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Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente TransmissíveisÓrgão Oficial da Associação Latino-Americana e Caribenha para o Controle das DSTÓrgão Oficial para a América Latina da União Internacional Contra Infecções de Transmissão SexualÓrgão Oficial do Setor de Doenças Sexualmente Transmissíveis / MIP / CMB / CCM / Universidade Federal Fluminense

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Brazilian Journal of Sexually Transmitted Diseases

Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis

Volume 25 No 1 2013 www.dst.uff.br

ISSN ON-LINE 2177-8264 ISSN 0103-4065

VOLUME 25 No 1 2013

DST - J bras Doenças Sex Transm 2013;25(1):1-2 - ISSN: 0103-4065 - ISSN on-line: 2177-8264

Sumário / ContentsEDiTorial

NeISSerIa goNorrhoeae IS evolvINg INTo a ‘Superbug’ – whaT MeaSureS CaN be IMpleMeNTeD To CoMbaT TheeMergeNCe of MulTI-Drug aND exTeNSIvely-Drug reSISTaNT goNorrhoea IN laTIN aMerICa aND globally?.................3Magnus unemo, Jo-anne r Dillon, Davd lewis

nota dos editores.................................................................................................................................................................................................6Mauro romero l passos, angelica e Miranda, José eleutério Junior, Mariangela Silveira, paulo César giraldo, Newton Sergio de Carvalho

arTiGoS / ARTICLESanálise epidemiológica da sífilis congênita no estado do ceará, Brasil............................................................................7epIDeMIologICal aNalySIS of CoNgeNITal SyphIlIS IN The STaTe of Ceará, brazIlhellen lívia o Catunda, Igor C Mendes, erison T oliveira, elizian br bernardo, Karine C bezerra, Deise Maria N Sousa,lara l oliveira, Camila C Costa, ana Kelve C Damasceno

comparação entre dois métodos de identificação molecular para papilomavírus Humano................................13CoMparISoN beTweeN Two MeThoDS for MoleCular CharaCTerIzaTIoN of huMaN papIlloMavIruSludmila entiauspe, emily Nunes, Tiago Collares, Mariângela f Silveira, fabiana Seixas

diferenças comportamentais entre usuários que procuraram teste para Hiv nocentro de testagem e aconselHamento do município de montes claros, minas gerais.............................................17behavIoural DIffereNCeS beTweeN uSerS SeeKINg hIv TeSTINg aT TeSTINg aND CouNSelINgCeNTer IN The MoNTeS ClaroS CITy, MINaS geraISana paula f holzmann, Sônia Maria o barros, Maria José r vaz, valdete da Silva, Clara de Cássia versiani, edna fg ruas

incidência de sífilis congênita na região metropolitana ii do estado do rio de Janeiro: desigualdades socioeconômicas..............................................................................................................................................................22 INCIDeNCe of CoNgeNITal SyphIlIS IN a MeTropolITaN regIoN of rIo De JaNeIro STaTe: SoCIal INequalITIeSSandra C fonseca, letícia M oliveira, Natalia Mr almeida, Katia S Silva, pauline lorena Kale

mulHeres que vivem com Hiv e que tiveram mais de uma gestação e o uso de antirretrovirais durante pré-natal e parto.....................................................................................................................................27hIv pregNaNT wITh More ThaN oNe pregNaNCy aND uSe of aNTIreTrovIral DurINg preNaTal aND ChIlDbIrThDai Chengyao & lucia yI Nichiata

resistência aos antimicroBianos em isolados de NeISSerIa goNorrhoeae em riBeirão preto, são paulo, Brasil....32aNTIMICrobIal reSISTaNCe IN NeISSerIa goNorrhoeae ISolaTeS froM rIbeIrão preTo, São paulo, brazIlMarta Inês C Medeiros, Jaqueline o Silva, ana Maria M Carneiro, Silvia helena C reche, luiz Sérgio D´o rocha, paulo da Silva

vulvovagINITIS aND The TreaTMeNT of aSyMpToMaTIC parTNerS: a SySTeMaTIC revIew aND MeTaNalISIS...........................37vulvovaginites e tratamento de parceiros assintomáticos: uma revisão sistemática e metanálisepaulo César giraldo, hugo Marcus rodrigues, amanda g Melo, rose luce do amaral, Mauro romero l passos,

José eleutério Junior, ana Katherine gonçalves

aspectos virológicos e epidemiológicos do carcinoma anal: desafios atuais e futuros.......................................42vIrologICal aND epIDeMIologICal aSpeCTS of aNal CarCINoMa: CurreNT aND fuTure ChalleNgeSelisabete aida r Dobao & Silvia Maria b Cavalcanti

CoMUNiCaÇÃo PrÉVia / SHORT COMMUNICATION

geNITal ulCer SIgNalINg reCeNT SyphIlIS IN aN hIv INfeCTeD paTIeNT: The DIagNoSIS ChalleNge.....................................48Úlcera genital sinalizando sífilis recente em um paciente infectado pelo Hiv: o desafio do diagnósticoeliane de Dios abad, ana beatriz a queiroz, aline DT oliveira, fernanda S Cavalcante, hercília regina a Montenegro,Márcia ribeiro, Dennis C ferreira

EVENToS / EVENTS

anÚncios / aDS......................................................................................................................................................................................................49

Órgão oficial da Sociedade BraSileira de doençaS Sexualmente

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Órgão oficial do Setorde doençaS Sexualmente

tranSmiSSíveiS

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DST - J bras Doenças Sex Transm 2013;25(1):1-2


editorial

Neisseria gonorrhoeae Is Evolving into a ‘Superbug’ – what Measures Can Be Implemented to Combat the Emergence

of Multidrug and Extensively-drug Resistant Gonorrhoea in Latin America and Globally?

infections with Neisseria gonorrhoeae remains an important public health concern worldwide. in 2008, the World Health orga-nization (WHo) estimated the global burden of gonorrhoea among adults to be 106 million cases, which represented a 21% increase since 2005. most of those cases (64%) were in the WHo Western Pacific Region (42 million cases) and WHO South-East Asia Re-gion (25 million cases), however, 11 (10%) million cases were in the WHo region of the americas (including both north america and latin america)(1). Gonorrhoea may result in pelvic inflamma-tory disease, ectopic pregnancy, infertility and enhanced transmis-sion of Hiv. these complications cause substantial morbidity and economic costs, particularly in those resource-poor regions of the world where gonorrhoea is most prevalent.

public health control of gonorrhoea requires treatment with appropriate antimicrobials, as well as generalized and targeted prevention efforts, use of reliable diagnostics, effective partner notification processes and quality-assured surveillance activities. antimicrobial therapy should cure individual cases in order to re-duce the risk of complications and prevent further transmission of the infection. However, from the beginning of the antimicrobial era (1930s), N. gonorrhoeae has consistently shown its extraordi-nary genetic capacity to develop antimicrobial resistance (amr) to all drugs introduced for treatment of gonorrhoea(2-4). currently, in most countries globally the extended-spectrum cephalosporins (ESCs) cefixime (oral) and ceftriaxone (injectable) are the only remaining antimicrobials recommended for monotherapy. Howe-ver, treatment failures, particularly with cefixime but also more rarely with ceftriaxone, have been verified in Japan, Australia, several european countries, south africa and canada(4-7).

Furthermore, it is of most grave concern that the three first extensively-drug resistant (Xdr)(2) N. gonorrhoeae strains, whi-ch also display high-level ceftriaxone resistance, have now been verified. These XDR N. gonorrhoeae strains were identified in high-risk frequently transmitting populations, i.e. a commercial sex worker (csW) and men-who-have-sex-with-men (msm), and their isolation raises concern that gonorrhoea may become untreatable in the future(4). the gonococcus may thus be evol-ving into a ‘superbug’ and, in order to meet the many public health challenges associated with the emergence and spread of

both multidrug resistant (mdr) and Xdr N. gonorrhoeae, the WHo has recently published a global action plan(8). in addition, the european centre for disease prevention and control(9) and the us centers for disease control and prevention(10) have published regional response plans. furthermore, dual antimicrobial treat-ment regimens for uncomplicated anogenital gonorrhoea have been introduced in the usa(11) and europe(12). those dual antimi-crobial therapies mainly recommend single-dose combinations of intramuscular ceftriaxone (250-500 mg) together with oral azi-thromycin (1-2 g).

one key component of the international action/response plans(8-10) is to enhance the timely and quality-assured surveil-lance of amr (preferably using WHo gonococcal control strains(13)) and treatment failures. this is imperative because gonococcal amr data are lacking in many settings and the true global problem remains unknown. in 2009, the WHo’s global gonococcal antimicrobial surveillance programme (gasp) was revitalized, in close liaison with other existing amr surveillance programmes. the WHo global gasp network aims to recruit laboratories worldwide to monitor quality-assured gonococcal amr data (with particular attention to escs), to provide support to establish gonococcal culture and amr testing, to inform pu-blic health authorities and treatment guidelines on trends in gono-coccal amr, to optimize early detection of emerging resistance and, finally, to identify and verify treatment failures with ESCs. Worryingly, longitudinal quality-assured gonococcal amr sur-veillance programmes remain sporadic, limited or even lacking in large parts of many regions worldwide, including eastern eu-rope, central asia and africa as well as latin america and the caribbean (lac). these regions also suffer from a high burden of gonorrhoea, creating the prerequisites for rapid emergence and spread of gonococcal amr.

in lac, a strong and quality-assured gasp was established in the 1990s(14) and there have been recent attempts to revitali-ze this gasp network. the connections and programmes of the gasp-lac have been maintained in many lac countries, and, in response to the WHo 2009 call for revitalization, the gasp--lac regional network has been renewed(15,16). several countries in latin america have on-going national gasp networks. gono-


UNEMO et al.4

coccal amr surveillance efforts, such as the one reported from Brazil in the current issue by medeiros et al., will help catalyse enhanced regional and national gasp networks that are impor-tant not only for Brazil, but also for the entire lac region. re-cent gasp-lac surveillance established that several countries in the region, including Brazil, still recommend ciprofloxacin for the treatment of gonococcal infections(15). the paper by medeiros et al., which reports on high percentages of isolates resistant to ciprofloxacin, underscores the importance of gasp surveillance to inform the development and implementation of updated treat-ment guidelines for gonorrhoea infections. it is also notable that early GASP regional surveillance in Brazil also reported the first emerging resistance to azithromycin, a trend that has continued and is reflected in the Medeiros paper(17). Based on the results re-ported by medeiros et al., although the sample size of isolates was low, it appears that ceftriaxone might be the only antimicrobial that can be recommended for national first-line empiric monotherapy of gonorrhoea in Brazil.

recently, Brazil banned the sale of over-the counter antibiotics, an essential first step in ensuring the prudent use of antibiotics for treatment. in addition, well-conducted microbiological surveys or, ideally, a sustainable national gasp network, testing substantial numbers of consecutive non-selected gonococci from multiple sites within a country, should provide the evidence base for lo-cal and national treatment guidelines. to achieve this, it is essen-tial to strengthen and further develop regional and national capacity to undertake gonococcal culture and amr testing. this requires substantial political will and funding as well as an investment in laboratory infrastructure and staff training. Brazil may now be re-ady to undertake this national challenge (franchini m, personal communication).

although enhanced surveillance of gonococcal amr and tre-atment failures are critical, more holistic views and actions are required to truly combat the emergence and spread of possibly un-treatable gonorrhoea nationally and internationally. substantially enhanced and broad disease control activities (i.e., improved pre-vention, better diagnostics, effective treatment and surveillance) are needed to reduce the global burden of gonorrhoea combined with the implementation of wider strategies for general antimicrobial control (such as guidelines for antimicrobial use, appropriate se-lection of therapeutic agents, uninterrupted supplies and quality of generic drugs), sustainable implementation of most components of the action/response plans and an increased awareness among clinicians, microbiologists, epidemiologists and policy-makers in respect of the public health threat of mdr/Xdr gonorrhoea. internationally, there is an urgent need for an enhanced focus on reducing gonorrhoea burden in high-risk frequently transmitting populations (such as csWs and msm) as well as appropriate diag-nosis and treatment of pharyngeal gonorrhoea, which is harder to eradicate and is an asymptomatic reservoir for gonorrhoea and emergence of amr.

in conclusion, essential public health actions are required to re-tain gonorrhoea as a treatable infection including enhanced awa-reness; implementing action/response plans for potentially untre-atable gonorrhoea infections nationally and globally; enhancing surveillance of gonococcal antimicrobial resistance, treatment failures and antimicrobial use/misuse; and improving both preven-tion and early diagnosis and treatment of gonorrhoea in index cases and their sexual contacts. unfortunately, all these actions are likely only to mitigate the spread of mdr and Xdr N. gonorrhoeae in the short-term. it thus remains imperative to develop novel treat-ment strategies, new antimicrobial agents (or other compounds) and ideally a vaccine for effective treatment and prevention of go-norrhoea in the longer term.

MAGNUS UNEMO assoc. Professor, Director

WHo Collaborating Centre for Gonorrhoea and other STisÖrebro University Hospital

Örebro, SwedenE-mail: [email protected]

JO-ANNE R DILLONProfessor

Department of Microbiology and immunology, College of Medicine

Director Focal Point for the GaSP in latin america and the Caribbean

University of SaskatchewanSaskatoon, Saskatchewan

CanadaE-mail: [email protected]

DAVID LEWISProfessor, Head

Centre for HiV and Sexually Transmitted infectionsNational institute for Communicable Diseases

National Health laboratory ServiceJohannesburg, South africa

E-mail: [email protected]

rEFErENCES1. World Health organization: global incidence and prevalence of se-

lected curable sexually transmitted infections - 2008. geneva: World Health organization; 2012. available from: http://www.who.int/repro-ductivehealth/publications/rtis/2008_sti_estimates.pdf (accessed 25 september, 2013).

2. tapsall JW, ndowa f, lewis da, unemo m. meeting the public health challenge of multidrug- and extensively drug-resistant neisseria gonor-rhoeae. expert rev anti infect ther. 2009;7:821-34.


Neisseria gonorrhoeae Is Evolving into a ‘Superbug’ – what Measures Can Be Implemented to Combat the Emergence of Multi-drug... 5

3. Lewis DA. The gonococcus fights back: is this time a knock out? Sex transm infect. 2010;86:415-21.

4. unemo m, nicholas ra. emergence of multidrug-resistant, exten-sively drug-resistant and untreatable gonorrhea. future microbiol. 2012;7:1401-22.

5. lewis da, sriruttan c, müller ee, golparian d, gumede l, fick d et al. Phenotypic and genetic characterization of the first two cases of ex-tended-spectrum-cephalosporin-resistant neisseria gonorrhoeae infection in South Africa and association with cefixime treatment failure. J Antimi-crob chemother. 2013;68:1267-70.

6. allen vg, mitterni l, seah c, rebbapragada a, martin ie, lee c et al. Neisseria gonorrhoeae treatment failure and susceptibility to cefixime in toronto, canada. Jama. 2013;309:163-70.

7. chen Ym, stevens K, tideman r, zaia a, tomita t, fairley cK et al. fai-lure of ceftriaxone 500 mg to eradicate pharyngeal gonorrhoea, australia. J antimicrob chemother. 2013;68:1445-7.

8. World Health organization (WHo). global action plan to control the spread and impact of antimicrobial resistance in neisseria gonorrhoeae. WHo, geneva, switzerland. 2012. available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241503501_eng.pdf (accessed 25 september 2013).

9. european centre for disease prevention and control (ecdc). response plan to control and manage the threat of multidrug-resistant gonorrhoea in europe. ecdc, stockholm, sweden. 2012. available from: www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/1206-ecdc-mdr-gonorrhoea--response-plan.pdf (accessed 25 september 2013).

10. centers for disease control and prevention (cdc). a public health res-ponse plan for the united states. cdc, atlanta, georgia, usa. 2012. available from: www.cdc.gov/std/gonorrhea/default.htm (accessed 25 september 2013).

11. centers for disease control and prevention (cdc). update to cdc’s sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010: oral cephalos-porins no longer recommended for treatment of gonococcal infections. mmWr morb mortal Wkly rep. 2012;61:590-4.

12. Bignell c, unemo m; on behalf of the european sti guidelines editorial Board. 2012 european guideline on the diagnosis and treatment of gonor-rhoea in adults. int J std aids. 2013;24:85-92.

13. unemo m, fasth o, fredlund H, limnios a, tapsall J. phenotypic and ge-netic characterization of the 2008 WHo neisseria gonorrhoeae reference strain panel intended for global quality assurance and quality control of gonococcal antimicrobial resistance surveillance for public health purpo-ses. J antimicrob chemother. 2009;63:1142-51.

14. dillon Jr, ruben m, li H, Borthagaray g, marquez c, fiorito s et al. challenges in the control of gonorrhea in south america and the carib-bean: monitoring the development of resistance to antibiotics. sex trans dis. 2006;333:87-95.

15. starnino s, galarza p, carvallo me, Benzaken as, Ballesteros am et al.; gasp-lac Working group. retrospective analysis of antimicrobial susceptibility trends (2000-2009) in neisseria gonorrhoeae isolates from countries in latin america and the caribbean shows evolving resistance to ciprofloxacin, azithromycin and decreased susceptibility to ceftriaxone. sex transm dis. 2012;39:813-21.

16. dillon Jr. sustainable antimicrobial surveillance programs essen-tial for controlling neisseria gonorrhoeae superbug. sex transm dis. 2011;38:899-901.

17. dillon Jr, rubabaza Jp, Benzaken as, sardinha Jcg, li H, Bandeira mgc et al. reduced susceptibility to azithromycin and high percentages of penicillin and tetracycline resistance in neisseria gonorrhoeae isolates from manaus, Brazil, 1998. sex trans dis. 2001;28:521-6.

DST - J bras Doenças Sex Transm 2013;25(1):6 - ISSN: 0103-4065 - ISSN on-line: 2177-8264

Nota dos Editores

a partir deste fascículo, 25(1); 2013, passaremos a publicar o Jornal Brasileiro de dst, edição on-line, issn: 2177-8264, todo no idioma inglês.na versão impressa, issn: 0103-4065, continuaremos a publicar no idioma original de submissão dos artigos (português, espanhol, inglês).Acreditamos que já estamos maduros e com qualidade para sermos um periódico científico internacional.Assim, estamos trabalhando para a ampliação de nossas indexações, a fim de aumentar a visibilidade de nossos autores e artigos, e facilitar o intercâmbio com renomados pesquisadores internacionais.pedimos aos nossos leitores apoio e colaboração na divulgação desta iniciativa.

com os agradecimentos e abraços de:Mauro romero leal passosangelica espinosa MirandaJosé eleutério JuniorMariangela Silveirapaulo Cesar giraldoNewton Sergio de Carvalho

artigo arTICle


iNTroDUÇÃoA sífilis congênita é uma doença infecciosa sistêmica, de evo-

lução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência quando não tratada. é causada pela disseminação da bactéria Tre-ponema pallidum para o feto por via placentária através da gestante infectada não tratada ou tratada de maneira inadequada, podendo ocorrer em qualquer fase da gestação ou estágio clínico da doença(1).

Apesar de a sífilis ser de fácil diagnóstico e tratamento eficaz da gestante, a sua transmissão vertical ainda é considerada um pro-blema de saúde pública devido à alta frequência com que causa

desfechos graves para a gestação e para a criança, como o aborto espontâneo, feto natimorto ou a morte perinatal(2), havendo chance de transmissão de 70 a 100% nas fases primária e secundária da doença e 30% nas fases tardias da infecção materna(3).

portanto, no intuito de facilitar a vigilância epidemiológica da sífilis congênita, a doença foi incluída na lista de notificação com-pulsória a partir do ano de 1986. além disso, o ministério da saú-de colocou como meta a ser cumprida a melhora na qualidade da assistência pré-natal e no diagnóstico e tratamento oportuno dos casos de sífilis gestacional, a fim de evitar a transmissão vertical da doença(3).

Apesar dos esforços para a prevenção de sífilis congênita e o seu controle, nos anos de 2007 a 2009, foram notificados 16.911 casos da doença nos estados do Brasil, demonstrando que a inci-dência permanece alta(4). Já no estado do ceará, entre 2001 e 2006, foram notificados 1.203 casos de sífilis congênita, havendo um au-mento crescente no decorrer do período(5).

É recomendado que todas as gestantes realizem o teste da sífilis no início da gravidez, sendo os testes sorológicos a forma principal de se estabelecer o diagnóstico. dentre eles, há os testes não trepo-nêmicos, como o vdrl, em que o resultado é descrito qualitati-vamente em “reagente” e “não reagente” e quantitativamente atra-

análiSe epidemiolÓgica da SífiliS congênita no eStado do ceará, BraSil

epidemiologiCal analysis of Congenital syphilis in the state of Ceará, Brazil

hellen lívia o Catunda1, Igor C Mendes1, erison T oliveira1, elizian br bernardo1, Karine C bezerra1, Deise Maria N Sousa2, lara l oliveira2, Camila C Costa3, ana Kelve C Damasceno4

rESUMointrodução: a sífilis congênita é uma doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica, causada pela disseminação da bactéria Treponema pallidum para o feto por via placentária através da gestante infectada não tratada ou tratada de maneira inadequada, podendo ocorrer em qualquer fase da gestação ou estágio clínico da doença. objetivo: analisar, epidemiologicamente, a sífilis congênita no estado do Ceará durante o período de 2007 a 2010. Métodos: trata-se de estudo documental, realizado em março de 2013 através do banco de dados disponível no núcleo de informação e análise em saúde, que contém as informações das fichas do Sistema Nacional de Agravos de Notificação. Foram notificados 1.577 casos de sífilis congênita. resultados: verificou-se que 71,78% (n = 1.132) das mulheres que tiveram seus filhos diagnosticados com sífilis congênita realizaram alguma consulta de pré-natal, 46,16% (n = 728) tiveram o diagnóstico da sífilis identificado apenas durante o parto/curetagem, cerca de 69,5% (n = 1.096) dos parceiros das gestantes não realizaram o tratamento para a sífilis congênita. Notou-se que mais de 90% das crianças foram diagnosticadas com sífilis congênita até o sexto dia de nascimento, sendo a classificação final mais prevalente a sífilis recente, com 83,83% (n = 1.322) dos casos, e a evolução clínica mais comum para as crianças, sendo um desfecho favorável em que mais de 75% das crianças no período estudado realizaram o tratamento e permaneceram vivas. Conclusão: pode-se concluir ser de fundamental importância a análise minuciosa dos casos de sífilis congênita, bem como os fatores envolvidos no processo, para subsidiar as ações de prevenção e controle da doença.Palavras-chave: sífilis, sífilis congênita, vigilância em saúde, DST, pré-natal

aBSTraCTintroduction: congenital syphilis is a systemic infectious disease of chronic evolution caused by the Treponema pallidum bacterium dissemination to the fetus through the placenta of infected pregnant women untreated or treated improperly, occurring at any stage of pregnancy or clinical stage of the disease. objective: epidemiological analysis of congenital syphilis in the state of ceará from 2007 to 2010. Methods: documentary study conducted in march, 2013, through the database available at the center for information and analysis in Health which keep the information about the national system of Notifiable Diseases records. There were 1,577 notifications of congenital syphilis cases. results: the following results were observed: 71.78% (n = 1,132) of women who had their children diagnosed with congenital syphilis attented to prenatal consultation; 46.16% (n = 728) had a diagnosis of syphilis identified only during delivery/curettage; about 69.5% (n = 1,096) of pregnant women partners did not undergo any treatment for congenital syphilis. It was noted that over 90% of children were diagnosed with congenital syphilis until the sixth day of birth, and the most prevalent final classification was recent syphilis with 83.83% (n = 1,322) of cases. the most common clinical evolution for children had a favorable outcome, as more than 75% of them underwent treatment and remained alive during the studied period. Conclusion: the thorough analysis of congenital syphilis cases and the factors involved in the process are of fundamental importance to support the actions to prevent and control the disease.Keywords: syphilis, congenital syphilis, health surveillance, std, prenatal.

instituição onde o trabalho foi desenvolvido: universidade federal do ceará (ufc).1 graduandos em enfermagem pela ufc.2 enfermeiras. mestrandas em enfermagem pelo programa de pós-graduação em enfermagem da ufc.3 enfermeira. doutoranda em enfermagem pelo programa de pós-graduação em enfermagem da ufc.4 enfermeira. doutora em enfermagem. docente da ufc.Não foi recebido nenhum tipo de auxílio sob a forma de financiamento, equipamentos ou fornecimento de drogas. todos os materiais utilizados para realização desse estudo foram custeados pelos próprios pesquisadores.

CATUNDA et al.


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vés de titulações, por exemplo 1:2 e 1:32, e os testes treponêmicos como TPHA, FTA-Abs e ELISA, os quais são testes específicos utilizados para a confirmação da infecção(3).

Entretanto, a eliminação da sífilis congênita como problema de saúde pública requer a redução da sua incidência através de uma assistência pré-natal organizada e de qualidade, sendo o seu apare-cimento visto como um evento que expõe as limitações dos servi-ços de saúde, principalmente na atenção básica(6).

