leucemias agudas na infância e adolescência

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245 LEUCEMIAS A GUDAS NA I NFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Acute leukemia in childhood and adolescence I - LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA) INTRODUÇÃO Desde o ano de 1982, o Serviço de Hematologia do INCA vem utilizando o protocolo do Grupo Europeu Berlim-Frankfurt- Münster (BFM) para o tratamento da Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) da criança e do adolescente até 15 anos de idade. Obtendo uma sobrevida livre de doença de 64%, em mais de 6 mil dias, nos três grupos de risco, com os Protocolos BFM-81, BFM-83 e BFM- 86, passou-se a adotar o Protocolo BFM-90. Este foi substituído pelo BFM-95, pronto se divulgaram os piores resultados observados no grupo de alto risco com o BFM-90. Algumas modificações, entretanto, foram feitas pelo Serviço de Hematologia do INCA no atual protocolo: Redução da dose de Methotrexato (MTX) de 5g/m 2 para 2g/m 2 , substituição da Vindesina pela Vincristina e redução da posologia da L-Asparaginase de 25.000 U/m 2 em infusão venosa de 6 horas para 10.000 U/m 2 por via intramuscular. Também, o Serviço incluiu a infiltração testicular ou do sistema nervoso central (SNC) e a faixa etária abaixo de 1 ano e igual ou mais de 10 anos como critérios de inclusão no grupo de alto risco. Foi mantido o acompanhamento da dosagem do nível sérico de MTX, em todos os grupos de risco, e a utilização do Fator de Crescimento de Colônias (G-CSF) a partir do terceiro dia após o término de cada bloco terapêutico do grupo de alto risco. Experimentalmente, visando a um maior índice de cura, além de um aprimoramento do diagnóstico e do estudo da LLA da criança e do adolescente, o serviço de hematologia do INCA vem participando do Grupo Brasileiro de Tratamento de Leucemia da Infância (GBTLI) - LLA/99. I. AVALIAÇÃO INICIAL 1. CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA E CARACTERIZAÇÃO BIOLÓGICA É feito através do exame citológico do sangue periférico, da medula óssea e do líquor (líquido céfalo-raquidiano - LCR). O diagnóstico de LLA é estabelecido, quando 25% ou mais das células nucleadas da medula óssea são linfoblastos. Os seguintes exames são procedidos: • Citomorfologia e Citoquímica (PAS, Sudam Black e Fosfatase Ácida) do sangue periférico ou da medula óssea. Imunofenotipagem do sangue periférico ou da medula óssea. Citogenética convencional da medula óssea ou do sangue periférico. NO NO NO NO NOTA: A: A: A: A: Exame de Biologia Molecular do sangue periférico ou da medula óssea tem sido procedido, servindo, posteriormente, como marcador da Doença Residual Mínima (DRM). 2. PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS NAS MANIFESTAÇÕES EXTRAMEDULARES • Exame físico, pesquisando as cadeias ganglionares, tamanho do fígado, baço e testículos e alterações neurológicas. • Radiografia simples (RX) de tórax, com avaliação do mediastino. • RX do local afetado, quando houver dor óssea, e Cintigrafia Óssea. • Ultra-sonografia dos testículos, quando houver aumento testicular. • Biópsia testicular, se houver dúvida quanto ao acometimento. • Exame do fundo de olhos olho. 3. GRUPOS DE RISCO 3.1. Grupo de risco básico: • Células leucêmicas abaixo de 1.000/ μl no sangue periférico, no Dia 8, após 7 dias de Prednisona e 1 injeção de MTX intra- tecal (IT). Revista Brasileira de Cancerologia, 2001, 47(3): 245-57 CONDUTAS DO INCA/MS / INCA/MS PROCEDURES

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Page 1: Leucemias Agudas na Infância e Adolescência

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��./012340Desde o ano de 1982, o Serviço de

Hematologia do INCA vem utilizando oprotocolo do Grupo Europeu Berlim-Frankfurt-Münster (BFM) para o tratamento da LeucemiaLinfoblástica Aguda (LLA) da criança e doadolescente até 15 anos de idade. Obtendouma sobrevida livre de doença de 64%, emmais de 6 mil dias, nos três grupos de risco,com os Protocolos BFM-81, BFM-83 e BFM-86, passou-se a adotar o Protocolo BFM-90.Este foi substituído pelo BFM-95, pronto sedivulgaram os piores resultados observados nogrupo de alto risco com o BFM-90.

Algumas modificações, entretanto, foramfeitas pelo Serviço de Hematologia do INCA noatual protocolo: Redução da dose deMethotrexato (MTX) de 5g/m2 para 2g/m2,substituição da Vindesina pela Vincristina eredução da posologia da L-Asparaginase de 25.000U/m2 em infusão venosa de 6 horas para 10.000U/m2 por via intramuscular. Também, o Serviçoincluiu a infiltração testicular ou do sistemanervoso central (SNC) e a faixa etária abaixo de1 ano e igual ou mais de 10 anos como critériosde inclusão no grupo de alto risco.

Foi mantido o acompanhamento dadosagem do nível sérico de MTX, em todosos grupos de risco, e a utilização do Fator deCrescimento de Colônias (G-CSF) a partirdo terceiro dia após o término de cada blocoterapêutico do grupo de alto risco.

