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EA Atlas deTRADUÇÃO DA 3ª EDIÇÃO

Jay H. Krachmer & David A. Palay

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• Palay

Atlas de CÓRNEATenha uma visão sem precedentes das doenças da córnea com a mais precisa e acurada

coleção de imagens da córnea disponíveis. Este é o único atlas que oferece uma revisão atualizada

e de fácil compreensão das apresentações clínicas e técnicas cirúrgicas para uma gama diversa de

distúrbios da córnea e da parte externa do olho.

• Aperfeiçoe suas habilidades de diagnóstico e cirúrgicas para distúrbios do segmento anterior —

como tumores, distúrbios distróficos e degenerativos, doenças inflamatórias, manifestações na córnea

de doença sistêmica, lesões traumáticas e procedimentos cirúrgicos terapêuticos e reconstrutivos.

• Confie na experiência de oftalmologistas internacionalmente conhecidos que desenvolveram

diversas técnicas inovadoras para o diagnóstico e o tratamento de doenças externas e da córnea.

• Aumente seu conhecimento sobre a biomicroscopia com um capítulo dedicado exclusivamente

aos fundamentos desta técnica, escrito em um formato de fácil compreensão.

• Revise as técnicas mais recentes e avanços em cirurgia de córnea incluindo ceratoplastia

endotelial e ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK).

• Obtenha uma orientação visual clara sobre a gama completa de distúrbios da córnea e

doenças externas graças a 1.300 das melhores imagens da córnea dos principais oftalmologistas

de todo o mundo.

Classificação de Arquivo Recomendada

OFTALMOLOGIA

www.elsevier.com.br/medicina

Krachmer • Palay 3ª EDIÇÃO

Krachmer_Atlas Cornea lu.indd 1 9/2/14 2:21 PM

Atlas de

CÓRNEA

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Atlas deCÓRNEATERCEIRA EDIÇÃO

Jay H Krachmer MDFormer ChairmanDepartment of OphthalmologyUniversity of Minnesota Medical SchoolMinneapolis, MNUSA

David A Palay MDAssociate Clinical ProfessorDepartment of OphthalmologyEmory UniversityAtlanta, GAUSA

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© 2015 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-7585-8 ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-8115-6 ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-8114-9

Copyright © 2014, Elsevier Inc. All rights reserved This edition of Cornea Atlas, third edition, by Jay H. Krachmer and David A. Palay is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-1-4557-4060-4

Capa Mello e Mayer Design

Editoração Eletrônica Thomson Digital

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Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ

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Nota Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisa-dores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profi ssional.

Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.

Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou pro-priedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃOSINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

K91a3. ed.

Krachmer, Jay H Atlas de córnea / Jay H Krachmer, David A Palay ; tradução Caroline Amaral Ferraz , Denise Costa Rodrigues

et al. - 3. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015. il. ; 30 cm.

Tradução de: Cornea atlas, 3 ed. Inclui índice ISBN 978-85-352-7585-8

1. Córnea - Atlas. 2. Córnea - Doenças - Diagnóstico - Atlas. I. Palay, David A. II. Título.

14-14470 CDD: 617.719 CDU: 617.713

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Revisão Científi ca e Tradução v

Revisão Científi ca e Tradução

Revisão Científi ca

Luciene Barbosa de Sousa

Doutora em Oftalmologia - UNIFESP Professora da Pós-Graduação de OFtalmologia - UNIFESP Chefe do Setor de Córnea e Doenças Externas - UNIFESP Presidente da Associação Pan-americana de Banco de Olhos Coordenadora de Ensino da Fundação Banco de Olhos de Goiás

Tradução

Caroline Ferraz ( Capítulos 2, 3, 20 e 25 )

Professora Titular de Oftalmologia - Universidade Anhembi Morumbi/Laureate International University Doutora em Oftalmologia UNIFESP

Denise C. Rodrigues ( Capítulos 1, 4, 5, 8, 12, 16, 17, 21, 22, 23 24, 27 e 28)

Pós-graduada em Tradução pela Universidade de Franca (Unifran), SP Bacharel em Tradução pela Universidade de Brasília (UnB) Licenciada em Letras (Língua e Literatura Inglesas) pela UnB

Edianez Chimello ( Capítulos 8, 9, 10 e 11 )

Tradutora – São Paulo

Eliseane Nopper ( Capítulos 13, 14, e 15 )

Especialista em Psiquiatria Clínica pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (FMSA) e Complexo Hospitalar do Mandaqui Médica pela FMSA – Organização Santamarense de Educação e Cultura (OSEC)/Universidade de Santo Amaro (UNISA)

Mariana Villanova ( Capítulos 18 e 19 )

Tradutora técnica formada pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

Pedro Setti Perdigão ( Capítulos 6 e 7 )

Graduado em Ciências Biológicas - Modalidade Médica, pela UFRJ Doutor em Farmacologia pela UFRJ

Renata Medeiros (Índice)

Tecnologista em Saúde Pública de Bio-Manguinhos (Fiocruz) Mestre em Medicina Veterinária (Higiene Veterinária e Processamento Tecnológico de POA) pela UFF Doutora em Vigilância Sanitária (Toxicologia) pela Fiocruz

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Sumário vii

Sumário

Prefácio ixAgradecimentos xiDedicatória xiiiHomenagem: Terças com Jay xv

1. TÉCNICAS DE BIOMICROSCOPIA PARA A CÓRNEA 1

Introdução 1Iluminação Direta: Feixe de Fenda Fina 2Iluminação Direta: Feixe Oblíquo Amplo 3Iluminação Indireta: Iluminação Indireta da Íris

– Achado Mais Escuro que o Fundo 4Iluminação Indireta: Iluminação Indireta da Íris

– Achado Mais Claro que o Fundo 5Iluminação Indireta: Dispersão Esclerótica 6Iluminação Indireta: Feixe adjacente 7Iluminação Indireta: Refl exo Vermelho 9Refl exão Especular 10