Sabe-se que a sífilis congênita pode ser controlada através de diagnóstico e tratamento adequado da gestante durante o acompa-nhamento pré-natal. dessa forma, devem ser desenvolvidas estra-tégias educativas na atenção pré-natal e puerperal que garantam a promoção e prevenção da saúde e diagnósticos e tratamentos adequados(7), ou seja, uma assistência pré-natal e puerperal huma-nizada e competente, visando a saúde e o bem-estar tanto da mãe quanto do bebê.

o exame pré-natal é um direito de toda gestante e um dever do profissional de saúde, dentre eles o enfermeiro, devendo desempe-nhá-lo da melhor forma possível, a fim de diminuir a transmissão vertical da sífilis, incluindo, também, os parceiros sexuais daquelas mulheres com resultado de vdrl positivo, para evitar a reinfecção dessa gestante.

Com isso, verifica-se a importância da identificação epidemio-lógica da sífilis congênita, observando as características tanto ma-ternas quanto neonatais, pois, com isso, os profissionais de saúde poderão desempenhar intervenções que busquem priorizar a iden-tificação precoce da sífilis em gestantes, bem como a realização do tratamento das mesmas em tempo hábil.

oBJETiVoAnalisar epidemiologicamente a sífilis congênita no estado do

Ceará, verificando a realização do pré-natal pelas gestantes que ti-veram seus filhos diagnosticados com sífilis congênita, bem como o tratamento para a sífilis pelo parceiro dessas gestantes, o período de diagnóstico da sífilis na gestante e a faixa etária, a classificação da sífilis e a evolução clínica das crianças com sífilis congênita no período de 2007 a 2010.

MÉToDoStrata-se de um estudo do tipo transversal e documental, com

abordagem quantitativa, realizado na cidade de fortaleza/ce, no núcleo de informação e análise em saúde (nuias) da secretaria da saúde do ceará (sesa-ce).

o nuias é o setor da sesa responsável pelo armazenamento e processamento das informações provenientes do sistema nacio-nal de Agravos de Notificação (SINAN). A população do estudo foi composta por todos os casos de sífilis congênita notificados no sinan, no período de 2007 a 2010, consistindo em 1.577 casos. a coleta de dados foi realizada em março de 2013, a partir do banco de dados estadual disponível no nuias da sesa-ce, que contém as informações compiladas das fichas do SINAN.

as variáveis investigadas no presente estudo foram: realização de pré-natal pelas gestantes; período de diagnóstico da sífilis nas gestantes, realização do tratamento para sífilis pelo parceiro da ges-tante, faixa-etária de diagnóstico da sífilis nas crianças, classifica-ção final da doença e evolução clínica.

Os dados obtidos foram organizados e apresentados em gráficos e tabelas e analisados segundo as frequências absolutas e relativas.

o projeto de pesquisa foi submetido ao comitê de ética em pesquisa da universidade federal do ceará, sendo aprovado sob o protocolo no 139/10. foram respeitados todos os aspectos éticos e legais da resolução no 196/96 do conselho nacional de saúde – cns, sobre pesquisa envolvendo seres humanos(8).

rESUlTaDoSNa avaliação da série histórica, verificou-se que entre os anos

2007 e 2010 foram notificados 1.577 casos de sífilis congênita no es-tado do ceará. ao analisar a Figura 1, observou-se que a maioria das mulheres que teve seus filhos diagnosticados com sífilis congênita realizou alguma consulta de pré-natal no período gestacional, equi-valendo a 71,78% (n = 1.132) dos casos. entretanto, observou-se ainda um percentual considerável de mulheres que não realizaram nenhuma consulta de pré-natal, sendo 23,84% (n = 376) dos casos.

ao realizar uma análise percentual de cada ano em estudo, no-tou-se que não houve regularidade na frequência de realização do pré-natal por essas gestantes. Nos anos de 2007 e 2008, verificou--se um percentual de realização de pré-natal ascendente, sendo 73,92% e 79,36% respectivamente. Já em 2009 esse percentual declina para 66,93%, e em 2010 volta a ascender com 70,64% das gestantes com filhos diagnosticados com sífilis congênita realizan-do pré-natal.

Outros resultados identificados referem-se ao período de diag-nóstico da sífilis nas gestantes, sendo verificado no período em es-tudo que 46,16% (n = 728) das mulheres tiveram o diagnóstico da sífilis identificado apenas durante o parto ou curetagem, ao passo que 41,34% (n = 652) foram diagnosticadas no pré-natal, de acordo com a Figura 2.

no decorrer de cada ano, observou-se que houve uma ascendên-cia no percentual de casos de diagnóstico da sífilis durante o par-to/curetagem nas mulheres que tiveram filhos portadores de sífilis congênita nos anos de 2009 e 2010, quando comparados com os anos anteriores. enquanto em 2007 e 2008 os percentuais de diag-nósticos dessa doença durante o parto/curetagem ficaram em torno dos 40%, em 2009 e 2010 ultrapassaram os 50% dos casos, ficando à frente do pré-natal que seria o momento adequado do diagnóstico da sífilis nas gestantes.

Quanto à realização do tratamento para sífilis pelo parceiro das gestantes, notou-se um dado preocupante: cerca de 69,5% (n = 1.096) dos parceiros das mulheres não realizaram o tratamento para a doença, conforme a Figura 3.

avaliando o percentual de cada ano, percebeu-se que as taxas de realização do tratamento para sífilis pelo parceiro permaneceram abaixo dos 25%. ressalta-se que, no ano de 2010, esse dado obteve números menores, equivalendo a 13,76% (n = 70) dos casos.

ao analisar a Tabela 1, notou-se que a maioria das crianças foi diagnosticadas com sífilis congênita até o sexto dia de nascimento, ultrapassando 90% dos casos durante todos os anos avaliados nessa pesquisa. A classificação final do tipo de sífilis mais prevalente foi a sífilis recente, equivalendo a 83,83% (n = 1.322) dos casos. Além disso, a evolução clínica mais comum apresentou um desfecho fa-vorável, em que mais de 75% das crianças em cada ano de estudo realizaram o tratamento e permaneceram vivas.

Análise Epidemiológica da Sífilis Congênita no Estado do Ceará, Brasil


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vale salientar, sobretudo, o considerável número de sub-re-gistros identificados nas seguintes variáveis: classificação final e evolução clínica. na primeira variável, os casos ignorados chega-ram a representar 23,49% (n = 74) dos casos em 2008. quanto à variável evolução clínica, o número de sub-registros permaneceu acima dos 10% em todo o período em análise, destacando-se em 2010, quando foram identificados 21,56% (n = 47) dos casos ig-norados.

DiSCUSSÃoNesse estudo, identificou-se que, embora a maioria das mulhe-

res que tiveram seus filhos diagnosticados com sífilis congênita tenha realizado pré-natal, ainda existe um número considerável delas que não realizou nenhuma consulta de pré-natal ou esse dado foi registrado como uma informação ignorada. diante desse fato, questiona-se a qualidade das consultas de pré-natal realizada por

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0 100 200 300 400 500 600 700

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Figura 1 – Distribuição do número de recém-nascidos com diagnóstico de sífilis congênita, segundo a realização de pré-natal pelas gestantes - Ceará, 2013.

Figura 2 – Distribuição do número de recém-nascidos com diagnóstico de sífilis congênita, segundo o período de diagnóstico da sífilis nas gestantes - Ceará, 2013.

Pré-natal ignorado Pré-natal realizado Pré-natal não realizado

Período ignorado Durante o pré-natal Durante o parto/curetagem Após o parto

CATUNDA et al.


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essas gestantes, pois, mesmo para as que compareceram às con-sultas, denota-se que o tratamento e as intervenções não foram im-plantados de maneira adequada, tendo em vista a quantidade de casos de ocorrência de transmissão vertical da sífilis.

em face ao exposto, observa-se que os índices relativos ao per-centual de realização do pré-natal se mantiveram elevados. no en-tanto, ainda se encontram aquém das recomendações pelo ministé-

rio da saúde, o qual preconiza que a cobertura do pré-natal deve ser realizada de maneira adequada, com qualidade, abrangendo 100% das gestantes. o principal objetivo da atenção pré-natal é acom-panhar a mulher desde o início da gravidez de forma qualificada e humanizada, adotando condutas acolhedoras e com intervenções oportunas. a assistência pré-natal deve garantir a captação precoce da gestante (até 120 dias da gestação), a realização de, no mínimo,

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2007

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Figura 3 – Distribuição do número de recém-nascidos com diagnóstico de sífilis congênita, segundo a realização do tratamento para sífilis pelo parceiro da gestante - Ceará, 2013.

Período

Faixa Etária 2007 % 2008 % 2009 % 2010 %

Até 6 dias 402 96,17 294 93,33 608 97,12 214 98,16

7 a 27 dias 8 1,91 8 2,54 6 0,96 3 1,38

28 dias a 365 dias 6 1,44 12 3,81 9 1,44 1 0,46

1 ano ou mais 2 0,48 1 0,32 3 0,48 0 0

Classificação final

Sífilis recente 361 86,36 227 72,06 509 81,31 175 80,28

Sífilis tardia 1 0,24 4 1,27 6 0,96 0 0

Aborto por sífilis 4 0,96 10 3,18 49 7,83 23 10,55

Ignorado 52 12,44 74 23,49 62 9,9 20 9,17

Evolução clínica

Vivo 325 77,75 269 85,39 488 77,95 165 75,68

Óbito por sífilis 38 9,09 9 2,86 9 1,44 4 1,83

Óbito – outro agravo 9 2,15 4 1,27 3 0,48 2 0,92

Ignorado 46 11,01 33 10,48 126 20,13 47 21,56

Total 418 315 626 218

Tabela 1 – Distribuição do número de recém-nascidos com diagnóstico de sífilis congênita, segundo a faixa etária de diagnóstico da sífilis nas crianças, a classificação final e a evolução clínica da sífilis no recém-nascido - Ceará, 2013

Tratamento ignorado Tratamento realizado Tratamento não realizado

Análise Epidemiológica da Sífilis Congênita no Estado do Ceará, Brasil


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seis consultas de pré-natal e a oferta de exames laboratoriais bási-cos, destacando-se o vdrl(9).

Segundo dados do Sistema de Informação e Notificação de agravos (sinan) do programa nacional de dst e aids do minis-tério da saúde, de quase três milhões de mulheres que engravidam anualmente, no Brasil, apenas 75% realizam o pré-natal. destas, somente 50% realizam o vdrl no início do pré-natal e apenas 23% o repetem no terceiro trimestre da gestação, conforme preco-nizado pelas normas brasileiras(9).

estudo realizado com 46 puérperas que tinham antecedentes de sífilis ou VDRL positivo, atendidas em uma maternidade no Estado do pará, apontou que das gestantes que realizaram pré-natal, apenas 55,6% fizeram o VDRL e somente 13,9% repetiram o teste no 3o trimestre. mostrou ainda que apenas 53,8% das mães que tiveram o diagnóstico de sífilis durante o pré-natal receberam tratamento adequado, dado que também denuncia a baixa qualidade da assis-tência pré-natal. a realização incompleta ou mesmo inadequada do pré-natal, seja pelo início tardio ou por falta de comparecimento às consultas, impede a realização da rotina para o diagnóstico da sífilis e sua intervenção precoce, e pode explicar diversos casos de sífilis congênita(10).

evidenciou-se também, em um estudo-sentinela realizado com 16.158 parturientes, que apesar da disponibilidade de recursos pro-filáticos baratos e eficientes para a redução da transmissão materno--infantil, 75,1% das gestantes apresentaram pelo menos um resul-tado do teste de sífilis, por ocasião de internação para o parto, mas apenas 16,9% apresentaram os resultados dos dois testes; 11,8% tinham o cartão de pré-natal, mas não tinham nenhum resultado de sífilis. Além disso, mesmo entre as mulheres que fizeram seis ou mais consultas de pré-natal, a cobertura de dois testes de sífilis na gestação é baixa, de apenas 26,2%, e 2,6% das mulheres foram completamente excluídas, já que não realizaram teste de sífilis no pré-natal nem no parto. logo, precisa-se ressaltar que a ausência de detecção da sífilis durante o pré-natal representa uma oportunidade perdida de intervenção na gestante infectada, limitando as possibi-lidades de redução da incidência dos casos de sífilis congênita(11).

Em relação ao momento de diagnóstico da sífilis nas mulheres, dentre os anos 2007 e 2010, verificou-se que a maioria dos diagnós-ticos de sífilis foi realizada no momento do parto ou curetagem, fase em que a mulher já deveria ter realizado o pré-natal adequado, feito pelo menos dois testes vdrl e ter recebido o diagnóstico, junta-mente com o devido tratamento da gestante e do parceiro, evitando desta forma o aumento exorbitante de casos de sífilis congênita.

mais de 95% dos partos no Brasil ocorrem no ambiente hospita-lar. Se a rede de cuidados não for capaz de detectar e tratar a sífilis na gestante, terá mais uma oportunidade de realizá-lo no momento do parto; e, o que é mais importante, nesta etapa, poderá constatar a transmissão vertical da sífilis e tratar os recém-nascidos infectados para evitar a manifestação da doença ou reduzir suas sequelas(12).

algumas maternidades de referência do município de fortale-za disponibilizam a realização do vdrl durante o parto, segundo preconizado pelo projeto nascer, mas há a necessidade de amplia-ção do mesmo para garantir a oferta do vdrl a todas as puérpe-ras e proporcionar uma saúde materno-fetal adequada para todo o estado do ceará.

em estudo realizado no rio de Janeiro com o objetivo de ava-liar a efetividade das campanhas de eliminação da sífilis congênita,

encontrou-se que a realização de pré-natal por mais de 80% das mães dos casos de sífilis congênita não assegura o diagnóstico pre-coce da gestante e o tratamento adequado, o que evitaria os casos de sífilis congênita(13).

Quanto ao tratamento para sífilis pelos parceiros de gestantes que tiveram seus filhos diagnosticados com sífilis congênita, veri-ficou-se nesse estudo que a grande maioria não realizou tratamento para sífilis, consistindo em um meio de reinfecção pelas gestantes. dessa forma, embora as gestantes façam o pré-natal adequada-mente e realizem o tratamento para sífilis de maneira eficaz, ainda estarão suscetíveis a serem reinfectadas pelos parceiros que não realizam o tratamento para sífilis, contribuindo para a elevação dos índices de sífilis congênita.

Deve-se enfatizar, assim, a importância da notificação no SI-NAN como um dos meios de controle da sífilis congênita, pois, ao coletar, transmitir e disseminar dados sobre os agravos de notifi-cação, o sinan torna-se um instrumento relevante no auxílio do planejamento da saúde, definindo prioridades de intervenção, além de permitir que seja avaliado o impacto destas(1).

Dessa forma, fica evidente a negligência dos serviços de saúde quanto ao tratamento da sífilis dos parceiros de gestantes, que de-veria ser prioritário, visto o risco da transmissão vertical da doença. O despreparo dos profissionais de saúde é manifestado tanto pelo elevado número de casos em que não houve realização do trata-mento do parceiro, quanto pela elevada quantidade de tratamentos ignorados, pois é dever do profissional garantir a busca ativa dos parceiros, o aconselhamento e a realização do tratamento adequado.

Segundo pesquisa, um dos critérios para definir os casos de sífi-lis congênita é a falta de tratamento dos parceiros, incluindo os ca-sos em que houve o tratamento inadequado para a gestante e ainda aqueles que não foram tratados segundo as diretrizes de tratamento vigentes, ou quando não se sabe quem é o pai ou há ausência de documentação do tratamento do mesmo(14).

pesquisa realizada no ano de 2007, no estado do ceará, corro-bora com os dados encontrados neste estudo, ratificando o elevado número de parceiros não tratados e de tratamentos ignorados, além do problema vigente da subnotificação dos casos através do SI-nan(5).

observou-se que a faixa etária onde se concentra o maior nú-mero de diagnósticos de sífilis congênita é a dos primeiros dias de vida do neonato. em concordância com os dados do estudo do-cumental, pesquisa realizada no município de natal - rn, com o objetivo de traçar o perfil epidemiológico da sífilis congênita, iden-tificou que na maioria dos casos (90%), a doença foi diagnosticada nos 2 primeiros dias de vida do recém-nascido, enquanto apenas 9,1% dos casos foram diagnosticados entre 2 e 28 dias de vida, e somente 0,9% após os 28 dias de vida(15).

Quanto à classificação final da sífilis congênita, identificou-se uma predominância de sífilis considerada recente em todo o perío-do desse estudo. corroborando esses dados, pesquisa desenvolvi-da em Carapicuíba-SP verificou que 94,0% dos casos notificados tiveram classificação final como sífilis congênita presumível (31 casos), 3,0% de sífilis congênita confirmada (um caso) e 3,0% des-cartada (um caso). Dos 32 casos classificados como sífilis congêni-ta, 100,0% foram diagnosticados como do tipo recente(16).

Em relação à evolução clínica das crianças identificadas com sífilis congênita, notou-se nesse estudo a prevalência de desfechos

CATUNDA et al.


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Endereço para correspondência:HELLEN LÍVIA OLIVEIRA CATUNDArua osvaldo cruz, no 1.772, apto. 602, aldeotacep: 60125-150. fortaleza - cearáe-mail: [email protected]

recebido em: 12.05.2013aprovado em: 29.06.2013

favoráveis. em estudo publicado em portugal, notaram-se resul-tados semelhantes, observando que a maioria dos recém-nasci-dos, 361 (77%), completou tratamento com penicilina procaínica ou cristalizada. trinta e um (6%) foram tratados com penicilina benzatínica. por último, 75 rn (16%) não aderiram a nenhuma terapêutica, pois estes últimos possuíam menor risco infeccioso. assim, nos casos supracitados os rn tinham condições de sobre-vivência e de ter um crescimento e desenvolvimento saudável(17).

CoNClUSÃoA sífilis congênita ainda é considerada um importante proble-

ma de saúde pública, apesar de se tratar de uma doença de fácil diagnóstico e de ser totalmente evitável quando o tratamento da gestante e de seu parceiro é realizado adequadamente. porém, os índices de ocorrência desse agravo permanecem elevados, consti-tuindo, portanto, fator determinante na elevação dos indicadores de morbimortalidade materna e perinatal.

assim, destaca-se a relevância da análise minuciosa dos casos de sífilis congênita, bem como dos fatores envolvidos no pro-cesso de ocorrência da transmissão vertical dessa doença, como a realização do pré-natal e dos exames preconizados pelo ministério da saúde, o diagnóstico precoce nas gestantes infectadas e o de-senvolvimento do tratamento imediato das mesmas, pois a imple-mentação dessas intervenções garante a prevenção e o controle da sífilis congênita.

Além disso, verifica-se que as mães das crianças que adquiri-ram sífilis congênita possuem comportamento de risco decorrente da falta do desenvolvimento de ações que previnam a ocorrência dessa doença, colocando-as em vulnerabilidade para contrair doen-ças sexualmente transmissíveis. constatou-se também que houve deficiência na assistência à saúde em todos os casos, contribuindo para a incidência da sc.

com isso, torna-se relevante o desenvolvimento de estudos se-melhantes em outras regiões do país, com o intuito de analisar e avaliar a verdadeira situação da informação e das práticas dos pro-fissionais de saúde na prevenção da transmissão vertical da sífilis, bem como acompanhar a eficácia dos programas de educação e treinamento desses profissionais.

Conflito de interessesNão há conflito de interesses a declarar.

rEFErÊNCiaS BiBlioGrÁFiCaS1. Brasil, ministério da saúde, secretaria de vigilância em saúde, Boletim

Epidemiológico eletrônico. Avaliação da notificação da sífilis congênita no Brasil, 2000 a 2003. ano 07, no 07. Brasília, 2007.

2. costa cc, freitas lv, sousa dmn, oliveira ll, chagas acma, lopes MVO et al. Sífilis congênita no Ceará: análise epidemiológica de uma década. rev esc enferm usp. 2013;47(1):152-9.

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artigo arTICle


iNTroDUÇÃoestimativas mostram que aproximadamente 291 milhões de

mulheres no mundo estão infectadas pelo vírus do papiloma hu-mano (Hpv)(1). de acordo com o ministério da saúde, o Brasil é um dos líderes mundiais em incidência deste vírus, onde a cada ano são registrados 137 mil novos casos da infecção(2). com o uso de técnicas cada vez mais aprimoradas para a detecção do dna do HPV, tornou-se possível confirmar a relação entre este vírus e o câncer cervical (cc), mostrando a importância da infecção por Hpv no desenvolvimento de displasias e transformação de células cervicais em cancerosas(3,4).

por sua vez, o cc é responsável por levar ao óbito todos os anos 31.400 mulheres na américa latina e 11.000 somente no Brasil(5,6). mesmo que a infecção pelo Hpv possa ser detectada pela citologia genital tríplice (exame preventivo do câncer do

colo uterino) ou pelo anatomopatológico (mediante biópsia cervi-cal colposcopicamente dirigida), isto frequentemente não é pos-sível. No entanto, a presença do HPV pode ser confirmada com alta precisão através da identificação do genoma viral presente nas lesões cervicais(7).

atualmente, várias são as técnicas para o diagnóstico mole-cular de Hpv, que variam desde uma pcr convencional a méto-dos mais complexos, como a pcr em tempo real, captura híbrida (Hc) e microarray(8,9). porém, a técnica de pcr ainda é consi-derada “padrão-ouro” no diagnóstico de Hpv, pois o dna-alvo, que é uma sequência conhecida do dna a ser investigada, é se-letivamente amplificado. No entanto, essa característica torna o método suscetível à contaminação por material nucleico exógeno ou amplificado de outra amostra(10).

uma variação desta técnica, denominada nested-pcr (npcr), com os conjuntos de primers mY09/11 e gp5+/6+, mostra-se um método de alta sensibilidade e especificidade para diagnóstico do dna-Hpv(11), onde ambos amplificam uma sequência pertencen-te à região conservada l1 do genoma viral, estando presente em todos os genótipos do Hpv e possibilitando assim uma detecção do dna-Hpv em amplo espectro(12).

o par mY09/11 é sintetizado a partir de vários nucleotídeos degenerados em cada primer, capazes de identificar um amplo es-pectro de tipos de HPV, e flanqueia uma sequência de cerca de 450 pb(13). o par gp5+/6+ consiste de uma sequência fixa de nucleotíde-os para cada primer. esse par usa baixa temperatura de anelamento

comparação entre doiS métodoS de identificação molecular para papilomavíruS humano

Comparison Between two methods for moleCular CharaCterization of human papillomavirus

ludmila entiauspe1,4, emily Nunes2,4, Tiago Collares3,4, fabiana Seixas3,4, Mariângela f Silveira5

rESUMointrodução: um método sensível para a detecção do papilomavírus humano (Hpv) é importante para o tratamento precoce de lesões precursoras do câncer cervical. objetivo: conhecer o espectro da infecção por HPV e verificar o melhor método para detecção molecular do vírus através dos métodos de reação em cadeia da polimerase (pcr) e nested-pcr (npcr) em um grupo de 251 mulheres da cidade de pelotas-rs. Métodos: das amostras coletadas extraiu-se o dna genômico e submeteu-se à pcr com os primers mY09/11 e npcr, empregando-se os pares de primers mY09/11 e, na segunda etapa, o par gp5+/6+. os resultados obtidos foram aplicados ao software excel® e analisados no software spss v.16®. resultados: observou-se a prevalência de infecção por Hpv de 6,8% com a utilização dos primers mY09/11. quando associado aos primers gp5/6, este resultado aumentou para 29,9% (p < 0,001). Conclusão: o aumento encontrado na detecção de dna Hpv de 6,8 para 29,9% sugere que a técnica de npcr mY09/11 seguida por gp5/6 é o método mais sensível em estudos de detecção de dna-Hpv a partir de amostras cervicais.Palavras-chave: Hpv, diagnóstico molecular, nested-pcr

aBSTraCTintroduction: a sensitive method of detection for Human papillomavirus (Hpv) is important to facilitate the early treatment of cervical cancer precursors. objective: to analyze the spectrum of Hpv infection and compare the sensibility of dna Hpv detection using polymerase chain reaction (pcr) and nested pcr (npcr) methods in a group of 251 women of pelotas-rs. Methods: genomic dna was extracted from the collected samples and was submitted to pcr methods with the primers mY09/11 and npcr with the pair of primers mY09/mY11 and gp5+/6+. the results were applied to the softwares epi-info v.3.5.1® and stata v.11 ® for analyzes. results: the prevalence of Hpv infection was 6.8% with the use of primers mY09/11. When associated with primers gp5/6, this result increased to 29.9% (p < 0.001). Conclusion: the increase founded in Hpv dna detection from 6.8 to 29.9% suggests that the technique of npcr mY09/11 followed by gp5/6 is the most sensitive method to detect Hpv dna from cervical specimens.Keywords: Hpv, molecular diagnostics, nested pcr

1 doutoranda do programa de pós-graduação em Biotecnologia, centro de desenvolvimento tecnológico (cdtec), universidade federal de pelotas (ufpel). 2 discente de graduação do curso de Biotecnologia, cdtec, ufpel.3 docente do programa de pós-graduação em Biotecnologia, cdtec, ufpel.4 grupo de pesquisas em oncologia celular e molecular, cdtec, ufpel.5 docente do programa de pós-graduação em epidemiologia, centro de pesquisas epidemiológicas, ufpel. Órgão financiador: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e tecnológico (cnpq).

entiauspe et al.