Experimentalmente, visando a um maioríndice de cura, além de um aprimoramentodo diagnóstico e do estudo da LLA da criançae do adolescente, o serviço de hematologiado INCA vem participando do GrupoBrasileiro de Tratamento de Leucemia daInfância (GBTLI) - LLA/99.

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É feito através do exame citológico do sangueperiférico, da medula óssea e do líquor (líquidocéfalo-raquidiano - LCR). O diagnóstico de LLAé estabelecido, quando 25% ou mais das célulasnucleadas da medula óssea são linfoblastos.

Os seguintes exames são procedidos:• Citomorfologia e Citoquímica (PAS,Sudam Black e Fosfatase Ácida) do sangueperiférico ou da medula óssea.• Imunofenotipagem do sangue periférico ouda medula óssea.• Citogenética convencional da medula ósseaou do sangue periférico.

NONONONONOTTTTTA:A:A:A:A: Exame de Biologia Molecular dosangue periférico ou da medula óssea tem sidoprocedido, servindo, posteriormente, comomarcador da Doença Residual Mínima (DRM).

5,/0 �1����.0�1��9�:�.� 0��������8��.�3=�� �>./���127�/��• Exame físico, pesquisando as cadeias

ganglionares, tamanho do fígado, baço etestículos e alterações neurológicas.

• Radiografia simples (RX) de tórax, comavaliação do mediastino.

• RX do local afetado, quando houver doróssea, e Cintigrafia Óssea.

• Ultra-sonografia dos testículos, quandohouver aumento testicular.

• Biópsia testicular, se houver dúvida quantoao acometimento.

• Exame do fundo de olhos olho.

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�������������� ���� ���• Células leucêmicas abaixo de 1.000/ µl no

sangue periférico, no Dia 8, após 7 diasde Prednisona e 1 injeção de MTX intra-tecal (IT).

Revista Brasileira de Cancerologia, 2001, 47(3): 245-57

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• Fator de Risco (FR)* < 0,8 (todos os oitocritérios devem estar preenchidos).

• Remissão completa no Dia 33 (Medula M1).• Ausência de translocação t(9;22) -

respectivamente recombinação BCR/ABL.• Ausência de translocação t(4;11) -

respectivamente recombinação MLL/AF4.• Idade > 1 ano e < 10 anos.• Ausência de imunologia T.• Ausência de infiltração testicular ou do SNC.

�������������� ������• Células leucêmicas abaixo de 1.000/ µl no

sangue periférico no Dia 8, após 7 dias dePrednisona e 1 injeção de MTX IT.

• Remissão completa no Dia 33 (Medula M1).• Ausência de translocação t(9;22) -

respectivamente recombinação BCR/ABL.• Ausência de translocação t(4;11) -

respectivamente recombinação MLL/AF4.• FR > 0,8 e < 1,2 (ver 3.1 e 3.3).• Ausência de infiltração testicular ou do SNC.

��������������� ������• Células leucêmicas > de 1.000/ µl no sangue

periférico, no Dia 8 após 7 dias dePrednisona e uma injeção de MTX IT.

• Ausência de remissão completa no D33(Medula M2 ou M3).

• Translocação t(9;22) respectivamenterecombinação BCR/ABL.

• Translocação t(4;11) respectivamenterecombinação MLL/AF4.

• FR > 1,2 (cada critério isolado classifica opaciente como Alto Risco).

• Infiltração testicular ou do SNC.• Idade < 1 ano e > 10 anos.

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�582�1����.0�1�10��9��• A dosagem dos citostáticos é feita de acordo

com a superfície corpórea que deve serdeterminada a cada mudança de fase de cadaprotocolo.

• Profilaxia da cistite: Mesna - 1/3 da doseda Ciclofosfamida ou da Ifosfamida,endovenoso, no momento 0, 4 e 8 hs apósinício da quimioterapia.

• Lactentes recebem, de acordo com a idade,uma dose reduzida de citostáticos: Donascimento ao 6o mês de vida: 2/3 da dosecalculada; do 7o ao 12o mês de vida: 3/4 dadose calculada.

• Dosagem de MTX IT MTX IT MTX IT MTX IT MTX IT ou intra-ventricularde acordo com a idade:

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Revista Brasileira de Cancerologia, 2001, 47(3): 245-57

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• Dosagem do MADITMADITMADITMADITMADIT (Methotrexato/Ara-C/Dexametasona IT):

*Fator de Risco (FR) é baseado no número de blastos do sangue periférico ao diagnóstico e no tamanho do baço e do fígado,conforme Protocolos do Grupo Europeu BFM, anteriores ao Protocolo BFM 95.

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5��12340?,/0.0 070�Comum a todos os grupos de risco.

�5,/0.0 070�No grupo de Risco Básico e no grupo de Risco Médio.

�5,/0.0 070��Após o Protocolo M nos grupos de Risco Básico e Risco Médio e após os

Blocos HR do grupo Alto Risco:

�5<70 0�/?�Após o Protocolo I no grupo Alto Risco.

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�5 �//�1��340 /������,/08�7@.� �Somente na LLA-T e idade > 1 ano, com

12 Gy, após o Protocolo II do Grupo de RiscoMédio e do Grupo de Risco Alto.

�5 �//�1��340 /������.�/�,A2.� �Pacientes com acometimento inicial do

SNC recebem 18 Gy (12 Gy no 2o ano e 0 Gyno 1o ano de vida) após o Protocolo II, bemcomo duas doses adicionais de MTX IT.

