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FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS
KATHIA ALMEIDA SOARES
SÍDROME DILATAÇÃO VÓLVULO GÁSTRICA
SÃO PAULO
2009
Trabalho apresentado à disciplina de
Técnica Cirúrgica, do curso de Medicina
Veterinária/FMU, sob orientação da
Professora Aline Machado De Zoppa.
II
KATHIA ALMEIDA SOARES
SÍDROME DILATAÇÃO VÓLVULO GÁSTRICA
Profa. Aline Machado De Zoppa
FMU – Orientadora
Profa. Ana Claudia Balda
FMU
Profa. Thaís Fernanda Machado
FMU
Trabalho apresentado à disciplina Técnica Cirúrgica, do curso de Medicina Veterinária da FMU, sob orientação da Prof. Aline Machado De Zoppa. Defendido e aprovado em de de , pela banca examinadora constituída pelos médicos veterinários:
III
Dedico este trabalho aos meus pais, Maria Almeida Soares e Celestino Soares, pelo
apoio e incentivo dedicados a mim todos esses anos, abnegando muitas vezes seus próprios
interesses para que os meus fossem priorizados. Embora singela esta é uma forma de
agradecer não apenas o fato de terem me proporcionado a oportunidade de iniciar e concluir
uma faculdade, mas também pelo fato de estarem sempre ao meu lado me ajudando a ser um
ser humano melhor. Ao final dessa primeira etapa de tantas outras que virão, sei que a vitória
não é apenas minha e sim da minha família a qual ainda quero orgulhar muito, mostrando que
cada momento valeu à pena.
IV
Agradeço primeiramente a Deus por ser uma pessoa privilegiada e ter tido
oportunidade na vida, situação que muitos atualmente buscam, mas infelizmente nem sempre
encontram.
Não são muitas as pessoas as quais quero agradecer, mas essas poucas contribuíram de
forma muito importante na minha vida durante esses cinco anos de faculdade.
Agradeço a Professora Aline Machado de Zoppa pela enorme consideração não apenas
por mim, mas por todos os seus alunos, dedicando seu tempo a ensinar com competência,
paciência e amor, mostrando-nos que um profissional não deve ser apenas constituído de
conhecimento, mas também amor pelo que faz, para que assim possa ser humano em todas as
situações nas quais se encontrar. Agradecer ainda a confiança em mim depositada, fazendo
com que hoje eu seja uma pessoa muito mais preparada para lidar com as adversidades da
profissão. Obrigada por tudo e tenha certeza que além da minha admiração e do meu respeito,
você tem minha amizade.
Agradeço a Dra. Daniela, médica veterinária responsável pelo setor de cirurgia de
pequenos animais do Hospital Veterinário da FMU, pelo auxílio dado durante os anos de
estágio que lá realizei, mostrando sempre muita competência em todos os procedimentos que
acompanhei. Obrigada por ter tido a paciência de esclarecer minhas dúvidas e por ter me
ajudado em tantos outros momentos durante todo esse tempo. Tenho muita admiração, não
apenas pela profissional que você é, mas também pela pessoa autêntica que conheci. Não
apenas agradeço, mas desejo a você muito sucesso na vida profissional e pessoal.
Agradeço à minha irmã Patrícia Almeida Soares, uma das pessoas mais importantes da
minha vida e sem a qual eu jamais conseguiria viver. Obrigada por todos os momentos que
esteve ao meu lado, mostrando através de uma série de atitudes que amor incondicional não
existe apenas na relação entre pais e filhos, mas também entre irmãos.
Por fim, agradeço ao meu amigo Bruno de Souza Torlai, por estar ao meu lado durante
esses cinco anos, alegrando minhas manhãs e tardes na faculdade. Cada momento foi
importante a sua maneira, por isso agradeço as horas divertidas, os momentos de bronca, de
preocupação, as palavras de conforto, as horas que passamos fazendo trabalho, os estágios,
dentre tantos outros que eu sei que existem. Não importa como, quando ou onde nossa
amizade nasceu, o fato é que dura até hoje e se depender de mim comemorará muitos
aniversários mais.
V
“A grandeza de uma nação pode ser julgada pelo modo que seus animais são tratados.”
Mahatma Gandhi
VI
RESUMO
Kathia Almeida Soares/ Síndrome Dilatação Vólvulo Gástrica/ 48 páginas/ 2009
A Síndrome Dilatação Vólvulo Gástrica é caracterizada pelo aumento do tamanho do
estômago associado à rotação em seu eixo mesentérico, resultando em anormalidades quanto à
remoção de ar e conteúdo líquido, uma vez que os portais esofágico e pilórico ficam
obstruídos. Trata-se de uma enfermidade aguda que afeta principalmente cães de raça grande
e gigante, estando sua etiologia associada a características anatômicas e alimentares, embora
tal assunto não esteja completamente elucidado. O seu diagnóstico está baseado nas
manifestações clínicas e na avaliação radiográfica, e é extremamente importante para dar
início ao tratamento emergencial que consiste em fluidoterapia intravenosa para reposição de
líquido e eletrólitos e descompressão gástrica. Uma vez o animal estável para o procedimento
anestésico e cirúrgico, deve ser realizada a laparotomia para desfazer o vólvulo, avaliar a
viabilidade dos outros órgãos abdominais e realizar a gastropexia como método preventivo.
As técnicas de gastropexia incluem a gastropexia com sonda, a gastropexia circuncostal, a
gastropexia com flape muscular (incisional) e a gastropexia de alça de cinto.
Palavras-chave: Síndrome dilatação vólvulo gástrica. Gastropexia. Cão.
VII
ABSTRACT
The gastric dilatation-volvulus syndrome is characterized by an increase in the
stomach size, associated to the rotation in your mesenteric axis, resulting in air-liquid
clearance abnormalities, once that the esophageal and pyloric gateways are obstructed. It is an
acute disorder that affects specially large and giant breeds, having its etiology associated with
anatomic and feed characteristics, although that is not an elucidated subject. The diagnose is
based on the clinic signs and radiographic exams, being extremely important an emergency
treatment that consists in intravenous fluid for liquid and electrolytic reposition, besides
gastric decompression. Once the patient is stabled for the anesthetic and surgical procedure, it
must be done laparotomy to the volvulus resolution, estimate the another abdominal organs
viability and realize the gastropexy as a preventive method. The gastropexy techniques
includes lead-line, circuncostal, incisional and belt-loop gastropexy.
Keyword: gastric dilatation-volvulus syndrome, gastropexy, dog.
VIII
LISTA DE FIGURAS
Fig. 1: Direção da rotação gástrica na maior parte dos cães. 16
Fig.2: Radiografia abdominal - Projeção laterolateral. 20
Fig. 3: Radiografia abdominal – Projeção ventrodorsal. 20
Fig. 4: Anatomia Gástrica. 26
Fig. 5: Gastrostomia Temporária. 29
Fig. 6: Gastrectomia Parcial. Remoção da curvatura maior do estômago. 31
Fig. 7: Gastropexia com Sonda. 33
Fig. 8: Sutura de uma gastropexia com sonda. 34
Fig.9: Gastropexia Circuncostal 35
Fig. 10: Técnica de retalho. 36
Fig. 11: Gastropexia Incisional. 37
Fig.12: Gastropexia de Alça de Cinto. 38
IX
SUMÁRIO
1. Introdução 11
2. Revisão Bibliográfica 13
2.1 Epidemiologia e Etiologia 13
2.2 Fisiopatologia 15
2.3 Diagnóstico 18
2.3.1 Anamnese 18
2.3.2 Exame Físico 18
2.3.3 Exame Radiográfico 19
2.3.4 Exames Laboratoriais 20
2.3.5 Diagnóstico Diferencial 21
2.4 Tratamento Clínico 21
2.4.1 Fluidoterapia 22
2.4.2 Descompressão Gástrica 22
2.4.3 Descompressão percutânea 23
2.4.4 Tubo Orogástrico 23
2.4.5 Tratamento Adjuvante 24
2.5 Anestesia 24
2.6 Tratamento Cirúrgico 25
2.6.1 Posicionamento 26
2.6.2 Anatomia Gástrica 26
2.6.3 Anatomia Cirúrgica 27
2.6.4 Técnica Cirúrgica 27
2.6.4.1 Gastrostomia Temporária 28
2.6.4.2 Gastrectomia Parcial e Invaginação do Tecido Gástrico 30
2.6.4.3 Gastropexia 31
2.6.4.3.1 Gastropexia com Sonda 32
2.6.4.3.2 Gastropexia Circuncostal 34
2.6.4.3.3 Gastropexia Incisional 36
2.6.4.3.4 Gastropexia em Alça de Cinto 37
2.6.5 Cicatrização Gástrica 39
2.6.6 Materiais de Sutura e Instrumentos 39
2.7 Cuidados Pós-Operatórios 39
X
2.8 Complicações Pós-Operatórias 40
2.9 Prognóstico 42
3.0 Prevenção 42
4. Discussão 44
5. Conclusão 46
6. Referências Bibliográficas 47
11
1. INTRODUÇÃO
O aumento do tamanho do estômago associado com a rotação em seu eixo mesentérico
é uma forma de atuação imperfeita da função digestória denominada síndrome dilatação
vólvulo gástrica, também conhecida como torção gástrica, timpanismo ou empazinamento.
Nessa enfermidade, os meios fisiológicos normais de remoção de ar e conteúdo líquido como
eructação, vômito e esvaziamento pilórico ficam alterados, pois os portais esofágico e pilórico
estão obstruídos (FOSSUM, 2005).
Embora existam muitas teorias com relação à etiologia da dilatação vólvulo gástrica,
nenhuma é totalmente aceita ou definitiva (SILVA, 2006). A origem mais provável do
acúmulo de ar é a aerofagia, enquanto que o componente líquido surge da combinação de
secreções gástricas, ingesta e aporte de líquidos secundariamente ao aumento da pressão
hidrostática em decorrência da obstrução venosa e do aumento da permeabilidade da mucosa
(LANTZ, 1996). Dentro das possíveis causas consideram-se principalmente as características
anatômicas, como tórax profundo encontrado em cães de raça grande e alongamento crônico
dos ligamentos hepatogástrico e hepatoduodenal, visto em animais mais idosos e que ingerem
grandes quantidades de alimento de uma única vez; e características da dieta, envolvendo tipo,
quantidade, freqüência, comportamento alimentar, bem como exercício e estresse após as
refeições (SULLIVAN, et al., 1998, MONNET, 2003).
