livro pg 665 a 697

665--CAPÍTULO-21Angiografia e Procedi'mentos IntervencionistasC O L A B O R A Ç Õ E S D E: CINDY MURPHY. ACR COLABORADORES NAS EDIÇÕES ANTERIORES: BARRY 1. ANTHONY, RT (R)MARIANNE TORTORICI, ED D, RT (R), PATRICK APFEL, M ED, RT (R),CONTEÚDOAnatomia RadiográficaIntrodução e definição, 666Componentes do sistema circulatório, 666Circulação pulmonar e sistêmica geral, 667Artérias e veias coronárias, 668Artérias cerebrais, 669Veias cerebrais, 672Artérias e veias torácicas, 673Artérias e veias abdominais, 674Artérias e veias dos membros superiores e inferiores, 675 Sistema linfático, 677

Procedimentos Intervencionistas Definição e objetivos, 697Procedimentos intervencionistas vasculares:. Embolização, 697. Angioplastia transluminal percutânea (PTA) e colocação de stent, 692. Colocação de stent-enxerto, 692. Filtro de veia cava inferior, 693. Inserção de dispositivos de acesso venoso, 693. Shunt (derivação) portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS), 693. Trombólise, 694. Terapia infusional, 694. Extração de corpos estranhos vasculares, 694 Procedimentos intervencionistas não-vasculares:

Procedimentos Angiográficos Visão global, 678Equipamento para estudo angiográfico, 682 Modalidades ou procedimentos alternativos, 684 Procedimentos angiográficos específicos, 684. Angiografia cerebral, 685. Angiografia torácica, 686. Angiocardiografia, 687. Angiografia abdominal, 688. Angiografia periférica, 689. Linfografia, 690

. Vertebroplastia percutânea, 694

. Colocação de stent no cólon, 695

. Nefrostomia, 695

. Drenagem biliar percutânea (DBP), 696

. Drenagem percutânea de abscesso abdominal (DPA), 696 . Biopsia percutânea com agulha, 697. Gastrostomia percutânea, 697. Referências, 697

666-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS

ANATOMIA RADIOGRÁFICA IntroduçãoDEFINiÇÃOAngiografia refere-se ao exame radiográfico dos vasos após injeção de um contraste. Como as várias partes moles do corpo possuem densidades radiográficas similares, o contraste tem de ser adicionado parélo estudar a distribuição normal e anormal do sistema circulatório. Por exemplo, a radiografia lateral do crânio de rotinél nél Fig. 21.1 não mostra os vasos do sistema circulatório do crânio, enquanto a arteriografia lateral da carótida na Fig. 21.2 claramente diferencia o cérebro dos vasos sangüíneos. Isso também é verdadeiro no que diz respeito ao sistemacirculatório de outras regiões do corpo como tórax, abdome e membros superiores e inferiores (periferia).Uma boa compreensão da anatomia envolvida, conforme descrito na primeira parte deste capítulo, é essencial para a realização da angiografia.

DIVISÕES OU COMPONENTES DO SISTEMA CIRCULATÓRIOO sistema circulatório consiste nos componentes cardiovascular e linfático. A porção cardiovascular inclui coração, sangue e vasos que trans-portam o sangue.O elemento linfático do sistema circulatório é composto de um fluido aquoso claro chamado linfa, de vasos linfáticos e delinfonodos. Os componentes cardiovasculares e linfáticos diferem em sua função e na maneira de transportar seus respectivos fluidos no interior dos vasos.A divisão cardiovascular ou circulatória sangüínea pode ainda ser dividida em componentes cardíaco (circulação no interior do coração) e vascular (vaso sangüíneo).O componente vascular ou dos vasos é dividido no sistema pulmonar (do coração para o pulmão e vice-versa) e no sistema global ou sistêmico (por todo o corpo). (Ver o quadro do sumário na coluna à direita.)

SISTEMA CARDIOVASCULAR

O coração é o órgão principal do sistema cardiovascular e funciona como uma bomba para manter a circulação de sangue por todo o corpo. O componente vascular é uma rede de vasos sangüíneos que carrega o sangue do coração para os tecidos corporais e vice-versa.Funções As funções do sistema cardiovascular incluem as ceguetes:1. Transporte de oxigênio, nutrientes, hormõnios e componentes químicos necessários para a atividade corporal normal. 2. Remoção dos produtos excretados pelos rins e pulmões, 3. Manutenção da temperatura corporal e do balanço de água e ele trólitos.Essas funções são realizadas pelos seguintes componentes sangüíneos: hemácias, leucócitos e plaquetas suspensas no plasma.Componentes Sangüíneos As hemácias, ou eritrócitos, são produzidas na medula vermelha de alguns ossos e transportam oxigênio através da proteína hemoglobina até os tecidos corporais.Os leucócitos são formados na medula óssea e no tecido linfático e defendem o corpo contra infecção e doença. As plaquetas, também originadas da medula óssea, reparam lesões nas paredes dos vasos sangüíneos e promovem a coagulação sangüínea.O plasma, a porção líquida do sangue, consiste em 92% de água e cerca de 7% de proteínas e sais plasmáticos, nutrientes e oxigênio.SUMÁRIO DOS COMPONENTES DO SISTEMA CIRCULATÓRIOSistema circulatórioSistema cardiovascular 1 Cardíaco (coração) 1 Vascular (vasos) 1 Pulmonar (pulmões) 1 Sistema linfático -LinfaVasos linfáticos – Linfonodos 1 Sistêmico (corporal) Veia Artéria Coração ]CIRCULAÇÃO SISTÊMICAArtériasOs vasos que levam o sangue oxigenado do coração para os tecidos são chamados de artérias. As artérias originadas diretamente do coração são calibrosas, mas são subdivididas e diminuem de tamanho conforme se estendem do coração para as várias partes do corpo. As artérias menores são denominadas arteríolas. Conforme o sangue circula através das arteríolas, ele penetra nos tecidos através das menores subdivisões desses vasos, conhecidas como capilares (Fig. 21.3).VeiasO sangue desoxigenado retoma ao coração através do sistema venoso. O sistema venoso estende-se dos capilares venosos até vênulas e veias, aumentando em tamanho conforme se aproxima do coração.

667-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTASCirculação Pulmonaro circuito de vasos sangüíneos (veias, vênulas, capilares, arteríolas e artérias), que fornece sangue para os pulmões e vice-versa, abrange o componente denominado circulação pulmonar do sistema cardiovascular.Como dito previamente, as artérias geralmente transportam sangue oxigenado do coração até os capilares. Exceções a essa regra são as artérias pulmonares, que transportam sangue desoxigenado até os pulmões, sangue esse que foi trazido ao coração através do sistema venoso.As veias cavas superior e inferior deságuam o sangue desoxigenado no interior do átrio direito do coração.O coração bombeia esse sangue desoxigenado do ventrículo direito através das artérias pulmonares até os pulmões, onde oxigênio e dióxido de carbono são trocados através de pequenos sacos acerados ou alvéolos pulmonares. O sangue oxigenado então retoma através das veias pulmonares até o átrio esquerdo do coração (Fig. 21.4).Circulação Sistêmica GeralCORAÇÃOo coração é um órgão muscular que bombeia sangue para as várias partes do corpo. Anatomicamente, o coração situa-se no mediastino e apóia-se no diafragma (Fig. 21.5). O tecido cardíaco diferencia-se dos outros tecidos musculares do corpo em sua construção e é denominado miocárdio. O lado esquerdo do coração é responsável pela extensa circulação sistêmica; por isso, a parede muscular esquerda é cerca de três vezes mais espessa que a direita.O coração é dividido em quatro câmaras: os átrios direito e esquerdo e os ventrículos direito e esquerdo. Cada câmara tem como função receber e/ou bombear sangue. A circulação sangüínea é um sistema fechado através do qual o sangue desoxigenado penetra no átrio direito, proveniente de todas as partes do corpo, é reoxigenado nos pulmões e retoma para o corpo atravésdo ventrículo esquerdo.O sangue que retoma ao coração penetra no átrio direito através das veias cavas superior e inferior (Fig. 21.6). O sangue na veia cava superior é proveniente da cabeça, do tórax e dos membros superiores. A veia cava inferior serve para carrear o sangue para o átrio direito a partir do abdome e dos membros inferiores.A partir do átrio direito, o sangue é bombeado através da valva tricúspide até o ventrículo direito. O ventrículo direito contrai-se, movendo o sangue através da valva pulmonar (semilunar pulmonar) até as artérias pulmonares e os pulmões. Durante a sua permanência nos pulmões, o sangue é oxigenado e então retoma para o átrio esquerdo do coração através das veias pulmonares. Conforme o átrio esquerdo se contrai, o sangue é transportado através da valva mitral (bicúspide) até o ventrículo esquerdo.Quando o ventrículo esquerdo sofre contração, o sangue oxigenado sai dessa câmara através da valva aórtica (semilunar aórtica), passa pela aorta e é transportado para os vários tecidos corporais.

SUMÁRIO DA CIRCULAÇÃO SISTÊMICA GLOBALVeias cavas Aorta

(Valva aórtica)Átrio direito Ventrículo esquerdo(Valva tricúspide) (Valva mitral)Ventrículo direito Átrio esquerdo(Valva pulmonar) (Valvas pulmonares)Artérias pulmonares Pulmões Veias pulmonares(Sangue desoxigenado) (Sangue oxigenado)


ARTÉRIAS CORONÁRIASAs artérias coronárias são os vasos que fornecem sangue para o músculo

cardíaco. As duas artérias coronárias são denominadas direita eesquerda. Ambas são originadas no bulbo aórtico.A artéria coronária direita origina-se no seio direito (anterior) do bulbo aórtico, e a coronária esquerda é originada no seio esquerdo (posterior) do bulbo aórtico. A artéria coronária direita fornece suprimento para a maior parte do átrio direito e ventrículo direito do coração.A artéria coronária esquerda fornece suprimento sangüíneo para ambos os ventrículos e para o átrio esquerdodo coração. Existem muitas interconexões ou anastomoses entre as artérias coronárias direita e esquerda. O sangue retoma para o átrio direito do coração através das veias coronárias.

VEIAS CORONÁRIASO sistema do seio coronário retoma o sangue para o átrio direito paranova circulação. O seio coronário é uma ampla veia na face posteriordo coração entre os átrios e os ventrículos. O seio coronário possui trêsramos principais: as veias cardíacas maior, média e menor.A veia cardíaca maior recebe sangue de ambos os ventrículos e doátrio esquerdo. A veia cardíaca média drena o sangue proveniente doventrículo direito, do átrio direito e de parte do ventrículo esquerdo. A veia cardíaca menor faz o retorno sangüíneo do ventrículo direito. O seio coronário drena a maior parte do sangue do coração. Algumas pequenas veias drenam diretamente para ambos os átrios.

669-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTASArtérias CerebraisSUPRIMENTO SANGüíNEO CEREBRALo suprimento sangüíneo do cérebro é feito pelas artérias principais da circulação sistêmica. As quatro artérias principais a seguir fornecem o suprimento sangüíneo do cérebro (Fig. 21.9):1. Artéria carótida comum 3. Artéria vertebral direita direita2. Artéria carótida comum esquerda 4. Artéria vertebral esquerda

Os ramos principais das duas carótidas comuns fornecem a circulação anterior do cérebro, e as duas vertebrais fazem a circulação posterior. Exame radiográfico dos vasos do pescoço e de toda a circulação cerebral é denominado "angiograma dos quatro vasos" devido ao fato de esses quatro vasos serem seletiva e coletivamente injetados com contraste. Outro exame comum é o "angiograma dos três vasos", no qual as duas carótidas e apenas uma das artérias vertebrais são estudadas.

RAMOS DO ARCO AÓRTICOA aorta é a principal artéria que deixa o ventrículo esquerdo do coração. Três ramos principais originam-se do arco da aorta, e incluem os seguintes (Fig. 21.1 O):1. Artéria braquiocefálica 3. Artéria subclávia esquerda2. Artéria carótida comum esquerdaO tronco braquiocefálico é um vaso curto que se bifurca em artéria carótida comum direita e artéria subclávia direita. Essa bifurcação ocorre diretamente posterior à articulação esterno clavicular direita. As artérias vertebrais direita e esquerda são ramos das artérias subclávias em cada lado como descrito acima (ver Fig. 21.9). Devido à artéria carótida comum esquerda se originar diretamente do arco aórtico, ela é ligeiramente mais longa do que a artéria carótida comum direita.Na região cervical, as duas carótidas comuns são similares. Cada artéria carótida comum passa cefalicamente à sua origem, ao longo de cada lado da traquéia e laringe até o nível da borda superior da cartilagem tireóide. Nesse ponto, cada artéria carótida comum se divide em artérias carótidas interna e externa. O local da bifurcação de cada carótida comum está no nível da terceira ou quarta vértebra cervical.

