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Libro de Comunicaciones

ISBN - 978-84-697-6528-9

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XI Congreso Nacional del Laboratorio Clnico 3

NDICE

COMUNICACIONES PSTER

Autoinmunidad .......................................................................................................5

Citogentica y biologa molecular .........................................................................34

Diagnstico y tratamiento de la infertilidad ...........................................................77

Endocrinologa ...................................................................................................105

Enfermedades infecciosas y microbiologa .........................................................160

Errores metablicos, diagnstico prenatal ..........................................................225

Evaluacin de instrumentos y mtodos, Point-of-care e interferencias ............... 247

Frmacos: Monitorizacin-Toxicologa ................................................................381

Funcin renal .....................................................................................................401

Garanta de calidad, informtica y gestin ..........................................................420

Hematimetra y coagulacin ...............................................................................471

Marcadores cardiacos y riesgo cardiovascular ...................................................517

Marcadores tumorales ........................................................................................529

Miscelnea .........................................................................................................564

Protenas y pptidos ...........................................................................................648

Vitaminas, nutricin y elementos traza ...............................................................672

NDICE DE AUTORES ............................................................................................................. 686


COMUNICACIONES

Autoinmunidad

0001ESCLEROSIS SISTMICA VS DERMATOMIOSITIS AMIOPTICA? HALLAZGO DE ANTICUERPOS ANTI-SAE-1

A. Cebollero Agust (1), S. Mir Cais (1), M. Ruiz Fernndez (1), A. Puiggrs Font (1), M.A. Benitez Merelo (1), J.M. Baucells Azcona (2)

(1) Consorci del Laboratori Intercomarcal, Vilafranca del Peneds; (2) Consorci Sanitari del Garraf, Sant Pere de Rives

Introduccin: Las miopatas inflamatorias idiopticas (MII), son un grupo heterogneo de enfermedades que afectan al msculo estriado produciendo debilidad muscular progresiva y complicaciones sistmicas. A menudo se asocian con otras enfermedades autoinmunes, la ms frecuente la esclerodermia (SSc).

Se ha propuesto una clasificacin clnico-serolgica, en la que los anticuerpos especficos de miositis (MSA) representan una importante herramienta diagnstica para diferenciar entre los distintos subtipos y establecer un pronstico.

Exposicin del caso: Mujer de 37 aos, remitida por presencia de 3 aos de evolucin de tumoraciones en codos, rodillas y pabellones auriculares. Diagnosticada de Raynaud desde los 25 aos. No clnica de miopata y no lesiones cutneas ni engrosamiento cutneo.

Estudio autoinmunidad: 02/2013 patrn ANA 1/1280 moteado tincin nucleolar.

Estudio de anticuerpos antinucleares negativos.Exploraciones complementarias:

Manometra esofgica: Discreta disfagia. Phmetra: Reflujo cido leve intensidad. Radiografa trax: 10 calcificaciones en codo

izquierdo y 4 en derecho. Similares a las calcinosis circunscritas al sndrome CREST.

Electromiograma (EMG): ausencia de datos de neuropata perifrica o miopata.

Capilaroscopia: capilares dilatados, megacapilares, alguna hemorragia y escasa prdida: Patrn lento de Mariq sugestivo de posible SSc. Telangiectasias en dedos y nariz.

Se ampla el estudio de autoinmunidad: 09/2014 patrn 1/1280 moteado con nucleolar.

Inmunoblot especfico de esclerodermia (Euroinmun):

Scl-70, CENP A-B, RNAP-III (RP11-155), Fibrilarina, NOR-90, TH/To, PM-Scl100-75, Ku, PDGFR, Ro-52: Negativos.

02/2016 persistencia patrn 1/1280, se ampla el estudio con otro Inmunoblot (Euroinmun) especfico de miositis a pesar de que no presentaba clnica. El ensayo identifica: Mi-2-2, TIF1, MDA5, SAE1, Ku, PM-Scl100-75, Jo-1, SRP, PL-7/12, EJ, OJ y Ro52. Resultado Positivo: SAE1.

Orientacin diagnstica inicial: Calcinosis cutis con Raynaud y megacapilares, sugestivos de Raynaud 2 a enfermedad autoinmune con patrn de autoinmunidad compatible con dermatomiositis pero sin lesiones cutneas ni musculares ni enfermedad intersticial pulmonar (ILD).

Dado el hallazgo de los anti-SAE1 que realiza seguimiento en mayo 2017: la paciente actualmente presenta enfermedad pulmonar intersticial con patrn NINE. Estamos pendientes de pruebas funcionales respiratorias completas y RMN para valorar edema musclar, en funcin de las cuales se valorar tratamiento

Discusin: Los anti-SAE1 pertenecen al grupo de nuevos MSA: TIFI, NIXP-2, MDA5, SAE, HMGCR. Son altamente especficos de dermatomiosistis en el 8% de los casos y en adultos con Dermatomiosistis asociado a ILD en el 5% de los casos. Tambin relacionados con formas amiopticas con la posibilidad de desarrollo de miopata.

Los anticuerpos parecen ser los responsable directos en la induccin y perpetuacin del dao muscular. Su deteccin en fases iniciales puede ser de gran ayuda en la prediccin y pronstico de este complejo espectro de enfermedades.

Recientes test inmunoblot con un gran nmero de MSA representan un avance en el cribage de estos pacientes.

Son necesarios estudios adicionales para aclarar el papel de los MSA en la fisiopatologa de los subtipos de MII y su valor pronstico.

0002ADECUACIN DE LA DEMANDA DE ANTICUERPOS ANTIPEROXIDASA EN EL ESTUDIO ETIOLGICO DEL HIPOTIROIDISMO

. Snchez Snchez, V. Villalta Robles, P.A. De La Torre Garca, M.R. Caro Narros, P. Tajada Alegre

Hospital General, Segovia

Introduccin: La determinacin de anticuerpos antiperoxidasa (antiTPO) es una prueba de gran importancia en el estudio etiolgico de la patologa hipotiroidea. Una


adecuada gestin de la demanda contribuira a acortar el tiempo requerido para obtener un estudio etiolgico ms completo del hipotiroidismo, as como a evitar la realizacin de pruebas innecesarias. Desde Enero de 2016 se tom la decisin de ampliar desde el laboratorio la determinacin de antiTPO en aquellas solicitudes con tirotropina (TSH) en rango hipotiroideo.

Objetivos: Analizar las determinaciones realizadas de antiTPO en nuestro laboratorio durante los ltimos 16 meses (Enero 2016 Abril 2017). Cuantificar los antiTPO ampliados por decisin facultativa, as como su contribucin al diagnstico etiolgico. Evaluar el nmero de solicitudes inadecuadas de antiTPO durante el periodo de estudio. Se consider solicitud no indicada aquellas con antiTPO previa positiva o TSH dentro de rango sin patologa tiroidea previa conocida

Material y mtodos: Estudio retrospectivo de las solicitudes de antiTPO, TSH y T4 libre (T4L) realizadas en nuestro laboratorio durante los ltimos 16 meses. Se excluyeron del estudio las pacientes gestantes. Se registraron datos demogrficos, valores de antiTPO, TSH y T4L, diagnstico y servicio peticionario.

Los antiTPO se determinaron mediante enzimoinmunoanlisis en un analizador Triturus (Grifols) y las hormonas tiroideas por quimioluminiscencia en ADVIA Centaur XP (Siemens Healthcare Diagnostics).

Se contabiliz el nmero de determinaciones de antiTPO realizadas y cuya solicitud no estaba indicada. Por otro lado, se cuantific las determinaciones de antiTPO correspondientes a pruebas aadidas desde el laboratorio por decisin facultativa.

Los valores de referencia utilizados fueron: antiTPO (UI/mL): (negativo 60); TSH (0,55-4,78 UI/mL) y T4L (10,07-22,70 pmol/L).

Resultados: Se estudiaron 1846 determinaciones de antiTPO, de las cuales 156 se descartaron por ser pacientes gestantes. De las 1690 peticiones restantes, el 75.9% correspondieron a mujeres y el 24.0% a hombres. La mediana de edad fue de 50.1 aos (rango intercuartlico: 33.9-64.8).

La distribucin de peticiones por servicios fue: 43.2% Atencin Primaria, 28.3% Medicina Interna, 10.5% Alergologa y el 18% restante otros servicios.

El 26.8% de las determinaciones de antiTPO correspondan a pruebas aadidas por decisin facultativa desde el laboratorio. De ellas resultaron: 43.1% positivas, 54.9% negativas y 2.0% indeterminados.

El otro 73.2% de las solicitudes de antiTPO se realizaron sin intervencin del laboratorio previa a su determinacin. En el 71.0% de ellas no estaba bien indicada su solicitud, por tener un resultado positivo previo o TSH en rango sin patologa tiroidea conocida.

Conclusiones: Un alto porcentaje de las solicitudes de antiTPO no estn correctamente indicadas. La labor activa realizad por el laboratorio en la generacin de pruebas reflejas puede contribuir a un mejor y ms rpido estudio etiolgico de la patologa hipotiroidea.

Llegar a un consenso con los servicios peticionarios para la correcta solicitud de antiTPO para una adecuada gestin de la demanda desde el laboratorio, evitara la realizacin de pruebas innecesarias e incrementara el rendimiento diagnstico de esta prueba.

0003ALOPECIA AREATA Y ENFERMEDAD CELIACA: A PROPSITO DE UN CASO

A. Harou, M. Palacios Sarrasqueta, M.D. Garca San Martn, N. Marcos Sdaba, A. Zabalegui Goicoechea, A. Grijalba Uche

Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona

Introduccin: La enfermedad celiaca (EC) es un trastorno sistmico permanente provocado por una reaccin inmunitaria activada por la ingestin de gluten en personas genticamente predispuestas y se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos especficos de la celiaqua, una enteropata inflamatoria y sntomas digestivos y/o sistmicos.

La alopecia areata es una enfermedad considerada de origen multifactorial. Con frecuencia hay antecedentes familiares, por lo que se considera que existe una predisposicin gentica. Se ha comprobado que se desarrolla un mecanismo autoinmune, y se produce una acumulacin de linfocitos T CD8 alrededor del folculo piloso, lo cual provoca la paralizacin en el desarrollo del pelo y su posterior cada. Es un tipo de alopecia no cicatricial de origen autoinmune que afecta al 1-2% de la poblacin.

Exposicin del caso: Mujer de 9 aos que acude a consulta de pediatra digestiva por sospecha de enfermedad celaca. Tuvo previamente algn episodio de aftosis, alteraciones digestivas aunque su ganancia ponderal es normal. Ha presentado dermatitis detrs de las rodillas, con mucho picor y alopecia llamativa. No tiene antecedentes familiares de enfermedad celiaca.

En la analtica presenta anticuerpos antitransglutaminasa de >100 U/mL (VR: 0-4), anticuerpos anti endomisio IgA: Positivo 1/20, se ha realizado el estudio de HLA que dio positivo para DQ2 y DQ8, DQ2 (DQB1* 02:01 DQA1* 05:01) y DQ8 (DQB1* 03:02 DQA1* 03:01).

Los resultados de la biopsia intestinal, junto con la clnica y la analtica realizada sugieren una intolerancia al gluten y por este motivo se le recomienda una dieta exenta de gluten de forma estricta.

Discusin: Los genes implicados en la alopecia areata tambin estn asociados a otras enfermedades autoinmunes, tales como la enfermedad celaca, la diabetes mellitus tipo 1 y la artritis reumatoide. La alopecia areata puede ser la nica manifestacin de una enfermedad celaca no reconocida ni diagnosticada sobre todo en ausencia de sntomas digestivos o de otro tipo.

