LAURETE INTERNACIONAL UNIVERSITIES CENTRO UNIVERSITÁRIO

INSTITUTO BRASILEIRO DE MEDICINA EM REABILITAÇÃO CURSO DE GRADUAÇÃO EM BIOMEDICINA

MICHELLE DA MOTA GUIMARÃES CARDOSO

PSORÍASE: MECANISMO DA DOENÇA E ABORDAGENS

TERAPÊUTICAS

Rio de Janeiro 2017

LAURETE INTERNACIONAL UNIVERSITIES CENTRO UNIVERSITÁRIO

INSTITUTO BRASILEIRO DE MEDICINA EM REABILITAÇÃO CURSO DE GRADUAÇÃO EM BIOMEDICINA

PSORIASE: MECANISMO DA DOENÇA E ABORGENS

TERAPÊUTICAS

Monografia de conclusão de Curso de Graduação em Biomedicina apresentada em banca no IBMR como requisito parcial para obtenção do título de Biomedicina. Discente: Michelle da Mota Guimarães Cardoso Orientador: Prof. Dr.Sergio Seabra

Rio de Janeiro 2017

FICHA CATALOGRÁFICA

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus, que se fez presente nos momentos mais difíceis, me guiando

com sua luz.

Dedico este trabalho, bem como todas as minhas demais conquistas a minha filha,

que sempre esteve presente em cada passo desta jornada, ofertando força, amor,

compreensão e paciência.

Meu eterno agradecimento aos meus amigos e mestres...

Ao meu orientador e agora colega de profissão, Dr. Sergio Seabra, meu muito

obrigado por todos os ensinamentos e por defender com tanto respeito e dedicação

a Biomedicina. Você é exemplo.

Não há saber mais ou saber menos.

Há saberes diferentes.

Paulo Freire.

RESUMO

A psoríase é uma doença crônica autoimune e inflamatória, considerada uma das

dermatoses mais frequentes na prática clínica. Os portadores desta patologia podem

manifestar diferentes variantes, nomeadamente, psoríase em placa, inversa, gutata,

pustular, eritrodérmica e artrite psoriática. Esta apresenta um caráter multifatorial

com um forte componente genético, no entanto também sofre influência de fatores

ambientais. As áreas afetadas causam incômodos físicos e problemas sociais, tendo

impacto negativo na qualidade de vida, pois mesmo não sendo contagiosos, os

portadores sentem-se estigmatizados pela aparência provocada pelas lesões. A

psoríase não tem cura, portanto os tratamentos apenas mantém a doença em

remissão melhorando o bem estar do paciente. A escolha do tratamento vai

depender da apresentação e severidade da doença, do custo benefício e da vontade

por qualidade de vida do paciente. O presente trabalho tem como finalidade abordar

e analisar o conceito da psoríase, quais as causas da doença, os principais sintomas

e quais as formas de tratamento. Está é uma pesquisa de abordagem qualitativa

com método exploratório do tipo bibliográfico onde se buscou artigos científicos

assim como dissertações, livros, revistas, teses. Conclui-se que mesmo tendo uma

grande produção cientifica sobre a psoríase ainda há muito a ser pesquisado e

investigado principalmente sobre sua patogênese e abordagens terapêuticas. Ainda

não foi encontrada uma cura para a psoríase, porém existem atualmente

tratamentos que permitem um melhor controle dos sinais e sintomas e que levam a

uma melhoria da qualidade de vida. Contudo a adesão terapêutica do paciente ainda

é um desafio, assim como o estigma social que os permeia.

Palavras chaves: psoríase, etiologia, diagnóstico, tratamento.

ABSTRACT

Psoriasis is a chronic autoimmune and inflammatory disease, considered one of the

most frequent dermatoses in clinical practice. Patients with this pathology may

manifest different variants, namely plaque, inverse, guttate, pustular, erythrodermic

and psoriatic arthritis. It presents a multifactorial character with a strong genetic

component, however it is also influenced by environmental factors. The affected

areas cause physical discomfort and social problems, having a negative impact on

the quality of life, since even though they are not contagious, they feel stigmatized by

the appearance of the lesions. Psoriasis has no cure, so the treatments only keep the

disease in remission improving the patient's well-being. The choice of treatment will

depend on the presentation and severity of the disease, the cost benefit and the will

for the patient's quality of life. The purpose of the present study is to discuss and

analyze the concept of psoriasis, the causes of the disease, the main symptoms and

the forms of treatment. This is a qualitative research with exploratory method of the

bibliographic type where scientific articles were searched as well as dissertations,

books, magazines, theses. It is concluded that even having a large scientific

production on psoriasis there is still much to be researched and investigated mainly

about its pathogenesis and therapeutic approaches. A cure for psoriasis has not yet

been found, but there are currently treatments that allow better control of signs and

symptoms and that lead to an improvement in quality of life. However, the therapeutic

adherence of the patient is still a challenge, as is the social stigma that permeates

them.

Key words: psoriasis, etiology, diagnosis, treatment.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Pele Normal------------------------------------------------------------------16

Figura 2 - Pele com psoríase----------------------------------------------------------16

Figura 3 - Psoríase em Placa----------------------------------------------------------22

Figura 4 - Psoríase couro cabeludo--------------------------------------------------23

Figura 5 - Psoríase Gutata -------------------------------------------------------------24

Figura 6 - Psoríase Pustulosa ---------------------------------------------------------24

Figura 7- Psoríase Flexural ou Inversa----------------------------------------------25

Figura 8 - Psoríase Eritrodérmica-----------------------------------------------------26

Figura 9 - Artrite Psoriática--------------------------------------------------------------27

Figura 10 - Psoríase ungueal-----------------------------------------------------------27

LISTA DE ABREVIAÇÕES

APC - Célula apresentadora de antígeno

ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária

BVS - Biblioteca Virtual em Saúde

CBEP - Centro brasileiro de estudos de psoríase

DNA - Ácido desoxirribonucleico

EMA - European Medicines Agency

HLA - Antígeno leucocitário humano

HIV - Vírus da imunodeficiência humana

IL - Interleucina

MHC - Complexo principal de histocompatibilidade

UV - Radiação ultravioleta

UVA - Ultravioleta A

UVB - Ultravioleta B

PCDT - Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas em psoríase

PUVA - Psolareno mais UVA

PSORS - Gene de suscetibilidade à psoríase

RNA - Acido ribonucleico

SciELO - Scientific Electronic Library Online

SBD - Sociedade brasileira de dermatologia

SUS - Sistema único de saúde

TNF - Fator de necrose tumoral

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO-------------------------------------------------------------- 10

1.1 Objetivos---------------------------------------------------------------------- 12

2

3

METODOLOGIA------------------------------------------------------------

REVISÃO DE LITERATURA--------------------------------------------

13

15

3.1 Aspecto Histórico----------------------------------------------------------- 15

3.2 Etiologia da psoríase------------------------------------------------------ 15

3.2.1 Fatores genéticos----------------------------------------------------------- 17

3.2.2 Fatores ambientais--------------------------------------------------------- 18

4 PATOGÊNESE-------------------------------------------------------------- 19

4.1 Variações clínicas---------------------------------------------------------- 21

4.1.2 Formas de apresentação clínicas-------------------------------------- 22

4.2 Manifestações associadas----------------------------------------------- 26

4.3 Diagnóstico------------------------------------------------------------------- 28

4.4 Comorbidades--------------------------------------------------------------- 29

4.5 Qualidade de vida----------------------------------------------------------- 30

5 TRATAMENTO-------------------------------------------------------------- 31

5.1 Tratamento tópico----------------------------------------------------------- 31

5.2 Terapia Sistêmica----------------------------------------------------------- 34

5.3 Fototerapia e Fotoquimioterapia---------------------------------------- 35

5.4 Terapias combinadas------------------------------------------------------ 36

6 Novas Terapias-------------------------------------------------------------- 37

7 CONCLUSÃO---------------------------------------------------------------- 40

REFERÊNCIAS-------------------------------------------------------------- 42

10

1 INTRODUÇÃO

De forma geral a psoríase é de uma doença sistêmica inflamatória

crônica, que não é transmitida por contágio, e às vezes, lesiona as articulações e a

área dermatológica. Segundo as pesquisas histológicas manifestam a chamada

hiperproliferação celular. Tal problema tende a apresentar um quadro clínico que

varia e seu desenvolvimento é quase sempre o mesmo, iniciando-se e ampliando-se

de acordo com os elementos ambientais, genéticos e de comportamento (ARRUDA

et al., 2001; KIRBY et al., 2001).