2. DOENÇAS DAS PÁLPEBRAS: ANORMALIDADES ANATÔMICAS 12

Ectrópio 12Entrópio 13Triquíase 14Distiquíase 14Lagoftalmo 15Ptose 15Síndrome da Pálpebra Frouxa 15Imbricação da Pálpebra Inferior 16

3. DOENÇAS DAS PÁLPEBRAS: TUMORES 17

Tumores Benignos das Pálpebras 17Tumores Malignos de Pálpebras 23

4. DOENÇAS DA PÁLPEBRA: INFLAMATÓRIAS (BLEFARITE), IMUNOLÓGICAS, INFECCIOSAS E TRAUMÁTICAS 27

Blefarite 27Sistema Imunológico 31Infecções Bacterianas 31Infecções Virais 32Infecções Parasíticas 33Infl amações Alérgicas 34Alopecia 35Corpo Estranho 35

5. DISTÚRBIOS DE PRODUÇÃO DA LÁGRIMA E SISTEMA LACRIMAL 36

Olho Seco 36Dacrioadenite, Dacriocistite e Canaliculite 42

6. DOENÇA CONJUNTIVAL: TUMORES E ANORMALIDADES ANATÔMICAS 44

Neoplasias Escamosas da Conjuntiva 44Neoplasias Melanocíticas e Outras Lesões

Pigmentadas da Conjuntiva 50Neoplasias Subepiteliais e Outras Lesões 53Prolapso da Gordura Orbital 61Conjuntivocálase 61

7. CONJUNTIVITE 62

Características Clínicas 62Conjuntivite Bacteriana 63Conjuntivite Viral 65Infecções por Clamídia: Conjuntivite de Inclusão

no Adulto 68Tracoma 70Oftalmia Neonatal 71Síndrome de Parinaud 72Conjuntivite Parasitária 73Conjuntivite Alérgica 73Ceratoconjuntivite Primaveril e Atópica 74Conjuntivite Papilar Gigante 76Penfi goide Ocular Cicatricial 76Doença por IgA Linear 78Pênfi go Vulgar 79Síndrome de Stevens-Johnson 80Síndrome de Reiter 82Conjuntivite Tóxica 82Ceratoconjuntivite Límbica Superior

de Theodore 83Conjuntivite Lenhosa 84Conjuntivite Factícia 85

8. ANATOMIA NORMAL E ANORMALIDADES DO DESENVOLVIMENTO DA CÓRNEA 86

Anatomia Normal 86Opacidades Corneanas do Desenvolvimento

e Anormalidades de Tamanho e Forma 88Síndromes de Clivagem da Câmara Anterior 93

9. MANIFESTAÇÕES DE DOENÇA SISTÊMICA NA CÓRNEA E TERAPIA 97

Transtornos Metabólicos 97Transtornos Esqueléticos 109Doença Infl amatória do Intestino 111Transtornos Nutricionais 113Transtornos Hematológicos 114Transtornos Endócrinos 119Transtornos Dermatológicos 121Doenças Infecciosas 126Transtornos Relacionados ao Vírus HIV 130Manifestações na Córnea de Terapias Locais

e Sistêmicas 131

10. MANIFESTAÇÕES PALPEBRAIS, CONJUNTIVAIS E DA CÓRNEA DE ARMAS DE GUERRA QUÍMICAS E BIOLÓGICAS 140

Carbúnculo (Anthrax) 140Varíola 141

11. DISTROFIAS, TRANSTORNOS ECTÁTICOS E DEGENERAÇÕES DA CÓRNEA 142

Distrofi as da Membrana Anterior 142Distrofi as do Estroma 150Distrofi as da Membrana Posterior 164Transtornos Ectáticos Não Infl amatórios 171Ectasias Secundárias 181Síndrome Endotelial Iridocorneana 182Degenerações da Conjuntiva e da Córnea 185

12. INFECÇÕES DA CÓRNEA 196

Microbiologia 196Infecções Bacterianas 198Ceratite por Herpes Simples 200Ceratite por Herpes-zóster 208Ceratite Fúngica 213Ceratite por Acanthamoeba 216

13. CERATITE INTERSTICIAL 221

Ceratite Intersticial Sifi lítica 221Ceratite Intersticial Não Sifi lítica 223

14. CERATOPATIA NÃO INFECCIOSA 224

Síndrome de Erosão Recorrente 224Ceratite Filamentar 226Ceratite Pontilhada Superfi cial de Thygeson 227Ceratopatia Neurotrófi ca 228Escavações 230Ceratopatia Neurogênica 230Ceratopatia de Exposição 231Ceratopatia por Radiação 232Toxicidade 232Doença Factícia 233

15. DISTÚRBIOS IMUNOLÓGICOS DA CÓRNEA 234

Artrite Reumatoide 234Doença Vascular de Colágeno Não Reumatoide

237Doença Estafi locócica 240Úlcera de Mooren 241

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viii Sumário

16. TRAUMA DE CÓRNEA 243

Corpo Estranho,Traumatismo Mecânico, Térmico e de Radiação 243

Traumatismo Cirúrgico 265Queimaduras com Ácido 270Queimaduras Alcalinas 271

17. COMPLICAÇÕES DAS LENTES DE CONTATO 272

18. DOENÇAS DA ESCLERA 279

Afi namento Escleral 279Episclerite 279Esclerite 280

19. TUMORES DA ÍRIS 283

20. UVEÍTE ANTERIOR 288

Sarcoidose 288Iridociclite Heterocrômica de Fuchs 289Doença de Behçet 290Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada 291Artrite Reumatoide Juvenil 291Uveíte Sifi lítica 292Uveíte Relacionada à Presença de HLA-B27 292

21. CERATOPLASTIA PENETRANTE 293

Aspecto Pré-operatório e Pós-operatório 293Complicações Intraoperatórias e Pós-operatórias

