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JornalBrasileiro de

Transplantes

ISSN 1678-3387

Jornal Oficial da Associao Brasileira de Transplante de rgos - ABTO

Volume 12, Nmero 1, jan/mar 2009

JBT - Jornal Brasileiro de TransplantesJornal Oficial da Associao Brasileira de Transplante de rgos - ABTO

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Conselho Consultivo Walter Antonio Pereira - MG (Presidente) Maria Cristina Ribeiro de Castro - SP (Secretrio) Jos Osmar Medina Pestana - SP Deise De Boni Monteiro de Carvalho - RJ Elias David-Neto - SP Jorge Milton Neumann - RS


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Redao e AdministraoAvenida Paulista, 2001 - 17o andar - cj. 1704/07 - CEP 01311-300 - So Paulo - SPSecretriaSueli Benko

CapaO milagre de Cosme e Damio Autor desconhecido

Tiragem2200 exemplares

SedeAssociao Brasileira de Transplante de rgos - ABTOAvenida Paulista, 2001 - 17o andar - cj. 1704/07 - CEP 01311-300 - So Paulo - SPFone/Fax: (11) 3283 1753 / 3262 3353 / 3289 3169 e-mail: [email protected] www.abto.org.br

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O JBT - Jornal Brasileiro de Transplantes, ISSN 1678-3387 um Jornal Oficial da Associao Brasileira de Transplante de rgos - ABTO, tem uma tiragem de 2800 exemplares por edio e publicada quatro vezes por ano.

Copyright 2004 by Associao Brasileira de Transplante de rgosTodos os direitos em lngua portuguesa reservados Associao Brasileira de Transplante de rgos - ABTO.

proibida a duplicao ou reproduo deste volume, ou de partes do mesmo, sob quaisquer meios, sem autorizao expressa desta associao.

Diretoria (Binio 2008 - 2009)

Periodicidade: trimestral JBT - J Bras Transpl, So Paulo. V.12, n.1, p. 1033-1080, jan/mar 2009

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s


Periodicidade: trimestral

SumRIoEDIToRIAL ................................................................................................................................. 1038Anlise das reoperaes e de seu impacto nos resultados dos transplantes de pncreas .................................1040Tercio Genzini, Fabio Crescentini, Arie Carneiro, Erika Bevilaqua Rangel, Irina Antunes, Hebert Sakuma, Patrick Salomo Scomparin, Felipe Yamauti Ferreira, Marcelo Perosa de Miranda

Aplicao de tcnicas computacionais em bases de dados de transplante: reviso de artigos publicados no binio 2007-2008 ..................................................................................................................................1045Anderson Diniz Hummel, Rafael Fabio Maciel, Alex Esteves Jaccoud Falco, Fabio Teixeira, Felipe Mancini, Thiago Martini da Costa, Frederico Molina Cohrs, Fernando Sequeira Sousa, Ivan Torres Pisa

Importncia do Programa Educacional de Doao e Transplante em escolas mdicas .......................................1049Clotilde Druck Garcia, Joo Carlos Goldani, Jorge Neumann, Roberto Chem, Eduardo Chem, Jose de Jesus Camargo, Fernando Lucchese, Jos Dario Frota Filho, Italo Marcon, Alexandre Marcon, Ajcio Brando, Antonio Kalil, Santo Pascoal Vitola, Viviane Barros Bittencourt, Srgio Roberto Haussen, Lcia Elbern, Elizabeth de Carvalho Castro, Adriane P Barboza, Elizete Keitel, Joo Rafael Victor Schmitt , Sergio Roithmann, Valter Duro Garcia

Avaliao do conhecimento da populao e dos profissionais da sade sobre doao de crneas ..................1054Michele Aparecida Lonardoni Krieger, Andrea Mora De Marco Novellino, Ana Cludia Munemori Mariushi, Hamilton Moreira

Qualidade de vida dos pais, doadores ou no de rim, e aspectos biopsicossociais do transplante peditrico ...................................................................................................................................................1059Cludia Hilgert, Gibsi Rocha, Ana Maria Veroza, Norma Escosteguy, Mrcia Coutinho, Evelyn Vigueras, Larissa Ferreira Rios, Lauro Toffolo, Martina Cezar Kopittke, Mayara Mayer e Vinicius Correa da Luz

Complicaes orais associadas aos transplantados de rgos e tecidos: reviso de literatura ........................1064Paulo Sergio da Silva Santos, Fabrcio Bitu, Fabio Luiz Coracin, Romano Mancusi Sobrinho, Roberto Brasil Lima

Transplante no Brasil: um investimento do SuS ........................................................................................................1070Genilde Oliveira dos Santos

Normas de publicao ...................................................................................................................................................1074

JBT - J Bras Transpl, So Paulo. V.12, n.1, p. 1033-1080, jan/mar 2009

ErrataNo JBT volume 11 n 2, Abr - Jun 2008, pgina 900, ref. artigo "Infeces no ps-transplante heptico na unidade de transplante heptico do Hospital Santa Isabel", onde se l:

Instituio:Unidade de Transplante Renal do Hospital Universitrio So Jos / Hospital Mater Dei Belo Horizonte / MG

Correspondncia:Euler Pace LasmarRua Newtow, 89 Belo Horizonte / MG CEP: 30360-200 BrasilTel.: (31) 3297 8848E-mail: [email protected]

Recebido em: 16.06.2008 Aceito em: 02.07.2008

Leia-se:

Instituio:Unidade de Transplante Heptico e Servio de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Santa Isabel de Blumenau, credenciado Universidade Regional de Blumenau (FURB) Blumenau / SC

Correspondncia:Dr. Marcelo NogaraRua Floriano Peixoto, 300 Sala 18 CEP 89010-500 Blumenau / SCTel./Fax: (47) 3322 1205E-mail: [email protected]


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No final do sculo XIX, o grande cirurgio Friedrich von Trendelenburg, um dos pioneiros da Ginecologia, cunhou a seguinte verdade ...in der Medizin, das Heute immer auf dem Boden des Gestern, ... besonders in der Chirurgie, ist manches viel fter lter, als der Unkundige es sich trumen lsst. ( ...em Medicina, o hoje fundamenta-se sempre no ontem ... particularmente em Cirurgia, muitas coisas so muito frequentemente mais antigas do que o ignorante se deixa sonhar. ). Mesmo essa afirmativa ancestral, tendo sido referida na Bblia, h 3.000 anos, segundo o Talmud, quando Kochelet, sbio filho do rei David afirmou "No h nada de novo sob o sol".

Assim como tudo em Medicina, a concepo do transplante de tecidos e de rgos tambm milenar. sobejamente conhecido o milagre dos santos irmos, Cosme e Damio, ocorrido cerca de 200 anos aps a morte deles no incio do sculo IV. Um paroquiano da igreja desses santos, em Roma, teve necrose de uma das pernas, aps infeco de uma ferida ou um tumor. Durante o sono, os dois santos surgiram ao lado do leito desse religioso, amputaram sua perna e lhe transplantaram o membro de um etope que havia morrido pouco tempo antes.

Essa operao foi registrada em um famoso quadro de pintor desconhecido do sculo XVI e que se encontra no museu da cidade de Stuttgart (Figura 1). Mesmo essa obra, ao ser criada, j no era original, pois, mais de um sculo antes, os mestres Fra Angelico e Mantegna haviam pintado a cena do milagre, de maneira primorosa, em dois quadros diferentes. Ao admirar esse belssimo trabalho do Renascimento, no se pode deixar de destacar a surpreendente ilustrao de uma sala operatria com uma equipe cirrgica completa realizando o transplante da maneira como o conhecemos nos dias atuais. Observa-se So Cosme, no papel de cirurgio, posicionado direita do paciente, tendo ao seu lado direito um anjo com a funo de instrumentador. So Damio foi retratado esquerda do doente, em frente ao seu irmo, na posio habitual do auxiliar. O paciente est dormindo, vigiado por

outro anjo, em atitude de anestesiologista. H ainda o foco de luz natural vindo da frente do cirurgio para evitar a sua sombra sobre o campo operatrio durante o procedimento cirrgico. Portanto, no s o transplante, mas tambm a prpria sala de cirurgia dos dias atuais j eram imaginados h meio milnio.

Cabe ressaltar a cor branca do paciente e a cor negra da perna transplantada. Verifica-se, assim, que at o final do Renascimento ainda no havia sido institudo pelos povos anglo-germnicos o preconceito relacionado cor da pele.