Dst - J bras Doenças sex transm 2013;25(1):13-16

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durante a PCR, o que permite que se anele com a fita molde, mes-mo que não haja total complementaridade, possibilitando a detec-ção de um amplo espectro de tipos de Hpv, até mesmo daqueles que possuam leves alterações em suas sequências na região conser-vada L1, e amplifica uma sequência de cerca de 140 pb, interna à sequência flanqueada pelo par MY(12).

oBJETiVocom base no fato de que a infecção pelo Hpv é um fator pre-

cursor para a evolução do cc, a detecção do genoma viral pode ser utilizada como estratégia de vigilância precoce para identificar mu-lheres infectadas por genótipos de Hpv de alto risco, suscetíveis a infecção e progressão das lesões cervicais(7), pois trata-se de uma doença de alta mortalidade e que pode ser prevenida. sendo assim, este trabalho teve por objetivo conhecer o espectro da infecção e analisar qual o melhor método molecular para identificar o DNA do Hpv em um grupo de 251 mulheres da cidade de pelotas-rs, através do método de pcr e nested-pcr.

MÉToDoSamostra

trata-se de um estudo experimental do tipo transversal, reali-zado entre julho e outubro de 2010. um total de 251 mulheres que buscaram atendimento no ambulatório de ginecologia da facul-dade de medicina da universidade federal de pelotas (ufpel) foi selecionado de forma sequencial para participar do estudo, as quais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. estas foram encaminhadas à consulta ginecológica, onde foram coleta-das amostras de secreção cervicovaginal da região da endocérvi-ce para a análise molecular, sendo as amostras acondicionadas e encaminhadas ao laboratório de genômica funcional do centro de desenvolvimento tecnológico (cdtec) da ufpel, onde foram estocadas em temperatura ambiente até o momento da extração do material genômico.

este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa na área da saúde (cepas) da universidade federal de pelotas (ufpel) em junho de 2009. todos os procedimentos foram reali-zados de acordo com os princípios éticos contidos na declaração de Helsink.

Cálculo da amostra, desfecho e análise estatísticapara calcular o tamanho da amostra para o estudo de preva-

lência, utilizou-se o programa epi-info versão 6.0, tendo como parâmetros nível de confiança de 95%, poder de 80% e erro de 5%, como fator de exposição à presença do vírus Hpv.

com estes parâmetros, encontrou-se uma amostra de 246 sujeitos. Ao final do estudo foram coletadas 251 amostras. O desfecho medido foi a presença de HPV identificado mediante a técnica de pcr.

os dados coletados foram organizados em uma planilha eletrô-nica no software eXcel® e posteriormente transferidos ao softwa-re spss versão 16.0®. foi realizado o cálculo de prevalência de HPV, utilizando-se o teste qui-quadrado (χ²). Foram mantidas no modelo aquelas variáveis que alcançaram um p ≤ 0,05.

Coleta e extração do material genômicoas amostras coletadas foram acondicionadas em tubos eppen-

dorf de 1,5 ml contendo 300 µl de solução de lise celular (Kit puregenetm gentra systems - qiagen), e encaminhadas em um recipiente apropriado ao laboratório de genômica funcional (cdtec - ufpel), para a análise molecular. após a retirada das escovas, os tubos foram submetidos à digestão com 1,5 μL de proteinase K (10 mg/ml) e incubação por 16 horas em tempera-tura ambiente.

O material genômico extraído (DNA) foi purificado utilizando o protocolo de extração do Kit puregenetm (gentra systems), con-forme especificações do fabricante. Como controle da reação para testar a adequabilidade do dna extraído foi realizada a pcr para o gene humano Tp53, utilizando os primers descritos previa-mente por lin et al.(14).

Detecção do HPV pelo método de reação em cadeia da polimerase (PCr)

utilizou-se o par de primers externos mY09/11 (Tabela 1), des-critos previamente por manos et al.(15). as condições da reação fo-ram constituídas por 40 ciclos subsequentes de 94oc por 30 segun-dos para desnaturação, 55oc por 30 segundos para o anelamento, 72oc por 30 segundos extensão, com desnaturação inicial de 95ºc por 9 minutos e extensão final de 72ºC por 5 minutos(16,17).

como controle positivo para infecção por Hpv empregou-se uma amostra de linhagem de células Hela, e o controle negativo foi composto por uma mistura de amplificação e sem presença de dna. os amplicons obtidos foram visualizados em gel de agaro-se corado com gelredtm (Biotium inc., ca) com concentração de 1,0%, em transiluminador ultravioleta (uv)(18).

Detecção do HPV pelo método de reação em cadeia da polimerase nested (nPCr)

a detecção do Hpv realizada pela técnica de nested-pcr foi efetuada em duas etapas, onde na primeira se utilizou o par de primers mY09/11, cuja metodologia foi descrita anteriormente. a partir de uma alíquota de 1 µl do produto obtido nesta etapa, realizou-se a segunda etapa com o par de primers internos gp5/6 (Tabela 1), os quais amplificam um fragmento de 140 pb(19). a condição de termociclagem foi semelhante à da primeira etapa. os produtos da npcr foram submetidos a eletroforese em gel de aga-rose a 2% sob as mesmas condições da técnica de pcr e realizada a documentação fotográfica.

Tabela 1 – sequências dos primers gerais para a detecção do dna-Hpv

Primer Sequência* (5’-3’) Tamanho (pb)

MY11 GCMCAGGGWCATAAYAATGG~ 450(17)

MY09 CGTCCMARRGGAWACTGATC

GP5 TTTGTTACTGTGGTAGATAC~ 140(19)

GP6 GAAAAATAAACTGTAAATCA

* M = A+C; R = A+G; W = A+T; Y = C+T.

Comparação entre Dois Métodos de Identificação Molecular para Papilomavírus Humano


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rESUlTaDoS Das 251 amostras analisadas, todas amplificaram para o gene

Tp53, conferindo adequabilidade do dna para detecção do Hpv por pcr e npcr. a análise do dna-Hpv por pcr mY09/11 foi observada em 17 amostras, enquanto a npcr apresentou presença do dna viral em 75 amostras, correspondendo a 6,8% e 29,9%, respectivamente. A técnica de nPCR, além de amplificar as 17 amostras amplificadas pela PCR MY09/11, encontrou positivida-de em mais 58 (24,8%), como pode ser observado na Tabela 2, aumentando em até quatro vezes a detecção do dna viral (p < 0,001).

O teste de confiança mostrou 100% de sensibilidade na técni-ca de PCR convencional, e uma especificidade de 75,2%, quando comparada com a npcr (Tabela 3).

DiSCUSSÃomuitos são os estudos comparando diferentes métodos biomo-

leculares para a detecção do dna-Hpv. Husnjak et al.(17), em um estudo a partir de amostras cervicais utilizando pcr conven-cional com os primers mY09/11 e comparando com npcr, ob-servaram um aumento de 38,8% na taxa de positividade para o dna do Hpv neste último método, mostrando que este apresenta maior eficácia em detectar HPV a partir de material com baixas cópias do vírus.

evander et al.(20) reportaram uma detecção de 5,9% de dna--Hpv através do emprego dos primers mY09/11. tal detecção au-mentou para 20,3% quando se empregou a npcr com os primers mY09/11 seguidos de gp5/6, sugerindo que os primers gp5/6 fa-voreceriam uma maior eficácia de amplificação, por não apresen-tarem bases degeneradas e por amplificarem uma sequência menor (140 pb) e interna aos primers mY09/11 (450 pb). porém, em um estudo semelhante, os autores não encontraram diferença significa-tiva na comparação entre os dois pares de primers: a detecção do Hpv-dna com o emprego dos primers mY09/11 mostrou-se em 45,2%, e 42,8% para os primers gp5+/6+(12).

PCR MY09/11 nPCR Negativa nPCR Positiva

Positiva 0% 100,0%Negativa 75,2% 24,8%Total 176 75

Teste qui-quadrado (χ2). p < 0,001.

Tabela 2 – comparação entre os métodos de pcr mY09/11 e npcr mY09/11 e gp5/6

nPCR MY09/11 e GP5/6

PCR MY09/11 Negativo (%) Positivo (%) Total (%)

Negativo 176 (75,21) 58 (24,8) 234 (100,00)

Positivo 0 (0,00) 17 (100,00) 17 (100,00)

Total 176 (70,12) 75 (29,9) 251 (100,00)

Teste qui-quadrado (χ2) de Pearson (1) = 42.7916 Pr = < 0,001.

Tabela 3 – Sensibilidade e especificidade da técnica de PCR con-vencional utilizando os primers mY09/11 com relação à npcr

de acordo com demathe et al.(21), as variações das taxas de detecção de dna-Hpv encontradas na literatura suge-rem uma diferença potencial na habilidade para amplificar fragmentos de diferentes tamanhos e tipos específicos de HPV, de acordo com os métodos de detecção de dna utilizados, e também podem ser resultado dos tipos de material estudados (esfregaços, material congelado, material parafinado, embe-bido em formalina), da localização anatômica, de questões populacionais e desenho dos primers. estes autores realiza-ram estudo a partir de amostras de carcinoma epidermoide de lábio, e foi observado que o emprego da npcr aumentou em até seis vezes a taxa de detecção do dna-Hpv, quando comparada com a pcr mY09/11.

no presente estudo, foi comparada a taxa de detecção de dna-Hpv através do emprego da pcr com os primers mY09/11 e npcr, realizada a partir dos primers mY09/11 e seguida por gp5/6. os resultados observados estão de acordo com os estudos citados anteriormente, e sugerem que a téc-nica de npcr é a mais adequada para detectar a presença de dna-Hpv. além disso, ressaltam a importância dos métodos de diagnóstico molecular como uma ferramenta complemen-tar aos exames preventivos convencionais, além de possibilitar um rastreamento precoce das lesões subclínicas, precursoras do câncer cervical, favorecendo o acompanhamento mais aproxi-mado da paciente.

CoNClUSÃoo aumento encontrado na detecção de dna Hpv de 6,8

para 29,9% sugere que a técnica de npcr mY09/11 seguida por gp5/6 é o método mais adequado em estudos de detecção de dna-Hpv a partir de amostras cervicais.

agradecimentosos autores agradecem ao conselho nacional de desenvolvi-

mento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo suporte financei-ro investido neste estudo.

Conflito de interessesNão existe conflito de interesses.

rEFErÊNCiaS BiBlioGrÁFiCaS 1. de sanjosé s, almirall r, lloveras B, font r, diaz m, muñoz n et al.

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entiauspe et al.

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Endereço para correspondência: MARIâNGELA FREITAS DA SILVEIRAcentro de pesquisas epidemiológicasuniversidade federal de pelotasrua marechal deodoro, 1.160 - 3° pisoBairro centro, cep: 96020-220caixa postal 464 - pelotas, rs – Brasiltel./fax: +55 (53) 3284-1300e-mail: [email protected]


artigo arTICle


iNTroDUÇÃoAo longo da sua evolução, o perfil epidemiológico da infecção

por Hiv/aids passou por profundas transformações, marcadas pe-los processos de heterossexualização, feminização, pauperização e interiorização. apesar da atual tendência à estabilização, a epide-mia continua a ser um problema de saúde pública no Brasil e no mundo(1).

segundo dados do Boletim epidemiológico publicado em 2011, foi notificado no País um total de 608.230 casos de aids no período de 1980 a junho de 2011. ao longo desses anos, houve também uma diminuição da razão de infecção entre os sexos. em 1985, para cada 26 casos entre homens havia um caso entre mulheres. em 2010, essa relação passou a ser de 1,7 homem para cada caso em mulheres. a região sudeste continua a concentrar o maior nú-mero de casos do país e o estado de minas gerais ocupou, no ano de 2010, o terceiro lugar em notificações, representando 16,6% do total de casos da região(2). a expansão da aids para os municípios de pequeno e médio portes, como montes claros e outras cidades do norte de Minas Gerais, reflete a tendência geral de interioriza-ção da epidemia, evidenciada no país a partir da década de 1990(1,3).

os dados sobre o Hiv/aids acumulados nos últimos 30 anos, no Brasil e no mundo, apontam para uma dinâmica complexa e instável, com diferenças regionais significativas e determinantes relacionados a fatores individuais, sociais, culturais e políticos, cuja interação resulta em uma maior ou menor vulnerabilidade do indivíduo em contrair o vírus Hiv ao longo de sua vida(4-7).

nesse contexto, o fator individual “comportamento” assume pa-pel crucial na cadeia de transmissão do vírus(8). no entanto, deve-se

diferençaS comportamentaiS entre uSuárioS que procuraram teSte para hiv no centro de teStagem e aconSelhamento do

município de monteS claroS, minaS geraiSBehavioural differenCes Between users seeking hiv testing at testing and Counseling Center in the

montes Claros City, minas gerais

ana paula f holzmann1, Sônia Maria o barros2, Maria José r vaz3, valdete da Silva4, Clara de Cássia versiani5, edna fg ruas6

Prêmio de Melhor Trabalho Completo no IX Congresso da SBDST - DST 9/AIDS 5, Salvador 2013

rESUMointrodução: a epidemia da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um fenômeno global, dinâmico e instável, cuja forma de ocorrência depende do comportamento humano individual e coletivo, dentre outros fatores. objetivo: identificar diferenças sociocomportamentais relacionadas ao risco de infecção pelo Hiv, prevalência da infecção e a razão entre os sexos, nos usuários do centro de testagem e aconselhamento (cta) de montes claros, mg. Métodos: estudo retrospectivo de corte transversal. a amostra incluiu 1.409 prontuários de usuários (716 homens; 693 mulheres) do cta de montes claros, atendidos de dezembro de 2007 a março de 2009. para organização e análise estatística foi utilizado o programa Statistical package for Social Sciences (SPSS) 15.0 e considerado nível de significância de 5% (p < 0,05). resultados: foram encontradas diferenças significativas (p < 0,05) entre os sexos, evidenciando um maior percentual de solteiros (65,3%), de pessoas que usaram drogas (73,5%) e que tiveram três ou mais parcerias sexuais (41,9%) no último ano, entre os homens. Os homens usaram mais regularmente o preservativo nas relações fixas (20,1%) e eventuais (44,4%). a prevalência do Hiv foi de 2% e a razão entre os sexos de 1:1. Conclusão: os homens se engajaram mais em condutas de risco para o Hiv, porém as mulheres se infectaram na mesma proporção. programas de prevenção devem considerar os componentes socioculturais que estruturam as desigualdades entre os gêneros.Palavras-chave: comportamento sexual, prevalência, Hiv, gênero e saúde, preservativos, estudos transversais

aBSTraCTintroduction: the human immunodeficiency virus (HIV) epidemic is a global, dynamic and unstable phenomenon, whose form of occurrence depends on the individual and collective human behavior, among other factors. objective: to identify the social and behavioral differences related to the risk of Hiv infection, prevalence of Hiv and the rate between genders in users of the testing and counseling center (cta) of the city of montes claros, minas gerais state. Methods: this is a cross-sectional study. the sample included 1,409 users’ records (716 men, 693 women) from the cta of montes claros, from december 2007 to March 2009. For organization and statistical analysis, the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 15.0 was used and a significance level of 5% (p < 0,05) was considered. results: significant differences (p < 0.05) between genders were found, indicating a higher percentage of singles (65.3%), drug users (73.5%) and those who have had three or more sexual partners (41.9%) during the past year among men. Men used condoms more regularly in fixed (20.1%) and eventual (44.4%) partners. Hiv prevalence was of 2% and the rate between the genders was of 1:1. Conclusion: men were engaged in more risk behaviors for Hiv, but women were infected in the same proportion. prevention programs must consider social and cultural components to structure gender inequalities.Keywords: sexual behavior, prevalence, Hiv, gender and health, condoms, cross-sectional studies.

local de realização da pesquisa: centro de testagem e aconselhamento (cta) de montes claros, mg.1 mestre em ciências. professora da universidade estadual de montes claros - unimontes. enfermeira do programa municipal de dst/aids, montes claros, mg. 2 livre-docente. diretora da escola paulista de enfermagem da unifesp, sp.3 doutora em enfermagem. enfermeira do núcleo multidisciplinar de patologias infecciosas na gestação da unifesp, sp. 4 mestre em ciências. professora da unimontes, mg.5 mestre em ciências. professora da unimontes. enfermeira da maternidade maria Barbosa - Hucf/unimontes, montes claros, mg.6 mestre em ciências. professora da unimontes, mg.

HOLZMANN et al.


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considerar que o mesmo é fortemente influenciado pelos demais fatores, como acesso à educação, à saúde e aos insumos de preven-ção, como o preservativo. além disso, as desigualdades de poder ainda existentes na construção dos gêneros masculino e feminino continuam a se destacar como importante operador de práticas de risco no cenário da epidemia do Hiv/aids(9).

em termos gerais, as vulnerabilidades masculina e feminina se constroem a partir de uma socialização diferenciada para homens e mulheres, ainda tradicionais para as relações de gênero e para o de-senvolvimento da sexualidade e que, apesar de favorecer, de certa forma, aos homens, tornam não somente as mulheres vulneráveis, como os homens também(7).

em função das diferenças de gênero, já naturalizadas no com-portamento social e sexual da população geral e da sua relação com uma maior vulnerabilidade para a infecção pelo Hiv(5), estudos que analisam e comparam comportamentos entre homens e mulheres são fundamentais para uma melhor compreensão das diferenças nos padrões desses comportamentos, bem como para a avaliação e adoção de medidas preventivas e de cuidado à saúde que levem em consideração as questões de gênero(4).

oBJETiVo Identificar diferenças sociocomportamentais relacionadas ao

risco de infecção pelo Hiv, assim como a prevalência da infecção e a sua razão entre os sexos, nos usuários que procuraram pelo teste anti-Hiv no centro de testagem e aconselhamento (cta) da cidade de montes claros, mg.

MÉToDoStrata-se de um estudo retrospectivo de corte transversal e com

abordagem quantitativa, no qual foram analisados 1.409 prontuá-rios de usuários que procuraram o centro de testagem e aconse-lhamento em dst/aids (cta) da cidade de montes claros, minas gerais, para a realização de teste anti-Hiv, no período de dezembro de 2006 a março de 2009. gestantes, por possuírem indicação es-pecífica para a realização do exame no serviço de pré-natal, e os usuários menores de 13 anos, pela possível associação do diagnós-tico com a transmissão vertical, tiveram os seus prontuários exclu-ídos do estudo.

os dados, provenientes de fonte secundária, foram obtidos a partir do formulário do sistema de informação dos centros de tes-tagem e aconselhamento (si-cta), preenchido durante o acon-selhamento individual e disponível nos prontuários dos usuários atendidos pelo serviço.

as variáveis selecionadas para o estudo foram as sociodemo-gráficas (idade, sexo, estado civil/marital e escolaridade), as com-portamentais relacionadas ao risco de infecção pelo Hiv (tipo de exposição de risco ao Hiv, uso de drogas lícitas e/ou ilícitas no último ano, número de parceiros sexuais no último ano e uso de preservativos com parceiros fixos e eventuais no último ano) e a variável sorológica (resultado positivo no exame anti-Hiv).

análise dos dados os dados foram organizados em planilhas do Microsoft ex-

cel® 2007 e analisados no programa Statistical package for Social

Sciences (SPSS) 15.0, sendo considerado nível de significância de 5% (p < 0,05). realizou-se análise descritiva dos dados, apresen-tando as frequências absoluta e relativa. Para verificar se a distri-buição das diversas variáveis categóricas era semelhante entre os sexos, foi utilizada a estatística inferencial univariada por meio dos testes qui-quadrado (χ2) de pearson e exato de fisher. a prevalência da infecção pelo Hiv foi determinada pelo percentual de usuários soropositivos para o teste anti-Hiv em relação ao total de usuá-rios do estrato em questão. a razão de sexo foi calculada a partir da divisão entre o número absoluto de resultados positivos em in-divíduos de um sexo pelo número absoluto de resultados positivos do sexo oposto.

aspectos éticoso estudo atendeu às diretrizes e normas determinadas pela re-

solução 466/2012 do conselho nacional de saúde (cns), que regulamenta a realização de pesquisas envolvendo seres humanos. foi aprovado pelos comitês de ética e pesquisa da unimontes (parecer no 763/07) e da unifesp (parecer no 1.368/08).

rESUlTaDoSa amostra do estudo foi composta por 1.409 prontuários de

usuários do serviço, sendo 716 (50,8%) do sexo masculino e 693 (49,2%) do sexo feminino. a média de idade encontrada para os homens foi de 30,5 anos (dp ± 11,5) e de 29,5 (dp ± 10,3) para as mulheres.

Foram identificadas, nesta população e período, 28 pessoas in-fectadas pelo Hiv, sendo a prevalência da infecção de 2% e a razão entre os sexos de 1:1, ou seja, para cada homem infectado, uma mulher também foi diagnosticada.

a Tabela 1 mostra que homens e mulheres apresentaram esco-laridade semelhante, predominando aqueles com 8 a 11 anos de es-tudos concluídos. observou-se que as variáveis situação conjugal e uso de drogas se associaram significativamente ao sexo, eviden-ciando que há um maior percentual de solteiros e de pessoas que utilizaram drogas (em geral), incluindo maconha, álcool, cocaína aspirada e crack, entre os usuários do sexo masculino.

em relação ao tipo de exposição ao Hiv, homens e mulheres se expuseram, principalmente e de forma semelhante, por meio de relações sexuais sem proteção. outras possíveis, embora mais raras formas de exposição ao agravo, como transfusão de sangue/hemoderivados e acidentes com material biológico, foram tam-bém identificadas e de forma mais significativa entre as mulheres (Tabela 2).

os homens foram mais ativos sexualmente no último ano e tiveram um número maior de parcerias sexuais mas, por outro lado, usaram mais preservativo nas relações do que as mulheres, sendo essa diferença significativa em se tratando de parceria fixa (Tabela 2).

DiSCUSSÃo esse estudo foi baseado em dados secundários e, portanto, está

sujeito a limitações que podem em maior ou menor grau interferir nos resultados apresentados. é digna de relevância a não repre-sentatividade da população de estudo em relação à população ge-

Diferenças Comportamentais entre Usuários que Procuraram Teste para HIV no Centro de Testagem e Aconselhamento do Município de Montes Claros, Minas Gerais


19

ral. usuários de cta, além de constituírem uma demanda restrita, tendem a comportamentos mais arriscados. é previsível também a ocorrência de um viés de resposta “socialmente aceitável” quando se trata de temas relacionados à sexualidade.

apesar das suas limitações, os resultados apresentados eviden-ciaram a vulnerabilidade da população estudada em relação ao ris-co de transmissão/aquisição do Hiv e permitiram constatar uma maior prevalência do vírus em relação à estimada para a população geral do país(2). Além disso, foi possível verificar que, apesar de as mulheres declararem maior predominância de relações com parcei-ros fixos e exclusivos e menor envolvimento com drogas, elas se

infectaram na mesma proporção que os homens, apontando para a tendência de feminização da epidemia na região.

no período delimitado para o estudo, os homens solteiros foram os que mais procuraram pelo cta para a realização do teste anti--Hiv. este dado chama a atenção pelo fato de que, historicamente, são as mulheres que apresentam uma melhor percepção em relação

Tabela 1 – Distribuição das variáveis sociodemográficas e uso de drogas lícitas/ilícitas no último ano entre os usuários do cta, de acordo com o sexo, montes claros - mg, 2007-2009

VariávelMasculino Feminino p-valor

n % n %

Estado civil (situação conjugal) < 0,001#

Casado/amigado 206 29,1 289 42,2Solteiro(a) 462 65,3 344 50,2Separado(a)/viúvo(a) 39 5,5 52 7,6Escolaridade (anos de estudos concluídos) 0,304#

Nenhum 10 1,5 10 1,5De 1 a 3 35 5,1 39 5,8De 4 a 7 181 26,3 210 31,3De 8 a 11 356 51,8 319 47,5De 12 a mais 105 15,3 94 14,0

Usou drogas lícitas e/ou ilícitas < 0,001#

Não 189 26,5 307 44,5

Sim 524 73,5 383 55,5

Usou álcool < 0,001#

Não 212 29,6 318 45,9

Sim 504 70,4 375 54,1

Usou maconha < 0,001#

Não 609 85,1 660 95,2

Sim 107 14,9 33 4,8

Usou cocaína aspirada < 0,001#

Não 642 89,7 677 97,7

Sim 74 10,3 16 2,3

Usou cocaína injetável 0,968#

Não 713 99,6 690 99,6

Sim 03 0,4 03 0,4

Usou crack < 0,001#

Não 665 92,9 685 98,8

Sim 51 7,1 08 1,2

Usou heroína 0,508*

Não 715 99,9 693 100,0Sim 01 0,1

#Teste qui-quadrado (χ2).*Teste exato de Fisher.Foram considerados significativos os resultados com p < 0,05.

Tabela 2 – distribuição das formas de exposição ao Hiv e dos comportamentos e práticas sexuais no último ano entre os usuários do cta, de acordo com o sexo, montes claros - mg, 2007-2009

VariávelMasculino Feminino

p-valor #n % n %

Relação sexual desprotegida (na vida) 0,173

Não 50 7,0 62 8,9

Sim 666 93,0 631 91,1

Transfusão de sangue/hemoderivados 0,011

Não 710 99,2 675 97,4

Sim 6 0,8 18 2,6Compartilhamento de seringas/agulhas 0,246

Não 711 99,3 691 99,7

Sim 9 7,2 5 3,9

Ocupacional (exposição a material biológico) 0,027

Não 713 99,6 682 98,4

Sim 03 0,4 11 1,6Teve parceiro(a) sexual no último ano? 0,005

Não 35 4,9 60 8,7

Sim 680 95,1 633 91,3

Quantidade de parceiros(as) sexuais no último ano < 0,001

Nenhum 35 4,9 60 8,7

Um parceiro (a) 226 31,7 451 65,2

Dois parceiros (as) 153 21,5 95 13,7

Três ou mais parceiros (as) 298 41,9 86 12,4Uso do preservativo com parceiro(a) fixo(a) no último ano 0,004

Usou todas as vezes 109 20,1 73 12,4Não usou 233 43,0 287 48,6Usou menos da metade das vezes 112 20,7 135 22,9Usou mais da metade das vezes 88 16,2 95 16,1Uso de preservativo com parceiro(a) eventual no último ano

0,312

Usou todas as vezes 207 44,4 57 38,0

Não usou 85 18,2 33 22,0

Usou menos da metade das vezes 47 10,1 21 14,0

Usou mais da metade das vezes 127 27,3 39 26,0#Teste qui-quadrado (χ2).Foram considerados significativos os resultados com p < 0,05.