ARTÉRIAS DA CABEÇA E DO PESCOÇOAs artérias principais que fornecem o suprimento para a cabeça, conforme visto a partir do lado direito do pescoço, são mostradas na Fig. 21.11 (apenas os vasos do lado direito são identificados nesse desenho). O tronco braquiocefálico bifurca-se em artéria carótida comum direitae artéria subclávia direita.A artéria carótida comum direita ascende até o nível da quarta vértebra cervical para ramificar-se em artéria carótida externa e artéria carótida interna, como já descrito acima. Cada artéria carótida externa supre basicamente a face anterior do pescoço, a face e grande parte do couro cabeludo e as meninges (que cobrem o cérebro). Cada artéria carótida interna supre os hemisférios cerebrais, a hipófise, as estruturas orbitárias, a parte externa do nariz e a porção anterior do cérebro.A artéria vertebral direita origina-se da artéria subclávia direita e passa através dos forames transversos de C6 até C1. Cada artéria vertebral passa posteriormente ao longo da borda superior de C1 antes de sofrer angulação ascendente através do forame magno para penetrar no crânio.Um arteriograma carotídeo comum é mostrado à direita visualizando a (A) carótida interna direita, (B) carótida externa direita e (C) carótida comum direita.

670-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClNISTAS

RAMOS DA ARTÉRIA CARÓTIDA EXTERNAQuatro Qmos principais da artéria carótida externa incluem os seguintes:1. Artéria facial 3. Artéria temporal superficial2. Artéria maxilar 4. Artéria occipitalElas não desempenham um pllpet importante na angiografia e não serão mostradas nos desenhos.ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNACada artéria car6tida interna ascende para penetrar no canal carotídeo na porção petrosa do osso temporal. No interior da pirâmide petrosa, a artéria se curva para a frente e medialmente. Antes de fornecer o suprimento para os

hemisférios cerebrais, cada carótida interna passa através de uma coleção de canais venosos ao redor da sela turca. A artéria carótida interna atravessa a dura-máter medialmente em relação ao processo dinóide anterior, e então bifurca-se nos ramos cerebrais.A porção em forma de S da artéria carótida interna é denominada sifão carotideo e é estudada cuidadosamente pelo radiologista.ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOROs dois ramos terminais de cada artéria carótida interna são as artérias cerebrais anteriores (Fig. 21.12) e as artérias cerebrais médias (Fig. 21.13). Cada artéria cerebral anterior e seus ramos fornecem o suprimento para a maior parte da região anterior do cérebro, próximo à linha média. As artérias cerebrais anteriores curvam-se ao redor do corpo caloso, dando diversos ramos para as porções médias do hemisfério cerebral. Cada artéria cerebral anterior conecta-se com a artéria do lado oposto e com a circulação cerebral posterior.ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIAA artéria cerebral média é o maior ramo de cada artéria carótida interna. Essa artéria supre as regiões laterais da circulação cerebral anterior (Fig. 21.13). Conforme a artéria cerebral média caminha em direção à periferia do cérebro, ramos ascendem ao longo da porção lateral da insula ou lobo central do cérebro. Esses pequenos ramos fornecem suprimento para tecidos cerebrais situados profundamente no interior do cérebro.ARTERIOGRAMA DA CARÓTIDA INTERNAQuando uma artéria carótida interna é injetada com contraste, as artérias cerebrais anterior e média são opacificadas. A fase arterial do angiograma cerebral da carótida é similar aos desenhos na Fig. 21.14.Na visão frontal ou incidência AP, ocorre pequena sobreposição dos dois vasos, pois a artéria cerebral anterior direciona-se para a linha média e a cerebral média estende-se lateralmente.Na posição lateral, alguma sobreposição obviamente existe. Note que a artéria carótida interna supre basicamente a porção anterior do cérebro.Arteriogramas em incidência lateral e AP axial da carótida interna são mostrados, demonstrando a bifurcação da artéria carótida em artérias cerebrais anterior e média. A região do sifão carotideo em forma de S descrita acima é visualizada. Compare o desenho legendado com as radiografias para ver se você consegue identificar os vasos legendados antes de olhar as respostas abaixo.A. Artéria cerebral anteriorB. Artéria cerebral médiaC. Região do sifão carotídeoD. Artéria carótida interna esquerdaArtéria carótida internaFig. 21.12 Carótida interna e artéria cerebral anterior.Artéria cerebral médiaArtéria cerebral interna /Fig. 21.13 Artéria cerebral média.Artéria cerebral anteriorArtéria cerebral

média\Artéria carótida internFig. 21.14 Arteriografia da carótida interna visualizando as artérias cerebrais anterior e média.

671--ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS

ARTÉRIAS VERTEBROBASllARESAs duas artérias vertebrais penetram no crânio através do forame magno e se unem para formar a artéria basilar única. As artérias vertebrais e a artéria basilar e seus ramos formam o sistema vertebrobasilar. Retirando boa parte do OSSO pital na Fig. 21.15, essas artérias são mostradas ao longo da base do crânio. Diversas artérias originam-se de cada artéria vertebral antes do seu ponto de convergência para formar a artéria basilar. Esses ramos suprem a medula espinhal e a parte posterior do cérebro. A artéria basilar apóia-se no clivo, uma porção do OSSO nóide, e na base do OSSO pital anterior ao forame magno e posterior ao dorso selar.

CíRCULO DE WllLlSO sangue do cérebro é fornecido pela carótida interna e pelas artérias vertebrais. A circulação posterior do cérebro comunica-se com a circulação anterior ao longo da base do cérebro no círculo arterial, ou círculo de Willis (Fig. 21.16). Essas cinco artérias ou ramos que formam o círculo de Willis são (1) a artéria comunicante anterior, (2) as artérias cerebrais anteriores, (3) ramos das artérias carótidas internas, (4) a artéria comunicante posterior e (5) as artérias cerebrais posteriores.Há comunicação da circulação anterior e posterior e também ambos os ladossão conectados através da linha média. Desse modo, uma elaborada anastomose interconecta todo o suprimento arterial cerebral. Conforme a artéria basilar segue em direção ao círculo de Willis, ela fornece diversos ramos para a parte posterior do cérebro. As artérias cerebrais posteriores são dois dos maiores ramos.Certos aneurismas podem ocorrer nesses vasos que formam o círculo de Willis, e eles devem ser bem demonstrados nos estudos angiográficos cerebrais.A importante glândula "mestre", a hipófise (glândula pituitária) e sua estrutura óssea circundante, a sela turca, localizam-se no interior do círculo de Willis. Ver a Fig. 21.1 5 para localizar a artéria basilar apoiada no clivo e a relação dessas estruturas com o dorso selar.

ARTERIOGRAMA VERTEBROBASILARUm arteriograma vertebrobasilar padrão parece similar ao desenhado simplificadamente na Fig. 21.17. As artérias vertebrais, a artéria basilar e as artérias cerebrais posteriores podem ser vistas. 05 vários ramos para o cerebelo não foram legendados nesse desenho.Arteriogramas vertebrobasilares em incidência lateral e AP são mostrados, demonstrando uma injeção no lado esquerdo com preenchimento dos vasos associados do lado esquerdo. Compare o desenho legendado com as radiografias para ver se você consegue identificar 05 vasos legendados antes de olhar as respostas abaixo.A. Artérias cerebrais posterioresB. Artéria basilarC. Artéria vertebral esquerdaD. Artéria cerebral posterior esquerda E. Artéria cerebral posterior direita.


Veias CerebraisGRANDES VEIAS DO PESCOÇOOS três pares de veias principais do pescoço que fazem a drenagem da cabeça, face e região do pescoço mostrados na Fig. 21.1 8 são os seguintes:1. Veias jugulares internas direita e esquerda 2. Veias jugulares externas direita e esquerda 3. Veias vertebrais direita e esquerdaCada veia jugular interna drena as cavidades cranianas e orbitárias. Além disso, muitas veias pequenas encontram cada veia jugular interna conforme esta passa caudalmente para por fim conedar-se com a veia braquiocefálica de cada lado. As veias braquiocefálicas direita e esquerda unem-se para formar a veia cava superior, que leva o sangue até o átrio direito do coração.As duas veias jugulares externas são troncos mais superficiais que fazem a drenagem do couro cabeludo e de grande parte da face e do pescoço. Cada veia jugular externa deságua na respectiva veia subclávia.As veias vertebrais direita e esquerda são formadas do lado externo do crânio e drenam a parte superior do pescoço e a região occipital. Cada veia vertebral penetra no forame transverso de C1, desce até C6 e então encontra a veia subclávia.

SEIOS DA DURA-MÁTEROS seios da dura-máter são canais venosos que drenam sangue do cérebro(Fig. 21.19). Os seios estão situados entre as duas camadas de dura-máter como descrito no Capo 22, que abrange o revestimento cerebral e os espaços meníngeos.Um espaço entre as duas camadas da dura, ao longo da porção superior da fissura longitudinal, contém o seio sagital superior. O seio sagital inferior segue posteriormente para drenar no interior do seio reto. O seio reto e o seio sagital superior esvaziam-se nos seios transversos opostos.Cada seio transverso curva-se medialmente para ocupar um sulco ao longo da porção mastóidea do osso temporal. O seio nessa região é denominado seio sigmóide. Cada seio sigmóide então se curva caudaimente para prosseguir na veia jugular interna, no forame jugular.O seio occipital ruma posteriormente do forame magno para unirse ao seio sagital superior, seio reto e seios transversos na confluência desses.A confluência dos seios é localizada proximamente à protuberância occipital interna. Outros seios importantes da dura-máter drenam a área de cada lado do osso esfenóide e da sela turca.

SISTEMA VENOSO CRANIANOAs principais veias de todo o sistema venoso craniano estão legendadas na Fig. 21.20. Apenas as veias mais proeminentes são identificadas. Um grupo não-nomeado individualmente diz respeito às veios cerebrais externos, que, juntamente com alguns seios da dura-máter, drenam as superfícies externas dos hemisférios cerebrais. Como todas as veias do cérebro, as veias cerebrais externas não possuem válvulas e são extremamente finas, pois não têm tecido muscular.


Sistema Circulatório Torácico

ARTÉRIAS TORÁCICASA aorta e as artérias pulmonares são as principais artérias localizadas no tórax. As artérias pulmonares suprem os pulmões com sangue desoxigenado (como mostrado anteriormente na Fig. 21.4).A aorta estende-se do coração até aproximadamente a quarta vértebra lombar e é dividida em porções torácica e abdominal. A porção torácica é subdividida nos quatro segmentos seguintes (Fig. 21.21):1. Bulbo aórtico (raiz) 2. Aorta ascendente 3. Arco aórtico4. Aorta descendenteO bulbo, ou raiz, fica na extremidade proximal da aorta e é o segmento do qual se originam as artérias coronárias. Estendendo-se do bulbo está a porção ascendente da aorta, que termina aproximadamente na segunda articulação esternocostal e passa a ser o arco. O arco é incomparável em relação aos outros segmentos da aorta torácica pois existem três ramos que se originam nele: a artéria braquiocefálica, a carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda. Isso é também mostrado na p. 669, na Fig. 21.10 no sistema circulatório craniano.Existem muitas variações do arco aórtico. As três variações mais comuns, ocasionalmente vistas na angiografia, são as seguintes (Fig. 21.22): A. Aorta esquerda circunflexa arco normal com aorta descendentedirecionada para baixo e para a esquerda.B. Aorta inversa (arco à direita)C. Pseudocoarctação (aorta descendente arqueada)Em sua extremidade distal, o arco aórtico passa a ser a aorta descendente (ver Fig. 21.21). A aorta descendente estende-se do istmo até o nível da décima segunda vértebra dorsal. Inúmeros ramos arteriais intercostais, brônquicos, esofágicos e frênicos superiores originam-se da aorta descendente, não mostrados na Fig. 21.21. Essas artérias transportam sangue para órgãos que Ihes dão o nome.

VEIAS TORÁCICASAs principais veias do tórax são a veia cava superior, a veia ázigos e as veias pulmonares. A veia cava superior leva o sangue transportado do tórax para o átrio direito. A veia ázigos é a principal tributária que traz o sangue do tórax para a veia cava superior (Fig. 21.23). A veia ázigos penetra na veia cava superior posteriormente. O sangue proveniente do tórax penetra na veia ázigos através das veias intercostais, brônquicas, esofágicas e frênicas. Note que uma parte da veia cava superior foi retirada nesse desenho para melhor visualização da veia ázigos e das veias intercostais.As veias pulmonares inferior e superior trazem o sangue oxigenado dos pulmões para o átrio esquerdo, como mostrado anteriormente. A veia cava inferior é responsável pelo retorno venoso do abdome e dos membros inferiores até o átrio direito (ver Figs. 21.4 e 21.6).


