livro hospital cap 6, 7

Enfermagem Procedimentos e Protocolos BBBBHH^U^^

6 .f.4k* O

e .seM

> Precaues, 74+ Precaues Conforme Rota de Transmisso, 76

Precaues de Contato, 76 Precaues em Transmisses Via Area 77 Precaues com Gotculas (partculas] 77

Precaues Empricas, 77> Imunodeprimidos / Imunossuprimidos, 81

O Ambiente Hospitalar e a Infeco, 82 Infeco Urinria, 82 Infeco Cirrgica, 83 Pneumonia Hospitalar, 88 Infeco Relacionada a Cateteres, 89

> Biossegurana, 90

Srgio Ricardo Penteado FilhoVirgnia Helena Soares de Souza

Helosa Helena Karnas Hoefel

Enfermagem Procedimentos e Protocolos

K PrecauesHistrico

Em 1.970 o Centro de Controle e Preveno de Doenas [CDC], de Atlanta, EUA, publicou o Ma-nual intitulado "Tcnicas de Isolamento para Uso em Hospitais", o qual foi revisado em l .975. Categoriasde Precaues de Isolamento eram recomendadas, tais como: estrito, protetor, ferida e pele, precauesentricas, precaues com secrees e precaues com sangue.

Em 1.983, surge nova reviso do Guia de Isolamentos, com significativas alteraes como:

Abolio do Isolamento Protetor, com a justificativa de que a maioria das infeces em imuno-deprimidos era endgena; a lavagem das mos tornou-se, neste caso, a recomendao nicapara a principal barreira de contaminao com micorganismos hospitalares.Introduo do Isolamento para Tuberculose.Tomada de Deciso - O profissional de sade deveria antecipar o tipo de contato que teriamcom o paciente e decidir quanto ao uso de luvas, aventais, etc. A avaliao se estenderia capa-cidade do paciente em seguir orientaes especficas [usar lenos descartveis para tossir, porexemplo], boas condies de higiene e isolamento daqueles que no pudessem preencher esteperfil. Nesta reviso, feita em 1.983, j constava a AIDS [SIDA] com orientaes para sangue efluidos corporais.

Em 1.985, em funo das orientaes para sangue e fluidos, o CDC estabelece as PrecauesUniversais.

Em 1.987 um grupo da Universidade da Califrinia, em San Diego [EUA], prope um novo esquemachamado de Precaues com Substncias Corporais, aparentemente uma modificao do sistema pro-posto em 1.983, pelo CDC.

Posteriormente, foram elaboradas orientaes sobre o cuidado com pacientes com tuberculose,revisado em 1.994.

Em l .996 foi publicado um novo Sistema que procurou unir todos os sistemas estudados e revisadosat ento pelo CDC-Centro de Controle e Preveno de Doenas, de Atlanta, e tambm pelo HIPAC-Wos-pital Infection Control Prticos Adv/sory Comittee. Embora, em agosto de 2.004, o CDC tenha publicado umaconsulta pblica que confere modificaes no sistema at ento utilizado, ainda vigora o sistema de 1996.As novas discusses nas consultas de 2.004 incluem sistemas de ar especiais para pacientes com imunos-supresso assim como cuidados especiais para pessoas com suspeita de infeces transmissveis por viaarea. O motivo dos novos estudos so as novas evidncias na literatura relacionadas a esses pacientes.

O sistema de l .996, ainda em vigor, baseava-se nas seguintes precaues que sero descritas a seguir: Precaues Padro ou Universal. Precaues baseadas nas Rotas de Transmisso. Precaues Empricas.

Precaues Padro ou UniversalRecomenda-se que um sistema de Precaues Padro ou Universal seja adotado por todos os profissionais

de sade envolvidos na assistncia aos pacientes atendidos em instituies de sade, independente da doenainicialmente diagnosticada.

todos os pacientes, mesmo no apresentando sintomas especficos, devem ser considerados potenciais .poiladorcs de doenas transmissveis e, portanto, o profis-: ;n ii 11 il i li; sniklc deve adotar uma postura de precauo paraM.i" . ( inlrdiii ou servir de vetor para transmitir doenasl MI, i iiuiiir, |Kici(!iiins ou para seus familiares. A adoo demnliil.r, ilr holrfio li u Iro importante para prevenir a

i ! i 1 " liiili!i!i(s|iiiiii(;;(lo(:iigiis hepatite B (VHB], hepati-74

IYev


5. Exposies acidentais a perfurocortantesCuidados especiais devem ser tomados para prevenir acidentes com agulhas, esculpi m,lminas, etc., expostos a sangue e fluidos corporais.As agulhas no devem ser reencapadas, entortadas ou quebradas, removidas de seriiijinsdescartveis ou manipuladas de outras formas depois de usadas.Utilizar recipientes apropriados para transporte ou descarte de pefurocortantes, osquais, para seu adequado fechamento, devem ser preenchidos apenas at 2/3 dosua capacidade. Os recipientes devem ser desprezados, devidamente selados, no lixohospitalar.

Observaes-...Profissionais de sade, portadores de leses de pele (ferimentos, dermatite, etc.}, devem evitar o

contato, at que a leso de pele tenha desaparecido: contato direto com os pacientes, principalmente em situaes de risco de exposio a sangue

e outros fluidos corporais; contato com equipamentos contaminados.

i Ps-:;f.-niio;v:-- ' "";n-:u .'-- < ; : ? r :spwr> ;ho ; 3oPrecaues de contato

Contato com um ou mais tipos de matria orgnica.

Precaues em transmisses pelo ar ou areas Transmitidas pelo ar, em forma de partculas de pequeno tamanho (menor que 5 micra], levadas

pelo ar a grandes distncias.

Precaues com Gotculas (partculas) Tambm transmitidas pelo ar, porm alcanam curtas distncias (partculas ou gotculas, maio-

res que 5 micra].NotaPara todos os tipos de precaues por Rotas de Transmisso, no caso de diagnsticos pelo mesmo

microorganismo em pacientes diferentes, est prevista a possibilidade de compartilharem o mesmo quar-to ou enfermaria. Os pacientes, em caso de surto, s sairo desse quarto com alta para casa ou quandono estiverem mais com possibilidade de estarem colonizados.

Precaues de ContatoProcedimentos que fazem parte desta Precauo

IndicaoNo cuidado de pacientes com infeco suspeita ou reconhecida de importncia epidemiolgica que

seja transmitida pelas mos/pele, tais como infeco ou colonizao por agente multirresistente, herpes 5simples, abscessos, celulite, furunculose, piodermites, pediculose, escabiose, conjuntivites, contato en-,trico (hepatite A, diarreia infecciosa], contato comsecrees respiratrias (vrus sincicial respiratrio,parainfluenza, enterovrus], etc.

PROTOCOLO

Protocolo de Precauo Padro, inclusive no transporte.Quarto do paciente: individualizado ou coorte.Equipamentos: individualizados.Desinfeco e esterilizao conforme rotina e protocolos.Normas especiais para MRSA.

76

6i, . ,, s

Precaues em Transmisses Via AreaProcedimentos que fazem parte desta PrecauoIndicaoPaciente com suspeita ou confirmao de doenas que

se transmitem pelo ar, com partculas estas menores que 5 micra, as quais ficam suspensas no ar e sotransmitidas a longa distncia, como tuberculose, sarampo, varicela, etc.

PROTOCOLO

Protocolo de Precauo Padro ou Universal. Quarto do Paciente: manter a porta do quarto fechada (isolar] podendo agrupar mais de um

paciente se estiverem no mesmo perodo da doena. Equipamentos de Proteo Respiratria - Obrigatrio para tuberculose e para funcionrios

suscetveis varicela e sarampo. Transporte do Paciente: uso de mscara no paciente.

NotasH recomendao do CDC de quarto individual e ar com presso negativa para o quarto destes

pacientes. recomendado ainda que pessoas suscetveis ao sarampo e varicela no entrem no quarto.

Precaues com Gotculas (partculas)Procedimentos que fazem parte desta PrecauoIndicaoAteno aos pacientes com infeco, suspeita ou reconhecida, de importncia epidemiolgica, e

que sejam transmitidas pelas gotculas de orofaringe (tosse, espirros ou conversando] como Haemo-phylus influenza, Neissera men/ngitidis, Streptococcus pneumoniae, rubola, caxumba, difteria, coquelu-che, adenovrus, meningococco. Aqui as partculas (gotculas] so maiores que 5 micra e a transmissovia area mais curta.

Piy?TPJPi _ Protocolo de Precauo Padro ou Universal; nfase para mscara para distncias menores que

1,5 m do paciente. Pessoas suscetveis no devem entrar no quarto. Quarto do Paciente: nico ou coorte. Transporte do Paciente: uso de mscara no paciente.