O diagnóstico da síndrome dilatação vólvulo gástrica baseia-se principalmente nas
manifestações clínicas, como timpanismo, aumento de volume abdominal, esplenomegalia,
manifestações compatíveis com choque hipovolêmico, hipersalivação, esforço de vômito
improdutivo, dor abdominal, dorso arqueado e inquietação; e na avaliação radiográfica.
Isoladamente, as manifestações clínicas não diferenciam entre a dilatação simples e o vólvulo
gástrico acompanhado de dilatação. A capacidade de passar um tubo não é critério confiável
para a diferenciação entre dilatação simples e o vólvulo, uma vez que a passagem do mesmo
pode ser fácil se a torção for inferior a 180° (MATTHIESEN, 1998; FOSSUM, 2005).
A síndrome dilatação vólvulo gástrica é uma enfermidade aguda, que requer
tratamento emergencial, o qual consiste na rápida reposição de grandes volumes de líquido, e
eletrólitos por meio da fluidoterapia intravenosa em veias de grosso calibre craniais ao
diafragma, descompressão gástrica e, após estabilizar o animal, é feita a laparotomia para
desfazer o vólvulo, avaliar a viabilidade das vísceras abdominais e realizar a gastropexia
(COSTA, et al., 1999).
12
As técnicas de gastropexia se destinam a aderir permanentemente o antro pilórico à
parede abdominal direita. Foram descritas muitas técnicas de gastropexia e, embora a força e
a extensão das aderências criadas por essas técnicas difiram, todas elas (quando realizadas
apropriadamente) evitam o movimento gástrico e, portanto, evitam a recidiva do quadro
(FOSSUM, 2005, MONNET, 2003).
13
2.1 Epidemiologia e Etiologia
Usualmente cães de raças grandes e gigantes de tórax profundo são mais acometidos
(dogues alemães, weimaraners, são-bernardos, pastores alemães, setters irlandeses e gordon,
dobermans), mas também foi descrita em gatos e cães de raças médias e pequenas (FOSSUM,
2005).
Em um estudo, cinco raças apresentaram risco alto de dilatação vólvulo gástrica, sendo
elas: dogue alemão, weimaraner, são bernardo, gordon setter, setter irlandês. Neste mesmo
estudo, basset hounds tiveram o oitavo risco mais alto de dilatação vólvulo gástrica, ficando
em primeiro lugar na categoria abaixo dos 23 quilos (GLICKMAN, 1994). Os shar peis
podem ter maior ocorrência em comparação com outras raças de porte médio (FOSSUM,
2005).
Em um estudo realizado em 1994, verificou-se que cães de raça pura apresentavam
chances maiores de desenvolver dilatação vólvulo gástrica, bem como os machos e os animais
sexualmente intactos (GLICKMAN, 1994)
A idade de cães afetados é variável, ficando entre as idades de dois a dez anos, sendo
mais prevalente em cães idosos (LIPPINCOTT, et al., 1992, MATTHIESEN, 1998).
A etiologia da dilatação vólvulo gástrica ainda não está completamente elucidada,
visto que os fatores desencadeantes parecem variar entre os pacientes. Muitas teorias foram
propostas, mas nenhuma é totalmente aceita ou definitiva (SILVA, et al., 2006).
A origem do acúmulo de ar não é completamente conhecida, embora a aerofagia seja a
origem mais provável. A análise do gás gástrico por ocasião da dilatação revela conteúdo
gasoso similar ao do ar atmosférico. O ar é normalmente deglutido durante a ingestão de
alimentos e água; a quantidade deglutida pode aumentar em animais excitados ou nervosos,
ou que comem com rapidez. Outras origens de gás são a fermentação bacteriana do conteúdo
gástrico de carboidratos, ou o resultado da reação do ácido gástrico com secreções contendo
bicarbonato. O componente líquido do conteúdo gástrico é a combinação de secreções
gástricas, ingesta e aporte de líquidos secundariamente ao aumento da pressão hidrostática em
decorrência da obstrução venosa e do aumento da permeabilidade da mucosa (LANTZ, 1996).
A dieta, quantidade de alimento ingerido, freqüência de alimentação, comportamento
alimentar (comer rapidamente), exercício e estresse após uma refeição, são fatores que
contribuem para o desenvolvimento da dilatação vólvulo gástrica (MONNET, 2003). Em
1997 um estudo avaliou cães alimentados com ração seca, de carne ou óssea, uma ou três
14
vezes ao dia. Um ano após a instituição da dieta, a concentração de ácido gástrico e a
motilidade gástrica ao longo de um período de duas horas não eram significativamente
diferentes entre os grupos; entretanto, a concentração de ácido gástrico era mais alta em
animais alimentados uma única vez ao dia, bem como os estômagos estavam
consideravelmente dilatados (HOSGOOD, 1994). Além disso, alimentações repetidas com
grandes quantidades de alimentos podem promover o alongamento crônico dos ligamentos
hepatogástrico e hepatoduodenal, favorecendo o vólvulo (SULLIVAN et al, 1998).
O deslocamento esplênico e a torção podem contribuir para dilatação vólvulo gástrica,
uma vez que aumenta a tensão do ligamento gastroesplênico e também pode aumentar a
tensão nos ligamentos hepatoduodenal e hepatogástrico, resultando em maior mobilidade do
estômago, predispondo ao vólvulo (MILLIS, 1995).
A disfunção ou exagero de qualquer um dos mecanismos anti-refluxo pode impedir a
eructação normal do gás gástrico. A prevalência da dilatação vólvulo gástrica em raças de
grande porte e tórax profundo sugere, na verdade, possível disfunção dos arranjos anatômicos
normais projetados para o impedimento do refluxo gastroesofagiano (LANTZ, 1996).
Em 1984 um estudo investigou o papel da gastrina na dilatação vólvulo gástrica, uma
vez que ela tem papel trófico na mucosa gástrica e pode então, causar atraso no esvaziamento
gástrico secundário à obstrução pilórica. Além disso, foi proposto que a gastrina pudesse
atrasar diretamente o esvaziamento gástrico, aumentando a pressão no esfíncter
gastroesofagiano, induzindo o espasmo, aumentando aerofagia e reduzindo a possibilidade de
emese. Autores revelaram aumento da concentração de gastrina no pós-operatório de
dilatação vólvulo gástrica, sendo que tal fator poderia ser atribuído ao fluxo renal reduzido, se
não fosse a comprovação deste aumento mesmo em animais hemodinamicamente
restabelecidos. Cinco anos depois, Hall após um estudo, concluiu que tanto a pressão
gastroesofágica quanto a concentração de gastrina não eram significativamente diferentes
quando comparadas entre animais clinicamente normais e pós-tratamento de dilatação vólvulo
gástrica. A administração intravenosa de pentagastrina exógena, um análogo sintético da
gastrina, causa aumento da pressão no esfíncter gastroesofágico em cães clinicamente
normais, porém, as concentrações plasmáticas não aumentam nesses cães em resposta ao
aumento de volume intragástrico. Assim, o papel da gastrina no desenvolvimento da dilatação
vólvulo gástrica tem sido questionado, e a hipótese de que a pressão no esfíncter
gastroesofágico aumentou secundariamente a hipergastrinemia é um fator contestado
(HOSGOOD, 1994).
15
O papel da disfunção miolétrica gástrica na dilatação vólvulo gástrica tem sido
investigado, mas permanece desconhecido. Um estudo realizado em 1992 avaliou a atividade
mioelétrica em cães após a indução experimental de dilatação vólvulo gástrica e gastrostomia
de tubo, percebendo que a dilatação vólvulo gástrica sozinha não produziu alterações
significantes (HOSGOOD, 1994).
Estudos recentes documentaram motilidade esofagiana anormal em quinze cães com
dilatação vólvulo gástrica. Nestes cães foi notada aerofagia, principalmente quando
peristaltismos primários não conseguiam transportar o bolo de alimento para o estômago
(HOSGOOD, 1994).
Os fatores hereditários fazem com que os animais sejam predispostos a dilatação
gástrica aguda. Algumas linhagens de família são conhecidas por terem maior prevalência da
doença que outras (ANDERSON, 1980).
Estudos recentes sugerem que o retardo no esvaziamento gástrico não é um problema
pré-existente em animais com dilatação vólvulo gástrica (LANTZ, 1996).
2.2 Fisiopatogenia
Comumente a síndrome da dilatação vólvulo gástrica é iniciada pelo acúmulo gástrico
de gás e/ou líquido, com certo grau de obstrução funcional ou mecânica do esvaziamento
gástrico. O mecanismo de obstrução do esvaziamento gástrico é desconhecido. A dilatação
progressiva do estômago pode permitir que a simples dilatação progrida para o vólvulo
gástrico (MATTHIESEN, 1998). Uma vez que o orifício gastroesofágico está fechado, não
pode haver vômito ou eructação. A torção é continuada acompanhando a curvatura maior do
estômago para o antro. O fundo e o antro pilórico ao se expandirem comprimem a região
piloroduodenal, bloqueando a saída de gás e líquido para o duodeno (LIPPINCOTT, et al.,
1992).
Ainda não está esclarecido se a dilatação precede o vólvulo ou vice-versa. A teoria
mais aceita é a de que a dilatação progressiva do estômago leve ao vólvulo. No entanto, o fato
de a gastropexia prevenir recidivas vai de encontro a esta hipótese, sugerindo que o vólvulo
seja o primeiro evento a ocorrer, portanto, muitos autores consideram ambas as hipóteses
possíveis (SILVA, et al., 2006).
Em casos de dilatação vólvulo gástrica, o estômago gira geralmente no sentido horário
quando visto a partir da perspectiva do cirurgião (com o cão em decúbito dorsal e o clínico de
16
pé ao lado do cão, olhando-o cranialmente). A rotação pode ser de 90° a 360°, mas
geralmente é de 220° a 270° (FOSSUM, 2005).
