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DOI: 10.5935/2359-4802.20150037

Internacional Journal of Cardiovascular Sciences. 2015; 28(3):251-261

Correspondência: Pedro Gemal LanzieriAv Marquês do Paraná, 303 7º andar – Centro – 24030-215 – Niterói, RJ – BrasilE-mail: [email protected]

Lúpus Eritematoso Sistêmico: Revisão das Manifestações CardiovascularesSystemic Lupus Erythematosus: Review of Cardiovascular Aspects

Luis Otávio Cardoso Mocarzel, Pedro Gemal Lanzieri, Ricardo Azêdo Montes, Ronaldo Altenburg Odebrecht Curi Gismondi, Cláudio Tinoco Mesquita

Universidade Federal Fluminense – Hospital Universitário Antonio Pedro – Departamento de Medicina Clínica – Niterói, RJ – Brasil

Lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma condição autoimune com processo fisiopatológico complexo, no qual sua atividade inflamatória é potencializadora da doença coronariana através de inflamação sistêmica, disfunção endotelial e predisposição à trombose. O acometimento cardiovascular no LES não é critério diagnóstico, sendo considerado somente como dano já estabelecido em longo prazo de doença. O objetivo deste artigo é destacar a importância da visão clínica para a identificação precoce do acometimento cardiovascular no LES. É feita uma análise crítica da abordagem cardiológica no LES, com ênfase nos aspectos clínicos, biomarcadores cardiovasculares e genética e solicitação racional dos exames complementares. A particularidade dos pacientes com nefrite lúpica e síndrome do anticorpo antifosfolipídeo também é destacada. A percepção do dano cardíaco subclínico é fundamental para interromper o ciclo de agressão miocárdica e evitar progressão de doença cardíaca.

Palavras-chave: Lúpus eritematoso sistêmico; Doenças cardiovasculares; Inflamação

Resumo

Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune condition with a complex pathophysiological process in which its inflammatory activity is an enhancer of coronary disease by systemic inflammation, endothelial dysfunction and predisposition to thrombosis. The cardiovascular involvement in SLE is not a diagnostic criterion and is considered only as damage established in the long-term of the disease. The objective of this study is to highlight the importance of clinical vision for the early identification of cardiovascular involvement in SLE. A critical analysis of the cardiac approach in SLE, with emphasis on clinical aspects, cardiovascular biomarkers and genetics and rational request of additional tests. The particularity of patients with lupus nephritis and antiphospholipid antibody syndrome is also highlighted. The perception of subclinical cardiac damage is critical for interrupting the cycle of myocardial injury and to avoid progression of heart disease.

Keywords: Lupus erythematosus, systemic; Cardiovascular diseases; Inflammation

Abstract (Full texts in English - www.onlineijcs.org)

Artigo recebido em 04/03/2015, aceito em 31/03/2015, revisado em 10/04/2015.

ARTIGO DE REVISÃO

Introdução

Lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma condição autoimune com processo fisiopatológico complexo, que envolve fatores genéticos, ambientais e possivelmente infecciosos1. Os principais componentes do sistema imune inato e adaptativo, celular e humoral têm

influência sobre a doença, e pode acometer de forma variada diversos órgãos e tecidos2.

Os critérios diagnósticos de LES foram recentemente revisados, com o objetivo de aumentar a acurácia diagnóstica (Quadro 1), em que a presença de quatro ou mais critérios clínico-laboratoriais é definidora de LES1.