"y NotasPartculas: chama-se de partculas quando menor de 5 micras. So mais leves e levadas pelo ar a

grandes distncias.Gotculas: chama-se de gotculas as partculas maiores que 5 micras, mais pesadas portato, produ-

zidas portasse, espirro, etc., transmitidas apenas a curtas distncias (cerca de 1,5 m].* Precaues Empricas

IndicaoPrecaues Empricas devem ser tomadas no caso de suspeita de determinadas infeces, ado-

tando a precauo por Rota de Transmisso especfica. Portanto, deve-se basear nas Precaues acimacitadas, para a patologia suspeita.

Ri-si imo das indicaes e tempo de precaues indicadas para as doenas infecciosas mais comuns.

| A AICI C = Contato G = Gotculas H^H P = PadroQuando as hrcaiigons lornm A. C e G tornam-se necessrias tambm as P.

77

Enfermagem Procedimentos e Protocolos *ivvein' da IntocTiio Hospitalar o Biossegurmiia (iiDurao

Todos os indivduos devem receber Precaues Padro durante o internamentojg TA = at o trmino dos antibiticosj ou culturas negativas

iisit1;Agente / Doena

AIDSAdenovrusDoena de Creutzfeldt-Jacob (prions)

:Sndromes febris transmitidas por artrpodos (dengue, febre"amarela)Encefalites transmitidas por artrpodos (encefalomielite doleste, Oeste, venezuelana, Equina, St. Louis e Califrnia)VaricelaCoxsackievrusCitomegaloviroseFebre hemorrgica de EbolaEnterovrusAdultoCrianasMononucleose (Epstein -Barr)Eritema Infeccioso (Parvovrus B19)Parvovrus BI9 com infeco respiratriaRotavrusSndrome pulmonar por HantavrusHepatites viraisTipo A (crianas ou paciente incontinente)Tipo A , B, C, EHerpes simplesEncefaliteNeonatalMucocutneo, disseminado ou primrio, graveMucocutneo recorrenteHerpes zoster (varicela zoster)Localizado em imunodeprimido ou disseminadoLocalizado imunocompetenteInfluenzaRubolaRubola congnitaMeningite assptica (virai)CnxumbiSarampohiminluoii/aePoliomieliteKniviVrus sincici;]! respiratrio

A,CppC

pCPPGCP

Cp

' 3C

' CS

A, CP

GACPG

AC

pp

C

TH = tempo em horas aps uincio do antibitico especfico

Durao

DD ver nmero 3

DDDD

DDDD

DD

DDDD

DD

DD ver nmero 4DD

DD ver nmero 5

DD ver nmero 6DDDD

DD

1. Colocar telas nas janelas e portas em zonas endmicas.2. Varicela: deve ser mantido isolamento at que todas as leses transformem-se em crostas. O

perodo mdio de incubao de 10-16 dias, variando entre l O a 21 dias. Aps a exposio useimunoglobulina antivaricela zoster (VZIG) quando apropriado (imunodeprimidos), e de alta paraos suscetveis se possvel. Coloque os pacientes suscetveis em precaues areas iniciandoaps 10 dias da exposio e mantendo-os at 21 dias aps a ltima exposio (at 28 dias sefoi administrado VZIG - imunodeprimidos). Profissionais suscetveis no devem entrar no quartode pacientes em precaues, se houver outro profissional imune.

3. Pacientes provenientes do Zaire com suspeita de febre hemorrgica dnvom ser colocados emi quartos individuais e acionado o servio regional de vigilncia sanitria.

4. O "Guideline for prevention of nosocomial pneumonia" recomenda vigilncia, vacinao, antivirais,quartos privados com presso negativa, para pacientes com suspeita ou diagnstico de Influenza.Muitos hospitais apresentam dificuldades para implementar estas recomendaes. Se no houverquartos individuais suficientes considerar agrupamento em coorte e evitar compartilhar quartocom pacientes de alto risco.

5. Mantenha a criana em precaues at completar l ano de idade se houver mltiplos interna-mentos, exceto se cultura de nasofargea e urina negativas aps 3 meses de idade.

6. Por 9 dias aps incio da tumefao das partidas.

..;. (,,i , ...i , .-':' t ; . . i. ( . 1^ l, . .,. l

Agente / Doena Precauo DuraoAbcessosDrenagem abundante C DD ver nmero 7Drenagem pequena ou limitada P ver nmero 8Anthrax (cutneo/pulmonary) PBotulismo PBrucelose PCelulite com drenagem no-controlada C DDDST (Cancride, Clamdia, Sfilis, gonococo - todas as formas,exceto forma hemorrgica, granuloma inguinal)Gonococo forma hemorrgica C DDClostrdium diffici/e (diarreia) ' C DDlcera de presso (decbito)Extensa ' ~ C DD ver nmero 7Pequena ou limitada P ver nmero 8Difteria cutnea ' C TADifteria larngea G TAEndometrite PHaemophylus influenzae (epiglotite) G TA24hrsGastroenterites bacterianas (E. Coli, Salmonella, Shigella, Clera, . petc)Gastroenterites bacterianas ( E. Coli, Salmonella, Shigella, Clera etc) paciente dependenteHelicobacter pylor PImpetigo C TA 24hrsLegionelose PLeptospirose PHansenase P

78 79

Enfermagem Procedimentos e Protocolos Preveno da Infeco Hospitalar*1 li iossoju rana 6

pp

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C

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AP

ListerioseDoena de LymeMeningitesGram-negativo entricoHaemophi/us influenzae (confirmada ou suspeita)Listeria monocytogenesNeissera meningtidis (confirmada ou suspeita) (pneumonia, sepses)PneumoccicaTuberculosaBactria multirresistente (infeco ou colonizao)GastrointestinalRespiratriaMicobacteria atpicaMycoplasma (pneumonia)Enterocolite necrozanteBordetella pertusis (tosse comprida)Pneumococo (Pneumonia)Pneumococo (pele, lceras, queimaduras)Staphylococcus aureus (incluindo Sndrome do choque txico, peleescaldada)Staphylococcus aureus (feridas, queimaduras, pele - lesesextensas furunculose)Streptococcus do grupo A (faringite, pneumonia, escarlatina,feridas, queimaduras e pele)Streptococcus do grupo A (endometrite, neonatal)TtanoTuberculosePulmonar ou larngea (confirmada ou suspeita)Extrapulmonar (ganglionar mesmo drenante, meningite)Burkholderia cepacia (em pacientes com fibrose cstica, incluindocolonizao)

7. O curativo no cobre a ferida ou no contm a secreo adequadamente.8. O curativo cobre e contm a secreo adequadamente.9. Manter a precauo at o 5 dia de terapia efetiva.10. Iniciar as precaues na suspeita de tuberculose. Suspender as precaues somente quando o

paciente estiver em terapia efetiva, melhorando clinicamente, e possuir 3 exames bacterioscpi-cos de escarro negativos em 3 dias consecutivos.

11. Evitar compartilhar o quarto com pacientes com fibrose cstica que no estejam colonizados . Pes-soas no colonizadas que prestem atendimento a pacientes com fibrose cstica e tenham contatocom pacientes colonizados devem usar mscara caso aproximem-se a menos de l metro.

TA DDTA DD

DD

ver nmero 9

TA

DD

TA 24 hrs

Agente / Doena PrecauoActinomicoseAspergilose

i Criptococose Histoplasmose" hlaslnnncnsc

Duraomm

TA 24hrsTA 24hs

MurcomicosePneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii)EsporotricoseTineaCryptosporidiumGiardasemebaseMalriaToxoplasmoseTricomonaseAncilostomaseAscaridaseCisticercosePediculose

i Escabioseo Esquistossomose3s Strongiloidase

Consideraes geraisA medida preventiva mais importante na transmisso das dounas a lavagem de mos, esteja ou

no o paciente infectado, seguido do conhecimento sobre as principais rotas de transmisso das doen-as, que determinaro o uso dos EPIs.

As precaues empricas exigem deciso e, para tanto, necessrio o conhecimento das doenasinfecciosas e suas formas de transmisso (rotas).

Como auxlio tomada de deciso, pode-se colocar disposio do profissional de sade, materialbibliogrfico com informaes bsicas e rpidas atravs de manual impresso ou informatizado.

s Imunodeprimidos/lmunossuprimidosManejo

Desde l .983 permanece o conceito de que o importante a lavagem de mos e que os imunode-primidos se infectam com microrganismos da flora endgena. No entanto, existem situaes especficasque podem requerer avaliao individual para a indicao do cuidado em hospitais onde difcil a tria-gem. H algumas sugestes interessantes na literatura, como segue:

Separao de pacientes que, se inadvertidamente colocados juntos com outros infectados,teriam maior suscetibilidade aquisio de infeces, como: Leucopenia [leuccitos abaixo de 1000/ml) e neutropenia (neutrfilos abaixo de 500/ml], Quimioterapia - pacientes que iro se submeter quimioterapia devero ser avaliados pela

equipe de tratamento, para estudo da possibilidade de indicao de Quarto Individual, poispodero se enquadrar no critrio anterior. Situaes de unidades apenas de pacientes on-colgicos devem ser discutidas separadamente, pois existem muitas situaes peculiares.