No vólvulo, o piloro e o duodeno migram ventrocranialmente. O piloro se movimenta
da direita para a esquerda, ficando dorsal ao lado esquerdo do corpo do estômago. O piloro
então é localizado dorsal ao esôfago e ao fundo do lado esquerdo da cavidade abdominal
(MONNET, 2003). O fundo desloca-se em direção ventral no sentido da parede abdominal,
passando sob o piloro até a posição ao longo da parede abdominal ventrolateral direita. O
deslocamento caudal da grande curvatura resulta no seu posicionamento ao longo da parede
abdominal esquerda e borda dorsal da cavidade abdominal com os vasos gastroepiplóicos e
grande omento praticamente paralelos à linha média ventral. Devido à fixação normal do
omento a grande curvatura, o folheto ventral do omento cobre a porção ventral do estômago
deslocado. Isto fica evidente por ocasião da abordagem da cavidade peritoneal por ocasião da
cirurgia (MATTHIESEN, 1998).
Fig. 1: Direção da rotação gástrica na maior parte dos cães.
Fonte: FOSSUM, 2005
Independentemente do grau e tipo de rotação, a dilatação vólvulo gástrica resulta em
uma série de ocorrências fisiopatológicas que podem levar à morte do paciente (SILVA, et al.,
2006).
O aumento da pressão no interior da cavidade abdominal gera compressão da veia
porta e da veia cava caudal, reduzindo o retorno venoso para o coração, o débito cardíaco e a
pressão arterial, evoluindo para o choque hipovolêmico (MONNET, 2003).
Experimentalmente, o débito cardíaco demonstrou diminuição de 50% com a dilatação
17
gástrica (ANDERSON, 1980). A compressão portal induz edema e congestão do sistema
gastrointestinal e uma redução do volume vascular. O aumento da pressão portal compromete
a microcirculação nas vísceras e reduz a oferta de oxigênio para o trato gastrointestinal. Os
órgãos abdominais sofrem ingurgitamento, aumento da viscosidade sanguínea e acidose local
(LIPPINCOTT, et al., 1992)
Vários fatores causais são responsáveis pela isquemia gástrica, inclusive a pressão
gástrica transmural elevada, obstrução da saída venosa gástrica, infarto da microvasculatura,
edema gástrico, débito cardíaco reduzido e avulsão ou infarto das artérias curta e epiplóica ao
longo da curvatura maior (LANTZ, 1996). A isquemia e a necrose do tecido acabam
ocorrendo em grandes áreas da parede gástrica, ao longo da curvatura maior, tornando as
mesmas necróticas (MONNET, 2003). Em casos avançados, necrose mural pode levar à
perfuração e uma peritonite generalizada (SULLIVAN et al, 1998).
O esgarçamento da mucosa gastrointestinal permite a translocação bacteriana e a
endotoxemia, evoluindo para o choque séptico/endotóxico (MONNET, 2003). A hipertensão
portal reduz a capacidade do sistema retículo endotelial hepático quanto à eliminação de
bactérias e endotoxinas, uma vez que o fígado recebe 85% de seu suprimento sanguíneo da
veia porta e na dilatação vólvulo gástrica, este é interrompido (LANTZ, 1996; LIPPINCOTT,
et al. 1992).
O alargamento do estômago acaba comprimindo o espaço torácico, gerando queda do
volume corrente e aumento da freqüência respiratória. A incapacidade de expandir a cavidade
torácica diminui severamente a expansão pulmonar e esta acaba tornando a respiração restrita,
dificultando a ventilação alveolar e conseqüentemente gerando índices anormais de perfusão e
lesões compatíveis com atelectasia congestiva (ANDERSON, 1980).
Sob condições de isquemia, o pâncreas produz o fator depressor do miocárdio. A
isquemia, acidose, liberação do fator depressor do miocárdio pelo pâncreas e a produção de
radicais livres de oxigênio induzem a isquemia do miocárdio, redução da contratilidade
cardíaca e indução de arritmias que comprometem ainda mais a função cardíaca (MONNET,
2003).
Alongamento do ligamento gastroesplênico também pode ocorrer no vólvulo fazendo
com que o baço siga a curvatura maior enquanto se move para a direita e dorsalmente. Isso
pode levar ao comprometimento vascular do baço, que se torna congesto com o alongamento
dos vasos esplênicos. Ocasionalmente, infarto, avulsão dos vasos esplênicos ou torção
esplênica prolongada levarão a isquemia esplênica (SULLIVAN et al, 1998).
18
Injúria por reperfusão ocorre quando os tecidos isquêmicos sofrem a reperfusão com
sangue oxigenado. O oxigênio nos tecidos reage com alguns produtos celulares da isquemia
para produzir radicais livres de oxigênio. Estes são responsáveis pela peroxidação lipídica na
membrana celular, tornando as células mais permeáveis e vulneráveis a fatores osmóticos
(SULLIVAN et al, 1998; HOSGOOD, 1994). Outros fatores que complicam a dilatação
vólvulo gástrica incluem insuficiência renal aguda após hipotensão e coagulação intravascular
disseminada na seqüência de toxemia e alterações circulatórias. (SULLIVAN et al, 1998).
2.3 Diagnóstico
O diagnóstico da síndrome dilatação vólvulo gástrica baseia-se nas manifestações
clínicas e na avaliação radiográfica. Isoladamente, as manifestações clínicas não diferenciam
entre a dilatação simples e o vólvulo gástrico acompanhado de dilatação. A capacidade de
passar um tubo não é critério confiável para a diferenciação entre dilatação simples e o
vólvulo, uma vez que a passagem do mesmo pode ser fácil se a torção for inferior a 180°
(MATTHIESEN, 1998).
2.3.1 Anamnese
Um cão com dilatação vólvulo gástrica pode apresentar histórico de abdômen
timpânico e distensão progressiva, ou o proprietário pode simplesmente encontrar o animal
em decúbito e deprimido, com abdômen distendido. O cão pode aparentar dor e apresentar
dorso arqueado. São comuns esforço de vômito improdutivo, hipersalivação e inquietação
(FOSSUM, 2005). Além disso, é comum o proprietário relatar exercícios ou excitamento após
a ingestão de grandes volumes de alimento e água (ANDERSON, 1980).
2.3.2 Exame Físico
A distensão cranial do abdômen é mais comumente notada pela observação do
paciente. Esta distensão pode projetar-se para a esquerda, direita ou ambos os lados,
dependendo do grau da dilatação e do deslocamento dos órgãos abdominais. A percussão da
parte cranial do abdômen pode revelar um som timpânico, se o estômago tem um predomínio
de ar, ou pode ser maciço, indicando grandes volumes de líquidos ou alimentos
(ANDERSON, 1980).
19
A palpação abdominal geralmente é desconfortável para o animal, mas é válida por
revelar graus variáveis de timpanismo e aumento de tamanho abdominal; no entanto, pode ser
difícil sentir a distensão gástrica em cães de raças grandes musculosos ou muito obesos. Às
vezes, palpa-se esplenomegalia (FOSSUM, 2005; MONNET, 2003).
A dilatação vólvulo gástrica induz diferentes graus de choque, refletindo em diversas
manifestações clínicas que devem ser reconhecidas durante a avaliação do paciente. As
primeiras manifestações são semelhantes ao choque hipovolêmico, uma vez que a maior parte
do volume sanguíneo está restrita na veia cava caudal e na veia portal. Logo, os animais
apresentam taquicardia e taquipnéia, com um pulso femoral normal, tempo de preenchimento
capilar lento, mucosas pálidas e extremidades frias. Com a progressão da síndrome, os
pacientes entram em choque endotoxêmico com taquicardia, taquipnéia, pulso femoral fraco,
palidez de mucosa, tempo de preenchimento capilar lento e febre. Finalmente os pacientes
descompensam com hipotensão grave, bradicardia, hipotermia, mucosas brancas e
extremidades frias (MONNET, 2003).
2.3.3 Exame Radiográfico
A radiografia geralmente é realizada após iniciado o tratamento suporte e a
descompressão, sendo que ajuda a distinguir a dilatação simples do vólvulo (HALL et al.,
2005). Prefere-se vistas radiográficas dorsoventrais e laterais direitas, embora a primeira deva
ser evitada, diminuindo assim a manipulação do paciente. Em cães normais, o piloro se
localiza ventralmente ao fundo, na vista lateral, e no lado direito do abdômen, na vista
dorsoventral. Na vista lateral direita de um cão com dilatação vólvulo gástrica, o piloro se
situa cranialmente ao corpo gástrico e fica separado do resto do estômago por tecido mole
(sinal de C reverso), além disso, observa-se o estômago compartimentalizado. Na vista
dorsoventral, o piloro aparece como uma estrutura preenchida por gás, à esquerda da linha
média (FOSSUM, 2005).
Perda de contraste abdominal pode indicar peritonite e hemorragia por avulsão dos
vasos esplênicos. Aumento de contraste pode considerar pneumoperitônio e ruptura gástrica
(HALL et al., 2005).
20
Fig.2: Radiografia abdominal - Projeção laterolateral
Fonte: MONNET, 2003
A. Aumento do volume gástrico por acúmulo de gás. B. Piloro. Observa-se o sinal de C
reverso causado pela projeção de tecido mole.
Fig 3: Radiografia abdominal – Projeção ventrodorsal
Fonte: FOSSUM, 2005
.
2.3.4 Exames Laboratoriais
As alterações hematológicas não são muito freqüentes na dilatação vólvulo gástrica,
diferentemente do desequilíbrio ácido-básico e distúrbios eletrolíticos (HALL et al., 2005).
21
A contagem sanguínea completa raramente é útil, a menos que uma coagulação
intravascular disseminada (CID) cause trombocitopenia (FOSSUM, 2005). Na CID, além da
diminuição do total de plaquetas ocorrem outras alterações como, tempo de protrombina
prolongado (PT), tempo de tromboplastina prolongado (PTT) e a presença de produtos de
degradação da fibrina (FDP) (ANDERSON, 1980).
Acidose metabólica e hipocalemia são as anormalidades mais comuns, sendo que a
primeira ocorre provavelmente devido à hipoperfusão tecidual, metabolismo anaeróbico e
acúmulo de ácido láctico e a segunda é resultante da conjugação de potássio no estômago
dilatado (HALL et al., 2005, SULLIVAN et al., 1998). O aumento do lactato tem sido
relacionado à necrose gástrica (MONNET, 2003). No entanto, a alcalose metabólica causada
por seqüestro de íons hidrogênio no lúmen gástrico pode sobrepor-se à acidose metabólica,
fazendo com que o pH permaneça normal, ou seja, um distúrbio ácido básico misto. A acidose
respiratória pode se causada por hipoventilação secundária à invasão gástrica sobre o
diafragma e a diminuição na complacência ventilatória (FOSSUM, 2005).
