JULIANA SATIE ITO

LUCIANA REGINA LICHA

MORTALIDADE MATERNA: análise de um dos objetivos do milênio

Londrina 2012

JULIANA SATIE ITO LUCIANA REGINA LICHA

MORTALIDADE MATERNA: análise de um dos objetivos do milênio

Monografia apresentada aos Cursos de Especialização em Saúde Coletiva e Saúde da Família e Enfermagem Obstétrica do Centro Universitário Filadélfia - UniFil, como requisito para obtenção do título de Especialista . Orientadora: Profa. Ms. Evanira Luisa Janjacomo Chiquetti.

Londrina 2012

JULIANA SATIE ITO LUCIANA REGINA LICHA

MORTALIDADE MATERNA: análise de um dos objetivos do milênio

Monografia apresentada aos Cursos de Especialização em Saúde Coletiva e Saúde da Família e Enfermagem Obstétrica do Centro Universitário Filadélfia – UniFil como requisito para obtenção do título de Especialista .

:

Aprovada em: ________/____________/________

_________________________________ Prof. Ms.Evanira Luiza Janjacomo Chiquetti

Orientadora

_________________________________ Prof. Dra. Damares Tomasin Biazin

Membro da Banca Examinadora

Dedico este trabalho a Deus, à minha

família, à minha amiga Luciana (a qual

fizemos esse trabalho juntas), ao meu

namorado, as pessoas que lutaram ao

meu lado. Sem vocês eu não seria nada!

(Juliana Satie Ito)

Dedico este trabalho ao meu pai Miguel,

por estar sempre ao meu lado, me

apoiando e torcendo pelo meu sucesso, à

minha mãe Edna (in memorian) que

mesmo não estando presente em vida,

esta viva em meu coração e é o motivo

da minha força e determinação na

conclusão de mais uma etapa da minha

vida, aos meus irmãos Heloisa e Andre

pelas palavras de força e incentivo, ao

meu noivo Alexandre pelo carinho, pelo

incentivo e compreensão durante toda a

elaboração deste trabalho e à minha

amiga Juliana com quem caminhei junto e

conclui essa nova fase em minha vida! A

todos vocês muito obrigada!

(Luciana Regina Licha)

AGRADECIMENTOS

Agradecemos acima de tudo a Deus, por nos abençoar até aqui, sempre nos dando

sabedoria, proteção e discernimento no transcorrer deste trabalho e a cada dia re-

novou nossas forças e alegrias para continuar a caminhada em busca de novos co-

nhecimentos e nos deu coragem para enfrentar este novo desafio.

A nossa orientadora, Profa. Ms. Evanira Luiza Janjacomo Chiquetti, que nos

acompanhou em toda essa jornada de esforço e dedicação e a Prof. Dra Damares

Tomasin Biazin pelo apoio e incentivo.

Aos professores da pós-graduação em Saúde Coletiva e Obstetrícia pelo incentivo,

apoio e infra-estrutura para o desenvolvimento e conclusão deste trabalho.

Agradecemos também aos amigos que, direta ou indiretamente, nos apoiaram em

nossa trajetória.

Quero seguir em frente, mais longe que

eu puder, que o sonho se torne realidade

e o impossível se desfaça.

(Juliana Satie Ito)

ITO, Juliana Satie; LICHA, Luciana Regina. Mortalidade Materna: análise de um dos objetivos do milênio. 2012. 35f. Monografia (Especialização em: Saúde Coletiva e Saúde da Família e Enfermagem Obstétrica) - Centro Universitário Filadelfia – UniFil, Londrina, Pr., 2012.

RESUMO A mortalidade materna é um importante indicador sobre a saúde da mulher e seu número elevado em países em desenvolvimento como o Brasil demonstra que sua redução em níveis aceitáveis é ainda um desafio para os serviços de saúde, uma vez que 92% dos casos são evitáveis. O Paraná apresentou 7 cidades em situação crítica, adotou vários programas para essa redução como o Objetivo do Desenvolvimento do Milênio para reduzir a mortalidade materna em 75% até 2015 e instituiu em 2012 a Rede Mãe Paranaense. Esse estudo trata-se de uma revisão bibliográfica através de dados secundários em livros-texto, consultas ás bases de dados do DATASUS, Ministério da Saúde, Secretaria de Municipal de Saúde de Londrina entre outras. Apontando várias falhas assistências desde a atenção básica até o atendimento de alta complexidade. O maior índice da mortalidade materna é por causa obstétrica direta e por causas específicas dentre elas por hipertensão. O Objetivo do Desenvolvimento do Milênio é um grande passo .em busca da redução de mortalidade materna, onde a gestante possa ter uma atenção qualificada e humanizada, garantindo o bem estar materno e neonatal, embora esteja longe de ser alcançado. Palavras-chave: Redução da mortalidade materna; Objetivo do desenvolvimento do milênio; Paraná; Falhas assistenciais; Gestante.

ABSTRACT

Maternal death is an important indicator concerning women’s health and its elevated number in developing countries such as Brazil shows that its reduction to acceptable levels is still a challenge for the healthcare system, considering that 92% of the cases are avoidable. Paraná state has showed 7 cities in critical situation, having adopted several programs aiming this reduction such as The Millenium Development Objective for reducing maternal mortality in 75% till 2015 and has instituted the Paraná State Mothers’ Chain. This study deals with a bibliographic review through secondary data in textbooks, looking up the data at the DATASUS, Health Ministry, Londrina Municipal Health Office among others. It has pointed out several healthcare failures from the basic care to the high complexity services. The highest figure of maternal death is a result of direct obstetric cause and due to specific causes like hypertension. The Millenium Development Objective is a great step in the search for the maternal death reduction, where the pregnant may have a qualified and humanized care, assuring the mother’s and newborn’s welfare, despite it is still far from being reached. Key-words: Maternal Death Reduction. Millenium Development Objective. Paraná. Healthcare Failures. Pregnant.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Razão da Mortalidade Materna por Causas Obstétricas Diretas e Indiretas

no Brasil .................................................................................................. 16