Em situaes em que a indicao de consenso mundial, mesmo que nem sempre com-provadas, como em Transplante de Medula ssea e outros, a questo deve ser discutida,inclusive com a administrao do hospital, e as regras estabelecidas, seguidas risca.

O uso de aventais e mscara desnecessrio. No caso de imunodeprimidos inexistem evidn-cias de custo/benefcio com o uso de aventais apesar de indicados por alguns pesquisadorespara a diminuio das infeces.

Pessoas com infeco no devem entrar no quarto dos pacientes.

80 81


Preparo do quarto1. Limpeza do piso, soleira e esquadria das janelas, bem como da moldura da porta com gun c

sabo.2. Limpeza das superfcies de todo mobilirio presente.3. Mveis e equipamentos devem ser restritos ao mnimo indispensvel.

Paramentao da equipe para adoo de isolamento1. Retirar o avental branco.2. Colocar a mscara.3. Higienizar as mos com PVP-I degermante por 30 segundos.4. Utilizar soluo anti-sptica para a lavagem de mos ou lcool aps a lavagem com sabo comum

[para cuidados usuais no h necessidade de anti-sptico com ao residual], ou usar soluodegermante para lavagem das mos. Na ausncia de pia no local, usar lcool glicerinado [uso delcool a 70% com glicerina, tipo Soft-Care gel) e lavar as mos to logo seja possvel.

5. Colocar o avental de contgio de mangas longas, preferencialmente do tipo fechado na frente.6. Utilizar lcool a 70% glicerinado/gel para limpeza das mos quantas vezes se fizer necessrio.7. Restrio do trnsito de pessoal no interior do quarto.8. Manter fechada a porta do recinto.9. Retirar o avental de contgio ao deixar o quarto, mantendo-o na ante-sala, em suporte prprio.

Cuidados da equipe1. Utilizar luvas para proteo quando do possvel manuseio de matria orgnica, seguindo as

Precaues Universais.2. Descontaminar as superfcies quando houver contaminao com matria orgnica, utilizando

hipoclorito de sdio a 0,5% por 30 minutos ou outro desinfetante padronizado, com posterior reti-rada da matria orgnica com pano ou papel-toalha, seguindo-se de limpeza com gua e sabo.

3. Fornecimento de alimentos cozidos servidos em embalagens descartveis, alm de lquidos estreis.ObservaoEstas normas devero ser seguidas por todos os profissionais que entrarem em contato com os

pacientes submetidos a transplantes, vide Especialidades Transplantes, Captulo 33, pgina 381.

i O Ambiente Hospitalar e a InfecoConforme literatura internacional, as principais infeces hospitalares so as infeces urinrias,

cirrgicas, pulmonares (pneumonias hospitalares ou nosocomiais] e as relacionadas a cateteres.A preveno destas infeces foi bastante discutida pelo C.D.C. - Center of Dsease Control, o Centro de

Controle de Doenas, em Atlanta, E.U.A., que faz, para evit-las, recomendaes em trs graus de importncia:muito recomendado;moderadamente recomendado e,

recomendado.

Preveno de Infeco UrinriaMuito recomendado

Educao do pessoal para a tcnica correia de insero e cuidado da sonda. Sondar apenas quando necessrio. Enfatizar a lavagem das mos. Inserir a sonda com tcnica assptica e equipamento estril. Fixar adequadamente o cateter.

82

cio o(,'fio Hospitalar o Biossegurancja

Manter o sistema urinrio de drenagem, fechado. Obter amostras de urina assepticamente. Manter o fluxo de urina desobstrudo.

Moderadamente recomendado

Reeducar o pessoal periodicamente para os cuidados com o cateter. Utilizar o cateter de menor dimetro compatvel. Evitar a irrigao a menos que seja necessria para prevenir obstruo.

Limpeza do meato urinrio quando necessrio. No trocar o cateter a intervalos arbitrariamente fixados.

Recomendado

Considerar tcnicas alternativas de drenagem urinria antes de usar um cateter de demora.Trocar o sistema coletor quando a esterilidade do sistema tiver sido violada.Separar os pacientes com sonda vesical infectados dos no-infectados.Evitar monitorizao bacteriolgica de rotina.

Preveno de Infeco CirrgicaMuito recomendado

Toda infeco identificada deve ser tratada antes da cirurgia. Toda pessoa que entrar na sala de cirurgia durante uma operao dever vestir mscara que

cubra completamente a boca e o nariz e um gorro que cubra os cabelos e plos. A equipe cirrgica dever lavar suas mos at os cotovelos com uma soluo degermante pelo

tempo de 5 minutos antes do primeiro procedimento do dia. Usar escova de cerdas moles paralimpeza de pregas cutneas, unhas.

Depois de lavadas, e secas com toalhas estreis, as mos devero receber luvas estreis. Toda equipe cirrgica dever calar luvas estreis e, se perfuradas durante a operao, devero

ser trocadas logo que possvel. A equipe cirrgica dever ser eficiente no manuseio dos tecidos, hemostasia e reduzir o tempo

de operao. O pessoal dever lavar suas mos antes e depois de fazer o curativo de uma ferida cirrgica. Tocar a ferida cirrgica aberta apenas com luva estril. Cultivar qualquer secreo de ferida suspeita de infeco. Antibioticoprofilaxia parental est recomendada: em situaes onde o risco de infeco alto,

ou mesmo com risco baixo, se a infeco ocorresse, haveria consequncias srias ou ame-aadoras da vida como, por exemplo, cirurgias cardiovasculares ou ortopdicas envolvendoimplantes de prtese.

Culturas de rotina do ar e do ambiente no devem ser feitas. O uso de esteiras anti-spticas na entrada da sala de cirurgia no dever ser praticado com o

propsito de controle de infeco.Moderadamente recomendado

Nas cirurgias eletivas, a estadia hospitalar pr-operatria dever ser a mais curta possvel. Pacientes malnutridos, em operaes no-urgentes, devero receber nutrio parenteral ou

enteral antes da operao.

83


A tricotomia no dever ser feita, a menos que os plos no local da operao sejam to esposss que possam interferir no procedimento cirrgico.

Se for necessria tricotomia, os plos devero ser removidos com tesoura ou creme depilali io,ao invs do uso de lminas.

Preparar a rea operatria lavando-a com uma soluo degermante (de dentro pra fora]. Para cirurgias maiores, em salas cirrgicas, o paciente dever ser coberto com campos estreis.

Entre operaes consecutivas, o tempo de 2 a 5 minutos para escovao das mos poder seraceitvel.

Os aventais cirrgicos [descartveis ou reutilizveis] devero ser efetivos como barreira a bac-trias, mesmo quando midos.

Para cirurgias ortopdicas sobre osso ou de implante, utilizar 2 pares de luvas.

A sala de cirurgia dever sofrer 20 trocas de ar por hora, 4 destas com ar fresco.

Todas as portas da sala de cirurgia devero ser mantidas fechadas, exceto para a passagem deequipamentos, pessoal e do paciente.

Reduzir o nmero de pessoas em salas cirrgicas ao mnimo necessrio.

Limpar a sala entre as vrias operaes. Feridas do tipo infectadas ou sujas no devero ser fechadas intencionalmente. Drenos devero ser colocados por uma contra-inciso.

Classificar as cirurgias a cada operao pelo potencial de contaminao(veja captulo. 12, pgina 155]. Levantar os ndices de infeco, conforme o potencial de contaminao, periodicamente, e

divulg-los ao departamento de cirurgia (Vigilncia Sanitria], Estes ndices devero ser encaminhados aos cirurgies para que eles os comparem entre si. Os ndi-

ces podero ser codificados de modo que os seus nomes no apaream (idem Vigilncia Sanitria].

Recomendado Em cirurgias eletivas, o paciente dever ser banhado uma noite antes com sabo degermante. Vestir sapatilhas ao entrar na sala de cirurgia. Contactar o paciente at 30 dias depois da alta para determinar os ndices de infeco.

Observaes _ .,

Os produtos anti-spticos utilizados devero ter o aval da farmcia e CCIH (registro no Minist-rio da Sade - Diviso de Medicamentos -DlMED].

O instrumental cirrgico e equipamentos devero ser esterilizados conforme protocolo de Este-rilizao (captulos 8, 9,10].

Cirurgias cardaca, vascular e de traxCirurgia cardaca ou torcica

Cirurgia vascular

Sem implante de prtese

Com implante de prtese

Operao arterial acima de aorta abdominal

Operao arterial abaixo de aorta abdominal

Cirurgia venosa

84

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Preveno da Infeco Hospitalar e liiossegurana f II H

fi^ ^^HpseTerjcju^^ |^tibioticoprofilaxia,iii^ HiB:ia - 80 kg a primeira dose poderDose inicial do Deve ser a dose tradicional ser ^ ^ da conv^ncio-|antimicrobiano do antimicrobiano.