Ao se descobrir que se sofre de psoríase, a vida da pessoa passa por

grandes mudanças, tanto na área psicossocial, nas atividades que costuma realizar

todos os dias, como nos relacionamentos sociais e interpessoais, embora a doença

tenda a ter uma evolução muito tranquila (KRUEGER et al., 2000; ARRUDA et al.,

2001).

A psoríase atinge uma média de 2% de toda a população do mundo

(SCHAEFER et al., 2008; ICEN et al., 2009). Em âmbito brasileiro, de todas as

pessoas que procuraram um médico dermatologista em instituições públicas ou

privadas, foram diagnosticadas com psoríase 1.349 pessoas de um total de 54.519.

Ou seja, cerca de 2,5% de todos os pacientes, de acordo com as informações

disponibilizadas pelo Censo Dermatológico da Sociedade Brasileira de Dermatologia

(2006).

De acordo com Carvalho (2005), o excesso de lesões cutâneas aumenta

a incapacidade do corpo humano, além de um elemento que gera dificuldade em se

manter relações sociais, principalmente quando se trata da forma articular que

apresenta a “artrite psoriásica”. Hoje, este problema dermatológico já é considerado

como uma doença autoimune.

Existe uma variedade de fatores que estão ligadas à psoríase, estando

entre eles o alcoolismo, surtos depressivos, obesidade, diabete mellitos, problemas

de hipertensão arterial, síndrome plurimetabólica, colite e artrite reumatoide. As

pessoas que apresentam o tipo de psoríase extensa contam com uma maior

predisposição relacionada à grande quantidade de medicamentos do que as

11

pessoas que apresentam outros tipos de doenças. Segundo algumas pesquisas

foram apresentadas um aumento nas mortes de pacientes devido a doenças

cardiovasculares em pessoas que sofrem de psoríase (CARVALHO, 2005).

Essas informações fazem chegar à conclusão que a psoríase não fica

restringida somente à pele e que, devido ao fato de se tratar de um problema crônico

imunomediada, o grande número de mortes devido à morbimortalidade ligado à

psoríase se relaciona a certo mecanismo inflamatório conhecido como

multissistêmico (CARVALHO, 2005).

Já a psoríase do tipo crônica em placas é aquela que é aparece com mais

facilidade (75%- 90%), tendo a descamação como o um dos principais sintomas já

relatados pelos pacientes (92%). Uma média de 80% dos relatos conhecidos é

avaliada como leve a moderados e geralmente apresentam melhora apenas com

tratamento de uso tópico, obtendo bons resultados por ser seguro. Já o quadro

clínico que é considerado como grave chegam a cerca de 20%/30% e, na maioria

das vezes, é necessário o uso da chamada de terapêutica sistêmica (YUGE et al.,

2005).

O frio, algumas infecções que aparecem ao longo da vida como o vírus da

imunodeficiência humana (HIV) e o streptococo, uso inadequado de medicamentos,

como por exemplo, alguns antialérgicos ou remédios que podem diminuir o efeito da

enzima que converte a angiostensina, alguns sais, e certos anti-inflamatórios,

possuem a capacidade de aumentar as chances de se contrair a psoríase (YUGE et

al., 2005).

Outra questão importante e muito relevante para o aparecimento da

psoríase é a propensão genética de uma pessoa. Para casos como esse a herança

é poligênica, o que aumenta em 10 vezes o perigo de se adquirir tal doença em

familiares e parentes de primeiro grau. A psoríase faz com que a morbidade

aumente, fazendo com que o bem-estar e a vida pessoas das pessoas com esta

doença sejam afetados (PIVETTA et al, 2015).

A temática proposta na presente pesquisa mostra-se oportuno pela

grande prevalência da psoríase na população, que mesmo apresentando evolução

benigna, é considerada estigmatizante causando um grande impacto na qualidade

12

de vida dos pacientes. Deste modo sendo extremamente útil fazer um levantamento

de toda a informação relevante e atual sobre esse tema.

1.1 Objetivos

Objetivo Geral

Este trabalho tem por objetivo geral caracterizar as diferentes formas de

psoríase seus aspectos fisiopatológicos e as terapêuticas da doença.

Objetivos Específicos

• Identificar a etiologia da psoríase como doença multifatorial;

• Mostrar as diferentes formas clínicas da patologia;

• Esclarecer o impacto geral desta na qualidade de vida dos portadores;

• Expor como é o diagnóstico da psoríase

• Apresentar os tratamentos e as novas abordagens terapêuticas.

13

2 METODOLOGIA

Neste trabalho a metodologia utilizada é a pesquisa bibliográfica, do tipo

exploratório com abordagem qualitativa, buscando informações através de revisão

de literatura, sobre a temática, usando como meio de investigação a fundamentação

bibliográfica por meio de fontes secundária de informações.

Segundo Gil (2008), a pesquisa exploratória “visa proporcionar uma visão

geral de um determinado fato, do tipo aproximado”.

De acordo com Marconi e Lakatos (2009) pesquisa bibliográfica “Abrange

toda bibliografia já tornada pública, em relação ao tema do estudo, publicações,

revistas, monografia...”.

Para Gil (2008) a pesquisa bibliográfica tem objetivo de “ proporcionar um

maior conhecimento para o pesquisador acerca do assunto, a fim de que esse possa

formular problemas mais precisos ou criar hipóteses que possam ser pesquisadas

por estudos posteriores”.

A revisão bibliográfica vem contribuir para conhecimento das informações

já existentes sobre psoríase enfocando aspectos abordados por outros autores.

Essa pesquisa foi realizada por meio do levantamento bibliográfico de

artigos científicos em português e inglês publicados nas bases de dados da BVS,

Pubmed e Scielo. A busca de referências foi desenvolvida nos meses de maio a

setembro de 2017. O recorte temporal utilizado se formou de 2000 a 2016 sendo

preferencialmente os últimos 10 anos tendo como descritores: psoríase,

psoríase/etiologia, psoríase/diagnostico, psoríase/genética, psoríase/tratamento.

Em um primeiro momento, foram colhidas as informações gerais sobre a

doença, e depois foram selecionadas aquelas mais relevantes para o trabalho.

Sendo assim, tem-se a descrição da psoríase, sua manifestação clinica, forma de

diagnóstico e os tratamentos e as novas abordagens terapêuticas. Portanto, pode-se

dizer que este trabalho atende às necessidades daqueles que precisam de mais

informações sobre psoríase, já que estas foram retiradas de fontes confiáveis.