252 Mocarzel et al. Lúpus e Doença Cardiovascular: Revisão

Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(3):251-261Artigo de Revisão

ABREVIATURAS E ACRÔNIMOS

• DAC – doença arterial coronariana

• ECG – eletrocardiograma

• IC – insuficiência cardíaca

• LES – lúpus eritematoso sistêmico

• NT-proBNP – peptídeo natriurético cerebral

• PCR – proteína C-reativa

• SAF – síndrome do anticorpo antifosfolipídeo

• SLICC – Systemic Lupus

International Collaborating Clinics

O índice SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics, 2012)1 é validado para o

acompanhamento ambulatorial dos pacientes com LES para representar dano cumulativo pela doença1,2. Nessa c l a s s i f i c a ç ã o , o a c o m e t i m e n t o cardiovascular é determinado pela presença de: hipertensão pulmonar, história de angina ou angioplastia, infarto prévio, diagnóstico de cardiomiopatia, presença de doença valvar, pericardite há mais de seis meses ou pericardiectomia, ou história de claudicação vascular por mais de seis meses3.

A primeira descrição do comprometimento cardíaco por LES é atribuída a William Osler, em 18954. O acometimento cardiovascular no LES não é critério diagnóstico (ACR), sendo considerado

somente como dano já estabelecido em longo prazo (índice SLICC). A pericardite é incluída no critério de serosites, porém não contempla outras formas de agressão ao coração. Em algum momento, na progressão da doença, o acometimento miocárdico tem início, e essa identificação precoce permitirá abordar a doença miocárdica e melhorar o desfecho por morbimortalidade cardiovascular5.

A frequência do LES é variável na população, podendo chegar a 1:200 mulheres negras. Sua prevalência está bem estabelecida em países da Europa e da América Central, com taxas que variam de 20 a 200 por 100 000 pessoas. Dados epidemiológicos nos países latino-americanos são escassos e controversos.

Apesar do grande impacto na qualidade de vida dos pacientes, a incidência e a prevalência de LES no Brasil foram pouco descritas, e há poucos estudos com dados

Quadro 1Critérios SLICC para diagnóstico de LES

1. Lúpus cutâneo agudo: inclui rash malar, lúpus bolhoso, e rash fotossenssível;

2. Lúpus cutâneo crônico: rash discoide, hipertrófico ou paniculite lúpica;

3. Úlceras orais: palato, boca e língua; ou úlceras nasais;

4. Alopecia não cicatricial;

5. Sinovite de duas ou mais articulações, com edema ou derrame articular (ou artralgia, e rigidez matinal maior que 30 minutos);

6. Serosite: dor pleurítica típica por mais de um dia ou derrame pleural ou atrito pleural; dor pericárdica típica por mais de um dia ou efusão pericárdica ou atrito pericárdico ou eletrocardiograma com sinais de pericardite;

7. Renal: relação entre proteína e creatinina urinárias (ou proteinúria de 24 horas) com mais de 500 mg de proteínas nas 24 horas, ou cilindros hemáticos;

8. Neurológico: convulsão, psicose, mielite; mononeurite múltipla, neuropatia cranial ou periférica, estado confusional agudo;

9. Anemia hemolítica;

10. Leucopenia <4 000/mm3 ou linfopenia <1 000/mm3, na ausência de outra causa conhecida;

11. Trombocitopenia <100 000/mm3, na ausência de outra causa conhecida;

12. Fator antinuclear positivo;

13. Anticorpo anti-DNA positivo;

14. Anticorpo anti-Sm positivo;

15. Positividade de anticorpos antifosfolipídeos;

16. Complemento reduzido (frações C3, C4, CH50);

17. Coombs direto positivo (na ausência de anemia hemolítica).

Fonte: adaptado de Petri et al.1

LES – lúpus eritematoso sistêmico; SLICC – Systemic Lupus International Collaborating Clinics

253Mocarzel et al. Lúpus e Doença Cardiovascular: Revisão


em nível nacional. A epidemiologia do LES no Brasil segue a tendência universal de predominar em mulheres em idade fértil – terceira década de vida, com a estimativa atual de 16-80 000 casos diagnosticados no país6,7. Na região sul, foi estimada incidência de 4,8 casos/100 000 habitantes/ano, com predominância de sexo feminino e faixa etária na quarta década de vida; referências internacionais mostram uma incidência variando entre 1,15 e 9,3 casos a cada 100 000 habitantes/ano8. Avaliações regionais descreveram apresentações clínicas semelhantes, com predominância de manifestações cutâneas e articulares. Estudo de prontuários na região norte do país identificou acometimento renal em 62,5%, porém não houve documentação específica do dano cardíaco9.