Devem ser realizadas em. caso de perda macia Repetio intra-operatria numa frequncia maior do que

oses a icionais no dg sgngue ou quancj0 a em outras situaes de uso do mesmo antimicrobiano m r opera o i durao do procedimento recomendada. i

se prolonga.Mesmo em situaes de risco ou em contaminaes

. acidentais, o prolongamento da profilaxia no est associado, Na maioria das situaes a um me|hor resultado clnico. Exceo para procedimentos

Durao da profilaxia no deve exceder o perodo se|edonados Qs quais no h consenso em |teraturai comomtra-operatono implante de prtese e cirurgia cardaca. Durao superior a 48

horas considerada inapropriada.

Durao da profilaxia od em caso de manuteno Nao_recomendada Profilaxia no-efcaz nestas situaes. ;" de sondas, cateteres,S cnulas e drenos

|;;A|imc'!p;|yM para etf |B| limpas, cirurgias de tratoyjgii^

Primeira linha s.iS5;iy*v |^fW^w^ c ' |

Intervalo para repetio lAntimicrobiano Dose padro intra-operatria, caso noj

haja sangramento intenso!Cefazolina 1 g 4 horas

Segunda linha |S Cefuroxima 750 mg 4 hoias |-g Cefalotina 1 g 2 horas

n^B? Altrt^ V ^i^ BMlcos:aos:B':-lc^WiW , -.,.SMX IMI' 320 mg/160 mg 8 horas

Clindamicina , , . .' 600 mg ' 6 horas

E Vancomicina 1g . 8 horas

85


Antimicrobianos recomendados para cirurgias de trato digestrioinferior e esfago

Cefoxitina

Clindamicina +gentamicinaAmpicilina +gentamicina +metronidazol

Primeira linha1 8

Segunda linha600 mg80 mg

2 980 mg

500 mg

ApendicectomiaCirurgia de vescula

No-complicada

Sem fatores de risco

Com fatores de risco [idoso,obesidade mrbida, diabetesdescompensado, colecistiterecente)Presena de colangite

cefoxitina

No-indicada

4 horas

6 horas8 horas4 horas8 horas8 horas

Intra-operatrio

cefazolina Intra-operatrio

Tratamento indicadoCom fatores de risco (a maior parte ,Cirurgia de estmago cefazolinadas operaes)

Herniorrafia

CiruCirurgia de clon

Cirurgia retal

Cirurgia laparoscpica

Paciente sem fatores de riscoPaciente com fatores de risco(obesidade mrbida, diabetesdescompensado, uso crnico decorticosterides, uso de tela)

Contaminao de cavidade comfezes ocorrida no intra-operatrio

No indicada

cefazotina

cefoxitina

Profilaxia no-eficazProfilaxia no-eficaz;risco de infecobaixo

Intra-operatrio

Intra-operatrio

24 horas24 horas24 horas; lavagem dacavidade mais eficaz do queantibioticoterapia

Amputao demembro

Osteossnteserreo de p

Amputao na presena degangrena ou infeco no local

;orto congnito

cefazolina

Indicado tratamento dainfecocefazolina

Profilaxia no-indicada

Intra-operatrio

Sem implante de prteseCom implante de prtese

Potencialmentecontaminada

cefuroximacefuroximacefuroxima+metrondazol

Intra-operatrio24 horasIntra-operatrio

86

Preveno da [nfoco Hospitalar c Biossognrana 6 ^

Cirurgia urolgicaNefrectomiaProstatectomia trans-uretral Urocultura negativa

Uroculluro positivaBipsia prostticatransretal

l'alto nniiiKil(eplslotornlfl]Cesareana

HisterectomiaMiomectomia,ooforectomiaMastectomia

Limpa

Cirurgias ginecol

Paciente sem alto riscoGestao ou paciente de alto risco(Doena hipertensiva. cesareana deemergncia, DPP, placenta prvia,etc. Tambm recomendada parapacientes com obesidade mrbida ediabetes descompensado).Vaginal ou abdominal

cefazolina Intra-operatrio

Cefazolina 1H| Intra-operatrioTratamonin ost Indicado

Cefoxiiiiiii B' Intra-operatrio

ulnda

[('(oinrniJadaIntra-operatrio

Cirurgia dePequeno porteGrande porte

cefazolinacefazolina

Eficcia da profilaxia na'documentada

BBNBBBBB

Profilaxia no-recomendadacefazolina Intra-operatriocefazolina + metronidazol Intra-operatrio

Intra-operatrioIntra-operatrio

Cirurgia de trato digestivoCirurgia cardacaCorreo de meningomielocele

cefazolinacefazolinaProfilaxia no-recomendada

Intra-operatrio24 horas

Profilaxia sistmica no-recomendada. Utilizar via tpica e/ousubconjuntival

Bipsia de gnglio, ndulo ou leses cutneas Profilaxia no-indicadaEficcia da profilaxia no-documentada

- v . 'i!!Wf'JfftifS"-lfi

Cirurgia oftalmolgica

Bipsia de gnglio, ncCirurgia plstica esttica

Primeira Gerao

CefalotinaCefapirinaCefazolinaCefalexina*Cefradina*Cefadroxil

* Agentes Orais

Segunda GeraoCeffamandoleCefuroximaCefonicidaCeforanideCefador*CefoxitinaCefotetanCefprozil*Cefuroxima axetil*Cefmetazole

Terceira GeraoCefotaximeCeftizoximeCeftriaxonaCeftazidimeCefoperazonaCefiximeCefpodoxime proxetil*CeftibutenCefdinir

Quarta Gerao

Cefepime

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Preveno da Pneumonia HospitalarA infeco do trato respiratrio o segundo principal stio de infeco hospitalar, variando de 13

a 1 8% do total dos casos. Destes, cerca de 20% a 75% esto associados mortalidade e a maioria de pacientes internados em UTI, sob ventilao mecncia.

Fatores de risco: Intubao das vias areas e ventilao mecnica - Os tubos traqueais agem como corpo

estranho, traumatizando a mucosa e desequilibrando a atividade ciliar traqueal e a florabucal. A manipulao do tubo endotraqueal para aspirao de secrees propicia acontaminao.

Outros fatores - Diminuio do nvel de conscincia, existncia de SNG, vmitos, debilidadefsica, doena pulmonar obstrutiva crnica [DPOQ, cirurgia torcica ou abdominal, alta imo-bilidade prolongada no leito e diminuio da resistncia imunolgica.

As aes gerais preconizadas para prevenir infeco do trato respiratrio referem-se a cuidadosque auxiliam a mobilizar secrees pulmonares e evitar a broncoaspirao.

Muito recomendadoAs recomendaes abaixo devero ser realizadas por pessoas treinadas, de preferncia fisiote-

rapeutas, com exceo dos itens l, 3, 4, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 26, 27 e 28.

l . Antes da cirurgia, tratar as infeces pulmonares existentes, remover as secrees, e parar defumar.

2. Antes da cirurgia, instruir o paciente, sobre a necessidade de tossir, respirar fundo e deam-bular precocemente depois do ato cirrgico.

3. Controlar qualquer dor que impea a tosse e a respirao profunda.4. Antibiticos no devem ser usados para prevenir pneumonia ps-operatria.5. Lavar as mos aps o contacto com secrees ou com o paciente que esteja intubado ou

traqueostomizado [ver o captulo 7, Anti-sepsia).6. Usar somente lquidos estreis em nebulizadores ou umidificadores.7. gua condensada em tubulao inalatria ou de respiradores deve ser desprezada sem

retornar ao reservatrio.8. Nebulizadores de parede [tipo Venturi) devero ser trocados a cada 24 horas.9. Os tubos e mscaras de oxignio no devero ser trocados entre os pacientes.10. Produto descartvel, ou de uso nico, no dever ser reutilizado.1 1 . Aps o uso, todo equipamento dever sofrer desinfeco [prvia), antes da esterilizao ou

desinfeco final.1 2. Equipamento respiratrio que entram em contato com membranas mucosas [cnulas) deve-

r sofrer desinfeco [prvia) antes de ser esterilizado ou receber desinfeco de alto nvel.13. Os circuitos respiratrios, nebulizadores ou umidificadores, no-descartveis, devero ser

esterilizados ou desinfectados.14. Realizar culturas para monitorar o processo de desinfeco dos respiradores somente na

vigncia de algum surto de pneumonia hospitalar ou altas taxas de infeco.1 5. Culturas obtidas durante o uso do equipamento respiratrio apresentam dificuldade para

interpretao dos resultados.1 6. Traqueostomia deve ser realizada sob tcnica assptica, exceto em emergncia.17. Sempre substituir uma cnula de traqueostomia por outra estril.

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___ . .___ .... ________ , ,, , 61

f! 18. A aspirao dos tubos endotraqueais devero ser realizadas conforme protocolo, utilizando-se, g cateter estril [sondas de aspirao) ou sistema fechado [trocvel 24/24 horas ou em presena

de secreo) [vide Captulo 21, pgina 240 aspirao de secrees traqueais).Com secreo espessa, utilizar lquidos estreis para fluidificar.


