la teoría del cambio del cliente

5/24/2018 La Teora Del Cambio Del Cliente

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INSTITUTO MILTON H.ERICKSON DESANTIAGOCENTRO PARA EL DESARROLLO DE LATERAPIA ESTRATGICA BREVE

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LA TEORA DEL CAMBIO DEL CLIENTE:

CONSULTANDO AL CLIENTE EN EL PROCESO INTEGRATIVO1

Barry L. Duncan

Nova Southeastern University

School of Soc ial and Systemic Studies

Ft. Lauderdale, FL

Scott D. Miller

The Institute for the Study of Therapeutic Change

Chicago, IL

Resumen

Este artculo es una revisin crtica de la literatura de integrac in y afirma que, como en la psicoterapia en

general, el cliente ha sido dejado fuera del proceso teraputico. Se presenta una alternativa que privilegia la voz

del cliente como la fuente de la sabidura y la solucin. Se propone que la terapia efectuada dentro del

contexto de la propia teora del cambio del cliente ofrece formas de integrar mltiples perspectivas de terapia.

Se argumenta que no slo debe entregarse el protagonismo al cliente como la estrella del drama de la terapia,

sino que tambin darle al heroico cliente el control direccional de la acc in.

Sent imo s que sera fructfero exp lic a r la s prop ias id ea s el pa c iente

respe c to a la p sico terap ia y lo q ue espe ra d e sta.

Hoc h (1955)

Muchos terapeutas han hecho el triste descubrimiento que todo modelo dado que se

proponga disminuir el sufrimiento humano es limitado. No hay una talla universal. La respuesta del

campo han sido las escuelas rivales, una variedad de nombres y la alta costura en la boutique de

tcnicas de la terapia. As, los terapeutas no han sufrido una disminucin de modelos entre los

cuales escoger; por el contrario, ahora hay ms opciones que Bassin, Robbins y Howard Johnson

combinados.

1The Clients Theory of C hange: Consulting the C lient in the Integrative Process. (2001) (www.talkingcure.com)(Traducc in: Ps. Mario Pac heco)


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El lado visible, desde luego, es que bajo ciertas circunstancias un sabor dado puede dar

rea lmente en el blanco. El seuelo de aumentar la eficiencia de la terapia a travs de la aplicacin

selectiva de modelos distintos ha estimulado el inters en las estrategias integrativas. Los tericos

ec lcticos han buscado carac tersticas relevantes ms all del diagnstico para guiar la selecc in

del proceso (v.g., el revolucionario trabajo de Beutler y Clarkin, 1990). Se han hecho esfuerzos

recientes para aadir el nfasis en mtodos que hagan juego con lo relacional (v.g., Blatt, 1992;

Lazarus, 1993; Norcross y Beutler, 1997), buscando las relaciones de opcin (Norcross y Beutler,

1997, p. 44).

Mientras que el movimiento eclctico no ha sufrido la mentalidad del dogma que se

devora al dogma (Saltzman y Norcross, 1990) de las facciones rivales de la terapia, est

comenzando a reordenarse el campo como un todo con su inmensa heterogeneidad. Norcross

(1997) lo resume del siguiente modo:

Tenemos el ec lecticismo prescriptivo, una combinac in pragmtica de mtodos; tenemos a

los integracionistas tericos, enfrentando teoras ac tivamente; tenemos a los factorialistas comunes,

buscando incansablemente los puntos en comn subyacentes; y tenemos a los complementaristas

sistmicos, secuenciando astutamente los sistemas de terapia para maximizar los dominios de la

eficienc ia (p. 87)

A pesar de los avances significativos, Norcross (1997) sugiere que la integrac in de campos

invita a la confusin y a la irrelevancia, a menos que sean definidas las inmensas diferencias, y sea

establecido el yo y no yo (p. 87). En el espritu de responder a este problema, este artculo coloca

un ojo crtico sobre la literatura de integracin y afirma que, como en la psicoterapia en general, el

cliente ha sido dejado fuera del proceso teraputico. Se presenta una alternativa que privilegia la

voz del cliente como la fuente de la sabidura, la solucin y modelo de seleccin.

Un cuento de dos dinosaurios

Mientras que lo intelectual apela a la integracin terica, la bsqueda de una meta-teora

unificada es una reminiscencia del desarrollo instantneo de modelos en busca del Santo Grial. El

campo ha estado ah, est hecho. Dado que el modelo y la tcnica solamente da cuenta del

15% de la variabilidad de los resultados (Assay y Lambert, 1999; Lambert, 1992; Miller, Duncan y

Hubble, 1997), los esfuerzos de la integracin terica se concentran en el eslabn ms dbil de la

cadena de los factores que dan cuenta del cambio.

Los amoros con los modelos dejan ciegos a los terapeutas respecto al rol que juegan losclientes en el cambio (Duncan, Sparks y Miller, 2000). A medida que proliferan los modelos, lo mismo

ocurre con sus lenguajes espec ializados, sus sistemas de categoras y arsenal de tcnicas. Todas esas

articulaciones tienen lugar fuera de la consciencia de aquellos ms afectados. Cuando los

modelos, ya sean integrativos o no, atestando el pensamiento de los terapeutas, hay muy poco

espacio para los mo d elos d e los c liente ssus ideas acerca de sus apr ietos y lo que podran hacer

con ellos. Las ideas de los clientes, son, en el mejor de los casos, escuchadas con amabilidad en pos


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de una relac in amistosa; o en el peor de los casos, apartadas de los problemas, en la bsqueda de

los elementos que verdaderamente necesitan ser erradicados o transformados (Duncan, Miller y

Srks, 2000).