Na casuística do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), há prevalência de nefrite em 40,0% dos pacientes com LES e de anormalidades cardíacas em mais de 50,0% dos pacientes (dados ainda não publicados), porém, não se sabe a proporção desses pacientes que apresentam doença cardiovascular (DCV) incipiente ou estabelecida.

Não há protocolo estabelecido na literatura para avaliação cardíaca dos pacientes com LES. O objetivo deste artigo é destacar a importância da visão clínica para a identificação precoce do acometimento cardiovascular no LES. A história e o exame clínico podem levar à suspeição do acometimento cardiovascular em pacientes que tenham manifestações clínicas predominantes em outros sistemas – osteoarticular, renal, hematológico, e permitir melhor controle da morbimortalidade cardiovascular no LES10-13.

Métodos

Realizada uma revisão não sistemática da literatura para encontrar estudos sobre as manifestações cardiovasculares do LES. A busca foi realizada nas bases de dados PubMed, Medline e Google Scholar até o limite de 20 de fevereiro de 2015. Os filtros utilizados foram: artigos de relevância internacional e não anteriores a 1980. Os seguintes descritores e termos, em inglês, foram aplicados: “Systemic lupus erythematosus and cardiovascular disease”, e “Systemic lupus erythematosus and cardiovascular disease and nephritis”. A pesquisa retornou 1 334 artigos, sendo 614 com ênfase nos achados cardiovasculares. Após análise dos resumos dos artigos, foram excluídos aqueles em duplicidade ou não relacionados ao tema, com resultado final de 51 artigos, nos idiomas inglês, francês, italiano e português.

Manifestações cardíacas no LES

A doença cardiovascular representa a maior causa de morbimortalidade nos pacientes com LES, sendo as mais prevalentes: doença coronariana (12-90,0%), doenças do miocárdio (40-60,0%) e pericárdio (25-50,0%), insuficiência cardíaca (5-31,0%), valvopatias (13-65,0%) e distúrbios de condução (3-16,0%) (Quadro 2)13. Estima-se que até 50% dos pacientes com LES tenham anormalidades cardíacas, sendo a maioria oligossintomáticas, porém detectáveis quando investigados com métodos de imagem de alta sensibilidade10. Há prevalência de hipertensão arterial sistêmica em até 2/3 dos pacientes com LES, o que contribui para aterosclerose acelerada e aumento do risco cardiovascular11. Apesar dessa importância, não há critérios cardiológicos estabelecidos dentro da classificação dos critérios SLICC, o que enfatiza a necessidade de percepção clínica pelo médico.

Quadro 2Manifestações cardiovasculares nos pacientes com LES

Sítio anatômico Apresentação clínica

Pericárdio Derrame pericárdico, pericardite

Miocárdio Insuficiência cardíaca, miocardite

Alterações valvulares Endocardite (infecciosa e não infecciosa)

Sistema de condução Bloqueio atrioventricular, taquicardia sinusal

Doença arterial coronariana Angina estável, síndrome coronariana aguda

LES – lúpus eritematoso sistêmico



A atividade autoimune do LES pode induzir doença no pericárdio (mais comum), epicárdio ou endocárdio, com espectro de manifestações clínicas que variam desde pacientes assintomáticos até quadros de insuficiência ventricular esquerda aguda com necessidade de suporte hemodinâmico12. Disfunções valvares são menos frequentes e têm prevalência semelhante à da população geral11. A percepção do dano cardíaco subclínico é fundamental para interromper o ciclo de agressão miocárdica e evitar a progressão de doença cardíaca14,15.