1. No ps-operatrio, utilizar manobras fisioteraputicas para remover as secrees.2. Lquidos para uso em nebulizadores, uma vez abertos, devero ser desprezados dentro de 24

horas.3. Preencher os reservatrios com lquidos, estreis, imediatamente antes do uso [no deixar

estagnado).4. Sempre desprezar o lquido anterior antes de colocar um novo no reservatrio.5. Os recipientes umidificadores de oxignio, de parede, dovem ser tratados conforme protocolo.6. Circuitos respiratrios devem ser trocados e esterilizados ou dcsinfetados a cada 24 -96 horas

ou quando necessrio pela presena de secreo, etc.7. Os componentes esterilizveis dos respiradores devero ser esterilizados ou desinfetados. Se

necessrio, fazer a troca entre os pacientes.8. Utilizar tcnica assptica e luvas estreis para o curativo das iraqueostomias recentes.9. Utilizar tcnica assptica na troca dos tubos endotraqueais.10. Pessoas com infeco respiratria no devero cuidar de pacientes graves.

Recomendado1. Utilizar um espirmetro de incentivo para as instrues pr-operatrias e ps-operatrias.2. Recomendvel o uso de filtros de humidificao [higroscpicos ou no); filtros bacterianos no

so recomendados [h recomendao de filtros de humidificao) nos circuitos de respirador.Observao.... . . . .Pacientes com infeces respiratrias, potencialmente transmissveis, devero ser isolados confor-

me descrito no Captulo 13, Doenas Transmissveis.

Preveno da Infeco Relacionada a CateteresMuito recomendado

Terapia endovenosa dever ser utilizada apenas quando houver indicao diagnostica ou teraputica. Lavar as mos antes de inserir o cateter endovenoso; se central, utilizar um degermante. Fazer anti-sepsia do local antes da puno [captulo 7, anti-sepsia). Inseres de cateteres centrais ou que requeiram inciso da pele [disseco) exigem utilizao

de luvas e campos estreis. Preferir sempre as veias dos membros superiores. Cateteres inseridos em membros inferiores devero ser trocados logo que possvel. Somente

usar esta via em crianas conforme protocolo em Pediatria, captulo 38. Cateteres perifricos devero ser trocados a cada 48-72 horas. Cateter central (longo) inserido atravs de veia perifrica deve ser tratado como cateter perifrico. Fixar adequadamente o cateter, cobrir o ponto de entrada com gaze estril e anotar a data do

procedimento em local de fcil visibilidade. Avaliar diariamente possveis complicaes relacionadas ao cateter: palpao local (por cima da

gaze); febre inexplicada ou dor palpao, remover o curativo e inspecionar o local.

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Remover o cateter central to logo o seu uso seja dispensvel ou na suspeita de infeco. Cateteres centrais no necessitam ser trocados rotineiramente (esta frequncia de troca n3o (',

conhecida) porm, sabe-se que o risco aumenta em 0,5 a 1% por dia de permanncia. Trocar os equipos (de soros) a cada 48 horas. Desinfetar as portas de entrada (equipos, acessos, etc.) antes da administrao de medicamen

tos e manter o sistema fechado durante a infuso. Trocar todo o sistema incluindo o cateter, se houver sinais de infeco, evidncia ou sus-

peita de bacteremia, celulite ou tromboflebite purulenta e realizar protocolo para retiradade cateter.

Na suspeita de contaminao do lquido, obedecer o protocolo para essa situao (Farmcia,captulo. 39, pgina 478).

Lavar as mos antes de aditivar (acrescentar medicamentos) as solues parenterais. Obedecer protocolo no preparo de soluo parenteral e suas aditivaes. Um rtulo adicional dever ser colocado soluo parenteral aditivada, indicando os componentes

e sua dosagem, a data e hora da aditivao, o tempo de expirao e o nome de quem realizou. Uma vez iniciadas, as solues parenterais devero ser completamente utilizadas ou despreza-

das dentro de 24 horas. Emulses lipdicas devero ser veiculadas em menos de 12 horas, em veias perifricas.


Cateteres plsticos sero aceitveis somente se asseguradas as trocas a cada 48-72 horas. Cateteres de ao inoxidvel devem ser usados para infuses perifricas de rotina e os plsticos

apenas quando for imperativo um acesso vascular seguro. Para venopunes, a tintura de iodo a l % preferida, mas podero ser usados clorhexidina a

2%, iodforos ou lcool a 70%. O antissptico dever ser aplicado generosamente e friccionadopor pelo menos 30 segundos.

Inspecionar o local e fazer o curativo a cada 48-72 horas para cateteres perifricos ou centraisque necessitem permanecer por mais tempo.

Equipos usados para hiperalimentao devem ser trocados rotineiramente a cada 24-48 horas. A irrigao do sistema para melhorar o fluxo deve ser evitada. Amostras de sangue no devem ser retiradas pelo cateter, exceto em emergncia. Na suspeita de infeco relacionada ao cateter, limpar o stio de insero com lcool, deixar

secar, e s ento remov-lo. Submeter o cateter a protocolo de retirada de cateter.Recomendado

Descartar os equipos depois da administrao de sangue, produtos sanguneos ou emulses lipdicas. Cultivar o lquido que tiver o sistema endovenoso descontinuado por causa da suspeita de

contaminao (protocolo). O risco de infeco cai quando profissionais treinados implantam e realizam a manuteno dos

cateteres endovenosos.

i BiosseguranaBiossegurana o conjunto de aes voltadas para a preveno, minimazao (diminuio) ou

eliminao de riscos inesperados s atividades de pesquisa, produo, ensino, desenvolvimento tecnol-gico e prestao de servios; riscos que podem comprometer a sade do homem, dos animais, do meioambiente ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos (Fundao Osvaldo Cruz).

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1'revoiH'otla Infccvo Hospitalar o Bio8seiiraii(,'a O mm

Rotinas com pessoalPreveno da disseminao de doenas infecciosas da equipe hospitalar para acomunidade e pacientesA preveno aqui tem como foco o membro da equipe, portador de doena infecciosa, passvel de

contaminao de terceiros:Diarreia - Lavar as mos cuidadosamente aps usar o banheiro e antes do manejo de pacientes

ou equipamentos. Evitar trabalhar com crianas abaixo de 2 anos ou unidades de imunossuprimidos.Caxumba - 0 profissional deve ser afastado do trabalho at o trmino do perodo de transmisso;

observar os pacientes que tiveram contato.Varicela - 0 profissional com varicela deve ser afastado do trabalho at o trmino do perodo de

transmisso que vai do 10 ao 21 dia de contato; os imunossuprimidos devem receber gamaglobulinahiperimune para varicela zoster; os suscetveis devem ser afastados do ambiente hospitalar.

Escabiose - 0 profissional deve ser afastado do trabalho at 24 horas aps incio de terapia adequada.Resfriado - 0 profissional deve lavar as mos cuidadosamente, usar mscara e luvas de proteo

para contato direto com crianas menores de 2 anos de idade; no entrar em contato com recm-natos,imunodeficientes e portadores de cardiopatia congnita.

Herpes labial - Lavar as mos, usar mscara, evitar contato com recm-natos, imunodeficientese queimados.

PROTOCOLO

Sarampo - Se o profissional no teve a doena nem foi imunizado [suscetvel] com contato, numtempo inferior a 72 horas deve receber a vacina contra o sarampo.

Coqueluche com tosse - Deve confirmar o diagnstico e ser afastado por 5 dias aps o incioda terapia especfica.

Outras Doenas - Encaminhar-se ao departamento de Mdico do Trabalho ou obter orientaescom a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar.

Exposio a sangue e outros fluidos corporaisciir^ S: PROTOCOLO

1 . 0 funcionrio exposto a sangue e outros fluidos corporais dever realizar:lavagem exaustiva com gua e sabo, em caso de contaminao cutnea;em caso de leso de pele, aplicar uma soluo anti-sptica [PVP-I, lcool iodado, lcoolglicerinado a 70%, clorhexidina a 2%), friccionado-a por pelo menos 30 segundos;em caso de contaminao de mucosas, lavar com gua (abundante) ou soro fisiolgico;procedimentos que aumentam a rea exposta (cortes, injees locais] e a utilizao desolues irritantes como ter, hipoclorito ou glutaraldedo, so contra-indicados;procurar imediatamente a Comisso ou Servio de Controle de Infeco Hospitalar, o Setorde Medicina de Trabalho e/ou o Pronto Atendimento;o Setor de Pessoal dever ser comunicado at 24 horas aps a exposio acidental parapreenchimento do Comunicado de Acidente de Trabalho (CAT).

2. 0 mdico responsvel pela assistncia destas ocorrncias dever, com o apoio da CCIH:informar ao profissional exposto a chance de contaminao para Hepatites B ou C e AIDS,conforme seu estado vacinai;

90 9T


orientar uso de vacina ou imunoglobulina conforme a situao epidemiolgica para hepi ihit B do funcionrio exposto e do paciente;

preencher protocolo para acompanhamento epidemiolgico destes eventos, pois oste-sdados podero ser analisados no futuro;em caso de paciente internado, verificar situao epidemiolgica para AIDS, Hepatites B ou C.

