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$: Jornal Brasileiro de GASTROENTEROLOGIA · criterios de exclusión tales como sepsis, enfermedad psi-quiátrica, edad avanzada o desarrollo de fracaso multiorgánico. El objetivo de$

JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.9, n.4, p.157, out./dez. 2009 157

JBG – JORNALBRASILEIRO DEGASTROENTEROLOGIA

Órgão Científico Oficial daSociedade de Gastroenterologia do Rio de Janeiro

VOLUME 9 NÚMERO 4 OUTUBRO/DEZEMBRO DE 2009

EDITORIAL

“No final, vencem os que oram em vez de temer, e agem em vez de lamentar” ............... 159José Galvão-Alves

ARTIGOS DE REVISÃO E ATUALIZAÇÃO

Sistemas de soporte hepático bioartificial y artificialArtificial and bioartificial liver support systems ..............................................................160Vicente Arroyo

Pancreatite aguda – AtualizaçãoAcute pancreatitis – An update ...................................................................................168José Galvão-Alves, Marta Carvalho Galvão

Tumores neuroendócrinos do pâncreasNeuroendocrine tumors of the pancreas ......................................................................181Eduardo Linhares, Arnaldo Marques, Leonardo Sardou

Síndrome do Intestino IrritávelIrritable bowel syndrome ...........................................................................................187Eduardo Lopes Pontes

Doenças hepáticas na gravidezHepatic disease in pregnancy .....................................................................................195Ana Maria Pittella, Rafael Bica

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO ..................................................................................204

JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v. 9, n.4, p.159, out./dez. 2009 159

Editorial

“No final, vencem os que oram em vez de temer,e agem em vez de lamentar”

Ao programar 20 anos da Jornada de Gastroenterologia da Santa Casa da Misericórdia doRio de Janeiro fiz uma retrospectiva e visitei o passado; lembrei-me do Prof. Cruz Lima (ClínicoGeral), Figueiredo Mendes (Hepatologista), Barretto Netto (Anatomia Patológica), Nicola Caminha(Radiologista), Felício Falci (Cirurgião Geral) e dimensionei a força do tempo, sua capacidade decriar, mudar e destruir as coisas que antes eram palpáveis e visíveis. Mas também refleti sobresua capacidade de eternizar, de manter acesa a chama do saber e de inspirar uma saudadegostosa de ter.

Lembrei-me de meus mestres mais diretos, como o Professor Lopes Pontes, Rodolpho Roccoe Castello Branco...

Experimentei a sensação de perda, mas rapidamente preenchida quando me lembrei doagora e de quanto estes saudosos mestres criaram, produziram e deixaram como legado.Aumentaram meu compromisso, meus deveres e dívidas para com os homens que dedicamsuas vidas transmitindo o que aprenderam.

O presente é fruto do passado e só teremos no futuro aquilo que construirmos no presente.

Temos vivido momentos difíceis no Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do RJ,talvez uma provação divina para que possamos testar nossos reais valores e nosso amor pelamedicina.

As dificuldades devem ser encaradas como desafios construtivos e estes devem ser vencidospara que possamos deixar laços de saber entre o ontem e o amanhã. É vital que nos levantemosa cada queda, aprendamos com cada erro e nos fortaleçamos frente aos obstáculos.

Assim construiremos mais jornadas, possibilitaremos formação de homens mais nobres esábios e, se não nos enriquecermos materialmente, certamente teremos crescido o suficientepara sermos lembrados no futuro.

Pelo presente e pelo futuro convido-os para mais um momento de reflexão.

“No final, vencem os que oram em vez de temer, e agem em vez de lamentar”

José Galvão-Alves

Editor Chefe do Jornal Brasileiro de Gastroenterologia

160 J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.9, n.4, p. 160-165,out./dez. 2009

Vicente ArroyoUnidad de Hepatología. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas, Hospital Clinic, Universidad de Barcelona.

ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

Sistemas de soporte hepático bioartificial y artificialArtificial and bioartificial liver support systems

INTRODUCCION

El desarrollo de sistemas de soporte renal artificialcambió radicalmente la historia natural de la insuficienciarenal aguda y de la insuficiencia renal avanzada. De serenfermedades mortales pasaron a procesos frecuen-temente reversibles, en el caso de la insuficiencia renalaguda, o a enfermedades crónicas en las que el pacientesobrevive con una aceptable calidad de vida mediantetratamiento sustitutivo renal prolongado. La posteriorintroducción del trasplante renal acortó el tiempo de diálisisen los pacientes con insuficiencia renal crónica. Lahemodiálisis, por tanto, pasó a ser un tratamiento puentemás o menos prolongado entre el desarrollo deinsuficiencia renal severa y el trasplante renal.

La insuficiencia renal es el paradigma de enfermedadpara ser tratada con métodos artificiales. La causa funda-mental del proceso es una disminución del filtradoglomerular que determina una retención fundamentalmen-te de substancias hidrosolubles. La tecnología modernapronto sintetizó membranas con características similaresa la membrana glomerular, capaces de eliminar de la san-gre de los pacientes las sustancias hidrosolubles retenidasmediante procesos de diálisis (hemodiálisis o diálisisperitoneal) contra líquidos de composición apropiada. Eldesarrollo posterior de otros sistemas de soporte renalartificial (hemoperfusion, hemofiltración, hemodia-filtración) ha mejorado considerablemente el tratamientode estos pacientes.

Otro factor importante en el éxito de los sistemas desoporte renal artificial ha sido el disponer de marcadoresfácilmente mesurables que estiman la función renal. Ladeterminación de la concentración sanguínea de urea yconcentración plasmática de creatinina nos orienta cuandoun paciente debe ser sometido a tratamiento renalsustitutivo y nos informa sobre eficiencia del mismo.

El desarrollo de sistemas de soporte hepático artificialestá íntimamente ligado al tratamiento de la insuficienciahepática aguda grave (IHAG). Este es un síndrome que

aparece en pacientes con hígado previamente sano y secaracteriza por una enfermedad hepática aguda, de me-nos de 28 semanas de duración, asociada a encefalopatíahepática y una tasa de protrombina inferior al 40% (INRigual o superior a 1.5). Según el intervalo transcurridoentre la aparición de ictericia y el inicio de la encefalopatíahepática, la IHAG se clasifica en formas fulminantes (me-nos de 14 días) y subfulminantes (entre 2 y 28 semanas).La etiología de la IHAG varía según las diferentes áreasgeográficas. Las causas más frecuentes son hepatitis tó-xicas, especialmente por paracetamol, y hepatitis víricas.Otras causas menos frecuentes son enfermedades meta-bólicas (Enfermedad de Wilson), vasculares, autoinmunes,isquémicas y neoplásicas. En más de un 30% de casos nopuede aclararse la etiología de la enfermedad.

La IHAG es una enfermedad poco frecuente. En Españase estima una incidencia inferior a 1 caso por 100.000habitantes y año. Dejada a su evolución natural, lamortalidad aproximada es del 80% en pocos días. Lospacientes que sobreviven tienen una recuperación com-pleta debido a la enorme capacidad de regeneración delhígado. La IHAG determina una disminución severa detodas las funciones metabólicas hepáticas, incluyendo lasfunciones de síntesis y detoxificación. Por ejemplo, ladisminución de la glucogenosis y glucogenolisis predisponeal desarrollo de hipoglicemia. La disminución del ciclo desíntesis de urea ocasiona una acumulación de amonio yencefalopatía hepática. La IHAG se caracteriza por producirdisfunción de órganos distintos del hígado. Además de laencefalopatía hepática, estos pacientes desarrollan unadisfunción circulatoria importante, insuficiencia renal y fallode los mecanismos defensivos contra las infecciones. Estefracaso multiorgánico determina un deterioro aún másintenso de la función hepática, creándose por tanto círcu-los viciosos que determinan el grave pronóstico de estaenfermedad. Las causas más frecuente de muerte son lahipertensión intracraneal secundaria al edema cerebral,las infecciones bacterianas y el fallo multiorgánico.

El tratamiento de elección de la IHAG es el trasplante

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hepático. No obstante, a pesar de ser este procedimientoterapéutico aplicado de forma prioritaria, en muchas oca-siones el paciente fallece antes del trasplante. Por otraparte, un porcentaje significativo de enfermos no seincluyen en lista de trasplante debido a la existencia decriterios de exclusión tales como sepsis, enfermedad psi-quiátrica, edad avanzada o desarrollo de fracasomultiorgánico. El objetivo de un sistema de soporte artifi-cial hepático en estos pacientes es, por tanto, disminuir lamortalidad de los pacientes en lista de transplante y, porotra parte prologar la supervivencia en el enfermos nocandidatos a trasplante para permitir la regeneración he-pática y la curación del proceso.

Recientemente se esta prestando considerable interésa otra posible indicación de los sistemas de soporte artifi-cial hepático, la insuficiencia hepática aguda de la cirrosis(IHA-C) (acute on chronic liver failure). Este síndrome,aun no muy bien definido, es una de las causas másfrecuentes de muerte en las enfermedades crónicas delhígado, tratándose por tanto de un problemacuantitativamente importante. Consiste en el desarrolloagudo de un empeoramiento de la función hepática (au-mento de la bilirrubina y descenso de la tasa deprotrombina), asociado al desarrollo de un fracaso en lafunción de otro órgano u órganos, especialmenteencefalopatía hepáticoa y/o insuficiencia renal.Generalmente aparece en estrecha relación cronológicacon un factor precipitante que puede ser directo o indirecto.Los factores directos determinan una enfermedad hepáti-ca sobreañadida (hepatitis tóxica, vírica, autoinmune,alcohólica o isquémica) en un paciente con cirrosis he-pática produciendo un empeoramiento de la función he-pática. Sin embargo, las causas más frecuentes sonindirectas, especialmente las infecciones bacterianas. Laperitonitis bacteriana espontánea es una causa muyfrecuente de IHA-C. La IHA-C tiene muchas similitudescon la IHAG. Es un trastorno agudo, se asocia aencefalopatía hepática, deterioro cardio-circulatorio einsuficiencia renal, y los pacientes fallecen generalmentecon un cuadro de fracaso multiorgánico. El tratamientode elección de la IHA-C es el trasplante hepático. Sinembargo solo una minoría de estos pacientes sontrasplantados debido a contra indicaciones o por morirantes de conseguir un órgano.

El hígado, contrariamente a lo que sucede con el riñón,excreta fundamentalmente sustancias liposolubles quenormalmente circulan en plasma unidas a la albúmina. Elhígado las capta y las transforma en compuestoshidrosolubles que son posteriormente excretadas con labilis o a través del riñón. Estas substancias son tóxicas ypotencialmente juegan un papel importante en el deterio-ro progresivo de la función hepática y en el fallomultiorgánico que causa la muerte en la mayoría de paci-

entes con IHAG e IHA-C. Por ello, los sistemas de soporteartificial renal no son eficaces en el manejo de los pacien-tes con IHAG. Se necesitan sistemas distintos que eliminensubstancias unidas a la albúmina. Por otra parte, aunquedurante estos últimos años se ha avanzadoconsiderablemente en la fisiopatología de lascomplicaciones asociadas a la IHAG e IHA-C, como laencefalopatía hepática, la causa de otros problemas comoel deterioro circulatorio y la insuficiencia renal esdesconocida. No sabemos, por tanto, que debemoscorregir para mejorar a estos pacientes. Tampocodisponemos de marcadores sensibles de insuficiencia he-pática. Por tanto no podemos determinar con precisióncuando debemos aplicar sistemas de soporte hepáticoartificial ni tampoco evaluar la intensidad de tratamientoque debemos aplicar. Estamos por tanto, en muy al inicioen el proceso de desarrollo de sistemas de soporte hepá-tico artificial. Esto debe ser tenido en cuenta al analizarlos resultados obtenidos con los prototipos actuales.

SISTEMAS DE SOPORTE HEPATICO ARTIFICIAL

Aunque existen numerosos prototipos de sistemas desoporte hepático artificial, estos pueden agruparse en dosgrandes categorías, los sistemas bioartificiales y los sis-temas artificiales. En los sistemas bioartificiales, la san-gre o el plasma de los pacientes es perfundido a travésde bioreactores que contienen células hepáticas viables.Los sistemas bioartificiales tratan por tanto de substituirlas tres funciones fundamentales del hígado, la sintética,la detoxificante metabólica y la excretora.En los sistemasartificiales la sangre o el plasma circulan a través decolumnas capaces de extraer y eliminar sustanciasliposolubles unidas a la albúmina. Estos sistemas artifi-ciales normalmente incluyen también sistemas de diálisiso hemodiafiltración capaces de eliminar sustanciashidrosolubles para el tratamiento de la insuficiencia renalpresente con mucha frecuencia en los pacientes con IHAGe IHA-C.

