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Leptospirose Urbana: Dinâmica de Transmissão e Impacto na Saúde Pública Seminário Internacional Ciências Florestais, Medicina Preventiva e Saúde Pública São Paulo, 14 de Outubro de 2010 Guilherme de S. Ribeiro Professor Adjunto de Epidemiologia Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia Pesquisador Colaborador Fundação Oswaldo Cruz, Ministério da Saúde

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Leptospirose Urbana: Dinâmica de Transmissão e

Impacto na Saúde Pública

Seminário Internacional

Ciências Florestais, Medicina Preventiva e Saúde Pública

São Paulo, 14 de Outubro de 2010

Guilherme de S. RibeiroProfessor Adjunto de Epidemiologia

Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia

Pesquisador Colaborador

Fundação Oswaldo Cruz, Ministério da Saúde

% P

op

ula

ção

Urbanização e Pobreza

Rural

Urbana

Anos

Local do Estudo de Coorte, Pau da Lima, Salvador

Leptospirose

• Doença causada por espiroqueta:

8 espécies patogênicas

>200 sorovares

• Zoonose de maior distribuição mundial

• Transmissão:

Contato direto com animal reservatório

Ambiente contaminado

por urina de reservatório

• Amplo espectro clínico:

Doença leve inespecífica

Doença de Weil

Letalidade: >10-50%

Epidemias anuais de leptospirose grave em Salvador

Vigilância populacional em Salvador-BA, 1996-2009 (N=2.711)

A leptospirose acomete as mesmas comunidades carentes a cada ano

Risco

BaixoMédioAlto

Impacto das formas graves da

doença em Salvador

Quatorze anos de vigilância para leptospirose

grave em Salvador-BA, 1996-2009

Número de casos 2.711

Incidência anual 6,1 por 100.000 pop.

Idade média (anos) 35

Sexo masculino 85%

Admissão em UTI 30%

Diálise 25%

Ventilação mecânica 12%

Letalidade 13%

Letalidade na hemorragia pulmonar 77%

Hemorragia conjuntival

Hemorragia Pulmonar Grave

• Qual é a verdadeira carga da doença?

Confusão diagnóstica e sub-registro.

Casos graves são a ponta do iceberg.

• Que intervenções de prevenção e controle podem ser feitas

na comunidade?

Controle químico de roedores possui alto custo e

ineficiente

A transmissão ocorre na residência ou no trabalho?

Fontes ambientais?

Leptospirose Urbana: Questões Críticas para Saúde Pública

• Estudos de coorte e de vigilância de base populacional

• Mesma comunidade: Pau da Lima

• Equipe multidisciplinar

• Objetivos:

Medir a carga da doença nas suas diferentes formas

clínicas

Identificar determinantes para o desenvolvimento de

desfechos graves após infecção

Identificar intervenções que possam ser feitas a nível de

comunidade

História Natural da Leptospirose Urbana:

Investigações na Comunidade de Pau da Lima

Seguimento da coorte de Pau da Lima

N=2.003

100%

N=1.585

79%

N=1.371

68%

N=1.264

63%

2003

Recrutamento

2004

1º ano

2005

2º ano

2006

3º ano

Perda

418

Perda

214

Perda

107

Perda de Seguimento: 739 (37%)

N=9.863

No. de casos de

leptospirose grave: 7

Incidência anual: 24

casos por 100.000 hab.

Seguimento de coorte para identificação de leptospirose grave

Seguimento de sub-coorte para identificação de soro-infecção

No. de casos de soro-

infecção: 102

Incidência anual: 2.690

casos por 100.000 hab.

Infec. primária: 2.510

casos por 100.000 hab.

Infec. secundária: 8.475

casos por 100.000 hab.

Vigilância populacional para síndrome febril aguda e formas leves

da leptospirose em Pau da Lima, Salvador, 2009

• População: 62.952 (IBGE 2000) ; Área: 3,75 Km²

• Identificação de casos de síndrome febril aguda em unidade de

pronto-atendimento e teste para leptospirose

Centro de Emergência de São Marcos

Casos de síndrome febril aguda e leptospirose leve na área

sob vigilância populacional em Pau da Lima, 2009

Casos de síndrome febril aguda (SFA) Número (%)

Total de atendimentos por SFA no período 6.491

Pacientes recrutados pelo estudo 1.500 (23%)

Pacientes com amostra pareada 1.239 (83%)

No. de casos de leptospirose leve confirmados 13 (1,0%)

Total de atendimentos no período 6.491

No. estimado de casos de leptospirose leve 68 (1,0%)

População da comunidade sob vigilância: 62.952 hab.

No. estimado de casos de leptospirose leve no período: 68

Incidência anual: 108 casos por 100.000 hab.