Sistema Circulatório AbdominalARTÉRIAS ABDOMINAISA aorta abdominal é a continuação da aorta torácica. A aorta abdominal é anterior às vértebras e estende-se do diafragma até aproximadamente o nível de L4, onde se bifurca em artérias ilíacas comuns direita e esquerda. Existem cinco ramos principais da aorta abdominal que são de maior interesse na angiografia. Qualquer um desses ramos pode ser seletivamente

cateterizado para estudo de um órgão específico.Esses ramos são mostrados na Fig. 21.24 a seguir: 1. Artéria celíaca2. Artéria mesentérica superior3. Artéria renal esquerda4. Artéria renal direita5. Artéria mesentérica inferiorO tronco do eixo celíaco origina-se na região anterior da aorta, imediatamente abaixo do diafragma e cerca de 1,5 cm acima da origem da artéria mesentérica superior. Órgãos que recebem suprimento sangüíneo dos três grandes ramos do tronco celíaco são os órgãos hepático, esplênico e gástrico.A artéria mesentérica superior fornece sangue para o pâncreas, para a maior parte do intestino delgado e para porções do intestino grosso (ceco, cólon). (ascendente e metade do cólon transverso). Ela é originada na superfície anterior da aorta, ao nível da primeira vértebra lombar, cerca de 1,5 cm abaixo da artéria celíaca.A artéria mesentérica inferior origina-se da aorta, aproximadamente na terceira vértebra lombar (3 ou 4 cm acima do nível da bifurcação das artérias ilíacas comuns). O sangue é fornecido para porções do intestino grosso (metade esquerda do cólon transverso, cólon descendente, cólon sigmóide e maior parte do reto) através da artéria mesentérica inferior.As artérias renais direita e esquerda que fornecem sangue para os rins originam-se de cada lado da aorta imediatamente abaixo da artéria mesentérica superior, ao nível do disco entre a primeira e a segunda vértebra lombar.A porção distal da aorta abdominal bifurca-se ao nível da quarta vértebra lombar em artérias ilíacas comuns direita e esquerda. Cada artéria ilíaca comum então se divide em artérias ilíacas interna e externa. As artérias ilíacas internas fornecem suprimento sangüíneo para os órgãos pélvicos (bexiga, reto, órgãos reprodutivos e musculatura péllvica.Os membros inferiores recebem sangue das artérias ilíacas externas. A artéria ilíaca externa é significativa na angiografia e é usada para estudar cada membro inferior.

VEIAS ABDOMINAISO retorno venoso das estruturas abaixo do diafragma (tronco e membrosinferiores até o átrio direito do coração é feito pela veia cava inferior. Existem várias tributárias da veia cava inferior que são importantes radiograficamente. Essas veias incluem as veias ilíacas comuns direita e esquerda, as veias ilíacas externas e internas, as veias renais (Fig. 21.25) e o sistema porta (Fig. 21.26). As ilíacas drenam a área pélvica e os membros inferiores, e as veias renais trazem o sangue dos rins.As veias mesentéricas superior e inferior fazem o retorno venoso dos intestinos delgado e grosso através da veia porta, das veias hepáticas, até a veia cava inferior. Isso é visto melhor na Fig. 21.26, na página seguinte.


SISTEMA PORTAO sistema porta inclui todas as veias que drenam sangue do trato digestivo abdominal e do baço, pâncreas e vesícula biliar. Desses órgãos, esse sangue converge para o fígado através da veia porta. Durante a sua permanência no fígado, esse sangue é "filtrado" e retoma para a veia cava inferior através das veias hepáticas. Existem várias tributárias importantes das veias hepáticas (Fig. 21.26). A veia esplênica é uma grande veia com suas próprias tributárias, que trazem o sangue do baço.A veia mesentérica inferior, que faz o retorno venoso do reto e de partes do intestino grosso, usualmente se abre na veia esplênica, mas, em cerca de 10% dos casos, ela termina no ângulo de união das veias esplênica e mesentérica superior. A veia mesentérica superior traz o sangue do intestino

delgado e de partes do intestino grosso. Ela se une com a veia esplênica para formar a veia porta.

Sistema Circulatório Periférico

ARTÉRIAS DOS MEMBROS SUPERIORESGeralmente considera-se que a circulação arterial dos membros superiores é iniciada na artéria subclávia. A origem da artéria subclávia difere no lado direito em comparação com o esquerdo. À direita, a subclávia origina-se da artéria braquiocefálica, ao passo que a subclávia esquerda é originada diretamente do arco aórtico.A subclávia passa a se chamar artéria axilar, que dá origem à artéria braquial. A artéria braquial bifurca-se para formar as artérias ulnar e radial, aproximadamente ao nível do colo do rádio. As artérias ulnar e radial continuam a ramificar-se até que se unem para formar os dois arcos pai mares (profundo e superficial). Ramos desses arcos fornecem suprimento sangüíneo para a mão e os dedos.


VEIAS DOS MEMBROS SUPERIORESO sistema venoso dos membros superiores pode ser dividido em duas partes: as veias profundas e superficiais (Fig. 21.28). Elas comunicamse umas às outras em locais freqüentes e desse modo formam dois canais paralelos de drenagem a partir de uma única região. As veias cefálicas e basílicas são as principais tributárias do sistema venoso superficial. Ambas as veias se originam no arco da mão. Anteriormente à articulação do cotovelo está a veia cubital media I (a veia mais comumente usada para coleta de sangue), que se conecta com os sistemas de drenagem superficial do antebraço. A veia basílica superior deságua na grande veia axilar, que drena para a veia subclávia e finalmente para a veia cava superior. A veia basílica inferior une-se à veia cubital media I para prosseguirem até a veia basílica superior.As veias profundas incluem as duas veias braquiais que drenam a veia radial, a veia ulnar e os arcos palmares. As veias braquiais profundas unem-se à veia basílica superficial para formar a veia axilar, que deságua na subclávia e finalmente na veia cava superior.

ARTÉRIAS DOS MEMBROS INFERIORESA circulação arterial dos membros inferiores começa na artéria ilíaca externa e termina nas veias do pé (Fig. 21.29). A primeira artéria a penetrar no membro inferior é a artéria femoral comum. A artéria femoral comum divide-se em artéria femoral e artéria femoral profunda. A artéria femoral estende-se distalmente na perna e passa a ser chamada de artéria poplítea ao nível do joelho. Ramos da artéria poplítea são a artéria tibia! anterior, artéria tibial posterior e artéria fibular.A artéria tibial anterior continua como artéria dorsal do pé, com ramos para o tornozelo e o pé. A artéria fibular e a artéria tibial anterior fornecem suprimento sangüíneo para a panturrilha e a superfície plantar do pé.

VEIAS DOS MEMBROS INFERIORESAs veias dos membros inferiores são similares às dos membros superiores no que diz respeito ao sistema venoso superficial e profundo. O sistema venoso superficial contém as veias safenas magna e parva e suas tributárias e as veias superficiais do pé.A veia safena magna é a veia mais longa do corpo e se estende desde o pé, ao longo da região media! da perna, até a coxa, onde deságua na veia femoral A veia safe na parva origina-se no pé e se estende posteriormente ao longo da perna para terminar no joelho, onde deságua na veia poplítea.As principais veias profundas são as veias tibial posterior, fibular, tibial anterior, poplítea e femoral A veia tibial posterior e a veia fibular unem-se após a drenagem da parte posterior do pé e da perna. A veia tibial posterior estende-se para cima e se une com a veia tibial anterior para tornar-se a veia poplítea ao nível do joelho. A veia poplítea é contínua, proximamente, com a veia femoral, antes de se tornar à veia ilíaca externa (Fig. 21.30).

677-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTASSistema Linfático

RENAGEM LINFÁTICAo sistema linfático serve para drenar o líquido intersticial (líquido nos espaços entre as células) e trazê-Io para o sistema venoso. O líquido proveniente do lado esquerdo do corpo, membros inferiores, pelve e abdome penetra no sistema venoso através do dueto torácico (maior vaso linfático do corpo), que drena para o interior da veia subclávia esquerda, próximo à sua junção com a veia jugular esquerda.A parte superior do lado direito do corpo, os membros superiores, a cabeça e a região do pescoço drenam a linfa para o sistema venoso na junção das veias jugular direita e subclávia direita através do dueto linfático direito (Figs. 21.31 e 21.32).

FUNÇÕESAs funções da porção linfática do sistema circulatório são as seguintes: 1. Combater doenças através da produção de linfócitos e microfagócitos. 2. Promover o retorno de proteínas e de outras substâncias para o sangue.3. Filtrar a linfa nos linfonodos.4. Transferir gordura do intestino para o ducto torácico e deste para o sangue.O sistema linfático não possui um coração para bombear a linfa parao seu destino. Em vez disso, a linfa é transportada por difusão, peristal-se, movimentos respiratórios, atividade cardíaca, massagem e atividade muscular. O transporte da linfa ocorre em uma única direção - para longe dos tecidos. A seqüência de movimentos do líquido ocorre a partir dos capilares linfáticos até diversos vasos linfáticos nos quais a linfa penetra nos linfonodos e retoma para o sistema venoso através de vasos linfáticos eferentes.Os linfonodos tendem a formar grupos, embora eles possam ser solitários. Existem milhares de nodos por todo o corpo, alguns dos quais são identificados na Fig. 21.32. As principais coleções de nodos que são vistas radiograficamente são aquelas nas regiões torácica, abdominal, pélvica e inguinal.

LlNFOGRAFIALinfografia é o termo geral usado para descrever o exame radiográfico dos vasos linfáticos e linfonodos após a injeção de um contraste. O termo linfangiografia é freqüentemente usado para o estudo radiográfico dos vasos linfáticos após a injeção de um contraste. Isso é feito através da injeção de um contraste oleoso no interior do vaso linfático (usualmente nos pés ou nas mãos) e do rastreamento de sua trajetória, com radiografias em intervalos cronometrados.Como o ritmo da circulação do sistema linfático é muito lento, as seqüências cronometradas necessárias são também muito lentas. Os vasos linfáticos são usualmente visualizados dentro da primeira hora após a injeção, e os linfonodos são vistos 24 horas após.Com o advento da tomografia computadorizada, que pode visualizar prontamente linfonodos aumentados, exames de linfografia usando contraste, como descrito acima, estão sendo realizados em menor número.


P R O C E D I M E N TO S AN G lOGRA FICO SVisão GlobalComo definido no início deste capítulo, angiografia refere-se ao estudo radiológico dos vasos após injeção de contraste. Para visualizar essas estruturas de baixo contraste, um contraste é injetado através de um cateter colocado no vaso de interesse. Contraste positivo é mais comumente usado, mas há momentos nos quais o uso de contraste negativo é indicado. Equipamento altamente especializado para o estudo é exigido para esses procedimentos.A angiografia pode ser mais especificamente descrita da seguinte forma:Arteriografia: estudo das artérias.Venografia: estudo das veias.Angiocardiografia: estudo do coração e estruturas associadas. Linfografia: estudo dos vasos linfáticos/linfonodos.Este capítulo tenciona ser uma introdução à angiografia e procedimentos intervencionistas, não incluindo a variedade de técnicas, informação eprocedimentos disponíveis.

A EQUIPE DE ANGIOGRAFIAA angiografia é realizada por uma equipe de profissionais de saúde, incluindo (1) um radiologista (ou outro angiografista qualificado), (2) um técnico ou enfermeiro qualificado e (3) um técnico em radiologia. Dependendo do protocolo departamental e da situação específica, um médico, enfermeiro ou técnico e/ou técnico em hemodinâmica adicional pode também estar disponível para auxiliar no procedimento.A angiografia é freqüentemente uma área ou especialidade prática para técnicos ou outros profissionais de saúde. Uma equipe competente e eficiente é crucial para o sucesso do procedimento.