14

Foram selecionados de 75 trabalhos para este estudo, sendo que os

dados foram agrupados por semelhanças de forma a atender aos objetivos do

estudo, como critério de seleção foi separado trabalhos com textos completos

disponíveis com os descritores psoríase, etiologia, diagnóstico e tratamento, idioma

português e inglês.

15

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Aspecto Histórico

A primeira vez que a Psoríase apareceu em toda a história foi devido a

Celsus (25 a.C.-45 d.C.). Hipócrates (460-375 a.C.), por sua vez, apresentou relatos

de várias lesões que se aparentavam muito ao problema da psoríase e foi

qualificado como "erupções escamosas”, chamando as lopoi (de lepo, descamar).

Já, quem cunhou o termo “psoríase” (palavra grega psora que pode ser traduzida

por prurido) foi Galeno (133-200 d. C.) (ROMITI et al., 2009).

Entretanto, o problema palpebral juntamente com outras lesões

psoriasiformes, assim como o acompanhamento de descamação e prurido dentro do

que foi relatado por Galeno originalmente, apoiam a suposição de que o que foi

relatado por ele, na realidade, se tratava ao “eczema seborreico” (ROMITI et al.,

2009).

Até meados do século XVIII, as doenças como psoríase e hanseníase

eram tratadas e qualificadas como iguais, portanto os pacientes que sofriam destes

problemas também sofriam com o preconceito e a marginalização da sociedade,

uma vez que, desde os primórdios quem adquire hanseníase é considerado como

imundo. Somente com a chegada de Willan, no começo do século XIX, é que foram

feitas qualificação correta e necessária da psoríase, assim como foi descrito as

várias formas em que ela pode aparecer. Apenas em 1841, a psoríase e a

hanseníase foram realmente tratadas como doenças separadas por Ferdinand Von

Hebra (ROMITI et al., 2009).

3.2 Etiologia da psoríase

A psoríase é uma doença dermatológica inflamatória da pele, não

contagiosa, podem manifestar-se em qualquer idade e atingir ambos os sexos

16

igualmente, acometendo com maior frequência as pessoas de pele branca

(ARRUDA et al., 2011).

Figura 1: Pele Normal

Figura 2: Pele com psoríase

Fonte: Adaptado de http://anatpat.unicamp.br/lampele1.html

Comparando a figura 1 e 2 é visível à diferença de espessura na

epiderme, na pele normal ela é bem menor e na pele com psoríase há um grande

espessamento pelo aumento das células da camada espinhosa (acantose).

É uma doença multifatorial com nítida base genética e com envolvimento

ambiental simultâneo. Fatores genéticos, imunológicos e ambientais interagem entre

si até o surgimento das manifestações clínicas cutâneas e articulares, sendo estas

características da psoríase (RODRIGO et al., 2010; RUIZ et al., 2012).

Sabe-se que é necessária a presença de um conjunto de fatores

genéticos, imunológicos e ambientais para o desenvolvimento da doença, estando

associada a uma predisposição genética. Isso pôde ser evidenciado por estudos

sobre a incidência familiar, incidência de casos na prole, grau de concordância entre

gêmeos e identidade de antígenos de histocompatibilidade (VALDÍVIA-BLONDET,

2008; ROMITI et al., 2009).

17

A psoríase pode se manifestar logo após o nascimento ou ainda mais

tardiamente em idosos. No entanto, é mais comum ter seu início entre a segunda e a

quarta décadas de vida (DUARTE et al., 2010).

3.2.1 Fatores genéticos

A predisposição genética é um fator importante na psoríase que possui

herança poligênica com um risco de cerca de 10 vezes maior para familiares de

primeiro grau. O sistema de histocompatibilidade humano participa (HLA - human

leukocyte antigens) na patogênese da psoríase, já que tem como principal

função a apresentação de peptídeos antigênicos para os linfócitos T, que são

necessários para o desencadeamento da resposta imune adaptativa. Até o

momento os marcadores identificados estão associados aos antígenos leucocitários

HLA Cw6, B13, Bw57, DR7 e B27. Entretanto muitos outros genes e polimorfismos

têm sido estudados (BOEHNCKE e SCHON, 2015; VALDIMARSSON, 2007). A

doença pode levar ao aumento da morbidade, afetando a qualidade de vida dos

pacientes e ocasionando expressivo impacto socioeconômico para o sistema de

saúde (RAPP et al., 1999).

Familiares de primeiro grau de pacientes com a doença tem maior

probabilidade de desenvolver a doença: o risco é de 20% se um genitor é afetado e

de 75% se ambos os genitores são afetados. Se um gemelar homozigótico é

afetado, há um risco de 55% de o outro gemelar também desenvolver psoríase

(BOEHNCKE e SCHON, 2015; CHISTOPHERS 2001). As formas não pustulosas de

psoríase são classificadas em dois tipos: a psoríase tipo 1, de início precoce, antes

dos 40 anos, com história familiar positiva e associação com HLA Cw6 e HLA DR7; e

a tipo 2, de início tardio, após os 40 anos, com história familiar negativa e sem

associação marcante com HLA (HENSELER e CHRISTOPHERS, 1985).

O PSORS1 no complexo de histocompatibilidade maior (MHC) do

cromossomo 6 (6p21) é, entre os 19 possíveis candidatos, os únicos lócus de

suscetibilidade à doença confirmada por estudos independentes (VALDIMARSSON,

2007; CHISTOPHERS, 2001). Sendo essencial ressaltar que alguns genes

18

relacionados à psoríase também se associam a outras doenças autoimunes, como

artrite reumatoide, colite e diabetes melito (BOWCOCK e KRUEGER, 2005).

3.2.2 Fatores ambientais

Existem fatores ambientais associados à psoríase, como o álcool e o

tabaco, algumas drogas têm sido implicadas como indutores de psoríase como os β-

bloqueadores, o carbonato de lítio, o interferon e os antimaláricos, mas a maioria

dos portadores pode tomá-los sem restrições e sem alterações visíveis, os

anticonceptivos orais, ocasionalmente, parecem reduzir a severidade da psoríase e

a infecção por HIV, outras vezes, agrava-a (KRUEGER, et al., 2000; RODRIGUES e

TEIXEIRA, 2009).

As infecções bacterianas ou virais são consideradas importantes fatores

sistêmicos ambientais que podem estar relacionados à indução e ao agravamento

da psoríase (RIEGER et al, 2008).

De acordo com Lipp (2003), a psoríase também está relacionada ao

stress, pois muitos pacientes relatam o desencadeamento ou o agravamento das

lesões a partir de experiências estressantes. Contudo, a psoríase também está

ligada ao desencadeamento de stress emocional em consequência da aparência e o

constrangimento em relação às próprias lesões da doença.

O estresse e a alteração do sistema nervoso estão associados ao início

de um novo ciclo psoriático, apesar de não existir uma relação causa-efeito muito

clara. As crises de psoríase muitas vezes coincidem com distúrbios emocionais

(JESUS, 2010).

Mesmo que não se reconheça exatamente o evento que desencadeia a

doença, um "gatilho" ambiental em um indivíduo predisposto pode ser decisivo, pois

além do fator genético, elementos ambientais e imunológicos interagem para o

surgimento da doença (ANTONI et al, 2008).

19

4 PATOGÊNESE

A visão da patogênese da psoríase vem mudando nos últimos anos. No

inicio associava-se a hiperproliferação de queratinócitos a uma diferenciação

epidérmica anormal como causa primária da doença. Atualmente é entendida como

uma doença inflamatória mediada por células T, resultante da interação entre uma

suscetibilidade genética individual, fatores ambientais e a participação do sistema

imune. Os queratinócitos, células dendríticas, macrófagos, mastócitos e células

endoteliais constituem o sistema imune inato que ao interagir com as células do

sistema imune adaptativo, os linfócitos T, promovem uma cascata inflamatória que

em consequência ocorre o desenvolvimento da placa psoriática. (DIAMANTINO e

FERREIRA, 2011; BOWCOCK e KRUEGER, 2005).

