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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP Janaína de Alencar Nunes ESTUDO COMPARATIVO DE TÉCNICAS DE ALIMENTAÇÃO EM PREMATUROS: PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E INTERAÇÃO MÃE E BEBÊ DOUTORADO EM FONOAUDIOLOGIA SÃO PAULO 2015

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Page 1: Janaína de Alencar Nunes - TEDE: Página inicial de... · FC Frequência cardíaca ... 53 54. RESUMO Estudo Comparativo ... Quanto as relações entre sinais vitais do bebê e presença

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP

Janaína de Alencar Nunes

ESTUDO COMPARATIVO DE TÉCNICAS DE ALIMENTAÇÃO EM

PREMATUROS: PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E INTERAÇÃO MÃE E

BEBÊ

DOUTORADO EM FONOAUDIOLOGIA

SÃO PAULO

2015

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP

Janaína de Alencar Nunes

ESTUDO COMPARATIVO DE TÉCNICAS DE ALIMENTAÇÃO EM

PREMATUROS: PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E INTERAÇÃO MÃE E BEBÊ

Doutorado em Fonoaudiologia

SÃO PAULO 2015

Tese apresentada como requisito parcial para obtenção do título de doutorado no Programa de Estudos Pós Graduados em Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo sob orientação da Profa. Dra. Maria Cláudia Cunha.

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Nunes, JA Estudo Comparativo de Técnicas de Alimentação em prematuros: Parâmetros Fisiológicos e Interação mãe-bebê / Janaína de Alencar Nunes. – São Paulo, 2015. 86f. Tese (Doutorado) – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia. Área de Concentração: Clínica Fonoaudiológica. Linha de Pesquisa: Linguagem, Corpo e Psiquismo. Orientadora: Profª. Drª. Maria Claudia Cunha. Comparative study of Techniques of Feeding in prematures: Physiological parameters and Interaction mother-baby 1. Amamentação. 2. Alimentação Artificial. 3. Prematuro. 4. Sinais Vitais. 5. Relações Mãe-Filho. 1. Breast Feeding. 2. Bottle Feeding. 3. Infant, Premature. 4. Vital Signs. 5. Mother-Child Relations

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BANCA EXAMINADORA:

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Autorizo apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução parcial ou total desta tese, através de fotocópias e meios eletrônicos.

__________________________________ Janaína de Alencar Nunes São Paulo, julho de 2015

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PONTÍFICIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC/SP

Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia

Coordenadora do Curso de Pós-Graduação Prof. Dra. Dóris Ruthy Lewis

Vice- Coordenadora do Curso de Pós-Graduação Prof. Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva

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Janaína de Alencar Nunes

Estudo comparativo de técnicas de alimentação em prematuros:

parâmetros fisiológicos e interação mãe e bebê

PRESIDENTE DA BANCA

_________________________________________________

Profa. Dra. Maria Cláudia Cunha

BANCA EXAMINADORA:

________________________________________________

Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrade e Silva

_________________________________________________

Profa. Dra. Ruth Ramalho Ruivo Palladino

________________________________________________

Profa. Dra. Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini

_______________________________________________

Profa. Dra. Zelita Caldeira Ferreira Guedes

Aprovada em : ____/____/____

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho aos meus pais e a minha querida irmã.

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AGRADECIMENTOS

À Deus, que sempre me acompanhou nessa caminhada.

À minha querida orientadora Maria Cláudia Cunha, exemplo de professora e

pesquisadora. Muito obrigada pela paciência, generosidade e cumplicidade.

Sou grata pelas constantes leituras e discussões que tanto enriqueceram a

tese. Você ajudou a trilhar os meus caminhos. Muito obrigada por ter

acreditado em mim.

Aos meus pais, Armando Eustáquio Nunes e Maria Torres Alencar Nunes,

que me ensinaram a buscar os meus ideais com estudo, ética e

perseverança.

À minha irmã gêmea, Maria Cristina de Alencar Nunes, meu exemplo de

dedicação à Fonoaudiologia. Obrigada por se mostrar tão presente, sensível

e atenciosa.

Ao meu marido, Daher Antonio Queiroz, sou grata por cada gesto de

carinho, apoio e incentivo durante esses quatros anos de estudo.

Às professoras da banca, Profa. Dra. Esther Mandelbaum Gonçalves

Bianchini, Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrade e Silva, Profa. Dra. Ruth

Ramalho Ruivo Palladino e Profa. Dra. Zelita Caldeira Ferreira Guedes, por

suas contribuições imensuráveis para este estudo.

Aos professores do Programa de Estudos Pós-graduados em

Fonoaudiologia, representado pela Prof. Dra. Dóris Ruthy Lewis, pelas

atividades divididas durante todos esses anos.

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Ao HIMABA por permitir a coleta dos dados e por possibilitarem meu

crescimento profissional e experiência clínica. Nesses sete anos de atuação,

foi um prazer atuar no Hospital de referência de recém-nascido de alto risco

da cidade de Vitória-ES.

À equipe do HIMABA, Fonoaudióloga Carolina Del´Orto, Dra. Gisele Lima

Oliveira e Oliveira, Sra. Melissa Santos de Oliveira Lisboa, Sra. Janine

Cassa de Oliveira, Dra. Rosa Maria Negri Rodrigues Alves e Dra. Rubia

Mara Martins, que me proporcionaram a oportunidade de aperfeiçoar o meu

fazer profissional, pela generosidade e pelas contribuições para esta

pesquisa.

Obrigada às mães dos recém-nascidos prematuros do HIMABA que fizeram

parte desse estudo, pela paciência e disponibilidade em contribuir com a

ciência.

Aos professores e funcionários da Universidade Federal do Espírito Santo

por todo o apoio e incentivo. Tenho muito orgulho de fazer parte dessa

equipe.

Aos professores e funcionários da Universidade Vila Velha que me

incentivaram nessa caminhada, sempre com uma palavra de encorajamento

ou mesmo de conforto nos momentos mais difíceis.

À secretária do PEPG em Fonoaudiologia, Virginia Rita Pini, pela agilidade e

disponibilidade em resolver os problemas burocráticos.

À Stela Verzinhasse Peres, pelo trabalho estatístico desenvolvido, pela

competência, auxílio, atenção e carinho.

À CAPES, pela bolsa de auxílio concedida.

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AM Aleitamento materno

BPM Batimentos por minuto

CID-10 Classificação Internacional de Doenças

CPAP Pressão positiva contínua nas vias aéreas

FC Frequência cardíaca

FR Frequência respiratória

GCP Grupo copo

GSD Grupo sonda-dedo

GEE Generalized Estimating Equations

HIMABA Hospital Infantil e Maternidade Alzir Bernardino Alves

IG Idade gestacional

ML Mililitros

P229 Algumas afecções originadas no período perinatal

RN Recém-nascidos

RNPT Recém-nascido pré-termo

SatO2 Saturação de oxigênio

S/D/R Sucção, deglutição e respiração

SNN Sucção não-nutritiva

SNG Sonda nasogástrica

SOG Sonda orogástrica

SAHBF Sociedade das Amigas do Hospital Infantil

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UTI Unidade de Terapia Intensiva

UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

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LISTA DE ANEXOS

Anexo I Parecer do Comitê de Ética ......................................................

Anexo II Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ..........................

Anexo III Protocolo de Avaliação e Acompanhamento Fonoaudiológico

Anexo IV Avaliação mãe x Bebê .............................................................

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LISTA DE TABELAS ESTUDO 1 Tabela 1- Número e percentual de RNPT para as variáveis de comparação ao início do estudo .................................................................................................... Tabela 2- Número e percentual de RNPT, segundo grupo de CID-10 ............... Tabela 3- Número e percentual de RNPT, segundo SatO2 antes, durante e depois do recebimento da dieta para os grupos ................................................... Tabela 4- Número e percentual de RNPT, segundo FC antes, durante e depois do recebimento da dieta para os grupos .............................................................. Tabela 5- Número e percentual de RNPT, segundo peso no início da intervenção fonoaudiológica e na alta para GCP e GSD ...................................... ESTUDO 2 Tabela 1- Número e percentual de RNPT para as variáveis de comparação ao início do estudo .................................................................................................. Tabela 2- Número e percentual de presença materna na UTIN para AM, por turno, em GCP e GSD ........................................................................................ Tabela 3- Número e percentual de RNPT, segundo SatO2 antes, durante e depois do AM para o GCP e GSD ...................................................................... Tabela 4- Número e percentual de observações de comportamentos interativos entre a díade mãe-bebê por turno para GCP e GSD ........................ Tabela 5- Análise dos comportamentos interativos mãe-bebê ao longo da internação para o GCP ....................................................................................... Tabela 6- Análise dos comportamentos interativos mãe-bebê ao longo da internação para o GSD ....................................................................................... Tabela 7- Número e percentual de estresse, antes, durante e após o AM para GCP e GSD ........................................................................................................ Tabela 8- Número absoluto de AM, segundo a presença de estresse ..............

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RESUMO Estudo Comparativo de Técnicas de Alimentação em Prematuros: Parâmetros Fisiológicos e Interação mãe e bebê. INTRODUÇÃO: A alimentação representa contínuo desafio para os responsáveis pela nutrição do prematuro, uma vez que as técnicas alimentares específicas e os tipos variados de alimentos podem afetar o desenvolvimento, a morbidade e a mortalidade, por isso, o OBJETIVO desta pesquisa foi avaliar as técnicas de alimentação (copo e sonda-dedo) utilizadas com RNPT, em relação a parâmetros fisiológicos e a interação mãe e bebê, por meio de dois estudos complementares. Para atender a essa proposta a tese foi dividida em dois estudos: 1. Respostas fisiológicas em bebês prematuros na oferta da dieta: comparação entre as técnicas de copo e sonda-dedo, simultaneamente ao aleitamento materno (AM). 2. Respostas fisiológicas, nível de estresse e interação mãe-bebê de RNPT alimentados complementarmente por copo e sonda-dedo, simultaneamente ao AM. MÉTODOS: Pesquisa aprovada pelo comitê de ética em pesquisa, sob o protocolo nº. 448.410 (Plataforma Brasil). Estudo 1: trata-se de um ensaio clínico simultâneo. Foram selecionados 25 RNPT de ambos os sexos, internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital Público Estadual no período de outubro de 2011 a fevereiro de 2012 e que estavam sendo amamentados no seio materno. A amostra foi dividida em dois grupos: 8 RNPT que receberam a dieta no copo (GCP) e 17 pela sonda-dedo (GSD). Para o GCP foram selecionados os bebês que nasceram em dia par e para o GSD os que nasceram em dia ímpar. Durante a oferta da dieta foram anotados os valores mínimos e máximos da saturação de oxigênio (SatO2) e frequência cardíaca (FC). Estudo 2: Ensaio clínico do tipo simultâneo. Dentre 31 prematuros, foram incluídos 19 RNPT, 9 no GCP e 10 no GSD. Durante a oferta da dieta foram anotados os valores mínimos e máximos da SatO2 e FC. Quanto ao AM foi observado o contato entre mãe e prematuro, visando analisar a interação entre a díade nos três aspectos (segurar, olhar e tocar o bebê). RESULTADOS: Estudo 1 - Observou-se quanto a Classificação Internacional de doenças (CID-10), SatO2 e FC não houveram diferença estatisticamente significativa entre os grupos, mas ao avaliar o fator tempo, os grupos apresentaram algumas diferenças, não contínuas na variável SatO2. Para o peso, somente o efeito principal tempo apresentou diferença entre o início das intervenções fonoaudiológicas e a alta. Estudo 2 - Observou-se maior número de visita das mães do GCP. Quanto as relações entre sinais vitais do bebê e presença materna, não houve diferença estatisticamente significativa entre os períodos antes, durante e depois do AM entre ambos os grupos. Na relação aos comportamentos interativos da díade durante o AM não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre ambos os grupos. Na avaliação específica de cada grupo, verificou-se que a alteração estatisticamente significativa no estado de estresse no GCP. CONCLUSÃO: Estudo 1 - Na comparação entre os grupos não foram observadas diferenças significativas quanto à SatO2 e FC nos RNPT alimentados pela técnica do copo e sonda-dedo. Contudo ao avaliar o fator tempo, os grupos apresentaram algumas diferenças, não contínuas, que necessitam de outros estudos. Estudo 2 - Não houve alterações nos sinais vitais e dos comportamentos interativos entre mãe-bebê, comparativamente, entre ambos os grupos. Verificaram-se sinais de estresse durante a mamada somente no grupo copo. Palavras-chave: Amamentação; Alimentação Artificial; Prematuro; Sinais Vitais; Relações Mãe-Filho.

