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Pneumologia Paulista | Junho 2018 1

ISSN (on-line): 2448-0533

2 Pneumologia Paulista | Junho 2018

SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIABIÊNIO 2018/2019

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Presidente: Roberto Rodrigues JúniorVice-Presidente: Frederico Leon Arrabal FernandesSecretário Geral: Willian Salibe Filho1ª Secretária: Roberta Pulcheri RamosDiretor de Finanças: José Gustavo Barian RomaldiniDiretor de Assuntos Científicos: Rodrigo Abensur AthanazioDiretora de Divulgação: Eloara V. M. Ferreira Alvares da Silva CamposDiretora de Assuntos do Interior: Suzana Erico Tanni MinamotoDiretor de Informática: Marcos Naoyuki Samano

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Ensino: Gustavo Faibichew Prado

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Publicações: Regina Célia Carlos Tibana

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CONSELHO FISCAL:Efetivos:Ricardo Mingarini TerraMaria Raquel SoaresMaria Vera Cruz de Oliveira Castellano

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REGIONAIS

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SUB-COMISSÕES

Câncer - Ilka Lopes Santoro

Circulação - Jaquelina Ota

Doenças Intersticiais - Regina Célia Carlos Tibana

D.P.O.C. - Flavio Arbex

Epidemiologia - André Nathan

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Tabagismo - Aldo Agra de Albuquerque Neto

Terapia Intensiva - Ricardo Goulart

Tuberculose - Marcia Telma Guimarães Savioli

Função Pulmonar - Marcelo Macchione

Imagem - Gustavo de Souza Portes Meirelles

Doença Pulmonar Avançada - Ricardo Henrique deOliveira Braga Teixeira

Exercício e Atividade Física - André Luis Pereira deAlbuquerque


Apresentação

Caro (a) leitor (a),

O teste de exercício cardiopulmonar permite definir mecanismos relacionados à baixacapacidade funcional, correlacionando-os com alterações dos sistemas cardiovascular,pulmonar e musculoesquelético. Nas doenças da circulação pulmonar, tem grande importânciana avaliação prognóstica e terapêutica dos pacientes com hipertensão arterial pulmonar.

No caso apresentado no PP deste mês os autores descrevem a aplicabilidade do TECPcomplementado com a avaliação invasiva.

Boa leitura a todos,

Dra. Regina Célia Carlos TibanaEditora-chefe do Pneumologia Paulista


Estratificação de risco na hipertensão arterialpulmonar: papel da avaliação não-invasiva einvasiva durante o exercícioAndrei Augusto Cordeiro1,2, Camila Melo Coelho Loureiro1,2, Carolina Montemór Soares MessinaAberle1,2, Rudolf K.F. Oliveira1,2, Eloara Vieira Machado Ferreira1,2

1Setores de Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício (SEFICE) e de 2Doenças da CirculaçãoPulmonar, Disciplina de Pneumologia - EPM/UNIFESP

Caso Clínico

Paciente do sexo masculino, 30 anos, professor denatação, ex-jogador de futebol profissional, encaminhadopara avaliação devido à dispneia progressiva iniciadahá um ano, no momento aos mínimos esforços associadoà pré-síncope (classe funcional modificada pela New YorkHeart Association CF-NYHA III). Sem antecedentes mórbidosprévios. Ao exame físico apresentava-se em bom estadogeral, sons pulmonares normais, hiperfonese de B2,discreta estase jugular e fígado palpável sob o rebordocostal direito. Espirometria normal e ecocardiogramatranstorácico (ECOTT) com sinais sugestivos dehipertensão pulmonar. Realizou todos os exames dainvestigação diagnóstica1 com hipótese de hipertensãoarterial pulmonar idiopática (HAPI) (Tabela 1), confirmadapor cateterismo cardíaco direito [pressão média de artériapulmonar (PmAP) 60 mmHg, pressão de oclusão de artériapulmonar (PoAP) 8 mmHg, pressão média de átrio direito(PAD) 8mmHg; resistência vascular pulmonar (RVP) 1223dinas.s/cm5 e índice cardíaco (IC) 1,85 L/min/m2].

