Otorrinolaringologia 8ª aulaLaringe

Anatomia

“qualquer inflamação que provoque edema dessa região promove obstrução”

• Área de difícil manipulação• Cavidade Epiglote mais alta

o Pregas vocaiso Pregas Vestibulares

• Cartilagens que definem o formato laríngeo, são:

o Cricóideo Tireóideo Adenóide (que fixa pregas)

Quando há adução ou abdução da cavidade, quem se faz responsável por isso são essas

cartilagens, por pregas aderidas.• A cavidade laríngeo é recoberta de mucosa respiratória, com glândulas de secreção

mucóide, exceto as pregas que não são de mucosa (região glótica)• Supra Glote acima das pregas vocais

o Contém glândulaso Ampla rede linfática

Por isso nessa região tem maior propensão de cistos, por ter mais glândulas, bem como rápida manifestação linfonodal cervical. Pode simular faringite, com sintomatologia semelhante (inespecífica por vezes)

• Sub Glote abaixo das pregas até 1º anel traquealo Único compartimento da cavidade laríngea totalmente fechado por

cartilagem (cricóide)

Dessa forma, compreende-se que a cavidade laríngea Epiglote, até o 1º anel traqueal

Sintomas Laringeos

• Supraglote: Odinofagia, sensação de corpo estranho, pigarro, disfagia, disfonia, dispnéia, ruído respiratório

o Os 3 primeiros são típicos de fase inicial de patologia, precoce. Já disfonia, dispnéia, ruído respiratório, sinaliza para sintomas tardias ao inicio da patologia, evoluindo para obstrução e Ins. Respiratória grave. Tumor nessa região promove isso tardiamente, quando invade outras estruturas obstrui

• Glote: disfonia (Clássico), dispnéia (evolução do problema)

o Se disfonia como queixa única, nenhuma outra pergunta tem valia, pois é típico de afecção em Glote, devendo procurar patologias que acometam o N. Vago (em sua eminência no tronco encefálico por ex., AVC) ou que acometam o Nervo Laríngeo Recorrente (tumor por exemplo)

• Subglote: dispnéia.

Para que haja voz:• Pregas vibrantes• Fluxo aéreo em volume e pressão• Adução das pregas perfeitamente

Anamnese

• Criança ≠ adultoo Importante saber se:

Congênito Tumor Inflamatório

• Criança o Ordem de aparecimento dos sintomaso Tipo de Dispnéiao Modificações da vozo Alterações do choroo Tipo do estridor

Inspiratório Supraglotico Expiratório Subglotico, Glótico, Vias Aéreas Inferiores Bifásico Glótico ou supraglotico

o Sintomas Prévios Astenia Inapetência Febre

o Aspecto atualo Fatores que aliviam ou pioram o quadro

Em criança é comum ocorrer mudança em seus hábito pois não consegue mais manter sua suficiência respiratória e com isso se recusa a brincar, se esforçar, por exemplo.

• Adulto o Mesma conduta, porém saber se:

Há disfagia associada? Ruído? Tabagismo? Principal fator de risco Exposição ao Cimento, asbesto? Patologias granulomatosas possíveis? (Blastomicose, BK)

Perguntar se profissional da voz e se sempre foi assim?• Possivelmente acometimento glótico

Obs: “E” ao exame contrai palato

Exames da Laringe

• Laringoscopia indiretao Através de espelhos e aparelhos que permitem visualizar “à distância”.

Rígido Flexível Nasofibro, com risco de criança morder! Espelho de Garcia

• Videolaringoscopia• Laringoscopia direta

o Chega a laringe Usado mais em biópsias, retirada de corpos estranhos

o Longo, reto e rígido Apóia na base da língua, mas sem ultrapassar epiglote

Exames Complementares

• Radiologiao Rx simples Partes moles do pescoçoo Avaliar partes moles, edema, espaço aéreo, corpo estranho

• TC • RNM

Biopsia incisional

# Patologias Laríngeas #

• Congênitas: o Laringomalacia,o Membrana congênita,o Fendas, o Cistos.