Mesmo ainda sendo considerado complexo sabe-se que no inicio da

patogênese ocorre alterações do sistema imunitário inato e adquirido. Seu inicio

abrange processos inflamatórios primários, que ativa a imunidade inata, e os

processos inflamatórios secundários, que recrutam células inflamatórias para a lesão

psoriática. Essa interação entre múltiplas células induz a proliferação de

queratinócitos anormalmente rápida e sem ocorrência da sua maturação completa,

bem como alterações vasculares, que resultam no espessamento acentuado e

descamação da pele, as principais características da psoríase (DIAMANTINO e

FERREIRA, 2011; BOWCOCK e KRUEGER, 2005). Contudo, mesmo o gatilho

inicial sendo inexato dois eventos ocorre durante seu desenvolvimento, à ativação

dos linfócitos T e o êxodo para a pele (PRADHAN et al., 2013; PUIG-SANZ, 2007).

As citocinas e quimiocinas liberadas pelos linfócitos T parecem ser o

elemento principal para o desenvolvimento das lesões psoriática e sua persistência.

A importância da participação dos linfócitos T começou a ser pesquisada após a

observação da melhoria das lesões psoriática em pacientes que fizeram uso de

ciclosporina, fármaco com efeito imunossupressor e inibidor da proliferação e

atividade das células T (PUIG-SANZ, 2007; BOWCOCK e KRUEGER, 2005).

20

O desencadeamento da cascata inflamatória decorrente da estimulação

dos linfócitos T envolve vários passos (DIAMANTINO e FERREIRA, 2011;

KRUEGER et al., 2005; BOEHNCKE e SCHON, 2015), vista a seguir:

As células dendríticas são ativadas. Elas funcionam como células

apresentadores de antígenos (APC) sendo responsáveis pelo processamento

dos mesmos e sua apresentação aos linfócitos T. O antígeno liga-se MHC na

membrana da APC e esta migra até aos nódulos linfáticos onde apresenta o

antígeno aos linfócitos T em repouso, iniciando a sua ativação.

Além do sinal de ativação dos linfócitos T, a apresentação do antígeno pelo

MHC da APC, faz-se necessária uma co-estimulação através de interações

célula-célula. A co-estimulação abrange o emparelhamento de moléculas de

adesão celular à superfície da APC e linfócito T.

Assim os linfócitos T ativados proliferam, reconhecendo o antígeno,

ingressando na circulação sanguínea e, através de interações com as células

endoteliais dos vasos sanguíneos, migram até à pele inflamada.

Já no local da inflamação, ocorre o encontro dos linfócitos T com o antígeno

inicial ocasionando sua diferenciação, essencialmente em linfócitos Th1 e

Th17. O processo de diferenciação é induzida por citocinas, IL-12 e IL-23, que

são produzidas por células dendríticas e macrófagos. A citocina IL-12 induz a

diferenciação dos linfócitos T ativados em linfócitos Th1 e a citocina IL-23

induz a diferenciação dos linfócitos T ativados em linfócitos Th17. Após a

diferenciação, cada tipo de linfócito libera citocinas específicas que irão

contribuir de diferentes formas para o aparecimento das lesões.

Vários mediadores são liberados na psoríase, e estes estimulam a

produção e proliferação acentuada de queratinócitos. Logo, o ciclo celular ocorre de

uma forma bem mais rápida do que no ciclo normal, o que acarreta uma crescente

acumulação de células promovendo o aparecimento de lesões psoriática. Portanto a

patogênese da psoríase envolve uma complexa desregulação de inúmeras células

da pele e dessa forma deixou de ser vista apenas como uma doença que afeta

21

simplesmente a pele e sim como uma patologia inflamatória sistêmica (KRUEGER e

ELLIS, .2005; BOEHNCKE e SCHON, 2015).

4.1 Variações clínicas

O sintoma mais comum é uma erupção cutânea, porém também pode

ocorrer nas unhas ou juntas. Os pacientes podem apresentar: dor local nas

articulações ou costas, sendo que nas articulações podem ocorrer rigidez e

sensibilidade, na pele podem surgir erupções, descascamento, diferença de

espessura, irritação, manchas, ressecamento e eritema. Sendo também comum:

lesão, coceira, corrosão das unhas, dedo em salsicha, depressão, entesite, fadiga,

onicólise e placas (ROMITI et al., 2009).

A psoríase expõe diversas manifestações cutâneas e também articulares,

podendo apresentar-se de várias maneiras, desde lesões mínimas, alterações

moderadas ocasionado desconforto por causa dos sintomas, nos casos mais graves

podem ser dolorosas levando ao comprometimento de 75% ou mais do corpo, e

provocando alterações que impactam significativamente na qualidade de vida e na

autoestima do paciente.

No entanto todas as formas exibem características em comum: eritema,

espessamento, descamação e, muitas das vezes, prurido (CARNEIRO, 2007; RUIZ

et al, 2012).

Segundo a SBD as manifestações variam de paciente para paciente,

conforme o tipo da doença, mas podem incluir:

• Manchas vermelhas com escamas secas esbranquiçadas ou prateadas;

• Pequenas manchas brancas ou escuras residuais pós-lesões;

• Pele ressecada e rachada; às vezes, com sangramento;

• Coceira, queimação e dor;

• Unhas grossas, sulcadas, descoladas e com depressões puntiformes;

• Inchaço e rigidez nas articulações.

22

4.1.2 Formas de apresentação clínicas

Psoríase em placa

Tipo mais comum da doença acometendo cerca de 80% da população

que apresenta psoríase. Pode se desenvolver em qualquer área, mas aparecem, na

maioria das vezes, nas costas, joelhos, cotovelos e couro cabeludo (CARVALHO,

2005). É caracterizada pela ocorrência de lesões avermelhadas de pequena ou

grande extensão com limites bem definidos e onde se verifica descamação à

superfície. Os principais indícios da doença são: placas elevadas, manchas

vermelhas cobertas por escamas brancas prateadas caindo regularmente (Figura 3).

Figura 3: Psoríase em Placa Fonte: http://www.centrodermatto.com.br/cat-dicas-novidades/entendendo-psoriase/

Psoríase do couro cabeludo

Esta pode apresentar os mesmos sintomas da psoríase em placa, mas

também pode se iniciar vagarosamente, se apresentando como leve, descamando

bem pouco, até aumentar para algo mais grave (Figura 4). Também aparece com

placas grosseiras que percorrem toda a extensão do couro cabeludo, podendo ir

para a testa, para trás do pescoço, chegando até mesmo às orelhas. 50% e 80%

23

das pessoas que procuram ajuda médica, apresentam esse tipo (PIVETTA et al.,

2015).

Figura 4: Psoríase couro cabeludo Fonte: http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=486

Psoríase gutata

Sendo comum em criança e adolescentes e normalmente aparece após

uma infecção do trato respiratório superior por Streptococcus ou por vírus, trauma

físico, estresse emocional ou fármacos antimalária. Sua aparência caracteriza-se por

pequenas lesões arredondadas e vermelhas que se localizam preferencialmente no

tronco, braços e pernas e escamam, e podem se parecer com gotas de água

vermelha salpicada pelo corpo (PIVETTA et al., 2015).