CONSENTIMENTO E CUIDADOS DO PACIENTE PRÉ-PROCEDIMENTOUma história clínica deve ser obtida antes do procedimento. Ela deve incluir perguntas para avaliar a capacidade do paciente de tolerar a injeção de contraste (isto é, história de alergias, condição cardíaca/pulmonar e função renal). O paciente também será entrevistado a respeito da história medicamentosa e sintomas. A história medicamentosa é importante, pois alguns medicamentos são anticoagulantes e causarão sangramento excessivo durante e após o procedimento. Conhecer a história medicamentosa é também importante durante a seleção da prémedicação. Resultados laboratoriais prévios e outros dados pertinentes são também revisados.Uma explicação detalhada do procedimento será dada ao paciente, o que é importante para garantir completa compreensão e cooperação. A explicação incluirá possíveis riscos e complicações do procedimento, de forma que o paciente fique completamente informado antes de assinar o consentimento.Alimentos sólidos são suspensos por aproximadamente 8 horas antes do procedimento a fim de reduzir o risco de aspiração. No entanto, assegurar-se de que o paciente está bem hidratado é importante para reduzir o risco da indução de lesão renal pelo contraste.Pré-medicação usualmente é dada para os pacientes antes do procedimento a fim de ajuda-los a relaxar. O paciente pode ficar mais confortável na mesa com a colocação de uma esponja sob os joelhos a fim de reduzir a tensão das costas. Sinais vitais são obtidos e registrados, e o pulso na extremidade distal do local de punção selecionado é avaliado. No local da punção são realizadas tricotomia e assepsia, e, em seguida, são colocados os campos estéreis.Comunicação e monitorização contínuas do paciente pelo técnico e pelos outros membros da equipe de angiografia aliviarão muito o medo e o desconforto do paciente.

679-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTAS

ACESSO VASCULAR PARA INJEÇÃO DE CONTRASTEPara visualizar o(s) vaso(s) de interesse, um cateter deve ser introduzido na vasculatura do paciente para que o contraste seja injetado através dele. Um método comumente usado para cateterização é a técnica de Seldinger. Essa técnica foi desenvolvida pelo Dr. Sven Seldinger na década de 1950 e permanece popular até hoje. É uma técnica percutânea (através da pele) e pode ser usada para acessos venosos ou arteriais.Três vasos são tipicamente avaliados para a cateterização: (1) femoral, (2) braquial e (3) axilar. O angiografista fará a seleção com base na presença de um pulso forte e na ausência de doença vascular. A artéria femoral é o local preferido para punção arterial devido ao seu tamanho e à localização facilmente acessível. Se uma punção femoral for contra-indicada devido a enxertos cirúrgicos prévios, presença de aneurisma ou doença vascular oclusiva, a artéria braquial ou axilar pode ser selecionada. A veia femoral seria também o vaso de escolha para acesso venoso.A seguir, a descrição passo a passo da técnica de Seldinger:

TÉCNICA DE SELDINGERPasso 1 - inserção da agulha: A agulha, com uma cânula interna, é colocada em uma pequena incisão e avançada de modo a puncionar ambas as paredes do vaso.Passo 2 - colocação da agulha na luz do vaso: A colocação da agulha na luz do vaso é obtida com a remoção da cânula interna e a retirada lenta da agulha até que um fluxo sangüíneo constante retome através da agulha.Passo 3 - inserção do guia metálico: Quando o fluxo sangüíneo desejado retoma através da agulha, a extremidade flexível de um guia metálico é inserida através da agulha e avançada cerca de 10 cm no interior do vaso.Passo 4 - remoção da agulha: Após o posicionamento do guia metálico, a agulha é removida pela retirada dessa por sobre a porção do guia metálico que permanece externamente ao paciente.Passo 5 - condução do cateter até a área de interesse: O cateter é então conduzido sobre o guia metálico e avançado até a área de interesse sob controle fluoroscópico.Passo 6 - remoção do guia metálico: Quando o cateter estiver localizado na área desejada, o guia metálico é removido do interior do cateter. O cateter então permanece em seu posicionamento como uma conexão entre o exterior do corpo e a área de interesse.

OUTRAS TÉCNICAS PARA ACESSO VASCULARExistem duas técnicas menos comuns para acessar vasos que podem ser usadas quando necessário. Uma é chamada de dissecção, a qual exige um pequeno procedimento cirúrgico para expor o vaso de interesse. A segunda técnica é a abordagem translombar, que exige que o paciente seja colocado em decúbito ventral e que uma longa agulha seja \Jassada através do abdome ao nível de T12 ou L2 para o interior da aorta. Essas duas técnicas não são tão comuns e não são ilustradas especificamente neste capítulo.


ACESSO VASCULAR, cont.Os itens estéreis mostrados na Fig. 21.38 foram colocados pelo radiologista e estão preparados para a punção arterial. O monifoldo de três divisões mostrado no campo estéril nessa fotografia é conectado por extensões de tubos a 1) um transdutor para medição da pressão no vaso,

(2) um gotejamento salino heparinizado sob pressão e (3) um contraste apropriado. A seringa adaptada à extremidade inferior do monifoldo permite injeção manual de medicação ou do contraste, e a outra extremidade do monifoldo fixa-se ao cateter posicionado.Os cateteres possuem diferentes formatos em suas extremidades distais a fim de permitir um fácil acesso ao vaso de interesse. O técnico deve estar familiarizado com os tipos, a radiopacidade, os tamanhos, a construção e a forma da ponta dos cateteres e guias metálicos usados. Muitos desses cateteres estão disponíveis (Fig. 21.39).O cateter deve ser lavado com freqüência durante o procedimento para prevenir a formação de coágulos sangüíneos que possam se tornar embólicos.BANDEJA ANGIOGRÁFICAUma bandeja estéril contém o equipamento básico necessário para uma cáteterização de Seldinger de artéria femoral (Fig. 21 AO). Itens estéreis básicos incluem os seguintes:1. Hemostatos2. Solução anti-séptica e esponjas preparadas3. Lâmina de bisturi4. Seringa e agulha para anestesia local5. Bacias e cuba6. Campos e toalhas estéreis7. Band-Aids8. Cobertura do intensificador de imagem estérilCONTRASTEO contraste de escolha é uma substância iodada não-iônica e hidrossolúvel devido à sua baixa osmolaridade e ao risco reduzido de reaçãoalérgica. A quantidade necessária dependerá do vaso a ser examinado.Como em todos os procedimentos que usam contraste, um equipamentode emergência deve estar prontamente disponível, e o técnico deve estarfamiliarizado com o protocolo em caso de reação alérgica do paciente. Uma escrição completa do contraste está disponível no Capo 17.

681-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENClONISTASIMAGEMUma vez que o vaso de interesse esteja cateterizado sob orientação fluoroscópica, uma pequena injeção manual de contraste será dada para garantir que o cateter esteja em uma posição precisa (isto é, está na luz do vaso e não cravado contra a parede). Para a série de imagens, um injetor eletromecânico fornece uma quantidade predeterminada de contraste e as imagens são obtidas. A taxa de aquisição de imagens é rápida, freqüentemente na faixa de vários quadros por segundo. A série será revisada para determinar qual série adicional precisa ser feita, se é que precisa.PROTEÇÃO CONTRA RADIAÇÃOExiste um risco potencial no que diz respeito à dose aumentada de radiação para os profissionais de saúde que são membros de uma equipe de angiografia. Isso ocorre devido ao uso de fluoroscopia e à sua proximidade com o paciente e o equipamento durante o procedimento. O uso consciencioso de dispositivos de proteção contra radiação como protetores de chumbo, escudos tireoidianos e óculos de chumbo é necessário. Garantir que o tempo de fluoroscopia é o mínimo absoluto é também vital para redução da dose.Colimação precisa é importante para reduzir a dose para o paciente e para a equipe de angiografia e limitar a quantidade de radiação secundária produzida que irá degradar a qualidade da imagem é também essencial.Protetores de chumbo podem ser suspensos no teto como um modo adicional de proteção ao rosto e aos olhos do angiografista. Além disso, a unidade de angiografia pode possuir filtros especializados de feixes e capacidade de fluoroscopia pulsada para ajudar a assegurar que a dose seja mantida em valores mínimos.CONTRA-INDICAÇÕESContra-indicações para pacientes que serão submetidos à angiografia incluem alergia ao contraste, função renal prejudicada, distúrbios da coagulação sangüínea ou uso de medicamento anticoagulante e função cardiopulmonar /neurológica instável.RISCOS/COMPLICAÇÕESProcedimentos angiográficos não são isentos de risco para o paciente. Alguns dos riscos e complicações mais comuns são os seguintes:Sangramento no local da punção: Isso pode usualmente ser controla do com aplicação de compressão.Formação de trombos: Um coágulo sangüíneo pode se formar em um vaso e interromper o fluxo para áreas distais.Formação de êmbolo: Um pedaço de placa pode ser desalojado de uma parede do vaso pelo cateter. Um acidente vascular cerebral ouoclusão de outro vaso pode ocorrer. . Dessecação de um vaso: O cateter pode romper a íntima de um vaso. . Infecção do local de punção: Isso é causado pela contaminação do campo estéril.Reação ao contraste: Essa pode ser leve, moderada ou grave (ver Capo 17).Se a artéria braquial ou axilar foi usada para a cateterização, há o risco adicional de dano aos nervos adjacentes e de espasmo arterial. A abordagem translombar também possui riscos adicionais para o paciente, que incluem hemotórax, pneumotórax e hemorragia retroperitoneal.Raramente, uma porção do guia metálico ou do cateter pode quebrar no vaso. O fragmento se torna um êmbolo e o paciente corre muito risco. O fragmento pode ser recuperado usando um tipo especial de cateter (ver p. 694).CUIDADOS APÓS O PROCEDIMENTOApós o procedimento angiográfico, o cateter é removido e compressão é aplicada no local da punção. O paciente permanece em repouso no leito por no mínimo 4 horas, mas a cabeceira da cama/maca deve estar elevada aproximadamente 30°. Durante esse período, o paciente é monitorizado e os sinais vitais e o pulso periférico distal ao local da punção são conferidos regularmente. A extremidade é também avaliada quanto à temperatura, cor e sensibilidade para garantir que a circulação não tenha sido interrompida. Líquidos orais são dados e analgésicos são fornecidos se necessário.Devem ser dadas instruções aos pacientes em caso de sangramento espontâneo no local da punção: aplicar pressão e procurar socorro.Pacientes que sofreram uma abordagem translombar devem seguir condutas similares após o procedimento, com exceção de compressão externa. Nesse caso, o sangramento é controlado internamente, já que sangramento na musculatura periaórtica fornece compressão interna.Avanços recentes incluem o desenvolvimento de dispositivos para fechar cirurgicamente o local de punção de forma percutânea. O dispositivo usado para isso é parte do sistema de introdução de cateter. Na conclusão do procedimento, o vaso é suturado usando o dispositivo especializado fixado. Isso é vantajoso para o paciente, pois reduz o risco de hemorragia e não é necessário que o angiografista comprima a virilha por diversos minutos. Essa técnica é efetiva mesmo se o paciente tomar anticoagulantes. 'Modificações no ProcedimentoAPLICAÇÕES PEDIÁTRICASPacientes pediátricos que necessitam de angiografia geralmente são efetivamente sedados ou estão sob anestesia geral para os procedimentos, dependendo da idade e da condição do paciente. Neonatos provenientes de berçários com terapia especial são cobertos com cobertores aquecidos durante o procedimento para manter a sua temperatura corporal.Parentes e acompanhantes não são usualmente permitidos na unidade de angiografia. No entanto, deve ser dada uma explicação completa a eles sobre o procedimento antes de assinarem o consentimento.Pacientes pediátricos podem sofrer de patologias semelhantes às dos pacientes adultos. No entanto, procedimentos angiográficos, especial-mente cateterização cardíaca, são freqüentemente indicados para investigar defeitos congênitos.APLICAÇÕES GERIÁTRICASPerda do sensório (visão, audição etc.) associada ao envelhecimento pode levar o paciente geriátrico a exigir paciência, assistência e monitorizarão adicionais durante o procedimento. Pacientes geriátricos freqüentemente sentem nervosismo e medo de cair da mesa de exame, que é bastante estreita nas unidades angiográficas. Renovação da confiança e cuidado adicional por parte do técnico durante o procedimento ajudam o paciente a sentir-se seguro e confortável.Um colchão radiolucente para acolchoamento adicional na mesa de exame dará conforto aos pacientes geriátricos. Cobertores adicionais devem estar disponíveis após o procedimento para mantê-los aquecidos.Pacientes idosos podem apresentar tremores ou dificuldade de permanecer imóveis; o uso de alta mA resultará em períodos menores de exposição que ajudarão a reduzir o risco de movimentação nas imagens.

682-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTASEquipamento para Estudo Angiográfico

SALA DE ANGIOGRAFIAUma sala de angiografia é equipada para todos os tipos de procedimentos angiográficos e intervencionistas e possui uma ampla variedade de agulhas, cateteres e guias metálicos ao alcance das mãos. É maior do que as salas para radiografia convencional e possui uma pia e área para escovação e uma sala de espera para os pacientes. A sala angiográfica deve ter saídas para oxigênio e aspiração, e equipamento médico de emergência deve estar próximo.

EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOSUma unidade angiográfica geralmente exige o seguinte:Uma mesa do tipo ilha que forneça acesso ao paciente por todos os lados. Ela deve ter capacidade flutuante nos quatro sentidos, altura ajustável e um mecanismo de inclinação.Imagem com amplo campo de visão, justificados com fluoroscopiadigital com braço C.Sistema de aquisição de imagem digital programável que permita seleção e aquisição de taxa e seqüência de imagem e processamento das imagens.Tubo(s) especializado(s) de raios-X com alta capacidade de carregar calor e rápido esfriamento a fim de atender à necessidade de mA alta, taxas de quadro mais altas e série de aquisição múltipla. (Um sistema biplano é mostrado na Fig. 21.4 1). Injetor eletromecânico para fornecimento do contraste (ver descrição completa na p. 683).Equipamento para monitorizarão fisiológica que permita monitorizar as pressões arterial e venosa do paciente e ECG (especialmente importante para angioplastia e cateterização cardíaca).Método de arquivamento de imagens ligado ao PACS e/ou à impressora a laser.Sistemas mais antigos usam alternadores biplanos de corte do filme (ver Fig. 21.44), mas estão sendo amplamente substituídos pelos sistemas digitais.

AQUISiÇÃO DIGITALConforme a radiação atravessa o paciente e é detectada pelo intensificador de imagem, este converte a energia dos raios X para luz. Esta é entãotransmitida para um sistema de televisão que converte a luz em um sinal elétrico e envia esse sinal para um conversar de analógico para digital. O sinal é então digitalizado e enviado para o processador digital de imagem. O processador de imagem permite que o técnico exiba, manipule e armazene as imagens. A imagem digital de um arteriograma carotídeo é mostrada na Fig. 21.42.

ANGIOGRAFIA DIGITAL COM SUBTRAÇÃO (DSA)Uma vantagem da tecnologia digital é a capacidade de realizar a angiografia digital com subtração (OSA). O método digital substitui o antigo método fotográfico de subtração de imagem. Com a tecnologia digital, um computador altamente sofisticado "subtrai" ou remove algumas estruturas anatômicas de modo que a imagem resultante demonstre apenas o(s) vaso(s) de interesse contendo o contraste (Fig. 21.43). Uma imagem subtraída aparece como uma imagem inversa e pode visualizar informações diagnósticas não-aparentes em uma imagem convencional não-subtraída.Imagens Pós-processamento Como as imagens são digitais e armazenadas, muitas opções após o processamento estão disponíveis a fim de melhorar ou modificar a imagem. Algumas funções pós-processamento (ex., alteração de pediu ) permitem que o técnico melhore a qualidade da imagem subtraída. A imagem pode ser ampliada (zoom) para se ver estruturas específicas, e analisada quantitativamente para medir distâncias, calcular estenose etc. Muitas outras opções também estão disponíveis.A aquisição digital permite que as imagens sejam arquivadas diretamente para um PACS se disponível, com todas as vantagens inerentes (fácil acesso às imagens pelos especialistas, eliminação de filmes perdidos, visão simultânea de imagens etc.).


ALTERNADORES BIPLANOS DE FILMENo passado, o típico procedimento angiográfico cerebral usava alternadores biplanos de filme em conjunção com dois tubos radiográficos. Eles têm sido amplamente substituídos por equipamento biplano digital, mas alternadores de corte de filme ainda podem ser usados ocasionalmente, e os técnicos devem estar familiarizados corn eles.Um tipo de alternador de corte de filme é mostrado na Fig. 21.44. Cada unidade do alternador de corte do filme deve ser independente da outra, e as duas devem ser colocadas facilmente em ângulo reto entre si. Esse arranjo permite exposição de uma série de radiografias tanto na posição lateral quanto na posição AP com uma única injeção de contraste.O mecanismo interno do alternador de filme move rapidamente o filme desde o compartimento de fornecimento até a área de exposição e finalmente até o depósito receptor. Um selecionador de programa opera o alternador de filme durante exposições seriadas ou únicas, regulando a taxa de filmagem e a duração de cada fase da série. Desse modo, o selecionador de programa controla o número de filmes por segundo e a duração total do tempo em que as exposições devem ser feitas. O selecionador de programa é integrado de modo que o injetar de contraste é sincronizado com o processador de imagem.

INJETOR AUTOMÁTICO ELETROMECÂNICO DE CONTRASTEConforme o contraste é injetado para o interior do sistema circulatório, ele é diluído pelo sangue. O material contrastado deve ser injetado com pressão suficiente para vencer a pressão arterial sistêmica do paciente e para manter uma concentração a fim de minimizar a diluição pelo sangue. Para manter a taxa de fluxo necessária para a angiografia, um injetor automático eletromecânico é usado. A taxa de fluxo é afetada por várias variáveis, como a viscosidade do contraste, o comprimento e o diâmetro do cateter e a pressão de injeção. Dependendo dessas variáveis e do vaso aser injetado, a taxa de fluxo desejada pode ser selecionada antes da injeção.Um típico injetor digital automático de contraste é mostrado na Fig. 21.45. Todo injetor é equipado com seringas, um dispositivo de aquecimento, um mecanismo de alta pressão e um painel de controle. As seringas de uso comum são descartáveis. Seringas reutilizáveis devem ser facilmente desmontadas para esterilização. O dispositivo de aquecimento aquece e mantém o contraste na temperatura corporal, reduzindo a viscosidade do contraste. O mecanismo de alta pressão é usualmente um dispositivo eletromecânico que consiste em um impulso motor que move o êmbolo da seringa para dentro ou para fora.Aspectos adicionais de um injetor eletromecânico automático além de segurança, conveniência, facilidade de uso e confiabilidade dos parâmetros da taxa de fluxo incluem os seguintes: (1) acendimento de luz quando armado e pronto para injeção; (2) um controle de injeção lento ou manual para remover bolhas de ar da seringa; e (3) controles para impedir a injeção inadvertida ou pressão excessiva ou a injeção de grande quantidade.

684-- ANGIOGRAFIA E PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTASModalidades ou Procedimentos AlternativosAlém dos procedimentos específicos de angiografia listados abaixo, modalidades e procedimentos alternativos estão também disponíveis nos centros de imagem.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (Te)Aquisição de volume, reconstrução de imagens subseqüente e equipamento sofisticado fizeram da TC uma valiosa ferramenta na avaliação de vasos. A tomografia computadorizada é usada para estudar aneurismas aórticos e (se as especificações do equipamento permitirem) é útil no diagnóstico de embolia pulmonar.A angiografia por tomografia computadorizada (ATe) é um estudo que fornece imagens das estruturas vasculares em corte transversal e que, dependendo da capacidade do equipamento, podem ser reconstruídas em uma imagem em 3D. A ATC fornece a vantagem da administração intravenosa do contraste, eliminando a necessidade de punção arterial e inserção de cateter.MEDICINA NUCLEARA tecnologia da medicina nuclear é freqüentemente usada em conjunto com a angiografia na investigação de certas patologias cardiovasculares, algumas das quais incluem embolia pulmonar, sangramento GI, hipertensão renovasculare doença arterial coronariana. A medicina nuclear complementa outras modalidades de imagem, pois fornece basicamente informações fisiológicas mas poucos detalhes anatômicos.ULTRA-SOM (SONOGRAFIA)O papel da ultra-sonografia no estudo cardiovascular tem aumentado. O ultra-som pode ser usado para estudar a permeabilidade dos vasos e demonstrar a formação de trombos, placas ou estenose. Duplex colorido (fluxo Doppler colorido) é também usado, no ultra-som, para demonstrar a presença ou a ausência de fluxo no interior do vaso, a direção do fluxo e, com equipamento mais sofisticado, a velocidade do fluxo. A ecocardiografia fornece imagens detalhadas do coração para a investigação de inúmeras condições cardíacas, incluindo doença valvar, aneurisma, cardiomiopatia, infarto miocárdico e defeitos congênitos.RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)A angiografia por ressonância magnética (ARM) fornece imagens altamente detalhadas da vasculatura do paciente. Essa é uma vantagem, já que não é necessário contraste e a punção de vaso é evitada.ANGIOGRAFIA ROTACIONALDurante a injeção do contraste e durante a obtenção das imagens, o braço C de uma unidade angiográfica é rodado até 1800 ao redor do paciente. A estrutura e o sistema vasculares são visualizados em uma ampla variedade de ângulos com uma única injeção de contraste. As imagens resultantes podem ser executadas digitalmente em um modo cine loop a fim de garantir uma apresentação dinâmica da imagem. O estudo rotacional pode fornecer informação a respeito de quais vasos necessitam de investigação adicional ou do ângulo ótimo do equipamento para usar em estudos posteriores.ANGIOGRAFIA ROTACIONAL TRIDIMENSIONAL (3D)Uma imagem tridimensional (3D) pode ser produzida a partir de dados da imagem adquirida durante uma aquisição rotacional. Os dados são processados por um sofisticado sistema computadorizado e exibidos.Os sistemas de reconstrução 3D de imagens são valiosos na visualização de patologias complexas da vasculatura intracraniana (por exemplo, malformações arteriovenosas ou aneurismas com localização ou características incomuns). Informações obtidas por imagens 3D são freqüentemente úteis no planejamento da abordagem intervencionista para essas patologias. O estudo rotacional 3D está sendo também avaliado para uso em outras áreas, incluindo as regiões torácica e abdominal.ANGIOGRAFIA COM CO2Como uma alternativa para o contraste iodado, o CO2 está sendo usado em alguns centros para procedimentos selecionados quando agentes contrastados iodados são contra-indicados. Isso pode incluir pacientes com doença cardiopulmonar, diabetes melito ou insuficiência renal. O uso de CO2 como agente contrastado é também indicado para pacientes com história de reação alérgica ao contraste iodado.Injetores especializados em CO2 têm sido desenvolvidos para garantir fornecimento preciso e adequadamente cronometrado do gás para o interior dos vasos a serem examinados. Alguns equipamentos angiográficos possuem programação especializada de imagem digital para otimizar o uso do C02oCertas limitações e riscos estão associados com a angiografia com CO2, mas espera-se que o uso de CO2 como um contraste encontre grande aplicação no futuro.Procedimentos Angiográficos EspecíficosA próxima parte deste capítulo introduz e descreve rapidamente os sei_ procedimentos angiográficos mais comumente realizados em um típico{ centro de imagem, que são os seguintes: (A rotina específica de cad. um deles será determinada pelas preferências do radiologista ou pc protocolo departamental.)1. Angiografia cerebral 2. Angiografia torácica 3. Angiocardiografia4. Angiografia abdominal5. Angiografia periférica6. LinfografiaAs descrições de cada um desses procedimentos incluirão o segui te:ObjetivoIndicações patológicasCateterizaçãoContrasteImagem


ANGIOGRAFIA CEREBRALObjetivoAngiografia cerebral é um estudo radiológico dos vasos sangüíneos do cérebro. O objetivo básico da angiografia cerebral é fornecer um "mapa" da vasculatura que facilitará, para os médicos, a localização e o diagnóstico depatologias ou outras anormalidades do cérebro e região do pescoço.Indicações PatológicasAs indicações patológicas para a angiografia cerebral incluem as seguintes:Estenose e oclusões vascularesAneurismasTraumaMalformações arteriovenosasDoença neoplásicaCateterizaçàoA abordagem femoral é preferida para a inserção do cateter. O cateter é avançado até o arco aórtico e o vaso a ser estudado é selecionado. Vasos comumente selecionados para angiografia cerebral incluem as artérias carótidas comuns, as artérias carótidas internas, as artérias carótidas externas e as artérias vertebrais.ContrasteA quantidade de contraste necessária depende do vaso a ser examinado, mas usualmente varia entre 5 a 10 ml.ImagemEquipamento biplano é preferido para a angiografia cerebral (Fig. 21 .46). A seqüência de imagem selecionada deve incluir todas as fases da circulação: arterial, capilar e venosa; e tipicamente durará de 8 a 10 segundos.As incidências necessárias dependem dos vasos a serem examinados. A seguir estão vários exemplos.Arteriografia da Carótida ComumArteriogramas carotídeos estão entre os angiogramas cerebrais mais freqüentemente realizados.Ocasionalmente, antes de um angiograma carotídeo de três vasos ou de quatro vasos, são feitas duas visões radiográficas do pescoço para visualizar cada artéria carótida comum (Figs. 21.47 e 21.48). A artéria carótida comum direita é demonstrada na incidência AP e a posição lateral examina essa artéria e sua bifurcação em artérias carótidas interna e externa. A área de bifurcação é cuidadosamente estudada em busca de doença oclusiva (ver setas). A artéria carótida comum esquerda é estudada de modo similar durante o exame.Arteriografia da Carótida InternaUm segundo arteriograma craniano comum demonstra as artérias carótidas internas. Radiografias representativas da fase arterial de um angiograma da carótida interna esquerda são mostradas nas radiografias das Figs. 21.49 e 21 .50. Na radiografia axial AP, o assoalho da fossa anterior e as cristas petrosas estão superpostos. Isso permite a visualização da bifurcação da artéria carótida interna em artérias cerebrais anterior e média (ver Anatomia, p. 670).


