jornal mastologia em minas - 4ª edição

Informativoda Sociedade Brasileirade MastologiaRegional Minas Gerais

Maio/ Junho/ Julho/ Agosto 2015 -Edição 04

IMPR

ESSO

Vem aí

Prezados colegas,

Recentemente temos tido a oportunidade de deba-ter sobre os horizontes da Mastologia enquanto espe-cialidade médica. A referida especialidade é aquela que inegavelmente atua mais diretamente ao lado das pa-cientes com câncer e outras anormalidades que acome-tem as mamas, em todas as suas fases evolutivas. Ao longo de toda sua história,

a SBM tem estimulado seus membros a seguirem uma visão integral, ética e baseada em evidências no cui-dado com estas pacientes. Dessa forma, o resultado oncológico e não oncológico na abordagem dessas pacientes não pode ser dissociado da qualidade de vida e da auto-estima das mesmas. Em reuniões con-juntas da nossa especialidade com a Cirurgia Plástica, sob uma brilhante moderação do presidente do Con-selho Federal de Medicina em Brasília, temos tido a oportunidade de apresentar e consolidar a atuação da Mastologia como especialidade predominantemente cirúrgica, autônoma e independente. Uma situação por vezes intrigante é debater sobre a competência de realização dos atos médicos que se encontram na interface de especialidades distintas. Nesse contexto, é sempre salutar o uso do bom senso e entender que

Editorial

Expediente

Diretoria - Triênio: 2014 /2016PresidenteClécio Ênio Murta de LucenaVice- PresidenteWaldeir José de Almeida JúniorSecretárioVander José Ramalho Lima 2º SecretárioGustavo Lanza de Melo TesoureiraAnnamaria Massahud R. dos Santos 2º TesoureiroWilson Roberto BatistaDiretora CientíficaBárbara Pace Silva de AssisDiretor Defesa ProfissionalCristóvão Pinheiro Barros

Editoração da Revista:Start Comunicação e Marketing

Jornalista ResponsávelAílson Santos MTB 5239

DiagramaçãoMaira Hess

Secretária da SBM-MG(Assoc. Médica/ MG)Lays Fernanda OliveiraTel.: (31) 3247-1613

Sociedade Brasileira de Mastologia/MG

Associação Médica de Minas GeraisSociedade Brasileira de Mastologia -Regional MG

Av. João Pinheiro, 161 - Centro 30.130-180 BH/MGTelefone: (31) 3273-5788 - Fax: (31) 3273-1540

Escreva para o jornal: [email protected]

nenhuma especialidade é detentora da exclusivida-de na realização de qualquer ato médico, podendo todas, na dependência da sua capacidade e discri-cionariedade inerente a cada profissional, saber os limites individuais da nossa atuação.Nos dias 20 e 21 de novembro próximos estaremos promovendo aqui em Belo Horizonte mais um importante evento científico: Tópicos Avançados em Mastologia. Evento do calendário da Escola Brasileira de Mastologia, trará uma discussão atual de temas relevantes da nossa especialidade, contando com participação de nomes expoentes da Mastologia nacional e internacional como os Professores Cícero Urban, Ruffo de Freitas Junior, Antônio Luiz Frasson e o Geneticista José Cláudio Casali, dentre outros. Com temário atual, elaboramos uma grade configurada de maneira a privilegiar o esclarecimento das dúvidas práticas do dia a dia do nosso trabalho, motivando uma participação ativa de cada um dos presentes.Dessa forma, gostaria de convocar cada mastologista e profissional que lida com questões relacionadas às doenças mamárias a participarem de mais um grande evento do nosso estado, trazendo seus conhecimentos e dúvidas, abrilhantando cada vez mais a nossa Mastologia.

Um forte abraço.Clécio LucenaPresidente da SBM-MG

Como Eu Trato

Como Eu TratoComo Eu Trato

3Jornal Mastologia em Minas

Waldeir José Almeida Júnior - Vice-Presidente da SBM – Regional MG, Professor da disciplina de Ginecologia da Faculdade de Ciências Medicas de MG, Mastologista do Hospital Mater Dei - BHMaria Luísa Braga Vieira - Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela FEBRASGO/TEGO, Membro da equipe de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Mater Dei – BH, Residente de Mastologia do Hospital Mater Dei - BH

Miguel Torres Teixeira LeiteRadioncologista do Hospital Felício Rocho, São Francisco e Santa Casa de Belo Horizonte.

CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ

A gravidez associada ao câncer da mama repre-senta um grande desafio para o médico. Como nas pacientes não grávidas, o tratamento é fun-damentalmente cirúrgico. A opção pelo trata-mento conservador ou mastectomia deve levar em consideração a necessidade e o momento da adjuvância. Para pacientes portadoras de tumores iniciais, a mastectomia deve ser considerada, pois pode permitir a omissão da Radioterapia adjuvante na maioria dos casos. Apesar de não haver consenso, a biópsia de linfonodo sentinela durante a gravi-dez pode ser realizada para pacientes com axila clinicamente negativa. Dados recentes eviden-ciam que o uso de tecnécio, usado em mínimas doses, parece ser seguro. O uso de azul patente não está recomendado. O esvaziamento axilar é indicado em axilas clinicamente positivas.Em pacientes portadoras de tumores localmente

avançados, a quimioterapia neoadjuvante pode ser realizada após o primeiro trimestre, seguida de cirurgia conservadora ou mastectomia. Quando indicada, a radioterapia e a reconstrução mamária devem ser realizadas no pós-parto. No primeiro trimestre, a decisão de manter ou interromper a gestação deve ser individualizada. É importante esclarecer quanto ao risco de toxi-cidade fetal, complicações do tratamento e im-plicações na fertilidade futura. De acordo com o NCCN/2015, se a decisão for manter a gravidez, deve ser indicado mastectomia e estadiamento axilar. Já no segundo e terceiro trimestre, deve ser indicado mastectomia ou cirurgia conservadora e estadiamento axilar. A amamentação deve ser evi-tada durante a quimioterapia e hormonioterapia. No entanto, parece ser segura e viável, especial-mente na mama contralateral e com o aconselha-mento adequado o tratamento.

O câncer de mama é o mais frequente tumor diagnosticado durante a gravidez. De forma geral, a gravidez não afeta o prognóstico, apresentando as pacientes grávidas sobrevida ao câncer específica semelhante à das mulhe-res não grávidas, de mesmo estádio.As radiações emitidas pelos aparelhos de ra-dioterapia são classificadas como eletromag-néticas, ou seja, transferem energia removen-do elétrons dos últimos dos orbitais das molé-culas, alterando suas características físico-quí-micas. Afetam especialmente as células com

alta atividade mitótica. A morte celular se dá fundamentalmente por indução a apoptose. A radiação atinge o feto graças ao espalhamento interno da irradiação, ou seja, a dose feita na mama, se espalha pelos órgãos com intensidade progressivamente decrescente.A exposição a altas doses causa um efeito cha-mado determinístico, que depende diretamen-te da exposição, e que atinge o feto. Pode levar ao óbito intrauterino, malformações, distúrbios do crescimento, em especial a hidrocefalia e a microcefalia. Outro tipo de efeito é o estocás-


4 Jornal Mastologia em Minas

Como Eu Trato

tico, cujos danos não são clinicamente apa-rentes, e que se manifestam após um longo período de exposição a irradiação. Estes efei-tos se traduzem em um aumento da frequên-cia de tumores, em especial leucemias e em eventuais mutações.Todos os seres vivos encontram-se expostos à radiação natural ou de fundo, cuja dose equi-valente é da ordem de 3,65 mSv/y (mili Sievert por ano). Para os indivíduos ocupacionalmen-te expostos, ou sejam, os trabalhadores que lidam diretamente com irradiação, é de 20 mSv/y.A frequência natural de anomalias congênitas ao nascimento varia entre 0,5 a 4,5%. A radio-terapia não cria novas anomalias patognomô-nicas, mas aumenta a sua ocorrência, o que depende da dose recebida e do estágio da gestação.O estágio da pré-implantação normalmente é o mais sensível ao efeito letal da irradiação. As duas primeiras semanas são especialmente críticas com considerável risco de morte.Na fase de organogênese, entre a terceira e décima - quinta semanas, os efeitos causam danos no sistema nervoso central com a ocor-rência de hidrocefalia e microcefalia, além de perda de peso. Entre a 16ª a 32ª semanas os efeitos são o re-tardo mental e a diminuição de tamanho do feto.Após a 32ª semana não ocorrem danos dire-tos sobre o feto, embora, persista o risco de aumento da frequência de câncer infantil.Estudos demonstram que menos de 5% dos embriões irradiados com doses superiores a