O tratamento geralmente é tópico, também podendo se usar com

eficácia a fototerapia (FIGURA 5). Os casos mais leves podem desaparecer sem uso

de medicação. Ela pode evoluir e se tornar do tipo placa (ROMITI et al., 2009).

24

Figura 5: Psoríase Gutata. Fonte: http://www.centrodermatto.com.br/cat-dicas-novidades/entendendo-psoriase/

Psoríase pustulosa

É uma forma rara e severa de psoríase caracterizada pela presença de

pústulas estéreis, pois apenas cerca de 5% das pessoas apresentam esse caso

(FIGURA 6). Ela pode surgir por vários motivos, como uma espécie de complicação

relacionada à psoríase em placa, como resultado de excesso de medicamentos, ou

como um problema derivado da interrupção de um tratamento realizado com

frequência e de forma rotineira (YUGE et al., 2005).

Figura 6: Psoríase Pustulosa Fonte: http://www.centrodermatto.com.br/cat-dicas-novidades/entendendo-psoriase/

25

Psoríase flexural ou inversa

Não é uma forma muito comum. As lesões são ligeiramente diferentes,

pois não se observa descamação, sendo caracterizada pelo seu brilho e localização

menos habitual como: axilas, em redor do ânus, entre os glúteos e por baixo dos

seios (FIGURA 7). Aparece como um vermelho forte, com manchas uniformes

nestas dobras da pele e, além disso, ela também pode causar rachaduras na pele,

pois essas regiões são mais úmidas e sujeitas a atrito, e por isso, as lesões estão

mais expostas à irritação (ROMITI et al., 2009).

Figura 7: Psoríase Inversa Fonte: http://www.centrodermatto.com.br/cat-dicas-novidades/entendendo-psoriase/

Psoríase eritrodérmica

É um tipo bem raro e representa uma forma severa de que apresenta

forte eritema, descamação, acompanhada de prurido intenso, espessamento de

pele, por vezes, dor (FIGURA 8). Ocorre um acometimento total ou superior a 90%

da superfície corporal e em consequência se verifica um comprometimento da

termorregulação, aumento da susceptibilidade a infecções gerais além de alterações

cardiocirculatórias e do equilíbrio hidroeletrolítico que pode levar a morte (ROMITI et

al., 2009).

26

Figura 8: Psoríase Eritrodérmica Fonte: http://www.centrodermatto.com.br/cat-dicas-novidades/entendendo-psoriase/

4.2 Manifestações associadas

Artrite psoriática

Ela aparece frequentemente com a psoríase vulgar onde ocorre o

envolvimento inflamatório das articulações, causando deformidades muitas vezes

permanentes, desse modo é fundamental um diagnóstico preciso e um tratamento

precoce. Ela se caracteriza por dor, rigidez e inchaço ao redor das articulações. A

artrite psoriática, geralmente, tem a possibilidade de ser tratada da mesma forma

que a artrite reumática (LIMA, 2011).

Ela afeta entre 25% a 34% de todos os pacientes com psoríase, sendo

igualmente incidente em ambos os sexos e se desenvolvendo preferencialmente

entre os 30 e os 55 anos de idade (FIGURA 9). Geralmente ela se desenvolve cerca

de 10 anos após a primeira manifestação de psoríase, 75% dos casos (SAMPAIO-

BARROS, 2007).

27

Figura 9: Artrite Psoriática Fonte: http://www.atlasdasaude.pt/publico/content/artrite-psoriatica

Envolvimento ungueal

Elas podem surgir associadas a qualquer outra forma de psoríase. As

alterações ungueais podem se caracterizar por depressões, descoloração,

hiperqueratose subungueal, estrias longitudinais, descolamento do leito ou mesmo

perda total da unha (FIGURA 10). Como envolve as unhas, modificando a aparência

estética das mãos, corresponde a um grande estigma, pois interfere com as relações

sociais do paciente (RODRIGUES e TEIXEIRA, 2011).

Figura 10: Psoríase ungueal Fonte: http://www.sbd.org.br/dermatologia/unhas/doencas-e-problemas/psoriase/94/

28

4.3 Diagnósticos

Segundo a Portaria nº 1229 de 2013, o diagnóstico da psoríase é

basicamente clínico, porém, se necessário, pode recorre-se à histopatologia que é

característica e corrobora o diagnóstico clínico. O sintoma mais comum são as

manifestações na pele, à ocorrência de alterações ungueais e lesões no couro

cabeludo que podem auxiliar o diagnóstico, porém quadros atípicos e de dúvidas

diagnostica exigem biópsia e exame histopatológico para confirmar o diagnóstico

(ROMITI et al., 2009). De acordo com SBD (2012) “A melhor lesão a ser biopsiada é

pápula inicial ou placa em expansão. No último caso, a biópsia deve realizar-se na

borda, sem inclusão de área de pele sã perilesional”.

O diagnóstico da psoríase em geral é simples e se baseia no histórico do

paciente e sua manifestação clínica, já que há evidência de um forte componente

genético na doença. (SABBAG, 2006).

Os exames laboratoriais não têm grande utilidade, a não ser como auxiliar

no diagnóstico diferencial (Sociedade Brasileira de Dermatologia - SBD, 2006). A

observação de características como bordas externas bem delimitadas ou com halo

esbranquiçado (sinal de Woronoff); escamas espessas e prateadas (sinal da vela);

inflamação; presença de pontos de sangramento após raspagem (sinal do orvalho

sangrante ou de Auspitz) são aspectos que ajudam no diagnóstico diferencial da

psoríase (CBEP, 2007).

A psoríase pertence ao grupo de doenças de pele chamadas eritêmato-

escamosas devido ás áreas avermelhadas que escamam, por isso mesmo o quadro

clínico da psoríase sendo bastante típico de outras doenças da pele pode apresentar

características semelhantes dificultando o diagnóstico. Dentre as doenças que

devem ser consideradas no momento do diagnóstico diferencial estão às dermatites

seborréica e de contato, eczemas, pitiríase rósea, sífilis secundária, micoses,

intoxicações, líquen simples crônico, parapsoríase retardando o diagnóstico

definitivo ou afetando sua evolução por uso inadequado de medicamentos

(RODRIGUES e TEXEIRA, 2011).

29

As variações clínicas da psoríase, de acordo com suas características,

podem assemelhar-se a diferentes patologias. A psoríase ungueal, por exemplo,

pode ser confundida com onicomicoses, mas o exame micológico direto e a cultura

para fungos podem encaminhar para um diagnóstico correto. A forma mais leve de

psoríase no couro cabeludo pode confundir-se com dermatite seborréica ou caspa. A

psoríase gutata aparenta quadros de alergias ou intoxicações. Já a psoríase

palmoplantar pode ser confundida com alergias ou micoses como as causadas por

Tineas. Doenças como neoplasias, dermatites atópica ou seborréica, quadros

infecciosos ou metabólicos podem ser confundidos com a psoríase eritrodérmica. Na

psoríase pustular generalizados sintomas como febre, mal-estar, fraqueza, calafrio e

taquicardia podem remeter a uma bacteremia (RODRIGUES e TEXEIRA, 2011).

O diagnóstico diferencial clínico deve ser realizado com eczemas,

micoses, lúpus cutâneos, líquen plano, micose fungoide, parapsoríase em placas,

pitiríase rubro pilar, pitiríase rósea, doença de Bowen e sífilis secundária (ROMITI et

al., 2009).

4.4 Comorbidades

É baixa a mortalidade diretamente relacionada com a psoríase, porém

algumas doenças ocorrem mais frequentemente em pacientes com psoríase, o que

acarreta uma diminuição qualidade de vida desses doentes (MENTER et al., 2009;

BOEHNCKE e SCHON, 2015).