��5� 0��.����.0.��.� 27�/ ��� ��7Não está previsto orquiectomia e nem

radioterapia testicular. Se após o 2o BlocoHR-3 permanecer dúvida quanto ànormalização testicular (por meio de examefísico e ultra-sonográfico), o caso deverá serdiscutido na Mesa Redonda do Serviço.

NONONONONOTTTTTA:A:A:A:A: Levantamento feito no Serviçode Hematologia do INCA, compreendendoo período de julho de 83 a dezembro de 98,incluiu 109 casos de LLA, com idade quevariou entre 6 meses e 15 anos (idade média5,6 anos) e mostrou que 59 (54,1%) dessascrianças eram do sexo masculino. Essascrianças foram tratadas com o ProtocoloEuropeu BFM/LLA- 81, 83, 86 e 90, e a

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grande maioria recebeu 500mg/m2 de MTXem infusão contínua por 24 horas. Com umtempo de observação de 6.000 dias, gráficode sobrevida global (SG) mediana de 3.483dias e gráfico de sobrevida livre de doença(SLD) mediana de 2.953 dias, a SG dessespacientes foi de 63,4% e a SLD foi de 60%.A literatura mostra que o índice de recaídatesticular chegava até 8,8%, previamente aotratamento com infusão contínua de MTX.Análise feita a partir de diversos protocolosBFM (idêntico ao levantamento feito noINCA) mostrou que o grupo que não recebeuMTX em infusão contínua apresentou umíndice de 6,7% de recaída testicular,enquanto que o que havia recebidoapresentou uma taxa de recaída de 2,5%; e ogrupo que foi tratado com altas doses (5 g/m2)de MTX, mostrou um índice de recaídasemelhante (2,3%). Como a infusão do MTXcontribuiu para a melhora dos resultadosda LLA, a tendência agora é utilizar nascrianças com acometimento testicular oMTX em infusão contínua, deixando aradioterapia testicular apenas para os casosque não respondem ou para uma segundarecaida testicular. A persistência de doençalocal é indicativo de orquiectomia bilateral.

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Um dos objetivos desse tratamento épreservar a função gonadal, já que aradioterapia testicular leva a uma futurainfertilidade.

��5./�.����.01����2.��340A duração total do tratamento de

manutenção é de 24 meses (104 semanas),calculado a partir do início do Protocolo I,para todos os grupos de risco, sendo dados:

• 6-Mercaptina - 50 mg/m2 - VO/dia, 2 horasapós o jantar (com água).

• MTX - 20 mg/m2 - VO/semana.

NONONONONOTTTTTA:A:A:A:A: Crianças em 1a recidiva ou 2a

remissão da LLA, crianças que não obtiveramremissão completa (que mantêm mais do que5% de blastos na medula óssea) no D33 daIndução e crianças com t(9;22) ou t(4:11)que não mostrem menos de 1.000 blastos/µlno sangue periférico com 7 dias dePrednisona e uma dose de MTX IT têmindicação de transplante de medula ósseaalogenéico aparentado ou não aparentado.

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�5,/B6�0�0./�.����.0• Sangue - Hemograma e plaquetometria• Sangue - Estudo da Hemostasia (incluindo

Fibrinogênio)• Sangue - Glicemia• Sangue - Avaliação da função renal com

dosagem de Uréia e Creatinina• Sangue - Eletrólitos: Sódio, Potássio,

Cloretos, Cálcio e Fósforo.• Sangue - Transferases (AST - Aspartato-

amino-transferase e ALT- Alanina-amino-transferase)

• Sangue - Ácido úrico• Sangue - Desidrogenase Lática (DHL) e

Beta2 Microglobulina• Fezes - Parasitológico• Eletrocardiograma

5�0��C �010./�.����.0• Sangue - Hemograma, Estudo da

hemostasia, Glicemia, Uréia, Creatinina,Ácido Úrico, Eletrólitos, Transferases,Amilase e pesquisa sorológica para HIV,

HTLV, Hepatite B e C e Sífilis.• Ecocardiograma com Fração de Ejeção.• Mielograma a cada mudança de fase

(Protocolo I, Protocolo M, Protocolo II eManutenção) do tratamento.

• Exame citológico e bioquímico do LCR acada punção lombar.

�512/��.��8���1����2.��340• Sangue - Hemograma com plaquetometria,

Transferases, Ácido Úrico, Uréia eCreatinina mensalmente.

• Fezes - Parasitológico a cada 3 meses.

�5�0.B/���010./�.����.0• Sangue - Hemograma com plaquetometria,

Uréia, Creatinina, Ácido Úrico, DHL eBeta2 Microglobulina.

• Mielograma• Exame citológico do LCR.

�5�,:�0.B/���010./�.����.0O paciente deverá ser avaliado a cada 2

meses no primeiro semestre, a cada 4 mesesno 2o semestre, a cada 6 meses no 2o e 3o

anos e anualmente a partir do 4o ano fora detratamento, por meio de:• Exame físico• Exames de sangue: Hemograma com

plaquetometria, Uréia, Creatinina, ÁcidoÚrico, DHL e Beta2 Microglobulina. Assorologias para Sífilis, Chagas, Hepatite Be C, HIV e HTLV deverão ser repetidas no24o mês após a última transfusão dehemoderivado.

NONONONONOTTTTTA:A:A:A:A: A criança deverá ser acompanhadapor Endocrinologista, para prevenção,avaliação e tratamento de possíveis efeitoscolaterais tardios do tratamento.

