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Ligamentoplastia do ligamento cruzado anteriorDo osso-tendo-osso para os isquiotibiais: melhormos?

Rev Port Ortop Traum 21(1): 27-36, 2013

RESUMO

A escolha do tipo de enxerto para a reconstruo do ligamento cruzado anterior mantm-se alvo de discusso. Nos ltimos anos favoreceu-se a utilizao de tendes isquiotibiais sobre o enxerto rotuliano. O objetivo deste estudo foi determinar se tipo de enxerto influencia o resultado da ligamentoplastia. Pretendemos ainda avaliar a importncia das caractersticas do doente, da leso, do timing de interveno e da tcnica de fixao nos resultados obtidos.

Neste estudo observacional retrospetivo foram comparados 17 doentes submetidos a ligamentoplastia osso-tendo-osso com 31 doentes submetidos a ligamentoplastia com tendes isquiotibiais, com um tempo mdio de seguimento de 2.18 anos. Avaliaram-se parmetros biogrficos, temporais, lesionais, cirrgicos, clnicos, radiolgicos e satisfao global do doente. Aplicaram-se os scores funcionais IKDC e Tegner-Lysholm.

Ambos os grupos obtiveram scores funcionais mdios bons a excelentes sem diferena estatisticamente significativa entre si. Os doentes de estatura mais elevada apresentaram melhores scores funcionais, independentemente de qualquer outra varivel (IKDC p

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Teresa Silva et al

entre os bons a excelentes resultados e as variveis sexo masculino, estatura elevada e tempo reduzido entre leso e cirurgia.

Palavras chave:Ligamento cruzado anterior; osso-tendo-osso; isquiotibiais; estatura; sexo feminino; artrose

ABSTRACT

The graft choice for reconstruction of the ACL is still a matter of debate. Over the last years hamstring graft has been favored over the patellar tendon graft. The objective of this study was to determine whether the type of graft affects the clinical, functional and radiographic outcome of anterior cruciate ligament reconstruction. We also intended to demonstrate which patient and injury factors affected the outcomes.

In this retrospective study we compared 17 patients submitted to ACL reconstruction using hamstring autograft with 31 patients submitted to ACL reconstruction using patellar tendon autograft, with a follow-up of 2.18 years.

We compared patient, injury, surgical, clinical, functional and radiological factors as well as global patient satisfaction. IKDC and Tegner-Lysholm scores were applied.

Both groups obtained good to excellent functional scores with no statistic difference amongst them. Taller patients obtained better functional scores, independently of any other factor (IKDC p

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Ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior

INTRODUO

A reconstruo do ligamento cruzado anterior (LCA) tem como objetivo restituir a estabilidade anterior e rotacional do joelho, devolver a funcionalidade e evitar a degenerao precoce desta articulao de carga.

A rotura completa do LCA caracteristicamente uma leso do jovem com hbitos desportivos e nesse contexto o resultado pretendido no se limita recuperao de uma marcha assintomtica mas prev igualmente o regresso atividade desportiva, muitas vezes de alto rendimento.

A escolha do enxerto e da tcnica cirrgica para a reconstruo ligamentar continuam a ser alvo de discusso. A tcnica de ligamentoplastia com enxerto rotuliano tem resultados comprovadamente bons[2,5]e foi, at recentemente, a tcnica de eleio.

Nos ltimos anos verificou-se uma mudana de atitude com a publicao de mltiplos artigos que parecem favorecer a ligamentoplastia LCA com enxerto de tendes isquiotibiais pela sua menor morbilidade local[18].

O objetivo do presente estudo foi comparar os dois mtodos de tratamento em termos clnicos, funcionais e radiolgicos, de forma a compreender se a mudana de atitude teraputica trouxe real benefcio aos doentes tratados na nossa instituio.

P r e t e n d e m o s c o m p r e e n d e r t a m b m a s caractersticas do doente, da leso, do timing de interveno e da tcnica de fixao utilizada que pudessem ter sido determinantes para o sucesso teraputico na amostra estudada.

MATERIAL E MTODOS

Procedeu-se a um es tudo observacional retrospetivo.

Foram selecionados todos os doentes submetidos a ligamentoplastia LCA com enxerto autlogo de tendo rotuliano ou tendes isquiotibiais (reto interno e semitendinoso) entre 2007 e 2010, perodo que se refere introduo da segunda tcnica nesta instituio.

Foram critrios de excluso a presena de rotura parcial, presena de rotura do ligamento cruzado posterior, cirurgia de reviso e a tcnica de ligamentoplastia LCA com duplo tnel femoral.

Foram observados 48 doentes de um universo de 104 doentes submetidos a ligamentoplastia LCA que cumpriram os critrios de incluso.