Além disso, a hipotensão arterial sistêmica predispõe ao acumulo de uréia, creatinina e
fósforo, sendo que os dois primeiros caracterizam a azotemia pré-renal (ANDERSON, 1980).
2.3.5 Diagnóstico Diferencial
A dilatação gástrica simples ocorre comumente em cães jovens por causa da
superingestão e raramente requer tratamento específico. O estômago, embora com o tamanho
bastante acentuado por ingesta e gás, não fica mal posicionado. O vólvulo de intestino
delgado é um diagnóstico diferencial, pois resulta em abdômen timpânico e com tamanho
aumentado; no entanto, a dilatação do trato intestinal fica aparente em radiografias. A torção
esplênica primária causa dor abdominal aguda; no entanto, se houver distensão gástrica, essa
geralmente será leve. Uma herniação diafragmática poderá produzir sinais semelhantes aos de
uma dilatação vólvulo gástrica, particularmente se o estômago ficar herniado e o escoamento
ficar obstruído (FOSSUM, 2005).
2.4 Tratamento Clínico
O sucesso de muitos casos de dilatação vólvulo gástrica depende muitas vezes do
manejo rápido e adequado de emergência no pré-operatório, que tem como objetivo principal
o tratamento simultâneo do choque e a descompressão gástrica (WHITNEY, 1989). O
22
tratamento clínico é realizado para estabilizar o paciente e torná-lo um candidato melhor para
a cirurgia, não devendo ser adiado por meio de testes de diagnóstico. O momento ideal para a
intervenção cirúrgica é baseado na estabalização do paciente (MONNET, 2003).
2.4.1 Fluidoterapia
Cateteres de grande calibre são colocados nas veias jugulares ou veias cefálicas para
fluidoterapia agressiva usando cristalóides. Ringer Simples (60-90 ml/kg/h) é o fluído de
escolha juntamente com Cloreto de Sódio 0.9% (20 ml/kg/h) (HALL, et al., 2005).
Inicialmente, deve ser evitada a cateterização da veia safena, devido ao reduzido retorno
venoso conseqüente ao estômago dilatado (MATTHIESEN, 1998). Uma combinação de
colóides, como Voluven® (10-20 ml/kg/IV) ou solução salina hipertônica 7,5% com dextran
70® (5 ml/kg/15 minutos), combinada com cristalóide na dose de 10-40 ml/kg pode ser
usada. Os colóides prolongam o efeito dos cristalóides, aumentando a pressão oncótica
(MONNET, 2003). Potássio e bicarbonato devem ser administrados com base em gasometria
(HALL, et al., 2005).
A resposta à fluidoterapia é baseada no exame físico (freqüência cardíaca, caráter do
pulso, coloração das mucosas, tempo de preenchimento capilar) e com a mensuração da
pressão venosa central, pressão sanguínea arterial, hematócrito e proteína total
(MATTHIESEN, 1998).
Se a resposta à fluidoterapia não é suficiente, inotrópicos, como a dopamina (2-4
mcg/kg/minuto/IV) ou dobutamina (2-6 mcg/kg/minuto/IV) são utilizados normalmente para
melhorar a contratilidade e débito cardíaco, desde que o paciente possa ser monitorado
eletrocardiograficamente, uma vez que ambas são arritmogênicas (SULLIVAN, et al.,1998,
MONNET, 2003).
2.4.2 Descompressão Gástrica
Descompressão do estômago com qualquer tubo estomacal ou trocater é fundamental
no tratamento da dilatação vólvulo gástrica, uma vez que melhora o retorno venoso,
ventilação e perfusão da parede do estômago, devendo ser instituída tão logo o acesso venoso
seja garantido (MONNET, 2003).
23
2.4.3 Descompressão Percutânea
A área caudal ao arco costal esquerdo deve ser preparada assepticamente e o baço
deve ser palpado para evitar que ele esteja na área de trocaterização. Inserir duas ou três
agulhas de grande calibre mantendo firmemente no local com pressão. Um gás com um odor
característico vem através da agulha. (WHITNEY, 1989, MONNET, 2003).
2.4.4 Tubo orogástrico
Fatores como a cooperação do paciente, a quantidade de distensão gástrica e o grau de
vólvulo gástrico freqüentemente determinam a facilidade e exeqüibilidade da introdução do
tubo. A impossibilidade da introdução do tubo orogástrico não é diagnóstica de vólvulo, e
nem a efetiva introdução do tubo descarta a possibilidade de ocorrência de vólvulo
(MATTHIESEN, 1998).
Apesar da passagem da sonda orogástrica sem sedação, a mesma é freqüentemente
necessária, uma vez que os pacientes na maioria das vezes estão ansiosos e não cooperam
para permitir a adequada descompressão e lavagem; e o desconforto respiratório pode ser
agravado por uma contenção estressante. Agentes hipotensores como acepromazina e
barbitúricos são contra indicados por causa dos efeitos hipotensivos, arritmogênicos e
depressão respiratória. A associação entre diazepan e fentanil (0.3 mg/kg e 0.01 mg/kg,
respectivamente) é a ideal para perda de reflexo de deglutição. Além disso, o diazepan
intravenoso pode ser usado em combinação com cetamina (5.5 mg/kg) ou cloridrato de
oximorfona (0.05 - 0.10 mg/kg, 3mg no máximo). (WHITNEY, 1989).
A sonda orogástrica deve ser um tubo flexível de grande diâmetro, constituída de
material duro, apresentando a extremidade proximal afilada e com fenestrações. Um rolo de
fita branca é colocado na boca como uma mordaça para evitar que o cão mastigue o tubo
enquanto ele é introduzido. O tubo é medido da ponta do nariz até o apêndice xifóide para dar
uma idéia de quando a extremidade distal do tubo se aproxima do esfíncter inferior do
esôfago, evitando a perfuração gástrica iatrogênica. Quando a extremidade proximal do tubo
se encontra no esôfago distal, recomenda-se virar a ponta do tubo ventralmente para ajudar a
introduzir o tubo no estômago. Se for difícil passar o tubo no estômago podemos ajudar
elevando o cão com a mão na frente. As patas dianteiras do cão são colocadas na mesa de
exame, e as patas traseiras são deixadas no chão. Esta posição reduz a quantidade de pressão
do estômago no diafragma (SULLIVAN, et al., 1998; MONNET, 2003).
24
Após o tubo atingir o estômago, é importante recolher o efluente em um balde para a
avaliação. Líquido hemorrágico ou a presença de fragmentos de mucosa de coloração
enegrecida é um sinal de isquemia avançada com probabilidade de necrose da mucosa do
corpo do estômago, justificando intervenção cirúrgica imediata. O estômago é então lavado
com água morna (5-10 ml/kg) injetados com uma bomba. O estômago é drenado de novo, e a
lavagem é repetida duas a três vezes. Se nenhum líquido é recuperado, deve-se suspeitar de
uma perfuração gástrica. Se a descompressão foi bem sucedida, o tubo é removido e o animal
pode ser encaminhado para a cirurgia. Alguns pacientes podem precisar manter um tubo no
estômago até a cirurgia, porque o mesmo dilata-se rapidamente após a remoção do tubo
(MONNET, 2003).
2.4.5 Tratamento Adjuvante
Devido ao risco de sepse por dano da mucosa e necrose mural, os antibióticos são
indicados. Preparação intravenosa de ampicilina, amoxicilina com ácido clavulânico,
cefalexina ou trimetropina sulfonamida são preferenciais e podem ser combinadas com
metronidazol (SULLIVAN, et al., 1998).
Os corticóides promovem a estabilização de membrana vascular, reduzindo os efeitos
do choque hipovolêmico, sendo a hidrocortisona o corticóide de eleição, devendo ser
utilizadas em dose baixa (SULLIVAN, et al., 1998).
Alguns estudos demonstraram redução nas lesões teciduais e também na taxa de
mortalidade de grupos tratados previamente com antioxidantes em cães com dilatação vólvulo
gástrica. O mesilato de deferoxamina deve ser aplicado IV na dose de 10mg/kg (COSTA, et
al., 1999).
Em caso de distrição respiratória, deve-se ministrar oxigenioterapia, por insuflação
nasal ou mascara (FOSSUM, 2005).
Flunixin meglumine (2,2 mg/kg/IV) tem sido utilizado para evitar o efeito deletério de
endotoxinas sobre a função cardíaca, atuando na redução de prostaciclinas (MONNET, 2003).
2.5 Anestesia para Dilatação Vólvulo Gástrica
Além do tratamento clínico que tem como objetivo estabilização do animal, mediante
fluidoterapia de choque e descompressão gástrica, deve-se ter atenção para a possível
presença de arritmias cardíacas que devem ser tratadas antes da indução anestésica
25
(FANTONI, et al., 2002). A ocorrência de arritmias cardíacas no início do quadro pode ser tão
baixa quanto 10%, mas aumenta à medida que a doença progride, chegando até 40%-50% dos
casos. A maioria das arritmias cardíacas é de origem ventricular, principalmente os
complexos ventriculares prematuros (WHITNEY, 1989). Deve-se monitorar as mesmas com
eletrocardiograma e realizar tratamento antiarrítmico com lidocaína (2-4 mg/kg/IV em bolus,
infusão contínua de 25-75 mcg/kg/minuto ou 6 mg/kg/IM a cada uma hora e meia),
procainamida (8-20mg/kg/IM/IV ou infusão contínua de 25-50mcg/kg/minuto) ou sulfato de
quinidina (5-10mg/kg/IV, a cada 6 horas), além de corrigir possíveis desequilíbrios
eletrolíticos e ácido-básicos (SULLIVAN et al., 1998, PAPICH, 2009).
Inúmeros protocolos são descritos para cães com dilatação vólvulo gástrica.
Inicialmente, antes da indução da anestesia, deve-se proceder a oxigenioterapia via máscara
facial. Se o estômago do animal já estiver sido descomprimido, e ele estiver estável
hemodinamicamente e não houver arritmias, ele pode ser pré-tratado com analgésico, como
morfina, tramadol ou butorfanol, associado ou não a acepromazina (metade da dose) e
induzido com etomidato e fentanil, propofol, cetamina e midazolam ou cetamina e diazepam.