�5�0.�8���7Para o INCA, qualquer conduta aplicada

em suas unidades hospitalares que se encontrefora das aqui especificadas é consideradaexperimental ou irregular.

�5 �9/�1� ����.0O Instituto Nacional de Câncer agradece,

penhoradamente, à Dra. Norma Wollner porsua valiosa contribuição com a revisão do textodesta Conduta do INCA.

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Dordelmann M, Reiter A, ZimmermannM, Fengler R, Henze G, Riehm H,Schrappe M. Intermediate dosemethotrexate is as effective as high dosemethotrexate in preventing isolatedtesticular relapse in childhood acutelymphoblastic leukemia. J Pediatr HematolOncol 1998 Sep-Oct;20(5):444-50.

Protocolo original do Estudo TerapêuticoMulticêntrico ALL-BFM 95 para otratamento de crianças e adolescentes comLeucemia Aguda Linfoblástica - cedidopelo Prof. H. Riehm ( MedizinischeHochschule Hannover) e traduzido pelaDra. Lieselotte Laun.

Philadelphia Chromosome-Positive(Ph+) Childhood Acute LymphoblasticLeukemia: Good Initial Steroid ResponseAllows Early Prediction of a FavorableTreatment Outcome - Martin Schrappe etal - Blood, Vol. 92 no. 8 (Oct 15), 1998:pp 2730-2741.

Schrappe M, Reiter A, Henze G,Niemeyer C, Bode U, Kuhl J, Gadner H,Havers W, Pluss H, Kornhuber B, Zintl F,Ritter J, Urban C, Niethammer D, RiehmH. Prevention of CNS recurrence inchildhood ALL: results with reducedradiotherapy combined with CNS-directedchemotherapy in four consecutive ALL-BFM trials. Klin Padiatr 1998 Jul-Aug;210(4):192-9.

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��./012340A Leucemia Mielóide Aguda (LMA)

representa cerca de 20% das leucemias agudasna infância.

Mesmo com os avanços verificados nosesquemas de tratamento e nas medidas desuporte, a expectativa de sobrevida livre dedoença prolongada ainda varia de 35% a 60%.

Atualmente, a associação de umaantraciclina com citarabina (ARA C) é oesquema terapêutico mais eficaz, observando-se remissão em 75% a 80% dos casos. Oacréscimo de outros quimioterápicos, comoetoposido, tioguanina ou vincristina, tem sidoutilizado por alguns grupos, porém permanecediscutível se eles melhoram esses percentuaisde remissão.

Apesar do elevado índice de remissão,90% dos pacientes apresentam recaída, casonão recebam quimioterapia de consolidaçãoe de intensificação. A consolidação/intensificação tem como finalidade, portanto,a erradicação de células leucêmicas residuaisnão detectadas pelos métodos utilizados paraavaliar a remissão.

Algumas estratégias são utilizadas: O usode quimioterápicos que não apresentamresistência cruzada e altas doses de ARA C.Estes ciclos podem ser administrados poralguns meses, como no protocolo VAPA. Já ogrupo BFM utiliza sete diferentesquimioterápicos em 6 semanas, seguido pordois cursos de ARA C em altas doses.

O tratamento de manutenção, tanto emadultos como em crianças, ainda é discutível.Em dois estudos realizados com pacientesadultos, a manutenção prolongada após quatrocursos de consolidação intensiva não melhoroua sobrevida livre de doença (SLD). Por outrolado, Bücchern e col. demonstraram que aSLD em 5 anos é de 25% para pacientes quereceberam manutenção e de apenas 13% paraos que não receberam esse tratamento. Já oestudo CCG não indica o tratamento demanutenção após consolidação e intensificaçãocom altas doses de ARA C em regimesequencial de 7 dias.

O tratamento profilático do sistemanervoso central (SNC) nos pacientes com LMAé feito geralmente com ARA C intratecal (IT)ou com ARA C em altas doses, porém o grupoBFM demonstrou que a probabilidade de SLDpor 5 anos é maior nos pacientes irradiados,se comparados com aqueles que não receberamradioterapia craniana.

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��4

Com isso, o esquema de tratamento adotadono INCA é fundamentado nos protocolos doGrupo Europeu (BFM 83) e (BFM 87).

�5 /�.B/�0�1��� 72�40• Pacientes com diagnóstico de LMA, segundo

a classificação FAB, idade > 12 meses e< 16 anos.

• Crianças com diagnóstico de LMAsecundária a Mielodisplasia sem doadorpara transplante de medula óssea.

• Leucemia mielóide aguda secundária aquimioterapia e Leucemia MielóideCrônica Juvenil (LMCJ).

5 /�.B/�0�1��> 72�40• Tratamento anterior com quimioterapia,

exceto citorredução com Hidroxiuréia ouARA C por período não superior a 7 dias.

• Existência de doenças graves associadas queimpeçam o uso de quimioterapia intensiva.

• LMA associada à Síndrome de Down.• Leucemia Promielocítica.

�51��9�:�.� 0��>������� ����O diagnóstico será feito segundo critérios

citomorfológicos (estabelecidos na classificaçãoFAB), citoquímicos; imunofenotípicos e decariotipagem do aspirado de medula óssea oudo sangue periférico.