Precoces 295Complicações Tardias 299Reações de Rejeição 306Alto Astigmatismo 310

22. CERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA 312

Aspecto Pré-operatório, Intraoperatório e Pós-operatório 312

Complicações Intraoperatórias e Pós-operatórias Iniciais 315

Complicações Tardias 316Reações de Rejeição 317

23. CERATOPLASTIA ENDOTELIAL 318

Preparação do Tecido 318Aspecto Pré-operatório, Intraoperatório

e Pós-operatório 319Complicações Intraoperatórias e Pós-operatórias

Iniciais 321Complicações Tardias 324Reações de Rejeição 324

24. PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS E RECONSTRUTIVOS 325

Lentes de Contato Esclerais 325Retalhos Conjuntivais 326Cirurgia para Pterígio 327Cirurgia para Afi namento Escleral 328Aplicação de Cola para Perfuração da Córnea

329Ceratectomia Superfi cial 330Ceratectomia Fototerapêutica (PTK) 331Ligação (Crosslinking) de Colágeno

da Córnea 332Aloenxerto Ceratolímbico (KLAL) 334Autoenxerto de Limbo e Conjuntiva (CLAU) 334Cirurgia para Erosões Recorrentes 335Ceratoplastia Lamelar Reconstrutiva 336Reconstrução de Segmento Anterior 337Tatuagem 339Ceratoprótese Temporária 339Ceratoprótese Permanente 340

25. CIRURGIA REFRATIVA 342

Cirurgia Refrativa Incisional 342Cirurgia Fotorrefrativa: Ceratectomia

Fotorrefrativa 343Cirurgia Fotorrefrativa: Ceratomileuse in situ

Assistida por Laser (Lasik) 345Cirurgia Fotorrefrativa: Ceratectomia

Subepitelial Assistida por Laser (Lasek) 353Anel Intraestromal 354Ceratoplastia Térmica 355Lentes Intraoculares Fácicas 356

Índice 357

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Prefácio ix

Prefácio

Foi um prazer termos a oportunidade de escrever uma terceira edição do nosso Atlas de Córnea. Acreditamos que esta edição seja um avanço signifi cativo em relação ao livro anterior.

No que esta edição difere das edições anteriores?

• Quase todas as fi guras das edições anteriores foram editadas com melhorias.

• Muitas fi guras foram eliminadas ou substituídas. • Foram acrescentadas 203 fi guras. • Na primeira edição, 25% das fi guras vieram de colaboradores. Na

segunda edição, 36% das nossas fi guras vieram de colaboradores. Nesta edição, 40% vieram de fora da nossa coleção. Com auxílio da Internet, conseguimos obter contribuições provenientes da África, da Ásia, da Europa e da América do Sul.

• Há um total de 103 colaboradores, mais do que as outras duas edições anteriores.

• Um novo capítulo, intitulado “Técnicas de Biomicrocospia para Córnea”, escrito por Jay Krachmer, é um resumo das observações de Jay e orientações provenientes de uma carreira que durou mais de 30 anos.

• Foram adicionados, ainda, mais dois capítulos, intitulados “Ceratoplastia Lamelar Anterior Profunda” e “Ceratoplastia Endotelial”.

Esperamos que esta edição esteja bem mais aperfeiçoada, mas sabemos que ainda podemos fazer melhor. Tal como nas edições anteriores, pedimos aos leitores que nos informem sobre como podemos contribuir para fazer uma futura edição ainda mais aprimorada.

Jay H Krachmer , MD David A Palay , MD

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Agradecimentos xi

Agradecimentos

Somos imensamente gratos aos nossos muitos colegas, associados e amigos que ajudaram na preparação deste livro. Gostaríamos de dar crédito e agradecer aos seguintes colaboradores que nos enviaram material:

Wallace L M Alward, Cidade de Iowa, Iowa (8.38, 11.142) Haggay Avizemer, Tel Aviv, Israel (9.133, 11.68) Jerry Barker, Winston-Salem, Carolina do Norte (23.1) William Basuk, Falecido (2.7) Allen D Beck, Atlanta, Geórgia (16.8) Michael Belin, Merana, Arizona (11.130) Erick Bothun, Minneapolis, Minnesota (9.15) Mario Brunzini, Buenos Aires, Argentina (12.68) J Douglas Cameron, Minneapolis, Minnesota (6.17, 11.122, 11.174) Emmett Carpel, Minneapolis, Minnesota (11.137) H Dwight Cavanagh, Dallas, Texas (8.5) Naveen S Chandra, Walnut Creek, Califórnia (25.34) Steven Ching, Rochester, Nova York (7.66, 7.67, 7.68, 7.69, 9.102,

9.103, 9.104, 11.177, 12.54, 22.2, 22.3, 22.4, 22.5, 22.6, 22.8, 22.9, 22.15)

Gary Chung, Federal Way, Washington (6.14, 6.15, 6.16, 17.9) David Cogan, Falecido (13.11) Elisabeth Cohen, Cidade de Nova York, Nova York (9.24, 9.25) Michael Conners, Setauket, Nova York (25.37, 25.38) Elizabeth Davis, Minneapolis, Minnesota (25.48) Michael Diesenhouse, Tucson, Arizona (9.123, 18.11, 18.12) Claes Dohlman, Boston, Massachusetts (24.53, 24.54, 24.57) Fabio Dornelles, Porto Alegre, Brasil (1.27, 1.28, 4.8, 11.91, 11.147,

25.5, 25.6, 25.40) Donald Doughman, Minneapolis, Minnesota (9.114) Richard Eiferman, Louisville, Kentucky (4.34, 8.29, 9.86, 17.2, 18.1,

18.7, 21.53) Robert S Feder, Chicago, Illinois (11.20, 11.21, 11.22, 11.37, 11.38,

