Laudo Para Solicitacao de Palivizumabe

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  • NOME DO ESTABELECIMENTO: CNES:

    NOME DO PACIENTE: ENDEREO:

    CEP: MUNICPIO: UF: SP

    CNS: DATA DE NASCIMENTO: SEXO: M F NOME DA ME: TELEFONE: DDD ( ) CELULAR: : DDD ( )

    IDADE GESTACIONAL POR OCASIO DO NASCIMENTO: semanas

    GESTAO: nica Mltipla

    PESO DE NASCIMENTO: g ESTATURA DE NASCIMENTO: cm

    TIPO DE PARTO: Normal Cesrea Frceps

    APGAR 1 : APGAR 5 : DATA DA ALTA:

    PESO ATUAL: g ESTATURA ATUAL: cm MENOR DE UM ANO DE IDADE, QUE NASCEU PREMATURO (IDADE GESTACIONAL MENOR OU IGUAL A 28

    SEMANAS), APS ALTA HOSPITALAR: SIM NO MENOR DE DOIS ANOS, PORTADOR DE DOENA PULMONAR CRNICA DA PREMATURIDADE: SIM NO TERAPUTICA NOS LTIMOS SEIS MESES: Oxignio SIM NO Broncodilatador SIM NO

    Diurtico SIM NO Corticide inalatrio SIM NO

    MENOR DE DOIS ANOS COM CARDIOPATIA CONGNITA CIANTICA: SIM NO MENOR DE DOIS ANOS COM CARDIOPATIA E HIPERTENSO PULMONAR GRAVE OU EM TRATAMENTO PARA

    INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC): SIM NO OBS: Alm da entrega do xerox da certido de nascimento, comprovante de residncia e do carto SUS:

    para os pacientes prematuros anexar cpia xerox do relatrio de alta hospitalar do berrio para os pacientes cardiopatas anexar cpia xerox do relatrio mdico com a descrio da

    cardiopatia, o grau de hipertenso pulmonar e os medicamentos utilizados.

    NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE:

    CRM: CPF: E-MAIL:

    TELEFONE: DDD ( ) CELULAR: DDD ( )

    Data: ______________________________________________ Assinatura e Carimbo

    Autorizo a liberao do Palivizumabe para aplicao na Unidade Responsvel do DRS No autorizo a liberao do Palivizumabe

    Por no atender a critrio estabelecido (Resoluo SS 249 de 13/07/2007) Por falta de informaes necessrias para anlise da solicitao

    Data:

    ____________________________________________________ Assinatura e Carimbo do Mdico Autorizador

    Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Laudo para Solicitao de Palivizumabe

    Preveno do Vrus Sincicial Respiratrio (VSR)