La evolucin de la alopecia areata es impredecible y muy variable, el 50% de los pacientes recuperan el crecimiento del pelo en la zona afectada en menos de un ao sin ningn tratamiento, pero en los casos de la alopecia areata asociada a la enfermedad celaca, el tratamiento con la dieta sin gluten suele permitir la recuperacin completa y permanente, con crecimiento del cabello perdido y del vello corporal, sin que se produzcan nuevas recadas. Esta recuperacin se atribuye a la normalizacin de la respuesta inmune. Por eso hay que recomendar una sospecha de enfermedad celiaca en algunos casos de alopecia areata.


0004ALTA PROPORCIN DE ANTICUERPOS ANTI-DFS70 EN MUESTRAS POSITIVAS PARA EL CRIBADO DE ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)

A.R. Tomsa (1), A. Esteban Rodrguez (1), A. Espasa Sempere (1), L. Llorca Tolon (1), J.M. Santoyo Garca (1), P.E. Rodrigues (2)

(1) Hospital General Universitario, Alicante; (2) WERFEN, Barcelona

Introduccin: La presencia de autoanticuerpos frente a antgenos celulares (nucleares y citoplasmticos) es una caracterstica de las enfermedades autoinmunes del tejido conectivo (EATC). La tcnica de eleccin para el cribado de los habitualmente llamados anticuerpos antinucleares (ANAs) es la inmunofluorescencia indirecta (IFI) sobre clulas HEp-2.

Entre los inconvenientes de la IFI sobre clulas HEp-2 para la deteccin de ANAs destaca su baja especificidad en el diagnstico de EATC. Segn los datos publicados, hasta el 20% de muestras procedentes de individuos sanos presentan ANAs, especialmente a ttulos bajos. Muchas de estas muestras revelan al microscopio un patrn moteado fino denso (dense fine speckled, DFS). El patrn DFS tpico se muestra como un moteado fino uniformemente distribuido en el ncleo de las clulas en interfase, mostrndose la cromatina positiva en las clulas en divisin. Este patrn se corresponde con la presencia de ac. anti-DFS70.

Los anti-DFS70 se han asociado a varas situaciones clnicas, pero su prevalencia es muy baja en pacientes con EATC, por lo que representa un biomarcador potencialmente importante para discriminar los pacientes con EATC de individuos sanos con ANAs positivos y / u otras condiciones inflamatorias.

Objetivo: Determinar la frecuencia de ac. anti-DFS70 en las muestras de suero enviadas para el cribado de ANAs en nuestro centro.

Material y mtodo: Se han incluido todas las muestras de suero con solicitud de ANAs durante un ao (Mayo-16 a Abril-17). La tcnica de cribado ha sido IFI sobre clulas HEp-2 (Immuno Concepts, Canad). Todas las muestras, de forma consecutiva, que presentaron un patrn compatible con DFS, con un ttulo 1/80, se seleccionaron para la determinacin de ac. anti-DFS70, ac. anti-dsDNA y cribado de ac. anti-antgenos extrables del ncleo (ENA, que incluye Sm, RNP, Ro52, Ro60, La, Scl70 y Jo1) por inmunoensayos de quimioluminiscencia (DFS, DNA y ENA7 de QUANTA Flash, Inova Diagnostics, USA).

Resultados: Se realizaron 4982 (60,9% mujeres) determinaciones de ANA en dicho perodo. De estas muestras, fueron seleccionadas para el estudio 147 (2,95% del total, 69,4% mujeres). Un 18,4% (27 muestras) resultaron positivas para ac. anti-DFS70, un 8,2% para cribado de ENA y un 2,0% para anti-dsDNA. De los anti-DFS70 positivos, 2 (7,4%) presentaron el cribado de ENA positivo y ninguno los anti-dsDNA positivos.

No se encontraron diferencias significativas en funcin del sexo, el supuesto patrn de ANA y el ttulo de ANA, entre las muestras seleccionadas con anti-DFS70 positivo o negativo; pero s se encontraron con la edad (p=0,047, edad

en anti-DFS negativo 5520 aos y en positivo 4621 aos [mediaSD]).

Conclusin: Se encontr una alta proporcin de muestras con ac. anti-DFS70 del total de muestras positivas para cribado de ANA lo que, junto al hecho de la dificultad de su identificacin de manera directa por IFI, nos sugerira que su determinacin por tcnicas de inmunoensayo debera estar incorporada en los algoritmos de trabajo del Laboratorio.

Cuando los ac. anti-DFS aparecen de forma aislada, representan un marcador de exclusin de EATC, por lo que su determinacin es til en el diagnstico correcto de las EATC.

0005ANTICUERPOS ANTI CLULAS PARIETALES Y ANTI FACTOR INTRNSECO EN PACIENTES DE ATENCIN PRIMARIA CON DFICIT DE VITAMINA B12

M. Salinas La Casta, M. Lpez Garrigos, E. Flores Pardo

Hospital Universitario del S.V.S. de San Juan, Sant Joan dAlacant

Introduccin: El dficit severo de Vitamina B12 es relativamente comn en Atencin Primaria (AP). El retraso en el diagnstico o el tratamiento incorrecto puede originar complicaciones serias e irreversibles en los pacientes. El estudio de anticuerpos anti clulas parietales (APAR) y anti factor intrnseco (AFI) es importante para el diagnstico y pronstico del paciente.

Objetivo: Estudiar la prevalencia de APAR y AFI en pacientes de AP en los que se detecta por primera vez el dficit severo de vitamina B12.

Material y mtodos: Estudio transversal observacional de 3 meses de duracin, en laboratorio que atiende a 220.000 habitantes.

Se seleccionaron todos los pacientes de AP que fueron diagnosticados por primera vez como dficit severo de vitamina B12 (


la importancia para el posterior el tratamiento y pronstico, sugiere la necesidad del procesamiento de ambas pruebas en los pacientes de atencin primaria en que se detecta un primer diagnstico de dficit de vitamina B12.

Tabla:Analito (mediaSD)

Vitamina B12 7915

Hemoglobina 13,41,8

Volumen Corpuscular Medio 9710

Agradecimientos: Thermo Fisher Scientific ha contribuido a proporcionar el reactivo de anti clulas parietales y anti factor intrnseco necesarios para la realizacin de este estudio.

0006ANTICUERPOS ANTI HMG-COA REDUCTASA EN PACIENTE CON MIOPATA SECUNDARIA AL TRATAMIENTO CON ESTATINAS

E. Ocaa Prez, A. Martnez Caamero, I. Romero Garca

Complejo Hospitalario de Jan, Jan

Introduccin: Las miopatas inflamatorias idiopticas (MII) son un grupo heterogneo de enfermedades musculares autoinmunitarias. Cursan de forma aislada o asociadas a otras enfermedades autoinmunitarias sistmicas o a neoplasias y se caracterizan por su inicio agudo o subagudo, debilidad muscular de predominio proximal, manifestaciones cutneas y sistmicas, aumento de enzimas musculares, patrn electromiogrfico mioptico y biopsia con infiltrados de linfocitos, necrosis y regeneracin de fibras musculares y otras alteraciones. Los anticuerpos especficos o asociados a miositis pueden definir subgrupos clnicos homogneos.

Exposicin del caso: Varn de 71 aos que en julio de 2016 ingresa por cuadro de debilidad muscular de varios meses de evolucin. Sin antecedentes familiares de inters. Como antecedentes personales destaca diabetes mellitus, hipertensin arterial y dislipemia. Actualmente en tratamiento con metformina, insulinoterapia, olmesartan, glimepiride y atorvastatina. En diciembre de 2015 comenz con dolor lumbar de tipo mecnico no irradiado, posteriormente aparece debilidad muscular en extremidades superiores e inferiores con dificultad para incorporarse de la silla y permanecer de pie, caminar, subir escaleras y dificultad para elevar brazos. No disfagia. Ligera disfona. Empeoramiento progresivo. No lesiones cutneas.

Exploracin fsica: Lenguaje normal, movimientos oculares normales. Debilidad proximal en ambas cinturas con predominio crural. Tono normal. Se aprecia atrofia en deltoides bilateral, en trceps y en cudriceps, en menor grado en gemelos y msculo anterior de piernas. Estudio propioceptivo sin alteraciones. Marcha parapartica que mejora con apoyo.

Laboratorio: CK 4579 U/l [0-170], GOT 131 U/l [10-38], GPT 281 U/L[10-50], LDH 1279 U/l [249-480] y Vit B12 44 pg/ml [197-771].

Autoinmunidad: Anticuerpos antinucleares positivos;

patrn moteado 1/160, anti-SSA, SSB, SM, RNP, Scl70, PmScl negativos. Anticuerpos asociados a miositis (inmunoblot) anti-Jo, SRP, PL7, PL12, EJ, OJ negativos. Ac. anti-HMGCoA reductasa positivos (enzimoinmunoanlisis) ndice 2,03 [


Ribosomal-P, U1-RNP, histonas, DNA nativo y nucleosomas. La paciente es diagnosticada de lupus eritematoso sistmico (LES) y tres semanas despus de recibir el alta mdica vuelve a ingresar con signos de disnea y taquicardia sinusal evidencindose un aumento de troponina T. Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar se solicita estudio de Ac antifosfolpidos y se detecta positividad moderada-baja para Ac (IgG) anti-beta2-glicoprotena y negatividad para el resto incluido el anticoagulante lpico. Adems, se repite el estudio completo de autoinmunidad con resultados similares al estudio previo excepto por la deteccin en esta ocasin de Ac anti-dsDNA (CLIFT) a ttulo elevado (>1/160: VR:


certero debido a su alta sensibilidad. La presencia de anti-Znt8 y/o anti-GAD provoca una enfermedad ms grave, con HbA1c ms alta. En pacientes obesos o sobrepeso se observa mayor presencia de anticuerpos y una aparicin ms grave.

0009ANTICUERPOS ONCONEURONALES EN EL DIAGNSTICO DEL CNCER DE ORIGEN DESCONOCIDO

J. Pascual Herranz (1), F. Snchez-Escribano Del Palacio (1), E. De Rafael Gonzlez (1), J.L. Del Pozo Ruz (2), C.A. Quimbayo Arcila (1), . Cabezas Martnez (1), J.F. Carretero Gmez (1), M.J. Rocha Bogas (1)

(1) Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo; (2) Hospital Universitario La Paz, Madrid

Introduccin: Los sndromes neurolgicos paraneoplsicos son un cuadro clnico y bioqumico de sntomas motores o sensitivos que aparecen en pacientes oncolgicos en localizaciones alejadas de un tumor. Estos sndromes son un grupo heterogneo de trastornos neurolgicos mediados por mecanismos inmunognicos. Los tumores ms frecuentemente asociados con los SNP son el carcinoma microctico de pulmn, ovario, mama, germinoma, neuroblastoma, timoma y linfoma de Hodgkin. Aunque no se ha esclarecido la patogenia, se deben a sustancias secretadas por el tumor o a anticuerpos dirigidos contra tumores que presentan reaccin cruzada con otro tejido. A menudo, estos cuadros no son reconocidos porque son confundidos por sntomas producidos por el tumor, las metstasis o efectos del tratamiento. En estos pacientes, deben buscarse anticuerpos onconeuronales, un subtipo de anticuerpos antineuronales que tienen una alta especificidad para desvelar una neoplasia subyacente.

Objetivos: Realizamos un estudio retrospectivo sobre el diagnstico del cncer en nuestro hospital a partir de la deteccin de anticuerpos onconeuronales.

Material y mtodos: Seleccionamos todos los resultados de anticuerpos onconeuronales Anti-Hu, anti-Yo, anti-Ri, anti-Ma2, Anti-CV2 y anti-Anfifisina detectados en suero mediante Western Blot que fueron realizados a 1188 pacientes en nuestro hospital desde noviembre de 2010 hasta abril de 2017, y seleccionamos los sntomas ms relevantes a partir de la informacin reflejada en las historias clnicas.