O etomidato é a melhor escolha, caso o animal não esteja ainda estável, pois é capaz de
manter a estabilidade hemodinâmica e o ritmo cardíaco. Deve-se evitar a administração de
agentes arritmogênicos, como barbitúricos e halotano, sendo, portanto, o isofluorano e o
sevofluorano os agentes inalatórios de escolha, por serem menos arritmogênicos. A xilazina
também deve ser evitada, pois causa diminuição da pressão do esfíncter gastroesofágico,
facilitando o refluxo gástrico, além de diminuir a motilidade intestinal, podendo prolongar a
recuperação da função normal após a correção cirúrgica (FANTONI et al., 2002).
2.6 Tratamento Cirúrgico
A correção cirúrgica da dilatação vólvulo gástrica é feita logo que o paciente está
estável o suficiente para submeter-se a anestesia. Atrasar a cirurgia só aumenta o risco de
perfuração do estômago, uma vez que este vai ficando mais isquêmico. Os objetivos da
cirurgia são: descomprimir, quando não tal não foi efetivo no pré-operatório e reposicionar o
estômago, avaliando a viabilidade do mesmo e do baço, realizar gastrectomia parcial ou uma
esplenectomia se necessário, e gastropexia para evitar a recorrência (MONNET, 2003,
FOSSUM, 2005).
26
2.6.1 Posicionamento
O cão deve ser posicionado em decúbito dorsal, e o abdome deve ser preparado para
uma incisão na linha media. A área preparada deve-se estender do meio-tórax ao púbis. Caso
se tenha de realizar uma gastropexia com sonda, a área preparada deverá ser estendida cranial
e dorsalmente para permitir que a sonda seja exteriorizada atrás da costela direita caudal
(FOSSUM, 2005).
2.6.2 Anatomia Gástrica
O estômago pode ser dividido em quatro regiões: cárdia, fundo, corpo e piloro. O
estômago está situado em um plano transversal, sendo que sua maior parte (fundo) está
localizada á esquerda da linha média. A entrada esofágica e a saída duodenal são dorsais,
sendo que a primeira situa-se a esquerda da linha média e a segunda à direita. As artérias
gástrica e gastroepiplóica irrigam as curvaturas menor e maior, respectivamente. As veias
drenam o lado esquerdo do estômago através da veia gastroesplênica e o lado direito através
da veia gastroduodenal, sendo que ambas desembocam na veia porta. O omento maior
estende-se caudalmente da curvatura maior à bexiga, formando uma cobertura de duas
camadas do intestino delgado. Uma porção esplênica do omento liga a curvatura maior do
baço e uma porção menor prende-se ao pâncreas. O omento menor estende-se da curvatura
menor do estômago e liga-se ao diafragma, ao fígado e ao duodeno. Os ligamentos
hepatoduodenal e hepatogástrico são ligações frouxas entre os componentes respectivos
(BRIGHT, 1998).
Fig 4. Anatomia Gástrica
Fonte: FOSSUM, 2005
27
2.6.3 Anatomia Cirúrgica
Na abordagem cirúrgica, piloro e duodeno estão deslocados ventrocranialmente, sendo
que o primeiro migra da direita para a esquerda ficando dorsal ao esôfago, ao fundo do lado
esquerdo da cavidade abdominal e ao lado esquerdo do corpo do estômago (MONNET,
2003). O fundo desloca-se em direção ventral no sentido da parede abdominal, passando sob o
piloro até a posição ao longo da parede abdominal ventrolateral direita. Devido à fixação
normal do omento a grande curvatura, o folheto ventral do omento cobre a porção ventral do
estômago deslocado (MATTHIESEN, 1998). Em cães com dilatação vólvulo gástrica é
comum a ruptura das artérias gástricas pequenas e isso pode contribuir para a perda sanguínea
e infarto ou necrose gástricos. Oitenta por cento do fluxo arterial correspondem à mucosa e o
restante corresponde às camadas muscular e serosa; portanto, a observação da coloração da
mucosa não e um indicador confiável da viabilidade da parede gástrica. (FOSSUM, 2005). O
alongamento do ligamento gastroesplênico pode ocorrer fazendo com que o baço siga a
curvatura maior, movendo-se para a direita e dorsalmente, havendo muitas vezes
comprometimento vascular do baço (SULLIVAN, et al., 1998).
2.6.4 Técnica Cirúrgica
Após acesso à cavidade abdominal de um cão com dilatação vólvulo gástrica deve ser
feita a descompressão do estômago antes do seu reposicionamento (FOSSUM, 2005). A
descompressão gástrica pré-operatória freqüentemente é incompleta, e o conteúdo
remanescente pode ser evacuado durante a cirurgia pela passagem de uma sonda gástrica ou
por meio do uso de uma agulha de calibre grande acoplada a um aspirador, sendo inserida
através de uma área da parede gástrica com aparência relativamente normal até o lúmen
(LANTZ, 1996). Outra alternativa de descompressão gástrica com remoção de conteúdo é a
gastrostomia temporária, porém esta deve ser evitada se possível (FOSSUM, 2005).
Na seqüência o cirurgião deve se encontrar do lado direito do animal para distorcer o
estômago. Com sua mão direita, ele segura o piloro situado ao longo da parede abdominal
esquerda e puxa ventralmente, ou seja, em direção à incisão e com sua mão esquerda, ele
empurra o corpo do estômago dorsalmente para a esquerda, ou seja, em direção à mesa. O
estômago precisa ser reposicionado até que ele esteja de volta em uma posição anatômica
28
normal. O esôfago distal e cárdia precisam ser palpados para se certificar que não estão
torcidos (FOSSUM, 2005, MONNET, 2003).
Após o reposicionamento do estômago, avalia-se a viabilidade da parede do mesmo
que é baseada na coloração, espessura, ondas peristálticas e sangramento após a incisão da
camada serosa. Geralmente a curvatura maior do estômago é mais severamente danificada
devido ao comprometimento vascular. Hemoperitônio resultante da avulsão de pequenos
ramos gástricos e epiplóicos, normalmente não levam à ressecção. As áreas hemorrágicas
vermelho-arroxeadas ou vermelho-escuras difusas indicam um comprometimento mais
severo, mas geralmente não exigem uma ressecção, uma vez que após o reposicionamento
gástrico a aparência da serosa pode melhorar entre cinco ou dez minutos, indicando que a
circulação intramural está intacta. As áreas negras ou negro-azuladas indicam oclusão venosa,
mas o tecido pode sobreviver uma vez que se alivie o comprometimento vascular pelo
reposicionamento gástrico. São feitas pequenas incisões serosas nessas áreas; o aparecimento
de sangue arterial indica uma provável sobrevivência, que é auxiliada pela circulação colateral
extensa da parede gástrica. Se não observar sangue arterial, estão presentes danos hipóxicos e
necrose tecidual severos, e o segmento é excisado. A coloração acinzentada ou esverdeada
indica danos vasculares e necrose tecidual severos, devem-se excisar tais áreas, Os segmentos
necróticos são finos quando palpados em comparação às áreas adjacentes. A ausência de
propagação de ondas peristálticas através de uma área do corpo do estômago é uma indicação
de redução de viabilidade (LANTZ, 1996, MONNET, 2003).
Por fim, a exploração abdominal é importante, devendo-se ter atenção especial para o
baço e a artéria esplênica. A congestão do baço é muito comum durante dilatação vólvulo
gástrica, mas, após o reposicionamento gástrico e a exploração abdominal, o mesmo deve
estar voltando para um tamanho próximo ao normal. Caso isso não ocorra ou haja trombose
da artéria esplênica, há necessidade de uma esplenectomia (MONNET, 2003).
2.6.4.1 Gastrostomia Temporária
A gastrostomia temporária é um método de remoção de todo o conteúdo gástrico,
utilizado quando a trocaterização com a agulha ou a passagem da sonda gástrica não
obtiverem sucesso, ou ainda quando a descompressão de um paciente moribundo for um risco
muito grande para a anestesia inicial e uma cirurgia (LANTZ, 1996).
A gastrostomia temporária é realizada sob sedação e anestesia local, onde a parede
abdominal e a pele são bloqueadas com lidocaína. É feita uma incisão paracostal no flanco
29
direito dois centímetros caudal a ultima costela. As camadas musculares são dissecadas ao
longo de suas fibras até a parede do estômago. O estômago é então retirado através da incisão
e sutura-se a parede abdominal com um padrão de sutura contínua para proporcionar uma boa
vedação. Este procedimento evita a contaminação da cavidade abdominal. O estômago é
então aberto, e as bordas do estômago são suturadas à incisão na pele (MONNET, 2003).
Alguns autores relatam desvantagens associadas ao uso da gastrostomia temporária,
como o tempo cirúrgico adicional necessário para fechar a incisão do estômago após a
cirurgia exploratória e a gastropexia; o antro do estômago é preferido para a maioria das
técnicas de gastropexia profilática, mas se esta área antral for usada para um procedimento
temporário, pode se romper, ser contaminada e pode não servir para o procedimento
permanente; a penetração no lúmen do estômago pode causar infecção, celulite no local da
gastrostomia e peritonite generalizada (WHITNEY, 1989).
Fig. 5: Gastrostomia Temporária
Fonte: FOSSUM, 2005
A. Bloqueio em L invertido ou infiltração direta sobre a incisão. B. Incisão em espessura completa da parede
corporal paracostal direita. C. Sutura do estômago à pele padrão contínuo simples. D. Incisão no estômago.
30
2.6.4.2 Gastrectomia Parcial e Invaginação do Tecido Gástrico
Após avaliar a viabilidade da parede gástrica através da coloração, espessura, ondas
peristálticas e sangramento após a incisão da camada serosa, o cirurgião pode encontrar áreas
necróticas, principalmente na curvatura maior do estômago, havendo necessidade da excisão
desses seguimentos (MONNET, 2003).