Un eclec ticismo tcnica basado en tcnicas empricamente validadas (TEV) sufre los mismos

problemas que las TEV que entregan los terapeutas no eclcticos. La eficacia sobre el placebo o los

tratamientos acostumbrados no es diferente de la eficacia de otros enfoques (Duncan y Miller,

2000). Donde hay diferencias sobre otros modelos, a menudo hay una eleccin trivial y explicable

por una nica alternativa (Wampld, 1997). Adems, la eficacia habla ms del privilegio por el

enfoque que est siendo investigado (Hubble, Duncan y Miller, 1999), ms que cmo podra

privilegiarse la investigacin. Finalmente, la eficacia en las pruebas clnicas en grupos asignados al

azar no es igual a la efectividad en los ambientes clnicos; la validez interna no asegura la validez

externa (Goldfried y Wolfe, 1998). Y ms importantemente, cualquier tcnica, TEV o la mayora de

las variedades de la prc tica diaria, aumenta su poder de cambio a l hacer uso de los recursos del

cliente, al aumentar la alianza y al tomar en cuenta la visin del cliente acerca de lo que es til

(Duncan, Hubble y Miller, 1997).

El problema que plaga los esfuerzos integrativos es el mismo que tienen todos los que

reducen la psicoterapia al diagnstico mdico y a la prescripcin de tratamientos empricamente

validados la figura clave, el cliente, ha sido dejado fuera. Es ms, si es que no todos los esfuerzos

integrativos se enfocan exclusivamente en el marco de referencia del terapeuta, el terapeuta

sobrecarga el marco para la integracin, la sntesis del terapeuta de la multiplicidad de modelos

que existen, y la perspicacia del terapeuta ac erca de las teraputicas diferenciales, la tc nica

seleccionada o el estilo relac ional.

El cliente figura en la educacin como un objeto de evaluacin e intervencin. El terapeuta

conoce a priori qu mtodo es mejor, o a travs de la entrevista experta y los test, evala lascaractersticas del individuo para determinar el tratamiento o el estilo adecuado. El terapeuta es la

estrella, el Herr Doctor, y el cliente es un extra, el paciente. Lo importante de el cliente es disminuido

y sus puntos de vista son excluidos.

Interrogar al cliente acerca de sus expectativas es una notable excepcin. Lazarus (1992) y

Norcross y Bleuter (1997) indagan acerca de las expectativas del cliente. Ambos, sin embargo,

agregan una prevencin, que sera ingenuo asumir que los clientes necesariamente saben lo que

quieren o lo que es mejor para ellos. Con todo el debido respeto, es precisamente esta actitud la

que hace permeable el campo de la psicoterapia. Y cul es esa actitud? La actitud que los

clientes son monstruos patolgicos o morones esforzados.

Godzilla se encuentra con el Deinonychus

El campo de la salud mental, incluida la integracin, ha mantenido tenazmente la nocin

del cliente como un monstruo patolgico de proporciones picas (v.g., limtrofe). Imagine que est

asistiendo a un taller y el presentador anuncia que usted ver una cinta de video de un caso que


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ilustra una categora diagnstica nueva. Entonces, en lugar de lo prometido, usted reconoce un

extrac to de una pelcula clsica, Godzilla.

Mientras se levantan los caones, los tanques se desplazan rpidamente, y los tcnicos

miran con cara de preocupacin unos instrumentos misteriosos, un muy joven Raymond Burr observa

la Baha de Tokio sirvindonos de testigo del horror. Un monstruo prehistrico, que los japoneses

denominan Godzilla, ha emergido de la Baha de Tokio. Godzilla es enorme, tan alto como un

edificio, y se est instalando la lnea de defensa principal de Tokio, una barrera de 300.000 voltios,

una barrera contra Godzilla. Godzilla alcanza a las lneas de poder y los tcnicos encienden

ansiosamente el interruptor, usando todo lo que la ciudad tiene para detener el avance del

monstruo. Godzilla se revuelve y grita tan fuerte que el sonido se parece a un concierto de heavy

m e t a l pero es intil. Lo nico que ser logra es enrabiar a Godzilla el cual lanza un poderoso rayo

de luz blanca, llenando Tokio de fuego.

La nueva categora diagnstica, Desorden de Personalidad Godzilla, posee las siguientes

caractersticas:

tan grande como un horroroso monstruo viviente (o a l menos es as como se lo siente) emite sonoros chillidos (especialmente entre las sesiones) destruye todo lo que encuentra en su camino, y se irrita realmente cuando le disparan o lo

electrocutan (ningn enfoque es seguro, ninguna intervencin tiene una eficacia

demostrada)

emite un rayo blanco desde su hocico (insatisfecho con el servicio, emite palabraspendencieras)

Recuerde el incontable nmero de descripciones clnicas que usted ha escuchado y ledo

que retratan a los clientes, adversarios peligrosos atrapan a los terapeutas entre sus garras. Una

visin del cliente igualmente devaluadota, aunque ms sutil, es la que considera a los clientes comotontos infortunados, morones poco juiciosos que tropiezan con una situacin y otra. Otra historia de

dinosaurios ilustra esto:

En el verano de 1964, J ohn Ostrom y Grant Meyer, paleontlogos de Yale, estaban

caminando por el declive de un erosionado montculo en Montana Central. Encontraron los restos

fsiles de una criatura que Ostrom posteriormente denomin Deinonychus (Garra Terrible). Este

descubrimiento lanz por los suelos las bases del pensamiento paleontolgico y aliment las llamas

de una revolucin mayor en la forma en que eran vistos los dinosaurios.

Mientras que antes los dinosaurios eran vistos como pesados, de sangre fra, monstruos que

arrastraban las patas, el Deinonychus, por su esqueleto, indicaba la existencia innegable de unanimal gil, agresivo, con un gran cerebro, y quiz incluso un cazador de sangre caliente, en lugar

de ser un animal lento y estpido [como se pensaba que eran los dinosaurios]. Como resultado de la

oportunidad de haber encontrado al Deinonychus, la anterior ortodoxia que tena su lugar slido en

la paleontologa fue condenada a la extincin como los animales que se presuma que explicaba

(Wilford, 1986).


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La psicoterapia infortunadamente a entendido mal al c liente, al igual como lo hicieron los

pa leontlogos con los dinosaurios. Los clientes, como el Deinonychus, no son lentos, morones pasivos

(o monstruos patolgicos), sino que son cazadores que tienen recursos, motivados por vidas ms

satisfactorias. La literatura de integracin ha prestado poca atencin no solamente a las

habilidades inherentes de los clientes, sino que tambin a sus preferencias de tratamiento y a sus

propios esfuerzos de integrac in.