Resultados: Un 1,3% del total de pacientes resultaron positivos para algn anticuerpo siendo el motivo de consulta principal la ataxia y las polineuropatas sensitivas. De todos los pacientes con un resultado de anticuerpo onconeuronal positivo en el blot, nicamente se han diagnosticado dos tumores: un caso de cncer de mama con anti-Ma positivo y un anti-CV2 en un cncer vesical. Sin embargo, el resto resultaron o bien falsos positivos con inmunofluorescencia negativa, negativizaciones posteriores en otros pacientes, o indeterminados hasta la fecha del estudio a pesar de continuar positivos en repeticiones sucesivas.

Conclusin: Los sndromes neurolgicos paraneoplsicos son cuadros poco frecuentes que

deben sospecharse en pacientes con un proceso agudo o subagudo grave, con clnica motora o sensitiva caracterstica a cualquier nivel del sistema nervioso en los que se han descartado previamente otras causas tales como infecciones, metstasis tumorales sobre el sistema nervioso central, sntomas mecnicos producidos por el tumor o efectos secundarios farmacolgicos. En nuestro estudio hemos podido comprobar que los anticuerpos onconeuronales tienen un manejo difcil: no estn presentes en todos los pacientes y la positivizacin de los mismos puede ocurrir meses o aos antes de la aparicin del tumor.

0010ANTI-DFS70: DOS MTODOS PARA DETECTAR UN ANTICUERPO ANTINUCLEAR QUE DESCARTA ENFERMEDAD AUTOINMUNE SISTMICA

J.M. Lpez Ortega, F.A. Rodrguez Lagos, C. Esteller Beltrn, J. Peir Garca, J. Girbs Llopis

Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia

Introduccin: La asociacin entre anticuerpos antinucleares (ANAS) positivos y enfermedades autoinmunes sistmicas (EAS) es un concepto arraigado en la cultura clnica. En oposicin, recientes investigaciones sobre el anti-DFS70, han revelado su papel nico como marcador de descarte de EAS cuando aparece aislado. Los protocolos de estudio de ANAS estn variando para incluir esta especificidad, que en la Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) rutinaria se observa como un patrn moteado fino denso (DFS).

Objetivos: Valorar la frecuencia del patrn dentro del screening de ANAS y comparar dos mtodos para su confirmacin: Inmunoblot e IFI en un sustrato especfico.

Material y mtodos: Serie de 806 muestras consecutivas para screening de ANAS, tanto por IFI rutinaria (Hep-2000, Fluorescent IgG ANA-Ro Test System, Immunoconcepts) como especfica Hep-2 KO (Hep-2/DFS70 Knock-out, Immco Diagnostics), en un sistema Zenit-Up/GSight (Menarini).

En todas las muestras con patrn DFS tpico o dudoso, se determin DFS70 por inmunoblot (ANA+DFS70 Dot Blot, Alphadia) en un equipo AP-16 Elite (Menarini).

Patrones DFS de acuerdo a la descripcin del International Consensus on ANA Patterns (ICAP). Como patrones dudosos se incluyen aquellos no homogneos, variablemente moteados con mitosis positivas.

El ttulo valorado es igual o mayor a 1:80.Resultados: La incidencia de patrones DFS y

confirmacin de anti-DFS70 se muestran en la tabla I.Existe amplia variacin de datos en la literatura sobre la

frecuencia de este patrn y la capacidad de identificacin por el observador. Se han publicado datos desde un 12% en una poblacin de trabajadores sanos hasta otros por debajo de un 1 % en series de screening de ANAs. La incidencia en nuestra serie es baja (0,62%) mientras la confirmacin del anticuerpo en los patrones identificados como DFS ha sido del 100%, frente a estudios por debajo del 20%. Probablemente es debido al criterio aplicado, restringido en nuestro caso a las caractersticas tpicas de acuerdo a ICAP, excluyendo patrones dudosos.


Una de las muestras de esta serie con patrn dudoso s fue positiva para anti-DFS70 en blot, no detectndose anti-DFS70 en Hep-2 KO, pero presentaba adems anticuerpos anti-dsDNA y anti-nucleosoma, por lo que la presencia de anti-DFS70 ya no tena el valor de descarte de EAS.

Respecto a los mtodos de confirmacin de anti-DFS70 la sistemtica de trabajo es muy distinta, ya que el blot es un test individual y los portas de IFI Hep-2 KO testados son para 12 muestras. Las alternativas son el uso de blot para confirmar casos de sospecha de anti-DFS70 tras la rutina de IFI en Hep-2000, o la realizacin directa del screening de ANAS en Hep-2 KO.

Conclusiones: Los resultados fueron concordantes en los casos significativos de anti-DFS70, siendo ambos mtodos vlidos para su deteccin, por lo que el criterio de eleccin puede depender ms de la preferencia por uno u otro sustrato en el screening de ANAS y las necesidades organizativas de cada laboratorio.

TABLA IPatrn en screening de ANAS (IFI) n

Anti-DFS70+(Hep-2 KO)

Anti-DFS70+ (Blot)

DFS 5 5 5

Dudosos 24 0 1

Otros 777 0 0

TOTAL 806 5 6

0011ASOCIACIN ENTRE ANTICUERPOS ONCONEU-RONALES Y SNDROMES NEUROLGICOS PARA-NEOPLSICOS

A. Sarnago, M.J. Moreno, R. Pascual, B. Laz

Hospital Universitario La Fe, Valencia

Introduccin: Los sndromes neurolgicos paraneo-plsicos (SNP) son un grupo heterogneo de trastornos neurolgicos que ocurren en pacientes con una neoplasia generalmente oculta. Su incidencia es escasa (


0012CALPROTECTINA FECAL, SANGRE OCULTA EN HECES O SU COMBINACIN EN EL DIAGNSTICO DE PATOLOGA CLICA: IMPACTO CLNICO Y ECONMICO

J.J. Puente (1), A. Lu (1), B. Mascialino (2), C. Asinari (1), C. Andaluca (2), E. Alfambra (1), M.T. Arroyo (1), F. Gomolln (1)

(1) Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; (2) Thermo Fisher Scientific, Uppsala

Introduccin: Cuando se sospecha patologa de colon, la colonoscopia es la tcnica de referencia. Sin embargo, es una exploracin con riesgos y costes significativos, y con una disponibilidad limitada. Por ello, disponer de biomarcadores, tales como la calprotectina fecal y/o la sangre oculta en heces (SOH), que permitan ser ms selectivos en su indicacin sera de gran utilidad en la prctica diaria, muy especialmente en el mbito de la Atencin Primaria, permitiendo aprovechar de forma mucho ms adecuada los limitados recursos endoscpicos.

Objetivo: El objetivo del estudio fue calcular el impacto clnico y econmico del uso de Calprotectina, SOH y su combinacin para la seleccin de indicacin de colonoscopia en poblacin adulta de nuestro medio.

Material y mtodos: Estudio observacional descriptivo, transversal y prospectivo en el que se reclutaron 87 pacientes consecutivos sin ningn tipo de seleccin previa a los que se les haba solicitado la realizacin de una colonoscopia debido a la sospecha de enfermedad clica.

Todos los pacientes fueron sometidos a la exploracin endoscpica y el diagnstico fue establecido de acuerdo a los resultados de la misma y, en su caso, el anlisis histolgico correspondiente. En ningn caso se tuvo conocimiento previo del resultado de las pruebas Calprotectina (EliA Calprotectin 2) y/o SOH (Sentifit-Fob Gold) previo al diagnstico.

Se recogieron datos de manera prospectiva sobre el diagnstico, coste, complicaciones durante la colonoscopia y recursos utilizados.

Se compararon 3 posibles escenarios: 1: Situacin actual en la cual todos los pacientes son

sometidos a colonoscopia. 2: Simulacin en la que se considera que se utiliza

Calprotectina, SOH o la combinacin de ambas como marcadores pre-endoscpicos a los pacientes derivados por mdicos de atencin primaria con sospecha de enfermedad clica.

3: Escenario 2 a todos lospacientes con sospecha de enfermedad clica independientemente de qu mdico la haya recomendado.

Resultados: En el escenario 1, en el 81,6% de los pacientes no se encontr ningn hallazgo patolgico tras la realizacin de la colonoscopia. Se estim un coste medio por paciente de 872,12 . Cuatro pacientes (4,6%) acudieron a urgencias como consecuencia de complicaciones relacionadas con la colonoscopia. En uno de los cuatro pacientes la colonoscopia se podra haber evitado debido a la ausencia de patologa clica.

El uso de calprotectina supondra la realizacin de un 27,6% (escenario 2) y 46% (escenario 3) de colonoscopias menos. Sin embargo, a tres pacientes con hallazgos

endoscpicos no les realizara la colonoscopia.El uso de SOH supondra la realizacin de 41,4%

(escenario 2) y 72,4% (escenario 3) de colonoscopias menos. Sin embargo, habra a cinco (escenario 2) y siete (escenario 3) pacientes con hallazgos endoscpicos no les realizara la colonoscopia.

La combinacin de calprotectina y de SOH supondra la realizacin de 25,3% (escenario 2) y 41,4% (escenario 3) de colonoscopias menos. Sin embargo, habra un paciente con hallazgos endoscpicos no les realizara la colonoscopia.

Conclusin: El uso de Calprotectina y sangre oculta en heces como marcadores pre-endoscpicos estn asociados con una disminucin en el nmero de colonoscopias innecesarias y un ahorro en los recursos sanitarios.

0013CALPROTECTINA FECAL: ESTRATEGIAS PARA ADECUAR LA SOLICITUD Y LA INTERPRETACIN DE UN MARCADOR CLAVE DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINA

M. Salinas La Casta, E. Flores Pardo, M. Lpez Garrigos

Hospital Universitario del S.V.S. de San Juan, Sant Joan dAlacant

Introduccin: A menudo los laboratorios clnicos han centrado la implantacin de nuevas tcnicas en asegurar que se cumplen slo caractersticas analticas. En cambio, es necesario estructurar y consensuar su uso con los servicios clnicos.

La calprotectina fecal (Calpr) se considera actualmente el principal marcador fecal de diagnstico y seguimiento de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII). Es una prueba cada vez ms demandada, y debido a su potencia diagnstica es clave adecuar su demanda y optimizar las condiciones especficas de los pacientes. Tambin es clave ayudar a la interpretacin de la prueba mediante comentarios en el informe de resultados.

Objetivos: Mostrar el proceso seguido en nuestro laboratorio y sus resultados para la introduccin de la tcnica de la Calpr.

Material y metodologa: Se estableci un grupo de trabajo entre el Servicio de Medicina Digestiva, Pediatra y Laboratorio. Se realiz una revisin de la bibliografa publicada ms relevante. Las lneas de trabajo fueron:

Preparacin del paciente. Adecuacin de la demanda. Interpretacin del resultado.

La determinacin de Calpr se llev a cabo en el mediante fluoroenizimoinmunoensayo en Phadia250(Thermo-Fisher).

Resultados: Se realizaron dos sesiones de trabajo para establecer el consenso. Se disearon instrucciones para pacientes donde se incluyeron las principales recomendaciones sobre la medicacin que puede afectar a la determinacin, precauciones sobre el tipo de muestra y su estabilidad, identificacin del contenedor y otros aspectos. Se decidi que la frecuencia de demanda nunca sera inferior a un mes y que la solicitud desde Atencin Primaria debera de ser justificada como sospecha de EII (Se congelara la muestra durante un mes para dar tiempo al facultativo a


justificar la solicitud). Finalmente, se definieron comentarios interpretativos en funcin del resultado de la prueba (Tabla1).

Conclusiones: El consenso y la determinacin de las condiciones de todo el proceso de laboratorio (Pre-Pre analtico a Post-Post analtico) son clave para garantizar un uso efectivo y eficiente de las pruebas de laboratorio.