Recentemente, foi descrita doença isquêmica do coração em pacientes com LES sem doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva identificável. Ishimori et al.10 descreveram, em pacientes com LES e angina de peito, uma prevalência de 44,0% de alterações em exames de ressonância magnética cardíaca com avaliação da perfusão miocárdica ao estresse, com redução do índice de reserva de perfusão coronariana, com coronariografia normal10,11. A hipótese mais provável é que o déficit de perfusão decorra de disfunção coronariana microvascular12.

Com o diagnóstico precoce da DAC, a sobrevida desses pacientes aumenta, assim como também melhora o prognóstico dos pacientes que evoluem com insuficiência cardíaca (IC). Clarke et al.14 descreveram custo médio de tratamento do LES superior a 10 mil dólares por ano, sendo superior ao de outras doenças do colágeno. A carência de dados epidemiológicos no Brasil impossibilita

uma estimativa precisa, mas o impacto nos gastos de saúde pública certamente existe.

Além dos fatores de risco clássicos de Framingham para DAC15,16, a atividade inflamatória do LES se tornou mais um potencializador da doença coronariana através de atividade inflamatória sistêmica, disfunção endotelial e predisposição a trombose, além dos paraefeitos cardiovasculares de drogas utilizadas, principalmente os glicocorticoides17-19. Por esse motivo, considera-se que a classificação de Framingham subestima o risco cardiovascular no paciente com LES15-20.

Bartels et al.20 demonstraram que pacientes com LES apresentam maior chance de morbimortalidade cardiovascular nos dois anos que precedem o diagnóstico do LES. Isso fortalece a hipótese da atividade inflamatória do LES como fator de risco cardiovascular15-20.

A síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF) é associada com o LES e também com alta morbidade cardiovascular. Seu diagnóstico depende de critérios clínicos: trombose arterial ou venosa e morbidade gestacional; e laboratoriais: positividade para anticoagulante lúpico e presença de anticorpos anticardiolipina e antiB2-glicoproteína-I. O dano miocárdico pode ocorrer por mecanismos diretos (imunomediados) ou indiretos (trombose), e a manifestação cardíaca mais prevalente na SAF são as doenças valvares, seguida de doença isquêmica (Quadro 3).

Quadro 3Manifestações cardiovasculares nos pacientes com SAF

Apresentação clínica

Aterosclerose acelerada Aterosclerose de vasos centrais e esplâncnicos.

Alterações valvularesInsuficiência mitral (frequente) e estenose (rara); espessamento de folhetos, vegetações (endocardite marântica).

MiocárdioHipertrofia ventricular, disfunção sistólica ou diastólica, miocardite, insuficiência cardíaca.

Doença arterial coronarianaEmbolização ou aterosclerose, angina, infarto agudo do miocárdio, dano microvascular.

Tromboembolismo pulmonar Embolia ou trombose de vasos pulmonares, hipertensão pulmonar.

Embolia arterial sistêmicaTrombose de aorta ou artérias carótida, axilar, mesentérica, hepática, pancreática, esplênica, ilíaca, femoral ou poplítea.

SAF – síndrome do anticorpo antifosfolipídeo



Abordagem cardiológica no LES

- Abordagem clínicaA disfunção cardiovascular pode estar evidente tanto na apresentação inicial da doença com IC aguda21 quanto no contexto de sobrecarga volêmica devido a insuficiência renal aguda ou crônica por nefrite lúpica22. Outros fatores como a hipoalbuminemia (secundária à síndrome nefrótica ou ao estado inflamatório) também podem contribuir para o estado de sobrecarga hemodinâmica, mesmo em pacientes jovens.

Gladman e Urowitz23 demonstraram em pacientes com LES prevalência de angina em até 12,0%, história de infarto agudo do miocárdio em 16,0% e de morte súbita em 8,0%. Esses pacientes também apresentam risco aumentado de evoluir com síndrome metabólica, havendo correlação com fração C3 do complemento diminuída, tempo de doença e de uso de corticoide como fatores de risco independentes22-24. Sinais clínicos mucocutâneos sugerem atividade de doença e manifestações vasculares extracardíacas, como telangiectasias, vasculite, livedo reticular, fenômeno de Raynaud e tromboflebite, podem ser evidências clínicas de que o paciente tenha risco aumentado de acometimento vascular cardíaco24.