En un refrescante artculo que desafa las prc ticas conv encionales, Gold (1994) presenta

algunos estimulantes ejemplos la integracin de los propios clientes de diferentes terapias. El se

esfuerza por dar nfasis a la sntesis idiosincrsica de las ideas de los clientes, aunque stas pueden

hacer que los terapeutas se sientan incmodos al tener al cliente en el asiento del conductor. Gold

concluye:

Sin teoras que tomen en consideracin las integrac iones iniciadas por los pacientes e

incluyan un punto de vista en primera persona, podemos estar atrapados al tomar demasiado en

serio los modelos dominantes en tercera persona, y estar, por consiguiente, c iegos a nosotros mismos

o a lo que los pacientes tienen para ensearnos respecto a la integracin en psicoterapia (1994, p.

156)

As como el hallazgo del Deinonychus cambi dramticamente la forma en qu eran vistos

los dinosaurios, la inclusin de un punto de vista en primera persona en la integracin en

psicoterapia desafa las prc ticas medicalizadas que descuentan la competencia de los clientes y

excluyen sus percepciones e ideas. Es tiempo de hacer un nuevo reparto en el drama de la

psicoterapia, retirar a la estrella del terapeuta y ubicar al cliente heroico en el ro l principal.

El cliente heroico

Las investigaciones han dejado claro que es el cliente el nico y ms potente contribuyentea los resultados en psicoterapia los recursos que el cliente trae a la sala de terapia y lo que

influencia sus vidas fuera de ella (Assay y Lambert, 1999; Miller et al., 1997). Esos factores podran

incluir la persistencia, la apertura, la fe, el optimismo, una abuela apoyadora, o la membresa en

una comunidad religiosa: todos ellos son factores operativos en la vida del cliente antes que ste

entre a terapia. Tambin se incluyen las interacciones fortuitas entre sus fortalezas internas y los

acontecimientos, tales como un nuevo trabajo o una crisis negociada en forma exitosa. Lambert

(1992) adscribe un 40% de mejora durante la terapia a esos factores. Resaltando las contribuciones

del cliente al cambio, Tallman y Bohart (1999) arguyen que el infame veredicto del pjaro dodo

(Luborsky, Singer y Luborsky, 1975) puede ser explicado por las habilidades de regeneracin delcliente. Afirman que las terapias trabajan igualmente bien, debido a que la propensin del cliente

hac ia el cambio trasciende cualquier diferencia entre los modelos.

As como los clientes tradicionalmente se les ha asignado mal el papel como villanos o los

idiotas del pueblo, las perspectivas del cliente respecto a la terapia con frecuencia se dan por

terminadas en la sala de terapia. Esto es curioso, dado que las percepciones del cliente acerca de

la cualidad de la relacin da cuenta del 30% de los resultados exitosos (Asay y Lambert, 1999). La


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visin del cliente de la relacin es la carta de triunfo en el resultado de la terapia, que sigue en

segundo lugar a las fortalezas del cliente. Por ejemplo, Blatt, Zuroff, Quinlan y Pilkonis (1996)

analizaron las percepciones de los clientes de la relacin en el proyecto de investigacin del

tratamiento colaborativo de la depresin (TDCRP). Como en centenares de otros estudios, la mejora

estuvo mnimamente relacionada con el tipo de tratamiento recibido, pero sustancialmente

determinada por la cualidad de la relacin (evaluada por el cliente). Adems, la a lianza ha sido

repetidamente mostrada como uno de los mejores predictores del resultado (Batchelor y Horvarth,

1999). Por ejemplo, Krupnick et al. (1996) analizaron datos del TDCRP y encontraron que la alianza

era predictora del xito para todas las condiciones.

De hecho, las percepciones del cliente gobiernan cuando se observan en los resultados. El

cliente, como los crticos de cine del New York Times, debiera ser tomado en cuenta en forma seria si

existe algn deseo por el xito en la sala de terapia. Las investigaciones que detallan la c ontribuc in

del cliente al cambio llevan a la conclusin inevitable que el campo debe trascender a la hoguera

de vanidades que se encuentra en los modelos pasajeros, las tcnicas sexy, los gurues carismticos

y los vendedores de serpientes.

La teora del cambio del cliente

El pa c iente , c om o finalme nte me d i c uen ta , insista y te na t od o

el de rech o a insist ir qu e y o a p rend iera a ver las co sas

exc lusivam ente a su m od o, no en el mo.

Kohut, 1984

Debido a que todos los enfoques son equivalentes respecto a los resultados, y las tcnicas

empalidecen en comparacin con los factores del cliente y la relacin, proponemos que el mapa

del cliente acerca del territorio teraputico se revela como la teora para la terapia (Duncan et

al., 1997). La nocin que las percepciones del cliente de la formacin y solucin de los problemas

la teora del cambio del cliente tiene importantes implicaciones para la terapia, como una rica

herencia terica ignorada en parte.

Como tempranamente afirm Hoch en 1955:

Hay algunos pacientes a los cuales les gustara someterse a un procedimiento

psicoteraputico cuyos fundamentos tericos concuerden con sus propias ideas acerca del

funcionamiento psquico. (p. 322)

Cerca de esa misma poca, Kelly (1955) enunci que c ada individuo tiene una teora de

los constructor personales, una teora cientfica que vale la pena que sea tomada en cuenta en

el proceso de la terapia (p. 228). Kelly vea el tratamiento como la formulacin de hiptesis respecto

a esta teora, la planificac in de pruebas de campo, y evaluacin de resultados, permitiendo que el

cliente probara ac tivamente su teora.


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Posteriormente, Torrey (1972) afirm que compartir creencias similares con los clientes

respecto a las causas y el tratamiento de los desrdenes mentales, era un prerrequisito para el xito.

