LIÇÕES DE ANÁLISES DE ACIDENTES APOIADAS NO MODELO DE ANÁLISE E PREVENÇÃO DE ACIDENTES - MAPA

Ildeberto Muniz de Almeida

São Paulo, 27 a 29 de Agosto de 2014

O QUE É O MAPA?

O Que é o MAPA

• Ferramenta de apoio conceitual à condução de análises e intervenções de Visat

• AT concebido como fenômeno sócio-técnico representado por gravata-borboleta com origens em:

– Rede de múltiplos fatores em interações

– Origens enraizadas na história do sistema

– Conceitos e questões guiam a coleta de dados e a interpretação dos achados

• Intervenção deve abranger as três dimensões da Visat

– Causas, exposições e consequências

Origens do MAPA

• Inspirado na ideia de que conceitos já usados nas últimas décadas em análises de desastres e acidentes ampliados podem ser usados em análises de acidentes de trabalho do tipo que habitualmente é enfrentado na vigilância de

acidentes do trabalho (VISAT).

• Não se trata de reinventar a roda, mas facilitar às equipes de análises a apropriação de

concepção e ferramentas já testadas com sucesso em análises de acidentes e em diálogo com a forma como se dá no SUS a implantação

de ações de VISAT.

Reconstrução ou Narrativa do Evento

• Conceitos de diferentes campos de conhecimento podem guiar a elaboração de múltiplas narrativas relacionadas às origens de acidentes

• Não existe reconstrução possível do acontecido

• Múltiplas narrativas ajudam a minimizar lacunas na condução da análise

Construção da Intervenção

• Estimular diálogos entre as diferentes lógicas ou interesses em disputa no sistema em que se deu o acidente

• Propiciar a construção de novos tipos de processos de tomadas de decisões

• Considerar os interesses de todos ou do maior número possível de atores envolvidos e não apenas aqueles de curto prazo do tomador de decisão.

CONCEITOS GUIAS DE ANÁLISES APOIADAS NO MAPA

Os Conceitos Guias de Análises MAPA

• Ergonomia: Trabalho real, estratégias e modos operatórios usados, variabilidades, ajustes requeridos e implicações na segurança

– Escolhas gerenciais para manter produção

• Análise de barreiras: perigos e riscos identificados e barreiras sugeridas e presentes

– Conclusão Falhas em GSST

• Análise de mudanças:

– Conclusão em falhas da OT, gestão de pessoal, materiais, manutenção, comunicação, projeto, etc

• Ampliação conceitual

LIÇÕES APRENDIDAS EM ANÁLISES APOIADAS NO MAPA

Lições: A Dimensão das Causas

• Análises permitem identificar “impressões digitais” de macro escolhas políticas nas origens de acidentes podendo apoiar:

• Intervenção para além dos limites da empresa sobre causas de acidentes.

• Reflexão sobre políticas públicas Inter setoriais

• Limites:

– Falta articular estudos epidemiológicos apoiados em achados e inferências de análises de casos singulares

COMO OS PRESSUPOSTOS E CONCEITOS DO MAPA PODEM

APOIAR A ANÁLISE?

Cuidados a Serem Adotados na Análise

• O AT é explicado como fenômeno sócio técnico com origens organizacionais e gerenciais?

• Problemas localizados, descumprimento de normas são alvo de recomendações específicas?

• Há recomendações de barreiras de prevenção e de proteção conforme modelo da gravata-borboleta?

• A explicação contempla as três dimensões da VISAT e propõe recomendações em todas elas?

• O diagnóstico, as negociações estabelecidas e as recomendações firmadas estimulam protagonismo dos trabalhadores?

Guiando Questões na Prática

• Como são designados substitutos quando o operador titular falta ao trabalho?

• Quem e como decide que a colhedora vai ser usada para desencalhe do trator sem aguardar a chegada de trator “certo” para a tarefa?

• Como se dá na empresa a programação simultânea de duas atividades em que uma requer o sistema ligado e a outra, desligado?

• Como se explica que o dispositivo recebido pela equipe para ser instalado seja de formato e dimensões diferentes daquele a ser retirado e não encaixe no equipamento a ser consertado?

EXEMPLOS

Lições de Acidente com Picada de Agulha

• A vítima iniciava seu turno e cuidava de paciente “de uma de suas colegas” (e não dela)

• Encavalando com

– Troca de turnos

– Transporte de pacientes agendados para procedimentos eletivos no centro cirúrgico

– Período de admissão de pacientes de convênios, não SUS, com cirurgias eletivas marcadas para o mesmo dia.