100 mSv sofreram algum tipo de comprome-timento, sendo este o valor de corte em pro-tocolos quando se permite a interrupção da gravidez.Estudos experimentais com a utilização de fan-tomas antropomórficos simularam a dose re-cebida pelo feto durante todo o tratamento de radioterapia. Igualmente, dosimetrias in vivo, com a colocação de detectores retais, mediram a dose recebida pelo feto em diversos estágios da gravidez, considerando-se que o fundo do útero se aproxima progressivamente do campo de irradiação.A dose mediana recebida pelo feto é de apro-ximadamente 0,08% da dose total prescrita na mama e corresponde a 3,8 mili Sievert. Com a utilização de modificações técnicas e a coloca-ção de proteções especais no abdômen está dose pode ser reduzida para cerca de 1,9 mSv.Esta dose é, portanto, muito inferior a neces-sária para a ocorrência de feitos biológicos de significância clínica. Logo, do ponto de vista técnico, seria possível irradiar as pacientes, es-pecialmente, após o segundo trimestre.No entanto estas recomendações se baseiam em dados epidemiológicos de estimativas de mulheres expostas a radiação emanada por bombas atômicas, acidentes radioativos, e em poucos trabalhos experimentais, não sustenta-dos por dados clínicos controlados ou quais-quer trabalhos prospectivos.Conclusão: a prática clínica universal tem sido consistentemente a de postergar a radiação para após o parto. Todos a experiência acumu-lada é unânime em constatar que esta prática não afeta o controle local.

Wagner Brant Moreira - Oncologista Clínico

O diagnóstico de câncer de mama concomi-tante com gravidez é uma situação médica muito especial. De um lado, a chegada de um novo ser, com toda carga de emoção positiva que isto representa, e de outro lado, a possi-

bilidade de sofrimento e morte face ao diagnóstico de uma doença grave.Há evidências de que esta associação, rara no passado, tem se tornado mais frequente, devido à incidência crescente do câncer de mama e ao



comportamento de parcela significativa das mulheres que, por motivos profissionais, está adiando a primeira gravidez para após a idade de 30 anos.Câncer de mama associado a gravidez apre-senta problemas no diagnóstico, incerteza com relação ao prognóstico e dificuldades no tratamento.Em relação ao prognóstico, há evidências de

que as dificuldades no diagnóstico e o atrasono início do tratamento seriam responsáveis por uma evolução desfavorável da doença. Por outro lado, a gravidez pode ser um fator de-terminante de um pior prognóstico, de forma independente de outros fatores.Abordar todos estes temas não seria possível neste texto.

Tratamento Sistêmico:

Estudos publicados na década de 1980 assinalaram como principais efeitos imediatos da quimioterapia sobre o feto o abortamento, a teratogênese, a toxicidade visceral, o parto prematuro e o baixo peso ao nascer. Quando monoquimioterapia ou quimioterapia (QT) combinada eram administradas no primeiro trimestre da gestação ocorria malformação em cerca de 17% dos fetos contra 1,4% quando administradas nos segundo e terceiro trimestres, o que não era diferente da incidência em fetos não expostos à QT.Estes estudos firmaram o conceito de que QT não é segura, para o feto, no primeiro trimestre da gravidez.No entanto, no âmbito das pacientes com câncer de mama, no geral, o atraso no início da quimioterapia adjuvante, naquelas com doença de pior prognóstico foi responsável por significativa piora na sobrevida livre de doença.Estudos mais recentes empregando esquemas baseados em antraciclinas e ciclofosfamida não descreveram danos definitivos aos fetos ou às mães, em 112 pacientes tratadas nos segundo e terceiro trimestres da gestação.Mir O et al publicaram revisão sistemática com inclusão de 37 pacientes tratadas com taxanes nos segundo e terceiro trimestres de gestação e todas crianças estavam normais após período mediano de observação de 15-18 meses.Há escassos relatos do uso de outros quimioterápicos com resultados conflitantes, não