Wile (1977) tambin crea que los clientes ingresaban a terapia c on sus propias teoras acerca de su

problemas, cmo se haban desarrollado stos, y cmo seran resueltos. Wile (1977) afirm que

muchas de las clsicas disputas que surgen entre los clientes y los terapeutas pueden ser atribuidas

a las diferencias en sus teoras de [la etiologa y] la cura (p. 437). En forma similar, Brickman et al.

(1982) hipotetizaron que muchos de los problemas surgen del hecho que las dos partes estn

aplicando modelos que estn desfasados el uno del otro (p. 375).

Erickson (1980) estaba contra la imposicin de las teoras del terapeuta sobre los clientes. El

abogaba, por el contrario, en lo que denomin utilizac in: Explorar la individualidad del pac iente

para estar seguro de cules aprendizajes vitales, experiencias y habilidades mentales estn

disponibles para tratar con el problema [y] despus utilizar esas respuestas internas exclusivamente

personales para lograr metas teraputicas (Erickson y Rossi, 1979, p. 1). Construyendo sobre la

tradicin de la utilizacin de Erickson, el Mental Research Institute (MRI) (Watzlawick, Weakland y

Fisch, 1974) desarroll el concepto de posicin, o las creencias del cliente que influan

especficamente en el problema presente y la participacin del cliente en la terapia (Fisch,

Weakland y Segal, 1982). El MRI recomendaba una evaluacin rpida de la posicin del cliente de

modo que el terapeuta pudiera hacer a medida todas las intervenciones. En forma similar, Frank y

Frank (1991) sugieren que idea lmente los terapeutas debieran seleccionar para cada paciente la

terapia que concuerde, o que pudiera concordar, con las caractersticas personales del paciente y

su visin del problema. (p. xv)

Held (1991) define la teora informal del cliente como las ideas especficas que sostiene el

cliente acerca de las causas de sus dolencias. Held sugiere que las estrategias debieran ser

seleccionadas de un modelo congruente con esa teora informal. Solovey y Rusk (1992) demostraronese proceso de seleccin en su enfoque dirigido por el cliente.

Duncan y Moynihan (1994) afirman que al utilizar le teora del cambio del cliente se facilita

una relacin favorable, se aumenta la participacin del cliente y, por consiguiente, se facilitan los

resultados positivos. Duncan et al. (1997) ven a la teora del cambio del cliente como la clave del

xito, independientemente del modelo usado por el terapeuta, y especialmente en esos casos con

mltiples tratamientos fracasados. En forma similar, Frank (1995) concluye, Estoy inclinado a

proponer que la nocin que la relativa eficacia de la mayora de los mtodos psicoteraputicos

depende casi exclusivamente de cuan exitoso es el terapeuta en hacer que los mtodos encajen

con las expectativas de los pacientes. (p. 91)Muchos tericos, provenientes de una variedad de inclinaciones tericas, tienden a estar

de acuerdo en que las percepciones acerca de la etiologa y resolucin del problema son las que

probablemente impactan al proceso y al resultado de la terapia. Tienen un soporte emprico esos

impactos hipotetizados?

Investigacin de la atribucin


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Los psiclogos han investigado crecientemente el rol que juegan en la terapia las

atribuciones causales. Martin (1988) propuso la siguiente interrogante para identificar la relacin

entre las teoras del terapeuta y el cliente; El grado de similitud entre las teoras del cliente y el

consejero predicen el xito en la consejera? (p. 263). Un nmero creciente de estudios responden

a esta interrogante.

Por ejemplo, Claiborn, Ward y Strong (1981), colocaron a los clientes en condiciones que

fueran discrepantes y congruentes con las creencias del terapeuta acerca de la causalidad del

problema. Los clientes en la c ondicin congruente mostraron mayores expectativas para el cambio,

lograron un mayor cambio y marcaron niveles ms altos de satisfaccin que los que estuvieron en

condiciones discrepantes. Tracey (1988) investig la congruencia atribucional respecto a la

responsabilidad por la causa del problema, y encontr que el acuerdo entre el terapeuta y el

cliente estaba relac ionado en forma significativa con la satisfaccin del cliente y el cambio de ste,

y la condicin inversa se relac ion con el trmino prematuro [de la terapia].

Dos estudios (Atkinson, Worthington, Dana y Good, 1991; Worthington y Atkinson, 1996)

encontraron que las percepciones del cliente respecto a la similitud con sus terapeutas respecto a

las creencias acerca de la causalidad estaban relacionadas con una mayor credibilidad del

terapeuta, cun bien se haban sentido comprendidos por el terapeuta, y su satisfaccin con la

terapia. Worthington y Atkinson (1996) concluyen que los terapeutas cuyos clientes perciben que

poseen atribuciones similares de la etiologa, son juzgados como ms crebles y cercanos.

Similarmente, Hayes y Wall (1998) encontraron que el xito de tratamiento depende de la

congruencia entre las atribuciones del cliente y el terapeuta respecto a la responsabilidad del

cliente acerca de sus problemas. Sugieren que cuando se toman en cuenta las atribuciones del

cliente y las intervenciones son estructuradas de acuerdo a aquellas, se favorece la efectividad.

Esos estudios apoyan el argumento que las atribuciones similares entre el terapeuta y elcliente son beneficiosas para el cambio.

Expectativa y aceptabilidad

Las expectativas de los clientes respecto a la credibilidad del procedimiento teraputico

tambin son importantes en la prediccin del beneficio que se obtendr en la terapia (Frank y

Fkrank, 1991; Lambert, 1992). Por ejemplo, Safran, Heimberg y Juster (1997) examinaron las

expectativas de los clientes con fobia soc ial respecto a sus prospectos de mejora en un tratamiento

cognitivo conductual grupal. Encontraron que las puntuaciones de las expectativas iniciales dieron

cuenta de una modesta, pero significativa, porcin de la varianza en la severidad de la fobia socialdespus del tratamiento. Safran et al., (1997) sugieren que la deteccin temprana de las

expectativas acerca de los resultados del tratamiento debiera ser una prioridad, incluso cuando el

tratamiento ha establec ido su eficac ia en otros casos.