Figura 2 - Razão de Mortalidade Materna por Causas Específicas de Morte no Brasil

...................................................................................................................17

Figura 3 - Comitês de Prevenção da Mortalidade Materna ...................................... 18

Figura 4 - Razão de Mortalidade Materna por Regional de Saúde. Paraná, 2010

................................................................................................................. 18

Gráfico 1 - Percentual de Óbitos de Mulheres em Idade Fértil (10 a 49 anos)

Notificados, de 2008 a 2012, no Paraná ................................................. 19

Figura 5 - Número de Mortes Maternas por Causa Básica. Paraná, 2005 a 2010 ... 20

Figura 6 - Número de Mortes Maternas por Causa Obstétrica Direta/Paraná, 2011. 21

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 10

2 METODOLOGIA .................................................................................................... 12

3 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................. 13

3.1 Mortalidade Materna: Conceitos e Investigação .................................................. 13

3.2 Mortalidade Materna: Epidemiologia ................................................................... 16

3.3 Mortalidade Materna: Falhas Assistenciais ......................................................... 22

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 26

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 28

ANEXOS ................................................................................................................... 30

ANEXO A - Ficha de Investigação Confidencial de Óbito Materno ............................ 31

ANEXO B - Ficha Síntese de Investigação de Óbito Materno ................................. 344

10

1 INTRODUÇÃO

Mortalidade materna é definida como a morte de uma mulher durante a

gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação,

independente da duração ou localização da gravidez, devida a qualquer causa

relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela.

Não é considerada morte materna a que é provocada por fatores acidentais ou

incidentais (BRASIL, 2007a).

O número de mortes maternas de um país constitui excelente indicador de

sua realidade social, estando inversamente relacionado ao grau de desenvolvimento

humano. Reflete, além dos fatores biológicos, o nível socioeconômico, a qualidade

da assistência médica, a iniquidade entre os gêneros e a determinação política de

promoção da saúde pública (ALENCAR JUNIOR, 2006).

Diante disso, é inadmissível que o processo da reprodução cause danos às

mulheres, levando-as à morte, uma vez que 92% dos casos são evitáveis. Porém, a

redução da mortalidade materna e neonatal no Brasil é ainda um desafio para os

serviços de saúde e a sociedade como um todo (BRASIL, 2007a).

Com o intuito de buscar formas de reduzir a pobreza, a fome e promover o

desenvolvimento sólido e sustentável, em 8 de setembro de 2000, 189 países

reuniram-se na Cúpula do Milênio da Organização das Nações Unidas (ONU) e

deram início ao delineamento dos oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio

(ODM), que deverão ser alcançados até o ano de 2015, sendo eles: erradicar a

fome e miséria; educação básica de qualidade para todos; igualdade entre os sexos

e valorização da mulher; reduzir a mortalidade infantil; combater a AIDS, a malária e

outras doenças; qualidade de vida e respeito ao meio ambiente; todo mundo

trabalhando pelo desenvolvimento; e reduzir a mortalidade materna em 75%

(BRASIL, 2007b).

Entendendo que o enfrentamento da problemática da morte materna e

neonatal implica no envolvimento de diferentes atores sociais, de forma a garantir

que as políticas nacionais sejam, de fato, executadas e respondam às reais

necessidades locais da população, o Ministério da Saúde no ano de 2004 propôs a

adoção do Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal que

11

inclui gestores e a sociedade civil para promoção de políticas e ações integradas,

tendo como objetivo a melhoria da saúde materna e infantil (BRASIL, 2007a).

Consequentemente em 2005 foi criada a Comissão Nacional de

Monitoramento e a avaliação que visou alcançar a meta de redução anual de 5%

(BRASIL, 2007a) Neste ano, o Brasil teve 1.620 mulheres e 34.382 recém-nascidos

que morreram por complicações na gravidez, aborto, parto ou pós-parto (BRASIL,

2005). E no Paraná, a Secretaria Estadual de Saúde divulgou um relatório com o

número de óbitos maternos por regionais, tendo como total 105 óbitos (PARANÁ,

2005)..

Dados mais recentes mostram que o Paraná vem reduzindo os índices de

mortalidade materna em uma média anual de 3%, tendo um índice de 48 mortes por

100 mil nascidos vivos e o 5º objetivo do milênio propõe uma redução da

mortalidade materna de 5% ao ano (PARANÁ, 2011).

Diante do exposto, o presente trabalho teve como objetivo realizar uma

revisão bibliográfica em busca das principais causas da mortalidade materna, tanto

no pré-natal como nas emergências obstétricas, tendo como pano de fundo um dos

objetivos do milênio que é da redução da mortalidade materna na tentativa de

contribuir na assistência humanizada e adequada às gestantes e às parturientes.

12

2 METODOLOGIA

A Pesquisa Bibliográfica é aquela “desenvolvida a partir de material já

elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos” e se caracteriza

por ser uma “análise aprofundada sobre o tema” (BIAZIN; SCALCO, 2008, p. 76).

Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica através de dados secundários.

Os dados foram obtidos através de busca em livros-texto, Monografias,

Dissertações, Teses e artigos impressos e Publicados “on line” em base dados

reunidas na Bireme, entre elas: Scielo, Medline, BDEnf. Foram também consultadas

as bases do DATASUS, Ministério da Saúde, Secretaria de Municipal de Saúde de

Londrina e Secretaria Estadual de Saúde do Paraná.

Foram utilizados como descritores: mortalidade materna, óbito materno,

assistência, Pré Natal, objetivos do milênio. Os materiais selecionados tiveram

como critérios de inclusão: artigos em texto completo, em língua portuguesa,

publicados no período de 2004 a 2012. Todo material obtido foi cuidadosamente

analisado e apresentado de forma descritiva.