Es importante resaltar que ambos sistemas de soportehepático artificial han demostrado ser eficaces en disminuirla concentración plasmática de bilirrubina, amonio y otrassubstancias que se retienen en la insuficiencia hepática.Así mismo, parece evidente que tienen efectos positivossobre la encefalopatía hepática. Sin embargo, la mayoríade investigaciones consisten en estudios piloto o estudioscontrolados en series pequeñas de pacientes. Existen pocosestudios terapéuticos comparativos en series amplias depacientes cuyo objetivo principal sea la supervivencia. Estosestudios, son por otra parte difíciles de realizar, dado queuna proporción significativa de pacientes son trasplantadosal poco tiempo de su inclusión, lo que complica lainterpretación de los resultados.

SISTEMAS DE SOPORTE HEPÁTICO BIOARTIFICIAL Y ARTIFICIAL


VICENTE ARROYO

Sistemas bioartificiales. Diseño y características

La mayoría de birreactores utilizados en los sistemasbioartificiales están formados por tubos capilares por don-de circula la sangre o, mayoritariamente, el plasma,hepatocitos ubicados en espacios intercapilares solos ounidos a microesferas de colágeno, y sistemas decalentamiento y oxigenación celular (ELAD: ExtracorporealLiver Assist Device, Houston, Texas, USA; Hepat-Assist,Lexinton, Kentuky, USA; BLSS: Bioartificial Liver SupportSystem, Pittsburgh, Philadelphia, USA; LSS and MELS:Liver Support System and Modular Extracorporeal LiverSupport, Berlin, Germany). Las membranas capilarespermiten el paso de substancias con tamaño inferior a100-300 kDa, lo cual determina que sean permeables a laalbúmina (66 kDa) pero no a inmunoglobulinas, comple-mento, virus y células. Existen dos sistemas bioartificialesque no utilizan capilares. El Bioreactor de Flujo Radial(RFB; Radial Flow Bioreactor) usa un sistema de lechoplano en sándwich. Las células y el plasma están separa-dos por una membrana Finalmente, el Hígado BioartificialAMC-BAL (AMC-Bioartificial Liver, Amsterdan, TheNethertlands) utiliza un birreactor que consiste en unamatriz de poliéster tridimensional que permite el anclajey crecimiento de los hepatocitos enrollada en espiral. Enlos espacios entre las vuelas de la espiral existen capila-res para la oxigenación de la matriz y fibras para mantenerestos espacios, por donde circula el plasma, abiertos. Elplasma del paciente, por tanto, contacta directamente conlos hepatocitos sin que exista ninguna membrana que lossepare. Algunos sistemas (i.e. Hepat-Assit) incorporan unacolumna de carbón antes del birreactor, al objeto de eli-minar sustancias tóxicas que pudieran lesionar las célulashepáticas.

Teóricamente, las células a utilizar en el birreactordeberían ser hepatocitos humanos normales. Sin embar-go, lamentablemente, estas células son difíciles de obtener,crecen con dificultad en cultivo y son muy inestables,perdiendo pronto sus propiedades específicas. Por estarazón, la mayoría de sistemas de soporte hepáticobioartificial (BLSS, RFB, LSS, AMC-BAL) utilizan hepatocitosporcinos frescos (al poco de ser aislados). Los hepatocitosporcinos pueden ser criopreservados, lo cual facilita sualmacenamiento y utilización. El sistema Hepat-Assit utili-za hepatocitos porcinos cropreservados. El sistema ELADutiliza la línea de hepatocitos humanos C3A, obtenida apartir de la clona de células de hepatoblastoma HepG2.Finalmente, el sistema MELS, utiliza hepatocitos huma-nos procedentes de hígados explantados no apropiadospara trasplante hepático. El cantidad de células utilizadastambién varia de un sistema a otro oscilando entre 100 y600 g. Estudios en pacientes con enfermedad hepáticametastásica sometidos a hepatectomía parcial indican que

es necesario preservar al menos un 20% de hígado sano,equivalente a 200 g o 20 x 109 hepatocitos para lasupervivencia del paciente

Resultados obtenidos con los sistemas desoporte hepático bioartificial

Existen numerosos estudios evaluando los efectos bi-ológicos y resultados clínicos de los sistemas de soportehepatico bioartificial en modelos experimentales y paci-entes con IHAG. No existen datos sobre la utilización deestos sistemas en la IHA-C. Como se ha indicado anteri-ormente la mayoría de investigaciones realizadas en pa-cientes consisten en estudios pilotos o comparativos enseries cortas de pacientes Estos estudios no permiten portanto evaluar la eficacia de estos sistemas terapéuticos.No obstante permiten obtener algunas conclusiones.

En primer lugar la aplicación de los sistemas de soportehepático bioartificial es un procedimiento seguro, con lascomplicaciones propias de este tipo de tratamientos dedepuración extracorporea en pacientes gravemente en-fermos (problemas relacionados con la cateterización ve-nosa o la anticoagulación, trombocitopenia, infecciones,inestabilidad hemodinámica relacionada con el paso desangre al circuito extracorporeo). No ha habido evidenci-as de transmisión de retrovirus porcinos, escape de célu-las de hepatoblatoma o fenómenos hiperinmunes.

En segundo lugar, la aplicación de estos sistemas seasocia a fenómenos biológicos muy evidentes. Desciendenlos niveles plasmáticos de bilirrubina y amonio y mejorala encefalopatía hepática. No hay evidencias de aumentode la tasa de protrombina y concentración de albúminasugiriendo que estos sistemas bioartificiales son más efi-cientes mejorando la función excretora que la sintética.No obstante, en un estudio se ha observado un aumentode los niveles plasmáticos de hormona de crecimiento, lacual es de síntesis hepática, y en otro la captación deamonio y síntesis de urea por el birreactor.

Existe un solo estudio controlado que permite obtenerconclusiones clínicas. Se realizó utilizando el sistemaHepat-Assist en 171 pacientes (86 controles, 85 tratados)con hepatitis fulminante y subfulminante o con falloprimario del injerto. Participaron 20 centros de USA yEuropa. El objetivo principal del estudio fue supervivenciaa los 30 días. Se obtuvo una supervivencia a los 30 díasdel 71% en los pacientes tratados con hígado bioartificialy del 62% en el grupo control. Esta diferencia no fue sig-nificativa. Análisis no previstos en el diseño del estudio,sin embargo, sugieren que el tratamiento puede serbeneficioso en algunos subgrupos de pacientes (pacien-tes con hepatitis fulminante y subfulminante de etiologíaconocida). Por otra parte, el análisis de los datos toman-do en consideración factores de confusión como el


trasplante hepático (realizado durante los primeros 30 díasen el 55% de los pacientes) también sugiere que el hígadobioartificial puede ser beneficioso en pacientes con hepatitisfulminante y subfulminante. Claramente se necesitan másestudios de este tipo en series amplias de pacientes quedefinan la utilidad clínica de los sistemas de soporte he-pático bioartificial.

Sistemas artificiales. Diseño y características

Existen dos modelos, el sistema MARS (MolecularAdsorbent Recirculating System, Gambro, Sweden) y elsistema FPAD (Fractionated Plasma Separation,Adsorption, and Dialysis System, Prometheus TM,Fresenius Medical Care, Germany).

El sistema MARS es sin duda el sistema de soportehepático extracorpóreo que ha sido más utilizado yestudiado. Más de 8000 pacientes han recibido estetratamiento. Por otra parte, además de numerosos estudiospiloto, en el momento actual han finalizado 3 estudioscontrolados multicéntricos en series amplias de pacien-tes. Finalmente, el sistema MARS ha sido ampliamenteprobado en la IHAG y en la IHA-C.

El sistema MARS esta compuesto por dos circuitos, elcircuito sanguíneo y el circuito de albúmina. El circuitosanguíneo consiste en un módulo lleno de capilares porlos que circula la sangre del paciente. La pared de estoscapilares es una membrana de polisulfona impregnadade albúmina con poros que permiten el paso desubstancias con un tamaño inferior a 50 kDa. La membra-na por tanto no permite el paso de la albúmina del paci-ente. En el espacio extracapilar circula de forma constan-te una solución de albúmina al 20%. El espacio intracapilarconecta con el sistema circulatorio del paciente a travésde una conexión aferente con una bomba (bomba de san-gre) que impulsa la sangre al módulo MARS y una conexióneferente que devuelve la sangre depurada a la circulación.El espacio intercapilar conecta con el circuito de albúmina.El sistema funciona de la siguiente forma. La albúminaunida a la membrana de polisulfona tiene una alta afinidadpor las toxinas unidad a la albúmina del paciente y lasfijan. La albúmina del paciente es por tanto retornada a lacirculación sistémica libre de productos tóxicos. Posteri-ormente, las substancias tóxicas fijadas en la albúminade la membrana pasa a través de los poros al espaciointercapilar donde la concentración de albúmina es variasveces (entre cinco y siete veces) superior a laconcentración de albúmina en el plasma del paciente. Deesta manera los productos tóxicos unidos a la albúminason transferidos desde el circuito sanguíneo al circuito dealbúmina. El tamaño de los poros permite asimismo elpaso de las substancias hidrosolubles de bajo pesomolecular.

El dializado de albúmina con productos tóxicos circulaa través del circuito de albúmina mediante una segundabomba (bomba de albúmina) y es regenerado mediantesu paso por tres módulos. El primero consiste en un módulode hemodiálisis/hemofiltración de bajo flujo que extraesubstancias hidrosolubles. Los otros dos módulos consistenen una columna de resina de intercambio aniónico y unasegunda columna de carbón activado que extraen lassubstancias tóxicas unidas a la albúmina, permitiendo deesta forma que un dializado de albúmina regenerado,capaz nuevamente de captar substancias hidrosolubles yliposolubles, al recircule a través del módulo MARS.Estudios iniciales han demostrado que este sistema escapaz de extraer substancias que se unen intensamentea la albúmina como la bilirrubina no conjugada, ácidosgrasos, ácidos biliares y determinados aminoácidos(triptófano) así como substancias hidrosolubles (amonio,creatinina, urea).

El sistema FPAD (Prometheus) es una variante del sis-tema MARS. Consiste en tres circuitos. El circuito sanguí-neo (circuito primario) contiene un módulo con capilaresque disponen de una membrana que permite el paso desubstancias con un tamaño inferior a 250 kDa. La albúminadel paciente y por tanto los productos tóxicos unidos a laalbúmina atraviesan esta membrana y pasan a un circuitosecundario, donde existen dos columnas de resinas queregeneran la albúmina del paciente adsorbiendo losproductos tóxicos unidos a ella. La albúmina regeneradaes posteriormente retornada al circuito primario. Posteri-ormente, la sangre es aclarada de substanciashidrosolubles mediante un dializador de alto flujo. El sis-tema FPAD, por tanto, se diferencia del sistema MARS endos hechos fundamentales. En primer lugar no necesitade albúmina exógena. Es la albúmina del paciente la quese regenera directamente al pasar por el circuitosecundario. En segundo lugar, la sangre ha de atravesardos módulos, el módulo de separación fraccionada delplasma y el dializador de alto flujo. Ello obliga al uso detratamiento anticoagulante regional. Estudios iniciales handemostrado que el sistema FPDA es superior al sistemaMARS en cuanto a aclaramiento hepático de substanciasunidas a la albúmina.

Resultados obtenidos con los sistemas desoporte hepático artificial

Investigaciones realizadas en series cortas de pacien-tes han demostrado que el sistema MARS es capaz demejorar la hemodinámica sistémica, disminuir la presiónportal y mejorar la encefalopatía hepática en pacientescon IHA-C. Mejorías en la hemodinámica sistémica y en elestado de conciencia también se han descrito en seriescortas de pacientes con IHAG. Múltiples estudios pilotos



VICENTE ARROYO

también han sido reportados en relación al sistema FPDA,confirmando que este tratamiento también se asocia auna mejoría de la encefalopatía hepática.

Existen tres estudios controlados multicéntricos enseries amplias de pacientes comparando el sistema MARScon el tratamiento médico convencional. El primero deellos se realizó en 70 pacientes con cirrosis y encefalopatíahepática grado 3 o 4 ingresados en 8 centros. La mayoríade pacientes tenían ascitis e insuficiencia renal y la pun-tuación MELD osciló entre 11 y 50, con una puntuaciónmedia de 33 en el grupo terapéutico y 28 en el grupocontrol. Eran pacientes que tenían por tanto una insufi-ciencia hepática muy severa. El objetivo principal delestudio fue mejorar la encefalopatía hepática. El estudiono se planificó para comprobar diferencias en sobrevida.Se observó mejora en encefalopatía hepática másfrecuentemente en pacientes tratados con MARS que enel grupo control. Esta mejora de la encefalopatía ocurrióademás en un tiempo significativamente más corto. Eltratamiento con MARS fue bien tolerado en la mayoría depacientes.