A transfuso sangunea, primeiro transplante de tecido humano realizado com sucesso, existe da forma como a conhecemos desde 1907, porm Homero j havia descrito esse tratamento no sculo VIII a.C. Graas aos seus bons resultados, as transfuses foram includas rapidamente no arsenal teraputico para vrias doenas e passaram a ser complemento indispensvel no tratamento dos traumas e nas operaes de grande porte. Apesar do grande avano cientfico, a legislao dos Estados Unidos concordou em aceitar a transfuso sangunea entre negros e brancos somente durante a Segunda Guerra Mundial. Ser louvvel quando a sociedade banir de vez os preconceitos e alcanar novamente a civilidade do Renascimento.

H uma tendncia de considerar a Medicina e sua histria sob o ponto de vista ocidental, de origem greco-romana, porm no se pode esquecer a medicina indiana, que muito mais antiga. Foram cirurgies indianos os responsveis pelos fundamentos da Cirurgia Plstica, em cujos princpios tcnicos esto includos os transplantes de pele, registrados em desenhos detalhados, desde o sculo VIII A.C., e ainda realizados atualmente da mesma maneira. Os transplantes de cabelos e de dentes tambm eram conhecidos na ndia Antiga e no Egito das primeiras dinastias.

Alis, na ndia foram encontrados os cdigos de tica mais antigos, os vedas, escritos em snscrito,

Em transplantes, as idias so mais antigas do que se imagina


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EDIToRIAL

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nos quais so mencionados aspectos adaptveis aos transplantes. H milnios j se sabia naquele pas que a morte do indivduo ocorria em seu crebro, local do atman, ou sopro vital, responsvel pela conscincia, e do indra, que representa a percepo das sensaes. Ao corpo restava o papel de "recipiente", que deixava de importar aps a morte cerebral e podia ser utilizado ou cremado. Vale ressaltar o atraso do mundo ocidental, cujo conceito de morte enceflica foi aceito somente no sculo XX e, mesmo assim, ainda se preserva a "vida vegetativa", artificialmente, por longos perodos.

O primeiro transplante mitolgico tambm pertence tradio hindu. Em uma atitude imprpria, o deus Shiva cortou a cabea de seu filho Ganesha. Para reparar esse engano e acalmar a sua companheira Parvati, Shiva cortou a cabea de um elefante e a transplantou sobre o corpo de Ganesha, restituindo-lhe a vida e tornando-o mestre e senhor da sabedoria, principalmente diante das dificuldades.

No passado, encontra-se tambm o futuro cientfico. Os transplantes tm por objetivo substituir rgos ou tecidos doentes por outros que restituam as funes perdidas do organismo. Contudo, essa fase da medicina ser em breve superada pelos avanos da engenharia gentica relacionados s clulas-tronco e reparao de genes defeituosos. Haver a insero de bases nitrogenadas, para restaurar xons alterados, que sero novamente capazes de codificar a sntese de protenas normais e reabilitar os tecidos doentes ou fazer com que o prprio organismo os substitua por outros sadios.

A capacidade da cincia vai ainda alm, para o processo de quimerismo, no qual se pretende obter seres hbridos com qualidades superiores s da sua espcie, por meio da insero em seu genoma de genes pertencentes a outras espcies. Tal desenvolvimento j uma realidade aplicada a plantas, que so modificadas geneticamente, e at a animais, em estudos experimentais. Certamente no est longe o dia em que seres humanos tambm sero "beneficiados" por esse procedimento.

O conceito do quimerismo tambm pertence a um passado remoto de vrias culturas. Os deuses egpcios como Hrus (tronco humano e cabea de falco), Anbis (tronco de homem e cabea de chacal) e as esfinges so bons exemplos. Na Grcia Antiga, o quimerismo englobou desde os deuses, como Hermes (com asas nos tornozelos) ou P, o deus-stiro (com parte de seu corpo em forma de bode), at seres, como o Minotauro, as sereias, o cavalo alado Pgaso, a Medusa e a prpria Quimera, cujo nome foi adotado para esse procedimento

cientfico. At o patrono da Cirurgia, Quron, era um centauro, com corpo de cavalo, e foi ele o responsvel pelo primeiro transplante transcendental, ao transferir a sua imortalidade para Prometeu.

Mesmo as religies ocidentais vigentes incluram em sua f seres, por ora, fantsticos. Quem sabe a cincia em um futuro no muito longnquo, com a permisso da sociedade, faa as geraes vindouras voarem com as suas prprias asas...

Andy PetroianuProfessor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina,

UFMG; Docente-Livre em Tcnica Operatria e Cirurgia Experimental da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP; Docente-Livre em Gastroenterologia Cirrgica

da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, USP; Doutor em Fisiologia e Farmacologia - Instituto de Cincias Biolgicas, UFMG, Pesquisador IA do

CNPq, Membro Titular da Academia Mineira de Medicina; Membro da Equipe de Transplante Heptico e de Pncreas do Instituto Alfa de Gastroenterologia do

Hospital das Clnicas da UFMG

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JBT J Bras Transpl. 2009; 12:1040-1044

Instituio:

HEPATO Hepatologia e Transplantes de rgos So Paulo / SP Brasil

Correspondncia:

Dr. Tercio Genzini

Rua Maestro Cardim, 769 Bl.V S/39 Bela Vista So Paulo / SP CEP: 01323-000 Brasil

Tel.: (11) 3505 5274 / 3505 5275.

E-mail: [email protected]


ANLISE DAS REoPERAES E DE SEu ImPACTo NoS RESuLTADoS DoS TRANSPLANTES DE PNCREAS

Analysis on reoperations and impact on the pancreas transplantation results

Tercio Genzini, Fabio Crescentini, Arie Carneiro, Erika Bevilaqua Rangel, Irina Antunes, Hebert Sakuma, Patrick Salomo Scomparin, Felipe Yamauti Ferreira, Marcelo Perosa de Miranda

RESumoIntroduo: Diversos fatores, incluindo avanos da tcnica cirrgica e a imunossupresso, entre outros, tm trazido significativa melhora nos resultados da sobrevivncia do enxerto e dos pacientes submetidos a Transplante de Pncreas (TP). No entanto, um tero desses pacientes submetido a reoperaes (ReOps). Objetivos: Avaliar a distribuio das ReOps nas categorias de TP, no perodo ps-operatrio (precoce ou tardio) e analisar o impacto das mesmas na sobrevida de pacientes e enxertos. Mtodos: Estudo unicntrico, retrospectivo realizado atravs da coleta de dados do pronturio de 182 pacientes submetidos ao TP de janeiro de 2000 a dezembro de 2007. Resultados: 88 reoperaes foram realizadas em 73 pacientes, sendo 47 precoces e 41 tardias. O grupo TPRS apresentou maior incidncia de ReOp precoce em relao aos demais grupos. O grupo submetido ReOp precoce apresentou menor sobrevida (87,2%) quando comparado ao grupo no reoperado e semelhante ao grupo submetido ReOp tardia (97,5%). Em relao sobrevida em um ano do enxerto pancretico, verificamos que o grupo ReOp precoce foi inferior quando comparado ao grupo ReOp tardia e ambos apresentaram resultados significativamente piores em relao ao grupo sem ReOp. Concluso: ReOps aps o TP esto diretamente relacionadas ao sucesso do procedimento. Quando realizadas nos trs primeiros meses aps TP, determinaram impacto negativo na sobrevida em um ano de paciente e enxerto.

Descritores: Diabetes Mellitus tipo 1, Transplante, Transplante de Pncreas, Rejeio, Imunossupresso.

INTRoDuoO transplante de pncreas consolidou-se como principal tratamento de diabticos tipo I em situaes associadas a quadros de hiperlabilidade, insuficincia renal crnica, transplante renal prvio e incapacidade fsica ou psquica de tratar o diabetes 1-3

Diversos fatores, incluindo avanos da tcnica cirrgica, imunossupresso, tcnicas de preservao do rgo, mtodos de diagnstico, tratamento das rejeies e manuseio das complicaes ps-transplante tm trazido significativa melhora nos resultados da sobrevivncia de enxertos e pacientes submetidos a Transplante de Pncreas (TP).1,4 No entanto, as complicaes cirrgicas (sangramentos, infeces intra-abdominais) permanecem frequentes e levam um tero desses pacientes a reoperaes que parecem ter impacto direto no prognstico e nos custos do procedimento.5,6 Neste estudo, avaliamos a distribuio de reoperaes (ReOp) precoces e tardias nas diferentes categorias de TP e seu impacto na sobrevivncia do enxerto pancretico e do paciente em transplantes realizados consecutivamente numa nica instituio pelo grupo HEPATO.

oBJETIVoAvaliar a distribuio das reoperaes nas categorias de TP no perodo ps-operatrio (precoce ou tardio) e o impacto das mesmas na sobrevida de pacientes e enxerto.