Exposio a doenas infecto-contagiosasAcidentes com Material Potencialmente Contaminado:

HIV HEPATITES HEPATITE C DIARREIA INFECCIOSA MARSA

Acidentes com Material Potencialmente ContaminadoHIVO risco ocupacionai varia de 0,3 a 0,4%.O que fazer?

Proceder como o Protocolo para Exposio a Sangue e outros Fluidos Corporais. A medicao do uso anti-retrovirais deve ser avaliada de acordo com a orientao mdica da

CCIH e, quando indicada, dever ser iniciada o mais rpido possvel, sendo o ideal at duashoras aps o acidente. A durao da quimioterapia de quatro semanas.

Todo caso de acidente dever ser encaminhado CCIH do hospital para que o mesmo seja no-tificado e decidida ou no a utilizao de anti-retrovirais, assim como para o acompanhamentosorolgico.

Testes para detectar a infeco pelo HIVH um risco de infeco menor que 1% para profissionais de sade contrair o vrus HIV e as ocor-

rncias se devem falta de medidas habituais de proteo, uma vez que apresenta vias de transmissoespecficas e medidas de proteo eficazes.

Testes para detectar soro-positividade contra HIV tm suas indicaes e no devem ser realizadosde rotina, pois incorrem em problemas ticos, podem possibilitar falsos resultados e normalmente tmalto custo [assunto regulamentado pelo MS].

So indicados em:

pessoas com risco de serem portadoras (auto-proteo) evitando a disseminao do vrus(contatos) - pertinente Sade Pblica - Informao e Orientao ao Portador;

manejo de infeces oportunistas, atravs de diagnstico precoce, no curso de tratamentosclnicos onde no h a resposta esperada - seja hospitalar ou ambulatorial.

Hepatite B

O risco ocupacionai varia de 0,5 a 43%. Recomenda-se que todos os profissionais de sade, especialmente aqueles que tm atividades

em reas crticas, sejam vacinados para o vrus da hepatite B. Para os profissionais de sade com esquema vacinai incompleto, est recomendada a realizao

de teste sorolgico [anti-HBs] aps a vacinao (um a seis meses aps a ltima dose] paraconfirmao da presena de anticorpos protetores.

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Preveno da. Infeco Hospitalar

92

A gravidez e a lactao no contra-indicam a utilizao da vacina para o vrus B. A maior eficcia na profilaxia da hepatite B com utilizao de gamaglobulina hiperimune (HBIG]

poder ser obtida dentro de 24 a 48 horas aps o acidente e, se no vacinado, fazer a primeira dosede vacina. No h benefcio comprovado na utilizao da HBIG aps uma semana do acidente.

Todo caso de acidente dever ser encaminhado CCIH do hospital para que o mesmo sejanotificado e sejam adotadas medidas especficas e/ou acompanhamento sorolgico.

Em casos de no-vacinados de alto risco para contaminao acidental recomendvel utilizar oesquema de vacinao encurtado - O, 4 e 8 semanas.

Nos casos de no-vacinados com baixo risco de contaminao acidental recomendvel oesquema de O, l e 6 meses (dose completa, IM, preferencialmente no msculo deltide].

Hepatite C O risco ocupacionai ainda no conhecido. O risco de transmisso do vrus da hepatite C est associado exposio percutnea ou muco-

sa sangue ou outro material biolgico contaminado por sangue.No existe nenhuma medida especfica eficaz para a reduo do risco de transmisso apsexposio ocupacionai ao vrus da hepatite C.

Todo caso de acidente dever ser encaminhado CCIH do hospital para que o mesmo sejanotificado e sejam adotadas medidas especficas e/ou acompanhamento sorolgico.

Diarreias infecciosas1. Observar sintomatologia em funcionrios ou outros pacientes em contato com portador de

diarreia com caractersticas infecciosas.2. Em surtos no-controlados ou causados por Salmonella sp, sem fonte identificada, deve-se

colher coprocultura de toda a equipe hospitalar.3. Em caso de surlo no berrio, funcionrios e pessoas que tenham contato com o paciente antes

das medidas do precauo, devero realizar coproculturas (3 amostras com intervalo mnimo de48 horas enlie elu:;)

4. Funcion;'iii com cnpmeiilliiia positiva (Salmonella, Shigella, etc.], com ou sem clnica, deverser aliisiiulii cl;i;;i i i ivi(lulcs pelo perodo mnimo de 2 meses; realizar coproculturas de controle;alta ambukiloiinl ; I |HI: :t exume:; negativos com intervalo de 48 horas entre eles.

5. Justificam KC este:; umkidns nciniii uiiin v/ que a transmisso de Salmonella pode ser prolon-gada em portador assintorntico e as sequelas clnicas so severas em pacientes de alto riscocomo rocem nulos, idosos, imunocomprometidos e os gravemente doentes.

6. Em geral, uma criteriosa higiene pessoal, principalmente a lavagem das mos antes e depois docontato com os pacientes, reduz grandemente o risco de transmisso de patgenos entricos,mas o uso de luvas plsticas descartveis fundamental para controlar um surto.

7. Boa higiene de rotina longe do trabalho diminui o risco de transmisso entre os contatosfamiliares.

M RSflrStaphykxxxxus aureus Meticilino-Resistente - vide Infeco Hospitalar - captulo 13, pgina 164.

Biossegurana e o laboratrio de anlises clnicas (LACjTendo em vista o alto nmero de amostras potencialmente contaminadas, manejadas em um turno

de trabalho em um LAC, altamente recomendvel a adoo de medidas com o objetivo de reduzir oueliminar riscos tanto para os tcnicos, quanto para a comunidade e o meio ambiente.

Os profissionais de sade devem usar Equipamentos de Proteo Individual (EPI]: avental oujaleco, luvas descartveis, culos de proteo, pipetadores manuais ou automticos e, quandonecessrio, protetor facial.

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proibido comer e beber em ambientes onde se manipulam materiais e fluidos biolgicos. No se deve guardar alimentos e bebidas em armrios, estantes, geladeiras ou congeladores

destinados a materiais e fluidos biolgicos, reagentes e substncias qumicas. proibido pipetagem com a boca.

O descarte de materiais perfurocortantes deve ser feito em recipientes de paredes rgidas con-tendo hipoclorito de sdio a 2% ou em caixas prprias para este fim (Descartex ou similar).

As agulhas no devem jamais ser reencapadas, entortadas, quebradas [vide perfurocortantes). As capelas de segurana biolgica devem ser desinfetadas com cool a 70%; sendo que dentro

das capelas deve permanecer apenas o material a ser utilizado. A formao e disperso de aerossis devem ser evitadas. A pipetagem, flambagem de alas,

abertura de frascos e ampolas, manipulao de seringas, agulhas, lanceias e outros assemelha-dos podem gerar e propagar aerossis.

Centrfugas, agiladores e maceradores, quando manipulados sem as precaues e abertos antesda parada tolal ou lrmino da operao, tambm podem contaminar o ambiente laboratorial.

As placas de cullura jamais devem ser cheiradas. Observncia rigorosa dos POP's.

Atitudes de risco para os funcionrios

No lavar as mos antes e aps cada procedimento.No usar luvas no manuseio de sangue ou fluidos corpreos.Realizar reanimao respiratria boca a boca sem equipamento (intermedirio) de barreira.Atendimento aos pacientes politraumatizados ou no, sem EPI.No respeitar protocolos de limpeza e desinfeco de equipamentos e ambiente hospilalar.Usar luvas sem estar preslando assislncia ao paciente.Manejar desnecessariamente agulhas.Falta de higiene e limpeza pessoal.Descarte de perfurocortantes em embalagens imprprias.

Medidas de preveno coletivaOs equipamentos de Proleo Coleliva so utilizados para minimizar a exposio dos Irabalhadores

aos riscos e, em caso de acidentes, reduzir suas consequncias.So descritos como equipamentos de Proteo Coletiva:

Chuveiro de Emergncia - Utilizado em caso de acidentes em que haja projeo de grandequantidade de substncias qumicas, de sangue ou de outro material biolgico sobre o profis-sional. O jato de gua deve ser forte para possibilitar a remoo imediata da substncia, redu-zindo os danos para o indivduo. A alavanca que aciona o equipamento deve eslar inslalada auma altura que qualquer pessoa possa acion-la.

Lava-olhos - Equipamento ulilizado em caso de acidentes na mucosa ocular. O jato de gua deveser forte e dirigido aos olhos, para possibilitar a remoo imediala da subslncia, reduzindo osdanos para o indivduo. Em geral, o lava-olhos inslalado junto dos chuveiros ou junto s pias.