ANGIOGRAFIA TORÁClCAObjetivoA angiografia torácica demonstra o contorno e a integridade da vasculatura torácica. Aortografia torácica é um estudo angiográfico da aorta ascendente, do arco, da porção descendente da aorta torácica e dos ramos principais.Arteriografia pulmonar é um estudo angiográfico dos vasos pulmonares usualmente realizado para investigar em boi ia pulmonar. Como mencionado anteriormente, a angiografia pulmonar é realizada menos freqüentemente devido à disponibilidade de modalidades alternativas.Indicações PatológicasAs indicações patológicas para angiografia torácica e pulmonar incluem as seguintes:AneurismasAnormalidades congênitasEstenose dos vasosEmboliaTraumaCateterizaçãoO local de punção preferido para um aortograma torácico é a artéria fernoral. O cateter é avançado até o local desejado na aorta torácica. Procedimentos seletivos podem ser realizados com o uso de cateteres especialmente feitos para o acesso do vaso de interesse.Devido à localização da artéria pulmonar, a veia femoral é o local preferido para inserção do cateter. Ele é avançado ao longo das estruturas venosas, para o interior da veia cava inferior, através do átrio direito do coração até o ventrículo direito e desse para a artéria pulmonar. Ambas as artérias pulmonares são usualmente examinadas.ContrasteA quantidade de contraste necessária variará de acordo com o procedimento; no entanto, uma quantidade média para angiografia torácica é de 30 a 50 ml. Para angiografia pulmonar seletiva, a quantidade média é de 25 a 35 ml.ImagemImagens seriadas para angiografia torácica são obtidas em vários segundos. A taxa e a seqüência de imagens dependem de muitos fatores, incluindo tamanho do vaso, história do paciente e preferência do médico.A respiração é suspensa durante a obtenção da imagem.Aortograma Torácico Devido à estrutura da aorta proximal, uma incidência oblíqua é necessária para visualizar o arco aórtico. Uma AGE a 45° é preferida para evitar a sobreposição de estruturas e para visualizar qualquer anomalia (Figs. 21.51 e 21.52). Isso é feito através da manipulação do braço C, em vez do paciente, até o grau de obliqüidade desejado.Arteriograma Pulmonar A Fig. 21.53 demonstra a fase arterial de um angiograma pulmonar (DSA). A seqüência de imagem é usualmente ampliada durante esse procedimento para visualizar a fase venosa da circulação.


ANGIOCARDIOGRAFIAObjetivo

Angiocardiografia refere-se especificamente ao estudo radiológico do coração e estruturas associadas. Arteriografia coronariana é usualmente realizada ao mesmo tempo para visualizar as artérias coronárias.Cateterização cardíaca é um termo mais geral usado para descrever a colocação do cateter no coração, e inclui estudos adicionais aos estudos radiológicos, como obter amostras de sangue para medição da saturação de oxigênio ( oximetria ) e medição das pressões e gradientes hemodinâmicos. É necessário equipamento especializado para monetarizaçãofisiológica para essas medições sensíveis. Para os fins deste texto, focalizaremos o estudo da cateterização cardíaca.

Indicações PatológicasAs indicações patológicas para angiocardiografia e arteriografia coronariana incluem as seguintes:Doença arterial coronariana e anginaInfarto miocárdicoDoença valvularDor torácica atípicaAnomalias cardíacas congênitasOutras patologias do coração e da aorta

CateterizaçãoComo nos outros angiogramas, a artéria femoral é o local preferido para cateterização. O cateter é avançado até a aorta e ao longo de sua extensão para o interior do ventrículo esquerdo para o ventriculograma esquerdo. Um cateter pígtoíl é usado, pois um grande volume de contraste será injetado. Para o arteriograma coronariano, o cateter é trocado e a artéria coronária é selecionada; as artérias coronárias direita e esquerda são examinadas rotineiramente. Cateteres com formatos especiais são projetados para caber em cada uma das artérias coronárias.Após a injeção do contraste nas artérias coronárias, o cateter é imediatamente removido para evitar oclusão do vaso.Acesso ao lado direito do coração seria obtido através da cateterização da veia femoral e avanço do cateter através das estruturas venosas até que o lado direito do coração seja alcançado.

ContrasteAproximadamente 40 a 50 ml de contraste iodado hidrossolúvel nãoiônico e de baixa osmolaridade são injetados para o ventriculograma. As artérias coronárias exigem tipicamente 7 a 10 ml de contraste por injeção.

ImagemA taxa de imagem para angiocardiografia é muito rápida, na faixa de 15 a 30 quadros por segundo, e é mais alta em pacientes pediátricos.Se equipamento biplano estiver disponível para o ventriculograma esquerdo, imagens em incidência AOD e AOE serão obtidas. Se o equipamento é de plano único, uma imagem AOD a 30° será obtida rotineiramente (Fig. 21.54). Usando o ventriculograma, a fração de ejeção pode ser calculada. A fração de ejeção é expressa como uma porcentagem e fornece uma indicação da eficiência da bomba do ventrículo esquerdo (Fig. 21.56).Uma série de imagens oblíquas é obtida para visualização completa das coronárias. Rotineiramente, seis tomadas da coronária esquerda são obtidas, e duas tomadas da coronária direita são obtidas (mais tomadas são obtidas da coronária esquerda, pois na maioria das pessoas ela e seus ramos fornecem o suprimento sangüíneo para a maior parte do coração). O uso de equipamento biplano de imagem é vantajoso, pois reduz a quantidade de contraste necessária, já que duas incidências oblíquas podem ser obtidas simultaneamente. A respiração é suspensa para a aquisição da imagem.As imagens são arquivadas em compacte dísco ou no PACS e, quando executadas, são vistas em modo de filme.


ANGIOGRAFIA ABDOMINAL

ObjetivoAngiografia abdominal demonstra o contorno e a integridade da vasculatura abdominal. Isso significa que a disposição ou o deslocamento dos vasos abdominais que estão sendo estudados e possíveis obstruções ou roturas de vasos (por exemplo, abaulamento do aneurisma)serão demonstradas. Qualquer deslocamento dos vasos pode indicar uma lesão ocupando espaço.Aortografia refere-se ao estudo angiográfico da aorta, e estudos seletivos referem-se a cateterização de um vaso específico. Cavografia demonstra a veia cava superior e/ou inferior.

Indicações PatológicasAs indicações patológicas para angiografia abdominal incluem as seguintes:AneurismasAnormalidade congênita . Sangramento GIEstenose ou oclusãoTrauma

CateterizaçãoPara um aortograma, a aorta é tipicamente acessada pela artéria femoral. O tamanho e o tipo do cateter necessário dependem da estrutura,mas um cateter pigtoil é geralmente usado devido à grande quantidade de contraste a ser injetado conforme a necessidade para o aortograma(Fig. 21.57).Estudos angiográficos seletivos exigem o uso de cateteres especialmente configurados para acessar o vaso de interesse. Estudos seletivoscomumente realizados incluem o tronco celíaco, as artérias renais (Fig.21.58) e as artérias mesentéricas inferior e superior, que são selecionadas durante a investigação de sangramento GI. Um estudo super seletivo envolve a seleção de um ramo do vaso. Um exemplo comum disso é a seleção da artéria hepática ou esplênica, que são dois ramos do tronco celíaco.A cateterização para a cavografia é obtida através da punção da veia femoral. O cateter é então avançado até o nível desejado.

ContrasteUma quantidade média de contraste para um aortograma e para umcavograma é de 30 a 40 ml. A quantidade de contraste para estudosseletivos varia, dependendo do vaso a ser examinado. Como em outrosprocedimentos angiográficos, o contraste de escolha é iodado, hidrossolúvel e não-iônico, com baixa osmolaridade.

ImagemAs imagens são obtidas o paciente na posição supina; qualquer obliqüidade exigida é obtida através da manipulação do braço C. Imagens seriadas são obtidas tipicamente por vários segundos. A taxa e a seqüênciacia de imagens dependem de muitos fatores, incluindo tamanho do vaso,história do paciente e preferência médica.Antes da realização de qualquer estudo arterial seletivo, um angioogramagrama abdominal geralmente é obtido, preferivelmente incluindo desdede o diafragma até a bifurcação da aorta. Ramos associados da aorta,como as artérias renais direita e esquerda e as artérias mesentéricassuperior e inferior, serão visualizados, como mostrado nas imagens daFig. 21.59.As seqüências de imagem para estudos seletivos são usualmenteestendidas para visualizar a fase venosa. A respiração é suspensa durante a obtenção da imagem.


ANGIOGRAFIA PERIFÉRICA

ObjetivoAngiografia periférica é um exame radiológico da vasculatura periférica após a injeção de contraste. Angiografia periférica pode ser um arteriograma (Fig. 21.60), onde a injeção é feita através de um cateter em uma artéria, ou um venograma, onde a injeção é feita no interior de uma veia periférica. Venogramas são raramente realizados nos dias de hoje devido à sensibilidade aumentada do ultra-som (Doppler colorido) para demonstrar patologia, e não serão discutidos nesta seção.Indicações PatológicasAs indicações patológicas para angiografia periférica incluem as seguintes: Doença ateroscleróticaEstenose ou oclusão dos vasosTraumaNeoplasiaEmbolia ou trombose

CateterizaçãoA técnica de Seldinger é usada para acessar a artéria femoral, ou, alternativamente, para um arteriograma periférico. Para um arteriograma de membro inferior, o cateter é avançado imediatamente superior à bifurcação da aorta.Para um arteriograma de membro superior, o cateter é avançado ao longo da aorta torácica e abdominal. Para um estudo do membro superior esquerdo, a artéria subclávia esquerda é selecionada; para um estudo do membro superior direito, a artéria subclávia direita é selecionada a partir do tronco braquiocefálico.

ContrasteA quantidade média de contraste necessária para um arteriograma de membro superior é muito menor que para um arteriograma de membro inferior. Isso ocorre devido à diferença no tamanho da parte e pelo fato de o exame de membro superior ser unilateral, ao passo que no membroinferior o exame é bilateral.

Imagens: Membro SuperiorO estudo do membro superior exige o cálculo do tempo do fluxo sangüíneo, e uma técnica similar àquela descrita previamente pode ser usada. A diferença básica entre o estudo do membro superior e inferior é o fato de ele ser unilateral no membro superior, e não bilateral como no membro inferior.

Imagens: Membro InferiorDevido à existência de variação no fluxo sangüíneo através de ambos os membros inferiores como resultado da potência e oclusão de vaso, o tempo de circulação deve ser determinado para garantir que o contraste seja visível nos vasos durante o estudo. Diferentes métodos podem ser usadospara controlar o tempo do estudo. Isso pode ser feito manualmente controlando a velocidade do movimento da mesa durante a obtenção da imagem, ou a programação pode ser feita por computador.Usando a técnica atual, uma vez que o tempo do fluxo sangüíneo tenha sido eestabelecido, a mesa se move na faixa predeterminada e imagens são obtidas na incidência PA. Essas imagens podem então ser reconstruídas para garantir a visualização de todo o membro inferior (Fig. 21.61) ou podem ser vistas individualmente (Fig. 21.62).A respiração é suspensa para obtenção da imagem.


LlNFOGRAFIAObjetivoLinfografia é realizada para visualizar os vasos linfáticos e linfonodos. Procedimentos em membros inferiores são os mais comuns e serão discutidos nesta seção; no entanto, procedimentos em membros superiores podem ser feitos.Embora a TC tenha substituído amplamente a linfografia na avaliação dos linfonodos, a linfografia é indicada em certas situações.

Indicações PatológicasAs indicações patológicas para linfografia incluem as seguintes:Avaliação dos linfáticos no estagiamento das doenças malignas, especialmente em cânceres cervicais e prostáticosAvaliação do linfoma de HodgkinEdema periférico

Contra-indicaçõesA linfografia é contra-indicada para pacientes sensíveis a iodo, com doença pulmonar avançada (o contraste é oleoso e terminará nos pulmões através do ducto torácico), e para pacientes submetidos a radioterapia pulmonar recentemente. Pacientes com tremores marcantes também não são candidatos a esse procedimento, pois os vasos são frágeis e o tempo de injeção é longo.