Hester, Miller, Delaney y Meyers (1980) compararon la efectividad del tratamiento

tradicional del alcoholismo con un enfoque basado en la teora del aprendizaje. Los clientes que

crean que los problemas con el alcohol estaban causados por una enfermedad, era mucho ms


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probable que se convirtieran en sobrios en seis meses si haban recibido el tratamiento alcohlico

tradicional. En contraste, los clientes que crean que los problemas con el alcohol eran un mal

hbito, era ms probable que tuvieran xito si haban participado en la terapia basada en la teora

del aprendizaje. Prob ser crucial el enfoque teraputico que haca juego con las creencias y

expectativas de los clientes.

Hace tiempo Crane, Griffin y Hill (1986) encontraron que el tratamiento que pareca

encajar con la forma en que los clientes vean sus problemas daba cuenta del 35% de la varianza

de los resultados. Concluyeron que la habilidad del terapeuta para presentar la terapia como

consistente y c ongruente con las expectaciones del c liente era crtica.

Un constructo relacionado con la expectativa, que surge de la literatura conductista, es la

aceptabilidad. Kazdin (1980) afirm que aunque el tratamiento puede haber demostrado su

eficacia, aun as el tratamiento puede haber sido visto por el cliente como inapropiado, injusto, no

razonable o muy invasor. La aceptabilidad del cliente de un procedimiento es un determinante

princ ipal en su uso y, por ltimo, en su xito (Elliot, Witt, Galvin, y Peterson, 1984; Reimers, Wacker,

Cooper, y De Raad, 1992; Witt y Elliot, 1985). Por ejemplo, dos estudios (Conoley, Close, Conoley,

Ivey, y Scheel, 1991; Scheel, Conoley, e Ivey, 1998) compararon intervenciones racionales que

hacan y no hacan juego con maestros y parejas, respectivamente. Ambos estudios encontraron

una mayor aceptacin y confianza con el tratamiento con las intervenciones eran congruentes con

las percepciones de los clientes acerca de si mismos, el problema blanco y su teora del cambio.

La investigacin de la expec tativa y la aceptabilidad llega a una c onclusin similar a la de

la literatura ac erca de la atribucin. La credibilidad de un procedimiento dado, y por consiguiente

los efectos de la expectativa positiva, es aumentada cuando es complementario a las creencias

preexistentes de los clientes respec to a su(s) problema(s) y el proceso de cambio.

La alianza

Gaston (1990) divide a la alianza en cuatro componentes: (1) la relac in a fectiva del cliente

con el terapeuta, (2) la capac idad del cliente para trabajar en la terapia, (3) la c omprensin

emptica y el compromiso del terapeuta, y (4) y el acuerdo cliente-terapeuta en las metas y tareas

de la terapia. Mientras los componentes uno y tres capturan la relac in, Gaston sugiere que los tems

dos y cuatro se refieren a la congruencia entre las creencias del cliente y el terapeuta acerca de

cmo c ambian las personas en terapia.

Acomodarse a la teora del cliente, por consiguiente, construye una fuerte alianza. Los

terapeutas atienden a lo que el cliente considera importante, toman en c uenta lo que los clientesindican que es relevante, e individualizan las intervenciones para llevarse a cabo dentro y fuera de

la sesin para lograr las metas especificadas por el cliente. El terapeuta y el cliente trabajan para

construir intervenciones que encajen con la experienc ia del cliente y su interpretacin del problema.


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Conversacin, contenido y cambio

La palabra conversacin suministra una mejor comprensin de los intercambios con el

cliente que la palabra entrevista) (Goolishian y Anderson, 1987). La entrevista implica a lgo hecho al

cliente ms que con ellos, y connota una obtencin de informacin experta con propsitos de la

evaluacin (v.g., entrevista diagnstica o del estatus mental). En consecuencia, la entrevista

suministra una descripcin inadecuada, si la terapia intenta ser exenta de juicios, colaboradora y

alentar al mximo la participacin de los clientes (Duncan et al., 1997).

La conversacin, por otro lado, es el intercambio oral de sentimientos, observaciones,

opiniones o ideas (Websters Collegiate Dictionary, 1993). La conversacin involucra al cliente en la

exploracin y en el descubrimiento de posibilidades que define a la terapia como un evento

interpersonal ntimo que se adecua a las metas del cliente. Una forma de observar la conversacin

es examinar el contenido de los tpicos discutidos.

Held (1991) define el contenido de la conversacin teraputica en los niveles tericos formal

e informal. La teora informal consiste en las nociones generales respecto a la causa del problema o

explicaciones especficas que deben ser tomadas en cuenta para resolver el problema. Las quejas

de los clientes son reconfiguradas en esos contenidos preconcebidos, obligando a la terapia a

seguir los caminos que se derivan de la teora formal. La teora formal del terapeuta disfruta de una

posicin privilegiada sobre la concepcin y la estructura de la definicin del problema del cliente,

as como tambin a los criterios de xito.

Recuerde que la teora informal implica las nociones especficas sostenidas por el cliente

respecto a las causas de su situacin particular, y es necesariamente muy personal (Held, 1991). En

lugar de reconfigurar la visin singular del cliente a la teora formal del terapeuta, nosotros

ac omodamos cualquier teora aplicable a las creenc ias personales del c liente, privilegiando, por lo

tanto, las percepciones del cliente para seleccionar opciones teraputicas. Cada cliente, por lo

tanto, se presenta al terapeuta con una nueva teora para descubrir y un nuevo camino que

recorrer.

El argumento de los terapeutas que cualquier contenido terico implica un intercambio

que, simultneamente, ofrece y restringe opciones. La teora suministra direcciones, pero es

inherentemente limitada; la anarqua terica permite la flexibilidad, pero implica incertidumbre.

Todos los terapeutas tienen sus preferencias, pero no hay ideas o mtodos fijos o correctos que

vayan a la par con las situaciones que los clientes traen a la terapia y, por consiguiente, no hayformas inherentemente correctas para llevar a cabo la terapia. Para una mente pasmada esto

puede sonar amenazante, pero una postura de este tipo abre posibilidades ilimitadas para el

cambio.

