livro pg 725 a 754

725-- CAPíTULO—23Procedimentos Diagnósticos Adicionaisc o L A B o R A ç Õ E S D E: Blenda Hoopingamer, MS, RT (R)C o L A B o R A D o R E S NAS E D I ç Õ E S A N T E R I o R E S: Marianne Tortorici, Ed D, RT (R), Patrick Apfel, M Ed, RT (R)CONTEÚDO

ArtrografiaIntrodução, 726Artrografia do joelho, 726. Objetivo, indicações, equipamento e procedimentos, 727 . Rotinas de posicionamento, 728Artrografia do ombro. Objetivo, equipamento e procedimentos, 730. Rotinas de posicionamento, 730

HisterossalpingografiaIntrodução, 737Anatomia dos órgãos reprodutivos da mulher, 737Definição, objetivo, indicações, contra-indicações, equipamento e procedimentos, 732Rotinas de posicionamento, 733

MielografiaDefinição, objetivo, indicações e contra-indicações, 734 Equipamento e procedimentos, 735Rotinas de posicionamento, 736. Região cervical, 737. Região torácica, 737. Região lombar, 738

SialografiaI Introdução, 739Anatomia das glândulas e duetos salivares, 739Definição, objetivo, indicações, contra-indicações, equipamento e procedimentos, 740Rotinas de posicionamento, 747

Ortorradiografia - Medição deOssos LongosOrtorradiografias:. Indicações - discrepâncias no comprimento de membros, 742 . Medição do membro inferior, 743. Medição do membro superior, 744

Oensitometria Óssea

Introdução, composição do osso, objetivo, indicações, contra-indicações, 745Principais métodos e técnicas de equipamentos, 746. Absortometria com energia dupla (DXA), 746. Tomografia computadorizada quantitativa (TCQ), 747 . Ultra-sonografia quantitativa (USQ), 747Seleção do sítio e do método, 748

Tomografia ConvencionalDefinição, objetivo e terminologia, 749Trajetória linear e multidireciOlial do tubo, 750Fatores de fulcro, 757Borramento:. Fatores influenciadores e controladores, 752. Espessura do corte, 753Variações da tomografia convencional:

. Autotomografia (técnica respiratória) e pantomografia(panorex), 754

726-- PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ADICIONAIS

ARTROGRAFIAIntroduçãoA artrografia é um exame com contraste de articulações sinoviais e estruturas de tecidos moles relacionadas. As articulações incluem as articulações do quadril, do joelho, do tornozelo, do ombro, do cotovelo, do punho e a ternporomandibular (ATM).Alguns médicos preferem a artrografia como o método de escolha para o exame dessas articulações; outros preferem a obtenção de imagens por ressonância magnética (RM) no lugar da artrografia ou além dela, especialmente para o joelho e o ombro.Na artrografia, a técnica de exame é semelhante para todas as articulações, com variações ocorrendo principalmente devido a diferenças anatômicas. Estudos por artrografia das ATM são realizados ocasionalmente, e exemplos são mostrados nas Figs. 23.1 e 23.2, onde o contraste Egisto no espaço da articulação temporomandibular nas posições laterais com a boca aberta e fechada. O côndilo mandibular pode ser visto delenhado pelo contraste dentro da cápsula articular da articulação temporomandibular (setas pequenas).As artrografias do ombro e do joelho são os mais comuns dos procedimentos de artrografia realizados atualmente, e são descritas e ilustradas neste capítulo.Artrografia do JoelhoANATOMIAAs estruturas anatômicas demonstradas durante a artrografia do joelho são apresentadas no Capo 6.OBJETIVOA artrografia do joelho é realizada para demonstrar e avaliar a articulacão do joelho e as estruturas de tecidos moles associadas quanto a processos patológicos. As estruturas de maior interesse incluem a cápsula articular; os meniscos; e os ligamentos colaterais, cruzados e outros ligamentos de menor importância. Essas estruturas são visualizadas através da introdução de um contraste dentro da cápsula articular, e a documentação é feita com fluoroscopia e/ou radiografia convencional ou fluoroscopia digital.INDICAÇÕES ClÍNICASA artrografia do joelho está indicada quando há suspeita de lesões da cápsula articular, meniscos ou ligamentos. O joelho é uma articulacão sujeita a estresse considerável, especialmente durante atividades esportivas. Assirn, muitos dos processos patológicos vistos no joelho são devidos a trauma.Um exemplo de um processo patológico não-traumático que é indicação para artrografia é o cisto de Baker, que se comunica com a cápsula articular na região poplítea.CONTRA-INDICAÇÕESEm geral, a artrografia de qualquer articulação está contra-indicada quando se sabe que o paciente é alérgico a um contraste à base de iodo ou a anestésicos locais.PREPARO DO PACIENTEQualquer procedimento artrográfico deve ser completamente explicado antes do início do exame, para evitar ansiedade desnecessária por parte do paciente. O paciente deve ser alertado quanto a quaisquer complicações e deve assinar um formulário de consentimento informado.EQUIPAMENTO PRINCIPALO equipamento principal para artrografia do joelho varia com o método de obtenção de imagens. A aquisição de imagens é obtida durante a fluoroscopia e pode ser através de radiografias convencionais ou de imagens digitais. A sala de radiografia deve ser equipada de forma que possam ser realizadas radiografias corn feixe horizontal.


EQUIPAMENTO ACESSÓRIOO equipamento acessório para o exame do joelho varia de acordo com o método de obtenção de imagens, exceto para aqueles itens necessários para a injeção de contraste e o preparo do local de injeção. Esses itens são basicamente os mesmos para qualquer bandeja de artrografia (Fig. 23.5).Bandeja de Artrografia: Geralmente uma bandeja descartável é usada para o procedimento, que é asséptico. Essa bandeja deve conter compressas para preparo, compressas de gaze, um campo fenestrado, uma seringa de 50 ml e duas seringas de 10 ml, um conector flexível, várias agulhas hipodérmicas (geralmente de calibres 18, 20, 21 e 25) e uma ampola de 5 ml de anestésico ocal, tal como xilocaína. Além disso, luvas estéreis e solução anti-séptica(tal como betadina), uma gilete e o contraste são necessários. Para artrografia do joelho, uma bandagem de 5,0 a 7,5 cm (2 a 3 polegadas) de largura também é necessária.O local de injeção é preparado depilando-se a área com uma gilete e lavando-se o local com as compressas de preparo e com a bacia contendo a solução anti-séptica. A área é seca com as compressas de gaze e coberta com o campo fenestrado (um campo com uma abertura central). O contraste positivo é aspirado para injeção posteriormente (aproximadamente 5 ml) com uma seringa de 10 ml e uma agulha calibre 18. O médico injeta a pele, os tecidos subjacentes e a cápsula articular com o anestésico local usando uma seringa de 10 ml com uma agulha de calibre 21 ou 25.COLOCAÇÃO DA AGULHA E PROCESSO DE INJEÇÃOUma abordagem retropatelar, lateral ou medial pode ser usada durante a colocação da agulha. O local efetivo da injeção é o de preferência do médico.Com o local preparado, coberto e anestesiado, o médico introduz a agulha de calibre 20, montada em uma seringa de 10 ml, através da pele e dos tecidos subjacentes, no espaço articular. Líquido articular é aspirado. Se a sua aparência for normal (ou seja, claro e de coloração amarela), ele pode ser desprezado. Se ele parecer anormal (leitoso), deve ser enviado ao laboratório para avaliação.Após a aspiração de todo o líquido, o contraste positivo (retirado anteriormente) é injetado na articulação através da agulha de calibre 20, que foi mantida no local para a injeção. Se o exame for de duplo contraste, a seringa de 50 ml é usada para injetar o contraste negativo.Uma vez que o contraste tenha sido injetado, a agulha é removida e a bandagem enrolada em torno do fêmur distal para obliterar a área da bolsa suprapatelar.MEIOS DE CONTRASTEA artografia do joelho pode ser realizada com o uso de um meio radiotransparente (negativo), um meio radiopaco (positivo) ou uma combinacão de ambos os meios (contraste duplo). O estudo com contraste duplo parece ser o método de escolha. Para esse estudo, uma quantidade muito pequena (aproximadamente 5 ml) de um meio positivo de densidade relativamente baixa é utilizada, juntamente com 80 a 100 ml de um meio negativo, tal como dióxido de carbono, oxigênio ou ar ambiente.Com os meios injetados, o joelho é delicadamente flexionado, o que produz uma cobertura fina e homogênea das estruturas de tecidos moles com o meio positivo.Radiografia com Fluoroscopia ou RX Convencional Tanto a radiografia com fluoroscopia quanto o RX convencional são utilizados para a documentação. O equipamento de documentação acessório é mínimo e basicamente o mesmo. Os suportes para filmes incluem chassis de 20,3 x 25,4 cm (8 x 10 polegadas) ou, para fluoroscopia, chassis de 22,8 x 22,8 cm (9 x 9 polegadas). Um dispositivo para contenção do paciente montado na mesa e arranjado como uma tipóia ao redor da área do joelho deve estar disponível (Fig. 23.6). A tipóia é utilizada para fornecer estresse lateral ou medial para "abrir" a área apropriada da articulação para melhor visualização do menisco durante a fluoroscopia. A radiografia convencional (de feixe vertical) é o método de documentacão menos utilizado. A fluoroscopia é um método de documentação mais comum, e exige que o tubo fluoroscópico tenha um ponto focal pequeno (fracionário) para fornecer os detalhes necessários para a visualizacão adequada dos meniscos.Radiografia com Feixe Horizontal A radiografia com feixe horizontal é outra forma comum de documentação, conforme descrito e ilustrado na p. 729. Esse procedimento exige um chassi de 17,8 x 43,2 cm (7 x 17 polegadas), um diafragma de chumbo, uma pequena mesa ou suporte para apoiar o joelho, um travesseiro firme e um saco de areia de 2,5 kg (Figs. 23.7 e 23.12).


ROTINAS DE POSICIONAMENTORotinas RadiográficasO posicionamento e o procedimento de rotina para artrografia do joelho variam com o método de exame, quais sejam, fluoroscopia, radiografia convencional ou uma combinação de ambos.Fluoroscopia com Spot Filme ou Fluoroscopia DigitalDurante a fluoroscopia, o radiologista geralmente obtém uma série de incidências estreitamente colimadas de cada menisco, rodando a perna aproximadamente 20° entre cada exposição. O resultado é um spot filme com nove exposições de cada menisco, que demonstra o menisco em perfil através de todo o seu diâmetro (Fig. 23.9).Se a fluoroscopia com obtenção de imagens digitais for utilizada, as imagens são armazenadas no disco rígido de um computador para visualização final e impressão em radiografia.Critérios RadiográficosCada menisco deve ser claramente visualizado em vários perfis em cada uma das nove áreas expostas do filme. Exposições adicionais podem ser necessárias para demonstrar processos patológicos.menisco que está sendo visualizado deve estar no centro do campo colimado.A exposição correta e a penetração adequada devem ser evidentes para visualizar o menisco e o contraste.menisco sob exame deve ser marcado apropriadamente como M (medial) ou L (lateral) com pequenos marcadores de chumbo (me_ores do que os marcadores direito e esquerdo habituais, para diminuir a chance de obscurecer a anatomia). marcador de ID do paciente deve ser claro, e o marcador D ou E deve ser visualizado sem superposição da anatomia.Radiografias ConvencionaisAlém dos spot filmes ou da obtenção de imagens por fluoroscopia digital, radiografias AP e laterais de rotina de todo o joelho, utilizando o tubo radiográfico, são geralmente incluídas (Figs. 23.10 e 23.11). Essas imagens são obtidas após remoção da bandagem do fêmur dista!.Critérios RadiográficosAs (imagens AP e laterais devem demonstrar toda a cápsula articular como delineada pela combinação de meios de contraste negativo e positivo.Os critérios de posicionamento devem ser semelhantes aos de joelho convencional AP e lateral, como descrito no Capo 6.marcador de ID do paciente deve ser claro, e o marcador D ou E deve ser visualizado sem anatomia sobreposta.