HOLZMANN et al.


20

ao cuidado com a saúde. no entanto, isso pode não se aplicar a ser-viços como o centro de testagem e aconselhamento (cta), uma vez que a sua procura implica, na maioria das vezes, em percep-ção de risco para dst. o fato de ser homem e solteiro associa-se mais frequentemente a determinados comportamentos de risco(5,10) e possivelmente também a uma maior percepção desses riscos, o que pode justificar a maior presença de homens solteiros no CTA de montes claros.

os usuários, de ambos os sexos, com mais de 7 anos de estudo representaram mais de 50% do total. isso sugere que o cta de montes claros, assim como outros(5,11,12), tem atendido predomi-nantemente a uma população mais favorecida do ponto de vista sociocultural, possivelmente mais esclarecida, porém não necessa-riamente mais cuidadosa e precavida, como têm mostrado os resul-tados desta e de outras pesquisas realizadas no Brasil(5,11,12).

alguns autores(13-15) têm sugerido que a escolaridade parece ter perdido o seu destaque como indicador indireto para caracterizar as diferenças relativas às práticas de risco frente ao Hiv, visto que, in-dependentemente de escolaridade e renda, atualmente a população tem um grau considerável de informação básica sobre as formas de transmissão do vírus, informação essa que nem sempre se traduz em adoção de práticas mais seguras.

em relação ao uso de drogas, outros estudos também encontra-ram associação entre o sexo masculino e maior consumo de drogas, bem como frequências mais baixas de condutas de risco entre as mulheres(7,10).

a intoxicação causada pelas drogas, inclusive pelo álcool, nes-se contexto, favorece a diminuição da capacidade de discernir os riscos associados à infecção pelo HIV, o que dificulta a negociação e, consequentemente, o uso do preservativo, facilitando, assim, a disseminação do vírus Hiv e de outras dst(16-18). os homens se engajam mais frequentemente em comportamento sexual de risco quando estão alcoolizados, tendendo a praticar sexo sem preserva-tivo, tanto com parceiras fixas quanto com parceiras casuais, inclu-sive com profissionais do sexo(1).

a via sexual apresentou-se, à semelhança da realidade nacional, como a principal forma de exposição de homens e mulheres ao vírus Hiv(1). quanto ao comportamento sexual, embora a pesquisa nacional sobre comportamento e práticas sexuais, publicada em 2008, tenha apontado tendência de diminuição das diferenças de comportamentos e práticas sexuais entre homens e mulheres, sina-lizando para um processo de mudanças no país(4), no cta de mon-tes Claros foram ainda observadas diferenças significativas desses comportamentos entre os sexos.

os homens foram mais ativos sexualmente e tiveram maior número de parcerias sexuais do que as mulheres, mas por outro lado informaram maior uso do preservativo. apesar de os homens terem se protegido mais do ponto de vista sexual, percebe-se que isto não ocorreu em proporção superior a 50% em ambos os se-xos, mostrando que o uso de preservativos nestas relações, fixas ou eventuais, continua aquém do esperado(5,12). na vida reprodutiva e sexual, o uso do preservativo masculino, apesar de atender à dupla função de proteção, tanto de gravidez indesejada quanto de dst, ainda encontra resistências explícitas ou veladas, entre homens e mulheres, descritas principalmente nos relacionamentos estáveis.

provavelmente essa menor adesão ao uso consistente de preser-vativos nas relações estáveis, também constatada neste estudo, seja

justificada pela noção incorporada pela sociedade de que a vulnera-bilidade é maior em situações de sexo não conjugal, especialmente quando a outra pessoa envolvida não é “ainda” conhecida de tal forma que possa ser considerada confiável(19). nesta perspectiva, o “conhecer e/ou confiar” no parceiro ou na parceira se torna um fa-tor de risco, de difícil intervenção, que aumenta a vulnerabilidade das pessoas frente ao Hiv. dessa forma, muitas pessoas ainda se contaminam por confiar em parceiros de relações estáveis ou não, embora as campanhas enfatizem a prática do sexo seguro como fator de proteção para o Hiv(12).

Além da confiança na fidelidade supostamente existente nas re-lações estáveis, outros fatores também contribuem para o sexo sem proteção, especialmente entre as mulheres, como o baixo poder de negociação entre elas e seus parceiros, baixa autopercepção de vul-nerabilidade, bem como o preconceito contra o uso do preservati-vo, principalmente no que se refere à sensibilidade e ao incômodo causado durante a relação sexual(5).

dentre esses fatores, talvez o mais importante seja a baixa auto-percepção de risco, especialmente em heterossexuais, ocasionada por crenças e hábitos culturais que prejudicam a avaliação de risco individual(11).

estudo de ferreira(14) mostrou um aumento na proporção dos brasileiros que declararam não apresentar risco frente à aids, em relação à pesquisa realizada anteriormente. tem sido demonstrado que a autopercepção de risco é menor em mulheres, sobretudo entre aquelas que possuem relação estável(7), o que pode explicar a baixa adesão ao preservativo. dessa forma, propagandas e campanhas que pregam a adoção de práticas seguras, unicamente por meio do uso do preservativo, têm pouco êxito entre as mulheres com parceiro fixo, provavelmente pelo fato de estas se considerarem protegidas por esse tipo de relação, onde as representações de amor e afeto não condizem com a exigência de uso do preservativo(7).

da mesma maneira, sugerir a monogamia como forma de pre-venção ao Hiv, principalmente para o público masculino, pare-ce não ser uma estratégia convincente, já que a infidelidade é algo naturalizado na construção da sexualidade dos homens(20,21). como alternativa, autores têm sugerido reforçar a necessidade de associação de medidas preventivas, pelo menos aos casos ex-traconjugais ou eventuais(22), assim como estimular que casais vivendo em parceria fixa tenham acesso ao teste e consigam se comunicar sobre estes resultados, definindo o uso de preservativo em um contexto, considerado como de “prevenção compartilha-da, e não pressuposta”(19).

em relação ao uso de proteção nas relações sexuais casuais, es-tudo de abrangência nacional mostrou aumento do uso do condom entre aqueles que tiveram somente parceiros(as) eventuais no últi-mo ano, de 63,5% em 1998 para 78,6% em 2005. os jovens de 16 a 24 anos, homens e solteiros, foram os que mais se protegeram, principalmente em relações eventuais(23). neste estudo, embora não tenha sido encontrada diferença significativa entre os sexos para o uso de preservativo nas relações eventuais, as mulheres também se protegeram com menor frequência nessas circunstâncias.

Os motivos que normalmente justificam essa prática se encon-tram, à semelhança dos relacionamentos fixos, alicerçados em ba-ses culturais que envolvem relação de poder e afeto entre os gêne-ros, como o imediatismo masculino e a submissão e dificuldade de negociação feminina(6,20,21,24).

Diferenças Comportamentais entre Usuários que Procuraram Teste para HIV no Centro de Testagem e Aconselhamento do Município de Montes Claros, Minas Gerais


21

Por fim, o uso do preservativo nas relações sexuais não se trata de uma simples questão de “normatização” de comportamentos(20).

ainda que o preservativo seja o método comprovadamente mais seguro para evitar a transmissão do Hiv(24), o discurso da preven-ção não pode ser aí cristalizado, uma vez que, mesmo de posse desse conhecimento, nem sempre as pessoas conseguem utilizá-lo na prática, até mesmo em situações reconhecidas como de maior risco(14,15,24).

CoNClUSÃoOs resultados deste estudo confirmam a maior prevalência do

vírus Hiv em usuários de centros de testagem e aconselhamento em relação à prevalência estimada para a população geral do Bra-sil(2). mostram ainda que, embora as mulheres tenham se engajado com menos frequência em condutas de risco, elas se infectaram na mesma proporção que os homens, provavelmente por meio do sexo sem proteção.

essa prática, de não uso do preservativo, evidenciada princi-palmente entre as mulheres, envolve sentimentos que atravessam as relações de gênero, como a submissão e a confiança, interferin-do na percepção de risco e na possibilidade de adoção racional de comportamentos de proteção contra o vírus, o que contribui para a feminização da epidemia.

diante disso, reitera-se a ideia de que programas de prevenção, para serem bem-sucedidos, devem considerar os componentes so-cioeconômicos e culturais que estruturam as desigualdades entre homens e mulheres e que são capazes de determinar um perfil da epidemia diferenciado para os sexos.

Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.

agradecimentos a thiago luis de andrade Barbosa, pela revisão crítica do ma-

nuscrito, especialmente em seus aspectos metodológicos.

rEFErÊNCiaS BiBlioGrÁFiCaS1. Brito am, castilho eac, szwarcwald cl. aids infecção pelo Hiv

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Endereço para correspondência:ANA PAULA F HOLZMANNrua christina vasconcelos, 257, apto 201montes claros, mg, cep: 39401-816tel: +55 (38) 3221-0486e-mail: [email protected]

recebido em: 07.06.2013

aprovado em: 28.07.2013

artigo arTICle


iNTroDUÇÃoA sífilis congênita (SC) é a doença infecciosa que resulta da

transmissão vertical do Treponema pallidum de mãe infectada, não tratada ou tratada de maneira inadequada, para o seu concepto(1).

A sífilis congênita é importante causa de morbidade e mortalida-de perinatal, levando a desfechos negativos como aborto espontâ-neo, natimortalidade, neomortalidade, baixo peso e prematuridade, de acordo com o estágio da infecção na mulher e o momento da transmissão vertical(2). a maioria dos casos em recém-nascidos é assintomática; quando sintomáticos, podem apresentar baixo peso,

prematuridade, hidropsia fetal, rash vesiculobolhoso em palmas e plantas, hepatoesplenomegalia e sepse(2).

A sífilis na gravidez contribui com 650.000 óbitos fetais e neo-natais por ano nos países em desenvolvimento(3). com base nesses dados, em 2009 a organização mundial de saúde (oms) lançou uma iniciativa com o objetivo de melhorar a saúde materna e do recém-nascido através da diminuição do número de casos de sífilis congênita por pelo menos 80% em 5 anos(3).

adicionalmente, a organização pan-americana da saúde (opas) desenvolveu, também em 2009, a “iniciativa regional para a elimi-nação da transmissão materno-infantil de HIV (vírus da imunodefi-ciência humana) e sífilis congênita na América Latina e no Caribe”, que foi aprovada em 2010 pelos estados membros da opas com o propósito de reduzir a incidência de sífilis congênita para menor ou igual a 0,5 por mil nascidos vivos até o ano de 2015(4).

No Brasil, apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento efi-caz da doença, as taxas de transmissão vertical se mantêm muito altas. Entre janeiro de 1998 e junho de 2012, foram notificados 80.041 casos de sífilis congênita em menores de 1 ano de idade. A região sudeste registrou 45,9% desses casos. a taxa de incidência de sífilis congênita nacional, em 2011, foi de 3,3 casos por 1.000 nascidos vivos, sendo que no sudeste o valor foi um pouco maior

incidência de SífiliS congênita na região metropolitana ii do eStado do rio de Janeiro: deSigualdadeS SocioeconômicaS

inCidenCe of Congenital syphilis in a metropolitan region of rio de Janeiro state: soCial inequalities

Sandra C fonseca1, letícia M oliveira2, Natalia Mr almeida2, Katia S Silva3, pauline lorena Kale4

rESUMointrodução: a sífilis congênita se mantém como problema de saúde pública, havendo dificuldade de alcance das metas propostas pelo governo para controle da doença. existem poucos estudos analisando desigualdades sociais que expliquem a persistência desta doença no Brasil. objetivo: descrever a ocorrência da sífilis congênita em hospital de referência da Região Metropolitana-II do Estado do Rio de Janeiro, de acordo com variáveis socioeconômicas e clinico-laboratoriais. Métodos: estudo transversal baseado em entrevista e revisão de prontuários de todas as puérperas atendidas em hospital de referência durante um trimestre de 2011. variáveis maternas estudadas: idade, escolaridade, cor da pele, renda familiar e número de consultas de pré-natal. variáveis do feto/recém-nascido: peso, idade gestacional, quadro clínico e laboratorial. Foram calculadas as incidências de sífilis congênita total e de acordo com as variáveis socioeconômicas. resultados: foram elegíveis 666 puérperas, havendo 576 nascimentos – 558 nascidos vivos e 18 óbitos fetais. ocorreram 22 casos de SC: 18 nascidos vivos, três óbitos fetais e um aborto. Um dos neonatos evoluiu com óbito no terceiro dia de vida. A incidência de sífilis congênita foi de 39,4/1.000 nascidos vivos. as variáveis socioeconômicas analisadas revelaram maior incidência em mulheres pretas ou pardas, com baixa escolaridade e/ou baixa renda per capita. Apenas 13 das 22 mães foram identificadas com sífilis no pré-natal. Conclusão: o estudo aponta desigualdades sociais na incidência da doença. como a qualidade do pré-natal no Brasil também é associada aos diferenciais socioeconômicos, o investimento deve ser direcionado às mulheres mais vulneráveis.Palavras-chave: sífilis congênita, incidência, mortalidade perinatal, pré-natal, desigualdade social

aBSTraCTintroduction: congenital syphilis remains a public health matter, with no perspective of reaching governmental reduction goals. there are few studies about social inequalities and its relation with this disease in Brazil. objective: describe occurrence of congenital syphilis in a reference hospital in a metropolitan region of rio de Janeiro state, according to socioeconomic and clinical-laboratorial variables as well. Methods: cross-sectional study, based on interviews, review of medical records and prenatal cards. population: all women admitted to a maternity ward during a trimester in 2011. maternal variables: age, schooling, skin color, income, prenatal visits. fetus/neonate variables: birth weight, gestational age, clinical and laboratory outcomes. incidence of congenital syphilis (Brazilian ministry of Health criteria) was calculated for all live births and for each social and economical variable. results: there were 666 eligible women, comprehending 576 deliveries – 558 live births and 18 stillbirths. We identified 22 CS cases: 18 live births, three fetal deaths and 1 abortion. one of the neonates died in the third day of life. the incidence of cs was of 39.4/1,000 live births. socioeconomic variables – low education, low income and black skin – were related to a greater incidence. Only 13 out of 22 cases were identified in prenatal care. Conclusion: our results pointed to social inequalities in the congenital syphilis incidence. as prenatal care is also related to socioeconomic variables, investments in quality of maternal assistance should be directed to more vulnerable women.Keywords: congenital syphilis; incidence; perinatal mortality; prenatal care; social inequalities.

1 doutora em saúde coletiva, professora adjunta - departamento de epidemiologia e Bioestatística – instituto de saúde da comunidade – universidade federal fluminense – uff.2 graduanda de medicina da universidade federal fluminense – uff.3 doutorado em saúde coletiva – coordenadora da pós-graduação em saúde da mulher, da criança e do adolescente – instituto fernandes figueira – fiocruz.4 doutorado em engenharia Biomédica – professora associada de epidemiologia da faculdade de medicina e do instituto de estudos em saúde coletiva da universidade federal do rio de Janeiro.instituição: instituto de saúde da comunidade – universidade federal fluminense.

Incidência de Sífilis Congênita na Região Metropolitana II do Estado do Rio de Janeiro: Desigualdades Socioeconômicas


23

– 3,8 por 1.000 nascidos vivos. destacou-se o estado do rio de Janeiro(5), com a maior taxa de 2011 (9,8 por 1.000 nascidos vivos).

no estado do rio, de acordo com o sistema de informações de Agravos de Notificação (SINAN), o maior número de casos está na capital, seguida da Baixada fluminense e de dois municípios da região metropolitana ii: niterói e são gonçalo(6).

oBJETiVoo presente estudo teve como objetivo descrever a ocorrência da

doença em uma maternidade de referência da região metropolita-na II do Estado do Rio de Janeiro. Considerou-se o perfil sociode-mográfico e assistencial das puérperas, assim como as característi-cas clínico-laboratoriais dos fetos e recém-nascidos.

MÉToDoSfoi realizado um estudo transversal, com entrevista, revisão de

prontuários e de cartões de pré-natal de todas as puérperas e seus recém-nascidos, na maternidade do Hospital estadual azevedo lima (Heal), no período de setembro a novembro de 2011. loca-lizado em niterói – estado do rio de Janeiro, o Heal é o hospi-tal de referência do sistema Único de saúde (sus) para a região metropolitana ii, que abrange os municípios de itaboraí, maricá, niterói, rio Bonito, são gonçalo, silva Jardim e tanguá, com uma população estimada em 1.957.936 em 2011, segundo o Banco de dados do sistema Único de saúde (datasus)(7).

este estudo é um subprojeto da pesquisa “morbi-mortalidade materna e perinatal nas cidades do rio de Janeiro e niterói: pa-pel da raça, escolaridade e classe social no acesso aos serviços de saúde” , realizada em parceria pelo instituto de saúde da comuni-dade, da universidade federal fluminense (isc – uff), instituto de estudos em saúde coletiva, da universidade federal do rio de Janeiro (iesc – ufrJ), instituto fernandes figueira (iff – fio-cruz) e faculdade de saúde pública, da universidade de são paulo (fsp-usp). o projeto original, da fsp, “estudo do Binômio mãe-filho: uma necessidade imperada para atingir os objetivos do desenvolvimento do milênio”, foi adaptado para a realidade do es-tado do rio.

o tamanho amostral, para atender aos múltiplos desfechos da pesquisa, foi baseado no número de nascidos vivos das maternida-des incluídas no estudo, prevendo-se a coleta de dados durante 3 meses, de acordo com estudo semelhante da organização mundial de saúde(8).

Foi adotada a definição de caso de sífilis congênita do Progra-ma nacional de dst (doenças sexualmente transmissíveis) e aids (síndrome da imunodeficiência adquirida) do Ministério da Saú-de(1): “toda criança, ou aborto, ou natimorto de mãe com evidência clínica para sífilis e/ou com sorologia não treponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação, na ausência de teste confirmató-rio treponêmico realizado no pré-natal ou no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado”.

foram calculadas as taxas de mortalidade perinatal total e es-pecífica por SC por mil nascimentos e as taxas de incidência de sífilis congênita total – casos novos de sífilis congênita, incluindo abortos, natimortos e nascidos vivos, divididos pelo total de nas-cidos vivos no trimestre em questão, multiplicados por mil(5) – e segundo características socioeconômicas (cor da pele, renda per

capita mediana e escolaridade). apesar da característica transver-sal do estudo, o cálculo de incidência de sc é o recomendado, pois considera todos os desfechos possíveis na gravidez.

as características maternas avaliadas para a população de es-tudo em geral e em particular dos casos de sc foram: idade (< 19 anos, 20-34 anos, ≥ 35 anos); escolaridade (baixa < 8 anos de estudo e alta ≥ 8 anos de estudo); cor da pele, conforme declarada pela mulher; renda familiar per capita; número de consultas de pré--natal e adequação ao pré-natal. o critério de adequação conside-rou como número adequado de consultas: para mulheres com 37 ou mais semanas, sete ou mais; para aquelas entre 32 e 36 semanas, cinco; entre 28 e 31 semanas, quatro; entre 22 e 27 semanas, três; e pelo menos duas consultas para as mulheres com menos de 22 semanas(9). também foi levado em conta o mês de início do pré--natal, sendo adequado quando a primeira consulta ocorreu até 16 semanas. para os casos de sc foram analisados os testes não tre-ponêmicos – vdrl (venereal Disease research laboratory test) – realizados durante o pré-natal e parto.

para os recém-nascidos (rn) foram avaliados a idade gestacio-nal e o peso ao nascer, alterações no hemograma e vdrl no sangue ou líquor. para o cálculo da idade gestacional foi usado um algorit-mo na tentativa da melhor estimativa, priorizando a data da última menstruação e/ou ultrassonografia do primeiro trimestre. Quando ambos estavam ausentes, recorreu-se à avaliação do recém-nascido pelo método de capurro(10) ou Ballard(11), registrado pelo pediatra. para avaliar a adequação do peso à idade gestacional, utilizamos os padrões estabelecidos para recém-nascidos brasileiros(12).

os dados foram processados e analisados pelo pacote estatís-tico spss®, versão 17. para as variáveis contínuas, calcularam--se média e desvio-padrão e mediana, quando aplicável. para se verificar a associação entre as variáveis categóricas, foi utilizado o teste qui-quadrado (χ2); para a diferença de médias usamos o teste-t, considerando um nível de significância estatística inferior a 0,05.

o projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do iesc-ufrJ (parecer no 35/2011). foi solicitado o consentimento informado a todas as gestantes elegíveis ou às res-pectivas responsáveis, quando as mesmas eram menores de 18 anos.

rESUlTaDoSforam elegíveis para o estudo 666 mulheres, dentre as quais

ocorreram 576 nascimentos, 52 abortos e 12 gestações ectópicas. apenas 4% se recusaram a participar do estudo. do total de nasci-mentos, 558 foram nascidos vivos (quatro gemelares) e 18 foram óbitos fetais. a mortalidade perinatal no período estudado foi 50 por 1.000 nascimentos.

a população usuária do Heal mostrou condições socioeco-nômicas desfavoráveis, com percentual elevado de adolescentes (30%) e de mulheres com fundamental incompleto (35%). a renda per capita mediana foi r$ 300,00. quanto ao pré-natal, menos da metade relatava ter feito sete ou mais consultas (Tabela 1).

Houve, no total, 22 casos de sc, dentre os quais 18 foram nas-cidos vivos, três natimortos, e uma gravidez terminou em aborto. treze casos eram de mulheres residentes no município de niterói, sete de são gonçalo, um de maricá e um de itaboraí. a incidência

fonseca et al.

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encontrada de sc foi 39,4 por 1.000 nascidos vivos para o trimes-tre avaliado. A sífilis congênita foi responsável por quatro dos 29 óbitos perinatais do período, com taxa de mortalidade perinatal por sc de 6,9 por 1.000 nascidos, sendo o componente fetal de 5,2 por 1.000 nascidos.

analisando as 22 parturientes cujos fetos ou recém-nascidos (rn) tiveram diagnóstico de sc, observou-se idade entre 15 e 33 anos, mediana de 20,5 anos e porcentagem de mães adoles-centes de 40,9%. em relação às características socioeconômicas, a porcentagem de ensino fundamental incompleto foi de 81,8% e a mediana da renda per capita foi de 250,00 reais; 21% destas mulheres relataram renda familiar menor que um salário mínimo vigente à época (Tabela 1). vinte e uma (95,4%) se declararam pardas ou pretas e uma puérpera era de origem asiática. não hou-ve casos entre mulheres brancas nem naquelas com escolaridade superior a 11 anos.

a Tabela 1 mostra as diferenças entre o subgrupo de mulheres com SC e o total de puérperas (nascidos vivos e mortos) sem sífi-lis estudadas na maternidade do Heal. as 22 mulheres tiveram, pelo menos, uma consulta de pré-natal; entretanto, de acordo com os parâmetros utilizados de avaliação da adequação pré-natal, 59,1% realizaram um pré-natal inadequado. apenas 13 (59,1%) das 22 mães foram identificadas com sífilis no pré-natal; sete ca-sos (31,8%) de sífilis foram diagnosticados somente no momento do parto e dois (9,1%) casos não possuíam informações sobre exames laboratoriais realizados durante o pré-natal. o vdrl co-lhido na maternidade variou de 1:1 (uma paciente Hiv+) a 1:256 (Tabela 2).

em relação aos nascidos vivos com sc, três pesavam menos que 2.500 g e cinco tinham menos de 37 semanas. dois bebês eram pequenos para idade gestacional, um rn a termo e um pré-termo, que evoluiu para óbito. o vdrl sérico foi positivo em 16 casos (88,9%), e houve quatro casos (22,2%) de neurossífilis. O VDRL dos rn variou de 1:1 a 1:256 (Tabela 2).

a avaliação dos hemogramas revelou anemia em cinco rns (27,8%) e trombocitopenia em quatro (22,2%). dois rns apre-sentaram alterações hepáticas, um deles com hiperbilirrubinemia e outro com hepatomegalia. um dos rn apresentou discrasia san-guínea grave, leucopenia, septicemia, pancitopenia e insuficiência renal, evoluindo para óbito.

A incidência de sífilis congênita foi significativamente maior nas mulheres pretas, pouco escolarizadas e de baixa renda (Tabela 3).