A depressão é uma das comorbidades mais comuns em pacientes com

psoríase. Alguns fatores que contribuem para o desenvolvimento da depressão são

as manifestações típicas da doença como o prurido intenso, sangramento,

escamação, envolvimento ungueal, problemas subsequentes aos tratamentos, o

aparecimento de artrite psoriática e problemas de baixa autoestima (MENTER et al.,

2009; BOEHNCKE e SCHON, 2015).

Nos pacientes com psoríase existe um aumento da incidência de

obesidade, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 e esteatose não alcoólica, sendo

estes fatores de risco cardiovasculares. O aumento das doenças cardiovasculares é

30

um achado transversal a vários estudos, e está tem um maior impacto na

mortalidade dos pacientes (GRTFFITHS e BARKER, 2007; BOLOGNIA et al., 2012).

O desenvolvimento de doenças oncológicas parecem aumentadas em

pacientes com psoríase, porém ainda não há um consenso se esse aumento

decorre apenas da terapêutica, tais como fototerapia e imunossupressores, ou se a

psoríase constitui um fator de risco independente para o desenvolvimento dessas

doenças (GRTFFITHS e BARKER, 2007; BOLOGNIA et al., 2012; BOEHNCKE e

SCHON; 2015).

Existem também outras doenças associadas à psoríase, como a doença

de Crohn, colite ulcerosa, sacroileíte, artrite reumatoide, espondilite anquilosante,

doença da tireoide autoimune e diabetes mellitus tipo 1 (BOEHNCKE e SCHON,

2015; BOLOGNIA et al., 2012).

4.5 Qualidade de vida

A psoríase tem um importante impacto na qualidade de vida dos

pacientes. Há evidência de que o prejuízo físico e mental é comparável ou maior do

que o experimentado por pacientes de outras doenças crônicas, como câncer,

artrite, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, diabete melito e depressão

(RAPP et al., 1999). A psoríase é a dermatose, que mais estudos motivaram no

domínio da qualidade de vida de um doente (SCHMUTZ, 2003).

Além do prejuízo estético, a psoríase é um fator marcante a nível social

promovendo sentimentos de constrangimento e de rejeição social. Os pacientes

também convivem com a grande dificuldade no controle das lesões cutâneas e nos

sintomas associados às mesmas que, na maioria das vezes, são determinantes para

a realização das atividades laborais, e contextualização familiar e social. Contudo a

localização das lesões, como por exemplo, na face, cabeça e mãos é um fator

determinante para o bem-estar do paciente. Existem lesões que podem causar

desconforto e dor, na região palmoplantar e órgãos genitais, que influenciam ainda

mais na qualidade de vida (JESUS, 2010; SCHMUTZ, 2003).

31

5 TRATAMENTO

Hoje, existem vários tratamentos disponíveis para ajudar a prevenir a

progressão da psoríase. Eles, no entanto atuam aliviando os sintomas e deste modo

melhoram a qualidade de vida dos pacientes, mas infelizmente ainda não existe uma

cura. (CAMISA, 2003; MOREIRA e SOUZA, 2008).

O tratamento da psoríase é basicamente paliativo uma vez que ainda não

se conhece a uma cura. As abordagens terapêuticas tem o objetivo de tratar,

portanto, as lesões psoriáticas, controlar a doença, induzir remissão da mesma e

reduzir o número e a seriedade das recidivas, de forma a diminuir o impacto da

doença na qualidade de vida do paciente (MINHÓS e RODRIGUES, 2004;

RODRIGO et al., 2010).

A escolha do tratamento é adotada de acordo com as características de

cada paciente, em que se considera a idade, a extensão e intensidade da doença, a

forma clínica e localização das lesões, a sua duração e padrão evolutivo, o estado

geral do paciente, presença de comorbidades e também a capacidade e

disponibilidade do doente em aderir ao esquema terapêutico. Logo a abordagem

terapêutica deve ser individualizada, tendo em consideração que o aspecto clínico e

a cronicidade da psoríase interferem na qualidade de vida do indivíduo. Importa

ainda salientar que as terapêuticas utilizadas nesta patologia são dispendiosas, quer

pelo custo dos tratamentos e de eventuais internamentos, quer pelo número de

horas de trabalho perdidas (MINHÓS e RODRIGUES, 2004; RODRIGO et al., 2010).

5.1 Tratamento tópico

Os tratamentos tópicos são um pilar na terapêutica em pacientes com

psoríase. Podem ser usados isoladamente, especialmente em formas mais leve, ou

como coadjuvante nos tratamentos sistêmicos ou na fototerapia (BOEHNCKE e

SCHON, 2015; GOLDSMITH et al., 2012).

A administração tópica é realizada pela aplicação de uma formulação

farmacêutica na superfície corporal para tratar as lesões locais. As formulas

32

farmacêuticas utilizadas podem variar de soluções e suspensões, a cremes,

pomadas ou geles. Esta forma de tratamento tem a algumas vantagens, entre as

quais, se evita facilmente a metabolização hepática (KAZAKEVICH, 2011).

Emolientes e queratolíticos

A hidratação é primordial no tratamento da psoríase, mesmo que os

emolientes não interfiram na inflamação e não previna o desenvolvimento de novas

lesões, eles são eficazes no controle da escamação e prevenção de fissuras

(MACKIE, 2003).

Os emolientes e queratolíticos são usados como coadjuvantes, tendo a

função de maximizar os resultados terapêuticos de outros agentes tópicos. O seu

uso tem vantagens, pois promove o aumento da hidratação, facilita a remoção das

escamas, diminui o prurido e favorece a penetração cutânea de outros agentes

tópicos. (MINHÓS e RODRIGUES, 2004; RODRIGO et al., 2010).

O ácido salicílico é um agente queratolítico e é um dos medicamentos

tópicos mais usados na remoção das escamas das lesões, mesmo não exercendo

ação sobre o componente inflamatório, elimina as escamas resolvendo assim um

dos principais fatores de incomodo dos pacientes. (MINHÓS e RODRIGUES, 2004;

RODRIGO et al., 2010).

Corticosteroides

São os tópicos que demonstram efeitos rápidos e eficazes, com a melhora

das lesões em curto espaço de tempo. Está ação deve-se ao seu efeito anti-

inflamatório, imunossupressor e antimutagênico. Não obstante as suas vantagens,

na interrupção do tratamento geralmente ocorre o reaparecimento da psoríase,

sendo muitas vezes sob as formas mais graves e instáveis. Como apresentam com

frequência taquifilaxia os pacientes precisam intensificar suas aplicações. Logo a

corticoterapia tópica é utilizada cuidadosamente em situações selecionadas com

33

rígida vigilância médica e farmacêutica, devendo ser substituída em curto prazo por

outro método de tratamento (RODRIGO et al. 2010; MINHÓS e RODRIGUES, 2004).

Análogos da vitamina D3

Os análogos da vitamina D3 usados no tratamento tópico são: o calcitriol,

o calcipotriol e o tacalcitol que desempenham um importante papel no tratamento,

pois estimulam a diferenciação celular, inibição da proliferação e imunomodelação.

Com seu uso pode ocorrer irritação local e, tal como os corticosteroides tópicos, leva

a curtos períodos de remissão. Entretanto, quando utilizados de forma combinada ou

sequencial com os mesmos, permitem períodos de remissão maiores, sem o efeito

rebote que a monoterapia com corticosteroides induz (KURIAN e BARANKIN, 2011;

MARTINS, 2009).