Incidência com Feixe HorizontalA radiografia com feixe horizontal é um outro método comum de obtenção de imagens para artrografia do joelho, e exige alguns critérios especiais

(Fig. 23.12),incluindo os seguintes:Seis incidências de cada menisco Mesa ou suporte baixo e pequeno para uso durante radiografia do menisco lateral; um travesseiro firmeSaco de areia de 2,5 kgEsses dois últimos itens são usados para abrir a área apropriada do espaço articular para visualizar os meniscos lateral e media!.Cada menisco é radiografado em um filme, com a perna do paciente rodada 30° entre cada exposição. A radiografia resultante demonstra seis incidências de cada menisco, em perfil, através de todo o seu diâmetro (Fig. 23.13).

Critérios RadiográficosCada menisco deve ser demonstrado em um perfil diferente em seis exposições.Os campos colimados não devem se sobrepor.A articulação/menisco deve estar centrada no campo colimado.A exposição correta e a penetração adequada devem existir para visualizar o menisco e os meios de contraste.O marcador de 10 do paciente deve estar claro, e os marcadores O ouE devem ser visualizados sem anatomia sobreposta.


Artrografia do OmbroOBJETIVOA artrografia do ombro utiliza uma injeção de contraste simples ou duplo para demonstrar a cápsula articular, o manguito rotador (formado pela junção dos tend5es de quatro músculos principais do ombro), o tendão longo do músculo bíceps e a cartilagem articular.

EQUIPAMENTO E PROCEDIMENTOSUma 5a!a radiográfica/fluoroscópica é necessária para o procedimento, semelhante ao de uma artrografia de joelho. A injeção de contraste é monitorada sob controle fluoroscópico, e a documentação é feita com o RX convencional. O equipamento e os suprimentos necessários incluem uma bandeja de artrografia descartável padrão e uma agulha espinhal de 6,3 a 8,9 centímetros (2 1/2 a 3 1/2 polegadas).

COLOCAÇÃO DA AGULHA E PROCESSO DE INJEÇÃOO local da injeção, diretamente sobre a articulação, é preparado como em qualquer procedimento artrográfico (Fig. 23.14). Uma vez que a área tenha sido anestesiada, o médico usa a fluoroscopia para guiar a agulha para dentro do espaço articular. Pelo fato de a articulação ser bastante profunda, umaagulha espinhal tem que ser utilizada. Uma pequena quantidade de contraste é injetada para determinar se a bolsa foi penetrada. Uma vez que o contraste tenha sido totalmente instilado, a documentação tem início.

MEIOS DE CONTRASTEA artrografia do ombro pode ser realizada com contraste único e positivo ou com uma combinação de meios de contraste positivo e negativo (duplo). Para um exame com contraste único, 10 a 12 ml de um meio positivo, tal como Renographin M-60, são usados. Para um estudo de contraste duplo, 3 a 4 ml do meio positivo e 10 a 12 ml de um meio negativo (por exemplo, ar da sala) são usados.Alguns médicos acreditam que um estudo de duplo contraste demonstra melhor áreas específicas, tais como a porção inferior do manguito rotador, quando as incidências são feitas com o paciente de pé.

POSICIONAMENTO DE ROTINA E SEQÜÊNCIA DE DOCUMENTAÇÃOA radiografia de rotina varia, e a documentação pode ser feita com o paciente de pé ou em decúbito dorsal. Uma seqüência sugerida pode incluir incidências AP piloto, com rotação interna e externa como padrão, e uma incidência de fossa glenóide, transaxilar ou do sulco bicipital (por rotina departamental ou conforme indicado).Uma vez que o contraste tenha sido injetado, as incidências são repetidas (Fig. 23.15). Se as radiografias parecerem normais, o paciente é orientado a exercitar o ombro e as radiografias são repetidas uma segunda vez. Angulações no sentido caudal de 15° a 23° podem ser usadas nas incidências AP porrotinas de departamento específicas.


IntroduçãoA histerossalpingografia (HSG) mostra primariamente o útero e as tubas

uterinas (de Falópio) do sistema reprodutivo feminino. Os órgãos pélvicos femininos e sua relação com a cavidade peritoneal abdominal são descritos no Capo 17. A anatomia mais detalhada do útero e das tubas uterinas, que é demonstrada pela histerossalpingografia e deve ser compreendida por técnicos, é descrita na discussão que se segue.

AnatomiaAs considerações anatômicas para a histerossalpingografia incluem os órgãos principais do sistema reprodutivo feminino, incluindo a vagina, o útero, as tubas uterinas e os ovários. Ênfase é colocada no útero e nas tubas uterinas. Considerações anatômicas adicionais incluem as subdivisões, as camadas e as estruturas de suporte dos órgãos femininos. Os órgãos reprodutivos femininos estão localizados dentro da pelve verdadeira. A diferenciação entre a pelve verdadeira e a falsa é definida por um plano através do anel pélvico ou da entrada da pelve, como descrito no Capo 7, p. 251.Útero: O útero é o órgão central da pelve feminina. Ele é um órgão muscular em forma de pêra e oco, limitado posteriormente pelo cólon retos sigmóide e anteriormente pela bexiga (Fig. 23.16). O tamanho e a forma do útero variam, dependendo da idade e da história reprodutiva da paciente. O útero encontra-se posicionado mais comumente na linha média da pelve, em uma posição de ante flexão, suportado principalmente pelos vários ligamentos. A posição pode variar com a distensão da bexiga ou do retos sigmóide, com a idade e com a postura.O útero é subdividido em quatro divisões: (1) o fundo, (2) o corpo, (3) o istmo e (4) o colo (cérvice) (Fig. 23.17). O fundo é a porção superior arredondadado útero. O corpo é o componente central maior do tecido uterino. O segmento estreito e constrito, freqüentemente descrito como o segmento uterino inferior que se une ao colo no orifício interno, é o istmo. O colo é a porção cilíndrica distal que se projeta para dentro da vagina, terminando como o orifício externo.O útero é composto de camadas interna, média e externa. O revestimentointerno é o endométrio, que reveste a cavidade uterina e sofre alterações cíclicas associadas ao ciclo menstrual da mulher. A camada média, o miométrio, consiste em músculo liso e constitui a maior parte do tecido uterino. A superfície externa do útero é a serosa, revestida com peritônio e formando uma cápsula ao redor do útero.Tubas uterinas: As tubas uterinas (de Falópio) se comunicam com a cavidade uterina de um aspecto súpero- Iateral entre o corpo e o fundo. Essa região do útero é chamada de corno. As tubas uterinas têm aproximadamente 10 a 12 cm de comprimento e 1 a 4 mm de diâmetro. Elas são subdivididas em quatro segmentos. A porção proximal da tuba é o segmento intersticial, que se comunica com a cavidade uterina. O istmo é a porção contraída da tuba, onde ela se alarga para o interior do segmento central denominado ampola, que se arqueia por sobre os ovários, bilaterais. A extremidade mais distal, o infundíbulo, contém extensões semelhantes a dedos chamadas de fímbrias, uma das quais é fixada a cada ovário. O óvulo passa através dessas fímbrias ovarianas para o interior da tuba uterina, onde é fertilizado. Ele passa então para o útero, para implantação e desenvolvimento.A porção infundibular distal das tubas uterinas contendo as fímbrias se abre para dentro da cavidade peritoneal.OvárioÚteroAbre-se para o interior da cavidade peritoneal

Definição e ObjetivoA histerossalpingografia (HSG) é a demonstração radiográfica do trato reprodutivo feminino com um contraste. O procedimento radiográfico mostra melhor a cavidade uterina e a permeabilidade (grau de abertura) das tubas uterinas. A cavidade uterina é delineada pela injeção de um contraste através da cérvice. A forma e o contorno da cavidade uterina são avaliados para detectar qualquer processo patológico uterino. O agente de contraste preenche a cavidade uterina e a permeabilidade das tubas uterinas pode ser demonstrada à medida que o contraste flui através das tubas e para a cavidade peritoneal.


Indicações ClínicasAvaliação de infertilidade: Uma das indicações mais comuns para a HSG é a avaliação da infertilidade feminina. O procedimento é realizado para diagnosticar quaisquer defeitos funcionais ou estruturais. Um bloqueio de uma ou de ambas as tubas uterinas pode inibir a ocorrência de fertilização. Em alguns casos, a HSG pode ser uma ferramenta terapêutica. A injeção de contraste pode distender uma tuba uterina estreitada, tortuosa ou ocluída.Demonstração de patologia intra-uterina: Embora a ultra-sonografia seja geralmente a modalidade de escolha, a HSG também pode ser realizada quando os sintomas da paciente indicam a presença de processos patológicos intra-uterinos. Sangramento uterino anormal, dor pélvica e plenitude pélvica são sintomas típicos exibidos pelas pacientes. As lesões demonstradas podem incluir pólipos endometriais, fibróides uterinose sinéquias uterinas. A HSG também é utilizada para diagnosticar massas pélvicas, fístulas, abortamentos espontâneos habituais e defeitos congênitos.Uma terceira indicação é a avaliação da tuba uterina após ligação tubária ou cirurgia reconstrutiva.Contra-indicaçõesA histerossalpingografia é contra-indicada na gravidez. Para evitar a possibilidade de que a paciente possa estar grávida, o exame é realizado tipicamente de 7 a 10 dias após o início da menstruação.Outras contra-indicações incluem doença inflamatória pélvica (DIP) aguda e sangramento uterino ativo.Preparo da Pacienteo protocolo do departamento deve determinar as exigências para o preparo da paciente. Esses procedimentos podem incluir preparos intestinais apropriados para assegurar visualização adequada do trato reprodutivo sem obstrução por gás intestinal e/ou fezes. O preparo pode incluir um laxativo suave, supositórios e/ou um enema de lavagem antes do procedimento. Além disso, a paciente pode ser orientada a tomar. um analgésico suave antes do exame, para aliviar um pouco do desconforto associado com as cólicas.Para evitar o deslocamento do útero e das tubas uterinas, a paciente deve ser orientada a esvaziar a bexiga imediatamente antes do exame.O procedimento e possíveis complicações devem ser explicados para a paciente e deve ser obtido consentimento informado. Em algumas circunstâncias, o médico pode realizar também um exame pélvico manual antes do procedimento radiográfico.Equipamento Principalo equipamento principal para uma histerossalpingografia é uma sala fluoroscópica radiográfica (Fig. 23.18). Equipamento mais moderno pode incluir equipamento para fluoroscopia digital. Idealmente, a mesa deve ter a capacidade de inclinar a paciente para uma posição de Trendelenburg, se necessário. Se disponíveis, estribos ginecológicos devem ser fixados à mesa para auxiliar a paciente na posição de litotomia.Equipamentos Acessório e OpcionalUma bandeja de histerossalpingografia estéril e descartável é utilizada comorotina (Fig. 23.19). Os conteúdos gerais da bandeja incluem um espéculo vaginal, bacia e bolas de algodão, cuba para medicamentos, gaze estéril, campos estéreis, pinça para compressa, seringas de 10 ml, agulhas de calibres 16 e 18, tubo de extensão e geléia lubrificante. Além da bandeja de HSG, luvas estéreis, uma solução antiséptica, uma cânula ou cateter de balão e meios de contraste também são necessários. Um instrumento adicional que pode ser solicitado pelo médico é um tenáculo.ContrastesDuas categorias de meios de contraste radiopaco (positivo) iodado são utilizadas na HSG. É utilizado um contraste não-iônico em base oleosa ou hidrossolúvel, de acordo com a preferência do médico. O mais comumente preferido atualmente é o contraste hidrossolúvel. Ele é facilmente absorvido pela paciente, não deixa resíduo no trato reprodutivo e fornece visualização adequada. No entanto, ele causa dor quando injetado na cavidade uterina e pode persistir por várias horas após o procedimento. Por outro lado, o meio em base oleosa pode ser bem tolerado pela paciente e é extremamente opaco, permitindo visualizacão máxima das estruturas uterinas. Entretanto, tem uma taxa de absorção muito lenta, e pode permanecer nas cavidades corporais por um extenso período de tempo.O volume de contraste introduzido no trato reprodutivo recomendado pelo fabricante é variável, dependendo da categoria do contraste escolhido. Na média, aproximadamente 5 ml são necessários para preencher a cavidade uterina e 5 ml adicionais para mostrar a permeabilidade das tubas uterinas.