11.56 (Lattice III)) Sandy Feldman, San Diego, Califórnia (9.55, 9.56) Richard K Forster, Miami, Flórida (7.32, 7.33, 10.5, 10.6) Denise de Freitas, São Paulo, Brasil (1.11, 12.75, 25.35) Juliana Freitas, São José do Rio Preto, Brasil (9.105, 9.106, 9.107, 9.108,

16.9) Herb Friesom, Falecido (4.27, 4.28, 7.37, 7.51, 10.1, 10.2, 10.3, 10.4) Lawrence Gans, Hazelwood, Missouri (19.5) David Goldman, Palm Beach Gardens, Flórida (23.13, 23.14, 23.15,

25.33) Kenneth Goins, Cidade de Iowa, Iowa (22.1) W Richard Green, Deceased (4.26) Michael R Grimmett, Palm Beach Gardens, Flórida (6.45) Hans Grossniklaus, Atlanta, Geórgia (3.5, 3.10, 3.15, 3.18, 3.19, 3.31,

3.34, 3.39, 3.41, 6.30, 6.58, 7.65, 8.14, 8.17, 8.28, 8.31, 8.41, 9.26, 11.3, 11.15, 11.32, 11.33, 11.34, 11.50, 11.61, 11.96, 11.99, 11.124, 11.165, 11.178, 12.85)

M Bowes Hamill, Houston, Texas (16.43, 16.65) Stephen Hamilton, Atlanta, Geórgia (9.42, 19.6, 24.55) Kristen Hammersmith, Filadélfi a, Pensilvânia (21.37) David Hardten, Minneapolis, Minnesota (25.46) Andrew Harrison, Minneapolis, Minnesota (2.4, 2.6, 3.4, 3.35, 3.36,

3.37, 9.85) Koji Hirano, Nagoya, Japão (11.39, 11.40, 11.41, 11.56 (Lattice IV)) Lawrie Hirst, Graceville, Austrália (16.6, 16.7, 24.8, 24.9) Edward J Holland, Cincinnati, Ohio 3.40, 3.42, 5.23, 6.26, 6.46, 6.54,

7.38, 7.52, 7.81, 7.89, 7.90, 7.91, 9.94, 9.95, 9.96, 9.97, 9.128, 11.51, 11.52, 11.53, 11.56 (Granular II), 11.64, 11.65, 11.187, 12.11, 12.24, 12.34, 15.20, 15.21, 15.26, 16.84, 16.85, 18.5, 20.3, 20.7,

20.13, 20.14, 20.17, 20.18, 21.18, 21.32, 24.30, 24.31, 24.32, 24.33, 24.34, 25.3)

Andrew Huang, St. Louis, Missouri (7.53, 7.56, 9.35, 11.54, 11.55, 11.189)

Infect Dis Clin North Am, 1992 (9.120) Int Ophthalmol Clin 29:98-104, 1989 (9.127) Joe Iuorno, Richmond, Virginia (1.18, 6.3, 6.4, 6.34, 7.85, 9.138, 11.77,

11.108, 16.2, 16.10) Timothy Johnson, Cidade de Iowa, Iowa (20.12) David Jordan, Ottawa, Canada (5.26) Muriel I Kaiser-Kupfer, Falecido (13.12) Jack Kanski, Londres, Inglaterra (8.35) Stephen Kaufman, Minneapolis, Minnesota (6.21, 9.10, 9.11, 12.82,

16.90) Kenneth Kenyon, Marion, Massachusetts (9.18, 9.34, 11.57) William H Knobloch, Falecido (9.8) David Knox, Baltimore, Maryland (9.52, 9.54) Steven Koenig, Milwaukee, Wisconsin (16.12) Regis Kowalski, Pittsburg, Pensilvânia (12.1, 12.2, 12.3 (A,C,D,E,F),

12.4) Burton J Kushner, Madison, Wisconsin (3.8, 3.9) Ethan Kutzscher, Walnut Creek, Califórnia (1.16, 12.86, 12.87, 25.24,

25.30) Sergio Kwitko, Porto Alegre, Brasil (11.117, 11.188, 22.7, 22.10, 22.11,

22.12, 22.16, 23.3, 23.9, 24.56, 25.41, 25.42, 25.43, 25.44, 25.45 25.49)

Peter R Laibson, Filadélfi a, Pensilvânia (7.12, 7.62, 7.77, 7.78, 7.83, 8.7, 11.2, 11.4, 11.19, 11.49, 11.56 (Thiel-Behnke), 11.155, 12.21, 12.25, 12.28, 12.35, 12.49, 12.58, 12.59, 13.6, 13.7, 14.3, 14.4, 14.7, 16.37, 16.82)

Ronald Laing, Sarasota, Flórida (8.4) Scott Lambert, Atlanta, Geórgia (20.16) Michael Law, Kuala Lumpur, Malásia (11.6, 11.109, 11.118, 15.33,

16.96, 16.97, 16.98, 21.8, 23.10, 25.10) Barry Lee, Atlanta, Geórgia (2.14, 7.60, 8.16, 9.99, 11.115, 21.45,

21.46, 23.16) Michael Lee, Minneapolis, Minnesota (9.151) Michael Lemp, Lake Wales, Flórida (5.1, 5.2, 5.3) Mary Lynch, Atlanta, Geórgia (8.32, 8.36, 8.37) Marian Macsai, Chicago, Illinois (24.44, 24.45, 24.46, 24.52) Mark Mandel, Hayward, Califórnia (16.88) Mark J Mannis, Sacramento, Califórnia (4.3, 4.21, 5.20, 7.64, 11.69,

11.70, 21.15) Daniel F Martin, Cleveland, Ohio (6.5, 19.19) Darlene Miller, Miami, Flórida (12.3 B) Gioconda Mojica, Hayward, Califórnia (1.20, 6.66, 6.67, 7.23, 7.24,