sendo, portanto, recomendados.Zagouri F et al procederam a revisão sistemáti-ca sobre trastuzumabe com o objetivo de ava-liar a segurança de seu uso durante a gravidez. Em 17 estudos recuperados houve 18 pacien-tes grávidas com 19 crianças nascidas; em cer-ca de 73,3% dos casos ocorreram oligohidram-nios ou anhidramnios, mas 52,6% das crianças nasceram normais e todas estavam saudáveis após mediana de observação de 9 meses; 9/19 crianças nasceram com problemas, principal-mente prematuridade e, destas, 4 morreram após mediana de observação de 0-5,5 meses. Os autores não recomendam o uso de tratu-zumabe durante gravidez, mas sugerem que, na eventualidade do uso inadvertido, a droga deve ser suspensa e a gestação mantida.Outras questões relacionadas à QT foram, tam-bém, estudadas.De um modo geral, deve ser usada mesma dose que é empregada em pacientes não grávidas, a despeito das alterações fisiológicas que podem mudar o metabolismo dos quimioterápicos. Cardonick E et al recomendam o emprego das mesmas doses, baseadas na área de superfície corporal, usadas nas pacientes não grávidas, porém com ajustes devido ao progressivo ga-nho de peso.Um dos principais efeitos colaterais da QT é a mielotoxicidade com consequente neutropenia e possível plaquetopenia que, pode inclusive, atingir o feto. Por este motivo, recomenda-se evitar administrar quimioterapia após a 35-36ª


semana de gestação para permitir a recupe-ração medular e evitar risco de infecções se-veras. Em relação à hormonioterapia, a droga mais estudada foi o tamoxifeno, com resul-tados conflitantes. Foram descritos defeitos neonatais no trato genital, em ratas, após ex-posição ao tamoxifeno. Embora alguns auto-res não tenham encontrado anormalidades,

outros descreveram defeitos congênitos, taiscomo anomalias crânio-faciais, genitália ambí-gua, entre outros.De um modo geral, não se recomenda o usoDe um modo geral, não se recomenda o uso de qualquer hormoniterapia antineoplásica durante a gravidez.

Como eu trato:

Em setembro/2003 um grupo de especialistas de várias áreas e países, interessados no tema câncer de mama e gravidez, foi convidado a rever os estudos e discutir as questões mais relevantes. Em 2006 publicaram um texto com suas recomendações que foram atualizadas em 2010 e, mais recentemente, revistas pelos participantes europeus.Estes textos servem de base para as decisões terapêuticas que tomamos no dia a dia e que podem ser sumarizadas da seguinte forma:

1- Quimioterapia não deve ser indicada no primeiro trimestre da gestação; em caso de doença metastática ou loco-regional de mau prognóstico, abortamento deve ser conside-rado.2- Sempre que for possível, deve se aguardar o término da gravidez.3- A indicação de QT nos segundo e terceiro

trimestres da gestação deve ser feita caso a caso e amplamente discutida com a paciente e seus familiares.4- Os esquemas recomendados incluem antra-cíclicos, ciclofosfamida e taxanes e obedecem às mesmas indicações utilizadas nas mulheres não grávidas.5- Não se recomenda alterações nas dosagens dos medicamentos, que devem ser administra-dos baseados dose por m2.6- Considerar risco de septicemia e hemorragia na situação de parto inesperado.7- Considerar risco de neutropenia no feto, com risco de infecção neonatal.8- Hormonioterapia e bioterapia (trastuzuma-be, pertuzumabe e outros) estão formalmente contraindicados durante a gravidez; em caso de uso inadvertido , a droga deve ser interrom-pida e a gestação acompanhada com mais cui-dado.


Em junho, o Grupo Multidisciplinar de Es-tudos em Câncer de Mama, formado pela parceria da SBM-MG e a Sociedade Bra-sileira de Oncologia Clínica (SBOC-MG) na sua reunião bimestral, promoveu mais um encontro científico. Na oportunidade, os rádio-oncologistas Leonardo Antônio Gontijo Chamon e Stella Sala Soares Lima, moderados pelo mastologista Gustavo Lanza, falaram sobre “Irradiação de cadeias de drenagem no câncer de mama” e “Ra-dioterapias após adenomastectomia: evi-dências atuais”No dia 11 de agosto, o Grupo Multidisci-plinar voltou a se reunir. Dessa vez, para tratar do “Manejo radioterápico e aborda-

gem axilar após tratamento neoadjuvante do câncer de mama localmente avançado”. A pa-lestra foi apresentada pelo rádio oncologista dr. Gabriel Gil e pelo mastologista dr. João Henrique Pena Reis, tendo como moderador o oncologista Geraldo Felício da Cunha Jú-nior. Todas as reuniões são abertas e ocorrem regularmente no auditório do Conselho Re-gional de Medicina (Rua Timbiras, 1200, 2º Andar). Para divulgar a realização das reuni-ões do Grupo Multidisciplinar são enviados e-mail para os médicos mastologistas e on-cologistas de Minas Gerais, além de anúncios nas redes sociais. Fique atento e participe!

