Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)

Antonio Fabron JrFaculdade de Medicina de Marília

Efeitos adversos da transfusãoUNICAMP

2006

Escala de Risco TransfusionalEscala de Risco Transfusional(S. Dzik, 2002)(S. Dzik, 2002)

101088 101077 101066 101055 101044 101033 101022 101011 101000

HIV

HCV

HBV

BACTERIA

ERRO TRANSFUSIONAL

TRALI

TA-GVHD

CARDÍACO

REAÇÃO FEBRIL

Lesão Pulmonar Aguda

• Dispnéia, taquipnéia, taquicardia

• Hipoxemia:

– PaO2/FIO2 < 300mmHg ou SpO2 90%

• Infiltrado pulmonar bilateral

Lesão Pulmonar Aguda Fatores de Risco

• Pulmonar

– Aspiração

– Pneumonia

– Inalação tóxica

– Contusão pulmonar

– Afogamento

• Não pulmonar– Sepsis severa– Choque– Trauma múltiplo– Queimados– Pancreatite aguda– Bypass cardiopulmonar– Overdose

Edema Pulmonar Agudo Associado à Transfusão

AlérgicaAnafilactóideHemólise intravascularContaminação bacteriana

TACO TRALI Sobrecarga de volume Lesão pulmonar aguda associada à transfusão

Aumento da pressão hidrostática

Aumento da permeabilidade vascular pulmonar

Hipertensão PVC/PCP

Moderada hipotensão ou Normal PCV/PCP

Donor blood products with α-leukocyte antibodies implicated in TRALI cases

1 %Cryoprecipitate

31 %Packed red blood cells

13 %Not reported

1 %Cryo-poor plasma

3 %Apheresis platelets

4 %Whole blood

18 %Fresh frozen plasma

29 %Random donor platelets

PercentageProduct transfused

Bang et al, Blood 2003,102:558a

TACO X TRALI

• Dificuldades no diagnóstico diferencial– pode ocorrer no mesmo paciente– um pode preceder o outro ou ser concomitante– acomete indivíduos criticamente doentes com

múltiplas comorbidades– aspectos clínicos e Rx similares– baseado no curso clínico e resposta terapêutica

Não ou mal diagnosticadas

TACO - Epidemiológico

• Relativamente comum, pouco diagnosticada• Incidência > pacientes em risco: < 3 e > 60 anos

– Idosos em cirurgias ortopédicas: 1% a 8% Popovisky, 2004 e Bierbaum, 1999

– Unidade de terapia intensiva• retrospectivo: 25/1351(2%)• prospectivo: 16/142 (11%)

Rana e col, 2005

Importância

“ Em edema pulmonar após transfusão, a diferenciação entre TACO e TRALI é importante não somente de uma perspectiva de tratamento mas também para determinar quando desencadear o diagnóstico laboratorial de TRALI e a possível exclusão de doadores”

TACO X TRALI

• Concentração protéica do fluído do edema/plasma > 0,65* ou• Pressão de oclusão da artéria pulmonar < 18 mmHg* ou• BNP < 250 ou BNP pre/postransfusão < 1,5 ou• Não melhora rápida com redução do volume (precarga)**• 2 dos seguintes:

• Fração de ejeção sistólica > 45 sem valvulopatia severa• Pressão sistólica < 160 mmHg• Diâmetro do pedículo vascular < 65 mm e relação cardio/torácica < 0,55

Não Sim

Edema pulmonar hidrostático

Edema pulmonar permeabilidade

Clara relação com outros fatores de risco para lesão pulmonar

(sepsis, aspiração)

Não SimTRALIPossível

TRALI

TACO

Maisel AS et al, N Engl J Med 2002;347:161-7

Rapid Measurement of B-Type Natriuretic Peptide in the Emergency Diagnosis of Heart Failure in 1586 patients.

TRALI

• Publicações

– 1985 - 2000 - 34

– 2001 - 2006 - 126

• 2005 - 32

• 2006 - 28

TRALI

• Pobremente entendida e controvérsia

• Definição não é universalmente aceita

• Patogênese e incidência incertas

• Desacordo como manejar doadores

envolvidos em TRALI

• Como reduzir o risco de TRALI em

receptores de componentes sangüíneos

Como TRALI poderia ser definida?