Es esta indeterminacin la que le da a la terapia esa textura y le infunde esa excitacin del

descubrimiento. Dada esta indeterminacin, un propsito de la conversacin es hacer explcitas las

perspectivas del cliente relacionadas especficamente con el cambio. Resaltar las ideas del cliente


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requiere un esfuerzo de concentracin para seguir la gua de aquel respecto al contenido de la

conversacin.

La terap ia se inicia a l invitar a los clientes a contar sus historias, Qu lo trae hasta ac? En

el curso del relato de sus historias, los clientes despliegan sus experienc ias, su filosofa de vida , sus

razones para vivir o dejar de vivir. A medida que los clientes relatan las comedias, las tragedias y los

triunfos de sus vidas, se revelan los hroes, las heronas, los villanos y los distintos papeles en esos

guiones.

Estas historias de aventuras disponen los parmetros del contenido de las preguntas del

terapeuta. El terapeuta aprende a conversar el lenguaje del cliente, puesto que las palabras que

usa el cliente representan un comentario editado de la visin de mundo del cliente. Los clientes son

novelistas que eligen en forma cuidadosa las palabras para hacer llegar su historia bajo una luz

especfica.

Las preguntas del terapeuta se mantienen dentro del marco de contenido del cliente y

expanden ste a medida que se desarrollan en el tiempo. Las preguntas imponen el contenido

mnimo del terapeuta y permiten el espacio mximo para que el cliente encuentre nuevas

conexiones, distinciones y significados. Las preguntas no son diseadas para influenciar significados

particulares u otras teoras realistas, sino que invitan a las reacciones verbales y no verbales del

cliente y descripciones de los problemas que iniciaron la terapia. Se desarrolla un inocente

intercambio entre el terapeuta y el cliente, resultando en una formulac in colaboradora de lo que

ser tomado en cuenta, los criterios de xito y cmo se llevar a cabo la terapia.

Son respetados los juicios del cliente respecto a las experiencias que son relevantes para la

discusin y la revisin. Es terapeuta es un participante activo que bosqueja las ideas relevantes para

introducirlas en la conversacin. Esta informacin se transforma en un dilogo significativo o se

desvanece segn la respuesta del cliente. La estudiosa atencin a las reacciones del cliente hac iael terapeuta genera contenidos que suministran una gua acerca de lo que el cliente encuentra

importante. El entusiasmo del cliente respecto a ideas particulares informa la eleccin de lo que

sigue en la conversacin. Las experiencias momento a momento del terapeuta de lo que estimula

al cliente y anima su participacin, media el paso siguiente y as sucesivamente.

Cuando introduc imos ideas en la c onversac in, nosotros tenemos tres cosas en la mente. A

la vez que todos tenemos nuestras preferencias personales, esas preferencias con descartadas

como si fueran noticias aejas si la idea no incluye las fortalezas del cliente o no concentra sus

energas para responder a sus problemas. Segundo, cualquier idea debe aceptar explcitamente lo

que el cliente quiere y suministrar una opcin que responda a los deseos del cliente. Si una idea noaprueba este test, entonces es descartada con rapidez. Finalmente, y reiterando, nosotros nos

apoyamos en la recepcin del cliente de las ideas del terapeuta. Si es cliente no se entusiasma con

la idea, esta es abandonada. Apoyarse en una recepcin clida no solo constituye una

involucracin ntima del cliente, sino que sumerge al cliente en una colaboradora variedad de

posibilidades de las cuales ste puede emerger con sus propias ideas.


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Comprobar las preguntas o preguntar verificando que la terapia est en la va correcta y

considera los asuntos claves que son lanzados con libertad en el recipiente conversacional, asegura

que los clientes encuentren el dilogo delicioso y se estimulen sus apetitos para el cambio. La

medicin del proceso y los resultados contribuye a la conversac in. Toda la asignacin de puntaje e

interpretacin de los instrumentos es hecha c o nlos clientes, dndoles una nueva forma de mirar y

comentar su propio progreso en la terapia. Por lo tanto, la evaluacin no antecede ni dicta la

intervencin, sino que es un componente central de la relacin teraputica y el cambio en si

mismos.

La terapia, entonces, entrelaza en forma singular las percepciones del cliente con las ideas

que surgen en la terapia, formando una teora del cambio que explica y predice las circunstancias

especficas del cliente. Desde esta perspectiva, la ltima variable que hace juego con el cliente es

esta teora del cambio que se desarrolla [en la conversacin]. Los clientes estn, en esencia, a

cargo del contenido de sus vidas, mientras los terapeutas estn a cargo de desplegar ese

contenido y canalizarlo hacia el cambio. La decisin que hace juego est basada enteramente en

la riqueza del contenido de la descripc in de las posibilidades de cambio que se despliegan en la

conversac in terapeuta-cliente-

Aprendiendo de la teora del cliente: Una gua prctica

Dentro el cliente se haya una teora del cambio muy personal esperando ser descubierta,

una marco para la intervencin para ser desplegado y utilizado para [obtener] un resultado exitoso.

Al averiguar las teoras del cliente debemos adoptar su visin en sus trminos con una fuerte

inclinacin a su favor. Buscamos una comprensin prstina de un encuentro cercano con las

singulares interpretaciones y experiencias culturales del cliente.

Comenzamos escuchando de cerca el lenguaje del cliente y recomendamos tomar notade las palabras exactas que elige el cliente para describir los problemas y sus deseos para el

tratamiento, [para que] puedan ser recordadas. Tome notas, sin incorporar los intereses del

terapeuta, as como tambin de la importancia de la informacin del cliente. Se muestran esas

notas a los clientes o se pueden hacer copias si stos lo desean. Al usar el lenguaje del cliente se

privilegian sus comprensiones idiosincrsicas, y se transmite al cliente la importancia de sus ideas y

participacin. Esto representa una forma ms para que los terapeutas mantengan a los clientes

centrados en el cambio, y construye sobre lo que los clientes ya saben (Miller et al., 1997).