Cuidados com perfurocortantes - Vide perfurocortantes, Captulo 46, pgina 692. Sinalizaoclara e objeliva no ambiente do hospital e suas reas dependentes.

infermagem Procedimentos e Protocolos

M

f

Lavagem das Mos, 96Uso de Luvas Esterelizadas e de Procedimentos, 97Anti-sepsia das Mos, 98Preparo Cirrgico das Mos e Antebraos, 99Preparo Cirrgico da Pele e Mucosas, 100Anti-spticos, 101

Srgio Ricardo Penteado FilhoNelson Mozachi

Helosa Helena Karnas HoefelVirgnia Helena Soares de Souza

94

Rotinas de enfermagem Anti-sopsia 7

> Lavagem das MosAs mos so as principais vias de transmisso de infeco hospitalar e sua adequada lavagem

fundamental para o seu controle.A equipe hospitalar, ao iniciar suas atividades em reas crticas, deve retirar adornos (anis, pulsei-

ras, relgios) e lavar as mos at o cotovelo, com sabo degermante por 3 a 5 minutos.Em unidades de alto risco, h necessidade de se remover a flora residente e transitria, por isso o

uso de anti-spticos; nas demais unidades basta o uso de gua e sabo.Flora residenteComposta por microrganismos que vivem e se multiplicam nas camadas mais profundas da pele,

glndulas sebceas, folculos pilosos, feridas ou trajetos fistulosos.Flora transitriaCompreende microrganismos adquiridos por contato direto com o meio ambiente, contaminam a

pele temporariamente e no so considerados colonizantes. Esses microrganismos podem ser facilmenteremovidos com gua e sabo. No entanto, adquirem particular importncia em ambientes hospitalares,devido facilidade de transmisso de um indivduo a outro.

Lavagem Simples das MosObjetivos

1 - Eliminar o grande nmero de microrganismos das mos, removendo sujidade.2 - Prevenir infeces.3 - Obter conforto.

Material Sabo Comum - No-degermante, auxilia a ao mecnica da lavagem das mos, remove

sujidade e flora transitria. Sabo Degermante - Antimicrobiano, com ao de destruio ou inibio da reproduo de

microorganismos. Papel-toalha.

SabesApresentaoLquido e barra para ambos e, ainda, p para o sabo comum (no-disponvel no mercado brasileiro

o p para sabo degermante). Os recipientes para os sabes lquidos podem ser:

a) Rgidos, descartveis, acionados com os ps, mos, cotovelos ou ainda por meio de clulafoto-eltrica.

b) Tipo "sachei", descartveis, acionados com as mos. A higiene interna desta saboneteiradeve ser rotineira e sistemtica

c) No-descartveis - Deve receber limpeza sistemtica e rotineira, inclusive internamente,com esvaziamento, para posterior enchimento.

Recipiente para os sabes slidos:Saboneteiras com drenagem de resduos para manter o sabo seco. Deve haver limpeza sistemtica

e rotineira das mesmas.ObservaoQuando utilizar sabo de glicerina, em barra, o ideal cort-lo em pequenos pedaos.

96

IIl ll lf lIIIIIIMIIIIII

IIMU

Quando lavar?

Ao iniciar e terminar o turno de trabalho. Aps qualquer trabalho de limpeza. Antes e aps o uso de banheiro. Aps assoar o nariz. Antes e, imediatamente, aps o contato direto com o paciente. Antes do preparo de medicaes. Com presena de sujeira visvel nas mos. Aps a retirada de luvas. Entre os procedimentos. Sempre que houver contato com sangue ou outros fluidos corpreos. Antes e aps se alimentar.

PROTOCOLO

1. Abrir a torneira e molhar as mos, sem encostar na pia.2. Ensaboar as mos, friccionando-as por, aproximadamente, 30 segundos, (ver figuras abaixo]:3. Lavar os punhos de uma mo com o auxlio da outra.4. Enxaguar as mos retirando totalmente o resduo de sabo, com os dedos voltados para cima

para que a gua escorra das mos para os punhos.5. Enxugar com papel-toalha*.6. Fechar a torneira utilizando o papel-toalha.

l - Palma contra palma, realizando movimentos circulares.Passo 2 - Palma direita sobre o dorso da mo esquerda com os dedos entremeados e vice-versa.Passo 3 - Palma contra palma, friccionando a regio interdigital com os dedos entremeados.Passo 4 - Dedos semifechados em gancho da mo esquerda contra a mo direita e vice-versa.

"''- Passo5- Movimento circular do polegar direito e esquerdo.Passo 6 - Movimento circular para a frente e para trs com os dedos fechados da mo direita sobre a palma da mo esquerda e vice-versa.

Secagem das Mos Rotineiramente, utilizar toalhas de papel aps lavagens simples das mos. Em caso de preparo pr-cirrgico /procedimentos invasivos, utilizar compressas estreis. Secadores a ar quente, alm de ruidosos, elevam sujeira do cho; em ambiente hospitalar essa

tecnologia no recomendada.Observaes .. .. .. . . . . .No utilizar toalhas de tecidos para secar as mos em ambientes onde h pacientes.O suporte de toalha de papel dever ser limpo conforme a rotina de limpeza e desinfeco de

equipamentos.> Uso de Luvas Esterilizadas e de Procedimentos

Uma das barreiras utilizadas para o controle da disseminao de microrganismos no ambientehospitalar so as luvas, esterilizadas ou no, indicadas para proteger de contaminao tanto o pacientecomo o profissional.* Se no houver papel-toalha, aps a retirada de sabo das mos, jogar gua na torneira, com as mosem conchas, e fech-la; ou solicitar ajuda de terceiros.

97

Rotinas de enfermagem

Dois tipos de luvas:

Luvas Esterilizadas - Denominadas luvas cirrgicas, so indicadas para realizao de procedimentosinvasivos ou manipulao de material estril - cirurgias, suturas, curativos, cateterismo vesical, etc.

Luvas de Procedimentos - So limpas, no-estreis - Utilizadas para proteger o profissional durantea manipulao de material e superfcies contaminadas, ou durante a execuo de procedimentos comrisco de exposio a sangue, fluidos corpreos e secrees. Nenhum cuidado para cal-las, pormdevem ser removidas como a luva estril para evitar que o profissional se contamine.

Calando e Descalando Luvas Estreis

PROTOCOLO

Utilizar luvas de nmero compatvel com o tamanho das mos. Abrir o pacote, voltando o punho das mesmas em sua direo. Segurar uma das luvas pela dobra do punho e cal-la na outra mo: tocar com a mo desen-

luvada apenas no punho dobrado. Com a mo enluvada, introduzir dois ou trs dedos sobre a dobra do punho da outra luva.

Calar a luva na outra mo. Em todas as manobras deve-se evitar tocar a parte fora do punho. Aps ambas as luvas caladas, ajust-las nas mos. Aps o uso, as luvas tornam-se contaminadas. Descalar as luvas sem deix-las entrar em contato com a pele. Puxar a luva em direo aos dedos com uma das mos e repetir o ato com a outra - elas prati-

camente ficaro no avesso. Retir-las [avesso] e descart-las em recipiente apropriado.ObservaesNo lavar mos enluvadas.Lavar as mos aps retirada de luvas.Pode haver ressecamento de pele ou alergias com o uso de sabo comum ou anti-spticos.

> Anti-sepsia das MosAnti-sepsia das mos a desinfeco das mos, utilizando-se um degermante durante ou aps

sua lavagem.

utiliza-se a tcnica da lavagem simples das mos, porm usando sabo degermante como PVP-Idegermante ou clorexidina, por um perodo de 30 segundos ou,

uma soluo alcolica a 70%, acrescida de 2% de glicerina, friccionando-se as mos por 3(1segundos, a seco, em mos previamente lavadas.

98

Anti-so|)sia 71

A anti-sepsia das mos deve ser realizada sempre que: iniciar o turno de trabalho em unidades crticas - UTIs, unidades de transplantes, hematologia,

berrio de alto risco, etc.: aps o contato com matria orgnica: antes e aps a realizao de exames e procedimentos invasivos.

> Preparo Cirrgico das Mos e AntebraosConsideraes Gerais

Sempre realizar preparo cirrgico ou degermao cirrgica das mos e antebraos antes de cirur-gias e procedimentos invasivos, mesmo os considerados mais simples como a drenagem pleural, punovenosa central, cateterismo umbilical, flebotomia, laparoscopia, traqueostomia, puno articular, punoabdominal para retirada de lquido asctico, entre outros.

O tempo necessrio para realizar o preparo cirrgico varia com o tamanho da superfcie, geralmentepadronizado em um perodo de 5 minutos.

O emprego de uma soluo anti-sptica recomendado buscando uma ao letal ou inibitriasobre os microrganismos, principalmente os da flora residente que no so facilmente removidos com ouso de sabo comum.

Podem ser empregados compostos alcolicos, compostos base de polivinilpirrolidona-iodo ouclorexidina, obtendo-se a reduo de at 95% da flora microbiana.

Utilizar a escovao para remover microrganismos e sujidade de locais de difcil acesso, comopregas cutneas e unhas. Evitar causar leses de pele as quais podero favorecer proliferaomicrobiana.