O estômago é afastado e isolado da cavidade abdominal com o uso de inúmeras
compressas de laparotomia umedecidas. Após determinar a área de ressecção, as bordas
sadias do estômago são afastadas com ajuda de suturas de sustentação ou pinças Babcock,
para que não ocorra o extravasamento do conteúdo gástrico e para ajudar na manipulação
gástrica durante a sutura da incisão. Na seqüência, os vasos que irrigam a área a ser ressecada
são ligados e a parede necrosada é excisada com um bisturi ou tesoura de Metzenbaum até o
nível da parede gástrica viável, detectada com base nos parâmetros clínicos e no sangramento
ativo das bordas da incisão. As partículas de líquido ou alimento sólido freqüentemente são
drenadas por sucção do lúmen gástrico, para que seja minimizada a possibilidade de
extravasamento desse material (MATTHIESEN, 1998). O estômago é fechado, com padrão
de sutura inversor de duas camadas, usando um fio de sutura absorvível (por exemplo,
polidioxanona ou poligliconato 2-0 ou 3-0). Na primeira camada, são incorporadas as
camadas submucosa, muscular e serosa em padrão contínuo de Cushing ou simples. Depois,
usa-se um padrão Cushing ou de Lembert para inverter a serosa e a camada muscular sobre a
primeira camada (FOSSUM, 2005).
Os métodos GIA-50 ou TA-90 podem ser utilizados na realização da gastrectomia
parcial. As vantagens destas técnicas são a redução do tempo operatório e a menor
possibilidade de extravasamento do conteúdo gástrico, porque a ressecção do tecido gástrico é
efetuada depois que os grampos foram aplicados (MATTHIESEN, 1998).
A técnica de invaginação gástrica é recomendável em cães com viabilidade gástrica
questionável, porque evita retardos e também evita o risco da contaminação abdominal
associada à técnica de ressecção (MATTHIESEN, 1998). Para invaginar o tecido necrosado,
use o padrão de sutura simples, seguido por padrão de sutura inversor. Coloque suturas no
tecido gástrico saudável em ambos os lados do tecido que deve ser invaginado, colocando o
tecido saudável sobre a parte superior do tecido necrosado. Certifique que as suturas estejam
colocadas em tecidos saudáveis para evitar deiscências (FOSSUM, 2005). Caso ocorra
necrose gástrica envolvendo a porção invertida, esta parte irá esfacelar no interior do lúmen
gástrico, sem risco de ocorrência de peritonite. Pode ocorrer melena no período pós-
31
operatório, com esfacelamento do tecido invaginado. Se o tecido invertido permanece viável e
não foi lesionado pela aplicação das suturas, poderá continuar funcionando normalmente. Há
necessidade de estudos clínicos mais extensos e prolongados, para que a técnica possa ser
avaliada adequadamente (MATTHIESEN, 1998).
Fig. 6: Gastrectomia Parcial. Remoção da curvatura maior do estômago.
Fonte: FOSSUM, 2005
Para remover a curvatura maior gástrica, ligam-se os ramos dos vasos gastroepiplóicos esquerdo e/ou dos vasos
gástricos pequenos, excisando na sequencia o tecido necrosado. O estômago é fechado com um padrão de sutura
inversor em duas camadas.
2.6.4.3 Gastropexia
As técnicas de gastropexia se destinam a aderir permanentemente o antro pilórico do
estômago à parede abdominal direita Foram descritas muitas técnicas de gastropexia e,
embora a força e a extensão das aderências criadas por essas técnicas difiram, todas elas
(quando realizadas apropriadamente) evitam o movimento gástrico (FOSSUM, 2005,
MONNET, 2003).
Em um estudo foi descrita uma técnica de gastropexia na qual a parede do estômago é
puxada para a parte cranial da incisão da laparotomia, sendo fixada à parede abdominal
através de uma sutura na linha Alba, havendo inclusão da musculatura do estômago sem
entrar no lúmen. Defensores da técnica relatam a simplicidade da mesma, a facilidade de ser
32
aprendida e sua rapidez, sendo tal fato importante por não prolongar a cirurgia e manter a
anestesia tão breve quanto possível (LINDENBERG, et al., 1993).
Nesse estudo, 88 cães foram tratados cirurgicamente, sendo que seis morreram durante
a cirurgia e outros três foram eutanasiados por lesões extensas em parede gástrica. Dos 79
sobreviventes, doze morreram em 2-8 dias após a cirurgia, sem retorno de dilatação vólvulo
gástrica, um cão morreu após um dia da operação por falha de fixação e outros três foram
eutanasiados a pedido dos proprietários, por não apresentarem melhora. Após uma semana os
63 cães restantes apresentaram boas condições gerais e receberam alta. Após 21 meses, os
proprietários foram contactados, sendo que apenas dois não estavam disponíveis. A situação
era que quatro cães haviam tido recaída, entre 2-6 meses após a cirurgia, sendo que dois
foram eutanasiados sem descompressão e os outros dois morreram dois dias após a
descompressão com sonda orogástrica; três cães morreram de outras doenças não relacionadas
à dilatação vólvulo gástrica, entre três, dez e vinte meses após a cirurgia e um animal foi
eutanasiado a pedido do dono por epilepsia. Restaram 53 cães, ou seja, 80.8% onde a recidiva
não foi observada. Necropsia, US, radiografia contrastada e uma laparotomia secundária por
piometra revelaram a perfeita aderência do estômago à parede abdominal.
Embora no estudo, a gastropexia não tenha interferido em laparotomias posteriores,
sabe-se que existe o risco de perfuração gástrica e a necessidade de uma incisão paracostal em
cães com hérnia diafragmática ou cirurgia hepática. Portanto, embora essa técnica seja
preferível a não realização de nenhuma outra técnica, ela não costuma ser recomendada. Os
cirurgiões devem se familiarizar com uma das técnicas descritas a seguir (LINDENBERG, et
al., 1993, FOSSUM, 2005).
2.6.4.3.1 Gastropexia com Sonda
A gastropexia com sonda (gastrostomia) é rápida e relativamente simples. Além disso,
ela permite descompressão gástrica pós-operatória e colocação de medicações diretamente no
estômago, em animais inapetentes. Para formar uma aderência permanente, deve-se deixar a
sonda na posição por sete a dez dias, realizando aplicação de bandagem abdominal. Embora
isso possa aumentar o tempo e custo de internação em comparação com outras técnicas, pode-
se tampar a sonda e fixá-la contra o troco, mandando o paciente para a casa com alimentação
oral (FOSSUM, 2005). Os problemas associados à técnica são: deslocamento prematuro do
tubo secundariamente à ruptura do balão, remoção do tubo pelo paciente, celulite ou peritonite
local ou generalizada associada ao extravasamento do conteúdo gástrico em torno do tubo
33
(MATTHIESEN, 1998). Em estudos realizados, entre 1984 e 1985, observaram-se taxas de
recorrência altas, variando de 5-29%. Além disso, as complicações pós-operatórias, tais como,
peritonite secundária a remoção prematura do tubo e celulite pela infiltração de conteúdo
gástrico no subcutâneo, estavam presentes, tornando o pós-operatório complicado, levando
muitas vezes o animal a óbito (HOSGOOD, 1994).
Fig. 7: Gastropexia com Sonda.
Fonte: FOSSUM, 2005
É feita uma incisão na parede abdominal direita, 4-5cm caudalmente à última costela e
4-10cm lateralmente à linha média. Um cateter de Foley (18-30 “French”) é passado através
da incisão. Em uma área hipovascularizada da camada seromuscular da superfície ventral do
antro pilórico, é colocada uma sutura em bolsa de fumo com fio de material absorvível 2-0,
tomando cuidado para que o balão do cateter não obstrua o escoamento gástrico. É efetuada
uma incisão na parede gástrica e a extremidade do cateter de Foley é introduzida até o lúmen
gástrico. O bulbo do cateter é inflado com 8-10ml de solução salina e a sutura em bolsa de
fumo é fixada de modo a garantir a vedação em torno do tubo. Três a quatro fios de sutura
absorvíveis são pré-posicionados entre o antro pilórico e a parede corporal, onde a sonda sai.
Deve-se evitar penetrar no cateter ou no balão quando colocar os fios de sutura. O estômago é
puxado até a parede corporal por meio da colocação de uma tração no cateter e os fios de
sutura pré-posicionados são amarrados. A sonda é fixada na pele, devendo-se evitar penetrá-la
34
com o fio de sutura. Uma atadura é aplicada ao redor do abdômen do animal sobre a sonda,
para evitar sua remoção prematura (use colar elisabetano). A sonda permanece nessa posição
por 7-10 dias, na sequência o balão é desinflado e a sonda removida. A incisão cutânea fica
aberta para facilitar a drenagem, podendo-se colocar atadura no ferimento aberto
(MATTHIESEN, 1998, FOSSUM, 2005).
Fig. 8: Sutura de uma gastropexia com sonda.
Fonte: FOSSUM, 2005
A. Inserção de uma ponta do cateter de Foley no interior do lúmen gástrico por uma sutura em bolsa de tabaco.
B. Quatro fios de sutura absorvíveis pré-colocados entre o antro pilórico e a parede corporal, onde a sonda sai. C.
Tração do estômago até a parede corporal e amarração dos fios de sutura pré-colocados. A sonda é fixada na pele
com um padrão de sutura de alpercata romana.
2.6.4.3.2 Gastropexia Circuncostal
A gastropexia circuncostal forma uma aderência mais forte que a maior parte da outras
técnicas, mas é tecnicamente mais desafiadora, e apesar da vantagem de não invadir o lúmen
gástrico apresenta complicações, como fratura de costela e pneumotórax iatrogênico
(MATTHIESEN, 1998, FOSSUM, 2005).
Em 1985, Leib avaliou o resultado da gastropexia circuncostal em 30 cães que foram
acompanhados de 4-28 meses, sendo que apenas um animal apresentou retorno clínico de
dilatação gástrica depois da cirurgia e os demais apresentaram gastropexia intacta avaliada
através de radiografias ou necropsia (HOSGOOD, 1994).
35
Um flape em dobradiça é feito em uma ou duas camadas (aproximadamente 5-6cm de
comprimento) por incisão através da camada seromuscular do antro pilórico. Não se deve
incisar a mucosa gástrica ou entrar no lúmen gástrico, e se isso ocorrer, deve-se suturar a
mucosa com fio de material absorvível. O flape é levantado através da dissecção. É feita uma
incisão de 5-6cm sobre a 11ª ou a 12ª costela. Importante certificar-se de que a incisão não
penetre nas ligações diafragmáticas da parede corporal, causando um pneumotórax. Forma-se
um túnel sob a costela, usando uma pinça hemostática. Colocam-se suturas de fixação no
flape e o mesmo é passado craniodorsalmente sob a costela e sendo suturado com material
absorvível 2-0 na margem gástrica original (técnica de um flape) ou em outro retalho (técnica
de dois flapes) (FOSSUM, 2005).