De acordo com a classificação FAB,distinguem-se oito subtipos morfológicos deLMA:

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• Mielograma com coleta de material paraexames de citoquímica, imunofenotipagem,citogenética e Biologia Molecular.

• Sangue - Hemograma completo e contagemde plaquetas

• Sangue - Coagulograma com dosagem dofibrinogênio

• Sangue - Avaliação hepática: ALT, AST, Gama-GT, DHL, Fosfatase Alcalina, Bilirrubinas

• Sangue - Glicose, Uréia, Creatinina, Ácidoúrico, Proteínas e frações

• Sangue - Sódio, Potássio, Cálcio, Magnésio,Cloretos, Fósforo

• Sangue - Exames sorológicos para Hepatite,CMV, HIV, HTLV I

• Sangue - Imunoglobulinas• Eletrocardiograma e Ecocardiograma• Radiografia simples de tórax (RX)

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Ao diagnóstico deverá ser encaminhadosangue periférico ou de medula óssea, poraspirado, para estudo de Resistência a MúltiplasDrogas (MDR).

NONONONONOTTTTTA:A:A:A:A: Outros exames como ultra-sonografias e exames bacteriológicos serãorealizados de acordo com indicação médica.

�5,7��09�/�71�./�.����.0• Os pacientes serão estratificados para o

tratamento segundo o Grupo de Risco.• Todos os pacientes deverão, ao diagnóstico,

ser encaminhados para realização do HLA,mesmo que a indicação para transplantealogenéico de medula óssea não sejaabsoluta para os pacientes do Risco Baixo.

• Os pacientes que preencham os fatores derisco do Grupo de Alto Risco serão

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considerados para Transplante Alogenéicoem primeira remissão e, caso não se disponhade doador HLA compatível, deverão serincluídos em busca de doadores nãorelacionados. Para estes, o congelamento demedula óssea ou precursores de sangueperiférico poderá ser feito na primeiraremissão, e o contato com o Centro deTransplante deverá ser feito tão logo sejaobtida a remissão completa, embora o coletadeva ser realizada após a intensificação (comARA C).

• Para os pacientes com leucemia secundáriaao uso de Etoposido, o tratamento deveráser feito sem este quimioterápico.

• O esquema de tratamento baseia-se nosProtocolos do grupo BFM, com as seguintesmodificações:- substituição da daunorrubicina poridarrubicina na fase de indução;- antecipação da fase de intensificação paraaqueles que não obtiveram remissão no D15 de tratamento; e- antecipação da fase de intensificação parapacientes de Alto Risco.

�58�.0/���9/2,0�1�/�� 0A estratificação dos fatores de risco está

baseada na análise dos resultados dosprotocolos BFM 78 e 83, pelos quais foipossível identificar um grupo de pacientes queapresenta critérios de bom prognóstico, comsobrevida livre de doença de 70%.

Com base nos parâmetros e resultados dosesquemas de tratamento do grupo BFM 78 e83, os pacientes serão tratados de acordo comos seguintes Grupos de Risco:• BAIXO RISCO

FAB M1 - com bastonetes de AuerFAB M2 - com < de 10.000 leucócitos/mm3

FAB M4 - com EosinófilosFAB M5 - Sem visceromegalias e comleucometria < 20.000/mm3

Remissão no D 15 do tratamento• ALTO RISCO

Demais apresentaçõesLeucemias Secundárias

Já considerando-se também os critérioscitogenéticos, os grupos de risco são assimdenominados:• BAIXO RISCO

FAB M1/M2 com bastões de Auer e t( 8;21)FAB M4 com eosinófilos e inv (16 )Remissão no D15 da quimioterapia

• ALTO RISCOTodos os demais casos

�5 /�.B/�0�1��6�7��3401�/��,0�.�• Resposta Completa:Resposta Completa:Resposta Completa:Resposta Completa:Resposta Completa: Medula óssea

normocelular com < 5% de blastos. Sangueperiférico com > 1.500 neutrófilos/µl eplaquetas > 100.000/µl. Ausência dequalquer sinal atribuível à LMA.

• RRRRResposta Pesposta Pesposta Pesposta Pesposta Para ra ra ra r c ia l :c ia l :c ia l :c ia l :c ia l : Medula ósseanormocelular com 6%-25% de blastos ouacometimento orgânico pela LMA.

• FFFFFalha ou Não Ralha ou Não Ralha ou Não Ralha ou Não Ralha ou Não Resposta:esposta:esposta:esposta:esposta: Para os pacientesde Risco Baixo, demonstração de doençaclínica ou medula com > de 5% de blastosao final da consolidação. Para os demaispacientes, demonstração de doença clínicaou medula com > de 5% de blastos após oprimeiro ciclo de ARA C em altas doses.

�5,/0.0 0707����? /���3�Abreviaturas:Abreviaturas:Abreviaturas:Abreviaturas:Abreviaturas:ARA C - CitarabinaIDA - IdarrubicinaVP-16 - EtoposidoPRED - PrednisonaTG - TioguaninaVCR - VincristinaADR - Doxorrubicina (adriamicina)CTX - CiclofosfamidaIT - Intratecal

��12340ARA C 100 mg/m2 em infusão contínua - D1 a D2

ARA C 100 mg/m2 12 / 12 h D3 a D8

IDA 12 mg/m2 D3, 4 e 5.

VP 16 150mg/m2 em 60 min. D6, 7 e 8.