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ABSTRACT Comparative study of Techniques of Feeding in prematures: Physiological parameters and Interaction mother-baby

INTRODUCTION: The feeding represents continuous challenge for the responsible ones for the nutrition of the premature (RNPT), a time that the specific alimentary techniques and the varied types of foods can affect the development, the morbidade and mortality, therefore, the OBJECTIVE of this research was to evaluate the techniques of feeding (cup and finger-feeding) used with RNPT, in relation the physiological parameters and the interaction mother and baby, by means of two complementary studies. To take care of to this proposal the thesis it was divided in two studies: 1. Physiological answers in premature babies in offer of the diet: comparison enters the techniques of cup and sounding finger-feeding, simultaneously to the breastfeeding (AM). 2. Physiological answers, level of estresse and interaction complementarily mother-baby of RNPT fed for cup and sounding finger-feeding, simultaneously to the AM. METHODS: Research approved for the committee of ethics in research, under the protocol nº. 448.410 (Brazil Platform). Study 1: One is about a simultaneous clinical assay. The sexos, interned in the Neonatal Intensive Care Unit (UTIN) of the State Public Hospital in the period of October of 2011 had been selected 25 RNPT of both the February of 2012 and that they were being suckled in the breast. The sample was divided in two groups: 8 RNPT that had received the diet in the cup (GCP) and 17 for the sounding finger-feeding (GSD). For the GCP the babies who had been born in day pair and for the GSD had been selected the ones that had been born in uneven day. During it offers of the diet had been written down the minimum and maximum values of the oxygen saturation (SatO2) and cardiac frequency (FC). Study 2: Clinical assay of the simultaneous type. Amongst 31 prematures, 19 RNPT, 9 in GCP and 10 in the GSD had been enclosed. During it offers of the diet had been written down the minimum and maximum values of SatO2 and FC. How much to the AM the contact between mother and premature was observed, aiming at to analyze the interaction enters díade in the three aspects (to hold, to look at and to touch the baby). RESULTS: Study 1 - It was observed how much the International Classification of illnesses (CID-10), SatO2 and FC had not had statistical significant difference between the groups, but when evaluating the factor time, the groups had presented some differences, not continuous in the SatO2 variable. For the weight, the main effect time only presented difference enters the beginning of the fonoaudiológicas interventions and the high one. Study 2- Bigger number of visit of the mothers of the GCP was observed. How much the relations between vital signals of the baby and presence materna, did not have statistical significant difference before enters the periods, during and after the AM between both the groups. In the relation to the interactive behaviors of díade during the AM the groups had not been observed statistical significant differences between both. In the specific evaluation of each group, it was verified that the statistical significant alteration in the state of estresse in the GCP. CONCLUSION: Study 1 – In the comparison it enters the groups had not been observed significant differences how much to SatO2 and FC in the RNPT fed for the technique of the cup and sounding finger-feeding. However when evaluating the factor time, the groups had presented some differences, not continuous, that need other studies. Study 2 – It did not have alterations in the vital signals and of the interactive behaviors between mother-baby, comparativily, between both the groups. Signals had been verified of estresse during only suck in the group the cup. Keywords: Breast Feeding; Bottle Feeding; Infant, Premature; Vital Signs; Mother-Child Relations.

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 01 ESTUDO 1 - RESPOSTAS FISIOLÓGICAS EM BEBÊS PREMATUROS NA OFERTA DA DIETA: COMPARAÇÃO ENTRE AS TÉCNICAS DE COPO E SONDA-DEDO, SIMULTANEAMENTE AO ALEITAMENTO MATERNO ........ 06 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ OBJETIVO .............................................................................................................. MÉTODO ................................................................................................................

1. Casuística ..................................................................................................... 2. Critérios de Seleção ...................................................................................... 3. Local da Pesquisa ......................................................................................... 4. Procedimentos ..............................................................................................

ANÁLISE ESTATÍSTICA ......................................................................................... RESULTADOS ........................................................................................................ DISCUSSÃO ........................................................................................................... CONCLUSÃO ......................................................................................................... REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... ESTUDO 2 - RESPOSTAS FISIOLÓGICAS, NÍVEL DE ESTRESSE E INTERAÇÃO MÃE-BEBÊ DE RNPT ALIMENTADOS COMPLEMENTARMENTE POR COPO E SONDA-DEDO, SIMULTANEAMENTE AO ALEITAMENTO MATERNO .............................................................................................................. 32 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ OBJETIVO ............................................................................................................... MÉTODO .................................................................................................................

1. Casuística .................................................................................................... 2. Local do Estudo ........................................................................................... 3. Procedimentos .............................................................................................. 3.1 Seleção dos sujeitos .............................................................................. 3.2 Esclarecimentos sobre a pesquisa e assinatura do TCLE ................... 3.3 Divisão dos grupos ................................................................................ 3.4 Toques na região perioral .....................................................................

3.5 Oferta da dieta ...................................................................................... 3.6 Contato entre mãe e RNPT durante o AM ............................................

3.6.1 Frequência da presença da mãe na UTIN para realizar o AM .................. 3.6.2 Habilidade da mãe em segurar o bebê no colo durante o AM ................. 3.6.3 Contato visual entre a mãe o bebê durante o AM ................................... 3.6.4 Toques maternos no bebê durante o AM ...............................................

3.7 Avaliação do estado de estresse do RNPT ........................................... ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................................ RESULTADOS .........................................................................................................

1. Presença materna na UTIN ......................................................................... 2. Relações entre sinais vitais do bebê e presença materna na UTIN ........... 3. Interação mãe-bebê durante o AM .............................................................. 4. Interação mãe-bebê ao longo da internação .............................................. 5. Nível de estresse dos bebês antes, durante e após o AM .........................

DISCUSSÃO ............................................................................................................ CONCLUSÃO .......................................................................................................... REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... ANEXOS ................................................................................................................. ANEXO I ........................................................................................................ ANEXO II ...................................................................................................... ANEXO III ...................................................................................................... ANEXO IV ......................................................................................................

06 09 09 10 10 10 11 12 13 20 24 25

32 38 38 38 39 41 41 41 41 42 42 43 43 44 44 44 44 45 46 47 47 49 49 53 54 58 59 66 66 67 69 70

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Introdução 1

INTRODUÇÃO

A alimentação representa contínuo desafio para os responsáveis pela

nutrição do neonato, principalmente daqueles prematuros de muito baixo peso

ao nascer (OLIVEIRA, SIQUEIRA, ABREU, 2008), uma vez que as técnicas

alimentares específicas e os tipos variados de alimentos podem afetar o

desenvolvimento, a morbidade e a mortalidade dos recém-nascidos (RN) de

maneira geral, e particularmente dos prematuros (MARTINEZ, CAMELO, 2001).

Uma questão se coloca para os profissionais da saúde em geral: qual a

maneira mais efetiva de oferecer a dieta ao recém-nascido pré-termo (RNPT)

durante o período de internação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

(UTIN)?

Alguns defendem a ideia de que o RNPT deve utilizar o copo, como é mais

conhecido no Brasil, originalmente nomeado em inglês como “cup-feeding”

(GUTIERREZ, DELGADO, COSTA, 2006). Esse é um método alternativo para

alimentar RN, proposto pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (WHO,

UNICEF, 1990). Tal procedimento tem lugar quando os RNs ainda não estão

sendo amamentados exclusivamente no seio materno, ou quando a mãe está

impossibilitada de amamentar (GUTIERREZ, DELGADO, COSTA, 2006).

Para realizar essa oferta, deve-se segurar o copo com leite junto aos

lábios do RN; mover ligeiramente o copo para que o leite toque seus lábios; e

repousá-lo levemente no lábio inferior. As bordas do copo tocam a parte externa

do lábio superior e o RN passa a sugar, colocando a língua no leite e iniciando

sua sucção. Não se deve derramar o leite na boca do RN, e sim segurar o copo

próximo ao seu lábio. É recomendável que o período de alimentação não

ultrapasse trinta minutos para evitar fadiga, bem como utilizar a técnica em RN

ativo e não sonolento (WHO, UNICEF, 1990).

Para oferecer o copo, o RN deve estar enrolado e contido no cueiro em

posição sentada no colo da mãe, ou do cuidador, visando deixá-lo organizado

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Introdução 2

em postura fletida e vertical para favorecer um melhor desempenho oral e da

deglutição. Esse cuidado diminui os riscos do RN esbarrar no copo e desperdiçar

o leite (COUTO, NEMER, 2005).

A justificativa para a utilização desse dispositivo é evitar o uso da

mamadeira, para que não ocorra “confusão de bicos” (entre seio e mamadeira),

de maneira a favorecer que o RN privilegie o aleitamento materno (AM) assim

que seja possível (LANG, LAWRENCE, ORME, 1994; GUPTA, KHANNA,

CHATTREE, 1999).

Carvalho (1997) afirma que o copo permite que o bebê regule a sucção,

conseguindo controlar mais facilmente a respiração e deglutição, pois isso

requer pouca energia. Além disso, encoraja o envolvimento dos pais e o contato

corporal e visual com o bebê, contribuindo para o não-uso da mamadeira.

Por sua vez, na avaliação dos efeitos do suporte oral na alimentação de

RN de baixo peso sem dificuldades alimentares, em UTIN, foi possível constatar,

em estudo posterior, que nas duas situações (copo e mamadeira), com e sem

intervenção fonoaudiológica, não houve queda de saturação de oxigênio (SatO2)

e nem da frequência cardíaca (FC) imediata (ARAÚJO et al., 2004).

Estudo menciona que a oferta da dieta pelo copo é mais adequada pela

hipótese de que o RNPT é capaz de regular a ingestão do leite, não precisando

de esforço de sugar (DOWLING et al., 2002), controlando o ritmo de sucção; o

que proporciona adequada coordenação da respiração e deglutição.

Mas, salienta-se que o uso desse dispositivo é considerado por

fonoaudiólogos, como promotor de diversas alterações na oferta da dieta para o

RN, como por exemplo: escape e desperdício de leite, ausência de vedamento

labial anterior, aumento de risco de broncoaspiração e diminuição da

estimulação dos músculos envolvidos na sucção (MEDEIROS, BERNARDI,

2011).

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Introdução 3

Por sua vez, profissionais da saúde acreditam que a sonda-dedo (do

inglês “finger feeding”) deve ser utilizada, a fim de favorecer a sucção nos RNPT

que estejam em transição da alimentação gástrica para via oral na ausência da

mãe, quando são impossibilitados de receber a dieta no seio materno ou como

complemento de via oral em RN em geral (FUGINAGA, VENSON, CZLUNIAK,

2010).

Para a realização da técnica sonda-dedo, usa-se a sonda número seis (6)

que é fixada ao dedo mínimo enluvado do terapeuta, por meio de um fino

esparadrapo. A sonda é conectada ao recipiente (seringa ou copo) com

complemento (leite humano ordenhado, preferencialmente) que deve ser

posicionado abaixo da altura da boca do bebê, de maneira que o leite flua por

sucção e não por gravidade (MALHOTRA et al., 1999; ODDY, GLENN, 2003).

Em pesquisas realizadas em três hospitais, com o objetivo de relatar a

experiência com o uso dessa técnica, verificou-se que os fonoaudiólogos

consultados indicaram esse método para RN a termo, com o objetivo de adequar

o padrão de sucção nutritiva visando favorecer o AM (FUGINAGA, VENSON,

CZLUNIAK, 2010).

Em outro estudo revisado (EVANGELISTA, OLIVEIRA, 2009), os autores

afirmam que a sonda-dedo faz com que o RN exercite a sucção e os parâmetros

orais para seu desempenho eficiente, tais como: canolamento e chicoteamento

de língua, vedamento labial e pressão intra oral por meio de pressão no centro

da língua e leve movimento de retirada do dedo do terapeuta da cavidade oral

do bebê, além de adequação da sensibilidade. O ritmo de sucção e a

coordenação de sucção, deglutição e respiração (S/D/R) também podem ser

aperfeiçoados por meio de pausas induzidas para a respiração a partir de

pequenos grupos de sucções e, facilitar ou dificultar o fluxo de leite pela sonda.

Assim, ocorre uma melhora significativa no padrão oral, proporcionando a alta

hospitalar em seio materno exclusivo em grande parte das crianças.

Diante dessas diferentes tendências, observa-se no serviço do hospital

onde foi realizada a presente pesquisa, que os RNPT possuem mais facilidade

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Introdução 4

em realizar a sucção com a técnica sonda-dedo, provavelmente, devido à

semelhança do dispositivo - que envolve o dedo mínimo enluvado do

fonoaudiólogo - com o seio materno. Segue-se a justificativa dessa hipótese

preliminar.

Articulando a fisiologia da sucção com a subjetividade, destaca-se que na

primeira etapa de evolução sexual pré-genital (fase oral) descrita por Freud

(1996), é de fundamental importância o contato da cavidade oral do RN com o

seio materno durante a sucção, já que esse contato proporciona uma experiência

prazerosa na medida em que a região oral do bebê é mobilizada como zona

erógena (ALMEIDA, 2007).

Nessa perspectiva, no momento da amamentação a relação da criança

com a mãe é fonte de excitação e satisfação sexual. Isso porque, a mãe toma a

criança como objeto sexual, acariciando-a/ beijando-a, despertando a pulsão

sexual do filho. Portanto, a amamentação é marcada pela sexualidade, pelo

desejo da mãe em relação à criança e, o alimento é o objeto que encarna esse

investimento materno (FREUD, 1996).

Nesta fase, o prazer está ligado à ingestão da dieta, mas também a

excitação da mucosa da oral, constituindo um prazer auto erótico, que se

estende do período do nascimento até o desmame do seio materno (POMBO,

2008).

Sabe-se que o bebê nasce desamparado no ponto de vista fisiológico,

necessitando de cuidados para satisfazer a fome e a sede (MOREIRA; BRAGA;

MORSCH, 2003). Essa necessidade fisiológica em realizar a função de sucção

surge no nascimento; e mesmo saciado o bebê observa-se que ele continua

sugando prazerosamente os lábios durante o sono. Tal comportamento, sugere

que o bebê ainda não diferencia o mundo exterior em relação a si mesmo

(POMBO, 2008).

A estimulação agradável da zona erógena oral e o desejo de incorporar o

objeto (seio e/ou mamadeira) co-ocorrem: o bebê realiza a sucção do seio para

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Introdução 5

se alimentar, para ganhar as calorias necessárias para a sobrevivência; mas

também vai descobrir, nas primeiras mamadas, uma série de prazeres: a voz, o

cheiro, o toque e o holding com a mãe (JERUSALINSKY, 2002).

Assim, tal abordagem considera que a zona oral, representada pela boca,

remete à oralidade a qual ultrapassa a dimensão orgânica dessa região corporal,

na medida que ela é indissociável da subjetividade (JERUSALINSKY, 2002). Em

outras palavras: a boca é o primeiro o lugar de prazer, e a oralidade é fundadora

do sujeito.

Ressalta-se que a região da cavidade oral caracteriza-se pela alta

sensibilidade tátil, que permite o reconhecimento de objetos, entre eles o mamilo

materno (DOUGLAS, 1999) sendo, além da primeira fonte de prazer, a de

comunicação (ANDRADE, 1996); de descoberta de sensações e investigação do

mundo (TASCA, ALMEIDA, SERVILHA, 2002).

