Unitermos: lin/edema secundtirio membro superior, diagnostico, prevenfiio,terapia fisico-reabilitativo, microcirurgia.

LINFEDEMA DOS MEMBROSSUPERIORES SECUNDARIO-AO TRATAMENTO DO CAN-CER DE MAMA E POSSIVELPREVENI-LO?o objetivo deste trabalbo e comparar a incidencia do linfedema secundario domembro superior em 2 grupos de pacientes, identificar os procedimentosdiagn6sticos indicativos do risco de desenvolver 0 linfedema secundario e instituiroportuna estrategica terapeutica preventiva. Foi realizado urn estudo prospectivorandomizado em 50 pacientes submetidas a tratamento para carcinoma mamario,subdividindo-as em dois grupos de 25 pacientes. 0 primeiro grupo foiacompanhado apenas clinicamente e no segundo grupo foi empregado tambem alinfocintigrafia.No primeiro grupo de 25 pacientes, 0 linfedema foi encontrado em nove casos(30%). Ja no segundo grupo 0 linfedema apareceu somente em dois casos (8%).Estas duas pacientes foram submetidas precocemente a microcirurgia derivativalinfMico-venosa no bra~o, com regressao completa do edema.

Eneida de Melo CoutoMedica Cirurgi8. Vascular do Hos­pital Mater Dei, Hospital Santo Ivae Hospital Vila da Serra,Pos­graduanda em Microcirurgia eLinfologia.

Walter Ferreira de AzevedoJuniorMedico Residente do Servi90 deCirurgia Geral do Departamentode Ciencia Cirurgica Especializa­da, Anestesiologia e Transplantede 6rg8.os (DI.S.C.A. T.),Pos-gra­duando em Microcirurgia eLinfologia.

Endere90 para correspondencia:Prof. Corradino CampisiVia Assarotti 46/916122 GENOVA -ItaliaE-mail: campisi@unige.it

Claudia Stein GomesMedica do Servi90 de CirurgiaVascular da Santa Casa de Mi­sericordia de Curitiba, Pos­graduanda em Microcirurgia eLinfologia.

Francesco BoccardoProfessor de Cirurgia Geral doDepartamento de Ciencia Cirurgi­ca Especializada, Anestesio­logia e Transplante de 6rg8.os.(01. S.C.A. T.)

Corradino CampisiProfessor de Cirurgia e Microci­rurgia do Departamento de Ci{m­cia Cirurgica Especializada,Anestesiologia e Transplante de6rg8.os (DI.S.C.A. T.), Diretor doCurso de pos-Gradua98.0 emMicrocirurgia e Linfangiologia.

Entre abril de 1992 e junho de 1994,cinqUenta mulheres foram submetidas aquadrantectomia (18 pacientes) oumastectomia radical modificada (32

Os progressos na tecnica linfocinti­gratica 1,16 tern possibilitado estudar ospacientes tambern na ausencia de edemaclinicamente manifesto fornecendodados significativos sobre a correla~ao

entre os tipos e extensao das anomaliasanatOmicas do clrculo linfatico do membroexaminado com 0 aparecimento e ossucessivos graus de evolu~ao do linfedema18.Tendo em vista estas considera~6es,

realizamos urn estudo nas pacientessubmetidas a tratamento para dincermammo, a tim de deterrninar e verificar aincidencia do linfedema secundmo, assimcomo analisar metodos diagn6sticos eterapeuticos do tipo preventivo, 0 quepodera reduzir a possibilidade doaparecimento de tal complica~ao.

N esar da evolu~ao tecnica naterapia cinirgica do dincer de

ama, 0 problema do linfedemasecundario do membro superiorhomolateral apatologia mamana e, ainda,muito importante, tanto pela incidenciade tal complica~ao, como pelapossibilidade de preven~ao.