DiSCUSSÃodesde a década de 1990, a oms e outras organizações de saú-

de vêm se esforçando para controlar a sífilis congênita no mundo. no Brasil, as taxas de transmissão se mantêm muito altas e parece improvável atingir a meta de eliminação mundial da doença(4). Em nosso estudo, identificamos uma taxa de incidência (39,4‰) muito superior à meta estabelecida e à de outros estudos nacio-nais(13-20), com os mesmos critérios de sc que os nossos(21). vale ressaltar que a metodologia dos estudos foi variada, com dados tanto primários como provenientes do sinan, populacionais e hospitalares.

no período de 2002 a 2004, estudo realizado também no Heal(13) encontrou incidência de 21,9‰; no entanto, após 10 anos observamos uma incidência de sífilis congênita quase duas vezes maior.

observamos um elevado percentual de mães adolescentes, dado que se apresentou de maneira semelhante no mesmo hospital entre 2002 e 2004(13). alguns estudos encontraram relação entre adoles-cência e ocorrência de sífilis congênita(16,19); no entanto lima et al. (2013) não demonstraram esta associação em Belo Horizonte, minas gerais.

Tabela 1 – características das puérperas e do subgrupo de mulhe-res com desfecho de sífilis congênita (SC) atendidas na maternida-de do Hospital estadual azevedo lima (Heal), niterói, rio de Janeiro, setembro a novembro de 2011

Variável Parturientes HEALa

N = 553

Subgrupo com SC N = 22

p-valor

Idade (%) 0,268

≤ 19 anos 29,8 40,9

20-34 62,4 59,1

≥ 35 anos 7,8 --

Cor (%) 0,017

Branca 27,5 0

Preta 24,7 40,9

Parda 46,5 54,6

Outras 1,3 4,5

Escolaridade (%) < 0,0001

< 4 anos 2,7 9,1

4-7 anos 30,4 72,7

8-11 anos 63,6 18,2

12 anos ou mais 3,1 0

Renda per capita (R$)

Média R$ 401,00 R$ 245,00 0,0001Consultas de pré-natal (%) 0,562≤ 3 consultas 16,2 22,7

4-6 consultas 36,7 39,9

7 ou mais 47,1 36,3a Total de puérperas cujos conceptos não tiveram sífilis congênita.

Tabela 2 – Número de pacientes (puérperas e neonatos) com VDRL positivo colhido no momento do parto, casos de sífilis congênita (SC), maternidade do Hospital estadual azevedo lima (Heal), niterói, rio de Janeiro, setembro a novembro de 2011

Valor do VDRL/Pacientes 1:1 a 1:2 1:4 a 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256

Puérperas 6 5 5 1 2 2 1Nascidos vivos 3 9 1 2 0 0 1Total 9 14 6 3 2 2 2

Incidência de Sífilis Congênita na Região Metropolitana II do Estado do Rio de Janeiro: Desigualdades Socioeconômicas


25

a população usuária da maternidade do Heal tem condições socioeconômicas desfavoráveis e observamos que o subgrupo de mulheres cujos fetos tiveram sc se mostrou ainda em maior des-vantagem, principalmente em relação a renda, raça e escolaridade, dados corroborados em outros estudos nacionais (14-16,19,22,23).

outro fator provavelmente relacionado com a doença é a ques-tão racial, ainda pouco estudada em nosso meio(16,18,19). em nossa pesquisa, a taxa de incidência de sífilis congênita em mulheres pre-tas foi muito elevada – 62,5‰ – e não houve, no período, casos entre as mulheres brancas. a população negra é mais vulnerável socialmente, o que pode explicar em parte esta associação.

as 22 mulheres com desfecho de sc tiveram pelo menos uma consulta de pré-natal, porém cerca de 60% realizaram quantidade insuficiente de consultas. No entanto, o número de consultas não é o único fator contribuinte para a perpetuação da sífilis congê-nita; deve-se analisar também a qualidade do pré-natal oferecido pelos serviços de saúde no que tange ao diagnóstico e tratamento oportunos da doença. Identificamos uma considerável parcela da população estudada (36,3%) que, mesmo realizando número de consultas de pré-natal adequado, não conseguiu prevenir o des-fecho indesejado. Isso corrobora a deficiência da qualidade do pré-natal, que vem sendo um dos principais fatores para as altas taxas de sífilis congênita, confirmado em muitos estudos nacio-nais(15-20).

em geral os recém-nascidos infectados pelo treponema são assintomáticos ao nascer, resultado corroborado em nosso estu-do. entretanto, complicações como prematuridade, baixo peso, alterações hepáticas e hematológicas são esperadas nesses recém--nascidos(23-25). a prematuridade e o baixo peso ao nascer devido à sífilis congênita são causas que elevam o risco de mortalidade perinatal(23). mesmo na presença de vdrl negativo, como foi observado em dois recém-nascidos, a investigação completa da sífilis congênita deve ser realizada, pois este achado não é inco-mum(25).

A taxa de mortalidade perinatal por sífilis congênita encontra-da pelo nosso estudo foi maior do que a observada na cidade do rio de Janeiro(23), em 2002 (0,89‰), o mesmo ocorrendo com a mortalidade fetal por sífilis(26), que foi o dobro da encontrada na mesma cidade em 2004 (2,55‰). Estes estudos usaram também dados primários, não se baseando no sinan. o impacto negativo da doença na viabilidade fetal justifica a intensificação das medidas preventivas da transmissão vertical da sífilis.

como limitação do nosso estudo, apontamos o número pequeno de casos e o período curto (1 trimestre). isto se deveu à metodologia da pesquisa original, baseada nos desfechos de morbidade neonatal geral. no entanto, um ponto forte foi a coleta diária, prospectiva, dos dados, usando várias fontes: entrevista, cartão de pré-natal, prontu-ários e exames laboratoriais. em estudos que utilizam como fonte o Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN), embo-ra haja a vantagem de poder se abranger períodos maiores, corre-se o risco da subnotificação e da qualidade deficiente dos dados(27,28).

CoNClUSÃoApesar da tecnologia simples, eficaz e disponível para diagnós-

tico e tratamento, a sífilis congênita se mantém elevada no RJ em usuárias do sus, destacando-se sua maior incidência entre aquelas com características de vulnerabilidade social.

nossos resultados apontaram fatores socioeconômicos – baixa renda, pouca escolaridade e raça preta/parda – como preditores para a ocorrência de sífilis congênita, podendo refletir desigualda-des no autocuidado, no acesso e na continuidade dos serviços de saúde. acreditamos que uma atenção diferenciada a esses grupos mais vulneráveis seria uma estratégia importante a ser considerada nas diretrizes de controle da doença.

Destaca-se, também, que o risco de sífilis congênita tem relação direta com o serviço de saúde prestado. a ausência ou precarieda-de de assistência pré-natal é um fator de risco para a transmissão vertical de sífilis. Apesar de os protocolos serem claros quanto às orientações de diagnóstico e tratamento adequados na gestação, parece-nos que isso não está sendo seguido plenamente pelos pro-fissionais de saúde. A falência do pré-natal, seja pela dificuldade de acesso das usuárias, seja pela inadequação do cuidador ou dos pro-cessos de assistência, é, portanto, o ponto crítico para eliminação da sífilis congênita(29,30).

não podemos generalizar nossos dados, por se tratar de estudo em apenas uma unidade de saúde, mas o estudo sugere que a me-lhor qualidade da assistência à gestante, aliada à redução das desi-gualdades sociais, teria impacto na incidência da sífilis congênita. como bem lembrado por saraceni et al. (2007), “é nessa parcela da população, usuária do serviço público, onde a sífilis se esconde e se multiplica”(26).

A sífilis não é uma moléstia do passado, cabendo lembrar aos profissionais de saúde, especialmente na área materno-infantil, a importância da sífilis congênita entre as doenças de transmissão vertical.

agradecimentosaos professores ruy laurenti e maria Helena p. de mello Jor-

ge, pela parceria com o projeto da fsp. À direção e ao centro de estudos do Hospital estadual azevedo lima.

Tabela 3 – Incidência de sífilis congênita de acordo com variáveis socioeconômicas – cor da pele, renda e escolaridade, maternidade do Hospital estadual azevedo lima (Heal), niterói, rio de Ja-neiro, setembro a novembro de 2011

Variáveis socioeconômicas

Taxa de incidência (por 1.000 nascidos vivos) p-valor

Cor da pele

Brancas –

Pretas 62,5 0,012a

Pardas 45,0

Renda per capita

< R$ 200,00 67,0 0,035b

R$ 200 a 749,00 29,7

≥ R$ 750,00 18,0

Escolaridade

< 8 anos 90,5 < 0,0001a

≥ 8 anos 10,8a qui-quadrado.b qui-quadrado de tendência linear.

fonseca et al.

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o projeto da fsp teve apoio da fapesp (proc. 09/53253-8). o projeto do estado do rio de Janeiro teve apoio do cnpq (edital 20/2010, processo no 402426/2010-0). letícia marinho de olivei-ra e natalia merath reis almeida receberam bolsa de iniciação científica de agosto de 2012 a julho de 2013 (CNPq e FAPERJ, respectivamente).

todos os autores participaram da concepção do trabalho, da análise e interpretação dos dados e de sua redação ou revisão crí-tica. sandra costa fonseca foi responsável pela coordenação da revisão bibliográfica e pela orientação de Letícia Marinho de Oli-veira e natalia merath reis almeida. Katia silveira da silva foi a coordenadora do projeto no rio de Janeiro.


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Endereço para correspondência:SANDRA COSTA FONSECArua paulo césar, 179 apto. 501. niterói, rJcep: 24240-000tel: +55 (21) 9994-1544 e-mail: [email protected]


artigo arTICle


iNTroDUÇÃoa transmissão heterossexual pelo Hiv trouxe, como consequên-

cia, crescente número de mulheres infectadas e, em decorrência desta situação, a transmissão vertical do Hiv passou a ser uma questão de grande importância para a saúde coletiva(1-3).

é reconhecido que, durante a gestação, o risco de infecção para a criança, quando não há intervenção profilática, está estimado em 25 a 30%. no parto o risco aumenta para 65 a 70% e, no período puerperal, por meio do aleitamento materno, a taxa é de 7 a 39%(4).

com a introdução do protocolo actg 076, em 1996, e em 2001 da terapia antirretroviral (tarv) potente em gestantes, tem sido

possível reduzir a taxa a menos de 1%(5). no Brasil, estima-se que, seguindo as recomendações para profilaxia da transmissão vertical, com o uso da tarv o risco para a criança ser infectada pelo vírus Hiv é de 3%(6).

No País são as seguintes recomendações profiláticas para pre-venção da transmissão vertical do Hiv: oferecer teste anti-Hiv, com aconselhamento pré e pós-teste para todas as gestantes nos serviços de pré-natal, devendo a testagem ser sempre voluntária e confidencial; administrar nas gestantes HIV-positivo a medicação azt oral a partir da 14ª semana, o azt endovenoso nas partu-rientes, durante o trabalho de parto e parto até o clampeamento do cordão umbilical e o azt oral por 6 semanas ao recém-nascido, conforme protocolo 076 do actg. preferencialmente a via de par-to é a cesariana para evitar o contato do bebê com o vírus, sendo re-comendado o parto por via vaginal quando o exame de carga viral for menor que 1.000 cópias/ml ou indetectável e idade gestacional superior a 34 semanas. a gestante/puérpera é orientada a substituir a amamentação com a introdução de leite artificial e outros alimen-tos, de acordo com a idade da criança, sem prejuízo ao adequado crescimento e desenvolvimento(7).

mulhereS que vivem com hiv e que tiveram maiS de uma geStação e o uSo de antirretroviraiS durante

pré-natal e partohiv pregnant with more than one pregnanCy and use of antiretroviral during prenatal and ChildBirth

Dai Chengyao1 & lucia yI Nichiata2

rESUMointrodução: o aumento no número de mulheres infectadas pelo Hiv trouxe, como consequência, o risco de transmissão vertical do vírus, cuja prevenção tem sido realizada por meio de intervenções profiláticas com antirretrovirais (ARV). Embora no Brasil haja disponibilidade de medicação desde 1996, somente 69% das gestantes soropositivas utilizaram arv adequadamente durante o pré-natal. objetivo: descrever o perfil sociodemográfico e de saúde reprodutiva das mulheres que tiveram mais de uma gestação notificada com HIV e identificar uso de antirretroviral durante pré-natal e parto. Métodos: foram acessados 2.106 registros de Gestante HIV do SINAN, residentes no município de São Paulo, de jan./2007 a mar./2011, e selecionadas 284 notificações de mulheres com mais de uma gestação notificada. Variável dependente: uso do arv; variáveis independentes: faixa etária; raça/cor; escolaridade; ocupação; realização do pré-natal; tipo de parto; uso de ARV no parto; evolução da gravidez; uso de profilaxia ARV na criança. foi realizado teste qui-quadrado de Pearson, considerando-se intervalo de confiança (IC) p < 0,05. resultados: das 284 gestantes, 254 foram notificadas com HIV numa segunda gestação e 30 em terceira. as mulheres eram predominantemente jovens, brancas, com ensino médio completo, donas de casa e trabalhadoras de indústria e serviço. realizaram pré-natal 84,9% e, destas, 82,6% utilizaram arv durante este acompanhamento. durante o parto receberam azt intravenoso 77,3%. Nas primeiras 24 horas do nascimento, 91,5% das crianças receberam profilaxia. Houve associação estatisticamente significativa do uso de ARV com a realização do pn. Conclusão: o estudo demonstrou que, apesar de as mulheres serem notificadas como segunda ou terceira gestação como gestantes HIV, há percentual menor no uso de tarv que o citado nas literaturas existentes. Palavras-chave: antirretrovirais, gravidez, Hiv, pré-natal, prevenção & controle

aBSTraCTintroduction: the increasing numbers of women infected by Hiv resulted in the risk of a vertical transmission of the virus, and prevention has been conducted by means of prophylaxis and antiretroviral (arv) interventions. although medication in Brazil has been available since 1996, only 69% of Hiv positive pregnant women used arv methods properly during pre-natal care. objective: to describe the socio-demographic and reproductive health profile of women who had more than one Hiv positive pregnancy and identify the use of antiretroviral during pre-natal care and childbirth. Methods: we accessed 2.106 registers of HIV pregnant women at the SINAN, residing in São Paulo, from January 2007 to March 2011, and we selected 284 notifications of women with more than one pregnancy. dependent variable: use of arv; independent variables: age, race / color, education, occupation, pre-natal care, type of delivery, use of arv in childbirth, pregnancy outcome, use of arv prophylaxis in children. We conducted a Pearson chi-square test, considering a confidence interval (ci) p < 0.05. results: of the 284 pregnant women, 254 were Hiv positive in their second childbirth and 30 in their third. the women were predominantly young, white, had a high school degree, and were housewives and workers in industries and services. 84.9% of them had pre-natal care, and of these, 82.6% used ARV during their term. During childbirth 77.3% received intravenous AZT. Over the course of the first 24 hours after birth, 91.5% of the infants received prophylaxis treatment. There was a significant statistical relation between the use of ARV during pre-natal care. Conclusion: the study revealed that, although these women were Hiv positive in their second or third pregnancy, there is a lower percentage of Haart use than what is shown in present publications.Keywords: anti-retroviral agents, pregnancy, Hiv, pre-natal care, prevention & control.

mulheres que vivem com Hiv e que tiveram mais de uma gestação e o uso de antirretrovirais durante pré-natal e parto é um projeto de iniciação Científica financiado pelo CNPq/PIBIC 2011/2012.1 graduanda da escola de enfermagem da universidade de são paulo. são paulo, sp, Brasil.2 professora doutora do departamento de enfermagem em saúde coletiva da escola de enfermagem da universidade de são paulo, são paulo, sp, Brasil.

CHENGYAO & NICHIATA


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no Brasil vem ocorrendo progressivo aumento no número de mulheres diagnosticadas antes da gestação e, consequentemente, tem crescido o percentual de gestantes HIV+ que fizeram tratamen-to com arv no acompanhamento de pré-natal(8).

no entanto, a despeito de todo investimento em termos de polí-ticas públicas para ampliar o acesso das gestantes Hiv à tarv no país, ainda há percentual importante de mulheres que não recebe-ram a medicação, seja durante a gestação ou o parto.

em estudo realizado por nichiata(9), foi possível identificar que há mulheres que tiveram mais de uma gravidez, tendo o co-nhecimento sobre o diagnóstico de Hiv, sendo que mais de uma criança da mesma mãe fora gerada com o Hiv. indagava-se no estudo se mulheres nestas condições utilizaram a profilaxia com arv.

oBJETiVo Descrever o perfil sociodemográfico e de saúde reprodutiva das

mulheres que vivem com Hiv que tiveram mais de uma gestação notificada com HIV e identificar uso de antirretroviral (ARV) du-rante o pré-natal e parto.

MÉToDoStrata-se de estudo exploratório-descritivo, com delineamento

transversal, de natureza quantitativa, utilizando-se de base de da-dos secundários.

a coleta de dados foi realizada por meio do sistema de informa-ção de Agravos de Notificação (SINAN), onde foram acessados os registros de gestantes Hiv no município de são paulo, no período de janeiro de 2007 a março de 2011. do total de 2.106 registros contidos no banco original, foi constituída uma planilha específica com a totalidade das gestantes soropositivas que tiveram mais de uma gestação, identificando 284 registros.

como variáveis dependentes: uso de arv no pré-natal pela mãe, no parto pela mãe e pela criança. e as independentes: faixa etária, raça/cor, escolaridade, realização de pré-natal, tipo de parto e evolução da gravidez.

os resultados foram submetidos ao teste do qui-quadrado de Pearson para verificar associação entre as variáveis do estudo, com intervalo de confiança de 95%, ou seja, considera-se aceitável 5% de probabilidade de erro durante a associação, p < 0,05. durante o teste, para as variáveis uso de arv no parto e tipo e evolução do parto, foram consideradas como critério de associação as mulheres que tiveram o seu desfecho final da gestação no período da notifi-cação do sinan.

a pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa da secretária municipal da saúde do município de são paulo, com protocolo no 255.0.162.000-10.

rESUlTaDoS das 284 gestantes, 254 (89,4%) eram de segunda gestação, no-

tificadas como HIV e 30 (10,6%), de terceira. Eram principalmente jovens, brancas, com ensino médio completo, donas de casa e tra-balhadoras de indústria e serviço.

a faixa etária predominante foi de 20 a 39 anos (87,0%), 13 eram adolescentes, com idades entre 17 e 19 anos, tendo uma delas notificação da terceira gestação com HIV (Tabela 1).

a maioria das mulheres, 136 (47,9%) tinha 8 anos ou mais anos de estudo. quanto à ocupação(10), concentra-se no grupo classifi-cado como “mal definidas” (48,2%), incluindo nesta categoria as donas de casa, desempregadas e estudantes (Tabela 1).

a maioria, 241 (84,9%) havia realizado o pré-natal. quanto ao período de início de acompanhamento desta assistência, 107 (37,7%) estavam no primeiro trimestre da gestação (Tabela 2).

Variáveis sociodemográficas n %

Faixa etária≤ 19 anos 13 4,6

20- 29 122 43,0

30- 39 125 44,0

40- 49 23 8,0

Sem informação 1 0,4

Total 284 100,00Raça/corBranca 123 43,3

Preta 50 17,6

Amarela 4 1,6

Parda 91 32,0

Indígena 2 0,7


Total 284 100,00EscolaridadeNenhuma 4 1,4

1-3 anos 13 4,6

4-7 anos 100 35,2

8 e mais 136 47,9


Total 284 100,00Ocupação (CBO, 2002)10

Membros superiores do poder público, dirigentes de organizações de interesse público e de empresas e gerentes

2 0,7

Profissionais das ciências e das artes 2 0,7

Técnicos de nível médio 17 6,0

Trabalhadores de serviços administrativos 15 5,3

Trabalhadores dos serviços, vendedores do comér-cio em lojas e mercados 38 13,4

Trabalhadores da produção de bens e serviços industriais 7 2,5

Outras ocupações, ocupações mal definidas – desempregados crônicos, estudantes, donas de casa, entre outros

137 48,2


Total 284 100,00

*Dados até março de 2011. Fonte: SINAN.

Tabela 1 – Perfil sociodemográfico de gestantes HIV+ notificadas no município de são paulo. são paulo, 2007 a 2011

Mulheres que Vivem com HIV e que Tiveram mais de uma Gestação e o Uso de Antirretrovirais durante Pré-Natal e Parto


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Das 241 mulheres que fizeram o pré-natal, 30 (12,4%) não fi-zeram uso de arv nesse período. das que evoluíram para parto, (216), 41 (19,0%) gestantes não receberam o ARV profilático du-rante este acompanhamento. a maioria, 119 (55,0%) teve parto ce-sariano (Tabela 2).

Tabela 2 – Perfil reprodutivo de gestantes HIV notificadas no município de são paulo. são paulo, 2007 a 2011

o uso de arv no pré-natal esteve associado à escolaridade das gestantes (p < 0,05), mostrando que as mulheres que mais utilizaram arv durante este acompanhamento são aquelas que apresentaram de 5 a 8 anos de estudo (Tabela 3).

Tabela 3 – número e percentual, segundo uso de arv no pré-natal e escolaridade, 2007 a 2011

VariávelUso de ARV Não uso de ARV

Valor de p*n % n %

Escolaridade

0 3 75,0 1 25,0

1 a 4 anos 114 83,8 22 16,2 p < 0,05

5 a 8 anos 69 95,8 03 4,2

*Excluídos os casos sem informações.*Dados até março de 2011.Fonte: SINAN.

quanto ao uso de arv durante o parto, obteve-se associação significativa com as variáveis: realização de pré-natal, tipo e evo-lução do parto (p < 0,05). o uso de arv no parto é maior entre aquelas que realizaram pré-natal e que evoluíram para cesárea ele-tiva (Tabela 4).

Tabela 4 – número e percentual, segundo uso de arv no parto, tipo e evolução do parto com realização de pré-natal, 2007 a 2011

Variável Uso de ARV Não uso de ARV Valor de p*

n % n %

Realização PN

Sim 162 84,4 30 15,6 p < 0,0001

Não 2 18,2 9 81,8

Tipo de parto

Vaginal 55 67,1 27 32,9 p < 0,0001

Cesárea eletiva 96 98,0 2 2,0

Cesárea de urgência 12 80,0 32 16,4

Evolução do parto

Nascido vivo 162 84,4 30 15,6 p < 0,0001

Natimorto 1 50,0 1 50,0

Aborto 2 16,7 10 83,3 　

*Excluídos os casos sem informações. *Dados até março de 2011.Fonte: SINAN.

DiSCUSSÃo é reconhecido que a realização de pré-natal durante a gestação

é fundamental para a saúde materna e neonatal, principalmente em gestantes soropositivas Hiv e que o seu início precoce au-menta as chances de intervir na transmissão materno-infantil do vírus(6).

Característica gestacional n %

Idade gestacional que iniciou o pré-natal

1o trimestre 107 37,7




Total 284 100,00

Realização do pré-natal

Sim 241 84,9

Não 14 4,9


Total 284 100,00

Utilização de ARV no pré-natal (N = 241)

Utilizou ARV no PN 199 82,6

Não utilizou ARV no PN 30 12,4


Total 241 100,00

Uso de ARV durante o parto** (N = 216)

Sim 167 77,3

Não 41 19,0


Total 216 100,00Tipo de parto (N = 216)

Vaginal 86 39,8

Cesárea eletiva 102 47,2

Cesárea urgência 17 7,9


Total 216 100,00

Evolução da gravidez (N = 216)

Nascido vivo 200 92,6

Natimorto 4 1,8

Aborto 12 5,6

Total 216 100,00

Início da profilaxia na criança (N = 200)

Primeiras 24 h do nascimento 183 91,5

Após 24 h do nascimento 3 1,5

Não realizado 10 5,0


Total 200 100,00

*Dados até março de 2011.**Foram considerados os casos que evoluíram para o parto.Fonte: SINAN.

CHENGYAO & NICHIATA


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as mulheres do estudo eram gestantes de segunda e terceira gestações notificadas com HIV e tinham, portanto, conhecimento sobre sua soropositividade desde a primeira gestação notificada.

embora a maioria das mulheres do estudo tenha feito o pré-na-tal, esperava-se encontrar maior percentual, além disso, que fizesse uso de antirretrovirais durante esta assistência e no parto, dado que conheciam seu status sorológico. segundo relatos de mulheres in-fectadas pelo HIV que já tiveram filhos soronegativos, verificamos que se encontram estimuladas para a busca de assistência durante a gestação(11).

o estudo encontrou percentual em torno de 85% de adesão ao pré-natal, menor que o encontrado no Brasil(12,13) e no mundo, va-riando de 90 a 100%(14,15). e quanto à adesão ao arv no pré-natal e parto, 82,5% e 77,3% das gestantes realizaram a profilaxia, res-pectivamente.

em estudo realizado em porto alegre, sem distinção quanto ao número de gestações, encontrou-se percentual maior de mulheres que realizaram o pré-natal (97,7%), com uso de arv em 86,6% delas e 92,8% de uso profilático durante o parto. Ao mesmo tempo, identificou-se percentual de mulheres com diagnóstico prévio de Hiv e que não utilizaram o arv durante a gravidez(16).

questionam-se os motivos de mulheres soropositivas não rea-lizarem o pré-natal e não utilizarem o arv, na segunda e terceira gestação, tendo conhecimento de sua condição sorológica e do ris-co de transmissão vertical.

nesse sentido, a condição determinante a ser considerada é a da qualidade da assistência de pré-natal. segundo relatos de mu-lheres soropositivas, as dificuldades enfrentadas por elas nos ser-viços de saúde são inúmeras: excesso de burocracia no ingresso ao pré-natal, alta rotatividade dos profissionais, escassez de práti-cas educativas e de recursos laboratoriais nas unidades de saúde, dificuldade de comunicação e a pouca clareza na linguagem dos profissionais(17,18). apesar de o Brasil apresentar uma cobertura de 97,1% da assistência de pré-natal às gestantes em geral, apenas 26,5% os atendimentos de pré-natal são considerados adequados, segundo parâmetro do pHpn (programa de Humanização do pré--natal e nascimento)(19).

alcançando a condição de Hiv, é ainda mais difícil o acesso e a adesão ao tratamento, dada a complexidade da tarv, a presença de efeitos colaterais, esquecimento, incompatibilidade entre o tra-tamento e as rotinas de vida e a autoestima(20).

a prevenção no período intraparto é outro momento crucial na redução da transmissão vertical do vírus, dado o maior risco de transmissão neste período. no estudo, 19,0% das mulheres não re-ceberam profilaxia durante o parto. Estudos nacionais mostraram variações entre 10 a 23%(21,22), menor valor quando se tratava de mulheres que sabiam de condição antes da gravidez(22,23). ao anali-sar a qualidade da assistência prestada a gestantes no pré-natal e no parto em maternidades públicas, identificou-se uma realidade bem distante do que é recomendado pelo ministério da saúde, revelan-do-se frágil o programa Brasileiro de redução da tv do Hiv no que diz respeito à sua organização, administração e avaliação nos serviços de saúde(24).

encontrou-se um percentual de mulheres que realizaram parto normal (39,80%) maior que os de outros estudos (20,5% a 27,3%)(15,25). A definição da via de parto normal é baseada no resultado da carga viral materna (menor do que 1.000 cópias/ml), realizada a

partir da 34a semana, em associação com avaliação obstétrica(6). é possível que as mulheres que tiveram mais de uma gestação se encontrem nesta condição, podendo ser garantido o parto vaginal seguro.