Assim, é possível supor que, nos casos dos RNPT, especialmente os que

ficam internados por um longo período de tempo na UTIN, a precariedade da

interação com a mãe e, nesse contexto, as dificuldades/limitações em realizar a

sucção do seio materno, pode comprometer o funcionamento orgânico

(coordenação de S/D/R) e psíquico do bebê.

Feitas essas considerações, retoma-se o tema dessa pesquisa, a saber:

avaliar as técnicas de alimentação (copo e sonda-dedo) utilizadas com RNPT,

em relação a parâmetros fisiológicos e a interação mãe e bebê, por meio de

dois estudos complementares. O primeiro estudo avalia as respostas fisiológicas

de RNPT em UTIN na oferta da dieta pelas técnicas de alimentação via copo e

sonda-dedo, simultaneamente à amamentação. O segundo avalia as respostas

fisiológicas, nível de estresse e interação mãe bebê, de RNPT alimentados

complementarmente por copo e sonda-dedo, simultaneamente ao AM.

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Introdução 6

ESTUDO 1

RESPOSTAS FISIOLÓGICAS EM BEBÊS PREMATUROS NA OFERTA DA

DIETA: COMPARAÇÃO ENTRE AS TÉCNICAS DE COPO E SONDA-

DEDO, SIMULTANEAMENTE AO ALEITAMENTO MATERNO

INTRODUÇÃO

O funcionamento do subsistema autônomo do RN pode se manifestar

no padrão respiratório, na alteração da FC, nas mudanças na cor da pele, na

SatO2, em sobressaltos e tremores (LIAW et al., 2010).

Quando esses RNs apresentam-se estressados e expostos a

diferentes estímulos na UTIN como dor, ruídos de aparelhos e conversas de

profissionais, manuseio excessivo e procedimentos invasivos dolorosos

(CRUVINEL, PAULETE, 2009), podem apresentar alterações

cardiorrespiratórias, mudanças na coloração da pele e reações

gastrointestinais. O sistema motor também mostra sinais de estresse como

hipotonia das extremidades e hipertonicidade dos membros e podem

apresentar alterações no nível de atenção como sono leve, olhar vago,

bocejos, irritação e choro (TAMEZ, 2009).

Desta forma, quando a mãe de um RN prematuro demonstra oferecer

atenção, tranquilidade e afetividade em um ambiente hospitalar adequado e

confortável, tende a sentir-se segura para buscar e aceitar ajuda dos

profissionais da saúde diante de suas dificuldades (TINOCO, 2013).

Desde os primeiros momentos de vida, a relação de alimentação entre

a mãe e o RN é influenciada tanto por fatores fisiológicos quanto interacionais

(RAMSAY, 2011). Isso porque as trocas afetivas evocam o bem estar

fisiológico nos seres humanos, seja por nos acariciarmos com palavras, com

a entonação vocal, com o olhar ou com por meio do contato corporal

(FERREIRA, CALADO, 2013).

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Introdução 7

A amamentação será a fase de grande importância para formação do

vínculo entre mãe-bebê (CRAMER, 1993; MOURA et al., 2004; CRUZ,

SUMMAM, SPÍNDOLA, 2007; PICCININI E MOURA, 2007; SWEET, 2008;

RAPAPORT, PICCININI, 2011), pois se trata de momento oportuno para a

vinculação, que pressupõe grande contato físico, trocas afetivas e

comunicativas enquanto a mãe amamenta o seu filho (TINOCO, 2013).

Nos casos de RNs prematuros, a frequência e a duração da

amamentação no seio materno são mais baixas em comparação aos RNs a

termo. Isso acontece devido à dificuldade no estabelecimento e na

manutenção de uma produção eficiente de leite por parte da mãe do RNPT,

ocasionada, principalmente pelo estresse a que é exposta e pelo afastamento

do seu bebê devido a presença de doenças neonatais frequentemente

associadas à prematuridade e pela maneira como é realizada a transição da

alimentação da sonda orogástrica (SOG) para a via oral (CALLEN, PINELI,

2005).

Ressalta-se que para algumas mães de prematuros, as atividades de

extração do leite materno para subsequente oferta ao RN, ou, para manter a

produção láctea é representada como uma contribuição muito valiosa

(TINOCO, 2013). Desta forma, vale sublinhar a importância da participação

da mãe nos cuidados com a alimentação do bebê; o que inclui a maneira como

será oferecida a dieta para aos RNPT (BROCK, 1998; DOWLING et al., 2002).

Nessa perspectiva, durante a amamentação/alimentação o RN é

nutrido do ponto de vista orgânico e afetivo (BATTIKHA, 2006). A

comunicação do olhar, do toque e da palavra acolhem o bebê prematuro

internado em uma UTIN, mas, neste momento a mãe também é nutrida pelo

bebê, isto é, sua função materna é alimentada (BATTIKHA, 2006).

Neste sentido, a oferta do leite materno e/ou leite artificial prescrita pela

equipe médica, a saber: copo, mamadeira, sonda-dedo ou na sonda gástrica,

oferece diferentes experiências maternas. Apesar da reconhecida importância

Estudo 1

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Introdução 8

da amamentação no seio materno para a formação do vínculo mãe e bebê,

outras vias de alimentação podem ser exploradas nesse sentido, desde que

a mãe esteja disponível para isso (TINOCO, 2013).

Nos hospitais que possuem a rubrica de Amigo da Criança, que

estabelece os “Dez passos para o sucesso do AM”, os profissionais de saúde

não estão autorizados a utilizar mamadeira, bicos artificiais e chupetas, para

que não ocorra “confusão de bicos” em relação ao do seio materno (NUNES,

CUNHA, 2012). Portanto, pesquisas (GUTIERREZ, DELGADO, COSTA,

2006) atestam que o copo mantém a FC, frequência respiratória (FR) e a

SatO2 nos parâmetros normais, logo promovem maior estabilidade fisiológica

em relação às mamadeiras. Pesquisa revela que os RNs que utilizaram o

método do copo não apresentaram sinais de apneia, e bradicardia e foi

verificada SatO2 e menor ritmo cardíaco na administração da dieta RN.

Em relação à técnica sonda-dedo, uma pesquisa com o objetivo de

avaliar o perfil da alimentação oral de RNPT internados em quatro hospitais

de São Luís – MA, baseou-se na oferta da dieta por essa técnica. Segundo

Rios et al. (2009) e Fujinaga, Verson e Czluniak (2010), a técnica sonda-dedo

foi utilizada de maneiras distintas nos quatro serviços, especialmente quanto

ao objetivo e indicação.

Autores descrevem sonda-dedo como uma técnica que auxilia a

alimentação, pois o RN suga somente o que é capaz (RIOS et al., 2009) sendo

ainda um método alternativo de alimentação ao copo e à mamadeira quando

a mãe está amamentando, mas está ausente fisicamente (ALMEIDA, 2005;

RIOS et al., 2009).

A literatura aponta para a indicação da sonda-dedo tanto para o treino

de sucção quanto como complemento alimentar quando a mãe está

amamentando, porém não pode estar presente na UTIN no momento da

alimentação (FUJINAGA, VERSON, CZLUNIAK, 2010).

Estudo 1

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Introdução 9

Os RNs com dificuldades orais, isto é, que apresentam tônus muscular

anormal, reflexos orais diminuídos, fraqueza geral e dificuldades de se auto-

regular (MORRIS, KLEIN, 1987) merecem especial atenção. Evangelista e

Oliveira (2009) referem que nos casos de RNs com alterações orais e/ou com

incoordenação S/D/R, a técnica da sonda-dedo demonstrou ser mais efetiva

que o copo como forma de oferta da dieta por via oral.

Os dados da literatura apresentados evidenciam prós e contras das

diferentes maneiras alternativas ao AM. Contudo, são escassos os trabalhos

que comparam a alimentação por via oral por meio das técnicas de copo e

sonda-dedo. Tal constatação justifica uma investigação das características

dos sinais fisiológicos comumente encontradas na população de RNPT na

UTIN nesses dois contextos distintos, para que aperfeiçoemos a qualidade do

atendimento por meio de intervenções efetivas nessa população.

OBJETIVO

Avaliar as respostas fisiológicas de RNPT em UTIN na oferta da dieta

pelas técnicas de alimentação via copo e sonda-dedo, simultaneamente ao

AM.

MÉTODO

Trata-se de um ensaio clínico simultâneo.

Os dados desta pesquisa foram coletados após aprovação dos

procedimentos pela Comissão de Ética do Hospital Infantil e Maternidade Alzir

Bernardino Alves (HIMABA) e a Plataforma Brasil, sob o parecer número

448.410 (ANEXO I) e autorização dos responsáveis, mediante assinatura de

um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO II).

Estudo 1

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Introdução 10

1. Casuística: 25 RNPT de ambos os sexos, internados na UTIN do

Hospital Público Estadual no período de outubro de 2011 a fevereiro

de 2012 e que estavam sendo amamentados no seio materno.

A amostra foi dividida em dois grupos: 8 (32,0%) RNPT que receberam

a dieta no copo (GCP) e 17 (68%) pela sonda-dedo (GSD). Para o GCP foram

selecionados os bebês que nasceram em dia par, e para o GSD os que

nasceram em dia ímpar. Em ambos os grupos foi oferecido o leite humano

ordenhado pela própria mãe ou a fórmula prescrita pelo médico.

2. Critérios de Seleção

RNPT com condições clínicas estáveis; idade gestacional (IG) de 35 a

36 semanas (Método Capurro); peso acima de 1300 gramas; monitorados por

oxímetro de pulso; internados no período de até duas semanas na UTIN;

submetidos a técnica de sucção não-nutritiva (SNN) por meio de estimulação

com “dedo enluvado” concomitante à oferta da dieta via sonda (SOG ou

nasogástrica (SNG)) e/ou técnica de relactação por meio de estimulação com

“mama vazia” (concomitante a oferta de dieta via SOG ou SNG e em AM).

Foram excluídos do estudo RNPT com alterações neurológicas e/ou

uso de drogas (sedativos/hipnóticos), em uso de pressão positiva contínua

nas vias aéreas (CPAP) nasal, deformidades faciais que não influencia na

função alimentar, síndromes genéticas, com diagnóstico médico de anomalias

estruturais de orofaringolaringe (traqueomalácia, laringomalácia, estenose de

traqueia ou laringe, etc.).

3. Local da Pesquisa

Os RNPT participantes desta pesquisa foram oriundos do Serviço de

Fonoaudiologia do HIMABA. É um hospital público estadual, localizado na

região de Vila Velha no estado do Espírito Santo, voltado para atendimento

Estudo 1

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Introdução 11

de urgência e emergência em pediatria, maternidade, UTIN e Unidade de

terapia Intensiva (UTI) Pediátrica, serviço de cardiologia, Programa Pé Torto

Congênito, Mãe Canguru e nefrologia. A instituição é referência para os

municípios das regiões Metropolitana e Sul do Espírito Santo, sendo que o

serviço de cardiologia atende todo o Estado.

Os profissionais desenvolvem um trabalho baseado no Método

Canguru e na Iniciativa Amigo da Criança, que estabelece os “Dez passos

para o sucesso do AM”. Dentre esses passos, há a indicação de que não seja

oferecido ao RN: bicos artificiais, chupetas e mamadeira, para que não ocorra

“confusão de bicos” em relação ao do seio materno (NUNES, CUNHA, 2012).

Portanto, todas as mães com seus filhos internados no hospital, recebem

orientações dos profissionais de saúde e do Banco de Leite acerca da

importância do AM e para evitarem o uso de bicos artificiais.

4. Procedimentos

A seleção dos sujeitos foi realizada por meio da consulta aos

prontuários padronizados do Serviço de Neonatologia da UTIN do hospital.

Para efeitos de identificação dos RNPT, foram coletados dados referentes a:

data de nascimento do RN, sexo, IG (baseada no método do Capurro), peso

ao nascimento, peso atual, peso alta, Classificação Internacional de Doenças

(CID-10), SatO2 e FC (ANEXO III).

Para a realização da avaliação, foi solicitado à mãe que ordenhasse 15

mililitros (ml) de leite materno no copo padronizado do hospital.

Para oferecer a dieta na sonda-dedo foi utilizada uma sonda número

quatro, fixada ao dedo mínimo enluvado da pesquisadora por meio de fino

esparadrapo. Uma extremidade ficava no dedo, e a outra extremidade dentro

do copo. O copo utilizado para oferecer a dieta foi um copo padronizado pelo

hospital, de plástico e milimetrado.

Estudo 1

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Introdução 12

Durante a oferta, o RNPT permaneceu no colo da mãe ou dentro da

incubadora, em ambos os grupos, nos três minutos iniciais, foram medidos e

anotados os valores constante da FC e SatO2 com o oxímetro portátil da

marca Fingertip Oximeter, no pé direito ou esquerdo do RNPT. Após um

minuto cronometrado de intervalo, esses valores foram novamente avaliados.

Foi utilizado o cronômetro do celular iPhone. Considerou-se como bradicardia,

FC inferior a 80 batimentos por minuto (bpm) e taquicardia, FC superior a 160

bpm.

Nos casos em que os RNPT apresentaram redução dos movimentos

de sucção, olhar fixo, tosse, diminuição dos reflexos, tremor de língua, cianose

nas extremidades e perioral, alteração no ritmo respiratório e cardíaco, queda

de SatO2, hipoatividade e soluço, a estimulação foi interrompida, pois esses

são parâmetros para o limite do RNPT, conforme procedimentos de rotina

estabelecidos nesse hospital.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foi verificada a homogeneidade entre os grupos de RNPT que

receberam alimentação via copo e sonda-dedo ao início do estudo. Para tanto,

realizou-se a descrição as variáveis por meio de frequências absolutas e

relativas, medidas de tendência central (média e mediana) e dispersão

(desvio-padrão, valores mínimos e máximos). Nas variáveis qualitativas foram

aplicados o de associação pelo Qui-quadrado e o teste Exato de Fisher. Para

as variáveis quantitativas foi verificada a aderência a curva normal e utilizados

testes não paramétricos e, posteriormente, aplicado o teste de Kruskal-Wallis.