Colocação da Cânula/Cateter e Processo de InjeçãoPara iniciar o procedimento, a paciente se deita em decúbito dorsal na mesa, na posição de litotomia. Se não estiverem disponíveis estribos ginecológicos, a paciente dobra os joelhos e coloca os pés no final da mesa. A paciente é coberta com toalhas estéreis, e com técnica estéril um espéculo vaginal é inserido na vagina. As paredes vaginais e o colo uterino são lavados com uma solução anti-séptica. Uma cânula ou um cateter de balão é então inserido no canal cervical. A dilatação com um cateter de balão ajuda a ocluir o colo uterino, evitando o extravasamento de contraste da cavidade uterina durante a fase de injeção. Um tenáculo pode ser necessário para auxiliar na inserção e fixação da cânula ou cateter.Assim que for colocada a cânula ou o cateter no colo uterino, o médico pode remover o espéculo e colocar a paciente em uma discreta posição de Trendelenburg. Essa posição facilita o fluxo de contraste para a cavidade uterina. Uma seringa cheia de contraste é fixada à cânula ou ao cateter de balão. Usando a fluoroscopia, o médico injeta lentamente o contraste na cavidade uterina. Se as tubas uterinas estiverem pérvias (abertas), o contraste irá fluir das extremidades distais das tubas para o interior da cavidade peritoneal.

Rotinas de PosicionamentoROTINAS RADIOGRÁFICASo posicionamento de rotina para a histerossalpingografia varia de acordo com o método de exame. Fluoroscopia, radiografia convencional ou uma combinação de ambas podem ser utilizadas.

FLUOROSCOPIA SPOT FILME OU FLUOROSCOPIA DIGITALA obtenção de imagens do trato reprodutivo é mais comumente adquirida com o uso de fluoroscopia com spots filmes, ou, mais recentemente, por fluoroscopia digital. Tipicamente, uma imagem simples colimada é obtida com fluoroscopia. Durante a injeção do contraste, uma série de imagens colimadas pode ser obtida enquanto a cavidade uterina e as tubas uterinas estão sendo preenchidas (Fig. 23.21 ). Após a injeção do contraste, uma imagem adicional pode ser obtida para documentar o extravasamento do contraste para o peritônio (Fig. 23.22). A paciente mais comumente permanece na posição de decúbito dorsal durante a obtenção de imagens, mas imagens adicionais podem ser obtidas com a paciente em uma posição orE ou OPD para visualizar adequadamente a anatomia pertinente.

RADIOGRAFIA CONVENCIONALUma imagem piloto em AP pode ser obtida em um filme de 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas). O raio central e o filme são centrados em um ponto 5 cm (2 polegadas) superior à sínfise pubiana. Se a fluoroscopia não estiver disponível, a injeção fracionária do contraste é implementada com uma radiografia realizada após cada fração, para documentar o enchimento da cavidade uterina, as tubas uterinas e o contraste no interior do peritônio. Imagens adicionais conforme determinado pelo radiologista podem incluir posições orE ou oro.

CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOSO anel pélvico conforme visto em uma incidência AP deve estar centrado dentro do campo de colimação.A cânula ou o cateter de balão devem ser demonstrados dentro da cérvice.A cavidade uterina e as tubas opacificadas são demonstradas centradas no filme.O contraste é visto dentro do peritônio se uma ou ambas as tubas estiverem pérvias.Densidade apropriada e contraste de pequena escala demonstram a anatomia e o meio de contraste.A marca de ID da paciente deve ser clara, e o marcador de D ou E deve ser visualizado sem anatomia sobreposta.

734-- PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ADICIONAISMIELOGRAFIAObservação: O procedimento de mielografia foi amplamente substituído por procedimentos não-invasivos de RM ou TC, mas os técnicos ainda devem

se manter proficientes em sua realização quando solicitados.

AnatomiaA anatomia óssea relacionada a mielografia dos níveis cervical, torácico e lombar da coluna é apresentada nos Caps. 8 e 9. Anatomia adicional da medula espinhal e do encéfalo relacionada é demonstrada no Capo 22.

Definição e ObjetivoMielografia é um estudo radiográfico da medula espinhal e de suas ramificações de raízes nervosas com contraste.A medula espinhal e raízes nervosas são delineadas pela injeção de um contraste no espaço subaracnóide do canal espinhal. A forma e o contorno do contraste são avaliados para detectar possíveis processos patológicos. Pelo fato de a maioria das condições demonstradas por esse procedimento ocorrer nas áreas lombar e cervical, a mielografia dessas áreas da coluna é a mais comum.

Indicações ClínicasA mielografia é realizada quando os sintomas do paciente indicam a presença de uma lesão que pode estar presente dentro do canal ou estar fazendo protrusão para dentro do canal. Se o processo patológico comprime a medula espinhal, os sintomas do paciente podem incluir dor e dormência, freqüentemente nos membros superiores ou inferiores. As lesões mais comuns demonstradas incluem núcleo pulposo herniado (NPH), tumores benignos ou malignos, cistos e (no caso de trauma) possíveis fragmentos ósseos. Se houver lesão, a mielografia identifica a extensão, o tamanho e o nível do processo patológico. Outra característica importante da mielografia é a identificação de lesões múltiplas.Contra-indicaçõesA mielografia é contra-indicada como se segue:Sangue no líquido cefalorraquidiano (LCR): A presença de sangue no LCR indica provável irritação dentro do canal espinhal, que pode ser agravada pelo contraste.Aracnoidite (inflamação da membrana aracnóide): A mielografia está contra-indicada em caso de aracnoidite porque o contraste pode aumentar a gravidade da inflamação.Pressão intracraniana aumentada: Em casos de pressão intracraniana elevada, punção do espaço subaracnóide com inserção de agulha pode causar complicações graves para o paciente à medida que a pressão se iguala entre as áreas do encéfalo e da medula espinhal.Punção lombar recente (nas 2 semanas seguintes ao procedimento atual: A realização de mielografia em um paciente que tenha sido submetido recentemente a punção lombar pode resultar no extravasamento de contraste do espaço subaracnóide através do orifício deixado pela punção anterior.Preparo do PacientePacientes programados para mielografia podem estar apreensivos acerca do procedimento. Para reduzir a ansiedade e relaxar o paciente, um sedativo/relaxante muscular injetável é geralmente administrado 1 hora antes do exame. O tipo e a dose da pré-medicação usada são determinados pelo radiologista que esteja realizando o procedimento.Antes do exame, o procedimento e as possíveis complicações devem ser explicados ao paciente pelo médico, e um consentimento informado deve ser assinado pelo paciente.Equipamento Principalo equipamento principal para mielografia inclui uma sala radiográfica/ fluoroscópica com uma mesa inclinável de 90°/45° (ou 90°/90°), fixadores para os ombros e um descanso para os pés com contenções de tornozelo para mielografia (Fig. 23.23). Os fixadores para os ombros e as contenções para os tornozelos são usados para conter o paciente durante o procedimento, que pode exigir inclinação da mesa em Trendelenburg (cabeça em um nível abaixo dos pés). A utilização de fixadores para os ombros e de contenções para os tornozelos em conjunto, em vez de separadamente, é aconselhável. O apoio para os pés é utilizado para apoiar o paciente quando a mesa é movida para a posição vertical.

735--PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ADICIONA,SEquipamentos Acessório e Opcionalo equipamento acessório para mielografia inclui chassis com grade com pega dores para radiografia com feixe horizontal, uma bandeja de mielografia, luvas estéreis, uma solução anti-séptica, solicitações laboratoriais apropriadas e um travesseiro ou esponja grande para posicionamento. O número e ostamanhos dos chassis com grade utilizados dependem do nível do canal espinhal

que esteja sendo examinado.A bandeja de mielografia é geralmente uma unidade comercial préembalada, esterilizada e descartável (Fig. 23.24). Uma bandeja típica deve conter o seguinte: uma gilete, uma bacia e compressas para preparo; campos estéreis; gaze estéril; seringas de 5 ml e 20 ml; agulhas de calibres 25 e 22; agulha espinhal de calibre 18; um frasco-ampola de anestésico local de dose única; e três tubos para teste.

Colocação da Agulha e Processo de InjeçãoA introdução de contraste para mielografia é executada através de uma punção do espaço subaracnóide. Há geralmente duas localizações para o sítio de punção: a área lombar (L3-L4) e a área cervical (C 1-0). Das duas localizações, a área lombar é a mais segura, a mais fácil para o paciente e a mais comumente utilizada para o procedimento. A punção cervical é indicada se a área lombar for contra-indica da, ou se a condição patológica indicar um bloqueio completo do canal vertebral acima da área lombar, obstruindo o fluxo do contraste para a região espinhal superior.Após a seleção do sítio de punção, o radiologista pode realizar a fluoroscopia do paciente para facilitar a colocação da agulha.Há geralmente duas posições do corpo para uma punção lombar. O pacientepode estar em decúbito ventral, com um travesseiro firme ou um bloco de posicionamento grande colocado sob o abdome para fletir a coluna (Fig. 23.25), ou pode ficar em decúbito lateral esquerdo com a coluna fletida. A flexão da coluna abre o espaço interespinhoso, o que facilita a introdução da agulha espinhal.Para uma punção cervical, o paciente pode ser colocado sentado em uma posição ereta (Fig. 23.26) ou em decúbito ventral, com a cabeça fletida para abrir o espaço interespinhoso.Em ambos os tipos de punção, o sítio de injeção é preparado para esse procedimento estéril através da raspagem de qualquer cabelo presente com a gilete e pela limpeza da pele com o uso da cuba, das compressas e de uma solução anti-séptica. A área é então seca com almofadas de gaze e coberta com um campo fenestrado. O anestésico local é administrado com a seringa de 5 ml, com a agulha de calibre 22 ou 25. Com a área anestesiada, a agulha espinhal é introduzida através da pele e dos tecidos subjacentes no espaço subaracnóide.A localização da agulha no espaço subaracnóide é verificada por um fluxo retrógrado de líquido cefalorraquidiano (LCR) sem obstruções, o qualgeralmente se permite que flua através da agulha. Permitir o livre fluxo de LCR em vez de coletá-Io com uma seringa reduz o risco de traumatismo à medula espinhal na extremidade distal da agulha dentro do canal. Uma amostra de LCR é coletada nesse momento e enviada ao laboratório para análise. A quantidade de LCR coletada é ditada pela quantidade necessária para os exames laboratoriais solicitados. Quando o LCR é coletado, a agulha espinhal é mantida no local para a injeção do contraste.O contraste é injetado através da agulha espinhal dentro do espaço subaracnóide, utilizando-se a seringa de 20 ml. Uma vez que a injeção tenha sido completada, a agulha é removida. Um Band-Aid é aplicado no sítio da punção, e são obtidas as imagens.


Meios de Contrasteo melhor tipo de contraste para mielografia é aquele que seja miscível (que se misture bem) com o líquido cefalorraquidiano, que seja facilmente absorvido, não-tóxico e inerte (não-reativo) e que tenha boa radiopacidade. Nenhum tipo de contraste preenche todos esses critérios. No passado, ar ou gás (radiotransparentes) e meios iodados em base oleosa (radiopacos)foram utilizados para mielografia. Atualmente, no entanto, meios primariamente nêio-iônicos hidrossolúveis em base iodada são utilizados, devido à sua osmolalidade relativamente baixa (ver Capo 17).Meios de contraste hidrossolúveis fornecem excelente visualização radiográfica das raízes nervosas; são facilmente absorvidos no sistema vascular; e são

excretados pelos rins. A absorção começa cerca de 30 minutos após a injeção, com boa radiopacidade até cerca de 1 hora após a injeção. Após 4 a 5 horas, o contraste tem um efeito radiográfico com perda de nitidez, e é radiograficamente não-detectável após 24 horas.Dosagens: A dosagem dos contrastes mielográficos é recomendada pelo fabricante, e varia conforme a concentração do contraste utilizado e conforme a área da coluna que esteja sendo examinada. São utilizados, em média, aproximadamente 6 a 17 ml.Deve-se ter cuidado para evitar que o contraste entre na área da cabeça. Por exemplo, durante exame da área cervical com o paciente em decúbito ventral ou em posição de Trendelenburg, o queixo é hiperestendido paraevitar que o meio flua para o interior da região craniana do espaço subaracnóide.