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NONONONONOTTTTTA: A: A: A: A: As seguintes medidas deverão serobservadas antes do início do tratamentoquimioterápico:

• Controle de processo infeccioso• Acesso venoso profundo• Encaminhamento de doadores de plaquetas

ao Serviço de Hemoterapia.

�5��1�1������,�/7�2 0 �.0��

�5�5 �.0//�12340Utilizada para aqueles pacientes com

grande massa de células leucêmicas(leucometria > 50.000/mm3 ou grandesvisceromegalias), em que existe o risco deleucoestase, sangramento e síndrome de lisetumoral.

A citoredução será feita com CitarabinaCitarabinaCitarabinaCitarabinaCitarabina -50 a 100 mg/m2 - IV/dia. Iniciar a induçãoquando a leucometria atingir 20.000/mm3 ounos casos em que, após 72 horas dequimioterapia, não se observe redução daleucometria.

Cuidados especiais e medidas de suporte:Cuidados especiais e medidas de suporte:Cuidados especiais e medidas de suporte:Cuidados especiais e medidas de suporte:Cuidados especiais e medidas de suporte:• Hidratação venosa: Visando a prevenir

a Síndrome de Lise Tumoral, 3.000 a

0��07�1�340

PRED 40 mg/m2 D1 - 28

TG 60 mg/m2 D1 - 28

VCR 1,5 mg/m2 D1, 8, 15 e 22.

ARA C 75 mg/m2 D3-D6, D10-D13, D17-D20, D24-D27, D31-34, D38-41

ADR 30 mg/m2 D1, 8, 15 e 22.

CTX 500 mg/m2 D29 e D43

ARA C IT (*) D1, 15, 29 e 43.

(*) Dose segundo a idade. A cada punção lombar, enviar liquor para exame citológico.

�/� �6,?��D��.����8� �340E

ARA C 2 gr/m2 12 / 12 h em 3 horas D1 a D3

VP 16 125 mg/m2 em 1 hora, D2 a D5. 1 hora antes da ARA C

3.500 ml/m2 de solução de glicose a 5%,com vigilância cuidadosa do balançohídrico e de eletrólitos.

• Alcalinização da urina com bicarbonato desódio na hidratação.

Dose: 20 mEq/500 ml da solução glicosada• Alopurinol: Inicialmente usar 400 mg/m2/dia

- VO e, após a citorredução, 200 mg/m2/dia.• Evitar nesta fase outras medidas, exceto as

estritamente necessárias, como a coleta desangue para hemograma, eletrólitos,gasometria.

• Evitar transfusões de concentrados dehemácias, de maneira que o citócrito(hematócrito + leucócrito) permaneça< 30%.

• Transfundir plaquetas de acordo com o graude plaquetopenia e risco de sangramento.

Dose: 4 U/m2, ou preferencialmenteplaquetas de doador único.

• Quimioterapia: Iniciar o mais precocementepossível.

�55 �//�1��340 /������Indicada quando houver sintomas

neurológicos. Os casos serão individualmenteanalisados pela equipe médica do Serviço deHematologia.

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�5�57�2 08�/���Poderá ser indicada nos pacientes com

sintomas associados a hiperleucocitose, tais comosinais neurológicos ou síndrome respiratória.Neste caso, discutir em equipe, considerando-seas dificuldades técnicas, especialmente emcrianças de baixa idade, para as quais geralmentese opta pela exsanguíneo transfusão.

�51�.�7�����.01�F2���0.�/�,��

������O tratamento de indução consiste de:O tratamento de indução consiste de:O tratamento de indução consiste de:O tratamento de indução consiste de:O tratamento de indução consiste de:

• Citarabina - 100 mg/m2 em infusãocontínua por 48 horas, iniciando no D 1

• Citarabina - 100 mg/m2 a cada 12 horas,infusão de 30 min. D3 a D8. Total de 12 doses.

• Idarubicina - 12 mg/m2 infusão em 30 min.D3 a D5

• VP 16 - 150 mg/m2 em infusão de 60 min,D6, D7, D8.

• Citarabina Intratecal - Dose dependente daidade (ver a Tabela 1). Adiar esteprocedimento em casos de distúrbios dacoagulação e plaquetopenia grave.

No 15No 15No 15No 15No 15ooooo dia de tratamento deve ser feito um dia de tratamento deve ser feito um dia de tratamento deve ser feito um dia de tratamento deve ser feito um dia de tratamento deve ser feito umaspirado de medula óssea e segundo esteaspirado de medula óssea e segundo esteaspirado de medula óssea e segundo esteaspirado de medula óssea e segundo esteaspirado de medula óssea e segundo esteresultado adotar as seguintes condutas:resultado adotar as seguintes condutas:resultado adotar as seguintes condutas:resultado adotar as seguintes condutas:resultado adotar as seguintes condutas:

• Aplasia e menos de 5% de blastos - Aguardara recuperação hematológica (neutrófilos>1.000/mm3 e plaquetas > 50.000/mm3)para dar continuidade ao tratamento. Estarecuperação deverá acontecer até o 29o diado tratamento. O mielograma deverá serrepetido para confirmar a remissão.

• Medula óssea com mais de 10% de blastos• Prosseguir com a quimioterapia. Nestes

casos, se o aspirado de medula ósseamostrar-se intensamente hipocelular, érecomendado repetir o mielograma dentrode cerca de 4 dias, para confirmar a ausênciade resposta completa. Quando a contagemde blastos for duvidosa ou estiver entre 5%-10%, é recomendável a repetição domielograma para evitar equívocos,decorrentes inclusive do uso do G-CSF.