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Anlise das reoperaes e de seu impacto nos resultados dos transplantes de pncreas

PACIENTES E mToDoSEstudo unicntrico, retrospectivo, realizado atravs da anlise e coleta de dados do pronturio de 182 pacientes submetidos TP de janeiro de 2000 a dezembro de 2007.

Foram excludos do estudo 11 pacientes nos quais a primeira reoperao foi transplantectomia de pncreas, houve bito precoce (0,05). As ReOps tardias foram frequentes nos TP com DV 26 (28%) casos versus 10 (12,8%) dos casos de DE (p0,05), enquanto que no grupo de DE houve mais ReOp precoces, 25 casos (32%) versus 10 casos (12,8%) de ReOp tardia (p0,05

Drengem enterica (%) 67.50% 3.40% 11.70% 0,05

C. ReOp Tardia Isolada* 12 (11.1%) 6 (20.7%) 8 (23.5%) >0,05

D. ReOp precoce e/ou Tardia 49 (45%) 11 (37%) 13 (38%) >0,05

*ReOp Tardia Isolada pacientes sem ReOp precoce. ReOp: Reoperao; TP: Transplante de pncreasTPRS: Transplante de Pncreas e Rim Simultneos; TPAR: Transplante de Pncreas Aps Rim; TPI: Transplante de Pncreas Isolado

Figura 1. Distribuio dos pacientes segundo o perodo da ReOP.

A B C E

D

A: ReOp precoce; B: ReOp tardia; C: ReOp tardia isolada, sem ReOp precoce; D: reOp precoce e/ou tardia; E: Sem ReOp.

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Em relao sobrevida do enxerto em um ano, observamos que o grupo sem ReOp apresentou resultados significativamente superiores aos grupos de ReOp tardia, precoce e precoce e/ou tardia, sendo semelhante ao grupo ReOp tardia isolada (p

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Anlise das reoperaes e de seu impacto nos resultados dos transplantes de pncreas

categoria apresentou incidncia significativamente maior de ReOp precoce que o grupo TPI e semelhante ao TPAR. A ReOp tardia foi semelhante nas trs categorias. Tais dados parecem refletir as conseqncias de realizar-se um procedimento maior em uma populao mais grave, representada pelos pacientes em hemodilise com quadros geralmente avanados de comprometimento nutricional e imunolgico.

Ainda no estudo de Troppmann 5, 80% dos pacientes que foram submetidos a reoperaes precoces tiveram perda do enxerto pancretico versus 41% de perda nos no reoperados precocemente (p< 0,0001). O mesmo ocorreu na anlise da sobrevivncia do paciente, que mostrou diferena significativa entre os dois grupos (p30 kg/m2 ) ( risco relativo [RR]=2.42, p=0,0003), tempo de preservao >24 hr (1.87, P=0.04), causa mortis do doador diferente de trauma (RR=1.58, P=0.04), drenagem entrica versus drenagem vesical (1.68, P=0.06) e IMC do receptor >30 kg/m2 (1.66, P=0.06).13

Nenhum desses fatores parece apresentar maior influncia nos resultados do TP que a ocorrncia de ReOps, principalmente as precoces. Nosso estudo demonstra que ReOp precoces exercem influncia negativa nos resultados tardios do TP, devendo haver causa multifatorial para sua ocorrncia, incluindo cirurgias de maior porte nos TPRS em pacientes mais graves com alteraes imunolgicas, que podem levar a complicaes cirrgicas, como colees intraperitoniais infectadas, indicao mais freqente de re-laparotomia.

Alm disso, os pacientes reoperados precocemente muitas vezes tm sua imunossupresso modificada, algumas vezes suspensa, e as conseqncias dessa atitude, motivada por diferentes causas, trazem impacto negativo tanto na sobrevida do paciente como do enxerto, sendo em nossa casustica o grupo TPRS mais afetado.

CoNCLuSoAs ReOps aps TP esto diretamente relacionadas com o sucesso do procedimento. Quando realizadas nos primeiros trs meses aps TP, determinam impacto negativo na sobrevida do paciente e enxerto em um ano, especialmente em casos submetidos ao TPRS, fato no verificado em pacientes submetidos a ReOps tardias. A ocorrncia de ReOps precoces piorou a sobrevida do enxerto pancretico nas trs categorias de TP.

ABSTRACT Many factors which include advancements in the surgery techniques and immunosuppression have been brought significant improvement on the results of the graft and patient survival submitted to pancreatic transplants. However, a third part of these patients is submitted to reoperations (ReOps). Purposes: To assess the distribution of ReOps among the PT categories in the post-operatory period (premature or late) and to analyze the impact of these operations on the patient and graft survival. Methods: Unicentric, retrospective study carried out through the data collection from charts of 182 patients submitted to PT from January of 2000 until December of 2007. Results: 88 reoperations were performed in 73 patients, being 43 premature operations, and 41 late operations. PTRS group presented higher incidence of premature ReOps related to other groups. The group submitted to premature ReOp presented lower survival rate (87.2%) when compared to the non-operated group, and a similar survival rate (97.5%) when compared to the group submitted to late ReOp. Related to the pancreatic grafting survival after one year, it was verified that the premature ReOp group had a lower survival rate compared to the late ReOp group, both presenting significantly worse results then the group with no ReOp. Conclusion: Post-PT ReOps has a direct relationship towards a successful procedure. When performed in the first 3 months after PT, they determined a negative impact on the survival of patient and graft.

Keywords: Diabetes Mellitus type 1, Transplantation, Pancreas Transplantation, Rejection, Immunosuppression.

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1045


Instituies:1 Programa de Ps-graduao em Informtica em Sade, Universidade Federal de So

Paulo (UNIFESP) So Paulo / SP2 Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva, UNIFESP So Paulo / SP3 Departamento de Informtica em Sade, UNIFESP So Paulo / SP

Correspondncia:

Anderson Diniz Hummel

Rua Botucatu, 862 Vila Clementino So Paulo / SP CEP: 04023-900 Brasil

Tel.: (11) 5574 0110



APLICAo DE TCNICAS ComPuTACIoNAIS Em BASES DE DADoS DE TRANSPLANTE: REVISo DE ARTIGoS PuBLICADoS No BINIo 2007-2008Computer Techniques Applied to Transplant Database: Review of Articles Published

in the 2007-2008 Biennium

Anderson Diniz Hummel1, Rafael Fabio Maciel2, Alex Esteves Jaccoud Falco1, Fabio Teixeira1, Felipe Mancini1, Thiago Martini da Costa1, Frederico Molina Cohrs2, Fernando Sequeira Sousa1, Ivan Torres Pisa3

RESumoIntroduo: H sculos, a Humanidade preocupa-se em substituir rgos defeituosos por outros sadios, mas somente h poucas dcadas os avanos da Medicina tornaram esse sonho realidade, por meio dos transplantes de rgos. Com o intuito de melhorar o entendimento dos processos envolvidos e at mesmo detectar qual perfil de paciente receptor ter maior chance de sobrevida, diversas tcnicas de anlise de base de dados de transplantes de rgos tm sido empregadas, contribuindo de forma direta ou indireta na descoberta de conhecimento ainda no mapeado. Objetivo: Apresentar, a partir da literatura cientfica especializada, quais tcnicas computacionais esto sendo utilizadas para analisar bases de dados de transplante de rgos. Mtodos: Para reviso bibliogrfica foi realizada pesquisa em resumos de artigos publicados no binio 2007-2008, utilizando bases de dados cientficas PubMed e ISI. Resultados: Foram selecionados 89 resumos de artigos e, aps anlise dos resumos considerando os critrios de incluso e excluso, foram selecionados cinco artigos. Esses mostravam que redes neurais artificiais e regresso logstica obtm bons resultados quando aplicados em bases de dados de transplante de rgos para descoberta de conhecimento e, de forma geral, apresentavam resultados animadores em suas respectivas bases de dados de estudo. Poucos estudos realmente foram aplicados na prtica clnica. Concluso: Tendo em vista os resultados encontrados na literatura, a aplicao de tcnicas de inteligncia artificial tem obtido resultados superiores s normalmente utilizadas para previso em dados de transplante e existe potencial para desenvolvimento de sistemas de apoio deciso clnica para transplante de rgos.

Descritores: Informtica em Sade, Inteligncia Artificial, Transplante de rgos, Reviso.

INTRoDuoH sculos, a Humanidade preocupa-se em substituir rgos defeituosos por outros sadios, mas somente h poucas dcadas os avanos da Medicina tornaram esse sonho realidade por meio dos transplantes de rgos.1,2

No entanto, essa rea desponta como um cenrio complexo no qual o transplante de rgos est associado, tanto quanto ao aumento da qualidade de vida e sobrevida do paciente, como tambm baixa oferta de rgos, considerveis taxas de rejeio e de mortalidade na fila de espera, nefrotoxicidade dos imunossupressores, alto custo do procedimento e dificuldades na captao do rgo. 3-14

Logo, melhorias nos procedimentos de triagem, captao e pr e ps-operatrio no transplante de rgos tm tido cada vez mais importncia na prtica clnica, principalmente quando se discute a diminuio do insucesso ou melhorias na qualidade de vida do paciente.

