LER: Fisiopatologia

Ada Ávila Assunção Professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social

Fac. Medicina/UFMG

Fórum Nacional sobre o Fenômeno LER/DORT

www fundacentro.sc.gov.br

De onde falamos...• A forma e a estrutura das sociedades humanas, suas

instituições e suas práticas afetam a natureza das doenças humanas que ocorrem entre seus membros;

• Os mecanismos por meio dos quais isso ocorre são

complexos, múltiplos e interatuantes;

• O paciente não precisa provar a sua patologia para acreditar-se no seu sofrimento;

• O fenômeno dor músculo-esquelética relacionada ao trabalho é

controverso.

LER

• resultado dos desequilíbrios entre as exigências das tarefas e as margens deixadas pela organização do trabalho para que o trabalhador, na realização de suas tarefas, mobilize as suas capacidades dentro das suas possibilidades

DORT

• Uma “síndrome clínica” caracterizada por dor crônica, acompanhada ou não por alterações objetivas e que se manifesta principalmente no pescoço, cintura escapular e /ou membros superiores em decorrência do trabalho.

INSS/1998

O surgimento das LER pode estar ligado à:

• um conhecimento preciso e recente destas patologias;

• uma demanda pela melhoria das condições de vida e de trabalho;

• mudanças na organização do trabalho resultantes da política de:

– aumento da produtividade– melhoria da qualidade– estoque zero– o cliente é rei

Sensibilidade individual

Fatores psicossociaisinsatisfaçãopercepção negativa do trabalho

Fatores biomecânicosesforçoposturasgestosrepetitividade

FATORES DE RISCO

ANACT, 1999

Organização do trabalho

Contrato de trabalho

Concepção dos equipamentos

Concepção das ferramentas

Ambiente físico

Organização da produção

DETERMINANTES

Sensibilidade individual

Fatores psicossociaisinsatisfaçãopercepção negativa do trabalho

Fatores biomecânicosesforçoposturasgestosrepetitividade

FATORES DE RISCO

ANACT, 1999

Musculo-tendinosoFuncional

Osteo-articularCompressão

Cervicalgias Artroses

Tendinites

Síndrome do desfiladeiro torácico

Artrose

Síndrome do Túnel do cárpioSíndrome de Guyon

MúsculosLigamentosTendões

Tendinites

Discos, articulações

Nervo ciático

MeniscosHigromas

Principais localizações das Lesões por Esforços Repetitivos

Adaptado de Meyer & DyevreAda A. Assunção - UFMG

TenossinovitesEpicondilite

LER - Dificuldades no diagnóstico

• Um mesmo indivíduo apresenta mais de uma patologia;

• Um diagnóstico precipita o outro;

• Os diagnósticos co-existem e diminuem o limiar das manifestações dos quadros clínicos;

• Os sintomas dolorosos podem se desenvolver em sítios assintomáticos devido aos efeitos da compensação.

Moon, 1996

LER: não é uma entidade unívoca

Os mesmos fatores de risco podem explicar quadros clínicos distintos;

Quadros clínicos semelhantes podem se originar de fatores de risco diferentes;

Os fenômenos músculo-esqueléticos não são os únicos efeitos das condições de trabalho apontadas como fatores de risco;

São o resultado da interatuação de vários elementos presentes nas situações de trabalho.

LER

• Não resultam de lesões súbitas;

• Resultam de traumatismos de fraca intensidade e repetidos durante longos períodos sobre as estruturas musculoesqueléticas normais ou alteradas;

• Os sinais clínicos são variáveis. Em geral: dor associada de maneira mais ou menos pronunciada a um desconforto no curso da atividade profissional;

• Os gestos e movimentos estando na sua origem podem encontra-se nas atividades profissionais e extra-profissionais.

Ayoub & Wittels (1989)

LER - História da dor

• Surge no curso da atividade de trabalho;• De maneira insidiosa;• Localizada;• Geralmente, o trabalhador considera a dor como

inerente à sua ocupação;• Não é associada com alterações de humor;• Melhora com o repouso;• Piora nos picos da produção.

contraçõesestáticas

trabalhorepetitivo

posturasesforços

muscularesintensos

•limitação da amplitude do movimento•perda da força muscular•perturbações da percepção sensorial

dorfadiga muscular

edema

parestesiasLER

Trabalho

degeneração das fibras muscularesinflamação dos tecidos musculo-esqueléticos

diminuição dacondução nervosa

atrito do tendãodilacerações na

inserção músculo-tendão

compressão do nervo

isquemiatissular

aumento da pressão intramuscularaumento produção de métabolitos tóxicos

diminuição dos nutirentes

acúmulo de fadigarecuperação insuficiente

das contrações musculares

Tecido musculo-esquelético

(Assunção, 1998)

Contração muscular

• aumento da pressão intra-muscular levando a compressão dos vasos sangüíneos intramusculares;

• nutrição dos músculos ativos pode ser temporariamente perturbada;

• principalmente quando o nível de força é elevado.