A análise longitudinal dos dados foi realizada separadamente para os

grupos, copo e sonda-dedo, nos desfechos de SatO2 e FC antes, durante e

depois do alimento por meio do teste não paramétrico de Friedman. Nos dias

que apresentaram diferenças estatisticamente significativas foi aplicado o

teste pos hoc de Dunn para ver o momento da alteração. O peso foi

comparado antes do início da intervenção fonoaudiológica e no momento da

Estudo 1

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Introdução 13

alta pelo teste não paramétrico de Wilcoxon. Para controlar e identificar

interações entre os fatores grupo e tempo, segundo desfechos, aplicou-se a

técnica Generalized Estimating Equations (GEE).

Assumiu-se um nível descritivo de 5% para significância estatística. Os

dados foram tabulados em Excel e analisados pelo programa SPSS versão

17.0 para Windows.

RESULTADOS

Dos 58 (100%) prontuários consultados, somente 25 (43%) foram

selecionados de acordo com os critérios de inclusão do estudo, sendo 8

(32,0%) pertencentes ao GCP e 17 (68%) ao GSD. Destaca-se que fizeram

parte deste último grupo dois pares de gêmeos.

A Tabela 1 apresenta a estatística descritiva das variáveis de

comparação ao início do estudo. Observa-se que os grupos analisados foram

homogêneos, evidenciando a qualidade do processo de randomização

(p>0,05).

Estudo 1

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Introdução 14

Tabela 1 – Número e percentual de RNPT para as variáveis de comparação ao início do estudo

Variável GCP GSD p*

n (%) n (%)

Gênero masculino 4 (50,0) 9 (52,9) 1,000 feminino 4 (50,0) 8 (47,1)

Variável GCP GSD p§

Idade gestacional (semanas)

média

35,7

35,2

0,883

(dp) (0,8) (2,1) mediana 36,0 36,0 mínimo 34,0 30,0 máximo 36,5 38,5

Peso ao nascer (kg)

média

2.215,0

1.995,9

0,200

(dp) (592,2) (427,9) mediana 2.275,0 2.010,0 mínimo 1.090,0 1.335,0 máximo 2.880,0 2.775,0

Peso que iniciou a intervenção fonoaudiológica (kg)

média

2.386,3

2.199,0

0,440

(dp) (478,7) (435,1) mediana 2.232,5 2.160,0 mínimo 1.885,0 1.400,0 máximo 3.130,0 2.980,0

Tempo de internação (dias)

média

8,1

5,3

0,065

(dp) (3,4) (3,2) mediana 9,5 5,0 mínimo 1 1 máximo 11 12

* Teste Exato de Fisher; § Kruskal-Wallis *GCP: grupo copo; GSD: grupo sonda-dedo.

Quanto a CID-10, observa-se que não houve diferença estatisticamente

significativa e destaca-se no GCP que 100,0% foram CID-10 classificado

como algumas afecções originadas no período perinatal (P229) (Tabela 2).

Estudo 1

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Introdução 15

Tabela 2 – Número e percentual de RNPT, segundo grupo de CID-10

CID-10 GCP GSD p n (%) n (%)

Doenças do aparelho respiratório 0 (0,0) 1 (5,9) 0,326 Algumas afecções originadas no 8 (100) 13 (76,5) Período perinatal Malformação cognitiva, deformidades 0 (0,0) 3 (17,6) e anomalias cromossômicas

*GCP: grupo copo; GSD: grupo sonda-dedo.

Em relação a SatO2 segundo grupo copo (Tabela 3) verifica-se que não

houve diferença estatisticamente significativa nas medidas de SatO2

avaliadas antes, durante e depois da oferta da dieta. Da mesma forma,

verifica-se que também não houve diferença estatisticamente significativa

entre as medidas de SatO2 antes, durante e depois para o GSD, em todos os

dias avaliados.

Contudo, na análise GEE considerando dois fatores, grupo e tempo,

caracterizado pelos dias de internação, identifica-se o efeito interação Grupo

versus Tempo presente para este desfecho (p<0,001). Nota-se que a

diferença entre os grupos ao longo do tempo não foi constante. Ao se observar

o valor médio para a SatO2 do GCP em relação ao GSD, identifica-se que ao

dia 1 os níveis de SatO2 foram menores para o GCP e com maior oscilação

quando comparado ao GSD. Verifica-se também uma discreta diferença,

porém estatisticamente significativa nos dias 8, 9 e 10 (Tabela 3).

Na Tabela 4, observa-se que houve diferença estatisticamente

significativa em relação à FC somente para os dias 4, 8 e 10 no GCP. Para o

dia 4, verifica-se que houve diferença estatisticamente significativa (p<0,05)

entre as medidas durante (mediana= 160,0) e depois (mediana=148,0). Para

o dia 8, a diferença (p<0,05) foi nos momentos antes (mediana= 148,0) e

durante (mediana= 154,0). O décimo dia apresentou significância estatística

Estudo 1

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Introdução 16

(p=0,050), contudo, ao se observar a diferença entre as três medidas pelo

Teste de Dunn não foi possível avaliar pelo baixo número de RNPT na

amostra.

Quanto ao GSD, observa-se que para o dia 5 houve diferença

estatisticamente significativa antes e durante, respectivamente,

mediana=140,5 versus mediana=146,0; p<0,001 (teste de Dunn). Para o dia

7, também foi verificada a diferença nos momentos antes e durante

(respectivamente, mediana=139,0 versus mediana=151,0; p<0,05 – teste de

Dunn).

Na análise pelo GEE, verifica-se que ao longo da alimentação para os

dias expostos (Tabela 4), a FC do GCP esteve superior somente nos dias 4 e

5 (p<0,001). Para demais dias o GSD apresentou valores médios superiores.

Estudo 1

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Introdução 17

Tabela 3 – Número e percentual de RNPT, segundo SatO2 antes, durante e depois do recebimento da dieta para os grupos

SatO2 – COPO DIA n Antes Durante Depois p* média (dp) Mediana min-máx média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx

1 8 88,9 (7,9) 90,5 73 - 99 92,5 (4,6) 93,0 85 – 99 89,6 (6,3) 88,0 80 - 99 0,341 2 7 93,3 (4,5) 95,0 86 - 98 94,3 (3,1) 96,0 89 – 97 94,0 (2,2) 95,0 90 - 96 0,446 3 7 93,4 (3,7) 95,0 87 - 97 94,7 (2,5) 96,0 91 – 98 94,1 (3,8) 96,0 87 - 97 0,607 4 7 96,3 (2,0) 97,0 92 - 98 94,4 (2,2) 95,0 90 – 96 97,7 (3,9) 97,0 94 - 106 0,080 5 7 94,6 (3,7) 96,0 88 - 98 96,0 (2,1) 96,0 92 – 98 96,1 (1,3) 96,0 94 - 98 0,172 6 6 96,2 (1,2) 96,5 94 - 97 97,2 (1,5) 97,5 95 – 99 96,3 (1,4) 96,5 94 - 98 0,401 7 6 96,8 (1,6) 97,5 94 - 98 96,8 (1,2) 97,0 95 – 98 96,8 (0,8) 97,0 96 - 98 0,504 8 6 95,7 (0,8) 95,5 95 - 97 96,3 (0,5) 96,0 96 - 97 96,7 (1,2) 96,5 95 - 98 0,422 9 6 95,8 (0,4) 96,0 95 - 96 96,3 (1,5) 97,0 94 - 98 97,2 (0,4) 97,0 97 - 98 0,055 10 4 97,3 (1,0) 97,5 96 - 98 97,8 (1,0) 97,5 97 - 99 96,3 (1,5) 96,0 95 - 98 0,319

SatO2 – SONDA-DEDO DIA n Antes Durante Depois p* média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx

1 17 96,4 (1,9) 96,0 90 - 99 95,4 (2,3) 96,0 89 - 99 94,9 (4,5) 95,0 79 - 99 0,315 2 15 94,5 (2,9) 95,0 87 - 98 95,9 (2,3) 96,0 89 - 98 95,2 (3,0) 96,0 87 - 99 0,077 3 13 94,1 (5,2) 96,0 81 - 99 94,2 (5,3) 96,0 80 - 99 94,3 (5,2) 96,0 81 - 98 0,913 4 11 96,6 (1,9) 97,0 93 - 99 97,6 (2,9) 97,0 95 - 106 95,9 (2,3) 96,0 91 - 100 0,497 5 10 96,4 (2,2) 97,0 91 - 99 96,0 (3,3) 97,0 87 - 98 95,7 (2,7) 96,0 89 - 99 0,303 6 8 94,5 (4,5) 96,0 84 - 98 96,0 (3,0) 97,0 89 - 98 95,3 (3,0) 96,0 88 - 97 0,174 7 6 96,3 (3,3) 97,0 90 - 99 97,2 (1,5) 97,5 95 - 99 97,0 (1,5) 96,5 96 - 100 0,405 8 3 97,0 (1,0) 97,0 96 - 98 96,0 (1,0) 96,0 95 - 97 96,3 (0,6) 96,0 96 - 97 0,273 9 2 96,5 (0,7) 96,5 96 - 97 96,0 (1,4) 96,0 95 - 97 97,5 (0,7) 97,5 97 - 98 0,368 10 2 97,5 (2,1) 97,5 96 - 99 96,0 (0,0) 96,0 96 - 96 97,5 (0,7) 97,5 97 - 98 0,368 11 2 97,0 (0,0) 97,0 97 - 97 96,5 (2,1) 96,5 95 - 98 96,0 (0,0) 96,0 96 - 96 0,607

*Teste Friedman; valor de p para o teste GEE segundo Grupo p=0,055, Tempo p<0,001, Grupo X Tempo p<0,001. SatO2- Saturação de Oxigênio

Estudo 1

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Introdução 18

Tabela 4 – Número e percentual de RNPT, segundo FC antes, durante e depois do recebimento da dieta para os grupos

Frequência Cardíaca – COPO DIA n Antes Durante Depois p* média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx

1 8 133,4 (10,4) 133,0 120 - 148 141,8 (18,2) 143,0 112 - 167 130,4 (22,5) 132,0 83 - 156 0,159 2 7 143,3 (6,9) 145,0 130 - 149 144,6 (13,6) 143,0 121 - 158 142,6 (10,4) 144,0 131 - 160 0,867 3 7 144,3 (5,2) 142,0 140 - 154 148,3 (10,2) 151,0 131 - 159 150,4 (8,2) 153,0 135 - 158 0,368 4 7 147,7 (8,9) 150,0 134 - 161 152,9 (10,3) 160,0 135 - 162 143,3 (13,5) 148,0 120 - 157 0,012 5 7 150,7 (4,9) 153,0 143 - 155 153,9 (10,4) 157,0 134 - 166 153,1 (2,7) 153,0 150 - 157 0,121 6 6 145,5 (12,8) 148,5 128 - 164 152,2 (11,4) 152,0 135 - 169 147,8 (17,4) 147,5 130 - 176 0,311 7 6 142,7 (13,8) 145,0 120 - 159 151,3 (7,3) 152,5 138 - 158 145,5 (14,3) 147,5 120 - 160 0,154 8 6 141,0 (14,7) 148,0 120 - 154 151,2 (9,3) 154,5 133 - 159 146,5 (7,9) 150,0 134 - 153 0,016 9 6 142,3 (19,4) 147,5 107 - 162 150,3 (10,2) 153,0 132 - 162 147,3 (8,0) 148,0 135 - 159 0,069 10 4 143,5 (11,2) 148,0 127 - 151 152,8 (4,5) 155,0 146 - 155 141,8 (10,9) 144,0 128 - 151 0,050

Frequência Cardíaca – SONDA-DEDO DIA n Antes Durante Depois p* média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx

1 17 137,4 (22,8) 137,0 90 - 176 146,3 (16,5) 145,0 103 - 174 144,4 (13,8) 145,0 120 - 176 0,137 2 15 140,0 (24,0) 140,0 90 - 180 144,1 (20,2) 148,0 85 - 169 144,3 (12,8) 145,0 122 - 164 0,374 3 13 148,1 (13,1) 146,0 120 - 174 147,2 (10,6) 149,0 130 - 160 145,8 (10,1) 147,0 126 - 160 0,484 4 11 131,1 (18,7) 141,0 92 - 148 141,3 (21,3) 137,0 95 - 180 137,8 (16,0) 140,0 104 - 160 0,103 5 10 141,5 (12,0) 140,5 127 - 164 146,2 (13,0) 146,0 125 - 169 144,5 (14,1) 146,0 124 - 172 0,009 6 8 147,6 (18,8) 146,0 114 - 178 151,9 (17,6) 148,0 129 - 188 146,9 (16,8) 151,5 108 - 160 0,446 7 6 132,8 (21,7) 139,0 90 - 151 145,2 (20,9) 151,0 104 - 162 139,7 (16,5) 145,5 112 - 155 0,030 8 3 147,7 (7,5) 148,0 140 - 155 154,7 (2,5) 155,0 152 - 157 152,0 (4,4) 150,0 149 - 157 0,060 9 2 149,5 (6,4) 149,5 145 - 154 156,5 (2,1) 156,5 155 - 158 153,5 (0,7) 153,5 153 - 154 0,223 10 2 149,5 (2,1) 149,5 148 - 151 154,0 (4,2) 154,0 151 - 157 153,0 (1,4) 153,0 152 - 154 0,223 11 2 153,5 (0,7) 153,5 153 - 154 160,5 (0,7) 160,5 160 - 161 157,5 (0,7) 157,5 157 - 158 0,135

* Teste de Freidman; valor de p para o teste GEE segundo Grupo p=0,056, Tempo p<0,001, Grupo X Tempo p<0,001,

Estudo 1

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Introdução 19

Na Tabela 5 verifica-se que para o peso, somente o efeito principal tempo apresentou diferença entre o início das intervenções

fonoaudiológicas e a alta

Tabela 5 – Número e percentual de RNPT, segundo peso no início da intervenção fonoaudiológica e na alta para GCP e GSD

Peso (kg) Grupos n Início da intervenção fonoaudiológica Na alta hospitalar p* média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx

COPO 2.386,3 (478,7) 2.232,5 1.885 – 3.130 2.634,0 (461,2) 2.543,5 1.990 – 3.340 0,012 SONDA-DEDO

2.199,0 (435,1) 2.160,0 1.400 – 2.980 2.355,5 (459,3) 2.290,0 1.489 – 3.220 0,001

* Teste de Wilcoxon; valor de p para o teste GEE segundo Grupo p=0,186, Tempo p=0,002, Grupo X Tempo p=0.483,

Estudo 1

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Introdução 20

DISCUSSÃO

A escolha da técnica de alimentação por via oral para os prematuros

sempre é um grande desafio para os profissionais que atuam na prática

clínica hospitalar. Pelo fato do copo ser utilizado na UTIN e na maternidade

de todo o país, poucos estudos relatam a indicação da técnica sonda-dedo.