8.22) Andrew L Moyes, Kansas City, Missouri (4.20, 5.27) Jeffrey Nerad, Cincinnati, Ohio (3.18) David Park, Stillwater, Minnesota (25.47) Rachana Patel, Jacksonville, Flórida (9.32, 9.33) Charles Pavlin, Toronto, Ontário (6.28, 6.29) Louis Probst, Westchester, Illinois (25.12, 25.13, 25.16, 25.21, 25.22) John J Purcell, St. Louis, Missouri (11.35, 11.36) J Bradley Randleman, Atlanta, Geórgia (25.36) Christopher Rapuano, Filadélfi a, Pensilvânia (11.23, 19.13, 23.11,

23.12, 24.13, 24.14, 24.21, 24.22, 24.41, 24.42, 25.17, 25.25, 25.27) Merlyn Rodrigues, Bethesda, Maryland (11.87, 11.123, 11.169) Roy Rubinfeld, Chevy Chase, Maryland (11.5, 24.23, 24.24, 24.25,

24.26, 24.27, 24.28, 24.29, 25.14, 25.15, 25.18, 25.19, 25.20, 25.23, 25.29, 25.31, 25.32)

Alan Sadowksy, Fridley, Minnesota (9.93, 9.98, 9.100)

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xii Agradecimentos

Steven Schallhorn, San Diego, Califórnia (25.9, 25.11, 25.28) Ivan Schwab, Sacramento, Califórnia (9.137) Wendell J Scott, Springfi eld, Missouri (9.14) Neal Shear, Minneapolis, Minnesota (1.19, 9.78, 9.79) Roni Shtein, Ann Arbor, Michigan (11.12, 12.84) Gilbert Smolin, Falecido (9.9, 9.12, 9.13, 9.81) Tomy Starck, San Antonio, Texas (11.144) Walter Stark, Baltimore, Maryland (21.58) Alfred O Steldt, Minneapolis, Minnesota (16.62) Alan Sugar, Ann Arbor, Michigan (11.97, 11.98) Joel Sugar, Chicago, Illinois (9.116, 9.117, 9.118, 9.119, 11.97, 11.98,

15.23) Laurence Sullivan, East Melbourne, Austrália (2.15, 7.42, 11.76, 17.8,

22.13, 22.14, 25.39) C Gail Summers, Minneapolis, Minnesota (9.7, 9.16) Survey of Ophthalmology 38:229, 1993 (9.115) Hugh Taylor, Carlton, Austrália (9.121, 9.122) Thieme, Nova York, Nova York 1998 (24.19, 24.20) Keith Thompson, Atlanta, Geórgia (11.47, 25.1, 25.2) Gregory L Thorgaard, Ottumwa, Iowa (14.22, 14.23) Elias Traboulsi, Cleveland, Ohio (9.44) David T Tse, Miami, Flórida (2.16, 2.17) Gary Varley, Cincinnati, Ohio (5.14, 12.19) Arthur W Walsh, Lebanon, New Hampshire (9.143)

Keith Walter, Winston-Salem, Carolina do Norte (7.8, 7.9, 24.49, 24.50)

Michael Ward, Atlanta, Geórgia (24.1, 24.2) George O Waring III, Atlanta, Geórgia (6.23, 6.31, 8.9, 11.162, 24.58) Michael Warner Hermiston, Oregon (6.1, 6.6, 6.20, 6.41, 6.43, 6.44,

6.61) Robert Weisenthal, Dewitt, Nova York (11.94, 22.17, 22.18, 22.19) John Wells III, West Columbia, Carolina do Sul (9.49, 9.50) Theodore Werblin, Princeton, West Virginia (25.4) Jonathan Wirtschafter, Falecido (9.65, 9.66) Ted H Wojno, Atlanta, Geórgia (2.1, 2.2, 2.3, 2.5, 2.8, 2.11, 2.12, 3.13,

3.14, 3.16, 3.20, 3.21, 3.22, 3.23, 3.24, 3.25, 3.26, 3.29, 3.30, 3.32, 3.33, 3.38, 4.17, 6.48, 6.64, 6.65, 7.3, 9.101, 16.28)

Tom Wood, Memphis, Tennessee (6.11, 6.12, 6.13, 15.30, 15.31, 15.32) Martha Wright, Minneapolis, Minnesota (11.143, 11.160, 11.161) Sonia Yoo, Miami, Flórida (23.17)

Gostaríamos de agradecer o maravilhoso apoio da equipe da Elsevier/Saunders; foi um prazer trabalhar com eles. Embora muitas pessoas estejam envolvidas, Russell Gabbedy, Sharon Nash e Caroline Jones é que nos ajudaram quando tivemos ideias que poderiam signifi car custo extra para a editora, mas que no fi m teriam valor agregado, sem dúvida.

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Com grande amor e gratidão, dedico este livro a minha esposa, Kathryn, a nossos fi lhos, Edward, Kara e Jill, a nossos pais,

Paulo e Rebecca Krachmer e Louis e Gertrude Maraist.

Jay H Krachmer

Para minha esposa e melhor amiga, Debbie, e meus fi lhos Sarah e Matthew, e meus pais Sandra e Bernard.

Sem o seu amor e apoio não teria sido possível. Dedico este livro à memória de meu pai, Bernard H. Palay MD.

David A Palay

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Homenagem: Terças com Jay Eu tive a honra e o privilégio de trabalhar com Jay em todas as três edições do Atlas de Córnea. A ideia da primeira edição aconteceu durante minha bolsa de pesquisa sobre a córnea com Jay. Embora o objetivo principal do estudo fosse aprender sobre doenças da córnea, o estudo de Jay era também uma investigação fi losófi ca sobre como viver a vida. Ele incluiu discussões sobre ciências, pesquisa, política, relações humanas e ética. Assim, grande parte da maneira como pratico e vivo a minha vida hoje foi infl uenciada pelo tempo que passei com Jay. Em minha conferência regular às terças-feiras com Jay para esta terceira edição, não só o livro foi discutido, mas muitos outros tópicos da vida, como culinária, fi lmes, programas de TV, política e situação da medicina, apenas para citar alguns. Minhas “Terças com Jay” me possibilitaram reviver o ano maravilhoso que passei com ele durante a minha bolsa de pesquisa.

