100100

100100

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LASIKLASIK VSVS PRKPRK

Resultados:Resultados:

Equivalente esférico e cilindro médioEquivalente esférico e cilindro médio

Antes da Antes da cirurgiacirurgia

1 mês1 mês 3 meses3 meses 6 meses6 meses

Equivalente Equivalente esféricoesférico

LASIKLASIK

PRKPRK

-3.95-3.95

-3.99-3.99

0.100.10

-0.02-0.02

-0.11-0.11

-0.08-0.08

-0.17-0.17

0.080.08

CilindroCilindro

LASIKLASIK

PRKPRK-0.63-0.63

-0.64-0.64-0.38-0.38

-0.25-0.25

-0.24-0.24

-0.32-0.32

-0.29-0.29

-0.26-0.26

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LASIKLASIK VSVS PRKPRK

Resultados – Resultados – biomecânicos (ORA):biomecânicos (ORA):

As alterações biomecânicas na córnea causadas pelo As alterações biomecânicas na córnea causadas pelo PRKPRK vs vs LASIKLASIK, , foram semelhantesforam semelhantes nos 2 grupos em estudo. nos 2 grupos em estudo.

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LASIKLASIK VSVS PRKPRK

Resultados – Resultados – sensibilidade corneana:sensibilidade corneana:

A perda de sensibilidade corneana A perda de sensibilidade corneana ao 6º mêsao 6º mês de pós- de pós-operatório, operatório, nos olhos que realizaram LASIK, é maiornos olhos que realizaram LASIK, é maior que que nos olhos que realizaram PRK nos olhos que realizaram PRK (redução média de 13% vs 7%).(redução média de 13% vs 7%).

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LASIKLASIK VSVS PRKPRK

Resultados – Resultados – acuidade visual:acuidade visual:

A A recuperação visual foi mais rápida no LASIKrecuperação visual foi mais rápida no LASIK que no que no PRK no período pós-operatório precoce, particularmente PRK no período pós-operatório precoce, particularmente na 1ª semanana 1ª semana..

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LASIKLASIK VSVS PRKPRK

Resultados – Resultados – satisfação com a visão:satisfação com a visão:

Ao Ao 1º, 3º dia e 1ª semana1º, 3º dia e 1ª semana de pós-operatório, os doentes de pós-operatório, os doentes referiram referiram preferência pelo LASIKpreferência pelo LASIK ( (relação 20 / 1relação 20 / 1););

Ao Ao 1º mês1º mês a relação de preferência é de a relação de preferência é de 10 / 110 / 1;; Ao Ao 3º mês3º mês é de é de 2 / 12 / 1,, A grande diferença na preferência pela técnica, A grande diferença na preferência pela técnica, é no 1º mêsé no 1º mês..

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LASIKLASIK VSVS PRKPRK

Resultados – Resultados – olho seco:olho seco:

Não houve diferençaNão houve diferença estatisticamente significativa, estatisticamente significativa, entre os entre os dois grupos de olhosdois grupos de olhos, ao 3º e 6º mês de pós-operatório., ao 3º e 6º mês de pós-operatório.

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LASIKLASIK VSVS PRKPRK

Resultados – Resultados – dor vs desconforto:dor vs desconforto:

Os olhos que realizaram Os olhos que realizaram PRK, foram significativamente PRK, foram significativamente mais dolorosos,mais dolorosos, particularmente na particularmente na 1ª semana1ª semana ( (88% vs 88% vs 2%).2%).

Dificuldade na condução noturna ao 6º mês (10% dos Dificuldade na condução noturna ao 6º mês (10% dos olhos PRK e 8% no LASIK).olhos PRK e 8% no LASIK).

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LASIKLASIK VSVS PRKPRK

Resultados – Resultados – aberrometria Wavefront:aberrometria Wavefront:

Ao Ao 3º e 6º mês3º e 6º mês, , não havia diferença estatisticamente não havia diferença estatisticamente significativasignificativa, entre os 2 grupos, quer para o coma vertical , entre os 2 grupos, quer para o coma vertical e horizontal, quer para a aberração esférica.e horizontal, quer para a aberração esférica.