Apesar do copo ser proposto como preferível método alternativo

para alimentar o RN (WHO, UNICEF, 1990), devido à facilidade que o bebê

possui de regular a ingestão do leite e coordenar o ritmo de sucção

(DOWLING et al., 2002), esse dispositivo também pode apresentar risco de

broncoaspiração, diminuição da estimulação dos músculos envolvidos na

sucção, perda excessiva do alimento com uso do copo, incoordenação de

S/D/R, pode levar a ausência de vedamento labial anterior, tosse, engasgos

com diagnóstico fonoaudiológico sugestivo de disfagia (COUTO, NEMR,

2005; SILVIA et al., 2009; MEDEIROS, BERNARDI, 2011).

Nessa perspectiva fica evidente que as inadequações na técnica do

copo são preocupantes. Sendo assim, novos estudos devem ser propostos

para avaliar outras técnicas de alimentação do RNPT.

Entretanto, ressaltam que a técnica de alimentação sonda-dedo

pode trazer benefícios ao RNPT, uma vez que o RN consegue exercitar a

sucção e os parâmetros orais para seu desempenho eficiente, além de

adequar a sensibilidade e a coordenação de S/D/R (EVANGELISTA,

OLIVEIRA, 2009).

No que diz respeito aos RNPT selecionados no estudo, faz-se

necessário esclarecer que os grupos são homogêneos, com características

semelhantes em relação ao sexo, IG, peso ao nascer, CID-10 e tempo de

internação.

Estudo 1

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Introdução 21

Para a caracterização desse estudo, foram selecionados 25 RNPT

da UTIN; sendo que 33 foram excluídos conforme os critérios de exclusão

a seguir: 17 eram RN à termo; sete (7) RNPT não tinham iniciado o AM;

cinco (5) estavam em uso de CPAP nasal; três (3) apresentavam

comprometimento neurológico e um (1) apresentava deformidade facial

(Fissura Labiopalatiana).

Em relação ao gênero da amostra da pesquisa, 52% RNPT foram do

gênero masculino e 48% do gênero feminino. Entretanto, considerando-se

a comparação entre os dois grupos estudados, obteve-se diferença de

distribuição não significativa quanto ao gênero, prevalecendo maior número

de RNPT do gênero masculino no GSD.

Estudos anteriores apontaram maior porcentagem de RN do gênero

masculino (GUTIERREZ, DELGADO, COSTA, 2006; NEIVA, LEONE,

2006; FUJINAGA et al., 2007; SUCENA, FURLAN, 2008), porém nenhum

dos estudos buscava verificar possível interferência do gênero quanto à

utilização das técnicas de alimentação.

Em relação à IG, nos resultados deste estudo encontrou-se no GCP

média de 35,7 semanas e, para o GSD, média de 35,2 semanas de IG. O

presente trabalho não apresentou diferença para IG em relação ao uso da

técnica copo e sonda-dedo.

É referido na literatura (CAMARGO et al., 2009) que RNPT com IG

muito precoces (menores que 34 semanas) podem apresentar maior

ocorrência de distúrbios respiratórios. O mesmo enfoque foi dado pelos

autores Mizuno e Ueda (2003), ao observar em suas pesquisas, que o com-

portamento alimentar em prematuros amadurece entre 33 e 36 semanas

gestacional. Antes das 34 semanas, a deglutição ocorre geralmente

durante uma pausa respiratória e após 35 semanas, a deglutição ocorre

normalmente ao final da inspiração.

Estudo 1

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Introdução 22

Por esse motivo o presente estudo preconizou incluir RNPT nascidos

entre 35 a 36 semanas de IG. Porém autores (LANG, LAWRENCE, ORME,

1994) mencionam que, a partir de 30 semanas de IG, o RNPT pode

demonstrar sua habilidade na alimentação no copo, em coordenar os

movimentos de língua, deglutir e respirar sem dificuldade.

Quanto ao peso ao nascer, nos resultados desse estudo encontrou-

se no GCP, média de 2.215 gramas e no GSD, média de 1.995,9 gramas.

Os trabalhos anteriores analisados não trazem essa informação como dado

indicativo para o uso das técnicas de alimentação: copo e sonda-dedo.

Alguns estudos apontam o peso ao nascer em RNPT com média de

1.356 gramas (LÓPEZ et al., 2014). O presente estudo aponta médias de

peso ao nascer maiores que tais resultados anteriores, uma vez que foi

definido como critério metodológico de inclusão, peso ao nascer acima de

1500 gramas, visando uniformizar a amostra e evitar possíveis interferência

dessa variável nos dados fisiológicos buscados em relação as duas

técnicas de alimentação.

O presente trabalho analisou o peso do início da intervenção

fonoaudiológica na distribuição dos participantes de GCP e GSD, buscando

verificar possíveis diferenças que se associassem à técnica de

alimentação.

Foram encontradas médias de 2.386 gramas para o GCP e 2.199

gramas para o GSD. Entretanto não foram observadas diferenças. Tal

variável não é apontada em estudos anteriores de forma a permitir

comparação desse dado.

Quanto ao tempo de internação, o presente estudo aponta médias

de 8,1 dias para o GCP e, 5,3 dias para o GSD. Observou-se que o GSD

apresentou menos tempo de internação. Vale a pena ressaltar que foi

definido como critério metodológico de inclusão, tempo de internação de

até duas semanas (14 dias), visando uniformizar a amostra e evitar

Estudo 1

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Introdução 23

possíveis interferências dessa variável nos dados fisiológicos buscados em

relação às duas técnicas de alimentação.

A literatura relata as patologias respiratórias associadas à

prematuridade e ao baixo peso ao nascer, como as principais causas de

internação de RNPT na UTIN (FILHO et al., 2010). No estudo de Salge et

al (2009), entre os grupos de doenças de base fetais o mais frequente foi o

grupo de doenças do aparelho respiratório.

Em relação a SatO2 segundo grupo verifica-se que não houve

diferença estatisticamente significativa nas medidas de SatO2 avaliadas

antes, durante e depois da oferta da dieta para o GCP e para o GSD.

Os dados do presente estudo em relação às medidas de SatO2

corroboram com as pesquisas de Gutierrez et al. (2006) e, Aquino e Osório

(2008) que demonstraram que os RNPT com o uso do copo apresentaram

melhores resultados em relação à estabilidade fisiológica de SatO2.

No recente estudo de López et al. (2014) observaram SatO2 inferior

a 85% após a oferta da dieta no copo, na qual não confirma os dados do

presente estudo. Os autores destacam que a possível queda de SatO2

pode estar relacionada ao maior esforço feito pelo RNPT na tentativa de

sugar o alimento do copo, uma vez que não foram observados episódios

de aspiração.

Tal variável não é apontada em estudos com uso da técnica sonda-

dedo de forma a permitir comparação desse dado, mas no estudo de

Evangelista e Oliveira (2009), constataram que a sonda-dedo demonstrou

ser uma importante técnica de alimentação para os RNPT com dificuldades

orais e de incoordenação de S/D/R, devendo o copo ser evitado.

Quanto às medidas de FC, as variações nos dias 4, 8 e 10 no GCP,

podem ser justificadas devido: aos sinais de estresse, de excesso de

Estudo 1

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Introdução 24

manuseio, procedimentos dolorosos, dor, ruído (CRUVINEL, PAULETE,

2009) ou, devido à falta de AM. Esse último dado não foi avaliado durante

o estudo, mas pesquisas demonstram que a relação de alimentação entre

a mãe e o RN é influenciada por fatores fisiológicos e interacionais

(RAMSAY, 2011).

A mesma hipótese citada para as alterações de FC no GCP pode

ser justificada para o GSD nos dias 5 e 7. Ou seja, as alterações de FC

podem ter sido causadas devido ao estresse da UTIN, ausência da mãe

durante a oferta da dieta para o RNPT ou da falta do AM.

Em relação à análise do peso, esse aspecto foi avaliado

comparativamente entre o início das intervenções fonoaudiológicas e o

momento da alta hospitalar. Na literatura não há registros de outros estudos

que tenham comparado as duas técnicas de alimentação, mas o presente

estudo apontou que houve ganho estatisticamente significativo no valor

mediano do peso para ambos os grupos, GCP (p=0,012) e GSD (p=0,001).

CONCLUSÃO

Na comparação entre os grupos não foram observadas diferenças

significativas quanto à SatO2 e FC nos RNPT alimentados pela técnica do

copo ou sonda-dedo.

Contudo, ao se analisar o fator tempo, os grupos apresentaram

algumas diferenças, não contínuas, que necessitam de outros estudos para

melhor compreensão do efeito.

Nessa direção, sugere-se a investigação de aspectos relacionados

à interação mãe-bebê em ambos os contextos de alimentação.

Estudo 1

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Introdução 25

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Introdução 32

ESTUDO 2

RESPOSTAS FISIOLÓGICAS, NÍVEL DE ESTRESSE E INTERAÇÃO MÃE-

BEBÊ DE RNPT ALIMENTADOS COMPLEMENTARMENTE POR COPO E

SONDA-DEDO, SIMULTANEAMENTE AO ALEITAMENTO MATERNO

INTRODUÇÃO

Tradicionalmente a UTIN visa essencialmente os cuidados envolvidos na

recuperação biológica dos RNPT, numa perspectiva que dicotomiza os aspectos

orgânico e subjetivo desses indivíduos (PEREIRA, 2009).

Contudo, atualmente, há uma significativa tendência na área da saúde em

buscar qualidade de vida, promoção da saúde e participação mais efetiva da

família nos processos de intervenção, ou seja, uma assistência mais

humanizada e holística aos RNPT (SCOCHI, 2000, ALS, 2002).

Desta forma, os cuidados com esses bebês não se restringem à

manipulação física e saneamento das necessidades básicas, mas também à

avaliação da disponibilidade psíquica da mãe para com o seu bebê (CATÃO,

2004), considerando-se que a função materna é um processo de construção

psíquica (STELLIN et al., 2011).

Nessa direção, é necessário reconhecer que o nascimento do RNPT,

seguido da internação em UTIN, tende a gerar conflitos psíquicos na família -

especialmente para a mãe – na medida em que os pais são convocados a

redefinirem e adaptarem seus papéis a esse contexto (HAUT, PEDDICORD,

O´BRIEN, 1994; CARVALHO, 2003). Assim, observa-se a manifestação de

sentimentos parentais de angústia e de culpa, que dificultam a construção dos

vínculos de laço na tríade mãe-pai-bebê (KLAUS, KENNELL, 1993, SANTOS,

FARIA, VICENTE, 2007).

A presença dos pais na UTIN é importante, não só para o estabelecimento

do laço afetivo, mas também para a redução do estresse causado pela

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Introdução 33

hospitalização e no preparo para o cuidado do bebê no domicílio (BOWLBY,

1984).

Pesquisa realizada no Hospital das Clínicas de São Paulo, observou que

mães de prematuros referem seus bebês como frágeis e, muitas vezes, tem

receio até de tocá-los, o que prejudica o indispensável contato físico entre mãe

e bebê (GOMES, 2000).

Destaca-se que o toque é fundamental para intensificar o laço entre a

díade, o qual influencia parâmetros fisiológicos como a respiração e o fluxo

sanguíneo; tranquiliza, relaxa e promove o crescimento e o conforto do bebê

(KLAUS, KLAUS, 2001). Nesse contexto, a comunicação não verbal favorece o

estabelecimento de vínculos entre a díade (FERREIRA, CALLADO, 2013).

Tais observações apontam que, ao longo da internação do RNPT, a

equipe da UTIN pode, e deve, intervir tendo em vista a aproximação mãe-bebê

(GOMES, 2000), facilitando e incentivando o contato inicial da díade pelo toque

e participação nos cuidados de higiene; já que esse vínculo é institivo, mas não

necessariamente instatâneo e automático (BRASIL, 2002).

Diversos aspectos envolvidos na troca afetiva entre aquele que exerce a

função materna e o RN merecem atenção, especialmente as mães, dentre eles

destaca-se a tentativa de atribuir sentidos às pulsões corporais do bebê,

expressa pela entonação vocal (PIERROTTI, LEVY, ZORNIG, 2010). Esse

diálogo entre mãe e bebê, conhecido como “manhês” (FERREIRA, 2010). Em

contraposição, o silêncio em torno do bebê intensifica a ansiedade e o

esvaziamento afetivo (PIERROTTI, LEVY, ZORNIG, 2010), e pode refletir-se

posteriormente em problemas quanto ao desenvolvimento da linguagem infantil

(RAMOS-SOUZA, 2013).