Jay atinge um nível de perfeição com o seu trabalho que poucos atingirão. De forma semelhante ao treinamento com um grande atleta, Jay nos desafi a a alcançar níveis que nem imaginamos serem possíveis.

Apenas uma fi gura neste atlas tomou oito horas de Jay para construí-la. A iluminação, a cor e o corte têm de ser perfeitos. A patologia deve ser destacada de tal maneira que seja fácil para o observador discernir. A maioria dos observadores vai olhar para a fi gura por alguns segundos sem perceber a dedicação e o tempo utilizados para a construção de cada fi gura. Cumulativamente, este trabalho representa centenas de horas de trabalho. Muitas vezes, supõe-se que uma terceira edição vai tomar menos tempo do que uma primeira ou segunda edição. No entanto, neste caso, cada edição levou mais tempo para ser construída. A busca da perfeição é mais profunda a cada edição subsequente.

“O exame de lâmpada de fenda é uma obra de arte. O examinador utiliza a luz como um artista usa um pincel, sempre procurando modos de ver ou demonstrar sua visão do assunto.” - Jay Krachmer.

O Capítulo 1 é um resumo das observações de Jay e dos pontos de ensino ao longo de uma carreira que se estendeu por mais de 30 anos. Jay tem um poder inato de observação; ele é capaz de ver coisas que escapa à maioria. Lembro-me de ter mostrado um vídeo em uma conferência de um caso cirúrgico difícil. A plateia inteira viu as manobras cirúrgicas no vídeo, apenas Jay percebeu que o espéculo do olho que eu estava usando era bastante incomum e era um protótipo de um novo espéculo de pálpebra. Cada espectador foi atraído com naturalidade para a ação no centro da tela; só Jay viu a ação do centro e o espéculo estático na periferia da tela.

É com grande apreço e carinho que eu escrevo estas palavras de agradecimento ao Jay. Ele me orientou na carreira a ser um médico e um ser humano diferenciado e ele, da mesma maneira, serviu como um mentor para muitos colegas de estudo e residentes. Seu ensino irá perdurar: não só por meio deste livro, mas também com cada geração de seus alunos que irá ensinar às gerações subsequentes de alunos.

Obrigado Jay. David Palay

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Doenças das Pálpebras: Anormalidades Anatômicas 13

Entrópio

Figura 2.4 Ectrópio puntal. Esta alteração pode se dar em pálpebras normalmente posicionadas. Neste exemplo, a conjuntiva palpebral exposta está infl amada e eritematosa. O reparo pode ser necessário em pacientes com sintomas de epífora.

Figura 2.5 Ectrópio congênito. A seta indica o mau posicionamento da pálpebra inferior. Este paciente tem também características da síndrome de blefarofi mose, incluindo telecanto, epicanto, ptose e pobre desenvolvimento da base nasal.

Figura 2.6 Entrópio involucional. A pálpebra inferior está virada para dentro e os cílios tocam a conjuntiva e a córnea. Isto ocorre com o envelhecimento e é resultado da fl acidez da pálpebra inferior e da fraqueza do complexo retrator.

Figura 2.7 Entrópio cicatricial. Esta alteração é causada pelo processo cicatricial da conjuntiva palpebral com modifi cação da posição da margem palpebral para dentro. Neste caso a cicatrização conjuntival sucedeu a um tracoma. Outras condições em que se observa entrópio cicatricial são: síndrome de Stevens-Johnson, penfi goide ocular cicatricial, herpes-zóster oftálmico e queimadura grave.

Figura 2.8 Epiblefaro. É causado pela sobreposição da pele e do músculo pré-tarsal na margem palpebral que posiciona a margem palpebral e os cílios para dentro. O epiblefaro na maioria das vezes se resolve com a idade e quase nunca requer tratamento cirúrgico.

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34 Atlas de Córnea

Infl amações Alérgic as

Figura 4.27 Leishmaniose da pálpebra. Uma pústula em cicatrização (1) é observada na parte superior da pálpebra. A leishmaniose é um protozoário transmitido entre hospedeiros infectados (seres humanos, roedores e caninos) pela picada do mosquito palha. A pálpebra é um local incomum de envolvimento por causa da ação de piscar da pálpebra, que difi culta a picada do mosquito palha nesta área. A maioria das lesões é autolimitante, cicatrizando em um período de 3 a 24 meses.

Figura 4.28 Leishmaniose da face, pálpebras, conjuntiva e córnea. Uma forma crônica de leishmaniose pode causar placas psoriaformes sobre a pele. Esta forma é frequentemente resistente à terapia e pode resultar em cicatrizes disfi gurantes na face. O envolvimento da pálpebra (1) pode resultar em ectrópio cicatricial. O envolvimento da conjuntiva e da córnea (2) pode resultar em ulceração e formação de cicatrizes.

Figura 4.29 Dermatite de contato. Isto pode desenvolver-se depois de uso prolongado de um medicamento tópico. Em termos clínicos, ocorre reação eczematosa da margem da pálpebra e vermelhidão da pele periocular. Os sintomas incluem prurido e irritação. Este paciente desenvolveu uma reação a esparadrapo após vários dias de uso de curativo de pressão para abrasão da córnea.

Figura 4.30 Reação de hipersensibilidade. Acredita-se que o timerosal causa uma reação de hipersensibilidade tipo IV da conjuntiva. Aqui, o timerosal era um conservante de solução de lentes de contato. Atualmente é usado com menos frequência em soluções para lentes de contato como resultado deste tipo de reação.