O risco aumentado de DAC, a cardiotoxicidade por drogas (principalmente ciclofosfamida e hidroxicloroquina) e a miocardite lúpica devem orientar a abordagem desses pacientes em um contexto de apresentação aguda de sintomas cardiopulmonares25. A suspeição clínica do acometimento cardíaco no LES, seja na apresentação inicial seja no paciente ambulatorial, definirá a utilização de exames complementares nesses pacientes.

Chen et al.25 descreveram a apresentação de pacientes na sala de emergência com sinais e sintomas sugestivos de IC aguda sem história de doença cardiopulmonar ou fatores de risco tradicionais, sendo o LES uma possibilidade diagnóstica.

- Biomarcadores cardiovasculares e genéticaAutoanticorpos (antifosfolipídeo, anti-SSA/RO, anticélulas endoteliais) se correlacionam com lesão cardíaca em doenças autoimunes26. Nos pacientes com LES, estão descritos anticorpos contra proteínas contráteis do coração, receptores de membrana, proteínas mitocondriais e proteínas estruturais. Em razão da concomitância de nefrite e sobrecarga hemodinâmica, além do uso prolongado e de altas doses de corticoide e outras medicações citotóxicas, pode haver combinação de etiologias para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca nesses pacientes27.

Embora a presença dos fatores de risco tradicionais seja frequentemente documentada nesses pacientes, Liu et al.28 indicam que haveria outros fatores causais para o maior risco cardiovascular global e trombose nas doenças autoimunes. A dinâmica de aterosclerose, trombose e inflamação se soma aos fatores relacionados ao lúpus: inflamação e disfunção endotelial, nefropatia, fenótipo lúpico, autoanticorpos e predisposição genética29.

Os autoanticorpos mais relacionados com inflamação vascular são o anticorpo antifosfolipídeo e o antifosforilcolina29. Análises dos fatores de risco tradicionais em pacientes com LES demonstraram maior percentual de hipertensão e dislipidemia - aumento de colesterol total, triglicerídeos e lipoproteína de baixa densidade (LDL-c), e diminuição da lipoproteína de alta densidade (HDL-c) comparado a grupos-controle30.

A proteína C-reativa (PCR) ultrassensível é um biomarcador inflamatório com evidência de correlação com risco coronariano aumentado para ruptura de placas31. Estudos da PCR nos pacientes com LES não demonstraram associação com atividade de doença, número de critérios diagnósticos ou dano específico de órgãos, mas se correlacionou com os fatores de risco tradicionais: peso corporal, hipertensão arterial e apoproteína-I32.

A troponina-I específica do coração é um biomarcador de injúria miocárdica que pode estar elevado em doenças inflamatórias crônicas, em que o protótipo é a artrite reumatoide, mesmo na ausência de insuficiência cardíaca ou de fatores de risco cardiovascular33. A injúria miocárdica subclínica nos pacientes com doenças inflamatórias sistêmicas se associa ao risco aumentado de miocardite e vasculite de vasos coronarianos nesses pacientes - condições em que há elevação da troponina-I34.

O peptídio natriurético cerebral (NT-proBNP) se associa com morbidade e mortalidade cardiovascular na população geral35. Pacientes com LES apresentam níveis mais elevados de NT-proBNP, mesmo na ausência de doença aterosclerótica clinicamente detectável. Há correlação do NT-proBNP com dano cumulativo e tempo de diagnóstico do LES, e é possível que esse mecanismo seja explicado pela associação com inflamação crônica. O NT-proBNP pode estar elevado na ausência de doença cardíaca clinicamente detectável, porém indica a propensão desses pacientes a desenvolver doença miocárdica36.