Pesquisa que comparou as primeiras relações afetivas entre mãe e RN a

termo e RNPT revelou que a interações das mães de RNPT estavam permeadas

pelo fantasma da morte. Em relação aos cuidados com os bebês, todas as mães

Estudo 2

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Introdução 34

apresentaram dificuldades e temores, sendo a insegurança maior naquelas de

RNPT; fatores que perturbaram/retardaram a vinculação (THOMAZ et al., 2005).

Gadêlha (2013) também mostra a importância da presença da mãe como

medida não farmacológica na recuperação do bebê em relação à dor, uma vez

que minimiza o estresse da hospitalização. A propósito, a amamentação também

é descrita na literatura como forma eficaz de controlar um estímulo doloroso, pois

reduz tanto as respostas fisiológicas quanto as comportamentais (SHAH,

ALIWALAS, SHAH, 2012), na medida em que proporciona conforto, apego e

prazer recíproco (CRUZ et al., 2010).

Estudo tem observado que o AM pode aumentar a oportunidade de

conhecimento e intimidade entre mãe e bebê, e que a estimulação tátil durante

o aleitamento materno é um componente essencial para a interação da díade

mãe-bebê (ALFAYA, SCHERMANN, 2005).

Verificou-se que as mães que amamentavam seus filhos ao seio materno

tenderam a realizar mais toques e sorrir, e ficar mais atentas ao processo de

S/D/R do bebê em comparação às mães que alimentavam seus bebês com

mamadeira (LAVELLI, POLI, 1998), mostrando-se mais sensíveis aos sinais do

bebê.

A troca de olhares entre mãe-bebê é uma das modalidades interativas

essenciais, a qual se constitui pelo contato olho no olho, desde os primeiros dias

de vida do RN. Neste sentido, o AM pode ser considerado como uma das

oportunidades favoráveis às trocas afetivas entre a díade.

Mas, nos casos dos RNPT, o início do AM depende da evolução clínica

do bebê, sendo recomendável que o leite materno seja oferecido o mais

precocemente possível (pela SOG ou via oral), para atender as necessidades de

aporte proteico-energético e imunológico que ele necessita (MENDONÇA et al.,

2010).

Contudo, dentre os fatores que dificultaram a amamentação do RNPT

estão: sentimento de culpa, ansiedade e depressão das mães expressos durante

Estudo 2

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Introdução 35

a internação e após a alta (KILLERSREITER et al., 2001; ORTENSTRAND et

al., 2001; FELDMAN, EIDELMAN, 2003; MEREWOOD et al., 2006; FEWTRELL

et al., 2006; MATHUR, DHINGRA, 2009; ZANARDO et al., 2011), a crença de

que seu leite é insuficiente (PINELLI, ATKINSON, SAIGAL, 2001; HURST et al.,

2004; MATHUR, DHINGRA, 2009); a prematuridade, a fragilidade do RN e a

dificuldade de sucção no seio materno (KILLERSREITER et al., 2001; AHMED,

2008), as sequelas neonatais (FLACKING R, WALLIN L, EWALD , 2007), o

tempo de internação e de separação da mãe e filho (PIMENTA et al., 2008;

YILDIZ et al., 2011; FLACKING, EWALD, WALLIN, 2011).

Quando existe a impossibilidade de amamentar o prematuro no seio

materno, cabe ao profissional de saúde buscar métodos alternativos para

alimentar esse bebê por via oral. Dentre essas técnicas alimentares estão: o

copo, a relactação, a translactação e a sonda-dedo (AQUINO, OSÓRIO, 2009;

EVANGELISTA, OLIVEIRA, 2009).

Buscar o procedimento mais efetivo para oferecer a dieta para RNPT é

uma tarefa à qual os profissionais de saúde vêm se dedicando, com vistas a

favorecer o desenvolvimento motor oral desses prematuros e a relação mãe-

bebê (NUNES, CUNHA, 2012).

Dentre as técnicas de alimentação, o copo (vidro ou plástico sem rebordo

ou bico) vem sendo utilizado na transição da alimentação por SOG para a

alimentação com sucção direta no seio materno (MINISTÉRIO DA SAÚDE,

1993).

Entretanto, o copo é visto como um dispositivo que acarreta muitos

problemas na administração da dieta para o RN, tais como: escape e desperdício

de leite, falta do vedamento labial anterior, aumento de risco de broncoaspiração,

diminuição da estimulação da musculatura da sucção através dos músculos

bucinadores (MEDEIROS, BERNARDI, 2011), além da inabilidade do profis-

sional na oferta do leite, gerando risco para sufocação e aspiração (PEDRAS,

2007).

Estudo 2

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Introdução 36

Quanto ao uso da técnica sonda-dedo, estudo menciona que deve ser

utilizada, afim de favorecer a sucção nos RNPT que estejam em transição da

alimentação gástrica para via oral, na ausência da mãe, ou quando são

impossibilitados de receber a dieta no seio materno, ou como complemento de

via oral em RN em geral (FUGINAGA et al., 2011).

Em outro estudo os autores afirmam que a sonda-dedo faz com que o RN

exercite a sucção e os parâmetros orais para seu desempenho eficiente, tais

como: canolamento e chicoteamento de língua, vedamento labial e pressão intra-

oral através de pressão no centro da língua e leve movimento de retirada do

dedo do terapeuta da cavidade oral do bebê, além de adequação da

sensibilidade (EVANGELISTA, OLIVEIRA, 2009).

Um importante ponto a ser ressaltado e que deve ser observado durante

todo o processo de intervenção do RNPT, é a tolerância fisiológica, o tônus

muscular, os padrões de movimentos, temperatura, nível de resposta

(BLANCHARD, 1990) e os sinais fisiológicos, pois a imaturidade do RNPT frente

aos estímulos externos e a debilidade homeostática o expõe a episódios de

apneia, bradicardia ou taquicardia e queda de SatO2 (ANDRADE, 1996;

BRASIL, 2002).

Os parâmetros fisiológicos mais usados para avaliar o RNPT são os sinais

vitais: FC e a SatO2, por serem os mais validados cientificamente entre as res-

postas fisiológicas e por serem de fácil visualização pelo profissional de saúde

(OLIVEIRA, TRISTÃO, TOMAZ, 2008).

Ao se pensar nos sinais vitais, observa-se quando o RNPT é acariciado

trazido ao colo diariamente durante o período de internação na UTIN ocorrem

menos episódios de apneia, aumento no ganho de peso, menos liberação de

fezes, avanço em algumas áreas mais altas do funcionamento do sistema

nervoso central (KLAUS, KENMELL, 1993), alta hospitalar precoce (TAMEZ,

SILVA, 1999) e estímulo dos mecanismos sensoriais e imunológicos que irão

repercutir de forma decisiva no seu desenvolvimento. Além disso, esse contato

Estudo 2

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Introdução 37

também pode promover maior produção de leite pela mãe (KLAUS, KENMELL,

1993; BEE, 1996; BOWLBY, 1984).

Estudo mostrou que após o contato “pele a pele” com a mãe, por meio

da utilização do Método Canguru1, houve uma melhora da oxigenação tecidual,

evidenciada pelo aumento da SatO2. Isso pode ter ocorrido em função do RNPT

sentir-se mais tranquilo e confortável em contato com a mãe, gerando a

diminuição do consumo de oxigênio (TORNHAGE et al., 1999; GAZOLLO,

MASETTI, MELI, 2000; MILTERSTEINER et al., 2003; ALMEIDA, ALMEIDA,

FORTI, 2007).

Em relação a FC do RNPT expostos ao Método Canguru, algumas

revelaram um aumento da FC (GAZOLLO, MASETTI, MELI, 2000;

MILTERSTEINER et al., 2003), outras mostram que não houve diferença

estatisticamente significante quanto à avaliação da FC nesse contexto

(TÖRNHAGE et al., 1999 ALMEIDA, ALMEIDA, FORTI, 2007).

Feitas essas considerações, destaca-se que em pesquisa anterior

(Estudo 1), foram comparadas as respostas fisiológicas de RNPT em UTIN na

oferta da dieta pelas técnicas de alimentação via copo e sonda-dedo. Os

resultados obtidos mostraram que não foram observadas diferenças

significativas quanto à SatO2 e FC nos RNPT alimentados pela técnica do copo

ou sonda-dedo.

Dando continuidade ao referido estudo, os dados foram retomados de

maneira a articular a avaliação comparativa das respostas fisiológicas na oferta

da dieta no copo e sonda-dedo com as características da interação mãe-bebê.

1 O Método Canguru é um modelo de assistência perinatal voltado para o cuidado humanizado que reúne estratégias de intervenção biopsicossocial, que abrange questões como os cuidados técnicos com o bebê (manuseio, atenção às necessidades individuais, cuidados com luz, som, dor); o acolhimento à família; a promoção do vínculo mãe/ bebê e do aleitamento materno; e o acompanhamento ambulatorial após a alta (Ministério da Saúde, 2002).

Estudo 2

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Introdução 38

OBJETIVO

Avaliar respostas fisiológicas, nível de estresse e interação mãe bebê, de

RNPT alimentados complementarmente por copo e sonda-dedo,

simultaneamente ao AM.

MÉTODO

Ensaio clínico do tipo simultâneo.

Os dados desta pesquisa foram coletados após aprovação dos

procedimentos pela Comissão de Ética do HIMABA e a Plataforma Brasil, sob o

parecer número 448.410 (ANEXO I) e autorização dos responsáveis, mediante

assinatura de um TCLE (ANEXO II).

1. Casuística

Dentre 31 RNPT, foram incluídos 19 RNPT, 9 RNPT no GCP e 10 RNPT

no grupo sonda-dedo GSD, de ambos os sexos, nascidos no período de agosto

de 2013 a fevereiro de 2014 e internados na UTIN. Ambos os grupos foram

simultaneamente amamentados no seio materno.

No GCP foram realizadas 80 observações da mãe-bebê e no GSD que

realizou-se 57 observações no período da coleta dos dados.

Foram incluídos RNPT com condições clínicas estáveis; IG entre 26 a 36

semanas (Método Capurro); peso acima de 755 gramas; monitorados por

oxímetro de pulso; internados no período de até duas semanas na UTIN;

submetidos a técnica de SNN por meio de estimulação com “dedo enluvado”

concomitante à oferta da dieta via sonda (SOG ou SNG) e/ou técnica de

relactação por meio de estimulação com “mama vazia” (concomitante a oferta de

dieta via SOG ou SNG e em AM).

Foram excluídos do estudo RNPT com alterações neurológicas e/ou uso

de drogas (sedativos/hipnóticos), em uso de CPAP nasal, deformidades faciais

Estudo 2

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Introdução 39

que não influencia na função alimentar, síndromes genéticas, com diagnóstico

médico de anomalias estruturais de orofaringolaringe (traqueomalácia,

laringomalácia, estenose de traqueia ou laringe, etc.).

Dentre os 31 RNPT coletados, foram excluídos 12 bebês da pesquisa. Tal

perda se deve às duas (2) mães serem usuárias de drogas, uma (1) não desejou

realizar o AM, duas (2) mães apresentaram dificuldades para comparecer na

UTIN devido ter outros filhos, e sete (7) não participaram do estudo devido ao

tempo de internação maior que duas semanas. Mediante tais perdas, realizamos

o tratamento estatístico do grupo do estudo, que contava com 19 binômios mãe-

bebê.

2. Local de estudo

Serviço de Fonoaudiologia do Hospital Público do Sistema Único de

Saúde, localizado na região de Vila Velha no estado do Espírito Santo.

O HIMABA é um hospital materno infantil voltado para atendimento de

urgência e emergência em pediatria, maternidade, UTI Neonatal e Pediátrica,

serviço de cardiologia, Programa Pé Torto Congênito, Mãe Canguru e nefrologia.

Tem 230 leitos para internação pediátrica, maternidade, área ambulatorial, de

diagnóstico e tratamento, pronto socorro, banco de leite, casa de apoio para as

mães, cartório e apoio administrativo. Desenvolve atividades em nível primário,

secundário e terciário em várias especialidades, sendo referência na área de

atendimento ao RN de alto risco. A instituição é referência para os municípios

das regiões Metropolitana e Sul do Espírito Santo, sendo que o serviço de

cardiologia atende todo o Estado.

O Hospital possui 135 leitos, sendo 25 maternos, 82 pediátricos, 25

intensivos neonatal e três intensivos pediátricos. O novo espaço construído ao

lado da UTIN conta com 25 novos leitos, sendo cinco UTIs Pediátricas e 20

Estudo 2

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Introdução 40

UTINs, ampliando para 53 o número total de leitos intensivos (incremento de

89%).

Por mês são realizados, em média, 5 mil atendimentos de urgência e

emergência, 300 internações e 2.200 consultas e exames no ambulatório.

Realiza em média 250 partos/mês, e recebe mães de outros municípios e

estados próximos.

Os profissionais desenvolvem um trabalho baseado no Método Canguru

e na Iniciativa Amigo da Criança, que estabelece os “Dez passos para o sucesso

do AM”. Dentre esses passos, há a indicação de que não seja oferecido ao RN:

bicos artificiais, chupetas e mamadeira, para que não ocorra “confusão de bicos”

em relação ao do seio materno (NUNES, CUNHA, 2012). Portanto, todas as

mães com seus filhos internados no hospital, recebem orientações dos

profissionais de saúde e do Banco de Leite acerca da importância do AM e para

evitarem o uso de bicos artificiais.

Após a liberação da dieta por via oral pela equipe médica, a mãe pode

amamentar o seu bebê no período 2/2 horas ou 3/3 horas, e quando ela estiver

ausente na UTIN, a técnica de enfermagem ou o fonoaudiólogo pode oferecer a

alimentação pelo uso do copo ou da sonda-dedo

É importante destacar que as mães podem acompanhar os seus bebês

na UTIN no período das 7 horas da manhã até às 19 horas. Desta forma, no

período noturno, a técnica de enfermagem é responsável por oferecer a dieta

(leite humano pasteurizado obtido no banco de leite ou a fórmula prescrita pelo

médico).

