laudo de periculosidade

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LAUDO DE AVALIAÇÃO PERICIAL COM VISTA À CONCESSÃO DO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE FLUXO DO DOCUMENTO NOME DO SERVIDOR(A): Nº MATRÍCULA: PROTOCOLO: DEPARTAMENTO: C. CUSTO: LOCAL DE TRABALHO: CARGO: DISTRITO: 1. Preencher todos os campos deste conjunto de quatro folhas; 2. Enviar via protocolo para a Secretaria Municipal de Recursos Humanos; 3. A primeira folha fará parte integrante do protocolo; 4. As três folhas restantes devidamente preenchidas servirão como fonte de informações que, após análise, serão desentranhadas do protocolo e arquivadas no Setor de Segurança do Trabalho; 5. O resultado da avaliação será transcrito no protocolo e este devolvido ao interessado para ciência. SECRETARIA: PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS DPSS SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS DEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR - COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO formulário (LAUDO...) 1ª folha parte integrante do protocolo S.M.R.H. via protocolo arquivar 2ª, 3ª, e 4ª fls no prontuário CSSST resultado da avaliação p/ ciência Requisitante 1ª fl 1ª fl 2ª fl 3ª fl 4ª fi demais folhas fonte de informações para análise 2ª fl 3ª fl 4ª fl 1ª FOLHA fim início 2ª fl 3ª fl 4ª fl O SST analisa o pedido 1ª fl

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LAUDO DE AVALIAÇÃO PERICIAL COM VISTA À CONCESSÃO DO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE

FLUXO DO DOCUMENTO

NOME DO SERVIDOR(A): Nº MATRÍCULA:

PROTOCOLO:

DEPARTAMENTO:

C. CUSTO:

LOCAL DE TRABALHO:

CARGO:

DISTRITO:

1. Preencher todos os campos deste conjunto dequatro folhas;

2. Enviar via protocolo para a Secretaria Municipalde Recursos Humanos;

3. A primeira folha fará parte integrante do protocolo;

4. As três folhas restantes devidamente preenchidasservirão como fonte de informações que, apósanálise, serão desentranhadas do protocolo earquivadas no Setor de Segurança do Trabalho;

5. O resultado da avaliação será transcrito noprotocolo e este devolvido ao interessado paraciência.

SECRETARIA:

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

DPSSSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR -COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHOSETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO

formulário(LAUDO...)

1ª folhaparte integrante

do protocolo

S.M.R.H.via protocolo

arquivar2ª, 3ª, e 4ª flsno prontuário

CSSST

resultado daavaliação p/

ciência

Requisitante

1ª fl

1ª fl

2ª fl3ª fl

4ª fi

demais folhasfonte de

informaçõespara análise

2ª fl3ª fl

4ª fl

1ª FOLHA

fim

início

2ª fl3ª fl

4ª fl

O SSTanalisa

o pedido

1ª fl

NOME DO SERVIDOR(A): Nº MATRÍCULA:

DEPARTAMENTO:

C. CUSTO:

1 - DESCRIÇÃO LEGAL DAS ATIVIDADES DO CARGO DO SERVIDOR

2 - ATIVIDADES EM AMBIENTES INTERNOS

3 - ATIVIDADES EM AMBIENTES EXTERNOS

NOMEAR OS AMBIENTES

NOMEAR OS AMBIENTES

ATIVIDADESFREQUÊNCIAEXECUÇÃO FREQUÊNCIALOCAL OU SETOR

DAS ATIVIDADESQUANTIDADE

DEHORAS

FREQUÊNCIA EXECUÇÃO: R V RR- ROTINEIRAMENTE - ÀS VEZES - RARAMENTE

FREQUÊNCIA: D S M- DIARIAMENTE - SEMANALMENTE - MENSALMENTE

R DV SRR M

LOCAL DE TRABALHO:

CARGO:

DISTRITO:

SECRETARIA:

SALA DE RAIO - X ATIVIDADES EM SALA DENTRO DA ÁREA DE RISCO SALA DE DIAGNÓSTICO MÉDICO OU ODONTOLÓGICO

NENHUMA

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

DPSSSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR -COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHOSETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO

2ª FOLHA

LAUDO DE AVALIAÇÃO PERICIAL COM VISTA À CONCESSÃO DO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE

4 - AGENTES AGRESSIVOS

DURANTE AS ATIVIDADES APRESENTADAS, HÁ EXPOSIÇÃO HABITUAL E PERMANENTE DO SERVIDOR AOS AGENTES AGRESSIVOS ABAIXORELACIONADOS?