13

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Mortalidade Materna: conceitos e investigação

No Brasil a redução da mortalidade materna e neonatal é ainda um desafio

para os serviços de saúde e a sociedade como um todo. As altas taxas de

mortalidade materna e neonatal se configuram como uma violação dos direitos

humanos de mulheres e crianças e um grave problema de saúde pública, atingindo

desigualmente as regiões brasileiras com maior prevalência entre mulheres e

crianças das classes sociais com menor ingresso e acesso aos bens sociais

(BRASIL, 2007a).

Sendo a morte materna, aquela que ocorre no período gestacional ou até 42

dias após o parto, ela pode ser classificada como:

a) Morte Materna Obstétrica: mortes maternas por causas obstétricas

podem ser de dois tipos, as obstétricas diretas e as obstétricas indiretas

(BRASIL, 2007a).

As obstétricas diretas são aquelas que ocorrem por complicações obstétricos

durante a gravidez, parto ou puerpério devido a intervenções, omissões, tratamento

incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas como,

por exemplo, doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG), doenças hemor-

rágicas (placenta prévia, DPP) e infecção puerperal (BRASIL, 2007a).

As obstétricas indiretas são aquelas resultantes de doenças que existiam antes

da gestação ou que se desenvolveram durante esse período, não provocadas por

causas obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez co-

mo, por exemplo, doenças cardiovasculares, diabetes, anemia, doenças infecciosas

e parasitárias (tuberculose, sífilis, malária) (BRASIL, 2007a).

b) Morte Materna não Obstétrica: inclui óbitos ocorridos durante a gravidez,

o parto e o puerpério por causas incidentais e acidentais como atropelamento,

suicídio e homicídio. Estes óbitos não são incluídos no cálculo da razão de

mortalidade materna (BRASIL, 2007a).

14

c) Morte Materna Evitável: é aquela que levando em consideração as ciên-

cias e tecnologia existente atualmente poderia ser evitada ou não teria ocorrido

(BRASIL, 2007a).

d) Morte Materna Tardia: morte materna tardia é a morte de uma mulher, de-

vido a causas obstétricas diretas ou indiretas, que ocorre em um período superior a

42 dias e inferior a um ano após o fim da gravidez (BRASIL, 2007a).

e) Morte Materna Declarada: a morte materna é considerada declarada

quando as informações registradas na declaração de óbito (DO) permitem classificar

o óbito como materno (BRASIL, 2007a).

f) Morte Materna não Declarada: a morte materna é considerada como não

declarada quando as informações registradas na DO não permitem classificar o óbi-

to como materno. Apenas com os dados obtidos na investigação é que se descobre

tratar-se de morte materna (BRASIL, 2007a).

g) Morte Materna Presumível ou Mascarada: é considerada morte materna

mascarada aquela cuja causa básica, relacionada ao estado gravídico-puerperal,

não consta na DO por falhas no preenchimento. Ocorre quando se declara como fato

ocasionador do óbito apenas a causa terminal das afecções ou a lesão que sobre-

veio por último na sucessão de eventos que culminou com a morte. Dessa forma, se

oculta à causa básica e impede-se a identificação do óbito materno, por exemplo:

acidente vascular cerebral, choque anafilático, parada cardiorrespiratória, hemorra-

gia, entre outras (BRASIL, 2007a).

Uma das formas utilizadas mundialmente para analisar a morte materna é

através de indicadores de saúde. Estes construídos a partir de dados levantados

pelos Comitês de Morte Materna, que são organismos de natureza interinstitucional,

multiprofissional e confidencial que visam analisar todos os óbitos maternos e apon-

tar medidas de intervenção para a sua redução na região de abrangência (BRASIL,

2007a).

Os Comitês de Morte Materna representam também, um importante instru-

mento de acompanhamento e avaliação permanente das políticas de atenção à saú-

de da mulher. Têm uma atuação técnico-científica, sigilosa, não coercitiva ou puniti-

va, com função eminentemente educativa e de acompanhamento da execução de

políticas públicas (BRASIL, 2007a).

Esse comitê faz a parceria com os departamentos de vigilância epidemioló-

gica, que alimenta o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM). Através da Decla-

15

ração de Óbito (DO) é importante para a vigilância epidemiológica da morte materna

sirva como ponto de partida para as investigações, por meio de fichas de síntese de

investigação de óbito materno e de investigação confidencial de óbito materno que

se encontra em anexo (BRASIL, 2007a).

Um dos indicadores utilizados para análise da situação de saúde da mulher

é a Razão de Mortalidade Materna onde se relaciona as mortes maternas obstétricas

diretas e indiretas com o número de nascidos vivos, dados estes expressos por

100.000 nascidos vivos.

Frequentemente, a razão de mortalidade materna é chamada de “taxa” ou

“coeficiente”. Contudo, ela só poderia ser designada assim se o seu denominador

fosse o número total de gestações. Na impossibilidade de obtenção desse dado,

utiliza-se por aproximação o número de nascidos vivos, o que torna mais adequado

o uso da expressão “razão” (BRASIL, 2007a).

Classifica-se a razão de Mortalidade Materna em: baixa (menor que 20 óbi-

tos por 100.000 nascidos vivos), média (entre 20 a 49), alta (entre 50 a 150) e muito

alta (mais de 150 por 100.000 nascidos vivos) (CEARÁ, 2012).

O cálculo da razão deve ser feito sempre para a mesma área e a mesma

unidade de tempo, e o seu resultado deve ser multiplicado por “K” (seguindo padrão

internacional adotado, k = 100.000).

N.º de óbitos maternos (diretos e indiretos) X 100.000

N.º de nascidos vivos

A razão de mortalidade pode ser especificada segundo um amplo conjunto

de variáveis relacionado às características da mulher (grupo etário, cor/raça, local de

residência, etc.) ou do óbito (a causa específica, local de ocorrência, entre outras).