ObservaoAs escovas devem ser de cerdas macias, descartveis ou devidamente esterilizadas.Os procedimentos invasivos so importantes fatores de risco para a ocorrncia de infeces hospitalares.

Preparo Cirrgico das Mos e AntebraosPROTOCOLO

1. Retirar os adornos [anis, pulseiras, etc.) das mos e antebraos.2. Prender os cabelos e posicionar corretamente gorro e mscara.3. Abrir a torneira e regular a temperatura e fluxo da agua.A. Aplicar soluo degermante nas niiios o nnlebracos.5. Inicini ;i soqunoin com lcnicn

Rotinas de enfermagem Anti-scpsia,

* Preparo Cirrgico da Pele e MucosasRecomendaes Gerais

O preparo cirrgico da pele e mucosas deve obedecer os mesmos princpios da degermaocirrgica das mos.

Em casos de procedimentos em regies altamente colonizadas [perneo, por exemplo] recomen-dvel a higienizao prvia do paciente, preferencialmente banho de asperso.

Especialidades cirrgicas como a cirurgia cardaca, ou que envolvam implante de prteses [vasculare ortopdica) recomendam banho prvio com soluo anti-sptica, embora estudos no tenham com-provado sua eficcia para todas as cirurgias.

Preparo Cirrgico da Pele

PROTOCOLO

1. Expor a superfcie a ser preparada.2. Umedecer [com soluo estril) uma compressa [tambm estril) e adicionar soluo

degermante.3. Friccionar sobre a pele durante 5 minutos, em movimentos uniformes, da rea menos para

a mais contaminada, no retornando ao ponto inicial, a menos que seja utilizada novacompressa.

4. Retirar o excesso de soluo por meio de compressa estril, seca.5. Friccionar a soluo de lcool iodado ou PVP-I tpico para demarcao sobre a pele, durante l

minuto, repetindo os movimentos do item 3.

Preparo Cirrgico das Mucosas

PROTOCOLO

1. Expor a superfcie a ser preparada.2. Umedecer uma compressa com anti-sptico aquoso [tpico).3. Friccionar sobre a mucosa, durante 5 minutos, em movimentos uniformes, da rea menos para a rea

mais contaminada, no retornando ao ponto inicial, a menos que seja usada nova compressa.4. Retirar o excesso de soluo por meio de compressa estril, seca.

Um furo [microscpico) na luva suficiente para transmitir cerca de 700 colnias de S. aureus;portanto, o uso de luva estril no dispensa a lavagem das mos durante 5 minutos, tempo idealpara que no se faa abraso da pele.Durante a lavagem das mos, deve-se ter ateno especial s pontas e dorso dos dedos eespao interdigital [unhas e pregas de pele).Para qualquer procedimento ou manipulao que demore mais de 30' [trinta minutos) neces-srio o preparo cirrgico das mos.A reduo do tempo de internao antes da cirurgia reduz a possibilidade de colonizao dopaciente com germes da flora microbiana hospitalar, diminuindo o risco de infecomultirresistente.So importantes tanto a qualidade da luva como do sabo degermante.

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Anti-sepsia em Coletas de Amostras de Sangue e Banco de Sangue


iodforos;cloroexidina;soluo aquosa de permanganato de potssio;formulao base de sais de prata;outros princpios ativos que atendam legislao especfica.

Formulaes contendo mercrios orgnicos, acetona, quaternrios de amnio, lquido de Dakin,ter, clorofrmio, no so permitidas com a finalidade de anti-sepsia.

lcool a 70% - etlico, n-proplico e isoproplicoAtua por desnaturao de protena. Age rapidamente, mas no tem efeito residual. Apresenta ex-

celente atividade sobre bactrias gram-positivas e gram-negativas, boa atividade sobre Mycobacteriumtuberculosis, fungos e vrus.

O lcool glicerinado somente dever ser usado em mos previamente limpas. O lcool absoluto no anti-sptico.IodforosAgem por oxidao [da parede celular] e substituio por iodo livre.O produto mais comum o iodo + polivinilpirrolidona (PVP-fj.Demonstra excelente atividade sobre bactrias gram-positivas, boa atividade sobre as gram-nega-

tivas, Mycobacterium tuberculosis, fungos e vrus. Necessita de 2 minutos de contato para a liberao doiodo livre. Tem pouca ao residual e alterado pela presena da matria orgnica.

No so recomendados para os recm-nascidos, pois pode ocorrer supresso da funo tireoide-ana pela absoro transcutnea de iodo.

HexaclorofenoAtua por rotura da parede celular. Tem excelente atividade sobre bactrias gram-positivas, pouca

atividade sobre as gram-negativas, Mycobacterium tuberculosis, fungos e vrus.No recomendado devido sua neurotoxicidade quando absorvido em grandes concentraes. Em

humanos os efeitos neurotxicos foram demonstrados em autpsias, com encefalopatia vacuolar [severa va-cuolizao na substncia branca de diferentes reas do crebro, assim como do cerebelo, em recm-natosde baixo peso estudados]; demonstrada tambm em experimentos com animais de laboratrio.

Tem excelente ao residual e pouco alterado pela presena da matria orgnica.

Clorexidina [gluconato de Clorexidina a 0,5% com lcool, 2%, 4%).Atua na parede celular provocando sua ruptura.Ao imediata e com ao residual de 6 horas. frequentemente usada na Europa para a degermao de coto umbilical e pele. Evidncias indicam

que a Clorexidina no txica e no absorvida por meio da pele no perodo neonatal. Apresenta exce-lente atividade sobre bactrias gram-positivas, boa atividade sobre as gram-negativas e vrus lipoflicos(HIV, influenza, vrus da herpes], pouca atuao sobre Mycobacterium tuberculosis, nenhuma sobrefungos. pouco alterada pela presena da matria orgnica.

Pode irritar a pele.

Triclosam (irgasan]Apresenta ao contra bactrias Gram [+] e a maioria das Gram [-], exceto para a

ueruyinosa, e apresenta pouca ao contra fungos.

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Ant-sepsia

Ao em um perodo intermedirio. Excelente ao residual.Pode ser absorvido pela pele sem consequncias sistmicas relevantes.Pouco afetada pela presena de matria orgnica.

Nitrato de Prata - soluo a l/oAtua em bactrias Gram (+], Gram (-] e fungos.Utilizada tradicionalmente no mtodo de Crede para profilaxia da conjuntivite do recm-nascido e

para a profilaxia da oonjuntivite gonoccica.Sem ao em clamdias, sendo substituda por alguns hospitais por PVP-I soluo ocular a 2,5% ou

colrio de eritromicina a 0,5% ou colrio de tetraciclina a l ,0%.Uso em curativos de queimaduras.A classificao dos anti-spticos e outros detalhes encontram-se em Resumo, nas tabelas 1, 2 e 3.

Anti-sptico Nome Qumico

lcool a 70%

Solues lcool glicerinadoalcolicas (a 70%, com 2% de glicerina)

lcool iodado(a l ou 2%)

PVP-I aquoso (tpico)

Iodforos PVP-I degermante

PVP-I alcolico

j Clorhexidina DeqermanteS

Tempo de Ao

30" de frico at secar



30" de frico at secar5' no preparo cirrgico



Utilizao

Anti-sepsia ou desinfeco desuperfcies.

Anti-sepsia de mos e pele.

Anti-sepsia de pele(mancha as mos).

Anti-sepsia de mucosas.

Anti-sepsia de mo e pele.

Anti-sepsia de pele (mancha asmos).Anti-sepsia de mos e pele.

30" - V de frico at secar Anti_sepsia do cordo umblhca|5' no preparo cirrgico em surtos.

Anti-spticos: VAnti-sptico

lcool a 70%lcool giicerinadolcool iodado

PVP-I aguoso (tpico)PVPI-I degermante

PVP-I alcolico

Clorexidinadegermante

Espectro de Ao

Bactrias, vrus e alguns fungos

Bactrias, vrus e alguns fungos

Bactrias, vrus e alguns fungos(menos micobactrias)

aniagens.Vantagens/desvantagens

Ao rpida/resseca as mos.Ao rpida.Ao rpida do lcool e lenta do iodo/alergias ao iodo.

No contm lcool na frmula, que irritaria a mucosa.

O iodo s liberado em presena de gua.

Demarca campo operatrio/no serve para mos.Rara reao alrgica ao PVP-I.

Boa tolerncia em substituio ao PVP-l/di:;i:nir iasua boa ao sobre gram-negativos.

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Espectro de Ao

Vrus

Grarn-positivos

Gram-negativos

Microbactrias

Esporos

Fungos

Sofre ao da matria orgnica

lcool

Ao seletiva

Boa ao

Boa ao

Boa ao

Ineficaz

Moderada

Fraca

Boa ao

Boa ao

Boa ao

Moderada

Boa ao

Moderada

Forte

Clorexidina

Ao seletiva

Boa ao

Boa ao

Ineficaz

Ineficaz

Moderada

Forte

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N

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livro hospital cap 6, 7

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