Destes 48 doentes, 17 foram tratados pela tcnica de ligamentoplastia LCA osso-tendo-osso com enxerto de tendo rotuliano (grupo 1- OTO) e 31 pela tcnica de ligamentoplastia LCA com enxerto de dois tendes isquiotibiais e tnel nico femoral transtibial (grupo 2-IT).

Avaliaram-se parmetros biogrficos, temporais, lesionais, cirrgicos, clnicos e radiolgicos, bem como a satisfao global do doente.

Os dados relativos leso inicial e tcnica cirrgica foram obtidos a partir da consulta dos processos clnicos em arquivo.

Os doentes foram convocados nominalmente para avaliao em consulta onde foram observados os parmetros clnicos e aplicados os scores funcionais IKDC e Tegner-Lysholm.

Foi realizada avaliao radiolgica atravs de radiografia AP em carga e em perfil de ambos os joelhos e aplicada a escala de artrose de Kellgren-Lawrence.

Os resultados foram analisados estatisticamente com recurso ao programa JMP 8.0.2 tatistical Discovery Software, foram aplicados os testes T de Student, Chi-quadrado e teste exato de Fisher.

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RESULTADOS

Dados demogrficos, tempo de seguimento e leses associadas

Na amostra existe uma predominncia do sexo masculino, 85%, e a idade mdia no momento de cirurgia de 27,9 anos.

O tempo decorrido entre a leso e a cirurgia , em mdia, 24,7 meses.

O tempo mdio de follow-up de 2,18 anos e 1,9 vezes superior para o grupo 1-OTO, com significado estatstico (Quadro I).

No grupo 1-OTO, 6 doentes, 35%, apresentavam leso meniscal e 2 doentes, 12%, leso condral no momento da cirurgia.

No grupo 2-IT, 12 doentes, 39%, apresentavam leso meniscal e 2 doentes, 6,5%, leso condral no momento da cirurgia.

No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os dois grupos para p

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um intervalo de tempo leso-cirurgia menor, mas sem real associao estatstica (IKDC p =0.14; TL p=0.17)

A presena de evento traumtico aps a cirurgia entorse com derrame documentado- est associada a piores resultados funcionais no score Tegner-Lysholm (p

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No grupo 2- IT, o sinal de gaveta anterior foi objetivado em 38,7% dos casos e os sinais de Lachman e pivot shift em 39,3% e 9,7%, respetivamente.

Apesar de se verificarem valores percentuais mais altos para o grupo 1-OTO, no existe diferena estatstica significativa entre os dois grupos para a presena de sinais de instabilidade clnica (p=0,42). O tipo de fixao do enxerto tambm no influencia os resultados. De igual forma, a presena de instabilidade no se relaciona com o arco de movimento obtido nem com o tempo decorrido desde a cirurgia para nenhum dos grupos.

Existe a realar uma diferena significativa em relao ao sexo, as mulheres tm maior probabilidade de apresentar sinais objetivos de instabilidade (p=0.01). (Figura 2)

A instabilidade ligamentar objetivada est igualmente relacionada com a satisfao global do doente, sendo o teste com maior associao estatstica o teste de gaveta anterior (p< 0,0001) (Lachman e pivot-shift p< 0,001).

Foi verificada associao estatstica entre a presena de sinais de instabilidade e o scores Tegner-Lysholm e IKDC, o que valida a observao clnica (TL p

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de enxerto para a ocorrncia de prtica desportiva recreativa ou de competio (Quadro V).

Na amostra global, os doentes sedentrios apresentam ambos os scores funcionais inferiores aos dos doentes que praticam atividade desportiva 3 vezes ou mais por semana (p=0.01) e igualmente um nvel de satisfao global inferior (p

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DISCUSSO

Este estudo suporta a hiptese de que no existe diferena funcional entre os doentes submetidos a ligamentoplastia LCA com tendo rotuliano e os doentes em que a plastia foi realizada com 2 tendes isquiotibiais.

Existem algumas limitaes a considerar. O estudo retrospetivo e compareceram apenas 46% dos doentes elegveis, embora tal facto no seja incomum nos estudos que se centram em populaes jovens[1].

A amostra constituda por doentes que foram operados por trs cirurgies distintos e este estudo no isola variveis de tcnica cirrgica como preparao do enxerto ou posicionamento dos tneis sseos que poderiam influenciar os resultados funcionais. Contudo, os cirurgies em causa tm graus de diferenciao semelhante e existe homogeneidade na prtica cirrgica dentro do grupo de subespecialidade a que todos pertencem. Estatisticamente no houve diferena entre os scores funcionais obtidos pelos vrios cirurgies.

Realamos que todos os doentes foram clnica e radiologicamente avaliados pelo mesmo mdico, no envolvido no ato cirrgico. O tempo de seguimento mdio foi superior a 2 anos e meio e foram aplicados scores funcionais validados. A instabi

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