�� ������Utilizada logo após a indução para os

pacientes de Baixo RiscoBaixo RiscoBaixo RiscoBaixo RiscoBaixo Risco que tenham obtidoa remissão no D15 de tratamento. Nosdemais pacientes, esta fase será feita após asintensificações com ARA em altas doses.

�� ����!��"�# ��$!�%&�Sempre que possível esta fase deve ser feita

sem pausas:

NONONONONOTTTTTA:A:A:A:A: Por ser um período de quimioterapiacontínua, o uso do G-CSF só esta indicado notérmino da Fase 1 ou caso o paciente apresenteneutropenia grave e infecção.

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Para o início da Fase 2, poderá ser feitoum intervalo de no máximo 14 dias, e algunsparâmetros deverão ser observados para oinício da ARA C e da Ciclofosfamida, quaissejam Leucócitos > 1.500/m2 mm3 Plaquetas> 50.000/m2 mm3

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����� ��������Utilizada logo após a consolidação, nos

casos de pacientes de Baixo RiscoBaixo RiscoBaixo RiscoBaixo RiscoBaixo Risco que tenhamobtido a remissão no D15 de tratamento. Nosdemais pacientes, esta fase será antecipadapara após a Indução, e consta de dois ciclosde ARA C em altas doses e VP 16.

Os seguintes critérios deverão serobservados para o início da intensificaçãopara os pacientes de• RISCO BAIXO:

- intervalo de pelo menos 2 semanas após aconsolidação- bom estado geral e ausência de infecção- aspirado de medula óssea prévio- neutrófilos > 1.500/mm3 e plaquetas>100.000/mm3

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!=��� ��#���� ������#�������.��;��/*���<+���,��%����3�%����$*��/��� ���

PPPPPacientes de Alto Risco e com doador HLacientes de Alto Risco e com doador HLacientes de Alto Risco e com doador HLacientes de Alto Risco e com doador HLacientes de Alto Risco e com doador HLAAAAAcompatível - Discutir o encaminhamento para ocompatível - Discutir o encaminhamento para ocompatível - Discutir o encaminhamento para ocompatível - Discutir o encaminhamento para ocompatível - Discutir o encaminhamento para otransplante alogenéico após a primeiratransplante alogenéico após a primeiratransplante alogenéico após a primeiratransplante alogenéico após a primeiratransplante alogenéico após a primeiraintensificação, se estiveremintensificação, se estiveremintensificação, se estiveremintensificação, se estiveremintensificação, se estiverem ememememem Resposta Completa.Resposta Completa.Resposta Completa.Resposta Completa.Resposta Completa.

Critérios que deverão ser observados parainício da Segunda Intensificação nospacientes de Risco Baixo:Risco Baixo:Risco Baixo:Risco Baixo:Risco Baixo:

- pausa de 1 semana após a normalizaçãodo hemograma- estado geral bom e ausência de infecção- neutrófilos > 1.500/mm3 e plaquetas> 100.000/mm3.

• Cuidados especiais para administração doCuidados especiais para administração doCuidados especiais para administração doCuidados especiais para administração doCuidados especiais para administração doARA C em altas dosesARA C em altas dosesARA C em altas dosesARA C em altas dosesARA C em altas doses- Hidratação venosa - 3.000 a 3.500 ml/m2

de solução de glicose a 5 %. Considerar areposição de sódio e potássio.- Manter a hidratação venosa até pelo menos48 horas após a última dose de ARA C.- Colírio de dexametasona - 2 gotas em cadaolho de 6/6 horas.- Vitamina B6 - 150 mg/m2 a cada 12 horasdurante 7 dias.

G�����4����>� �$��$�� ���78�

Observação rigorosa de surgimento deObservação rigorosa de surgimento deObservação rigorosa de surgimento deObservação rigorosa de surgimento deObservação rigorosa de surgimento desinais neurológicos, especialmentesinais neurológicos, especialmentesinais neurológicos, especialmentesinais neurológicos, especialmentesinais neurológicos, especialmentemanifestações cerebelares. Caso isto ocorra,manifestações cerebelares. Caso isto ocorra,manifestações cerebelares. Caso isto ocorra,manifestações cerebelares. Caso isto ocorra,manifestações cerebelares. Caso isto ocorra,suspender a ARA C.suspender a ARA C.suspender a ARA C.suspender a ARA C.suspender a ARA C.

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A radioterapia craniana deve ser iniciadaapós a conclusão da quimioterapia intensiva.

A dose de irradiação será de acordo coma idade (ver a Tabela 1) e a taxa de irradiaçãodiária deve ser de 2 Gy ao dia, ou seja 10 Gypor semana.

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&��������Consiste no uso da associação de 6 TG

(Tioguanina) e ARA C por um período totalde 1 1/2 anos, a contar do primeiro dia detratamento.

Para o início da manutenção, é obrigatórioa realização de mielograma, como tambémpesquisa a rearranjamentos genéticos porBiologia Molecular, caso tenha sido realizadaao diagnóstico.

O tratamento de manutenção será feitoconcomitante com a irradiação craniana e consistede TG - 40 mg/m2 VO diário e ARA C - 40 mg/m2

SC a cada 4 semanas por 4 dias consecutivos.