NOME E QUANTIDADE DOS INFLAMÁVEIS ARMAZENADOS E/OU MANUSEADOS E/OU USADOS DIARIAMENTE:

A EXPOSIÇÃO AOS INFLAMÁVEIS, SE DÁ DE FORMA:

A EXPOSIÇÃO AOS INFLAMÁVEIS, OCORRE EM:

B - RADIAÇÕES IONIZANTES:

A OPERAÇÃO COM APARELHO QUE EMITE RADIAÇÕES IONIZANTES OCORRE EM:

A OPERAÇÃO DOS APARELHOS QUE EMITEM RADIAÇÕES IONIZANTES, SE DÁ DE FORMA:

OPERAÇÃO DE BOMBA DE ABASTECIMENTO DE LÍQUIDOS INFLAMÁVEIS?

NO TRABALHO DIÁRIO EM DIAGNÓSTICO MÉDICO OU ODONTOLÓGICO OCORREOPERAÇÃO DE APARELHO DE RAIOS - X E/OU QUE POSSUA FONTE RADIOATIVA?

ATIVIDADES DE OPERAÇÃO COM APARELHOS DE RAIO - X ?

ATIVIDADES DE OPERAÇÃO COM APARELHOS DE RADIOTERAPIA ?

ATIVIDADES DIVERSAS NA ÁREA DE RISCO DAS BOMBAS DE ABASTECIMENTO?

DESCREVER AS ATIVIDADES:

C - ENERGIA ELÉTRICA:

A - INFLAMÁVEIS:

DESCREVER EM QUAL TIPO DE TRABALHO DIÁRIO HÁ EXPOSIÇÃO A SUBSTÂNCIAS INFLAMÁVEIS (MANUSEIO OU INALAÇÃO), OUMESMO PERMANÊNCIA DO SERVIDOR NA ÁREA DE RISCO.

A - INFLAMÁVEIS

TIPOS DE AGENTES:

B - RADIAÇÕES IONIZANTES

C - ENERGIA ELÉTRICA (PODA DE ÁRVORES PRÓXIMA A REDE ELÉTRICA PÚBLICA AÉREA)

ACIMA DE 70% DA CARGA HORÁRIA.

PERMANENTE

PERMANENTE:

VÁRIAS VEZES DURANTE A JORNADA (MENOS QUE 70% DA CARGA HORÁRIA).

INTERMITENTE

INTERMITENTE:

DE VEZ EM QUANDO.

EVENTUAL

EVENTUAL:

SIM NÃO

SIM NÃO SIM NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

3ª FOLHA

4ª FOLHAFO661 - 09/03 - ALTERADO 04/09 - RH - 4 FOLHAS - 1ª FOLHA PROTOCOLO - 2ª, 3ª E 4ªFOLHAS SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO - FORMATO A4 - CÓD. MATERIAL: 30.531

ATENÇÃO: AS INFORMAÇÕES PRESTADAS DEVERÃO SER VALIDADAS, ATRAVÉS DE ASSINATURA, PELO , PELA ECOMO CO-RESPONSÁVEIS, LEMBRANDO QUE:

REQUERENTE CHEFIA IMEDIATARESPECTIVA DIRETORIA

INCORREM EM RESPONSABILIDADE ADMINISTRATIVA, CIVIL E PENAL, OS PERITOS E DIRIGENTES QUE CONCEDEREM OU AUTORIZAREM OPAGAMENTO DE ADICIONAL EM DESACORDO COM A LEGISLAÇÃO.

O DIREITO DO EMPREGADO AO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE CESSARÁ COM A ELIMINAÇÃO OU NEUTRALIZAÇÃO DO RISCO À SUA SAÚDE.

OBSERVAÇÃO: O DPSS SERÁ INFORMADO, ATRAVÉS DA CHEFIA IMEDIATA, SEMPRE QUE HOUVER QUALQUER ALTERAÇÃO NO AMBIENTE DETRABALHO QUE AFETE OS RISCOS ATÉ ENTÃO EXISTENTES, BEM COMO QUALQUER MUDANÇA NO TIPO DE ATIVIDADE DO SERVIDOR OU SEUAFASTAMENTO DO TRABALHO OU, AINDA, QUANDO FOREM ELIMINADOS OS AGENTES QUE CARACTERIZAVAM A PERICULOSIDADE.

DATA:

REFERENTE AO PROTOCOLO Nº:

CONCLUSÕES:

AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS:

PARA USO EXCLUSIVO DO SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO

CHEFE IMEDIATO:(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)

PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)

COORDENADOR:(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)

DATA:

DATA:

CIÊNCIA DA COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO:

DIRETOR:(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)

CHEFIA:SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO

ASSINATURA DO REQUERENTE:

SIM

SIM (VIDE DISCRIMINAÇÃO ANEXA)

HÁ EVIDÊNCIA DE DESVIO DE ATIVIDADE?

TRATA-SE DE ANÁLISE SOBRE PERÍODO RETROATIVO?

NÃO

NÃO

SIMFOI CONSTATADA PERICULOSIDADE?

PORCENTAGEM DO ADICIONAL:

NÃO

INTEGRALEXPOSIÇÃO POTENCIAL AO RISCO: PARCIAL