Bibliografa: Mendall MA, Chan D, Patel R, Kumar D. Faecal

calprotectin: factors affecting levels and its potential role as a surrogate marker for risk of development of Crohns Disease. BMC Gastroenterol. 2016 7;16(1):126.

Manceau H, Chicha-Cattoir V, Puy H, Peoch K. Fecal calprotectin in inflammatory bowel diseases: update and perspectives. Clin Chem Lab Med. 2017 1;55(4):474-483.

Tabla 1. Comentarios interpretativos a los resultados de Calprotectina fecal:

EdadValores normales (g/g)

Comentario

Negativo

0-6 meses 0-500

Baja probabilidad de EII.

6 meses a 3 aos 0-200

4-10 aos 0-10010-49 aos 0-50

50-150 aos 0-75

Indeterminado

1-3 aos 200-300 Descartar condiciones que puedan elevar la calprotectina (AINEs, IBP,otros procesos inflamatorios, infecciones agudas) y repetir el estudio en 2 meses.

4-10 aos 100-20010-49 aos 51-150

50-150 aos 76-200

Positivo

1-3 aos >300 Los valores con objeto de seguimiento y diagnstico de recadas en pacientes con EII dependen de cada patologa y del estatus previo del paciente. Valores inferiores a los puntos de corte considerados como positivo, sugieren inactividad de la enfermedad.

4-10 aos >200 11-49 aos >150

50-150 aos >200

0014CARCINOMA MICROCTICO DE PULMN ASOCIADO A NEUROPATA SENSITIVA PARANEO-PLSICA

M.D.S. Lpez Vlez (1), J.L. Garca De Veas Silva (1), R. Escobar Conesa (2), J.V. Garca Lario (1), A. Blzquez Ortiz (1), T. De Haro Muoz (1)

(1) Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Granada; (2) Hospital de Cabuees, Gijn

Introduccin: Los sndromes neurolgicos para neoplsicos son un conjunto de manifestaciones neurolgicas asociadas a la presencia de un tumor maligno en un paciente debido a mecanismos inmunolgicos activados por el tumor. Se produce una respuesta inmune caracterizada por la presencia de anticuerpos onconeuronales. As, la identificacin de anticuerpos onconeuronales en pacientes con sndromes neurolgicos se presentan como

una herramienta til para clasificar dichas alteraciones neurolgicas como paraneoplsica y dirigir el estudio del paciente hacia la bsqueda del tumor oculto.

Exposicin del caso: Hombre de 59 aos de edad, fumador de 2 paquetes/da y bebedor de 1,5 litros de cerveza/da que acude a las consultas de Neurologa por presentar desde hace 2-3 meses alteracin de la marcha, con inestabilidad, arrastre de pie derecho y alteraciones sensitivas en todos los miembros. En la exploracin fsica y neurolgica destacan los siguientes hallazgos: marcha con cojera en el pie derecho, sin alteracin cognitiva ni del lenguaje. Se le realiza un estudio neurofisiolgico compatible con polineuropata sensitivo-motora y con rasgos desmielinizantes con afectacin distal y proximal compatible con neuropata inflamatoria adquirida. Se solicitan pruebas al laboratorio para filiar el origen de la neuropata del paciente:

1.- Estudio Hematolgico: parmetros hematolgicos sin alteraciones significativas.

2.- Estudio Bioqumico: los parmetros del estudio bioqumico realizado (glucosa, protenas totales, creatinina, bilirrubina total, sodio, potasio, calcio, fsforo, magnesio, cobre, hierro, GGT, GOT, GPT, CK, ECA, tirotropina, paratinina, Vitamina B12 y cido flico) se encontraban dentro de la normalidad.

3.- Estudio Microbiolgico: la serologa vrica fue negativa para virus de Epstein-Barr, CMV, VIH, VHB y VHA.

4.- Estudio Inmunolgico: Se detectan anticuerpos anti-Hu positivos a ttulo 1:100 por inmunofluorescencia indirecta (IFI) y confirmados por inmunoblot. Resto de pruebas negativas: anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilos, anticuerpos anti-ganglisidos de tipo IgM e IgG, anticuerpos anti-MAG.

Los hallazgos del estudio de autoinmunidad clasifican la neuropata inflamatoria del paciente como neuropata sensitiva paraneoplsica asociada anticuerpos anti-Hu. Con este resultado, el clnico orienta el estudio del paciente hacia la localizacin de una posible neoplasia oculta con las siguientes pruebas:

1.- Resonancia magntica craneal: se observaron dos lesiones sugerentes de metstasis o de meningiomas en lbulo temporal izquierdo y en hemisferio cerebeloso izquierdo.

2.- TAC toracoabdominoplvico: se objetivan dos lesiones de aspecto neoplsico: Lesin nodular suprahiliar en pulmn izquierdo con adenopatas mediastnicas de gran tamao y ndulo en glndula suprarrenal izquierda. Se realiza puncin de adenopata mediastnica para estudio anatomopatolgico.

3.- Broncoscopia: en el rbol bronquial derecho no se observan hallazgos significativos. Sin embargo, en el rbol bronquial izquierdo se observa una lesin endobronquial de aspecto tumoral.

4.- Estudio de Anatoma Patolgica: la biopsia del material de la adenopata mediastnica es compatible con carcinoma pulmonar de clulas pequeas.

El diagnstico del paciente fue carcinoma microctico de pulmn con metstasis cerebrales y adrenal izquierdo asociado a neuropata sensitiva por anticuerpos anti-Hu.

Discusin: La identificacin de los anticuerpos anti-neuronales anti-Hu en el paciente nos proporciona una informacin muy valiosa que nos orienta hacia la bsqueda de un tumor oculto y nos permiti diagnosticar el carcinoma pulmonar de clulas pequeas.


0015CIRROSIS BILIAR PRIMARIA DEBIDA A TRANSFERENCIA TRANSPLACENTARIA DE ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIALES-M2

M. Garca-Alcal Hernndez, B. Da Silva Cabaero, P. Juan Garca, A. Toro Ruz, R. Rada Martnez, J. Ontan Rodrguez

Hospital General Universitario de Albacete, Albacete

Introduccin: La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad autoinmune crnica, progresiva y de etiologa desconocida. Se caracteriza por una paulatina destruccin de los conductos biliares intrahepticos, ocasionando obstruccin al flujo biliar, cirrosis progresiva e inflamacin portal. Afecta predominantemente al sexo femenino (90%) en edades comprendidas entre 40-60 aos.

El hallazgo de anticuerpos antimitocondriales es clave en el diagnstico diferencial de CBP ya que tienen una sensibilidad del 95% y una especificidad cercana al 100%.

Exposicin del caso: Mujer, de seis semanas de vida, es ingresada en nuestro hospital por presentar un proceso de poliartritis migratoria.

Antecedentes personales: Embarazo controlado, sin incidencias y parto eutcico. Serologa: sfilis, toxoplasmosis, VIH y VHB negativas. Fenotipo normal sin rasgos dismrficos.

Pruebas de laboratorio: De los anlisis bioqumicos lo ms significativo se encuentra en las pruebas de funcin heptica destacando un patrn colestsico con elevacin de gammaglutamiltranspeptidasa (GGT, 1202 UI/L) y fosfatasa alcalina (FA, 1065 UI/L). Adems, se constat un discreto incremento de los niveles de colesterol y aminotransferasas (GPT, GOT) mientras que los valores de bilirrubina total, albmina y protenas totales se encontraban en rango no patolgico. En las pruebas de coagulacin no se detect ninguna alteracin. Hemocultivos negativos.

Estudio de autoinmunidad: La determinacin de anticuerpos antinucleares (ANA) por IFI (BioRad/Kallestad) tuvo un resultado negativo pero se observ un patrn citoplasmtico en las clulas HEP-2, compatible con anticuerpos antimitocondriales, que fue confirmado con prueba especfica sobre tejido triple obteniendo un ttulo de 1/320. La especificidad anti-M2 de estos autoanticuerpos se confirm mediante dot-blot (EuroImmun) detectando tambin un positivo dbil para Ro52, tambin compatible con CBP.

Para confirmar la presencia de estos anticuerpos, se solicit nueva muestra y simultneamente un suero de la madre por la sospecha de su origen materno. En la nueva determinacin, transcurridos 15 das, se confirm la presencia de anticuerpos antimitocondriales AMA-M2 a ttulo 1/160. En la muestra de la madre, asintomtica, se detectaron tambin anticuerpos antimitocondriales M2 a ttulo elevado (1/1280).

Transcurridos 45 das de tratamiento, se observ mejora clnica simultneamente a la desaparicin de los anticuerpos y la paulatina normalizacin de los valores de las enzimas hepticas, lo que sugiere una hepatopata transitoria que podra deberse a la presencia de anticuerpos antimitocondriales de origen materno.

Discusin: La paciente presenta transitoriamente hallazgos inmunolgicos y analticos compatibles con cirrosis

biliar primaria, una entidad cuyo diagnstico es excepcional en neonatos y lactantes.

El inters del caso clnico expuesto radica en documentar una asociacin entre la transferencia de anticuerpos antimitocondriales a travs de la placenta y la enfermedad heptica neonatal. La mejora clnica de la paciente de manera paralela a la desaparicin de los anticuerpos apoyara la idea de que los anticuerpos antimitocondriales de origen materno sean la causa del dao heptico.

Por otro lado, debemos sealar la presencia en la paciente de poliartritis migratoria, entidad clnica autoinmune que podra relacionarse con la presencia de anticuerpos antimitocondriales y que tambin mejora clnicamente con la desaparicin de los mismos.

0016CONSULTA MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTES CON ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUSPED CUTNEA CRNICA: PRESENCIA DE AUTOAN-TICUERPOS DE LOS CASOS CON AFECTACIN MUSCULOESQUELTICA Y DESCRIPCIN CL-NICA

M.B. Aparicio Hernndez, C. Hidalgo Calleja, C. Romn Curto, A. Quesada Moreno, L. Prez Garrido

Complejo Asistencial Universitario Salamanca, Salamanca

Introduccin: La enfermedad injerto contra husped crnica (EICHc) es la complicacin tarda ms frecuente del trasplante alognico de progenitores hematopoyticos (TAMO), con una prevalencia de 30-80 %. Suele comenzar despus de los 100 primeros das postinfusin, momento en el que se produce la reconstruccin del sistema inmune del husped y el sistema inmune del donante reconoce los tejidos del husped, causando inflamacin y fibrosis de intensidad variable. Los sntomas aparecen habitualmente en los primeros tres aos postrasplante. Es una patologa inmunolgica multisistmica. El desarrollo de autoanticuerpos en pacientes con EICHc a da de hoy no ha sido muy estudiado y los datos que existen al respecto son contradictorios.

Objetivos: Analizar la presencia de Auto anticuerpos en pacientes con EICH crnico esclerodermiforme, y su posible relacin con caractersticas especficas en cuanto a manifestaciones clnicas, gravedad y extensin de la afectacin cutnea y articular.

Material y mtodos: Estudio observacional retrospectivo para describir las caractersticas clnicas y la presencia de autoanticuerpos en pacientes con EICH crnico y afectacin musculoesqueltica recogidos de la consulta mensual multidisciplinar iniciada en marzo de 2014. Se revisan 66 pacientes sometidos a TAMO entre 2005 y 2016, con un total de 229 visitas. Se analizan las caractersticas clnicas y el desarrollo de autoanticuerpos en los 22 pacientes con EICH esclerodermiforme. Se recogen variables demogrficas habituales, la enfermedad motivo de trasplante, tipo de trasplante, las manifestaciones clnicas, as mimo se estudia el perfil autoinmune de anticuerpos antinucleares (ANA) detectados mediante un cribado inicial con tcnica ELISA y posterior estudio de inmunofluorescencia indirecta utilizando


como sustrato las clulas HEp-2. El anlisis estadstico descriptivo se realiza mediante el programa SPSS v.20.