El segundo estudio se ha realizado en 110 pacientescon IHAG ingresados en 13 hospitales franceses. Los ob-jetivos principales del estudio fueron supervivencia a los6 meses de la inclusión. La probabilidad de sobrevida alos 6 meses fue del 84.9% en el grupo MARS y del 75.5%en el grupo control. Esta diferencia no es estadísticamentesignificativa. Existió una clara tendencia de mejorsupervivencia en los pacientes con IHAG secundaria asobredosis de paracetamol tratados con MARS en relacióna aquellos con IHAG secundaria a otras etiologías querecibieron también este tratamiento, aunque los resulta-dos tampoco fueron significativos. El tratamiento con MARSfue bien tolerado en la mayoría de pacientes.

Finalmente el tercer estudio controlado se ha realiza-do en más de 170 pacientes con IHA-C (estudio RELIEF).El estudio ha finalizado y se encuentra en fase de análisis.

Finalmente, existe un estudio controlado comparandoel sistema MARS con el sistema FPDA en una serie ampliade pacientes cirróticos con IHA-C (estudio HELIOS). Elestudio ha sido interrumpido antes de su finalización porel Comité de Datos y Seguridad, sin que por el momentodispongamos de más noticias.

CONCLUSIONES

La IHAG y la IHA-C son enormes retos para la cienciamédica moderna. El trasplante hepático es el tratamientode elección de ambos síndromes. Sin embargo, debido ala escasez de órganos y a la frecuente existencia de contra-indicaciones, este tratamiento no representa una soluciónpara la totalidad de los pacientes. Es por ello quenecesitamos nuevas herramientas terapéuticas que

reduzcan la mortalidad en lista de espera y que mejorenla supervivencia de los pacientes que no son candidatos atrasplante. La fisiopatología de la IHAG y de la IHA-C esdesconocida en muchos aspectos. Por ello, investigacionesfisiopatológicas son extremadamente importantes paracomprender mejor ambos síndromes y poder racionalizarnuestro enfoque terapéutico. Los resultados clínicos delos sistemas de soporte hepáticos bioartificiales y artificialesson prometedores. Es importante considerar que estamosen los inicios del desarrollo de un hígado artificial utilizan-do los primeros prototipos. Las compañías que losproducen deben mejorarlos y los médicos aprender aindicarlos y utilizarlos de la manera más eficiente y segu-ra. Lo que sin duda resulta evidente es que los sistemasde soporte hepático artificial nunca serán tan eficientescomo los sistemas artificiales de depuración renal. Lainsuficiencia hepática es considerablemente más complejaque la insuficiencia renal. La existencia de hipertensiónportal complica aun más el problema. Los sistemas desoporte hepático artificial serán probablemente una delas numerosas medidas terapéuticas que precisan estospacientes.

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Endereço para correspondência

Professor Vicente ArroyoLiver Unit, Hospital Clinic

Vilarroel, 17008036 Barcelona – Espanha

Tel: (34) 932275410 – Fax: (34) 934515522E-mail: [email protected]


JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.9, n.4, p. 181-185, out./dez. 2009 181

Eduardo LinharesDoutor em Cirurgia, Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Ontológica, Chefe do Serviço de Cirurgia Abdominopélvica do INCA

Arnaldo MarquesMédico Cirurgião Endoscopista do Hospital Lourenço Jorge

Leonardo SardouMédico Cirurgião do Hospital Municipal Souza Aguiar


Tumores neuroendócrinos do pâncreas Neuroendocrine tumors of the pancreas

INTRODUÇÃO

Os tumores neuroendócrinos (TNE) foram descritos pelaprimeira vez em 1888 por Lubarsch, que encontrou múlti-plos tumores ileais em um caso de necropsia. Em 1907,Oberndorfer cunhou o nome carcinoide ("como um carci-noma; tal qual um carcinoma") para descrever histolo-gicamente estes tumores. Na década de 1960, Pearseobservou que células com capacidade de captação de subs-tâncias precursoras de aminas e de descarboxilação dasmesmas constituíam a origem destes tumores. Posterior-mente, Rindi identificou estas células como cromafins (re-agem ao cromo) situadas em todo o trato gastro-enteropancreático, embora possam existir até nos ováriose no pulmão. A localização mais frequente é no tubo diges-tivo propriamente dito. No intestino e no pâncreas, consi-derando o conceito de sistema endócrino difuso, podemosencontrar mais de 14 diferentes tipos destas células comsecreção hormonal, daí ser considerado nosso maior ór-gão endócrino. Estas células se marcam pela cromograninaA, sinaptofisina e enolase; atualmente esta propriedade éusada para o diagnóstico imuno-histoquímico.

Os TNE pancreáticos são tumores raros (<2% dasneoplasias pancreáticas) que se originam no pâncreas ena região periampular. Em sua maioria são esporádicos,mas podem acontecer associados a síndromes. As princi-pais síndromes associadas são principalmente a NEM tipo1 (adenoma hipofisário, hiperparatireoidismo primário eTNE de pâncreas) e Von Hippel Lindau, neurofibromatosetipo 1 e esclerose tuberosa.

CLASSIFICAÇÃO

Os TNEs pancreáticos são classificados clinicamenteem funcionantes, que apresentam uma síndrome clínica

secundária à hipersecreção, e não funcionantes. Esta clas-sificação é simples e prática e permite direcionar a inves-tigação no primeiro caso. Os principais tumores secre-tantes estão associados a síndromes clínicas frequente-mente bem definidas (Tabela 1).

Do ponto de vista histológico e prognóstico, a OMSclassifica estes tumores em três grupos principais:

Grupo 1: Tumores endócrinos bem diferenciados: tu-mores benignos ou de comportamento incerto no momen-to do diagnóstico.

Grupo 2: Carcinomas endócrinos bem diferenciadoscom comportamento maligno de baixo grau.

Grupo 3: Carcinomas endócrinos pouco diferenciadoscom comportamento maligno de alto grau.

O patologista, ao classificar estes tumores, leva emconsideração o tamanho, presença de necrose, presençade metástases, arquitetura tumoral, grau de atipia e índi-ce de proliferação celular medido pelo percentual de cé-

182 JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.9, n.4, p. 181-185, out./dez. 2009

EDUARDO LINHARES E COLABORADORES

lulas coradas com o antígeno imuno-histoquímico Ki 67.Isto gera uma tabela final de classificação do TNE pan-creático (Tabela 2).

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Geralmente acometem faixa etária mais precoce quan-do comparado ao adenocarcinoma, principalmente entre40 e 60 anos. Cerca de 50% dos casos são funcionantes eestes pacientes exibem a síndrome clínica relacionada aotipo de hormônio secretado (Tabela 1), podendo inclusiveapresentar síndrome clínica mista secundária à produçãode mais de um hormônio. Por apresentarem sintoma-tologia, estes tumores são tipicamente diagnosticados comtamanho menor se comparado aos não funcionantes. Osnão funcionantes apresentam sintomas vagos, como dorepigástrica, anorexia e eventualmente icterícia em fun-ção de comprimir o duto colédoco. Atualmente, um nú-mero cada vez maior de tumores não funcionantes é di-agnosticado incidentalmente (incidentaloma pancreático)quando da realização de exames por outros motivos.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico envolve exames bioquímicos e de imagem.

Exames Bioquímicos

O principal marcador tumoral inespecífico dos TNE é acromogranina A (Cg A) sérica. É secretada globalmentepor estes tumores em mais de 50% dos casos, indepen-dentemente de outra secreção hormonal. Sua dosagemguarda relação com o volume de doença e serve comoseguimento pós-operatório. Falsos-positivos podem acon-tecer na presença de carcinoma medular de tireoide; car-cinomas pancreáticos; hipertensão arterial hepática nãotratada, insuficiência renal e hepática; atrofia gástrica,tratamento com inibidores de bomba de próton, princi-palmente. Outros marcadores séricos inespecíficos são aenolase neurônio específica; a fração alfa do HCG; o poli-

peptídio pancreático e a grelina. Outro exame inespecíficocom alta especificidade (> 80%) é a dosagem urináriaem 24 horas do ácido 5-hidroxi-indol-acético, que repre-senta a dosagem do metabólito de excreção da serotonina,mais frequentemente aumentada nos tumores do intesti-no médio, principalmente quando existe síndrome carci-noide. Outras dosagens devem ser realizadas quando oquadro clínico envolver uma síndrome específica. Assim,diante desta suspeita, o hormônio especifico deve ser ava-liado (ver Tabela1).

Exames de Imagem

Dentre os exames de imagem, embora todos tenhamseu valor (ultrassonografia com transdutor externo;ecoendoscopia; ultrassonografia intraoperatória), trêsgrupos de exames são considerados mais importantes: atomografia computadorizada (TC) e a ressonância mag-nética (RM); as cintilografias e os PETs.

TC/RMSão considerados padrão-ouro para diagnóstico, avali-

ação de extensão de doença e resposta ao tratamento. Osestudos globalmente não mostram maiores diferenças en-tre estes exames, perdendo ambos em especificidade parao Octreoscan. Na avaliação puramente do pâncreas, osautores mostram melhor visualização com a RM. São tu-mores tipicamente hipervasculares e se expressam na TCpor avidez pelo meio de contraste (Figura 1) e na RM comohipointensos em T1 e hiperintensos em T2, aumentando osinal após injeção do gadolínio (Figura 2).

CintilografiaAs cintilografias baseiam-se na capacidade destas cé-

lulas em captarem precursores de aminas e expressaremreceptores de somatostatina.

OctreoscanA cintilografia com análogo da somatostatina (octreo-

tida) marcado pelo Indio 111 é considerado no momento


o exame mais sensível para detecção de TNE e de suasmetástases (Figura 3), além de predizer a capacidade deresposta ao análogo da somatostatina e de carrear partí-culas de radioterapia como forma de tratamento. Estasensibilidade depende principalmente da capacidade dotumor expressar o receptor subtipo SST2 de soma-tostatina, e por isso é pouco útil nos insulinomas que nãotêm esta capacidade.

Meta-iodobenzilguanidina (MIBG)Baseia-se na capacidade de captação de aminas pelas

células, sendo muito útil nos feocromocitomas, para-gangliomas e carcinoma medular de tireóide. Nos TNE

podem ser úteis nos carcinoides com sensibilidade emtorno de 70%, porém raramente são positivos nos tumo-res pancreáticos.

Positron Emission Tomography (PET)O PET-TC, na sua forma mais comum, isto é, com 18

fluorodeoxiglicose, é pouco útil nestes tumores, salvo tu-mores indiferenciados com alta taxa metabólica. Mais re-centemente, estudos têm mostrado beneficio com outrostipos de marcadores, como L-DOPA, encontrando-se ain-da em fase experimental.

TRATAMENTO

Estes tumores, pela multiplicidade de apresentaçõescom diferentes síndromes e oportunidades tão diversasde terapia, representam o modelo ideal de atuação parauma equipe multidisciplinar. Além da presença do cirur-gião oncologista e do oncologista clínico, a atuação deoutros especialistas, como endocrinologistas (tratamentodas síndromes endócrinas), cardiologistas (avaliação devalvulopatias), gastroenterologistas, radioterapeutas, ra-diologistas e outros, é atualmente considerada fundamentalpara o tratamento adequado destas neoplasias.

Doença localizada

O tratamento é eminentemente cirúrgico, e pode vari-ar de enucleação tumoral com amostragem linfonodal acirurgias alargadas em função do tamanho e da posiçãodo tumor no pâncreas.

Figura 1. TC após injeção venosa do meio de contraste. Múltiplaslesões captantes de contraste na face precoce do estudo dinâmico,compatíveis com metástases hepáticas hipervasculares

Figura 3. Octreoscan positivo para metástase hepática

Figura 2. RM ponderada em T1 "fora de fase": Lesão nodularpancreática hipointensa

TUMORES NEUROENDÓCRINOS DO PÂNCREAS


Tumores grandes, multicêntricos, com a proximidadeao duto pancreático principal não se prestam para enu-cleação e serão preferencialmente tratados por pancrea-tectomia.