Houve associação entre ter utilizado arv no parto com a reali-zação de pré-natal e parto cesárea. esperava-se que, tendo conheci-mento prévio sobre sua soropositividade, tivessem maior probabi-lidade de realizar pré-natal, aderir à profilaxia da TARV e ao parto cesárea na prevenção da transmissão vertical do Hiv.

Dos 200 nascidos vivos, 5,0% não receberam profilaxia nas primeiras 24 horas do nascimento, sendo este valor maior que o encontrado em alguns estudos (2,1 a 2,2%)(25,26).

no presente estudo, a despeito das normas e medidas para pre-venir a transmissão vertical do Hiv, como parte da política de saú-de do País, com clara definição do papel das organizações de saúde na adoção dessas ações, o processo de institucionalização destas recomendações nas práticas mostra-se limitado.

as oportunidades perdidas para realizar a intervenção preven-tiva, seja no pré-natal, no parto e para o recém-nascido, mostram vulnerabilidade ao Hiv de mulheres e crianças de âmbito progra-mático, no que diz respeito à prevenção na transmissão vertical.

como limitação do estudo destaca-se o preenchimento incorre-to e a inconsistência de alguns dados, e ainda a incompletude de informações importantes para análise. como sugestão, ilustramos que o banco de dados pode ser enriquecido com informações sobre os motivos da não adesão ao pré-natal e à tarv.

CoNClUSÃoo estudo demonstrou que, apesar de as gestantes terem sido

notificadas como segunda ou terceira gestação com diagnóstico prévio de Hiv+ desde a primeira gestação, não houve maior per-centual de adesão que o encontrado na literatura. Há necessidade de verificar os motivos da não adesão ao tratamento profilático e a assistência de saúde prestada a elas, sendo estas Hiv desde a primeira gestação, particularmente quanto à qualidade e responsa-bilidade destes serviços.


rEFErÊNCiaS BiBlioGrÁFiCaS1. Brito am, castilho ea, szwarcwald cl. aids e infecção pelo Hiv no

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Mulheres que Vivem com HIV e que Tiveram mais de uma Gestação e o Uso de Antirretrovirais durante Pré-Natal e Parto


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27. são paulo. secretaria estadual de saúde. centro de vigilância epidemio-lógica. centro de referência dst-aids. Boletim epidemiológico dst/aids. 2010.

Endereço para correspondência:DAI CHENGyAO rua cardeal arcoverde, no 230, apto. 11Bairro pinheiros – são paulo/spcep: 05408-000tel: +55 (11) 98783-7347e-mail: [email protected]


artigo arTICle


iNTroDUÇÃoa gonorreia, cujo agente etiológico é a bactéria Neisseria go-

norrhoeae (gonococo), trata-se de uma das doenças sexualmente transmissíveis (dst) mais antigas que existe, com alta incidência em todo o mundo. a transmissão ocorre pelo contato direto com

secreções da superfície da mucosa infectada e o período de incu-bação pode variar de 1 a 10 dias(1). as manifestações clínicas mais comuns da infecção são a uretrite e a cervicite, porém, pode afetar a mucosa anal, orofaringe, conjuntiva, entre outras(2).

cerca de 30 a 80% das mulheres e 5 a 85% dos homens podem permanecer como portadores assintomáticos do gonococo, dificul-tando a quebra da cadeia de transmissão da doença. assim, junto com a avaliação dos parceiros sexuais e a educação sanitária, a detecção dos portadores está entre as principais estratégias de con-trole da gonorreia(3). No Brasil, a ausência de um sistema de notifi-cação dos casos de dst torna as informações escassas. em 2003, o programa nacional de dst/aids do ministério da saúde estimou a ocorrência de 1,5 milhão de casos de gonorreia(4).

a grande procura por atendimento médico, o custo do trata-mento e o impacto socioeconômico das dst representam uma perda econômica de 17%, principalmente nos países em desen-volvimento(5).

a gonorreia, assim como qualquer outra dst, pode funcionar como uma porta de entrada para o vírus Hiv e outros microrganis-

reSiStência aoS antimicroBianoS em iSoladoS de neisseria gonorrhoeae em riBeirão preto, São paulo, BraSil

antimiCroBial resistanCe in neisseria gonorrhoeae isolates from riBeirão preto, são paulo, Brazil

Marta Inês C Medeiros1*, Jaqueline o Silva1, ana Maria M Carneiro2, Silvia helena C reche3, luiz Sérgio D´oliveira rocha4, paulo da Silva5

rESUMointrodução: a gonorreia é sexualmente transmissível, com alta incidência em todo o mundo. Ocorrência de resistência e dificuldades no tratamento tem sido relatada. a penicilina não sendo mais utilizada, quinolonas ou cefalosporinas são as opções terapêuticas restantes. no entanto, já existem relatos de resistência também a estas drogas. objetivo: avaliar a resistência de Neisseria gonorrhoeae (gonococo) a penicilina, tetraciclina, ofloxacina, ciprofloxacina, ceftriaxona e azitromicina. Métodos: noventa e três amostras de secreção uretral e endocervical, com suspeita de gonorreia, foram investigadas no período de setembro/2008 a maio/2012. as amostras foram coletadas nos centros de referência de dst/aids e processadas no instituto adolfo lutz de ribeirão preto, sp, Brasil. o estudo de sensibilidade do gonococo aos antimicrobianos foi realizado pelo teste episolométrico (e-test - oxoid). A pesquisa de betalactamase foi determinada pelo método de disco cefinase (BD BBL). O estudo de suscetibilidade incluiu um isolado de conjuntivite de um recém-nascido. resultados: gonococo foi isolado em 41.9% (35) dos casos estudados. pacientes do sexo masculino predominaram em 92,3% das amostras, com faixa etária variando de 14 a 62 anos. os isolados mostraram resistência a penicilina (44,4%), tetraciclina (55,5%), ofloxacina (36,1%) e ciprofloxacina (36,1%). Foram sensíveis a ceftriaxona (100%) e azitromicina (80,6%). o teste de betalactamase foi positivo em 31,0% dos isolados. Conclusão: os resultados in vitro demonstraram que a tetraciclina foi o antibiótico menos efetivo e a ceftriaxona o mais eficaz contra o gonococo. A resistência a diferentes drogas limita as opções efetivas de tratamento do gonococo.Palavras-chave: Neisseria gonorrhoeae, resistência a antimicrobianos, gonorreia, dst

aBSTraCTintroduction: gonorrhea is sexually transmitted, with a high incidence worldwide. Occurrence of resistance and difficulties in treatment is often reported. penicillin is not used anymore, and quinolones or cephalosporins are the remaining therapeutic options. However, there are resistance reports to these drugs as well. objective: to evaluate the occurrence of resistance to penicillin, tetracycline, ofloxacin, ciprofloxacin, azithromycin and ceftriaxone in Neisseria gonorrhoeae (gonococcus). Methods: ninety-three endocervical and urethral secretion samples, suspected of gonorrhea, were cultured from september 2008 to may 2012. samples were collected at the std/aids reference center and processed at instituto adolfo lutz in ribeirão preto, sp, Brazil. Antimicrobial susceptibility tests were performed by the E-test (Oxoid). Beta-lactamase was determined by the cefinase disk method (BD BBL). the susceptibility study included a gonococcus isolated from a case of conjunctivitis. results: gonococcus was isolated in 41.9% (35) of the cases in the study. male patients were predominant in 92.3% of samples, with ages ranging from 14 to 62 years, and the conjunctivitis isolate was recuperated from a 1 month old patient. Isolates were resistant to penicillin (44.4%); tetracycline (55.5%); ofloxacin (36.1%) and ciprofloxacin (36.1%). All isolates were susceptible to ceftriaxone, and 80.6% were susceptible to azithromycin. the beta-lactamase test was positive for 31.0% of isolates. Conclusion: in vitro results showed that tetracycline was less effective, and ceftriaxone the most effective antibiotic against gonococcus. the resistance to different drugs limits the options of gonococcus effective treatment.Keywords: Neisseria gonorrhoeae, resistance, antimicrobials, gonorrhea, std

1 Pesquisador Científico do Instituto Adolfo Lutz de Ribeirão Preto e mestre em microbiologia.2 Técnico de Apoio à Pesquisa Científica e Tecnológica do Instituto Adolfo lutz de ribeirão preto.3 Assistente Técnico em Pesquisa Científica e Tecnológica do Instituto adolfo lutz de ribeirão preto.4 médico infectologista do centro de referência de dst/aids “dr. José roberto campi” de ribeirão preto.5 Pesquisador Científico do Instituto Adolfo Lutz de Ribeirão Preto, Mestre em microbiologia e doutor em Biociências e Biotecnologia aplicadas à farmácia.instituição: instituto adolfo lutz centro de laboratório regional de ribeirão preto, sp, Brasil.órgão financiador: ministério da saúde, Brasil, programa nacional de dst/aids.

Resistência aos Antimicrobianos em Isolados de Neisseria gonorrhoeae em Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil


33

mos. segundo Wasserhel(6) e cohen(7), as dst aumentam de três a cinco vezes o risco de adquirir a infecção pelo Hiv.

Bacterioscopia direta das secreções suspeitas em esfregaços corados pelo gram e cultura são os métodos tradicionais utiliza-dos para o diagnóstico das infecções gonocócicas(7). a bacterios-copia possui sensibilidade de 90% e especificidade de 98% na detecção das infecções gonocócicas purulentas, porém esta sen-sibilidade torna-se reduzida em pacientes assintomáticos. neste contexto, a cultura é um método indispensável no diagnóstico, possibilitando o isolamento do gonococo e a posterior determina-ção do perfil de sensibilidade aos antimicrobianos(2).

técnicas moleculares têm sido disponibilizadas através de kits comerciais para o diagnóstico do gonococo, utilizando testes de amplificação de ácidos nucleicos, os quais apresentam alta sen-sibilidade e especificidade. A intolerância do gonococo no trans-porte da amostra e a rapidez do resultado são vantagens destas técnicas sobre a cultura(8).

o gonococo é uma bactéria altamente fastidiosa, cujo sucesso no isolamento e na identificação depende da coleta e do trans-porte adequado da amostra, além da qualidade dos insumos uti-lizados e de pessoal treinado(9). A especificidade com relação ao cultivo do gonococo faz com que poucos laboratórios realizem esta metodologia, rotineiramente. A dificuldade no diagnóstico da infecção, aliada ao uso inadequado de antimicrobianos, favorece o desenvolvimento de resistência às drogas disponíveis, sendo este o maior obstáculo ao controle da doença, limitando as opções terapêuticas para o tratamento efetivo. quando o tratamento não é realizado de forma correta, principalmente em mulheres, pode causar sequelas graves, como infertilidade, aborto espontâneo e gravidez ectópica(10).

a produção de enzimas, a aquisição de plasmídeos e as muta-ções genéticas estão entre os vários mecanismos de resistência do gonococo aos antimicrobianos(10). A enzima β-lactamase confere ao gonococo a capacidade de inativar antibióticos β-lactâmicos. os isolados de gonococo devem ser investigados quanto à pro-dução desta enzima, a qual pode ser detectada por métodos iodo-métricos, acidométricos e através da cefalosporina cromogênica (nitrocefina)(11).

devido à aquisição de resistência aos antimicrobianos, o tra-tamento do gonococo tem evoluído através do tempo. a sulfo-namida foi a primeira indicação para o tratamento da gonorreia, posteriormente, a penicilina e, em seguida, a tetraciclina. as fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina e levofloxacina) fo-ram introduzidas mais recentemente, porém já existem relatos de emergência de resistência a esta classe de antibióticos em vários países(12).

Diante das mudanças constantes do perfil de sensibilidade an-timicrobiana do gonococo, o monitoramento das linhagens circu-lantes é fundamental para detectar a emergência e dispersão de cepas resistentes, auxiliando a instituição de medidas eficazes no controle das infecções gonocócicas(13).

para o tratamento da uretrite, os ambulatórios especializados, na cidade de ribeirão preto, ut ilizam penicilinas, azitromicina, ciprofloxacina e ceftriaxona. Entretanto, os médicos têm obser-vado alguns casos de falha no tratamento com o uso de tais an-tibióticos.

oBJETiVo avaliar a ocorrência de isolados de gonococo e sua suscetibili-

dade in vitro frente aos antibióticos: penicilina, tetraciclina, oflo-xacina, ciprofloxacina e ceftriaxona e determinar sua produção de β-lactamase.

MÉToDoStrata-se de estudo retrospectivo de 93 pacientes de ambos os

sexos, clinicamente suspeitos de uretrite e/ou cervicite gonocócica, que compareceram, espontaneamente, em centros de referência de dst/aids do município de ribeirão preto-sp, Brasil, durante o período de setembro de 2008 a maio de 2012. estes pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, concor-dando em participar do estudo, o qual foi avaliado e aprovado pelo parecer do conep número 5.071/2008.

na avaliação da suscetibilidade antimicrobiana foi incluído um isolado de gonococo, recuperado em cultura de secreção ocular de um recém-nascido, proveniente de um hospital da cidade de ribei-rão preto, enviado ao instituto adolfo lutz – rp (ial-rp) para identificação.

a metodologia de semeadura das amostras, o isolamento e a identificação de Neisseria gonorrhoeae foram realizados seguindo as recomendações do manual do ministério da saúde(14). os swabs de secreção uretral ou endocervical foram coletados dos pacientes e semeados, imediatamente, nos meios de cultura thayer-martin (seletivo) e ágar chocolate (não seletivo), os quais foram acondi-cionados em jarra contendo umidade e 5-10% de co2. parte da secreção foi coletada com alça bacteriológica para bacterioscopia direta. as amostras foram encaminhadas ao ial-rp, onde as pla-cas foram incubadas a 35-37oc por no mínimo 48 horas, sendo então observadas quanto ao crescimento de colônias suspeitas de gonococo. A identificação fenotípica considerou a morfologia da colônia, morfologia celular (diplococos gram-negativos), a pro-va da oxidase (positiva) e utilização dos carboidratos no meio de cistina triptic ágar (cta): dextrose (positiva), lactose (negativa), sacarose (negativa) e maltose (negativa)(15).

Bacterioscopia direta foi realizada pela coloração de gram e observada em imersão (1.000x), em microscópio óptico comum, quanto à presença de diplococos gram-negativos intracelulares, característicos de gonococo.

a sensibilidade antimicrobiana foi avaliada pela concentração inibitória mínima (cim), utilizando-se o teste episolométrico ou e-test (oxoid). a interpretação dos resultados e valores de referência utilizados para penicilina, tetraciclina, ciprofloxaci-na, ofloxacina e ceftriaxona foi baseada nas recomendações do Clinical laboratorial Standards International (clsi, 2009)(16). para azitromicina foram considerados os valores descritos na li-teratura(17,18). utilizou-se a cepa de referência atcc 49226 para o controle de qualidade dos meios de cultura e da cim, como recomendado pelo clsi(16).

a pesquisa de enzima betalactamase foi determinada pelo método do disco de cefinase (Becton Dickinson), descrito por Swenson et al.(19). Em contato com o disco de cefinase as cepas produtoras da enzima betalactamase quebram o anel betalactâmico e produzem um pigmento de cor vermelha.

medeiros et al.

dsT - J bras doenças sex Transm 2013;25(1):32-36

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foram utilizadas as cepas controles Staphylococcus aureus (atcc 29213): positivo e S. aureus (atcc 25923): negativo.

rESUlTaDoSdos 93 casos suspeitos de gonorreia, 52 eram homens e 41 mu-

lheres, na faixa etária de 14 a 62 anos de idade. entre os casos suspeitos, 43% (n = 40) foram diagnosticados como positivos para gonorreia, e em dois deles não houve crescimento na cultura e o diagnóstico foi realizado apenas pela bacterioscopia. em três casos não foi possível realizar o teste de sensibilidade, devido à perda da viabilidade das cepas durante os repiques para a realização da concentração inibitória mínima (cim).

entre os casos suspeitos de gonorreia, 90% (n = 31) eram do sexo masculino. a faixa etária predominante (55%) foi de 21 a 30 anos (Figura 1). o gonococo isolado da secreção conjuntival era de uma criança de 1 mês de idade, cujo sexo não foi informado.

a cim foi realizada em 36 amostras de gonococo, sendo 31 de secreção uretral, quatro de secreção endocervical e uma de secre-ção conjuntival (Tabela 1). resistência a pelo menos duas classes de antimicrobianos foi observada em 44,4% (n = 16) das amostras, destas, 25% (n = 9) foram sensíveis somente à ceftriaxona. o total de 29 isolados (80,6%) foi sensível a azitromicina e sete (19,4%) apresentaram sensibilidade diminuída a esse antibiótico.

o teste de betalactamase foi positivo em 34,4% dos casos.entre os 40 pacientes com suspeita de gonorreia, 15% (n = 6)

já estavam em uso de antibióticos e 17,5% (n = 7) apresentavam algum tipo de patologia associada (Tabela 2).

DiSCUSSÃonos países em desenvolvimento, as dst estão entre as cinco

principais doenças para as quais se procura atendimento médi-co(10,20). o controle das dst tem sido uma preocupação para as au-toridades sanitárias, principalmente devido ao aumento destas em jovens e adolescentes(21,22). neste estudo, observou-se que a faixa etária de 14 a 20 anos foi a segunda mais incidente entre os casos de gonorreia.

o bloqueio da cadeia de transmissão está entre as principais formas de controle e prevenção das dst, assim como o tratamen-to adequado das infecções e o manejo adequado dos parceiros(9). Para a gonorreia o controle é dificultado pelo grande número de portadores assintomáticos, além da dificuldade no diagnóstico la-boratorial(22).

a cultura é o principal método para o diagnóstico da gonorreia, porém pode apresentar limitação devido ao gonococo ser fastidioso e perder facilmente a viabilidade(22), justificando o fato de em dois casos ter-se realizado o diagnóstico somente pela bacterioscopia e em três não ter sido possível a realização do teste de sensibilidade. neste contexto, as técnicas moleculares oferecem vantagens frente â cultura(8).

outra preocupação que deve ser considerada é a ocorrência de conjuntivite gonocócica em recém-nascidos, que, assim como o risco de aborto espontâneo e parto prematuro, é uma das consequ-ências da gonorreia na gestante(10). neste aspecto, segundo duar-te(23), a inclusão do parceiro na assistência pré-natal da gestante é fundamental para a redução da transmissão vertical das dst.

este estudo demonstra, também, que a gonorreia pode estar as-sociada a outras dst (Tabela 2), corroborando com relatos que mostram que uma dst funciona como porta de entrada para outra dst, inclusive a aids(10).

a positividade de 43% encontrada para gonorreia, neste estudo, é equivalente à relatada na venezuela, no ano de 2007 (43,85%), sendo que em ambos estudos o maior número de casos ocorreu no sexo masculino. no entanto, os estudos diferem quanto à maior sensibilidade a ciprofloxacina (92%)(24) em relação a este estudo (34,4%).

semelhante ao relatado na nova zelândia(25), todos os isolados de gonococo avaliados mostraram-se sensíveis à ceftriaxona (Ta-bela 1), porém o monitoramento constante do perfil de sensibilida-de é fundamental, pois já foi descrita resistência a cefalosporinas no Japão(26,27), na suécia(28), austrália(29) e grécia(30).

resistência elevada para tetraciclina (55,5%) já havia sido ob-servada em são paulo, onde pesquisadores detectaram 40,3% de resistência, desaconselhando o uso desse antibiótico no tratamento da gonorreia desde 2005(31). no entanto, a tetraciclina ainda conti-nua sendo eficaz no tratamento de outras DST, como as infecções causadas por Chlamydia trachomatis(32).

o conhecimento dos isolados de gonococos circulantes é fun-damental, devido à rápida mudança no perfil de sua sensibilidade frente a antibióticos utilizados no tratamento das infecções go-nocócicas(33). Este estudo mostrou um perfil de sensibilidade de 55,5% à ciprofloxacina, enquanto em Manaus verificou-se que 90,3% dos isolados de gonococos foram sensíveis a este antimi-crobiano(34).

Antimicrobianos (breakpoint = µg/L) Sensíveis no (%) Intermediárias no (%) Resistentes no (%)

Penicilina(S ≤ 0,06 I = 0,5-1 R ≥ 2) 7 (19,4) 13 (36,1) 16 (44,4)

Tetraciclina(S ≤ 0,25 I = 0,5-1 R ≥ 2) 14 (38,9) 2 (5,6) 20 (55,5)

Ofloxacina(S ≤ 0,25 I = 0,5-1 R ≥ 2) 22 (61,1) 1 (2,8) 13 (36,1)

Ciprofloxacina(S ≤ 0,06 I = 0,12-0,5 R ≥ 1) 20 (55,5) 3 (8,3) 13 (36,1)

CeftriaxonaS ≤ 0,25 36 (100) – –

Tabela 1 – sensibilidade aos antimicrobianos de 36 isolados de N. gonorrhoeae provenientes de secreção uretral, endocervical e conjuntival

Resistência aos Antimicrobianos em Isolados de Neisseria gonorrhoeae em Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil


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Podemos ainda comparar os resultados deste estudo com o perfil de resistência de isolados de gonococo estudados na índia(35). os resultados foram bastante semelhantes para os níveis de resistência encontrados para penicilina (44,4% e 46,6%) e tetraciclina (55,5% e 51%) no Brasil e na índia, respectivamente, considerando tam-bém que não foram detectados isolados resistentes à ceftriaxona em ambos os estudos. porém, os trabalhos divergiram quanto à re-sistência a ciprofloxacina, a qual na Índia alcançou 77,7%, enquan-to neste estudo foi igual a 36,1%.

Desde 1993, a utilização oral de fluoroquinolonas foi recomen-dada pelos Centers for Disease Control (cdc) para o tratamento de infecções causadas pelo gonococo(36), porém a resistência a este antimicrobiano disseminou-se rapidamente(13,37). a disseminação da resistência do gonococo ao grupo das quinolonas ocorre, pro-vavelmente, devido ao uso de dosagem inadequada, além da ampla utilização destes antibióticos em outras infecções(38).

os isolados de gonococo deste estudo foram diferentes daque-les estudados na cidade de manaus. os resultados encontrados nos dois locais foram, respectivamente relacionados à produção da en-zima β-lactamase (34,4% e 14,5%), resistência a penicilina (44,4% e 21,8%) e ciprofloxacina (36,1% e nenhuma cepa totalmente re-sistente)(39).

Barreto et al. (2004), no rio de Janeiro, alertam para o uso de penicilina, tetraciclina e azitromicina no tratamento da gonorreia, por constatarem que 8,7% das cepas de gonococo eram produtoras da enzima β-lactamase, 76,5% apresentaram resistência interme-

diária à penicilina, 20%, sensibilidade diminuída à azitromicina e apenas 33,9% eram totalmente sensiveis à tetraciclina(40).

para azitromicina, resultados adequados in vitro têm sido re-comendados por mehaffeey et al.(27), considerando a cim com breakpoint ≤ 2 μg/mL. Neste estudo observou-se 19,4% de sensi-bilidade diminuída a esse antibiótico, seguindo as recomendações de dillon et al.(18), que estabelecem cim com breakpoint = 0,25 a 1 μg/mL. Estudos de Ferreira et al.(34) em 2004, encontraram 21,9% de resistência.

a azitromicina tem sido empregada no tratamento da gonor-reia, bem como no tratamento sindrômico das uretrites e cervi-cites com causa incerta ou infecção por clamídia. porém, para o tratamento de infecção por clamídia é recomendado regime oral de azitromicina 1 g em dose única, inadequado em casos de in-fecção por gonococo, o que pode estar favorecendo a emergência de resistência(34).

devido à resistência da Neisseria gonorrhoeae a penicilina, tetraciclina e às quinolonas (ofloxacina e ciprofloxacina) encon-tradas no presente estudo, não é aconselhado o uso destes antimi-crobianos como drogas de primeira escolha para o tratamento da gonorreia. os cdc(13) e a organização mundial da saúde(22) não re-comendam o uso de drogas cujas cepas excedem 5% de resistência.

