LINFADENOMEGALIASLINFADENOMEGALIAS

Uma Abordagem Uma Abordagem SindrômicaSindrômica

Everton Rodrigues

LINFONODOSLINFONODOS

� São estruturas ovóides, pequenas e encapsuladas localizadas no caminho dos vasos linfáticos.

� Atuam como filtros da linfa (que é excesso de líquido intersticial).

� Maior diâmetro: poucos milímetros a 1,0-1,5cm.

� Os linfonodos têm a capacidade de reter (algumas vezes destruir), ou pelo menos retardar, a difusão pelo organismo de bactérias, vírus e mestátases.

� Ao entrar em contato com uma linfa “contaminada” vinda do linfático aferente, o linfonodo permite a maturação e conseqüente liberação de linfócitos e plasmócitos, que serão levados à circulação através dos linfáticos eferentes para realizar sua função imune.

� Órgãos linfóides: linfonodos, baço, timo, amígdalas, placas de Payer nos intestinos.

� Como descrever um linfonodo palpável?

• Localização: por exemplo - supraclavicular, inguinal, occipital.

• Tamanho: estimar em centímetros. Até 1cm (mesmo palpável) –raramente maligno.

• Consistência: elástica, fibroelástica, pétrea. Mais endurecidos –maior chance de malignidade.

• Mobilidade: a imobilidade deve-se à aderência a planos profundos, achado freqüente mente associado a neoplasia mailgna.achado freqüente mente associado a neoplasia mailgna.

• Dor: indica crescimento rápido com distensão capsular. Assim, as causas infecciosas e inflamatórias são as mais associadas ao achado de um linfonodo doloroso.

• Presença de fístula cutânea: adenite tuberculosa (escrófula), paracoccidioidomicose, doença da arranhadura do gato.

• Tempo de evolução: aguda (dias), subaguda (semanas), crônica (meses).

LINFADENOMEGALIA

� Linfadenomegalia ou Linfadenopatia ou Adenomegalia ou Adenopatia: aumento dos linfonodos (pode ser generalizado ou restrito a determinada cadeia de linfonodos).

� Causas:

CCânceresânceresCCânceresânceres

HHipersensibilidadeipersensibilidade

IInfecçãonfecção

CColagenosesolagenoses

AAtípicas (doenças típicas (doenças linfoproliferativaslinfoproliferativas atípicas)atípicas)

GGranulomatosasranulomatosas

OOutrasutras

� Crianças e adultos jovens – infecções bacterianas ou virais de vias aéreas superiores, mononucleose infecciosa, toxoplasmose, TB.

� Após 50 anos – aumenta a incidência de distúrbios malignos.

LINFADENOMEGALIA

� Após 50 anos – aumenta a incidência de distúrbios malignos.

Linfonodos inflamatórios Linfonodos neoplásicos

Evolução rápida, com presença de sinais flogísticos.

Evolução progressiva, inicialmentesilenciosa.

Doloroso *Indolor

Pele local hiperemiada Pele inicialmente sem alterações de cor

Com freqüência são múltiplos desde o Com freqüência são únicos no início do início do processo inflamatório processo neoplásico metastático.

Superfície regular, lisa Superfície irregular

Em geral menores que 2cm Em geral maiores que 2cm

Presença de celulite nos tecidos vizinhos Ausência de celulite nos tecidos vizinhos

*Certas doenças malignas, como leucemia aguda, podem provocar aumento

rápido e dor nos linfonodos.

LINFADENOMEGALIA REGIONALLINFADENOMEGALIA REGIONAL�Cabeça:

�Adenopatia occipital – infecção do couro cabeludo.

�Adenopatia pré-auricular – infecções das conjuntivas, doença daarranhadura do gato.

�Adenopatia retroauricular – característica da rubéola.

�Cervical: o pescoço é a sede mais comum de adenopatialocalizada, sendo bem mais freqüentes as causas não-malignas(IVAS, infecção na cavidade oral, *síndrome de mononucleose).