ENCONTRO CIENTÍFICO BIMESTRAL REÚNE MASTOLOGISTAS E ONCOLOGISTAS

A Sociedade Brasileira de Mastologia rea-lizou nos dias 31 de julho e 1º de agos-to a 3ª Edição do Curso de Oncoplástica, Vale dos Vinhedos, Bento Gonçalves/RS – Evidência, Consenso e controvérsias, esse ano, os temas debatidos foram: “Avanços e desafios na reconstrução mamária no Bra-sil”, “Formação em Reconstrução Mamária na Mastologia. Incorporar novas técnicas

nos programas ou ampliar o tempo da re-sidência médica?”, “Oncoplástica: quais as perspectivas para o futuro?” “Cursos de Re-construção Mamária. Para onde vamos?” e “Planejamento pré-operatório passo a passo em reconstrução mamária”. Esse evento cien-tífico vem se consolidando ano a ano como balizador de consenso para a evolução da Oncoplástica no Brasil.

VALE DOS VINHEDOS/RS RECEBE A 3ª EDIÇÃO DO CURSO DE ONCOPLÁSTICA

Ru�o de Freitas JúniorMédico titular do Serviço de Ginecolo-gia e Mama do Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao Câncer em Goiás e Professor Adjunto IV da Univer-sidade Federal de Goiás, onde coorde-na o Programa de Mastologia da UFG. É o presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia.

Cícero de Andrade UrbanProfessor de Bioética e de Metodolo-gia Cientí�ca no Curso de Medicina e na Pós-Graduação (Mestrado em Biotecnologia) da Universidade Posi-tivo, e chefe do Departamento de Cirurgia do Hospital Nossa Senhora das Graças em Curitiba.

José Cláudio CasaliPesquisador sênior do Instituto Nacional de Câncer onde foi diretor médico do Banco Nacional de Tumo-res e DNA (BNT-INCA), desenvolvendo sua linha de pesquisa em Oncologia Translacional. Tem experiência na área de Medicina, com ênfase em Oncologia e Genética.

Antônio Luiz FrassomCirurgião de Mama e Mastologista do Centro de Oncologia e Hematologia do Hospital Albert Einstein, em São Paulo, e como Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da PUCRS, sendo Presidente da Escola Brasileira de Mastologia para o perío-do de 2014-2016.

LOCAL: Centro de Inovação UNIMEDR. dos Incon�dentes, 68 - Funcionários - Belo Horizonte/MG

Promoção: Sociedade Brasileira de Mastologia - Regional Minas GeraisRealização: SBM e Escola Brasileira de Mastologia

One of the key questions in cancer biology is to understand the mechanisms that control tu-mor heterogeneity and to determine to which extend tumor heterogeneity influences clinical outcome.In a study published in Nature, researchers lead by Cédric Blanpain, MD/PhD, WELBIO in-vestigator and Professor at the Université libre de Bruxelles, Belgium, in collaboration with Pr Wayne Phillips, Australia and Pr Christos Soti-riou, Bordet Institute, Belgium, uncovered the cellular origin of PIK3CA-induced breast tumors and demonstrated that the cancer cell of origin controls tumor heterogeneity and is associated with different breast tumors types and clinical prognosis.Breast cancer is the most common cancer among women. Human breast cancers can be classified according to their histological and molecular fe-atures into different subtypes, including luminal, ERBB2 and basal-like tumors. PIK3CA and p53 are the two most frequently mutated genes in human breast cancer and are associated with di-fferent molecular subtypes.In this new study published in Nature, Alexan-dra Van Keymeulen and colleagues used state of the art genetic mouse models to identify the cellular origin of PIK3CA and p53 induced breast tumors. They found that depending on the cell of origin, mutations in PIK3CA and p53 induced very different types of tumors. The luminal cells generally lead to more aggressive tumors. “It was really surprizing to realize that oncogenic Pik3ca in basal cells induced the formation of luminal tumours, while its expression in lumi-nal cells gave rise to heterogeneous and more aggressive tumors including basal-like tumors,” comments Alexandra Van Keymeulen, the first author of the paper.By analysing the early steps that precede tu-mor formation, Alexandra Van Keymeulen and colleagues found that expression of oncogenic Pik3ca reactivates a multilineage differentiation program in adult stem cells that resembles to an immature embryonic state. Molecular cha-racterization of the cells that undergo cell fate transition upon oncogenic Pik3ca expression