Conforme a literatura intemacional, sobaspecto epidemiol6gico, a incidencia d.olinfedema secundano do membro superiorvaria de 20 a 25% nas mulheres submetidasa mastectomia ou quadrantectomia maislinfoadenectomia axilar, chegando ate a35% quando associadas a radioterapia.Urn certo grau de linfoestase pode,todavia, ser encontrado em quase todasas pacientes ap6s linfoadenectomia axilar3,11,12,20,22. 0 tempo de aparecimento doedema, permanece, de qualquer modo,imprevisfvel, podendo variar de umaevidencia clfnica imediata ou precoce ouainda tardia, ap6s meses ou anos, efreqUentemente e desencadeada por umalinfangite aguda erisipe16ide 2,15.

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pacientes) para tratamento de carcinomamamario invasivo, estagio T1 ou T2.Estas pacientes foram inseridas numestudo prospectivo e randomizado eacompanhadas por pelo menos cincoanos. A idade variou de 34 a 72 anos(media de 46 anos). 0 tipo histol6gicodo carcinoma era ductal em 39 pacientese lobular em 11. A linfoadenectornia axilarfoi executada em todas as pacientes e 0numero de linfonodos ressecados varioude 12 a 26 (14 em media). Em todos oscasos foi realizada radioterapia, entre a3'. e 6'. semana p6s-operat6ria. Todasas pacientes retornaram para contro1eclinico no 1°.,3°. e 6°. mes ap6s a cirurgiae posteriormente no 1°. , 3°. e 5°. ano ap6sa interven9ao. 0 exame de controle tinhapor finalidade identificar urn edemaperiferico no membro superiorinteressado, procurar sinais de linfangitee realizar uma medida volum6tricacbmparativa.No primeiro grupo de 25 pacientes

.acompanhadas apenas clinicamente, comexame ffsico e avalia9ao volumetrica, 0linfedema apareceu em nove casos,depois de urn tempo variave1 dainterven9ao para a neoplasia , com­preendido entre uma semana e dois anos,com maior incidencia entre 3 e 6 meses(periodo coincidente com a radioterapia).Nestas pacientes a diferen9a vo1umetricafoi de pelo menos 150 m1 e a confmna9aodo linfedema foi fornecida pelalinfocintigrafia.Num segundo grupo de 25 pacientes foirealizada linfocintigrafia antes' dotratamento da neoplasia mamaria eposteriormente acirurgia num intervalode tempo de 1,3 e 6 meses, e 1,3 e 5 anos.A linfocintigrafia consistia em evidenciaras altera90es da circula9ao linfatica nomembro interessado (refluxo dermico,difusao ou retardo da ascensao docontraste, evidencia de via linfaticasecundaria) ainda antes da manifesta9aoclfnica do edema, e em tais pacientesadotamos medidas terapeuticas

. preventivas. Tais procedimentoscompreendiam ciclos de terapia de duassemanas ao mes, por tres meses. Nas

duas semanas de tratamento as pacientesforam submetidas diariamente a trintaminutos de linfodrenagem manual(segundo Vodder), seguida de uma horade linfodrenagem mecanica moderadaperistaltica (30 - 40 mmHg) e mais trintaminutos de linfodrenagem manual.Conclufa 0 tratamento diariamente combandagem elastica funcional em vanascamadas 8.\3 • Nas duas semanas deintervalo, as pacientes usavam umacontensao elastica como uma luva (20­30 mmHg). Tal ciclo foi repetido no 2°. e3°. meso As pacientes nao responsivasao tratamento fisico, ou seja, aquelas quetiveram aparecimento clinico do edemaou ausencia da sua regressao ou aindaprogressao do edema, foram submetidasa interven9ao microcirurgica deanastomose linfatico-venosa 4 no ter90medio da superffcie volar do bra90 pararealiza9ao de uma adequada via supletivade drenagem linfatica do membrocomprometido.Neste segundo grupo, a linfocintigrafiademonstrou anomalias anat6micasconstitucionais, presentes na inter­ven9ao, em quatro casos (15% daspacientes com ausencia da via deltofdea,retardo da ascensao do contraste ehipocapta9ao linfonodal axilar). Ap6s urnmes, a linfocintigrafia demonstrou urncerto grau de linfoestase em cinco casos(dos quais quatro eram pacientes comanomalia anat6mica preexistente).Altera90es linfocintigrmcas tinham sidodemonstradas, alem disso, em outros trescasos ap6s tres meses, em outras seispacientes ap6s seis meses, em cincopacientes ap6s urn ana da interven9aopara a neoplasia e em mais tres ap6s seisanos. As tres pacientes restantes,controladas tambern ap6s cinco anos,nao apresentaram altera90es dacircula9ao linflitica pela linfocintigrafia.As outras 22 pacientes, ao contrario,foram submetidas a procedimentoterapeutico ffsico-reabilitativopreventivo anteriormente descrito. Talprotocolo de preven9ao consistiaemverificar, neste grupo de pacientes,controladas tambern ap6s cinco anos da