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44 Atlas de Córnea

Capítulo 6

Doença Conjuntival: Tumores e Anormalidades Anatômicas Os tumores da conjuntiva podem ser divididos em neoplasias escamosas, neoplasias melanocíticas e neoplasias subepiteliais. Quase sempre é possível diferenciar lesões benignas de lesões malignas com base na aparência da lesão; no entanto, pode haver necessidade de biópsia em alguns casos.

Neoplasias Escamosas da Conjuntiva

Figura 6.1 Um papiloma séssil. Esta lesão benigna da conjuntiva consiste em múltiplos núcleos de tecido conjuntivo fi brovascular com um epitélio sobrejacente. As lesões podem ser sésseis ou pedunculadas. São causadas pelo papilomavírus humano (subtipos 6, 11, 16 e 18); em adultos mais velhos, essas lesões podem ser pré-malignas.

Figura 6.2 Um papiloma grande. Este papiloma se estende até a superfície da córnea.

Figura 6.3 Condiloma acuminado da conjuntiva. Em termos clínicos, esse papiloma escamoso se estende da carúncula até os fórnices inferior e superior de ambos os olhos. Nesse caso, testes diagnósticos moleculares utilizando a reação em cadeia da polimerase confi rmaram a presença de papilomavírus humano (HPV) do subtipo 11. Em geral, os HPV 6 e 11 são cepas benignas associadas a verrugas genitais.Os HPV 16, 18 e 31 podem ser associados a lesões cervicais pré-malignas. Quando papilomas escamosos bilaterais exuberantes são derivados de uma infecção por HPV sexualmente transmitida, eles podem ser classifi cados como condiloma acuminado da conjuntiva.

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Anatomia Normal e Anormalidades do Desenvolvimento da Córnea 87

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3

45

Figura 8.3 Visualização em feixe de fenda fi no da córnea normal. As camadas observadas são: (1) epitélio, (2) camada de Bowman, (3) estroma anterior (maior densidade de queratócitos), (4) estroma posterior (menor densidade de queratócitos) e (5) camada posterior (membrana de Descemet e endotélio).

Figura 8.4 Endotélio corneano normal por microscopia especular. O endotélio corneano normal é um arranjo de células hexagonais, tendo todas quase a mesma forma e tamanho.

Epitélio

Plexo nervoso epitelial

Estroma anterior

Estroma médio

Endotélio

Figura 8.5 Microscopia confocal da córnea normal. À esquerda, há um corte histológico da córnea normal in vitro e à direita são as imagens microscópicas correspondentes confocais in vivo .

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146 Atlas de Córnea

Figura 11.10 Distrofi a de Meesmann. Esta projeção de alta potência mostra os cistos da distrofi a de Meesmann, cujos tamanhos variam.

Figura 11.11 Distrofi a de Messmann. Com frequência, os cistos epiteliais são mais bem apreciados com retroiluminação da retina. Aqui são observados cistos únicos e, na área central, observamos áreas lineares nas quais os cistos coalesceram.

1

Figura 11.12 Microscopia confocal da distrofi a de Messmann. Na foto à direita observamos numerosos microcistos (1) preenchidos com material de refl exão superior ao nível do epitélio basal. A foto à esquerda mostra imagem confocal do epitélio normal.

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Ceratopatia Não Infecciosa 227

Ceratite Pontilhada Superfi cial de Thygeson A ceratite pontilhada superfi cial de Thygeson é um distúrbio crônico, quase sempre bilateral, caracterizado por lesões epiteliais focais sem envolvimento do estroma. Pode afetar todas as idades, mas é mais comum em crianças e adultos jovens. Os pacientes queixam-se principalmente de sensação de corpo estranho e fotofobia. A conjuntiva não está infl amada.

Figura 14.10 Visão direta e indireta da ceratite pontilhada superfi cial de Thygeson.

12

Figura 14.11 Coloração por fl uoresceína da ceratite pontilhada superfi cial de Thygeson. São mostradas áreas escuras nas quais a fl uoresceína ultrapassa as bordas das lesões (coloração negativa) (1) e grânulos brancos elevados com coloração por fl uoresceína central evidente (coloração positiva) (2).

Figura 14.12 Ceratite pontilhada superfi cial de Thygeson inicial, com grânulos elevados (destaque).

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1

Figura 14.13 Ceratite pontilhada superfi cial de Thygeson, com componentes subepiteliais (1) e granulares elevados (2).

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Trauma de Córnea 249

Figura 16.22 Lesão com cola epóxi na córnea. Por sorte, na maioria das vezes a cola fi ca presa apenas ao epitélio e não causa cicatrizes graves.

Figura 16.23 Lesão com cola epóxi na córnea . Este é um paciente diferente do que foi observado na Figura 16.22 .

Figura 16.24 Vários corpos estranhos na pele e córnea após uma lesão por explosão. Os corpos estranhos superfi ciais devem ser removidos com cautela; talvez seja necessário deixar para trás corpos estranhos profundos.

Figura 16.25 Corpos estranhos na córnea após uma lesão por explosão. Mesmo paciente da Figura 16.24 . Um corpo estranho na córnea anterior foi removido. Há um anel endotelial traumático (lado direito do quadro), formado a partir de um efeito de concussão do corpo estranho e composto por células endoteliais edemaciadas e depósitos de fi brina e leucócitos no endotélio. O anel desapareceu vários dias após a lesão.

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Doenças da Esclera 281

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Figura 18.7 Recorrência de esclerite. Neste paciente, há uma área de esclerite ativa (1) adjacente a uma área de afi namento escleral (2) de infl amação esclerótica anterior.

Figura 18.8 Esclerite necrosante. São observadas áreas avasculares com perda de tecido adjacente a áreas de infl amação ativa. Essa é a forma mais grave de esclerite e requer tratamento agressivo. Neste paciente o diagnóstico subjacente era artrite reumatoide.