demonstrated a profound oncogene-induced re-programming of these newly formed cells and identified gene expression signatures, characte-ristic of the different cell fate switches, which was predictive of the cancer cell of origin, tumour type and clinical outcomes in women with breast can-cers. “These new findings not only demonstrate the importance of the cancer cell of origin in con-trolling breast tumor heterogeneity, but also show that the gene expression signature found in the early steps of tumor initiation is predictive of the type of tumors that will eventually develop and the clinical prognosis of women with breast cancers” comments Cédric Blanpain, the senior author of the Nature paper.In conclusion, this new study identifies the cellular origin of Pik3ca-induced tumours and reveals that oncogenic Pik3ca activates a multipotent genetic program, setting the stage for future intratumou-ral heterogeneity at the earliest stage of tumor development. These results have important impli-cations for the understanding of the mechanisms controlling tumour heterogeneity and the develo-pment of new strategies to block PIK3CA induced breast cancer.

Story Source:The above post is reprinted from materials provided by Libre de Bruxelles, Université. Note: Materials may be edited for content and length.Journal Reference:Alexandra Van Keymeulen, May Yin Lee, Marielle Ousset, Syl-vain Brohée, Sandrine Rorive, Rajshekhar R. Giraddi, Aline Wui-dart, Gaëlle Bouvencourt, Christine Dubois, Isabelle Salmon, Christos Sotiriou, Wayne A. Phillips, Cédric Blanpain. Reactiva-tion of multipotency by oncogenic PIK3CA induces breast tu-mour heterogeneity. Nature, 2015; DOI: 10.1038/nature14665.

MamaNews

PESQUISADORES IDENTIFICAM CÉLULAS ORIGINÁRIAS DO CÂNCER DE MAMA


Uma iniciativa, apoiada por entidades mé-dicas, entre elas a SBM, ONGs e indústria farmacêutica, visa disseminar informação e sobretudo a incorporação de novos medi-camentos para câncer de mama metastáti-co no Sistema Único de Saúde (SUS). Para ampliar o debate e envolver a sociedade, a campanha permite a participação em uma petição online, que pode ser acessada no site www.pormaistempo.com.br, para solici-tar ao Ministério da Saúde a incorporação de tratamentos mais adequados para o cân-

cer de mama metastático.De acordo com os organizadores da petição o que se quer é que “o País deixe de viver uma dicotomia, em que pacientes atendidas pelo sis-tema privado recebam o que a medicina tem de mais moderno, enquanto as que dependem do sistema público são tratadas apenas com medi-camentos não específicos, tendo como consequ-ência mais efeitos colaterais e, principalmente, menor sobrevida.”Não espere mais. Divulgue e faça a sua parte as-sinando a petição em www.pormaistempo.com.br

CAMPANHA PELA INCORPORAÇÃO DE NOVOS MEDICAMENTOS PARA CA METASTÁTICO NO SUS

MamaNews


IntroduçãoEmpregada no tratamento dos tumores de

mama desde quando descrita pela primeira vez por Emil Grubbe, em 1896, a radioterapia vem sendo reavaliada constantemente. Associada à cirurgia e ao tratamento sistêmico, ela aumenta o controle local e a sobrevida das pacientes. Mas, mesmo com o rigor metodológico das publicações e dos 25.000 trabalhos publicados sobre o tema, ainda existem diversas discussões quanto à sua indicação. O National Cancer Comprehensive Center (NCCN), por exemplo, estima que, na prática clínica diária, 10% das pacientes não se enquadram nos protocolos clínicos existentes.