*Na síndrome de mononucleose, a adenopatia tende a sergeneralizada, mas com predomínio cervical.

� Supraclavicular:

� Causas neoplásicas de adenopatia supraclavicular : CA gastrintestinal, de mama, testículos, ovários, pulmão.

LINFADENOMEGALIA REGIONALLINFADENOMEGALIA REGIONAL

� Causas não-neoplásicas : TB, sarcoidose, toxoplasmose.

� Adenopatia esquerda (nódulo de Virchow): sugere presença de neoplasia abdominal (estômago, pâncreas, vesícula biliar...)

� Adenopatia direita: pensar em neoplasias do mediatisno, pulmão ou esôfago.

� Axilar: os linfonodos axilares recebem a drenagem venosa dos MMSS, da parede torácica e das mamas.

� Adenopatia axilar – em geral, por lesões ou infecções no membro superior ipsilateral.

LINFADENOMEGALIA REGIONALLINFADENOMEGALIA REGIONAL

superior ipsilateral.

� Adenopatia axilar (causas malignas) – melanoma, linfoma, câncer de mama.

� Inguinal: infecções piogênicas de MMII, presença de DST ou malignidade (mais freqüentes - linfomas, melanomas de MMII e as neoplasias ginecológicas).

LINFADENOMEGALIA GENERALIZADA

� Traduz uma afecção de caráter sistêmico.

� Geralmente correspondem a distúrbios não-malignos

Infecções

AIDS

HTLV-1

Mononucleose

Citomegalovírus

Sífilis secundária

Toxoplasmosedistúrbios não-malignos (com *poucas exceções).

Toxoplasmose

Tuberculose

Blastomicose

Colagenoses

*Neoplasias primárias do sistema

reticuloendotelial (linfoma, LLA, LLC)

Medicamentos (feitoína, penicilina,

captopril)

Linfadenopatia + esplenomegalia = doença sistêmica (mononucleose infecciosa, linfoma, leucemia aguda ou crônica, LES, sarcoidose, toxoplasmose, doença da arranhadura do gato).

QUANDO QUANDO BIOPSIARBIOPSIAR??

INDICAÇÕES PARA A BIÓPSIA DO LINFONODO

As indicações ainda são imprecisas, mas, segundo a maioria dos autores, deve-se solicitar a biópsia do linfonodo nas situações na tabela..

INDICAÇÕES PARA A BIÓPSIA DO LINFONODO

Tamanho: maior que 2 cm

Localização supraclavicular e escalênica

Persistência por mais de 4 a 6 semanas

Crescimento progressivo

Aderência a planos profundos

MONONUCLEOSE INFECCIOSA

� Doença causada pelo vírus de Epstein-Barr (EBV).

� Responsável por mais de 80% dos quadros de síndrome demononucleose ou mononucleose-like.

� Transmissão: contato com a saliva infectada (“doença do beijo”).

� Quadro clínico: febre; faringite dolorosa; adenopatiageneralizada, com predomínio cervical; esplenomegalia em 50%dos casos. Exantema é raro (5%) porém torna-se freqüente(90%) quando o paciente recebe amoxicilina.

MONONUCLEOSE INFECCIOSA

� Laboratório:

---Leucocitose discreta à custa de linfócitos (linfocitose relativa)

---Mais de 10% de linfócitos atípicos.

--- Trombocitopenia e alterações do hepatograma são comuns, mas raramente importantes.raramente importantes.

� O EBV permanece latente no organismo e está associado a neoplasias oportunistas (principalmente linfomas) em pacientes imunodeprimidos.

DOENÇA PELO CMVDOENÇA PELO CMV

� Segundo agente mais comum da síndrome de mononucleose oumononucleose-like.

� Transmissão: contato com leite materno, saliva, fezes, urina. A maioriaadquire ainda na infância.

� Quadro clínico:

---Infecções congênitas: podem ser inaparentes ou graves.

---Crianças e adultos: geralmente assintomática, mas pode haversíndrome mononucleose-like, porém adenopatia e faringite são menosfreqüentes.