Figura 18.9 Escleromalacia perfurante. Na maioria das vezes, ocorre no cenário de artrite reumatoide de longa data. É um afi namento progressivo e indolor da esclera não associado a episódios de infl amação aguda. O trauma secundário pode resultar em perfuração escleral.

Figura 18.10 Esclerite por Pseudomonas que começou como ceratite localizada. Em todos os casos de esclerite, é importante excluir etiologias infecciosas. Esclerite por Pseudomonas é extremamente difícil de tratar, e o prognóstico é desfavorável.

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288 Atlas de Córnea

Capítulo 20

Uveíte Anterior A uveíte anterior pode ocorrer sozinha ou em combinação com ceratite ou esclerite. Este capítulo se concentra nas causas primárias de uveíte anterior relacionadas a etiologias específi cas. Entretanto, muitas causas de uveíte anterior são idiopáticas e não podem ser atribuídas a nenhuma doença sistêmica ou processo local.

Sarcoidose É uma condição infl amatória sistêmica que afeta múltiplos órgãos e sistemas, incluindo olhos, pele, sistema nervoso central e sistema pulmonar. Granulomas sarcoides podem aparecer na conjuntiva ( Fig.s 6.47 e 6.48 ).

Figura 20.1 Uveíte anterior aguda por sarcoidose. Existem múltiplos precipitados tipo “gordura de carneiro” (quadro), assim como edema microcístico da córnea causada pela rápida elevação da pressão intraocular até 50 mmHg. A iridociclite crônica granulomatosa é o achado ocular mais comum na sarcoidose, embora seja raro ocorrer uma uveíte crônica não granulomatosa.

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Figura 20.2 Sinéquia posterior (1) e hipópio hemorrágico (2) em um episódio de iridociclite sarcoide aguda.

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Figura 20.3 Iridociclite secundaria à sarcoidose. Nódulos de Koeppe (1) ocorrem na margem pupilar, e nódulos de Bussaca (2) ocorrem na superfície da íris.

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Ceratoplastia Lamelar Anterior Profunda 315

Complicações Intraoperatórias e Pós-operatórias Iniciais

Figura 22.10 Descolamento de Descemet. No primeiro dia do pós-operatório, observa-se um descolamento de Descemet após um procedimento DALK. O descolamento é resultante de uma microperfuração de membrana de Descemet com acúmulo resultante de líquido na interface entre o tecido do doador e do portador.

Figura 22.11 Descolamento de Descemet. Mesmo paciente da Figura 22.10 . A membrana de Descemet é refi xada uma semana mais tarde, após o tratamento com medicamentos para reduzir a pressão intraocular.

Figura 22.12 Infecção pós-operatória. Sete dias após o procedimento DALK, um infi ltrado corneano profundo causado por Staphylococcus aureus foi observado. O paciente passou por um procedimento de ceratoplastia penetrante bem-sucedido.

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Figura 22.13 Ceratoplastia cristalina Infecciosa. Quatro meses depois de um procedimento DALK, este paciente desenvolveu uma infecção de interface compatível com o diagnóstico de ceratopatia cristalina infecciosa. Como é possível presumir, o organismo entrou na interface através de sutura solta (1). Embora a infecção tenha desaparecido com tratamento tópico com cloranfenicol, o paciente desenvolveu formação de cicatriz corneana profunda e precisou de uma ceratoplastia penetrante.

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328 Atlas de Córnea

Cirurgia para Afi namento Escler al

Figura 24.10 Excisão de pterígio com aplicação de mitomicina ao leito escleral. Cerca de um ano após a excisão, havia afi namento escleral continuado e falta de vascularização no leito escleral necrótico. O tecido uveal é observado na base da úlcera.

Figura 24.11 Afi namento escleral. Esta mulher de 44 anos de idade teve uma ressecção de pinguécula com membrana amniótica e cola para cobrir a área de esclera exposta. A membrana amniótica não aderiu e a esclera exposta derreteu.

Figura 24.12 Afi namento escleral. Mesma paciente da Figura 24.11 , com 3 meses de pós-operatório. Mobilização de retalhos de pedículo de conjuntiva e uso de suturas não absorvíveis possibilitaram a cobertura adequada da área e promoveram a cicatrização da esclera afi nada. O uso de um enxerto de placa não foi necessário neste caso.

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352 Atlas de Córnea

B C

A

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MicraDioptrias

Figura 25.36 Lasik, ectasia corneana. (A) Ectasia avançada é vista neste paciente quatro anos após a cirurgia de Lasik. (B) A topografi a corneana mostra importante aumento da curvatura inferior. (C) A córnea central está afi nada com 286 mícrons.

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Cirurgia Refrativa 353

Cirurgia Fotorrefrativa: Ceratectomia Subepitelial Assistida por Laser (Lasek)

1

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A B

C D

Figura 25.37 Procedimento de Lasek (ceratectomia subepitelial assistida por laser ). (A) Colocação de álcool (1) dentro do anel. (B) Retirada do fl ap epitelial. (C) Aplicação do laser no leito. (D) Flap epitelial (2) sendo recolocado sobre o leito (3).

Figura 25.38 Lasek. Esta paciente de 52 anos desenvolveu uma úlcera corneana fúngica por Aureobasidium pullulans . O Aureobasidium é um fungo pigmentado isolado de detritos das plantas, terra, madeira, materiais têxteis e ar ambiente fechado. Parece que o fungo foi introduzido na córnea por autoinoculação e não na hora da cirurgia. O infi ltrado se resolveu com tratamento antifúngico e a acuidade visual melhorou para 20/32.

Figura 28.39 Opacidade reticular após Lasek. Este paciente desenvolveu haze com gravidade quatro meses após Lasek. Mitomicina não foi usada neste paciente.

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EA Atlas deTRADUÇÃO DA 3ª EDIÇÃO

Jay H. Krachmer & David A. Palay

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Krachmer • Palay 3ª EDIÇÃO

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