Rotinas de PosicionamentoFLUOROSCOPIA/SPOT FILMES OU FLUOROSCOPIA DIGITAL Durante afluoroscopia, a mesa (e o paciente) são inclinados da posição ereta para a posição de Trendelenburg. Esse movimento facilita o fluxo de contraste para a área que está sendo examinada.Sob controle fluoroscópico, uma vez que o contraste tenha alcançado a área desejada, o radiologista pode obter imagens do paciente em várias posições, do decúbito ventral para o decúbito dorsal e em posições oblíquas anterior ou posterior (Figs. 23.27 e 23.28). As imagens podem ser obtidas utilizando-se tecnologia convencional ou digital, dependendo do equipamento disponível. Após a fluoroscopia, o técnico/ radiologista obtém radiografias convencionais que sejam apropriadas para a área que está sendo examinada, conforme solicitado pelo radiologista.


ROTINAS PARA MIELOGRAFIA CONVENCIONAL (APÓS FLUOROSCOPIA)Embora as rotinas de cada departamento de radiologia para mielografia possam variar significativamente, as posições/incidências descritas a seguir representam rotinas básicas sugeridas para os diferentes níveis da coluna vertebral. Posições/incidências adicionais que podem ser consideradas de rotina ou especiais também estão incluídas.Antes que seja iniciada a radiografia de rotina, o radiologista ajusta a inclinação da mesa conforme o necessário para concentrar o contraste para o nível da medula espinhal que está sendo radiografado.

REGIÃO CERVICALLateral com Feixe Horizontal (Fig. 23.29) O paciente encontra-se em decúbito ventral, com os braços estendidos ao longo do corpo e os ombros deprimidos. O queixo está estendido e repousando em uma pequena esponja de posicionamento ou pano dobrado para que fique confortável e para manter a extensão. O raio central é dirigido para o nível de (4-(5. O campo deve ser colimado para reduzir a radiação difusa. A respiração é

suspensa durante a exposição.

Lateral do Nadador com Feixe Horizontal (Fig. 23.30) O paciente encontra-se em decúbito ventral, com o queixo estendido. Para uma lateral direita, o braço direito é estendido ao longo do lado direito do corpo, com aquele ombro deprimido. O braço esquerdo é fletido (ou seja, estendido em posição superior à cabeça). O raio central é dirigido para o nível de O. O campo é colimado para reduzir a radiação difusa. A respiração é suspensa durante a exposição.Observação: Posições adicionais podem incluir oblíquas anteriores.REGIÃO TORÁClCAPosição em Decúbito Lateral Direito - Incidência AP ou PA com Feixe Horizontal (Fig. 23.31) O paciente é posicionado em uma lateral direita verdadeira, com o braço direito fletido, em posição superior à cabeça. O braço esquerdo encontra-se estendido e repousando ao longo do lado esquerdo docorpo. Para manter o alinhamento da coluna paralelo ao topo da mesa, opaciente pode descansar a cabeça sobre o braço. Se necessário, uma esponja de posicionamento pequena ou um pano dobrado pode ser colocado entre a cabeça e o braço para manter o alinhamento. O raio central é dirigido para o nível de Tl. A colimação do campo é para a área de interesse para reduzir a radiação difusa. A respiração é suspensa durante a exposição.

Posição de Decúbito Lateral Esquerdo - Projeção AP ou PA com Feixe Horizontal (Fig. 23.32) O paciente é posicionado em uma posição lateral esquerda verdadeira, com o braço esquerdo erguido e fletido acima da cabeça. O braço direito é estendido para baixo, repousando no lado direito do corpo, conforme mostrado. A coluna permanece paralela ao topo da mesa. O raio central é dirigido para Tl com colimação fechada para reduzir a radiação difusa. A respiração é suspensa durante a exposição.


Lateral Direita ou Esquerda - Feixe Vertical (Fig. 23.33) O paciente é posicionado em uma lateral verdadeira, com os joelhos fletidos. Ambos os braços encontram-se semifletidos. O alinhamento da coluna deve ser mantido paralelo ao topo da mesa. O paciente pode repousar a cabeça nas mãos, ou uma esponja de posicionamento pequena ou um pano dobrado pode ser colocado maus e o cabeça para manter o alinhamento da coluna. O raio central é dirigido para o nível de 17. O campo é colimado para reduzir radiação difusa. A respiração é suspensa durante a exposição.Posições adicionais podem incluir um decúbito dorsal (incidência AP) e uma lateral com feixe horizontal.Observação: Uma AP em decúbito dorsal e uma lateral com feixe horizontal geralmente não são recomendadas porque em decúbito dorsaio acúmulo do contraste ocorre na região torácica média, devido à curvatura torácica usual. Esse acúmulo, logicamente, é mais proeminente em alguns pacientes. Assim, para melhor demonstrar todo o canal espinhal da região torácica, incidências AP e PA devem ser obtidas tanto na posição de decúbito lateral direito quanto na posição de decúbito lateral esquerdo, além da posição lateral com feixe vertical, conforme descrito e ilustrado.

REGIÃO LOMBARLateral Semi-reta- Feixe Horizontal (Fig. 23.34) O paciente é posicionado em decúbito ventral, com os braços fletidos superiormente à cabeça. A mesa e o paciente encontram-se semi-eretos. O radiologista, sob controle fluoroscópico, ajusta a angulação da mesa para concentrar o contraste na área lombar.O raio central é dirigido para L3. A colimação da área de interesse é importante para reduzir a radiação difusa. A respiração é suspensa durante a exposição.Posições adicionais podem incluir oblíquas com feixe vertical ou horizontal e uma incidência AP em decúbito dorsal.

RadiografiasCRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS (PARA TODOS OS NíVEIS DA COLUNA VERTEBRAL)O nível apropriado da coluna vertebral, com a presença de contraste, deve ser demonstrado.Exposição correta e penetração adequada devem existir para demonstrar a anatomia e o contraste.Os marcadores de ID do paciente e os marcadores anatômicos (direito ou esquerdo) devem ser visualizados claramente sem anatomia sobreposta.A colimação deve ser evidente.

739-- PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ADICIONAISSIALOGRAFIAIntrodução e Resultados de Levantamentoso exame radiográfico das glândulas salivares e duetos associados por

procedimentos de sialografia convencional realçada com contraste foi amplamente substituído por exames de TC e RM onde essas modalidades estão disponíveis. Entretanto, os técnicos ainda devem ser capazes de realizar esse procedimento conforme descrito neste capítulo quando solicitado, como é evidenciado pelos levantamentos nacionais realizados no Canadá e nos Estados Unidos em 1999. Quase 55% das respostas nos Estados Unidos e 80% no Canadá indicaram que esse procedimento ainda é realizado em quantidade suficiente para ser incluído neste livro. (Veja Apêndice A, no final deste livro.)AnatomiaOs órgãos acessórios da digestão localizados dentro da cavidade oral ou adjacentes a ela incluem os dentes e as glândulas salivares. As glândulas salivares secretam a maior parte da saliva encontrada dentro da cavidade oral que ajuda a dissolver os alimentos e facilita a digestão, As glândulas estão localizadas adjacentes à cavidade oral e se comunicam com a boca através dos duetos. Cada glândula é composta de numerosos pequenos lóbulos que abrangem grandes lobos da glândula. A saliva é secretada no interior da cavidade oral pelo sistema duetalde cada glândula. Os pequenos lóbulos contêm pequenos dúetulos que se combinam para formar o dueto principal que se esvazia no interior da cavidade oral. A anatomia específica para a sialografia inclui as glândulas salivares e os duetos associados de cada um dos três pares principais de glândulas.Parótida: As glândulas parótidas estão posicionadas anterior e inferiormente à orelha. Elas são as maiores das glândulas salivares e consistem em um componente superficial e em um componente profundo, O componente superficial está localizado diretamente anterior e inferiormente à orelha. Ele se encontra adjacente ao ramo mandibular, com a superfície posterior da glândula se estendendo ao meato auditivo externo,O principal dueto que fornece saliva a partir da glândula parótida é o dueto parotídeo, que também é conhecido como dueto de Stensen. Esse dueto tem um comprimento aproximado de 5 a 7 em, e cursa anterior e medialmente para penetrar o coxim de gordura da bochecha. Ele se comunica então com a cavidade oral na abertura em frente ao segundo dente molar.Submandibular: A glândula submandibular ou submaxilar é a segunda maior glândula salivar. Sua localização primária é medial e inferior ao corpo da mandíbula. É composta também de um componente superficial e de um componente profundo, A porção superficial repousa anterior e inferiormente ao ângulo da mandíbula e se estende anteriormente ao longo do corpo da mandíbula.A porção profunda, pequena, se estende contornando o músculo milohióide (músculo da língua e do soalho da boca). Originando-se dessa porção profunda encontra-se o dueto submandibular ou submaxilar, mais comumente conhecido como dueto de Wharton. Ele tem cerca de 5 em de comprimento e cursa anterior e medialmente à mandíbula, Ele se abre no interior da cavidade oral através de uma protuberância pequena e carnosa nos lados da base do freio da língua. (O freio é a prega vertical central de membrana sob a língua.)Sublingual: A menor das glândulas salivares é a estreita e alongada glândula sublingual. Está localizada sob a membrana mucosa do soalho da boca imediatamente abaixo da prega sublingual. A glândula repousa medialmente ao corpo da mandíbula e se estende posteriormente da lateral do freio até a glândula submandibular. Exclusivos da glândula sublingual são os aproximadamente 12 pequenos duetos, os duetos de Rivinus, que ajudam a transportar a saliva para a cavidade oral. Esses pequenos duetos se originam ao longo da porção superior da glândula para se abrirem no soalho da boca na prega sublingual. Um ou dois desses duetos, os duetos de Bartholin, são de tamanho maior e podem se conectar com o dueto submandibular.Dueto Submandibular (dueto de Wharton)Dueto parotídeo (dueto de Stensen)Glândula submandibular (submaxilar)Paratid do Gt

740-- PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ADICIONAISDefinição e ObjetivoSialografia é o exame radiográfico dos duetos salivares e do tecidoparenquimatoso associado das glândulas salivares após a injeção de um contraste. O objetivo de uma sialografia é opacificar o dueto salivar de interesse e o tecido glandular associado para demonstrar processos patológicos potenciais. A administração de contraste preenche o dueto salivar e flui distalmente aos dúetulos intraglandulares para delinear a glândula salivar. Devido à estreita proximidade dos três pares de glândulas salivares, podem