Resultados: 22 pacientes (33%), 9 mujeres (41%) y 13 varones (59%) con edad media de 49 aos (rango 13-68 aos) presentaban algn tipo de EICH esclerodermiforme en la primera visita). De los 22 pacientes estudiados solamente 4 de ellos (18%) positivizaron los ANA y uno de ellos el Anti-nDNA. Tres de ellos presentaban afectacin grave La leucemia mieloide fue el motivo del TAMO en casi la mitad de los casos (42%). El tiempo medio desde el trasplante hasta la visita inicial fue de 3 aos (desde 9 aos a 7 meses). En 3 (13%) pacientes se desencaden tras retirar la inmunosupresin y 6 (27%) reciban tratamiento esteroideo oral en el momento de la visita. Once (50%) fueron diagnosticados por biopsia cutnea, 16 (73%), 19 (86%) afectacin moderada-grave. 3/7 (43%) pacientes con afectacin grave tena presencia de ANA en suero.

Conclusiones: La determinacin de ANA en nuestra serie s parece asociarse a EICH ms grave, sin poder determinar si el desarrollo de estos autoanticuerpos son debidos a una trasferencia del donante. Nuestros datos muestran que a pesar de la afectacin esclerodermiforme los pacientes no presentaban Raynaud y ninguno de los pacientes cumpli con los criterios ACR para SSc.

0017DE CONECTIVOPATA INDIFERENCIADA A ESCLERODERMIA: A PROPSITO DE UN CASO

A.M. Santo Quiles, S. Lpez Diguez, M.A. Cortes Tormo, L. Julia Sanchis, R. Molina Gasset

Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy

Introduccin: La Esclerodermia o esclerosis sistmica (ES) es una enfermedad sistmica multiorgnica que se caracteriza por alteraciones de la autoinmunidad, alteraciones cutneas (fibrosis) y alteracin vascular. Es una enfermedad muy heterognea y sus sntomas son muy variables de unos pacientes a otros desde su inicio y segn que rganos estn afectados. Uno de sus sntomas caractersticos es un endurecimiento de la piel, de ah el nombre de la enfermedad, pero tambin se ven afectados rganos internos.

Exposicin del caso: Mujer de 57 aos clasificada como conectivopata indiferenciada desde 2009 en seguimiento por un nuevo reumatlogo en estudio de reclasificacin.

Antecedentes personales: Poliartritis no especificada, ANA + a ttulo >1/320 Nucleolar moteado fino, Ro y La positivos. RNP, centrmero y Scl-70 negativos. TACAR 2015: Patrn intersticial reticular que sugiere fibrosis pulmonar. TACAR 2016: Sin grandes cambios. Bronquiolectasias basales.

Exploracin fsica: Induracin cutnea con esclerodactilia, raynaud positivo, pirosis, empeoramiento del dolor de las manos. Signos y sntomas que aumentan sospecha de ES.

Pruebas complemtarias: hemograma normal, VSG 32, PCR 2.3. Ante la alta sospecha de ES, con ANA compatible y ENAs asociados negativos, se realiza BLOT de Esclerosis con autoanticuerpos menos comunes asociados a ES. El perfil obtenido fue:

Ac anti-Scl 70, Ac anti-CENP A, Ac anti-CENP B, Ac anti-

fibrilarina (U3-RNP), Ac anti NOR-90, Ac anti-Th/To, Ac anti-PM-Scl 100, anti PM-Scl75, anti-ku y anti-PDGFR: Negativos

Ac anti-Ro-52, Ac anti-RP11 (RNA pol III), Ac anti-RP155 (RNA pol III): Positivo fuerte.

El valor de Ac anti-RNA Polimerasa III (EliA) fue de 70 U/mL (positivo >10 U/mL).

Ante los datos clnicos y analticos se clasifica a la paciente con ES con Ac anti-RNA polimerasa III positivos asociada con enfermedad pulmonar intersticial.

Discusin: En la ES, los anticuerpos anti-nucleares (ANA) suelen ser positivos con patrn moteado o nucleolar. Los autoanticuerpos que se asocian con mayor frecuencia son los anti-Scl-70 y los anti-centromricos. Tambin pueden estar presentes otros autoanticuerpos menos comunes pero tambin asociados a distintas formas de ES como son los anticuerpos anti-RNA polimerasa. Estos ltimos, de alto valor pronstico, se correlacionan con el status de la enfermedad e implicacin de los distintos rganos, se asocian a presentaciones graves de ES con afectacin pulmonar, afectacin cutnea y probable crisis renal esclerodrmica.

0018DEFICIENCIA DE VITAMINA D EN PATOLOGA AUTOINMUNE TIROIDEA

E. Valencia Vera, A. Cobos Daz, A.M. Fernndez Ramos, R. Gallardo Magaa

Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria, Mlaga

Introduccin: La vitamina D presenta actividad inmunomoduladora sobre el sistema inmune innato y adaptativo. Diversos estudios han mostrado una relacin entre la deficiencia de vitamina D y las enfermedades autoinmunes.

El objetivo de este trabajo es estudiar la prevalencia de dficit de vitamina D en los sujetos con enfermedad tiroidea autoinmune.

Materiales y mtodos: Estudio transversal analtico realizado desde enero de 2016 a diciembre de 2016 en todas las solicitudes con determinaciones de hormona estimulante del tiroides (TSH) (DIMENSION VISTA; Siemens, Grunewald, Alemania), anti-peroxidasa tiroidea (anti-Tpo) (ADVIA Centaur ; Siemens, Grunewald, Alemania) y vitamina D (MODULAR E170 ; Roche, Rotkreuz Suiza). Tambin se recogieron los datos demogrficos edad, y sexo a partir de la base de datos del laboratorio. La deficiencia de vitamina D se estableci con niveles de 25-hidroxivitamina D inferiores a 30 ng/mL y se consider anticuerpos anti-Tpo positivos cuando superaban los 60 UI/mL. El anlisis estadstico se realiz con Stata 13.

Resultados: Se estudi un total de 121 sujetos (16.53% varones) con una edad media de 56.57 aos. La media de vitamina D fue 31.23 ng/mL (IC 95%: 27.07-35.38). El 75% de los sujetos con anticuerpos anti-Tpo positivos presentaban dficit de vitamina D (IC 95%: 57.89 a 86.75%), mientras que el 57.30% de los sujetos con anticuerpos negativos presentaban deficiencia (IC95%: 46.94 a 67.07%). El riesgo de presentar niveles de vitamina D deficientes era 1.31 veces mayor en sujetos con anticuerpos positivos (IC 95%: 0.919 a 1.712; p=0.077). En las mujeres, este riesgo era 2.09 veces superior en las que presentaban anticuerpos


anti-Tpo positivos (IC 95%: 1.03 a 4.22) (p=0.032), mientras que en los hombres era 1.52 (IC 95%: 0.16-13.82) (p=0.722). Adems, en las mujeres con edad superior a 50 aos, la prevalencia de dficit de vitamina D era 2.03 veces mayor en las que presentaban anticuerpos anti-Tpo positivos que las que no (IC 95%: 1.03 a 3.99) (p=0.045).

Conclusiones: La prevalencia de dficit de vitamina D es superior en sujetos con patologa autoinmune tiroidea que en los que no y sobre todo en mujeres mayores de 50 aos. En los hombres no se ha observado.

0019DERMATOMIOSITIS PARANEOPLSICA ASOCIA-DA A ANTICUERPOS ANTI-TIF1-GAMMA

M.D.S. Lpez Vlez (1), J.L. Garca De Veas Silva (1), R. Escobar Conesa (2), J.V. Garca Lario (1), A. Blzquez Ortiz (1), T. De Haro Muoz (1)

(1) Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Granada; (2) Hospital de Cabuees, Gijn

Introduccin: Las miopatas inflamatorias son un grupo heterogneo de enfermedades sistmicas que afectan predominantemente al msculo aunque tambin pueden estar implicadas la piel y los rganos internos. En el ao 2006, Targoff y cols. describieron un anticuerpo especfico de miositis que reconoce un antgeno nuclear de 155/140 kDa identificado como el Factor de Transcripcin Intermediario-1-gamma (TIF1-gamma) y que interviene en la transcripcin y diferenciacin celular. Dicho anticuerpo, denominado anti-TIF1-gamma anti-p155/140 es altamente especfico de dermatomiositis, especialmente en aquellos casos asociados a tumores (dermatomiositis paraneoplsica). Adems, la presencia de este anticuerpo se asocia a afectacin cutnea severa y a un riesgo elevado de desarrollo de neoplasias.

Exposicin del caso: Mujer de 55 aos de edad sin antecedentes de inters que acude a las urgencias por presentar un cuadro de un mes de evolucin que comenz con episodios febriles. Posteriormente aparece edema palpebral bilateral con lesiones eritemato-violceas, no pruriginosas en frente, prpados y escote as como lesiones papulares violceas en metacarpofalanges e interfalanges de ambas manos. La paciente es ingresada en el hospital con sospecha clnica de dermatomiositis. Los resultados de los estudios realizados son los siguientes:

1.- Electromiografa: se observa un patrn compatible con miopata de caractersticas inflamatorias con afectacin predominante de musculatura cervical, cintura escapular y paraespinal torcica.

2.- Biopsia de lesiones cutneas: sin alteraciones morfolgicas significativas.

3.- Estudio bioqumico, hematolgico y microbiol-gico: Se encuentra una LDH (412 U/L), CK (1098 U/L), PCR (134 mg/L) y hemoglobina (10,2 g/dL) alteradas sin alteracin significativa del resto de parmetros.

4.- Estudio de autoinmunidad: anticuerpos antinucleares positivos con patrn nuclear moteado con nuclolos positivos a ttulo 1:640. Estudio de antgenos nucleares extrables negativos. El estudio de la especificidades antignicas mediante inmunoblot especfico de miositis revel la presencia de anticuerpos anti-TIF1-

gamma. Se incluy el comentario: Presencia de anticuerpos anti-TIF1-gamma positivos. La presencia de este anticuerpo se asocia a dermatomiositis paraneoplsica.

Con la identificacin de anticuerpos anti-TIF1-gamma; el estudio diagnstico de la paciente continu con la realizacin de diversas pruebas para localizar la neoplasia subyacente con las siguientes opciones en el diagnstico diferencial de la paciente: carcinoma de mama, carcinoma de crvix, carcinoma broncognico y linfoma. Los estudios realizados fueron:

1.- Biopsia muscular: miopata inflamatoria con intensos fenmenos de necrosis caracterstico de dermatomiositis paraneoplsica.

2.- Marcadores tumorales sricos: CEA, CYFRA 21.1, Ca-125, Ca-15.3, Ca-19.9, Ca-72.4, protena S-100b y alfa-fetoprotena dentro de valores de normalidad.

3.- PET/TAC de cuerpo entero: Los resultados del estudio sugieren sndrome linfoproliferativo esplnico y retroperitoneal asociado a miopata paraneoplsica.

4.- Biopsia de bazo: Linfoma B difuso de clulas grandes.

El diagnstico final de la paciente fue dermatomiositis paraneoplsica secundaria a linfoma no Hodgkin (linfoma B difuso de clulas grandes) e inicia tratamiento quimioterpico con pauta CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) + Rituximab.

Discusin: El hallazgo de los anticuerpos anti-TIF1-gamma en el paciente proporciona una informacin valiosa en la orientacin diagnstica del paciente. En primer lugar permite clasificar la patologa como dermatomiositis paraneoplsica y en segundo lugar orientar el estudio diagnstico hacia la bsqueda de un tumor oculto.