O exemplo seguinte refere-se à razão de mortalidade materna por eclâmp-

sia:

N.º de óbitos maternos por eclâmpsia. X 100.000 N.º de nascidos vivos

16

3.2 Mortalidade Materna: epidemiologia

No Brasil, as principais causas de mortalidade materna são as diretas

(complicações surgidas durante a gravidez, o parto, o puerpério até 42 dias após o

parto) oriundas de intervenções, omissões, tratamento incorreto ou de uma cadeia

de eventos associados a qualquer um desses fatores. As causas indiretas originam

das doenças pré-existentes ou que desenvolveram durante a gestação, agravados

por outros aspectos, como problemas circulatórios e respiratórios (MENDES, 2011).

Fonte: SIM-CG/AE/DAS/SIS/SVS/MS. *Dados preliminares para 2010, extração de dados do SIM em maio de 2012.

Figura 1- Razão da Mortalidade Materna por Causas Obstétricas Diretas e Indiretas no Brasil.

A mortalidade materna por causas obstétricas diretas tem uma diminuição

importante, enquanto as causas indiretas vêm se mantendo nos últimos anos.

Também pode se observar que em 1990, a mortalidade por causas diretas era muito

maior que as causas indiretas, tal relação reduziu-se significativamente até 2010.

17

Fonte: SIM-CG/AE/DAS/SIS/SVS/MS.

Figura 2 - Razão de Mortalidade Materna por Causas Específicas de Morte no Brasil.

Entre 1990 e 2010, as alterações de causas específicas de morte mostram

uma redução no risco de morrer por hipertensão, por hemorragia, por infecção

puerperal, por aborto e de doenças do aparelho circulatório que complicam a

gravidez, o parto e o puerpério. Nota-se que há uma grande queda de risco entre as

mortes por aborto e por hemorragia.

Para diminuir essas causas no Paraná, foram implantados Comitês de

Prevenção da Mortalidade Materna junto com a Secretaria de Estado de Saúde do

Paraná, que é composto de 22 regionais em 399 municípios do estado, as quais

coordenam, monitoram e avaliam a qualidade de vida da população.

18

Fonte: SESA/DEVE/Comitê Estadual de Mortalidade Materna-PR.

Figura 3 - Comitês de Prevenção da Mortalidade Materna

0 14,07 a 55,3 55,4 a 167,86 Fonte: SIM/SINASC/VEOMI/DVIEP/DEVE/SVS/SESA-PR. * Dados preliminares recebidos até 30/09/2011, ainda sem a correção total de subnotificação. Neces-sário multiplicar o número de óbitos ou a RMM por 1,4 para fator de ajuste para correção da subnotifi-cação da morte materna.

Figura 4 - Razão de Mortalidade Materna por Regional de Saúde. Paraná, 2010.

Paraná:

55,3

19

Assim pode-se perceber que há 7 cidades no Paraná em situação crítica dos

óbitos maternos, representado em vermelho, incluindo Paranavaí, Maringá, Apuca-

rana, Toledo, Ponta Grossa, Irati e Pato Branco, com a RMM de 55,4 a 167,86. As 12

cidades, representada em verde, tem sua RMM de 14,07 a 55,3, vale observar que a

razão de óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos, deve ficar abaixo de 20 para

ser considerada baixa e que acima de 150 é considerada muito alta. As demais ci-

dades representadas em amarelo no mapa, não apresentaram morte materna

Fonte: SIM – jul. 2012.

Gráfico 1 - Percentual de óbitos de mulheres em idade fértil (10 a 49 anos) notifica-dos, de 2008 a 2012, no Paraná.

De 2008 a 2012 os óbitos de mulheres em idade fértil notificado mantém

quase a mesma porcentagem no decorrer do tempo, foram mais frequentes na faixa

etária de 40 a 49 anos, com mais de 50%, seguido da faixa etária de 20 a 29 com

25% a 50%.

.

20

Fonte: SIM/SINASC/CEPMM/VEOMI/DVIEP/DEVE/SVS/SESA-Pr *Dados preliminares até 26/04/2012 **Excluídos os casos de influenza A H1N1

Figura 5 - Número de Mortes Maternas por Causa Básica. Paraná, 2005 a 2010.

Assim como no Brasil, o Paraná teve uma queda significativa dos óbitos ma-

ternos diretos e indiretos de 2005 a 2010. Acrescentando as causas indeterminadas,

que, esses óbitos, foram maiores em 2005, 2007 e 2008. Em relação a 2009, a pan-

demia da infecção pelo vírus da influenza H1N1 ocasionou um importante fator para

esses óbitos.

21

Fonte: SIM/SINASC/CEPMM/VEOMI/DVIEP/DEVE/SVS/SESA-Pr *Dados preliminares até 26/04/2012

Figura 6 - Número de Mortes Maternas por Causa Obstétrica Direta./Paraná, 2011.

Como se pode observar a grande causa de óbitos maternos, tanto no Brasil

como no Paraná, são as obstétricas diretas. Elas estão relacionadas com a

hemorragia pós-parto (26%), com a pré-eclampsia/eclampsia (24%), com embolia de

origem obstétrica (13%), com complicações anestésicas e outras causas diretas

(9%), com hemorragias ante-parto (7%), e com infecção puerperal, infecção urinária

na gravidez e gravidez com aborto.

22

3.3 Mortalidade Materna: falhas assistenciais

Para entender as falhas que ocorrem na assistência prestada à saúde da

mulher, primeiro é preciso compreender alguns conceitos, nos quais o sistema

público brasileiro de atenção à saúde organiza-se, segundo suas normativas:

Atenção Primária; Atendimento de Média Complexidade e de Alta Complexidade.

Porém, esse sistema fragmentado ganhou atualmente uma nova definição através

das Redes de Atenção á Saúde (RAS), que tem como fundamento criar um sistema

integrado entre os diferentes níveis de complexidade (MENDES, 2011).

Sendo assim, a Atenção Primária caracteriza-se por um conjunto de ações

de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da

saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a

manutenção da saúde (BRASIL, 2009).