O paciente foi submetido a exames basais durante oexercício para avaliação de gravidade e prognóstico comdistância pelo teste de caminhada em 6 minutos (TC6) de271m e teste de exercício cardiopulmonar (TECP) comcapacidade aeróbica acentuadamente reduzida (consumode oxigênio V’O2PICO 22% previsto e 9,4 ml/kg/min), sinaisde disfunção cardiocirculatória com relação do V’O2-cargareduzida e com platô final (∆V’O2/∆WR = 7,8 ml/min/W),pulso de O2 com platô extenso (24%prev) e padrãotaquicárdico para a demanda metabólica (∆FC/∆V’O2 218bat/L) além de ventilação excessiva (∆V’E/∆V’CO2 = 108) e

alteração de trocas gasosas (PEFCO2 com declínioprogressivo e SpO2 REP-PICO 89-83%). Iniciado tratamentosequencial (intervalo 30 dias) com terapia combinada comsildenafila 60mg/dia e ambrisentana 5mg/dia eencaminhamento para avaliação de transplante pulmonar.Apresentou melhora clínica (CF-NYHA II sem sinais de baixodébito) e da hemodinâmica de repouso, entretanto, semalteração do TECP (Tabela 2). Apesar do escalonamentoprogressivo da medicação (sildenafila 270mg/dia eambrisentana 10mg/dia) e estabilidade clínica, pacientepersistiu com sinais de gravidade pelo TECP (Tabela 1 eFigura 1)1,2, sendo optado por realização da avaliaçãohemodinâmica durante o exercício para avaliação dareserva vascular pulmonar e função ventricular direita epara a compreensão dos mecanismos fisiopatológicosrelacionados às alterações no TECP.

Após cateterismo cardíaco direito de repouso, realizou-se cateterismo cardíaco direito de exercício, em posiçãosupina, com protocolo incremental em rampa, limitadopor sintomas, com aumento da carga de 10W a cada 2 min(Tabela 2). Em relação ao exame anterior em repouso,houve piora hemodinâmica, com aumento da PAD, reduçãodo volume sistólico (VS), débito cardíaco (DC) e dasaturação venosa mista de O2 (SvO2). Interessante notarque durante o exercício, ao contrário do que seria esperadocomo resposta, houve redução do VS, sendo que amanutenção do DC, quando deveria ter aumentado duranteo exercício, ocorreu às custas do aumento da FC, masmesmo assim insuficiente para a demanda, tendo comoconsequência pré-síncope durante o exercício supino(Figura 2).

Discussão

O comprometimento da vasculatura pulmonar na HAPdecorrente do remodelamento, da inflamação e davasoconstricção tem como consequência a redução

Eloara Vieira Machado [email protected]


Tabela 1: Marcadores prognósticos para avalição da hipertensão arterial pulmonar (HAP) de acordo com as recomendaçõesdas Sociedades Europeia de Pneumologia e Cardiologia [ref.1].

Risco baixo Risco intermediário Risco alto

Abreviaturas: CF-NYHA: classe funcional modificada pela New York Heart Association; TC6: teste de caminhada de 6 minutos; TECP: teste de exercíciocardiopulmonar; AD: átrio direito; V’O2: consumo de oxigênio; ∆VE/∆V’CO2: inclinação da relação do equivalente ventilatório de dióxido de carbono; CATE D:cateterismo cardíaco direito; PAD: pressão de átrio direito; IC: índice cardíaco; SvO2: saturação venosa central de oxigênio.* Dado não disponível

Abreviaturas: W = Watts; FC = frequência cardíaca; PAD = pressão média de átrio direito; PAPm = pressão média de artéria pulmonar; PoAP: pressão deoclusão da artéria pulmonar; DC = débito cardíaco; IC = índice cardíaco; RVP = resistência vascular pulmonar; VSi = volume sistólico indexado; ITSVD =índice de trabalho sistólico do ventrículo direito; CVP = complacência vascular pulmonar; SvO2 = saturação venosa central de oxigênio; SpO2 = saturaçãoperiférica de oxigênio.

Tabela 2: Cateterismo cardíaco direito de exercício, protocolo em rampa incremental, limitadopor sintomas, posição supina.