Com o intuito de melhorar o entendimento dos processos envolvidos e at mesmo detectar qual perfil de paciente receptor ter maior chance de sobrevida, diversas tcnicas de anlise de

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Anderson Diniz Hummel, Rafael Fabio Maciel, Alex Esteves Jaccoud Falco, Fabio Teixeira, Felipe Mancini,Thiago Martini da Costa, Frederico Molina Cohrs, Fernando Sequeira Sousa, Ivan Torres Pisa.

base de dados de transplantes de rgos tm sido empregadas, contribuindo de forma direta ou indireta na descoberta de conhecimento ainda no mapeado.10,15,16

Nesse contexto, esto inseridos sistemas de auxlio deciso clnica (SADCs). Os SADCs, definidos por Berner como algoritmos computacionais que auxiliam o mdico com um ou mais passos que compem o processo de diagnstico clnico, colaboram com a descoberta de conhecimento, por vezes superando at mesmo as dificuldades intrnsecas prpria natureza do conhecimento mdico. Como exemplo, os SADCs podem ser utilizados como ferramentas que identifiquem a gravidade de uma doena ou o melhor tratamento, ajudando o mdico a tomar a melhor deciso para cada caso. 17-21

Na literatura existem exemplos de artigos publicados que aplicaram tcnicas matemticas para o desenvolvimento de SADCs; dentre essas tcnicas podem-se citar: anlise estatstica, aplicao de modelos matemticos e aplicao de tcnicas de inteligncia artificial. 10,16,22,23

oBJETIVoO objetivo deste artigo apresentar, a partir da literatura cientfica especializada, quais tcnicas computacionais esto sendo utilizadas para analisar bases de dados de transplante de rgos.

mToDoSFoi realizada uma pesquisa bibliogrfica a partir das seguintes bases de dados: PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) e ISI (http://isiknowledge.com). Na busca por artigos cientficos foram utilizadas palavras-chave que relacionam tcnicas computacionais a transplantes de rgos nos campos de ttulo e resumo. Foram selecionados dois grupos de termos: mdicos e computacionais. O primeiro grupo incluiu o termo transplante de rgo (transplantation) do vocabulrio do Medical Subject Headings (MeSH). J para o segundo grupo foram selecionados termos relacionados inteligncia artificial (Artificial intelligence, Decision support systems, Artificial Neural Networks, Decision trees, Fuzzy logic, Decision support techniques). As buscas realizadas so apresentadas a seguir:

Para o PubMed: "Transplantation"[Mesh] AND ((((("artificial intel l igence"[MESH] OR "Decision suppor t systems, clinical"[MESH]) OR "Neural Networks (Computer)"[Mesh]) OR ("Decision Trees/methods"[Mesh] OR "Decision Trees/statistics and numerical data"[Mesh]) ) OR "Fuzzy Logic"[Mesh] ) OR "Decision Support Techniques"[Mesh] ).

Para o ISIWeb: Topic=("Transplantation" AND ( "artificial intelligence" OR "Decision support systems" OR "Artificial Neural Networks" OR "Decision Trees" OR "Fuzzy Logic" OR "Decision Support Techniques" ).

Todos os resumos de artigos retornados pelos buscadores foram lidos e analisados segundo os seguintes critrios de incluso: ter sido publicado no binio 2007-2008; informar no resumo explicitamente se a base de dados analisada de transplante; utilizar tcnicas computacionais ou matemticas para anlise de dados e estar em lngua inglesa. Os critrios de excluso considerados foram: excluir artigo que no apresentasse a verso completa para leitura; excluir artigo de reviso da literatura.

RESuLTADoS Inicialmente foram encontrados 89 artigos nas bases de dados utilizadas nesta pesquisa, tendo sido selecionados para leitura completa cinco artigos, tendo em vista os critrios de incluso e excluso. A Tabela 1 ilustra a distribuio por base de dados dos resumos encontrados e dos resumos que foram selecionados para leitura completa.

Tabela 1. Artigos encontrados nas bases de dados ISI e PubMed.

PubMed ISI Total

Resumos encontrados 84 5 89

Resumos selecionados 3 2 5

A seguir, so apresentados os mtodos e os resultados dos outros cinco artigos.

As tcnicas de inteligncia artif icial utilizadas nos cinco artigos resultantes so: Redes Neurais Artificiais (RNAs) e Anlise de Correspondncia Mltipla (MCA, de Multiple Correspondece Analysis).

RNAs so sistemas de equaes que imitam a topologia dos neurnios no crebro, sendo necessrio treinamento de RNA a partir de um conjunto de dados para que ela possa predizer um determinado comportamento.16,24,25 A tcnica MCA um mtodo de explorao de dados categricos utilizada para verificar a correlao de duas ou mais variveis a partir da anlise de um conjunto de dados.26 O estudo de Costa aplicou MCA em uma base de dados de 556 transplantes de rins do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, Rio de Janeiro no perodo de janeiro de 1986 a dezembro de 1994. Utilizando essa tcnica, foram obtidos agrupamentos de pacientes a partir de dados que correspondem ao conhecimento mdico atual em relao ao sucesso do transplante, tais como: nmero de transfuses e HLA idntico.27

O artigo de Cucchetti compara o desempenho do Model End Stage Liver Disease (MELD) em relao a uma RNA para predizer a mortalidade de pacientes na lista de espera por transplante de fgado. Para isso, foi construda e treinada uma RNA em uma base de dados de 251 pacientes com cirrose da Liver Transplant Unit de Bologna, Itlia, e que esto na lista de espera para transplante de fgado. A avaliao do modelo foi feita utilizando uma base de dados de 137 pacientes do Kings College Hospital de Londres, Inglaterra. Vale ressaltar que esse estudo mostra de maneira consistente que o modelo desenvolvido utilizando RNA foi superior ao MELD para avaliar o risco de mortalidade de pacientes com rea sob a curva ROC de 0.95 (IC: 0.86-0.99) e 0,85 (IC: 0.80-0.91) respectivamente e p-valor de 0,02.28 No artigo de Akl foi treinada uma RNA para predizer a sobrevivncia de cinco anos de doadores renais vivos em 1900 pacientes do Urology and Nephrology Center de Mansoura, Egito. Os resultados do modelo construdo foram comparados aos resultados da regresso linear de Cox baseada em nanogramas. Nesse contexto, a RNA possui acurcia de 88% (CI: 87%-90%) e a regresso de Cox de 72% (CI 67%77%) com intervalo de confiana de 95%.29

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Aplicao de Tcnicas Computacionais em Bases de Dados de Transplante: Reviso de Artigos Publicados no Binio 2007-2008

No estudo de Santori foi construda uma RNA para prever o decaimento do nvel srico de creatina em crianas receptoras de rim. Esse estudo foi realizado com 107 pacientes do Departamento de Transplantes do San Martino University Hospital, Gnova, Itlia. Os modelos descritos apresentaram resultados superiores aplicao das tcnicas de regresso logstica; os modelos de RNA desenvolvidos possuam taxa de acerto de 87,14% (IC: 81%-90%) contra 79,05% (IC: 73,6%83.1%) das tcnicas de regresso logstica, com intervalo de confiana de 95%. Em contrapartida, os modelos desenvolvidos no foram aplicados em uma base de dados com maior nmero de pacientes ou de outro centro de transplantes, o que prejudica a avaliao dos resultados deste artigo.30

O estudo de Lin compara o uso das tcnicas RNA, regresso logstica e regresso de Cox para predizer a sobrevivncia no transplante de fgado a partir da base de dados da United States Renal Data System, EUA, que coleta dados demogrficos de pacientes de transplantes renais. Neste artigo, demonstrou-se que uma tcnica superior outra, dependendo das interaes entre os atributos e da referncia temporal (curto ou longo prazo). Como exemplo, a RNA foi superior regresso logstica e ao modelo de Cox na previso de sobrevida em cinco anos, com taxas de acerto de 77% (IC: 76%-78), 75% (IC: 74-76%) e 71% (IC: 70-72%) respectivamente.31

DISCuSSoA aplicao das tcnicas de inteligncia artificial na rea de sade auxilia a descoberta do conhecimento intrnseco base de dados e a utilizao de ferramentas computacionais que auxiliem na identificao da gravidade da doena ou do melhor tratamento a ser oferecido ao paciente, com a finalidade de auxiliar o mdico a tomar a melhor deciso para cada caso. 20,21