ser obtidas imagens de apenas um dos duetos salivares e sua glândula de cada vez.Indicações ClínicasA sialografia é realizada quando os sintomas do paciente indicam um processopatológico do dueto ou glândula salivar em potencial. Edema e dor recorrente são sintomas típicos exibidos pelos pacientes. O processo patológico demonstrado pode incluir obstrução do sistema duetal por cálculos, estenoses ou tumores localizados no interior do dueto.Sialeetasia (dilatação de um dueto) pode ser avaliada, assim como a extensão de uma possível fístula. A sialografia é essencial em casos pré-operatórios de condições patológicas reconhecidas das glândulas salivares.Contra-indicaçõesA sialografia é contra-indicada na inflamação ou infecção grave da glândula ou dueto salivar. Além disso, como o procedimento envolve a administração de um contraste, estaria contra-indicado em qualquer paciente com história de alergia conhecida a contraste iodado.Preparo do Pacienteo paciente deve ser instruído a tirar quaisquer dentaduras ou outras próteses dentárias removíveis. Todos os itens radiopacos, tais como jóias, devem ser retirados da região da cabeça e pescoço. O procedimento e as possíveis complicações devem ser explicados ao paciente antes do exame, e um consentimento informado deve ser obtido.Equipamento Principalo equipamento principal para um procedimento de sialografia é uma sala radiográfica/fluoroscópica. Em certas circunstâncias, tomografia convencional ou computadorizada pode ser realizada em conjunto com esse procedimento. O acesso a uma sala radiográfica equipada para tomografia convencional ou a uma unidade de tomografia computadorizada pode ser necessário.Equipamento AcessórioA maioria dos suprimentos essenciais para esse procedimento pode ser encontrada em um departamento de radiografia típico. Algumas instalações podem ter uma bandeja de sialografia pré-embalada (Fig. 23.41). Os suprimentos necessários são uma seringa de 3 ml, mechas de algodão, gaze estéril, tubulação de extensão, fita adesiva e uma cânula. A seleção da cânula depende da preferência do médico. Uma cânula de ponta romba ou um sistema de borboleta modificado podem ser a escolha. O tamanho do calibre depende do tamanho do dueto. O número de duetos a serem localizados também influencia os suprimentos necessários. Suprimentos adicionais incluiriam luvas descartáveis estéreis, um anestésico tópico e os meios de contrastes preferidos.Em algumas circunstâncias, o médico pode solicitar uma fatia de limão ou uma caixa de suco de limão para o paciente produzir alguma saliva para a localização do orifício do dueto selecionado. Além disso, um foco de luz pode ser utilizado para melhor iluminação do orifício.Colocação da Cânula/Cateter e Processo de Injeçãoo procedimento tem início com a localização do orifício do dueto selecionado. Para obtê-Ia, o médico pode palpar a glândula salivar ou pedir ao paciente que chupe uma fatia de limão. Uma vez localizado, o dueto pode ser acessado com uma sonda lacrimal ou um dilatador rombo de dupla extremidade para canulização. Para assegurar que nenhum ar seja injetado no dueto, a cânula selecionada deve ser preenchida com o contraste antes de sua inserção no dueto. Uma agulha borboleta modificada ou um cateter de sialografia é então colocado no interior do dueto. ,Antes do procedimento de injeção, a cânula e qualquer tubulação devem ser imobilizadas. Essa imobilização é realizada pela colocação de apoios de gaze estéril entre o sítio canulado e a língua e/ou por instrução ao paciente para fechar a boca ao redor da tubulação. A tubulação de extensão e a seringa cheia de contraste podem então ser fixadas no ombro ou no tórax com fita adesiva. .Uma vez realizada a imobilização, o contraste pode então ser introduzido. Utilizando fluoroscopia, o médico injeta lentamente o contraste no dueto. Após as seqüências de documentação, o procedimento é concluído com o paciente excretando o contraste do dueto salivar. Da mesma forma que antes do exame, essa tarefa é realizada quando o paciente é instruído a chupar uma fatia de limão.Meios de ContrasteUm contraste radiopaco (positivo) iodado é utilizado em sialografia. As indicações do paciente para o procedimento sialográfico e a seleção da modalidade de obtenção de imagens influenciam o tipo de contraste a ser implementado. O médico decide se está indicado um contraste em base oleosa ou hidrossolúvel. Um contraste em base oleosa é a melhor indicação quando a obtenção de imagens será realizada através de tomografia. Ele é altamente opaco, tem uma taxa de excreção muito lenta e fornece ótima visualização dos duetos e do tecido parenquimatoso. Se há suspeita de cálculos da glândula ou dueto salivar, um meio em base oleosa não pode ser considerado porque ele é muito radiopaco e pode inibir a visualização de um cálculo. Na maior parte dos casos, um contraste hidrossolúvel é rotineiramente utilizado. Indicações para a seleção de contraste hidrossolúvel incluiriam a presença de cálculos e estenoses duetais. Além disso, se existe a possibilidade de extravasamento do contraste ou de retenção no dueto, um meio hidrossolúvel seria considerado.A quantidade de material de contraste injetada dentro de um único dueto salivar é recomendada pelo fabricante, e é variável, dependendo da anatomia de interesse. O médico administra o contraste para preencher adequadamente o dueto com cerca de 1 a 2 ml.Fig. 23.41 Bandeja de suprimentos para sialografia.

741-- PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ADICIONAISRotinas de PosicionamentoROTINAS RADIOGRÁFICASo posicionamento de rotina para um exame sialográfico varia conforme o método de obtenção de imagens. Fluoroscopia, radiografia convencional, tomografia computadorizada ou uma combinação de modalidades de obtenção de imagens podem ser utilizadas.

FLUOROSCOPIA/SPOT FILME OU FLUOROSCOPIA DIGITALO uso de spot filmes/fluoroscopia, ou a fluoroscopia digital, mais recente, é o método de obtenção de imagens mais comumente utilizado durante o processo de injeção. Uma série de imagens colimadas pode ser obtida à medida que o contraste preenche o dueto salivar de interesse. O paciente

mais comumente permanece na posição de decúbito dorsal durante a documentação, com rotação da cabeça em várias posições para que sejam visualizados adequadamente o dueto e a glândula salivar de interesse.

RADIOGRAFIA CONVENCIONALRadiografias preliminares podem ser obtidas antes do exame, para demonstrar quaisquer condições óbvias. Em casos de suspeita de cálculo, essasradiografias simples são necessárias para determinar se um cálculo aparente se encontra presente antes da seleção do material de contraste apropriado. Após a obtenção de imagens por fluoroscopia, radiografias podem ser obtidas. As radiografias de rotina variam conforme o departamento de obtenção de imagens e de acordo com a glândula salivar e o dueto a serem visualizados. A obtenção de imagens pode ser realizada com o paciente de pé, em decúbito dorsal ou em decúbito ventral, conforme o estabelecido pela rotina do departamento.A seqüência de obtenção de imagens para o estudo preliminar e pósprocedimento pode incluir incidências mandibulares AP ou PA, lateral, lateral modificada ou oblíqua lateral. A obtenção de imagens tardias pode ser solicitada para visualizar qualquer retenção de contraste no interior do dueto. A capacidade de esvaziamento funcional da glândula pode ser então avaliada.

CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOSO dueto salivar selecionado é opacificado, e o tecido glandular associadoé demonstrado centrado no filme.Técnica apropriada é utilizada, com contraste em escala curta, para demonstrar a anatomia e o contraste.O marcador de identificação do paciente deve ser claro, e o marcador D ou E deve ser visualizado sem anatomia sobreposta.

742-- PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ADICIONAISORTORRADIOGRAFIAMedição de Ossos LongosESCANOMETRIA POR TOMOGRAFIACOMPUTADORIZADA (Te)Uma forma de se determinar discrepâncias de comprimento entre membros é através da escanometria por TC (tomografia computadorizada), nas quais cursores de TC são colocados sobre as articulações respectivas dos membros superiores ou inferiores e são obtidas medições. Entretanto, esse procedimento exige o uso de equipamento especializado e mais dispendioso, e não é tão comumente realizado quanto as ortorradiografias, que utilizam radiografiaconvencional, conforme descrita neste capítulo. (Veja o Apêndice A, no final deste livro.)

ORTORRADIOGRAFIASO termo ortorradiografia é uma combinação do prefixo orto- e do termo radiografia. Orto- significa reto, ou em ângulo reto com. Logo, ortorradiografia significa literalmente radiografia reta ou em ângulo reto. Esse é um termo

bastante apropriado, porque esse procedimento é realizado utilizando-se um ângulo reto de raio central para radiografar os ossos longos sem magnificação para determinar medições dos ossos longos precisas e comparativas.Conforme descrito no Capo 1, na seção sobre princípios de formação de imagens, a radiografia de ossos longos resulta em magnificação e alongamento significativos devido aos raios X divergentes. Essa característica é mais pronunciada em imagens grandes, especialmente com alguma distância entre a parte do corpo e o filme, como ocorre quando o filme se encontra na bandeja de Bucky para um fêmur em AP incluindo o quadril ou o joelho (Fig. 23.45). À distância "A" é igual a magnificação ou o alongamento do fêmur distal que ocorre nessa incidência AP.Se o RC de "ângulo reto" nas Figs. 23.45 e 23.46 fosse centrado diretamente sobre as articulações, teoricamente não haveria alongamento nas radiografias desses ossos longos. O alongamento é, em essência, o que o procedimento de ortorradiografia do membro inferior ou superior faz, através da utilização de exposições múltiplas em um filme, com o raio central centrado diretamente sobre as articulações do membro. Uma régua longa com marcadores metálicos é colocada no topo da mesa diretamente ao lado 00 sob cada membro. O comprimento respectivo dos ossos de cada membro pode ser medido pela subtração do valor numérico visualizado na régua em uma extremidade do osso da leitura na outra extremidade (Fig. 23.47).

INDICAÇÕES CLíNICAS - DISCREPÂNCIAS NO COMPRIMENTO DE MEMBROSA ortorradiografia é realizada ocasionalmente em adultos para discrepâncias no comprimento das pernas que podem ser causa de dor nas costas ou de outros sintomas. Entretanto, esse procedimentoé mais comum para crianças, que algumas vezes desenvolvem diferenças no comprimento dos membros durante períodos de crescimento ósseo. Essa diferença é mais comum nos membros inferiores, mas também pode ocorrer nos membros superiores.A ortorradiografia é uma forma comum e precisa diagnosticar e monitorar discrepâncias entre comprimentos de membros. Se a condição for muito grave, ela pode ser corrigida por encurtamento de um dos membros ou por alongamento do outro. O encurtamento do membro pode ser feito através de uma operação denominada epifisiodese, uma fusão prematura da epífise que retarda o crescimento daquele membro. O alongamento do membro também pode ser feito cirurgicamente, cortando-se e alongando-se o membro mais curto e estabilizando-o até que ocorra novo crescimento ósseo.

743-- PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ADICIONAISMEMBRO INFERIOR – MEDIÇÃO DE OSSOS LONGOS (Unilateral em Filmes Separados ou Bilateral no Mesmo Filme)Esse exame para os membros inferiores é comumente realizado em cada membro separadamente, e as medições são comparadas quanto a discrepâncias de comprimento dos membros. Ele também pode ser feitobilateralmente através da colocação de uma régua sob cada membro (ou de uma régua a meio caminho entre eles) e da radiografia de ambos os membros simultaneamente em um filme maior colocado longitudinalmente. Esse método exige centralização do raio central a meio caminho entre os membros no nível das respectivas articulações.Medições mais precisas são possíveis, entretanto, se cada membro é radiografado separadamente, devido ao raio central localizado mais centralmente. A seleção de método deve ser determinada por protocolo departamental, mas algumas referências sugerem que, se a discrepância de comprimento dos membros inferiores é de mais de 2,5 cm, os membros devem ser radiografados separadamente*Fatores TécnicosTamanho do filme - 24 x 30 cm, 30 x 35 cmou 35 x 43 cm, dependendo da idade ou do tamanho do paciente e se será obtido unilateralmente em um filme ou bilateralmente no mesmo filme, colocado longitudinalmente70-80 kVp, grade de Bucky com o chassis na bandeja de Bucky de forma que possa ser movimentado entre as exposições sem movimento do paciente ou da réguaExige régua do tipo "Bell-Thompson" longa com marcas metálicas

Proteção Coloque cuidadosamente o escudo protetor para ovários ou para testículos de tamanho apropriado, de forma que nem os quadris nem a régua sejam obscurecidos.Posicionamento e Raio Central - Exposição Unilateral(Veja observação sobre exposição bilateral.)Posicione o paciente em decúbito dorsal, com a perna estendida e os pés para cima. Centralize o quadril e toda a perna a ser examinada no raio central, e assegure-se de que não haja rotação da pelve.Coloque a régua diretamente ao lado ou sob o membro. Assegure-se de que a régua esteja colocada em altura suficiente no sentido do comprimento, de forma que a exposição em ambas às extremidades inclua porções de leitura calibradas da régua.Imobilize o pé e/ou a perna se necessário para assegurar que não haja movimento da perna ou da régua entre as exposições. A régua pode ser fixada ao topo da mesa.Quadril em AP Centralize a cabeça e o pescoço (aproximadamente 2 cm (3/4 de polegada) acima do nível da sínfise pubiana ou no nível superior do trocanter maior) para raio central perpendicular.Centralize a porção superior do filme no raio central. (Assegure-se de que as três áreas de exposição do quadril, joelho e tornozelo não se sobreponham.)Faça um campo de colimação estreito para incluir as regiões da cabeça, do pescoço e do trocanter maior. Assegure-se de que a margem superior da cabeça do fêmur esteja incluída no filme para medição do comprimento total do fêmur.Joelho em AP Centralize a articulação do joelho (2 cm (3/4 de polegada) distal ao ápice da patela) para raio central perpendicular.Assegure campo de colimação estreito, centralizado à região média do filme. Reduza os fatores de exposição da técnica de quadril para a de joelho.Tornozelo em AP Centralize a articulação do tornozelo (a meio caminho entre os maléolos) para raio central perpendicular.Assegure campo de colimação estreito, centralizado no terço inferior do filme.Reduza os fatores de exposição para uma técnica de grade para tornozelo.*Godderidge C: Pediatric imaging, Philadelphia, 1 995, WB Saunders.