A vitamina D é um biomarcador relacionado com efeitos modulatórios da resposta imune e no sistema renina-angiotensina-aldosterona, e sua deficiência se correlaciona com maior mortalidade por eventos cardiovasculares - insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio, morte súbita, acidente vascular encefálico, fibrilação atrial e doença vascular periférica37. Pacientes com LES e níveis reduzidos de 25(OH) vitamina D têm maior associação com fatores de risco cardiovascular e maior atividade de doença pelo LES38.

A patogênese do LES é multifatorial e se baseia em um modelo hereditário poligênico em que a concomitância de genes de susceptibilidade eleva o risco de desenvolvimento da doença39. Estudos moleculares demonstraram a relação do LES com defeitos na eliminação intracelular de ácidos nucleicos e consequente ativação de interferon-I do sistema imune inato40.

A ativação de mediadores inflamatórios, especificamente de metaloproteinases de matriz 2 (MMP-2) e 9 (MMP-0) e o estresse oxidativo estão envolvidos no processo de inflamação crônica, e podem também ter relação com a doença cardiovascular41. Os alelos MMP-9 -C1562 T e MMP-2 -G1575A foram identificados como indicadores de risco três vezes maior de desenvolver LES, e também se correlacionaram com maiores níveis tensionais e de colesterol LDL e menores níveis de HDL colesterol42.

O coração na nefrite lúpica

Dentre as manifestações viscerais do LES, a doença renal secundária está descrita em 25-60,0% dos pacientes, nos quais a remissão total da nefrite é alcançada após dois anos em 25-50,0% dos casos43,44; e 5-20,0% evoluem para terapia de substituição renal em um período de dez anos após o diagnóstico45-48. Nefrite lúpica é definida por parâmetros clínico-laboratoriais (proteinúria persistente acima de 500 mg/24 horas, cilindros celulares e hemáticos) e/ou biopsia renal45. A biopsia pode ser considerada em todos os pacientes lúpicos com evidência de nefrite, principalmente no primeiro episódio44,45. Pacientes com diagnóstico de nefrite lúpica têm sobrevida menor que a população geral com LES sem nefrite, devido à correlação com a morbidade cardiovascular49,50.

A prevalência de doença miocárdica isquêmica em pacientes com LES e nefrite é superior à população com

LES sem acometimento renal, e sua identificação precoce pode alterar a morbimortalidade desse subgrupo, pelo tratamento específico da condição.

Aplicabilidade clínica dos exames complementares

A utilização racional dos exames de imagem cardiovascular no LES depende das manifestações clínicas, e é relevante porque a mortalidade desses pacientes associada à DCV não melhorou ao longo do tempo, ao contrário de outras causas de mortalidade, como a nefrite lúpica48,51.

O grande desafio do cardiologista clínico é diagnosticar a doença cardiovascular em pacientes assintomáticos, sem outros fatores de risco além do LES. Seguindo uma complexidade crescente de exames, o eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações é importante para demonstrar sinais de sobrecarga ventricular esquerda e distúrbios do ritmo9

e a radiografia simples de tórax (RX) pode revelar sinais indiretos de congestão pulmonar, hipertensão pulmonar e derrame pericárdico (Figura 1). Os achados iniciais orientarão a decisão clínica para os passos seguintes no uso racional dos outros exames complementares, como método de avaliação de atividade de doença. O ECG (Figura 2) é o exame inicial da avaliação cardiológica, e os achados mais prevalentes são sinais de sobrecarga ventricular esquerda e taquicardia sinusal, além de bloqueios de condução (geralmente associados com LES neonatal)9. Uma proposta de uso dos exames complementares na abordagem desses pacientes é apresentada na Figura 3.