TécnicaA linfografia pode ser realizada na sala de raios X geral; fluoroscopia não é necessária. Assim como a angiografia, o procedimento é realizado em condições assépticas.Como os vasos linfáticos não são identificados, um corante azul é injetado no subcutâneo interdigital entre o 1.° e 2° pododáctilos. Após 15 a 20minutos, os pés são preparados, e o local de dissecção é isolado após a colocação de campos estéreis. É feita anestesia local e em seguida a dissecção. Quando os pés são incisados, os vasos linfáticos são identificados como finas linhas azuis (os vasos linfáticos captaram o corante azul). O linfático de cada pé é cateterizado e é iniciada a injeção do contraste. Após o procedimento, a incisão é suturada.

ContrasteUm injetor automático é usado para fornecer aproximadamente 6 ml de contraste para cada pé. Isso é fornecido lentamente, em cerca de 45 minutos, devido ao tamanho e à fragilidade dos vasos. É um agente iodado oleoso; agentes hidrossolúveis são absorvidos muito rapidamente para os fins desse procedimento.

ImagemDurante a injeção, o procedimento padrão é obter uma imagem da perna ou coxa para garantir que o contraste esteja progredindo satisfatoriamente nos vasos linfáticos.Aproximadamente 1 hora após a injeção, uma série de imagens é obtida. Essa série de imagens demonstra os vasos linfáticos (Fig. 21 .63). Cerca de 24 horas mais tarde, outra série de imagens é obtida para visualizar os linfonodos (Fig. 21.64). O contraste permanecerá nos linfonodos por 3 a 4 semanas.A série de imagens é focalizada na pelve e região abdominal inferior. Incidências AP e posições laterais ou oblíquas são usadas para demonstrar completamente as estruturas.

Riscos e ComplicaçõesRiscos para o paciente que se submete a uma linfografia incluem infecção na incisão, embolia oleosa e reação ao contraste.

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PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTASDefinição e Objetivos

Procedimentos intervencionistas são procedimentos radiológicos que intervêm em um processo de doença, fornecendo um desfecho terapêutico. Relatando simplificadamente, os procedimentos intervencionistas usam técnicas angiográficas para o tratamento da doença, além de fornecerem algumas informações diagnósticas.Essa é uma especialidade que cresce muito rapidamente à medida que os procedimentos intervencionistas vêm se tornando uma ferramenta importante no tratamento de uma lista crescente de patologias.O objetivo desses procedimentos e os benefícios para o paciente e para o sistemas de saúde incluem os seguintes:Técnicas que são minimamente evasivas e de menor risco se comparadas com os tradicionais procedimentos cirúrgicosProcedimentos que são mais baratos que os procedimentos tradicionais médicos e cirúrgicos . Menor tempo de hospitalização para o paciente . Menor tempo de recuperação devido à segurança e à menor invasividade do procedimentoAlternativa para pacientes que não podem se submeter à cirurgiaEsses procedimentos são usualmente realizados em uma unidade angiográfica, sob a direção de um radiologista. Orientação fluoroscópicaé crucial para seguir o trajeto das agulhas e cateteres necessários.O aumento na complexidade do tipo de procedimento intervencionista usualmente realizado tem feito com que muitas unidades angiográficas sejam aperfeiçoadas para alcançar as especificações de salas cirúrgicas. Isso reduzirá o risco de infecção e permitirá o manejo cirúrgico rápido em caso de complicações.Procedimentos intervencionistas podem ser categorizados como procedimentos vasculares ou não-vasculares.

PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS VASCULARES

ImobilizaçãoImobilização transcateter é um procedimento que usa uma abordagem angiográfica para criar um êmbolo em um vaso, restringindo desse modo o fluxo sangüíneo. Existem várias indicações clínicas para esse procedimento, incluindo as seguintes:Cessar o afluxo de sangue para um local de patologia.Reduzir o fluxo sangüíneo para uma estrutura e tumor altamente vascularizados antes da cirurgia.Interromper sangramento ativo em um local específico.Fornecer um agente quimioterápico.Exemplos de procedimentos específicos de embolização incluem os seguintes:Embolização da Artéria Uterina Esse é um procedimento usado para tratar fibróides sintomáticos. Embolização da artéria uterina pode reduzir o fibróide e eliminar a dor e o sangramento associados a ele, substituindo assim a histerectomia.Quimioembolização Isso é mais comumente usado para doenças malignas hepáticas. O agente quimioterápico é injetado no interior da vasculatura tumoral. A taxa de sobrevida com esse procedimento é comparável à do tratamento com ressecção cirúrgica mais evasiva. Investigação do uso dessa técnica para outros cânceres localmente avançados (por exemplo, pulmonar, mama, cerebral) está em andamento.Embolização Endovascular Intracraniana com Molas Isso fornece uma alternativa para pacientes com aneurismas cerebrais que são inoperáveis ou de alto risco cirúrgico. Usando microcateteres especialFig. 21.65 Angiografia (OSA) antes do procedimento de embolização. (Cortesia de Philips Medical Systems.)Fig. 21.66 Angiografia (OSA) depois do procedimento de embolização (oclusão de aneurisma). (Cortesia de Philips Medica! Systems.)mente projeta dos, molas destacáveis são usadas para ocluir completamente o saca e o calo do aneurisma.Cateteres especiais são usados para colocar o agente embólico que pode ser temporário (por exemplo, gelfoam) ou permanente (por exemplo, molas de aço inoxidável), dependendo da aplicação clínica do procedimento.Riscos e Complicações As complicações dos procedimentos de embolização são similares às de outros procedimentos angiográficos e incluem perfuração do vaso, acidente vascular cerebral e hemorragia. Para esses procedimentos, existe o risco adicional de oclusão do vaso inapropriado. Deve-se ter bastante cuidado para evitar que isso ocorra.Exemplos Um exemplo de um procedimento de embolização usado com sucesso para ocluir um aneurisma na artéria comunicante anterior é demonstrado nas Figs. 21.65 e L 1.66 acima (imagens de angiograma digital DSA). A Fig. 21.66 demonstra que o local do aneurisma (ver seta) está completamente ocluído após a realização da microcateterização e nove molas destacáveis foram colocadas no interior do aneurisma.


Angioplastia Transluminal Percutânea e Colocação de Stent Angioplastia A angioplastia transluminal percutânea (PTA) usa uma abordagem angiográfica e cateteres especializados para dilatar um vaso, estenosado.Um cateter com um balão vazio é avançado no vaso de interesse. Pressões hemodinâmicas proximal e distal à estenose são obtidas e um angiograma pré-angioplastia é realizado. A porção balonada do cateter é colocada na estenose vascular e o balão é inflado. A pressão da

insuflação é monitorada por um medidor de pressão a fim de prevenir a rotura vascular, e pode ser necessária mais de uma insuflação. A duração das insuflações é cuidadosamente calculada a fim de eliminar o dano aos tecidos distais devido à oclusão temporária do fluxo sangüíneo.Os passos finais do procedimento incluem a obtenção da pressão arterial proximal e distal à porção dilatada do vaso e um angiograma pós angioplastia. Isso permite que a eficácia do procedimento seja avaliada.Colocação de stent Para auxiliar na manutenção da desobstrução do vaso, um stent pode ser inserido através da área a ser tratada durante a angioplastia. Um stent é um dispositivo metálico, similar a uma gaiola, que é colocado na luz do vaso a fim de fornecer suporte. Ele pode se auto-expandir ou pode ser expandido por balão. O tipo que se auto expande sofre expansão automática quando a cobertura do stent é removida no vaso, e o tipo que se expande por balão (o stent comprimido cobre o balão no cateter) é posicionado durante a fase da angioplastia na qual o balão é inflado. O uso de stents aumenta a duração do efeito terapêutico do procedimento.Esse procedimento é um dos procedimentos intervencionistas mais duradouros e possui aplicação em uma ampla gama de tipos e tamanhos de vasos (por exemplo, artérias coronárias, ilíacas, renais).Riscos e Complicações Os riscos da angioplastia transluminal incluem rotura e perfuração do vaso, embolia, oclusão vascular e dissecção.Colocação de Stent-enxertoStent-enxerto é uma combinação de stents intervencionistas e enxertos cirúrgicos. As indicações clínicas básicas para a colocação de stentenxerto incluem aneurisma aórtico e injúrias vasculares traumáticas (Fig. 21.67). Esse procedimento oferece uma opção para os pacientes que não são candidatos a procedimentos cirúrgicos e representa menor risco para pacientes que são candidatos à cirurgia.Usa-se a abordagem angiográfica por dissecção, e á fluoroscopia é usada para acompanhar a progressão do cateter. O stent-enxerto se autoexpande após sua inserção através do cateter e sua fixação à parede do vaso através de seus esteios. Embora a colocação de stent-enxerto seja usada há muitos anos na Europa, ensaios clínicos para esse procedimento estão em andamento nos Estados Unidos e no Canadá.Riscos e Complicações As complicações para esse procedimento incluem escape ao redor da enxertia de stent ou migração do dispositivo. Rotura do vaso é também um risco.


Filtro de Veia Cava InferiorUm filtro de veia cava inferior é indicado para pacientes com embolia pulmonar recorrente ou em pacientes de risco para embolia (por exemplo, após o trauma com fraturas pélvicas e de membros inferiores). Um filtro é colocado na veia cavo inferior para aprisionar êmbolos potencialmente fatais originados nos membros inferiores. Vários filtros projetados estãodisponíveis para esse procedimento (Figs. 21.70 e 21.71).A punção de veia femoral ou jugular é usada para obter o acesso até a veia cava inferior. Uma técnica angiográfica é então usada para dispor do filtro pelo cateter. O filtro possui esteios que o ancoram às paredes do vaso. O filtro deve ser colocado inferiormente às veias renais a fim de prevenirtrombose dessas.Riscos e Complicações Além das complicações angiográficas usuais (infecção, sangramento etc.), há o risco adicional da migração do filtro para o coração e os pulmões. O filtro pode também sofrer oclusão com o passar do tempo.Inserção de Dispositivos de Acesso VenosoA colocação de dispositivos de acesso venoso tornou-se um procedimento comum nas unidades vasculares e intervencionistas, pois a inserção do cateter pode ser seguida por fluoroscopia. Esses cateteres venosos são usados para administração de quimioterapia ou de grandes quantidades de antibióticos, para exames de sangue freqüentes e para nutrição parenteral total (NPT). Os cateteres podem permanecer no local por vários meses, dependendo do tipo que está sendo usado e da indicação clínica. Os três dispositivos mais comumente inseridos incluem os seguintes:. Cateter central inserido perifericamente (acesso PICC) pode permanecer no local por até 6 meses. A extremidade proximal do cateter é posicionada nas proximidades do átrio direito, e a terminação distal permanece exposta e deve ser coberta.. Acesso de Hickman usualmente é usado para NPT e para pacientes com transplante de medula óssea. A ponta do cateter é posicionada nas proximidades do átrio direito, e a terminação distal é colocada em um túnel sob a pele.. Orifício subcutâneo é o mais permanente e o mais caro. A ponta do cateter é posicionada nas proximidades do átrio direito, e o orifício de injeção para quimioterapia fica imediatamente abaixo da parede torácica,Os acessos são inseridos sob condições estritamente assépticas, pois o paciente freqüentemente é imuno comprometido. O acesso ao sistema venoso é usualmente feito através da veia cefálica ou da veia jugular.Riscos e Complicações Complicações incluem infecção, trombose e pneumotórax.Shunt (derivação) Portossistêmico Intra-hepático Transjugular (TIPS)Um shunt portos sistêmico intra-hepático transjugular (TIPS) é um procedimento vascular intervencionista desenvolvido para tratar sangramento por varizes (causadas por hipertensão porta), asciterefratária e cirrose. É útil no tratamento de pacientes com condições que variam de doença hepática em estágio terminal até aqueles que aguardam transplante hepático. Esse procedimento cria uma passagem artificial para permitir que a circulação venosa portal desvie da rota normal através do fígado (Fig.21.72).O sistema porta é acessado através da veia jugular direita. Uma bainha é inserida para proteger os vasos da manipulação da agulha e cateter. Usando orientação fluoroscópica e uma agulha transjugular, a agulha é avançada, acompanhando as estruturas venosas até alcançar a veia hepática. A agulha avança então através de uma veia intra-hepática e do fígado, até a veia porta. Um guia metálico é avançado através da agulha, que é removida, de modo que o cateter com balão (angioplastia) possa ser avançado. O balão no cateter é então inflado para criar um trato através do fígado. Um stent metálico é colocado através do trato que se formou para manter sua desobstrução.Riscos e Complicações Complicações principais do procedimento incluem hemorragia e formação de trombo. Mais tarde, há risco de estenose ou oclusão do TIPS, de modo que o paciente segue em monitorização rigorosa. Incidência aumentada de encefalopatia hepática após esse procedimento também existe, Como grande parte do sangue se desvia do fígado, o sangue contém um nível de toxinas mais alto que o normal. Isso afeta o cérebro e pode causar confusão, desorientação e, em casos extremos, coma. Nos casos graves de encefalopatia hepática, o TIPS pode necessitar de oclusão, Pesquisa está em andamento para encontrar métodos de aumentar a eficácia em longo prazo do TIPS. Suplementos possíveis a este procedimento incluem terapia anticoagulante e o desenvolvimento de uma enxertia de stent.