A Atenção Primária tem como objetivo desenvolver uma atenção integral que

impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e

condicionantes de saúde das coletividades (BRASIL, 2011). Utiliza tecnologias de

elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de

saúde de maior frequência e relevância em seu território. É o contato preferencial e

inicial dos usuários com os sistemas de saúde, sendo sua porta de entrada a

Unidade Básica de Saúde (UBS) e Equipes Saúde da Família, é o centro de

comunicação da Rede de Atenção à Saúde (BRASIL, 2009).

Com essa tecnologia de baixa densidade, fica subentendido que a atenção

primária inclui um rol de procedimentos mais simples e baratos, capazes de atender

à maior parte dos problemas comuns de saúde da comunidade, embora sua

organização, seu desenvolvimento e sua aplicação possam demandar estudos de

alta complexidade teórica e profundo conhecimento empírico da realidade (BRASIL,

2007a). Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo,

da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da

humanização, da equidade e da participação social. Essa Atenção Primária

considera o sujeito em sua singularidade e inserção sócio-cultural, buscando

produzir a atenção integral (BRASIL, 2011).

Já a Média Complexidade, geralmente ambulatorial é composta por ações e

serviços que visam atender aos principais problemas e agravos de saúde da

população, cuja complexidade da assistência na prática clínica demande a

23

disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos

tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento (CONASS, 2007).

A Média Complexidade é composta por procedimentos de média

complexidade do Sistema de Informações Ambulatoriais como: 1) procedimentos

especializados realizados por profissionais médicos, outros de nível superior e nível

médio; 2) cirurgias ambulatoriais especializadas; 3) procedimentos traumato-

ortopédicos; 4) ações especializadas em odontologia; 5) patologia clínica; 6)

anatomopatologia e citopatologia; 7) radiodiagnóstico; 8) exames ultrassonográficos;

9) diagnose; 10) fisioterapia; 11) terapias especializadas; 12) próteses e órteses; 13)

anestesia (CONASS, 2007).

A Alta Complexidade é um conjunto de procedimentos que, no contexto do

SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população o

acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde

(atenção básica e de média complexidade) (BRASIL, 2009).

As principais áreas que constituem a alta complexidade do SUS, e que estão

organizadas em “redes”, são: assistência ao paciente portador de doença renal

crônica (por meio dos procedimentos de diálise); assistência ao paciente oncológico;

cirurgia cardiovascular; cirurgia vascular; cirurgia cardiovascular pediátrica;

procedimentos da cardiologia intervencionista; procedimentos endovasculares

extracardíacos; laboratório de eletrofisiologia; assistência em traumato-ortopedia;

procedimentos de neurocirurgia; entre outros que envolvem alta tecnologia para sua

realização (CONASS, 2007).

A atenção no pré-natal e puerpério, que faz parte da atenção primária, têm

como principal objetivo acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, no

fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem- estar

materno e neonatal (BRASIL, 2005).

Essa atenção qualificada e humanizada se dá por meio da incorporação de

condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias; do fácil acesso aos

serviços de qualidade, com ações que integrem todos os níveis da atenção:

promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante e do recém-nascido, desde

o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar para alto risco,

incluindo os ambulatórios de pré-natal de alto risco, uma vez que é de

responsabilidade dos ginecologistas e enfermeiros da atenção básica classificarem o

24

risco gestacional para a realização de um pré-natal seguro conforme as

necessidades (BRASIL, 2005).

No dia 02/05/2012 a Secretaria Estadual de Saúde do Paraná lançou a Rede

Mãe Paranaense, para reforçar o atendimento a gestantes e recém-nascidos

(PARANÁ, 2011) que propõe a organização da atenção materno-infantil nas ações

do pré-natal e puerpério e o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento

das crianças, em especial no seu primeiro ano de vida (BRASIL, 2004). Essa rede

possui um conjunto de ações que envolvem a captação precoce da gestante, o seu

acompanhamento no pré-natal, com no mínimo 7 consultas, a realização de 17

exames, a classificação de risco das gestantes e das crianças, a garantia de

ambulatório especializado para as gestantes e crianças de risco, a garantia do parto

por meio de um sistema de vinculação ao hospital conforme o risco gestacional

(PARANÁ, 2012).

Essa rede se consolida a partir da implementação de 5 componentes:

1. a organização da atenção primária em todos os 399 municípios do Estado do Paraná para a implantação da Rede Mãe Paranaense, por meio do Pro-grama APSUS, de qualificação da Atenção Primária à Saúde em todos os municípios e através da alocação de recursos financeiros para:

melhoria da estrutura dos serviços de Atenção Primária à Saúde – APS, investindo na construção, na reforma, na ampliação e nos equipamentos para as Unidades Básicas de Saúde;

incentivo financeiro para os municípios;

a implantação da segunda opinião e o telessaúde para apoiar os profissionais das equipes de APS;

ampliar as ações na área de saúde bucal, em especial à gestante e à criança e apoiar os municípios para a realização do acompanhamento das crianças de risco até um ano de vida.

2. Na atenção secundária e terciária:

a implantação dos ambulatórios para atendimento da gestante e criança de risco nas 22 regiões de saúde do Estado, por meio do COMSUS, programa estadual de apoio aos Consórcios Intermunicipais de Saúde;

a garantia da referência hospitalar para a realização do parto de modo seguro e solidário, o mais natural possível, de acordo com o grau de risco da gestante, por meio de um sistema de vinculação da gestante, organizado via HOSPSUS, programa de qualificação dos hospitais públicos e filantrópicos do SUS do Paraná;

a alocação de recursos para a ampliação de leitos de UTI adulto, neonatal e pediátrica, bancos de leite humano, e a melhoria das condições das salas de parto nos hospitais vinculados;

instituir o incentivo de qualidade do parto para os hospitais que atendem os critérios para uma adequada atenção ao parto. 3. Os sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico (tratamentos):

a garantia dos exames de pré-natal e do acompanhamento da criança;

viabilizar os insumos necessários para o funcionamento da Rede de Atenção Materno Infantil;