0020DIABETES TIPO 1 LBIL SECUNDARIA A LA PRESENCIA DE ANTICUERPOS ANTI INSULINA EXGENA: A PROPSITO DE UN CASO

M. vila Sez, L. Jimnez Mendigucha, A. Garca Cano, M. Rosillo Coronado, M. Saenz Valls, M. Garca Colla

Hospital Ramn y Cajal, Madrid

Introduccin: La diabetes mellitus tipo 1(DM1) es una enfermedad metablica autoinmune, caracterizada por una destruccin selectiva de las clulas del pncreas que puede asociarse a otros trastornos autoinmunes como la enfermedad celiaca.

Los anticuerpos anti insulina (AAI) pueden aparecen en el paciente diabtico como consecuencia del tratamiento con insulina exgena, pero rara vez tienen significado clnico y, en casos excepcionales son causantes de una diabetes inestable o lbil (DL).

Exposicin del caso: Antecedentes paciente: Mujer de 35 aos con DM1 de 6 aos de evolucin, y diagnosticada de celiaqua desde hace ms de 10 aos.

Evolucin DM1: Paciente con excelente educacin diabetolgica y adherencia teraputica. Difcil control de DM1 con varios ingresos por cetoacidosis a pesar de distintas estrategias (pluma, bomba de perfusin subcutnea), con HbA1c en torno 9-10%. La monitorizacin glucmica


indic constante hiperglucemia e hipoglucemias tardas inexplicables, excepto cuando la infusin de insulina fue endovenosa, hecho que coincidi con varios episodios de hospitalizacin de la paciente.

Con dicha clnica y una vez descartada insuficiencia renal y alteraciones tiroideas se procedi al estudio de DL ante la sospecha de la presencia de AAI. Tras confirmarse el diagnstico se paut a la paciente tratamiento inmunosupresor, al inicio con corticoides va oral (prednisona) y posteriormente con micofenolato, consiguiendo una mejora mantenida tanto clnica como bioqumica.

Pruebas bioqumicas: Ante la dificultad de controlar los niveles de glucosa de la paciente, se solicit al laboratorio, insulina, pptido-C y glucosa (tubo de plasma fluoruro) obteniendo unos niveles de insulina de 85,5 uUI/ml (3-27 uUI/ml), Peptido-C indetectable y glucosa de 248 mg/dl. Estos resultados analticos, sugirieron la presencia de AAI, por lo que se realiz la determinacin de insulina tras precipitacin con polietilenglicol (PEG), obteniendo una insulina de 8 uUI/ml, que correspondera con los niveles efectivos de insulina.

Para la determinacin de AAI, se utiliz una tcnica semi-cuantitativa, que emplea insulina homognea monoiodada (125I Tyr A14 ) y mide el porcentaje de unin a la fraccin del suero del paciente precipitada con PEG, obteniendo un resultado de 39,1 % (positivo > 8%).

Con todos estos hallazgos bioqumicos, se inici tratamiento inmunosupresor. Tras tres meses del comienzo del mismo, la paciente present una clara mejora y una reduccin de la inestabilidad glucmica. En el laboratorio se obtuvo una HbA1c del 7%. Tambin se realiz la determinacin de insulina antes y despus del pre-tratamiento con PEG, obteniendo niveles similares (23 y 24 uUI/ml ), y glucosa 190 mg/ dl.

Discusin: Los AAI son policlonales IgG, y su efecto va a ser variable en funcin de la concentracin y la afinidad. En determinados casos pueden variar la biodisponibilidad de la hormona, ser responsables de hipoglucemias y participar en la produccin de complicaciones tardas de la DM1.

El mtodo de referencia usado para su determinacin es el ensayo de unin de radioligando.

La deteccin a tiempo es importante y supone un reto para el clnico puesto que confirma el diagnstico de DL. Los tratamientos incluyen el cambio de tipo de insulina y el uso de inmunosupresores.

0021DISCORDANCIA EN LA DETECCIN DE ANTICUERPOS ANTI-SMD EN PACIENTE CON SNDROME DE SUPERPOSICIN Y SNDROME ANTIFOSFOLPIDOS SECUNDARIO

B. Rodrguez Bayona, M. Snchez Gonzlez, . Gragera, L. Galisteo Almeda, F. Barrero Alor

Hospital Juan Ramn Jimnez, Huelva

Exposicin del caso: Se expone el caso de una paciente de 47 aos con antecedentes familiares de autoinmunidad sistmica en seguimiento por colagenopata indiferenciada que ingresa a cargo de Medicina Interna por trombosis

venosa profunda en miembro inferior derecho y sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP). La deteccin de Dmero-D aumentado y los hallazgos gammagrficos confirman la sospecha de TEP. Se solicita estudio de trombofilia incluyendo estudio gentico resultando ser no portadora del FV Leiden ni de la mutacin 20210G>A en el gen de la protrombina.

En el estudio de sndrome anti-fosfolpido (SAF) se detectan anticoagulante lpico positivo, anticuerpos (Ac) anti-cardiolipina-IgG y anti-beta2-GP-IgG positivos a ttulo alto siendo diagnosticada de SAF-2. Adems, se detectan ANA a ttulo alto (1/640) con patrn nucleolar-homogneo y citoplasmtico granular fino en las lneas celulares Hep-2 (INOVA) y HEP-2000 (Menarini). El cribado de especificidades ENA mediante CTD-ELiA fue positivo (ndice 4.3; VR < 1.0). Mediante tcnica de ELiA-IgG se analiz la presencia de Ac frente a especificidades incluidas en el CTD (SSA/Ro, SSB/La, U1-RNP (70, A,C), SmD, dsDNA, PCNA, Mi-2, RNA pol III, fibrilarina, PM/Scl, Scl70, protenas-P-ribosomales y Jo-1) detectndose positividad moderada/alta para SmD y Jo-1 (88 U/mL y 64 U/mL, respectivamente; VR < 7 U/mL).

Dada la discordancia entre el patrn de fluorescencia observado en Hep-2/Hep-2000, no sugestivo de la presencia de Ac anti-Sm, y el resultado positivo para SmD mediante ELiA se decidi analizar las especificidades ENA mediante una tcnica alternativa de inmunoblot (ANA profile 3 Euroline, Euroimmun) que confirm la positividad para Jo-1 pero no se detectaron las bandas correspondientes a Sm y nRNP/Sm. Paralelamente, se volvi a testar el suero para Ac anti-Sm mediante otra tcnica ELA que se diferencia de la anterior (ELA-SmD) en que utiliza como antgeno (Ag) protenas Sm nativas obtenindose un resultado negativo.

Discusin: Los Ac anti-Sm son considerados marcadores diagnsticos de Lupus Eritematoso Sistmico (LES) y se caracterizan por su baja sensibilidad pero elevada especificidad. Pueden reaccionar frente a las protenas BBy D siendo los Ac anti-SmD los ms especficos de LES. Las tcnicas empleadas para su deteccin pueden arrojar resultados discordantes debido a la naturaleza del antgeno empleado y la variabilidad de epitopos expuestos y reconocidos por los Ac presentes en el suero de los pacientes

La tcnica de ELiA-SmD utiliza como antgeno pptidos sintticos SmD3 por su mayor especificidad ya que se ha descrito que permite diferenciar de forma ms precisa pacientes con LES de aquellos con enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC). Por el contrario, tanto la tcnica ELA-Sm como el inmunoblot usan protena Sm bovina nativa purificada. Las discrepancias observadas podran explicarse por las caractersticas del Ag empleado en cada tcnica. Probablemente, en el caso del ELA-SmD, los pptidos sintticos exponen epitopos no accesibles en las protenas nativas usadas en el inmunoblot y ELiA-Sm. La relevancia clnica de este hallazgo en este caso es desconocida. Los Ac anti-SmD son especficos de LES, sin embargo en este caso la paciente no rene criterios clnicos de LES y se recomendara seguimiento clnico y analtico.


0022EL DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD CELIACA EN PACIENTES ADULTOS CON ELEVACIN EXCLUSIVA DE ANTICUERPOS ANTI-GLIADINAS DEAMINADAS

F.A. Rodrguez Lagos, J.M. Lpez Ortega, G. Sez Tormo, S. Maiztegui Pagana, D. Carmona Talavera, . Snchez Herrero, J. Garca Peir

Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia

Introduccin: La Enfermedad Celiaca (EC) es un trastorno sistmico autoinmune inducido en individuos genticamente susceptibles por la ingestin de protenas del gluten. Los anticuerpos anti-transglutaminasa tisular IgA (ATGA), dadas su elevada sensibilidad y especificidad, constituyen la prueba inicial para el despistaje de la EC, en sucesivos niveles integra tambin anticuerpos anti-endomisio, HLA y biopsia intestinal. No obstante, los anticuerpos anti-gliadinas deaminadas (AGD) clase IgA/IgG (AGDA/AGDG), tienen su indicacin principal en < 2 aos y en el dficit de IgA, son marcadores frecuentemente solicitados en adultos, aunque su valor como pruebas alternativas y/o complementarias a ATGA es controvertido.

Objetivo: Evaluar la utilidad de los anticuerpos AGDA y AGDG en adultos con una prueba de ATGA negativa.

Materiales y mtodos: Serie de 1995 muestras de pacientes mayores de 16 aos con ATGA, AGDA, AGDG; seleccionamos 17 casos con ATGA negativa, AGDA/AGDG significativamente elevadas (valores iguales o mayores a 25 U/mL).

Utilizamos el analizador Phadia InmunoCAP 250, usando fluoroenzimoinmunoensayo (EliA Celikey). Revisamos el diagnstico final, valorando HLA y la biopsia intestinal, tomando Marsh 3 como resultado concluyente.

Resultados: Ver tabla (datos de los pacientes). Los dos pacientes con ATGA negativa, pero AGDA y AGDG elevadas, tenan diagnstico previo de EC.

De los 15 pacientes con una sola clase elevada, 6 corresp-+6ondan a AGDG y 11 AGDA (35% y 65%).

Se realiz HLA a 6 pacientes, 3 positivos: 2 con elevacin aislada de AGDG y 1 AGDA.

Se realizaron 9 biopsias, una concluyente para EC de novo, adems con elevacin de AGDG.

Discusin: La Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica recomienda que los anticuerpos ADGA/AGDG se utilicen en nios con otros marcadores negativos y sospecha de EC, sobre todo en < 2 aos. Observamos elevacin de AGDG y diagnstico de EC en un nico caso.

La solicitud de HLA y biopsias no tienen regularidad; sospechamos que el diagnstico no se encamin hacia EC y las elevaciones de AGD (sobre todo ADGA), podran ser secundarias a otras patologas digestivas.

Conclusin: Consideramos que se deben seguir los protocolos vigentes, y que la aportacin de los AGD al diagnstico de EC en adultos es limitada como para indicar su determinacin generalizada, limitando su uso (preferiblemente el de AGDG) a casos con fuerte sospecha de EC y otros marcadores negativos.

Edad (aos)

AGDA U/mL

AGDG U/mL

ATGA U/mL

Biopsia/MARSH

HLA DQ2/DQ8

55 341 49 6,8 DPB No

65 31 28 4,8 DPB No

72 1,5 36 0,9 S/DBG N

51 6,7 38 1,8 S/SA P

65 9,7 45 1,5 No P

43 5,3 46 4,5 S/3b No

70 33


cefalea frontal opresiva de diez das de duracin. Como antecedentes personales de inters consta la existencia de quistes ovricos de tipo dermoide. Su estado se agrava, presentando un pico febril y dificultad respiratoria, por lo que es trasladada a la UCI. Para valorar causa orgnica del cuadro se realiza una puncin lumbar (265 leucocitos, 100 % linfocitos; protenas 0.37 g/L); estos resultados inducen a pensar en meningoencefalitis vrica como primera opcin diagnstica. Las serologas para virus en LCR son negativas, y tampoco hay respuesta al tratamiento con aciclovir. Las pruebas de imagen practicadas no aportan hallazgos significativos. Por tanto, dados los antecedentes personales, se decide realizacin de TAC abdomino-plvico, objetivndose un teratoma ovrico bilateral (confirmado por Anatoma patolgica), que es extirpado inmediatamente mediante ciruga conservadora. Se solicita determinacin de anticuerpos anti-NMDAR y se inicia tratamiento inmunosupresor con rituximab y ciclofosfamida (Tabla 1). Debido a las continuas crisis tnico-clnicas que sufre la paciente, y a las mltiples complicaciones infecciosas, permanece ocho meses en la UCI, y otros dos en la planta de Neurologa. Cuando recibe el alta, su situacin es de recuperacin neurolgica media, ya que presenta serias limitaciones de fonacin, deglucin y movilidad.