Figura 1Telerradiografia de tórax em incidência anteroposterior.Paciente com LES jovem com aumento da região precordial por derrame pericárdicoLES – lúpus eritematoso sistêmico



Figura 2ECG de uma paciente de 26 anos com LES sem fatores de risco cardiovascular clássicos. Sinais de aumento de câmaras esquerdas e sobrecarga ventricular esquerda.ECG – eletrocardiograma; LES – lúpus eritematoso sistêmico

Figura 3Exames complementares na avaliação cardiológica do paciente com LES. LES – lúpus eritematoso sistêmico; B3 – 3a bulha cardíaca; RHJ – refluxo hepatojugular; P2 – componente pulmonar da 2a bulha; A2 – componente aórtico da 2ª bulha; RNM – ressonância nuclear magnética; PET-CT – tomografia computadorizada com emissão de pósitrons; USG – ultrassonografia



O ecoDopplercardiograma é o exame mais acessível para avaliar a função cardíaca. O Doppler tecidual permite avaliar o grau de disfunção do ventrículo e estimar a pressão de artéria pulmonar (PSAP)52,53. As alterações ecocardiográficas mais comuns são derrame ou espessamento pericárdicos, aumento de câmaras esquerdas, alteração da fração de encurtamento ventricular esquerda e identificação de trombos intracavitários9. Das alterações valvares, o achado mais comum no LES é o espessamento de válvulas das câmaras esquerdas, e os achados mais característicos são nódulos valvares e endocardite marântica não infecciosa (Libman-Sacks), que é uma fibrose proliferativa do endocárdio valvular, principalmente mitral, com risco de embolização ou infecção53. A técnica de speckle trecking permite a identificação de cardiopatia estrutural subclínica através da identificação de pontos intramiocárdicos brilhantes (speckles) e os acompanha durante o ciclo cardíaco (tracking)54 e demonstram achados precoces de remodelamento e disfunção ventricular esquerda à ecocardiografia. Pacientes com LES apresentam índice de massa do ventrículo esquerdo e redução de todos os componentes de strain55,56. O uso da ecocardiografia em três dimensões é também promissor para análise de disfunção precoce e subclínica do ventrículo esquerdo.

A ultrassonografia com Doppler de carótidas permite avaliar a espessura da camada média-íntima e a presença de placas vasculares. Esses achados se correlacionam com risco aumentado para eventos cerebrovasculares, além de sugerirem presença de doença vascular sistêmica57. Estudos com pacientes com LES mostraram que há correlação entre achados de doença vascular carotídea com a presença de outros fatores de risco cardiovascular58.

A angiotomografia computadorizada com escore de cálcio de artérias coronárias pode identificar defeitos de perfusão e se correlacionar com isquemia miocárdica com rendimento semelhante ao de pacientes sem LES, mas com outros fatores de risco cardiovascular (Figura 4)59. A presença de autoanticorpos (anticardiolipina IgG e antiβ2-Glicoproteína IgG) se correlacionam com chances quatro vezes maiores de calcificação coronariana60.

A cintilografia miocárdica com tecnécio 99m-sestamibi, executada nas fases de repouso e de estresse, é sensível para detectar alterações da perfusão miocárdica, e Sella et al.61 demonstraram alterações em até 40-60,0% dos exames em pacientes com LES assintomáticos do

ponto de vista cardiovascular. Níveis baixos de HDL-c e presença de diabetes mellitus foram correlacionados com alterações na perfusão miocárdica nesses pacientes, o que sugere que os defeitos de perfusão possam representar um estágio precoce da aterosclerose subclínica61,62. A cintilografia com gálio-67 é útil na identificação de doença inflamatória miocárdica que, no caso dos pacientes com LES, pode ocorrer em 3-15,0% dos pacientes em algum período da evolução da doença62.