25

4. Os sistemas logísticos: cartão SUS, Sisprenatal (Sistema de Informação do Pré-natal e Nascimento), prontuário (carteira da criança e da gestante), transporte sanitário eletivo e de urgência, e a regulação do sistema.

padronizar a utilização da carteira da gestante e da criança em todo o Estado;

disponibilizar a carteira da gestante e da criança para os municípios;

implementar transporte sanitário eletivo e de urgência para gestantes e crianças de risco menores de um ano. 5. O sistema de governança da rede, por meio das Comissões Intergestores Bipartites – CIB Regionais:

implantar o sistema de monitoramento da Rede Mãe Paranaense em todas as regiões de saúde do Estado;

qualificar os profissionais que atuam nos pontos de atenção da rede por meio de programas de educação permanente (PARANÁ, 2011)

O público alvo da Rede Mãe Paranaense são as mulheres em idade fértil e

crianças menores de 1 ano de idade, o que, segundo dados do IBGE/2010,

representa uma população de 177.557 mulheres e, de acordo com dados do

Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC),152.350 nascidos vivos no estado do

Paraná no ano de 2011 (PARANÁ, 2011).

26

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conclui-se que, apesar das últimas décadas do século XX ter sido marcada

por grandes avanços científicos e tecnológicos nas áreas de saúde materna e peri-

natal, a mortalidade materna em países em desenvolvimento como o Brasil ainda é

um problema de saúde pública. Os números atuais revelam índices alarmantes.

Nesse contexto de tamanha gravidade, a busca de caminhos e soluções pa-

ra enfrentar esse insistente problema da mortalidade de mulheres durante o proces-

so fisiológico da gravidez e parto continua sendo necessária.

Um dos objetivos de desenvolvimento do milênio, traçados no ano de 2000,

foi a redução da mortalidade materna em 75% até 2015. No entanto, verificou-se que

apesar de ter ocorrido uma queda significativa nos números de óbitos por causas

diretas (hemorragia pós parto, pré-eclâmpsia/eclampsia, complicações anestésicas)

e indiretas (diabetes, anemia) entre os anos de 2005 e 2012 o objetivo está longe de

ser alcançado.

No Paraná, apesar da existência dos Comitês de Mortalidade Materna que

investigam os óbitos maternos e contribuem para a diminuição da MM nas regionais

de saúde, há 7 cidades em situação crítica mantendo sua Razão de Mortalidade

Materna entre 55,4 a 167,86, e o estado apresenta uma redução anual de 3% e o

objetivo do milênio propõe uma redução de 5%

Observou-se também que muitos óbitos decorrem do desconhecimento das

mulheres sobre as necessidades de cuidados durante a gravidez, da falta de servi-

ços, da dificuldade de acesso a serviços de qualidade e dos cuidados inadequados e

prejudiciais a todo o complexo da assistência à saúde da mulher.

Neste ano de 2012, com a finalidade de organizar essa atenção, foi lançada

a Rede Mãe Paranaense, e junto com o ODM alcançar a redução da mortalidade

materna. Esse é um grande passo para que uma mulher tenha uma gravidez

saudável, sem grandes complicações futuras e que a criança tenha um

desenvolvimento sadio.

O ODM, talvez não seja suficiente para diminuir drasticamente esse índice

de mortalidade materna até 2015, já que o prazo estabelecido para alterar as

condições sociais das gestantes, para que elas tenham conhecimento adequado da

27

gestação e para melhoria das estruturas de saúde e de atendimento, é pequeno. No

entanto, essa medida é um grande passo.

28

REFERÊNCIAS

ALENCAR JUNIOR, Carlos Augusto. Os elevados índices de mortalidade materna no Brasil: razões para sua permanência. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. Rio de Janeiro, v. 28, n.7, jul. 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci arttex t&pid= s0100-72032006000700001&lang=pt>. Acesso em: 23 jul. 2012.

BIAZIN, Damares T.; SCALCO, Thaís F. Normas da ABNT Padronização para Trabalhos Acadêmicos. Londrina: UniFil, 2008.

BRASIL. Ministério da Saúde. Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal. 2004. Disponível em: <http://portal.saude.gov. br/portal /saude/odm _saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=35197>. Acesso em: 12 jul. 2012.

BRASIL, Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada - Manual técnico. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas - Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

BRASIL. Ministério da saúde. Manual dos Comitês de Mortalidade Materna. Brasília (DF), 2007a. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes /comites_mortalidade_materna_3ed.pdf>. Acesso em: 30 out. 2011.

BRASIL. Relatório Nacional de Acompanhamento. Objetivo do Desenvolvimento do Milênio. República Federativa do Brasil. Brasília (DF), 2007b. Disponível em: <http://www.pnud.org.br/docs/3_relatorionacionalacompanhamentoodm.pdf>. Acesso em: 15 ago. 2012.

BRASIL. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios. Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. Disponível em: <http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude /arquivos/ pdf/2011/set/19/sus_3edicao_completo_190911.pdf >. Acesso em: 14/ jun. 2012.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº 2.488, de 21 de outubro de 2011.

Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488 21 _102011.html>. Acesso em: 17 ago. 2012

CEARÁ. Governo do Estado do Ceará. Coordenadoria de Promoção e Proteção a Saúde. Informe Epidemiológico: Mortalidade Materna, jul. 2012.

CONASS. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência de Média e Alta Complexidade no SUS. Brasília: CONASS, 2007. Disponível em: <http://bvs ms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/colec_progestores_livro9.pdf >. Acesso em:

29

17 ago. 2012.

MENDES, Eugênio Vilaça. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. Disponível em: <http://apsredes. org/ site2012/ wp-content/uploads/2012/03/redes-de-atencao-mendes2.pdf>. Acesso em: 02 jul. 2012.

PARANÁ. Secretaria Estadual de Saúde do Paraná. Estatísticas - Mortalidade Materna. 2005. Disponível em: <http://www.sesa.pr.gov.br/modules / conteudo/conteudo.php?conteudo=347>. Acesso em: 07 ago. 2012.