Em casos de mães que possuem residência fora do estado do Espírito

Santo, o hospital e a Sociedade das Amigas do Hospital Infantil (SAHBF)

oferecem moradia perto do hospital, no período de internação do RN na UTIN,

Estudo 2

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Introdução 41

auxílio financeiro para despesas como transporte, e todas as refeições no próprio

hospital. Desta forma, a família recebe um cuidado humanizado e

consequentemente incentiva a presença constante da mãe na UTIN,

favorecendo o contato direto com o seu bebê e a estimulação do aleitamento

materno.

O critério fundamental para a alta médica é o do RNPT atingir

aproximadamente 2000 gramas, estar em alimentação por via oral (seio materno

e copo ou seio materno, apenas) e apresentar vínculo afetivo com o bebê.

3. Procedimentos

3.1 Seleção dos sujeitos, a partir dos critérios acima expostos, por meio

da consulta aos prontuários padronizados do Serviço de Neonatologia da UTIN

do HIMABA. Para efeitos de identificação dos RNPT, foram coletados dados

referentes à: nome e idade da mãe, data de nascimento do RN, sexo, IG

(baseada no método do Capurro), peso ao nascimento, peso atual, peso alta,

SatO2 e FC, sinais de estresse do RNPT e presença da mãe na UTIN (ANEXO

III).

3.2 Os responsáveis e/ou representantes legais dos sujeitos selecionados

foram convocados para receber esclarecimentos sobre a pesquisa e, os que se

disponibilizaram, assinaram o e TCLE, elaborado com base na Resolução

196/96 que versa sobre as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas

envolvendo seres humanos.

3.3 A amostra foi dividida em dois grupos: RNPT que receberam a dieta

no copo e pela sonda-dedo. Para o GCP foram selecionados os bebês que

nasceram em dia par, e para o GSD os que nascerem em dia ímpar. As

respectivas incubadoras dos sujeitos foram identificadas com uma placa com

Estudo 2

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Introdução 42

instruções sobre a prescrição da técnica de oferta da dieta (copo ou sonda-

dedo).

3.4 Antes da oferta da dieta para ambos os grupos, foram realizados

toques na região perioral, para eliciar a reação de reflexo oral de busca, seguida

de introdução do dedo mínimo da fonoaudióloga na cavidade oral do RN, com a

polpa do dedo no palato duro, de forma a estimular o reflexo de sucção por

período de aproximadamente três minutos. O dedo é protegido por luva estéril e

embebido no leite prescrito. Durante a estimulação foram observados postura de

lábios e língua, canolamento de língua e força de sucção.

3.5 Oferta da dieta:

No grupo copo foi utilizado a técnica padronizado pela WHO e o UNICEF,

como se segue: segurar o bebê sentado ou semi-sentado no colo (90º); segurar

o copo com leite junto aos lábios do bebê; mover o copo para que o leite toque

os lábios do bebê (o copo deve repousar levemente no lábio inferior e suas

bordas devem tocar a parte externa do lábio superior). O RN passará a “lamber”,

colocando a língua no leite e iniciando a sucção. Deve evitar derramar o leite na

boca do bebê, apenas segurar o copo próximo ao seu lábio.

Observação: Nos hospitais da rede pública, os profissionais utilizam o

copo de café de plástico descartável, que é frágil e pode lesionar a boca do bebê.

Nesse estudo, o copo utilizado será de plástico, graduado e esterilizado.

No GSD foi utilizada uma sonda número 4 (quatro), fixada ao dedo mínimo

enluvado da pesquisadora por meio de fino esparadrapo. A sonda foi conectada

a uma seringa com êmbolo. Em ambos os grupos foi ofertado o leite humano

ordenhado pela própria mãe ou a fórmula prescrita pelo médico.

Estudo 2

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Introdução 43

Durante a oferta, também em ambos os grupos, nos três minutos iniciais,

foram medidos e anotados os valores mínimos e máximos da SatO2 e FC. Após

um minuto cronometrado de intervalo, esses valores foram novamente

avaliados.

A SatO2 e a FC foram avaliadas durante a sucção nutritiva por meio de

um oxímetro de pulso, sendo considerado somente quando o sinal emitido for de

bom padrão. Considerou-se como bradicardia, FC inferior a 80 bpm e

taquicardia, FC superior a 160 bpm.

Nos casos em que ocorreram redução dos movimentos de sucção, olhar

fixo, diminuição dos reflexos, tremor de língua, cianose nas extremidades e

perioral, alteração no ritmo respiratório e cardíaco, queda de SatO2,

hipoatividade e soluço, a estimulação foi interrompida, pois esses são

parâmetros para o limite do RN, conforme procedimentos de rotina estabelecidos

nesse hospital.

3.6 Quanto ao AM foi observado o contato entre mãe e RNPT, visando

analisar a interação entre a díade de acordo com o protocolo preconizado pela

UNICEF e adaptado para a pesquisa (ANEXO IV).

Foram observadas quatro categorias de comportamentos interativos da

mãe-bebê, a saber:

3.6.1 Frequência da presença da mãe na UTIN para realizar o AM.

Para efetivar a presença da mãe no período de internação do bebê, o

hospital permitia o acesso aos pais para visitar o bebê na UTIN, no horário das

7 às 19 horas. Foi realizado uma planilha na qual eram anotados os momentos

que a mãe esteve presente amamentando o seu bebê.

Estudo 2

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Introdução 44

A mãe que possuía residência distante do hospital, recebia acomodação

na casa de apoio. Esse acolhimento é importante para favorecer o laço familiar,

promover o AM e reduzir o estresse do RNPT associado à hospitalização.

3.6.2 Habilidade da mãe em segurar o bebê no colo durante o AM.

Como o RNPT apresenta baixo peso e reduzido tamanho ao nascimento,

muitas mães se sentem inseguras e ansiosas ao segurar o seu bebê no colo.

Esse dado foi avaliado em todos os momentos do AM, e anotado em planilha.

Após a observação da mamada, quando necessário, a mãe era orientada a ter

mais atenção e cuidado, evitando sacudir e balançar o filho no colo. Essas

orientações eram reforçadas a cada observação realizada pela pesquisadora.

3.6.3 Contato visual entre a mãe o bebê durante o AM.

Foi observado, durante a mamada, se ocorria troca de olhares e linguagem

não verbal, como sorriso e choro. Caso fosse verificado ausência de interação

visual, a mãe era orientada a emitir sons, olhar nos olhos e interagir com o bebê.

3.6.4 Toques maternos no bebê durante o AM.

Foi observado se a mãe realizava contato físico e carícias no rosto e demais

partes do corpo do bebê durante o AM. Quando a mãe se apresentava pouco

sensível aos contatos corporais, era estimulada a fazê-lo de maneira suave e

afetuosa.

As quatro categorias foram avaliadas diariamente, e seguidas das

orientações necessárias, durante o período de coleta de dados.

3.7 Avaliação do estado de estresse do RNPT de ambos os grupos, no

contexto de AM em três momentos antes, durante e após as mamadas. Para tal,

observou-se a epiderme dos bebês (sinais de palidez, mosqueado e cianose), o

sistema visceral (náusea, soluço e vômitos), reações motoras (sinais de flacidez,

Estudo 2

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Introdução 45

hiperextensão das extremidades e tremores), e nível de atenção do RNPT

(presença de bocejo, irritabilidade e choro).

Esses dados também registrados a cada mamada.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Primeiramente, foi verificada a homogeneidade entre os grupos de RNPT

que receberam alimentação via copo e sonda-dedo ao início do estudo. Para

tanto, realizou-se a descrição as variáveis por meio de frequências absolutas e

relativas, medidas de tendência central (média e mediana) e dispersão (desvio-

padrão, valores mínimos e máximos). Nas variáveis qualitativas foram aplicados

o de associação pelo Qui-quadrado ou teste Exato de Fisher. O teste de

associação pelo Qui-Quadrado de tendência também foi ulitizado para comparar

a interação mãe-bebê ao longo dos dias. Para a mudança de estados da variável

estresse, aplicou-se o teste de McNemar. Para as variáveis quantitativas foi

verificada a aderência a curva normal e utilizados testes não paramétricos e,

posteriormente, aplicado o teste de Kruskal-Wallis.

A análise longitudinal dos dados foi realizada separadamente para os

GCP e GSD, nos desfechos de SatO2 e FC antes, durante e depois do alimento

por meio do teste não paramétrico de Friedman. Nos dias que apresentaram

diferenças estatisticamente significativas foi aplicado o teste pos hoc de Dunn

para ver o momento da alteração.

Assumiu-se um nível descritivo de 5% para significância estatística. Os

dados foram tabulados em Excel e analisados pelo programa SPSS versão 17.0

para Windows.

Estudo 2

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Introdução 46

RESULTADOS

Foram avaliados 19 (100%) RNPT, sendo 09 (47,4%) pertencentes ao

GCP e 10 (52,6%) ao GSD. Destaca-se que fizeram parte deste último grupo

dois pares de gêmeos.

Na tabela 1 observa-se que à distribuição entre os grupos para as

variáveis gênero, IG, peso ao nascer, peso quando iniciou a intervenção

fonoaudiológica e tempo de internação foi similar, não ocorrendo diferenças

estatisticamente significativas.

Tabela 1 – Número e percentual de RNPT para as variáveis de comparação ao início do estudo

Variável

COPO

SONDA-DEDO

p*

n (%) n (%)

Gênero masculino 6 (66,7) 5 (50,0) 0,650 feminino 3 (33,3) 5 (50,0)

COPO n (%)

SONDA-DEDO

n (%)

Idade gestacional (semanas) média 31,9 33,2 0,356 (dp) (3,7) (3,6) mediana 33,0 35,5 mínimo 26 27 máximo 36 36 Peso ao nascer (kg) média 1.359,4 1.525,0 0,447 (dp) (449,4) (460,9) mediana 1.460,0 1.595,0 mínimo 755 790 máximo 1.900 2.265 Peso que iniciou a fono (kg) média 2.087,8 1.931,5 0,604 (dp) (446,1) (191,8) mediana 2.125,0 1.927,5 mínimo 1.535 1.565 máximo 2.965 2.240 Tempo de internação (dias) média 50,8 32,0 0,243 (dp) (40,1) (21,5) mediana 30,0 24,5 mínimo 12 10 máximo 135 63

*Teste Exato de Fisher; § Kruskal-Wallis

Estudo 2

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Introdução 47

A seguir, os resultados serão apresentados de acordo com as categorias

de análise.

1. Presença materna na UTIN

Nos dois períodos do dia, observou-se maior número de visita das mães do

GCP, possivelmente porque estes RNPT permaneceram mais tempo internados.

Tabela 2 – Número e percentual de presença materna na UTIN para AM, por turno, em GCP e GSD

Turno

Categoria

COPO

Observações do AM

SONDA-DEDO

Observações do AM

p§ n (%) n (%)

Manhã

Realizou

48

(60,5)

43

(75,4)

0,067

Não realizou 32 (39,5) 14 (24,6) 80 (100) 57 (100) Tarde

Realizou

45

(60,0)

42

(77,8)

0,034*

Não realizou 30 (40,0) 12 (22,2) 75 (100) 54 (100)

AM- Aleitamento materno, §Teste do qui-quadrado, *p<0,05

2. Relações entre sinais vitais do bebê e presença materna na UTIN

Na avaliação da SatO2 verifica-se que não houve diferença estatisticamente

significativa entre os períodos antes, durante e depois do AM entre ambos os

grupos (Tabela 3).

Em relação à FC também não ocorreu diferença estatisticamente significativa

entre os grupos, nos três momentos avaliados.

Estudo 2

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Introdução 49

3. Interação mãe-bebê durante o AM

Em relação aos comportamentos interativos da díade durante o AM

(habilidade de segurar o bebê no colo, contato visual e toques no bebê) não

foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre ambos os

grupos (Tabela 4).

Tabela 4 – Número e percentual de observações de comportamentos interativos entre a díade mãe-bebê por turno para GCP e GSD

Turno

Variável* Comportamentos interativos durante o AM

Categoria

GCP

Observações do AM

GSD

Observações do AM

n (%) n (%)

A mãe segura o bebê no colo Realizou 33 (68,8) 29 (67,4) 0,894

Manhã com firmeza Não realizou 15 (31,2) 14 (32,6)

A mãe mantêm contato Realizou 32 (66,7) 22 (51,2) 0,133

visual com o bebê Não realizou 16 (33,3) 21 (48,8)

A mãe realiza uma grande Realizou 33 (68,8) 27 (62,8) 0,549

quantidade de toques Não realizou 15 (31,2) 16 (37,2)

A mãe segura o bebê no colo Realizou 32 (80,0) 30 (78,9) 0,908

com firmeza Não realizou 8 (20,0) 8 (21,1)

Tarde

A mãe mantêm contato Realizou 32 (80,0) 30 (78,9) 0,908

visual com o bebê Não realizou 8 (20,0) 8 (21,1)

A mãe realiza uma grande Realizou 32 (80,0) 29 (76,3) 0,694

quantidade de toques Não realizou 8 (20,0) 9 (23,7)

AM- Aleitamento materno, GCP-Grupo copo, GSD- Grupo sonda-dedo §Teste do qui-quadrado, *p<0,05

4. Interação mãe-bebê ao longo da internação

Observa-se que os comportamentos interativos entre mãe-bebê no GCP,

apresentaram diferença estatisticamente significativa ao longo do tempo. Todas

as mães avaliadas quanto à forma de segurar o bebê, não o fizeram com firmeza

no primeiro dia, no entanto, com o passar do tempo ficaram mais confiantes e

seguras quanto a esse aspecto (p=0,003).

Estudo 2

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Introdução 50

Os demais comportamentos interativos também apresentaram evolução

positiva e estatisticamente significativa ao longo dos dias de internação, em

ambos os turnos (Tabela 5).

No GSD se observa resultados similares nessa categoria (Tabela 6).