Em razão do segmento pancreático acometido, a ci-rurgia pode ser a duodenopancreatectomia, quando com-prometem a cabeça do pâncreas, ou pancreatectomiacorpocaudal quando comprometem corpo e cauda. Me-nos frequentemente, estes tumores se situam no meio dopâncreas. Para evitar uma cirurgia maior nestes casos,uma opção preservadora é a mesopancreatectomia(ressecção do corpo médio e preservação de cabeça eparte do corpo e cauda), pois tende a evitar o diabetes ea síndrome desabsortiva, frequentes após a pancrea-tectomia maior (Figura 4).

Figura 4. Aspecto final da mesopancreatectomia, observando-se acabeça pancreática e duodeno (seta 1) e coto de corpo cauda(seta 2)

Muito raramente e sempre por necessidade, podemosrealizar a pancreatectomia total quando nos deparamoscom tumores que comprometem todo o pâncreas ou sãomulticêntricos. Os resultados de sobrevida para TNE pan-creáticos restritos ao pâncreas oscilam entre 50% a 70%.

Gastrinomas

Os gastrinomas são geralmente pequenos, de difícildetecção intraoperatória e estão mais frequentementesituados no duodeno. Em mais de 75% dos casos estãolocalizados no triangulo dos gastrinomas. Têm altopercentual de malignidade (40% a 70%) e melhor prog-nóstico quando associado a NEM tipo 1. A cirurgia deveincluir sempre a linfadenectomia peripancreática. A chancede sobrevida em dez anos é muito alta (>90%) apesar dopercentual de malignidade.

Insulinomas

Estes tumores frequentemente se apresentam comonódulos duros, e o uso da ultrassonografia intraoperatóriaeleva a capacidade de detecção da lesão a quase 100%.Menos de 10% são malignos, e estes casos têm prog-nóstico muito ruim, com sobrevida em cinco anos menorque 30%.

Glucagonomas

São usualmente tumores grandes e distais, malignosem >80% dos casos e normalmente já se apresentamcom metástases linfonodais e/ou hepáticas. A cirurgia deveincluir sempre a linfadenectomia.

Doença avançada

Compatível com Cirurgia R0A Cirurgia R0 é definida como aquela em que o cirur-

gião consegue ressecar toda doença macroscópica. As-sim, mesmo na presença de metástases, ainda estáindicada a cirurgia para a retirada do tumor e de suasmetástases. As cirurgias de metástases hepáticas únicas,recidivas isoladas, ou múltiplas recidivas que podem le-var o cirurgião a ressecar ou proceder à ablação hepáticade múltiplos nódulos têm alcançado níveis de sobrevidade 60% a 75%. Estes níveis são superiores aos alcança-dos com tratamento paliativo (20% a 40%) justificado,portanto, esta abordagem.

Compatível com Cirurgia R2Diferentemente da imensa maioria dos outros tumo-

res, mesmo quando o cirurgião deixará doença residualmacroscópica (definição de cirurgia R2), a citorreduçãotumoral com retirada de mais de 90% da massa neoplásicaé considerada positiva para aumento de sobrevida e alí-vio de sintomas de hipersecreção.

Tratamento não cirúrgico da metástasehepática

Para fins paliativos, a embolização arterial hepática ea radioterapia com análogos de somatostatina marcadoscom Lutecio 177 devem ser consideradas terapias de altaeficácia.

A radioterapia com análogos de somatostatina mar-cados com Lutecio 177 baseia-se na presença abundantede receptores de somatostatina nestes tumores detecta-dos previamente por octreoscan. Os resultados foram sig-nificativos em remissão parcial (30%) e o tempo médiopara progressão foi de 36 meses.

A embolização hepática baseia-se no fato de as célu-

EDUARDO LINHARES E COLABORADORES


las destes tumores receberem nutrição por via arterialhepática e, portanto, sua embolização leva à isquemia/necrose destas células associada a menor secreçãohormonal. O método é realizado por via percutânea e nãohá benefício demonstrado em associar quimioterapia àembolização. O método pode ser repetido várias vezes,obtendo-se taxas de diminuição tumoral em torno de 50%e melhora sintomática em 80%.

Tratamento sistêmico

Apesar dos bons resultados com a cirurgia no trata-mento das metástases, ela só se mostra possível em pe-queno percentual de casos. Para os demais, a pedra an-gular do tratamento sistêmico é o uso de análogos dasomatostatina. A somatostatina endógena, ao ligar-se aestes receptores (SST 1- 5), inibe a secreção de várioshormônios e inibe o crescimento celular. Contudo, asomatostina endógena tem meia-vida curta. Por isso sin-tetizaram-se análogos da somatostatina com meia-vidamais longa (p.ex. octreotida). Por serem ricos nestes re-ceptores, a taxa de resposta é alta. As principais indica-ções para seu uso são o bloqueio de secreção hormonalem pacientes sintomáticos, a profilaxia da síndromecarcinoide e efeito antiproliferativo em pacientes com pro-gressão de doença. Este tratamento pode ser associadoa outras substâncias com Interferon, bloqueadores deangiogênese e outros quimioterápicos para finsinvestigativos.

LEITURA RECOMENDADAAbood GJ, Go A, Malhotra D, Shoup M. The surgical and systemic

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Dr. Eduardo Linhares R. de MelloAv. Alexandre Ferreira, 190 – Lagoa

22470-220 – Rio de Janeiro-RJ

TUMORES NEUROENDÓCRINOS DO PÂNCREAS

JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.9, n.4, p.187-193, out./dez. 2009 187

Eduardo Lopes PontesDoutor em Medicina - Universidade de Oxford - Inglaterra. Professor Adjunto de Clínica Médica UFRJ - 1983. Professor Titular de Clínica Médica -

FTESM Professor Adjunto de Clínica Médica - UGF. Chefe do Departamento de Clínica Médica - FTESM . Membro Titular da Academia Nacional deMedicina. Membro Estrangeiro da Sociedade Britânica de Gastroenterologia. Membro Estrangeiro do American College of Gastroenterology . Chefe da 9ª

enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Professor e Coordenador do Curso de Pós-Graduação da 9ª enfermaria da SCMRJ.


Síndrome do Intestino Irritável Irritable bowel syndrome

INTRODUÇÃO

A síndrome do intestino irritável (SII) é uma condiçãoprevalente que se reflete em uma considerável diminui-ção da qualidade de vida, da produtividade profissional edo encarecimento do sistema de saúde público e privado.O conhecimento adequado sobre esta enfermidade servea vários propósitos: para os indivíduos que sofrem comtal distúrbio, é possível enfatizar que muitas outras pes-soas têm o mesmo problema e, portanto, não são os úni-cos com tal experiência; para os agentes de saúde subli-nha o impacto que a síndrome do intestino irritável impõeaos doentes (psicológico, social e profissional) ajudando-os a desenvolver o tratamento mais adequado a cada caso.Para os pesquisadores; investidores em pesquisa; em-presas de seguro de saúde e para o sistema público tornaevidente que o resultado da síndrome do intestino irritá-vel sobre os doentes equivale aquele observado em dia-béticos, hipertensos, e doentes renais crônicos.

DEFINIÇÃO

A síndrome do intestino irritável é um distúrbio co-mum, caracterizado por dor abdominal e alteração do rit-mo intestinal por, pelo menos, três meses durante o ano.Anormalidades estruturais (anatômicas) do intestino, as-sim como laboratoriais não são encontradas.

Estima-se que de 7% a 10% da população mundialsofra com a síndrome de intestino irritável.

É possível a identificação de três subtipos:1. Síndrome do intestino irritável com predomínio de

diarreia (SII-D)2. Síndrome do intestino irritável com predomínio cons-

tipação intestinal (SII-C)3. Síndrome do intestino irritável com alternância de

diarreia e constipação (mista ou SII-M)

A SII-D e a SII-M são mais comuns do que a SII-C,porém a alternância entre os três subgrupos não éincomum.

EPIDEMIOLOGIA

A síndrome do intestino irritável é 1,5 vezes mais co-mum em mulheres do que em homens, ocorre principal-mente em indivíduos com menos de 50 anos de idade,em qualquer grupo étnico, e em indivíduos pertencentesa grupos socioeconômicos menos privilegiados.

Nos Estados Unidos, a prevalência é de 1% a 20%, commédia de aproximadamente 7% da população afetada.

Indivíduos com a síndrome do intestino irritável apre-sentam índices inferiores de qualidade de vida quandocomparados a indivíduos que não sofrem desta síndrome.Tais índices podem ser tão baixos, que impedem umavida sócio e/ou afetiva adequada (ibs task force).

O custo de um doente com síndrome do intestino irri-tável pode ser muito elevado, chegando a superar em50% o custo dos recursos de saúde (consultas médicas,exames complementares, medicamentos, faltas a tra-balho, menor produtividade profissional) quando com-parados a indivíduos sem a síndrome. Nos Estados Uni-dos, o custo anual com cuidados a indivíduos com asíndrome do intestino irritável supera U$ 20 bilhões dedólares.

FISIOPATOLOGIA

O conceito fisiopatológico da síndrome de intestino ir-ritável é conceitualmente complexo, já que não há anor-malidade orgânica estrutural que o justifique. O modelofisiopatológico vigente propõe que fatores psicossociaisinterfiram com a motilidade intestinal e com a sensibilida-de visceral. Entretanto, outros fatores podem estar en-

188 JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.9, n.4, p.187-193, out./dez. 2009

EDUARDO LOPES PONTES

volvidos, como inflamação intestinal e as inter-relaçõesentre o sistema nervoso central e as fibras musculareslisas intestinais.

Alterações da mobilidade intestinal

As alterações motoras intestinais observadas nasíndrome do intestino irritável não são específicas. Nãohá explicações convincentes para o fato de que algunsdoentes têm aceleração do trânsito intestinal (que se ex-pressa por diarreia), outros têm lentificação da velocida-de de trânsito (que se expressa por constipação) e/ououtros alteram estes dois padrões.

Os doentes com síndrome do intestino irritável, quan-do comparados a indivíduos controle sem a síndrome,apresentam hiper-reatividade motora intestinal em res-posta à ingestão alimentar, do estresse psicológico, àdistensão intraluminal através de bação, droga colinérgicas(neoscigmina), colecistocinina e hormônio liberador decorticotropina. Experimentalmente, a injeção de cole-cistocinina é capaz de induzir sintomas compatíveis coma síndrome.

O mecanismo envolvido na hiper-reatividade motoraintestinal está, provavelmente, ligado às inter-relaçõesentre o sistema nervoso central e as fibras musculareslisas do tubo digestivo; desta maneira, indivíduos comdiarreia (quando comparados a um grupo controle) apre-sentam contrações propulsivas de grande amplitude nocólon, principalmente no período pós-prandial.

Ao contrário, aqueles com constipação intestinal têmcontrações rápidas e com efeitos de massa. Nestes do-entes, ainda, foi notado recentemente que as célulasintersticiais de cajal no cólon estão diminuídas. Taiscélulas funcionariam como um "marcapasso intestinal"com atividade elétrica reguladora da mobilidadecolônica.

As células de Cajal foram descritas em 1893 e teriamtrês funções principais:

1. Marcapasso;2. Função facilitadora da propagação ativa dos estí-

mulos elétricos entre as células da parede intestinal;3. Mediariam a neurotransmissão entre as extremida-

des neurais e as células musculares lisas intestinais.

A hipersensibilidade visceral

Pode ser definida como a diminuição do limiar da dorde origem visceral (intestinal), que é demonstrada expe-rimentalmente através da inssuficção de balões coloca-dos no cólon, em volumes e/ou pressão variáveis.

Os indivíduos com síndrome de intestino irritável quei-xaram-se de dor com volumes de pressão do balão, me-nores do que os indivíduos normais. Tal fenômeno ocorre

em cerca de 60% dos pacientes com síndrome do intesti-no irritável, outras formas de estímulos dolorosos nessesdoentes, porém, não defere daqueles observados na po-pulação normal.

Os estímulos aferentes sensoriais (intestinais) sãotransmitidos ao sistema nervoso central pelo sistemavagal-sacral e o espinhal. O primeiro conduz informa-ções sensitivas dolorosas e o segundo, informações noci-cepcivas. Tais informações atingem o primeiro neurônio,que, na medula, faz conexão dendrízica com o segundoneurônio, que, então, leva tais informações a porçõesmais vitais do sistema nervoso central. O tronco cere-bral e o tálamo são as estruturas responsáveis pela dis-tribuição das informações para o cérebro, atingindo asáreas de percepção dolorosa. Assim que a dor é perce-bida pelo cérebro, um estímulo aferente é emitido,retornando através do bulbo e da ponte, podendo entãoocorrer a liberação de substâncias opioides ouserotoninérgicas, permitindo que o estímulo seja ampli-ado ou diminuído no corno dorsal da medula. Faca claroque, para que o fenômeno da hipersensibilidade visceralaconteça, alterações na função e no precessamento dainformação dolorosa ocorram tanto no sistema nervosoentérico quando na medula ou nos centros mais altos dosistema nervoso (ponte, bulbo, córtex cerebral). A estesistema se dá o nome de eixo cérebro-intestinal (gut-brain axis).