PARANÁ. Secretaria Estadual de Saúde do Paraná. O que é a Rede Mãe Paranaense. 2011. Disponível em: <http://www.sesa.pr.gov.br/modules/ noticias/article. php?storyid=2331>. Acesso em: 27 jul. 2012.

PARANÁ. Secretaria de Saúde do Paraná. Programa Mãe Paranaense será carro-chefe para redução da mortalidade materno-infantil. 2012. Disponível em:

<http://www.aen.pr.gov.br/modules/noticias/article.php?storyid=62612&tit=Programa-Mae-Paranaense-sera-carro-chefe-para-reducao-da-mortalidade-materno-infantil>. Acesso em: 19 ago. 2012.

30

ANEXOS

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ANEXO A - Ficha de Investigação Confidencial de Óbito Materno

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ

SVS/DEVE

COMITÊ ESTADUAL DE MORTALIDADE MATERNA

FICHA DE INVESTIGAÇÃO CONFIDENCIAL DE ÓBITO MATERNO

DATA DO ÓBITO:____/____/______ Nº DA D.O:______________________________

I – DADOS PESSOAIS

1 - NOME: 2 - IDADE:

3 - ENDEREÇO:

4 - MUNICÍPIO: 5 - RS:

6 - ZONA: ( ) RURAL ( ) URBANA

7 - ESTADO CIVIL: ( ) SOLTEIRA ( ) CASADA ( ) VIÚVA ( ) SEPARADA ( ) UNIÃO CONS.

( )

IGNORADA

8 – RAÇA/COR: ( ) BRANCA ( ) PRETA ( ) PARDA ( ) AMARELA ( ) INDIGENA

( )

IGNORADA

9 - ESCOLARIDADE: ANOS COMPLETOS

10 - OCUPAÇÃO DA FALECIDA:

11 - OCUPAÇÃO DO CÔNJUGE:

12 - RENDA FAMILIAR MENSAL (EM SALÁRIOS MÍNIMOS):

13 - Nº DE PESSOAS COM RESIDÊNCIA FIXA NO DOMICÍLIO:

II – ANTECEDENTES E FATORES DE RISCO

14 – DATA DO PARTO OU ABORTO ANTERIOR: _______/_______/_______

15 – INTERVALO ENTRE ÚLTIMO PARTO/ABORTO E INÍCIO DA GESTAÇÃO ATUAL (MESES)

16- HISTÓRIA OBSTÉTRICA:

Gesta

s

Aborto

Partos Vaginais

Cesárea

s

Nascido

s Vivos

Nascido

s Mortos

Morreram após a 1ª

semana e antes do 1 ano de

vida

Morreram na 1ª

semana

Vivem

16.1

16.2

16.3

16.4

16.5

16.6

16.7

16.8

16.9

16.10

32

OBSERVAÇÕES:

1 - NUNCA DEIXAR CAMPOS EM BRANCO

2 - GESTA (EXCLUIR GESTAÇÃO ATUAL)

3 - COLOCAR “00” NO CAMPO ESPECÍFICO ABORTO, TIPO DE PARTO ETC, QUANDO NÃO TIVER OCORRIDO 4 - COLOCAR “99” NO CAMPO ESPECÍFICO QUANDO NÃO OBTIVER O DADO

17 - MÉTODO CONTRACEPTIVO QUE PREDOMINOU ENTRE ESTA E A ÚLTIMA GRAVIDEZ

( ) NÃO USAVA ( ) ANTICONCEPCIONAL HORMONAL ( ) LAQUEADURA/VASECTOMIA ( ) DIU ( ) GELÉIA, CREME ESPERMATICIDA ( ) DIAFRAGMA VAGINAL

( ) PRESERVATIVOS ( ) NATURAL(BILLINGS, TABELA) ( ) IGNORADO

( ) OUTRO:

18 - COMPLICAÇÕES NAS GESTAÇÕES ANTERIORES:

( ) SIM ( ) NÃO ( ) PRIMIGESTA ( ) IGNORADO

QUAIS:

( ) TOXEMIA / ECLÂMPSIA ( ) HEMORRAGIAS ( ) DIABETES MELLITUS ( ) HIPERTENSÃO

( ) INFECÇÃO URINÁRIA ( ) CARDIOPATIA ( ) RECÉM-NATO PRÉ-TERMO

( ) OUTROS:

19 - NO PARECER DO COMITÊ REGIONAL TRATAVA-SE DE GESTANTE DE RISCO? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO

III – DADOS DO PRÉ-NATAL

20 – PRÉ-NATAL: ( ) REALIZADO ( ) NÃO REALIZADO ( ) SEM INFORMAÇÃO

21 – D.U.M. ____/____/____ 21 – D.P.P. ____/____/____

22 – MÊS DE GESTAÇÃO NA PRIMEIRA CONSULTA: MESES

DATA DA 1ª

CONSULTA:___/___/_______

23 – NÚMERO DE CONSULTAS DE PRÉ-NATAL: CONSULTAS

24 – SEMANA DE GESTAÇÃO NA ÚLTIMA CONSULTA: SEMANAS

DATA DA ÚLTIMA

CONSULTA:___/___/_____

25 – LOCAL DO PRÉ-NATAL:

( ) REDE PÚBLICA MUNICIPAL

UBS__________________________________________ ( ) IGNORADO

( ) SERV. DE REFERÊNCIA PARA ALTO RISCO

HOSP./SERV.___________________________________

( ) OUTROS:

______________________________________________________

( ) CONVÊNIO PARTICULAR

CONV./CONSULTORIO___________________________

26 – FATORES DE RISCO NA GESTAÇÃO ATUAL

( ) NÃO IDENTIFICADO

( ) DESNUTRIÇÃO

( ) OBESIDADE

( ) TABACO USADO DURANTE A GESTAÇÃO QUANTOS CIGARROS/DIA

( ) ÁLCOOL USADO DURANTE A GESTAÇÃO QUANTAS VEZES/SEMANA

( ) USO DE MEDICAMENTOS QUAL:

( ) OUTROS QUAIS:

27 – COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO ATUAL

( ) SEM COMPLICAÇÕES ( ) DIABETES

( ) HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA ( ) INFECÇÃO URINÁRIA

( ) CARDIOPATIA ( ) PRÉ-ECLÂMPSIA

( ) HEMORRAGIA ( ) IGNORADO

( ) OUTROS:

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COPIAR DADOS DA CARTEIRA OU FICHA DE PRÉ-NATAL

DATA

SEM ANA DE GESTAÇÃO

PESO PA AU BCF EDEMA APRESEN-

TAÇÃO INTERCORRÊNCIAS/

TERAPÊUTICA

EXAMES LABORATORIAIS NO PRÉ-NATAL

EXAME DATAS/RESULTADOS EXAME DATA/RESULTADOS

TIPO SANGÜÍNEO GLICEMIA

HEMOGLOBINA TOXOPLASMOSE

V D R L HBSAG

URINA I HIV

CIT. ONCÓTICA OUTROS

VACINAÇÃO ANTITETÂNICA COMPLETA: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SEM INFORMAÇÃO

( ) OUTROS:

PRÉ-NATAL FOI ADEQUADO: ( ) SIM ( ) NÃO

( ) NÃO REALIZADO ( ) SEM INFORMAÇÃO

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ANEXO B - Ficha Síntese de investigação de Óbito Materno

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ

SVS/DEVE

FICHA SÍNTESE DE INVESTIGAÇÃO DE ÓBITO MATERNO

Data do óbito: __/__/____ Número da D.O:__________________

I – IDENTIFICAÇÃO:

Nome da falecida:

Idade:

UF/residência Código Município de Residência

UF/ocorrência Código Município de Ocorrência do óbito

II – INVESTIGAÇÃO:

Data da conclusão da investigação: ____/____/______

1 - Fontes de dados consultadas durante a investigação:

Entrevista domiciliar SVO

Registros ambulatoriais IML

Prontuários hospitalares Entrevistas com profissionais de saúde

1.1 – O óbito ocorreu:

Durante a gestação Durante abortamento

Após abortamento No parto ou até 1 hora após o parto

No puerpério (até 42 dias do término da gestação)

Entre o 43 dias e até 1 ano após o término da gestação

Mais de um ano após o parto

A investigação não conseguiu identificar o momento do óbito

O óbito não ocorreu em nenhuma das circunstâncias acima mencionadas

2 – Número de vezes que esteve grávida (excluindo a atual)

|______|

3 – Resultado das gestações anteriores

|__| Nº de parto vaginais

|__| Nº de parto cesáreos

|__| Nº de abortamentos/perdas fetais

4 – Data da última menstruação: ___/__/_____

5 – Nº de consultas de Pré-natal: |______|

6 – Data da 1ª consulta de Pré-natal: __/__/_____

7 – Mês de gestação quando realizou a 1ª consulta de pré-natal |_____________|

8 – Data da última consulta de pré-natal: __/__/____

9 – Idade gestacional na última consulta de pré-natal (em semanas): |_____| Semanas

10 – Idade gestacional no momento do óbito (em semanas): |_____| Semanas

11 – Em caso de óbito durante ou após abortamento (na pergunta 1.1), o aborto foi:

|__| Espontâneo |__| Induzido legalmente |__| Provocado |__| Não sabe

12 – Em caso de óbito durante o parto ou puerpério (na pergunte 1.1), qual foi o tipo de parto:

|__| Parto vaginal |__| Cesariana |__| Não sabe

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13 – Estabelecimento(s) de saúde onde fez o pré-natal:

1º Estabelecimento:

UF |__| Código |________| Município:____________________________

Código |________| Estabelecimento de Saúde:________________________

2º Estabelecimento:

UF |__| Código |________| Município:____________________________

Código |________| Estabelecimento de Saúde:________________________

3º Estabelecimento:

UF |__| Código |________| Município:____________________________

Código |________| Estabelecimento de Saúde:________________________

14 – Estabelecimento de saúde onde ocorreu o parto ou aborto:

UF |__| Código |________| Município:____________________________

Código |________| Estabelecimento de Saúde:________________________

15 – A investigação permitiu o resgate de alguma causa de óbito não informada, ou a correção de algu-

ma antes informada?

|__| Não acrescentou nem corrigiu informação

|__| Sim, permitiu o resgate de novas informações

|__| Sim, permitiu a correção de alguma das causas informadas originalmente

16 – Causas do óbito levantadas/confirmadas na investigação, para revisão da D.O original: Descrição

dos diagnósticos e CID opcional (caso necessário, pode-se anotar mais de um dignóstico por linha)

Parte I

Causa da Morte (Campo 49 da D.O)

A)______________________________

B)______________________________

C)______________________________

D)_______________________________

Parte II (Outros fatores patológicos)

_________________________________

17 – A investigação permitiu a alteração de alguma outra variável da D.O além da causa e dos campos

43 e 44:

|__| Sim |__| Não

Caso afirmativo, quais campos e que alterações?

Óbito investigado?

Data da investigação

Fonte de investigação

Cartório

Registro Cartório

Data cartório

Município Cartório

UF cartório

18 – O Caso foi encaminhado para o Comitê de Morte Materna?

|__| Sim |__| Não

19 – Data do encaminhamento ao comitê (em caso afirmativo): __/__/______

20 – O Comitê de Morte Materna deu o parecer?

|__| Sim |__| Não Se SIM, qual Comitê: |__| Municipal |__| Regional |__| Estadual

21 – As causas do óbito corrigidas acima, expressam o parecer do Comitê Estadual de Morte Materna?

|__| Sim |__| Não |__| Não se aplica, o Comitê não emitiu o parecer ainda

|__| Não se aplica, a vigilância não teve acesso ao parecer emitido pelo Comitê