Agradecimento ao órgão financiadorprograma nacional de dst/aids – ministério da saúde – Brasil.

Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.

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Tabela 2 – patologias associadas e uso prévio de antibióticos nos 40 casos suspeitos de gonorreiaCaracterísticas % de casosPatologia associada

HPV/condiloma 5% (n = 2)

HIV/aids 5% (n = 2)

HCV 2,5% (n = 1)

Lesão ulcerada 5% (n = 2)

Antibioticoterapia prévia

Benzetacil 5% (n = 2)

Norfloxacina 5% (n = 2)

Azitromicina 2,5% (n = 1)

Ciprofloxacina + benzetacil 2,5% (n = 1)

HPV: papilomavírus humano, HCV: hepatite C.

Figura 1 – Distribuição, por faixa etária, dos 40 casos de gonorreia.

medeiros et al.

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Endereço para correspondência:MARTA INÊS CAZENTINI MEDEIROSrua minas, 877 – campos elíseos, ribeirão preto, spcep: 14085-410 e-mail: [email protected]: +55 (16) 3625-5046 ramal 205


revisão sistemática SySTeMaTIC revIew


iNTroDUCTioNvulvovaginitis (vv) is a common complaint and one of the

most frequent reasons patients seek gynecologists(1). annually, ap-proximately 10 million consultations are attributed to symptoms and signs of vaginal discharge(2).

despite vv being a very relevant condition to women due to the high personal and financial costs ensued, it is often minimized by wo-men and the medical community. this repeatedly results in incorrect diagnosis and treatment by both women and doctors(1), resulting in exaggerated use of antibiotics and antifungals.

the main causes of vv are well established: bacterial vaginosis (Bv), vaginal candidiasis (vvc) and trichomoniasis (vt). Howe-ver several questions are debatable, such as best drug to be used, treatment regiment and most appropriate route of administration.

Since VT has been confirmed as a sexually transmitted disease (std), the treatment of an asymptomatic partner is uncontested(3-5).

some studies suggest that treatment of sexual partners of women with Bv could reduce recurrence rates from 5% to 20%. However, data evaluating the efficacy of this practice is controversial(6-8). in a well-designed clinical trial, mengel et al. (1989) found a reduc-tion in recurrence rates in patients with Bv whose partners were simultaneously treated(9). nontheless, three other studies found no relationship between oral therapy of the partner and the recurrence rates of women(10-12).

vvc cannot be established as a std since the transmission of the agent does not necessarily cause vv. it is known that the inci-dence of vvc increases dramatically in the second decade of life, corresponding to the onset of sexual activity, when several factors (tissue trauma, deposition of semen in the vaginal cavity, exagge-rated use of soaps and chemicals, hormonal changes) influence the vulvovaginal ecosystem(13). the sexual transmission of Candida can occur during intercourse, but the frequency and timing of in-tercourse could influence the development of an acute crisis(14). the practice of oral sex has also emerged as one of the risk factors(15). current studies have associated homosexual practices with an in-crease in the prevalence of candida in the female genitals(16). on the other hand, some studies suggest that the role of sexual practice in the establishment of VVC has been amplified(17,18).

vulvovaginitiS and the treatment of aSymptomatic partnerS: a SyStematic review and metanaliSiS

vulvovaginites e tratamento de parCeiros assintomátiCos: uma revisão sistemátiCa e metanálise

paulo César giraldo1, hugo Marcus rodrigues2, amanda g Melo2, rose luce do amaral3,Mauro romero l passos4, José eleutério Junior5, ana Katherine gonçalves6

aBSTraCTintroduction: treating sexual partners of women with vaginal candidiasis and bacterial vaginosis is an issue in debate. despite the present recommendations of the international guidelines to not to treat the asymptomatic sexual partners, this is a frequent practice between gynecologists. objective: evaluate the influence of treating asymptomatic sexual partner of women with recurrent vulvovaginitis. Methods: databases searched: pubmed, embase, scielo and cinaHal. selection criteria: randomized clinical trials published from 1982 to 2012 were included. studies involving pregnant women were excluded. methodological quality was assessed using the Jadad scale. data collection and analysis: review manager 5.1 was used for statistical analysis. results: eight randomized clinical trials were included based on the chosen criteria: 1,088 women were enrolled. for bacterial vaginosis, the rr for cure was 1.00 (95%ci: 0.95–1.05) (p = 0.13), and for recurrence 0.84 (95%ci: 0.62–1.14) (p = 0.34). vaginal candidiasis had a rr of 1.03 (95%ci: 0.94–1.14) (p = 0.48) for cure, and 1.02 (95%ci: 0.77–1.33 p = 0.91) for recurrence. Conclusion: treatment of asymptomatic sexual partners of women with vaginal candidiasis or bacterial vaginosis does not affect the cure or recurrence rates and may increase the risk of side effects and unnecessary financial costs.Keywords: vulvovaginitis, bacterial vaginosis, candidiasis, partner, treatment

rESUMo introdução: o tratamento dos parceiros sexuais de mulheres com candidíase vaginal e vaginose bacteriana ainda é um tema em discussão. a despeito das recomendações atuais das diretrizes internacionais para não tratar os parceiros sexuais assintomáticos, esta é ainda uma prática frequente entre ginecologistas. objetivo: avaliar a influência do tratamento do parceiro assintomático de mulheres com vulvovaginites recorrentes. Métodos: bases de dados pesquisadas: pubmed, embase, scielo e cinaHal. critério de seleção: foram incluídos ensaios clínicos randomizados publicados no período de 1982 a 2012. estudos envolvendo mulheres grávidas foram excluídos. na avaliação qualitativa foi utilizada a escala de Jadad. análise dos dados: foi realizada através do programa estatístico review manager 5.1. resultados: oito ensaios clínicos randomizados foram selecionados: 1.088 mulheres foram arroladas. na vaginose bacteriana o risco relativo para cura foi de 1,00 (95% ic: 0,95–1,05) (p = 0,13) e para recorrência foi de 0,84 (95%ic: 0,62–1,14) (p = 0,34). a candidíase vaginal apresentou risco relativo de 1,03 (95%ic 0,94–1,14) (p = 0,48) para cura e de 1,02 (95% ic: 0,77–1,33 p = 0,91) para recorrência. Conclusão: o tratamento do parceiro sexual assintomático de mulheres com candidíase vaginal e vaginose bacteriana não afetaria as suas taxas de cura e recorrência, como também poderia causar efeitos colaterais e custos desnecessários.Palavras-chave: vulvovaginites, vaginose bacteriana, candidíase, parceiro, tratamento

1 titled professor of gynecology and obstetrics department of campinas state university (unicamp).2 graduate medicine student of rio grande do norte federal university.3 gynecologist doctor, gynecology and obstetrics department, campinas state university (unicamp).4 associate professor and chief of the division of sexually transmitted diseases of fluminense federal university.5 assistant professor, maternal and child Health department of ceará federal university (ufc).6 associate professor, gynecology and obstetrics department of rio grande do norte federal university (ufrn).

giraldo et al.

dST - J bras doenças Sex Transm 2013;25(1):37-41

38

a recent study which proposed to evaluate the transmission of genital candidiasis among heterosexual couples could not prove se-xual acquisition(19). this study evaluated the candida species found in couples and found that only 25% of men and women had the same species of Candida, contradicting previous studies(15). in other stu-dies which have treated sexual partners of women with vvc, no increase in cure rates, decline or recurrence was observed(17).

currently, despite the existing technology for diagnosis and tre-atment of VV, the role of sexual transmission has yet to be defi-ned. The clarification of this controversy could avoid unnecessary treatment of sexual partners, thus reducing costs, side effects and conflict within the couple.

oBJECTiVEThis study proposes to systematically evaluate the influence of

asymptomatic partner treatment in the cure and recurrence of vv.

METHoDSthis study adhered to prisma guidelines(20).

inclusion criteriarandomized controlled trials published in the last 30 years to

assess the effectiveness of partner treatment in the cure and recur-rence of vv.

Exclusion criteriaWomen under 16 years of age, Hiv+, pregnant, asymptomatic,

and sex workers were excluded. these groups represent populations at increased or decreased risk for stds, wherein the prevalence of disease differs from the general population. this could interfere with the sensitivity and/or specificity of the analysis in this review.

Search and selection of literatureEligible studies were identified by searching the following da-

tabases: pubmed, embase, scielo, cinaHal, and google scho-lar. The studies were identified by a literature search of databases following medical subject heading terms and/or text words (mesh terms): (treatment) and (vulvovaginitis) or (candidiasis) or (moniliasis) or (vaginitis, monilia) or (vaginosis) or (vagini-tis) or (Trichomonas) and (partners) and (randomized control-led trial) or (clinical trial) or (follow-up) or (prospective) not (pregnant Woman).

The bibliographies of the identified publications were reviewed for additional pertinent studies. no language restrictions were applied.

two researchers (aKg and Hmr) searched for articles pu-blished up to may 2012. after searching the databases, 513 potentially relevant papers were identified, 102 of which were excluded after review of titles. next the abstracts of the 411 re-maining titles were read, removing a further 313 titles. of the 98 remaining articles, eight were duplicated among the databases, which left 90 articles for final reading and qualitative assessment by the Jadad scale(21). the Jadad scale considered studies to be methodologically adequate when they obtained a score of 3 or more(21). thus, studies obtaining 3 or more points (eight studies) were classified as high methodological quality and remained in the systematic review (Figure 1).

Data extractionseveral characteristics of the original articles were extracted and

included in the systematic review. the data included the last name of the first author, the year of publication, country, number of subjects, type of vv studied as well as type of intervention and results.

analysisstatistical analysis was done using review manager (revman)

5.1 to provide a group analysis of the results of the selected clinical trials. the pooled analysis was obtained by analyzing the combi-ned results of the chosen studies using the random effect model, and then testing for heterogeneity using the chi-square test. the homogeneity of the selected studies was realized.

rESUlTSBacterial vaginosis

four randomized controlled trials were selected: verjtorp et al. (1988)(10) conducted a major randomized double

blind clinical trial with 117 women using 500 mg of metronidazole 2 x day for 7 days. Half of the partners were randomly treated with the same treatment regimen or a placebo. cure and recurrence rates were similar among women with treated partners (cure: 51/54 and recurrence: 13/54) or placebo partners (cure: 44/53 and recurrence: 14/53) (Table 1).

moi et al. (1989)(4) in another double-blind randomized control-led trial with 241 women who were treated with 2 grams of metro-nidazole, and repeated 2 days later. the partners were randomly treated with the same dose of metronidazole. cure and recurren-ce rates were similar among women with treated partners (cure: 115/119 and recurrence: 19/112) or placebo partners (cure: 111/113 and recurrence: 14/106) (Table 1).

Figure 1 – Study selection cure.

Cure

Vulvovaginitis and the Treatment of Asymptomatic Partners: A Systematic Review and Metanalisis


39

vutyavanich et al. (1993)(11) conducted a randomized clinical trial of 250 thai women treated with 2 grams of tinidazole and a partner randomly treated to placebo or tinidazole. cure and recur-rence rates were similar among women with treated partners (cure: 111/122 and recurrence: 43/117) or placebo partners (cure: 113/119 and recurrence: 33/126) (Table 1).

colli et al. (1997)(5) carried out a randomized double-blind stu-dy with 131 italian women who were treated with 2% clindamycin in the form of vaginal cream for 7 days. the partners were ran-domly treated with oral clindamycin or a placebo. cure and recur-rence rates were similar among women with treated partners (cure: 66/69 and recurrence: 5/38) or placebo partners (cure: 65/69 and recurrence: 9/32) (Table 1).

the total rr for cure and recurrence were similar among women whose partners were treated or not for Bv: cure rr 1.00 (95% ci: 0.95-1.05) (p = 0.13) recurrence rr 0.84 (95% ci: 0.62-1.14) (p = 0.34) (Figure 2).

Vaginal candidiasisBishop et al. (1986)(22) conducted a double blind randomized

clinical trial in Belgium with 117 women treated with 200 mg of

ketoconazole 2 x daily for 3 days whose partners were randomly treated with ketoconazole or placebo. cure and recurrence rates were similar among women with treated partners (cure: 48/57 and recurrence: 13/48) or placebo partners (cure: 53/60 and recurrence: 19/53) (Table 1).

calderon-marquez (1987)(23) carried out a randomized double--blind study which included 44 women who used 50 mg itracona-zole 2 x day for 5 days and their randomly treated partners. cure and recurrence rates were similar among women with treated par-tners (cure: 17/20 and recurrence: 0/16) or placebo partners (cure: 15/19 and recurrence: 2/15) (Table 1).

fong et al. (1992)(24) conducted a randomized clinical trial with 54 canadian women who received 400 mg of ketoconazole for 7 days. the partner received 200 mg of ketoconazole for 5 days, or a placebo. cure rates and recurrence were similar among women with treated partners (cure: 26/28 and recurrence: 8/26) or placebo partners (cure: 15/19 and recurrence: 9/28) (Table 1).

shihadeh et al. (2000)(25) carried on a randomized clinical trial in Jordan with 144 women who received 400 mg of ketoconazole for 7 days. Half the partners received 400 mg ketoconazole for 7 days. cure and recurrence rates were similar among women with

Table 1 – characteristics of selected randomized clinical trials for Bv and vvc

Study Country Subjects Randomized Intervention Results

Verjtorp (1988) Denmark 107 non-pregnant women with BV

Women: 500 mg of metronidazol 2 x day/7daysPartners: 50% = same treatment, 50% = placebo

Treated cure: 51/54 Recurrence: 13/54- Placebo cure: 44/53 Recurrence: 14/53

Moi(1989) Denmark 241 non-pregnant

women with BV

Women: 2 g of metronidazol 2 x day Partners: same treatment randomized

Treated cure: 115/119 Recurrence: 19/112

Placebo cure: 111/113 Recurrence: 14/106

Vutyavanich(1993) Thailand 250 non-pregnant

women with BV

Women: 2 g of tinidazol Partners: randomized tinidazol or placebo



Colli(1997) Italy 131 non-pregnant

women with BVWomen: clindamycin 2% vaginal cream/ 7 days

Partners: randomized oral clindamycin or placebo


Placebo: cure: 65/69 Recurrence: 9/32

Bishop (1986) Belgium 117 non-pregnant

women with VVCWomen: 200 mg 2 x day ketoconazole for 3 daysPartners: randomized ketoconazole or placebo



Calderon-Marquez(1987) Mexico 44 non-pregnant

women with VVCWomen: 200 mg 2 x day ketoconazole for 3 daysPartners: randomized ketoconazole or placebo


Placebo cure: 15/19: Recurrence: 2/15

Fong(1992) Canada 54 non-pregnant

women with VVCWomen: 400 mg 2 x day ketoconazole for 7 days

Partners: randomized 200 mg ketoconazole for 5 days



Shihadeh(2000) Jordan

144 non-pregnant women with VVC Women: 400 mg 2 x day ketoconazole for 7 days

Partners: half received randomized ketoconazole



giraldo et al.


40

treated partners (cure: 57/72 and recurrence: 35/57) or placebo par-tners (cure: 53/72 and recurrence: 28/53) (Table 1).

the total rr for cure and recurrence was similar among women whose partners were treated or not for vvc: cure rr 1.03 (95% ci: 0.94-1.14) (p = 0.48), recurrence rr 1.02 (95% ci: 0.77-1.33) (Figure 3).

Vaginal trichomoniasisinterestingly, in the last 30 years no trials have been performed

evaluating the indication of treatment of partners of women with vt. the only randomized clinical trial was conducted over 30 years ago; it was not possible to include it in this study. in 1981 lyng & christensen(26) conducted a randomized clinical trial with 118 women, which found that the persistence of the infection was significantly higher in the group which had no partner treatment (14/59) compared to the group which did (3/59) (rr: 0.21, 95% ci: 0.06-0.71). this difference persisted in the subgroup who resumed sex with untreated partners. more recently, in a study testing the efficacy of intravaginal nonoxynol 9 for VT, Antonelli et al. (2000)(27). observed that women whose partners were trea-ted with metronidazole showed better cure rates compared those whose partners went untreated. this study cannot be considered

for this meta-analysis since the randomization, tracking was not described.

DiSCUSSioN the medical literature and most researchers suggest that sexu-

al partners of women with vv should not be treated(27). However, some national health programs, including Brazilian health servi-ces, treat vv erroneously as a std and leave treatment to the dis-cretion of gynecologists. unfortunately this results in over treat-ment which increases costs and causes unnecessary physical side effects. there are also serious social and emotional implications which cause conflict within the couple due to having transmitted a std. very few studies consider the latter or more importantly, the microbial resistance resulting from this practice.

proponents of partner treatment argue that this practice could reduce recurrences in women as well as new transmissions. Ho-wever our findings do not confirm these VT assertions. VT seems to be the only infectious vv wherein treating the partner increases the chances of cure and reduces recurrence. this being said, the only study that confirms this hypothesis, by Lyng & Christensen(26), was conducted in 1981. Besides this, it is accepted that vt is a protozoan and cannot be found in the vaginal cavity under normal

Figure 2 – Pooled analysis of selected BV studies.

Figure 3 – Pooled analysis of selected VVC studies.

Recurrence

Cure

Recurrence

Vulvovaginitis and the Treatment of Asymptomatic Partners: A Systematic Review and Metanalisis


41

conditions and is not part of the vaginal flora. It follows that VT must be treated in both parties.

We believe that the ban on placebo use in clinical trials in recent years has impeded randomized trials(28). since vt is considered a std the consequence of prescribing a placebo instead of the treatment is not ethically accepted. in vivo studies in animal models are a solution, even though they are difficult to perform. Even so, it is fundamental to encourage both studies in vitro and in animal models, which are already well known for vvc, but not yet established for Bv.

contrary to vt, Bv and vvc are caused by microorganisms part of the normal microflora composition which sometimes assu-me the role of pathogens.

the pooled analysis suggested a slightly lowered risk of recur-rence was from the group of women with partners treated for Bv--RR 0.84 (95% CI: 0.62-1.14), however no statistically significant values were found for cure rates. there was no difference betwe-en the group of men who received a placebo and those who were treated-rr: 1.00 (95% ci: 0.95–1.05).

the pooled analysis of studies on vvc suggests that the eviden-ce pointing to asymptomatic partner treatment is much weaker than for vB. the total rr for cure was 1.03 (95% ci: 0.94-1.14), and for recurrence 1.02 (95% ci: 0.77-1.33).

therefore, it is evident from these results that partner treatment does not significantly influence the outcome of cure and/or recur-rence rates of Bv and vvc.

this evidence can help the general practitioner to treat patients and their partners more adequately, thus avoiding the side effects of overtreatment.

Conflict of interestNo conflict of interest to declare.

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address to correspondence: PAULO CÉSAR GIRALDOdepartment of gynecology and obstetrics, university of campinas, são paulo, Brazil. cidade universitária “zeferino vaz”rua alexander fleming, 101, campinas, são paulocep: 13083-881telephone/fax: +55 (19) 3521-9306e-mail: [email protected]

received in: 10.05.2013approved in: 24.07.2013

revisão revIew


iNTroDUÇÃoa infecção pelo papilomavírus humano (Hpv) resulta em uma

das principais doenças sexualmente transmissíveis (dst) da atu-alidade. nos últimos anos, com o conhecimento de que a trans-missão sexual é a principal forma de propagação para as mulheres e que os homens também sofrem as consequências da infecção anogenital por Hpv, sob a forma de verrugas anogenitais (vag), neoplasia intraepitelial peniana (nip) e anal (nia) e carcinoma in-vasor, somados ao desenvolvimento da vacinação profilática para ambos os sexos, a infecção masculina torna-se cada vez mais ob-jeto de pesquisas(1).

as vag, embora benignas, assumem o carater de estigma psi-cossocial, levando muuitas vezes à depressão e perda da qualidade de vida, com custo social elevado(2).

o carcinoma peniano ocorre frequentemente em homens na fai-xa dos 60 anos, com incidência variando entre 0,3 a 4,2/100.000, na dependência de diferenças socioeconômicas e condições re-ligiosas, motivo para que estudos desta patologia tenham baixa prioridade(3). entretanto, o carcinoma anal, que até há bem pouco tempo se julgava surgir como resultado de doenças inflamatórias

intestinais crônicas, tem hoje, na infecção pelo Hpv, seu prin-cipal agente etiológico, sendo os tipos de alto risco associados a aproximadamente 90% dos casos de carcinoma espinocelular anal, e a maior parte destes associado ao Hpv 16, seguido pelo Hpv 18(4,5).

sua incidência tem apresentado aumento na população geral em torno de 2% ao ano(2), porém, em alguns grupos específicos, como o de homens que fazem sexo com homens (HsH), homens soropositivos para o vírus da imunodeficiencia humana (HIV) e imunossuprimidos, as taxas são mais alarmantes – em estudo re-cente em san diego observou-se a incidência de 224 por 100.000 pessoas/ano(6). para melhor compreensão deste número, devemos mencionar que a incidência do ccu antes da introdução do exa-me papanicolaou de rotina era em torno de 37/100.000 pessoas/ano(7).

a triagem com citologia, similar ao exame de papanicolaou, tem sido proposta para o carcinoma anal, porém ainda não há um consenso na confiabilidade do método(6). o exame físico com biópsia e estudo histopatológico ainda hoje é considerado uma boa opção, embora a visualização das lesões subclínicas (neoplasias intraepiteliais anais), na grande parte das vezes, só seja possível com vista armada por um videocolposcópio de alta resolução(8), exame ainda não bem dominado por outros especialistas que não os ginecologistas(2).

os testes para detecção do ácido nucleico viral têm alta sensi-bilidade e especificidade, como a reação em cadeia de polimerase (pcr) e a captura do híbrido, não disponíveis em todos os ser-

aSpectoS virolÓgicoS e epidemiolÓgicoS do carcinoma anal: deSafioS atuaiS e futuroS

virologiCal and epidemiologiCal aspeCts of anal CarCinoma: Current and future Challenges

elisabete Dobao1 & Silvia Maria b Cavalcanti2

rESUMoa infecção pelo papilomavírus humano, doença sexualmente transmissível estudada principalmente em mulheres pela sua ligação ao carcinoma cervical uterino, tem se tornado um problema de saúde também em homens, principalmente pelo aumento importante das taxas de prevalència e incidência de neoplasias intraepiteliais anais e carcinoma anal em alguns grupos específicos, como o de homens que fazem sexo com homens, HIV soropositivos e imunossuprimidos. o carcinoma anal, assim como o cervical uterino, é associado aos Hpv de alto risco oncogênico em 90% dos casos, sendo o Hpv 16 o tipo predominante, seguido pelo Hpv 18. este fato vem se apresentando em um momento de ausência de protocolos de conduta para a infecção pelo Hpv na região anal, seja de forma preventiva, diagnóstica ou terapêutica, e de não haver uma especialidade única que abrace o problema da infecção pelo HPV em homens, assim como é a ginecologia para mulheres, causando uma dispersão do conhecimento específico. Somado a isto, existem ainda muitas dúvidas na população médica e leiga sobre a vacinação profilática para o HPV em meninos, e ausência de sua distribuição em escala de saúde pública, na maior parte dos países, aguardando cálculos estatísticos que justifiquem seu uso. Palavras chave: Hpv, carcinoma anal, Hiv, dst, neoplasia intraepitelial

aBSTraCTHuman papillomavirus infection, a sexually transmitted disease studied mainly in women due to its link to uterine cervical carcinoma, has become a health problem in men also, mainly by the significant increase of the prevalence and incidence of anal intraepithelial neoplasia and anal carcinoma in specific groups, such as men who have sex with men, Hiv- seropositive and immunocompromised. the anal carcinoma, as cervical cancer, is associated with high-risk oncogenic Hpv in 90% of cases, with Hpv 16 as the predominant, followed by Hpv 18. this fact occurs in a moment when there are no management protocols for Hpv infection in the anal area, either preventive, diagnostic or therapeutic, and without an unique specialty that embraces the problem of Hpv anogenital infection in men as does the gynecology for women, causing a dispersion of expertise. added to this, there are still many doubts in the medical and general population about prophylactic vaccination for Hpv in boys, and the absence of its distribution in a public health scale in most countries that still wait for statistical calculations to justify its use.Keywords: Hpv, anal carcinoma, Hiv, std, intraepithelial neoplasia

1 médica (md) do setor de dermatologia sanitária do instituto de dermatologia professor rubem david azulay, santa casa de misericórdia do rio de Janeiro.2 professora associada chefe do laboratório de diagnóstico viro-lógico, instituto Biomédico da uff, niterói, rJ.