interven9ao para a neoplasia, urnlinfedema clinicamente manifestosomente em dois casos (8%). Estas duaspacientes foram precocemente (uma aoestagio Ib e outra ao estagio II)submetidas ainterven9ao rnicrocirUrgicaderivativa linflitico-venosa 9.

A incidencia de linfedema secundano domembro superior, no primeiro grupo de25 pacientes nao submetidas a medidasdiagn6sticas e terapeuticas do tipopreventivo, resulta em 36% (9 casos),aopasso que no outro grupo (sempre de25 pacientes) seguidas conforme 0protocolo de preven9ao, 0 linfedemaapareceu clinicamente somente em 8%dos casos (duas pacientes) - Tabela I.Para a avalia9ao estatfstica dosresultados foi utilizado 0 teste q2 queresultou em 17,640 com p<O,OOOl.Epis6dios recidivantes de linfangiteforam verificados em sete pacientes dasnove pertencentes ao primeiro grupo quetinham manifestado 0 linfedema. Arecorrencia dos epis6dios linfangfticosfoi de urn a cada 6-12 meses. Nao foiencontrado nenhum epis6dio delinfangite erisipel6ide no segundo grupode pacientes submetidas ao protocolode preven9ao do linfedema. Nao foirealizada profilaxia antibi6tica emnenhum dos dois grupos, e foramtratados somente os epis6dios delinfangite na fase aguda 17 •

A linfocintigrafia perrnitiu evidenciaranomalias constitucionais da distribui9aodasvias linfliticas em 15% das pacientes(quatro casos) antes do tratamento paracarcinoma mamario. Urn quadro delinfoestase secundaria no membrosuperior foi evidenciado no examelinfocintigrafico, mesmo na ausencia doedema clinicamente manifesto, em 20%das pacientes ap6s urn mes da inter­ven9ao, em 32% ap6s tres meses, em 56%ap6s seis meses, em 76% ap6s urn ano eem 88% ap6s tres e cinco anos (Tab.II).As duas pacientes que nao obtiveramresposta ao tratamento ffsico-

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TAB. I : Aparecimento clfnico do linfedema

P~ POs-radiot 1 aDO 3 anos 5 anos

correspondencia da passagem para acorrente circulatoria venosa e ausenciade refluxo derrnico.

TAB.m : Procedimentos e tratamento preventivo

TAB.II : Grupo de pctes controlados mediante linfocintigrafia (1F25)

Pre-op ApOs 1 mes 3m 6m 1 aDO 3-5 anos

~linfocintigrBficas 4 3 6 5 3pr6-clinica(22 pecientes) (0=4) (_5) (n=8) (_14) (n=19) (0=22)

(16%) (20%) (32%) (56%) (76%) (88%)..

o linfedema do membro superiorsecundario a cirurgia por cancer demama, acomete em media 20-25% daspacientes, chegando ate a 35% quandoassociado a radioterapia. A incidenciarelatada de viirios grupos de estudos emuito variavel (de 5 a 45% dos casos).Tal variabilidade depende de diversosfatores entre os quais, 0 diagnostico dolinfedema, que freqiientemente eregistrado somente em estagios jaavan~ados, 0 protocolo de tratamentodo carcinoma mammo (emprego ou naoda tecnica do linfonodo sentinela, daradioterapia, etc) 14 e, enfim, dasensibiliza~aoda mulher mastectomizadaa tal tipo de patologia (medida depreven~aoao aparecimento do episodiolinfangftico) 19. Espera-se, com esteproposito, uma colabora~ao inter­disciplinar mais estreita, para favorecerfreqiientes trocas de experiencias eopini6es relativas a tal ambitolinfoangiologico. Por enquanto, comprudencia, instalamos recentemente,junto aMedicina Nuclear e aAnatorniaPatologica da nossa Universidade, emcolabora~aotambem com os colegas doInstituto Nacional do Tumor (INT) e doHospital Niguarda de Milao e do Servi~o