Figura 1: Teste de exercício cardiopulmonar incremental, protocolo em rampa, limitado por sintomas, posição sentado.Abreviaturas: V’O2: consumo de oxigênio; V’CO2 : produção de dióxido de carbono; ∆V’E/∆V’CO2: inclinação da relação do equivalente ventilatório de dióxido decarbono; ∆FC/∆V’O2: Inclinação da relação da frequência cardíaca pelo consumo de oxigênio; V’E/VVM: relação entre o volume expirado no pico do exercícioe ventilação voluntária máxima; ∆V’O2/∆W: inclinação da relação do consumo de oxigênio pela carga; PETCO2: pressão expiratória final de dióxido de carbono

Figura 2: Resposta hemodinâmica durante o exercício, protocolo em rampa incremental, limitado por sintomas , em relação ao comportamento da (A)frequência cardíaca (FC), (B) volume sistólico (VS) e (C) débito cardíaco (DC).


progressiva da complacência vascular pulmonar (CVP) e,posteriormente, o aumento da RVP e das pressões. Oaumento da pós-carga afetará as câmaras cardíacasdireitas com hipertrofia, dilatação e falência ventricular,diretamente relacionadas à gravidade dos sintomas e asobrevida dos pacientes1. Inicialmente, o acoplamentoventrículo-arterial é mantido por um aumento de quatro acinco vezes na contratilidade do ventrículo direito (VD) eaumento do trabalho cardíaco, mas em estadios maisavançados, a má adaptação do VD reduz o fluxo pulmonare o aumento durante o exercício torna-se insuficiente paraa demanda (Figura 3)3,4.

Para determinação da gravidade e prognóstico em umano, a recomendação das Sociedades Europeias dePneumologia e de Cardiologia é de se utilizar um painelde marcadores que levam em consideração as avaliaçõesclínica, da função ventricular direita e de testes durante oexercício5. Estes marcadores norteiam as decisões emrelação ao tratamento e o acompanhamento dos pacientescom HAP e, a depender da gravidade, instituir monoterapia,terapia combinada inicial ou sequencial, medicaçõesendovenosas e/ou encaminhamento para o transplantepulmonar. A avaliação durante o exercício não-invasivapode fornecer subsídios indiretos do acoplamento entre acirculação pulmonar e o VD. O aumento da exigência daoferta de oxigênio para a musculatura periférica duranteo exercício terá como consequência uma maiorintolerância aos esforços quanto maior o desacoplamentoe a disfunção do VD, sendo que para uma mesmahemodinâmica em repouso a resposta durante o exercícioé variável6,7,8,9. Os testes de exercício mais utilizados sãoo TC6 e o TECP.

Figura 3: Comportamento dinâmico da complacência versus resistência vascular pulmonar (A) e da pressão de artéria pulmonar versus débito cardíaco (B),na hemodinâmica de exercício.[ref. 21, 22] PAPm < 30mmHg PAPm > 30mmHg e RPT < 3UW PAPm > 30mmHg e RPT > 3UW

Apesar da distância do TC6 ser um fator prognóstico eutilizado como desfecho na maioria dos estudos em HAP,deve-se considerar suas limitações como o efeito-teto, ouseja, ganho pequeno na distância caminhada em pacientescom longas distâncias basais ou que atingiram seumáximo durante o seguimento10,11. Além disso, apesar dadistância mínima clinicamente significante ser utilizadanos ensaios clínicos para resposta ao tratamento, o deltade resposta entre as avaliações não foi significante paradeterminação prognóstica nos estudos de sobrevida12.

O TECP permite a compreensão dos mecanismos deintolerância aos esforços por meio da avaliação daintegração do sistema ventilatório, cardiocirculatório emuscular periférico13. Na HAP a limitação ao exercício épredominantemente cardiocirculatória central porredução da oferta periférica de oxigênio mas com utilizaçãoadequada pela periferia, entretanto, outros fatores estãoenvolvidos e podem ser avaliados pelo TECP, comoventilação excessiva relacionada principalmente àalteração da relação ventilação/perfusão com alteraçãode trocas gasosas, com hipocapnia e hipoxemia, aumentoprecoce de lactato, shunt cardíaco direito-esquerdo ealterações na função do músculo esquelético2,13,14.

O paciente do caso apresentava V’O2 muito reduzido,sem melhora significativa mesmo após introdução devasodilatadores específicos. Como o V’O2 é calculadobaseado no Princípio de Fick em que V’O2 = DC x C(a-v)O2,entendemos que uma queda neste parâmetro se dá peladiminuição da oferta (DC) ou pela redução da extraçãoperiférica de O2 (diferença arterio-venosa de O2)