Aspectos Virológicos e Epidemiológicos do Carcinoma Anal: Desafios Atuais e Futuros


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viços de saúde, principalmente na saúde pública, exigem conhe-cimento sobre o comportamento viral e da patologia em questão, para que a interpretação do resultado tenha significado prático e não seja somente mais um transtorno, com desperdício de tempo e dinheiro.

iNFECÇÃo aNal PElo HPVTransmissão e epidemiologia

a transmissão do Hpv ocorre pelo contato direto de duas su-perfícies, ou seja, através de microtraumas na pele ou mucosa, ex-pondo a camada basal epitelial. a principal via de transmissão é o contato sexual sem a exclusiva necessidade de penetração, seguida por episódios em que também podem ocorrer microtraumatismos. como os Hpv são bastante resistentes ao calor e à dessecação, é possível ainda uma transmissão reduzida, via fômites(9). a trans-missão do Hpv não ocorre através do sangue, já que ele não faz viremia, ou do ejaculado, exceto na presença de uma lesão uretral por Hpv. embora ele já tenha sido detectado em espermatozoides, não foi possível comprovar seu potencial infeccioso nesta circuns-tância(10). A transmissão potencial de HPV através de fluido semi-nal levanta a questão de que talvez seja possível a transmissão de Hpv via doação de esperma(11).

ainda não há dados precisos das taxas de aquisição e elimina-ção do Hpv, da incidência e duração da infecção ou da produção de anticorpos em resposta à infecção pelo Hpv no homem. em estudo de giuliano et al.(12), a prevalência entre homens e mulheres da mesma faixa etária estaria entre 52,8% e 53,8%, respectivamen-te. ainda giuliano et al.(13), em estudo prospectivo recente, com homens heterossexuais com idade entre 18 e 44 anos, aponta a pro-babilidade de infecção pelo Hpv em 0,29% ao ano.

de acordo com Burd(9) e frisch et al.(13), entre os fatores que predispõem o indivíduo ao maior risco de infecção estão principal-mente a atividade sexual em idade precoce, as más condições de higiene, a história de outras dst e múltiplos parceiros. estima-se que o uso do condom consiga evitar entre 70 a 80% das transmis-sões e sua efetividade não seria maior porque o preservativo não cobre toda a área anogenital e muito raramente é usado durante todo tempo(9). a circuncisão masculina está associada a um risco reduzido de infecção peniana pelo Hpv e, no caso dos homens com história de múltiplas parceiras sexuais, um risco reduzido de ccu nas parceiras mais recentes(14).

segundo Joseph et al.(15), a incidência do carcinoma anal vem crescendo na população dos estados unidos, em contraste com a incidência do ccu, que tem diminuído ao longo dos últimos 40 anos. entre os fatores de risco para o carcinoma anal estão a história de VAG e o grande número de parceiros, refletindo a exposição ao Hpv e aos seus diversos tipos, respectivamente(8). não surpreende, portanto, que homens que tenham história de sexo anal receptivo com homens, tenham um risco importante para o carcinoma anal.

Antes da epidemia da síndrome de imunodeficiência adquirida (aids), em 1982, a incidência de carcinoma anal entre HsH era es-timada entre 12,5 e 36,9/100.000 pessoas/ano, valor quase tão alto quanto a incidência de ccu na população geral de mulheres antes da introdução do rastreio com citologia. Já em um estudo de base

de dados relacionado a carcinoma anal e aids, o risco relativo de desenvolver carcinoma anal entre HsH Hiv soropositivos era 37 vezes maior que na população geral(16).

em contraste com a prevalência da infecção cervical uterina por Hpv, que diminui após a idade de 30 anos(17), a taxa de in-fecção por Hpv anal em HsH Hiv soronegativos permanece ele-vada (50 a 60%) e é constante ao longo de vida(18). pode ser que este fato seja um reflexo das diferenças entre a biologia do canal anal e da cérvice uterina, e é provável que também haja aquisição de novos tipos de Hpv a partir de um maior número de novos parceiros sexuais ao longo do tempo entre HsH, em comparação com as mulheres.

estudos de prevalência vêm sendo feitos por alguns grupos. após análise de swabs anais, mais de 96% dos HsH Hiv soro-positivos apresentavam dna de Hpv e este índice cai para 60% nos HsH Hiv soronegativos. dos pacientes Hiv soropositivos, 81% tinham lesão intraepitelial anal, sendo 52% de alto grau(18). no estudo de corte de Bochum – alemanha, 59,3% dos HsH Hiv soropositivos tinham lesões intraepiteliais anais, sendo 31,2% de alto grau(8,20).

embora a terapia antirretroviral (tarv) tenha diminuído a mortalidade e a incidência de infecções oportunistas nos pacien-tes, estudos mostram nenhum ou somente um modesto efeito so-bre o carcinoma anal, e apontam que homens e mulheres com aids têm um risco aumentado de desenvolver carcinoma anal in-vasor(21,22).

o sítio de infecçãoexiste uma semelhança entre o epitélio cervical uterino e o anal:

a zona de transformação epitelial. no colo do útero, esta é a área--alvo do Hpv, onde há transição entre dois tipos de epitélio, o es-camoso da ectocérvice e o colunar endocervical. Já no ânus, esta transição ocorre quando o epitélio escamoso anal encontra o epité-lio glandular do reto. nestas regiões de metaplasia ativa há subs-tituição do epitélio glandular pelo escamoso. o epitélio escamoso metaplásico imaturo está em maior risco de infecção pelo Hpv de alto risco, provavelmente pela facilidade com que o vírus alcança o leito celular basal(23).

os Hpv de alto risco, em especial o Hpv 16, estão etiologica-mente associados a praticamente todos os carcinomas cervicais e os tipos 16 e 18, isoladamente ou em associação, estão presentes em 78% de todos os carcinomas anais(24,25). o Hpv 16 está pre-sente em 65 a 75% das amostras de carcinomas anais analisadas, seguido pelo Hpv 18(26). as populações consideradas de alto ris-co para o carcinoma anal são as mulheres e os homens soroposi-tivos para Hiv, HsH, mulheres com história de carcinoma cervi-cal uterino ou vulvar e imunossuprimidos. a citologia anal, aos moldes do exame de papanicolaou anual ou bianual, vem sendo estudada como alternativa para a prevenção do carcinoma anal nos grupos de risco(27).

chin-Hong et al.(28) demonstraram que possivelmente a infecção pelo Hpv anal em HsH pode estar associada com a aquisição de Hiv. os mecanismos ainda não são claros, entretanto, um impor-tante fator seria que as lesões induzidas por Hpv são frequente-mente friáveis e suscetíveis a ruptura da integridade da mucosa no coito, com perda sanguínea.

dobao & CaVaLCaNTI


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O rastreio do carcinoma anal visa identificar e tratar a NIA de alto grau e o carcinoma escamoso invasor. seguindo o modelo cer-vical, a citologia anal pode ser usada para detectar lesões precur-soras, e caso haja detecção de atipias celulares, ser seguida pela videoanuscopia de alta resolução com biópsia dirigida. entretanto, a maioria dos clínicos e citopatologistas ainda tem pouca experi-ência com amostras anais, respectivamente para coleta e leitura do material.

a citologia anal deve cobrir todo o canal anal, incluindo prin-cipalmente a zona de transformação. a amostra de células deve ser recolhida por meio de um cotonete longo de fibra sintética, em movimento circular, inserido no canal anal e levado até após a linha dentada e a parede distal retal, sempre com pressão firme para encostar em toda a parede anal. os esfregaços convencio-nais podem ser usados, porém a citologia em meio líquido au-menta o rendimento da amostra, reduzindo a contaminação fecal e a dessecação pelo ar, que causam artefatos comuns neste tipo de exame. dados publicados pelo colégio de patologistas ame-ricanos (cap), em sua divulgação anual de 2009, indicam que a categorização de Hsil nas amostras de citologia anal ainda é problemática.

em estudo recente, apenas 61% das lâminas apresentando Hsil anal foram reconhecidas pelos especialistas e, comparativamente, na citologia cervical, mais de 85% das lâminas de Hsil foram cor-retamente classificadas. Vale ressaltar que para a leitura da citolo-gia anal, a citomorfologia de lesões ginecológicas associadas ao Hpv é utilizada, e a terminologia usada é a de Bethesda(27).

um estudo australiano retrospectivo analisou a presença de nia em todas as lesões condilomatosas que haviam sido excisa-das numa clínica durante um período de 9 anos, sendo a maioria dos pacientes homens Hiv soronegativos. lesões Hsil estavam presentes no canal anal em 44% de 27 homens Hiv soropositivos (destes, 26 HsH), e 18% de 88 homens Hiv soronegativos (metade supostamente heterossexual). os autores concluíram que a maioria dos homens Hiv soropositivos com verrugas anais não tratadas podem vir a desenvolver carcinoma anal, uma visão que parece alarmista, mas completamente corroborada pelos dados epidemio-lógicos disponíveis. este estudo claramente sublinha a importância de não deixar de tratar verrugas anais(29,6).

o rastreio do carcinoma anal de rotina ainda é tema bastante controverso. não há ensaios clínicos randomizados para validar a eficácia de qualquer tipo de triagem, os grupos-alvo são limitados, a eficácia e a metodologia ainda têm que ser claramente determi-nadas e os efeitos de longo prazo ainda não são possíveis de ser percebidos. entretanto, sem sombra de dúvida, é possível observar que nos grupos de maior risco a triagem é importante e deve ser estabelecida.

a infecção por HPV nos homens HiV soropositivosem pacientes Hiv soropositivos é maior a prevalência da in-

fecção pelo Hpv com maior carga viral e presença de múltiplos tipos, resultando na maior incidência de condições patológicas de pior prognóstico. estes pacientes também têm menor taxa de reso-lução das infecções latentes por Hpv ou aumento da reativação, com maior risco para todos os tipos de neoplasias intraepiteliais de baixo e alto graus e carcinomas(30).

a imunossupressão associada ao Hiv parece desempenhar um papel importante na patogênese do Hpv em homens Hiv soropo-sitivos, pois a defesa orgânica contra a infecção pelo Hpv requer uma competente imunidade celular, que se torna diminuida durante a infecção pelo Hiv(31). outros mecanismos de interação entre o Hiv e o Hpv têm sido postulados, como a expressão aumentada de citocinas (por exemplo, a interleucina-6) conhecida por modular a expressão dos genes do Hpv, que permitiria sua reativação nos queratinócitos, quando há infecção latente; o aumento dos fatores de crescimento; o efeito da proteína Hiv-1 tat, que potencializaria a expressão de e6 e e7(32), e a atividade dos linfócitos t cd4+, também em e6 e e7, semelhante ao observado em outras condi-ções imunossupressoras, levando à diminuição da capacidade de deter o Hpv, que consequentemente terá sua replicação aumentada, mantendo intacta sua proliferação epitelial(32,31). a baixa contagem de linfócitos t cd4+ está associada a um risco estatisticamente significante para aumento da incidência de carcinoma invasor, pela infecção por Hpv entre mulheres e homens Hiv soropositivos(21).

embora não existam estudos bem controlados para demons-trar reativação de infecções latentes, esta parece ocorrer quando pacientes imunocompetentes passam a condições de imunossu-pressão, como durante o uso de corticoides por longo período ou em doenças crônicas. foi observado que em mulheres celibatárias Hiv soropositivo, a contagem de linfócitos t cd4+ estava for-temente associada à detecção de novos tipos de Hpv, presumivel-mente por reativação de infecção latente, anteriormente adqui-rida(33). Herdman et al.(34) postulam a hipótese de que, durante a fase latente da infecção pelo Hpv, algumas células infectadas po-dem conter tanto a forma viral integrada, bem como a epissomal. entretanto, os fatores desta possível reativação são em grande parte desconhecidos.

segundo meys et al.(35), a síndrome inflamatória da reconstru-ção imune (siri) também poderia ser vista como uma causa da persistência da infecção pelo Hpv nos individuos Hiv soropositi-vos, pela alteração na modulação da resposta inflamatória cutânea a partir da introdução da terapia antirretroviral (tarv), quando há melhora da imunidade celular, produzindo reações análogas às reações reversas hansênicas, através de mecanismos ainda mal compreendidos.

vários estudos, nos últimos anos, demonstram que a incidên-cia dos carcinomas induzidos na população Hiv soropositiva, pela infecção por Hpv, não diminuiu, apesar da instituição da tarv desde 1996. o primeiro indicador foi a observação de que o de-senvolvimento do carcinoma cervical e anal não está diretamente relacionado com o desenvolvimento de aids, ao contrário de outras doenças malignas associadas ao Hiv, tais como o sarcoma de Ka-posi e linfoma não Hodgkin(2,16). em análise recente, o carcinoma anal é o único que vem aumentando em incidência entre os indi-víduos Hiv soropositivos nos estados unidos da américa (eua), de 19/100.000 pessoas/ano na era pré-tarv, para 78,2/100.000 pessoas-ano entre 2000 e 2003(36), e 224/100.000 em estudo de co-orte em san diego(7).

corroborando estes achados, foi observado que a infecção anal pelo Hpv e as lesões a esta relacionadas também tem alta preva-lência em mulheres Hiv soropositivas, demonstrado em um estudo prospectivo transversal com 167 mulheres nos eua, onde a preva-



45

lência da infecção por Hpv mostrou-se similar no ânus (38%) e na cérvice uterina (33%)(37). segundo de vuyst et al.(38), a maioria dos estudos transversais mostra que a prevalência do Hpv na cérvice uterina é maior em pacientes Hiv soropositivas que soronegativas, mesmo após a eliminação de fatores de viés, como idade e com-portamento sexual.

Tratamento da lesão anal associada ao HPVas lesões menores e perianais são geralmente mais fáceis de

tratar do que as lesões maiores ou de canal anal. para a região pe-rianal, as terapias comuns e conhecidas, como uso de ácido triclo-roacético a 70%, eletrocauterização, imiquimod ou podofilotoxina gel podem ser usadas para relativamente todas as lesões menores que 1 cm2 na base. as lesões maiores, especialmente em homens Hiv soropositivos, têm como característica uma maior taxa de re-corrência e evolução com lesões de alto grau, sendo normalmente necessário estudo com biópsia adicional para o conhecimento do tipo de lesão(39).

todos os pacientes com lesão perianal, e obrigatoriamente os pacientes Hiv soropositivos e imunossuprimidos, devem sempre ser encaminhados para uma avaliação pelo coloproctologista. caso lesões em canal anal sejam detectadas, devem ser tratadas por este especialista(39). Por causa dos desafios anatômicos locais, como presença de hemorroidas e criptas, pode ser bem mais difícil tratar nia, comparativamente à nic. como na doença cervical, a histo-logia, o tamanho da lesão, e sua localização são os fatores deter-minantes que influenciam a modalidade de tratamento a ser esco-lhida. a nia i, que provavelmente não avança diretamente para o carcinoma invasor, visa, no seu tratamento precoce, reduzir o risco de progressão ou aumento da lesão, que impediria o uso de agentes tópicos e obrigaria a partir-se para a ressecção mais alargada, com maior morbidade.

diretrizes recentes foram publicadas para o tratamento da nia na presença de coinfecção pelo Hiv, sendo estas, em qualquer grau, sempre tratadas. e em todos os pacientes, nia ii e iii devem ser tratadas para prevenção do carcinoma invasor(1,18).

em 2007, o New york State Department of public health aIDS Institute recomendou o toque digital anorretal e exame citológico anal na primeira consulta de HsH Hiv soropositivos, quaisquer pacientes com história de vag e nas mulheres com resultado his-topatológico anormal em cérvice e vulva. a maioria dos carcino-mas invasores anais em estágio inicial é facilmente palpável ao toque, mesmo quando ainda assintomáticos, e são marcados pela presença de endurecimento ou espessamento no canal anal. apesar do baixo custo e de não necessitar de tecnologia, o toque digital anal é lamentavelmente subutilizado. a suspeita e procura pelo car-cinoma anal precisa ser absorvida pelos profissionais como parte do atendimento clínico de rotina em HsH e nas pessoas que ten-ham vag(40).

o autoexame, sem orientação prévia, pode levar ao temor exces-sivo, por desconhecimento, pelo paciente, dos relevos que podem fazer parte de sua anatomia, como plicomas e hemorroidas. por este motivo, é melhor que o primeiro exame seja realizado por um médico, para que juntos estabeleçam um parâmetro. aqueles que são incapazes ou relutantes em se autoexaminar deveriam delegar a tarefa aos seus médicos, rotineiramente. proctoscopia, embora

desejável, não é estritamente necessária, a menos que um nódulo seja detectado(41).

Vacinação profiláticaaté um passado recente, na prevenção primária das infecções

anogenitais por HPV, a abstinência sexual, a fidelidade mútua de longo prazo e o uso de preservativos eram as únicas ações possí-veis. Atualmente, como arma mais eficaz na prevenção primária da infecção pelo Hpv, temos a vacinação dirigida aos tipos virais mais frequentes, responsáveis pelas lesões anogenitais. dispomos hoje de duas vacinas seguras e eficazes para infecções e doenças causadas pelos tipos de Hpv contidos nos produtos. ambas usam vetores que expressam o gene l1 do vírus, usados com sucesso para gerar vlp, que induzem títulos elevados de anticorpos espe-cíficos(33).

a vacina quadrivalente, aprovada pela anvisa, conta com quatro vlp: 6, 11, 16 e 18 – tipos virais associados a vag e carci-nomas. no Brasil, está liberada para uso em mulheres e homens de 9 a 26 anos de idade(10).

o mecanismo de proteção induzido pela vacina parece ser me-diado, principalmente, se não inteiramente, pelas altas concentra-ções de anticorpos neutralizantes (dez vezes ou mais elevados do que as concentrações após a infecção natural). A vacinação profi-lática com VLP de L1 tem se apresentado como muito eficaz na prevenção da infecção primária, da infecção latente e das patolo-gias associadas. entretanto, as concentrações séricas de anticorpos necessárias para conferir proteção contra esta infecção são desco-nhecidas, de modo que o período de proteção dado pelas vacinas continua a ser indeterminado(33).

em estudo australiano para avaliar a vacina quadrivalente, a partir de um estudo randomizado duplo-cego com 1.781 homens e mulheres com idade entre 9-15 anos, 99,5% ou mais pacientes apresentavam alta taxa de anticorpos no soro no sétimo mês, após a aplicação da terceira dose, taxa também acima da infecção natu-ral(42).

Até agora a eficácia da vacinação profilática contra a infecção pelo Hpv nos homens ainda é desconhecida e resultados de di-versos estudos são aguardados em um futuro próximo(43). farley et al., em 2009(44), demonstraram em seu estudo na austrália uma redução acentuada de vag entre as mulheres na faixa etária-alvo, no ano seguinte ao implemento de um programa nacional de va-cinação contra o Hpv, uma queda que claramente divergia de tendências anteriores em diagnósticos clínicos. neste mesmo es-tudo, outro subgrupo que apresentou uma diminuição modesta de vag era de homens heterossexuais e, notavelmente, não houve diferença no diagnóstico de vag no período estudado, entre ho-mens homossexuais ou mulheres fora da faixa etária elegível para a vacinação gratuita.

A vacina quadrivalente também demonstrou eficácia contra a infecção em homens heterossexuais e HsH entre 16 e 26 anos de idade. Num estudo randomizado com 4.065 pessoas, a eficácia da vacina quadrivalente contra vag era 89,4%. uma análise mais aprofundada de eficácia da vacina em HSH (n = 602; idade 16-26 anos) confirma os benefícios da vacinação contra o HPV na redução da carga de infecção por Hpv anogenital e a incidência de vag (79,0%). entretanto, os dados mais esperados são sobre o im-

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pacto da vacina na nia e o impacto da inclusão do sexo masculino nos programas de vacinação.

o potencial impacto dos programas de vacinação é estimado via modelagem matemática. este modelo prevê que um programa de vacinação destinado a crianças de 12 anos de idade, dos sexos masculino e feminino, evitaria 90% dos casos de ccu até o ano de 2055, em comparação com 71% dos casos com o programa de va-cinação unicamente destinado a meninas de até 15 anos de idade(45). nenhum modelo previu o impacto de um programa de vacinação com todos incluídos, sobre as taxas de carcinoma peniano, anal masculino e feminino, ou de qualquer impacto sobre carcinoma de orofaringe.

é óbvio pensar que a incorporação dos homens numa vacinação de rotina contra o Hpv provavelmente reduzirá a carga da doença não apenas nos homens, mas também em mulheres, e ajudaria a eliminar o estigma que foca a doença em mulheres. no entanto, reconhecemos que a análise do custo-benefício é necessária, em termos de saúde pública, para determinar a eficácia destes progra-mas na população em geral. tais análises serão fundamentais para orientar a concepção, aceitação e implementação desses programas na prática clínica(42).


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Endereço para correspondência:ELISABETE AIDA RODRIGUES DOBAOav. américas, 4.200, Bl.8-B, sala 116 - Barra da tijucacep: 22640-102e-mail: [email protected] recebido em: 21.03.2013aprovado em: 24.05.2013

nota prévia ShorT CoMMuNICaTIoN

DST - J bras Doenças Sex Transm 2013;25(1):48 - ISSN: 0103-4065 - ISSN on-line: 2177-8264

CaSE rEPorTA 38 years old male patient, infected by human immunodefi-

ciency virus (Hiv) for six years and six months, without adhering to antiretroviral therapy since diagnosis he presented the main complaint as “the presence of a wound on his penis” for 30 days. initially it was diagnosed as “candidiasis” in a service, and was tre-ated with ketoconazole 200 mg/day and nystatin 100.000 iu (units per gram) cream for 10 days without clinical improvement.

then in another service it was requested vdrl(1) (venereal di-sease Research Laboratory) and FTA-Abs (fluorescent treponemal antibody absorption) with negative results, diagnosed with Hsv (Herpes simplex virus) infection he used acyclovir 200 mg, 5 x/day, po, for 7 days, with no difference to the same lesion. in ano-ther appointment with a dermatologist, after anamnesis the patient stated that he did not have an exclusive steady partner, he had a sporadic use of condoms and his last sexual intercourse had oc-curred 20 days before the onset of the lesion. His cd4 (cd4 lym-phocytes) count was 250 mm3 and Hiv viral load 90,000 copies/mm3 of and he was under use of Highly active antiretroviral the-rapy (tenofovir, lamivudine and efavirenz).

clinical examination showed a lesion in the glans of the pe-nis involving the urethral meatus, with raised edges, well defi-ned, measuring about 3.0 cm in diameter and clean background, odorless, with right inguinal lymphadenopathy, suggestive of “syphilitic hard chancre” (Figure 1 – a and B). vdrl titling was conducted with 1/8 and value of 1/16 after 10 days. Benzathine penicillin was prescribed and the patient refused the treatment. However, the patient was seen by another professional who prescribed after diagnosis doxycycline 100 mg po 12/12 h for

14 days(2), which was followed showing complete regression of the lesion in 3 weeks. even without making use of penicillin and azithromycin, he performed control of cure with no treponemal serology quantitative test for 3 in 3 months during the first year and then was discharged(3).

rEFErENCES1. meyer mp, Baughn re. Whole-blood hemagglutination inhibition test for

venereal disease research laboratory (vdrl) antibodies. J clin micro-biol. 2000;38(9):3413-4.

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3. passoni lfc, menezes Ja, ribeiro sr, sampaio eco. lues maligna in an Hiv-infected patient. rev soc Bras med trop. 2005;38(2):181-184.

address to correspondence:DENNIS DE CARVALHO FERREIRAavenida carlos chagas filho, 373 ccs, Bloco i, sala 12-010cidade universitária, rio de Janeiro, rJ, Brazilcep: 21941-902e-mail: [email protected] phone: +55 (21) 2560-8344 fax: +55 (21) 2560-8028

received in: 16.06.2013approved in: 28.08.2013

1 md, doctoral student of clinical medicine of federal university of rio de Janeiro – ufrJ.2 rn, associate professor of department of maternal-child nursing – anna nery school of nursing – eean-ufrJ. coordinator of multidisciplinary residency in Women’s Health Hesfa/ufrJ. professor of post-graduate stricto sensu eean/ufrJ.3 dds, master student of dentistry of school of dentistry, veiga de almeida university – uva, rio de Janeiro, Brazil.4 phd student of microbiology of institute of microbiology paulo de goes – imppg-ufrJ.5 professor of nursing graduation – uniaBeu.6 professor of medical genetics of instituto de puericultura e pediatria martagão gesteira – ippmg-ufrJ.7 professor of school of dentistry of veiga de almeida university – uva. professor of pharmacy, nursing and physiotherapy graduate courses – uniaBeu.

genital ulcer Signaling recent SyphiliS in an hiv infected patient: the diagnoSiS challenge

ÚlCera genital sinalizando sífilis reCente em um paCiente infeCtado pelo hiv: o desafio do diagnóstiCo

eliane de Dios abad1, ana beatriz a queiroz2, aline DT oliveira3, fernanda S Cavalcante4, hercília regina a Montenegro5, Márcia ribeiro6, Dennis C ferreira7

Figure 1 – Images A and B – regular plaque with erythema and scales in the edge, around the urethral meatus.

A b

17 de outubro de 2014

ISSN: 0103-4065 - ISSN on-line: 2177-8264

a Sociedade brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis

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SumárioCapítulo 1 – Sífilis

Capítulo 2 – Herpes Genital

Capítulo 3 – Cancro Mole

Capítulo 4 – Linfogranuloma Venéreo

Capítulo 5 – Donovanose

Capítulo 6 – Infecção por Gonococo e Clamídia

Capítulo 7 – Vulvovaginites

Capítulo 8 – Condiloma Acuminado –

Infecção por Papilomavírus Humano

Capítulo 9 – Algumas Manifestações em HIV/Aids

Capítulo 10 – Diagnóstico Diferencial

Capítulo 11 – Apresentações Comerciais

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ATLAS DE DST & DIAGNÓSTICO DIFERENCIALSegunda Edição – Acompanha DVD

Mauro Romero Leal PassosGutemberg Leão De Almeida FilhoIvo Castelo Branco CoêlhoLuiz Carlos Moreira

jornal brasileiro de doenças sexualmente transmissíveis · dst - jornal brasileiro de doenças...

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