Leishmaniose Visceral: desafios, avanços e perspectivas

Francisco Edilson Ferreira de Lima JúniorGT-Leishmanioses

Unidade Técnica de Vigilância de Doenças de Transmissão VetorialCGDT/DEVIT/SVS/MS

Fortaleza, CE, 13 de setembro de 2012

Leishmaniose Visceral:

Por que é importante para saúde pública?

•Magnitude• Elevado número de casos• Expansão geográfica • Terceira doença de transmissão vetorial em importância no mundo

• Transcendência• Óbito (até 100%), se não tratada• Populações pobres• Exige internação em grande parte dos pacientes

• Emergente• Urbanização• Coinfecção Leishmania-HIV-aids

WHO, 2009

Leishmaniose VisceralImportância

Doença negligenciada: Populações pobres ; Baixo investimentos em pesquisas de novos fármacos

(WHO, 2009)

Classificação *Grupo 1 – Instrumentos que proporcionam a eliminação: Chagas (vetorial), raiva (cão), sífilis congênita.

Grupo 2 – Passível de controle avançado: esquistossomose, helmintíase

Grupo 3 – Dificuldade de controle avançado com as ferramentas disponíveis: LEISHMANIOSES, leptospirose

* OPAS/OMS – Oficina de trabalho para eliminação e controle das doenças negligenciadas (Recife/março 2009)

Leishmaniose Visceral Mundo

Ciclo infeccioso de L. chagasi. Fonte: Greene, p.452, 1998.

animal vetor homem (Lutzomyia longipalpis)

Ciclos de transmissão da LV

Zoonótico: Antroponótico: Leishmania infantum chagasi Leishmania donovani

homem homem

vetor

Leishmaniose Visceral Mundo

Situação atual da LV no Brasil

Fonte: Sinan- SVS-MS

Casos de LV - Brasil, 1980-2010

Leishmaniose Visceral Brasil

Situação epidemiológica 2010

• 3.526 casos

•Incidência- 1,85 /100.000

•21 UF – 5 Regiões

•62,2 % sexo masculino

•47,1% Região Nordeste

•46,2% dos casos em

crianças 0-9 anos

•Letalidade: 6,2%

• 3 mil internações e média

de permanência de 15 dias

• 5 % de coinfectados

Leishmqniq/HIV

Leishmaniose Visceral Vigilância e Gestão

• reduzir a morbimortalidade e a letalidade

• diminuir os riscos de transmissão

controle da população do agente transmissor e do reservatório

doméstico

Objetivos

Programa de Vigilância e Controle da LV

Vigilância e Controle da LVVigilância e Controle da LV• Vigilância em áreas sem transmissão

• Classificação das áreas sem transmissão: vulnerável ou não vulnerável• Classificação das áreas vulneráveis: receptiva ou não receptiva• Vigilância nas áreas receptivas para LV

•Estratificação das áreas de transmissão segundo risco epidemiológico

• Transmissão esporádica• Transmissão moderada• Transmissão intensa

• Ações de controle diferenciadas segundo risco epidemiológico

Programa de Vigilância e Controle da LV

22,51% dos municípios com transmissão

BRASIL: Estratificação de LV segundo média dos casos de 2007 a 2010

Programa de Vigilância e Controle da LV

Municípios do BrasilN = 5.565

Municípios sem casos de LV

N= 4.312

Município com casos N = 1.253

Município com média de casos >=0,1 e <2,4

N = 1.017

Município com média de casos >= 2,4 e < 4,4

N = 98

Município com média de casos >= 4,4

N = 138

Estrato 1Transmissão esporádica

Estrato 2Transmissão moderada

Estrato 3Transmissão intensa

18,27% 1,76% 2,48%

Transmissão esporádica ou sem transmissão - estratificação de 2004 (2001-2003)

Municípios com Transmissão intensa e moderada - estratificação 2004 (2001-2003)

50,4% (125/248)

Transmissão esporádica ou sem transmissão – estratificação de 2011 (2007-2009)

Municípios de transmissão intensa e moderada - estratificação de 2011 (2007-2009)

47,9% (113/236)

Redução de casos nas áreas onde estão indicadas as ações de controle

Expansão para municípios silenciosos

Fonte: Sinan- SVS/MS

Programa de Vigilância e Controle da LV

Medidas de controleVigilância

Diagnóstico e tratamento

precoce dos casos humanos Redução da população flebotomínica Eutanásia dos reservatórios domésticos em áreas transmissão

Vigilância dos casos humanos

Vigilância entomológica

Vigilância de reservató-rios domésticos

ATIVIDADES INTEGRADAATIVIDADES INTEGRADA

Programa de Vigilância e Controle da LV

Coleiras impregnadas com deltametrina a 4%

Proposta de avaliação

Projeto de estudo- Objetivo: Avaliação da efetividade desta ferramenta na redução da

prevalência de infecção canina por Leishmania chagasi e da incidência de casos humanos, adicionalmente às medidas de controle.