TrombóliseSe estudos angiográficos diagnósticos demonstrarem que um vaso está bloqueado por um trombo (coágulo), um procedimento trombolítico pode estar indicado. Se os estudos laboratoriais de coagulação sangüínea apoiarem esse procedimento, uma trombólise pode ser realizada, na qual o trombo ou coágulo é destruído (desintegrado). pela passagem de um guia metálico e cateter através do coágulo ou o mais profundamente possível no interior do coágulo.Um agente dissolvente é então injetado através do cateter no interior da região do trombo. Vários tipos de cateteres podem ser usados para isso, como um cateter pulverizador de pulso ou um de infusão (Fig. 21.73).O método de pulverização de pulso envolve a injeção manual com uma seringa, ao passo que o método de infusão geralmente envolve um processo lento de injeção usando uma bomba para infundir lentamente o agente dissolvente em um período de horas ou até vários dias. O cateter pode ser avançado durante esse tempo conforme o trombo estiver sendo dissolvido.Riscos e Complicações Possíveis complicações com esse procedimento são sangramento ou a possibilidade de coágulos parcialmente dissolvidos se moverem para bloquear outros vasos menores.Terapia InfusionalA infusão de drogas terapêuticas pode ser através de uma abordagem sistêmica ou superseletiva. A duração do tratamento varia de alguns dias até várias semanas. O tipo de abordagem e a duração da terapia infusional são determinados pela patologia presente, a área a ser tratada, a condição do paciente e os resultados dos métodos terapêuticos prévios. Vaso constritores, vasodilatadores, drogas quimioterápicas e materiais radioativos são empregados na terapia infusional.Vasoconstritores são usados para ajudar no controle do sangramento. Uma droga vasoconstritora comumente empregada é a vasopressina (Pitressin), que pode ser administrada por via intravenosa ou intraarterial. Vasodilatadores são úteis no tratamento de espasmos ou constrições vasculares. Usualmente, o nitroprussiato de sódio é empregado para os espasmos vasculares, e a papaverina acalma a isquemia vascular mesentérica não-oclusiva.A infusão de drogas quimioterápicas é usada em pacientes com doenças malignas avançadas inoperáveis. A porcentagem de pacientes que respondem à quimioterapia varia grandemente.Extração de Corpos Estranhos VascularesA maioria dos corpos estranhos encontrados no sistema vascular é limitada a cálculos, fragmentos de cateteres vasculares ou guias metálicos, eletrodos de marca-passo e derivações. Alguns instrumentos usados para recuperar oscorpos estranhos incluem loop snores, cateteres ureterais com cesto para cálculos e fórceps endoscópicos para agarrar. Para remover os corpos estranhos com um loop snore ou um cateter com cesto, o cateter é inserido além do corpo estranho e é então retirado para agarrar o corpo estranho.Riscos e Complicações Devem-se tomar cuidado para evitar a rotura da íntima vascular durante a remoção de corpos estranhos que estão aderidos ao vaso; estes devem ser removidos cirurgicamente.PROCEDIMENTOS INTERVENCIONISTAS NÃO-VASCULARESVertebroplastia PercutâneaA vertebroplastia percutânea é usada para tratar pacientes que sofrem de dor vertebral e instabilidade causada por osteoporose, metástase vertebral ou angiomas vertebrais. Uma injeção percutânea de cemento acrílico no interior do corpo vertebral sob orientação fluoroscópica contribui para a estabilização da coluna e o alívio prolongado da dor.Riscos e Complicações Complicações incluem escape do conteúdo para estruturas adjacentes, que pode exigir cirurgia de emergência. Uma complicação menos comum é a embolia pulmonar, causando migração do cemento pira dentro das veias perivertebrais.


Colocação de stent no CólonUsando guias metálicos e cateteres, stents são avançados no interior do cólon sob orientação fluoroscópica (e algumas vezes endoscópica) (Fig. 21.78). Esse procedimento é usado no período pré-operatório para reduzir as complicações pós-operatórias nos casos de obstrução intestinal e como medida paliativa nas estenoses colônicas por doença neoplásica inoperável. A colocação de stent permite a descompressão do intestino obstruído e diminui a gravidade dos sintomas do paciente (Fig. 21.79). .

Riscos e Complicações Complicações e riscos do procedimento incluem migração do stent, perfuração e sangramento.

NefrostomiaA nefrostomia pode ser realizada por razões diagnósticas ou terapêuticas e é útil no tratamento de diversos tipos de patologia ou distúrbio renal. Anefrostomia é útil como procedimento diagnóstico para avaliação da função renal; urinocultura; biopsia de Brush; teste de Whitaker para determinar a causa da dilatação do trato urinário; nefroscopia; e fracasso na pielografiaretrógrada. Razões terapêuticas incluem desvio de cálculo renal, lise química e drenagem de abscesso.Nesse procedimento, um cateter (Fig. 21.80) é introduzido através da pele e do parênquima renal até a pelve renal ou outra área alvo (Fig. 21.81). Após a colocação adequada do cateter, ocorre a intervenção específica como a drenagem ou a remoção do cálculo.


Drenagem Bmar Percutânea (DBP)A drenagem biliar percutânea (DBP) pode ser usada por várias razões, como drenagem interna ou externa, remoção de cálculo, dilatação de dudo biliar obstruído e biopsia. A utilização mais comum da DBP é como procedimento paliativo na doença maligna inoperável. Usos menos populares incluem tratamento da obstrução biliar, colangite supurativa, vazamento biliar pós-operatório ou pós-traumático e remoção de cálculo.Pacientes submetidos a DBP tendem a ter bile infectada. Para evitar a disseminação da infecção, antibióticos devem ser administrados no mínimo 1 hora antes do procedimento.Um tratamento comum com DBP é a drenagem interna ou externa. Tratamento externo usualmente envolve a colocação de cateter no duodeno.Drenagens internas usam um stent ou cateter. Muitas vezes uma drenagem externa está sendo feita há uns dois dias e então o cateter está tampado, resultando em drenagem interna.

Drenagem Percutânea de Abscesso Abdominal (DPA)A drenagem percutânea de abscesso abdominal (DPA) possui uma taxa de sucesso de 70 a 80%. É indicada quando um abscesso abdominal ou pélvico não pode ser prontamente tratado por simples incisão e se a localização do abscesso estiver em local seguro para a entrada da agulha. Se presentes, corpos estranhos devem ser removidos, já que servem como foco de infecção. Se não houver melhora visível em 24 a 48 horas, outro método de tratamento deve ser considerado.

Aspiração por Agulha A colocação da agulha é realizada sob orientação de TC ou ultra-som. A ultra-sonografia é melhor para abscessos superficiais, abscesso em locais sólidos e quando o abscesso não está circundado por intestino. A vantagem da ultra-sonografia é que ela permite monitorização contínua. O procedimento exige que uma agulha de calibre 20 ou 22 seja posicionada no abscesso e que o líquido seja retirado para realização imediata de coloração de Gram e outros testes. Se o líquido for purulento, o procedimento de drenagem continua. Se o material for estéril, o líquido é retirado e a agulha é retirada. O líquido é removido usando a força da gravidade ou com uma bomba especial de sucção. O método da gravidade é preferido, já que sucção pode erodir a parede do abscesso ou levar à aderência do cateter à parede.

Drenagem por Cateter Drenagem por cateter, usando a técnica de Seldinger por sobre o guia, pode ser feita com a inserção do cateter. Um exemplo disso é o cateter de drenagem de Van Sonnenberg ilustrado na Fig 21.82. Se um arranjo tipo infusão/drenagem for usado, um cateter de dupla luz é necessário, pelo qual o ar da sala flui para dentro da região do abscesso enquanto a sucção está sendo aplicada. Isso simultaneamente drena e ventila evitando a sucção, que levará o material do abscesso a unir-se à parede do cateter, bloqueando as aberturas de drenagem. O tipo pitail desenhado na extremidade do cateter mostrado na Fig. 21.82 ajuda na retenção ou na retirada acidental.O cateter é removido quando não existirem mais sintomas ou os sinais de infecção tiverem desaparecido (Ieucograma normal); não houver mais drenagem; ou com uma TC ou ultra-som normal após o procedimento.

G 0 ia metálico e cânula removidos após a inserção do cateterPosicionado para drenagem


Biopsia Percutânea com AgulhaA biopsia percutânea com agulha é realizada quando há suspeita de doença maligna primária ou metastática. Uma biopsia é útil no fornecimento de informações a respeito do estágio e da extensão da doença, confirmando se existe recorrência tumoral, e no diagnóstico de infecção.Para realizar a biopsia, o local e a profundidade da patologia são determinados. O posicionamento correto da agulha pode ser alcançado através da monitorização da entrada da agulha pela ultra-sonografia, tomografia computadorizada ou fluoroscopia. A ultra-sonografia é a modalidade de escolha para lesões em órgãos que diferem significativamente em ecogenicidade em relação às estruturas adjacentes, como fígado, rim e órgãos pélvicos. A TC é boa para lesões pequenas e profundas, especialmente aquelas circundadas por grandes vasos ou intestino. A desvantagem da TC é o tempo necessário para a colocação da agulha, exame e reposicionamento. A fluoroscopia é melhor para lesões que diferem significativamente em radiopacidade em relação aos tecidos circundantes, como pleura pulmonar, lesões ósseas e linfonodos cheios de contraste.Uma amostra tecidual é obtida avançando a agulha até o alvo e movendo-a altemadamente na direção vertical por 1 a 2 em e rodandoa. A agulha é então removida e a amostra é preparada para exame imediato. Recomenda-se que sejam retiradas no mínimo quatro amostras para incluir o centro e as áreas periféricas.Pesquisa indica as seguintes taxas de precisão para a biopsia: Pulmão: 85 a 90%Fígado, rim e pâncreas: 70 a 90%Linfonodo: 50 a 75%

Gastrostomia PercutâneaA gastrostomia percutânea é realizada para alimentação prolongada (maior que 4 semanas) de pacientes incapazes de comer, para descompressão gástrica ou dilatação da parte superior do trato GI quando a abordagem oral falha. Indivíduos que podem ser candidatos à gastrostomia incluem aqueles que têm a deglutição prejudicada por doença neurológica ou tumores obstrutivos de orofaringe ou esôfago; pacientes queimados; pacientes traumatizados; pacientes com câncer que sofrem de anorexia; ou pacientes com fístulas faríngeas ou esofágicas.Nesse procedimento, pré-exames são realizados para garantir que nenhum órgão esteja localizado sobre o local de punção, a fim de evitar que esses órgãos sejam puncionados. Uma sonda nasogástrica é colocada no estômago para infláIo com 500 a 1.000 ml de ar. O local de punção situa-se na área superior ou média do estômago. Um tubo é posicionado e preso ao estômago. Uma vez que o tubo tenha sido posicionado, o paciente é sugado por 24 horas, após as quais a alimentação é iniciada.ReferênciasModalidades e Procedimentos AlternativosKerns SR, Hawkins IF, Sabatelli FW: Current status of carbon dioxide angiography, Radial Clin Narth Am 33( 1): 15-29, 1995. ,Moret J, Kembers R, Op de Beek Jetai: 3D rotational angiography: clinical value in endovascular treatment, Medicamundi 42(3): 8-14,1998.Wilson MA: Textbaak af nuclear medicine, Philadelphia, 1998, Lippincott-Raven.

Angiografia IntervencionistaBinkert CA, Ledermann H, Jost R et ai: Acute colonic obstruction: clinical aspects and cost-effectiveness of preoperative and palliative treatment with self-expanding metallic stents-a preliminary report, Radialogy 206: 199-204, 1998.Clark T: TIPS: current roles and trends, Appl Radial 1 0-15, 1998. Katzen BT, Becker GJ, Mascioli CA et ai: Creation of a modifiedangiography (endovascular) suíte for transluminal endograft placement and combined interventional-surgical procedures, J Vasc Interv Radial 161- 167, 1996.Padovani B, Kasriel O, Brunner P, Peretti-Viton P: Pulmonary embolism caused by acrylic cement: arare complication of percutaneous vertebroplasty, Am J Neurorodiol 20(3):375-377, 1999.

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livro pg 665 a 697

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