TRALI

“Um novo episódio de lesão pulmonar aguda que ocorre durante ou dentro de 6 horas de completada uma transfusão, a qual não é no momento associada a uma etiologia ou fator de risco para ALI”

Concensus Conference - Toronto 2004

Transf Med Rev, 2005

, com uma clara relação temporal com a transfusão”

Toy P et al, Crit Care Med, 2005

Qual a magnitude do risco de TRALI?

TRALI Consensus Panel - Transfusion 2004

Causas de morte relacionadas à

transfusão - FDA (2001-2003)

• TRALI - 16,3%

• Reação transfusional hemolítica ABO - 14,3%

• Contaminação bacteriana - 14,1%

TRALI

• Working Group on TRALI - NIH (USA)– incidência: 1 : 5.000 hemocomponentes

Popovisky et al 1.985

– transfusão nos USA: 25 milhões/ano– casos de TRALI: 5.000/ano– mortalidade: 6% - 300/ano– casos reais reportados: 12/ano– sub-diagnosticada

• pouco reconhecida pelos clínicos

Reações Transfusionais ImunesReações Transfusionais Imunes

BRASIL BRASIL / ANO / ANO (Transfusões em 2002 = 5.597.312)(Transfusões em 2002 = 5.597.312)

Hemolítica Aguda 1:25.000 121

Hemolítica Tardia 1:5.000 607

Febril não Hemolítica (Hemácias) 1:100 25.615

Febril não Hemolítica (Plaquetas) 1:4 640.391

TRALI 1:5.000 607

Total de Reações Imunológicas / Ano .…….…….. 667.341

Quais os potenciais mecanismos

fisiopatológicos?

Silliman et al - Blood 2005

Brian R. Curtis, Janice G. McFarland

Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S118–S123

Frequency of human leukocyte antigen (HLA) and neutrophil reactive antibodies

in donors implicated in TRALI.

Blood Donor HNA-3a Antibody Reactivity

HLA Neutrophil

Patient Fatal Blood

Donor

Blood

Product

Flow

PRA

LCT EIA GIFT-

FC

GAT Specificity Reference

1 No Femalea Plasma NT — NT — + HNA-3a 12

2 Yes Femalea Plasma — + — + + HNA-3a 18

3 Yes Femalea Plasma Class II

(65%)

16% — + + HNA-3a 19

4 Yes Femalea Plasma — — — + + HNA-3a 19

5 No Femalea Plasma Class I

(35%)

— — + + HNA-3a b

6 No Femalea Plasma — — — + + HNA-3a b

7 No Femalea Plasma Class II

(54%)

NT — + NT HNA-3a b

Anti-HNA-3a (5b) cases of Transfusion-related acute lung injury

a - multiparous female blood donorsb - unpublished cases

Donor antibodies detected in suspected TRALI cases

16 % 33 %% with α-leukocyte antibody

163153Donors tested

224190Total donors involved

MaleFemale

Frequency of donor antibodies:

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

-PMN

class I + II

class II

class I

-HLA

femalee male

Bang et al, Blood 2003,102:558a

Anticorpos sempre causam TRALI em pacientes com provável correspondente antígeno?

• Doadora, 54a, G3P2A1, implicada em TRALI

• presença anti-5b alto título no plasma

• 73 doações nos 2 últimos anos (72 PF e 1 ST)

• retrospectiva feita nos últimos 2 anos

– 36/50 pacientes avaliados

– 6/36 (16%) - reação leve a moderada (5 relatados)

– 8/36 (22%) - reação severa (2 relatados)

Conclusão: TRALI foi subdiagnosticada e subrelatada.

Kopko et al. 2002

Anticorpos sempre causam TRALI em pacientes com provável correspondente antígeno?

• Doadora, 34a, G3P3

• anti-HLA classe I em alto título (PRA > 99%)

• 16 plaquetaférese e 4 plasmaférese - 3 anos

• 20 receptores

• 3 tiveram TRALI

Cooling, 2003

Anticorpos sempre causam TRALI em pacientes com o correspondente antígeno?

• Conclusões:– Doadores implicados em TRALI podem

causar TRALI em outros receptores

– anticorpos anti-HLA, com correspondente Ag no receptor, não é suficiente para causar TRALI em todos os receptores

Testes laboratoriais para a detectar anticorpos

em TRALI?