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LASIKLASIK VSVS PRKPRK

Resultados – Resultados – espessura do flap:espessura do flap:

Espessura média de Espessura média de 112112+/-5 +/-5 µµm (m (87-11887-118 µµm);m);

Variação Variação de espessura no mesmo flap (de espessura no mesmo flap (44 µµm).m).

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LASIKLASIK VSVS PRKPRK

Resultados – Resultados – complicações:complicações:

Não houveNão houve complicações em ambos os grupos per e pós- complicações em ambos os grupos per e pós-operatórias.operatórias.

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CONCLUSÃO (CONCLUSÃO (PRKPRK):):

Foi a forma original da cirurgia ocular por laser;Foi a forma original da cirurgia ocular por laser; Exérese do epitélio corneano;Exérese do epitélio corneano; O laser é aplicado directamente na superfície ocular;O laser é aplicado directamente na superfície ocular; Dor pós-operatória Dor pós-operatória (analgésicos);(analgésicos); Convalescênça de 1 ou mais semanas;Convalescênça de 1 ou mais semanas; Recuperação visual prolongada Recuperação visual prolongada (3-6 meses);(3-6 meses); Enfraquece menos a córnea;Enfraquece menos a córnea; Realizável em córneas finas, planas e pequenas;Realizável em córneas finas, planas e pequenas; Realizável em certas profissões: Realizável em certas profissões: soldadores, paraquedistas, desportistassoldadores, paraquedistas, desportistas..

VerdadeVerdade à cerca doà cerca do PRKPRK

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CONCLUSÃOCONCLUSÃO

Ambas aprovadas pela FDA, como seguras e eficazes;Ambas aprovadas pela FDA, como seguras e eficazes; Ambas usam o laser Eximer;Ambas usam o laser Eximer; Ausência de dor durante a cirurgia;Ausência de dor durante a cirurgia; Complicações graves – raras;Complicações graves – raras; Ambas oferecem resultados semelhantes ao fim de alguns Ambas oferecem resultados semelhantes ao fim de alguns

meses;meses; LASIK oferece vantagens sobre o PRKLASIK oferece vantagens sobre o PRK: : recuperação visual recuperação visual

rápida, menos desconforto pós-cirúrgico, mais predictivel na cicatrização rápida, menos desconforto pós-cirúrgico, mais predictivel na cicatrização corneana (menos haze), preservação do epitélio corneano central e corneana (menos haze), preservação do epitélio corneano central e membrana basal epitelial.membrana basal epitelial.

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CONCLUSÃOCONCLUSÃO

Quando o flap, é realizado pelo laser Fentosegundo, as córneas Quando o flap, é realizado pelo laser Fentosegundo, as córneas apresentam maior estabilidade que com o microcerátomo apresentam maior estabilidade que com o microcerátomo mecânico e equivalente aos olhos tratados com ablação de mecânico e equivalente aos olhos tratados com ablação de superfíciesuperfície. (1). (1)

O que parece O que parece actualmente mais aceiteactualmente mais aceite, é que, se forem realizados , é que, se forem realizados flaps finos (100 flaps finos (100 µµm ) no LASIK (fentosegundo), a córnea fica m ) no LASIK (fentosegundo), a córnea fica biomecânicamente mais estável, há mais preservação da biomecânicamente mais estável, há mais preservação da integridade da córnea, enquanto a reabilitação visual é rápidaintegridade da córnea, enquanto a reabilitação visual é rápida .(2).(2)

(1)(1) Ortiz D,Ortiz D, Alió Alió JL, Pinero D. Measurement of corneal curvature change after mechnical laser in situ keratomileusis flap creation and femtosecond laser flap creation. J JL, Pinero D. Measurement of corneal curvature change after mechnical laser in situ keratomileusis flap creation and femtosecond laser flap creation. J Cataract Refract Surg. 2008;34:238-42.Cataract Refract Surg. 2008;34:238-42.

(2)A Prospective, Contralateral Eye Study Comparing Thin-Flap LASIK with Photorefractive Keratectomy. (2)A Prospective, Contralateral Eye Study Comparing Thin-Flap LASIK with Photorefractive Keratectomy. Stephen G. Slade, et al. Stephen G. Slade, et al. Ophthalmology: 2009Ophthalmology: 2009;116;1075-82.;116;1075-82.

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0BRIGADO0BRIGADO pela vossa atençãopela vossa atenção