Contração muscular

Condições dinâmicasa circulação sanguínea só é afetada durante breves instantesas pressões rítmicas podem até favorecer a circulação sangüíneadurante certos exercícios quando há contrações com alongamento do músculo, as deformações e as rupturas da linha Z podem surgir

Condições estáticasdéficit de oxigênio

o músculo funciona em condições anaeróbicas

a fadiga pode surgir

esta fadiga está condicionada pelo repouso

cuja duração deverá ser proporcional às pressões sofridas

Força e músculo

• Nível de força;• Duração da

manutenção de uma postura ou de um esforço;

• Rapidez na qual a meta deve ser atingida;

• Características estáticas e dinâmicas da demanda;

• Esforços extremos.

A energia mecânica do músculo

• A energia mecânica gerada na contração muscular é oriunda do uso das reservas químicas de energia do músculo;

• A energia desprendida nas reações químicas é transferida para as substâncias protéicas actina e miosina e, desta forma, ocorrem alterações de posições nas moléculas, que por sua vez encurtam as fibras musculares;

• O trabalho do músculo baseia-se, portanto, na transformação de energia química em energia mecânica.

Modificações bioquímicas do músculo hipersolicitado

• Acúmulo de lactatos;

• Insuficiência de glicogênio;

• Modificações das concentrações iônicas intra e extra-celulares.

As principais pressões que afetam o tendão

• Força de tração exercida pelo músculo;

• Atrito;

• Compressão contra os tecidos adjacentes durante a passagem ao nível das articulações.

Pressões sobre os tendões

• Esforço cisalhamento - O tendão pode ser submetido a esforços de compressão que agem perpendicularmente ao eixo de fibras;

• Isquemia - durante a compressão dos tendões da coifa dos rotatores comprimidos sob o arco córacoacromial e/ou dos vasos situados anteriormente.

• Uma abdução de 30 graus do ombro provoca uma isquemia parcial nos vasos situados anteriormente, os quais irrigam, entre outros, os tendões;

• A insuficiência de líquido sinovial pode ser devido à diminuição deste líquido pelas bainhas ou à qualidade nutritiva desse líquido, como conseqüência dos processos inflamatórios;

• Quando as perturbações perduram, as arteríolas e as vênulas se hipertrofiam, o número dos fibrócitos aumenta e o tecido conjuntivo prolifera.

lesão

resposta inflamatória

dor

repouso

fraqueza,rigidez

atividade

Trauma agudo Uso repetitivo

Gross, Fetto & Rosen; 2000

Exigências mecânicas

Deformações tissulares

Mudança dos modos

operatórios

Estratégias individuais

Estratégias coletivas Repartição das operações

Fadiga

Microtraumas

Rupturas

Alterações isquêmicas

Compressões (Assunção, 1998)

Associação Internacional para o Estudo da Dor

• “Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano tecidual presente ou potencial, ou descrita em termos de tal dano”

Elementos da dor

• nocicepção - detecção da lesão tissular

• percepção da dor a partir dos estímulos dolorosos

• sofrimento ou dor psicológica - resposta negativa

induzida pela dor

• condutas de dor - que o indivíduo faz e deixa de

fazer

Questão

Por que as alterações do humor no curso dos DORT? Hipótese

• a dor da perda da saúde

• a dor da decepção ao ser

excluída do ambiente de

trabalho

• a dor do não reconhecimento• a dor da humilhação no lócus

da perícia médica - precisa provar aquilo que aflige

• doí porque dói e dói porque tem que provar que dói

DOR

• é uma experiência

• é desagradável, sensitiva e emocional

• pode ou não estar associada com lesão dos tecidos

A dor nas DORT pode se tornar crônica

• abuso de medicação

• ausência de proteção social ou ocupacional

• dificuldades financeiras

• afastamento das atividades pessoais e sociais

Qualquer dor é acompanhada de ansiedadee do impulso para escapar e terminar a sensação

sensação emoção

Componentes da experiência dolorosa

• lesão tecidual (real ou potencial)• constituição da pessoa: genótipo, fenótipo,

personalidade • ambiente físico• ambiente cultural• estado afetivo-emocional: ansiedade e

depressão• significado simbólico no contexto das

relações: a dor como linguagemRiechelmann (2001)

fadiga muscular

ou

inflamatório sistêmico

ou

inflamatório localizado

ou

degenerativo mecânico

ou

dores difusas no corpo

Fadiga muscular

Inflamatório sistêmico

Inflamatório localizado

Degenerativo ou mecânico

Dores difusaspelo corpometades esquerda e direitaacima e baixo da cintura ?

É difícil entender a dor crônica em trabalhadores

• Confunde o como e o porquê• Não considera a subjetividade• Melhor, abordar em termos de conexões• Rever as concepções em empreendimento

científico subjacentes às propostas investigativas da LER

É inaceitável

1 - Que o paciente tenha que provar a patologia para que as instituições acreditem no seu

sofrimento

2 - Ser negligente com as situações com fortes exigências

biomecânicas

Conduta

• fazer um diagnóstico específico e preciso• excluir as causas não profissionais da patologia• analisar a história profissional do indivíduo• investigar se os fatores de risco são importantes e

duradouros• pesquisar uma relação temporal entre os fatores de

risco presentes no trabalho e o aparecimento ou agravo dos sintomas