Em bases de dados de transplantes evidencia-se o uso de tcnicas de inteligncia artificial, principalmente as tcnicas de RNAs, destacada nos estudos de Wang e Cucchetti. Ambos os estudos demonstram que uma abordagem baseada em RNA apresenta maior acurcia que o uso da regresso logstica em relao ao MELD. Estes resultados corroboram constataes anteriores que detectavam uma acurcia superior das RNAs em comparao s metodologias j existentes, como MELD e ChildPugh.16,28,32,33

Entretanto, Ghoshal ressalta a importncia de se realizar estudos aprofundados para que um sistema de apoio deciso clnica baseado em RNA seja aplicado na prtica clnica. Ele ressalta que, embora a aplicao de RNA tenha resultado em uma melhor acurcia que outro protocolo usado, por exemplo, MELD e ChildPugh baseados em regresso logstica, em geral, os estudos so focados na efetividade da aplicao da tcnica e no nos resultados de sua aplicao na prtica clnica.33,34,35

Alguns estudos focam a predio de sobrevida do enxerto ou do paciente, como os estudos de Akl e Lin. No estudo de Akl, por exemplo, demonstrada a superioridade de um modelo de RNA em relao ao modelo de Cox para predizer a sobrevivncia do enxerto de rim quando analisadas a acurcia e a sensibilidade de ambos os modelos.31, 33

Vale ressaltar que tcnicas de inteligncia artificial extraem mais que o conhecimento j mapeado, pois extraem o conhecimento intrnseco aos dados. O que torna o conhecimento do motor de inferncia de um Sistema de Apoio Deciso Clnica (SADC) extremamente poderoso e til na prtica mdica.

Todavia, alguns artigos devem ser analisados com cautela, pois a avaliao dos resultados dependente das bases de dados utilizadas no treinamento, que podem no refletir a mesma aplicabilidade na prtica clnica. Como exemplo, tem-se que a anlise estatstica de pequenas bases de dados biomdicos pode ser enviesada por eventos de baixa freqncia. Dentre os artigos analisados, alguns deles citaram ter usado pequenas bases de dados.22

O estudo de Costa foi o nico estudo realizado utilizando bases de dados brasileiras; em contrapartida, ele no objetiva o desenvolvimento de um SADC. Dos 89 artigos encontrados, apenas dois artigos eram referentes base de dados brasileiras, um nmero pequeno de artigos tendo em vista o fato de o Brasil ser um dos pases com maior nmero de transplantes no mundo.27

CoNCLuSoAs tcnicas computacionais tm ganhado cada vez mais espao para anlise de dados de transplante. Os artigos publicados recentemente mostram que a aplicao de tcnicas de inteligncia artificial em base de dados de transplante tem obtido bons resultados em comparao a outras abordagens. Embora poucos estudos tenham sido aplicados na prtica clnica, nos trabalhos analisados observado o potencial para o desenvolvimento e validao de sistemas de apoio deciso clnica.

Vale ressaltar que esta reviso contribuiu para a escolha estratgica de tcnicas utilizadas em alguns trabalhos desenvolvidos na UNIFESP para construo de um sistema de apoio deciso para transplante de rgos, usando bases de dados de transplantes brasileiros.

AgradecimentosUm agradecimento especial s pessoas envolvidas indiretamente neste projeto, ao Departamento de Informtica em Sade pelo apoio institucional, e VTEL pelo auxilio no processamento dos dados.

ABSTRACTFor centuries, the human kind has been worrying about replacing defective organs by healthy ones, but only a few decades ago advancements in organ transplantation has made that dream come true. In order to improve the comprehension process and to detect patients whom will have better survival chances, different techniques to assess the organ transplantation database have been used, thus directly or indirectly contributing to discover the not yet mapped knowledge. Purpose: The purpose of this paper is to present from the specialized literature which computational techniques are being used to assess the organ transplantation databases. Methods: it was conducted a review in the literature using the PubMed and ISI databases in abstracts published in the 2007-2008 biennium. Results: After reviewing al abstracts, we selected 89 abstracts, and upon considering the inclusion and exclusion criteria, we selected 5 articles. These have shown that artificial neural networks

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Anderson Diniz Hummel, Rafael Fabio Maciel, Alex Esteves Jaccoud Falco, Fabio Teixeira, Felipe Mancini,Thiago Martini da Costa, Frederico Molina Cohrs, Fernando Sequeira Sousa, Ivan Torres Pisa.

and logistic regression obtain good results when applied to organs transplantation databases. These articles have demonstrated encouraging results in their respective study databases. Few studies have actually been applied in the clinical practice. Conclusion: When considering the results, the artificial intelligence application techniques attained better results than the normally used techniques to predict based on the transplantation database, and there is potential to the development of clinical decision support system for organ transplantation.

Keywords: Medical Informatics, Artificial Intelligence, Organ Transplantation; Review.

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Instituies:1 Departamento de Medicina Interna da Universidade Federal de Cincias da Sade de

Porto Alegre Porto Alegre / RS2 Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre

Porto Alegre / RS3 Centro de Transplantes Hospital Dom Vicente Scherer da Irmandade Santa Casa

Misericrdia de Porto Alegre Porto Alegre / RS4 Via Vida Doao e Transplante Porto Alegre / RS5 Central de Transplantes do Rio Grande do Sul Porto Alegre / RS6 Departamento de Cincias Bsicas da Sade da Universidade de Cincias da Sade de

Porto Alegre Porto Alegre / RS

Correspondncia:

Clotilde Druck Garcia

Rua Correa Lima, 1493 Porto Alegre / RS CEP: 90859-250 Brasil

Tel.: (51) 3214 8734 / Fax: (51) 3233 0833



IMPORTNCIA DO PROGRAMA EDUCACIONAL DE DOAO E TRANSPLANTE EM ESCOLAS MDICAS

Educational program of organ donation and transplantation at medical school

Clotilde Druck Garcia1,3, Joo Carlos Goldani1,3, Jorge Neumann3, Roberto Chem2,3, Eduardo Chem3, Jose de Jesus Camargo2,3, Fernando Lucchese3, Jos Dario Frota Filho3, Italo Marcon2,3, Alexandre Marcon3, Ajcio Brando1,3,

Antonio Kalil2,3, Santo Pascoal Vitola3, Viviane Barros Bittencourt3, Srgio Roberto Haussen1,3, Lcia Elbern4, Elizabeth de Carvalho Castro6, Adriane P Barboza3, Elizete Keitel1,3, Joo Rafael Victor Schmitt1,5 , Sergio Roithmann1, Valter Duro Garcia3,5

RESUMO Objetivo: Educar precocemente futuros profissionais de sade, alunos de Medicina, Nutrio e Biomedicina, visando aumentar seu conhecimento sobre doao e transplantes e qualific-los para divulgar informaes, produzindo uma resposta positiva, reforando seu compromisso com esse processo, para aumentar o nmero insuficiente de doadores. Mtodos: A fim de fornecer as informaes necessrias sobre o processo de doao-transplante, a Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre, associada ao Departamento de Coordenao Hospitalar de Transplante da Santa Casa de Porto Alegre criou um programa educacional de Doao de rgos e Transplante. A cada semestre, 50-90 alunos esto matriculados no curso, que envolve um total de 25 horas. Vrios aspectos so abordados, como morte enceflica, processo de doao, aspectos polticos e legais da doao e transplantes de pele, pulmo, medula ssea, corao, pncreas, fgado e renal. Resultados: Os alunos avaliaram o curso e classificaram como excelente, concluindo que ele contribuiu para sua educao. Sua atitude em relao doao e transplante de rgos foi fortemente positiva no final do curso. Concluso: Um conhecimento mais profundo do processo doaotransplante pelos profissionais de sade essencial para agilizar a logstica para a doao de rgos e pode influenciar positivamente a deciso das famlias de potenciais doadores. Este projeto visa educar e estimular os alunos no processo de doao-transplante e pode ser considerado como um projeto-piloto bem sucedido a ser aplicado em outras escolas mdicas.

Descritores: Educao, Doao de rgo, Transplante.

INTRODUOEnquanto aumenta cada vez mais o nmero de pacientes que poderiam se beneficiar com o transplante de rgos em decorrncia do desenvolvimento de novas tecnologias e tcnicas envolvidas nesse processo, o nmero de doaes permanece insuficiente.1 Entre os principais obstculos esto os problemas logsticos como as dificuldades para o diagnstico de morte enceflica e na manuteno do potencial doador e as elevadas taxas de negativas familiares, motivadas por diversos fatores, como a no-compreenso do conceito de morte enceflica, a idia da deformao do corpo aps a cirurgia de retirada, o medo de comercializao dos rgos e o no conhecimento do sistema de distribuio e alocao.2,3

OBJETIVOEducar acadmicos da rea da sade sobre o processo doao-transplante de rgos, oferecendo-lhes os conhecimentos bsicos com a finalidade de engaj-los nesse processo.