Dentre essas controvérsias podemos citar a generalização quanto à indicação de radioterapia após todos os tratamentos conservadores de mama; quando indicamos a irradiação da cadeia mamária interna; quanto ao papel da radioterapia

apões tratamento quimioterápico neoadjuvante e ainda no emprego da irradiação axilar em

substituição à abordagem cirúrgica.

Radioterapia em tratamentosconservadores:

Após o tratamento conservador de tumores in situ e invasores, a radioterapia vem sendo empregada como um procedimento rotineiro.

O estudo RTOG 9804 analisou o efeito da radioterapia em lesões não invasoras, tratadas com cirurgias conservadoras. Após sete anos de seguimento mediano, o grupo submetido à radioterapia apresentou diminuição significativa da recorrência local, mesmo em pacientes de baixo risco.

O painel de recomendações da Sociedade Americana de Radiologia, o ACR Appropriateness Criteria® (AC) 2015, lembra que, em tumores invasores, cinco estudos prospectivos randomizados demonstraram uma

melhora significativa no controle local, com o uso da terapia de radiação adjuvante. Houve também uma redução superior a 50% nas taxas de recorrência de tumor invasivo e in situ na mama homolateral, sem, entretanto, existir diferença em relação à sobrevida (esses estudos não foram desenhados para detectar diferença de sobrevivência).

O estudo randomizado fase 3 PRIMEII 2015 tratou mulheres acima de 65 anos de idade e de baixo risco de recorrência local (tumores menores do que 3 cm, grau de agressividade I ou II, linfonodos negativos e receptores hormonais positivos), com cirurgia conservadora e hormonioterapia, seguida ou não de radioterapia na mama. Após cinco anos de seguimento, o grupo irradiado apresentou uma redução significativa da recorrência local. O significado clínico dessa redução foi pequeno (2,8% de redução) o que levou os autores a concluírem, a despeito do curto seguimento, que a radioterapia poderia ser omitida em casos selecionados de muito baixo risco. Os resultados do estudo randomizado fase 3 CALGB 9343, que incluíram pacientes ainda de mais baixo risco com idade > 70 anos, tumores menores que 2 cm, linfonodos negativos e receptores de estrógeno positivos, também mostraram redução de recidiva com o uso da radioterapia, dessa vez com importância clínica um pouco maior (redução de 8% em 10 anos). Esses também sugerem que parte das mulheres idosas com tumores pequenos e sem fatores de risco podem, em casos selecionados,

serem poupadas da radioterapia adjuvante.

Radioterapia após mastectomia:Recente revisão sistemática elaborada por

Kent e colaboradores em 2015, avaliou a taxa de recorrência local em pacientes submetidas à mastectomia radical e a poliquimioterapia sistêmica, estadiadas como pT1,T2N0. O estudo identifica, como fatores de risco para recorrência loco regional, a idade≤ 40 anos, a infiltração linfo vascular, presença de margem positiva ou tumores de maior volume. Nesses casos, o risco de recorrência local chega a 20% em 10 anos. Tal análise confirma os dados avaliados pela British Columbia Cancer Agency e sugere considerar radioterapia adjuvante em pacientes com tumores iniciais mastectomizadas, mas que apresentem dois desses fatores de risco.

Radioterapia e axilaO American College of Surgeons Oncology

Group publicou um estudo em 2010 (Z0011) que

Desafios e perspectivas da radioterapia no câncer de mamaMiguel TorresDr. Miguel Torres Teixeira Leite é Coordenador do Programa de Radioterapia de Mama do Radiocare - Centro Avançado de Radioterapia do Hospital Felício Rocho

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comparou pacientes com linfonodo sentinela acometido (média de 2) entre observação versus linfadenectomia axilar. Todas as pacientes receberam radioterapia limitada ao corpo da mama. Não houve diferenças na frequência de recorrência loco regional entre os dois grupos. O estudo sugere que os campos tangentes destinados a tratar a mama incluiriam uma porção significativa dos níveis I e II da axila, contribuindo, dessa forma, para o controle local.

O estudo EORTC 10981-22023 AMAROS, 2014, prospectivo randomizado fase 3 de não inferioridade, submeteu pacientes com linfonodo sentinela acometido à dissecção axilar ou a radioterapia. Os resultados foram comparáveis quanto ao controle axilar, com menor morbidade para o grupo irradiado.