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'����������#$�Nos pacientes com acometimento do

SNC, manter a injeção de ARA C intratecal

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até a negativação do líquor e, após, seguircom as punções previstas no Protocolo. Airradiação craniana (Tabela 2) deverá ser feita4 semanas após o final da quimioterapia.

(�'�������'���������• Sangue - hemograma com plaquetometria,

creatinina, hepatograma, ácido úrico edesidrogenase lática.

• Mielograma com pesquisa de rearranjoscitogenéticos por Biologia Molecular, casoeste tenha sido realizado ao diagnóstico.

• Exame citológico do liquor.

(�) ��'�������'���������O paciente deverá ser avaliado a cada 2

meses no primeiro semestre, a cada 4 mesesno 2º semestre, a cada 6 meses no 2º e 3ºanos e anualmente a partir do 4º ano fora detratamento, por meio de:• exame físico;• exames de sangue: hemograma com

plaquetometria, uréia, creatinina,hepatograma, ácido úrico e desidrogenaselática.As sorologias para sífilis, hepatite B e C, HIV

e HTLV deverão ser repetidas no 24º mês apósa última transfusão de hemoderivados.

Caso este protocolo de tratamento sejaCaso este protocolo de tratamento sejaCaso este protocolo de tratamento sejaCaso este protocolo de tratamento sejaCaso este protocolo de tratamento sejaaplicado a lactentes, as doses de quimioterapiaaplicado a lactentes, as doses de quimioterapiaaplicado a lactentes, as doses de quimioterapiaaplicado a lactentes, as doses de quimioterapiaaplicado a lactentes, as doses de quimioterapiadeverão ser calculadas em mg/kg.deverão ser calculadas em mg/kg.deverão ser calculadas em mg/kg.deverão ser calculadas em mg/kg.deverão ser calculadas em mg/kg.

PPPPPara isto, divida a dose prara isto, divida a dose prara isto, divida a dose prara isto, divida a dose prara isto, divida a dose preconizada poreconizada poreconizada poreconizada poreconizada por30 e multiplique pelo peso do paciente.30 e multiplique pelo peso do paciente.30 e multiplique pelo peso do paciente.30 e multiplique pelo peso do paciente.30 e multiplique pelo peso do paciente.

��5�0.�8���7Para o INCA, qualquer conduta aplicada

em suas unidades hospitalares que se encontrefora das aqui especificadas é consideradaexperimental ou irregular.

�5�9/�1� ����.0O Instituto Nacional de Câncer agradece,

penhoradamente, à Dra. Norma Wollner porsua valiosa contribuição com a revisão do textodesta Conduta do INCA.

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������'������>�+���������&5������������0���0�$������ �

��50/���.�3=��9�/���Durante o período da quimioterapia

intensiva, é recomendável a seguintevigilância:

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��5<�<7�09/�8��Bishop JF, Mathews JP, Young GA, et al:

A randomized study of high-dose cytarabinein induction in acute myeloid leukemia. Blood87: 1701-1717, 1996.

Büchenner T, Hiddemann W, Löfler G,Gassmann W, Maschmeyer G, Heit W et al.Improved cure rate by very earlyintensification combined with prolongedmaintenance chemotherapy in patients withacute myelogenous leukemia: data from theAML Cooperative Group. Semin Hematol28;76-79, 1991.

Craig A Hurwitz, Kevin G. Mounce,Holocombe E. Grier. Treatment of Patientswith Acute Myelogenous Leukemia: Reviewof Clinical Trials of the Past Decade. Journalof Pediatric Hematologu Oncology 17(3):185-197, 1995.

Creutzig U, Ritter J, Schellong G. Doescranial irradiation reduce the risk for bonemarrow relapse in acute myelogenousleukemia: unexpected results of thechildhood AML study BFM 87. Clin Oncol11:279-286, 1993.

Creutzig U, Ritter J, Schellong G.Identification of two risk groups inchildhood acute myelogenous leukemiaafter therapy intensification in study BFM83 as compared with study BFM 78. Blood75:1932, 1990.

Creutzig U. Diagnosis and treatment ofacute myelogenous leukemia in childhood.Critical Reviews Oncol Hematol 1996, 22:183-196.

Mandelli F, Vegna ML, Avvisati G, etal. A randomized study of efficacy of post-remission therapy in adult acutenonlymphocytic leukemia: a report of theItalian Cooperative Group GIMEMA. AnnHematol 64:166-172, 1992.

Ravindranath Y, Steuber CP, Krischer J,et al. High dose cytarabine for intensificationof early therapy of childhood acutemyelogenous leukemia: A Pediatric OncologyGroup Study. J Clin Oncol 9:572, 1991.

Weels RJ, Woods WG, Lampkin BCNesbit ME, Lee JW Buckley JD, et al.Impact of high-dose cytarabine andasparaginase intensification on childhoodacute myelogenous leukemia: a reportfrom the Childrens Cancer Group. J. ClinOncol 11: 538-545, 1993.

Weinstein H, Mayer R, RosenthalD, et a l . Chemotherapy for acutemyelogenous leukemia in children andadults. VAPA update - Blood 62:315-319,1983.

Weinstein HJ, Ebb D - Diagnosis andtreatment of childhood acute myelogenousleukemia - Ped. Clin. North America: 44(4)847-862, 1997.

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Revista Brasileira de Cancerologia, 2001, 47(3): 245-57