MTODOSH trs anos foi criada a disciplina eletiva de Doao e Transplante de rgos, sem exigncia de pr-requisitos, oferecida a todos

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Clotilde Druck Garcia, Joo Carlos Goldani, Jorge Neumann, Roberto Chem, Eduardo Chem, Jose de Jesus Camargo, Fernando Lucchese, Jos Dario Frota Filho, Italo Marcon, Alexandre Marcon, Ajcio Brando, Antonio Kalil, Santo Pascoal Vitola, Viviane Barros Bittencourt, Srgio Roberto Haussen, Lcia Elbern, Elizabeth de Carvalho Castro, Adriane P Barboza, Elizete Keitel, Joo Rafael Victor Schmitt, Sergio Roithmann, Valter Duro Garcia

acadmicos da ento Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre, hoje Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA). A disciplina consiste de 25 horas de aulas tericas e oferecida semestralmente aos alunos nos primeiros semestres de seus cursos (Medicina, Biomedicina, Nutrio e Psicologia). Todos os aspectos do processo doao-transplante so apresentados (Figura 1), como diagnstico de morte enceflica, aspectos polticos e legais da doao, critrios de alocao e noes bsicas dos transplantes dos diferentes rgos. A disciplina conta com a colaborao dos professores da Universidade, coordenadores hospitalares e mdicos da Irmandade Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre, voluntrios da ONG Via-Vida, funcionrios da Central de Transplantes do RS e pacientes transplantados e em lista de espera.

apresentado vrios trabalhos em congressos, participado de eventos educacionais, feiras de sade com banca de Doao e Transplante e auxiliado a ONG Via-Vida, alm de pretenderem iniciar projeto de educao em preveno e doao de rgos em escolas primrias. Cabe destacar que os acadmicos de Medicina desta Instituio tm obtido especial xito nas provas de seleo para estagirios da Central de Transplantes do Estado, atuando de maneira satisfatria como plantonistas no processo de doao-alocao de rgos. Aps a disciplina, muitos dos alunos engajados no processo de doao e transplante tm formado opinio crtica em relao ao mesmo, podendo no futuro contribuir para seu aperfeioamento.

Figura 1. Programa Terico da Disciplina Doao e Transplante de rgos

Introduo da disciplina

Entrevista com pacientes transplantados

Situao atual e perspectivas dos transplantes

Processo doao-transplante

Indicaes dos transplantes

Morte enceflica

Alocao de rgos e tecidos

Doador Vivo - indicaes, tica e cuidados

Entrevista familiar - coordenador hospitalar

Central de transplantes

Imunologia dos transplantes

Banco de olhos e transplante de crneas

Transplante e sociedade

Banco de pele e transplante de pele

Transplante de medula ssea

Transplante de rim

Transplante de rim e pncreas

Transplante de fgado

Transplante de intestino

Transplante de pulmo

Transplante de corao

tica e transplante

RESULTADOSNo perodo de maro de 2006 a julho de 2009 participaram 300 acadmicos. Os alunos avaliaram a disciplina como excelente, sugerindo que fosse organizada uma nova disciplina eletiva mais avanada. A disciplina de Doao e Transplante II foi criada em maro de 2007, exclusiva para estudantes de Medicina. Tambm oferecida semestralmente, est em seu sexto curso, com participao de 100 estudantes at julho de 2009. Essa disciplina inclui acompanhamento de cirurgias de transplantes e de pacientes no pr e ps-operatrio, participao em trabalhos cientficos, visitas s diversas instituies ligadas ao processo de doao e transplante de rgos e atuao junto comunidade, visando conscientiz-la sobre a doao de rgos (Figura 2). Alguns desses ex-alunos esto organizando a Liga de Transplantes, tendo

Figura 2. Programa da Disciplina Doao e Transplante II

Estgios e Aulas Carga horria

Introduo disciplina: Logstica do Transplante 2 horas

Preparo do Doador e Receptor 2 horas

Preparo do Receptor Peditrico Opcional

Cirurgia do Receptor 4 horas

Cirurgia do Doador (Nefrectomia) 2 horas

Acompanhamento ps-transplante; UTI e internao 2 horas

Ambulatrio ps-transplante 2 horas

Transplante Renal Peditrico 2 horas

Imunologia de Transplante 2 horas

Alocao de Rim (Central de Transplantes) 2 horas

Pesquisa em Transplante Renal 6 horas

Feira de Sade - Banca de Doao e Transplante de rgos 2 horas

Apresentao e Discusso dos Trabalhos 2 horas

DISCUSSOAs preocupaes e a falta de entendimento sobre o processo de doao de rgos normalmente no so resolvidas apenas com campanhas pblicas de conscientizao. Uma postura adequada do profissional de sade em relao doao de rgos pode agilizar o processo doaotransplante atravs do conhecimento do diagnstico de morte enceflica e da manuteno do potencial doador, alm de influenciar na deciso favorvel da famlia doao. O aumento do conhecimento dos profissionais de sade sobre doao e transplante de rgos e sua capacitao para disseminar essas informaes pode resultar num aumento do nmero de doadores. A educao precoce de estudantes da rea de sade um fator decisivo nesse processo.4,5

CONCLUSOO conhecimento obtido e a motivao apresentada pelos estudantes que participaram da disciplina de doao e transplante j esto trazendo benefcios nossa populao, atravs da participao deles em vrias atividades. Propomos a instituio de disciplinas eletivas nos moldes dessa nas faculdades da rea de sade de todo o Pas.

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Importncia do programa educacional de doao e transplante em escolas mdicas

ABSTRACTPurpose: The purpose of our program is to supply basic knowledge on organ donation and transplantation to students of Medicine, Nutrition and Biomedicine, aiming to increase their knowledge on donation and transplantation and to qualify them to spread information, and enhance their commitment to this process to produce a positive response to increase the insufficient amount of donors. Methods: The premature education of students in their careers. In order to supply the necessary information on the donationtransplantation process, a Medical School associated to the Hospital Transplant Coordination Department has created an educational program of Organ Donation and Transplantation. This course aims medical, biomedical and nutrition students. Each semester 50 to 90 students are enrolled in the course, involving a total of 25 hours. Various aspects are discussed, such as brain death, donor management, political and legal aspects of the donation, skin, lung, bone marrow, heart, pancreas, liver and kidney transplantation. Results: Students rated the course as excellent, concluding that it contributed to their education. Their attitude towards organ donation and transplantation was strongly positive at the end of the course. Conclusion: A favorable attitude of the health professionals to organ donation can positively influence the decision of families of potential donors. This project aims to educate and stimulate students in the organ donation-transplantation process and it should be implemented in other Medical Schools.

Keywords: Education, Organ Donation, Transplantation

REFERNCIAS 1. Capaverde FB, Londero GG, Figueiredo FM, Hoelfmann N, Oliveira DM, et al.

Epidemiology of brain death and donation rate in the state of Rio Grande do Sul,

Brazil: analysis between 1988 and 2004. Transplant Proc. 2007;39:346.

2. Barcellos FC, Araujo CL, da Costa JD. Organ donation: a population-based study.

Clin Transplant. 2005;19:33.

3. Tessmer CS, da Silva AR, Barcellos FC, Araujo CL, da Costa JD, et al. Do people accept brain death as death? A study in Brazil. Prog Transplant. 2007;17:63.

4. Rios A, Ramirez P, del mar Rodriguez M, Martnez-Alarcn L, Lucas D, et al. Benefit of a hospital course about organ donation and transplantation: an evaluation by Spanish hospital transplant personnel. Transplant Proc. 2007;39:1310.