• Inflamatórias: o Supraglotite aguda,o Laringotraqueíte aguda,o Tuberculose, o Blastomicose.

• Tumores Laríngeos.

• Paralisias Laríngeas

• Corpo estranho

• Trauma

Congênitas

• LARINGOMALÁCIA (mais comum)o Etiologia desconhecidao Desde o nascimento o È a causa mais comum de estridor inspiratório em lactanteo Choro com volume e timbre normaiso Piora com o choro ou esforço o Melhora no decúbito ventral o Não causa alterações no crescimento e alimentaçãoo Confirmação diagnóstica com Endoscopia Laríngea

Melhora após 12 meses de vida, com fisiologia e anatomia voltando ao normal

Nada a fazer

• MEMBRANAS CONGÊNITASo Causam alterações do choro ou sua ausência

Micromembrana com sintomatologia pobre, praticamente assintomática, diferente se extensa, com complicações graves.

Pode-se associar com estridor ou angústia respiratóriao As membranas glóticas são as mais freqüenteso Confirmação diagnóstica com Endoscopia Laríngeao Pode associar-se a estenose sub-glóticao Tratamento cirúrgico quando necessário

• CISTOS DA LARINGEo Ocorre por obstrução do ducto, com acumulo de secreção o Mais freqüentes na Supra-glote o Choro ‘abafado’o Disfagia (depende do tamanho)o Estridor inspiratório discreto o Confirma com Endoscopia laríngeao Tratamento cirúrgico

Inflamatórias

• LARINGOTRAQUEÍTE AGUDAo Etiologia viralo > M:F 3-6 anos

o Tosse ruidosa-metálicao Estridor bifásicoo Agitação, cianose, dispnéia.o Tratamento:

Ambulatorial (Quando eupneica, bom estado geral)• Hidratação, vaporização, Nebulização, Mucolítico,

Antihistaminico com Corticóides sitêmicos

Internado ( Dispnéia, estridor permanente)• Suporte respiratório e condutas anteriores• Avalia ATB terapia

• SUPRAGLOTITE AGUDA (EPIGLOTITE)o H. influenzao Idade: 2-4 anoso Evolução rápida.

Começa com dor de garganta, inespecífico portanto, mas em horas evolui com estridor

Sufoca se deitar Em Rx

• Coluna de ar some• Não define bem a glote por edema muito grande

o Odinofagia intensa, febre, voz abafada, estridor, dispnéia.o Internação

Oxigenoterapia Antibioticoterapia Clavulin® Corticóide

• Controla edema e promove conforto Suporte respiratório Tubo nele!!! Hidratação

Obs: Quadro de Infecção respiratória superior pode evoluir com laringite viral

• INFECÇÕES CRÔNICASo Tuberculose Laríngea : acomete laringe posterior, disfonia de longa data,

odinofagia, pigarro.o Blastomicose : Acomete supraglote, causa odinofagia intensa, voz abafada,

sensação de corpo estranho. Sistêmica, advinda dos pulmões, destrói cartilagem e traz seqüelas

funcionais estenoses e incompetências glóticas Sorologia e biopsia para confirmar

o Hanseníaseo Sífilis

Tumores Benignos

• PAPILOMAo Freqüente em <15anos

o Etiologia viralo Lesões e supra ou subglote para ter sintomas

Disfonia progressiva, dispnéia evolutivao Acomete qualquer região laríngea, lesões exofíticaso Prognóstico bom após a puberdadeo Remoção cirúrgica é de alívio, pois não é definitivo, havendo recidiva até

adolescência, só melhorando após tal não se sabe por quê.

• NÓDULOS EM PREGAS VOCAISo Relacionado com abuso vocal

Há hiperplasia subepitelial, comum em mulheres em função de sua anatomia

Disfoniao Lesão bilateral, com bom prognóstico Indicada fonoterapia.