---Imunocomprometidos: o quadro inicial é de síndrome mononucleose-like, porém podem evoluir com infecção grave (pneumonite,encefalite, retinite).

TOXOPLASMOSE

� Terceiro agente mais comum da síndrome de mononucleose oumononucleose-like.

� Quadro clínico:

-Pode causar malformação na infecção congênita.-Pode causar malformação na infecção congênita.

-A maioria das infecções é assintomática ou subclínica.

-Nos que manifestam quadro clínico, geralmente ocorre síndromemononucleose-like.

-1% dos imunocompetentes têm apresentação atípica: pneumonia,encefalite, coriorretinite.

DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO

� Também chamada de bartonelose, manifesta-se comlinfadenopatia regional e dolorosa, de evolução subaguda(semanas) após uma arranhadura ou mordida de gato. Em algunspoucos casos, ocorre linfadenopatia generalizada.

� É causada pela bactéria Bartonella henselae, que está comumentepresente em gatos infestados por pulgas.

� Cerca de 3 a 5 dias após a arranhadura, surge uma pápula, queevolui para pústula e então crosta, associada a adenopatialocalizada, dolorosa, que eventualmente supura, nos linfonodosresponsáveis pela drenagem da região arranhada.

� Caso a doença não seja identificada e tratada, a adenopatia pode persistir por meses.

� Encefalite, meningite, hepatite e infecção disseminada são formas raras.

DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO

formas raras.

CASO 01CASO 01

� Antônio, 57 anos, agricultor, mora na fazenda onde nasceu efuma cachimbo desde os 13 anos de idade. Sua esposa játentou de tudo para fazer seu marido largar o vício, semsucesso. Agora ela tem implicado com a tosse e as lesões labiaisque seu Juvenal tem apresentado. De tanto ela insistir, eleque seu Juvenal tem apresentado. De tanto ela insistir, eleresolve ir até a cidade, no posto de Saúde da região.

� Durante a consulta, refere ainda tosse há 3 meses e febre vespertina

eventual. Além disso, emagreceu 7 Kg nos últimos meses.

CASO 01CASO 01

� Ao exame: emagrecido, hidratado, hipocorado (+/4+), eupnéico, afebril. Não apresenta alterações à ausculta pulmonar ou cardíaca. Exame de abdome e MMII também inalterados. Presença de linfonodos cervicais anteriores palpáveis, pequenos, de consistência elástica. O que chama a atenção é a presença de placas eritematosas em lábio inferior e mento, cada presença de placas eritematosas em lábio inferior e mento, cada uma medindo cerca de 3 cm², com área de ulceração.

1) Quais as hipóteses diagnósticas?

2) Que exame você solicitaria para esclarecer o diagnóstico? O que espera encontrar?

CASO 01CASO 01

� Diagnóstico mais provável: paracoccidioidomicose crônica (quadro pulmonar parecido com TB + lesões cutâneo-mucosas, em morador de área rural = pensar em paracoco).

� Diagnósticos diferenciais: TB pulmonar, câncer de boca.

� Diagnóstico (exame): raspado de lesão cutânea ou escarro (pesquisa direta).

CASO 02CASO 02

� Geísa, 26 anos, apresenta-se ao posto de Saúde contando que já estava com febre, astenia e odinofagia há aproximadamente 10 dias.

� À ectoscopia, podia-se ver um exantema maculopapular � À ectoscopia, podia-se ver um exantema maculopapular pruriginoso no tronco. No restante do exame físico, foram detectados: linfadenopatia cervical anterior com linfonodos pequenos, pouco dolorosos, não aderidos a planos profundos, sem sinais inflamatórios, febre (38,3°C) e hipertrofia amigdaliana, com exsudato membranoso. Baço palpável a 2 cm do RCE, fígado impalpável.

� Exames laboratoriais : Hb=13 g/dL, Ht=41%, 115.000 plaquetas, 13.600 leucócitos (61% linfócitos).