14.Associando este achado àqueles do cateterismo cardíacodireito de exercício, observamos que não houve elevação


do VS durante o exercício, inclusive com queda do mesmoao atingir a carga de 40 W (Figura 2). O paciente apresentouaumento compensatório da FC, sendo o DC mantido apenaspela FC no exercício. Observamos ainda que a SvO2 aofinal do cateterismo cardíaco de exercício encontra-sereduzida (13%), quando o esperado é de aproximadamente35% em indivíduos normais15. Este dado nos mostra apresença de extração periférica supranormal de O2,compensatória frente ao baixo DC decorrente da falênciade VD. Isso é corroborado pelos achados clássicos dedisfunção cardiocirculatória no TECP avaliado pelaredução do pulso O2 com platô em toda a extensão doexercício, variável que avalia indiretamente a redução doVS, e o comportamento taquicárdico para a demandametabólica, avaliado pela relação da inclinação da FC/V’O2. A interdependência entre os ventrículos tambémcontribui para a intolerância ao exercício. De fato, oremodelamento e o desacoplamento do VD causam desviodo septo interventricular para a esquerda, prejudicando oenchimento diastólico do VE16. Já foi demonstrado que nãoapenas a dilatação e diminuição da fração de ejeção do VDmas também a alteração do enchimento do VE é um preditorindependente de mortalidade17. No caso apresentado,observa-se elevação da PoAP no pico do exercício paravalores acima do esperado para indivíduos saudáveis,possivelmente refletindo a interação patológica VD-VE18.

Em relação aos outros parâmetros do TECP, aineficiência ventilatória durante o exercício na HAP éavaliada pela inclinação elevada da relação V’E/V’CO2,que se correlaciona com o aumento da relação do volumedo espaço morto pelo volume corrente (VD/VT) ereadequação do ponto de ajuste do CO2

14. Zhai e colsdemonstraram que a relação VD/VT foi maior em pacientesem CF-NYHA III/IV comparados com CF-NYHA I/II19. Adessaturação da oxihemoglobina, por sua vez, podeocorrer em pacientes com HAP, mas não é um marcador dadoença como na hipertensão pulmonar tromboembólicacrônica (HPTEC), ocorrendo naqueles com maiorgravidade, principalmente pela redução da PvO2, mastambém à presença de shunt intracardíaco20.

O cateterismo cardíaco direito de exercício forneceusubsídios adicionais para melhor compreensão dalimitação ao esforço apresentada pelo paciente e parasua estratificação de risco. Nosso paciente apresentavabaixa reserva vascular pulmonar, evidenciada pelaacentuada redução dinâmica da CVP com aumentodesproporcional da RVP durante o exercício, além de sinaisde falência cardíaca direita evidenciados pelocomportamento dinâmico patológico da PAPm em relaçãoao DC (Figura 3)21,22, pela elevação anormal da PAD e dapressão diastólica do VD, além da queda do VS e da quedado índice de trabalho sistólico do ventrículo direito. Esteúltimo representa uma medida de gasto energéticomuscular do ventrículo direito, que deve fisiologicamenteaumentar durante o esforço e que na HAP, frente ao

aumento da pós-carga, aumenta patologicamente comomecanismo compensatório adicional ao aumento da FC23.Entretanto, no caso apresentado, observou-se redução doVS no pico do exercício associado à pré-síncope ao finaldo exame, indicando esgotamento da reserva ventriculardireita. Por fim, como já mencionado anteriormente, oaumento da PoAP no pico do cateterismo cardíaco deexercício sugere disfunção diastólica dinâmica do VE porinterdependência VD-VE16.

No caso em questão, o exame cateterismo cardíaco deexercício foi solicitado para estratificação de risco empaciente com HAP, entretanto, outras indicações são: 1)decisão sobre cirurgia ou intervenção cardíaca orovalvar,2) compreensão da fisiologia anormal durante o exercíciona doença cardíaca esquerda, na doença vascularpulmonar oculta ou em estágio inicial, 3) avaliação dedispneia inexplicada em paciente com doença cardíacaou pulmonar conhecida, 4) diagnóstico diferencial da HPe 5) acompanhamento da doença para avaliação daeficácia do tratamento21.

Conclusão

A avaliação durante o exercício não-invasiva ou invasiva,de forma isolada ou integrada, permite a melhorcompreensão fisiopatológica da limitação funcional na HAP,e permite uma melhor estratificação de risco. A avaliaçãofuncional dinâmica, é capaz de direta ou indiretamentecaracterizar a função do VD e a reserva da circulaçãopulmonar, fornecendo informações prognósticasimportantes e clinicamente relevantes no acompanhamentodos pacientes. Adicionalmente, uma vez que ocomprometimento funcional do indivíduo pode sermultifatorial, a avaliação durante o esforço permiteidentificar os mecanismos de limitação predominantes,sejam eles ventilatório, cardiocirculatório ou muscularperiférico, além de também graduar a gravidade da doença.

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