Análises demonstraram que nem sempre os campos tangentes cobrem, de forma adequada, a axila, havendo grande variação individual. A tomografia computadorizada de planejamento permite estimar, apuradamente, a inclusão dessas áreas, fazendo ajustes, se necessários.

A despeito de toda a intensa discussão sobre o tema, em pacientes que apresentem axila clinicamente negativa (cN0), variações de conduta com relação à axila - como observação, linfadenectomia axilar ou radioterapia englobando, de forma intencional a axila- provavelmente tem pouco ou nenhum impacto na sobrevida global.

Avanços tecnológicosCom os avanços tecnológicos, hoje existe

um vasto arsenal para o tratamento dos tumores de mama. Entre eles, podemos citar:

Quando se deseja limitar a radiação ao quadrante inicialmente afetado, dispomos da radioterapia intraoperatória; do balão intra cavitário Mammosite®; do cone Intrabeam® e do agulhamento com catéteres e fontes radioativas.

No tratamento da mama e da drenagem linfática, emprega-se a irradiação externa através dos aceleradores lineares, utilizados nos esquemas de radioterapia com fracionamento convencional e no hipofracionamento. Os aceleradores são igualmente usados no tratamento paliativo de metástases ósseas, cerebrais e na radiocirurgia.

A incorporação das imagens da tomografia de planejamento permite uma

determinação volumétrica dos órgãos e as doses recebidas pelos tecidos sadios, como tireoide, plexo braquial, pulmão e medula espinhal. Há um especial cuidado à proteção do coração e da coronária descendente anterior esquerda, especialmente em pacientes que utilizaram drogas quimioterápicas cardiotóxicas. Modernos programas computadorizados empregam avançados algoritmos de cálculo tridimensionais e de intensidade modulada de feixe (IMRT), que possibilitam a distribuição de uma dose mais precisa e homogênea.

Incorporação de novas práticasA utilização do hipofracionamento -

diminuição do número de frações em relação ao tratamento convencional de seis semanas - só foi possível graças aos avanços da radiobiologia. O hipofracionamento, amparado em estudos experimentais e em algorítimos refinados, permite estabelecer a equivalência de dose entre o fracionamento convencional e o com esquemas mais curtos. Esses podem ser realizados com segurança em quatro semanas, em oposição ao tratamento tradicional de seis semanas.

Fracionamentos ainda mais radicais vêm sendo objeto de estudos fase II, como o emprego de apenas uma dose semanal de irradiação externa, durante seis semanas.

Radioterapia Intraoperatória - meta-análise publicada por Zhang e colaboradores em 2015 e conduzida por dois autores independentes, comparou a radioterapia intraoperatória (RIO) com a irradiação convencional em seis semanas, tendo sido avaliadas 5.415 pacientes. A taxa de recorrência ipsilateral foi significativamente maior no grupo da RIO, porém, a mortalidade geral; a de câncer específica e o percentual

.sievárapmoc marof aicnâtsid a sesatsátem edEsse resultado enfatiza a absoluta necessidade de limitar essa prática a pacientes de baixo risco de recorrência local, adotando-se os critérios internacionalmente estabelecidos para essa indicação. Aqui, é importante destacar que o reconhecimento, pelos comitês de novas tecnologias de algumas operadoras de saúde, indica que essa prática vem sendo aceita como uma alternativa segura e progressivamente incorporada à prática clínica.

PerspectivasA utilização de marcadores moleculares

e a determinação do perfil genético permitirá

estratificar, de forma mais adequada, as pacientes que poderão se beneficiar da radioterapia O desenvolvimento de nomogramas que associem fatores clínicos individuais, possibilitará estimar mais precisamente as eventuais toxicidades esperadas e determinar as técnicas para minimiza-las.

Enquanto essas práticas são incorporadas às atividades clinicas da radioterapia, nada supera uma cuidadosa avaliação individual dos riscos e benefícios das diversas opções de tratamento, em estreita e franca cooperação com os mastologistas.

1) Bhattacharyya T, Mahajan R, Ghoshal S, Yadav BS, Rai B. Hypofractionated radiotherapy in carcinoma breast: What we have achieved ? J Cancer Res Ther. 2015 Apr-Jun;11:259-63.

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Responsável Técnico: Dr. Marcus Simões Castilho - CRMMG 39025 / RQE 18522

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jornal mastologia em minas - 4ª edição

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