5. Burra P, De Bona M, Canova D, D'Aloiso MC, Germani G, et al: Changing attitude to organ donation and transplantation in university students during the years of medical school in Italy. Transplant Proc. 2005;37:547.

myfortic apresenta menos redues de dose7

myfortic eficaz na preveno da rejeio aguda8

myfortic bem tolerado em doses mais altas9

Apresentaes: Caixas com 120 comprimidos revestidos gastrorresistentes de 360 mg Caixas com 120 comprimidos revestidos gastrorresistentes de 180 mg

Informaes Importantes de Segurana: myfortic 180 mg e 360 mg - comprimidos gastro-resistentes. Apresentao: Micofenolato de sdio. Comprimidos gastro-resistentes contendo 180 mg ou 360 mg de micofenolato de sdio. Indicaes: Profilaxia de rejeio aguda de transplante em pacientes recebendo transplantes renais alognicos em combinao com ciclosporina para micro-emulso e corticosterides. Dosagem: A dose recomendada de 720 mg duas vezes ao dia (dose diria de 1.440 mg). Os pacientes com insuficincia renal crnica severa (taxa de filtrao glomerular < 25 ml.min1 x 1,73 m2), devem ser acompanhados cuidadosamente. Experincia muito limitada em crianas. Contra-indicaes: Hipersensibilidade ao micofenolato sdico, cido micofenlico ou micofenolato mofetil, ou a qualquer um de seus excipientes. Precaues / Advertncias: Risco aumentado de desenvolvimento de linfomas e outras malignidades, especialmente da pele. Excesso de expresso do sistema imunolgico com suscetibilidade aumentada infeco. Os pacientes com doena ativa sria do sistema digestivo devem ser tratados com precauo. Os pacientes com deficincia hereditria de hipoxantina gaunina fosforil transferase (HGPRT) no devem usar myfortic. Os pacientes devem ser instrudos a relatar qualquer sinal de depresso da medula ssea. Devem ser realizadas contagens de sangue total regularmente, para monitoramento de neutropenia. Risco aumentado de malformao congnita se usado durante a gravidez. Deve ser usada contracepo efetiva. A terapia de myfortic no deve ser iniciada at que seja obtido um teste negativo para gravidez. myfortic no deve ser usado durante a gravidez, a no ser quando claramente necessrio. No deve ser usado pelas mes durante a lactao, a no ser quando claramente justificado pela avaliao de risco / benefcio. Deve ser evitado o uso de vacinas vivas atenuadas. Interaes: No devem ser administradas vacinas vivas. Deve ser tomada precauo com o uso concomitante de colestiramina e medicamentos que interferem com a circulao enteroheptica. Deve ser adotada precauo com o uso concomitante de aciclovir, ganciclovir, anticidos contendo hidrxidos de magnsio e alumnio, como tambm contraceptivos orais. No deve ser usada azatioprina visto que a administrao concomitante com myfortic no foi estudada. A concentrao sistmica de myfortic pode mudar por ocasio da mudana de ciclosporina para tacrolimus e vice-versa. Reaes adversas: As reaes adversas droga associadas com a administrao de myfortic em combinao com ciclosporina para micromemulso e corticosterides incluem: Muito comuns: infeces virais, bacterianas e fngicas, diarria e leucopenia. Comuns: infeces do trato respiratrio superior, pneumonia, anemia, trombocitopenia, enxaqueca, tosse, distenso abdominal, dor abdominal, constipao, dispepsia, flatulncia, gastrite, fezes soltas, nusea, vmito, fadiga, pirexia, testes anormais da funo heptica, creatinina sangnea aumentada. Incomuns: infeco do ferimento, sepse, osteomielite, linfocela, linfopenia, neutropenia, linfoadenopatia, tremores, insnia, congesto pulmonar, sibilao, sensibilidade abdominal, pancreatite, eructao, halitose, leo, oseofagite, lcera pptica, sub-leo, descolorao da lngua, hemorragia gastrintestinal, boca seca, ulcerao dos lbios, obstruo do duto da partida, doena de refluxo gastro - esofgico, hiperplasia da gengiva, peritonite, doena de gripe, edema dos membros inferiores, dor, calafrios, sede, fraqueza, anorexia, hiperlipidemia, diabete mellitus, hipercolesterolemia, hipofosfatemia, alopecia, contuso, taquicardia, edema pulmonar, extrasstoles ventriculares, conjuntivite, viso turva, artrite, dor de costas, cibras musculares, papiloma cutneo, carcinoma celular basal, sarcoma de Kaposi, distrbio linfoproliferativo, carcinoma ce clula escamosa, sonhos anormais, percepo de desiluso, hematuria, necrose tubular renal, estreitamento da uretra, impotncia. As seguintes raes adversas so atribudas aos compostos do cido micofenlico como efeitos da classe: colite, esofagite, gastrite, pancreatite, perfurao intestinal, hemorragia gastrintestinal, lceras gstricas, lceras duodenais, leo, infeces srias, neutropenia, pancitopenia. Embalagens e preos: Especficos do pas. Nota: Antes de prescrever, favor ler as informaes plenas de prescrio. Referncias: 1. Salvadori M, Holzer H, de Mattos A, et al. Enteric-coated mycophenolate sodium is therapeutically equivalent to mycophenolate mofetil in de novo renal transplant patients. Am J Transplant 2003;4:231-236. 2. Budde K, Curtis J, Knoll G, et al. Enteric-coated mycophenolate sodium can be safely administered in maintenance renal transplant patients: results of a 1-year study. Am J Transplant 2003;4:237-243 3. Massari P, Duro-Garcia V, Girn F, et al. Safety Assessment of the Conversion From Mycophenolate Mofetil to Enteric-Coated Mycophenolate Sodium in Stable Renal Transplant Recipients. Transplant Proc 2005;37:916919 4. Salvadori M, Holzer H, Civati G, Sollinger H, Lien B, Tomlanovich S, Bertoni E, Seifu Y, Marrast AC; ERL B301 Study Group. Long-term administration of enteric-coated mycophenolate sodium (EC-MPS; myfortic) is safe in kidney transplant patients. Clin Nephrol 2006;66:112-119. 5. Chan L, Mulgaonkar, Walker R, et al. Patient-Reported Gastrointestinal Symptom Burden and Health-Related Quality of Life following Conversion from Mycophenolate Mofetil to Enteric-Coated Mycophenolate Sodium. Transplantation 2006;81:12901297 6. Bolin P, TanrioverB, Zibari GB, et al. Improvement in 3-Month Patient-Reported Gastrointestinal Symptoms After Conversion From Mycophenolate Mofetil to Enteric-Coated Mycophenolate Sodium in Renal Transplant Patients.Transplantation. 2007;84:14431451 7. Sollinger H, Leverson G, Voss B, Pirsch J. University of Wisconsin Dept of Surgery/Division of Transplantation. Myfortic Vs. Cellcept: A Large, Single-Center Comparison. Am J Transplant 2008 vol. 8 suppl. 2 Abstract #1263 8. Cooper M, Deering KL, Slakey DP,et al. Comparing Outcomes Associated With Dose Manipulations of Enteric-Coated Mycophenolate Sodium Versus Mycophenolate Mofetil in Renal Transplant Recipients. Transplantation 2009;88:514-520 9. Shehata M, Bhandari S, Venkat-Raman G, et al. Effect of conversion from mycophenolate mofetil to enteric-coated mycophenolate sodium on maximum tolerated dose and gastrointestinal symptoms following kidney transplantation. Transpl Int 2009;22:821-830.

Anncio destinado classe mdica.

Previne. Preserva. Protege.1-3

Contraindicaes: hipersensibilidade ao micofenolato de sdio, cido micofenolato de mofetila ou qualquer um dos excipientes. Interao medicamentosa: Tacrolimo aumentou a AUC mdia do MPA em 19% e diminuiu a C max do MPA em 20%

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Instituies: 1 Departamento de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica Curitiba / PR Brasil 2 Departamento de Oftalmologia do Hospital de Olhos do Paran HOPR Curitiba / PR

Brasil3 Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal do Paran UFPR Curitiba / PR

Brasil; Professor Titular da Faculdade Evanglica do Paran FEPAR Curitiba / PR Brasil

Correspondncia:

Hamilton Moreira

Rua Coronel Dulcidio, 199 4Andar Curitiba / PR CEP: 80420-170 Brasil

Tel.: (41) 3310 4224 / Fax: (41) 3310 4228



AVALIAo Do CoNHECImENTo DA PoPuLAo E DoS PRoFISSIoNAIS DA SADE SoBRE DoAo DE CRNEAS

Assessment on the population and health professionals knowledge on the cornea donation process

Michele Aparecida Lonardoni Krieger1, Andrea Mora De Marco Novellino1, Ana Cludia Munemori Mariushi2, Hamilton Moreira3

RESumoIntroduo: O transplante de crneas hoje o tipo mais comum de transplante de tecidos e vem crescendo a cada ano no Brasil. H, entretanto, uma falta de doadores esclarecidos, conseqncia da desinformao por parte da populao e dos profissionais da rea da sade. Objetivo: Avaliar o conhecimento da populao leiga, dos profissionais de sade e de mdicos sobre o processo de doao de crneas, procurando identificar as possveis falhas no processo de captao. Mtodos: Durante a realizao da Campanha de Doao de Crneas desenvolvida em Curitiba-PR, solicitou-se que mdicos, profissionais de sade e leigos respondessem a um questionrio com perguntas subjetivas e de conhecimento sobre o tema Doao de Crnea. Resultados: No total, 588 pessoas responderam o questionrio, sendo 313 leigos, 157 profissionais da sade e 118 mdicos. Desses, 94,4% eram a favor da doao de crneas, sendo 91,3% dos leigos, 96,1% dos profissionais da sade e 100% dos mdicos. Dos leigos, 83% doariam suas crneas frente a 83,4% dos profissionais da sade e 97,4% dos mdicos. Quando as perguntas subjetivas deram lugar a questes sobre conhecimento, observou-se uma alta taxa de dvida entre os entrevistados. Questes como limite de idade para a doao, entendimento da funo do banco de olhos e nmero de pessoas na fila do transplante tiveram ndices de indeciso de 95,8%, 28,1% e 64,8%, respectivamente. Concluso: Observou-se que ainda h pouca informao sobre o transplante de crneas, mesmo dentre mdicos e profissionais de sade. Sugere-se focar na profissionalizao das equipes de abordagem a fim de aumentar a captao e o nmero dessa modalidade de transplante, alm de estimular campanhas de conscientizao da populao.