Donors in suspect TRALI cases• Antibody testing:

– PMN:flow cytometric immunofluorescence test against normal granulocytes

and granulocyte agglutination assay

– HLA: LCT (v 20 cell panel, HLA class I only), HLA enzime-linked immnosorbent

assay

and flow panel-reactive antibody (PRA) assay

Testes para anticorpos anti-PMN em doadores/pacientes em TRALI

• Complexos, trabalhosos e caros• células sejam isoladas de sangue fresco• disponibilidade de doadores tipados• Ac HLA classe I no soro dificulta identificação• processados em laboratórios com experiência

e controles apropriados• Tipagem de Ag granulocitários (DNA) HNA-

1a,-1b,-1c: especificidade• Ac HNA-3a (5b) melhor detectados por testes

de aglutinação

Testes para anticorpos anti-HLA em doadores/pacientes em TRALI

• PRA: padrão

– citometria de fluxo

– painel de microbeads com Ag HLA purificados

– detecta ambos Ac HLA Classe I e II

– permite detectar Ac não citotóxicos (LCT)

– especificidade: beads com Ag específicos

LABScreen PRAClasses + %PRA

LABScreen Single AntigenClasses + especificidadeAmostra

ELISA+ CF

(classes)I II I II

L21 II - +(20%)

A11,A26,A66 DR7

L66 I +(24%)

+(34%)

B41,B44,B45,B47,B50,B76 DR4,DR15,DR16,DQ7

L76 I + II +(44%)

+(57%)

A30,A31,A80,B7,B18,B35,B49,B51,B52,B53,B62,B63,B72,B75,B78,B4005

DR8,DR11,DR13,DR14,DR18,DR52,DP2,DP10,DQ7,DQ8,DQ9

L111 II - +(91%)

A80,B75,B82DR4,DR9,DR10,DR11,DR15,DR53,DR103,DP4,DP10,DQ2,DQ4,DQ7,DQ8,DQ9

L127 I+

(62%)- A23,A24,A25,A32,B38,B44

,B49,B51B52,B53,B57,B58,B59,B63,B77

-

Fabron e col, 2006

Pesquisa de anticorpos anti-HLA em doadoras de sangue.

CF - Citometria de fluxo (painel de 3 células)PRA - % de reatividade contra painel de antígenos

Baseado em dados epidemiológicos e na fisiopatologia, que estratégias poderiam ser implementadas para

reduzir o risco de TRALI?

TRALI - Prevenção

• “ Devido TRALI não ter uma etiologia e fisiopatologia bem definidas e não ter um teste diagnóstico rápido, recomendações no momento não existe”

Concensus Conference - Toronto 2004

Suspected TRALI patients: Outcome

Not reported (13%)

Deceased (17%)

Recovered (70%)

Outcome N %Treatment

3 23 %not reported

3 5 %not reported

7 54 %with mechanical ventilation

10not reported

3 23 %without mechanical ventilation

23 42 %with mechanical ventilation

29 53 %without mechanical ventilation

Bang et al, Blood 2003,102:558a

Estratégia para prevenir TRALI - doador

• Impedir a doação de indivíduos com risco para desenvolver ou que sabidamente tenham anticorpos (mulheres multíparas ou doadores transfundidos)

• excluir da doação doadores previamente implicados em:– confirmados casos de TRALI– em 2 ou + casos suspeitos de TRALI– em um caso fatal de TRALI

Porcentagem de aloimunização HLA

Transfusion 1999; 39:

103–106

(332 doadoras)

Prevalência de anticorpos anti-

HLA em doadoras brasileiras

(178 doadoras)

1 Gestação 7,8% 15,2%

2 Gestações 14,6% 28,3%

Multíparas 26,3% 40,9%

Lopes LB e col , 2005

Estratégia para prevenir TRALI - Hemocomponentes

• Produtos de doadores com Acs ou com probabilidade de ter Acs: fracionamento, depletado de plasma e somente para transfusão de glóbulos.

• Leucorredução para prevenir reatividade com Acs do receptor.

• Leucorredução para diminuir a produção de MRB em componentes celulares.

• Reduzir o tempo de estocagem dos componentes celulares para rteduzir acumulo de citocinas e MRB.

• Componentes celulares lavados.

Conclusão

“Medidas rigorosas no sentido de proteger contra TRALI devem ser pesadas contra o aumento de custos e contra os potenciais procedimentos desnecessários ou ineficazes que possam aumentar erros e potencialmente reduzir o suprimento de sangue”.