• Recurso era habitual e já usado com sucesso em outras situações.

Desafios Deste Tipo de Análise

• Os desafios desse tipo de análise passam a ser;

– Descrever quais e como são essas estratégias na “vida como ela é”

– Esclarecer as razões de seu fracasso por ocasião do acidente.

• Propor mudanças e construir negociações que abordem as três dimensões Visat no caso

– Como conduzir intervenção visando revisão dos convênios de seguros-saúde?

Acidente em Prensa

• Defeito no acionamento fazia com que comando de descida do martelo não fosse obedecido exigindo novo acionamento.

• A mesma resposta (feedback) - não descida do martelo - também podia ocorrer se parte do corpo de trabalhador estivesse na zona de perigo da máquina acionando a frenagem

– Equipamento com defeito mantido em operação

– Armadilha cognitiva confundindo o operador

– Situação que lembra o chamado “erro de modo”

Aspectos Não Esclarecidos na Análise – Falta de Colaboração

• Empresa contratada entrega prensa sem atender exigências de novas normas de segurança (NR 12).

– Contratante não soube avaliar?

– Aceitou prensa com quatro comandos acionada por apenas um (não conformidade facilmente reconhecida)

• Quem e como decidiu manter em operação máquina com defeito em comando de acionamento? Segurança participou na decisão?

Lições: A Dimensão das Consequências

• Cerest Piracicaba: inicia exploração do lado direito da gravata-borboleta. Dois exemplos:

– O caso da picada de agulha

– Amnésia pós trauma em trabalhador de construção civil

• O poder público não está preparado para explorar consequências tardias de acidentes

– Necessário desenvolver e implantar tecnologias de busca ativa dos diferentes tipos de complicações tardias.

• Desafio de política pública.

AMPLIAÇÃO CONCEITUAL

Ilusão de Segurança em prensa

• Máquina dita protegida, de acordo com a lei.

• Cortina de luz visível, instalada verticalmente, na área de entrada de zonas perigosas estimulando ilusão de segurança.

• Armadilha desconhecida pelos trabalhadores:

– A frenagem do martelo comandada por sinais enviados pelos sensores da cortina de luz era temporizada.

– Passado o tempo programado, uma vez acionado, o martelo desceria mesmo com trabalhador na ZO.

Origens de Queda de Altura em Montagem de Usina de Açúcar

• Gestão via contratação de serviços de terceiras e subcontratadas

• Falhas de logística (falta de materiais necessários)

• Atrasos

• Aumento de pressões de produção repassado à cadeia de contratadas

• Desrespeito aberto de normas trabalhistas (21 dias de trabalho com excesso de “horas extras”)

• Degradação progressiva de condições e capacidades de trabalho

A Intervenção

• Apoio do Ministério Público do Trabalho negociando Termo de Ajuste de Conduta

• Cláusulas exigindo sistema de gerenciamento de serviços de terceiros e estratégias de controle e diminuição dos ritmos de trabalho

• Limites da intervenção:

– Alcance restrito a apenas uma empresa e não ao conjunto das que atuam na mesma atividade

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Dois Formatos de Intervenção

• Centradas em análises de acidentes vistas como processos isolados de vigilância

– Alcance limitado no tempo e no espaço

– Evidente em estudos de releituras de análises com coleta centrada em aspectos proximais das origens de AT

• Que associam análise e esboço de diagnóstico organizacional do sistema em questão.

– Ampliam objeto para determinantes organizacionais, colocam mais desafios, exigem mais tempo e maturação dos atores

• Aspectos gerenciais não esclarecidos

Conceitos, Narrativas e Desafios

• Os conceitos adotados no MAPA são úteis como guias de construção de diferentes narrativas do acidente.

– Conceito não basta para conseguir dados sobre tomada de decisões e níveis hierárquicos superiores do sistema

• Embora narrativas de trabalho real e análise de mudanças exijam envolvimento de trabalhadores a agencia no processo ainda é concentrada na equipe de intervenção

• Desafios maior: construir mudanças nas 3 dimensões Visat

Para Conhecer Mais

• Página do Fórum Acidentes do Trabalho

• http://www.forumat.net.br/at/

• Página de Disciplina Pós Graduação FMB-UNESP: Concepções de Acidentes e

Implicações para a prevenção

• http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=106

• E-mails: ialmeida@fmb.unesp.br

ravusp@gmail.com