Descritores: Crnea, Transplante de Crnea, Doao de Tecido, Conhecimento.

INTRoDuoO transplante de crneas hoje o tipo mais comum de transplante de tecidos, e vem crescendo a cada ano no Brasil. No entanto, o nmero de cirurgias realizadas ainda pequeno em relao demanda de pacientes espera desse tipo de transplante.

Sabe-se hoje que o transplante de crnea constitui uma alternativa teraputica cada vez melhor para grande parte de doenas corneanas.1 Porm, um dos principais obstculos para melhorar esse panorama a falta de doadores esclarecidos, conseqncia da desinformao por parte de profissionais da rea da sade e da classe mdica, bem como entraves legais e religiosos.2

A disparidade existente entre o nmero de potenciais doadores e o nmero real de doaes tem sido muito debatida.3-5 Conforme um estudo americano publicado em 1990,6 em um nmero de 20.000 indivduos que morrem por ano e considerados doadores em potencial, apenas 3.000 acabam doando as crneas. No Brasil, deparamos com uma situao muito semelhante, levando concluso de que esses dados parecem ser um reflexo, entre outras coisas, da falta de conhecimento ou, muitas vezes, noes errneas por parte da populao e profissionais de ambientes hospitalares.

A negativa de consentimento poderia ser contornada mais facilmente se os profissionais envolvidos no processo de captao

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Importncia do programa educacional de doao e transplante em escolas mdicas

esclarecessem de forma competente as dvidas dos familiares. Observa-se, entretanto, que muitos profissionais no esto preparados para responder a questionamentos sobre a doao.4,7 Este estudo tem por objetivo avaliar o conhecimento da populao leiga, dos profissionais de sade e mdicos a respeito de doaes de crnea. Com a anlise desses dados pretende-se buscar meios para melhorar o entendimento da populao em geral sobre o processo de doao de crneas.

mToDoSNo segundo semestre de 2008, durante a semana do Dia Mundial da Viso, o Banco de Olhos do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, com o apoio do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, organizou em Curitiba-PR uma campanha para divulgar a importncia da doao de crneas. Durante esse ato, foram distribudos panfletos explicativos e, s pessoas que consentiram, solicitou-se que respondessem a um questionrio (Anexo 1) sob forma de entrevista.

As entrevistas foram realizadas nos principais hospitais da cidade, a saber: Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, Hospital Universitrio Cajuru, Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba, Hospital Cruz Vermelha, Santa Casa de Misericrdia e Hospital Pequeno Prncipe. Alm dos hospitais, foram escolhidos para realizao das entrevistas o Ambulatrio da Aliana Sade, que drena uma grande quantidade de pacientes das unidades bsicas de sade e tambm a Rua XV de Novembro, onde circula por dia um nmero amplo de pessoas.

A pesquisa buscou abranger diferentes grupos de entrevistados, como a populao leiga, mdicos e outros profissionais da rea da sade atuantes em hospitais (fisioterapeutas, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e nutricionistas).

O trabalho baseou-se na coleta de dados atravs de um questionrio padronizado para obteno de quesitos como: idade, sexo, profisso e escolaridade e perguntas com respostas sim, no e no sei que abordaram conhecimentos especficos da doao de crneas com as principais dvidas e as causas de no-doao.

RESuLTADoSNo total, 588 pessoas responderam o questionrio, sendo 313 leigos, 157 profissionais da sade e 118 mdicos. Desse total, 94,4% so a favor da doao de crneas, sendo 91,3% dos leigos, 96,1% dos profissionais da sade e 100% dos mdicos (Figura 1). Dos leigos,

Anexo 1

1. Questionrio: Populao Leiga, Profissional da Sade e Mdicos

1. Sexo: ( ) masculino ( ) feminino

2. Idade:

3. Profisso:

4. Escolaridade ?

a. ( ) - primeiro grau incompleto

b. ( ) - primeiro grau completo

c. ( ) - segundo grau incompleto

d. ( ) - segundo grau completo

e. ( ) - terceiro grau incompleto

f. ( ) - terceiro grau completo

5. Voc favorvel a doao de crnea?

( ) Sim ( ) No ( ) No Sei

6. Voc doaria suas crneas? ( ) Sim ( ) No ( ) No Sei

7. Voc tem medo de ser um doador?


8. Autoriza a doao de um familiar?


9. Incentiva a doao entre pessoas de suas relaes?

( )Sim ( )No

10. Voc acha que a doao de crneas modifica a aparncia do doador?


11. Voc sabe quantas pessoas aguardam por um transplante de crneas no Brasil?

( )Sim ( )No

12. Crianas podem doar? ( ) Sim ( ) No ( ) No Sei

13. H necessidade de se ter a mesma cor de olho do doador?


14. Voc sabe se existe um limite de idade para ser um doador?


15. Voc sabe como proceder para ser um doador?

( )Sim ( )No

16. Voc sabe o que um banco de olhos?


2. Questionrio Especfico: Mdicos

1. Voc sabe at quanto tempo aps o bito os tecidos oculares podem ser retirados?


2. Voc sabe quanto tempo dura o procedimento de retirada das crneas?


3. Voc sabe onde podem ser retiradas as crneas?


4. J solicitou alguma doao? ( ) Sim ( ) No

5. Sabe se h contra-indicao? ( ) Sim ( ) No ( ) No Sei

6. Acha-se apto a responder as dvidas de uma possvel doao?


7. Gostaria de saber mais sobre a doao? ( ) Sim ( ) No ( ) No Sei

Figura 1. Grfico do nmero de entrevistados a favor da doao de crneas

350

300

250

200

150

100

50

0Leigos

(n=313)

5,7%

1,9%

Mdicos(n=118)

Profissionais de Sade (n=157)

No sabem Contra a doao Favor da doao

2,9%

1,9%

91,3%

96,1% 100%

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Clotilde Druck Garcia, Joo Carlos Goldani, Jorge Luis Neumann, Roberto Chem (in memorian), Eduardo Chem, Jose de Jesus Camargo, Fernando Lucchesi, Dario Frota, Italo Marcon, Alexandre Marcon, Ajcio Brando, Antonio Kalil, Santo Pascoal Vitola, Viviane Barros Bittencourt, Sergio Hausen, Lcia Elbern, Elizabeth Castro, Adriane P Barboza, Elizete Keitel, Joo Rafael Victor Schmitt, Valter Duro Garcia

83% doariam suas crneas, frente a 83,7% dos profissionais da sade e 97,4% dos mdicos (Figura 2).

Quanto correlao entre o grau de escolaridade entre leigos e profissionais da sade na deciso ou no de doar suas crneas, obteve-se dos doadores do primeiro grupo 103 pessoas (39,5%) com 1Grau, 113 (43,3%) com 2Grau e 45 (17,2%) com 3Grau. Dos 27 leigos que no doariam suas crneas, 16 (59,3%) tinham o 1Grau, 10 (37,0%) o 2Grau e um (3,7%) o 3Grau. Dos 132 profissionais da sade favorveis doao de suas crneas, cinco (3,8%) tinham o 1Grau, 73 (55,3%) o 2Grau e 54 (40,9%) o 3Grau. Desse grupo obtiveram-se 10 profissionais que no doariam suas prprias crneas, sendo oito (80%) com 2Grau e duas (20%) com o 3Grau.

Quando as perguntas subjetivas deram lugar a questes de conhecimento, observou-se alta taxa de dvida dos entrevistados. Questes como limite de idade para a doao, entendimento da funo do banco de olhos e nmero de pessoas na fila do transplante tiveram ndices de indeciso de 95,8%, 28,1% e 64,8%, respectivamente.

Vinte e sete leigos (8,6%) responderam que no doariam suas crneas, sendo que 51,8% alegaram ter medo de possvel negligncia no tratamento pelo fato de ser doador, e 37% acreditavam que a doao alt

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