Despus que han hecho las preguntas acerca de la metas de tratamiento para el cliente,

se pregunta por sus ideas acerca de la intervencin. La informacin ms importante que puedeobtenerse es qu quiere el cliente del tratamiento y cmo pueden lograrse esas metas. Abrazamos

la probabilidad que los clientes no solamente tienen todo lo que es necesario para resolver sus

problemas, sino que tambin puede tener una buena idea acerca de cmo puede hacerse eso.

Las preguntas que extraen las corazonadas y las conjeturas del cliente estimulan la participacin,

dan nfasis a la informacin que entrega el cliente y suministran el acceso directo a la teora del

cambio del cliente.


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Qu ideas tiene respecto a lo que se necesita pa ra que ocurra una mejora? Muchas veces las personas tienen una buena corazonada no solamente respecto a qu

est causando el problema, sino tambin cmo se resolver ste. Tiene alguna teora

acerca de cmo suceder el cambio aqu?

En qu formas me ve a m y a este proceso de ayuda para alcanzar sus metas?Tambin es til simplemente escuchar o preguntar acerca de los mtodos usuales o

experiencias de cambio del cliente. La credibilidad de un procedimiento es aumentado cuando

est basado en, o aparejado, o extrae experiencias exitosas previas del cliente.

C mo ocurren usualmente los cambios en la vida del cliente? Qu hac e el cliente o los otros para iniciar el cambio?

Finalmente, la discusin de las soluciones anteriores tambin suministra una excelente forma

de averiguar el mo dus op e rand ipreferido del cliente. La exploracin de las soluciones intentadas

permite que el terapeuta escuche la evaluacin franca del cliente de los intentos previos y el

encaje de stos con lo que el cliente c ree que es til.

Qu ha intentado para ayudarse con el problema/situac in? Ayud? Cmo lo ayud?Por qu no lo ayud?

Dada la frecuente promocin excesiva del mtodo del mes, hay una tentacin por llevar la

teora del cambio del cliente a una prescripcin invariable. Preguntarles que les gustara hacer (o

prescribir un ritual, o un movimiento de los dedos, o etc .) y observar cmo los milagros se desenrollan

en la puerta de la oficina! Todos los casos no florecern a partir de la primera pregunta respecto a

la teora del cliente. La teora del cambio del cliente es una realidad emergente que se despliega

en una conversac in estructurada por la curiosidad del terapeuta acerca de las ideas, ac titudes y

especulac iones del cliente respecto al cambio.

Adems, centrarse en la perspectiva de los clientes no prohbe que el terapeuta ofrezcaideas o sugerencias, o contribuya a la construccin de la teora del cambio del cliente. La

exploracin y el descubrimiento de la teora del cliente es un proceso co-evolutivo; un

entrecruzamiento de ideas que genera una conexin sin parches de significados construidos

socialmente. El grado de intensidad de la actividad del terapeuta vara y es impulsada por las

expectativas del rol del terapeuta que tiene el cliente.

Seleccin del contenido

Debido a que ste es un proceso idiosincrsico que comienza sin noc iones preconcebidas

de correccin terica, el desafo es cmo integrar diferentes enfoques va la teora del cambio delcliente. Es un prerrequisito necesario confiar en el proceso de la terapia y tener fe en los recursos del

cliente. Mientras que los clientes pueden venir a terapia decados, desmoralizados, derrotados y

confusos, no es una ingenuidad asumir que ellos saben qu es lo mejor para si mismos.

Se honra la teora del cliente cuando un procedimiento teraputico dado encaja o es

complementario a las creencias preexistentes del cliente acerca de sus problemas y el proceso de

cambio. Nosotros, por lo tanto, simplemente escuchamos y despus amplificamos las historias,


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experienc ias e interpretac iones que los clientes ofrecen acerca de sus problemas, as tambin como

sus pensamientos, sentimientos e ideas respecto a cmo pueden esos problemas ser mejor

enfrentados. A medida que el cliente desarrolla su teora, implementamos las soluciones

identificadas por los clientes o buscamos un enfoque que encaje con la teora del cliente y

suministre posibilidades para el cambio.

Lo importante no es lo correcto de los contenidos seleccionados, sino la relacin entre el

contenido y la teora del cambio del cliente que provee el cambio potencial. El terapeuta puede

responder al cliente a partir de diversas fuentes de contenido: 1) problemas especficos; 2) enfoques

especficos; y ms probablemente 3) slo en base a las descripciones y experiencias del cliente. Los

casos no intentan captar las sutilezas y complejidades del evento interpersonal denominado

terapia, sino que slo ilustrar las tres reas de contenido. Consecuentemente, los casos no muestran

adecuadamente las contribuc iones del cliente o resaltan la importancia de la alianza.

Los problemas especficos son construidos a partir de pautas de respuestas genricas y

reas particulares de contenido. Las pautas de respuesta genricas (v.g., el proceso de duelo,

trauma ante una violacin, estrs postraumtico, etc.) describen fases tpicas de respuesta a

transiciones del desarrollo o crisis incidentales. Por otro lado, los contenidos derivados de un rea

particular de inters (v.g., ansiedad, Sida, etc.) pueden suministrar y organizar un marco para la

introducc in de ideas en la conversac in.

Pat, una duea de casa de 38 aos, fue remitida por el director de si hija porque Pat haba

erizado a la escuela con su apasionada preocupacin respecto a la depresin transmitida

genticamente de su hija de nueve aos. La escuela no estuvo de acuerdo con la evaluacin de

Pat y vio que ella tena un problema. Ella cit como evidencia de su conclusin su propia historia de

depresin, as como tambin la historia de depresin de su madre. Pat, una madre amante, tema

que su hija fuera dominada por los ataques de depresin que haban aterrorizado a las dosgenerac iones anteriores. Las creenc ias de la c liente acerca del riesgo biolgico, gentico, de su hija

y si deseo de ayudarla sirvieron como un marco para la conversacin, la teora que dirigi el

proceso.