de Reabilita~ao Neuro-vascular doHospital Sao Giovanni Battista de Roma,o emprego de uma padroniza~ao dametodologia diagnostica e terapeuticapreventiva nas pacientes tratadas decarcinoma mammo (Tab.IV).Os procedimentos diagnosticos eterapeuticos de ordem preventivaempregados por nos nesse estudo, ternperrnitido reduzir significativamente ataxa de incidencia de linfedema emcompara~ao com 0 grupo de pacientesnao submetidas ao protocolo depreven~ao.

2(sem resposta aterapia

medico-fisica)

Microcirurgia

2

meses apos a interven~ao rnicrocirUrgica(Tab. III). A regressao completa doedema foi comparada tambern com asimagens linfocintigriificas, quedemonstraram reconstru~ao da viaprefefencial da ascensao do contraste,com desaparecimento do mesmo em

23

T. medico-fisica

42

Grupo de petssubmetidos aoprotocolo diagnOstico­terapeutico preveDtivo1F25

q2= 17,640p<O,OOOI

Grupodepctssemprotocolodepreve~

n.=25

Grupodepets submetidosao protocolodeprev~

n=25

reabilitativo preventi vo foramsubmetidas precocemente a micro­cirurgia derivativa linfatico-venosa, etiveram uma regressao total do edema,que se encontra estavel, nao requerendo,contudo, necessidade de uma conten~ao

elastica, a nao ser pelos primeiros seis

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Tab.IV: Protocolo de prevenl);30 do linfedema do membro snperior secundario ao tratamento do carcinoma mamario. Estudomulticentrico em realiZal);30 junto aMedicina Nuclear (Prof. G.Mariani, Dra. G.Taddei e col.) e com a Anatomia-Patologica(Prof. E.Fulcheri e col.) da nossa Universidade, com os colegas do Servil);o de Reabilital);3o Neuro-vascular do Hospital S.GiovanniBattista de Roma (Dr. S.Michelini e col.), com os colegas do INT (Dr. F. De Conno, Dr C.Sigari, Dr A. Balzarini) e com 0 HospitalNiguarda (Dr. M.Cossu e col.) de Milano requerendo uma padronizal);3o dos metodos diagnosticos e terapeuticos preventivos nospacientes tratados de carcinoma mamario.

Acompanhamento

Apos 6 meses da intervenl);30Linfocintigrafia e exame dinico de

controle

~ , -.Linfocintigrafia e exame Linfocintigrafia positiva e Linfocintigrafia e exameclinico negativo exame clinico negativo clinico positivo

,. n ,Nenhum procedimento

teraJ,leutico

Linfocintigrafia eexame cHnico 1 vez aoano poT 5 anos

Observamos na literatura intemacionalcomo esta sendo reals;ada a importanciada linfocintigrafia 1,16,18,21 na indi­vidualizas;ao de uma estase linfaticainicial do membro interessado, mesmoantes do aparecimento clfnico dolinfedema. No grupo de pacientessubmetidos a linfocintigrafia pudemosselecionar os casos de maior risco deaparecimento do linfedema, que foram,portanto, tratados mediante proce­dimento terapeutico ate conter, 0 melhorpossfvel, a tendencia da estase linfMica

Medidas s6cio-higienicasLinfodrenagemManual

Linfocintigrafia e exameclfnico apOs

6 - 24 -36 - 48 -60 meses

e, alem disso, estimular a via linfaticasupletiva de drenagem (Fig. 1 e 2).As medidas terapeuticas adotadas, dotipo medico e ffsico-reabilitativo sao defacil aplicas;ao 8,13 mas requerem, todavia,para serem conduzidas de maneira maisapropriada, urn conhecimento especfficoe experiencia no ambito linfo­angiol6gico.As pacientes que nao respondemadequadamente ao tratamento medico­ffsico e que durante a terapia apresentampiora do edema, complicas;ao p6s urn