Retinóides

De aplicação tópica o tazaroteno é um derivado da vitamina A, usado em

forma de gel na concentração de 0,05% e 0,1% que tem a sua ação na

normalização da proliferação celular e redução da inflamação. (LEBWOHL et al.,

2005). Entretanto tem estudos que demonstram ter uma eficácia inferior aos

análogos da vitamina D3 e tal como este não tem os efeitos adversos dos

corticosteroides podendo, no entanto, provocar irritação local, prurido, ardor e

eritema. Desse modo, são especialmente usados em combinação com

corticosteroides, pois essa coadjuvância além de potenciar os efeitos do tratamento,

diminui os efeitos colaterais indesejáveis de ambos (BOLOGNIA et al., 2012).

Antralina

Também é denominada cignolina ou ditranol é uma substância natural

derivada da casca da árvore da araroba (GOLDSMITH et al., 2012; BOLOGNIA et

al., 2012). Está exerce sua ação através de alterações na hiperproliferação,

queratinização e inflamação. Entretanto tem um efeito irritante na pele saudável ao

34

redor das lesões e com frequência apresenta uma coloração cinzento acastanhada

das áreas afetadas que podem durar por semanas após o tratamento, também

mancham as unhas, cabelo, roupas, lençóis e objetos pessoais do paciente

(RODRIGO et al. 2010; MINHÓS e RODRIGUES, 2004).

5.2 Terapia sistêmica

A terapia sistêmica geralmente é reservada para as formas mais graves,

extensas e refratárias da doença, quando se verifica resistência aos fármacos de

aplicação tópica (MENTER et al., 2009). O objetivo maior destes fármacos é induzir

remissão da doença, aliviar sintomas e melhorar a qualidade de vida dos doentes,

com o mínimo de efeitos adversos (WEINERG e LEBWOHL, 2014).

Existem vários fármacos, sendo que os mais prescritos são o metotrexato,

a ciclosporina e a acitretina. Porém, também se pode recorrer ao uso de

corticosteroides ao nível sistêmico. Como alternativas tem o hidroxiureia, azatioprina,

sulfassalazina, 6- tioguanina (LEBWOHL et al., 2005). Porém devido à sua menor

eficácia, ou efeitos adversos, são normalmente usados apenas quando todas as

hipóteses terapêuticas anteriores se mostraram infrutíferas (MACKIE, 2003;

MENTER et al., 2009; RODRIGO et al., 2010).

O metotrexato é um dos medicamentos mais antigos e mais usados no

tratamento sistêmico da psoríase. Ele é um antimetabolito análogo do ácido fólico,

que inibe competitivamente a enzima diidrofolato redutase, evitando assim a

redução do ácido diidrofólico a ácido tetraidrofólico. Em consequência não ocorre à

síntese do DNA E RNA. Apresenta um potente efeito anti-inflamatório,

antiproliferativa, assim como imunossupressor. A acitretina pertence à classe dos

retinoides derivados da vitamina A que começaram a ser usados na década de

1980, sendo responsável pela modulação da proliferação e diferenciação das células

da epiderme, possuindo ação anti-inflamatória. Ela pode ser utilizada em todos os

tipos de psoríase, mas obteve melhores resultados na forma pustulosa e

eritrodérmica. Já A ciclosporina é um imunossupressor que inibe a calcineurina, que

promove a primeira fase de ativação das células T, consequentemente ocorre

35

inibição de muitas citocinas inflamatórias (MENTER et al., 2009; CARRETERO et al.,

2010).

5.3 Fototerapia e Fotoquimioterapia

A ação benéfica da radiação ultravioleta (UV) sob a psoríase é

incontestável, sendo visível a melhoria das lesões com o uso dessa modalidade

terapêutica. A luz ultravioleta pode ser usada através de lâmpadas que emitem

radiação ultravioleta B ou A, ou isoladamente, fototerapia, ou em associação com

fármacos, fotoquimioterapia, denominada técnica PUVA (associação de um

psoraleno com radiação UVA). Na fototerapia UVB são utilizados aparelhos que

emitem ondas na faixa 311nm, ondas curtas, sendo mais efetivos que o UVB de

amplo espectro, já na fotoquimioterapia é usada ondas na faixa de 320nm a 340nm.

(RODRIGO et al., 2010; MINHÓS e RODRIGUES, 2004).

De acordo com SBD (2012), a psoríase,

[...] é uma das principais indicações da fototerapia, e todos os tipos podem ser tratados com essa metodologia. O mecanismo de ação se faz através da atividade antiproliferativa, anti-inflamatória e imunossupressora.

A técnica PUVA consiste na associação de um agente fotossensibilizante

oral, um psoraleno, seguido, aproximadamente 2h depois, de exposição corporal a

radiação ultravioleta na gama UVA. Alguns estudos afirmam que em termos de

eficácia, a PUVA apresenta melhores resultados que os UVB e, também, é muito

benéfica em pacientes com artrite psoriática. Porém tem desvantagens como seu

efeito fototóxico e a sua associação a carcinomas de pele (LAPOLLA et al., 2011).

Mesmo com seus benefícios, este tratamento pode causar: irritação

cutânea, fotoenvelhecimento e está associado ao cancro de pele (LEWOHL et al.,

2005).

36

5.4 Terapias combinadas

A escolha da terapêutica focaliza não apenas a pele mais também as

comorbidades, estado emocional, ou seja, as variáveis para se desenvolver um

regime terapêutico adequado e individualizado para cada paciente. A abordagem

deve se individualizado levando em consideração o impacto na qualidade de vida, os

prováveis benefícios e os potenciais efeitos colaterais. A terapia combinada tem

como meta a melhora clínica e possível redução dos efeitos colaterais (BOLOGNIA,

et al., 2012).

Alguns pacientes com formas graves de psoríase ou refratárias aos

tratamentos convencionais, necessitam de uma terapia em associação com vários

agentes para terem um melhor resultado. As combinações não devem apresentar

toxicidade aditiva e as doses utilizadas são inferiores às usadas em monoterapia,

permitindo um reforço da eficácia com menos efeitos adversos. São utilizados em

combinação, sequencialmente e/ou rotativamente, a fototerapia, alguns tratamentos

tópicos, os fármacos de utilização sistêmica, como: retinóides + UVB, retinoides +

PUVA, metotrexato + UVB, metotrexato + ciclosporina, entre outros (MINHÓS e

RODRIGUES, 2004; RODRIGO et al., 2010).

Como os estudos e dados clínicos são realizados levando em

consideração um único agente, torna-se difícil à obtenção de dados com terapias

combinadas principalmente porque sua abordagem é individualizada segundo os

critérios médicos, porém na prática o tratamento combinado é necessário à maioria

dos pacientes (BOLOGNIA, et al., 2012).

37

6 NOVAS TERAPIAS

Ainda não foi encontrada uma cura para a psoríase, porém nos últimos

anos têm ocorrido grandes avanços na compreensão da fisiopatogenia da psoríase,

evidenciando o papel essencial do sistema imunitário no desenvolvimento e

manutenção da doença. O conhecimento mais profundo da imunopatogenia da

psoríase possibilitou o desenvolvimento de novas terapêuticas direcionadas para

alvos específicos na cascata inflamatória responsável pela manifestação da doença.

Esses novos conhecimentos proporcionou o desenvolvimento de fármacos

biológicos que são constituídos por moléculas produzidas por organismos vivos,

através de biotecnologia recombinante, sendo capazes de alterar ou bloquear

etapas imunológicas específicas intervenientes na patogênese da psoríase

(DIAMANTINO e FERREIRA, 2011; PINTO e FILIPE, 2012; TORRES et al., 2010).