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PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ADICIONAISMEMBRO SUPERIOR – MEDIÇÃO DE OSSOS LONGOS: ORTORRADIOGRAFIAA discrepância de comprimento dos ossos longos dos membros superiores é menos comum do que a dos membros inferiores, mas o procedimento é semelhante, com três exposições feitas nas articulações do ombro, cotovelo e punho, respectivamente. Cada lado é radiografado separadamente. A régua é colocada sob cada membro, e é importante que nem o braço nem a régua sejam movimentados entre as exposições.

Fatores TécnicosTamanho do filme-24 x 30cm (10 x 12polegadas), sentido longitudinal, ou 30 x 35 cm (11 x 14 polegadas), dependendo da idade e do tamanho do pacienteFaixa de 60 a 70 kVp; grade com filme na bandeja de BuckyRégua colocada no sentido longitudinal sob a borda externa do braço e do ombroProteção Proteja a pelve, e também a região mamária em mulheres.Posicionamento e Raio CentralPosicione o paciente em decúbito dorsal, com o braço estendido e a mão em suplnação.Centralize o ombro, o cotovelo e o punho, respectivamente, para o Rc.

Ombro em AP rnCentralize a articulação do terço médio do ombro (_ 5 cm inferior e medialmente à borda supero-Iateral do ombro) para raio central perpendicular.Assegure-se de que a régua esteja colocada em altura suficiente para incluir a porção de leitura calibrada da régua no campo de exposição.Assegure campo de colimação estreito para incluir toda a cabeça do úmero, centralizada na porção superior do filme. (Assegure-se de que os campos do colimador não se sobreponham.)

Cotovelo em AP rnCentralize a articulação do terço médio do cotovelo para raio central perpendicular.Assegure campo de colimação estreito para a região da articulação do cotovelo, centralizada para a porção média do filme.Punho em AP rn . Centralize a região da articulação do terço médio do punho para raio central perpendicular.Assegure campo de colimação estreito para a articulação do punho,centralizada na porção inferior do filme.

745-- PROCEDIMENTOS DIAGNOSTicaS ADICIONAISDENSITOMETRIA ÓSSEAIntrodução

A densitometria óssea é uma especialidade que utiliza vários métodos na avaliação da densidade mineral óssea para o diagnóstico de osteoporose. Estima-se que 28 milhões de pessoas

nos Estados Unidos têm osteoporose ou apresentam risco de desenvolvimento da doença. Os custos médicos, econômicos e sociais associados com os problemas de saúde dos pacientes com osteoporose são alarmantes, atingindo 14 bilhões de dólares por ano. A importância da detecção e do diagnóstico precoces aumentou o interesse nas técnicas de densitometria óssea. Aplicações avançadas de densitometria óssea afetaram significativamente o diagnóstico e a administração desse processo patológico.HistóriaAntes do desenvolvimento de métodos de densitometria óssea específicos, radiografias padrões da coluna torácica e lombar eram avaliadas para detectar quaisquer alterações visíveis dentro da densidade óssea. Ela provou ser um método muito subjetivo. Uma perda de 30 a 50% de osso trabecular pode produzir as primeiras alterações visíveis em radiografias* Assim, a detecção de osteoporose radiograficamente é tipicamente postergada até tardiamente no curso da doença. O equipamento de densitometria óssea específico é o melhor método objetivo para medir a perda de massa óssea em estágios iniciais.Composição do OssoPara entender o princípio subjacente a densitometria óssea, o técnico precisa ter um entendimento básico da composição óssea e de como o processo osteoporótico ocorre. O osso é um tecido vivo, que consiste em duas categorias principais de osso. Cortical refere-se ao córtex ou porção externa. Assim, o osso cortical forma o invólucro externo denso de todos os ossos e é importante no suporte de peso.O segundo tipo mais importante de tecido ósseo é o osso esponjoso ou trabecular, que forma a porção interligada em forma de treliça ou esponjosa do osso que fornece força ao osso. Ele está constantemente se modificando através de um processo de natureza complexa de destruição e reconstrução das células do osso. Essas células são os osteoblastos e os osteoblastos. Os osteoblastos são responsáveis pela construção de osso novo ou pelo reparo ósseo. A desestruturação e a reabsorção de osso velho são atribuídas aos osteoblastos. O ritmo em que o processo é executado contribui para a densidade óssea.Se o ritmo de osso novo excede a desestruturação de osso velho, a densidade óssea é aumentada. A densidade óssea permanece constante se o processo ocorre no mesmo ritmo. Quando o ritmo de osso novo é excedido pela desestruturação de osso velho, ocorre, então, uma diminuição na densidade óssea. Esse método utiliza esse princípio na identificação precoce da densidade mineral óssea. A detecção precoce da osteoporose através da densitometria óssea pode levar à intervenção antes que ocorram fraturas esqueléticas associadas.ObjetivoA densitometria óssea é realizada para avaliar a densidade mineral óssea pela identificação dos indivíduos com osteoporose ou baixa massa óssea para avaliar o risco de futuras fraturas. Ela é realizada com vários métodos e técnicas que utilizam radiação ionizante e uma técnica relativamente nova que incorpora o uso de ultra-som. Mais freqüentemente, uma varredura radiográfica de um sítio selecionado é adquirida, e então é realizada uma análise computadorizada para obter uma densidade numérica do osso. A determinação da densidade óssea auxilia o médico na avaliação do estado do esqueleto, no diagnóstico de osteoporose e na monitoração do tratamento da osteoporose. Ela também pode ajudar na predição de fratura nos indivíduos que apresentam risco. História do paciente, valores laboratoriais associados, procedimentos de obtenção de imagens relacionados e fatores de risco associados são utilizados em conjunto com medições da densidade óssea.As medições da densidade óssea são obtidas em localizações específicas. A seleção do sítio específico pode incluir uma análise central! axial que inclua a coluna lombar ou o fêmur proximal. Os dedos, o punho, o antebraço, o calcanhar ou a porção inferior da perna são exemplos de análise de sítios periféricos. Varreduras de corpo inteiro podem fornecer informações adicionais.Indicações ClínicasA osteoporose é definida como uma doença esquelética sistêmica caracterizada por baixa massa óssea e comprometimento microarquitetônico do tecido ósseo. Essa deterioração leva a uma

fragilidade óssea aumentada e, conseqüentemente, a um risco aumentado de fraturas.t Afetando principalmente mulheres na pós-menopausa, ela é uma doença degenerativa que resulta em redução na densidade óssea por perda de cálcio e de colágeno. Ela se desenvolve gradualmente e pode ser de difícil detecção sem uma avaliação densitométrica.Indicações adicionais para densitometria óssea incluem a avaliação de pacientes com doenças metabólicas que notoriamente afetam o osso, a avaliação de mulheres em relação à possível iniciação de terapia de reposição hormonal e a avaliação e a monitoração do tratamento para osteoporose. Mulheres na pós-menopausa que tenham um ou mais fatores de risco para fratura osteoporótica também são uma indicação.Os possíveis fatores de risco incluem os seguintes:História familiar de osteoporose . Baixo peso corporalTabagismoConsumo de álcoolAtividade física inadequadaFraturas préviasBaixa ingestão de cálcioContra-indicaçõesA densitometria óssea é contra-indicada se procedimentos de controle da qualidade e padronizações não forem mantidos para assegurar resultados precisos. Outras limitações incluem uma massa óssea que é muito baixa ou uma parte do corpo que é muito espessa na área de interesse. Malformações anatômicas do sítio anatômico, tais como aquelas exibidas na coluna, também podem fornecer resultados menos precisos. Exemplos disso incluiriam cifose ou escoliose graves.Assim como ocorre em relação a qualquer exame radiográfico, a gestante não deve ser examinada, e os padrões estabelecidos para evitar a exposição inadvertida do feto devem ser mantidos. Além disso, o paciente deve ser agendado com intervalo de pelo menos uma semana da data de qualquer exame radiográfico anterior com contraste ou da administração de quaisquer isótopos para exame de medicina nuclear.Preparo do Pacienteo paciente é instruído a vestir roupas confortáveis, sem quaisquer objetos densos (por ex.: cinto, zíper) nas áreas abdominal e pélvica. O protocolo departamental pode exigir que o paciente se dispa e vista um roupão durante o procedimento, para assegurar uma aquisição livre de artefatos.

*Sturtridge W, lentle B, Hanley DA: The use of bane density measurement in lhe diagnosis and management of osteoporosis, Con Med Assoe) 155 (suppl): 924-929, 1996.TWHO Technical Report Series 843, World Health Organization (WHO) Study Group: AssesSment of froeture risk ond its imp/icotion to screening for post menopouso/ osteoporosis, Geneva, Switzerland, 1994.

746-- PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ADICIONAISPrincipais Métodos e Técnicas de EquipamentosDiferentes tipos de scanners estão disponíveis, empregando vários métodos e técnicas para determinar tanto a densidade mineral quanto o conteúdo do osso. De uma perspectiva histórica, as técnicas desenvolvidas inicialmente forneceram um fundamento para o qual técnicas avançadas mais recentes foram desenvolvidas. As técnicas capazes de medições da densidade óssea incluem as seguintes:Radioabsortometria (RA)Absortornetria fotônica com energia única (SPA)Absortometria fotônica com energia dupla (DPA)Absortometria por raios X com energia única (SXA)Absortometria por raios X com energia dupla (DXA)Tomografia computadorizada quantitativa (TCQ)Ultra-sonografia quantitativa (USQ)OS três últimos métodos relacionados acima encontram-se em uso mais comum e são descritos neste capítulo.ABSORTOMETRIA POR RAIOS X COM ENERGIA DUPLAA absortometria por raios X com energia dupla (OXA) é uma técnica comum empregada na prática atual. A base física da DXA incorpora o uso tanto de uma faixa alta quanto de uma faixa baixa de energia de raios X para a obtenção de diferenças de atenuação máximas no osso e nos tecidos moles. Essa ação pode ser executada através do uso de um sistema de desvio de energia ou de filtros. Os sistemas de desvio de energia são alternados entre quilovoltagens específicas alta e baixa. Filtros utilizados em conjunto com sistemas detectares discriminadores separam o feixe de raios X em energias alta e baixa efetivas.Os primeiros sistemas desse tipo utilizavam um feixe e um detector de raios X do tipo feixe-lápis único. Sistemas DXA mais novos agora incluem uma construção com feixe em leque com uma série de detectares, ou, mais recentemente, um método de braço em C. Essas unidades mais novas são mais rápidas, e, dependendo da construção do feixe, a varredura pode ser realizada dentro de alguns minutos.A dose de radiação que o paciente recebe é muito mais baixa do que naradiografia convencional. As diretrizes atuais de exposição médica para esse sistema definem as unidades de exposição em microSieverts (LSV) (1 rem = 1 0-4 _5V). As doses efetivas para exames de densitometria óssea variam entre aproximadamente 1 e 30 [LSv.* Assim, exames de absortometria com raios X oferecem informação diagnóstica com um risco muito baixo em comparação ao benefício potencial.A DXA, assim como outras técnicas de densitometria com radiação ionizante, inicia-se com uma imagem radiográfica piloto para determinar oposicionamento correto e avaliar a presença de artefatos antes da aquisição de dados (Fig. 23.61). O sítio selecionado é então analisado, e um relatório mineral ósseo é coletado. Esse relatório tipicamente contém a imagem mineral óssea, medições de densidade óssea e dados de padrões comparados, informações sobre o paciente e dados de controle da qualidade (Fig. 23.62). A informação coletada é então comparada com bases de dados de densidade óssea para determinar a presença de osteoporose.Os dois padrões utilizados para comparar as medições da densidade óssea do paciente são o escore Z e o escore T. O padrão de escore Z compara o paciente com um indivíduo médio da mesma idade e sexo. O escore T compara o paciente com um indivíduo médio jovem e saudável com massa óssea máxima.t Esses valores podem ajudar a avaliar a presença ou a extensão do risco relacionado à osteoporose para futuras fraturas.*Kalender WA: Effective dose values in bane mineral measurements by photon Absorptiometry and computed tomography. Osteoporos/s Int 2:82-87, 1992.TGenant HK, Guglielmi G, and Jergas M: Bone densitometry ond osteoporosis, New York, 1998, Springer-Verlag.


TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA QUANTITATIVA (TCQ)A base dessa técnica está novamente relacionada à atenuação da radiação ionizante à medida que ela passa através dos tecidos do sítio selecionado, mais freqüentemente um sítio central. O processo envolve também a obtenção, primeiramente, de uma imagem piloto para localizar a área a ser analisada. Então, um corte de 8 a 10 mm de espessura é obtido através de 4 corpos vertebrais separados, ou 20 a 30 cortes contínuos de 5 mm são obtidos por 2 a 3 corpos vertebrais entre T12 e L5* (veja a varredura de amostra; Fig. 23.64).Um padrão de calibração é rotineiramente escameado simultaneamente para correlação, e um software de análise de imagens estabelece a média de todos os ossos. Exclusivo da TCQ, esse software permite a determinação de medição da densidade mineral óssea tanto de osso trabecular quanto cortical. Ele também permite análise tridimensional ou volumétrica dos dados.A TCQ é uma técnica amplamente aceita e utilizada para se obter a densidade mineral óssea. Entretanto, o custo desse método é mais alto, e a dose de radiação que o paciente recebe também é mais alta, aproximando-se de 60 + LSv.Com o interesse crescente na varredura periférica, modelos em escala pequena de equipamento de tomografia computadorizada foram desenvolvidos para avaliar a densidade óssea do osso periférico (TCQ).

ULTRA-SONOGRAFIA QUANTITATIVA (USQ)A ultra-sonografia quantitativa é uma técnica não-ionizante utilizada para avaliar a densidade mineral óssea em seleções de sítios periféricos. A técnica oferece medições relativamente rápidas e simples, sem exposição de radiação para o paciente. A USO é utilizada em sítios periféricos com cobertura mínima de tecidos moles. A seleção de sítio mais comum é o calcanhar (veja Fig. 23.66).Um feixe de ultra-som é direcionado através do sítio especificado. A velocidade e a atenuação do som demonstram modificações à medida que ele passa através de variações nos componentes estruturais ou na densidade do tecido que está sendo avaliado. Com o refinamento da tecnologia, a USO poderá substituir as técnicas periféricas existentes.

*Jahnstan: Clinical indicatians for bane mass measurements,J Bane Miner Res 4:2-28, 1989.Narmative values (females) = valores normativos (mulheres); mean = média; bane mineral = mineral ósseo; age (years) = idade (anos); narmative BMC data set = conjunto de dados de CMO; sex: female = sexo: feminino; age = idade; is this information correct (y/n) = y = essas informações estão corretas (s/n) = s.


SELEÇÃO DO SíTIO E DO MÉTODOA análise mineral óssea pode ser realizada em várias localizações do corpo ou a partir da aquisição por varredura do corpo inteiro. O sítio selecionado para análise pode ser determinado pela história clínica do paciente e pelos

fatores de risco associados. Se estiver sendo avaliado osso trabecular, porexemplo, a TCQ pode ser o método de escolha. Além disso, a TCQ é a única técnica que fornece análise tridimensional, fornecendo assim uma medição volumétrica verdadeira.A técnica a ser empregada pode ser influenciada pelo sítio selecionado. Considerando-se as aplicações atuais, mais freqüentemente uma seleção deum sítio central/axial é realizada com DXA ou TCQ.Uma seleção de um sítio periférico pode ser realizada com SXA, DXA, TCQ ou USQ.

POSIClONAMENTO (PARA OBTENÇÃO DE IMAGENS POR DXA)Considerações de posicionamento para DXA são descritas com maiores detalhes porque ela é a técnica de densitometria utilizada prevalentemente. Ajustes de posicionamento podem ser necessários em situações especiais, por variações anatômicas ou alterações ou por protocolo departamental.

Coluna Imagens da coluna por DXA são mais freqüentemente obtidas para avaliação do risco de futuras fraturas vertebrais. O paciente é posicionado em decúbito dorsal, com o plano medio ssagital alinhado com o plano médio da mesa. O técnico coloca então um apoio entre as pernas do paciente para posiciona-las em um ângulo de 90° a fim de reduzir a curvatura iordótica (Fig. 23.67).A coluna deve estar reta e alinhada com o campo de varredura, como pode ser avaliado a partir da imagem radiográfica piloto. Se necessário, podem ser realizadas modificações no posicionamento. A imagem deve ser avaliada para assegurar uma aquisição livre de artefatos. A região incluída deve ser de T12 à crista ilíaca para que seja obtida análise de L 1 ou L2 até L4 (Fig. 23.68). Corpos vertebrais anormais geralmente não são considerados na avaliação da densidade mineral óssea.

Quadril A obtenção de imagens do quadril com DXA é muito útil para predizer futuras fraturas do quadril. Novamente, o paciente é posicionado em uma posição de decúbito dorsal, com o plano mediossagital alinhado com a linha média da mesa. As pernas do paciente são estendidas, e os sapatos são tirados. O quadril selecionado para análise deve ser determinado a partir de quaisquer fraturas ou doenças congênitas do quadril anteriores. Por exemplo, se houver qualquer história prévia de fratura do quadril esquerdo, então o quadril direito deve ser selecionado. Se não houver história prévia de tais fatores, então ambos os quadris podem ser escameados.A perna é então posicionada como seria para uma incidência AP verdadeira do quadril. Ela deve ser rodada internamente área de 15° a 20° para colocar o colo do fêmur paralelo à superfície de obtenção de imagens. Um dispositivo de apoio para imobilização que permite o posicionamento correto encontra-se geralmente disponível na unidade de DXA. Esse dispositivo auxilia o paciente na manutenção dessa posição, assegurando consistência para exames subseqüentes.Uma vez que tenha sido obtida a imagem piloto, ela é avaliada quanto ao posicionamento correto e quanto a artefatos externos. A varredura deve incluir o fêmur proximal, com a linha média do corpo do fêmur paralela à borda lateral da varredura (Fig. 23.69).O hábito corporal desempenha um papel em como essa análise mineral óssea é realizada. Por exemplo, se o paciente tem muito pouco tecido mole na área do quadril (como uma pessoa idosa magra), pode ser difícil obter uma análise de tecido mole precisa. Portanto, o técnico tem que estar atento ao hábito corporal e às variações de tecido mole de cada paciente para assegurar uma quantidade apropriada detecidomole para uma análise de varredura adequada.A densitometria óssea exige um alto nível de perícia técnica se for para ser obtido todo o potencial do sistema. O posicionamento do paciente, atécnica empregada e os ajustes de varredura têm que ser precisos em relação a estudos basais e têm que ser reproduzidos para quaisquer procedimentos de seguimento para garantir comparações diagnósticas verdadeiras.O uso da densitometria óssea como ferramenta diagnóstica continuará a se expandir à medida que a tecnologia avança, complementada por melhorias no tratamento da osteoporose.

749--PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ADICIONAISTOMOGRAFIA CONVENCIONAl.Definição e ObjetivoA tomografia é um tipo especial de obtenção de imagens utilizado para se obter uma imagem diagnóstica de uma camada específica de tecido ou objeto que esteja superposto por outros tecidos ou objeto(s). Essa imagem é obtida pelo uso de equipamento acessório, que permite que o tubo de raios X e o receptor de imagens se movam ao redor de um ponto de fulcro durante a exposição. A radiografia resultante é chamada de tomografia, e demonstra uma imagem clara de um objeto que se encontre em um plano específico, borrando as estruturas localizadas acima e abaixo do plano específico. A Fig. 23.70 ilustra um paciente posicionado na mesa de

raios X para uma tomografia da região torácica. Um sistema de equipamento tomográfico linear básico é mostrado em posição atrás do paciente, conectando o tubo de raios X à bandeja de Bucky. Os princípios básicos da tomografia convencional são descritos, iniciando-se pela terminologia.

TerminologiaPor representar a tomografia uma seção do corpo, essa forma de obtenção de imagens é algumas vezes denominada radiografia de seção corporal. A International Commission on Radiological Units and Measures (I CRU) estabeleceu em 1 962 o termo tomografia para descrever todas as formas de radiografia de seção corporal.Como a terminologia pode diferir, segue-se uma lista de termos e suas definições conforme utilizados neste livro.Tomografia: A radiografia produzida por uma unidade tomográfica Fulcro: O ponto de apoio do bastão de conexão entre o tubo de raios Xe o receptor de imagemNível de fulcro: Distância, medida em centímetros ou polegadas, do topo da mesa ao fulcro plano objetivo (plano focal): O plano no qual o objeto está claro e em focoEspessura do corte: A espessura do plano objetivo ou focal (variável, controlada pelo ângulo de exposição e pelo movimento do tubo)Ângulo de exposição: O ângulo resultante do movimento do feixe deraios X Movimento (ou desvio) do tubo: À distância que o tubo percorre Amplitude: A velocidade do movimento do tubo medida em polegadas ou centímetros por segundoTrajetória do tubo: A configuração geométrica ou o padrão de borramento do movimento do tubo (Fig. 23.71)Borramento: A área de distorção de objetos fora do plano objetivo Margem de borramento: A borda externa do objeto borradoCada um desses itens é utilizado e ilustrado neste capítulo, iniciando-se com a trajetória do tubo.Trajetórias do TuboHá cinco tipos básicos de trajetórias para o movimento do tubo na tomografia


Trajetórias Lineares Unidirecionais do TuboA tomografia linear ou unidirecional envolve o tipo menos complexo de sistema de equipamento (Fig. 23.72). Esse procedimento utiliza uma mesa de raios X básica com bandeja de Bucky e tubo sobre a cabeça conectados por um braço ou bastão conector de metal. Esse bastão passa através de um dispositivo de nível de fulcro ajustável (veja Fig. 23.73). Esse dispositivo é utilizado para ajustar manual ou eletricamente a altura do nível de fulcro.O movimento do tubo é obtido por um motor anexado à unidade. Devido ao fato de o tubo se mover ao longo do eixo longitudinal da mesa, o fecho do tubo longitudinal tem que estar aberto (destrancado). A bandeja de Bucky e os fechos do ângulo do tubo também têm que estar abertos, para permitir que esses itens se movam livremente.

Painel de ControleA unidade tomográfica é operada pelo seu próprio painel de controle. As

opções no painel de controle variam de unidade para unidade. Característicascomuns da aparelhagem de controle regulam os seguintes elementos:Velocidade de movimentação do tubo (em polegadas ou centímetros/segundo) para as unidades com amplitude variávelPlano objetivo (espessura do plano focal ou espessura do corte)Direção ou tipo de trajetória ou movimento do tubo (em equipamentos com recursos multidirecionais)Centro do tuboNível do fulcroAlgumas unidades são projetadas de forma que todas as características, com exceção do ajuste do nível de fulcro, estejam em uma aparelhagem de controle localizada na área de controle da sala de raios X. Nessas unidades, é comum que o nível de fulcro seja do tipo ajustável, localizado diretamente no dispositivo de fulcro conectado à mesa de raios X (Fig. 23.73). Outras unidades têm também o seletor do ângulo de exposição localizado na área da mesa de raios X, em vez de na área da cabina de controle.Grande parte do objeto encontra-se paralela ao movimento do tubo nas trajetórias unidirecionais ou lineares. Essa posição limita a quantidade de borramento da tomografia. Ela também cria uma imagem com "listras". A clareza da imagem pode ser melhorada maximizando-se a quantidade de movimento perpendicular do tubo em relação ao objeto. Esse objetivo é atingido alterando-se o tipo de tubo ou a sua trajetória para multidirecional. Um exemplo de tomografia multidirecional é um tipo especializado de unidade tomográfica mostrado na Fig. 23.74, utilizado principalmente para exames tomográficos envolvendo o crânio.