Terapia flsica combinada

"

Exame cHnico cada 6meses

epis6dio de linfangite, vern sendoselecionadas para 0 interventomicrocinirgico derivativo linfatico­venoso. A metodologia da microcimrgialinf:itica requer urn treinamentoparticular e uma ampla experienciaclfnica, que consiste na realizas;ao de urnprocedimento praticamente perfeito, sejapela boa firmeza da anastomose, comopela sua perviedade tambem a longoperfodo ap6s 0 intervento 45,7,10.

Concluindo, 0 linfedema secundario domembro superior apresenta'uma

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incidencia ainda relativamente alta.Grayas alinfocintigrafia e a metodologiaterapeutica medico-fisica ernicrocirurgica realizada precocemente,hoje, todavia, e possivel tratar 0

linfedema nos primeiros estagios,obtendo uma regressao quase total, ateurn reestabelecimento da cura clinica,ou realmente prevenir 0 aparecimentoquando se reconhece ao examelinfocintigrcifico, alterayoes pre-clinicasda drenagem linfatica do membrohomolateral alinfadenectornia axilar.

MARY

Figura 1: Linfocintigrafia dos membrossuperiores realizada anteriormente ao tra­tamento do carcinoma da mama direita,com ausencia de sinais cf{nicos de linfo­estase. 0 exame linfocintigratico demons­tra um shunt entre 0 cfrculo profundo esuperficial no 1/3 inferior do bragG e no 1/3 superior do antebrago bilateralmente(setas). Tal imagem linfocintigratica de­monstra, portanto, uma predisposig80constitucional ao desenvolvimento de umlinfedema, que necessita de procedimen­tos cirurgicos preventivos durante a fasede dissecg80 linfonodal axilar. A linfocin­tigrafia foi realizada no Servigo de Medi­cina Nuclear da Universidade de Estudosde Genova pela Prof. G.Mariani, Ora.G. Taddei e Colaboradores.

Figura 2: Linfocintigrafia dos membros su­periores da mesma paciente apos ser sub­metida ao tratamento para carcinoma damama direita (QUART= quadrantectomia, lin­fadenectomia axilar e radioterapia), sem si­nais clfnicos de linfedema (estagio laY. 0exame linfocintigrafico demonstra um reflu­xo dermico no 1/3 inferior do bragG e no 1/3superior do antebrago (setas), sinais de lin­foestase inicial subclfnica que necessita detratamento medico-fisico reabilitativo preven­tivo. A linfocintigrafia foi realizada no Servigode Medicina Nuclear da Universidade de Es­tudos de Genova pela Prof. G.Mariani, Ora.G. Taddei e Colaboradores.

UPPER LIMB LYMPHEDEMA AFfER BREAST CANCER TREATMENT: ITIS POSSffiLETOPREVENT IT?

The aim of this study was to evaluate the incidence of secondary arm lymphedema between the 2 groups of patients. Weperformed a randomized study in 50 patients, who had undergone breast cancer treatment, to evaluate the possibility of develo­pment of secondary lymphedema at homolateral upper extremities, dividing them in 2 groups of 25 patients each one. In the firsgroup, the follow up was carried out only clinically, and in the second group, also by lymphoscintigraphy. FurthermQre , we try toidentify diagnostic procedures that can illdicate the risk of development of secondary lymphedema and to find proper preventivetherapeutic procedures.

In the first group of 25 patients, secondary lymphedema appeared in 9 cases (30%). In the second group, followed also bypreventive diagnostic and therapeutic protocol, the lymphedema occured only in 2 cases (8%), who were precociously treatedwith derivative lymphatic-venous microsurgery, with complete regression of edema.

Key-words: secondary arm lymphedema, gy, prevention, microsurgery, diagnostics, physical-rehabilitative therapy.I.

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