O papel da serotonina

Existem evidências de que substâncias participantesdo processo de precepção de estímulos fisiológicos daparede intestinal possam agir de forma desregulada nasíndrome do intestino irritável.

A serotonina, uma monoamina, que resulta do tripto-fano (aminoácido essencial) através de sistema nas ter-minações nervosas e nas células enterocromafins dotubodigestivo, seria um exemplo. Cerca de 90% daserotonina do corpo humano está ali localizada e 10%nos neurônios entéricos. É uma molécula neurotrans-missora e sinalizadora. Como exemplo, as variações depressão intracuminal intestinal estimulam as célulasenterocromafins, que, então, liberam a serotonina, queestimula à distância os neurônios do sistema entérico,provocando uma onda peristálzica e reflexos secretos.

A serotonina estimula também as fibras musculares eos enterócitos, além de estimular os neurônios de estí-mulos nóxicos ocorrendo no tubo digestivo.

Existem diferentes tipos de receptores de serotoninano organismo. Os mais importantes no tubo digestivo sãoo 5-HT1, 5-HT2 e 5-HT4. Os receptores 5-HT1 exercemfunção inibitória das fibras musculares, os 5-HT3 estimu-lam neurônios do sistema nervoso entérico e os 5-HT4


estimulam os neurônios excitórios; o resultado é a con-tração da musculatura lisa intestinal e secreçãohidroeletrolítica pelos entéricos, regulando assim o pro-cesso de evacuação.

Nos doentes com síndrome do intestino irritável, osníveis de serotonina estão elevados (naqueles comdiarreia), como foi demonstrado em estudos que avaliamos níveis séricos de serotonina pós-prandial ou pós-infec-ção intestinal.

Doentes com inércia colônica têm níveis séricos deserotonina diminuídos.

Essas variações da concentração sérica de serotoninae também na parede intestinal seriam responsáveis, po-dendo levar à desensibilização dos receptores 5-HT, ex-plicando os diferentes padrões do funcionamento intesti-nal na síndrome do intestino irritável.

Fatores genéticos e psicológicos

Há um padrão familiar de ocorrência da síndrome dointestino irritável, que, embora sugira que haja fatoresgenéticos participando da gênese da síndrome, podemtambém ser decorrentes de fatores comportamentais eambientais. Há uma prevalência um pouco maior do queseria de se esperar ao acaso, entre gêmeos monozigóticos.Os fatores genéticos parecem ser mais significativos naforma diarreica.

Variáveis genéticas associadas a eventos psicos-sociais precoces na vida de um dado indivíduo poderi-am influenciar as repercussões que virão a surgir emrelação ao funcionamento digestivo (Drossman 23). Asevidências que relacionam eventos psicossociais àsíndrome do intestino irritável poderiam explicar a li-beração de diferentes neurotransmissores no sistemanervoso central, em consequência ao estado psicológi-co do doente, interferindo na intensidade e na percep-ção do sistema. Não há, porém, relação precisa entresintomas psiquiátricos e alterações da motilidade in-testinal, mais ainda, vários estudos demonstram queos "distúrbios" psicossociais são frequentes em paci-entes com alterações funcionais do tubo digestivo. Asvariáveis (ou "distúrbios") psicossociais influenciam ocomportamento dos indivíduos, portanto, influenciamtambém os sintomas clínicos.

DIAGNÓSTICO

Como definida acima, a síndrome do intestino irritávelse caracteriza por dor ou desconforto abdominal, ocor-rendo em associação com alteração do ritmo intestinalpor um período de três meses ou mais. Os critérios diag-nósticos de Manning (1978), Kruis (1984), Roma I (1990),Roma II (1999) e Roma III (2006) estão na Tabela 1. Ne-

nhum destes critérios diagnósticos baseados em sinto-mas tem a acurácia ideal; entretanto, são úteis e têmsido largamente utilizados na prática clínica tanto em pes-quisas como no diagnóstico e conduta terapêutica paracada indivíduo.

Sinais de alarme no diagnóstico da síndrome dointestino irritável

Os "sinais de alarme" são aqueles que sugeremque uma doença orgânica possa estar presente (Ta-bela 1).

Tais sinais de alarme são: sangramento retal vivo,perda de peso, anemia ferropriva, sintomas noturnos, dehistória familiar de câncer colorretal, de doença inflama-tória intestinal idiopática e doença celíaca.

Embora tais sinais tenham sensibilidade modesta emrelação à presença da doença orgânica, são muito espe-cíficos. Assim, em doentes com sintomas compatíveis coma síndrome do intestino irritável, a ausência de sinais dealarme, como anemia, perda de peso e história familiarde câncer colorretal, doença inflamatória intestinal oudoença celíaca, deve assegurar ao médico que o diag-nóstico está correto.

Exames complementares

Exames complementares considerados "de rotina",como hemograma completo, bioquímica do sangue, testede função tireoidiana, exame parasitológico de fezes, alémdos exames de imagem abdominal não são necessários,e, portanto, não recomendados em doentes com sinto-mas típicos da síndrome do intestino irritável sem os si-nais de alarme, devido ao alto índice de exames negati-vos para doenças orgânicas nestes indivíduos. Testessorológicos para doença celíaca (anticorpo antigliadina,anticorpo antiendomísio e anticorpo antitransglutaminasetecidual) devem ser solicitados.

O teste respiratório de tolerância a lactose pode sersolicitado quando há suspeita de que a intolerância alactose possa estar na origem dos sintomas. Exames ra-diológicos do cólon ou a ileocolonoscopia não devem sersolicitados em doentes com menos de 50 anos com sinto-mas típicos da síndrome de intestino irritável sem sinaisde alarme, em razão do alto número de exames negati-vos e do alto custo envolvido na sua realização. Algunsestudos mostram que a prevalência de doença orgânicaidentificável por exames de imagem colônica é menor doque 1,3% nestes doentes. A Tabela 2 mostra a prevalênciade doença orgânica em pacientes que preenchem os cri-térios de síndrome do intestino irritável. Naqueles comalgum dos sinais de alarme, porém, tais exames devemser realizados.

SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL



ABORDAGEM TERAPÊUTICA

O papel da dieta

Muitos doentes com síndrome do intestino irritávelacreditam que determinados alimentos exacerbem seussintomas (cerca de 60%). Entretanto, há poucas evidên-cias de que os alimentos relacionados pelos indivíduostenham papel significativo na gênese dos sintomas. Al-guns estudos mostram uma resposta positiva (12%) adietas de exclusão, porém a falta de grupos controle dei-xa dúvidas se tais resultados refletem apenas um efeitoplacebo. Não há, também, nenhuma correlação entre osalimentos que os doentes identificam como causadoresde seus sintomas e os resultados obtidos através dos tes-tes para alergia alimentar. Além disso, a grande diversi-

dade de alimentos e a falta de alimentos causadores desintomas em comum aos diversos grupos de indivíduosestudados enfraquecem tal hipótese.

Fibras alimentares, agentes formadores de bolo fecale laxativos

Os suplementos alimentares com fibras estudados emindivíduos com síndrome do intestino irritável incluemtrigo, aveia e milho. Os agentes formadores de bolo fecalsão: muciloide de psyllium e policarbonato de cálcio. Oscompostos de trigo, aveia ou milho reduziram os sinto-mas da síndrome do intestino irritável. A mucilagem dePsyllium mostrou melhorar os sintomas em 60% dos ca-sos tratados. O único estudo com policarbonato de cál-cio mostrou benefícios. Os efeitos adversos registradossão aumento dos gases e distensão abdominal.


O polietilenoglicol (agente laxativo) mostrou aumen-to do número de evacuações, mas não reduziu a inci-dência de dor abdominal. Portanto a mucilagem depsyllium pode ser utilizada nos casos de síndrome dointestino irritável.

Os antiespasmódicos na síndrome do intestino irritávelExistem evidências da eficácia dos antiespasmódicos

(hioscina, pinaverio e óleo de menta) no alívio da dor oudo desconforto abdominal na síndrome do intestino irritá-vel. A tolerância e a segurança de tais agentes são consi-derados satisfatórias, embora estudos de médio e longoprazo sejam escassos na literatura. Outra dificuldade naanálise de tais agentes não é universal, e as variaçõesnos critérios de inclusão, variações de doses, duração dotratamento não são também universais, dificultando aná-lises mais precisas.

Os antidiarreicosIndivíduos com síndrome do intestino irritável com pre-

dominância de diarreia têm seu trânsito intestinal maisrápido do que indivíduos saudáveis e, portanto, se bene-ficiam dos agentes que retardam a velocidade do trânsi-to. A loperamida é o agente antidiarreico mais estudado.Os resultados mostram que não há efeitos antidiarreicosignificativos desta droga quando acompanhada a placebo.Além disso, a loperamida não apresenta efeitos sobre ogás intestinal, a distensão abdominal ou nos sintomas glo-bais da síndrome. Os estudos, porém, mostram umamelhora na consistência do bolo fecal. A loperamida pode,portanto, desempenhar um papel na síndrome do intesti-no irritável.

O papel dos antibióticos

Os antibióticos são utilizados de forma esporádica emdoentes com síndrome do intestino irritável. A neomicina,o metronidazol e a claritromicina foram os antibióticosutilizados.

A neomicina e o metronidazol se mostram mais efica-zes do que placebo quando utilizados por curto prazo. Aneomicina mostrou 50% de eficácia e o retronidazol 43%,quando comparados ao placebo. A claritromicina não pa-rece trazer benefícios significativos, houve melhora dotrânsito intestinal, da distensão abdominal e dos gazes.Os efeitos adversos desta abordagem não são claros. Seuuso, portanto, deve ser reservado a casos de tratamen-tos mais difíceis e por curtos períodos.

O papel dos probióticos

Os probióticos possuem algumas propriedades quepodem ser útil a pacientes com síndrome do intestino irri-tável. A literatura, até o momento, apresenta dificuldadesde interpretação, pois os estudos variam muito em ter-mos de espécies estudadas, preparação e doses. Algunssugerem que todos os probióticos são úteis na síndromedo intestino irritável, enquanto outros indicam que oslactobacilus não têm qualquer efeito. Outros sugerem quea bifidobcteria melhora os sintomas. Tais preparaçõespodem ser utilizadas individualmente, na tentativa de ob-tenção da melhora sintomática em casos mais renitentes,já que tais preparações são bem toleradas e livres deefeitos adversos mais sérios.

Eficácia do agonista do receptor da serotonina(5HTA)

O agonista do receptor da serotonina tegaserod temse mostrado mais eficaz do que placebo no alívio dos sin-tomas da síndrome do intestino irritável em mulheres compredomínio de constipação intestinal. Nos estudos reali-zados, cerca de 15% a 20% dos pacientes demonstrarammelhora do desconforto abdominal, satisfação com o há-bito intestinal e diminuição da distensão abdominal e dosgases do que aquelas tratadas com placebo. O efeitocolateral mais importante foi diarreia no grupo que utili-zou a droga. Nos Estados Unidos, a venda do tegaserodfoi suspensa em março de 2007, após a observação deque 13 doentes que utilizavam tegaserod apresentarameventos cardiovasculares que incluíam: infarto do mio-cardio (N=4), angina instavel (N=6) e acidente vascularcerebral isquêmico (N=3). No grupo que utilizou placebo,apenas um doente apresentou acidente vascular cerebralisquêmico. No Brasil, a venda do medicamento ainda épermitida sob prescrição.

Na literatura, tais medicamentos mostraram clara-mente a eficácia destes preparados. Não há evidênciasconcretas de que a dose necessária na síndrome dointestino irritável seja aquela prescrita para o trata-mento da depressão, e doses relativamente menoresforam utilizadas em vários estudos. O objetivo principal




do uso destes medicamentos é o controle da dorabdominal.

Assim como os antidepressivos tricíclicos, os inibidoresda recaptação da serotonina também se mostram maiseficazes do que o placebo no tratamento da síndrome dointestino irritável.