Trajetórias Multidirecionais do TuboDos quatro tipos de movimento multidirecional, o menos complexo é o elíptico, que é uma ligeira variação do linear. O movimento circular é um "passo à frente" do padrão elíptico em termos de complexidade. Os dois movimentos multidirecionais mais complexos são o espiral e o hipociclóide. Quanto mais complexo o movimento multidirecional, mais fino o possível plano objetivo (veja a seção sobre espessura do plano objetivo na p. 753) e mais clara a imagem.

Fig.H.72 Equipamento tomográfico linear (unidirecional). Tube attachment = fixação do tubo; connecting rod = bastão de conexão; adjustable fulcrum levei attachment = dispositivo de nível de fulcro ajustável; bucky attachment = fixação ao Bucky.


Fulcroo fulcro é o ponto de apoio através do qual o tubo de raios X e o filme se movem. Esse ponto de apoio é importante porque todas as estruturas localizadas no seu plano (plano objetivo) e paralelas à trajetória ou ao movimento do tubo permanecem nítidas e em foco, porque estão na mesma posição (as estruturas não estão se movendo) no filme durante a exposição (veja ponto B na Fig. 23.75). Inversamente, todos os objetos localizados fora do plano objetivo, tanto acima como abaixo, são projetados de um ponto nofilme para outro. Por exemplo, veja o ponto A na Fig. 23.75 à medida que o tubo e o filme se movem da posição 1para a posição 2. O ponto A se inicia na borda esquerda do filme na posição 1, mas termina na borda direita na posição 2, resultando em movimento ou borramento de objetos no ponto A.O ponto C abaixo do nível de fulcro também é borrado da mesma forma à medida que é projetado de uma borda do filme à outra borda. (O ponto C encontra-se na borda direita do filme na posição 1 e finalmente termina na borda esquerda do filme na posição 2.)A quantidade de movimento dessas estruturas é determinada pela distância do objeto a partir do fulcro. Conseqüentemente, os objetos que permanecem estacionários (não se movem) aparecem bem definidos (nítidos) na tomografia,

enquanto os objetos acima e abaixo do fulcro se movem e portanto aparecem borrados. Esse resultado é chamado de princípio do borramento tomográfico.

FULCRO VARIÁVEL VERSUS FIXOO nível de fulcro é utilizado para determinar o nível anatômico de interesse a ser documentado. Esse nível pode ser obtido de duas formas. O método mais simples utiliza um fulcro variável (ajustável ou móvel), no qual o nível de fulcro é movimentado em relação ao paciente. Essa posição é mostrada na Fig. 23.76.Um segundo método envolve um fulcro fixo e uma mesa de altura ajustável (Fig. 23.77). O método de fulcro fixo e mesa de altura ajustável é utilizado mais freqüentemente em unidades tomográficas multidirecionais ou especializadas. Nesse sistema, o nível de fulcro é modificado pelo movimento do paciente e pela mesa para cima ou para baixo até que o plano desejado dentro do paciente esteja no nível do fulcro fixo.

DETERMINANDO O NíVEL FOCAL E A CENTRALIZAÇÃOPara determinar a centralização da parte e onde o nível de fulcro inicial deve ser ajustado, são obtidas duas radiografias convencionais a 90°, tais comouma PA ou AP e uma lateral do tórax para uma tomografia de uma área suspeita nos pulmões. Uma radiografia, a PA, localiza o objeto de interesse em relação à sua posição lateral (direita ou esquerda), por exemplo, 5 em à direita da coluna. A radiografia lateral é utilizada para determinar a localização anterior/posterior, por exemplo, 10 em posterior ao esterno. Ambas as radiografias são úteis na determinação da localização superior/inferior do objeto. Utilizando as radiografias em PA e lateral, assim como o conhecimento da localização básica dos órgãos, o técnico pode aproximar o sítio do objeto ou área de interesse específico. A tomografia piloto inicial deveria ser obtida com o fulcro ajustado ao nível estimado da área específica de interesse. A centralização seria feita pela determinação de distâncias específicas conforme medidas nas radiografias em PA e/ou laterais a partir de pontos de referência de posicionamento conhecidos.Nível de fulcro (plano objetivo)A8cc8APosição 1Posição 2A mesa e o paciente estão estáticos.HHH Nível de fulcro HHHo nível de fulcro se altera.Rostático.Fulcro fixo I ,A mesa e o paciente se movem, alterando o nível do fulcro.


BorramentoO borramento foi definido como a área de distorção dos objetos fora do plano objetivo. Em tomografia, as estruturas que se superpõem ao objeto de interesse encontram-se borradas. Esses objetos ou estruturas borrados dentro do paciente estão acima ou abaixo do nível de interesse no nível do fulcro.FATORES INFLUENCIADORES E CONTROLADORESHá quatro fatores que determinam a quantidade de borramento.São eles:(1) Distância em que o objeto se encontra do plano objetivo (d) (2) Ângulo de exposição (8) (os graus de movimento do tubo durante exposição da posição 1 para a posição 2)(3) A distância em que o objeto se encontra do filme(4) A trajetória do tubo (padrão de movimento do tubo)A quantidade de borramento causada pelos dois primeiros fatores – (1 ) à distância em que o objeto se encontra do plano objetivo e (2) o ângulo de exposição - é demonstrada na seguinte fórmula:Movimento = 2 d tan8/2O movimento é uma medição ou borramento, em que d é à distância do objeto a partir do fulcro, e 8 é o ângulo de exposição. (8 é a letra grega beta.)(1) Distância do Objeto a partir do plano Objetivo (d) A fórmula acima revela que, se todos os fatores exceto d permanecerem constase, então, à medida que d aumenta, o movimento ou borramento aumenta. Esse aumento é demonstrado pela comparação das Figs. 23.80 e 23.81, em que o ângulo de exposição permanece constante em 30°, mas d se altera (distância do plano de fulcro aos objetos acima e abaixo). A Figo 23.80, com uma distância d maior, tem maior movimento dos objetos A e C no filme da posição 1 para a posição 2; logo, há borramento aumentado.Essa discussão demonstra que os objetos dentro do corpo que estão mais afastados do plano focal têm maior movimento e, portanto, borramento aumentado.(2) Ângulo de Exposição (9) A fórmula também indica que se apenas 9 (ângulo de exposição) está aumentado e os outros fatores permanecem constantes, então o movimento ou borramento aumenta. Essa observação é demonstrada pela comparação da Fig. 23.82 com um ângulo de exposição de 60° com o ângulo de 30° da Fig. 23.81. O ângulo de exposição de 60° aumenta o movimento dos objetos A e C mesmo se o d permanecer fixo, aumentando assim o borramento.Resumo da fórmula: Essa fórmula demonstra que, à medida que à distância do objeto a partir do plano objetivo aumenta e/ou o ângulo de exposição aumenta, ocorre um aumento na quantidade de borramento.O efeito final desse borramento aumentado é um plano focal mais fino (plano objetivo), conforme descrito e demonstrado na p. 753 (Fig. 23.84).(1) Distância entre o Objeto e o Filme (010) O terceiro fator que afeta o borramento é à distância entre o objeto e o filme (Receptor de Imagem). À medida que aumenta a distância em relação ao filme, aumenta o borramento.Esse aumento no borramento pode não ser uma variável ajustável ou controlável, se ele for determinado pela espessura da parte do corpo ou pela localização geral ou distância da parte que está sendo radiografada em relação ao filme. Entretanto, a parte do corpo pode ser colocada sobre a mesa de tal forma que aumente a 010. Por exemplo, a cabeça pode ser colocada em uma posição lateral, com o lado voltado para cima sendo examinado, em vez do lado voltado para baixo.Posição 1Posição 2Posição 1Posição 2Posição 1Posição 2

753-- A,PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ADICIONAIS

(4) Trajetória do Tubo ou Padrão de Movimento do Tubo O quarto e último fator influenciador ou controlador que determina a quantidade de borramento é a trajetória do tubo ou o padrão de movimento. O borramento máximo de um objeto ocorre quando a estrutura se encontra perpendicular à direção do movimento do tubo. Nas trajetórias unidirecionais ou lineares do tubo, o tubo se move apenas em uma direção. Esse movimento faz com que uma grande porção do objeto fique paralela ao movimento do tubo. Logo, ocorre menos borramento geral com a trajetória unidirecional do tubo.Inversamente, trajetórias multidirecionais do tubo fazem com que menos partes do objeto fiquem paralelas ao movimento total do tubo. Portanto, movimentos elípticos ou circulares do tubo resultam em maior quantidade de borramento do que apenas movimento linear.Padrões Máximos de Borramento Os padrões de movimento espiral e hipociclóide resultam em borramento máximo, por incluírem esses padrões uma dimensão vertical como parte de seu movimento multiplanar, resultando em borramento máximo tanto daquelas estruturas que estão próximas quanto daquelas que estão mais afastadas do plano focal. Esses movimentos são muito úteis em procedimentos tomográficos que envolvem o crânio, tais como as pequenas estruturas do ouvido médio einterno, que exigem planos focais de 1 mm ou menos.

ESPESSURA DO CORTE (ESPESSURA DO PLANO OBJETIVO) A Fig. 23.84 demonstra que o borramento aumenta à medida que à distância do nível de fulcro ou do plano objetivo aumenta. Logo, essa posição resulta ern um processo gradual de borramento, com as estruturas mais próximas do nível do fulcro sendo as menos borradas e aquelas mais afastadas sendo as mais borradas. Além disso, o olho humano é limitado em sua habilidade para distinguir borramento de nãoborramento. Assim, o olho humano aceita uma certa quantidade de borramento como sendo bem-definido. A quantidade de borramento que o olho aceita como bem-definido é subjetiva, e varia de um indivíduo para outro. Esses fatores combinados resultam no que é definido como espessura do corte ou espessura do plano objetivo.Quanto mais ocorre borramento, mais fino é o plano objetivo. O fator primário que afeta a espessura do corte e que se encontra sob controle do operador é o ângulo de exposição (Fig. 23.84). É vantajoso ajustar a espessura do plano objetivo para que corresponda ao objeto que está sendo documentado. Objetospequenos são mais bem radiografados pelo uso de um plano objetivo fino com maior ângulo de exposição, enquanto objetos grandes, tais como o pulmão, devem utilizar um plano objetivo espesso com menos ângulo de exposição.

(1) LinearBorramento unidirecional (ação de borramento mínima)(2) Elíptica(3) Circular

Borramento multidirecional, multiplanar (ação de borramento máxima)ABccBBccBAPlano focal mais finoPlano focal mais espesso


Variações da Tomografia ConvencionalHá várias técnicas e modalidades de obtenção de imagens que evoluíram dos princípios fundamentais da tomografia convencional. Segue-se uma breve discussão sobre várias aplicações tomográficas.

TÉCNICA RESPIRATÓRIACom técnica respiratória o paciente se move e o filme e o tubo permanecem estacionários. Essa técnica respiratória é facilmente realizada em uma unidade radiográfica convencional regular e não exige qualquer equipamento especial. O objetivo é borrar estruturas (através de sua movimentação pelo paciente)que se sobrepõem ao objeto de interesse. Exemplos são a lateral de coluna torácica, oblíqua do estemo e lateral transtorácica do úmero proximal (Fig. 23.85). Para esses exames, o paciente continua a respirar durante a exposição, o que borra as costeias e as marcas pulmonares. Os tempos de exposição têm que ser longos o suficiente (2 a 3 segundos) para permitir movimento suficiente das partes do corpo durante a exposição.

PANTOMOGRAFIA (PANOREX)A pantomografia é utilizada para uma parte curva do corpo, mais comumente a mandíbula, e para propósitos dentários (dentes). Um exemplo dessa aplicação é a unidade panorex, conforme ilustrado nas Figs. 23.86 e 23.87. Na pantomografia, o paciente fica estático, e o tubo e o filme se movem. Esse procedimento é totalmente descrito e ilustrado no Capo 12, sobre a mandíbula.O restritor de feixe de uma unidade pantomográfica tem uma fenda fina e estreita (setas broncos pequenos, Fig. 23.86), que é essencial para a eliminação dos raios X divergentes que normalmente produzem borramento por penumbra. Esse procedimento resulta em uma pantomografia, que tem uma imagem semelhante a uma radiografia convencional (Fig. 23.88).

livro pg 725 a 754

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