Fig.9: Gastropexia Circuncostal
Fonte: MATTHIESEN, 1998
A. Efetuada incisão sobre a 11ª ou 12ª costela, através do peritôneo parietal e músculo transverso do abdômen. B. A
costela é cuidadosamente exposta por meio de divulsão. C. Efetuado um retalho antral no estômago e com o auxílio da pinça
Allis, ou suturas aplicadas na extremidade do retalho antral, para a introdução do retalho, sob a costela exposta. D. O retalho
é suturado às margens gástricas seromusculares originais.
36
Fig. 10: Técnica de retalho
Fonte: FOSSUM, 2005
A. Na técnica de um retalho suture o retalho circuncostal na margem gástrica original. B. Na técnica de
dois retalhos introduza a seromuscular sob a costela e suture-o no segundo retalho.
Em 1999, foi realizado um estudo que consistia na aplicação de uma gastropexia
circuncostal modificada que ia de encontro a algumas desvantagens da original, dentre elas a
dificuldade técnica (execução sem auxílio) e aumento do tempo de anestesia. A gastropexia
circuncostal modificada difere da original pelo fato da costela ser serrada para a passagem do
túnel seromuscular criado no estômago, próximo à curvatura maior. Os estudos foram feitos
primeiramente em cadáveres e posteriormente em cinco cães da raça Galgo, sendo que nesses
a persistência da adesão gástrica foi confirmada após seis meses de cirurgia através de
laparoscopia.
2.6.4.3.3 Gastropexia Incisional
A gastropexia incisional é mais fácil que a circuncostal e evita as complicações
associadas à gastropexia com sonda (FOSSUM, 2005).
É efetuada incisão longitudinal na camada seromuscular, localizada sobre a superfície
ventral do antro pilórico, e eqüidistante da pequena e grande curvatura. Também é efetuada
incisão no peritônio e fáscia interna do músculo reto do abdômen ou transverso do abdômen,
sendo esta localizada na parede abdominal ventrolateral direita. As margens da incisão
gástrica são suturadas à incisão da parede abdominal por meio de padrão de sutura contínua
simples com material absorvível ou não 2-0 (MATTHIESEN, 1998).
37
Fig. 11: Gastropexia incisional.
Fonte: MATTHIESEN, 1998
A. Efetuada incisão das camadas serosa e muscular do antro pilórico. B. Efetuadas incisão no peritônio e na
fáscia interna do músculo reto do abdômen ou transverso abdominal, com localização da parede abdominal
ventrolateral direita. C e D. As bordas da incisão gástrica são suturadas à incisão abdominal por meio de padrão
de sutura contínua simples.
2.6.4.3.4 Gastropexia de Alça de Cinto
A gastropexia em alça de cinto é a modificação da gastropexia circuncostal; é utilizada
alça de músculo transverso do abdômen, ao invés de uma costela para a passagem circundante
do flape gástrico seromuscular (MATTHIESEN, 1998).
São feitas duas incisões transversais na parede abdominal ventrolateral, por incisão de
peritônio e da musculatura abdominal. As incisões devem ter 3 a 5cm de comprimento, e estar
a intervalos de 2,5-4cm. Com uma pinça, um túnel é criado por baixo da musculatura
abdominal (FOSSUM, 2005). É construído um flape seromuscular de 4cm por 2.5-3cm no
antro pilórico ventral, sendo recomendável ter pelo menos dois ou três ramos da artéria
gastroepiplóica incorporados no local. A elevação da submucosa é feita com dissecção romba.
O estômago é trazido para perto da parede abdominal direita. O flape seromuscular é passado
debaixo do músculo transverso abdominal, sendo suturado em sua margem gástrica original,
38
usando padrão continuo simples, de material de sutura absorvível ou não 2-0. Podem-se
colocar suturas adicionais entre a parede corporal e o estômago, diminuindo assim a tensão na
gastropexia (MONNET, 2003, FOSSUM, 2005).
Fig.12: Gastropexia de Alça de Cinto
Fonte: MATTHIESEN, 1998
A. Duas incisões perfurantes transversais são efetuadas no peritônio parietal e músculo transverso do abdômen.
As incisões devem estar afastadas 2.5cm/3cm. B. É utilizada tesoura Metzembaum para a ampliação do
comprimento das incisões; este procedimento resulta em formação de um retalho de 2.5cm,/3cm de músculo
transverso do abdômen. C. é construído retalho seromuscular no antro pilórico. D. A parede gástrica é suturada à
parede abdominal. E. O retalho antral é introduzido sob o retalho da parede abdominal. F. O retalho antral é
suturado de volta às margens incisionais gástricas originais.
39
2.6.5 Cicatrização Gástrica
O suprimento sanguíneo extraordinariamente rico, o número reduzido de bactérias
(como resultado da acidez gástrica), o epitélio de regeneração rápida e os mecanismos de
defesa proporcionados pelo omento permitem que as incisões gástricas cicatrizem
rapidamente. Como o estômago possui uma parede mais espessa que o intestino, o controle de
hemorragia e mais difícil, pois os vasos sanguíneos sangrantes podem ser mais difíceis de
localizar. Uma pressão suave aplicada nos tecidos sangrantes costuma ser eficaz; devem-se
evitar pinças esmagadoras e bisturis elétricos (FOSSUM, 2005).
2.6.6 Materiais de Sutura e Instrumentos
Em casos de cirurgias gastrintestinais, preferem-se materiais de sutura
monofilamentares absorvíveis (ou seja, polidioxanona [PDS], poligliconato [Maxon] ou
poliglecaprona 25 [Monocryl]). Esses fios de sutura são fortes, possuem arrastamento tecidual
mínimo, e mantêm a força tênsil por mais de 10dias. O fio de sutura de categute cromado é
removido rapidamente por digestão e fagocitose, e deve ser evitado. Um material de sutura
não absorvível que penetre no lúmen, poderá fazer com que se formem úlceras ao longo da
linha de sutura, portanto, deve-se evitar esse tipo de material. Para cirurgia gastrintestinal,
preferem-se geralmente agulhas de ponta afilada moldadas e de diâmetro pequeno. No
entanto, usam-se, algumas vezes, agulhas de corte, pois elas penetram mais facilmente na
submucosa e exigem menos estabilização tecidual (o que pode resultar em menos
sangramento) (FOSSUM, 2005).
Com relação ao instrumental utilizado na cirurgia, deve-se evitar a utilização de pinças
esmagadoras em tecidos que não serão excisados (FOSSUM, 2005).
2.7 Cuidados Pós-Operatórios
No pós-operatório, deve-se monitorar rigorosamente os estados eletrolítico, hídrico e
ácido-básico dos animais, tendo muita atenção para hipocalemia, um desequilíbrio muito
comum de ser visto e que exige suplementação. Além disso, analgésicos, antiinflamatórios e
antibióticos devem continuar sendo administrados, uma vez que tiveram início logo na
apresentação do quadro (FOSSUM, 2005).
40
Comida e água devem ser retiradas por 24-48 horas após a cirurgia, sendo que a
nutrição oral é gradualmente introduzida primeiramente com os fluídos e, em seguida, com os
sólidos leves compostos por baixo teor de gordura e carboidratos, devendo ser interrompida
na ocorrência de vômitos e reintroduzida após 24-48 horas (SULLIVAN et al., 1998).
A ocorrência de vômitos é comum no pós-operatório de dilatação vólvulo gástrica,
sendo necessário usar antieméticos, como metoclopramida, protetores de mucosa gástrica,
como cimetidina no caso de gastrite como causadora dos vômitos e avaliar o débito urinário e
perfis bioquímicos, descartando azotemia, hipocalemia ou outros distúrbios metabólicos como
causadores dos vômitos freqüentes (WHITNEY, 1989).
Os pacientes devem ser monitorados com relação à hipoproteinemia, que embora não
seja um problema clínico nos casos de dilatação vólvulo gástrica, encontra-se freqüentemente
em pacientes com peritonite secundária a gastrectomia, ou ainda como resultado de anemia,
gastrite hemorrágica, perda de sangue devido avulsão de vasos gástricos e esplenectomia
(WHITNEY, 1989).
Arritmias ventriculares como os complexos ventriculares prematuros são comuns,
sendo e devem ser monitoradas através de eletrocardiogramas, para que haja intervenção
necessária (FOSSUM, 2005).
2.8 Complicações Pós-Operatórias
A mortalidade pós-operatória acontece geralmente dentro dos quatro primeiros dias,
havendo uma lista das possíveis causas (arritmias ventriculares, choque, endotoxemia/sepse,
necrose gástrica, ruptura gástrica, peritonite, hipoproteinemia, anemia, melena,
broncopneumonia, abscesso pulmonar, hepatopatias, hemorragia gástrica, vômito,
hipocalemia, desequilíbrio acido-básico, pneumotórax, atonia gástrica, dilatação/vólvulo,
infecções, pancreatite, insuficiência renal, coagulação intravascular disseminada,
intussuscepção intestinal, vólvulo intestinal e febre de origem desconhecida), mostrando a
necessidade de cuidados intensivos no pós-cirúrgico. Embora a lista seja impressionante e
extensa, a maioria das mortes de dilatação vólvulo gástrica no pós-operatório são associadas a
dois eventos fisiopatológicos: peritonite, sepse e choque; e arritmias cardíacas (WHITNEY,
1989).
O choque após a cirurgia pode ser decorrente do tratamento inadequado no período
pré-operatório do choque hipovolêmico em combinação com o efeito hipotensivo de vários
medicamentos anestésicos, da perda de sangue durante a cirurgia e do seqüestro do líquido
41
gastrintestinal ocorrente secundariamente ao íleo paralítico. O choque séptico-endotóxico
pode resultar da absorção de toxinas bacterianas e teciduais da mucosa gástrica necrosada ou
ulcerada, ou pode ocorrer em cães com ruptura gástrica e peritonite secundária
(MATTHIESEN, 1998). A avaliação citológica de fluidos obtidos através da
abdominocentese é útil, determinando a necessidade de uma reexploração, porém, eles devem
ser interpretados levando em conta as mudanças compatíveis com a laparotomia exploratória
recente (WHITNEY, 1989). Tanto o choque hipovolêmico quanto o séptico são corrigidos
com fluidoterapia semelhante ao do tratamento clínico e antibioticoterapia já iniciada no
início da apresentação, respectivamente (MONNET, 2003).