Teoricamente, os antidepressivos inibidores da recap-tação da serotonina seriam mais eficazes nos doentescujo sintoma principal seria constipação intestinal. Enquan-to os tricíclicos seriam mais adequados àqueles com pre-domínio de diarreia. Isto se daria pelos diferentes efeitossobre o trânsito intestinal proporcionado pelos dois gruposde medicamentos.

Eficácia da Psicoterapia

A maioria dos doentes com sintomas compatíveis comsíndrome do intestino irritável sofre também com ansie-dade, depressão e somatização de sintomas. Aconstatação deste fato tem levado a que muitos doentesprocurem tratamento psicológico. Alguns estudos mos-tram que efetivamente este tipo de abordagem terapêuti-ca pode ser eficaz nestes doentes. Embora o mecanismofisiopatológico não seja claro.

CONCLUSÃO

A síndrome do intestino irritável é uma entidade clí-nica crônica, afetando os indivíduos não só com os sin-tomas orgânicos (dor abdominal acompanhada de alte-rações do hábito intestinal), como também do ponto devista psicológico e socioeconômico, se refletindo em de-pressão, dificuldade de relacionamento pessoal, baixaprodutividade profissional e absenteísmo do trabalho. Tudoisso repercute de forma importante nos custos médicosempregados tanto pela medicina pública quanto pela pri-vada. A fisiopatologia desta entidade clínica não é aindacompletamente entendida, mas alguns aspectos impor-tantes são conhecidos, como o menor limiar de dor queestes doentes apresentam. A serotonina é consideradauma substância importante na etiopatogenia destasíndrome, porém seu papel exato não é totalmente com-preendido.

O tratamento da síndrome do intestino irritável muitasvezes é difícil, baseado em poucas evidências clínicas con-sistentes e deve ser sempre individualizado.

Finalmente, a síndrome do intestino irritável não deveser mais considerada um diagnóstico de exclusão, sendobaseado nos critérios expostos, e, com isso, diminuindoconsideravelmente os custos de investigação.

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Dr. Eduardo Lopes PontesAv. Visconde de Albuquerque, 324 apto 401 - Leblon




Ana Maria PittellaCoordenadora do Serviço de Clínica Médica e do Departamento de Hepatologia - Hospital Quinta D'Or

Coordenadora do Internato e da Pós-graduação em Medicina Interna Latu Sensu - UNIGRANRIO

Rafael BicaStaff do Serviço de Clínica Medica e do Departamento de Hepatologia do Hospital Quinta D'Or


Doenças hepáticas na gravidezHepatic disease in pregnancy

INTRODUÇÃO

A maioria das mulheres grávidas é jovem e sadia. Pro-vas hepáticas alteradas ocorrem em 3% a 5% das mu-lheres grávidas, sem necessariamente representardisfunção hepática. Algumas alterações fisiológicas ocor-rem no fígado durante a gravidez e podem estar relacio-nadas a diversos fatores.

As doenças hepáticas na gravidez podem ser divididasem 3 categorias:

1. Doenças peculiares à gravidez: hiperêmesegravídica, colestase intra-hepática da gravidez (CIHG), pré-eclampsia, síndrome HELLP e esteatose hepática agudana gravidez (EHAG).

2. Doenças não específicas da gravidez, mas que sur-gem durante o seu curso: hepatites virais agudas, síndromede Budd-Chiari, colelitíase e hepatite medicamentosas.

3. Doenças hepáticas já presentes antes de ocorrer agravidez: hepatites virais crônicas, cirrose hepática com-pensada, hepatite autoimune (HAI), doença de Wilson,cirrose biliar primária (CBP) e colangite esclerosante pri-mária (CEP).

Estabelecer o diagnóstico correto é importante, poisse faz necessário diferenciar condições brandas e benig-nas de doenças que oferecem risco de morte à mãe e aofeto. Determinar a idade gestacional constitui medida in-dispensável, visto que algumas destas doenças têm, nagestação, períodos específicos de incidência.1

É útil, também, considerar os resultados de exameslaboratoriais, sobretudo algumas provas hepáticas, cujosresultados podem ser modificados pela gravidez. Sabe-mos que, por hemodiluição, os valores séricos de albuminasão reduzidos, alcançando seu patamar mínimo no ter-ceiro trimestre da gestação. A fosfatase alcalina (FAL)também está elevada, em decorrência da contribuição dofeto, que lança a enzima produzida na circulação.

Parâmetros laboratoriais importantes, como as amino-transferases, alanina (ALT ou TGP) e aspartato (AST ouTGP), gamaglutamil transferase (GGT), bilirrubinas (total- BT, direta - BD e indireta - BI) e tempo e atividade daprotrombina (TAP), estão dentro dos valores da normali-dade. O fibrinogênio aumenta em 50% e o colesterol séricose eleva em até duas vezes o limite superior da normali-dade. Da mesma forma, elevam-se os triglicerídeos e,sobretudo em casos de gravidez gemelar, a alfafeto-proteína.

Alterações no exame físico habitualmente associa-das à insuficiência hepática, como eritema palmar etelangiectasias, estão presentes na gestante devido aoestado de hiperestrogenismo que ocorre durante a gra-videz.

DOENÇAS HEPÁTICAS PECULIARES À GRAVIDEZ

Hiperêmese gravídica

O surgimento, no primeiro trimestre, de náuseas evômitos incoercíveis caracteriza a hiperêmese gravídica-condição benigna que, quase sempre, se resolve até a20ª semana da gestação. É bem mais rara do que ossintomas de náusea e mal-estar, extremamente comunsno início da gravidez. Pode surgir desidratação, e o tra-tamento se baseia, nos casos mais graves, em reposi-ção intravenosa de líquidos e de eletrólitos, repousoalimentar e uso de antieméticos (ondansetron, dro-peridol).

Pode ocorrer icterícia e, do ponto de vista laboratorial,elevações moderadas nas aminotransferases (<1000),sem que haja alterações específicas à biópsia hepática.5O diagnóstico diferencial é feito, principalmente, com ashepatites virais. Hipertireoidismo transitório também podeaparecer. O mecanismo etiopatológico da hiperêmese


ANA MARIA PITTELLA E COLABORADOR

gravídica ainda não é conhecido. Fatores imunológicos,hormonais e psicológicos associados à gravidez são men-cionados como possíveis na etiologia.

Entre os fatores de risco estão incluídos a gravidezmolar, diabetes preexistente, doenças psiquiátricas,hipertireoidismo e a multiparidade.2

Colestase intra-hepática da gravidez

A colestase intra-hepática da gravidez (CIHG) é defini-da pela presença de prurido cutâneo e elevação dos ní-veis séricos de ácidos biliares. Surge na segunda metadeda gravidez e desaparece após o parto. Em geral, há altorisco de recidiva nas gravidezes subsequentes.

É uma complicação relativamente rara, mas a inci-dência é notavelmente variada entre diferentes popula-ções: de 0,01% nos Estados Unidos e 5% a 20% no Chile,o que fortalece a ideia de que participam fatores ambi-entais e genéticos implicados na patogênese (ainda des-conhecida) da doença.

Outros fatores de risco incluem multiparidade, gravi-dez gemelar, história familiar positiva e uso de anticon-cepcionais orais. Há também, em certos países, maiorincidência no inverno. A multiparidade, como fator de ris-co, pode estar relacionada com o fato de que, nessescasos, são mais elevados os níveis circulantes de estro-gênios. Esses hormônios, estrogênios, e os progestágenosdificultam o clareamento dos ácidos biliares pelos hepa-tócitos. Acredita-se que durante a gravidez estes níveishormonais elevados no sangue sejam decisivos para odesenvolvimento da síndrome.3

Achados em análise histopatológica de fragmento debiópsia hepática demonstram que as pequenas dilataçõesintra-hepáticas dos canalículos biliares são as alteraçõeshistopatológicas mais marcantes, não se observando al-terações no parênquima.

A manifestação clínica mais característica é, sem dú-vida, o prurido cutâneo, que ocorre na quase totalidadedas mulheres portadoras da síndrome. Inicia-se maiscomumente nas regiões palmares e plantares e ascendeproximalmente. Por vezes, o prurido é tão intenso queleva a escoriações autoinfligidas. Em 20% dos casos, aicterícia se faz presente.

Os exames de laboratório mostram elevações signi-ficativas nos níveis séricos das aminotransferases, dafosfatase alcalina e das bilirrubinas. Destacam-se, so-bretudo, as elevações séricas dos ácidos biliares, cujamagnitude tem associação com a morbimortalidade dadoença. Esta elevação é o marcador mais sensível e es-pecifico da CIHG, chegando a níveis séricos superiores a10 micro mol/L.

As complicações mais temidas são o parto prematuro,a asfixia fetal e o extravasamento de mecônio durante o

parto. O prognóstico para a mãe é, em geral, bom, com amelhora clínica e laboratorial ocorrendo a partir dos pri-meiros dias após o parto, sendo a sua indução a base dotratamento. Quando um acompanhamento cuidadoso dagestação mostra estabilidade hemodinâmica da mãe edo feto, recomenda-se aguardar até as 38 semanas parainduzir o parto. Enquanto isso, o tratamento do pruridose baseia no emprego do ácido ursodesoxicólico -Ursacol®.4

Pré-eclâmpsia e síndrome HELLP

A pré-eclâmpsia é caracterizada pela tríade de hiper-tensão, edema e proteinúria no terceiro trimestre da ges-tação, incidindo em 5% a 10% das gestantes.5

O envolvimento hepático, embora infrequente, sem-pre aponta para a gravidade do caso, com significativamorbidade e mortalidade perinatais.

É uma causa comum de disfunção hepática na gravi-dez. Não existe tratamento especifico para o comprome-timento hepático na pré-eclâmpsia e sua ocorrência apontapara doença de evolução grave, com necessidade demedidas imediatas para a indução do parto, na tentativade evitar eclâmpsia, ruptura hepática ou necrose.

A pré-eclâmpsia grave é complicada em cerca de 10%dos casos por hemólise (H), enzimas hepáticas elevadas(EL) e plaquetas reduzidas (LP). Essas alterações, emconjunto, definem a síndrome HELLP. Estima-se que, nasgestantes acometidas por pré-eclâmpsia, a incidência dasíndrome HELLP varie de 4% a 12%.

No entanto, em 20% dos casos de síndrome HELLPnão há associação demonstrável com pré-eclâmpsia.6 Suaincidência global é estimada em uma para cada mil ges-tações.7 Atualmente, acredita-se que sejam entidades in-dependentes, mas com mecanismos etiopatogênicos co-muns – o que explica a frequente superposição entre es-sas doenças.

Em algumas mulheres, a partir da 20ª semana de ges-tação, pode-se desenvolver má perfusão placentária,mecanismo patológico inicial que desencadeia a pré-eclâmpsia. As causas desta alteração ainda não foramtotalmente esclarecidas. É possível que haja um meca-nismo imunológico inicial, visto que a incidência de pré-eclâmpsia é superior em mulheres cujos pais têm simila-ridade de HLA.

A má perfusão placentária é também definida comoprovável desencadeador da síndrome HELLP. A lesãoendotelial decorrente deste processo (má perfusãoplacentária) provoca a ativação do sistema complementoe da cascata de coagulação, iniciando um estado de infla-mação aguda e generalizada, que desencadeia hemóliseintravascular, trombocitopenia e necrose hepáticaperiportal.5


DOENÇAS HEPÁTICAS NA GRAVIDEZ

As manifestações clínicas iniciais são inespecíficas. Aspacientes queixam-se com frequência de náuseas e dedor abdominal no quadrante superior direito. Pode ha-ver, também, edema significativo e ganho ponderal, alémdos achados definidores de pré-eclâmpsia, que sãoproteinúria e hipertensão arterial. Com o progredir dadoença, podem surgir alterações mais graves, desta-cando-se entre elas a coagulação intravascular dissemi-nada (CIVD), o edema agudo de pulmão e o descolamentode placenta.

As alterações laboratoriais mais significativas são: ní-veis séricos elevados, mesmo que modestos, de AST ede ALT (200-700); plaquetopenia (<100.000); elevaçõessanguíneas das bilirrubinas e da desidrogenase láctica -LDH (>600), traduzindo o estado de hemólise. Não pare-ce haver correlação entre a magnitude dessas alteraçõese a gravidade dos achados histopatológicos à análise dofragmento de biópsia hepática, que consistem principal-mente em hemorragia periportal e necrose focal ouperiportal.

O diagnóstico da síndrome HELLP deve ser imediata-mente estabelecido, em decorrência da elevada morbi-mortalidade materno-fetal e da necessidade da indicaçãode parto imediato, principalmente em função da CIVD ede desenvolvimento de hemorragias peri- ou pós-parto.