El terapeuta utiliz el contenido derivado de la perspectiva biolgica/gentica de la

depresin, y la uni a un paradigma del estrs (Davidson y Neale, 1986). El terapeuta sugiri que,

dada la predisposicin familiar para la depresin, los factores ambientales eran crticos en la

expresin de la predisposicin. Con este marco, el terapeuta y la c liente resolvieron las formas en

que Pat poda ayudar a su hija a aprender a hacer frente a su depresin. Ella implement una

versin creativa de la discusin con el terapeuta y report que su hija parec a ms feliz. Pat tambinagreg que quiz su hija solamente tena una predisposicin moderada para la depresin.

Con algunas quejas, ha sido establecida la eficacia de enfoques particulares. El estudio de

de la literatura y la seleccin de intervenciones asociadas con resultados exitosos tambin provee

opciones para discutir con los clientes. Similarmente, la presentacin de un c liente debiera ser

congruente con una orientacin terica particular, o si el cliente requiere un enfoque especfico, el

terapeuta puede usar ese enfoque para suministrar estmulos y direccin. Como hemos dado nfasis


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antes, independientemente de cun bien el contenido selecc ionado (tcnica o enfoque) sea

apoyado por la investigacin, la tradicin y/o la literatura clnica, la aceptacin del cliente es la

variable crtica.

Stacey, de 30 aos, una muy brillante experta en marketing, describi que tena episodios

en los cuales senta pnico y a veces lloraba durante horas. Report que los episodios comenzaron

una noche cargada con pesadillas. Stacey daba a entender que haba sido terriblemente daada

por algo en su pasado y que la clave estaba en sus sueos.

Siguiendo la visin del cambio de ella a su conclusin lgica, el terapeuta ofreci varios

enfoques para interpretar las pesadillas de Stacey. Stacey escogi una que se pareca a algo que

haba ledo en un libro de autoayuda. Esta es la esencia de honrar la teora del cambio del cliente

seguir las preferencias del cliente, confiando que de ellas se desarrollarn las posibilidades del

cambio. Y as fue. Con cada suelo que fue discutido, Stacey record ms eventos de su infancia,

hasta que concluy que haba sido sexualmente abusada. Stacey era una joven mujer sensacional

determinada a descubrir la verdad acerca de su pasado. Tom la informacin, tal como la report

ella, y la canaliz para tratar mejor con su vida. Sus pesadillas se detuvieron y report que ya no era

ms intimidada por su padre u otro hombre.

El contenido, entonc es, es solamente el vehculo a travs del cua l fluye la conversac in y

pueden surgir posibilidades. Los EVT y los enfoques especficos son simplemente lentos que pueden

encajar o no con el marco y los requerimientos de prescripc iones de los clientes. En esta forma, los

mtodos y los modelos no son endiosados ni rebajados, sino que son agregados tiles que ofrecen

un recuento metafrico de cmo las personas pueden cambiar.

La tercera y ms comn fuente de c ontenido es la que es generada slo por el cliente. En

esos casos, las posibilidades surgen sin que el terapeuta introduzca contenidos formales. Durante

diez aos, Bill, un valiente conductor de camiones de 26 aos, haba venido angustindosecrecientemente por pensamientos de haber tenido sexo con nios pequeos. Aunque l nunca

haba actuado sus pensamientos, se describi a si mismo como un pedfilo y comparti que estaba

considerando la c astrac in qumica. La teora del cambio de Bill era que encontrando una relac in

de pareja eliminara los pensamientos. En consecuencia, el terapeuta trabaj con Bill en mtodos

para conoc er a una mujer.

No se introdujo ningn contenido forneo, la teora de Bill evolucion a travs del proceso a

medida que l haca nuevos descubrimientos y practicaba nuevos comportamientos. Cuando

conoci a una mujer y se enter de su atractivo, cambi su auto-diagnstico de pedfilo a

fantaseador, y aprendi que poda cambiar sus fantasas de nios a mujeres. El proceso emergentede la terapia se entrecruz con las ideas de Hill para producir una teora que fuera til para su

circunstancia singular. El reciente seguimiento de Bill revel que continuaba su atraccin por las

mujeres.


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Conclusiones

Este artculo afirma que el mapa del cliente suministra la mejor gua para el territorio

teraputico. El terapeuta es un co-aventurero, explorando el paisaje y encontrando mltiples puntos

ventajosos mientras se cruza el terreno de la teora del cambio del cliente. Cuando nos detenemos

a la vera del camino, nos unimos a los clientes para mirar y explorar tutas alternativas en sus propios

mapas. En el proceso, los clientes descubren atajos que nunca soaron que existan.

No seguimos este mapa solamente para obtener rapport, aunque por cierto busca la

participacin del cliente, o para obtener cooperacin con el tratamiento, aunque probablemente

consiga una impresin favorable. Honramos la teora del cambio del cliente y, en este proceso, se

desarrolla un mod us ope rand i y emergen posibilidades pa ra resolver las dificultades del cliente.

Histricamente, el discurso de la salud mental ha relegado a los clientes a jugar un papel

annimo en el cambio teraputico. Independientemente de las etiquetas intercambiables,

identificadas solamente a travs del diagnstico o el tipo de problema, los clientes emergen como

los verdaderos hroes y heronas de la escena teraputica. Este artculo propone que la teora del

cambio del cliente ofrece formas para la integrac in de perspectivas de terapia mltiples. Honrar la

teora del cambio del cliente es una iniciativa preactiva que requiere la conduccin de la terapia

dentro de las ideas y circunstanc ias del cliente. Ya que el modelo y la tcnica slo representa el 15%

de la varianza del resultado, quiz sean mejor vistas como reas de contenido, posibilidades

metafricas que pueden probar que son tiles o no.

Es tiempo de reasignar los roles en el drama de la terapia. Todas las historias escritas,

editadas y dirigidas por los terapeutas repiten la historia pica del heroico terapeuta montado en

un semental blanco de pureza terica y eficiencia tcnica, rescatando al unidimensional, torpe,

pero trgicamente patolgico cliente, son esperanzadoramente esperadas que salgan de la

imprenta. La voz del cliente, formalmente utilizada en todos los aspectos de la terapia, establece un

drama completamente diferente del cambio un drama en el cual el personaje principal se le

otorga todo el control editorial y de direccin de la accin que se desarrolla.

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