Discusin: La determinacin de anticuerpos anti-NMDAR en suero o LCR es de gran importancia en el diagnstico y seguimiento de la enfermedad. En el caso expuesto, la evolucin de los ttulos en suero y LCR no es paralela, lo que podra explicar la trpida evolucin de la paciente y su parcial recuperacin a nivel neurolgico.

TTULOAc anti-NMDAR

DAS DE INGRESO RITUXIMAB CICLOFOSFAMIDA

SueroNormal

hasta 1:10

LCRNormal

hasta 1:2

5 1:640

19 X X

26 X

33 X

34 1:320

40 X

49 X

50 1:320

65 1:160 1:16

74 X

79 X

81 X

111 X X

155 1:160 1:32

180 X

0024ENCEFALITIS AUTOINMUNE ANTI-RECEPTOR NMDA: A PROPSITO DE UN CASO

J.M. Villa Suarez, A. De Salazar Gonzlez, J. Gamarra

Hospital Universitario de San Cecilio de Granada, Granada

Introduccin: La encefalitis anti-receptor NMDA (anti-NMDAr) es un sndrome autoinmune debilitante que se desarrolla como una encefalopata rpidamente progresiva causada por la inflamacin cerebral. Suele ser reconocida por sus manifestaciones clnicas y se asocia con anticuerpos IgG contra la subunidad GluN1 del receptor NMDA en el LCR.

Los receptores de NMDA son protenas que participan en el control de los impulsos elctricos en el SNC. Sus funciones son esenciales para el juicio, la percepcin de la realidad, la interaccin humana, la formacin y la memoria y el control de las actividades inconscientes. Este sndrome se ha descrito predominantemente en mujeres jvenes y suelen presentar conductas anormales (psicosis, delirios, alucinaciones, agitacin, agresin o catatona) con irritabilidad e insomnio, seguidos por la disfuncin del habla, disquinesias, dficits de memoria, inestabilidad autonmica y disminucin del nivel de conciencia.

Exposicin del caso: Mujer de 20 aos que ingresa en unidad de salud mental por cuadro de agitacin psicomotriz con recurrencia durante varios das, asociando agresividad y delirio de perjuicio.

Dos semanas antes asisti a un festival de msica donde, segn sus acompaantes, consumi cannabis y MDMA. Una semana despus del festival y tras romper con su pareja, sus padres la notaron inquieta, eufrica y con reacciones emocionales desproporcionadas. Comenz a quejarse de molestias en el miembro superior izquierdo (MSI) y torpeza motora. Sus padres notaron que haca gestos extraos con la boca y momentos de desconexin con la mirada fija hacia la izquierda y movimientos automticos con la mano izquierda.

A pesar de tratamiento antipsictico, anticomicial y antiviral, persiste la mala evolucin clnica con desconexin del medio, movimientos atetsicos de MSI de repeticin, as como crisis tnico-clnica generalizada, decidiendo su ingreso en la UCI ante la sospecha de estatus epilptico. Una vez en UCI se solicita interconsulta a neurologa y se realiza RMN y EEG que descarta actividad epileptiforme, sin embargo, presenta una actividad bioelctrica cerebral anormal por importante lentificacin global con salvas de actividad lenta de mayor amplitud en regiones fronto-temporal derecha que podra ser compatible con grafoelementos tipo Delta Brush que se han asociado a la Encefalitis por anti-NMDAr. Se decide solicitar estudio de autoinmunidad en suero y LCR (antiNMDA, antineuronales GABA y AMPA) as como estudios microbiolgicos en LCR. Todas las pruebas complementarias anteriores fueron normales, a excepcin de los anticuerpos anti-NMDAr los cuales fueron positivos, quedando as diagnosticada de encefalitis por anti-NMDAr.

Discusin: La encefalitis anti-NMDAr es un sndrome complejo con sintomatologa caracterstica, variable respuesta al tratamiento y un amplio diagnstico diferencial. El difcil diagnstico y manejo hace necesario un gran conocimiento y el entendimiento entre los distintos


profesionales mdicos, incluyendo internistas, neurlogos, psiquiatras, cardilogos, especialistas en enfermedades infecciosas, radilogos, cirujanos ginecolgicos y urolgicos, patlogos, as como analistas clnicos e inmunlogos.

A pesar de antecedentes de consumo de txicos, gracias la estrecha comunicacin entre los especialistas clnicos y de laboratorio, la paciente de nuestro caso pudo ser diagnosticada de encefalopata aguda anti-NMDAr.

0025ENFERMEDAD CELACA, HIPOTIROIDISMO Y HEPATITIS AUTOINMUNE EN LA MISMA PACIENTE

A. Espuch Oliver, V. Martn Archilla, T. Rodrguez Ruiz

Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada

Introduccin: La enfermedad celiaca (EC) es un proceso autoinmune sistmico consistente en una intolerancia permanente a las protenas del gluten que se da en individuos genticamente predispuestos. Los celacos tienen 10 veces ms posibilidades de padecer algn tipo de enfermedad autoinmune que el resto de la poblacin. Las enfermedades asociadas suelen preceder a la EC y son aquellas cuya asociacin se produce con una frecuencia superior a la esperada.

Exposicin del caso: Paciente de 12 aos de edad sin antecedentes personales de inters. Madre en estudio de celiaqua y hermana sana HLA DQ2 positivo. Acude a consultas de Atencin Especializada por presentar diarrea y distensin abdominal postprandial de meses de evolucin.

A la exploracin presenta buen estado general, estabilidad hemodinmica, trax y abdomen anodinos, bocio grado Ib (tiroides palpable y visible slo con la extensin del cuello) de consistencia leosa. Desarrollo pondoestatural normal.

Ante la clnica y la exploracin sugestiva, as como los antecedentes familiares, se realiza una bioqumica general que resulta de normalidad, con ionograma, funcion renal y heptica, metabolismo fosfoclcico y perfil lipdico normales. Hemograma y estudio de anemias normales. Inmunoglobulina A (IgA) de 139 md/dL [65-470], con anticuerpos Anti-transglutaminasa IgA de 62.8 U/mL [0-15]. Tirotropina (TSH) de 10.81 UI/mL [0.38-5.33), tiroxina libre (FT4) de 0.81 ng/dL [0.38-1.5], triyodotironina libre (FT3) de 3.7 pg/dL [2.5-4.94], anti-TPO de 765.8 UI/mL [0-9] y anti-TG de 1880 UI/mL [0-2]. Otras pruebas complementarias incluyen: biopsia duodeno-yeyunal, informada como aplanamiento parcial de las vellosidades intestinales con hiperplasia de las criptas e infiltrado linfocitario intraepitelial (>40%), lo que corresponde a un estadio 3a de Marsh. Se realiza ecografa tiroidea, mostrando un tiroides de aspecto globuloso y de contornos lisos sin evidencia de ndulos slidos ni quistes.

Con estos datos se diagnostica a la paciente de enfermedad celaca (EC) con tiroiditis de Hashimoto concomitante y se inicia tratamiento con dieta exenta de gluten y Eutirox (levotiroxina sdica) 50 mg diario.

Evolucin: se realiza una analtica de control un ao ms tarde, encontrndose la paciente eutiroidea (TSH=5.3, FT4=0.78) y con dismunucin de autoanticuerpos tiroideos y de EC (Anti-TPO=261 y Anti-TG IgA=22.6). Sin embargo, se

observa hipertransaminasemia leve con cifras de aspartato transaminasa (GOT) de 40 U/L [10-35] y alanina transaminasa (GPT) de 43 [7-34]. Se realiza inmunofluorescencia indirecta con tejido triple heptico, apareciendo anticuerpos Anti-LKM1 positivos (1/320), siendo los anticuerpos anti-nucleares y anti-msculo liso negativos. As, se diagnostica adems una hepatitis autoinmune tipo 2 y se inicia tratamiento con prednisona 60 mg diarios.

Discusin: La frecuencia de enfermedad tiroidea autoinmune en pacientes con EC oscila entre el 5 y el 20%, habindose descrito la presencia de anti-TPO en ausencia de disfuncin tiroidea hasta en el 30% de los celacos. La coexistencia de EC y hepatitis autoinmune se da en el 4% de los pacientes, sobre todo en nios. As pues, nos encontramos ante un raro caso de EC paucisintomtica que presenta como enfermedades asociadas tiroiditis y hepatitis de carcter autoinmune crnico.

0026ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL. COMPLEMENTARIEDAD DE LOS ANTICUERPOS ANTILACTOFERRINA Y LA PCR ULTRASENSIBLE EN SUERO CON LA CALPROTECTINA FECAL

O. Ortiz Pastor, A. Folgueras Garca, M. Rodrguez Mata, D. Queimalios Prez, M.J. De Los Bueis Gonzlez, C. Garca Prez, B. Gutirrez Cecchini, R. Venta Obaya

Hospital San Agustn, Avils

Introduccin: Se estima que un 15% de los pacientes de atencin primaria acude por malestar digestivo recurrente. Ante la sospecha de una enfermedad inflamatoria intestinal (EII), el empleo de marcadores bioqumicos como la calprotectina fecal (CF) y la protena C reactiva (PCR) en suero pueden ser tiles para el cribado y seguimiento, siendo la evaluacin endoscpica e histolgica de la mucosa intestinal la prueba invasiva diagnstica.

Al igual que la calprotectina, la lactoferrina es una protena de los leucocitos neutrfilos polimorfonucleares liberada durante la inflamacin. Los anticuerpos antilactoferrina (AcLF) se encuentran con frecuencia en el suero de pacientes con colitis ulcerosa y se ha postulado su determinacin para ayudar a distinguir entre enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa (CU).

Objetivos: Examinar las concentraciones de CF, PCR y AcLF en pacientes con sintomatologa digestiva para evaluar su complementariedad en el diagnstico y seguimiento de la EII.

Material y mtodos: Se evaluaron retrospectivamente 68 pacientes con sospecha de EII, estudiados en nuestro laboratorio desde enero de 2014. De acuerdo a los diagnsticos establecidos por la colonoscopia se consideraron 2 grupos con ausencia de EII (31) y presencia de EII (37), de los que era activa en 13 e inactiva en 24 pacientes.

La CF se determin mediante un enzimoinmunoensayo en un Phadia 100 (Thermo Fischer), la PCR mediante inmunoturbidimetra ultrasensible (PCRus) en un Cobas c501 (Roche Diagnostics) y los AcLF mediante un enzimoinmunoensayo en un Triturus (Grifols). La positividad


se estableci en 50 mg/kg para la CF, 5 mg/L para la PCRus y 12 IU/mL para los AcLF.

El estudio estadstico se realiz con el programa SPSS (v15.0). La asociacin de CF, PCRus y AcLF con la presencia o con la de actividad de EII se evalu mediante test de chi-cuadrado. Se consider como estadsticamente significativo un valor de p1.00 0 0 224 224

0.20-1.00 0 2 387 389


ubiquitinacin de varios miembros de la familia del FRI (factor regulador del interfern) y que est implicada en el papel de los macrfagos de la inmunidad innata, ejerciendo un rol importante en la regulacin de procesos antiinflamatorios.