A síndrome HELLP precisa ser diferenciada de doen-ças sistêmicas que podem se apresentar clinicamente deforma semelhante, entre elas o lúpus eritematoso sistê-mico, a pancreatite aguda, a púrpura trombocitopênicatrombótica, a síndrome hemolítica urêmica e, ainda, asíndrome do anticorpo antifosfolipídeo.

É fundamental a presença dos três critérios laboratoriaispara o diagnóstico da síndrome HELLP: hemólise, eleva-ção das aminotransferases e plaquetopenia.

A indução do parto constitui, geralmente, o tratamen-to definitivo para a síndrome HELLP. A via deve ser esco-lhida pelos critérios habituais: não há indicação, em prin-cípio, de parto por cesariana. O trabalho de parto deveser imediatamente induzido caso haja sinais de sofrimen-to fetal (bradicardia) ou de instabilidade hemodinâmicana mãe (hipotensão, taquicardia).

Nos casos de estabilidade materno-fetal sem altera-ções clínicas e laboratoriais, pode-se optar pelo acompa-nhamento gestacional e aguardar o melhor momento paraa indução. Em particular, o uso de corticosteróides até a32ª semana promove a maturidade dos pulmões do fetoe melhora o prognóstico do parto. A partir da 34ª e 35ªsemanas, porém, a indução do parto, mesmo quesemieletiva, deve prevalecer, pois é frequente a rápidadeterioração clínica.

É mandatório o rigoroso monitoramento da pressãoarterial, considerando a frequente associação com a pré-eclâmpsia. As substâncias mais usadas para controle dos

níveis pressóricos são a metildopa e a hidralazina. O em-prego profilático de sulfato de magnésio, para evitar cri-ses convulsivas, também é indicado.

Após o parto é indispensável, nas primeiras 48 horas,a rigorosa vigilância clínico-laboratorial da paciente, in-cluindo neste processo a monitoração da função hepáticae dos parâmetros da coagulação sanguínea.8

A tomografia computadorizada do fígado pode mos-trar hematoma subcapsular, hemorragia intraparen-quimatosa, infarto ou ruptura hepática. Estas alteraçõesse correlacionam com achados de trombocitopenia emníveis séricos inferiores a 20 mil plaquetas, mas não ne-cessariamente com a disfunção hepática.

Complicações da Síndrome HELLPHematomas e infartos intra-hepáticos – Durante a gra-

videz, uma complicação quase exclusiva da síndrome HELLPé a formação e ruptura de hematomas intra-hepáticos,associados a possíveis infartos do parênquima. É umacomplicação rara (uma para cada 45 mil gestações), ex-clusiva do terceiro trimestre da gravidez, e que, em umaminoria de casos, pode decorrer também do crescimentode adenomas ou de outras massas hepáticas.9 A multi-paridade e a idade mais avançada constituem fatores derisco para as gestantes que desenvolveram pré-eclâmpsia.

Não se conhece ainda, em profundidade, o mecanis-mo que desencadeia a formação dos hematomas, porémobservações de estudos histopatológicos em biópsias he-páticas de pacientes acometidas pela síndrome HELLPdemonstraram a presença de depósitos de fibrina nossinusoides hepáticos. A partir destes achados, postulou-se que a deposição desse material acarretaria obstruçãoao fluxo sanguíneo, com consequente formação de he-matomas, levando à distensão da cápsula de Glisson e aoextravasamento de sangue por mecanismo de ruptura,formando hemoperitônio. Os depósitos de fibrina poderi-am ativar a cascata de coagulação e, assim, levar à for-mação de trombos intrassinusoidais e ao surgimento deinfartos intra-hepáticos.10

Nas fases iniciais de formação dos hematomas, asmanifestações clínicas mais comuns são inespecíficas enão apontam para o diagnóstico. Há, porém, algumasanálises que mostram que o surgimento de dor no om-bro, dor cervical ou hipotensão em paciente com síndromeHELLP está fortemente associado à presença de hemato-ma subcapsular.11 Nestes casos, é importante a realiza-ção de exames de imagem do fígado (ultrassonografia,tomografia computadorizada ou ressonância magnética)para auxílio no diagnóstico. Dor de forte intensidade (so-bretudo localizada no hipocôndrio direito), sinais de irritaçãoperitoneal, hipotensão arterial, palidez cutânea e taqui-cardia sugerem fortemente o diagnóstico de ruptura dohematoma.


Laboratorialmente, são encontradas elevações nos ní-veis séricos das aminotransferases. Pode surgir tambémtrombocitopenia por consumo.

Se o hematoma estiver bem delimitado o tratamentopode ser conservador. Em pacientes hemodinamicamenteestáveis, sem sinais de perda sanguínea relevante, a con-duta conservadora incluindo cuidadosa monitoraçãoclinica, pode ser adotada. Além do repouso, o empregode anti-hipertensivos, hidratação e, por vezes, reposiçãode fatores de coagulação podem ser necessários.

Em especial, o papel da reposição de fator VIIrecombinante vem sendo estudado como terapêutica pos-sível para "embolizar" o hematoma e evitar futuras com-plicações. Seu uso ainda é limitado em razão dos poucosestudos existentes e pela possibilidade de provocar com-plicações trombóticas, em especial nas pacientes acome-tidas por síndrome HELLP, em que a CIVD é umaintercorrência temida.16

O surgimento de instabilidade hemodinâmica ou desinais de irritação peritoneal indica o tratamento cirúrgicode urgência.

O transplante hepático tem sua indicação limitada seconsiderado o potencial de recuperação da gestante nopós-parto. Fica reservado para as pacientes de curso clinicodeteriorado, com avançada insuficiência hepática fulmi-nante, após as primeiras 48 horas do pós-parto, e semindícios de regeneração hepática.5-17

Esteatose Hepática Aguda na gravidez (EHAG)

É uma hepatopatia exclusiva da gravidez. Ocorre sem-pre no terceiro trimestre, sendo uma complicação relati-vamente rara, com incidência de um para cada 6 mil a 13mil partos,12,13 dependendo da população estudada. Emgeral são pacientes nulíparas, havendo maior incidênciaem gravidez gemelar.

A infiltração microvesicular de gordura nos hepatócitosé o mecanismo histopatológico essencial que leva, de for-ma progressiva, à disfunção hepática. Não há achado deinflamação ou de necrose relevante à análise histopato-lógica em fragmento de biópsia hepática.

A ocorrência da EHAG está fortemente associada àdeficiência, por parte do feto, da desidrogenase de 3-hydroxyacyl-coenzima-A de cadeia longa (LCHAD), que éa enzima responsável pela oxidação de ácidos graxos. Àmedida que a gravidez avança, o feto depende progressi-vamente da oxidação dos ácidos graxos para produzirenergia. Quando há deficiência nesse processo, os ácidosgraxos de cadeia longa acumulam-se, tornando-se tóxi-cos para o fígado da mãe.

Deve-se ressaltar que a deficiência da LCHAD não levaà EHAG em 100% dos casos, não estando, portanto, ain-da definido o mecanismo que leva determinadas gestan-

tes a desenvolver a síndrome. Além disso, existem outrasdeficiências na oxidação dos ácidos graxos, como, porexemplo, a deficiência de carnitina palmitoyltransferase,que pode estar também associada como fator etio-patogênico.5

As apresentações clínica e laboratorial podem serconfundidas com as da síndrome HELLP. Os sintomasmais comuns são náuseas e desconforto abdominaldifuso. A redução na atividade metabólica torna comumo aparecimento de hipoglicemia. Pode haver icteríciaem decorrência da insuficiência hepática e, com o pro-gredir da doença, surgem sinais típicos de encefa-lopatia.

A insuficiência renal é um importante marcador demorbidade que aparece em fases mais avançadas da do-ença,14 assim como a CIVD decorrente de alterações nacascata de coagulação (deficiência de antitrombina III,alargamento do TAP, do PTT e a hipofibrinogenemia).

O diabetes insípidos é também uma complicação quepode surgir, em pacientes com EHAG, especialmente noperíodo peri - e pós-parto. Seu mecanismo é ainda des-conhecido.

Entre as alterações laboratoriais, destacamos os ní-veis sanguineos elevados das bilirrubinas e dasaminotransferases (ALT e AST), o alargamento do tempoda protrombina, sugerindo, nestes casos, agravamentoda função hepática. Associados a estes achados, poderãoocorrer também hipoglicemia, elevações sanguineas dasescórias nitrogenadas, reduções dos níveis de fibrinogênioe de antitrombina III.15

A baixa especificidade da ultrassonografia abdominalnão permite concluir definitivamente o diagnóstico.

A indução imediata do parto é a base do tratamento.A via cesariana oferece riscos de hemorragia e deiscênciade cicatriz, enquanto a via vaginal pode representar umexcessivo estresse metabólico para a mãe, sendo pru-dente a análise individual de cada caso.

Não é conveniente postergar a indução do parto, vistoque o aparecimento de insuficiência hepática pode au-mentar a morbi-mortalidade.

Medidas de suporte clínico também trazem benefício:a hemodiálise para tratar a insuficiência renal e restabe-lecer o equilíbrio hidroeletrolítico e o controle das glicemiase da coagulação, que permitem percentuais superioresde sobrevida.

DOENÇAS HEPÁTICAS QUE OCORREMCOINCIDENTES COM A GRAVIDEZ

O surgimento de uma hepatopatia aguda durante agravidez deve também indicar a pesquisa de doenças quenão lhe são peculiares, mas que podem incidir em grávi-das, assim como na população em geral.



Hepatites virais

As hepatites virais são as causas mais comuns de ic-terícia durante a gravidez. São doenças muito comuns eseu desenvolvimento não é influenciado pela gravidez.Exceção deve ser feita, apenas, à hepatite E, cujo curso ébem mais grave em gestantes, levando, neste grupo, auma taxa de mortalidade de até 10% a 20%, especial-mente se incidir durante o terceiro trimestre. Esta doençaé endêmica em certas regiões da Ásia, mas rara no Oci-dente.18

Um diagnóstico diferencial importante é a primo-infecção pelo herpes simples, que pode causar significati-vas elevações das transaminases (>3000), mas que ra-ramente leva à icterícia. São comuns também o rashcutâneo e a leucopenia. As sorologias virais são úteis nessadiferenciação. O tratamento com aciclovir intravenoso éeficaz, mesmo nos casos em que se desenvolve insufici-ência hepática aguda.

Após estabelecido o diagnóstico de hepatite viral agu-da, medidas de suporte clínico são a base do tratamentoe devem ser prontamente instituídas: repouso, boa ali-mentação, hidratação generosa e uso de medicações sin-tomáticas.

As hepatites virais não constituem indicação para in-terromper a gestação, indicar parto cesáreo ou desen-corajar o aleitamento materno.19

Hepatite AA infecção pelo vírus da hepatite A (VHA) é a causa

mais comum de hepatite viral aguda. Sua principal via detransmissão é a oral. O contágio ocorre principalmentepor meio de alimentos ou água contaminados. Boa parteda população brasileira adulta (80 a 90%, pelas estimati-vas atuais) já foi exposta ao VHA e, portanto, apresentaanticorpo positivo (anti HAV-IgG), apontando para umestando imune, mesmo que a infecção tenha sidoassintomática.

A transmissão do vírus para o feto é muito rara, devi-do ao curto período de viremia que caracteriza a doença.No entanto, quando a infecção incide no terceiro trimes-tre da gestação, pode ocorrer transmissão durante o par-to, pelo contato do recém-nascido com sangue e fezesmaternas. Nesta época, há também maior risco deprematuridade.

A profilaxia passiva com imunoglobulina específica estáindicada para recém natos de gestantes com hepatite Ano terceiro trimestre da gestação, devendo ser aplicadadentro de 48 horas do nascimento5.

Hepatite BEsta é uma das doenças mais prevalentes do mundo,

com cerca de 35 milhões de soropositivos pelas estimati-

vas mais atuais. É particularmente comum na China, Su-deste Asiático e África Sub-Saariana. No Ocidente, suaprevalência diminuiu significativamente após amassificação do uso da vacina para a hepatite B, com suainclusão no calendário vacinal em diversos países.

A transmissão materno-fetal ocorre, quase sempre,durante o parto, devido ao contato do feto com o sanguedo canal vaginal. Mais raramente pode haver tambémcontaminação intrauterina (especialmente se a infecçãofoi adquirida durante o terceiro trimestre) ou através doaleitamento materno. Em mães infectantes, com HBeAgpositivo, a taxa de transmissão para o feto chega a 90%,caso não sejam tomadas as medidas adequadas de pre-venção.20 Além disso, recém-nascidos de gestantesinfectadas têm elevado risco de se tornarem portadorescrônicos da infecção pelo vírus da hepatite B (VHB) e de-senvolverem formas crônicas da doença.