Embora considerado uma terapêutica recente, os fármacos biológicos

demonstraram eficácia no tratamento nas formas de psoríase moderada a severa,

assim como no tratamento da artrite psoriática (RODRIGO et al., 2010; BOLOGNIA

et al., 2012; MANSOURI et al., 2013). Sendo considerada uma das opções

terapêuticas mais efetivas na indução de remissão e manutenção da doença, de

modo a devolver a função física, psíquica e uma melhoria da qualidade de vida dos

pacientes (WEINERG e LEBWOHL, 2014; GOLDSMITH et al., 2012).

Além da eficácia observada, estes fármacos tem como vantagem seu

perfil de segurança com a ausência de toxicidade em órgãos alvos, como rins e

fígado, característica dos tratamentos sistêmicos convencionais. Embora com seu

perfil de segurança, a ação dos fármacos biológicos sobre o sistema imune ocasiona

ações secundárias complexas que limitam o seu uso. O conhecimento da clínica

com estes novos fármacos é ainda relativamente limitada, sendo ainda

desconhecida a amplitude de efeitos colaterais em longo prazo, onde se destacam a

depressão imunitária e a potencial oncogenicidade. Sendo acrescido que essa

abordagem terapêutica tem um elevado custo (ZACHARIAE et al., 2004; RODRIGO

et al., 2010; PINTO e FILIPE, 2012).

38

Nas terapêuticas biológicas disponíveis para o tratamento da psoríase

temos os agentes biológicos o adalimumab, etanercept, infliximab, secuquinumabe e

o ustecinumab, aprovados pela (EMA) agência europeia de medicamentos. Sendo

que no Brasil esses biológicos são aprovados pela Agência Nacional de Vigilância

Sanitária (ANVISA), porém não fazem parte do protocolo clínico e diretrizes

terapêuticas em psoríase (PCDT), onde se alega a sua não incorporação por falta de

evidências assim como o elevado custo. Assim foi considerada prematura a inclusão

dos fármacos biológicos na lista de medicamentos para tratamentos rotineiros de

psoríase fornecidos pelo Sistema único de saúde (SUS). Logo muitos pacientes

usam a via judicial para ter acesso aos medicamentos biológicos, ocasionando

distorções no planejamento dos gastos públicos gerando prejuízo a gestão pública.

Os agentes biológicos podem ser anticorpos monoclonais, proteínas de

fusão ou citocinas humanas recombinantes. O infliximab, adalimumab, secucinumab

e ustecinumab são exemplo de anticorpos monoclonais. O etanercept é uma

proteína de fusão produzida através de tecnologia de DNA recombinante (SBD,

2012).

Segundo a SBD (2012), os agentes biológicos agem segundo diferentes

estratégias:

Estratégia I: Depleção das células T e subconjuntos das células T.

Estratégia II: Bloquear a ativação das células T e/ou sua migração até o tecido

cutâneo.

Estratégia III: Desvio imune das células T e modificação do equilíbrio Th1/Th2.

Estratégia IV: Bloqueio das citocinas inflamatórias, entre elas o TNF-α.

Dessa forma eles bloqueiam, neutralizam ou antagonizam alvos

específicos do processo inflamatório. Agem apenas em um componente específico

do sistema imunológico.

O infliximab foi aprovado para o tratamento de psoríase em 2006, age se

ligando especificamente no TNFα, inibindo sua atividade funcional, sendo indicado

para psoríase articular e psoríase cutânea. Apresentando como efeitos colaterais

39

reações infusionais agudas ou tardias (hipersensibilidade), infecções, agravamento

de insuficiência cardíaca congestiva.

O adalimumab recebeu aprovação para o tratamento de psoríase em

2008, age ligando-se ao TNF bloqueando sua interação com receptores, sendo

indicado para psoríase articular e psoríase cutânea. Apresentou como efeitos

colaterais reação no local da injeção, infecções das via aéreas superiores.

O ustequinumabe recebeu aprovação para o tratamento de psoríase em

2009, age impedindo a participação de IL-12 e IL-23 na ativação das células

imunológicas, sendo indicado para psoríase cutânea. Apresentou como efeitos

colaterais infecções das via aéreas superiores e reativas infecções latentes.

O etanercept foi o primeiro agente biológico aprovado para o tratamento

de psoríase em 2004, age inibindo a ligação do TNFα e TNFβ a receptores,

impedindo respostas celulares, sendo indicado para psoríase articular e psoríase

cutânea. Apresentou como efeitos colaterais reação no local da injeção, infecções

das via aéreas superiores, agravamento de insuficiência cardíaca congestiva.

O Secucinumab é o agente biológico mais recente tendo sido aprovado

em 2015, age no IL-17A, cujo papel na defesa do organismo e autoimunidade é

significativo e sendo encontra elevado em lesões psoriática. Ele bloqueia as ações

desta IL, diminuindo a produção de citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias por

queratinócitos. Apresentando como efeitos colaterais mais comuns as infecções do

trato respiratório superior, nasofaringites, artralgias, eritema no local de injeção,

cefaleias, neutropenia, diarreia e prurido (ROMAN, et al, 2015).

40

7. CONCLUSÃO

A psoríase é uma doença crônica e complexa, ainda sendo foco de vários

estudos e pesquisas que buscam um maior conhecimento sobre a sua fisiopatologia,

como o de se descobrir um fármaco que revolucione o curso natural da doença. Ela

tem uma grande relevância na prática clínica por não haver uma cura definitiva e

também pelo impacto que provoca na qualidade de vida dos pacientes.

É uma doença inflamatória sistêmica crônica, com períodos de

agravamento intercalados por épocas de remissão de duração imprevisível,

apresentando várias manifestações clínicas que afetam a pele e articulações. Ela

frequentemente está associada à comorbidades importantes devido ao estado pró-

inflamatório constante em que se encontram estes pacientes.

Como o diagnóstico da psoríase é basicamente clínico, é primordial que

os profissionais de saúde estejam preparados, tendo um conhecimento profundo

desta patologia que possibilite identificar suas manifestações clínicas, de modo a

auxiliar com eficiência seus pacientes.

Mesmo não havendo uma cura definitiva existe um conjunto de

tratamentos eficazes para o controle da psoríase e o sucesso destes também

depende da adesão dos pacientes, por isso a informação e a educação dos

pacientes são fatores essenciais que fazem a diferença nos resultados clínicos.

O aumento do conhecimento das bases imunopatogênese da patologia

em associação à toxicidade provocada pelas terapêuticas clássicas conduziram ao

desenvolvimento de novas terapêuticas, principalmente biológicas, que são

direcionadas especificamente para as alterações imunopatogênicas da doença.

Estes fármacos são novos métodos de terapias que constituem importantes

aquisições para o tratamento da psoríase, sendo usados como alternativas aos

tratamentos convencionais.

A partir das informações obtidas na literatura fica claro que ainda existem

muitas questões a serem investigadas sobre a psoríase para que possam ser

encontradas elucidações para o seu desencadear, remissões e recidivas,

41

aperfeiçoando as terapias existentes e desenvolvendo outras que diminuam a

sintomatologia e aumentando os períodos de remissão da doença.

Considerando que a psoríase provoca em muitos casos estigmatização e

discriminação, de modo que ocorra um impacto negativo na qualidade de vida do

paciente, principalmente por desconhecimento da patologia pela sociedade, mais

ações de sensibilização deveriam ser realizadas para o esclarecimento da

população de forma a diminuir o sofrimento emocional desses pacientes.

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