• Incidências anuais: Infecção: 2.690 (IC 95%: 1.870-3.739) casos por 100.000 hab.

Leptospirose leve: 108 (84-137) casos por 100.000 hab.

Leptospirose grave: 24 (3-73) casos por 100.000 hab.

• Número de infecções e casos leves para cada caso grave:

Infecção : Doença grave = 112:1

Doença leve : Doença grave = 5:1

Para cada caso de leptospirose grave deve existir cerca de 5

casos de leptospirose leve e 112 infecções

Carga da Doença por Leptospirose:

Estudo de Coorte em Pau da Lima

Estimativa da carga da doença

População

Óbito

Leptospirose grave

Doença leve

Infecção

3

24

108

2.690

100.000

13% de letalidade

Risco Específico de

Leptospirose por Idade e

Gênero

• Homens adultos possuem

maior risco para infecção.

• Mulheres e crianças são

expostas.

• Homens adultos possuem

>10 vezes o risco para

leptospirose grave do que

mulheres adultas.

• O risco de mortalidade

aumenta com a idade.

Estudo de coorte prospectiva para investigar fatores de risco

associados à infecção

N=2.003

100%

N=1.585

79%

N=1.371

68%

N=1.264

63%

2003

Recrutamento

2004

1º ano

2005

2º ano

2006

3º ano

Perda

418

Perda

214

Perda

107

Perda de Seguimento: 703 (35%)

No. de casos de soro-

infecção: 102

Incidência anual: 2.690

casos por 100.000 hab.

Seguimento de sub-coorte para identificação de soro-infecção

Coleta anual de dados sobre exposições de risco: Entrevista (dados demográficos e contatos de risco)Inspeção do ambiente domiciliarAnálise por SIG para fontes ambientais

Infecção Topografia

Esgotos abertos Deposito de lixo

Reis RB, et al. PLoS Negl Trop Dis. 2008; 2:e228

Modelos Aditivos Generalizados (GAM) de Fatores de Risco para Infecção

US$/dia Metros

No. de ratosMetros

f (in

fecçã

o)

f (in

fecçã

o)

f (in

fecçã

o)

f (in

fecçã

o)

Renda domiciliar per capita (US$/dia) Nível do domicílio para o ponto mais baixo no vale

Distância do domicílio para um esgoto aberto Relato do número de ratos vistos perto do domicílio

Reis RB, et al. PLoS NTD. 2008; 2:e228

Característica OR ajustada

Idade 05-14 anos 1.00

15-24 anos 2.30 (1.23 - 4.30)

25-34 anos 3.50 (1.85 - 6.60)

35-44 anos 1.80 (0.84 - 3.86)

≥45 anos 1.79 (0.83 - 3.84)

Gênero maculino 1.99 (1.32 - 3.02)

Renda domiciliar per capita (US$/dia) 0.83 (0.71 - 0.97)

Distância do domicílio ao ponto mais

baixo no vale (m)

0.98 (0.97 - 1.00)

Avaliação Prospectiva dos Fatores de Risco para a Infecção por Leptospira

Sumário: Estudos prospectivos em Pau da Lima, Salvador

• Carga de doença é bem maior do que se acreditava

2,7% da população se infecta por ano

Para cada caso grave deve existir 5 casos leves e 112 infecções

• Mulheres e crianças são infectadas

Fatores de susceptibilidade do hospedeiro devem influenciar risco

de progressão para formas graves da doença

• Re-infecção é um fenômeno freqüente

Grupos de alto risco para exposição

Imunidade naturalmente adquirida?

• Gradiente social para leptospirose em populações pobres

Papel dos determinantes sociais em saúde

• Deficiências de infra-estrutura nos peri-domicílios como

fonte de transmissão

Prioridades para redução do impacto da doença

• Avaliação da efetividade de

intervenções de base

comunitária: saneamento,

drenagem e desratização

• Diagnóstico precoce:

Avaliação multicêntrica de um

teste rápido

• Equidade social na alocação

de recursos e serviços

Colaboradores

Fundação Oswaldo Cruz-BAMitermayer ReisPaula RistowFederico CostaElsio WunderClaudio FigueiraRenato ReisRidalva FelzemburghHelena LimaAndreia SantosNilzelene SilvaJúlio CrodaEdilane BoaventuraDeborah FragaJuan CalcagnoNivison Júnior

Conselho de Saúde Urbana de Pau da Lima-São Marcos

Fundação Oswaldo Cruz-RJMarília Sá CarvalhoWagner Tassinari

Yale School of Public HealthAlbert Ko

Weill Medical College, Cornell Univ.Warren Johnson, Jr.

University of California, BerkeleyLee Riley

ApoioFundação Oswaldo Cruz , MSUniversidade Federal da BahiaNIAID, NIHFogarty International Center, NIH

2000

2010