Figura 4Exame de angiotomografia de coronárias em mulher jovem com LES. Escore de cálcio inapropriadamente elevado para a faixa etária, acima do percentil 95, na ausência dos fatores de risco cardiovascular tradicionais. A seta indica a presença de calcificação na projeção das artérias coronárias.LES – lúpus eritematoso sistêmico

A tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-CT) utiliza um radiofármaco (em geral, fluordesoxiglicose) para quantificar a sua concentração nos tecidos63. A presença de pericardite ou miocardite pode induzir captação do radiotraçador, e a intensidade dessa captação possibilita definir com 100% de sensibilidade e especificidade o diagnóstico de miocardite aguda, em comparação com a biopsia endomiocárdica quando o exame se realiza dentro de duas semanas do início da doença64.

A ressonância nuclear magnética miocárdica oferece detalhes da estrutura do coração e é sensível para alterações que caracterizam a miocardite lúpica, principalmente na sequência T2 (edema do miocárdico) e o realce precoce e tardio pelo gadolíneo, com sensibilidade de 76,0% e especificidade de 95,5% para detecção de inflamação65. Além disso, permite avaliação do tamanho, da função e da massa do ventrículo



esquerdo, e pode correlacionar os achados de imagem com atividade e duração da doença, estado inflamatório e anticorpos antifosfolipídeos66.

Estudos recentes com métodos de imagem nuclear têm descrito diferentes padrões de acometimento cardíaco que, em geral, são mais prevalentes em pacientes com outros fatores de risco para doença coronariana, e usualmente correlacionadas com doença coronariana microvascular67. Pelo fato de usar radioatividade de meia-vida muito curta, a exposição à radiação é baixa e aceitável em face à qualidade do exame. Outros métodos, como a tomografia de coerência óptica, a ressonância magnética invasiva e a angioscopia coronariana são promissores para o estudo da morfologia e microestrutura das placas coronarianas, mas ainda não foram estudados nesse grupo de pacientes66,68.

A angiocoronariografia é o exame mais disponível para estudo da anatomia coronariana com possibilidade de intervenção69. Em razão da alta prevalência de doença aterosclerótica obstrutiva, muitos pacientes jovens são encaminhados para angiografia coronariana, que é um procedimento que envolve riscos e tem aplicação limitada em pacientes com função renal alterada.

Comentários

Apesar de não ser parte dos critérios diagnósticos, o acometimento cardíaco no LES pode ocorrer isoladamente em qualquer fase de evolução da doença, como dano isolado ou concomitante a outras manifestações (principalmente a nefropatia), o que potencializa o risco de mortalidade cardiovascular. A abordagem racional das cardiopatias no contexto de uma doença sistêmica pode permitir um cuidado mais efetivo a esses pacientes com risco aumentado de doença cardiovascular.

Urowitz et al.70 descreveram um padrão bimodal de mortalidade no LES que é reconhecido até a atualidade, em que há um pico no primeiro ano devido à intensa atividade de doença (principalmente renal), e outro tardiamente (após oito anos)71 em que estudos mais recentes demonstram a participação da doença coronariana como fator etiológico predominante10-12. Pacientes com LES têm incidência de DAC até sete vezes maior, mesmo quando ajustado pelos fatores de risco cardiovascular10,11,14. Por esse motivo, reafirma-se a necessidade de investigação de DAC mesmo em paciente jovem com dor precordial sem fatores de risco tradicionais. O cardiologista precisa estar atento para as manifestações subclínicas e decidir pela estratificação desses pacientes.

A identificação e o combate aos fatores de risco cardiovascular são preocupação constante dos cardiologistas. O LES tem prevalência relevante em meio brasileiro, e a suspeição clínica precoce do acometimento cardiovascular nesta síndrome clínica é de extrema importância. A abordagem apropriada e a solicitação racional de exames complementares podem reduzir a morbimortalidade e contribuir para a qualidade de vida desses pacientes. Mais estudos são necessários para delinear a população brasileira com LES e seu perfil cardiovascular.

Potencial Conflito de InteressesDeclaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de FinanciamentoO presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação AcadêmicaO presente estudo está vinculado ao serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário Antônio Pedro e ao Programa de Pós-graduação em Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal Fluminense.

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