- Início: 2011

- 20 municípios de transmissão intensa

Teste rápido Humano:Uso na rede (soro) e Validação sangue e saliva (pesquisa)Critério para o uso de Anf. B lipossomal: >50 anosProposta de projeto de pesquisa em controle Químico e Manejo ambiental

Avanços e perspectivas

Desafios

Vigilância e assistência de casos humanosVigilância e assistência de casos humanos

Desconhecimento claro dos fatores de risco (indicadores) para predição da ocorrência de casos humanos

Alta letalidade em algumas UFs e municípios

Diagnóstico tardio

Arsenal de drogas atualmente disponíveis

Toxicidade dos medicamentos atualmente disponíveis

Imunossupressão (coinfecção Leishmania/HIV)

Desafios

Vigilância e controle de reservatóriosVigilância e controle de reservatórios

Não autorização coleta de sangue dos animais

Recusa na entrega dos animais infectados

Trânsito de animais infectados para outras áreas

Reposição canina

Inoportunidade, descontinuidade e baixa cobertura das ações

Vigilância nos municípios silenciosos

Busca de outras ferramentas e estratégias: coleiras, vacinas?

Tratamento clandestino de cães

Desafios

Vigilância e controle do vetorVigilância e controle do vetor Controle químico :

Recursos humanos : EPIs

Custo elevado (RH e insumos)

Dificuldade operacional

Toxicidade

Recusa do proprietário

Eficácia limitada do inseticidas

Desafios

Descontinuidade e baixa cobertura e qualidade das ações

Manejo ambiental :

População não mantém ambiente em condições de reduzir

a criação de vetores

Conhecer melhor a biologia do vetor (forma imaturas) ->

outras alternativas de controle

Ausência de uma proposta sólida Vigilância entomológica :

Vigilância em áreas silenciosas

DESINTEGRAÇÃO DAS AÇÕES Desafios

Avanços e perspectivas

Leishmaniose visceral: problema saúde pública (Prioridade na Agenda estratégica da SVS em 2012)

Apoio financeiro: municípios prioritários - 5,2 milhões nos últimos anos

Políticas para investimentos em pesquisas e desenvolvimento tecnológico de alternativas diagnósticas e terapêuticas, bem como, novas ferramentas de prevenção e controle para as leishmanioses

Avanços

PolíticoPolítico

Vigilância e assistência de casos humanosVigilância e assistência de casos humanos

Pesquisa clínicas em desenvolvimento

Teste Rápido Anf. B lipossomal: Aumento dos critérios e descentralização em

algumas UFs

Novos manuais e cartilhas em fase de publicação

Prioridade de pesquisa da SVS para 2012: Determinantes biológicos e/ou sociais, qualidade do acesso e do cuidado

relacionados ao óbito por LV e LT. Avaliação da eficácia de novas estratégias para o tratamento da LV e/ou

coinfecção HIV/LV. Validação de métodos de diagnóstico sorológico para LV humana e canina. Desenvolvimento de vacina para LV humana

Avanços

Vigilância e controle de reservatóriosVigilância e controle de reservatórios

Treinamento e Implantação do novo protocolo diagnóstico

Projeto: coleiras impregnadas com deltametrina

Avanços

Outros avanços

Produção e distribuição do vídeo “Leishmaniose Visceral:

Conhecer para controlar!”

Folder sobre a Leishmaniose Visceral

Vigilância e controle do vetorVigilância e controle do vetor Avanços

Avanços na padronização de uma metodologia de manejo

ambiental.

Capacitações de equipes de entomologia de estados e municípios

Finalização da pesquisa de avaliação de efetividade da

alfacipermetrina e bendiocarbe.