• HEMANGIOMA SUBGLÓTICOo Após 6 meses de vidao Obstrui subglote

Dispnéia Estridor bifásico

o Confirma por Endoscopia laríngeao Responde bem a corticóideo Criança acaba se adaptando pois o crescimento do esqueleto laríngeo

promove o “afastamento”.o Não é incomum outros hemangiomas pelo corpo

• PÓLIPOo Disfonia

• Edema de Reinkeo Bilateral, provocado por cigarro

Voz Rouca, em mulher São tão intensos os edemas que promovem “pólipos” que sobem e

descem à respiração progressivo, com o paciente se adaptando Tratamento

• Parar com o cigarroo Involução significativa do edemao Cirúrgico se após parar de fumar não melhorar

• Cisto de prega vocal. o Disfonia , cirúrgico se não melhorar com fono

Dessa forma, todo sintoma laríngeo se faz necessário laringoscopia, com Endoscopia Laríngea, depois sim TC

# Câncer de laringe #

• 25% dos tumores de cabeça e pescoço. 2% todos os tumores malignos.

• Fatores de risco : Tabagismo, etilismo, marceneiros, gases irritantes, pó de ferro, vapores de ácido.

• Lesões pre-malignas : leucoplasia, hiper ceratose.o Sempre fazer biopsia excisionalo Recomendar parar de fumar, hidratação, mucoliticos

• Tipo histopatológico mais freqüente : Espinocelular

Mais comum em região glótica Se supra glótico, rápida metástase por ser rico em circulação linfática Sempre que Odinofagia não febril pesquisar Faringe e Laringe Se subglotico, com metástase para mediastino, pior prognóstico

Entãoo T. Glótico: 75% dos T. Laríngeos

Crescimento lento e metástase tardia DISFONIA

o T. Supra-glótico: Cresce superiormente Volumosos ao diagnóstico Metástase freqüente. Odinofagia, Sensação corpo estranho, pigarro, massa cervical.

o T. Sub-glótico: Raros, Metástase paratraqueal (50%) e mediastino. Dispnéia, ruído respiratório.

Diagnóstico• História clínica• Laringoscopia Indireta:

o lesão infiltranteo ulcero-infiltrante, com ou sem paralisia da laringe.

• Massa cervical• Laringoscopia Direta para biopsia.• Estadiamento TNM

Tratamento.• Cirurgia:

o Laringectomia parcial, o Laringectomia total com esvaziamento cervical conservador ou radical.

• Terapia complementaro Radioterapia, avaliando riscos de Xerostomia, Mucosites, Necrose Actínica

• Reabilitação.• Quimioterapia

# PARALISIAS DE LARINGE #

• Unilateralo Mais freqüente por lesão do NLR esquerdo.o Voz soprosa, disfagia, tosse.o Criança com choro fraco, estridor e dispnéia.o Fazer: Laringoscopia, Rx tórax e palpação cervical

Pode-se cogitar ainda TC cervical para se avaliar tumor infiltrante

• Bilateralo Menos freqüente, origem metabólica, central, traumática. Estridor, dispnéiao Voz pode ser normal com baixo volume e disfagia.

Considerações Finais

• Funções laríngeaso Esfincteriana, protegendo via aérea superior e indispensável em algumas

funções como Valsalva, Trabalho de Parto, Evacuaçãoo Fonatóriao Respiratória

• Estenose laríngea: seqüela de muito tempo entubadoo Maior que 7 dias recomenda-se traqueostomia por ter risco muito alto

• Paralisia unilateral : procurar lesão em todo trajeto do recorrente, mas pode ser idiopática (causa comum)

• Mecanismos o Tosse adução intensa com abdução forçadao Falar adução, bem como para deglutiro Respirar abdução, permitindo fluxo

• Tumor maligno de glote: unilateral• Tumor maligno de supraglote: comum ser em epiglote

• Papilomatose disfonia progressiva. Em adulto é pré-maligno (biopsia sempre)

• Duvida de Blastomicose: biopsia sempre