Estudo 2

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Introdução 53

5. Nível de estresse dos bebês antes, durante e após o AM

Na avaliação do estresse do RNPT verificou-se predomínio de ausência de

estresse em ambos os grupos, não ocorrendo resultados estatisticamente

significativos. (Tabela 7).

Tabela 7 – Número e percentual de estresse, antes, durante e após o AM para GCP e GSD

Variável*

Categoria

COPO

Observações

SONDA-DEDO Observações

Período do AM Estresse n (%) n (%)

Antes do AM Presente 7 (8,8) 6 (10,5) 0,727

Ausente 73 (91,2) 51 (89,5)

Durante o AM Presente 21 (26,2) 14 (24,6) 0,823

Ausente 59 (73,8) 43 (75,4)

Após o AM Presente 11 (13,8) 8 (14,0) 0,962

Ausente 69 (86,2) 49 (86,0)

Total 80* (100,0) 57* (100,0)

*número de observações; §teste do qui-quadrado, AM-Aleitamento Materno

Contudo, na avaliação específica de cada grupo, verificou-se que a alteração

estatisticamente significativa no estado de estresse no GCP. Das sete observações

antes do AM sem a presença de estresse, 42,8% apresentaram sinais de estresse

durante a mamada (p=0,004). (Tabela 8)

Estudo 2

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Introdução 54

Tabela 8 – Número absoluto de AM, segundo a presença de estresse no GCP e GSD

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DURANTE

DEPOIS

ESTRESSE SONDA-DEDO

Presente Ausente Presente Ausente

ANTES

Presente

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Ausente 13 38 8 43 p§ 0,096 0,791 DURANTE Presente 3 11 Ausente 5 38 p§ 0,210

§Teste de McNemar. *p<0,05

DISCUSSÃO

Em ambos os grupos observou-se, a partir da interação com os familiares, a

dificuldade em conciliar visitas aos bebês na UTIN com a rotina profissional e

doméstica. Em outros casos, as mães relataram dificuldades para realizar visitas

diárias, especialmente por não terem com quem deixar os outros filhos em casa ou

devido a dificuldades financeiras para a locomoção.

Contudo, se verificou que as mães do GCP visitaram mais vezes os bebês,

em relação ao GSD. Provavelmente, isso se deve ao fato dos RNPT do primeiro

grupo terem permanecido internados por mais tempo. Nessa direção, estudos

apontam que o uso do copo como forma de alimentação, pode levar ao aumento

do período de internação (AQUINO, OSÓRIO, 2008; SILVA et al, 2009).

Porém, observou-se que as mães do GSD amamentaram seus bebês com

maior frequência, principalmente, no período vespertino, no qual se verificou

resultados estatisticamente significantes.

Estudo 2

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Introdução 55

É valido lembrar que todas as mães receberam as mesmas orientações

quanto ao incentivo ao AM e importância das visitas aos bebês na UTIN. Assim,

questiona-se se a técnica da sonda-dedo pode estar associada a esse fato; já que

favorece a sucção e, desta forma, pode beneficiar funcional e psiquicamente o AM

do ponto de vista do bebê; além de gerar maior motivação materna para realizá-lo.

Explicitando: na sucção do seio materno, os receptores táteis dos lábios do

RN detectam o bico e levam os músculos labiais a se contraírem firmemente em

torno do mamilo, caracterizando um selamento hermético (DOUGLAS, 1998). Por

sua vez, na prática clínica, observa-se que o bebê realiza as mesmas contrações

musculares labiais e da língua (canolamento) durante a sucção do dedo mínimo

enluvado, na oferta da dieta pela técnica sonda-dedo. Nessa perspectiva, é

possível supor a associação funcional o seio materno e o dedo do terapeuta, em

benefício do AM.

A propósito, estudo constata que a sonda-dedo demonstra ser técnica

efetiva de alimentação para os RNPT com incoordenação S/D/R, devendo o copo

ser evitado nestes casos (EVANGELISTA E OLIVEIRA, 2009).

Mas, a associação em termos psíquicos também pode ser apontada, a

saber: segundo Freud (ed V, 1972), a repetição rítmica da sucção do seio materno,

vai além da função de nutrir, na medida em que promove excitação prazerosa de

lábios e língua caracterizando a fase oral; etapa decisiva para a estruturação

psíquica do bebê.

Em relação aos sinais fisiológicos avaliados nos três momentos: antes,

durante e após o AM, verificou-se que em ambos os grupos não ocorreu diferença

estatisticamente significativa. Não foram encontrados na literatura estudos

anteriores sobre os sinais vitais dos RNPT, comparativamente, relacionados às

técnicas do copo e sonda-dedo.

Quanto à interação mãe-bebê durante o AM, verificou-se que os

comportamentos maternos (segurar, olhar, tocar) foram similares nos dois grupos.

Estudo 2

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Introdução 56

Em relação a forma de segurar o bebê no colo, pesquisa aponta que mães

de RNPT internados em UTIN tendem a gerar dificuldades no manuseio do bebê,

associadas a sentimento de insegurança/incapacidade de cuidar do bebê (KARST,

2004). No presente estudo, tal situação também foi observada, corroborando o

estudo de DELGADO e ZORZET (2002), que mencionam que 40% das mães

entrevistadas na pesquisa não tocavam seus bebês, mesmo no colo.

Também em ambos os grupos analisados, as mães apresentaram

insegurança em tocar o bebê nos primeiros dias; apesar do incentivo da equipe de

profissionais, baseados no princípio de que o toque físico ajuda a aliviar a dor, a

depressão, a ansiedade, acelera o crescimento do bebê e diminui o tempo de

permanência na UTIN (COSTA, 2006, FIELD, TIFFANY, 2001).

Inicialmente, a troca de olhares entre a díade era ausente, tendo sido

bastante estimulada. Nas anotações diárias, verificou-se que durante o AM, as

mães evitavam o contato visual com o bebê, mas trocavam olhares com a

fonoaudióloga/pesquisadora, demostrando insegurança com a aparência frágil do

RN e buscando orientação/aprovação.

Mas, gradativamente, passaram a dirigir o olhar ao bebê, o que está de

acordo com Klaus e Kennel (1993), que observaram que mães que tinham contato

prolongado com seus prematuros e apresentavam um olhar mais insistente

enquanto amamentavam os filhos

Em síntese, constatou-se que os tais comportamentos maternos evoluíram

positivamente ao longo do período de internação dos bebês, sendo possível

associar tal evolução às sistemáticas orientações sobre a importância da

interação/comunicação entre mãe-bebê. Contudo, é importante salientar que tais

orientações, embora necessárias, não são suficientes para dar conta da vasta

gama de fatores psicológicos, afetivos e comportamentais envolvidos nesse

processo (MACEDO, 2012).

Verificou-se sinal de estresse durante o AM somente no GCP. Entre os

estressores incluem-se estímulos dolorosos, perturbações do sono, excesso de

Estudo 2

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Introdução 57

níveis de ruído e luz, manipulação constante associada a procedimentos e

separação materna (MONTIROSSO et al., 2012). É oportuno destacar, que na

UTIN onde foi realizado o presente estudo, a equipe de profissionais é regularmente

treinada nos cuidados adequados ao prematuro, de maneira a minimizar/evitar tais

estressores.

Segundo a percepção da pesquisadora, destaca-se que os bebês do GCP

aparentavam sinais de estresse (irritabilidade e choro) durante o AM, quando

realizavam maior atividade de sucção no seio materno, uma vez que, em

comparação ao copo não era necessário tanto esforço para sugar.

Discutidos os resultados estatísticos, os quais apontam similaridade entre os

dois grupos comparados em relação ás variáveis analisadas; é necessário

sublinhar também aqueles obtidos por meio das anotações da pesquisadora

durante todo o processo de coleta de dados. E abordá-los qualitativamente.

De maneira geral, as mães tenderam a manifestar sentimentos positivos

quando observavam seu bebê sugando, com força, o dedo enluvado, relatando a

satisfação em ouvir o ruído da sucção e sentir o bebê calmo e tranquilo após a

dieta. Ficou evidente, nesses relatos maternos, a avaliação mais favorável à

utilização da sonda-dedo em relação ao copo.

Nessa direção, observou-se que as mães do GCP demonstraram sinais de

fragilidade e angústia ao constatar a lentidão do processo de oferta da dieta, o

desperdício do leite, a irritabilidade do bebê, além do temor de que ocorressem

engasgos e possível sufocamento. Nesse grupo, os relatos evidenciaram de

maneira expressiva o desagrado/ desconforto diante dessa técnica.

Salienta-se que, especificamente, o desperdício do leite também foi

observado em pesquisas sobre a utilização do copo em relatos maternos sobre RN

internados em na UTIN (PACHECO et al., 2014). Pesquisas demonstram que

durante a oferta da dieta no copo, 57,5% dos RNPT apresentam derramamento de

leite, com uma média de desperdício de 12% (BÜLHER, LIMONGI, 2004), e outro

estudo indicou desperdício de 60% da dieta (SILVIA et al., 2009).

Estudo 2

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Introdução 58

Em nosso ver, a preocupação das mães com o risco do bebê engasgar deve

ser considerada, pois se o cuidador “despejar” o leite diretamente na boca do bebê,

haverá risco de engasgos e aspirações (LIMA, MELO, 2008).

A propósito, Burgemeister e Sebastião (2013) Identificaram-se que

profissionais de UTIN, quando questionados sobre a posição adequada do copo no

momento da oferta, mencionaram a conduta de abaixar a língua do bebê com o

copo e “jogar” o leite na boca do bebê.

Na prática clínica se observa, com indesejável frequência, que técnicos de

enfermagem de UTIN - considerados tecnicamente aptos para oferecerem a dieta

ao RNPT- pela dificuldade em conciliar o tempo disponível com o grande número

de bebês internados, tendem a “derramar” o leite ao invés de aguardar o tempo

necessário para que a dieta seja sorvida do copo.

CONCLUSÃO

Não houve alterações nos sinais vitais e dos comportamentos interativos

entre mãe-bebê, comparativamente, entre ambos os grupos. Verificou-se sinais

de estresse durante o AM somente no GCP.

Diante desses resultados, uma questão se coloca: será que a alta mais precoce

(ganho de peso mais rápido) dos RNPT do GSD, pode ser associada ao fato da

técnica sonda-dedo promover maior facilidade - do ponto de vista funcional da

sucção dos RNPT- e sentimentos maternos mais positivos, favorecendo a

efetividade do AM? Buscar respostas para essa inquietação sugere a relevância de

estudos sobre o tema; numa abordagem biopsíquica.

Estudo 2

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Introdução 59

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Estudo 2

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Estudo 2

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Introdução 66

ANEXO I

Anexo

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Introdução 67

ANEXO II

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Caro(a) Senhor(a)

Eu, Janaína de Alencar Nunes, fonoaudióloga, portador(a) do CPF 055.471.917-79,

RG 1.626.810, estabelecido(a) na Rua Alaor Queiroz de Araújo, nº85. CEP: 29055-010

Praia de Santa Helena, Vitória-ES, cujo telefone de contato é (27) 3345 0740, vou

desenvolver uma pesquisa cujo título é “ESTUDO COMPARATIVO DE TÉCNICAS DE

ALIMENTAÇÃO EM PREMATUROS: PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E INTERAÇÃO MÃE E BEBÊ”.

Este estudo tem como objetivo avaliar as técnicas de alimentação: copo e

sonda dedo, nos recém-nascidos pré-termo em relação aos parâmetros fisiológicos

como saturação e frequencia cardíaca e aspectos interacionais mãe e bebê.

A sua participação nesta pesquisa é voluntária. Além disso, sua participação é

importante para verificar qual a melhor forma de oferecer a dieta para o recém-nascido pré-

termo, podendo beneficiar as práticas clínicas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

Informo que o Sr(a). tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre

qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Se tiver alguma consideração ou dúvida

sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do

Hospital Infantil e Maternidade Dr. Alzir Bernadino Alves.

Também é garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento

e deixar de participar do estudo.

Garanto que as informações obtidas serão analisadas em conjunto com outras

pessoas, não sendo divulgada a identificação de nenhum dos participantes.

O Sr(a). tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das

pesquisas e caso seja solicitado, darei todas as informações que solicitar.

Não existirá despesas ou compensações pessoais para o participante em qualquer

fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira

relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida

pelo orçamento da pesquisa.

Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para pesquisa e os

resultados serão veiculados através de artigos científicos em revistas especializadas e/ou

em encontros científicos e congressos, sem nunca tornar possível a sua identificação.

Anexo está o consentimento livre e esclarecido para ser assinado caso não tenha

ficado qualquer dúvida.

Anexo

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Introdução 68

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Acredito ter sido suficiente informado à respeito do estudo “ESTUDO COMPARATIVO

DE TÉCNICAS DE ALIMENTAÇÃO EM PREMATUROS: PARÂMETROS BIOLÓGICOS E INTERACIONAIS

MÃE E BEBÊ”. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os

procedimentos a serem realizados, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos

permanentes.

Ficou claro também que a minha participação é isenta de despesas e que tenho

garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a qualquer tempo.

Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu

consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou

prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido.

___________________________________ Data____/___/____

Assinatura do informante

Nome: _____________________________________________________________

Endereço: _________________________________________________________

RG. ________________________ Fone: ( ) __________________

__________________________________

Assinatura do(a) pesquisador(a)

Anexo

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Introdução 70

ANEXO IV

AVALIAÇÃO MÃE x BEBÊ

Adaptado de UNICEF

Comportamentos favoráveis

Comportamentos indicativos de dificuldades

Estabelecimento de laços afetivos

Mãe segura o bebê no

colo com firmeza.

Mãe e bebê mantém

contato visual .

Grande quantidade de

toques mãe/filho.

Escore afetivo 1.

Mãe segura o bebê

nervosamente, sacudindo-

o, tremendo ou

fracamente

Nenhum contato ocular

mãe/filho

Mãe e bebê quase não se

tocam

Escore afetivo 2

Anexo