Perspectivas Revisão do Manual:

Definição de indicadores de áreas prioritárias em nível municipal

Redefinição das ações e estratégias de vigilância e controle

Capacitações em Controle vetorial

Capacitações em coleta de amostras biológicas para diagnóstico parasitológica

da LVC em áreas silenciosas

Aumentar os critérios para uso da Anf. B lipossomal

Validação do TR em sangue e saliva -> Difundir o uso

Novos esquemas terapêuticos

Novo protocolo diagnóstico da LVC -> qualidade, oportunidade e abrangência

Validação dos testes diagnósticos da LVC da rede privada Novas ferramentas de controle: coleira impregnada com deltametrina,

vacinas?

Vacinas antileishmaniose Visceral Canina

Vacinas LVC

Instrução Normativa n° 31 de 09/07/07

Vacinas LVC

Registro no MAPA Ensaios de Fase I, Fase II e Fase III

Fase I: estudo de segurança realizado em laboratório: avalia eventos

adversos em animais sadios e sensíveis ao agente Fase II: confirma segurança, avalia imunogenicidade, via de

administração, dose e esquema terapêutico Fase III: estudo controlado, randomizado e mascarado para avaliar

eficácia vacinal

Testes para determinar segurança, eficácia, inocuidade, proteção,

infecção e a imunogenicidade da vacina MS- Emissão de parecer : características do produto X PVC-LV Vacinas desenvolvidas no exterior: Ensaios clínicos no Brasil

Instrução Normativa n° 31 de 09/07/07Vacinas LVC

Art. 4º - parágrafo único:Caberá ao MAPA a responsabilidade de consultar o MS para emitir parecer sobre as características das vacinas contra a LVC em relação aos aspectos do programa de controle da LV humana.

Art. 25 - parágrafo 2°:Para cumprimento das questões relativas ao impacto sobre a saúde, o Ministério da Agricultura ouvirá o setor responsável da área de saúde.

Vacinas LVCInstrução Normativa n° 31 de 09/07/07

Decreto Federal Nº 5.053, de 22 de abril de 2004

MINISTÉRIO DA SAÚDE MINISTÉRIO DA AGRICULTURA, PECUÁRIA E ABASTECIMENTO

(61) 3213-8158 / (61) 3218-2611 Esplanada dos Ministérios - Brasília/DF

Nota de Esclarecimento sobre as Vacinas Antileishmaniose Visceral Canina registradas no MAPA

“ As vacinas Leishmune® e Leish-Tec® já tiveram os ensaios em animais de laboratório (testes pré-clínicos) e estudos de Fase I e II completados, estando os estudos de fase III em andamento”.

“...As vacinas registradas no MAPA cumpriram com os requisitos técnicos, vigentes no momento da concessão dos registros (anos de 2003 e 2006). Entretanto, o Ministério da Saúde ainda não recomenda o seu uso em Saúde Pública, pois estão sendo realizados estudos para avaliar o uso destes produtos para este fim”.

Brasília- DF, Maio, 2009

Vacinas LVC

• O prazo estipulado na IN-31 venceu em julho de 2010

• Os laboratórios produtores das duas vacinas protocolaram no MAPA os estudos dentro do prazo

• Em novembro de 2011 o MAPA encaminhou os estudos ao MS

• Dezembro de 2011: Realização de uma reunião com os experts.

• Abril de 2012: Elaboração e encaminhamento de Parecer Técnico ao MAPA.

• Discussão sobre pontos do Parecer com os laboratórios.

• Solicitação de agendamento de reunião para discussão e posicionamento final conjunto (MAPA e MS)

Cenário atualVacinas LVC

•Os estudos anteriores não demonstraram evidências adequadas e suficientes que comprovem o atendimento das exigências da IN-31. Portanto, não é possível avaliar a magnitude do risco ao qual está submetida a população humana convivendo com cães vacinados com esses imunobiológicos.

•O uso das vacinas pode trazer consequências à saúde pública, tendo em vista que:animais vacinados podem não ser diferenciados de animais infectados pelos testes diagnósticos utilizados no PVC-LVas vacinas podem agir de forma modificadora de doença nos cães, mantendo assim o animal em um status assintomático ou portador saudável da Leishmania chagasi, ou seja, uma fonte de infecção para o vetor.

•O MS tem grande interesse pela utilização de vacinas eficazes com o objetivo de aprimorar o controle da LV no país.

ConsideraçõesVacinas LVC

Obrigado!

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