1) Qual o diagnóstico sindrômico?

CASO 02CASO 02

1) Qual o diagnóstico sindrômico?

2) Cite o diagnóstico provável e três outros diagnósticos prováveis.

Respostas

1) Síndrome de mononucleose.

2) Mononucleose infecciosa (mais provável). Toxoplasmose,

CASO 02CASO 02

2) Mononucleose infecciosa (mais provável). Toxoplasmose, HIV, CMV.

� Geraldo, 55 anos, chega ao ambulatório de Clínica Médica para consulta.Ele reclama da presença de uma massa em região cervical desde quandocomeçou a tomar alguns remédios (captopril, furosemida,espironolactona, carvedilol e warfarin), há 2 meses. Além disso, queixa-sede febre noturna quase diária. “Sabia que esse monte de remédio ia mefazer mal” – diz enquanto esconde o maço de cigarros guardado no bolso,

CASO 03CASO 03

fazer mal” – diz enquanto esconde o maço de cigarros guardado no bolso,que ameaçava cair.

�Ao exame físico: paciente hidratado, hipocorado (+/4+), anictérico,acianótico, afebril, eupnéico. Tireóide palpável, tópica, tamanho normal,consistência fibroelástica. ACV: ictus globoso, RCI, B3, BNF, SSFM (2+/6+),sem irradiação. Sem turgência jugular patológica ou refluxo hepatojugular.PA 110x60, FC 66 bpm. AR: MVU, sem RA. Abdome atípico, semvisceromegalias palpáveis. MMII com edema perimaleolar (+/4+), comcacifo. Presença de um grande linfonodo cervical à esquerda, medindo6cm, doloroso, endurecido, aderido a planos profundos, sem fistulização.

1) Quais as principais hipóteses diagnósticas?

Neoplasia---Linfoma: massa cervical de crescimento rápido.

CASO 03CASO 03

rápido.---Acometimento linfonodal neoplásico secundário (tabagismo).

CASO 04CASO 04

� João, 26 anos, volta ao hospital 30 dias após a alta queixando-se defebre vespertina, baixa (38°C) e cefaléia holocraniana, constrictiva,há 10 dias. Sua última internação foi por acidente automobilísticocom fratura de fêmur, tendo recebido 3 concentrados de hemácias.

� Ao exame físico: EGB, hidratado, corado, anictérico, acianótico,� Ao exame físico: EGB, hidratado, corado, anictérico, acianótico,febril (38,5°C), eupnéico. RCR em 2T, bulhas hipofonéticas, semsopros, FC=96 bpm, PA= 100x70. MVU, reduzido em bases, comredução do FTV também em bases, FR=20irpm. Abdome atípico,timpânico, peristalse presenteindolor, fígado palpável a 3 cm doRCD, indolor, de consistência macia. Presença de linfadenopatiageneralizada, com linfonodos pequenos, fibroelásticos, sem sinaisinflamatórios. Sem alterações em membros.

1) Qual o diagnóstico sindrômico do paciente?

2) Quais as principais hipóteses diagnósticas?

3) O que você vê no exame do sangue periférico deste paciente? É possível correlacionar o achado do esfregaço com a sintomatologia apresentada?

4) Qual conduta você deveria ter ao suspeitar desse diagnóstico?4) Qual conduta você deveria ter ao suspeitar desse diagnóstico?

5) Você teria alguma sugestão que justifique as alterações do exame cardiovascular e pulmonar deste paciente?

Respostas

1) Síndrome de mononucleose.

2) Mononucleose infecciosa (EBV), CMV, toxoplasmose. Em virtude da história de hemotransfusões: hepatites virais, Doença de da história de hemotransfusões: hepatites virais, Doença de Chagas.

3) Forma tripomastigota do Trypanosoma cruzi. Sim, a doença de Chagas pode causar uma síndrome mononucleose-like.

4) Notificação compulsória.

5) Uma miocardite chagásica causando derrame pericárdico e derrame pleural.