As manifestações clínicas são as habituais desta do-ença: brandas e inespecíficas. Podem, no entanto, serconfundidas com EHAG ou síndrome HELLP, e por isso énecessário exame físico cuidadoso, além de avaliaçãolaboratorial criteriosa. As elevações séricas de ALT e AST(>1000) e a presença de icterícia podem ajudar nessadiferenciação.

A prevenção da transmissão materno-fetal inicia-secom o screening para a infecção pelo vírus da hepatiteB, que deve ser feito em todas as gestantes. Naquelasem que há soropositividade, a profilaxia do contágio éfeita de forma eficaz através do emprego daimunoglobulina específica para o VHB (gamaglobulinahiperimune- HBIg) e das três doses da vacina, sendo aprimeira dose indicada logo após o nascimento,complementando-se depois com a segunda com 1 mêse a terceira com 6 meses. Tem sido também estudado opapel de antivirais no terceiro trimestre da gestação,visando reduzir a transmissão vertical, sobretudo empacientes com alta carga viral, considerando-se que estapopulação é a de maior risco de transmissão do VHB aseus recém-natos.21,22

Hepatite CA infecção pelo vírus C da hepatite (VHC) é também

muito prevalente. Cerca de 1% da população geral é por-tadora do vírus. Tem manifestações clínicas ainda maisbrandas e inespecíficas que a hepatite B, o que dificultaseu diagnóstico. Uma característica marcante é sua ten-dência à cronificação: 60% a 85% dos pacientes infectadosnão conseguem a cura espontânea e podem desenvolverhepatite crônica, cujas complicações mais temidas são acirrose hepática e o carcinoma hepatocelular.

Assim como na população geral, há uma prevalênciade cerca de 1% de soropositividade para o VHC em ges-tantes.



Esta incidência aumenta muito em mulheres infectadaspelo HIV, usuárias de drogas ilícitas, história prévia dehemotransfusões e múltiplos parceiros sexuais.

A viremia materna superior a 106 cópias/mL tambémeleva o risco de transmissão da infecção para o recém-nato. O tipo de parto e o aleitamento materno não influ-enciam na transmissão do VHC.

Recém-natos de gestantes portadoras de qualquerhepatopatia crônica podem ter percentuais mais eleva-dos de prematuridade e baixo peso ao nascer, e a hepati-te C não é exceção. A gestação, por sua vez, não pareceinterferir com o curso da hepatopatia.

Na hepatite C, as aminotransferases podem ter seusvalores reduzidos durante a gravidez, havendo, no entan-to, elevação no período pós-parto. Os níveis séricos doRNA do VHC podem se elevar durante a gravidez.

No caso da hepatite C, o contágio materno-fetal é bemmais baixo do que na hepatite B: oscila entre 6% e 7%,mas pode ser facilitado pela co infecção pelo HIV e pelacarga viral elevada do RNA do VHC. O aleitamento mater-no não é considerado uma via relevante de contágio enão deve ser contra indicado por conta desta infecção.Curiosamente, não parece haver diferenças entre as ta-xas de contágio após partos normais ou por via cirúrgica.As taxas de contágio em pacientes HIV positivo são bas-tante atenuadas pela terapia antirretroviral (HAART): àmedida que a viremia do HIV se reduz, há uma aproxima-ção para as taxas habituais de contágio materno-fetal doVHC na população em geral.

Há outros possíveis fatores de risco que vêm sendoestudados, mas nenhum deles teve sua associação com-provada. São eles: ruptura prolongada de membranascom tempo superior a seis horas no pré-parto, uso demonitoração fetal invasiva, realização de amniocentese ecorioamnionite. Parece haver um risco maior de contágioem fetos do sexo feminino.

O diagnóstico do contágio do VHC em recém-natos édificultado pela presença de anticorpos do tipo IgG, quesão transmitidos pela mãe e circulam nos primeiros me-ses de vida. Nesta fase, mesmo a verificação do RNA viralpela técnica de PCR (reação em cadeia da polimerase) épouco específica.

Assim sendo, o diagnóstico correto baseia-se emsorologias positivas após 18 meses de vida ou em duasdosagens positivas do RNA após 2 meses de vida, sendoa segunda necessariamente realizada com intervalo en-tre 3 a 4 meses após a primeira verificação.

Ao contrário do que acontece com a hepatite B, crian-ças infectadas pelo VHC, verticalmente pela mãe, têm maiorchance de eliminar o vírus do que adultos primoinfectados.

Não se conhece qualquer intervenção farmacológicaque possa ser usada como profilaxia da transmissão doVHC pela transmissão materno-fetal. O tratamento habi-

tual da hepatite crônica também está contraindicado: aribavirina não deve ser usada em grávidas devido a suateratogenicidade, e o interferon alfa é contraindicado peloseu alto potencial de neurotoxicidade.

O screening para soropositividade deve ser feito emgrupos de risco selecionados, entre eles mulheres comhistória de hemotransfusão, infecção prévia por VHB ouHIV, presença de tatuagens ou uso prévio de drogas ilíci-tas, e, ainda, profissionais da área de saúde.

Mesmo não havendo tratamento preventivo, oscreening pode ser útil para orientar as pacientes em re-lação ao planejamento familiar e a evitar comportamen-tos de risco, como a promiscuidade sexual. Da mesmaforma, pode contribuir para incentivar a procura pelo di-agnóstico e tratamento da infecção tanto para o VHC quan-to para o HIV, contribuindo, assim, na melhoria do prog-nóstico do recém-nascido.23,24

Síndrome de Budd-Chiari

A síndrome de Budd-Chiari é o conjunto de manifesta-ções decorrentes da trombose das veias hepáticas ousupra-hepáticas. Suas causas mais comuns são as doen-ças mieloproliferativas, trombofilias autoimunes (como,por exemplo, a síndrome do anticorpo antifosfolipídio -SAAF), estados de hipercoagulabilidade associados adisfunções na produção de fatores de coagulação (defici-ência de proteínas C e S, deficiência de antitrombina III)e doenças inflamatórias crônicas.

Suas manifestações clínicas incluem dor e desconfor-to no hipocôndrio direito. São comuns, também, ahepatomegalia congestiva e a ascite, que muitas vezesdiferencia esta condição de outras hepatopatias agudas.O diagnóstico é geralmente feito pela ultrassonografia deabdome com dopplerfluxometria ou tomografia compu-tadorizada.

Nos casos mais crônicos, o tratamento pode basear-se na anticoagulação plena com heparina, visto que oscumarínicos são contraindicados na gravidez25.

Atenção especial deve ser dispensada à existência depossíveis sangramentos durante a gestação, o quecontraindica o uso da heparina.

Nos casos mais agudos, deve-se tentar descomprimiro fígado por via cirúrgica ou pelo posicionamento do TIPS.Eventualmente, o transplante hepático pode ser indicado.

Por ser um estado pró-coagulante, a gravidez predis-põe aos diversos tipos de tromboses, podendo haver tam-bém acometimento de outros pontos da vascularizaçãode aporte ou de saída do fígado: trombose de veia portaou da mesentérica, sobretudo em gestantes predispostaspor outras patologias, são exemplos disso.

A síndrome de Budd-Chiari, quando associada à gravi-dez, ocorre em geral no período pós-parto.5



Litíase biliar

A gravidez predispõe às doenças biliares. Devido àmaior litogenicidade da bile, há mais formação de lamabiliar e de cálculos na vesícula durante todo o períodogestacional. Na abordagem da cólica biliar na gestante,deve-se apenas ter cuidado ao interpretar elevações deleucometria, amilase e fosfatase alcalina, visto que, nagravidez, tais valores já têm um aumento basal.

As formas mais comuns de apresentação clínica dadoença biliar na gravidez são cólica biliar, icterícia,pancreatite e, menos comumente, colecistite aguda.26

A ultrassonografia de abdome é o exame mais ade-quado para o diagnóstico, apesar das potenciais dificul-dades técnicas que o útero gravídico em expansão ofere-ce a partir do terceiro trimestre.

Em pacientes com cólica biliar intratável, colecistiteaguda não respondedora ao tratamento medicamentoso,ou ainda com pancreatite aguda, a colecistectomia estáindicada apesar do estado gestacional. Entretanto, o tra-tamento conservador deve ser a medida de eleição paraos casos não complicados, incluindo o repouso ao leito,infusão de fluidos intravenosos, antibióticos, havendopercentuais de sucesso superiores a 80% nos casos tra-tados.

Em casos de colecistite aguda, o tratamento conser-vador (medicamentoso apenas) deve ser tentado princi-palmente no primeiro trimestre, pelo risco elevado deaborto, decorrente do emprego de anestésicos, e no ter-ceiro trimestre, época em que uma intervenção cirúrgicapoderia induzir a um parto prematuro.

É importante lembrar que poderá haver recidiva decólica biliar em cerca de 50% das gestantes antes do par-to. Nas pacientes sintomáticas nos dois primeiros trimes-tres da gestação, a colecistectomia, de preferência porvia laparoscópica, deverá ser a medida de escolha, e re-alizada sempre que possível no segundo trimestre. Noscasos de recidiva, a terapêutica cirúrgica tem apresenta-do melhores resultados na evolução da gestação do queo tratamento conservador.27,28

A coledocolitíase pode ser abordada, como de hábito,pela colangiopancreatografia retrógrada endoscópica(CPRE), sobretudo nos casos em que ocorre piora depancreatite biliar. No mesmo procedimento está indicadaa esfincterotomia, seguida da extração do calculo, sobuso de antibiótico.

Hepatopatias medicamentosas

Em geral, a gravidez não aumenta a predisposição àhepatotoxicidade para uma determinada medicação. Háuma série de fármacos contraindicados por teratoge-nicidade e outras possíveis agressões ao feto. Em princí-

pio, porém, a abordagem diagnóstica e terapêutica dahepatotoxicidade por fármacos na gestante é igual à dapopulação em geral.

Doenças hepáticas já existentes

A cirrose hepática moderada ou grave é pouco com-patível com a gestação, visto que as pacientes são, emgeral, inférteis e anovulantes. Há uma série de hepato-patias crônicas que podem, porém, ser abordadas de for-ma a permitir uma gravidez normal.

Doença de Wilson e hepatite autoimune

A deficiência na eliminação biliar do cobre depositadonos hepatócitos é a característica básica da doença deWilson. À medida que este metal se deposita preferenci-almente no fígado, olhos, rins e sistema nervoso central,surgem as manifestações mais características: hepatopatiaaguda, que evolui com velocidades variáveis para cirrosehepática e alterações neuropsiquiátricas, dentre as quaisse destacam os distúrbios de movimento (discinesias,parkinsonismo, ataxias) e de comportamento. São acha-dos clínicos de grande auxilio no diagnóstico e caracterís-ticos desta doença os anéis de Kayser-Fletcher, que refle-tem a deposição de cobre em torno da íris.

A fertilidade das mulheres acometidas pela doença deWilson é grandemente afetada,29 pois os níveis elevadosdo cobre na circulação interferem nos níveis dos hormôniossexuais femininos e na atividade de algumas enzimas(aromatase folicular, por exemplo) que controlam o pro-cesso normal de maturação dos folículos ovarianos.

O tratamento adequado, porém, aumenta muito aschances de gestação, o que também é verdadeiro para ahepatite autoimune.

Nestas duas condições, doença de Wilson e HAI, o tra-tamento específico, para cada uma delas, deve prosse-guir normalmente durante a gestação.

O tratamento dessas doenças é o mesmo durante agravidez, não havendo contraindicações para o empregode fármacos habituais, com exceção da azatioprina paratratar a HAI.

Não são ainda conhecidos efeitos sobre o feto quepossam decorrer da gestação de uma mãe portadoradessas doenças. Devemos sempre considerar os riscosinerentes a todas as hepatopatias crônicas: prematuridadee baixo peso ao nascer.

Pacientes submetidas a transplante hepático

Após o transplante hepático, as pacientes jovens queainda estão em período fértil tendem a recuperar suacapacidade de engravidar. Em princípio, os fetos têm maior



tendência à prematuridade e baixo peso ao nascer, assimcomo nas hepatopatias crônicas.30

Obs: Agradecimentos especiais são devidos a Carlos An-tonio Pittella, pela revisão dos originais.

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Dra. Ana Maria PitellaR. Senador Vergueiro, 69/802 - Flamengo



158 JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.9, n.4, p.158, out./dez. 2009

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