A hipocalemia é o desequilíbrio eletrolítico mais comum, podendo contribuir para o
surgimento de arritmia cardíacas. As perdas de potássio resultam da hipersecreção gástrica e
do seqüestro de líquidos, entubação e lavagem orogastrica, perdas renais, fluidoterapia
prolongada, refluxo duodenogástrico e regurgitação de secreções pancreáticas e biliares, não
ocorrência de alimentação oral, dentre outros. A suplementação intravenosa deve ser feita
mediante disponibilidade do valor de potássio sérico (MATTHIESEN, 1998, FOSSUM,
2005).
Arritmias cardíacas, principalmente os complexos ventriculares prematuros acontecem
em aproximadamente 50% dos pacientes com DVG. A maioria destas arritmias,
aproximadamente 75%, acontece 12-36 horas depois da apresentação. É comum coincidir
com o período pós-operatório. A causa das arritmias ventriculares é desconhecida. Podem ser
fatores contributivos quedas no debito cardíaco e na perfusão coronária, desequilíbrios ácido-
básicos e eletrolíticos, fatores circulatórios depressores cardíacos e lesões cardíacas de
reperfusão tromboembólica. Deve-se monitorar as mesmas com eletrocardiograma e realizar
tratamento antiarrítmico com lidocaína (2-4 mg/kg/IV em bolus, infusão contínua de 25-75
mcg/kg/minuto ou 6 mg/kg/IM a cada uma hora e meia), procainamida (8-20mg/kg/IM/IV ou
infusão contínua de 25-50mcg/kg/minuto) ou sulfato de quinidina (5-10mg/kg/IV, a cada 6
horas (WHITNEY, 1989, SULLIVAN et al., 1998, MATTHIESEN, 1998, PAPICH, 2009).
Outra complicação é a coagulação intravascular disseminada causada pela dilatação
vólvulo gástrica ou por peritonite, exigindo avaliação de parâmetros de coagulação para um
tratamento apropriado com fluídos e heparina (FOSSUM, 2005).
42
2.9 Prognóstico
Terapia medicamentosa e cirurgia precoces tornam o prognóstico favorável,
diminuindo assim, a taxa de mortalidade. O prognóstico será mau se ocorrer necrose ou
perfuração gástrica ou se a cirurgia for adiada. A necrose gástrica é avaliada pré-
operatoriamente através da medição do lactato plasmático, que estando abaixo de 6mmol/L
sugere não haver presença da mesma, tornando o prognóstico mais favorável. Em um estudo
realizado em 1998, foi determinado que os cães que apresentavam necrose gástrica tinham
onze vezes mais probabilidade de morrer que os que não apresentavam. (FOSSUM, 2005).
Cães com gastrectomia parcial e esplenectomia também apresentam taxa de mortalidade
maior, porém, nenhuma das duas técnicas deve ser evitada se existir a necessidade de realizá-
las (HALL, et al., 2005, SULLIVAN, et al., 1998).
As taxas de recorrência de dilatação vólvulo gástrica diferem, dependendo das técnicas
usadas, mas a maioria dos autores descreveu taxas inferiores a 10%, com exceção da
gastropexia com tubo, que apresenta uma recorrência mais alta (FOSSUM, 2005).
Alguns cães com dilatação vólvulo gástrica respondem somente a uma descompressão
com sonda e estabilização clínica. Isso ocorre, porque muitas vezes após o ar ser removido o
estômago volta a sua posição normal, ou havia apenas uma rotação parcial, ou ainda, ele se
encontrava apenas dilatado. No entanto, estudos mostram que esses cães ainda apresentam
alta probabilidade de recorrência, sendo, portanto, importante recomendar a gastropexia
(FOSSUM, 2005).
3.0 Prevenção
Como as causas da síndrome dilatação vólvulo gástrica são desconhecidas, não se
podem administrar medidas específicas de prevenção, porém, algumas sugestões são dadas e
devem ser seguidas, como oferecer várias refeições pequenas por dia, em vez de uma única
refeição grande; evitar estresse durante a alimentação, separando os cães se necessário;
restringir exercícios antes e depois das refeições; não utilizar comedouros elevados, evitando
assim aerofagia e não cruzar cães que tenham um parente de primeiro grau com histórico de
dilatação vólvulo gástrica (FOSSUM, 2005).
O risco elevado de dilatação vólvulo gástrica em algumas raças de cães e a eficácia
não comprovada de técnicas não cirúrgicas existentes como recomendações preventivas, têm
levado alguns donos de raças de alto risco a solicitar a gastropexia profilática. Porém, existem
43
questões éticas envolvidas com a realização da mesma em cães destinados à exposição.
Regulamentos incluem que cães modificados na aparência por meios artificiais que tenham o
efeito de ocultar, disfarçar ou eliminar qualquer anomalia congênita ou hereditária ou
características indesejáveis serão desclassificados, diferentemente dos cães que passaram por
procedimentos instaurados estritamente para restaurar sua saúde. Ou seja, a gastropexia pode
ser realizada, mas não em um cão saudável, disfarçando ou eliminando dessa forma uma
característica indesejável ou hereditária (WARD, et al., 2003).
Além disso, o proprietário deve ser orientado com relação às manifestações clínicas de
timpanismo e sobre a necessidade imediata de cuidados veterinários (FOSSUM, 2005).
44
4. DISCUSSÃO
A síndrome dilatação vólvulo gástrica é uma enfermidade aguda que resulta em uma
série de ocorrências fisiopatológicas que podem levar à morte do paciente se não forem
corrigidas a tempo (SILVA, et al, 2006). Logo, o manejo rápido e adequado de emergência é
de suma importância, evitando maiores alterações causadas pela síndrome e estabilizando o
quanto antes o paciente, reduzindo assim o tempo até a cirurgia e garantindo o sucesso de
muitos casos (WHITNEY, 1989).
As técnicas de gastropexia se destinam a aderir permanentemente o antro pilórico do
estômago à parede abdominal direita. Muitos estudos foram e são feitos até hoje para
desenvolver um método tecnicamente simples e rápido de gastropexia, que assegure a
prevenção da reincidência do vólvulo, que não interfira na função gástrica, reduza o tempo
cirúrgico, bem como as complicações trans-operatórias e pós-operatórias, e que necessite de
cuidados pós-operatórios mínimos (WHITNEY, 1989, LINDENBERG, et al., 1993,
MONNET, 2003).
A gastropexia com sonda (gastrostomia) é rápida e relativamente simples, tendo como
vantagens a descompressão gástrica pós-operatória e a colocação de medicações diretamente
no estômago, em animais inapetentes. Os problemas estão associados ao tempo e custo de
internação, uma vez que para a aderência permanente há necessidade da sonda permanecer na
mesma posição por sete a dez dias; pode ocorrer deslocamento prematuro do tubo
secundariamente à ruptura do balão; remoção do tubo pelo paciente; celulite ou peritonite
local ou generalizada associada ao extravasamento do conteúdo gástrico em torno do tubo
(MATTHIESEN, 1998, FOSSUM, 2005).
A gastropexia circuncostal tem várias vantagens sobre a gastropexia com sonda, por
exemplo, o lúmen gástrico não é penetrado, reduzindo a chance de contaminação abdominal e
peritonite; forte adesão à parede corporal; e não há necessidade de pós-operatório adicional.
As desvantagens estão associadas ao fato de ser mais difícil de realizar, risco de pneumotórax,
possibilidades de fraturas e ainda não permite acesso ao lúmen gástrico se for necessário
descompressão pós-operatória (LEIB, et al.,1985, FOSSUM, 2005).
A gastropexia com flape muscular (incisional) e a gastropexia de alça de cinto
apresentam as vantagens de serem rápidas e de maior facilidade em realização, não abrem o
lúmen, reduzindo a possibilidade de contaminação e peritonite, porém suas desvantagens são:
a menor aderência do estômago quando comparada a gastropexia circuncostal e também não
proporciona acesso direto ao lúmen gástrico caso seja necessária uma descompressão pós-
operatória (FOSSUM, 2005).
45
É evidente que a gastropexia do lado direito é indicada como tratamento cirúrgico de
cães com dilatação vólvulo gástrica, para prevenir a recorrência. Nenhuma das técnicas
descritas atualmente parece ser realmente a ideal, portanto, os fatores mais importantes na
porcentagem do sucesso são os cirurgiões, sua familiaridade com a técnica e habilidade para
realizá-la de forma eficiente e na hora certa (HOSGOOD, 1994).
O sucesso do caso não depende apenas de um pré-operatório e cirurgia adequados,
mas também da continuidade desse trabalho no pós-operatório. Logo, monitorar o paciente
dando continuidade a medicamentos previamente estabelecidos e atentar-se para possíveis
complicações, como choques hipovolêmico e séptico, e arritmias são de extrema importância
(FOSSUM, 2005).
46
5. CONCLUSÃO
A Síndrome Dilatação Vólvulo Gástrica é uma enfermidade aguda que acomete
principalmente cães de raças grandes e gigantes. Embora, sua etiologia não seja
completamente conhecida, sabe-se que anatomia e dieta apresentam papéis importantes no seu
desenvolvimento. Seu diagnóstico e tratamento clínico precoces auxiliam em uma intervenção
cirúrgica mais rápida, tendo um prognóstico mais favorável. Existem diversas técnicas de
gastropexia descritas na literatura, e embora todas cumpram sua função quando corretamente
executadas, é sabido que algumas são melhores que outras em termos de dificuldade técnica e
complicações trans e pós-operatórias.
O mais importante é que os veterinários divulguem as medidas profiláticas bem como
as manifestações clínicas de dilatação ou torção gástrica, para que os proprietários possam
contribuir de maneira positiva tanto na prevenção quanto em uma situação emergencial.
Associado a esse fato, o sucesso do tratamento de dilatação vólvulo gástrica depende do
cirurgião, sua familiaridade com a técnica e habilidade para realizá-la de forma eficiente e na
hora certa.
47
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