Objetivo: Realizar un estudio descriptivo en pacientes con valores positivos de anticuerpos anti-Ro52 durante abril de 2014 hasta marzo de 2017, y as ver la asociacin de dichos valores con enfermedades autoinmunes y no autoinmunes.

Material y mtodos: Anlisis retrospectivo de todas las determinaciones de anticuerpos anti-Ro52 que se realizaron en nuestro hospital durante 36 semanas con valores iguales o superiores a 20 U/ml o 20 C.U (a partir de marzo de 2015 debido a cambio de autoanalizador). Posteriormente se revisaron todas las historias clnicas de estos pacientes para poder clasificarlos segn sus patologas. Para ello, se utiliz el programa ABUCASIS y MIZAR(Alta hospitalaria). Las determinaciones de anticuerpos anti-RO52 se realizaron hasta febrero de 2015 en el autoanalizador ImmunoCAP de Thermo Scientific, cuyo test est diseado como un inmunensayo ELISA tipo sndwich, y BIO-FLASH de Werfen por quimioluminiscencia empleado desde marzo 2015 hasta fin del estudio.

Resultados: Durante dicho periodo de tiempo se obtuvieron 132 resultados de anticuerpos anti-RO52 positivos. 16 de ellos (12,1%) no presentaban enfermedad autoinmune y 116 (87,9%) si fueron diagnosticados de enfermedad autoinmune. De estos ltimos, 36 pacientes presentaron Lupus Eritematoso Sistmico, 30 fueron diagnosticados de Sndrome Sicca, y 17 de Sndrome de Sjgren. Los 33 pacientes restantes mostraron otras patologas autoinmunes.

Conclusiones: Estos resultados apoyan la asociacin entre distintas enfermedades autoinmunes y la presencia de anticuerpos anti-RO52, ya que la gran mayora de los valores elevados de dicho anticuerpo pertenecen a pacientes diagnosticados de tales enfermedades, siendo en un alto porcentaje aquellos que presentan LES y sndrome Sicca.

Por lo tanto, a pesar de que el anticuerpo anti-RO52 pueda verse elevado en otras patologas, este contina siendo un marcador frecuente de enfermedad autoinmune.

0029ESTUDIO DE LA UTILIDAD CLNICA DE LOS ANTICUERPOS ONCONEURONALES

P. Juan Garca, A. Torio Ruiz, J. Ontan Rodrguez, R. Rada Martnez, M.. Juncos Tobarra, B. Da Silva Cabaero, M. Garca-Alcal Hernndez, L. Navarro Casado

Hospital General Universitario de Albacete, Albacete

Introduccin: Los sndromes neurolgicos paraneopl-sicos (SNP) son un grupo heterogneo de trastornos neurolgicos que ocurren en pacientes con una neoplasia generalmente oculta. Estn en relacin con mecanismos inmunolgicos. El sistema inmunitario reconoce como extraos antgenos expresados por el tumor, normalmente restringidos al sistema nervioso y pone en marcha un ataque inmunitario que controla parcialmente el crecimiento tumoral (en algunos casos parece que puede llegar a destruir el tumor) y ataca tambin a las partes del sistema nervioso que

expresan esos antgenos.Pueden afectar a cualquier parte del sistema nervioso

de forma aislada o en combinacin y suelen producir ms discapacidad que el propio proceso neoplsico.

Los sntomas neurolgicos se desarrollan de forma aguda o subaguda antes de que se identifique el tumor, en la mayor parte de los pacientes con SNP.

Los anticuerpos onconeuronales (AON) asociados a SNP reconocen antgenos intracelulares como son las molculas Yo(PCA-1), Tr, Hu(ANNA-1), Ri (ANNA-2), CRMP5/CV2, Ma2(PNMA2), anfifisina, recoverina y Zic4.

La importancia de los SNP no radica en su frecuencia, sino en el hecho de que su adecuado diagnstico puede permitir identificar un tumor pequeo y potencialmente curable.

Objetivo: Estudio de la utilidad clnica de los AON en nuestro hospital durante los aos 2012-2017.

Material y mtodos: Se han revisado las 387 peticiones de determinacin de AON recibidas en el laboratorio a lo largo de los ltimos 5 aos. Las muestras se estudiaron mediante un inmunoblot de EUROIMUN que posee anticuerpos para antifisina, CV2 (CRMP5), PNMA2 (Ma2/Ta), Ri, Yo, Hu, recoverina, SOX1, Titin, Zic4, GAD65 y Tr (DNER). Por ltimo se han revisado las historias de los pacientes con AON con resultado positivo comprobando la existencia de un SNP, la presencia o ausencia de neoplasia.

Resultados: Se obtuvieron 14 casos positivos, un 3.6% del total, la media de edad de los pacientes fue 72 aos, siendo el 64% mujeres.

De las 14 peticiones: 9 fueron positivos para anti-Ma2, de los cuales dos

estuvieron relacionados con una neoplasia gstrica, dos con una neoplasia pulmonar, y de los 5 restantes no se encontraron datos suficientes para confirmar la existencia de un proceso tumoral.

4 fueron positivos para anti-Yo2, de ellos tampoco constan datos suficientes para confirmar la existencia de un proceso tumoral.

1 fue positivo para anti-Hu, y la neoplasia asociada en este caso fue de esfago.

Conclusiones: El valor clnico de los anticuerpos estriba en su doble capacidad de orientar el diagnstico tanto de la sintomatologa neurolgica como del posible tumor subyacente.

En un 35% de los casos positivos se confirm la existencia de una neoplasia subyacente, el 75% restante no se pudo confirmar ni descartar la existencia de la misma por falta de datos.

Por ello remarcamos la relevancia del diagnstico de estos anticuerpos, su importancia en las decisiones a nivel diagnstico y teraputico, consideramos que su determinacin aporta un valor aadido.

A pesar de la escasa prevalencia de estos AON consideramos muy importante su determinacin dado que su hallazgo proporciona informacin de gran valor diagnstico.


0030EVALUACIN DE UN MTODO DE SCREENING PARA ANTICUERPOS EXTRABLES DEL NCLEO (ENAS)

I. Garca Surez, M.F. lvarez Castellanos, M.D.L.C. Herraiz Lpez, P. Gallego Angu, S. Lapea Garca, A. Antn Cornejo, A. Rodrguez Martn, J.M. Gasalla Herraiz

Hospital Prncipe de Asturias, Alcal de Henares

Introduccin: El empleo de los ANA (anticuerpos antinucleares) como prueba diagnstica se ha generalizado en la prctica clnica. Es un marcador inicial e inespecfico en enfermedades autoinmunes, especialmente en conectivopatas. La especificidad viene dada por los ENAs (autoanticuerpos dirigidos contra protenas nucleares no histonas que pueden extraerse del ncleo con soluciones salinas de baja fuerza inica). Dentro de estos, destacan: centrmero, Scl-70, Sm, U1-RNP, Ro/SS-A, La/SS-B yanti-Jo1; los cuales han demostrado su utilidad como criterio diagnstico en determinadas patologas.

Existen diversos mtodos para detectar ENAs entre los que se incluyen el enzimoinmunoensayo (ELISA) y el inmunoblot como lo ms empleados.

Objetivo: Dado el escaso porcentaje de ENAs positivos en las muestras estudiadas con ANA IFI (inmunofluorescencia indirecta) positivo, planteamos introducir una tcnica de screening de ENAs por ELISA que contiene los antgenos: SSA (Ro52 y Ro60), SSB/La, U1-RNP,Scl-70/Topo-I, Jo-1, CENP-B y Sm. Para ello, estudiamos la concordancia con el inmunoblot, el cual identifica individualmente: SSA (Ro52 y Ro60), SSB/La, Sm, U1-RNP, CENP-B, Scl-70/Topo-I, Jo-1, Ribosomal P, e histonas. Siendo el principal objetivo optimizar los recursos.

Material y mtodo: Se seleccionan 100 muestras con ANA IFI positiva (sustrato: clulas Hep-2, dilucin mayor de 1/80) 50 con resultado previo negativo para ENAs y 50 sin estudio previo de autoinmunidad. Se procesan todas las muestras por ambas tcnicas: inmunoblot (INNO-LIA ANA Update, Fujirebio) y ELISA (EliA Symphony, ImmunoCAP, ThermoFisher) empleando en esta ltima, el punto de corte recomendado por el fabricante: negativo si ratio < 0,7, positivo si > 1, dudoso: 0,7 -1.

Se excluyen muestras con patrones IFI homogneo o ribosomal con sospecha clnica de LES, por su posible asociacin con los antigenos histona y ribosomal P respectivamente, y que no estn incluidos en el mtodo ELISA.

Los resultados se analizan con el programa estadstico EPIDAT 4.2.

Resultados:

POSITIVO(para cualquiera de los ag)

INNO-LIA ANA UpdateTOTAL

NEGATIVO

EliA Symphony

POSITIVO 10 5 15NEGATIVO 1 84 85

TOTAL 11 89 100

Ninguna muestra ha presentado valores dudosos (EliA Symphony).

Se obtiene un ndice kappa de 0,7357 (IC 95%: 0,5362 0,9352).

Conclusin: Los resultados obtenidos avalan el empleo de la tcnica ELISA (EliA Symphony, ImmunoCAP, ThermoFisher) como screening de ENAs en la mayora de las muestras procesadas como ANA IFI positivo (ndice kappa 0,7357).

Su introduccin supondra una optimizacin de los recursos tanto materiales como humanos, as como una mejora sustancial en el tiempo de respuesta del estudio autoinmune del paciente.

0031HLA Y ENFERMEDAD CELIACA: CORRELACIN GENOTIPO-FENOTIPO EN LA POBLACIN PEDITRICA

M.C. Martn Fernndez De Basoa (1), M.T. Concepcin Masip (1), C. Rodrguez lvarez (2), L. Ortigosa Del Castillo (1)

(1) Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife; (2) Universidad de la Laguna, Santa Cruz de Tenerife

Introduccin: La enfermedad celaca (EC) es una enteropata de base autoinmune que se caracteriza por una respuesta inmunolgica a la ingesta del gluten de trigo y otras prolaminas relacionadas del centeno y la cebada. Se manifiesta en sujetos genticamente susceptibles, asociada a genes que codifican para determinados haplotipos HLA DQ2 y/o DQ8.

Objetivos: Estudiar la incidencia y prevalencia en nuestro medio de los genotipos HLA-DQ en la poblacin celiaca y analizar si existe relacin con las formas de presentacin clnica de la enfermedad. Como objetivo secundario, se har una comparacin entre nuestros resultados y los datos del registro REPAC II (Registro Espaol de Pacientes Celacos menores de 15 aos), obtenidos a nivel nacional.

Material y mtodos: Se estudiaron 85 pacientes menores de 15 aos diagnosticados de EC en nuestro Hospital entre los aos 2011 y 2013 e incluidos en el registro REPAC II de la Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (SEGHNP). Los datos recogidos se corresponden con el genotipado HLA-DQ de los pacientes diagnosticados y las formas de manifestacin clnica correspondientes. Se analizan los datos obtenidos por medio del programa informtico SPSS, estudiando la prevalencia de los genotipos HLA-DQ, su distribucin en los diferentes grupos de riesgo y su correlacin con la clnica.

Resultados: De los 85 pacientes incluidos en el estudio, un 93% (79 pacientes) presenta HLA-DQ 2.5. Slo el 1,2% de la muestra analizada (1 paciente) es HLA-DQ8. De los pacientes que no presentan HLA-DQ2.5 o HLA-DQ8, un 2,4% (2 pacientes) presentan HLA-DQ2.1 (DQA1*0201, DQB1*0201). Hemos agrupado los genotipos en funcin de los grupos de riesgo HLA-DQ para padecer EC. En nues

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